BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Struma adalah pembesaran kelenjar tiroid yang disebabkan oleh penambahan jaringan kelenjar tiroid itu sendiri. Pembesaran kelenjar tiroid ini ada yang menyebabkan perubahan fungsi pada tubuh dan ada juga yang tidak mempengaruhi fungsi. Struma merupakan suatu penyakit yang sering dijumpai sehari-hari, dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti, struma dengan atau tanpa kelainan fungsi metabolisme dapat didiagnosis secara tepat. Survey epidemiologi untuk struma endemik sering ditemukan di daerah pegunungan seperti pegunungan Alpen, Himalaya, Bukit Barisan dan daerah pegunungan lainnya. Untuk struma toksika prevalensinya 10 kali lebih sering pada wanita dibanding pria. Pada wanita ditemukan 20-27 kasus dari 1.000 wanita, sedangkan pria 1-5 dari 1.000 pria. Struma toksik dapat dibedakan atas dua yaitu struma diffusa toksik dan struma nodusa toksik. Istilah diffusa dan nodusa lebih mengarah kepada perubahan bentuk anatomi dimana struma diffusa toksik akan menyebar luas ke jaringan lain. Jika tidak diberikan tindakan medis sementara nodusa akan memperlihatkan benjolan yang secara 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Struma adalah pembesaran kelenjar tiroid yang disebabkan oleh
penambahan jaringan kelenjar tiroid itu sendiri. Pembesaran kelenjar tiroid ini ada
yang menyebabkan perubahan fungsi pada tubuh dan ada juga yang tidak
mempengaruhi fungsi. Struma merupakan suatu penyakit yang sering dijumpai sehari-
hari, dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti, struma dengan atau tanpa
kelainan fungsi metabolisme dapat didiagnosis secara tepat.
Survey epidemiologi untuk struma endemik sering ditemukan di
daerah pegunungan seperti pegunungan Alpen, Himalaya, Bukit Barisan dan daerah
pegunungan lainnya. Untuk struma toksika prevalensinya 10 kali lebih sering pada
wanita dibanding pria. Pada wanita ditemukan 20-27 kasus dari 1.000 wanita,
sedangkan pria 1-5 dari 1.000 pria.
Struma toksik dapat dibedakan atas dua yaitu struma diffusa toksik dan struma
nodusa toksik. Istilah diffusa dan nodusa lebih mengarah kepada perubahan bentuk
anatomi dimana struma diffusa toksik akan menyebar luas ke jaringan lain. Jika tidak
diberikan tindakan medis sementara nodusa akan memperlihatkan benjolan yang
secara klinik teraba satu atau lebih benjolan (struma multinoduler toksik).
Struma diffusa toksik (tiroktosikosis) merupakan hipermetabolisme karena
jaringan tubuh dipengaruhi oleh hormon tiroid yang berlebihan dalam darah.
Penyebab tersering adalah penyakit Grave (gondok eksoftalmik/exophtalmic goiter),
bentuk tiroktosikosis yang paling banyak ditemukan diantara hipertiroidisme lainnya.
1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi Struma
Struma disebut juga goiter adalah suatu pembengkakan pada leher oleh karena
pembesaran kelenjar tiroid akibat kelainan glandula tiroid dapat berupa gangguan
fungsi atau perubahan susunan kelenjar dan morfologinya. Berdasarkan patologinya,
pembesaran tiroid umumnya disebut struma.
Biasanya dianggap membesar bila kelenjar tiroid lebih dari 2x ukuran normal.
Pembesaran kelenjar tiroid sangat bervariasi dari tidak terlihat sampai besar sekali dan
mengadakan penekanan pada trakea, membuat dilatasi sistem vena serta pembentukan
vena kolateral.
Dampak struma terhadap tubuh terletak pada pembesaran kelenjar tiroid yang
dapat mempengaruhi kedudukan organ-organ di sekitarnya. Di bagian posterior
medial kelenjar tiroid terdapat trakea dan esophagus. Struma dapat mengarah ke
dalam sehingga mendorong trakea, esophagus dan pita suara sehingga terjadi kesulitan
bernapas dan disfagia. Hal tersebut akan berdampak terhadap gangguan pemenuhan
oksigen, nutrisi serta cairan dan elektrolit. Bila pembesaran keluar maka akan
memberi bentuk leher yang besar dapat asimetris atau tidak, jarang disertai kesulitan
bernapas dan disfagia.
