BANTUAN KERAJAAN PERSEKUTUAN (KEMENTERIAN … · * Hanya meliputi anak-anak yang tinggal bersama-sama pemohon /ketua keluarga di alamat yang sama ... TASKA/TADIKA/JIRAN/INDIVIDU D1

Majlis Perbandaran Seberang Perai

1

BANTUAN KERAJAAN PERSEKUTUAN (KEMENTERIAN PERUMAHAN DAN KERAJAAN TEMPATAN)

(MAJLIS PERBANDARAN SEBERANG PERAI)

PROGRAM PEMBASMIAN KEMISKINAN BANDAR (PPKB)

BORANG PERMOHONAN BANTUAN PPKB (Hanya Untuk Warganegara Malaysia Sahaja)

BAHAGIAN A : MAKLUMAT ASAS (Bahagian ini perlu dikemaskini oleh PBT berkenaan pada akhir Disember setiap tahun sebelum peruntukan untuk tahun berikutnya dapat dikeluarkan) A1 : Latar Belakang Pemohon & Keluarga. Nama Pemohon : ……………………………………………………………………… (Ketua Keluarga)

• Jika suami telah meninggal dunia/telah bercerai maka balu/janda dianggap sebagai ketua keluarga.

• Jika suami tidak bekerja,suami masih lagi dianggap sebagai ketua keluarga. • Jika keluarga ditinggalkan oleh suami,isteri dianggap sebagai ketua keluarga. • Jika isteri dapat membuktikan suami penagih dadah/terlibat dengan perjudian dan

minuman keras yang serius,isteri dianggap sebagai ketua keluarga.

No. Kad Pengenalan : (Sertakan Salinan Kad Pengenalan) Tarikh Lahir : No. Telefon : (Perlu disertakan) Alamat : ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... Poskod:........................................... Bandar: ........................................................................ Negeri:....................................................................................... * Status Ketua Keluarga : * Jantina : *Bangsa : Mel Melayu Cina India Lain-lain (* tandakan ) Nama Isteri : ……………………………………………………………………….. No. Kad Pengenalan : (Sertakan Salinan Kad Pengenalan) Tarikh Lahir :

Borang ini diberi PERCUMA

Kahwin Bujang Duda / Janda Ibu / Bapa Tunggal

Lelaki Perempuan

- -

- - -

- -

- -


2

* Butiran Anak-Anak:

* Hanya meliputi anak-anak yang tinggal bersama-sama pemohon /ketua keluarga di alamat yang sama

A2 : Pendapatan Keluarga (Sebulan) : Meliputi pendapatan pemohon /ketua keluarga, isteri serta anak-anak yang tinggal bersama di alamat yang sama.

i. Bagi Yang Bekerja Dengan Majikan.

Butiran Pekerjaan dan Pendapatan (Sertakan slip gaji)

Pengesahan Majikan

(a) Ketua Keluarga

Pekerjaan :......................... ............................................ Pendapatan kasar :..........................................

Nama:..................................................... ............................................................... Jawatan:................................................. ............................................................... Tandatangan: ........................................ Cop:

(b) Isteri

Pekerjaan :......................... ............................................ Pendapatan kasar :............................................


Bil Nama No. K/P / Sijil Lahir Tarikh Lahir Jantina

(L/P)


3

(c) Anak Yang Bekerja

Pendapatan (Sertakan slip gaji)

Pengesahan Majikan

Nama : ....................................................................................................................



Nama : ....................................................................................................................



Nama : ....................................................................................................................




4

ii. Bagi Yang Bekerja Sendiri.

Butiran Pendapatan Kasar

Pengesahan Pekerjaan * Yang Mengesahkan

(a) Ketua Keluarga

RM....................

Adalah Disahkan ........................ .................................................... bekerja sebagai........................... ....................................................

Nama:................................... .............................................. Jawatan:................................ .............................................. Tandatangan: ....................... Cop:

(b) Isteri

RM....................




Nama: ..............................................................

RM....................



* (Pengesahan status pekerjaan bagi perkara ii dan iii boleh dibuat oleh Ahli Majlis PBT / Pegawai PBT / Wakil Rakyat / Pengerusi JKKK / Penghulu / Pengerusi Persatuan Penduduk)


5

Sambungan


Pendapatan Kasar

Pengesahan Pekerjaan * Yang Mengesahkan

Nama : ..............................................................

