BAB IIPEMBAHASAN
2.1 Pengertian Trauma Ekstremitas
Trauma pada satu bagian system musculoskeletal atau trauma
ekstremitas dapat menyebabkan disfungsi struktur di sekitarnya dan
struktur yang dilindungi atau disangganya serta kerusakan pada
otot, pembuluh darah dan saraf. Trauma otot dan tulang dapat
terjadi tanpa atau disertai trauma system lain. Bila hanya
ekstremitas yang mengalami trauma biasanya tidak dianggap sebagai
prioritas pertama.Mekanisme cedera/trauma antara lain
tabrakan/kecelakaan kendaraan bermotor, penyerangan, jatuh dari
ketinggian, cedera waktu olah raga, cedera waktu bersenang-senang
atau waktu melakukan pekerjaan rumah tangga.Trauma ekstremitas
adalah trauma yang mengakibatkan cedera pada ekstremitas.Secara
umum dikenal dalam bentuk:
a. Fraktur
b. Dislokasi
c. Amputasi
Trauma Otot dan Tulang yang Penting:a. Trauma SendiDislokasi
sendi dapat menimbulkan gangguan neuromuscular dan fraktur struktur
lainnya.
b. Fraktur FemurFraktur femur dapat terjadi akibat major trauma
seperti jatuh, tabrakan kendaraan bermotor atau tembakan misil yang
menyebabkan luka-luka penetrasi.c. Fraktur TerbukaFraktur terbuka
dianggap terkontaminasi karena benda-benda asing dari luar/bakteri
dapat masuk kedalam luka.
2.2 Anatomi Fisiologi Ekstremitas
Ekstremitas terdiri dari :
1. Ekstremitas atas
Kerangka anggota gerak atas dikaitkan dengan kerangka badan
dengan perantaraan gelang bahu yang terdiri dari skapula dan
klavikula. Tulang-tulang yang membentuk kerangka lengan antara lain
: gelang bahu (skapula dan klavikula), humerus, ulna dan radius,
karpalia, metakarpalia dan falangus.
a. Gelang Bahu Gelang bahu yaitu persendian yang menghubungkan
lengan dengan badan. Pergelangan ini mempunyai mangkok sendi yang
tidak sempurna oleh karena bagian belakangnya terbuka. Bagian ini
di bentuk oleh dua buah tulang yaitu
1. Tulang SkapulaSkapula (tulang belikat) terdapat di bagian
punggung sebelah luar atas, mempunyai tulang iga I sampai VIII,
bentuknya hampir segitiga. Di sebelah atasnya mempunyai bagian yang
di sebut spina skapula. Sebelah atas bawah spina skapula terdapat
dataran melekuk yang di sebut fosa supraskapula dan fosa
infraskapula. Ujung dari spina skapula di bagian bahu membentuk
taju yang di sebut akromion dan berhubungan dengan klavikula dengan
perantara persendian. Di sebelah bawah medial dari akromion
terdapat sebuah taju menyerupai paruh burung gagak yang disebut
dengan prosesus korakoid. Di sebelah bawahnya terdapat lekukan
tempat kepala sendi yang di sebut kavum glenoid.2. Tulang
KlavikulaKlavikula adalah tulang yang melengkung membentuk bagian
anterior dari gelang bahu. Untuk keperlua pemeriksaan dibagian atas
batang dan dua ujung. Ujung medial disebut extremitas sternal dan
membuat sendi dengan sternum. Ujung lateral disebut extremitas
akrominal, yang bersendi pada proseus akrominal dari scapula.
Fungsi kavikula yaitu member kaitan kepada beberapa otot dari leher
dan bahu dan dengan demikian bekerja sebagai penompang lengan.b.
Tulang HumerusHumerus (tulang pangkal lengan) mempunyai tulang
panjang seperti tongkat. Bagian yang mempunyai hubungan dengan bahu
bentuknya bundar membentuk kepala sendi yang di sebut kaput humeri.
