BAB II Sementara

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Penyakit parkinson adalah gangguan neurodegerative yang progresif dari

sistem saraf pusat. Penyakit Parkinson merupakan gejala kompleks yang

dimanifestasikan oleh 6 tanda utama : tremor saat beristirahat, kekakuan,

bradikinesia-hipokinesia, posisi tubuh fleksi, kehilangan refleks postural,

freezing phenomena. 1

Secara patologis penyakit parkinson ditandai oleh degenerasi neuron-

neuron berpigmen neuromelamin, terutama di pars kompakta substansia nigra

yang disertai inklusi sitoplasmik eosinofilik (Lewy bodies), atau disebut juga

parkinsonisme idiopatik atau primer. 2

Sedangkan Parkinonisme adalah suatu sindrom yang ditandai oleh tremor

waktu istirahat, rigiditas, bradikinesia, dan hilangnya refleks postural, atau

disebut juga sindrom parkinsonisme.1,2

2.2 Epidemiologi

Penyakit Parkinson terjadi di seluruh dunia, jumlah penderita antara pria

dan wanita hampir seimbang. 5 – 10 % orang yang terjangkit penyakit

parkinson, gejala awalnya muncul sebelum usia 40 tahun, tapi rata-rata

menyerang penderita pada usia 65 tahun. Secara keseluruhan, pengaruh usia

pada umumnya mencapai 1 % di seluruh dunia dan 1,6 % di Eropa, meningkat

dari 0,6 % pada usia 60 – 64 tahun sampai 3,5 % pada usia 85 – 89 tahun. 3

Di Amerika Serikat, ada sekitar 500.000 penderita parkinson. Di Indonesia

sendiri, dengan jumlah penduduk 210 juta orang, diperkirakan ada sekitar

200.000-400.000 penderita. Rata-rata usia penderita di atas 50 tahun dengan

rentang usia-sesuai dengan penelitian yang dilakukan di beberapa rumah sakit di

Sumatera dan Jawa- 18 hingga 85 tahun. Statistik menunjukkan, baik di luar

3

negeri maupun di dalam negeri, lelaki lebih banyak terkena dibanding

perempuan (3:2) dengan alasan yang belum diketahui.1,3

2.3 Etiologi

Usia

Peran penuaan yang mungkin dalam patogenesis parkinson adalah

sering terjadi pada usia pertengahan-akhir dan prevalensi semakin

meningkat seiring bertambahnya usia. Namun, sampai sekarang masih

belum jelas peran yang tepat dari penuaan sehingga bermain

dipatogenesis.4

Faktor lingkungan

Tahun 1983 ditemukan kalau N-methyl-4-phenyl-1,2,3,6-

tetrahydropyridine(MPTP) berpotensi menginduksi parkinson pada

manusia. Banyak studi telah menunjukkan asosiasi antara tinggal di

pedesaan, terpapar herbisida/pestisida beresiko berkembang menjad

parkisnson. Akan tetapi, masih sulit dipahami peran suatu senyawa

terhadap parkinson.1,3

Genetik

Selama bertahun-tahun, faktor genetik dianggap tidak mungkin untuk

memainkan peran penting dalam patogenesis parkinson. Namun, dalam

penelitian baru-baru ini mutasi telah diidentifikasi spesifik penyebab

parkinson, sehingga memungkinkan untuk pertama kalinya untuk mulai

menjelajahi patogenesis pada tingkat molekuler.1,2,3

2.4 Klasifikasi

Parkinson dapat dibagi atas 3 bagian besar :4

1. Primer atau paralisis agitans

Bentuk sindrom parkinson yang kronis yang paling sering

dijumpaiyang disebut juga paralisi agitans. Kira-kira 7-8 kasus parkinson

termasuk jenis ini.

4

2. Sekunder atau simptomatis

Penyababnya belum diketahui. Beragam kelainan atau penyakit dapat

menyebabkan sindrom parkinson adiantaranya arteriosklerosis, anoksia, obat-

obatan, zat toksik, penyakit infeksi diotak.

3. Parkinson plus

Gejala parkinson hanya merupakan sebagian dari gambaran penyakit

keseluruhan.

2.5 Patofisiologi

Secara umum dapat dikatakan bahwa Penyakit Parkinson terjadi karena

penurunan kadar dopamin akibat kematian neuron di pars kompakta substansia

nigra sebesar 40 – 50% yang disertai adanya inklusi sitoplasmik eosinofilik

( Lewy bodies ) .Lewy bodies adalah inklusi sitoplasmik eosinofilik konsentrik

dengan halo perifer dan dense cores . Adanya Lewy bodies dengan neuron pigmen

dari substansia nigra adalah khas , akan tetapi tidak patognomonik untuk Penyakit

Parkinson , karena terdapat juga pada beberapa kasus parkinsonism atipikal.

