BAB III TINJAUAN KASUS I. Pengkajian A. Identitas 1. Nama : Ny. I 2. Umur : 70 tahun 3. Jenis kelamin : Perempuan 4. Status perkawinan : kawin 5. Pendidikan : SD 6. Pekerjaan : Tani 7. Agama : Islam 8. No. Medrek : 15182933 9. Tanggal Masuk : 11 Januari 2015 10. Tanggal Pengkajian : 12 januari 2015 11. Diagnosa Medis : Stroke infark 12. Alamat : Cicongkok 14/004, kel/desa kerta rahayu, kec: jatiwaras, kota/kab tasikmalaya Jawa barat B. Identitas Penanggung Jawab
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB III
TINJAUAN KASUS
I. Pengkajian
A. Identitas
1. Nama : Ny. I
2. Umur : 70 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Status perkawinan : kawin
5. Pendidikan : SD
6. Pekerjaan : Tani
7. Agama : Islam
8. No. Medrek : 15182933
9. Tanggal Masuk : 11 Januari 2015
10. Tanggal Pengkajian : 12 januari 2015
11. Diagnosa Medis : Stroke infark
12. Alamat : Cicongkok 14/004, kel/desa kerta rahayu, kec:
jatiwaras, kota/kab tasikmalaya Jawa barat
B. Identitas Penanggung Jawab
1. Nama : Ny. M
2. Umur : 48 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Pendidikan : SMP
5. Pekerjaan : Swasta
6. Hubungan dengan klien : anak
7. Alamat : Cicongkok 14/04, kel/desa kerta rahayu, kec: jatiwaras,
kota/kab tasikmalaya Jawa barat
C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama
Klien mengeluh kaki dan tangan kanan lemes.
2. Riwayat penyakit sekarang
Pada saat dikaji (12 januari 2015) klien mengatakan tangan dan kaki kanan
lemas tidak bisa di gerakan. Lemas di rasakan setelah jatuh 5 hari yang lalu
tangan dan kaki kanan tidak bisa di gerakan, kekuatan otot 1 5
1 5.
Lemas dirasakan pada kedua extremitas kanan. Kelemahan otot dengan
nilai . Bicara rero.
3. Riwayat penyakit dahulu
Klien mempunyai riwayat hipertensi dan klien berkunjung berobat ke
puskesmas ketika merasa pusing dan meminum obat seperti paracetamol,
kaptropil.
4. Riwayat penyakit keluarga
Dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti ini
D. Pola Fungsi Kesehatan
Kebutuhan Sebelum sakit Setelah sakit
Nutrisi
a. Berat badan
b. Diet
c. Kemampuan
- Mengunyah
- menelan
d. Frekuensi
e. Porsi
f. Makanan yang
menimbulkan alergi
50 kg
Tidak ada
Baik
Baik
3x sehari
Sedang / 1 piring
(-)
-
BBRG
Kurang
Kurang
2x sehari
Kecil, 1/4 piring
(-)
Cairan
a. Intake
Oral
- Jenis
- Jumlah…cc/hari
- bantuan
intravena
- jenis
Air putih
2000 cc/hari
Tidak ada
(-)
Air putih
1000 cc/hari
Bantuan
Infus 2A
(20tetes/menit)
- jumlah…cc/hari
b. output
- jenis
- jumlah…cc/hari
(-)
Urine
1800 cc/hari
1500 cc/hari
DC
2200 cc/hari
Eliminasi
a. BAB
- Frekuensi
- Konsistensi
- Warna
- Keluhan
b. BAK
- Frekuensi
- Warna
- Keluhan
1 x/hari
padat
Kuning
Tidak ada
3-5 x/hari
Kuning
Tidak ada
1x/2 hari
padat
Kuning
Tidak ada
Klien terpasang kateter
Kuning
Tidak ada
Istirahat tidur
a. Lama tidur
b. Kesulitan memulai tidur
c. Gangguan tidur
d. Kebiasaan
6-8 jam
Tidak ada
Tidak ada
Nonton tv
5-7 jam
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Personal Hygiene
2x washlap
a. Mandi
b. Gosok gigi
c. Cuci rambut
d. Gunting kuku
e. Ganti pakaian
2 x/hari
2 x/hari
3 x/minggu
1x/minggu
2x/hari
tidak ada
Tidak pernah
Tidak pernah
2x/hari
Akitifitas
a. Rekreasi
b. Olahraga
Jarang
Jarang
Tidak pernah
Tidak pernah
E. Data Psikologis
Klien dan keluarga kooperatif. Keluarga menyanyakan tentang kondisi klien
F. Data Sosial
Hubungan klien dengan keluarga,dan tim medis baik.hanya saja kemampuan
komunikasi klien kurang, ini ditandai dengan klien bicaranya rero.
G. Data Spiritual
Klien beragama islam dan ingin cepat sembuh.
H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum klien : sakit sedang
2. Tanda-tanda vital :
- Tensi darah : 190/90 mmHg
- Nadi : 82 x/menit
- Suhu : 36 c
- Pernapasan : 20x/menit
3. System pernapasan
- Inspeksi : bentuk dada simetris,saat inspirasi dada naik ke atas saat
ekspirasi dada turun ke bawah (kembang kempis) kebersihan hidung
bersih dan tidak terpasang alat bantu nafas.
- Palpasi : tidak terdapat benjolan atau luka di daerah hidung,
pergerakan paru- paru kanan kiri bersamaan
- Pekusi : dada bunyi resonance
- Auskultasi : suara nafas vesikuler, tidak ada suara tambahan (ronchi,
whezing).
4. System kardiovaskular
- Inspeksi : pergerakan jantung setinggi garis klavikula sinistra tidak