6 BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Fisiologi Klinis Hati 2.1.1 Anatomi Hati Hati adalah organ terbesar dalam tubuh manusia, beratnya sekitar 1,6 kg pada pria dan 1,4 kg pada wanita, atau sekitar 2% dari berat badan orang dewasa. Let aknya di bawah diafra gma pad a sisi kanan atas per ut, bagia n ant erior dan posterior dilindungi oleh tulang rusuk. Hati terbagi dalam dua belahan utama, kan an dan kir i (o rth!Le wis, 2"" #$. er muk aan hat i hal us, men gki lat dan berwarna merah ke&oklatan. ada permukaan atas berbentuk &embung dan terl eta k di bawah di afr agma , sedangkan permukaan bawah ti dak rat a da n memp erlihat kan leku kan fisura transversus. 'i bawah permukaan ini terdapat ginal kanan, gaster, pankreas dan usus (ear&e, 2""2$. )natomi hati dapat dilihat seperti gambar 2.1 di bawah ini. Gambar 2.1 Anatomi hati (Glenn anS!san Tole" 2##$% Hati terdiri atas dua lobus, yaitu lobus kanan dan kiri. Lobus kanan dibagi menadi segmen anterior dan posterior olehfisura segmentalis kanan yang tidakter lihat dar i lua r. Lobus kir i dib agi men adi segmen med ial dan late ral ole h li gament falsi formi s yang te rl ih at da ri luar. 'i he pa r, ligament falsif ormis melintasi diafragma sampai ke dinding abdomen bagian depan. ermukaan hati dilapisi oleh peritoneum *iseralis, ke&uali daerah ke&il pada permukaan posterioryang melekat langsung pada diafragma. +eberapa ligament yang berada dalam
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
7/18/2019 BAB II (-o-).doc
http://slidepdf.com/reader/full/bab-ii-o-doc 1/36
6
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Fisiologi Klinis Hati
2.1.1 Anatomi Hati
Hati adalah organ terbesar dalam tubuh manusia, beratnya sekitar 1,6 kg
pada pria dan 1,4 kg pada wanita, atau sekitar 2% dari berat badan orang dewasa.
Letaknya di bawah diafragma pada sisi kanan atas perut, bagian anterior dan
posterior dilindungi oleh tulang rusuk. Hati terbagi dalam dua belahan utama,
kanan dan kiri (orth!Lewis, 2""#$. ermukaan hati halus, mengkilat dan
berwarna merah ke&oklatan. ada permukaan atas berbentuk &embung dan
terletak di bawah diafragma, sedangkan permukaan bawah tidak rata dan
memperlihatkan lekukan fisura transversus. 'i bawah permukaan ini terdapat
ginal kanan, gaster, pankreas dan usus (ear&e, 2""2$. )natomi hati dapat dilihat
seperti gambar 2.1 di bawah ini.
Gambar 2.1 Anatomi hati (Glenn an S!san Tole" 2##$%
Hati terdiri atas dua lobus, yaitu lobus kanan dan kiri. Lobus kanan dibagi
menadi segmen anterior dan posterior oleh fisura segmentalis kanan yang tidak
terlihat dari luar. Lobus kiri dibagi menadi segmen medial dan lateral oleh
ligament falsiformis yang terlihat dari luar. 'i hepar, ligament falsiformis
melintasi diafragma sampai ke dinding abdomen bagian depan. ermukaan hati
dilapisi oleh peritoneum *iseralis, ke&uali daerah ke&il pada permukaan posterior
yang melekat langsung pada diafragma. +eberapa ligament yang berada dalam
7/18/2019 BAB II (-o-).doc
http://slidepdf.com/reader/full/bab-ii-o-doc 2/36
7
peritoneum membantu menyokong hati. 'i bawah peritoneum terdapat aringan
ikat padat yang disebut sebagai kapsula Glisson, yang melapisi seluruh organ.
+agian paling tebal kapsula ini terdapat pada portal hepatis yang membentuk
rangka untuk &abang *ena portal, arteri hepatika dan saluran empedu. Portal
hepatis adalah fisura pada hati tempat masuknya *ena portal dan arteri hepatika
serta tempat keluarnya duktus hepatika (Lindseth, 2""$.
2.1.2 Str!&t!r 'i&ros&oi& Hati
-etiap lobus hati terbagi menadi struktur!struktur yang disebut sebagai
lobulus, yang merupakan unit mikroskopik dan fungsional. -etiap lobulus
merupakan badan heksagonal yang terdiri atas lempengan!lempengan sel hati
(hepatosit$ yang berbentuk kubus, tersusun radial mengelilingi *ena sentralis yang
mengalirkan darah dari lobulus. ada setiap sisi lobulus terdapat &abang *ena
portal, arteri hepatika dan kanalikuli empedu (+aradero et al , 2""$.