Untuk lebih memahami patofisiologi yang terjadi perlu diketahui lebih dahulu

tentang ganglia basalis dan sistem ekstrapiramidal.1,3

1. Ganglia Basalis

Dalam menjalankan fungsi motoriknya , inti motorik medula spinalis

berada dibawah kendali sel piramid korteks motorik , langsung atau lewat

kelompok inti batang otak . Pengendalian langsung oleh korteks motorik lewat

traktus piramidalis , sedangkan yang tidak langsung lewat sistem

ekstrapiramidal, dimana ganglia basalis ikut berperan.Komplementasi kerja

traktus piramidalis dengan sistem ekstapiramidal menimbulkan gerakan otot

menjadi halus , terarah dan terprogram. 1,3,4

Ganglia Basalis ( GB )tersusun dari beberapa kelompok inti , yaitu :

1. Striatum ( neostriatum dan limbic striatum )

Neostriatum terdiri dari putamen ( Put ) dan Nucleus Caudatus ( NC )

5

2. Globus Palidus ( GP )

3. Substansia Nigra ( SN )

4. Nucleus Subthalami ( STN )

Pengaruh GB terhadap gerakan otot dapat ditunjukkan lewat peran

sertanya GB dalam sirkuit motorik yang terjalin antara korteks motorik dengan

inti medula spinalis . Terdapat jalur saraf aferen yang berasal dari korteks

motorik, korteks premotor dan supplementary motor area menuju ke GB lewat

Putamen. Dari putamen diteruskan ke GPi ( Globus Palidus internus ) lewat jalur

langsung ( direk ) dan tidak langsung ( indirek ) melalui GPe ( Globus Palidus

eksternus ) dan STN. Dari GPe diteruskan menuju ke inti – inti talamus ( antara

lain : VLO : Ventralis lateralis pars oralis , VAPC : Ventralis anterior pars

parvocellularis dan CM : centromedian ). Selanjutnya menuju ke korteks dari

mana jalur tersebur berasal. Masukan dari GB ini kemudian mempengaruhi

sirkuit motorik kortiko spinalis ( traktus piramidalis ).Kelompok inti yang

tergabung didalam ganglia basalis berhubungan satu sama lain lewat jalur saraf

yang berbeda – beda bahan perantaranya (neurotransmitter/NT).

Terdapat tiga jenis neurotransmitter utama didalam ganglia basalis ,

yaitu: Dopamine ( DA ) ,Acetylcholin ( Ach ) dan asam amino ( Glutamat dan

GABA)

2. Patofisiologi Ganglia Basalis

Agak sulit memahami mekanisme yang mendasari terjadinya kelainan di

ganglia basalis oleh karena hubungan antara kelompok – kelompok inti disitu

sangat kompleks dan saraf penghubungnya menggunakan neurotransmitter yang

bermacam –macam . Namun ada dua kaidah yang perlu dipertimbangkan untuk

dapat mengerti perannya dalam patofisiologi kelainan ganglia basalis. 1,4

1. Satu unit fungsional yang dipersarafi oleh lebih dari satu sistem saraf

maka persarafan tersebut bersifat reciprocal inhibition ( secara timbal

balik satu komponen saraf melemahkan komponen yang lain ). Artinya

6

yang satu berperan sebagai eksitasi dan yang lain sebagai inhibisi

terhadap fungsi tersebut. Contoh klasik reciprocal inhibition adalah

dalam fungsi saraf otonom antara saraf simpatik dengan NT

noradrenalin ( NA ) dan saraf parasimpatik dengan NT asetilkolin ( Ach

). 1,2

2. Fungsi unit tersebut normal bilamana kegiatan saraf eksitasi sama atau

seimbang dengan saraf inhibisi . Bilamana oleh berbagai penyakit atau

obat terjadi perubahan keseimbangan tersebut maka timbul gejala

hiperkinesia atau hipokinesia tergantung komponen saraf eksitasi atau

inhibisi yang kegiatannya berlebihan. 2,3

Patofisiologi GB dijelaskan lewat dua pendekatan , yaitu berdasarkan

cara kerja obat menimbulkan perubahan keseimbangan saraf dopaminergik

dengan saraf kolinergik , dan perubahan keseimbangan jalur direk ( inhibisi ) dan

jalur indirek ( eksitasi ).2,3

Patofisiologi

SN bertindak sebagai akselerator pada basal ganglia dan kerusakan pada

bagian ini berakibat perlambatan. NST merupakan rem sehingga kerusakan pada

bagian ini berakibat pergerakan yang berlebihan.1,3

Jauh di dalam otak ada sebuah daerah yang disebut ganglia basalis. Jika

otak memerintahkan suatu aktivitas (misalnya mengangkat lengan), maka sel-sel

saraf di dalam ganglia basalis akan membantu menghaluskan gerakan tersebut

dan mengatur perubahan sikap tubuh.

Ganglia basalis mengolah sinyal dan mengantarkan pesan ke talamus,

yang akan menyampaikan informasi yang telah diolah kembali ke korteks otak

besar. Keseluruhan sinyal tersebut diantarkan oleh bahan kimia neurotransmiter

sebagai impuls listrik di sepanjang jalur saraf dan di antara saraf-saraf.

Neurotransmiter yang utama pada ganglia basalis adalah dopamin.1,4

7

Pada penyakit Parkinson, sel-sel saraf pada ganglia basalis mengalami

kemunduran sehingga pembentukan dopamin berkurang dan hubungan dengan

sel saraf dan otot lainnya juga lebih sedikit. Penyebab dari kemunduran sel saraf

dan berkurangnya dopamin terkadang tidak diketahui. Penyakit ini cenderung

diturunkan, walau terkadang faktor genetik tidak memegang peran utama.

Didapatkan depresi aktivitas gamma dan peningkatan aktivitas alfa. saat

ini belum dapat diungkapkan dengan baik bagaimana berkurangnya dopamin di

striatium dapat menyebabkan tremor, rigiditas, dan akinesia. Ganglia basal

berfungsi untuk menyusun rencana neurofisiologi yang dibutuhkan dalam

melakukan gerakan dan bagian yang diperankan oleh serebelum ialah

mengevaluasi informasi yang didapat sebagai umpan balik mengenai

pelaksanaan gerakan.

