BAB IPENDAHULUAN
Tumor ginjal merupakan tumor urogenitalia nomor tiga terbanyak
setelah tumor prostat dan tumor kandung kemih. Semakin meluasnya
penggunaan ultrasonografi abdomen sebagai salah satu pemeriksaan
screening (penyaring) di klinik-klinik rawat jalan, makin banyak
diketemukan kasus-kasus tumor ginjal yang masih dalam stadium awal.
1Karsinoma sel renal adalah jenis kanker ginjal yang banyak
ditemukan pada orang dewasa. Wilms tumor atau nephroblastoma adalah
jenis tumor yang sering terjadi pada anak-anak di bawah umur 10
tahun, jarang ditemukan pada orang dewasa. Kira-kira 500 kasus
terdiagnosa tiap tahun di Amerika Serikat. 75% ditemukan pada
anak-anak yang normal ; 25% nya terjadi dengan kelainan pertumbuhan
pada anak. 1,2Tumor ini responsive dalam terapinya, 90% pasien
bertahan hidup hingga 5 tahun. Di Amerika Serikat kanker ginjal
meliputi 3% dari semua kanker, dengan rata-rata kematian 12.000
akibat kanker ginjal pertahun. Kanker ginjal sedikit lebih banyak
terjadi pada laki-laki dibanding wanita (2:1) dan umumnya
terdiagnosa pada usia antara 50 70 tahun, tapi dapat terjadi pada
usia berapa saja juga. Tumor Wilms merupakan sekitar 10% keganasan
pada anak. Paling sering dijumpai pada usia 3 tahun dan 10% nya
merupakan lesi bilateral.2
BAB IITINJAUAN KEPUSTAKAAN2.1. DefinisiTumor ginjal adalah
pertumbuhan sel yang tidak normal dari sel jaringan ginjal. Tumor
lunak atau siste pada umumnya tidak ganas dan yang padat ganas atau
kanker. Kanker adalah pertumbuhan sel yang tidak normal sangat
cepat dan mendesak sel-sel disekitarnya. 2Tumor Ginjal atau
nephroblastoma adalah jenis tumor yang sering terjadi pada
anak-anak di bawah umur 10 tahun, jarang ditemukan pada orang
dewasa.Sebagian besar tumor ginjal yang solid (padat) adalah
kanker, sedangkan kista (rongga berisi cairan) atau tumor biasanya
jinak. Seperti organ tubuh lainnya, ginjal kadang bisa mengalami
kanker. Pada dewasa, jenis kanker ginjal yang paling sering
ditemukan adalah karsinoma sel ginjal (adenokarsinoma renalis,
hipernefroma), yang berasal dari sel-sel yang melapisi tubulus
renalis.22.2. Anatomi dan Fisiologi Ginjal 1,6Ginjal merupakan
organ yang berbentuk seperti kacang, terletak retroperitoneal, di
kedua sisi kolumna vertebralis daerah lumbal. Ginjal kanan sedikit
lebih rendah dibandingkan dengan ginjal kiri karena tertekan ke
bawah oleh hati. Kutub atasnya terletak setinggi kosta 12,
sedangkan kutub atas ginjal kiri terletak setinggi kosta 11. Setiap
ginjal terdiri dari kira-kira 1,3 juta nefron.1, 6, Ginjal adalah
sepasang organ saluran kemih yang terletak di rongga
retroperitoneal bagian atas. Bentuknya menyerupai kacang dengan
sisi cekungnya menghadap ke medial. Pada sisi ini terdapat hilus
ginjal yaitu tempat struktur-struktur pembuluh darah, sistem
limfatik, sistem saraf, dan ureter menuju dan meninggalkan
ginjal.Besar dan berat ginjal sangat bervariasi; hal ini tergantung
pada jenis kelamin, umur, serta ada tidaknya ginjal pada sisi yang
lain. Pada autopsi klinis didapatkan bahwa ukuran ginjal orang
dewasa rata-rata adalah 11,5 cm (panjang) x 6 cm (lebar) x 3,5 cm
(tebal). Beratnya bervariasi antara 120-170 gram, atau kurag lebih
0,4% dari berat badan. Gambar 1. Letak GinjalSecara anatomis ginjal
terbagi menjadi 2 bagian yaitu korteks dan medula ginjal. Di dalam
korteks terdapat berjuta-juta nefron sedangkan di dalam medula
banyak terdapat duktuli ginjal. Nefron adalah unit fungsional
terkecil dari ginjal yang terdiri atas tubulus kontortus
proksimalis, tubulus kontortus distalis, dan duktus
kolegentes.4,6,7 Gambar 2. Laju filtrasi glomerulus.Ginjal menerima
sekitar 20 % dari aliran darah jantung atau sekitar 1 liter per
menit darah dari 40 % hematokrit, plasma ginjal mengalir sekitar
600 ml/menit. Normalnya 20 % dari plasma disaring di glomerulus
dengan LFG 120 ml/menit atau sekitar 170 liter per hari.
