PENDAHULUAN
Menurut definisi WHO, bayi prematur adalah bayi lahir hidup
sebelum usia kehamilan minggu ke 37 (dihitung dari hari pertama
haid terakhir). Bayi prematur ataupun bayi preterm adalah bayi yang
berumur kehamilan 37 minggu tanpa memperhatikan berat badan,
sebagian besar bayi prematur lahir dengan berat badan kurang 2500
gram. Bayi prematur memiliki berbagai masalah akibat belum
berkembangnya organ-organ tubuh, sehingga belum siap untuk
berfungsi di luar rahim. Masalah yang sering dijumpai pada bayi
kurang bulan dan BBLR adalah : Asfiksia, gangguan nafas,
hipoglikemia, hipotermia, maslah pemberian ASI, ikterus, infeksi,
masalah perdarahan. Penatalaksanaan didasarkan pada masalah yang
muncul yang berkaitan dengan berat badan lahir rendah.(1) (2)
(3)Asfiksia neonatorum adalah suatu keadaan bayi baru lahir yang
gagal bernapas secara spontan dan teratur segera setelah
lahir.Asfiksia pada BBL merupakan penyebab kematian 19% dari 5 juta
kematian BBL setiap tahun.Resusitasi merupakan tindakan utama pada
asfiksia.(1)Ikterus neonatorum adalah warna kuning yang terlihat
pada kulit atau selaput lendir oleh karena adanya penimbunan
bilirubin di jaringan bawah kulit atau selaput lendir sedangkan
hiperbilirubinemia adalah ikterus dengan konsentrasi bilirubin yang
menjurus ke arah terjadinya kern ikterus atau ensefalopati
bilirubin bila tidak terkendali. Bayi dikatakan hiperbilirubinemia
bila mengalami peningkatan kadar bilirubin total >13 mg/dL.
Penanganan pada bayi dengan ikterus yang fisiologis dapat dilakukan
rawat jalan, pemberian ASI/PASI yang lebih ditingkatkan dan
pemberian sinar matahari yang cukup pada bayi.Penangan
hiperbilirubinemia dapat berupa terapi sinar atau fototerapi untuk
mengurangi kadar bilirubin yang ada di dalam sirkulasi.
(1,4)Berikut akan dibahas refleksi kasus mengenai Bayi Prematur
dengan asfiksia,ikterus neonatorum,dan hipoglikemia di ruangan
Perinatal Resiko Tinggi (PERISTI) RSUD Undata Palu.
KASUSIDENTITAS Nama : By. DWJenis kelamin :PerempuanTanggal
lahir : 12 Februari 2014 (16.13)ANAMNESISI. Keluhan Utama : Bayi
lahir tidak langsung menangisII. Riwayat Penyakit Sekarang :Bayi
Perempuan DW masuk ruangan pukul 16.13, lahir pada tanggal 12
Februari 2014 di Rumah Sakit Undata Palu, bayi tidak langsung
menangis waktu lahir, persalinan secara normal + letak bokong
kepala + induksi. Warna air ketuban hijau kental, apgar score
3/5/7. Biru pada bibir tetapi hilang dengan 02, merintih tidak ada,
gerakan kurang aktif. Kelainan kongenital tidak ada, kelainan
plasenta dan tali pusat tidak ada, trauma lahir tidak ada.
III. Riwayat Maternal :Usia kehamilan 34 minggu. Riwayat
kehamilan ibu berumur 19 tahun sewaktu hamil. ANC rutin ke
puskesmas. Ibu menderita preeklampsia saat mengandung. Riwayat
menderita flu dan demam saat mengandung disangkal, sakit diabetes
mellitus disangkal. Ibu hanya mengkonsumsi susu ibu hamil saat
mengandung. Tidak ada riwayat konsumsi minuman beralkohol. Tidak
ada yang merokok di lingkungan rumah. Nafsu makan dan gizi ibu
selama hamil cukup.