Pada kaput humeri ini terdapat tonjolan yang di sebut tuberkel
mayor dan minor. Di sebelah bawah kaput humeri terdapat lekukan
yang di sebut kolumna humeri. Pada bagian bawah terdapat taju
(kapitulum, epikondius lateralis dan epikondilus medialis). Di
samping itu juga mempunyai lekukan yang disebut fosa koronoid
(bagian depan) dan fosa olekrani (bagian belakang).c. Tulang
UlnaUlna adalah sebuah tulang pipa yang mempunyai sebuah batang dan
dua ujung. Tulang itu adalah tulang sebelah medial dari lengan
bawah dan lebih panjang dari radius. Kepala ulna berada disebelah
ujung bawah.
Di daerah proksimal, ulna berartikulasi dengan humerus melalui
fossa olecranon (di bagian posterior) dan melalui prosesus coronoid
(dengan trochlea pada humerus). Artikulasi ini berbentuk sendi
engsel, memungkinkan terjadinya gerak fleksi-ekstensi. Ulna juga
berartikulasi dengan radial di sisi lateral. Artikulasi ini
berbentuk sendi kisar, memungkinkan terjadinya gerak
pronasi-supinasi. Di daerah distal, ulna kembali berartikulasi
dengan radial, juga terdapat suatu prosesus yang disebut sebagai
prosesus styloid.d. Tulang RadiusRadius adalah tulang disisi
lateral lengan bawah. Merupakan tulang pipa dengan sebuah batang
dan dua ujung dan lebih pendek daripada ulna. Di daerah proksimal,
radius berartikulasi dengan ulna, sehingga memungkinkan terjadinya
gerak pronasi-supinasi. Sedangkan di daerah distal, terdapat
prosesus styloid dan area untuk perlekatan tulang-tulang karpal
antara lain tulang scaphoid dan tulang lunate.e. Tulang
KarpalTulang karpal terdiri dari 8 tulang pendek yang berartikulasi
dengan ujung distal ulna dan radius, dan dengan ujung proksimal
dari tulang metakarpal. Antara tulang-tulang karpal tersebut
terdapat sendi geser. Ke delapan tulang tersebut adalah scaphoid,
lunate, triqutrum, piriformis, trapezium, trapezoid, capitate, dan
hamate. Tulang karpal terdiri dari metakarpal dan falang.2.
Ekstremitas bawah
a. Femur / tulang paha. Termasuk kelompok tulang panjang,
terletak mulai dari gelang panggul sampai ke lutut.b. Tibia dan
fibula / tulang kering dan tulang betis. Bagian pangkal berhubungan
dengan lutut bagian ujung berhubungan dengan pergelangan kaki.
Ukuran tulang kering lebih besar dinandingkan tulang betis karena
berfungsi untuk menahan beban atau berat tubuh. Tulang betis
merupakan tempat melekatnya beberapa otot.c. Patela / tempurung
lutut. Terletak antara femur dengan tibia, bentuk segitiga. patela
berfungsi melindungi sendi lutut, dan memberikan kekuatan pada
tendon yang membentuk lutut.
d. Tarsal / Tulang pergelangan kaki. Termasuk tulang pendek, dan
tersusun atas 8 tulang dengan salah satunya adalah tulang tumit.e.
Metatarsal / Tulang telapak kaki. Tersusun atas 5 buah tulang yang
tersesun mendatar.f. Palanges / tulang jari-jari tangan. Setiap
jari tersusun atas 3 tulang kecuali tulang ibu jari atas 14
tulang.2.3 Macam-Macam Trauma Ekstremitas
Secara umum dikenal dalam bentuk :a. FrakturCedera skelet yang
paling signifikan dapat terjadi disebut fraktur. Selain berakibat
ke jaringan tulang, cedera dapat terjadi disekitar jaringan lunak,
pembuluh darah, dan saraf. Resiko komplikasi yang signifikan,
seperti infeksi yang sering dikaitkan dengan fraktur yang meliputi
cedera jaringan lunak mayor.
1) Fraktur tertutup
Fraktur tertutup adalah fraktur tanpa cedera jaringan lunak
terbuka. Prognosis umumnya lebih baik untuk fraktur tertutup karena
resiko infeksi terbatas. Fraktur tertutup juga diklasifikasikan
berdasarkan tipenya : compression impacted, green stick, oblique,
spiral, transversal, komunitif
2) Fraktur terbuka Adalah fraktur dengan cedera jaringan lunak
terbuka. Fraktur ini kadang sulit ditentukan bila luka pada bagian
proksiml fraktur benar-benar terkain dengan fraktur tersebut.