Penyaringan terjadi di tubular ginjal dengan lebih dari 99 % yang
terserap kembali meninggalkan pengeluaran urin terakhir 1-1,5 liter
per hari.1, 6, 7 Ginjal mendapatkan aliran darah dari arteri
renalis yang merupakan cabang langsung dari aorta abdominalis,
sedangkan darah vena dialirkan melalui vena renalis yang bermuara
ke dalam vena kava inferior. Sistem arteri ginjal adalah end
arteries yaitu arteri yang tidak mempunyai anastomosis dengan
cabang-cabang dari arteri lain, sehingga jika terdapat kerusakan
pada salah satu cabang arteri ini, berakibat timbulnya
iskemia/nekrosis pada daerah vaskularisasinya.4,6,7 Gambar 3.
Pembuluh darah ginjal
Fungsi utama ginjal adalah sebagai organ pengatur dalam
mengekskresi bahan-bahan kimia asing tertentu (misalnya
obat-obatan) hormon dan metabolit lain, tetapi fungsi yang paling
utama adalah mempertahankan volume dan komposisi ECF dalam batas
normal. Tentu saja ini dapat terlaksana dengan mengubah ekskresi
air dan zat terlarut, kecepatan filtrasi yang tinggi memungkinkan
pelaksanaan fungsi ini dengan ketepatan tinggi. Pembentukan renin
dan eritropoietin serta metabolisme vitamin D merupakan fungsi
nonekskretor yang penting. Sekresi renin berlebihan yang mungkin
penting pada etiologi beberapa bentuk hipertensi. Defisiensi
eritropoietin dan pengaktifan vitamin D yang dianggap penting
sebagai penyebab anemia dan penyakit tulang pada uremia.7Ginjal
juga berperan penting dalam degradasi insulin dan pembentukan
sekelompok senyawa yang mempunyai makna endokrin yang berarti,
yaitu prostaglandin. Sekitar 20% insulin yang dibentuk oleh
pankreas didegradasi oleh sel-sel tubulus ginjal. Akibatnya
penderita diabetes yang menderita payah ginjal membutuhkan insulin
yang jumlahnya lebih sedikit. Prostaglandin merupakan hormon asam
lemak tidak jenuh yang terdapat dalam banyak jaringan tubuh. Medula
ginjal membentuk PGI dan PGE2 yang merupakan vasodilator potensial.
Prostaglandin mungkin berperan penting dalam pengaturan aliran
darah ke ginjal, pegeluaran renin dan reabsorpsi Na+. Kekurangan
prostagladin mungkin juga turut berperan dalam beberapa bentuk
hipertensi ginjal sekunder, meskipun bukti-bukti yang ada sekarang
ini masih kurang memadai.6
2.3. Klasifikasi Tumor Ginjal2.3.1. Tumor JinakTumor mulai pada
sel-sel, blok-blok bangunan yang membentuk jaringan-jaringan.
Jaringan-jaringan membentuk organ-organ tubuh. Secara normal,
sel-sel tumbuh dan membelah untuk membentuk sel-sel baru ketika
tubuh memerlukan mereka. Ketika sel-sel tumbuh menua, mereka mati,
dan sel-sel baru mengambil tempat mereka. Adakalanya proses yang
teratur ini berjalan salah. Sel-sel baru terbentuk ketika tubuh
tidak memerlukan mereka, dan sel-sel tua tidak mati ketika mereka
seharusnya mati. Sel-sel ekstra ini dapat membentuk suatu massa
dari jaringan yang disebut suatu pertumbuhan atau tumor.a.
