BAB I - neurorsaugm.files.wordpress.com€¦  · Web viewResume Anamnesis. Pasien atas nama Nn. KHK, perempuan, 21 tahun, datang dengan keluhan nyeri pada tangan kanan, bahu kanan,

REFLEKSI KASUS

CERVICOBRACHIAL SYNDROME

Dosen Pembimbing :

dr. Fajar Maskuri, M.Sc, Sp.S

Disusun oleh :

Cita Shafira Amalia

15/377929/KU/17637

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT AKADEMIK UNIVERSITAS GADJAH MADA

FAKULTAS KEDOKTERAN, KESEHATAN MASYARAKAT, DAN KEPERAWATAN UNIVERSITAS GADJAH MADA

YOGYAKARTA

1

11

2019

i

BAB I

DESKRIPSI KASUS

1. Identitas Pasien

a. Nomor RM: 12-46-xx

b. Nama: Nn. KHK

c. Jenis Kelamin: Perempuan

d. Tgl lahir: 26 Oktober 1997

e. Usia: 21 tahun 6 bulan

f. Alamat: Sukoharjo

g. Pekerjaan: Pelajar

h. Tgl Masuk RS: 23 April 2019

i. Tgl Kontrol: 27 April 2019

2. Anamnesis

a. Keluhan Utama

Kebas lengan kanan, nyeri bahu kanan, nyeri belakang leher kanan

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Dua minggu SMRS OS merasa lengan kanannya lebih sensitif saat mengenakan pakaian. Tangan kanannya menjadi sakit ketika sedang menulis, belakang lehernya terasa sakit bila digerakkan, membaik dengan istirahat. Sebelum muncul gejala, pasien mengaku membawa beban berat dengan tangan kanannya. OS berobat ke GMC dan mendapatkan obat antinyeri, namun keluhan dirasa tidak membaik.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit dengan keluhan serupa disangkal. Riwayat HT, DM, dan penyakit jantung disangkal.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit keluarga dengan keluhan serupa disangkal. Riwayat HT, DM, dan penyakit jantung tidak diketahui.

e. Riwayat Psikososial

Pasien merupakan seorang mahasiswa tingkat akhir, tinggal sendiri di Yogyakarta

f. Gaya Hidup

Riwayat merokok dan konsumsi alkohol disangkal.

3. Review Anamnesis Sistem

a. Saraf: Kebas lengan kanan (+) kesemutan tangan kanan (+) nyeri belakang leher kanan (+)

b. Muskuloskeletal: Nyeri bahu dan tangan kanan (+) Bengkak belakang leher kanan (+)

c. Kardiovaskuler: tidak ada keluhan

d. Gastrointestinal: tidak ada keluhan

e. Pernapasan: tidak ada keluhan

f. Integumen: tidak ada keluhan

g. Endokrin: tidak ada keluhan

h. Status psikologis: tidak ada keluhan

4. Resume Anamnesis

Pasien atas nama Nn. KHK, perempuan, 21 tahun, datang dengan keluhan nyeri pada tangan kanan, bahu kanan, dan belakang leher kanan. Keluhan disertai kesemutan dan kebas pada tangan kanan, membaik ketika beristirahat dan konsumsi antinyeri. Riwayat keluhan serupa sebelumnya disangkal.

5. Diagnosis Sementara

· Diagnosis Klinis: nyeri regio cervicobrachial

· Diagnosis Topik : muskuloskeletal

· Diagnosis Etiologi : cervicobrachial syndrome

6. Pemeriksaan Fisik

a. Status Generalis

· Keadaan umum: baik

· Kesadaran: compos mentis, E4V5M6

· Tanda vital

· Tekanan Darah: 94/62 mmHg

· Nadi: 106 x/min

· Laju pernapasan: 14 x/min

· NPS: 4-6

b. Pemeriksaan kepala – leher

· Konjungtiva anemis (-/-)

· Sklera ikterik (-/-)

· Lnn dbn

c. Pemeriksaan Paru

Dalam batas normal

d. Pemeriksaan Jantung

Dalam batas normal

e. Pemeriksaan Abdomen

Dalam batas normal

f. Pemeriksaan Ekstremitas

2

· Akral hangat

· WPK <2 detik

10

g. Status Psikiatri

· Tingkah Laku: Normoaktif

· Perasaan Hati: Normotimik

· Orientasi: O/W/T/S baik

· Kecerdasan: Baik

· Daya Ingat: Baik

h. Status Neurologis

· Kesadaran: Compos mentis, E4V5M6

· Kepala: Pupil Isokor ∅ 3mm/3mm, Reflek cahaya +/+, Nystagmus (-)