RM....................



..............................................................

RM....................



..............................................................

RM....................





6

iii.* Bagi Yang Tidak Bekerja.

Adalah disahkan bahawa Ketua Isi Rumah, isteri dan semua anak-anak (18 tahun ke atas) tidak mempunyai sebarang pekerjaan dan hanya menerima bantuan bulanan sebanyak .RM ................................... dari .......................................................................................... Nama :.......................................... Jawatan :.......................................... Cop:.................................... Tandatangan :..........................................


iv. JUMLAH PENDAPATAN KELUARGA : RM................................. (i + ii + iii)


7

BAHAGIAN B : BANTUAN SEWA RUMAH B1 : Kadar/Bentuk Bantuan.

• Bayaran sewa rumah RM 124 atau kadar sebenar mengikut yang terendah. • Kategori rumah yang layak adalah rumah PPR, rumah majlis, rumah transit, rumah

panjang, rumah milik persendirian dan bilik.

• Tidak meliputi rumah setinggan dan rumah program sewa kemudian beli milik Kerajaan Negeri.

• Bayaran sewa bilik RM 70 atau kadar sebenar mengikut yang terendah.

• Tempoh bantuan adalah Januari/bulan sebenar keluarga menyewa hingga

Disember tahun semasa. B2 : Maklumat Rumah Yang Disewa. Alamat Tempat Tinggal Sekarang : ......................................................................................... .................................................................................................................................................. *Jenis Perumahan : Perumahan Awam (* tandakan )

Perumahan Swasta Bilik

Kadar Sewa : RM ...........................sebulan Tarikh mula menyewa:................................................ B3 : Pengesahan Rumah Yang Disewa. Adalah disahkan.....................................................................menyewa rumah seperti alamat di atas. (nama ketua keluarga) Disahkan oleh : (Pegawai PBT / pemilik rumah) (Bagi sewaan perumahan swasta dan bilik, pengesahan perlu dibuat oleh pemilik rumah) Nama :.......................................... *Jawatan :.......................................... *Cop:.................................... Tandatangan :.......................................... * Jika pegawai PBT


8

B4 : Akuan Pemohon.

Saya akui bahawa segala maklumat di atas adalah benar dan saya tidak menerima sebarang bantuan yang sama dari agensi-agensi lain. Sekiranya maklumat tersebut didapati tidak benar, bantuan ini akan diberhentikan. Tandatangan/ Cap Jari Pemohon : .................................................. Tarikh : ...................................................

B5 : ** Pengesahan Pegawai Penyelaras PPKB.

Disahkan bahawa maklumat di atas lengkap dan diperakui untuk kelulusan Jawatankuasa Program Pembasmian Kemiskinan Bandar (JKPPKB). Tandatangan :............................................................ Cop:........................................ Nama :............................................................ Jawatan :............................................................. Tarikh :............................................................

** Diisi oleh Pengawai Penyelaras MPSP


9

BAHAGIAN C : BANTUAN KEMASUKAN KE SEKOLAH/IPT C1 : Kadar/Bentuk Bantuan.

● Sekolah : 2 pasang pakaian seragam, 2 pasang kasut sekolah, 1 beg & alat tulis (1 dozen pensil,1 dozen pen, 1 kotak pensil warna & 1 pembaris) setiap tahun.

● IPT : tunai RM 1000 sekali kemasukan ke IPT.

C2 : Maklumat Anak Yang Bersekolah dan Ke IPT.

Bil.

Nama Anak

Nama & Alamat

Sekolah/IPT

Pengesahan Sekolah (Cop & Tandatangan Pihak Sekolah)

* Bagi yang memasuki IPT, sertakan salinan surat tawaran dari IPT berkenaan. Pengesahan pihak IPT tidak diperlukan.

C3 : Akuan Pemohon.



10

C4 : Pengesahan Pegawai Penyelaras PPKB.

Disahkan bahawa maklumat di atas lengkap dan diperakui untuk kelulusan Jawatankuasa Program Pembasmian Kemiskinan Bandar (JKPPKB). Tandatangan :............................................................ Cop:........................................ Nama :............................................................ Jawatan :............................................................ Tarikh :............................................................



11

BAHAGIAN D : BANTUAN KOS JAGAAN KANAK-KANAK KE TASKA/TADIKA/JIRAN/INDIVIDU D1 : Kadar/Bentuk Bantuan.