'i antara hepatosit terdapat kapiler!kapiler yang disebut sebagai sinusoid,
yang merupakan &abang *ena portal dan arteri hepatika. idak seperti kapiler lain,
sinusoid dibatasi oleh sel fagositik atau sel kupffer. -el kupffer merupakan sistem
monosit!makrofag, dan fungsi utamanya adalah menelan eritrosit, leukosit yang
telah mati, mikroorganisme dan benda asing yang masuk ke dalam hati bersama
darah. -eumlah "% dari semua makrofag dalam hati adalah sel kupffer,
sehingga hati merupakan salah satu organ penting dalam pertahanan melawan
in*asi bakteri dan agen toksik (Lindseth, 2""$.
-el!sel hati menghasilkan empedu kemudian dialirkan melalui kanalikuli.
/analikuli merupakan saluran!saluran halus yang nantinya bergabung menadi
saluran besar, yaitu duktus hepatikus kiri dan kanan. 'uktus hepatikus kiri dankanan bergabung menadi duktus hepatikus komunis. 'uktus hepatikus komunis
bergabung kemudian menadi duktus sistikus. 0elalui duktus sistikus ini, empedu
masuk ke dalam *esika felea. mpedu uga keluar dari *esika felea melalui duktus
sistikus kemudian ke duktus koledukus (common bile duct $. 'uktus koledukus ini
bermuara ke dalam duodenum. mpedu yang terdapat pada duodenum akan
membantu dalam pen&ernaan dan absorpsi lemak (+aradero et al , 2""$.
7/18/2019 BAB II (-o-).doc
http://slidepdf.com/reader/full/bab-ii-o-doc 3/36
8
-truktur yang mengandung *ena porta, arteri hepatika dan kanalikuli
empedu disebut uga sebagai triad porta, seperti yang terlihat pada gambar 2.2
berikut ini
Gambar 2.2 Histologi Hati (Gartner" P. )eslie an James ). Hiatt" 2##*%
'i dalam sinusoidal hati terdapat sel stellanta yang berguna untuk
menyimpan retinoid, yang merupakan deri*at *itamin ). 0elalui proses inflamsi
yang khas dan kompleks, sel stellanta bertransformasi menadi miofibroblast yang
mampu mensekresi kolagen ke ruang sinusoidal dan mengatur tekanan portal
dengan &ara berkontraksi ataupun relaksasi. -el stellanta dapat uga terlibat dalam
proses fibrosis pada hati (sao, 2""3$.
2.1.+ Sir&!lasi Hati
)rteri hepatika, yang keluar dari aorta memberikan seperlima darahnya
kepada hati, darah ini mempunyai keenuhan oksigen % sampai 1""%. 5ena
portal yang terbentuk dari *ena linealis dan *ena mesentrika superior,
mengantarkan empat perlima darahnya ke hati, darah ini mempunyai keenuhan
oksigen hanya "% sebab beberapa oksigen telah diambil oleh limpa dan usus.
'arah *ena portal ini membawa ke hati 7at makanan yang telah diabsorpsi oleh
7/18/2019 BAB II (-o-).doc
http://slidepdf.com/reader/full/bab-ii-o-doc 4/36
9
mukosa usus halus (ear&e, 2""2$. 5ena portal bersifat unik karena terletak di
antara dua kapiler, yang satu terletak dalam hati dan yang lainnya dalam saluran
&erna. -aat memasuki hati, *ena portal ber&abang!&abang yang menepel
melingkari lobulus hati. 8abang!&abang ini kemudian memper&abangkan *ena!
*ena interlobularis yang melintasi lobulus!lobulus. 5ena!*ena ini kemudian
membentuk sinusoid yang beralan di antara lempengan hepatosit dan bermuara
dalam *ena sentralis. 5ena sentralis dari beberapa lobulus bersatu membentuk
*ena sublobularis yang selanutnya menyatu dan membentuk *ena hepatika.
8abang!&abang terhalus arteri hepatika uga mengalirkan darahnya ke dalam
sinusoid, sehingga teradi &uran darah arteri dari arteri hepatika dan darah
*ena dari *ena portal (Lindseth, 2""$.