Hamartoma GinjalHamartoma atau angiomiolipoma ginjal adalah tumor
ginjal yang terdiri atas komponen lemak, pembuluh darah dan otot
polos. Lesi ini bukan merupakan tumor sejati, tetapi paling cocok
disebut sebagai hamartoma. Tumor jinak ini biasanya bulat atau
lonjong dan menyebabkan terangkatnya simpai ginjal. Kadang tumor
ini ditemukan juga pada lokasi ektrarenal karena pertumbuhan yang
multisentrik . Lima puluh persen dari hamartoma ginjal adalah
pasien Tuberous sklerosis atau penyakit Bournville yaitu suatu
kelainan bawaan yang ditandai dengan retardasi mental, epilepsi,
adenoma seseum dan terdapat hamartoma di retina, hepar, tulang,
pankreas dan ginjal. Tumor ini lebih banyak menyerang wanita
daripada pria dengan perbandingan 4 : 1.Hamartoma ginjal sering
tanpa menunjukkan gejala dan kadang-kadang didapatkan secara
kebetulan pada saat pemeriksaan rutin dengan ultrasonografi
abdomen(Basuki, .Gejala klinis yang mungkin dikeluhkan adalah :
nyeri pinggang, hematuria, gejala obstruksi saluran kemih bagian
atas dan kadang kala terdapat gejala perdarahan rongga
retroperitonial.b. Fibroma RenalisTumor jinak ginjal yang paling
sering ditemukan ialah fibroma renalis atau tumor sel interstisial
reno-medulari. Tumor ini biasanya ditemukan secara tidak sengaja
sewaktu melakukan autopsi, tanpa adanya tanda ataupun gejala klinis
yang signifikan. Fibroma renalis berupa benjolan massa yang kenyal
keras, dengan diameter kurang dari 10 mm yang terletak dalam medula
atau papilla. Tumor tersusun atas sel spindel dengan kecenderungan
mengelilingi tubulus di dekatnya.c. Adenoma Korteks BenignaAdenoma
koreteks benigna merupakan tumor berbentuk nodulus berwarna kuning
kelabu dengan diameter biasanya kurang dari 20 mm, yang terletak
dalam korteks ginjal. Tumor ini jarang ditemukan, pada autopsi
didapat sekitar 20% dari seluruh autopsi yang dilakukan. Secara
histologis tidak jelas perbedaannya dengan karsinoma tubulus
renalis ; keduanya tersusun atas sel besar jernih dengan inti
kecil. Perbedaannya ditentukan hanya berdasarkan ukurannya ; tumor
yang berdiameter kurang dari 30 mm ditentukan sebagai tumor jinak.
Perbedaan ini sepenuhnya tidak dapat dipegang sebab karsinoma
stadium awal juga mempunyai diameter kurang dari 30 mm. Proses
ganas dapat terjadi pada adenoma korteks. d. OnkositomaOnkositoma
merupakan subtipe dari adenoma yang sitoplasma granulernya (tanda
terhadap adanya mitokondria yang cukup besar dan mengalami
distorsi) banyak ditemukan. Onkositoma kadang-kadang dapat begitu
besar sehingga mudah dikacaukan dengan karsinoma sel renalis.2.3.2.
Tumor Ganas (kanker)a. Adenokarsinoma GinjalAdenokarsinoma ginjal
adalah tumor ganas parenkim ginjal yang berasal dari tubulus
proksimalis ginjal. Tumor ini merupakan 3% dari seluruh keganasan
pada orang dewasa. Tumor ini paling sering ditemukan pada umur
lebih dari 50 tahun. Penemuan kasus baru meningkat setelah
ditemukannya alat bantu diagnosa USG dan CT scan.Angka kejadian
pada pria lebih banyak daripada wanita dengan perbandingan 2 : 1.
Meskipun tumor ini biasanya banyak diderita pada usia lanjut
(setelah usia 40 tahun), tetapi dapat pula menyerang usia yang
lebih muda. Kejadian tumor pada kedua sisi (bilateral) terdapat
pada 2% kasus. Tumor ini dikenal dengan nama lain sebagai : tumor
Grawitz, Hipernefroma, Karsinoma sel Ginjal atau Internist tumor.
Serupa dengan sel korteks adrenal tumor ini diberi nama
hipernefroma yang dipercaya berasal dari sisa kelenjar adrenal yang
embrionik.