• Hanya layak kepada ibu yang bercadang untuk bekerja buat pertama kali/bekerja semula sahaja sebagai galakan untuk mereka bekerja. Permohonan dibuat hanya setelah ibu mendapat pekerjaan.

• Bayaran bulanan RM200 atau kadar sebenar mengikut yang terendah.

• Hanya melibatkan kanak-kanak sehingga darjah 3 sahaja.

• Bantuan diberi pada bulan penerima didaftar di bawah skim bantuan KPKT

sehingga Disember tahun semasa.

D2 : Maklumat Kanak-Kanak Yang Dihantar Ke Taska/Tadika/Jiran/Individu.

Bil.

Nama Kanak-Kanak

Nama & Alamat Taska/Tadika /Jiran/Individu

Bayaran

Bulanan Yang Dikenakan (RM)

Pengesahan Taska/

Tadika (Cop & Tandatangan

Taska/Tadika)


12

D3 : Pengesahan Penjaga Bagi Ibu Yang Menghantar Ke Rumah Jiran/Individu.

Adalah disahkan bahawa saya...............................................................merupakan penjaga kepada ................................................................................................................................... semasa ibunya bekerja dengan jumlah bayaran sebanyak RM........................................sebulan. Tandatangan penjaga:................................................... No. kad pengenalan:..................................................... D4 : Pengesahan Majikan. Adalah disahkan bahawa ..............................................merupakan pekerja di syarikat/agensi kami bermula dari tarikh ........................................................... Nama majikan :................................................ Tandatangan majikan :................................................ Cop majikan :................................................ D5 : Pengesahan Bagi Ibu Yang Bekerja Sendiri. Adalah disahkan bahawa ..............................................bekerja sebagai .......................................... bermula dari tarikh.................................................................. * Nama :................................................ Tandatangan :................................................ Jawatan :................................................ Cop :................................................ * (Pengesahan pekerjaan boleh dibuat oleh Ahli Majlis PBT/Pegawai PBT/Wakil Rakyat/Pengerusi JKKK/Penghulu/Pengerusi Persatuan Penduduk)


13

D6 : Akuan Pemohon. Saya akui bahawa segala maklumat di atas adalah benar dan saya tidak menerima sebarang bantuan yang sama dari agensi-agensi lain. Sekiranya maklumat tersebut didapati tidak benar, bantuan ini akan diberhentikan. Tandatangan/ Cap Jari Pemohon : .................................................. Tarikh : ...................................................

D7 : **Pengesahan Pegawai Penyelaras PPKB. Disahkan bahawa maklumat di atas lengkap dan diperakui untuk kelulusan Jawatankuasa Program Pembasmian Kemiskinan Bandar (JKPPKB). Tandatangan :............................................................ Cop:........................................ Nama :............................................................ Jawatan :............................................................. Tarikh :............................................................



14

BAHAGIAN E : BANTUAN KOS PENGANGKUTAN KE TEMPAT KERJA & SEKOLAH E1 : Kadar/Bentuk Bantuan.

• Bayaran bulanan RM 30 untuk setiap pelajar dan RM 50 untuk ibu bekerja.

• Hanya layak kepada ibu yang bercadang untuk bekerja buat pertama kali sahaja sebagai galakan untuk mereka bekerja. Permohonan dibuat hanya setelah ibu mendapat pekerjaan.

• Bantuan diberi pada bulan penerima didaftar di bawah skim bantuan KPKT

sehingga Disember tahun semasa.

E2 : Pengesahan Bagi Ibu Yang Bekerja Dengan Majikan. Adalah disahkan bahawa ..............................................merupakan pekerja di syarikat/agensi kami bermula dari tarikh....................................................................... Nama majikan :................................................ Tandatangan majikan :................................................ Cop majikan :................................................

E3 : Pengesahan Bagi Ibu Yang Bekerja Sendiri. Adalah disahkan......................................................................bekerja sebagai............................... ...................................................................bermula dari tarikh.............................................. * Yang Mengesahkan : Nama :........................................ Cop:...................................... Jawatan :........................................ Tandatangan :........................................ * (Pengesahan pekerjaan boleh dibuat oleh Ahli Majlis PBT/Pegawai PBT/Wakil Rakyat/Pengerusi JKKK/Penghulu/Pengerusi Persatuan Penduduk)


15

E4 : Maklumat Anak Yang Bersekolah.