Tugas primer dari ganglia basal adalah mengumpulkan program untuk

gerakan, sedangkan serebelum memonitor dan melakukan pembetulan kesalahan

yang terjadi sewaktu program gerakan di implementasikan. Salah satu gambaran

dari gangguan ekstrapiramidal ialah gerakan involuntar. Dasar patologinya

mencakup lesi di ganglia basal ( kaudatus, putamaen, palidum, nukleus

subtalamus ) dan batang otak ( substansia nigra, nukleus rubra, lokus

seruleus ).2,3

Karakteristik lesi pada Parkinson adalah penghancuran progresif dari

proyeksi dopaminergik dari substansia nigra pars compacta ke nucleus kaudatus

dan putamen, yang menyebabkan ketidakseimbangan antara rangsangan dan

penghambatan neurotransmitter dopamine, asetilkolin, γ-aminobutyric acid dan

glutamate.

Penelitian PET menunjukkan penderita Parkinson telah secara signifikan

mengurangi serapan striatal untuk dopamine dibandingkan dengan orang yang

sehat, terutama di bagian posterior putamen (diukur berdasarkan (18F-dopa),

mengkonfirmasikan kehilangan dari persaraf nigrostriatal dopaminergik. Lebih

8

dari 80% persarafan striatal dan 50% dari neuron nigral dopaminergik mungkin

sudah hilang sebelum timbulnya onset gejala klinis penyakit parkinson.3,4

Gambaran Patologi Anatomi pada Penyakit Parkinson

Lesi primer pada penyakit Parkinson adalah degenerasi sel saraf yang

mengandung neuromelanin di dalam batang otak , khususnya di substansia nigra

pars kompakta, yang menjadi terlihat pucat dengan mata telanjang. 4,5

Gambar . Lesi Substasia Nigra pada Penyakit Parkinson

9

Substansia nigra pada penderita penyakit Parkinson memperlihatkan

depigmentasi menyolok pada pars kompakta , menunjukkan degenerasi sel saraf

yang mengandung neuromelanin. 1,2

Dengan mikroskop elektron terlihat neuron yang bertahan hidup

mengandung inklusi eosinofilik sitoplasmik disertai halo ditepinya yang dikenal

sebagai Lewy Body. Lewy body ditemukan di nucleus batang otak tertentu

biasanya mempunyai diameter > 15 cm , berbentuk sferis dan inti hialin yang

padat.

Komponen struktural yang predominan pada Lewy body terlihat berupa

bahan filamen yang tersusun dalam pola sirkuler dan linear , kadang terjulur

kearah dari inti yang padat elektron. Lewy body bukan gambaran yang spesifik

pada penyakit Parkinson karena juga ditemukan pada beberapa penyakit

neurodegeneratif lain yang langka. 1,2,3

2.6 Gejala Klinis

Keadaan penderita pada umumnya diawali oleh gejala yang non

spesifik, yang didapat dari anamnesa yaitu kelemahan umum, kekakuan pada

otot, pegal-pegal atau kram otot, distonia fokal, gangguan ketrampilan,

kegelisahan, gejala sensorik (parestesia) dan gejala psikiatrik (ansietas atau

depresi). Gambaran klinis penderita parkinson : 6

1. Tremor

Tremor terdapat pada jari tangan, tremor kasar pada sendi

metakarpofalangeal, kadang kadang tremor seperti menghitung uang logam (pil

rolling). Pada sendi tangan fleksi ekstensi atau pronasi supinasi, pada kaki fleksi

ekstensi, pada kepala fleksi ekstensi atau menggeleng, mulut membuka menutup,

lidah terjulur tertarik tarik. Tremor terjadi pada saat istirahat dengan frekuensi 4-

5 Hz dan menghilang pada saat tidur. Tremor disebabkan oleh hambatan pada

aktivitas gamma motoneuron.

10

Inhibisi ini mengakibatkan hilangnya sensitivitas sirkuit gamma yang

mengakibatkan menurunnya kontrol dari gerakan motorik halus. Berkurangnya

kontrol ini akan menimbulkan gerakan involunter yang dipicu dari tingkat lain

pada susunan saraf pusat. Tremor pada penyakit Parkinson mungkin dicetuskan

oleh ritmik dari alfa motor neuron dibawah pengaruh impuls yang berasal dari

nukleus ventro-lateral talamus. Pada keadaan normal, aktivitas ini ditekan oleh

aksi dari sirkuit gamma motoneuron, dan akan timbul tremor bila sirkuit ini

dihambat. 5,6

2. Rigiditas

Rigiditas disebabkan oleh peningkatan tonus pada otot antagonis dan otot

protagonis dan terdapat pada kegagalan inhibisi aktivitas motoneuron otot

protagonis dan otot antagonis sewaktu gerakan. Meningkatnya aktivitas alfa

motoneuron pada otot protagonis dan otot antagonis menghasilkan rigiditas yang

terdapat pada seluruh luas gerakan dari ekstremitas yang terlibat. 5,6

3. Bradikinesia

Gerakan volunter menjadi lamban sehingga gerak asosiatif menjadi berkurang

misalnya: sulit bangun dari kursi, sulit mulai berjalan, lamban mengenakan

pakaian atau mengkancingkan baju, lambat mengambil suatu obyek, bila

berbicara gerak bibir dan lidah menjadi lamban.