Pedoman atau prinsip yang berdasarkan praktik menganggap luka
sebagai fraktur terbuka sampai dapat dibuktikan sebaliknya. Fraktur
terbuka ditangani sebagai kedaruratan ortopedik karena resiko
infeksi dan kemungkinan komplikasi. Fraktur terbuka dapat
diklasifikasikan berdasarkan tingkat keparahannya.
3) Fraktur ekstremitas bawah a. Fraktur pelvic Fraktur ini dapat
mengakibatkanhipovolemi akibat kemungkinan kehilangan darah sampai
4 L yang dapat terjadi karena robekan arteri, kerusakan pembuluh
vena pleksus, dan permukaan kanselosa tulang yang fraktur. Gejala
:
1. Deformitas eksternal ringan mungkin terjadi, sebagai akibat
jaringan lunak yang bertumpuk banyak.2. Darah dapat terlihat di
meatus dan pada pemeriksaan rectal (cedera rectal, uretra dan
kandung kemih adalah komplikasi fraktur pelvis).3. Ekimosis
perineal atau hematoma skrotum mungkin terlihat. Rotasi abnormal
pada panggul atau kaki mungkin ada.4. Perdarahan eksternal mungkin
teramati pada fraktur terbuka.5. Sirkulasi distal mungkin
berpotensi terganggu.6. Pasien merasa nyeri ketika tekanan
diberikan pada Krista iliaka anteriorsuperior dan simpisis pubis.b.
Fraktur femoralFraktur femur bilateral dapat menunjukkan cedera
mengancam jiwa sekumder akibat hipovolemi (kehilangan darah pada
setiap femur mungkin sebanyak 2 L).
c. Fraktur lutut Fraktur patella umumnya disertai dislokasi
akibat transmisi energy tinggi, dan fraktur ini dapat dikaitkan
dengan cedera pembuluh popliteal.
d. Fraktur tibia dan fibula Fraktur tibia dan fibula dapat
terjadi bersamaan atau sendiri-sendiri dan umunya akibat benturan
langsung. Tibia umumya fraktur saat jatuh karena sifatnya yang
menyokong beban berat tubuh. Gejala:
1. Fraktur tibia dapat dikaitkan dengan memburuknya sindrom
kompartemen. Evaluasi nyeri progresif yang tampak hebat pada cedera
ringan menetap, nyeri peregangan pasif pada otot yang terkena,
tegangan pada area yang terkena, penurunan sensasi, dan kelemahan
tungkai bawah. 2. Pasien dengan fraktur tibia dan fibula yang
stabil mungkin dapat menyokong berat tubuh pada ekstremitas.
Pemeriksaan posterior tungkai bawah dapat menunjukkan gejala yang
konsisten dengan fraktur.4) Fraktur ekstremitas atas a. Fraktur
scapulaCurigai adanya fraktur scapula dengan cedera jaringan lunak
yang signifikan pada bahu dan saat mekanisme cedera menunjukkan
tingkat transmisi energy kinetic tinggi. Fraktur scapula menuntut
evaluasi yang cermat untuk kerusakan pada struktur disekitarnya
karena sering dikaitkan dengan dislokasi bahu, kontusio paru,
fraktur iga dengan potensi pneumotoraks, fraktur kompresi vertebra
dan fraktur ekstremitas atas. Gejalanya adalah pasien sering
menunjukkan keterbatasan rentang gerak ekstremitas ipsilateral.
b. Fraktur klavikula
Fraktur klavikula sering menyebabkan kerusakan pada struktur
dibawahnya, seperti paru (pneumotoraks, hemotoraks), dan vena
subklavia.Gejala:
1. Pasien sering menunjukkan bahu yang tidak stabil karena
kehilangan penyokong pada gelang bahu.
2. Evaluasi status neuro vascular ekstremitas karena fraktur ini
sering dikaitkan dengan gangguan neurovascular.
3. Fraktur ini dapat dikaitkan dengan pneumotoraks,
hematotoraks, atau kompresi pleksus brakialis
c. Fraktur humerus
Fraktur humerus dapat dikaitkan dengan kerusakan arteri
brakialis dan kerusakan saraf radialis, ulnaris dan saraf medialis.