PEMERIKSAAN FISIKTanda-tanda vitalDenyut jantung :
164x/menitSuhu : 36,60CRespirasi : 58 x/menitCRT: < 2 detikBerat
Badan : 1900 gram
Sistem neurologi :Aktivitas : kurang aktifKesadaran : compos
mentisFontanela : datar Sutura : memisah Ubun-ubun: tidak
membonjolRefleks cahaya: adaKejang : adaTonus otot: normal Sistem
pernapasan Sianosis : sianosis (+) hilang dengan 02 Merintih: tidak
adaApnea : tidak adaRetraksi dinding dada : tidak ada Pergerakan
dinding dada : simetrisCuping hidung : tidak ada Bunyi pernapasan :
bronchovesicularBunyi tambahan : wheezing -/-, rhonchi -/-.Skor
DownFrekuensi Napas : 0Merintih : 0Sianosis : 0Retraksi : 0Udara
Masuk: 0Total skor : 0 (tidak ada gawat napas)WHO: tidak ada
gangguan napas Sistem hematologi :Pucat : tidak adaIkterus : (-)
Sistem kardiovaskulerBunyi Jantung: SI dan SII murni regulerMurmur
: tidak ada Sistem GastrointestinalKelainan dinding abdomen: tidak
adaMuntah : tidak adaDiare: tidak adaResidu lambung: tidak
adaOrganomegali: tidak adaPeristaltik : positif, kesan
normalUmbilikus Pus : tidak adaKemerahan: tidak adaEdema : tidak
ada Sistem Genitalia.Hipospadia: tidak adaHidrokel: tidak
adaHernia: tidak adaTestis: belum turunAnus imperforata : tidak ada
Pemeriksaan lainEkstremitas: Akral hangatTurgor : kembali
cepatKelainan kongenital: tidak adaTrauma lahir: tidak ada Skor
BallardMaturitas fisik maturitas neuromuskulerSikap tubuh : 2kulit
: 2Persegi jendela: 3lanugo : 2Recoil lengan : 2payudara : 2Sudut
poplitea : 2Mata/telinga : 2Tanda selempang : 2genital : 2Tumit ke
kuping : 2permukaan plantar : 2Skor: 25 Minggu : 34
MingguInterpertasi : Bayi preterm
Menurut kurva diatas, didapatkan bahwa bayi tergolong sesuai
masa kehamilan (SMK)Kategori Sepsis NeonatorumKategori A: -Kategori
B: Gangguan minum, kurang aktif
RESUME : Bayi Perempuan DW masuk ruangan pukul 16.13, lahir pada
tanggal 12 Februari 2014 di Rumah Sakit Undata Palu, dengan keluhan
bayi tidak langsung menangis waktu lahir, persalinan secara normal
+ letak bokong kepala + induksi. Warna air ketuban hijau kental,
apgar score 3/5/7. Biru pada bibir tetapi hilang dengan 02,
merintih tidak ada dan gerakan kurang aktif. Terdapat riwayat
preeklampsia saat mengandung.Pada pemeriksaan fisik didapatkan
Denyut jantung 164 x/menit, suhu 36,60C, respirasi 49 x/menit,
berat badan 1.900 gram, (skor down 0 (tidak ada gawat napas),
aktivitas kurang aktif,.DIAGNOSIS : Bayi preterm (SMK) +
Asfiksia
TERAPI : Resusitasi IVFD Dextrosa 5% 8 tetes/menit ASI / PASI 5
cc/ 12 jamAnjuran pemeriksaan : Gula darah sewaktuHasil pemeriksaan
GDS : GDS : 74 mg/dL
FOLLOW UP13/02/2014(1 hari)S:panas (-),Kejang (-) malas minum
(-), BAK kurangO:- Tanda Tanda Vital:Denyut Jantung : 128x/menit
Suhu : 37.1 CPernapasan : 44x/menit CRT : < 2 detikBerat badan:
1.850 grKeadaan Umum: Sedang Sistem Pernapasan : Sianosis (-),
merintih (-), apnea (-), retraksi dinding dada (-), pergerakan
dinding dada simetris (+), Skor DOWN : 0 (tidak ada gawat nafas) .
