BAB I,2,3 Referat Terapi Insulin

8/18/2019 BAB I,2,3 Referat Terapi Insulin

1/17

BAB I

PENDAHULUAN

1. 1 Latar Belakang Penatalaksanaan hiperglikemia khususnya pada pasien diabetes mellitus saat

ini masih menjadi tantangan besar bagi dunia kedokteran. Penggunaan Oral

Antihyperglicemia Drug (OAD) sering sudah tidak efektif bagi pasien diabetes

mellitus dengan komplikasi multiorgan dan atau yang membutuhkan pengendalian

kadar glukosa darah segera. Hal ini sering disebabkan pada kondisi komplikasi

multiorgan, OAD dikontraindikasikan pada pasien diabetes mellitus oleh karena

pertimbangan secara farmakokinetik dan farmakodinamik dari obat yang

diberikan.

Agen terapi selain OAD yang diberikan untuk mengendalikan kadar glukosa

darah adalah insulin. Pada pasien diabetes mellitus tipe ! (D"# !) yang

mengalami defisiensi insulin absolut membutuhkan terapi insulin. $aat ini pasien

D"# % yang memasuki fase akhir selain mengalami resistensi insulin juga

terdapat gangguan sekresi sehingga membutuhkan terapi insulin. &nsulin yang

diberikan melalui injeksi subkutan atau intra'ena dapat disesuaikan dengan polafisiologis insulin dalam tubuh. $aat ini di pasaran telah tersedia insulin untuk

kebutuhan prandial dan basal sehingga target pengendalian glukosa post prandial

dan glukosa puasa dapat tercapai dengan optimal. 'aluasi dosis untuk

penyesuaian pada setiap pasien yang menggunakan insulin dapat dilakukan

dengan relatif mudah karena sediaan injeksi memiliki 'ariasi dosis yang dapat

diatur setiap saat.

Pentingnya insulin eksogen bagi pasien diabetes mellitus atau kondisi lainyang membutuhkan kontrol glikemia menjadi dasar untuk diberikannya insulin

baik insulin prandial ataupun insulin basal. eferat ini berisikan mengenai terapi

insulin dan panduan penggunaan insulin dalam praktek sehari hari.


2/17

1.2 Tujuan

#ujuan disusun referat ini adalah untuk memahami penatalaksanaan diabetes

mellitus menggunakan insulin.

1.3 Manfaat

eferat ini dapat bermanfaat sebagai panduan penggunaan insulin dalam

praktek sehari hari.


3/17

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 !"!#l#g! In"ul!n

&nsulin merupakan hormon yang dihasilkan oleh sel * pankreas. Pankreas

terdiri dari dua jaringan utama, yaitu+ !) asini (eksokrin) , yang berperan dalam

sekresi getah pencernaan ke dalam duodenum dan %) pulau-pulau Langerhans

(endokrin). Pulau angerhans mengandung - jenis sel utama, yakni sel alfa, beta,

dan delta. yang berperan langsung dalam pengaturan kadar glukosa didalam darah

( uyton %//0). Pankreas manusia mempunyai ! sampai % juta pulau angerhans,

setiap pulau angerhans hanya berdiameter /,-mm dan tersusun mengelilingi

pembuluh kapiler kecil yang merupakan tempat penampungan hormon yang

disekresikan oleh sel sel tersebut. $el * pankreas mencakup 1/2 dari seluruh sel

pulau angerhans ( reenstein %/!/).

3ontrol utama atas sekresi insulin adalah sistem umpan balik negatif langsung

antara sel * pankreas dengan konsentrasi glukosa dalam darah. Peningkatan kadar

glukosa darah seperti yang terjadi setelah penyerapan makanan secara langsung

merangsang sintesis dan pengeluaran insulin oleh sel * pankreas ($her4ood

%//!). Asam lemak, badan keton, dan asam amino disirkulasi akan meningkatkan

efek glukosa. 3erja utama insulin adalah menstimulasi ambilan glukosa,

glikogenesis, pembentukan # oleh sel adiposa, sel otot dan hati (5ard %//6).

