20 BAB III LAPORAN STUDI KASUS A. Pengkajian Ruang : Lantai 3 RSU Handayani Kotabumi No. MR/CM : 149824 Tanggal pengkajian : 15 Mei 2019 Pukul : 07.25 WIB 1. Pengkajian data demografi a. Identitas Klien Nama : Ny. K Usia : 30 Tahun Status perkawinan : Menikah Pekerjaan : Petani Agama : Islam Pendidikan : SD Suku : Jawa Bahasa : Indonesia Alamat Rumah : Abung Selatan Kotabumi Lampung Utara Sumber Biaya : BPJS Tanggal Masuk RS : 15 Mei 2019 Diagnosa Medis : Dispepsia b. Sumber informasi ( penanggung jawab) Nama : Tn. H Umur : 40 Tahun Hubungan dengan klien : Suami Pendidikan : SD Pekerjaan : Petani Alamat : Abung Selatan Kotabumi Lampung Utara
22
Embed
BAB III LAPORAN STUDI KASUS - repository.poltekkes-tjk.ac.idrepository.poltekkes-tjk.ac.id/1034/6/BAB III.pdf · LAPORAN STUDI KASUS A. Pengkajian Ruang : Lantai 3 RSU Handayani Kotabumi
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
20
BAB III
LAPORAN STUDI KASUS
A. Pengkajian
Ruang : Lantai 3 RSU Handayani Kotabumi
No. MR/CM : 149824
Tanggal pengkajian : 15 Mei 2019
Pukul : 07.25 WIB
1. Pengkajian data demografi
a. Identitas Klien
Nama : Ny. K
Usia : 30 Tahun
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Suku : Jawa
Bahasa : Indonesia
Alamat Rumah : Abung Selatan Kotabumi Lampung Utara
Sumber Biaya : BPJS
Tanggal Masuk RS : 15 Mei 2019
Diagnosa Medis : Dispepsia
b. Sumber informasi ( penanggung jawab)
Nama : Tn. H
Umur : 40 Tahun
Hubungan dengan klien : Suami
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Alamat : Abung Selatan Kotabumi Lampung Utara
21
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Masuk Rumah Sakit
Pada tanggal 15 Mei 2019 pukul 06.25 WIB, klien datang dengan
keluarganya dengan keluhan nyeri pada ulu hati, mengatakan perih
dan seperti ditusuk-tusuk, mengatakan mual dan tidak nafsu makan,
rasa ingin muntah, klien tampak pucat dan tampak lemah, klien
memiliki riwayat hipertensi. Didapatkan hasil tekanan darah 150/100
3. Klien mengatakan nyeri timbul saat makan pedas/asam
Data Objektif
1. Klien tampak meringis kesakitan
2. Skala nyeri 7 (0- 10)
3. Klien tampak pucat 4. Klien tampak
memegangi area perut
Kontrol nyeri 1605 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan nyeri dapat hilang dengan kriteria hasil:
1. Klien tampak tidak meringis kesakitan
2. Skala nyeri 3 3. Pasien dapat
beristirahat dengan nyaman
Manajemen nyeri 1400
1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, onset,/durasi, frekusensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan factor pencetus
2. Pastikan perawatan analgesik bagi pasien dilakukan dengan pemantauan yang ketat
3. Ajarkan metode farmakologi untuk menurunkan nyeri
4. Dorong pasien untuk menggunakan obat-obatan penurun nyeri yang adekuat
5. Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk membantu penurunan nyeri
Pemberian analgesik 2210
1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan keparahan nyeri
2. Cek perintah pengobatan meliputi obat, dosis, dan frekuensi obat analgesik yang
31
1 2 3 4 diresepkan
3. Pilih analgesik atau kombinasi analgesik yang sesuai ketika lebih dari satu diberikan
4. Monitor tanda-tanda vital
2
Nausea b.d iritasi lambung d.d mengeluh mual Data Subjektif
1. Klien mengatakan mual dan rasa ingin muntah
2. Klien mengatakan tidak nafsu makan Data Objektif
1. Klien tampak mual 2. Klien tampak
lemah
Nafsu makan 1014 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan nafsu makan dan mual dapat teratasi dengan kriteria hasil:
1. Mual yang dirasakan berkurang
2. Nafsu makan klien membaik
3. Klien tampak segar dan tidak lemas