Gambar 2.+ Sistem Portal Heati& ()inseth" 2##,%
'arah dibawa dari lambung, usus, limpa, dan pankreas ke dalam sinusoid
hati. 5ena hepatika mengalirkan darah ke *ena &a*a inferior. empat anastomosis
yang elas antara sirkulasi hepatik dan sirkulasi sistemik adalah melalui *ena
esofagea (&abang portal$ yang beranastomosis dengan *ena a7igos (&abang
sistemik$ *ena paraumbilikalis dalam ligamentum teres hepatis berasal dari
&abang kiri *ena portal dan berhubungan dengan *ena!*ena superfisial dinding
anterior abdomen (&abang sistemik$ pada daerah umbilikus *ena rektalis superior
7/18/2019 BAB II (-o-).doc
http://slidepdf.com/reader/full/bab-ii-o-doc 5/36
10
atau *ena hemoroidalis (&abang portal$ beranastomosis dengan *ena rektalis
media dan inferior (&abang siatemik$ &abang!&abang portal yang menuu ke usus,
pankreas dan hati beranastomisis dengan *ena diafragmatika, *ena renalis, dan
lumbalis (&abang sistemik tidak terlihat$. ada hipertensi portal dan penyakit hati
kronis, darah dapat mengalir balik dalam *ena!*ena ini dan akan dipirau di sekitar
hati melalui tempat!tempat anastomosis (Lindseth, 2""$. -irkulasi hati dapat
terlihat seperti gambar 2.3 di atas.
ada hati yang normal *olume besar darah mengalir tanpa gangguan, tapi
di berbagai penyakit hati tahanan pembuluh darah akan meningkat dan ke&epatan
darah akan terhambat. -irosis hati akan mengakibatkan sinusoid akan menyempit
dan menadi terluka karena peningkatan perlawanan terhadap aliran darah
sehingga tekanan pada *ena portal naik atau teradinya hipertensi portal.
eningkatan tekanan portal akan menyebabkan pembentukan *arises dan asites,
yang akhirnya dapat menimbulkan sindrom hepatorenal. 0emperlambat aliran
*ena portal uga meningkatkan risiko dalam thrombosis *ena porta, yang mungkin
menambah parah dalam disfungsi hati (orth!Lewis, 2""#$.
2.1.- F!ngsi hati
9ungsi hati berkaitan erat dengan proses metabolik tubuh, khususnya
mengenai pengaruh atas makanan dan darah. 'alam tabel berikut akan dibahas
tentang fungsi utama hati (+aradero et al , 2"" Lindseth, 2"" orth!Lewis,
2""#$.
Table II.1 F!ngsi Utama Hati
F!ngsi Keterangan
embentukan dan kskresi
mpedu
:aram empedu penting untuk pen&ernaan dan absorpsi lemak serta
*itamin larut lemak di dalam usus0etabolisme :aram dan igmen
mpedu
+ilirubin (pigmen empedu utama$ merupakan hasil akhir
metabolisme peme&ahan eritrosit yang sudah tua, proses konugasi
berlangsung dalam hati dan diekskresikan ke dalam empedu
0etabolisme /arbohidrat Hati berperan penting dalam mempertahankan kadar glukosa darah
normal dan menyediakan energi untuk tubuh
:lukogenesis 0onosakarida dari usus halus diubah menadi glikogen dan disimpan
dalam hati
:likogenolisis 'ari depot glikogen ini glukosa dilepaskan se&ara konstan ke dalam
darah
)an!tan Tabel II.1 F!ngsi Utama Hati
:lukoneogenesis Hati uga mampu mensintesa glukosa dari protein
7/18/2019 BAB II (-o-).doc
http://slidepdf.com/reader/full/bab-ii-o-doc 6/36
11
dan lemak
0etabolisme, -intesis dan enyimpanan rotein rotein serum yang disintesis oleh hati adalah
albumin, globulin alfa dan beta (gama globulin
tidak$. 9aktor pembekuan darah yang disintesis oleh
hati adalah fibrinogen (;$, protrombin (;;$ dan faktor
5, 5;;, ;<, dan <. 5itamin / merupakan faktor yang
penting dalam sintesis semua faktor ini, ke&uali
faktor 5 dan disimpan dalam bentuk asam amino.
embentukan =rea =rea dibentuk semata!mata dalam hati dari ammonia
(H3$, kemudian dieksresi dalam urin dan feses. H 3
dibentuk dari deaminasi asam amino dan kera
bakteri usus terhadap asam amino.