3adar glukosa darah 7-,6 mmol8 (0/ mg8dl) menstimulasi sintesis insulin

(9hhabra %/!-). &nsulin dibentuk di retikulum endoplasma sel *. &nsulin

kemudian dipindahkan ke apparatus olgi, tempat ia mengalami pengemasan

dalam granula berlapis membran. ranula ini bergerak ke membran plasma

melalui suatu proses yang melibatkan mikrotubulus, dan isi granula dikeluarkan


4/17

melalui eksositosis. &nsulin kemudian melintasi lamina basalis sel * serta kapiler

didekatnya dan endotel kapiler yang berpori untuk mencapai aliran darah ( anong

%//:).

&nsulin merupakan hasil pembelahan proinsulin. Proinsulin berat molekul

sekitar 6///, merupakan turunan dari prekursor yang lebih besar yaitu

preproinsulin memiliki berat molekul sekitar !!.;//, yang disintesis di retikulum

endoplasma kasar. Proinsulin merupakan rantai kontinu yang bera4al di ujung

terminal < rantai = dan berakhir di ujung terminal 9 rantai A. Pada apparatus

olgi dan granula penyimpanan, dengan bantuan en>im peptidase membelah

proinsulin menjadi insulin ( reenstein %/!/). Pro insulin merupakan polipeptida

rantai tunggal dengan :1 asam amino. Pro insulin berubah menjadi insulin

dengan kehilangan ? asam amino (-!,-%,1?,1;) dan lepasnya rantai asam amino

dari -- sampai ke 1- yang menjadi peptida penghubung (C-peptida) ($uharti

%//6) .

$e4aktu disekresikan kedalam darah, insulin hampir seluruhnya beredar dalam

bentuk tidak terikat, 4aktu paruhnya dalam plasma rata rata sekitar ; menit

( reenstein %/!/), sehingga dalam 4aktu !/ !; menit, insulin tidak akan

dijumpai dalam sirkulasi. 3ecuali sebagian insulin yang berikatan dengan

reseptor pada sel sasaran, sisa insulin akan didegradasi oleh en>im insulinase

terutama dihati, sebagian kecil dipecah di ginjal dan otot, dan sedikit di jaringan

yang lain ( uyton %//0).

eseptor insulin merupakan bagian dari superfamili reseptor tirosin kinase

transmembran. en yang mengkode reseptor insulin terletak pada lengan pendek

dari kromosom !6 (5ilco@ %//;). Anggota lain dari superfamili reseptor ini


5/17

adalah reseptor reseptor untuk faktor pertumbuhan menyerupai insulin ! (& !),

faktor pertumbuhan epidermal ( ), dan faktor pertumbuhan turunan trombosit

(PD ). eseptor insulin terdiri dari beberapa subunit, yaitu+ % subunit alfa dan %

subunit beta, yang saling berikatan kon'alen melalui jembatan disulfida. $ubunit

alfa terletak ekstraseluler dan mempunyai tempat pengikatan insulin. $ubunit beta

terletak disepanjang membran plasma dan mentranduksi pengikatan insulin dari

subunit alfa menjadi sinyal intraseluler ( reenstein %/!/).#erdapat ? jenis protein

& $. & $ ! merupakan & $ terbesar di otot rangka. & $ % merupakan & $ penting

di li'er, yang berfungsi dalam akti'itas perifer dari insulin dan pertumbuhan dari

sel * pancreas. & $ - ditemukan hanya pada jaringan adipose, sel *, dan li'er.

$edangkan & $ ? ditemukan di timus, otak dan ginjal. & $ yang telah

terfosforilasi akan mengikat src-homology- domain protein ($H%) yang spesifik,

yang meliputi en>im penting seperti phosphatidylinositol-!-kinase (P&- kinase)

dan phosphotyrosine phosphatase "#$%$ (atau $yp) (5ilco@ %//;).