11

Bradikinesia menyebabkan berkurangnya ekspresi muka serta mimik dan

gerakan spontan berkurang sehingga wajah mirip topeng, kedipan mata

berkurang, menelan ludah berkurang sehingga ludah keluar dari mulut.

Bradikinesia merupakan hasil akhir dari gangguan integrasi dari impuls optik

sensorik, labirin , propioseptik dan impuls sensorik lainnya di ganglia basalis.

Hal ini mengakibatkan perubahan pada aktivitas refleks yang mempengaruhi alfa

dan gamma motoneuron. 5,6

4. Hilangnya refleks postural

Meskipun sebagian peneliti memasukan sebagai gejala utama, namun pada

awal stadium penyakit Parkinson gejala ini belum ada. Hanya 37% penderita

penyakit Parkinson yang sudah berlangsung selama 5 tahun mengalami gejala

ini. Keadaan ini disebabkan kegagalan integrasi dari saraf propioseptif dan

labirin dan sebagian kecil impuls dari mata, pada level talamus dan ganglia

basalis yang akan mengganggu kewaspadaan posisi tubuh. Keadaan ini

mengakibatkan penderita mudah jatuh. 5,6

5. Wajah Parkinson

Seperti telah diutarakan, bradikinesia mengakibatkan kurangnya ekspresi

muka serta mimik. Muka menjadi seperti topeng, kedipan mata berkurang,

disamping itu kulit muka seperti berminyak dan ludah sering keluar dari mulut. 5

6. Mikrografia

Bila tangan yang dominan yang terlibat, maka tulisan secara graduasi menjadi

kecil dan rapat. Pada beberapa kasus hal ini merupakan gejala dini. 6

7. Sikap Parkinson

Bradikinesia menyebabkan langkah menjadi kecil, yang khas pada penyakit

Parkinson. Pada stadium yang lebih lanjut sikap penderita dalam posisi kepala

difleksikan ke dada, bahu membongkok ke depan, punggung melengkung

kedepan, dan lengan tidak melenggang bila berjalan. 6

12

8. Bicara

Rigiditas dan bradikinesia otot pernafasan, pita suara, otot faring, lidah dan

bibir mengakibatkan berbicara atau pengucapan kata-kata yang monoton dengan

volume yang kecil dan khas pada penyakit Parkinson. Pada beberapa kasus suara

mengurang sampai berbentuk suara bisikan yang lamban. 5,6

9. Disfungsi otonom

Disfungsi otonom mungkin disebabkan oleh menghilangnya secara

progresif neuron di ganglia simpatetik. Ini mengakibatkan berkeringat yang

berlebihan, air liur banyak (sialorrhea), gangguan sfingter terutama inkontinensia

dan adanya hipotensi ortostatik yang mengganggu. 5

10. Gerakan bola mata

Mata kurang berkedip, melirik kearah atas terganggu, konvergensi menjadi

sulit, gerak bola mata menjadi terganggu. 5,6

11. Refleks glabela

Dilakukan dengan jalan mengetok di daerah glabela berulang-ulang. Pasien

dengan Parkinson tidak dapat mencegah mata berkedip pada tiap ketokan.

Disebut juga sebagai tanda Mayerson’s sign.5

13

12. Demensia

Demensia relatif sering dijumpai pada penyakit Parkinson. Penderita banyak

yang menunjukan perubahan status mental selama perjalanan penyakitnya.

Disfungsi visuospatial merupakan defisit kognitif yang sering dilaporkan.

Degenerasi jalur dopaminergik termasuk nigrostriatal, mesokortikal dan

mesolimbik berpengaruh terhadap gangguan intelektual. 5,6

13. Depresi

Sekitar 40 % penderita terdapat gejala depresi. Hal ini dapat terjadi

disebabkan kondisi fisik penderita yang mengakibatkan keadaan yang

menyedihkan seperti kehilangan pekerjaan, kehilangan harga diri dan merasa

dikucilkan. Tetapi hal ini dapat terjadi juga walaupun penderita tidak merasa

tertekan oleh keadaan fisiknya. Hal ini disebabkan keadaan depresi yang sifatnya

endogen.

Secara anatomi keadaan ini dapat dijelaskan bahwa pada penderita Parkinson

terjadi degenerasi neuron dopaminergik dan juga terjadi degenerasi neuron

norepineprin yang letaknya tepat dibawah substansia nigra dan degenerasi

neuron asetilkolin yang letaknya diatas substansia nigra. 5,6

2.7 Pemeriksaan Fisik

Diagnosis berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

Pada setiap kunjungan penderita :

1. Tekanan darah diukur dalam keadaan berbaring dan berdiri, hal ini untuk

mendeteksi hipotensi ortostatik.

2. Menilai respons terhadap stress ringan, misalnya berdiri dengan tangan

diekstensikan, menghitung surut dari angka seratus, bila masih ada tremor

dan rigiditas yang sangat, berarti belum berespon terhadap medikasi.

3. Mencatat dan mengikuti kemampuan fungsional, disini penderita disuruh

menulis kalimat sederhana dan menggambarkan lingkaran-lingkaran

konsentris dengan tangan kanan dan kiri diatas kertas, kertas ini disimpan

untuk perbandingan waktu follow up berikutnya.

