23 BAB III LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN 3.1 Pengkajian keperawatan Tgl. Pengkajian : 16 januari 2020 Jam Pengkajian : 08.: 30 Ruang/Kelas : 24/irna No. Register : 14470XXX Tgl. MRS :14 januari 2020 4.1.1 IDENTITAS 1. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung Jawab N a m a : Tn. y N a m a : deni U m u r : 54 tahun U m u r : 37 tahun Jenis Kelamin : laki-laki Jenis Kelamin : laki-laki A g a m a :islam Pendidikan :SMA 4.1.2 KELUHAN UTAMA 1. Keluhan Utama Saat MRS Pasien datang kerumah sakit dengan keluhan sesak nafas , dahak (+), batuk (+), hilang timbul dalam kurung satu minggu ini. 2. Keluhan Utama Saat Pengkajian Sesak nafas, Muncul keluhan ( ekaserbasi) pasien mengatakan sesak napas sejak 6 hari sebelum masuk RS.Sifat keluhan, pasien mengatakan sesak napas timbul perlahan-lahan, sesak napas terus menerus dan bertambah dengan aktivitas Berat ringannya keluhannya Pasien mengatakan sesak napas cenderung bertambah sejak 2 hari sebelum masuk RS.Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi Pasien mengatakan upaya untuk mengatasi sesak adalah dengan istirahat dan minum obat batuk ( OBH ).Keluhan lain saat pengkajian Pasien juga mengatakan batuk dengan dahak yang kental dan sulit untuk dikeluarkan, sehingga terasa lengket di tenggorokkan. Pasien mengatakan kesulitan bernapas.pasien
22
Embed
BAB III LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN 3.pdf3.3 Daftar Prioritas Diagnosa Keperawatan Dx Luaran Intervensi 1. Pola nafas tidak efektif b.d hambatan upaya nafas (kelemahan otot pernafasan)
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
23
BAB III
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
3.1 Pengkajian keperawatan
Tgl. Pengkajian : 16 januari 2020
Jam Pengkajian : 08.: 30
Ruang/Kelas : 24/irna
No. Register : 14470XXX
Tgl. MRS :14 januari 2020
4.1.1 IDENTITAS
1. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung Jawab
N a m a : Tn. y N a m a : deni
U m u r : 54 tahun U m u r : 37 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki Jenis Kelamin : laki-laki
A g a m a :islam Pendidikan :SMA
4.1.2 KELUHAN UTAMA
1. Keluhan Utama Saat MRS
Pasien datang kerumah sakit dengan keluhan sesak nafas , dahak (+), batuk
(+), hilang timbul dalam kurung satu minggu ini.
2. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Sesak nafas, Muncul keluhan ( ekaserbasi) pasien mengatakan sesak napas sejak
6 hari sebelum masuk RS.Sifat keluhan, pasien mengatakan sesak napas timbul
perlahan-lahan, sesak napas terus menerus dan bertambah dengan aktivitas Berat
ringannya keluhannya Pasien mengatakan sesak napas cenderung bertambah sejak
2 hari sebelum masuk RS.Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi
Pasien mengatakan upaya untuk mengatasi sesak adalah dengan istirahat dan
minum obat batuk ( OBH ).Keluhan lain saat pengkajian Pasien juga mengatakan
batuk dengan dahak yang kental dan sulit untuk dikeluarkan, sehingga terasa
lengket di tenggorokkan. Pasien mengatakan kesulitan bernapas.pasien
24
mengutarakan kondisi badan nya terasa lemah dan ujung - ujung jarinya terasa
dingin.
4.1.3 DIAGNOSA MEDIS
Pneumoni
4.1.4 RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh sesak dan batuk kurang lebih sejak tiga minggu
yang lalu. Padahal pada tanggal 01 januari dibawa ke puskesmas
kendalkerep, lalu karena tidak ada perkembangan pada pukul 11.00 dirujuk
ke RSUD.Dr, syaiful anwar malang.pasien ditempatkan dirungan Dahlia.