#erdapat - sasaran utama kerja insulin+ &aringan lemak dan otot B dikedua

jaringan tersebut insulin meningkatkan penyerapan glukosa, dan hati B tempat

insulin menekan produksi glukosa. Aktifnya reseptor insulin memicu serangkaian

respon intrasel yang mempengaruhi jalur metabolisme sehingga terjadi translokasi

unit transpor glukosa ke membran sel yang memudahkan penyerapan glukosa

(3umar %//0). fek fisiologis insulin bersifat luas dan kompleks. $etelah makan,

insulin memindahkan glukosa dari sirkulasi dan memacu kon'ersinya menjadi

glikogen dan lipid. &nsulin memacu kon'ersi asam lemak menjadi lipid, serta

ambilan asam amino ke dalam hati dan otot skelet, tempat keduanya di


6/17

kembangkan menjadi protein. Oleh karena itu, insulin merupakan suatu hormon

anabolik ( renstein %/!/).

Ta$el. 2.1 fek &nsulin ( anong %//:)Efek !n"ul!n %a&a $er$aga! jar!ngan

Jar!ngan a&!%#"a"eningkatkan pemasukan glukosa"eningkatkan sintesis asam lemak "eningkatkan sintesis gliserol fosfat"eningkatkan pengendapan trigliserida"engaktifkan lipoprotein lipase"eningkatkan ambilan 3 C

't#t"eningkatkan pemasukan glukosa

"eningkatkan sintesis glikogen"eningkatkan ambilan asam amino"eningkatkan sintesis protein di ribosom"enurunkan katabolisme protein"enurunkan pelepasan asam amino glukoneogenik "eningkatkan ambilan keton"eningkatkan ambilan 3 C

Hat!"enurunkan ketogenesis"eningkatkan sintesis protein"eningkatkan sintesis lemak "enurunkan pengeluaran glukosa akibat penurunan glukoneogenesis dan

peningkatan sintesis glikogen dan peningkatan glikolisisU(u("eningkatkan pertumbuhan sel


7/17

)a($ar 2.1 isiologi &nsulin ( reenstein %/!/B 3umar %//0B "anaf %/!?B anong %//:B"onroy dan "ejia %/!-)

&$&O O & &


8/17

2.2 In&!ka"! Tera%! In"ul!n

#erapi insulin a4alnya hanya diberikan pada pasien diabetes mellitus tipe !

(D"# !) yakni dengan kondisi defisiensi insulin absolut. $aat ini dengan

meningkatnya pre'alensi pasien diabetes mellitus tipe % (D"# %) khususnya yang

terlambat diagnosis serta penatalaksanaannya penggunaan insulin lebih banyak

digunakan pada pasien D"# % oleh karena penggunaan OAD sering sudah tidak

efektif lagi pada fase akhir D"# %. =erikut ini adalah indikasi pemberian insulin

pada pasien ra4at jalan maupun pasien ra4at inap (PAPD&, %//6)+

!. Penurunan berat badan yang cepat disertai poliuria, polidipsia dan polifagia%. 3endali kadar glukosa darah yang buruk atau amat buruk -. Hiperglikemia berat yang disertai ketosis?. i4ayat fluktuasi kadar glukosa darah yang lebar ;. 3etoasidosis diabetik 1. i4ayat ketoasidosis0. Hiperglikemia hiperosmolar non ketotik :. Hiperglikemia dengan asidosis laktat6. agal dengan kombinasi OAD dosis hampir maksimal!/. $tres berat (infeksi sistemik, operasi besar, &"A, $troke)!!. 3ehamilan dengan D"8diabetes mellitus gestasional yang tidak terkendali

dengan perencanaan makan!%. angguan fungsi ginjal atau hati yang berat

!-. 3ontraindikasi dan atau alergi terhadap OAD!?. i4ayat pankreatektomi atau disfungsi pankreas!;. Pasien dengan diabetes mellitus lebih dari !/ tahun!1. i4ayat penggunaan insulin lebih dari ; tahun

3adar glukosa darah tidak terkontrol adalah A!9 7 1,;2 dalam jangka 4aktu -

bulan meskipun sudah diberikan % jenis OAD. lukosa darah dikategorikan buruk

jika A!c 7 0,;2 atau kadar glukosa darah puasa 7 %;/mg8d . Pada kondisi

katabolisme yang ditandai dengan glukosa darah puasa 7%;/mg8d , kadar glukosa

darah acak menetap 7-// mg8d , A!9 7 !/2, atau ditemukan ketonuriadikategorikan sebagai kadar glukosa darah amat buruk.