WHO: tidak ada gangguan napas Sistem Kardiovaskuler : Bunyi jantung
murni, reguler (+), murmur (-). Sitem Hematologi : Pucat (-),
ikterus (-) Sistem Gastrointestinal : Kelainan dinding abdomen (-),
organomegali (-). Sistem Saraf : aktifitas aktif, tingkat kesadaran
compos mentis, fontanela datar, kejang (-), ubun-ubun membonjol (-)
Kriteria Sepsis: A: - B: -A: Bayi preterm (SMK) + Asfiksia P: IVFD
Dextrosa 5% 8 tetes/menitASI / PASI 5 cc/12 Jam 14/02/2014 (2
hari)S:panas (-), malas minum (-), kejang (-), BAK > 6 kali per
hariO:- Tanda Tanda Vital:Denyut Jantung : 132x/menit Suhu :
36,6CPernapasan : 42x/menit CRT : < 2 detikBerat badan: 1.850
grKeadaan Umum: Sedang Sistem Pernapasan : Sianosis (-), merintih
(-), apnea (-), retraksi dinding dada (-), pergerakan dinding dada
simetris (+), Skor DOWN : 0 (tidak ada gawat nafas) . WHO: tidak
ada gangguan napas Sistem Kardiovaskuler : Bunyi jantung murni,
reguler (+), murmur (-). Sitem Hematologi : Pucat (-), ikterus (-)
Sistem Gastrointestinal : Kelainan dinding abdomen (-),
organomegali (-). Sistem Saraf : aktifitas aktif, tingkat kesadaran
compos mentis, fontanela datar, kejang (-), ubun-ubun membonjol (-)
A: Bayi preterm (SMK) + Asfiksia P: IVFD Dextrosa 5% 8
tetes/menitASI / PASI 5 cc/ 12 Jam15/02/2014(3 hari)S:Kuning sampai
pada perut (+), panas (-), malas minum (-), BAK > 6 kali per
hariO:- Tanda Tanda Vital:Denyut Jantung : 132x/menit Suhu : 36,7
CPernapasan : 52x/menit CRT : < 2 detikBerat badan: 1.900
grKeadaan Umum: Sedang Sistem Pernapasan : Sianosis (-), merintih
(-), apnea (-), retraksi dinding dada (-), pergerakan dinding dada
simetris (+), Skor DOWN : 0 (tidak ada gawat nafas) . WHO: tidak
ada gangguan napas Sistem Kardiovaskuler : Bunyi jantung murni,
reguler (+), murmur (-). Sitem Hematologi : Pucat (-), ikterus (+)
Kramer III Sistem Gastrointestinal : Kelainan dinding abdomen (-),
organomegali (-). Sistem Saraf : aktifitas aktif, tingkat kesadaran
compos mentis, fontanela datar, kejang (-), ubun-ubun membonjol (-)
A: Bayi preterm (SMK)+ Asfiksia + Ikterus neonatorumP: IVFD
Dextrosa 5% 8 tetes/menitASI / PASI 5 cc/12 JamDijemur pada
matahari pagi sekitar 30 menitMemantau ikterus setiap 8-12
jamAnjuran pemeriksaan :Bilirubin totalHasil Pemeriksaan :Bilirubin
total 9,8 mg/dL
Keterangan:Bayi pada kasus ini termasuk higher risk karena usia
kehamilan tergolong preterm (34 minggu) dan bayi memiliki faktor
risiko berupa asfiksia. Berdasarkan kurva diatas didapatkan bahwa
bayi pada kasus ini belum termasuk indikasi untuk fototerapi.
16/02/2014(4 hari)S:Kuning (+), panas (-), malas minum (-), BAK
>6 kaliO:- Tanda Tanda Vital:Denyut Jantung : 128x/menit Suhu :
37,2 CPernapasan : 44x/menit CRT : < 2 detikBerat badan: 1.900
grPenurunan berat badan: 3%Keadaan Umum: Sedang Sistem Pernapasan :
Sianosis (-), merintih (-), apnea (-), retraksi dinding dada (-),
pergerakan dinding dada simetris (+), Skor DOWN : 0 (tidak ada
gawat nafas) . WHO: tidak ada gangguan napas Sistem Kardiovaskuler
: Bunyi jantung murni, reguler (+), murmur (-). Sitem Hematologi :
Pucat (-), ikterus (-) Sistem Gastrointestinal : Kelainan dinding
abdomen (-), organomegali (-). Sistem Saraf : aktifitas aktif,
tingkat kesadaran compos mentis, fontanela datar, kejang (-),
ubun-ubun membonjol (-) A: Bayi preterm (+) Asfiksia + Ikterus
neonatorumPasien pulang dan menjalani rawat jalan
DISKUSI
Diagnosis pada kasus ini ditegakkan berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari ananmnesis
didapatkan bayi tidak langsung menangis. Bayi lahir kurang bulan.
