BAB IPENDAHULUAN
Pitiriasis versiolor adalah infeksi jamur superfisial kronik,
umumnya tidak memberikan keluhan subjektif kecuali secara kosmetik
dan terdapat pada lapisan tanduk yang disebabkan oleh flora normal
kulit yaitu Malassezia furfur atau Pityrosporum Orbiculare yang
berubah menjadi patogen yang dipengaruhi oleh beberapa faktor
predisposisi misalnya suhu, kelembapan udara, keringat, defisiensi
imun dan genetik. Infeksi ini bersifat menahun, ringan, dan
biasanya tanpa peradangan.1,2,3Di Amerika serikat dilaporkan bahwa
penderita berusia 20-30 tahun perbandingan 1,09% pria dan 0,6%
wanita. Insiden yang akurat di Indonesia belum ada namun
diperkirakan 40-50% dari populasi dinegara tropis terkena penyakit
ini, sedang negara subtropis yaitu Eropa tengah dan Utara hanya
0,5-1% dari semua penyakit jamur. Pitiriasis Versikolor banyak
dijumpai di daerah tropis oleh karena tingginya temperatur dan
kelembapan.5,6Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan gambaran
klinis, pemeriksaan mikroskopis langsung, dan pemeriksaan dengan
lampu wood. Pitiriasis versikolor cenderung untuk kambuh sehingga
pengobatan harus dilakukan secara menyeluruh, tekun dan
konsisten1,2
BAB IITINJAUAN PUSTAKA
2.1 DefinisiPitiriasis Versikolor adalah infeksi jamur
superfisial pada lapisan korneum kulit yang bersifat ringan,
menahun dan biasanya tidak terdapat keluhan subyektif. Pitiriasis
Versikolor ditandai dengan adanya makula di kulit, skuama halus,
disertai gatal.4,52.2 EtiologiPityrosporum ovale (juga dikenal
sebagai Pityrosporum Orbiculare danMalassezia furfur) yaitu jamur
bersifat lipofilik yang normal berada pada lapisan keratin kulit
dan folikel rambut setiap orang umur 15 tahun atau lebih tua. Ini
adalah organisme oportunis yang menyebabkan pitiriasis versikolor,
Pityrosporum folliculitis, dan melibatkan patogenesis dermatitis
seboroik. Infeksi Pityrosporum tidak menular, tetapi pertumbuhan
flora kulit yang cepat akan menjadi beberapa kondisi yang
menguntungkan.7Timbulnya penyakit maupun cepatnya pertumbuhan dari
organisme Malassezia Furfur ini dipengaruhi oleh banyak faktor
predisposisi, dengan adanya faktor predisposisi ini maka organisme
akan berubah dari bentuk saprofit kebentuk patogen. Faktor tersebut
terbagi menjadi faktor eksogen yaitu kelembaban, cuaca panas,
pakaian yang tertutup rapat, tingginya konsentrasi karbondioksida,
dan faktor endogen yaitu adanya penyakit seboroik dermatitis,
penyakit infeksi kronis lainnya, pengobatan imunosupresif,
malnutrisi, hiperhidrosis, herediter, keadaan umum yang jelek,
diabetes Melitus, dan pemakaian antibiotik jangka panjang.
Sedangkan faktor penularan dari seseorang ke orang lain dapat
terjadi melalui kontak langsung atau melalui perantara, contohnya
pakaianatau tempat tidur.4,52.3 Patogenesis Pada kulit terdapat
flora normal yang berhubungan dengan timbulnya pitiriasis
versikolor ialah pityrosporum orbiculare yang berbentuk bulat atau
pitirosporum ovale yang berbentuk oval. Keduanya merupakan
organisme yang sama, dapat berubah sesuai dengan lingkungannya,
misalnya suhu, media, dan kelembaban.Selama jamur ini masih dalam
bentuk ragi maka kulit akan tetap seperti biasa atau normal. Dengan
adanya faktor-faktor predisposis yaitu faktor eksogen dan endogen
maka jamur akan cepat bermultipikasi dan berubah bentuk. Jamur
mengalami transformasi dari bentuk ragi kebentuk hifa yang disebut
sebagai Malassezia furfur, dimana bentuk ini akan berubah sifat
dari flora normal menjadi patogen, yang didapatkan pada skuama dari
lesi ptiriasis versikolor. Malazzesia furfur bermultiplikasi dengan
cepat sehingga akan dihasilkan sel-sel tunas yang berkelompok dan
terbentuknya filamen-filamen.8,9,10Jamur ini hanya dapat berkembang
pada daerah kulit yang mempunyai kelenjar sebasea seperti bagian
dada, punggung, lengan bagian atas, dan tidak pernah didapatkan