· Leher: nyeri tekan (+), spasme otot leher (+), nyeri radikuler (-)

· Nervus Kranialis

Saraf Kranialis

Kanan

Kiri

N. I Olfaktorius

Daya penghidu

normal

normal

N. II Optikus

Daya penglihatan

normal

normal

Lapang penglihatan

normal

normal

Melihat Warna

normal

normal

N. III Okulomotorius

Ptosis

tidak ada

tidak ada

Gerak mata ke medial

normal

normal

Gerak mata ke atas

normal

normal

Gerak mata ke bawah

normal

normal

Ukuran pupil

3 mm

3 mm

Bentuk pupil

bulat

bulat

Reflek cahaya langsung

normal

normal

Reflek cahaya konsensual

normal

normal

N. IV Trochlearis

Gerak mata ke lateral bawah

normal

normal

N. V Trigeminus

Mengigit

normal

normal

Membuka mulut

normal

normal

Sensibilitas muka atas

normal

normal

Sensibilitas muka tengah

normal

normal

Sensibilitas muka bawah

normal

normal

N. VI Abdusen

Gerak mata ke lateral

normal

normal

N. VII Fasialis

Kerutan kulit dahi

normal

normal

Kedipan mata

normal

normal

Lipatan naso labial

normal

normal

Sudut mulut

normal

normal

Mengerutkan dahi

normal

normal

Mengerutkan alis

normal

normal

Menutup mata

normal

normal

Meringis

normal

normal

Menggembungkan pipi

normal

normal

N. VIII Akustikus

Mendengar suara berbisik

normal

normal

N. IX Glosofaringeus

Arkus faring

normal

normal

N. X Vagus

Denyut nadi / menit

106x/menit

106xmenit

Bersuara

normal

normal

Menelan

normal

normal

N. XI Aksesorius

Memalingkan ke depan

normal

normal

Sikap bahu

normal

normal

Mengangkat bahu

normal

normal

N. XII Hipoglossus

Sikap lidah

normal

normal

Artikulasi

normal

normal

Menjulurkan lidah

normal

normal

Kekuatan lidah

normal

normal

Trofi otot lidah

normal

normal

· Ekstremitas :

+5

+5

+5

+5

B

B

B

B

GK

+1

+1

+1

+1

-

-

-

-

RFRP

Clonus -/-

Sensibilitas: dalam batas normal

Gerakan abnormal: tidak ada

7. Resume Pemeriksaan Fisik

· KU : baik

· Kesadaran : Compos Mentis, E4V5M6

· Tanda Vital : TD : 94 / 62 mmHg, N : 106x/min, RR: 14x/min,

· NPS: 4

· Status generalis: CA -/-, SI -/-, thorax-abdomen: normal

· Status neurologis : spasme otot leher

8. Pemeriksaan Penunjang

a. Ro Vertebra Cervicalis AP, Lateral, Oblique

Hasil :

Kelengkungan melurus, trabekulasi tulang baik, kompresi (-) listhesis (-). DIV dan FIV tidak menyempit atau melebar. Airway di tengah, patent, tak tampak deviasi

Kesan :

Paraspinal musculospasme

9. Diagnosis

· Diagnosis Klinis: spasme otot leher

· Diagnosis Topik: m. sternocleidomastoideus

· Diagnosis Etiologi: cervicobrachial syndrome

10. Penatalaksanaan

· Methylprednisolone tablet1 x 8 mg

· Ibuprofen tablet2 x 400 mg

· Gabapentin3 x 100 mg

· Omeprazole1 x 20 mg

· Diazepam2 x 2 mg

11. Planning

· Istirahat yang cukup

· Fisioterapi

12. Prognosis

· Death: dubia ad bonam

· Disease: dubia ad bonam

· Disability: dubia ad bonam

· Discomfort: dubia ad bonam

· Dissatisfaction: dubia ad bonam

· Destitution : dubia ad bonam

BAB II

PEMBAHASAN

1. Definisi

Nyeri leher merupakan keluhan yang umum ditemukan dalam masyarakat. Penyebab dari keluhan tersebut dapat disebabkan karena adanya abnormalitas baik pada otot, ligamen, saraf, tulang, maupun diskus dari vertebrae.

