BAB I
BAB IPENDAHULUANA. Latar Belakang
Menghadapi masalah kesehatan, perkembangan ilmu pengetahuan dan
teknologi, pergeseran pada sistem pelayanan kesehatan dan
perkembangan pada masa yang akan datang terutama dengan
disepakatinya Pasar Bebas (AFTA) tahun 2003, maka perawat dituntut
untuk mampu memberikan pelayanan yang professional. Perawat harus
menerapkan paradigma sehat yaitu pembangunan kesehatan harus
menekankan pada upaya promotif dan preventif, tanpa mengesampingkan
upaya kuratif dan rehabilitatif sebagai basis pembangunan kesehatan
untuk mencapai visi: Indonesia Sehat 2010 (Utami, 1998).
Berdasarkan Undang-undang RI No. 23 tahun 1992 pasal 32 ayat 4,
dinyatakan bahwa pelaksanaan pengobatan akan perawatan berdasarkan
ilmu kedokteran dan ilmu keperawatan yang mempunyai keahlian dan
kewenangan. Untuk itu perawat sebagai anggota profesi bertanggung
jawab untuk memberikan pelayanan keperawatan sesuai dengan wewenang
yang dimiliki secara mandiri dan kolaborasi (Kepmenkes No. 1239,
2001).
Profesionalisme keperawatan melalui kegiatan praktik keperawatan
profesional dapat dilihat melalui pelaksanaan kegiatan pelayanan
keperawatan yang berdasarkan visi dan misi yang jelas dan tertuang
dalam pelaksanaan rencana strategis pelayanan keperawatan disetiap
bidang pelayanan keperawatan (Gaffar, 1997).
Terwujudnya keadaan sehat adalah kehendak semua pihak, tidak
hanya oleh perorangan tetapi juga oleh kelompok dan bahkan oleh
masyarakat oleh sebab itu sejalan dengan upaya bidang kesehatan dan
kemajuan teknologi di bidang kesehatan maka pola kesehatan akan
terus ditingkatkan terutama pada masalah-masalah yang dapat
menghambat pola aktivitas dan produktifitas, salah satunya
hipertensi.
Secara pasti penyebab hipertensi belum diketahui, namun
merupakan interaksi dari bermacam-macam faktor. Sebagian
obat-obatan hipertensi tidak hanya menurunkan tekanan darah tinggi,
tetapi juga menimbulkan efek samping yang tidak diinginkan dan
beberapa efek samping yang cukup serius. Bila penyebabnya bisa
disingkirkan daya penyembuhan alamiah pasien sendiri bisa mengambil
alih dan memperbaiki kesehatan, sehingga obat tidak diperlukan dan
tidak terjadi efek samping.
Bagaimana kontrol serta perawatan yang baik dari pasien
hipertensi menghasilkan penurunan jumlah penderita penyakit
kardiovaskuler dan kematian.
Hipertensi membuka peluang 12 kali lebih besar bagi penderitanya
untuk menderita stroke dan 6 kali lebih besar untuk serangan
jantung, serta 5 kali lebih besar kemungkinan meninggal karena
gagal jantung. Di Amerika diperkirakan sekitar 64 juta lebih
penduduknya yang berusia 18 sampai 75 tahun menderita hipertensi
(Tim Vitahealth, 2005). Jumlah klien yang pernah rawat inap di
ruang Anggrek Rumah Sakit Umum Daerah Abdul Wahab Sjahranie
Samarinda terhitung dari bulan januari-juli 2006 adalah 1413 orang,
10,33 % adalah penderita hipertensi yang berjumlah 146 orang dan 5
diantaranya meninggal dunia. Dapat ditarik kesimpulan bahwa jumlah
klien yang dirawat dengan hipertensi masih cukup tinggi.
Berdasarkan undian yang telah penulis dapatkan, maka penulis
mengangkat tentang hipertensi di ruang Anggrek RSUD Abdul Wahab
Sjahranie Samarinda.
Untuk itu pentingnya pelaksanaan asuhan keperawatan pada
penderita dengan hipertensi baik itu dengan pengobatan serta
perawatan yang baik maka diharapkan dapat mencegah terjadinya
komplikasi lebih lanjut yaitu kecacatan (stroke) bahkan kematian.B.