Gambar 4. Adenokarsinoma
Klasifikasi stadium RobsonKini sudah jarang dipakai, tapi
literatur yang melaporkan kasus di masa lalu sering memakai sistem
klasifikasi ini.Stadium I: tumor terlokalisasi dalam ginjalStadium
II:tumor menginvasi lemak perirenal, tapi belum menembus fasia
GerotaStadium III:tumor telah menginvasi menembus fasia
GerotaIIIa:secara makroskopik tumor mengenai vena renal, vena kava
(supra dan subdiafragma serta atrium kanan)IIIb:metastasis kelenjar
limfe regionalIIIc:sekaligus terdapat invasi vena dan metastasis
kelenjar limfeStadium IV:menginvasi organ sekitar atau metastasis
jauhIVa:menginvasi organ sekitar (kecuali kelenjar adrenal)IVb:
metastasis jauh
Gambar 5. Stadium adenokarsinoma
b. Nefroblastoma (tumor Wilms)Nefroblastoma adalah tumor ginjal
yang banyak menyerang anak berusia kurang dari 10 tahun dan paling
sering dijumpai pada umur 3,5 tahun. Tumor ini merupakan tumor
urogenitalia yang paling banyak menyerang anak-anak. Kurang lebih
10% tumor ini menyerang kedua ginjal secara bersamaan. Insiden
puncaknya antara umur 1- 4 tahun. Anak perempuan dan laki-laki sama
banyaknya. Tumor Wilms merupakan 10% dari semua keganasan pada
anak. Tumor ini mungkin ditemukan pada anak dengan kelainan
aniridia, keraguan genitalia pada anak dan sindrom
Beckwith-Wiedemann (makroglosi, omfalokel, viseromegah dan
hipoglikemia neonatal). Satu persen dari tumor Wilms ditemukan
familial dan diturunkan secara dominan autosomal. Onkogen tumor
Wilms telah dilokasi pada garis p 13 kromosom 11 Nefroblastoma
sering dikenal dengan nama tumor Wilm atau karsinoma sel embrional.
Tumor Wilm sering diikuti dengan kelainan bawaan berupa: anridia,
hemihipertrofi dan anomali organ urogenitalia. Gambar 6. Massa pada
Abdomen
The National Wilms Tumor Study Group (NWTSG) membagi 5 stadium
tumor Wilms, yaitu :a. Stadium ITumor terbatas di dalam jaringan
ginjal tanpa menembus kapsul. Tumor ini dapat di reseksi dengan
lengkap.b. Stadium IITumor menembus kapsul dan meluas masuk ke
dalam jaringan ginjal dan sekitar ginjal yaitu jaringan perirenal,
hilus renalis, vena renalis dan kelenjar limfe para-aortal. Tumor
masih dapat direseksi dengan lengkap.c. Stadium IIITumor menyebar
ke rongga abdomen (perkontinuitatum), misalnya ke hepar, peritoneum
dan lain-lain.d. Stadium IVTumor menyebar secara hematogen ke
rongga abdomen, paru-paru,otak dan tulang.
Gambaran trifasik pada tumor Wilms, adanya epithel, blastema dan
stroma.
Gambaran tumor Wilms dengan unfavorable histology.
Diagnosis tumor Wilms berdasarkan atas : Gejala klinikGejala dan
tanda tumor Wilms.
c. Tumor Pelvis RenalisAngka kejadian tumor ini sangat jarang.
Sesuai dengan jenis histopatologinya tumor ini dibedakan dalam dua
jenis yaitu (1) karsinoma sel transitional dan (2) karsinoma sel
skuamosa. Seperti halnya mukosa yang terdapat pada kaliks,
buli-buli dan uretra proksimal, pielum juga dilapisi oleh sel-sel
transitional dan mempunyai kemungkinan untuk menjadi karsinoma
transitional. Karsinoma sel skuamosa biasanya merupakan metaplasia
sel-sel pelvis renalis karena adanya batu yang menahun pada pelvis
renalis.Sebagian besar tumor renalis pada orang dewasa ialah
karsinoma sel renalis, dimana sisanya yang paling banyak (5-10%)
karsinoma sel transitional yang berasal dari urotelium pelvis
renalis, karena pertumbuhannya ke dalam rongga kaliks pelvis, tumor
ini secara dini akan ditandai dengan adanya hematuria atau
obstruksi. Tumor ini sering menginfiltrasi dinding pelvis dan dapat
mengenai vena renalis.