pada telapak kaki atau telapak tangan karena tidak mempunyai
kelenjar tersebut. Tumbuh secara optimal, tidak hanya pada
lingkungan aerobik, lingkungan mikro aerofilik tetapi juga pada
kondisi yang anaerobik. Jamur ini menyerang keratinosit sehingga
terjadi proses keratolitik yang selanjutnya akan tampak adanya lesi
pada kulit, dimulai dengan makula kecil lalu membesar dan dapat
berkonfluensi.8,9Dengan proses biosintesa, lipoperoksidase dari
jamur yang terdapat pada kulit yang mengandung lemak (sebum) akan
menghasilkan asam dikarboksilat, utamanya asam azelic yang
diketahui toksik terhadap melanosit, yaitu menimbulkan kerusakan
pada melanosit, hancurnya melanosom, dan menghambat enzim
tirosinase pada jalur produksi melanin sehingga pada kulit tersebut
akan tampak gambaran hipopigmentasi atau hipomelanosis. Malassezin
adalah reseptor agonis hidrokarbon yang menstimulasi apoptosis pada
melanosit.Gambaran hiperpigmentasi umumnya disebabkan
olehmeningkatnya ketebalan dari lapisan keratin atau stratum
korneum, adanya sel-sel inflamasi yang bertindak sebagai stimulus
ke melanosit yang akhirnya menimbulkan banyak pigmen.92.4 Gambaran
KlinikKelainan kulit pitiriasis versikolor sangat superfisial; dan
tersering ditemukan di badan. Lesi kulit berupa bercak putih sampai
coklat, merah, hitam. Di atas lesi terdapat sisik halus.8Bentuk
lesi tidak teratur, dapat berbatas tegas atau difus. Sering
didapatkan lesi bentuk folikular atau lebih besar, atau bentuk
numular meluas membentuk plakat. Kadang-kadang dijumpai bentuk
campuran, yaitu folikular dengan numular, folikular dengan plakat
ataupun folikular, atau numular dan plakat.5,8
Gambar 1: Tine versikolor. tampak makula hipopigmentasi batas
tidak tegas9Pada umumnya, pitiriasis versikolor tidak memberikan
keluhan pada penderita. Kadang-kadang terdapat gatal yang ringan,
tetapi biasanya penderita datang berobat karena alasan kosmetik
yang disebabkan bercak hipopigmentasi.8Variasi warna lesi pada
penyakit ini tergantung pada pigmen normal kulit penderita, paparan
sinar matahari, dan lamanya penyakit. Kadang-kadang warna lesi
sulit dilihat, tetapi skuamanya dapat dilihat dengan pemeriksaan
goresan pada permukaan lesi dengan kuret atau kuku jari tangan
(coup dangle of besnier). Kekambuhan sering terjadi setelah
pengobatan apabila pada suatu keadaan terdapat faktor
predisposisi.Tempat predileksi penyakit terutama yang ditutupi
pakaian seperti dada, punggung, perut, lengan atas, paha, leher,
muka, dan kulit kepala berambut.7,8,92.5 DiagnosisDiagnosis dapat
ditegakkan berdasarkan anamnesis, gambaran klinis, pemeriksaan
mikroskopis langsung, dan pemeriksaan dengan lampu wood.8Gambaran
klinis Pitiriasis versikolor ditegakkan berdasarkan adanya makula
hipopigmentasi, hiperpigmentasi, atau kemerahan yang berbatas tegas
ditutupi skuma halus. Pada pemeriksaan mikroskopis langsung, dengan
larutan KOH 10-20%, tampak hifa pendek bersepta, kadang-kadang
bercabang, atau hifa yang terpotong-potong dengan spora yang
berkelompok, yang akan lebih mudah dilihat dengan penambahan zat
warna tinta parker blue-black atau biru laktofenol. Gambaran ragi
dan miselium tersebut sering dilukiskan sebagai meatball and
spaghetti. Pada pemeriksaan lampu wood memberikan efloresensi
berwarna kuning keemasan.6Pengambilan skuama dapat dilakukan dengan
kerokan menggunakan skalpel tumpul atau menggunakan selotip
(cellotape) yang dilekatkan pada lesi. Pembuktian dengan biakan
Malassezia. furfur tidak diagnostik karena Malasseziafurfur
merupakan flora normal kulit.62.6 Pemeriksaan Penunjang1. Lampu
wood8,10Lampu wood (lampu ultra violet gelombang panjang, black
light) adalah suatu gelas lampu wood yang terdiri dari barium
silikat yang mengandung 9% nikel oksida, bersifat opak terhadap
sinar UV kecuali berkas cahaya dari panjang gelombang
320-400nm.Lampu wood dapat digunakan dalam keadaan seperti1.