0etabolisme Lemak Hidrolisis trigliserida, kolesterol, fosfolipid, dan
lipoprotein (diabsorbsi dari usus$ menadi asam
lemak dan gliserol.-intesis /olesterol dan enimbunan Lemak Hati memegang peran utama dalam sintesis
kolesterol, sebagian besar diekskresi dalam empedu
sebagai kolesterol atau asam kolat.
enimbun 5itamin dan 0ineral 5itamin larut lemak (),',,/$ disimpan dalam hati,
uga *itamin +12, tembaga serta besi.
0etabolisme -teroid Hati menginaktifkan dan mensekresi aldosterone,
glukokortikoid, estrogen, progesterone dan
testosteron.
'etoksifikasi Hati bertanggung awab atas biotransformasi 7at!7at
berbahaya (misalnya obat$ menadi 7at!7at yang tidak
berbahaya yang kemudian diekskresi melalui ginal.:udang 'arah dan 9iltrasi -inusoid hati merupakan sirkulasi darah yang
mengalir kembali dari *ena &a*a (gagal antung
kanan$, kera fagositik sel kupffer membuang bakteri
dan debris dari darah.
2.2 Tina!an Sirosis Hati
2.2.1 /e0inisi
/ata sirosis pertama kali dikemukakan oleh Laenna& pada tahun 1#26
yang diambil dari bahasa :reek (latin$ “Kirrhos” yang artinya orange atau warna
kuning ingga pada hati (-tragand et al, 2""#$. -irosis hati merupakan penyakit
hati menahun yang ditandai dengan proses peradangan, nekrosis sel hati, usaha
regenerasi dan penambahan aringan ikat difus dengan terbentuknya nodul yang
mengganggu susunan lobulus hati. odul!nodul ini dapat berukuran ke&il
(mikronodular$ atau besar (makronodular$ (arigan, 2""4$.
Hati yang sehat mampu meregenerasi sebagian besar selnya sendiri.
/etika menadi rusak akibat sirosis stadium akhir, hati tidak bisa lagi se&ara
7/18/2019 BAB II (-o-).doc
http://slidepdf.com/reader/full/bab-ii-o-doc 7/36
12
efektif menggantikan sel yang rusak. rognosis yang buruk pada sirosis hati
teradi karena tingginya insiden komplikasi, termasuk dekompensasi fungsi hati
(asites, ikterus, ensefalopati, hipertensi portal dan perdarahan *arises$, dan
pengembangan kearah hepato cellular carcinoma (0inino et al, 2""# :uang!
8hen et al 2"12$.
2.2.2 iemologi
-irosis termasuk 1" besar penyebab kematian di dunia barat . 0eskipun
terutama disebabkan oleh penyalahgunaan alkohol (>obbins, 2""$. ada tahun
2""" di )merika -erikat sirosis menadi penyebab kematian ke!12. enyakit li*er
tersebut teradi pada 3.6 per 1""" orang dewasa di )merika -erikat dan membawa
26.""" lebih kematian (-tragand et al , 2""#$. 'ata pre*alensi sirosis hati di
;ndonesia belum ada, hanya laporan!laporan dari beberapa pusat pendidikan saa.
'ari data tahun 2""4 di >- 'r. -ardito ?ogyakarta, umlah pasien sirosis hati
berkisar 4,1% dari pasien yang dirawat di bagian penyakit dalam dalam kurun
waktu 1 tahun. 'i medan dalam kurun waktu 4 tahun dari 1.14 pasien yang
dirawat di bagian penyakit dalam, didapatkan 1.12# pasien penyakit hati (%$
-&histosomiasis hati merupakan hasil dari granulomatosa host. 0ediasi
sel, ketika timbulnya sistem kekebalan tubuh terhadap telur antigen dari -.
0ansoni, yang berkembang kearah fibrosis irre*ersibel dan mengakibatkan
hipertensi portal yang parah. elur tetap dapat hidup di hati selama 3 minggu.
erutama, telur yang menyebabkan seseorang mengakti*asi sel helper tipe 1
(h!1$ untuk menanggapi telur antigen. amun, hal ini biasanya berkembang
untuk mengakti*asi h!2 yang dominan pada sistem kekebalan tubuh terhadap
antigen telur. /emudian teradi rekrutmen eosinofil, pembentukan granuloma dan
fibrogenesis hati (lba7 and :amal, 2"12$.
2.2.- Klasi0i&asi Sirosis
-e&ara mikroskopik sirosis hati umumya dibagi atas tiga bagian yaitu
golongan mikronodular, makronodular dan sirosis biliaris (+radely et al , 2""$.