Manajemen mual 1450
1. Dorong pasien untuk belajar strategi mengatasi mual
2. Identifikasi faktor-faktor yang dapat menyebabkan atau berkontribusi terhadap mual
3. Pastikan bahwa obat antimetik yang efektif diberikan untuk mencegah mual bila memungkinkan
4. Kendalikan faktor-faktor lingkungan yang mungkin membangkitkan mual (misalnya, bau yang tidak menyenangkan)
5. Kurangi atau hilangkan faktor-faktor yang bersifat personal yang memicu atau meningkatkan mual (kecemasan, takut, kelelahan, dan kurangnya pengetahuan)
6. Dorong pola makan dengan porsi sedikit makanan yang menarik bagi pasien
Manajemen pengobatan 2380
1. Tentukan obat apa
32
1 2 3 4 yang diperlukan,dan
kelola menurut resep dan/protocol
2. Monitor pasien mengenai efek terapeutik obat
3 Intoleransi aktivitas
b.d kelemahan d.d merasa lemah Data Subjektif
1. Klien mengatakan lemas 2 . Klien mengatakan Aktivitasnya dibantu keluarga Data Objektif
1. Aktivitas klien dibantu oleh keluarga seperti makan, minum, ke kamar mandi
A Masalah teratasi sebagian P Lanjutkan intervensi
- Dorong pasien untuk menggunakan obat-obatan penurun nyeri yang adekuat
- Lanjutkan untuk melakukan teknik relaksasi napas dalam bila nyeri terjadi
35
Pukul 17: 00 - Mengukur tanda-tanda
vital
Pukul 23:00 - Memberikan terapi
analgesic Keterolac 1 gr
- Anjurkan keluarga untuk mengompres hangat bagian nyeri
Fadhlurrahman sadiq
Tanggal 17 Mei 2019 Shift sore pukul 14:10
Mendorong pasien untuk menggunakan obat-obatan penurun nyeri yang adekuat
Pukul 15:20 - Mengajarkan untuk
melakukan teknik relaksasi napas dalam bila nyeri terjadi
Pukul 15: 45 - Melakukan kompres hangat
pada bagian nyeri Pukul 16:00 - Memberikan terapi analgesik Keterolac 1 gr Pukul 17:30 - Mengukur tanda-tanda vital Pukul 19:00 - Mengecekperintah
pengobatan meliputi obat, dosis, dan frekuensi obat analgesik yang diresepkan
Pukul 23:00 - Memberikan terapi analgesik
Keterolac 1 gr
Pukul 06:00 - Mengukur tanda-tanda vital
Pukul 09:00 - Memberikan terapi
analgesic Keterolac 1 gr
Tanggal 17 Mei 2019 Pukul 14:15 S - Klien mengatakan nyeri sedikit
hilang - Skala nyeri 3 Pukul 15:30 - Klien mengatakan sudah bisa
melakukan teknik relaksasi napas dalam dan nyeri sedikit hilang
Pukul 17:30 - Klien mengatakan nyaman setelah
disuntikan obat
Pukul 17: 40 - Tekanan darah 140/90 mmHg - Frekuensi nadi 83x/menit - Frekuensi pernapasan 23x/menit - Suhu aksila 36,5 ̊ C
Pukul 21:30 - Klien mengatakan nyeri berkurang
dan terasa nyaman
O - Klien tidak tampak meringis lagi - Skala nyeri 3 A - Masalah teratasi sebagian P Lanjutkan intervensi dirumah - Melakukan teknis relaksasi nafas
dalam Fadhlurrahman sadiq
36
2 Diagnosa 2 Tanggal 15 mei 2019 Shift pagi pukul 08:00 - Mengajarkan pasien untuk
belajar strategi mengatasi mual dengan minum air hangat
Pukul 08:15 - Mengidentifikasi faktor-
faktor yang dapat menyebabkan atau berkontribusi terhadap mual
Pukul 08:20 - Menganjurkan klien untuk
tidak makan-makanan yang asam untuk menghindari mual
Pukul 09:00 - Memberikan terapi obat
Ondancentron 1 mg Cur Cuma 1 tab
Pukul 12:00 - Menganjurkan makan
sedikit tapi sering
- Pukul 14:15 Menganjurkan untuk minum air hangat
Pukul 15:00 - Kendalikan faktor-faktor
lingkungan yang mungkin membangkitkan mual (misalnya, bau yang tidak menyenangkan)
Pukul 16:00 - Memberikan terapi obat
Ondancentron 1 mg Ranitidine 1 mg Cur Cuma 1 tab
Pukul 17:00 - Mengukur tanda-tanda vital
Pukul 08:10 Tanggal 15 mei 2019 S - Klien mengatakan mual - Klien tidak nafsu makan - Klien merasa ingin muntah Pukul 08:30 - Klien mengatakan mengerti yang
dikatakan oleh perawat Pukul 09:30