Menemukan dan mengontrol jamur kulit kepala2. Penemuan Infeksi
jamur lainPitiriasis versikolor dapat berfloresensi kuning muda
sampai keemasan. Pemeriksaan lampu wood memungkinkan untuk melihat
dengan lebih jelas perubahan pigmentasi yang menyertai kelainan
ini.
Gambar 2 : pemeriksaan lampu wood pada pitiriasis versikolor93.
Penemuan Infeksi BakteriaEritrasma suatu infeksi intertriginosa
yang disebabkan oleh Corynebacterium minitissimum, berfloresensi
merah batayang cerah atau orange merah jambu. Psedemonas
aeroginosa, menyebabkan infeksi yang berefloresensi hijau
kekuningan karena piosianin. Dapat ditemukan sebelum terjadi
pernanahan yang jelas sehingga bermanfaat dalam seleksi penderita
luka bakar terhadap infeksi.4. Penentuan kelainan-kelainan pigmen5.
Penentuan obat6. Aneka ragam penggunaan lain2. Pemeriksaan sediaan
Langsung kerokan lesi8,10Identifikasi jamur melaui pemeriksaan
langsung dari kerokan kulit lesi merupakan hal penting dalam
menegakkan diagnosis. Pengambilan bahan pemeriksaan yaitu skuma
dari lesi dapat dilakukan beberapa cara:1. Jika lesi yang akan
dikerok nampak kotor atau maserasi maka dibersihkan terlebih
dahulu.2. Kerok skuama dengan menggunakan skalpel atau tepi dari
gelas obyek atau kuku jari (coup dongle) atau selotipe untuk
melepaskan sisik dari lesi. Tempelka pada kaca objek dan ditetesi
larutan KOH 10-20% dan ditutup oleh kaca penutup. Dibiarkan 10
menit agar jaringan mengalami hidrolisis.3. Preparat lalu diperiksa
dibawa mikroskop, dimana pada pemeriksaan ini akan tampak Hifa atau
miselium dengan bentuk pendek, lurus, atau bengkok, kadang
bercabang, bersepta memberikan gambaran cigar-butt. Spora berukuran
4-8 mm, berbentuk bulat, sferis, lonjong, atau globoiddan
berkelomok. Sering ditemukan hifa bersama kelompok spora dan
membentuk gambaran spaghetti dan meatballs atau bacon dan egs. Sel
tunas (budding cells) dan germ tube.
Gambar 3: tampak gambaran spagetti and meatballs dari preparat
KOH Malassezia9,14Spesies Malassezia mempunyai hifa bersepta yang
biasanya tidak bercabang. Kira-kira berukuran 3 m dalam diameter.
Konidia terlihat mengelilingi seltunas (budding sel) kira-kira
berukuran 3m dalam diameter. Hifa dan konidia terlihat seperti
gambaran menyerupai spagetty and meatballss.9,143. Pemeriksaan
biakanMalassezia furfur adalah jamur yang bersifat lipofilik yang
tidak lazim dikultur. Spesies Malassezia ini tidak dapat tumbuh
kecuali asam lemak ditambahkan kedalam medium. Temperatur yang
diperlukan yaitu 35OC sampai 37OC.14Biakan dilakukan dengan
mengkultur skuama dari kerokan kulit lesi. Walaupun tidak penting
untuk diagnosis, namun dapat memperlihatkan gambaran tersendiri.
Biakan dilakukan dengan cara khusus yaitu dengan lapisn lemak atau
olive oil atau lanolin oleh karena jamur bersifat lipofilik. Koloni
yang tumbuh berbentuk soliter, sedikit meninggi, bulat berwarna
krem kuning, mengkilap, dan lama kelamaan akan menjadi kering dan
keabu-abuan coklat.4
2.7 Penatalaksanaan Pengobatan harus dilakukan secara
menyeluruh, tekun, dan konsisten. Khusus (topikal)5Obat topikal
berupa sampo lebih mudah digunakan untuk seluruh tubuh, kecuali
wajah dan genital, misalnya selenium sulfide 1,8%, 15-30 menit
sebelum mandi, 1x/sehari, atau sampo ketokonazole 2%. Obat topikal
lain seperti bila bentuk makular diberikan Salep whitfield atau
larutan natrium tiosulfit 20% dioleskan setiap hari.Salep whitfield
adalah campuran asam salisil 6% dan 12%. Asam salisil bersifat
keratolitik dan asam benzoat bersifat fungistatik. Efek sampingnya
dapat berupa iritasi ringan lokal pada tempat pemakaian. Bila
bentuk folikular dapat dipakai tiosulfas natrikus 20-30%. Obat-obat
anti jamur golongan imidazol (ekonazol, mikonazol, klotrimazol)
dalam krim atau salep 1-2% juga berkhasiat.8,11Pada kasus yang
memerlukan pengobatan sistemik dapat digunakan obat antijamur
sistemik seperti5,11 Ketokonazole 200 mg/hari selama 10
hari.5Ketokonazole adalah termasuk dalam golongan imidazol.