14

2.8 Pemeriksaan penunjang

Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium hanya bersifat dukungan pada hasil klinis,karena

tidak memiliki sensitifitas dan spesifitas yang tinggi untuk penyakit

Parkinson. Pengukuran kadar NT dopamine atau metabolitnya dalam air

kencing , darah maupun cairan otak akan menurun pada penyakit Parkinson

dibandingkan kontrol.Lebih lanjut , dalam keadaan tidak ada penanda

biologis yang spesifik penyakit, maka diagnosis definitive terhadap penyakit

Parkinson hanya ditegakkan dengan otopsi . Dua penelitian patologis terpisah

berkesimpulan bahwa hanya 76% dari penderita memenuhi kriteria patologis

aktual, sedangkan yang 24% mempunyai penyebab lain untuk parkinsonisme

tersebut. 3,4

Neuroimaging :

Magnetik Resonance Imaging ( MRI )

Baru – baru ini dalam sebuah artikel tentang MRI , didapati bahwa

hanya pasien yang dianggap mempunyai atropi multi sistem

memperlihatkan signal di striatum.6

Positron Emission Tomography ( PET )

Ini merupakan teknik imaging yang masih relatif baru dan telah

memberi kontribusi yang signifikan untuk melihat kedalam sistem dopamine

nigrostriatal dan peranannya dalam patofisiologi penyakit Parkinson.

Penurunan karakteristik pada pengambilan fluorodopa , khususnya di

putamen , dapat diperlihatkan hampir pada semua penderita penyakit

Parkinson, bahkan pada tahap dini.Pada saat awitan gejala, penderita

penyakit Parkinson telah memperlihatkan penurunan 30% pada pengambilan

fluorodopa putamen.

Tetapi sayangnya PET tidak dapat membedakan antara penyakit

Parkinson dengan parkinsonisme atipikal. PET juga merupakan suatu alat

untuk secara obyektif memonitor progresi penyakit, maupun secara obyektif

memperlihatkan fungsi implantasi jaringan mesensefalon fetus.5,6

15

Gambar . PET pada penderita Parkinson pre dan prost transplantasi

Single Photon Emission Computed Tomography ( SPECT )

Sekarang telah tersedia ligand untuk imaging sistem pre dan post

sinapsis oleh SPECT , suatu kontribusi berharga untuk diagnosis antara

sindroma Parkinson plus dan penyakit Parkinson, yang merupakan penyakit

presinapsis murni. Penempelan ke striatum oleh derivat kokain [123]beta-

CIT, yang juga dikenal sebagai RTI-55, berkurang secara signifikan

disebelah kontralateral sisi yang secara klinis terkena maupun tidak terkena

pada penderita hemiparkinson.

Penempelan juga berkurang secara signifikan dibandingkan dengan

nilai yang diharapkan sesuai umur yang berkisar antara 36% pada tahap I

Hoehn dan Yahr sampai 71% pada tahap V. Marek dan yang lainnya telah

melaporkan rata-rata penurunan tahunan sebesar 11% pada pengambilan

[123]beta-CIT striatum pada 34 penderita penyakit Parkinson dini yang

dipantau selama 2 tahun. Sekarang telah memungkinkan untuk

memvisualisasi dan menghitung degenerasi sel saraf nigrostriatal pada

penyakit Parkinson. 5,7

Dengan demikian, imaging transporter dopamin pre-sinapsis yang

menggunakan ligand ini atau ligand baru lainnya mungkin terbukti berguna

dalam mendeteksi orang yang beresiko secara dini. Sebenarnya, potensi

SPECT sebagai suatu metoda skrining untuk penyakit Parkinson dini atau

bahkan presimptomatik tampaknya telah menjadi kenyataan dalam praktek.

16

Potensi teknik tersebut sebagai metoda yang obyektif untuk memonitor

efikasi terapi farmakologis baru, sekarang sedang diselidiki.1,4,7

2.9 Diagnosis

Diagnosis penyakit Parkinson berdasarkan klinis dengan ditemukannya

gejala motorik utama antara lain tremor pada waktu istirahat, rigiditas,

bradikinesia dan hilangnya refleks postural. Kriteria diagnosis yang dipakai di

Indonesia adalah kriteria Hughes (1992) : 7

• Possible : didapatkan 1 dari gejala-gejala utama

• Probable : didapatkan 2 dari gejala-gejala utama

• Definite : didapatkan 3 dari gejala-gejala utama

Untuk kepentingan klinis diperlukan adanya penetapan berat ringannya

penyakit dalam hal ini digunakan stadium klinis berdasarkan Hoehn and Yahr

(1967) yaitu : 4,7

Stadium 1: Gejala dan tanda pada satu sisi, terdapat gejala yang

ringan, terdapat gejala yang mengganggu tetapi menimbulkan

kecacatan, biasanya terdapat tremor pada satu anggota gerak, gejala

yang timbul dapat dikenali orang terdekat (teman)

Stadium 2: Terdapat gejala bilateral, terdapat kecacatan minimal,

sikap/cara berjalan terganggu

Stadium 3: Gerak tubuh nyata melambat, keseimbangan mulai

terganggu saat berjalan/berdiri, disfungsi umum sedang

Stadium 4: Terdapat gejala yang berat, masih dapat berjalan hanya

untuk jarak tertentu, rigiditas dan bradikinesia, tidak mampu berdiri

sendiri, tremor dapat berkurang dibandingkan stadium sebelumnya

Stadium 5: Stadium kakhetik (cachactic stage), kecacatan total, tidak

mampu berdiri dan berjalan walaupun dibantu.