2.3 Jen!" In"ul!n

&nsulin yang tersedia di pasaran saat ini adalah human insulin dan insulin

analog. andasan penggunaan insulin adalah berdasarkan farmakokinetik berbagai

jenis insulin sehingga pemakaiaannya dapat disesuaikan dengan kebutuhan tubuh

dan mencapai sasaran kadar glukosa darah yang diinginkan (&OD&, %/!%).


9/17

ntuk memenuhi kebutuhan insulin basal dapat digunakan insulin kerja

menengah ( intermediate acting insulin ) atau kerja panjang ( long-acting insulin ).

3ebutuhan insulin lainnya adalah saat makan (insulin prandial) dapat diberikan

kepada pasien insulin kerja cepat atau sering disebut dengan insulin regular8 short

acting insulin . $aat ini pada praktek keseharian untuk memenuhi kebutuhan

insulin prandial pada pasien diabetes mellitus lebih sering digunakan insulin kerja

sangat cepat yakni rapid- atau ultra-rapid acting insulin ). $elain itu di pasaran

juga tersedia insulin dalam bentuk campuran antara insulin kerja cepat atau sangat

cepat dengan insulin kerja menengah yang sering disebut dengan premi'ed

insulin.

ntuk memenuhi kebutuhan insulin prandial di praktek keseharian yang

paling sering digunakan adalah insulin analog ultra rapid acting yakni insulin

aspart dan insulin glulisin. &nsulin kerja panjang seperti glargine dan detemir lebih

sering digunakan untuk memenuhi kebutuhan insulin basal. &nsulin yang beredar

di pasaran saat ini dalam bentuk kemasan seperti pulpen yang terpasang jarum

untuk injeksi subkutan. Pada kemasan insulin terdapat pengatur dosis sehingga

dapat disesuaikan pemberiannya pada setiap pasien.

Gambar 2.2 . Profil farmakokinetik insulin manusia dan insulin analog. Terlihat lama kerja relatifberbagai jenis insulin. Lama kerjanya bervariasi antar dan intra perorangan.Sumber: Hirsh IB.

N Engl J Med 2005; 352: 174 1!3Tabel 2.2 Profl kerja (jam) sediaan insulin yang umum


10/17

2.* Tera%!

In"ul!n Untuk Pa"!en D!a$ete" Mell!tu" +a,at Jalan

Pada pasien D"# ! insulin diberikan segera setelah diagnosis ditegakkan.

Pemberian insulin dengan injeksi harian multipel dengan tujuan mencapai kendali

kadar glukosa darah yang baik. Pemberian insulin umumnya melalui injeksisubkutan namun dapat pula menggunakan pompa insulin atau continous

subcutaneous insulin infusion (9$&&). $aat ini di &ndonesia penggunaan 9$&&

belum terlalu luas mengingat ketersediaannya yang masih sangat terbatas

sehingga lebih banyak pasien diabetes mellitus yang menggunakan injeksi insulin

multiple dengan portable pen in&ector .

Pemberian insulin pada pasien D"# % sesuai dengan indikasi yang tertera

pada bagian di atas. Prinsipnya baik pada D"# ! maupun D"# % terjadi


11/17

gangguan sekresi insulin basal dan prandial sehingga insulin eksogen diberikan

sesuai dengan fisiologis insulin pada orang sehat. &nsulin yang diberikan untuk

mengendalikan kadar glukosa darah puasa atau sebelum makan dan kadar glukosa

darah setelah makan. &nsulin subkutan yang diberikan menggunakan portable pen

in&ector pada a4al dimulainya terapi adalah insulin long acting glargine atau

detemir untuk mencukupi kebutuhan basal. insuin basal.