Ruang Lingkup Bahasan
Sebagaimana yang telah diuraikan pada latar belakang, maka ruang
lingkup bahasan pada penulisan karya tulis ilmiah ini adalah
pelaksanaan Asuhan Keperawatan pada klien Ny. M dengan hipertensi
melalui metode deskriptif tipe studi kasus dengan pendekatan proses
keperawatan di ruang Anggrek Rumah Sakit Umum Abdul Wahab Sjahranie
Samarinda yang dilaksanakan selama 3 hari mulai tanggal 24 sampai
tanggal 26 Juli 2006.C. Tujuan Penulisan
1. Tujuan umum
Tujuan umum dari karya tulis ilmiah ini adalah memperoleh
gambaran dan pengalaman nyata secara langsung tentang pelaksanaan
Asuhan Keperawatan pada klien Ny. M dengan hipertensi, dengan
menggunakan pendekatan proses keperawatan yang dimulai dari
pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi.2. Tujuan khusus
Tujuan khusus dari penulisan karya tulis ilmiah ini adalah untuk
memperoleh gambaran dan pengalaman nyata dalam:a). Melakukan
pengkajian keperawatan pada klien Ny. M dengan hipertensi.b).
Merumuskan diagnosa keperawatan sesuai prioritas pada klien Ny. M
dengan hipertensi.
c). Merencanakan tindakan keperawatan pada klien Ny. M dengan
hipertensi.
d). Mengimplementasikan rencana tindakan keperawatan pada klien
Ny. M dengan hipertensi.
e). Melakukan evaluasi keperawatan yang telah dilakukan terhadap
klien Ny. M dengan hipertensi.
f). Mendokumentasikan asuhan keperawatan pada klien Ny. M dengan
hipertensi.D. Metode Penulisan
Melalui penulisan karya tulis ilmiah ini penulis menggunakan
metode deskriptif dengan pendekatan proses keperawatan. Adapun
metode pengumpulan data yang digunakan dalam penyusunan karya tulis
ilmiah ini adalah sebagai berikut:1. Wawancara
Melakukan tanya jawab langsung antara klien dan juga keluarga
klien dengan perawat maupun dokter, untuk mengetahui secara pasti
kondisi klien.2. Observasi
Teknik ini digunakan secara langsung untuk mengenali dan
mengamati berbagai masalah yang timbul pada klien.
3. Pemeriksan fisik
Melakukan pemeriksaan yang dilakukan secara keseluruhan dari
kepala sampai ujung kaki melalui 4 tahap pemeriksaan yaitu:
Inspeksi yaitu memeriksa dengan cara melihat klien secara
keseluruhan.
Palpasi yaitu memeriksa dengan meraba klien dari kepala hingga
kaki dan khususnya pada tekanan bola mata
Auskultasi yaitu memeriksa dengan mendengarkan melalui stetoskop
bunyi paru, jantung dan abdomen. Perkusi yaitu memeriksa dengan
mengetuk daerah paru-paru, abdomen dan tubuh klien yang
lainnya.
4. Studi Dokumenter
Data diperoleh dari dokumentasi yang terdapat pada catatan
perawatan klien, catatan medis serta catatan dari tim kesehatan
lain yang langsung berhubungan.
5. Studi kepustakaan
Studi kepustakaan digunakan untuk mengumpulkan data teori yang
berhubungan dengan isi karya tulis ilmiah tersebut, terdiri dari
buku-buku, diktat, dan beberapa sumber lain yang menunjang
penulisan karya tulis ilmiah ini.E. Sistematika Penulisan
Penyusunan karya tulis ilmiah ini terbagi dalam lima bab, yaitu
bab satu pendahuluan yang meliputi latar belakang, ruang lingkup
bahasan, tujuan penulisan, metode penulisan dan sistematika
penulisan. Bab dua dasar teoritis yang meliputi pengertian, anatomi
fisiologi, etiologi, patofisiologi, tanda dan gejala,
penatalaksanaan, klasifikasi, komplikasi dan konsep dasar asuhan
keperawatan meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan,
tindakan keperawatan, evaluasi dan pendokumentasian. Bab tiga
tinjauan kasus meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan,
perencanaan dan evaluasi pada kasus yang dikelola. Bab empat berisi
pembahasan. Bab lima penutup yang meliputi kesimpulan dan
saran-saran.