Bil.

Nama Anak

Nama & Alamat Sekolah

Pengesahan Sekolah (Cop & Tandatangan Pihak Sekolah)

E5 : Akuan Pemohon.


E6 : **Pengesahan Pegawai Penyelaras PPKB.

Disahkan bahawa maklumat di atas lengkap dan diperakui untuk kelulusan Jawatankuasa Program Pembasmian Kemiskinan Bandar (JKPPKB). Tandatangan :............................................................ Cop:........................................ Nama :............................................................ Jawatan :.............................................................

Tarikh :............................................................



16

BAHAGIAN F : BANTUAN KOS RAWATAN DIALISIS BUAH PINGGANG F1 : Kadar/Bentuk Bantuan.

• Kos rawatan – mengikut kadar yang dikenakan oleh pusat dialisis. • Sekiranya bantuan diterima dari agensi lain seperti Jabatan Kebajikan

Masyarakat, Baitulmal,NGO dan jumlah bantuan kurang dari kos rawatan, PBT akan membiayai perbezaan kos rawatan tersebut.

• Kos pengangkutan – Pengangkutan awam (termasuk teksi). Resit/tiket tidak

diperlukan.

• Bantuan diberi pada bulan pesakit didaftar di bawah skim bantuan KPKT sehingga Disember tahun semasa.

F2 : Maklumat Rawatan Dialisis Buah Pinggang.

Bil.

Nama

Nama & Alamat Pusat Dialisis

Jarak Dari

Rumah (KM)

Jumlah

Bantuan (RM) Yang Diterima Dari Jabatan

Kebajikan Masyarakat/

Lain-Lain (jika ada)

Kaedah

Pengangkutan

Kos

Pengangkutan Setiap Kali

Rawatan (RM)


17

F3 : Pengesahan Pusat Rawatan. Disahkan bahawa .......................................................................sedang menerima rawatan dialisis buah pinggang sebanyak.....................................................................kali seminggu dengan jumlah bayaran sebanyak RM.........................................sebulan. Nama :.................................................... Tandatangan :.................................................... Cop :...................................................... F4 : Akuan Pemohon. Saya akui bahawa segala maklumat di atas adalah benar. Sekiranya maklumat tersebut didapati tidak benar, bantuan ini akan diberhentikan. Tandatangan/ Cap Jari Pemohon : .................................................. Tarikh : ................................................... F5 : **Pengesahan Pegawai Penyelaras PPKB. Disahkan bahawa maklumat di atas lengkap dan diperakui untuk kelulusan Jawatankuasa Program Pembasmian Kemiskinan Bandar (JKPPKB). Tandatangan :............................................................ Cop:........................................ Nama :............................................................ Jawatan :............................................................. Tarikh :............................................................



18

BAHAGIAN G : LATIHAN KEMAHIRAN G1 : Kadar/Bentuk Bantuan.

• Kos sebenar yang ditetapkan oleh institusi latihan/penganjur. • Hanya melibatkan institusi latihan awam sahaja.

• Kursus/latihan teknikal yang bertaraf sijil.

• Bagi yang telah memiliki sijil,kursus/latihan yang bertaraf diploma dibenarkan untuk

diikuti.

• Elaun saraan hidup RM 150 sebulan semasa mengikuti kursus/latihan. G2 : Maklumat Latihan Kemahiran.

Bil.

Nama

* Kursus /Latihan

Kemahiran Yang Diikuti

Tempoh Kursus

/Latihan

Nama & Alamat Institusi Latihan

Kos

pengajian /kadar yuran

yang dikenakan

oleh Institusi Latihan

* Sertakan salinan surat tawaran dari institusi yang berkaitan

G3 : Akuan Pemohon. Saya akui bahawa segala maklumat di atas adalah benar dan saya tidak menerima sebarang bantuan yang sama dari agensi-agensi lain. Sekiranya maklumat tersebut didapati tidak benar, bantuan ini akan diberhentikan. Tandatangan/ Cap Jari Pemohon : .................................................. Tarikh : ...................................................