Apgar score 3/5/7, warna air ketuban hijau kental. Sianosis (+)
tetapi hilang dengan 02, merintih (-). Ibu menderita preeklampsia
saat mengandung. Pada pemeriksaan fisik Berat badan lahir gram,
menurut Ballards score dengan total 25, estimasi minggu kehamilan :
34, estimasi berdasarkan kurva lubscenco : SMK, sehingga didapatkan
bayi preterm yang sesuai masa kehamilan. Dari anamnesis juga
didapatkan bayi riwayat lahir dengan spontan LBK, skor apgar 3-5-7,
ketuban kuning kehijauan. Dari sini dapat disimpulkan bahwa pasien
mengalami asfiksia.Usia kehamilan adalah 34 minggu. Riwayat
maternal primigravida.Dari sini dapat disimpulkan bahwa pasien
tergolong bayi preterm.Pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu
36,60C, respirasi 49 x/menit, berat badan 1.900 gram, skor down 0
(tidak ada gawat napas), terdapat warna kuning pada bagian
wajah,leher sampai bagian perut pada hari ke tiga. Dari pemeriksaan
fisik ini didapatkan bahwa bayi mengalami ikterus
neonatorum.Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada bayi ini
adalah gula darah sewaktu dengan hasil pemeriksaan 74 gr/dL.Pada
pemeriksaan bilirubin total didapatkan kadarnya adalah 9,8 mg/dL
Dari hasil ini dapat disimpulkan bahwa pasien tidak mengalami
hipoglikemia, dan tidak mengalami hiperbilirubinemia.Berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang didapatkan
bahwa diagnosis pasien pada kasus ini adalah bayi preterm dengan
asfiksia, ikterus neonatorum.Bayi prematur adalah bayi yang lahir
sebelum 37 minggu usia kehamilan sedangkan bayi berat lahir rendah
adalah bayi dengan berat badan lahir kurang dari 2500 gram.(1)
Faktor risiko terjadinya bayi prematur antara lain(6):a. Janin:
Gawat janin, kehamilan kembar, eritroblastosis, hydrop non imunb.
Plasenta: Plasenta previa, abruptio plasentac. Uterus: Uterus
bikornat, serviks tidak kompetend. Ibu: Pre eklamsia, penyakit
medis kronis (misalnya penyakit jantung), Infeksi (misanya Listeria
monositogenes, infeksi saluran kemih), penyalahgunaan obate.
Lain-lain: Ketuban pecah sebelum waktunya, polihidramnion,
IatrogenikPada kasus ini, faktor risiko terjadinya bayi prematur
adalah dari faktor ibu berupa preeklamsia.Adanya kemungkinan
preeklamsia ini menyebabkan gangguan pada aliran uteroplasenta yang
menyebabkan peningkatan risiko pelepasan prematur plasenta sebanyak
10%.(7)Asfiksia neonatorum ialah suatu keadaan bayi baru lahir yang
gagal bernapas secara spontan dan teratur setelah lahir.Keadaan ini
disertai dengan hipoksia, hiperkapnia, dan berakhir dengan
asidosis. Hipoksia yang terdapat pada penderita asfiksia ini
merupakan faktor terpenting yang dapat menghambat adaptasi bayi
baru lahir terhadap kehidupan ekstrauterin.(2) Menurut Lee et. al.
(2008), faktor risiko asfiksia terbagi atas 3, yaitu(8):a.
Antepartum: primiparitas, demam selama kehamilan, anemia,
pendarahan antepartum, riwayat kematian neonatus sebelumnya,
hipertensi pada kehamilan.b. Intrapartum: Malpresentasi, partus
lama, ketuban bercampur mekonium, ruptur membran prematur, prolaps
umbilikus.c. Bayi/post natal: prematuritas, BBLR, restriksi
pertumbuhan intrauterina. Pada kasus ini, faktor risiko asfiksia
terutama berkaitan dengan faktor antepartum dan bayi.Pada
antepartum, terjadinya asfiksia berkaitan dengan adanya hipertensi
pada kehamilan.Sedangkan faktor bayi berkaitan dengan
prematuritas.Ikterus adalah deskolorasi kuning pada kulit, membran
mukosa, dan sklera akibat peningkatan kadar bilirubin dalam darah.