Gambaran klinis Yang paling sering dikeluhkan oleh pasien adalah
hematuria (80%),kadang-kadang disertai dengan nyeri pinggang,dan
terasa massa pada pinggang keadaan tersebut disebabkan oleh massa
tumor atau akibat obtruksi oleh tumor yang menimbulkan
hidronefrosis.Pada pemeriksaan PIV terdapat filling defect yang
nampak seolah-olah seperti batu radiolusen,tuberkuloma,atau
hemangioma pada pielum ginjal. Untuk itu bantuan ultrasonografi
atau Ctscan dapat membedakanya.Pemeriksaan sitologi urine dengan
mengambil contoh urine langsung ke dalam pielum melalui kateter
ureter.Melalui alat ureteronoskopi dapat dilihat langsung ke dalama
pielum.jika ada massa pada pielum diambil contoh jaringan untuk
pemeriksaan histopatologi.
BAB IIIGAMBARAN RADIOLOGI TUMOR GINJALDiagnosis karsinoma renal
terutama mengandalkan pemeriksaan pencintraan, termasuk USG, CT dan
MRI. BNO-IVP dan angiografi renal kini sudah jarang digunakan,
skening radioisotop terutama digunakan untuk menilai metastasis
tulang atau hati. Pasien hematuria harus terlebih dulu diperiksa di
USG, jika menemukan lesi penempat ruang, harus diperiksa lebih
lanjut dengan CT atau MRI untuk memperjelas diagnosis. Karsinoma
asimtomatik dewasa ini sebagian terbesar terdeteksi dengan USG.
Setahun sekali pemeriksaan USG ginjal merupakan cara paling
sederhana dan efektif untuk menemukan karsinoma renal.Pemeriksaan
USG umumnya dapat membedakan karsinoma renal, angioleiomiolipoma
renal dan kista renal sederhana. Lemak menunjukkan hiperekoik,
karsinoma sel renal tidak mengandung lemak sehingga USG dapat
membedakan dengan baik karsinoma renal dan angioleimiolipoma renal.
Tapi angioleimiolipoma renal yang mengandung sedikit lemak mudah
didiagnosis keliru sebagai karsinoma renal. Skening CT harus planar
dan kontras, dapat mendiagnosis secara tepat kebanyakan karsinoma
renal, tapi kista hemoragik mudah terdiagnosis keliru sebagai
karsinoma renal, dalam hal ini MRI dapat membantu membedakannya, CT
dan MRI sangat membantu dalam menemukan embolus vena, menentukan
lingkup embolus kanker dan stadium klinis.
3.1. CT-ScanCT scan merupakan pemeriksaan pencitraan yang
dipilih pada karsinoma ginjal. Pemeriksaan ini mempunyai akurasi
yang cukup tinggi dalam mengetahui adanya penyebaran tumor pada
vena renalis, vena cava, ekstensi perirenal dan metastasis pada
kelenjar limfe retroperitoneal.CT Scan berguna sebagai tambahan
ketepatan dalam membedakan antara kista atau tumor padat terutama
dalam melakukan staging. Dapat juga dilakukan untuk melihat adanya
sisa tumor setelah pembedahan atau adanya rekurensi tumor pasca
bedah. CT scan merupakan pemeriksaan pencitraan yang dipilih pada
karsinoma ginjal. Pemeriksaan ini mempunyai akurasi yang cukup
tinggi dalam mengetahui adanya penyebaran tumor pada vena renalis,
vena cava, ekstensi perirenal dan metastasis pada kelenjar limfe
retroperitoneal.
Gambar 3.1.1. CT scan abdomen pasien tumor Wilms
Gambar 3.1.2. Tumor wilms pada anak-anak 4 tahun dengan massa di
abdomen. Massa heterogenus di ginjal kiri (panah besar) dan
metastase bepar multipel (panah kecil). Metastase hepar multipel
dengan thrombus tumor di dalam vena porta. Gambar 3.1.3 a) Adanya
kalsifikasi fokal pada bagian atas dari ginjal sebelah kanan. b)
Adanya massa yang besar pada ginjal kanan disertai dengan
kalsifikasi, infasi ke lobus hepar. c) Adanya kalsifikasi fokal
pada bagian atas ginjal sebelah kanan (panah putih). Gambar 3.1.4.
sel ginjal karsinoma pada ginjal kanan yang didedikasikan pada ct
scan ginjal. sebelum peningkatan kontras ,. sel ginjal karsinoma .
dengan ct scan contrast ginjal dengan ukuran 101 . 7 hu3.2.