- Klien mengatakan mual terasa ilang setelah diberi obat
Pukul 12:00 - Klien tampak makan sedikit
Pukul 16:30 - Klien mengatakan mual berkurang
setelah disuntikan obat Pukul 17:15 - Tekanan darah 150/80 mmHg - Suhu aksila 36,8 C̊ - Frekuensi nadi 80x/m - Frekuensi pernapaan 22X/m
O - Klien tampak mual - Klien tampak lemah A Masalah belum teratasi P Lanjutkan intervensi - Menganjurkan makan sedikit tapi
sering - Pastikan bahwa obat antimetik yang
efektif diberikan untuk mencegah mual bila memungkinkan
37
Pukul 19:00 - Menganjurkan makan
sedikit tapi sering
Pukul 21:00 - Memberikan terapi obat
Ondancentron 1 mg
Cur Cuma 1 tab
Fadhlurrahman sadiq
Tanggal 16 Mei 2019 Shift pagi pukul 08:00 - Menganjurkan makan-
makanan dalam keadaan hangat untuk menambah nafsu makan dan menghindari mual
Pukul 09:00 - Memberikan terapi obat
Ondancentron 1 mg Ranitidine 1 mg Cur Cuma 1 tab
Pukul 10:00 - Melakukan observasi
tanda-tanda vital Pukul 12:00 - Menganjurkan klien untuk
makan-makanan yang bergizi untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
Pukul 14:00 - Monitor pasien mengenai
efek terapeutik obat Pukul 16:00 - Memberikan terapi obat
Ondancentron 1 mg Ranitidine 1 mg Cur Cuma 1 tab
Pukul 17:00 - Mengukur tanda-tanda vital
Pukul 23:00 - Memberikan terapi obat
Ondancentron 1 mg
Tanggal 16 Mei 2019 Pukul 08:00 S - Klien masih sedikit merasakan mual - Klien mengatakan sudah mulai nafsu
makan O - Pukul 09:30 - Klien tampak nyaman setelah
diberikan obat - Nafsu makan klien meningkat
Pukul 10:15 - Tekanan darah 140/90 - Frekuensi nadi 82x/ menit - Frekuensi pernapasan 22x/menit - Suhu aksila 36,5 ̊ C - Nafsu makan klien meningkat 5
sendok/porsi
Pukul 16:30 - Klien mengatakan mual terasa
berkurang setelah diberi obat
Pukul 17:15 - Tekanan darah 140/90 mmHg - Frekuensi nadi 82x/menit - Frekuensi pernapasan 20x/menit - Suhu aksila 36,5 C̊
A Masalah teratasi sebagian P Lanjutkan intervensi - Menganjurkan makan yang padat
gizi - Menganjurkan minum air hangat
38
Cur Cuma 1 tab
untuk mengatasi mual Fadhlurrahman sadiq
Tanggal 17 Mei 2019 Shift sore pukul 14:00 - Mengajarkan klien untuk
belajar strategi mengatasi mual untuk makan-makanan yang hangat
Pukul 15:00 - Mengidentifikasi faktor-
faktor yang dapat menyebabkan atau berkontribusi terhadap mual
Tanggal 16 Mei 2019 Pukul 18:00 S - Klien mengatakan lemas berkurang - Klien mengatakan aktivitasnya
sudah bisa secara mandiri
Pukul 17:10 - Tekanan darah 140/90 mmHg - Frekuensi nadi 82x/menit - Frekuensi pernapasan 20x/menit - Suhu aksila 36,5 C̊
O - Klien tampak Lebih membaik - Keluarga mengatakan klien sudah
dapat berjalan ke kamar mandi
A Masalah teratasi sebagian P Lanjutkan intervensi - Bantu klien mengidentifikasi
pilihan aktivitas yang dilakukan
- Dorong aktivitas kreatif yang tepat
- Observasi tanda tanda vital klien
Fadhlurrahman sadiq
3 Tanggal 17 Mei 2019 Shif sore pukul 14:00 - Membantuklien
mengidentifikasi aktivitas yang dilakukan
Pukul 14:15 - Menganjurkan aktivitas
sesuai kemampuan
Tanggal 17 Mei 2019 Pukul 14:10 S - Klien mengatakan tidak lemas lagi - Keluarga mengatakan klien sudah
mulai beraktivitas mandiri seperti ke kamar mandi tetapi terkadang masih di bantu keluarga
41
Pukul 17:00 - Mengukur tanda tanda vital
klien
Pukul 20:00 - Mendorong aktivitas kreatif
yang tepat Pukul 07:00 Menyarankan metode-metode untuk meningkatkan aktivitas yang tepat
O - Klien tampak sehat - Klien tampak kembali beraktivitas
mandiri Pukul 17:10 - Tekanan darah 140/90 mmHg - Frekuensi nadi 80x/menit - Frekuensi pernapasan 22x/menit - Suhu aksila 36,8̊ C A Masalah teratasi P Hentikan intervensi