Ketokonazole dikontraindikasikan pada penderita hipersensitif, ibu
hamil, dan menyusui, serta penyakit hepar akut.11 Itrakonazole 100
mg/hari selama 2 minggu.5Itrakonazole merupakan obat antijamur
keluarga azol yang baru. Obat ini adalah suatu triazol sintetik dan
juga efek samping endokrinologinya lebih kecil dibanding
ketokonazole. Obat ini mempunyai spektrum anti jamur yang lebih
luas.12 Gejala sisa hipopigmentasi akan menghilang secara
perlahan.12.8 Diagnosis Banding1. Pitiriasis AlbaBentuk dermatitis
yang tidak spesifik dan belum diketahui penyebabnya. Ditandai
dengan skuama halus yang menghilang serta meninggalkan area yang
depigmentasi. Menurut pendapat para ahli diduga adanya infeksi
streptococcus, tetapi belum dapat dibuktikan. Pitiriasis alba juga
merupakan manifestasi dermatitis non spesifik, yang belum diketahui
penyebabnya. Sabun dan sinar matahari bukan merupakan faktor yang
berpengaruh.5,10Pitiriasis alba sering dijumpai pada anak berumur
3-16 tahun (30-40%). Wanita dan pria sama banyak. Lesi berbentuk
bulat, oval, atau plakat tidak teratur. Setelah eritema menghilang,
lesi yang dijumpai hanya depigmentasi dengan skuama halus. Bercak
biasanya multipel 4-20 dengan diameter antara - 2 cm. Pada
anak-anak lokasi kelainan pada muka (50-60%), paling sering
disekitar mulut, dagu, pipi, serta dahi. Lesi dapat juga dijumpai
pada ekstremitas dan badan. Dapat simetri pada bokong, paha atas,
punggung, dan ekstensor lengan, tanpa keluhan.8, 10
Gambar 4 Tampak makula hipopigmentasi pada daerah pipi2. Morbus
HansenMerupakan penyakit infeksi mikobakterium yang bersifat kronik
dan progresif, mula-mula menyerang sistem saraf tepi, dan kemudian
terdapat manifestasi klinik. Penyebab Mycobacterium Leprae, basil
tahan asam, kelompok umur terbanyak adalah 25-35 tahun, frekuensi
wanita dan pria sama.5Lesi diawali dengan bercak putih bersisik
halus pada bagian tubuh, tidak gatal, kemudian membesar dan meluas.
Jika saraf sudah terkena, penderita mengeluh kesemutan/baal pada
bagian tertentu, ataupun kesukaran menggerakkan anggota badan yang
berlanjut dengan kekakuan sendi. Rambut alispun dapat
rontok.5Lokalisasi bisa seluruh bagian tubuh. Efloresensi pada Tipe
I : makula hipopigmentasi berbatas tegas, anestesi, pemeriksaan
bakteriologi (-); tes lepromin (+). Pada Lepra tipe tuberculoid
(TT) tampak makula eritematosa bulat atau lonjong, permukaan
kering, batas tegas anastesi, bagian tengah sembuh, bakteriologi
(-); tes lepromin positif kuat. Ada beberapa hal penting dalam
menentukan diagnosa banding lepra yaitu:13 Kelainan kulit/lesi
dapat berbentuk bercak keputihan (hipopigmentasi) atau kemerahan
(erithematous ) yang mati (anestesi). Penebalan saraf tepi yang
disertai gangguan fungsi saraf. Gangguan fungsi saraf ini merupakan
akibat dari peradangan kronis saraf tepi (neuritis perifer) bisa
berupa mati rasa (gangguan fungsi sensoris), kelemahan otot atau
kelumpuhan (gangguan fungsi motoris), Kulit kering dan retak
(gangguan fungsi otonom) Adanya kuman tahan asam di dalam kerokan
jaringan kulit (BTA positif)
Gambar 5. Kusta tipe indeterminan
Gambar 6. Kusta tipe Tipe TT plakat berbatas tegas di tengahnya
hipopigmentasi3. VitiligoVitiligo adalah kondisi idiopatik yang
terlokalisasi pada area tanpa adanya melanosit akibat makula
depigmentasi. Dapat mengenai seluruh bagian tubuh yang mengandung
sel melanosit, misalnya rambut dan mata.10Dapat mengenai semua ras