Oleh karena lokasi anatomic berkas neurovascular, fraktur humerus
distal yang dicurigai harus menjalani pemeriksaan neurovascular
dengan seksama dan terdokumentasi. Benturan langsung pada prosesus
olekranon dapat mengakibatkan fraktur indirek pdaa humerus
distal.
d. Fraktur radius dan ulna
Gejala :
1. Perhatikan fraktur dekat siku dan pergelangan yang berkaitan
dengan gangguan neurovascular; fraktur pada daerah ini memerlukan
evaluasi neurovascular dan dokumentasi yang cermat.
2. Fraktur Colle adalah salah satu dari fraktur yang paling umum
pada radius dan ulna. Fraktur ini umumnya ditandai dengan tipe
penampilan garpu perak, dengan pergelangan tangan memutar keatas
yang berhubungan dengan radius dan ulna.
b. Sindrom kompartemen
Sindrom kompartemen adalah kondisi kedaruratan yang terjadi
ketika tekanan didalam kompartemen otot meningkat sampai tingkat
yang mempengaruhi sirkulasi mikrovaskular dan merusak integritas
neurovascular. Setelah beberapa jam tekanan jaringan nintersitial
meningkat diatas dasar kapiler, yang mengakibatkan iskemia saraf
dan jaringan otot. Sindrom ini paling umum disebabkan oleh edema
atau perdarahan kedalam ruang kompartemen karena cedera remuk,
fraktur, kompresi yang lama pada ekstremitas, luka bakar (listrik,
termal) atau gigitan (binatang, manusia). Penyebab iatrogenic
sindrom kompartemen meliputi MAST, manset TD otomatis, gips atau
balutan yang terlalu ketat.
c. DislokasiDislokasi merupakan cedera sendi yang serius dan
jarang terjadi. Dislokasi terjadi bila sendi lepas dan terpisah,
dengan ujung-ujung tulang tidak lagi menyatu. Bila ujung tulang
hanya berubah posisi secara parsial, cedera disebut subluksasio.
Bahu, siku, jari, panggul, lutut dan pergelangan kaki merupakan
sendi-sendi yang paling sering mengalami dislokasid. Sprain
(keseleo) Sprain(keseleo) merupakan cedera pada sendi yang sering
terjadi. Pada keadaan tersebut, ligament dan jaringan lain rusak
karena peregangan atau puntiran yang keras. Usaha untuk
menggerakkan atau menggunakan sendi meningkatkan rasa nyeri. Lokasi
yang sering mengalamisprain(keseleo) meliputi pergelangan kaki,
pergelangan tangan, atau lutut. e. Strain(peregangan)Strain otot,
dikenal juga sebagai tarikan otot, terjadi bila otot terlalu
meregang atau robek. Otot punggung sering mengalami strain bila
seseorang mengangkat benda berat.
f. Vulnus (Luka)
Terdapat beberapa jenis luka terbuka:
1. Abrasi : lapisan atas kulit terkelupas, dengan sedikit
kehilangan darah. Nama lain untuk abrasi adalah goresan (scrape),
road rush dan rug burn.
2. Laserasi : kulit yang terpotong dengan pinggir bergerigi.
Jenis luka ini biasanya disebabkan oleh robeknya jaringan kulit
secara paksa
3. Insisi : potongan dengan pinggir rata seperti potongan pisau
atau teriris kertas.
4. Pungsi : cedera akibat benda tajam (seperti pisau, pemecah es
atau peluru). Benda yang menembus dapat merusak organ-organ
internal. Resiko infeksi tinggi. Benda yang menyebabkan cedera
tersebut dapat tetap tertanam dalam luka.
5. Avulse : potongan kulit yang robek lepas dan menggantung pada
tubuh.
6. Amputasi
Amputasi adalah tindakan memisahkan bagian tubuh sebagian atau
seluruh bagian eksremitas. Tindakan ini merupakan tindakan yang
dilakukan dalam kondisi pilihan terakhir manakala masalah organ
yang terjadi pada eksremitas sudah tidak mungkin dapat diperbaiki
dengan menggunakan bentuk teknik lain atau manakala kondisi organ
dapat membahayakan keselamatan tubuh klien secara utuh atau merusak
organ tubuh yang lain seperti dapat menimbulkan kondisi infeksi.