19

G4 : **Pengesahan Pegawai Penyelaras PPKB. Disahkan bahawa maklumat di atas lengkap dan diperakui untuk kelulusan Jawatankuasa Program Pembasmian Kemiskinan Bandar (JKPPKB). Tandatangan :............................................................ Cop:........................................ Nama :............................................................ Jawatan :............................................................. Tarikh :............................................................



20

BAHAGIAN H : BANTUAN IHSAN PENDUDUK MISKIN DI BANDAR H1 : Kadar/Bentuk Bantuan.

• Pemberian one off maksimum sebanyak RM 3,000 untuk keluarga miskin tegar.

• Pemberian one off maksimum sebanyak RM 2,000 untuk keluarga miskin.

• Kategori kejadian yang layak:

(i) Diberhentikan kerja (masalah majikan) dan telah menganggur lebih 3 bulan; (ii) Musnah tempat kediaman; (iii) Hilang upaya akibat kemalangan (bekerja sendiri); (iv) Kematian ketua keluarga;dan (v) Musnah tempat bekerja (bekerja sendiri).

H2 : Maklumat Kejadian.

H3 : Pengesahan Kejadian. Disahkan kejadian di atas telah berlaku. Tandatangan :............................................................ Cop:........................................ Nama :............................................................ Jawatan :............................................................. Tarikh :............................................................ * (Pengesahan kejadian boleh dibuat oleh Ahli Majlis PBT/Pegawai PBT/Wakil Rakyat/Pengerusi JKKK/Penghulu/Pengerusi Persatuan Penduduk)

Bil.

Nama Ketua Keluarga

Kategori Kejadian

Tarikh Kejadian


21

H4 : Akuan Pemohon. Saya akui bahawa segala maklumat di atas adalah benar . Sekiranya maklumat tersebut didapati tidak benar, bantuan ini akan diberhentikan. Tandatangan/ Cap Jari Pemohon : .................................................. Tarikh : ................................................... H5: **Pengesahan Pegawai Penyelaras PPKB. Disahkan bahawa maklumat di atas lengkap dan diperakui untuk kelulusan Jawatankuasa Program Pembasmian Kemiskinan Bandar (JKPPKB). Tandatangan :............................................................ Cop:........................................ Nama :............................................................ Jawatan :............................................................. Tarikh :............................................................



22

BAHAGIAN I : PERAKUAN JAWATANKUASA PROGRAM PEMBASMIAN KEMISKINAN BANDAR (JKPPKB)

* Tandakan

Bahagian :

Bantuan Sewa Rumah

Bantuan Kemasukan Ke Sekolah/IPT

Bantuan Kos Jagaan Kanak-Kanak Ke Taska/Tadika/Jiran/Individu

Bantuan Kos Pengangkutan Ke Tempat Kerja & Sekolah

Bantuan Kos Rawatan Dialisis Buah Pinggang

Latihan Kemahiran

Bantuan Ihsan Penduduk Miskin di Bandar

* Saya memperakukan pemohonan bagi perkara di atas ini diluluskan. Tandatangan : ..................................................... Cop Jawatan/Jabatan: (Datuk Bandar/YDP) PENGERUSI JKPPKB Tarikh :..................................................... * Saya menyokongn pemohonan bagi perkara di atas ini diluluskan. Tandatangan : ..................................................... Cop Jawatan/Jabatan: Ahli JKPPKB Tarikh :.....................................................

Ahli-ahli JKPPKB: 1. Nama:................................................................... Jawatan:........................................................... 2. Nama:................................................................... Jawatan:........................................................... 3. Nama:................................................................... Jawatan:............................................................ 4. Nama:................................................................... Jawatan:........................................................... 5. Nama:................................................................... Jawatan:...........................................................

En. Zainol Abidin Bin Md Noh

Tn. Hj. Ahmad Fuad Bin Hj Hashim

Tn. Hj. Rozali Bin Mohamud

En. Wan Junaidy Bin Yahaya

En. Shahrulnizad Bin Abdul Razak

Setiausaha Perbandaran

Pengarah Perancang Bandar

Pengarah Penilaian

Pengarah Kemasyarakatan

Penolong Pengarah Perbandaran

BANTUAN KERAJAAN PERSEKUTUAN (KEMENTERIAN … · * Hanya meliputi anak-anak yang tinggal bersama-sama pemohon /ketua keluarga di alamat yang sama ... TASKA/TADIKA/JIRAN/INDIVIDU D1

Documents