Berdasarkan klasifikasi struma menurut klinisnya dibagi menjadi struma toksik
dan non toksik, yang dimana pada pembahan ini akan dijelaskan mengenai struma
toksik serta anastesi pada kasus struma toksik khususnya pada pasien hypertiroid
2.2 Anatomi Tiroid
Kelenjar tiroid/gondok terletak di bagian bawah leher, kelenjar ini memiliki
dua bagian lobus yang dihubungkan oleh ismus yang masing-masing berbetuk lonjong
berukuran panjang 2,5-5 cm, lebar 1,5 cm, tebal 1-1,5 cm dan berkisar 10-20 gram.
Kelenjar tiroid sangat penting untuk mengatur metabolisme dan bertanggung jawab
atas normalnya kerja setiap sel tubuh. Kelenjar ini memproduksi hormon tiroksin (T4)
dan triiodotironin (T3) dan menyalurkan hormon tersebut ke dalam aliran darah.
Terdapat 4 atom yodium di setiap molekul T4 dan 3 atom yodium pada setiap molekul
T3. Hormon tersebut dikendalikan oleh kadar hormon perangsang tiroid TSH (thyroid
2
stimulating hormone) yang dihasilkan oleh lobus anterior kelenjar hipofisis. Yodium
adalah bahan dasar pembentukan hormon T3 dan T4 yang diperoleh dari makanan dan
minuman yang mengandung yodium. Gambar anatomi tiroid dapat dilihat di bawah
ini.
Gambar Kelenjar Tiroid
2.3 Fisiologi Kelenjar Tiroid
Hormon tiroid memiliki efek pada pertumbuhan sel, perkembangan dan
metabolisme energi. Selain itu hormon tiroid mempengaruhi pertumbuhan
pematangan jaringan tubuh dan energi, mengatur kecepatan metabolisme tubuh dan
reaksi metabolik, menambah sintesis asam ribonukleat (RNA), menambah produksi
panas, absorpsi intestinal terhadap glukosa,merangsang pertumbuhan somatis dan
berperan dalam perkembangan normal sistem saraf pusat. Tidak adanya hormon-
hormon ini, membuat retardasi mental dan kematangan neurologik timbul pada saat
lahir dan bayi.
2.4 Struma Toksik
Struma toksik dapat dibedakan atas dua yaitu struma diffusa toksik dan struma
nodusa toksik. Istilah diffusa dan nodusa lebih mengarah kepada perubahan bentuk
anatomi dimana struma diffusa toksik akan menyebar luas ke jaringan lain. Jika tidak
diberikan tindakan medis sementara nodusa akan memperlihatkan benjolan yang
secara klinik teraba satu atau lebih benjolan (struma multinoduler toksik).
3
Struma diffusa toksik (tiroktosikosis) merupakan hipermetabolisme karena
jaringan tubuh dipengaruhi oleh hormon tiroid yang berlebihan dalam darah.
Penyebab tersering adalah penyakit Grave (gondok eksoftalmik/exophtalmic goiter),
bentuk tiroktosikosis yang paling banyak ditemukan diantara hipertiroidisme lainnya.
Perjalanan penyakitnya tidak disadari oleh pasien meskipun telah diiidap
selama berbulan-bulan. Antibodi yang berbentuk reseptor TSH beredar dalam
sirkulasi darah, mengaktifkan reseptor tersebut dan menyebabkan kelenjar tiroid
hiperaktif
Meningkatnya kadar hormon tiroid cenderung menyebabkan peningkatan
pembentukan antibodi sedangkan turunnya konsentrasi hormon tersebut sebagai hasil
pengobatan penyakit ini cenderung untuk menurunkan antibodi tetapi bukan
mencegah pembentukyna. Apabila gejala gejala hipertiroidisme bertambah berat dan
mengancam jiwa penderita maka akan terjadi krisis tirotoksik.
2.5 Patogenesis
Hipothalamus melepaskan suatu hormon yang disebut thyrotropin releasing
hormone (TRH), yang mengirim sebuah sinyal ke pituitari untuk melepaskan thyroid
stimulating hormone (TSH). Pada gilirannya, TSH mengirim sebuah signal ke tiroid
untuk melepas hormon-hormon tiroid. Jika aktivitas yang berlebihan dari yang mana
saja dari tiga kelenjar-kelenjar ini terjadi, suatu jumlah hormon-hormon tiroid yang
berlebihan dapat dihasilkan, dengan demikian berakibat pada hipertiroid.
Pada hipertiroidisme, kelenjar tiroid “dipaksa” mensekresikan hormon hingga
diluar batas, sehingga untuk memenuhi “pesanan” tersebut, sel-sel sekretoris kelenjar
tiroid membesar. Gejala klinis pasien yang sering berkeringat dan suka hawa dingin
termasuk akibat dari sifat hormon tiroid yang kalorigenik, akibat peningkatan laju
metabolisme tubuh yang diatas normal. Bahkan, akibat proses metabolisme yang
“keluar jalur” ini, terkadang penderita hipertiroidisme mengalami kesulitan tidur. Efek
pada kepekaan sinaps saraf yang mengandung tonus otot sebagai akibat dari
hipertiroidisme ini menyebabkan terjadinya tremor otot yang halus dengan frekuensi
10-15 kali perdetik, sehingga penderita mengalami gemetar tangan yang abnormal.