Pada saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan batuk dan sesak yang
tidak kunjung berhenti terutama pada malam hari, pasien juga ditemukan
demam.
2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
pasien mengatakan 30 tahun yang lalu mengalami penyakit TB kambuhan.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit DM
dan HIPERTENSI
25
4.1.5 RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN
1. Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL)
ADL Di Rumah Di Rumah Sakit
Pola pemenuhan kebutuhan
nutrisi dan cairan (Makan
dan Minum )
Makan/minum
Jumlah : 3x sehari sampai habis,
6 gelas air sampai habis
Jenis :
- Nasi : nasi putih 1 piring
- Lauk : oseng2, soto.rawon
- Sayur : wortel, sawi
- Minum : air putih, kopi
Makan /minum
Jumlah : 3x sehari tidak sampai
habis
Jenis :
- Nasi : nasi putih satu piring
tidak habis,
- Lauk : oseng, telur
- Sayur : wortel, sop
- Minum/infus : air putih.
Cairan infus NS : 60
tetes/menit
Pola Eliminasi
BAK : jumlah, warna, bau,
masalah, cara mengatasinya
BAB :jumlah, warna, bau,
masalah, cara mengatasinya.
- 6x kali sehari tidak menentu,
warna kencing bening
- Tidak ada malasah dalam
BAK
- 3x sehari, biasanya warna
kuning kecoklatan
- Tidak ada malasah dalam
BAB
- 5x kali sehari tidak menentu,
warna kencing bening
- Tidak ada malasah dalam
BAK.
-
- 2x sehari, biasanya warna
kuning kecoklatan
-
- Pasien mengatakan harus
dinbantu keluarga untuk ke
toilet
Pola Istirahat Tidur
2x sehari, siang-malam
- siang: 12. 10 – 14. 30
- Malam : 22. 00- 04.30
2x sehari siang dan malam
- Siang : 13 : 15.00
- Pasien mengatakan
sulit tidur pada malam
hari, kebutuhan tidur
kurang , normal : 7-8
3-4 jam pada siang hari
26
Pola Kebersihan Diri (PH)
- Frekuensi mandi
- mencuci rambut
- melakukan
mandiri/bantu
- 2x sehari pagi dan sore
- 3x sehari
- Melakukan mandiri
- 1x sehari, pagi
- 2x sehari
- Pasien hanya bisa dilap
oleh keluarganya 2X
sehari, pasien belum
pernah mandi secara
bersih, sejak masuk
rumah sakit
Aktivitas Lain
- Bekerja sebagai
karyawan di perusahaan
swasta
- Pasien hanya berbaring
ditempat tidur
2. Riwayat Psikologi
Pasien terlihat gelisah dengan penyakitnya
3. Riwayat Sosial
- Pasien dapat mamapu berinteraksi dengan siapapun orang yang dapat
diprcaya pleh pasien
- Menghadiri undangan
4. Riwayat Spiritual
- Sholat dan berdo’a
- Pasien selalu berdo’a untuk kesembuhannya
4.1.6 PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Pasien terlihat berbaring ditempat tidurterpasang oksigen
B. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
SAAT SEBELUM SAKIT
TD : 120/20 mmhg
RR : 20x/menit
N : 60x/menit
SAAT PENGKAJIAN
TD : 130/80
RR : 26x/menit
N : 70x/menit
27
C. Pemeriksaan Kepala, Dan Leher
1. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala (dolicephalus/lonjong, Brakhiocephalus/ bulat),
kesimetrisan (+). Hidrochepalus (-), Luka (-), darah (-), Trepanasi (-).
Palpasi : Nyeri tekan (-), fontanella / pada bayi ( tidak)
2. Leher
Inspeksi : Bentuk leher (simetris), peradangan (-), jaringan parut (-),