USGApabila terdapat keraguan antara kista atau tumor padat ginjal,
maka pemeriksaan tersederhana dan murah adalah pemeriksaan
ultrasonografi. Dalam hal ini USG hanya dapat menerangkan bahwa ada
massa solid atau kistik.Pemeriksaan USG umumnya dapat membedakan
karsinoma renal, angioleiomiolipoma renal dan kista renal
sederhana. Lemak menunjukkan hiperekoik, karsinoma sel renal tidak
mengandung lemak sehingga USG dapat membedakan dengan baik
karsinoma renal dan angioleimiolipoma renal. Tapi angioleimiolipoma
renal yang mengandung sedikit lemak mudah didiagnosis keliru
sebagai karsinoma renal.
Gambar 3.2.1. Karsinoma ginjal yang diidentifikasi sebagai massa
yang bulat yang membentang dari bagian posterior ginjal ( anak
panah ) . Gambar 3.2.2. Karsinoma ginjal sebelah kanan. Menggunakan
USG Doppler. Gambar 3.2.3. Pada potongan sagittal dari gambar
diperoleh adannya massa yang besar pada ginjal kanan , massa yang
didominasi hyperechoic , yang terletak di bagian dari
posteroinferior ginjal dan daerah yang berisi echotexture yang
heterogen
Gambar 3.2.4. Karsinoma sel ginjal yang diidentifikasi sebagai
massa yang bulat yang membentang dari bagian posterior ginjal (
anak panah ) .
3.3. MRIMRI bisa memberikan keterangan tambahan mengenai
penyebaran tumor. MRI dapat mengungkapkan adanya invasi tumor pada
vena renalis dan vena cava tanpa membutuhkan kontras, tetapi
kelemahannya adalah kurang sensitif mengenali lesi solid yang
berukuran kurang dari 3 cm. MRI juga bermanfaat untuk magnetic
resonance venography untuk membantu diagnosis trombus pada vena
renalis. MRI dapat menunjukkan informasi penting untuk menentukan
perluasan tumor di dalam vena cava inferior termasuk perluasan ke
daerah intarkardial.
Gambar 3.3.1. Karsinoma renalis sinistra pada pasien yang
menjalani nephrectomy untuk sel ginjal karsinoma . Gambar magnetik
resonansi aksial t1 weighted ( MRI ) Gambar 3.3.2. karsinoma sel
ginjal yang besar sebelah kanan dengan invasi vena kava inferior .
potongan aksial t1 weighted MRI sebelum peningkatan kontras .
karsinoma sel ginjal yang besar sebelah kanan dengan invasi vena
kava inferior i . aksial t1 weighted contrast enhanced MRI. Gambar
3.3.3. wilms tumor pada anak laki-laki 3 tahun dengan sebuah massa
di perut . gambar MRI gadolinium enhanced koronal fat suppressed t1
weighted menunjukkan massa yang besar, terdeteksi dengan baik di
sebelah kanan ginjal ( panah )
Gambar 3.3.4. karsinoma sel renalis sinistra pada pasien dengan
penyakit ginjal polycystic. aksial t1 weighted contrast enhanced
MRI.
DAFTAR PUSTAKA
1. Basuki P. 2003. Dasar-Dasar Urologi Edisi 2. Sagung Seto.
Jakarta2. Cooper CS, Snyder III HM. 2005. Pediatric Genitourinary
Cancer, dalam Nachtsheim D. Editor. Vademecum Urological Oncology.
Texas: Landes Bioscience.117-123.3. De Jong W. 2005. Buku Ajar Ilmu
Bedah Edisi 2. EGC. Jakarta4. Hardjowijoto S, Djuwantoro D,
Rahardjo EO, Djatisoesanto W. 2005. Management of Wilms Tumor in
Department of Urology Soetomo Hospital : report of 70 cases. Jurnal
Ilmu Bedah Indonesia vol. 33 no. 1 :1-55. Tongaonkar HB, Qureshi
SS, Kurkure PA, Muckaden MA, Arora B, Yuvaraja TB. 2007. Wilms
tumor: An update. Indian Journal of Urology. 458-4656. Rasad S.
2005. Radiologi Diagnostik. Edisi 2. Balai Penerbit FK UI:
Jakarta7. Sachdeva K, MD, Makhoul I, MD, Renal Cell Carcinoma,
http://www.emedicine.com.20038. Bukowski M.R, Novick C.A, Renal
Cell Carcinoma : Molekuler Biologi, Imunology, and Clinical
Management, http: //www.New England Journal Of
Medicine.com.2003.
1