Kegiatan amputasi merupakan pengangkatan organ yang berada di luar
tubuh baik sebagian atau keseluruhan.
2.4 Etiologi
Penyebab trauma ekstremitas adalah
1. Cedera langsung berarti pukulan langsung terhadap tulang
sehingga tulang patah secara spontan. Pemukulan biasanya
menyebabkan fraktur melintang dan kerusakan pada kulit diatasnya.
2. Cedera tidak langsung berarti pukulan langsung berada jauh dari
lokasi benturan, misalnya jatuh dengan tangan berjulur dan
menyebabkan fraktur klavikula. 2.5 Patofisiologi 2.6 WOC
Terlampir2.7 Manifestasi
1. FrakturLewis (2006) menyampaikan manifestasi klinik fraktur
adalah sebagai berikut:a. NyeriNyeri dirasakan langsung setelah
terjadi trauma. Hal ini dikarenakan adanya spasme otot, tekanan
dari patahan tulang atau kerusakan jaringan sekitarnya.b. Bengkak /
edema.Edema muncul lebih cepat dikarenakan cairan serosa (protein
plasma) yang terlokalisir pada daerah fraktur dan extravasi daerah
di jaringan sekitarnya.c. Memar / ekimosisMerupakan perubahan warna
kulit sebagai akibat dari extravasi daerah di jaringan
sekitarnya.d. Spame ototMerupakan kontraksi otot involunter yang
terjadi disekitar fraktur.e. Penurunan sensasiTerjadi karena
kerusakan syaraf, tertekannya syaraf karena edema.f. Gangguan
fungsiTerjadi karena ketidakstabilan tulang yang fraktur, nyeri
atau spasme otot, paralysis dapat terjadi karena kerusakan
syaraf.g. Mobilitas abnormalAdalah pergerakan yang terjadi pada
bagian-bagian yang pada kondisi normalnya tidak terjadi pergerakan.
Ini terjadi pada fraktur tulang panjang.h. KrepitasiMerupakan rasa
gemeretak yang terjadi jika bagian-bagaian tulang digerakkan.i.
DeformitasAbnormalnya posisi dari tulang sebagai hasil dari
kecelakaan atau trauma dan pergerakan otot yang mendorong fragmen
tulang ke posisi abnormal, akan menyebabkan tulang kehilangan
bentuk normalnya.j. Gambaran X-ray menentukan frakturGambaran ini
akan menentukan lokasi dan tipe fraktur2. Dislokasi
Tanda dan gejala yang disebabkan oleh dislokasi adalah:
a. Nyeri
b. Perubahan kontur sendi
c. Perubahan panjang ekstremitasd. Kehilangan mobilitas normale.
Perubahan sumbu tulang yang mengalami dislokasif. Deformitasg.
Kekakuan
2.8 Komplikasi1. Shock NeurogenikPada fraktur sering terjadi
nyeri yang sangat hebat terutama apabila penanganan awal dilakukan
dengan cara yang kurang benar (cara mengangkat, pembidaian dan
pengangkutan). Shock bisa juga terjadi sebagai kompensasi jika
terjadi perdarahan hebat.2. InfeksiBiasanya terjadi pada fraktur
akibat trauma dan berupa fraktur terbuka. Kerusakan jaringan lunak
akan memudahkan timbulnya infeksi baik pada jaringan lunak itu
sendiri maupun sampai di jaringan tulang itu sendiri (
osteomyelitis ).3. Cedera vaskuler dan sarafCedera vaskuler dan
saraf pada kondisi fraktur dapat terjadi baik secara langsung oleh
trauma bersamaan dengan terjadinya fraktur, ataupun secara tidak
langsung karena tertusuk fragmen tulang atau tertekan edem
disekitar fraktur.4. Perdarahan Perdarahan pada saat amputasi dapat
terjadi akibat pemotongan pembuluh darah besar dan dapat menjadi
masif. Infeksi dapat terjadi pada semua pembedahan dengan peredaran
darah yang buruk atau adanya kontaminasi serta dapat terjadi
kerusakan kulit akibat penyembuhan luka yang buruk dan iritasi
penggunaan protesis.5. Cedera sarafSaraf aksila dapat cedera,
pasien tidak dapat mengkerutkan otot deltoid dan mungkin terdapat
daerah kecil yang mati rasa pada otot tesebut
6. Fraktur disloksi2.9 Pemeriksaan Diagnostik
a. Hemoglobin dan hematokrit Untuk pasien fraktur pelvis, femur,
atau multiple, ukur hemoglobin dan hematokrit karena berpotensi
kehilangan darah.