2.2.-.1 Sirosis 'i&rono!lar
-irosis 0ikronodular disebut uga sebagai sirosis portal ditandai dengan
pita fibrotik tebal teratur yang menghubungkan pembuluh portal dengan *ena
hepatika, dan disertai nodul!nodul regeneratif ke&il. Hati pada awalnya membesar dengan tepi rata namun akhirnya mengkerut akibat fibrosis progresif. -eringkali
disebabkan oleh alkohol.
2.2.-.2 Sirosis ma&rono!lar
-irosis makronodular atau disebut uga sirosis pas&anekrotik lebih arang
ditemukan dan ditandai oleh pita fibrosis yang kasar dan tidak teratur dan
hilangnya struktur normal serta nodul regenerati*e yang besar. ?enis ini diyakini
2.3.4.1 resinusoidal dimana tekanan intrasplanik meningkat, sedangkan tekanan
*ena hepatik masih normal ()nonim, 2""#$.
2.3.4.2 ;ntrahepatik dimana teradi peningkatan tekanan dari *ena intrsplanik dan
*ena hepatik ()nonim, 2""#$.
2.+., Pato0isiologi Hiertensi Portal
eningkatan resistensi terhadap aliran darah dibagian portal dapat timbul
pada berbagai keadaan, yang dapat dibagi menadi tiga, yaitu penyebab prahati,
intrahati, dan pas&a hati. enyebab prahati yang utama adalah trombosis oklusif
dan penyempitan *ena portal sebelum pembuluh ini ber&abang!&abang di dalam
hati. -plenomegali masif uga dapat mengalihkan darah dalam umlah besar ke
dalam *ena lienalis. enyebab pas&ahati yang utama adalah gagal antung kanan
yang parah, perikarditis konstrikti*a, dan obstruksi aliran keluar *ena hepatika.
enyebab intrhati yang dominan adalah sirosis yang merupakan penyebab
sebagian besar kasus hipertensi portal. enyebab intrahati yang paling arang
adalah skistosomiasis, perlemakan masif, penyakit granulomatosa difus dan
penyakit yang mengenai mikrosirkularis portal, misalnya hiperplasia regeneratif
nodular (>obbins et al, 2""$.
Hipertensi portal timbul apabila mekanisme kompensasi tidak serasi lagi
akibat peningkatan resistensi *askular intrahepatik dan peningkatan aliran darah
melalui sistem portal. >esistensi intrahepatik meningkat melalui 2 &ara yaitu
se&ara mekanik dan dinamik. -e&ara mekanik resistensi berasal dari fibrosis yang
teradi pada sirosis, sedangkan se&ara dinamik berasal dari *asokontriksi *ena
portal sebagai efek sekunder dari kontraksi aktif *ena portal dan septa
miofibroblas, untuk mengaktifkan sel stelata dan sel!sel otot polos. onus*askular intra hepatik diatur oleh *asokonstriktor (norepineprin, angiotensin ;;,
leukotrin dan trombioksan )2$ dan diperparah oleh penurunan produksi
*asodilator (seperti nitrat oksida$ (+er7igotti et al, 2"13$.
)kibat dari sirosis timbul kolateral porto!sistemik se&ara spontan, sebagai
usaha untuk menurunkan tekanan sistem portal. amun meskipun pintasan porto!
sistemik timbul se&ara spontan, tekanan portal tetap tinggi, akibat teradinya
keadaan hiperdinamik sirkulasi splanknik maupun sistemik, yang menyebabkan
)sites merupakan penimbunan &airan en&er intraperitoneal yang
mengandung protein. 9aktor utama patogenesis asites adalah peningkatan tekanan
hidrostatik pada kapiler usus (hipertensi portal$ dan penurunan tekanan osmotik
koloid akibat hipoalbuminemia. 9aktor lain yang berperan adalah retensi natriumdan air serta peningkatan sintesis dan aliran limfa hepatik (ri&e et al, 2""$.
-aluran kolateral penting yang timbul akibat sirosis dan hipertensi portal
terdapat pada esofagus bagian bawah. )liran darah melalui saluran ini ke *ena
&a*a menyebabkan dilatasi *ena!*ena tersebut (varises esofagus$. 5arises ini
teradi pada sekitar "% penderita sirosis lanut. erdarahan pada *arises ini
sering mengakibatkan kematian (ri&e et al, 2""$.
Hipertensi Portal
Peningkatan Retensi
Vaskuler Hepatik
Peningkatan Aliran
Portal
Perubahan Struktur Peningkatan Tekanan Penurunan Produksi