Pada neonatus penampakan kuning terjadi bila kadar bilirubin serum
> 5 mg/dl, Sedangkan dikatakan hiperbilirubinemia bila kadar
bilirubin dalam serum > 13 mg/dl. (1)Ikterus terbagi atas 2
yaitu :a. Ikterus fisiologis Terjadi setelah 24 jam pertama. Pada
bayi cukup bulan nilai puncak 6-8 mg/dl biasanya tercapai pada hari
ke-3-5. Pada bayi kurang bulan nilainya 10-12 mg/dl bahkan sampai
15 mg/dl. Peningkatan/akumulasi bilirubin serum < 5 mg/dl/hari.
b. Ikterus patologis (non fisiologis) Terjadi dalam 24 jam pertama
kehidupan . Peningkatan/akumulasi bilirubin serum > 5
mg/dl/hari. Bilirubin total serum > 17 mg/dl pada bayi yang
mendapat ASI . Ikterus menetap setelah 8 hari pada bayi cukup bulan
atau setelah 14 hari pada bayi kurang bulan. Bilirubin direk > 2
mg/dl.
Gambar 1.Fisiologi Metabolisme bilirubin (9)Terdapat 4 mekanisme
umum tentang patofisiologi terjadinya ikterus pada neonatus
yaitu:(1,10)a. Pembentukan bilirubin yang berlebihan akibat proses
hemolisis yang meningkat pada neonatus (akibat sepsis, perdarahan
tertutup, inkompatibilitas darah,hematoma darah ekstravaskuler,
kelainan sel darah merah intrinsik) dan bisa secara fisiologis
mengingat umur eritrosit pada neonatus cenderung lebih pendek
sekitar 80-90 hari.b. Gangguan transportasi bilirubin tak
terkonjugasi oleh hati akibat hipoalbuminemia sehingga kapasitas
pengangkutan bilirubin tak terkonjugasi (indirect) berkurang.c.
Gangguan Uptake ikatan bilirubin dan albumin oleh hati akibat
difesiensi enzim glucorinil transferase yang dapat bersifat
fisiologis. Kekurangan enzim ini biasa terjadi pada hepar yang
imatur pada bayi preterm, dapat juga terjadi pada pasien
hipotiroid.d. Penurunan ekskresi bilirubin terkonjugasi dalam
empedu akibat faktor intra hepatik yang bersifat obstruktif
fungsional atau mekanik ataupun akibat peningkatan sirkulasi
enterohepatik.Pada kasus ini, ikterus neonatorum yang terjadi masih
tergolong fisiologis terutama berkaitan dengan waktu munculnya
yaitu pada hari ke-3. Penyebab ikterus pada kasus ini adalah pada
proses metabolisme dan ekskresi. Proses metabolisme terganggu
karena bayi tergolong prematur sehingga hati belum sepenuhnya matur
sehingga proses metabolisme masih kurang. Ekskresi juga terganggu
dikaitkan dengan peningkatan sirkulasi enterohepatik karena
rendahnya asupan enteral.Untuk manajemen ikterus fisiologis
biasanya hanya dilakukan rawat jalan pemberian ASI dini dan
ekslusif dan sering serta bayi dapat cukup sinar matahari pagi.