dan kelamin. Awitan terbanyak sebelum umur 20 tahun. Ada pengaruh
faktor genetik. Pada penderita vitiligo, 5% akan mempunyai anak
dengan vitiligo. Penyebab belum diketahui, berbagai faktor pencetus
sering dilaporkan, misalnya krisis emosi dan trauma fisis.5Ada 4
tipe gambaran berdasarkan luas dan distribusinya. Focal,
generalisata, universal, dan acrofasial. Pada umumnya pola
generalisata. Sering pada daerah muka, bagian atas dada, tangan
bagian dorsal, aksila, dan paha.15Gejala klinis berupa makula
berwarna putih dengan diameter beberapa milimeter sampai beberapa
sentimeter, bulat atau lonjong dengan batas tegas, tanpa perubahan
epidermis yang lain. Kadang-kadang terlihat makula hipopigmentasi
selain makula apigmentasi. Di dalam makula vitiligo dapat ditemukan
makula dengan pigmentasi normal atau hiperpigmentasi perifolikular.
Kadang ditemukan tepi lesi yang meninggi eritem dan gatal, disebut
inflamatoar. Predileksi bagian ekstensor tulang terutama di atas
ibu jari, mulut dan hidung, tibialis anterior dan pergelangan
tangan bagian fleksor. Lesi bilateral dapat simetri ataupun
asimetri. Mukosa jarang terkena, kadang-kadang mengenai genital
eksterna, puting susu, bibir, ginggiva.8
Gambar 7 tampak makula hipopigmentasi pada daerah lutut dan
tangan4. Pitiriasis RoseaErupsi papuloskuamosa akut yang sering
dijumpai. Morfologi khas berupa makula eritematosa lonjong dengan
diameter terpanjang sesuai dengan lipatan kulit serta ditutupi oleh
skuama halus.Penyebabnya belum diketahui secara pasti. Berbagai
penelitian dilakukan mengemukakan hipotesis bahwa penyebabnya
virus, dan untuk mencari kemungkinan virus, dan untuk kemungkinan
reaktivasi virus herpes (HHV 6 dan HHV 7). Insiden tertinggi pada
umur 15 dan 40 tahun. Prevalensi terbanyak pada musim semi dan
musim gugur.10,15Timbul bercak seluruh tubuh tertutama daerah yang
tertutup pakaian berbentuk bulat panjang mengikuti lipatan kulit.
Diawali suatu bercak yang besar disekitarnya terdapat bercak agak
kecil. Ukuran bercak dari seujung jarum pentul sampai sebesar uang
logam. Dapat didahului oleh gejala prodromal ringan seperti badan
lemah, sakit kepala, dan sakit tenggorokan.5Efloresensi berupa
makula eritroskuamosa anular dan soliter, berbentuk lonjong denga
tepi hampit tidak nyata meninggi dan bagian sentral bersisik, agak
berkeringat. Sumbu panjang lesi sesuai dengan garis lipatan kulit
dan kadang-kadang menyerupai gambaran pohon cemara terbalik. Lesi
inisial (herald patch : medallion) biasanya solitar, bentuk oval,
anular, berdiameter 2-6 cm. Jarang terdapat lebih dari 1 herald
patc. Dapat tersebar diseluruh tubuh, terutama pada tempat yang
tertutup pakaian.5,15
Gambar 8 tampak lesi numular dan makula eritematosa. Lesi awal
yang agak meninggi (herald patch)2.9 PrognosisPrognosis baik
apabila pengobatan dilakukan menyeluruh, tekun, dan konsisten.
Jamur penyebab pitiriasis versikolor merupakan bagian dari flora
normal dan kadang tertinggal dalam folikel rambut. Hal ini yang
mengakibatkan tingginya angka kekambuhan. Perjalanan penyakit
umumnya berlangsung kronik dan hilang timbul bertahun-tahun serta
bila tidak diobati lesi akan menetap dan meluas. Respon terhadap
pengobatan umumnya baik, tetapi pengobatan yang sifatnya permanen
sukar dicapai. Penyakit ini mempunyai angka kekambuhan yang tinggi
yaitu sekitar 60% penderita akan mengalami kekambuhan pada tahun
pertama dan sekitar 80% pada tahun kedua.8
14