2.10 Penatalaksanaan

17

Penatalaksanaan penyakit parkinson dapat dikelompokan ,sebagai berikut : 2,3

I. Farmakologik

1. Bekerja pada sistem dopaminergik

2. Bekerja pada sistem kolinergik

3. Bekerja pada Glutamatergik

4. Bekerja sebagai pelindung neuron

5. Lain –lain .

II. Non Farmakologik

1. Perawatan

2. Pembedahan

3. Deep-Brain Stimulasi

4. Transplantasi

I. Farmakologik

1. Bekerja pada sistem dopaminergik

a. L-dopa

Penemuan terapi l-dopa pada tahun 1960 merupakan terobosan baru

pengetahuan tentang penyakit degenerasi .Meskipun sampai sekarang l-dopa

masih merupakan obat paling menjanjikan respon terbaik untuk penyakit

parkinson ,namun masa kerjanya yang singkat , respon yang fluktuatif dan efek

oxidative stress dan metabolitnya menyebabkan para peneliti mencari bahan

alternatif . Cara kerja obat kelompok ini dapat dijelaskan lewat alur metabolisme

dari dopamin sebagai berikut. Tyrosin yang berasal dari makanan akan diubah

secara beruntun menjadi l-dopa dan dopamin oleh enzimya masing-masing .

18

Kedua jenis enzim ini terdapat diberbagai jaringan tubuh , disamping dijaringan

saraf . 2,3,5

Dopamin yang terbentuk di luar jaringan saraf otak , tidak dapat

melewati sawar darah otak . Untuk mencegah jangan sampai dopamin tersintesa

diluar otak maka l-dopa diberikan bersama dopa-decarboxylase inhibitor dalam

bentuk carbidopa dengan perbandingan carbidopa : l-dopa = 1 : 10 ( Sinemet )

atau benzerazide : l- dopa = 1 : 4 ( Madopar). Efek terapi preparat l-dopa baru

muncul sesudah 2 minggu pengobatan oleh karena itu perubahan dosis

seyogyanya setelah 2 minggu . Mulailah dosis rendah dan secara berangsur

ditingkatkan . Drug holiday sebaliknya jangan lebih lama dari 2 minggu , karena

gejala akan muncul lagi sesudah 2 minggu obat dihentikan. 2,3

b. MAO dan COMT Inhibitor

Pada umumnya penyakit parkinson memberi respon yang cepat dan

bagus dengan l-dopa dibandingkan dengan yang lain ,namun ada laporan bahwa

l-dopa dan dopamin menghasilkan metabolit yang mengganggu atau menekan

proses pembentukan energi dari mitokondria dengan akibat terjadinya oxidative

stress yang menuntun timbulnya degenerasi sel neuron. Preparat penghambat

enzim MAO ( monoamine oxydase ) dan COMT ( Catechol-O-methyl

transferase ) ditambahkan bersama preparat l-dopa untuk melindungi dopamin

terhadap degradasi oleh enzim tersebut sehingga metabolit berkurang

( pembentukan radikal bebas dari dopamin berkurang ) sehingga neuron

terlindung dari proses oxidative stress. 2,3

c. Agonis Dopamin

Preparat lain yang juga dapat menghemat pemakaian l-dopa adalah

golongan dopamin agonis . Golongan ini bekerja langsung pada reseptor

dopamin, jadi mengambil alih tugas dopamin dan memiliki durasi kerja lebih

lama dibandingkan dopamin. Sampai saat ini ada 2 kelompok dopamin agonis ,

19

yaitu derivat ergot dan non ergot . Secara singkat reseptor yang bisa dipengaruhi

oleh preparat dopamin agonis adalah sebagai berikut: 2,5

Keuntungan terapi dengan agonis dopamin dibandingkan l-dopa antara lain :

1. Durasi kerja obat lebih lama

2. Respon fluktuatif dan diskinesia lebih kecil

3. Dapat dipilih agonis dopamin yang lebih specifik terhadap reseptor

dopamin tertentu disesuaikan kondisi penderita penyakit parkinson.

Kerugian terapi agonis dopamin adalah onset terapeutiknya rata – rata

lebih lama dibandingkan DA ergik.