(1,3)Pada kasus ini untuk ikterusnya hanya diberikan ASI dan dan
disinari matahari pagi. Pada kasus ini dilakukan rawat inap karena
bayi mengalami masalah lain dan diperlukan pemantauan dengan ketat
terhadap masalah maupun ikterus yang terjadi.Pada kasus ini tidak
dilakukan fototerapi karena berdasarkan kurva belum termasuk
indikasi untuk fototerapi. Berdasarkan kurva, bayi pada kasus ini
tergolong high risk karena usia kehamilan 34 minggu dan mengalami
asfiksia yang merupakan salah satu faktor risiko.Penanganan
hiperbilirubinemia dapat berupa fototerapi, fototerapi yang
dilakukan pada pasien bertujuan untuk mengurangi kadar bilirubin
yang terdapat di dalam sirkulasi. Mekanisme fototerapi yang terjadi
berupa fotoisomerasi dan oksidasi fotosensitif. Fotoisomerasi
mempertinggi ekskresi bilirubin dengan cara mengubah konfigurasi
bilirubin. Selama fototerapi, energy cahaya dari panjang gelombang
yang sesuai dapat mengubah konfigurasi Z atau cis ikatan ganda
menjadi konfigurasi E membentuk struktur isomer E,Z atau Z,E atau
E,E. Penyusunan kembali, secara internal dalam molekul bilirubin
mengakibatkan terganggunya pengikatan hidrogen dan membuka sisi
polar bilirubin untuk molekul air. Sehingga hasil perubahan
konfigurasi bilirubin menjadi larut dalam air dan dapat diekskresi
melalui empedu dan urin tanpa konjugasi sebelumnya.Sedangkan
oksidasi fotosensitif menyebabkan bilirubin terhidrolisis menjadi
monopirol, dipirol, dan tripirol, yang larut dalam air dan kemudian
dieksresi ke dalam empedu atau urin.Jadi fototerapi menurunkan
konsentrasi bilirubin dengan mempertinggi kelarutan
air.(1,3)Kontraindikasi dilakukannya foto terapi adalah : a.
Hiperbilirubinemia karena bilirubin direk (hepatitis) b.
Hiperbilirubinemia obstruktiva (atresia biliaris) Bayi yang
menjalani fototerapi harus di observasi dengan ketat untuk
menentukan penghentian fototerapi. Berikut ini syarat penghentian
fototerapi(10):a. Bayi cukup bulan dengan bilirubin total 12
mg/dl.b. Bayi kurang bulan dengan bilirubin total 10 mg/dl.c. Jika
timbul efek samping.Adapun efek samping yang dapat terjadi selama
dilakukannya fototerapi yaitu; hipertermi, dehidrasi, kelainan
kulit, gangguan minum, bronze baby syndrome, dan kerusakan
retina.(10)Prognosis pada pasien ini terutama berkaitan dengan
masalah prematur dan ikterus pada pasien. Prognosis terbagi atas
dua, yaitu prognosis jangka pendek dan prognosis jangka panjang.
Prognosis jangka pendek dapat dikatakan baik karena setelah pulang
ikterus sudah sepenuhnya hilang.Sedangkan prognosis jangka panjang
dapat dinilai dengan melihat ada tidaknya kernicterus yang
terjadi.Pada kasus ini, tanda dan gejala kernicterus tidak
ada.Berkaitan dengan prematuritas, pemantauan tumbuh kembang jangka
panjang juga penting.Selain itu, prognosis juga berkaitan dengan
kemungkinan-kemungkinan masalah yang dapat muncul berkaitan dengan
prematuritas dan hipoglikemia.
DAFTAR PUSTAKA
1. Hariarti, M, Yunanto, A, Usman, A, Saroso, GI. Buku Ajar
Neonatologi edisi I. Jakarta: IDAI, 2008.2. FKUI. Ilmu Kesehatan
Anak jilid 3. Jakarta: Balai Penerbit FKUI,1985.3. Klaus, M.
Fanaroff,A. Penalatalaksanaan Neonatus Risiko Tinggi, ed. 4.
Jakarta: EGC, 1998.4. IDAI. Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi.
Jakarta:Badan PenerbitIDAI, 2010.5. Tim JNPK PONEK. Termoregulasi
Pada Neonatus (PPT).6. Kliegman, RM. Janin dan Bayi Neonatus, in
Behrman, RE, Kliegman, R, Arvin, AM. (Eds.): Nelson Ilmu Kesehatan
Anak Edisi 15 Vol. 1. Jakarta: EGC, 2000.7. Benson, RC, Pernoll,
RL. Buku Saku Obstetri Dan Ginekologi. Jakarta: EGC, 2009.8. Lee,
AC, Mullany, LC, Tielsch, JM, Katz, J. Risk Factors for Neonatal
Mortality Due to Birth Asphyxia in Southern Nepal. Pediatrics.2008
May;121(5): e1381e1390.9. Kumar, Abbas, Fausto, Mitchell. Robbins
Basic Pathology 8th Edition. USA: Elsevier, 2007.10. Tim PONEK.
Hiperbilirubinemia Pada Neonatus. Neonatal Technical Supervisory
Group.