Nadi yang takikardi, atau diatas normal juga merupakan salah satu efek hormon tiroid
pada sistem kardiovaskuler. Exopthalmus yang terjadi merupakan reaksi inflamasi
4
autoimun yang mengenai daerah jaringan periorbital dan otot-otot ekstraokular,
akibatnya bola mata terdesak keluar.
Pasien juga akan mengeluhkan perasaan seperti palpitasi. Hal ini merupakan
manifestasi gangguan pada system kardiovaskuler atas akibat sinus takikardi
(supraventrikular takikaria). Cardiac output yang meningkat mengakibatkan terjadinya
nadi yang kuat, memanjang, dan aortic murmur dan dapat mengakibatkan angina
maupun gagal jantung yang sudah terdeteksi sebelumnya menjadi lebih parah. Pada
pasien ini didapatkan perasaan sentiasa berdebar-debar tanpa didahului perasaan yang
tidak enak atau lainnya.
Kadar hormone tiroid dapat meningkat apabila kadar TBG meningkat terutama
dalam kondisi kadar estrogen yang meningkat (kehamilan, kontraseptif oral, terapi
hormone replacement, tamoxifen). Juga, dapat berkurang dalam kondisi seperti
androgen tinggi dan sindroma nefrotik. Masalah genetic dan acute illness juga dapat
mempengaruhi kadar hormone tiroid yang berikatan dengan protein dalam darah. Oleh
karena hanya hormone tiroid yang bebas berikatan terdeteksi normal dalam kondisi-
kondisi seperti diatas, adalah disarankan untuk melakukan pemeriksaan hormone
tiroid bebas berikatan dalam rangka menilai kadar hormone tiroid. Pada pasien ini,
didapatkan peningkatan Total T3(ng/mL2.56), Free T4 (5.00ng/dL) dan penurunan
hasil TSH (0.018µIU/mL).
2.6 Gejala
Gejala klinik adanya rasa khawatir yang berat, mual, muntah, kulit dingin,
pucat, sulit berbicara dan menelan, koma dan dapat meninggal.
Gejala dan tanda apakah seseorang menderita hipertiroid atau tidak juga dapat
dilihat atau ditentukan dengan indeks Wayne atau indeks Newcastle yaitu sebagai
berikut :
5
6
2.7 Pemeriksaan Laboratorium
Tes fungsi tiroid
– Pasien dengan struma ndular toksik akan didapatkan TSH yang rendah.
– Free T4 akan meningkat atau dalam range referensi
– Beberapa pasien memiliki T4 yang normal dengan peningkatan T3 terjadi
pada 5-46% pasien dengan nodul toksik.
Hipertiroid subkinik – Beberapa pasien memiliki TSH rendah dengan T4 bebas dan
total T3 yang normal.
2.8 Pemeriksaan Pencitraan
Nuclear scintigraphy
– Menggunakan radioactive iodine-123 (123 I) atau dengan technetium-99m
(99m Tc).
– Dapat mengetahui nodulnya berupa hot, cold atau warm.
– Pasien grave uptake nya biasanya banyak dan difus, sedangakn tiroiditis
sedikit.
– Pada pasien dengan struma nodulat toksik hasil scan biasanya berupa
uptake yang tidak sempurna, dengan area uptake yang banyak dan sedikit.
– Scanning tiroid berguna untuk mengetahui ekstensi tirois substernum yang
mengandung nodul toksik.
Ultrasonografi
– Ultrasonografi merupakan prosedur sensitive untuk nodul yang tidak teraba
selama pemeriksaan. Berguna ketika digabungkan dengan hasil
pemeriksaan nuklir untuk mengetahui fungsionalitas nodul.
– Nodul yang cold cenderung untuk dilakukan biopsy jarum halus daripada
pengobatan definitive pada struma nodular toksik.
7
Pemeriksaan pencitraan lain
– CT scan berguna pada pasien yang memiliki gejala obstruktif, dapat melihat
kondisi leher, melihat trakea masih paten atau tidak, dan apa terjadi deviasi
trakea karena nodul tiroid.
2.9 Pengobatan dan Tindakan
Medikamentosa
Pengobatan krisis tiroid meliputi pengobatan terhadap hipertiroidisme
(menghambat produksi hormone, menghambat pelepasan hormone dan
menghambat konversi T4 menjadi T3, pemberian kortikosteroid penyekat beta dan