Cervicobrachial syndrome (CBS) merupakan kondisi medis yang dideskripsikan dalam beberapa literatur sebagai adanya sakit atau nyeri pada leher yang menjalar ke area tangan. Etiologi dari CBS dapat diklasifikasikan menjadi myofascial, articular, maupun neurogenik. Gejala umumnya diperparah dengan posisi kepala maupun gerakan tertentu.

2. Faktor Risiko

Berikut adalah faktor risiko dari CBS:

1. Usia

Beberapa literatur menyebutkan CBS lebih sering ditemukan pada individu yang berusia > 40 tahun dibandingkan dengan individu yang berusia <40 tahun, dan insidensi nya meningkat sesuai dengan penambahan usia.

2. Jenis kelamin

Beberapa literatur menyebutkan insidensi CBS lebih sering ditemukan pada perempuan dibandingkan dengan pada laki-laki.

3. Pekerjaan

CBS merupakan salah satu penyakit yang berhubungan dengan pekerjaan, terutama pekerjaan yang dilakukan secara repetitif dalam jangka waktu yang lama.

4. Aktivitas

Aktivitas yang umumnya dilakukan oleh pasien di sekitas onset mulai muncul antara lain mengangkat (lifting), mendorong, maupun menarik benda dengan beban yang cukup berat.

3. Gejala Klinis

Pasien dengan CBS dapat datang dengan keluhan:

· Kaku dan nyeri pada leher yang dirasakan saat gerakan aktif maupun pasif dari leher

· Nyeri menjalar ke salah satu atau kedua tangan

· Gerakan leher yang terbatas

· Paresthesia pada tangan secara spontan maupun dipicu

· Penurunan sensori (umumnya sensasi sentuh)

· Penurunan refleks biseps atau brachioradialis (jarang ditemukan)

4. Diagnosis

a. Anamnesis

Anamnesis yang dilakukan harus lengkap, dan meliputi:

· Lokasi nyeri dan persebarannya

· Jenis nyeri

· Durasi nyeri

· Adanya gangguan neurologis seperti penurunan sensibilitas, hyperalgesia, paresthesia

· Kegiatan yang memperingan atau memperberat gejala

· Aktivitas yang dilakukan sebelumnya

· Riwayat penyakit dahulu

· Riwayat penyakit keluarga

· Riwayat pengobatan dan obat yang diminum saat ini

b. Pemeriksaan Fisik

· Leher: lokalisasi nyeri, ada atau tidaknya jejas

· Ekstremitas: lokalisasi nyeri, ada atau tidaknya jejas

· Neurologis: ada atau tidaknya defisit neurologis

· Manuver: Brachial Plexus Tension Test (BPTT), Spurling Test

c. Pemeriksaan Penunjang

· Rontgen tulang leher

· Pada setiap kasus yang berhubungan dengan spinal cervical, sebaiknya dilakukan pemeriksaan foto polos leher tiga sisi (AP, Lateral, Oblique)

· Jika hasil foto polos kurang jelas, dapat dilakukan pemeriksaan dengan menggunakan elektromyografi atau pemeriksaan konduksi saraf.

5. Tata Laksana

· Non-farmakologi

· Fisioterapi

· Farmakologi

· NSAID sebagai lini pertama nyeri pada leher yang menjalar ke tangan

· Muscle relaxant, antidepressant, anti konvulsan

· Injeksi corticosteroid

6. Edukasi

· Penjelasan mengenai kondisi pasien, rencana pemeriksaan, dan rencana pengobatan

· Penjelasan mengenai kepatuhan minum obat

· Penjelasan mengenai aktivitas fisik sehari-hari

REFERENSI

Gangavelli, R., Nair, N.S., Bhat, A.K., Solomon, J.M. (2016). Cervicobrachial pain - How Often is it Neurogenic? Journal of Clinical and Diagnostic Research, Vol-10(3): YC14-YC16

Kostkova, V., Koleva, M. (2001). Back disorders low back pain, cervicobrachial and lumbosacral radicular syndromes/ and some related risk factors. Journal of the Neurological Sciences 192, pp: 17–25

Ouintner, J. (1990). Stretch-induced cervicobrachial pain syndrome. Australian Journal of Physiotherapy 36: 99-103

Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI) . (2016). Cervical Syndrome. Panduan Praktik Klinis Neurologi. Hal 295-300.