2. Bekerja pada sistem kolinergik

Obat golongan antikolinergik memberi manfaat untuk penyakit parkinson

, oleh karena dapat mengoreksi kegiatan berlebihan dari sistem kolinergik

terhadap sistem dopaminergik yang mendasari penyakit parkinson . Ada dua

preparat antikolinergik yang banyak digunakan untuk penyakit parkinson , yaitu

thrihexyphenidyl (artane) dan benztropin (congentin). Preparat lainnya yang juga

termasuk golongan ini adalah biperidon (akineton), orphenadrine ( disipal) dan

procyclidine (kamadrin). Golongan anti kolinergik terutama untuk

menghilangkan gejala tremor dan efek samping yang paling ditakuti adalah

kemunduran memori.2,3,5

3. Bekerja pada sistem Glutamatergik

Diantara obat – obat glutamatergik yang bermanfaat untuk penyakit

parkinson adalah dari golongan antagonisnya , yaitu amantadine , memantine,

remacemide. Antagonis glutamatergik diduga menekan kegiatan berlebihan jalur

dari inti subtalamikus sampai globus palidus internus sehingga jalur indirek

seimbang kegiatannya dengan jalur direk , dengan demikian out put ganglia

basalis ke arah talamus dan korteks normal kembali . Disamping itu, diduga

antagonis glutamatergik dapat meningkatkan pelepasan dopamin, menghambat

20

reuptake dan menstimulasi reseptor dopamin. Obat ini lebih efektif untuk

akinesia dan rigiditas daripada antikolinergik. 2,3,5

4. Bekerja sebagai pelindung neuron

Berbagai macam obat dapat melindungi neuron terhadap ancaman

degenerasi akibat nekrosis atau apoptosis. Termasuk dalam kelompok ini

adalah:2,5

a. Neurotropik faktor , yaitu dapat bertindak sebagai pelindung neuron

terhadap kerusakan dan meningkatkan pertumbuhan dan fungsi neuron .

Termasuk dalam kelompok ini adalah BDNF ( brain derived neurotrophic

factor ) , NT 4/5 ( Neurotrophin 4/5 ) , GDNT ( glia cell line-derived

neurotrophic factorm artemin ) , dan sebagainya . Semua belum dipasarkan.

b. Anti-exitoxin , yang melindungi neuron dari kerusakan akibat paparan

bahan neurotoksis ( MPTP , Glutamate ) . Termasuk disini antagonis reseptor

NMDA , MK 801 , CPP , remacemide dan obat antikonvulsan riluzole.

c. Anti oksidan , yang melindungi neuron terhadap proses oxidative stress

akibat serangan radikal bebas. Deprenyl ( selegiline ) , 7-nitroindazole ,

nitroarginine methyl-ester , methylthiocitrulline , 101033E dan 104067F ,

termasuk didalamnya . Bahan ini bekerja menghambat kerja enzim yang

memproduksi radikal bebas.Dalam penelitian ditunjukkan vitamin E ( -

tocopherol ) tidak menunjukkan efek anti oksidan.

d. Bioenergetic suplements , yang bekerja memperbaiki proses metabolisme

energi di mitokondria . Coenzym Q10 ( Co Q10 ) , nikotinamide termasuk

dalam golongan ini dan menunjukkan efektifitasnya sebagai neuroprotektant

pada hewan model dari penyakit parkinson.

e. Immunosuppressant , yang menghambat respon imun sehingga salah satu

jalur menuju oxidative stress dihilangkan . Termasuk dalam golongan ini

adalah immunophillins , CsA ( cyclosporine A ) dan FK 506 ( tacrolimu) .

21

Akan tetapi berbagai penelitian masih menunjukkan kesimpulan yang

kontroversial.

5. Bahan lain

Diduga bermanfaat untuk penyakit parkinson , yaitu hormon estrogen

dan nikotin. Pada dasawarsa terakhir , banyak peneliti menaruh perhatian dan

harapan terhadap nikotin berkaitan dengan potensinya sebagai

neuroprotektan. Pada umumnya bahan yang berinteraksi dengan R nikotinik

memiliki potensi sebagai neuroprotektif terhadap neurotoksis, misalnya

glutamat lewat RNMDA, asam kainat, deksametason dan MPTP. Bahan

nikotinik juga mencegah degenerasi akibat lesi dan iskemia .

II. Non Farmakologik

Penanganan penyakit parkinson yang tidak kalah pentingnya ini sering

terlupakan mungkin dianggap terlalu sederhana atau terlalu canggih. 2,3,5

1. Perawatan Penyakit Parkinson

Sebagai salah satu penyakit parkinson kronis yang diderita oleh manula,

maka perawatan tidak bisa hanya diserahkan kepada profesi paramedis ,

melainkan kepada semua orang yang ada di sekitarnya.

22

a. Pendidikan

Dalam arti memberi penjelasan kepada penderita , keluarga dan care

giver tentang penyakit yang diderita.Hendaknya keterangan diberikan

secara rinci namun supportif dalam arti tidak makin membuat penderita

cemas atau takut. Ditimbulkan simpati dan empati dari anggota

keluarganya sehingga dukungan fisik dan psikik mereka menjadi

maksimal.6

b. Rehabilitasi

Tujuan rehabilitasi medik adalah untuk meningkatkan kualitas hidup

penderita dan menghambat bertambah beratnya gejala penyakit serta

mengatasi masalah-masalah sebagai berikut :

• Abnormalitas gerakan

• Kecenderungan postur tubuh yang salah

• Gejala otonom

• Gangguan perawatan diri ( Activity of Daily Living – ADL )

• Perubahan psikologik

Untuk mencapai tujuan tersebut diatas apat dilakukan tindakan sebagai

berikut:

1. Terapi fisik : ROM ( range of motion )

• Peregangan

• Koreksi postur tubuh

• Latihan koordinasi

• Latihan jalan ( gait training )

• Latihan buli-buli dan rectum

• Latihan kebugaran kardiopulmonar

23

• Edukasi dan program latihan di rumah

c. Terapi okupasi

Memberikan program yang ditujukan terutama dalam hal pelaksanaan

aktivitas kehidupan sehari-hari .