b. Mioglobin urine Mioglobin urine adalah protein otot yang
dilepaskan dari sel ketika sel rusak berat, seperti pada cedera
remuk atau sindrom kompartemen. Mioglobin di ekskresikan kedalam
urine dan akan mengubah urine menjadi coklat kemerahan.
c. Radiografi Radiografi adalah alat pemeriksaan paling
bermanfaat dalam mendiagnosis fraktur. Foto anteroposterior dan
lateral harus dilakukan untuk melihat keseluruhan tulang, baik
sendi proksimal maupun distal.
d. Arteriogram Lakukan arteriogram untuk memastikan atau
menyingkirkan dugaan sedera vaskuler pada kasus penurunan atau
tidak terabanya nadi.
e. CT Scan CT scan sering kali digunakan untuk mengidentifikasi
fraktur asetabulum dan untuk mengevaluasi integritas permukaan
artikulasi seperti lutut, tangan, pergelangan tangan dan
pergelangan kaki.
f. MRI MRI mengidentifikasi kerusakan tulang, ligament,
kartilago dan meniscus. 2.10 Penatalaksanaan
Tujuan tindakan penanggulangan cedera musculoskeletal menurut
definisi orthopedic adalah untuk mencapai rehabilitasi pasien
secara maksimum dan utuh dilakukan dengan cara medic, bedah dan
modalitas lain untuk mencapai tujuan terapi. Ada 4 hal yang harus
diperhatikan :
a. Recognition Pada trauma ekstremitas perlu diketahui kelainan
yang terjadi sebagai akibat cedera tersebut, baik jaringan lunak
atau tulangnya. Dengan mengenali gejala dan tanda pada penggunaan
fungsi jaringan yang terkena cedera. Fraktur merupakan akibat suatu
kekerasan yang menimbulkan kerusakan tulang disertai jaringan lunak
sekitarnya. Dibedakan pada trauma tumpul dan trauma tajam, langsung
dan tidak langsung. Pada umumya trauma tumpul akan memberikan
kememaran yang difus pada jaringan lunak termasuk ganggguan
neurovaskuler yang menentukan vitalitas ekstremitas bagian distal
dari bagian yang cedera.
b. Reduction atau reposisi Reposisi adalah tindakan untuk
mengembalikan jaringan atau fragmen tulang pada posisi semula.
Tindakan ini diperlukan guna mengembalikan kepada bentuk semula
sebaik mungkin agar fungsi dapat kembali semaksimal mungkin.
1. ORIF (Open Reduction Internal Fixation) fiksasi internal
dengan pembedahan terbuka akan mengimmobilisasi fraktur dengan
melakukan pembedahan dengan memasukan paku, sekrup atau pin ke
dalam tempat fraktur untuk memfiksasi bagian-bagian tulang yang
fraktur secara bersamaan.2. OREF (Open Reduction External Fixation)
c. Retaining Retainingadalah tindakan imobilisasi atau fiksasi
untuk mempertahankan hasil reposisi dan memberi istirahat pada
spasme otot pada bagian yang sakit agar mencapai penyembuhan dengan
baik. Imobilisasi yang tidak adekuat dapat memberikan dampak pada
penyembuhan dan rehabilitasi.
d. RehabilitasiRehabilitasi berarti mengembalikan kemampuan
anggota gerak yang cedera untuk dapat berfungsi kembali. Falsafah
lama mengenai rehabilitasi adalah tindakan setelah tindakan kuratif
dalam mengatasi kendala kecacatan. Rehabilitasi menekan upaya pada
fungsi dan akan lebih berhasil dilaksanakan sedini mungkin. Sumber
:
Brunner, Suddarth, (2001) Buku Ajar Keperawatan-Medikal Bedah,
Edisi 8 Volume 3, EGC : Jakarta