48 BAB III TINJAUAN KASUS Tanggal Pengkajian : 18 Februari 2010 A. Biodata 1. Identitas Pasien Nama : Tn. T. Umur : 45 Tahun Jenis Kelamin : Laki - laki Suku Bangsa : Jawa, Indonesia Agama : Islam Stastus Perkawinan : Kawin Pendidikan : SD Pekerjaan : Swasta Alamat :Grobogan Tanggal Masuk :17 Februari 2010 No Register : C 129965
51
Embed
BAB III TINJAUAN KASUS - digilib.unimus.ac.iddigilib.unimus.ac.id/files/disk1/109/jtptunimus-gdl-zakifathuz... · mengatakan upaya yang dilakukannya untuk ... diberikan terapi infus
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
48
BAB III
TINJAUAN KASUS
Tanggal Pengkajian : 18 Februari 2010
A. Biodata
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. T.
Umur : 45 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Suku Bangsa : Jawa, Indonesia
Agama : Islam
Stastus Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
Alamat :Grobogan
Tanggal Masuk :17 Februari 2010
No Register : C 129965
49
Diagnosa Medis : Sirosis Hepatis
2. Penanggung Jawab
Nama : Ny. S.
Umur : 37 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan Klien : Istri
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan perutnya sakit.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan perutnya sakit, perut dan kedua tangan
kakinya bengkak. Kejadian ini dimulai sejak 3 bulan yang lalu. Pasien
mengatakan penyakit ini mungkin berhubungan dengan penyakit yang
dialaminya pada satu tahun yang lalu. Sakitnya ini terjadi secara bertahap.
Pasien mengatakan sudah memeriksakan diri di RS PKU Muhammadiyah
50
Gubug dan pasien sudah dirawat selama 3 hari. Kemudian pasien dirujuk
ke RSUP Dr. Kariadi. Tiba di UGD pada 17 Februari 2010 pukul 10. 18,
dikirim ke ruang C3 lantai 1 pada pukul 12. 10.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya juga pernah mengalami sakit
seperti ini pada satu tahun yang lalu. Pasien dulu juga dirujuk dan dirawat
di RSUP Dr. Kariyadi Semarang sampai sembuh. Penyebab pasien sakit
seperti ini adalah pasien suka mengkonsumsi alkohol di lingkungan klien
bekerja.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang sakit seperti ini.
Keluarga pasien tidak ada yang memiliki sakit keturunan seperti Diabetes
Militus, kanker, reumatik, dan lain – lain.
C. Pola Kesehatan Fungsional
1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan kesehatan itu sangat penting. Pasien
mengatakan upaya yang dilakukannya untuk mempertahankan
kesehatannyai adalah dengan mandi 2 x/ hari, makan 3 x/ hari, gosok gigi
2 x/ hari. Pasien mengatakan jika sakit maka segera memeriksakan diri ke
51
fasilitas kesehatan yang terdekat. Pasien mengatakan dahulu sebelum sakit
seperti ini pasien suka mengkonsumsi alkohol bersama teman kerjanya,
namun sudah tiga tahun ini pasien berhenti mengkonsumsi alkohol. Pasien
tidak mempunyai kartu jamkesmas.
2. Pola Nutrisi dan Metabolik
Pasien mengatakan sebelum sakit pola makan 3 x/ hari, porsi satu
piring penuh kadang nambah sedikit, jenisnya yaitu nasi sayur, lauk.
Pasien suka makan yang dimasak istrinya dan saat kerja pasien suka jajan
di warung makan. Klien tidak ada pantangan yang sedang dijalani. Pasien
tidak memiliki kebiasaan mengkonsumsi suplemen gizi. Pasien minum
sehari kurang lebih 9 gelas air minum. Jenis minumannya adalah air putih,
teh, kopi.
Pasien mengatakan saat sakit, pola makannya sedikit tidak
terganggu. Pasien mengatakan nafsu makannya menurun karena selalu
merasa perutnya berisi penuh namun tetap makan 3 x/ hari dengan porsi
yang disediakan oleh rumah sakit dihabiskan. Pasien mendapat anjuran
dari rumah sakit untuk mengurangi makanan yang asin dan tidak minum
banyak - banyak. Diet yang diberikan oleh pihak rumah sakit adalah
rendah lemak dan rendah garam tidak bertentangan dengan budaya yang
52
dimiliki pasien. Saat sakit, pasien minum air putih 4 - 5 gelas/ hari. Klien
diberikan terapi infus D 5% 10 tpm
3. Pola Eliminasi
a. Eliminasi feses
Pasien mengatakan sebelum sakit BAB 1 x/ hari pada pagi hari
dengan bentuk lembek, warna kuning tanpa penggunaan pencahar.