d. Terapi wicara

Membantu penderita Parkinson dengan memberikan program latihan

pernapasan diafragma , evaluasi menelan, latihan disartria , latihan bernapas

dalam sebelum bicara. Latihan ini dapat membantu memperbaiki volume

berbicara , irama dan artikulasi. 2,3

e. Psikoterapi

Membuat program dengan melakukan intervensi psikoterapi setelah

melakukan asesmen mengenai fungsi kognitif, kepribadian, status mental,

keluarga dan perilaku. 2,4

f. Terapi sosial medik

Berperan dalam melakukan asesmen dampak psikososial lingkungan

dan finansial , untuk maksud tersebut perlu dilakukan kunjungan rumah/

lingkungan tempat bekerja. 2,3

g. Orthotik Prosthetik

Dapat membantu penderita Parkinson yang mengalami ketidakstabilan

postural , dengan membuatkan alat Bantu jalan seperti tongkat atau walker.

h. Diet

Pada penderita parkinson ini sebenarnya tidaklah diperlukan suatu diet

yang khusus , akan tetapi diet penderita ini yang diberikan dengan tujuan agar

tidak terjadi kekurangan gizi , penurunan berat badan , dan pengurangan

jumlah massa otot , serta tidak terjadinya konstipasi . Penderita dianjurkan

24

untuk memakan makanan yang berimbang antara komposisi serat dan air

untuk mencegah terjadinya konstipasi , serta cukup kalsium untuk

mempertahankan struktur tulang agar tetap baik . Apabila didapatkan

penurunan motilitas usus dapat dipertimbangkan pemberian laksan setiap

beberapa hari sekali . Hindari makanan yang mengandung alkohol atau

berkalori tinggi. 2,3

2. Pembedahan

Tindakan pembedahan untuk penyakit parkinson dilakukan bila penderita

tidak lagi memberikan respon terhadap pengobatan / intractable , yaitu masih

adanya gejala dua dari gejala utama penyakit parkinson ( tremor , rigiditas ,

bradi/akinesia, gait/postural instability ) , Fluktuasi motorik , fenomena on-off ,

diskinesia karena obat, juga memberi respons baik terhadap pembedahan .

Ada 2 jenis pembedahan yang bisa dilakukan :

a. Pallidotomi , yang hasilnya cukup baik untuk menekan gejala :

- Akinesia / bradi kinesia

- Gangguan jalan / postural

- Gangguan bicara

b. Thalamotomi , yang efektif untuk gejala :

- Tremor

- Rigiditas

- Diskinesia karena obat.

3. Stimulasi otak dalam

Mekanisme yang mendasari efektifitas stimulasi otak dalam untuk penyakit

parkinson ini sampai sekarang belum jelas , namun perbaikan gejala penyakit

parkinson bisa mencapai 80% . Frekwensi rangsangan yang diberikan pada

25

umumnya lebih besar dari 130 Hz dengan lebar pulsa antara 60 – 90 s . Stimulasi

ini dengan alat stimulator yang ditanam di inti GPi dan STN.3,4

4. Transplantasi

Percobaan transplantasi pada penderita penyakit parkinson dimulai 1982

oleh Lindvall dan kawannya , menggunakan jaringan medula adrenalis yang

menghasilkan dopamin. Jaringan transplan ( graft ) lain yang pernah digunakan

antara lain dari jaringan embrio ventral mesensefalon yang menggunakan

jaringan premordial steam atau progenitor cells , non neural cells ( biasanya

fibroblast atau astrosytes ) , testis-derived sertoli cells dan carotid body epithelial

glomus cells. Untuk mencegah reaksi penolakan jaringan diberikan obat

immunosupressant cyclosporin A yang menghambat proliferasi T cells sehingga

masa idup graft jadi lebih panjang. 3,4

Transplantasi yang berhasil baik dapat mengurangi gejala penyakit

parkinson selama 4 tahun kemudian efeknya menurun 4 – 6 tahun sesudah

transplantasi. Sampai saat ini , diseluruh dunia ada 300 penderita penyakit

parkinson memperoleh pengobatan transplantasi dari jaringan embrio ventral

mesensefalon. 3,5

2.11 Prognosis

Obat-obatan yang ada sekarang hanya menekan gejala-gejala parkinson,

sedangkan perjalanan penyakit itu belum bisa dihentikan sampai saat ini. Sekali

terkena parkinson, maka penyakit ini akan menemani sepanjang hidupnya.

Tanpa perawatan, gangguan yang terjadi mengalami progress hingga terjadi total

disabilitas, sering disertai dengan ketidakmampuan fungsi otak general, dan

dapat menyebabkan kematian.

Dengan perawatan, gangguan pada setiap pasien berbeda-berbeda.

Kebanyakan pasien berespon terhadap medikasi. Perluasan gejala berkurang, dan

lamanya gejala terkontrol sangat bervariasi. Efek samping pengobatan terkadang

dapat sangat parah. 3,4

26

Parkinson sendiri tidak dianggap sebagai penyakit yang fatal, tetapi

berkembang sejalan dengan waktu. Rata-rata harapan hidup pada pasien

Parkinson pada umumnya lebih rendah dibandingkan yang tidak menderita

Parkinson. Pada tahap akhir, Parkinson dapat menyebabkan komplikasi seperti

tersedak, pneumoni, dan memburuk yang dapat menyebabkan kematian. 3,4,5

Progresifitas gejala pada Parkinson dapat berlangsung 20 tahun atau lebih.

Namun demikian pada beberapa orang dapat lebih singkat. Tidak ada cara yang

tepat untuk memprediksikan lamanya penyakit ini pada masing-masing individu.

Dengan treatment yang tepat, kebanyakan pasien Parkinson dapat hidup

produktif beberapa tahun setelah diagnosis.1,3,6

27