Basit Histerektomi Sonrası Endometrium Kanseri Tanısı Alan Hastalara Yaklaşım Dr Polat Dursun
BH Sonrası Endometrium CA:
Nedenler
• Yetersiz preoperatif değerlendirmeo Planlı histerektomi öncesinde endometrial biyopsi
yapılmaması
o Acil durumlarda yapılan histerektomi (kanama)
• Preoperatif veya intraoperatif değerlendirmede saptanamayan olgularo Preoperatif biyopsi sonucunda malignite saptanmaması
o Frozen incelemede malignite saptanmaması
o Atipilihiperplazide frozen inceleme yapılmaması
• Endometrium CA tanısı olmasına rağmen sadece histerektomi yapılması
Eksik EvrelemeRiskleri
• Adjuvan tedavi ihtiyacı olanhastanın
tedaviden yoksun kalması
• Adjuvan tedavi gerekmeyenolgulara
gereksiz tedavi verilmesi
• Mediko-legal Sorunlar !
BH Sonrası
Endometrium CA: Sıklık
• Retrospektif bir çalışmada
• 1534 histerektomi
• İnsidans: %0.26
• Olguların tümüne preoperatif
dönemde D/C yapılmış
BH Sonrası
Endometrium CA: Sıklık
• Uterin prolapsus nedeniyleyapılan histerektomilerde
• Toplam 640 olgu
• 3 olguda endometrium CA saptanmış
• İnsidans: % 0.47
BH Sonrası
Endometrium CA: Sıklık
• Retrospektif analiz
• 2179 benign nedenlerle histerektomi
• 9 olguda endometrium CA
• İnsidans: %0.4
Postoperatif tanı alan
olgulara yaklaşım
• Re‐operasyonun yarar/zarar oranı
olgu bazında değerlendirilmelidir
• Non‐invaziv yöntemlerle yaygınlık
değerlendirilmesi? (görüntüleme,
tümör belirteçleri)
• Restaging ile tam birevreleme
yapılması?
Görüntüleme Değerlendirme/Yöntemi
Hangisi olmalıdır ?
-PA AC
-USG
-CT
-MRI
-PET-CT
-PET-MRI
-Patoloji tekrar
değerlendirilmeli
-Ca -125
BH Sonrası Endometrium
YAPILMALIDIR
• Kilgore, 1995
• Frumovitz, 2004
• Cragun, 2005
• Ben‐Shachar, 2005
• Lutman, 2006
• Chan, 2006
YAPILMAMALIDIR
• Eltabbakh ,1997
• Mohan, 1998
• Mariani, 2000
• Cragun, 2005
• Watari, 2005
• Panicci 2008
• Kitchener, 2009
• May, 2010(Cochrane)
Kanseri Tanısı Alanlarda Yaklaşım Seçenekleri
Yeniden Evreleme Cerrahisi ilePrognostik
Faktörlerin Belirlenmesi
TÜM OLGULARA LENFADENEKTOMİ
Cerrahi Evreleme
Morbiditesi• Hastanın performansı, BMI, operasyon süresi ve cerrahi
tekniğe bağlı olarak %20 oranında komplikasyon riski
• %6 ciddi komplikasyon
• Yara enfeksiyonu
• Emboli
• Aşırı kan kaybı
• GIS yaralanması
• Lenfokist
• Endometrium CA tedavisinde lenfadenektomiye bağlı komplikasyon riski azdır ve TAH+BSO’ya eklenmelidir
Patolojik Bulgulara Göre
Risk Grupları• Yüksek Risk• MI > %50
• Grade 3
• Servikal tutulum (Evre II)
• Tümör>2 cm
• Seröz papillerveya clear cellhistoloji
• Düşük Risk
• MI < %50
• Grade 1,2
• Tümör <2cm
• Endometrioid
histoloji
Düşük Riskli Hastalarda
Lenf Nodu Metastazı
• 684 evre I, endometrioid tiphistoloji
• Median L N 27
• MI yok, G1, tm çapı <2 cm
• 4/83 hastada L N (+): %4.8
Düşük risk hastalarda LN diseksiyonu:
Sağ kalım, morbiditeve maliyet
• Düşük risk kriterleri
o Tip 1 histoloji (endometrioid)
o Grade 1‐2
oMI <%50
o Tümör çapı < 2cm
• 385 olgu incelenmiş (80 LND yapılmış, 305 yapılmamış)
Düşük risk hastalarda LN diseksiyonu:
Sağ kalım, morbiditeve maliyet
• LN metastazı % 0.3
• 5‐yıllık sağ kalım benzer (%97.3 vs %99)
• LN diseksiyonu yapılan olgularda ilk 30 gün içinde
komplikasyon daha fazla
(%37.5 vs %19.3)
• L ND maliyeti daha fazla (p<0.001)
• Lenfadenektomi bu hasta grubunda belirgin yarar
sağlamamaktadır
BH sonrasında hangi olgulara
restaging?
21 olgu
19 olgu
• Histerektomi sonrası tanı alan 40 olgu
• Restaging yapılan
• Restaging yapılmayan
• 4 olgu upstage olmuş
• Rekürrens oranı: %4.8 vs %10.5 ( p>0.05)
• Hastalıksız sağ kalım: %88.89 vs % 84.62 (p>0.05)
• Evre IA Grade 1 olguların dışındakilerde restaging yapılması faydasağlayabilir.
Düşük risklihastalarda lenf
nodu diseksiyonu?
• Lenf nodu diseksiyonuyapılmamış
hastalarda tam bir cerrahi
evrelemeden söz edilemez
• Ancak LN metastazı riski %5’in
altında olduğundan, lenf nodu
diseksiyonu yapılmayabilir
Hangi hastalara lenfnodu
diseksiyonu yapılmalı?
• Seröz, clear‐cell veya yüksek gradeli
histoloji
• Myometrial invazyon >%50
• Büyük tümör (>2cm veya endometrial
kaviteyi dolduran tümörlerde)
Kötü histolojide lenfnodu
diseksiyonunun yeri
• 1988‐2007 arası seröz endometriumCA nedeniyle cerrahi (SEER)
• 4178 olgu
• 3194 olguya (%67.7) LND uygulanmış
• Uterin seröz kanserlerde uterusa sınırlı hastalıkta dahi %19 lenf nodu metastazı mevcuttur
• L N diseksiyonu yapılan olgularda mortalite riski%41 azalmaktadır (HR 0.59, %95 CI 0.67‐0.83)
Histerektomi
Endometrium CA
Evre 1A, grade 1-2
Evre 1B grade 1ve 2?
Endometroid tip
Tümör < 2 cm
Grade 3
Evre 1C
Servikal tutulum varsa
Tümör >2 cm
Kötü histolojik tip
İZLEMEVRELEME CERRAHİSİ
GörüntülemeAnormal
Normal
Düşük risk grubu Yüksek risk grubu
Sonuçlar• Postop endometrium C A tanısının azaltılabilmesi
için preoperatif tambir değerlendirme yapılmalı
• Atipili hiperplazi varsa frozen inceleme yapılmalı
• Postoperatif tanı alan olgulardatekrar operasyonun
fayda/riskleri değerlendirilmeli
• Yüksek risk faktörleri olan hastalar evrelenmeli
• Hasta bilgilendirilmeli ve onamı alınmalı