BAB II
LANDASAN TEORIA. Konsep Dasar Penyakit
1. Pengertian
Hipertensi didefinisikan oleh Joint National Committee on
Detection, Evaluation and Treatment of High Blood pressure (JNC)
sebagai tekanan yang lebih tinggi dari 140/90 mmHg dan
diklasifikasikan sesuai derajat keparahannya, mempunyai rentang
dari tekanan darah (TD) normal tinggi sampai hipertensi maligna.
Keadaan ini dikategorikan sebagai primer/esensial (hampir 90% dari
semua kasus) atau sekunder, terjadi sebagai akibat dari kondisi
patologi yang dapat dikenali, seringkali dapat diperbaiki (Doenges,
2000).
Definisi konseptual hipertensi yaitu peningkatan tekanan darah
yang berkaitan dengan peningkatan mortalitas kardiovaskuler lebih
dari 50% (Sylvia & Lorraine 1994).
Hipertensi dapat didefinisikan sebagai tekanan darah persisten
dimana tekanan sistoliknya di atas 140 mmHg dan tekanan diastolik
di atas 90 mmHg. Pada populasi manula, hipertensi didefinisikan
sebagai tekanan sistolik 160 mmHg dan tekanan diastolik 90 mmHg.
Hipertensi merupakan penyebab utama gagal jantung, stroke, dan
gagal ginjal (Brunner & Suddarth, 2001).
Hipertensi adalah tekanan sistolik lebihn tinggi dari 140 mmHg
menetap atau tekanan diastolik lebih tinggi dari 90 mmHg (Barbara
Engram, 1998).
2. Anatomi Fisiologi
a. Jantung
Jantung merupakan sebuah organ yang terdiri dari otot. Otot
jantung merupakan jaringan istimewa, karena kalau dilihat dari
bentuk dan susunannya sama dengan otot serat lintang tetapi cara
bekerjanya menyerupai otot polos.1). Bentuk
Menyerupai jantung pisang, bagian atasnya tumpul dan disebut
juga basis kordis. Di sebelah bawah agak runcing disebut apeks
kordis.
2). Letak
Di dalam rongga dada sebelah depan (kavum mediastinum anterior),
sebelah kiri bawah dari pertengahan rongga dada.
3). Ukuran
Lebih kurang sebesar genggaman tangan kanan, beratnya kira-kira
250-300 gr.
4). Lapisan-lapisannya
Lapisannya terdiri dari endokardium, miokardium,
perikardium.
b. Peredaran darah jantung
Vena kava suferior dan inferior, mengalirkan darah ke atrium
dekstra yang datang dari seluruh tubuh. Arteri pulmonalis, membawa
darah dari ventrikel dekstra masuk ke paru-paru. Vena pulmonalis,
membawa darah dari paru-paru masuk ke atrium sinistra. Aorta,
membawa darah dari ventrikel sinistra ke seluruh tubuh. Kapiler
merupakan pembuluh darah yang sangat halus, dindingnya terdiri dari
satu lapisan endotel. c. Pergerakan jantung
Dalam kerjanya jantung mempunyai tiga periode :
1). Periode konstriksi (periode sistole). Suatu keadaan dimana
jantung bagian ventrikel dalam keadaan menguncup, katup bikus dan
trikuspidalis dalam keadaan tertutup, valvula semilunaris aorta dan
valvula semilunaris arteri pulmonalis terbuka, sehingga darah dari
ventrikel dekstra mengalir ke arteri pulmonalis masuk ke paru-paru
kiri dan kanan, sedangkan darah dari ventrikel sinistra mengalir ke
aorta kemudian diedarkan ke seluruh tubuh.
2). Periode dilatasi (periode diastole). Suatu keadaan dimana
jantung mengembang, katup bikus dan trikuspidalis terbuka sehingga
darah dari atrium sinistra masuk ke ventrikel sinistra dan darah
dari atrium dekstra masuk ke ventrikel dekstra, selanjutnya darah
yang ada di paru-paru melalui vena pulmonalis masuk ke atrium
sinistra dan darah dari seluruh tubuh melalui vena kava masuk ke
atrium dekstra.
3). Periode istirahat yaitu waktu antara periode konstriksi dan
dilatasi dimana jantung berhenti kira-kira 1/10 detik.