)a($ar 2.3 #erapi insulin injeksi harian multipel pada pasien D"#! (9heng dan

Ginman, %//;)

Hakikat pengobatan diabetes mellitus adalah mengontrol kadar glukosa darah

puasa dan kadar glukosa darah setelah makan ( post prandial ). "encukupikebutuhan insulin basal adalah upaya untuk mengontrol kadar glukosa darah

puasa. Hal ini merupakan upaya a4al yang sangat penting dalam terapi insulin

dikarenakan glukosa darah puasa mempengaruhi kadar glukosa darah setelah

makan. Diharapkan dengan glukosa darah puasa yang terkontrol akan

berpengaruh pula pada terkontrolnya kadar glukosa darah setelah makan. &nsulin

prandial mulai diberikan jika hanya dengan insulin basal belum cukup mengontrol

kadar glukosa darah khususnya kadar glukosa darah setelah makan.

=erdasarkan keadaan fisiologis tubuh, secara ideal insulin diberikan satu kali

sehari untuk kebutuhan basal dan - kali sehari sebelum makan untuk kebutuhan

prandial sehingga kadar glukosa darah puasa dan kadar glukosa darah setelah

makan dapat terkontrol. Pada pasien D"# % rejimen insulin dapat disesuaikan

frekuensi pemberiannya sesuai dengan pencapaian kontrol glukosa darah atau

dapat mengikuti pola pemberian insulin pada D"# !. Pemberian insulin hanya

dengan dua kali injeksi tidak dianjurkan pada pasien D"# ! karena kendali

glukosa darah yang baik sangat sulit dicapai.


12/17

OAD pada pasien D"# % dapat dikombinasikan dengan insulin seperti

metformin yang diberikan sebagai tambahan terapi insulin dapat memperbaiki

glukosa darah dan lipid serum. 3ombinasi dengan OAD dapat menjadi alternatif

terapi D"# % selain hanya meningkatkan dosis insulin untuk upaya pencegahan

hipoglikemia dan penambahan berat badan. OAD sering dikombinasikan dengan

insulin pada D"# % dan D"# ! yang memiliki resistensi insulin dengan

kebutuhan insulin 7?/ per harinya. Pada pasien D"# % dengan kegagalan

sulfonilurea dini penambahan insulin basal sebelum tidur dan OAD di siang hari

cukup untuk mencapai sasaran glikemik yang baik. Pemberian OAD glita>on

yang dikombinasikan dengan insulin dapat mengatasi resistensi insulin pada

pesien D"# %. 3ombinasi dengan OAD dapat mengurangi frekuensi pemberian

insulin eksogen. OAD lain yang juga dapat dikombinasikan dengan insulin adalah

alfa glukosidase inhibitor.

)a($ar 2.* Algoritma pengelolaan D"# %. Pada setiap kunjungan pasien harus selaludiingatkan mengenai pola hidup sehat

•

Periksa A!9 setiap - bulan sampai I02 dan kemudian paling sedikit setiap - bulan5alaupun tiga jenis obat antidiabetik oral dapat digunakan dianjurkan memulaiinsulin berdasarkan efektifitas dan biaya

# ihat gambar %.- untuk memulai dan penyesuaian insulin


13/17

&P &P &P &=&PC&= &P &P &=&PC&= #anpa insulin &P &=&PC&= &PC&= &PC&= #anpa insulin

Ta$el 2.3 =erbagai rejimen suntikan insulin multiple&P+ insulin prandial (regular, lispro, aspart, glulisine)B &=+ insulin basal (


14/17

Pera4atan intensif ditujukan diantaranya untuk pasien ketoasidosis, pascaoperasi,

atau pasien sepsis. Pasien yang tidak memerlukan pera4atan di ruang intensif

seperti pasien praoperatif atau pasien dengan penyakit tidak ga4at lainnya.

Pasien yang tergolong dalam pasien yang tidak membutuhkan pera4atan

intensif umumnya diberikan insulin melalui intra'ena atau intramuskular pada

kondisi tidak tersedianya fasilitas insulin drip intra'ena. Pasien yang dira4at di

ruang ra4at inap biasa atau pasien tidak ga4at biasanya cukup diberikan insulin

melalui injeksi subkutan atau dengan pompa insulin (9$&&). Pada kasus diabetes

mellitus tipe % pada kondisi tertentu obat oral juga masih diberikan.