Pasien mengatakan saat dirawat BAB tidak pasti 3 – 4 x/ hari, waktu
tidak pasti, warna hitam petis, pasien diare dengan ampas. Saat ini
Pasien mendapat obat New Diatab 2 tablet.
b. Eliminasi urin
Pasien mengatakan saat sebelum sakit BAK 5 – 6 x/ hari warna
teh pekat, tidak ada keluhan sakit saat BAK. Pasien mengatakan saat
dirawat BAK 8 – 10 x/ hari warna teh agak pekat. tidak terpasang
kateter tidak, ada keluhan sakit saat BAK.
4. Pola Aktifitas dan Latihan
Pasien mengatakan sebelum sakit di rumah bekerja di bengkel,
jarang berolahraga, mudah lelah. Saat dirawat pasien hanya tiduran, duduk
dan berbincang dengan keluarganya. Pasien mengatakan merasa gampang
capek.
53
5. Pola Istirahat dan Tidur
Pasien mengatakan saat sebelum sakit di rumah tidurnya 6 jam,
pukul 00. 00 – 05. 00 WIB, tak ada kebiasaan pengantar tidur, pasien
jarang tidur siang. Pasien mengatakan saat dirawat jarang bisa tidur
nyenyak, sering terbangun. Tidur hanya 4 jam pada malam hari, pada
siang hari jarang tidur siang.
6. Pola Persepsi Sensori dan Kognitif
Pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam persepsi sensori,
pasien tidak menggunakan alat bantu melihat dan mendengar. Pasien
masih mampu mengingat dengan baik. Kemampuan berhitung pasien
baik,mudah diajak bicara. Pasien mengatakan nyeri di perut kanan atas,
saat dikaji dengan pendekatan PQRST, hasilnya P : Saat perut tertekan, Q
: Seperti diremas, R : Perut kanan atas, S : 6, T : Sebentar, tapi sering.
7. Pola Hubungan dengan Orang lain
Pasien masih mampu berkomunikasi dengan baik. Pasien
mengatakan orang yang paling dekat dengannya adalah istrinya. Saat ada
masalah, pasien lebih sering meminta bantuan pada istrinya. Pasien
mengatakan tidak mengalami kesulitan dalam berhubungan dengan
keluarga, kerabat, dan teman – temannya.
54
8. Pola Reproduksi Seksual
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien tidak ada masalah dalam
berhubungan dengan istrinya. Saat sakit, pasien tidak mempunyai gairah
untuk berhubungan dengan istrinya. Pasien mengatakan mudah lelah.
9. Pola Persepsi Diri dan Konsep Diri
Pasien bertanya - tanya apa yang terjadi dengan dirinya, apakah
bisa segera sembuh. Pasien mengatakan merasa cemas, sedih dan tidak
bersemangat. Pasien mengatakan bahwa dia menyukai semua bagian dari
tubuhnya, pasien tahu bahwa dia adalah seorang laki – laki, pasien
berperan sebagai kepala keluarga, tulang punggung keluarga dan
merupakan anggota masyarakat di desanya, pasien berharap agar segera
sembuh, pasien tidak merasa rendah diri.
10. Pola Mekanisme Koping
Pasien mengatakan dalam mengambil keputusan, selalu
bermusyawarah dengan keluarga. Saat mempunyai masalah pasien selalu
membicarakan dengan istrinya. Pasien dalam menghadapi masalah selalu
berusaha tenang. Pasien berharap agar perawat dapat membantunya saat
sedang butuh bantuan.
55
11. Pola Kepercayaan/ Keyakinan
Pasien mengatakan sumber kekuatan bagimnya adalah Allah S.
W. T., Saat sebelum dan selama sakit klien jarang beribadah sholat 5
waktu. Tak ada keyakinan pasien yang bertentangan dengan kesehatan.
Dalam proses pengobatan yang dijalani pasien tidak bertentangan dengan
keyakinan klien.
D. Pengkajian Fisik
1. Keadaan Umum
Tampak lemah
2. Tingkat Kesadaran
Kompos mentis
3. Tanda Vital
TD : 110/ 60 mmHg
NADI : 74 x/ menit, regular, kuat
RR : 17 x/ menit, teratur, dalam
∆T : 36, 9 ºC
56
4. Antropometri
BB : 60 kg
TB : 170 cm
LILA : 23,7 cm
5. Kepala : Mesochepal, tak ada luka.
a. Rambut : Tipis, bergelombang, hitam, bersih.
b. Mata : Sklera ikterik, konjungtiva anemis, kedua penglihatan
baik, tidak silau, tidak memakai alat bantu melihat.
c. Hidung : Simetris, sedikit sekret, tak ada epistaksis, tak ada
septum deviasi, penciuman baik, tak ada alat bantu pernafasan.
d. Telinga : Tidak memakai alat bantu pendengaran, sedikit sekret,
tak ada nyeri, kedua pendengaran masih bagus.
e. Mulut : Mukosa merah, lembab, tak ada perdarahan gusi, gigi
bersih, agak kering bibirnya, ada sariawan.
6. Leher : Simetris, tak ada benjolan, tak ada pemasangan alat bantu
pernafasan, tak ada nyeri telan, tak ada obstruksi jalan nafas.