2.-.1 ara Pe($er!an In"ul!n

$ecara umum kebutuhan insulin adalah sebesar ;/2 dari kebutuhan total

insulin per hari untuk insulin basal atau /,/% 8kg==. &nsulin prandial adalah

;/2 dari kebutuhan total insulin harian dan insulin koreksi sekitar !/2 %/2 dari

kebutuhan total insulin per hari. &nsulin koreksi diperlukan untuk pasien di rumah

sakit akibat kenaikan kebutuhan insulin yang disebabkan adanya suatu penyakit

atau stres. Pertimbangan dalam penentuan dosis insulin dapat didasari oleh

perhitungan konsumsi karbohidrat yakni setiap !; gram karbohidrat (1/ kalori)

dibutuhkan ! unit insulin. sia dan berat badan juga mempengaruhi kebutuhaninsulin untuk karbohidrat yang dikonsumsi.

2.-.2 In"ul!n Infu" Intra/ena

Pasien pasien kritis8akut seperti hiperglikemia, infark miokard akut, stroke,

fraktur, infeksi sistemik, syok kardiogenik, pasien transplantasi organ, edema

anasarka, kelainan kulit yang luas, persalinan, pasien yang mendapat terapi

glukortikoid dosis tinggi dan pasien pada periode perioperatif dengan diabetes

mellitus membutuhkan insulin infuse intra'ena. 9lement et al dalam jurnalnya menjabarkan derajat manfaat penggunaan

insulin infus intra'ena sebagaimana yang tercantum dalam tabel %.;. Acuan dosis

insulin yang dapat diterapkan pada pasien ra4at inap di rumah sakit adalah

sebagaimana yang dipaparkan Jan den =erghe dalam tabel %.1. Hal lain yang

perlu diperhatikan adalah ketepatan dosis insulin intra'ena untuk mencapai

kendali glukosa drah yang baik dan penentuan 4aktu yang tepat untuk beralihnya

menggunakan insulin subkutan.


15/17

Persiapan pemberian insulin infuse intra'ena dalah dengan memberikan

D;2 !//cc8jam. "enggunakan syringe pump , ;/ unut insulin regular ( &) dalam

spuit berukuran ;/cc, kemudian diencerakan dengan larutan


16/17

Periksa glukosa

darah tiap ! %

jam sampai

kadar normal

7!?/ mg8d


17/17

insulin bolus subkutan. Dosis insulin basal adalah sebesar ;/2 dari dosis harian

total. Eenis insulin untuk mencukupi kebutuhan basal adalah insulin long acting

yaitu insulin glargine atau detemir yakni insulin yang tidak memeiliki puncak

kerja8peak. Dosis insulin bolus subkutan adalah ;/2 dari dosis harian total

subkutan. Dalam pemberiannya dosis dibagi rata sesuai jumlah kali makan atau -

kali sehari. Eenis insulin yang diberikan sebelum makan untuk mencukupi

kebutuhan insulin prandial adalah insulin short atau rapid acting insulin. 9ontoh

perhitungan sosis insulin subkutan adalah sebagai berikut+

Pasien dengan terapi insulin infuse intra'ena % 8jam selama 1 jam terakhir,

rekomendasi dosis adalah+

!. Dosis subkutan8hari adalah :/2 dari insulin total harian (H) yang

diberikan secara infuse intra'ena+:/2 @ (% 8jam @ %?) K -:

%. Dosis insulin basal+ ;/2 dari D#H subkutan+;/2 @ -: K !6 (&nsulin analog long-acting )

-. Dosis total bolus ;/2 dari D#H subkutan+;/2 @ -: K !6 total prandial (insulin analog rapid acting )Eika pasien makan -@8hari maka diberikan 1 setiap kali makan

?. Dosis koreksi+( lukosa darah aktual glukosa darah sasaran) + faktor koreksi

aktor koreksiK !;//+-:K ?/ mg8d ( ormula ini menggunakan insulin

regular) aktor koreksi untuk insulin analog K !0//+-:K ?/ mg8d

=ode et al, %//?

BAB I,2,3 Referat Terapi Insulin

Documents