7. Thorak : Pergerakan ekspansi dada simetris.
57
8. Paru :
a. Inspeksi : Pergerakan rongga dada simetris, tak ada penggunaan
otot bantu pernafasan
b. Perkusi : sonor
c. Palpasi : vokal fremitus kanan dan kiri sama.
d. Askultasi : Tak ada bunyi tambahan pada semua area lapang paru,
vesikuler.
9. Jantung :
a. Inspeksi : Tak tampak iktus kordis
b. Perkusi : pekak
c. Palpasi : tak ada pembesaran jantung
d. Askultasi : bunyi jantung 1 - 2 normal
10. Abdomen :
a. Inspeksi : Edema pada perut , perut cembung, ukuran 76 cm, tak
ada spider navy, kulit ikterik, tidak distensi
b. Askultasi : Bising usus ada, pelan, 19 x/ menit
c. Perkusi : suara timpani memantul, pelan
58
d. Palpasi : Hati tidak teraba, saat diperiksa klien merasa nyeri, P :
Saat perut tertekan, Q : Seperti diremas, R : Perut kanan atas, S : 6, T :
Sebentar, tapi sering.
11. Genital : bersih, tidak terpasang kateter.
12. Ekstremitas :
a. Inspeksi : Kuku bersih, tidak panjang, kulit ikterik, ada pruritus,
bersih, turgor baik, edema kedua tangan kakinya, tak ada lesi.
b. Capilary Refill Time : > 3 detik dan kemampuan otot masih bagus.
c. Terpasang infus D 5% pada tangan kiri 10 tpm.
59
E. Data Penunjang
1. Hasil Pemeriksaan penunjang
17 Februari 2010 pada pukul 01. 25 – 02. 11
a. Hematologi
Hemoglobin 10. 50 gr % 33. 00 – 16. 00
Hematokrit 31. 90 % 40. 00 – 54. 00
Eritrosit 3. 44 Juta/ mm 4. 50 – 6. 50
MCH 30. 60 pq 27. 00 – 32. 00
MCV 92. 50 fL 76. 00 – 96. 00
MCHC 33. 10 g/ dl 29. 00 – 36. 00
Leukosit 3. 50 ribu 4. 00 – 11. 00
Trombosit 30 ribu 150. 00– 400. 00
RDW 23. 10 % 11. 60 – 14. 80
60
b. Plasma Ptrombine Time
Waktu Protombin 29. 30 detik 10. 00 – 15.00
PPT Kontrol 13. 50 detik
c. Portal Thromboplastin
Waktu Tromboplastin 53. 00 detik 23. 40 – 36. 80
APTT Kontrol 30. 50 detik
d. Elektrolit
Natrium 136 mmol 136. 00 – 145. 00
Kalium 4. 70 mmol 3. 50 – 5. 10
Klorida 116 mmol 98. 00 – 107. 00
Kalsium 1. 84 mmol 2. 12 – 2. 52
Magnesium 0. 77 mmol 0. 74 – 0. 99
Albumin 1. 30 gr/ dl 3. 40 – 5. 00
61
e. Kimia Klinik
Glukosa Sewaktu 70 mg/ dl 80. 00 – 110. 00
Ureum 32 mg/ dl 15. 00 – 39. 00
Creatinin 1. 07 mg/ dl 0. 60 – 1. 30
Protein Total 5. 90 mg/ dl 6. 40 – 8. 00
Bilirubin Total 2. 31. mg/ dl 0. 00 – 1. 00
Bilirubin Direk 1. 51 mg/ dl 0. 00 – 0. 30
SGOT (AST) 85 U/ l 15. 00 – 33. 00
SGPT (ALT) 61 U/ l 30. 00 – 65. 00
Alkali Frosfatase 151 U/ l 50. 00 – 136. 00
Gamma GT 37 U/ l 5. 00 – 85. 00
f. Immunoserologi
HBsAg NEGATIVE NEGATIVE
62
2. Diet yang diberikan kepada klien adalah Rendah Lemak Rendah Garam
dan Tinggi Kalori Tinggi Protein.
3. Terapi :
a. Parenteral :
Infus D 5% 10 tpm
Ranitidin 2 x 150 mg
Vitamin K 1 x 10 mg
b. Oral :
Lanzopazole 2 x 30 mg
New Diatabs 3 x 1 tablet
Propanolol 3 x 40 mg
Spironolakton 1 x 100 mg
63
F. Pathways Kasus
64
G. Pengelompokan Data
TGL/
WAKTU
DATA TT
18
Februari
2010
DS : - Pasien mengatakan nafsu makannya menurun karena
selalu merasa perutnya berisi penuh.
- Pasien mengatakan saat dirawat BAB tidak pasti 3 – 4 x/
hari, waktu tidak pasti, melena.
- Pasien mengatakan merasa gampang capek.
- Pasien mengatakan nyeri di perut kanan atas.
- Pasien mengatakan apakah bisa segera sembuh.
- Pasien mengatakan saat dirawat BAK 8 – 10 x/ hari