Gambar Sistem Kardiovaskuler (Jantung)
(Sumber: Atlas Of Human Anatomy Wolf-Heidegger, Hans Frick,
1990)3. Etiologi
Secara umum penyebab hipertensi dapat diklasifikasikan menjadi
dua yaitu :
a. Hipertensi Primer
Dari kebanyakan hipertensi kurang lebih 90 % tidak diketahui
penyebabnya. Disangka bahwa faktor-faktor keturunan, hormonal,
metabolik, emosional, kebiasaan, dan lain-lain melalui syaraf
vegetatif berpengaruh terhadap timbulnya ketegangan otot polos
dalam dinding pembuluh darah. Oleh karena itu akan meningkatkan
tahanan terhadap aliran darah dalam arteri akan menyebabkan tekanan
darah sistemik sehingga menyebabkan gangguan fungsi ginjal.
b. Hipertensi Sekunder
Berdasarkan penyebabnya :
1). Kaortasio aorta
Penyempitan lumen aorta yang diakibatkan adanya perlengketan
antara arkus aorta dengan aorta desendens. Hal ini menyebabkan
aliran darah ke ginjal menurun, akibatnya ginjal mensekresi renin
hepar mensekresi angiotensin I paru-paru mengeluarkan angiotensin
II sehingga korteks adrenal mensekresi aldosteron. Peninggian
aldosteron dalam darah maka terjadi retensi natrium sehingga
terjadi hiperpolemi dan akhirnya menyebabkan hipertensi.
2). Pheochromocytoma
Merupakan tumor pada medula adrenal. Dengan adanya pertumbuhan
tumor tersebut, akan merangsang sistem syaraf simpatis untuk
mensekresi katekolamin maka aktifitas vaskuler juga meningkat
sehingga terjadi vase konstriksi yang mengakibatkan hipertensi.
3). Aldosteronisme primer
Dengan adanya peningkatan aldosteron mengakibatkan retensi
natrium sehingga terjadi hiperpolemia menyebabkan hipertensi.
4). Hipertensi renal
Beberapa gangguan ginjal yang dapat ditemukan adanya hipertensi
antara lain ; GNA, kista, atau tumor ginjal.
5). Chusing Sindrom
Terdapat produksi kortisol yang berlebihan. Dengan adanya
peningkatan kortisol mengakibatkan terjadinya retensi natrium
sehingga terjadi hipervolemia yang menyebabkan hipertensi.6).
Stenosis Arteri Renalis
Dengan adanya stenosis pada arteri ginjal akan mengakibatkan
iskemia ginjal sehingga terjadi reno vaskuler hipertensi
mengakibatkan meningkatnya renin yang menyebabkan hipertensi.
7). Toksemia gravidarum
Biasanya timbul pada akhir kehamilan. Pada keadaan ini timbul
terjadi uteroplacenta hipoperfusi. Akibatnya terjadi degenerasi
troboplastin dan disertai peningkatan renin uterin. Troboplastin
dilepaskan mengakibatkan febrin dan febrinogen menumpuk di dalam
glomerolus dan sehingga terjadi proteinuria dan penurunan filtrasi
glomerolus. Keadaan tersebut menyebabkan terjadinya retensi natrium
yang akhirnya menyebabkan hipertensi (Price, 1994).4.
Patofisiologi
(Sumber : Patofisiologi Edisi 4, Sylvia A Price; 1994)
5. Tanda dan Gejala
a. Tekanan darah meningkat, tachikardi
b. Palpitasi, berkeringat dingin, pusing, nyeri kepala bagian
sub ocipital, mati rasa (kelemahan salah satu anggota tubuh).
c. Kecemasan, depresi, dan cepat marah.
d. Diplobia (penglihatan ganda).
e. Mual dan muntah
f. Sesak napas, tachipnea
6. Penatalaksanaan Hipertensi
a. Pemeriksaan diagnostik
Beberapa hal yang perlu dilakukan sebelum terapi antara lain
:
1) Anamnese riwayat sosial dan keluarganya
2) Pemeriksaan klinik termasuk dalam pemeriksaan retina, nadi,
auskultasi.
3) Elektrokardiogarfi, fhoto thoraks, IVP
4) Glucose tolerans test creatinin clearance
5) Test tekanan darah
b. Tujuan Pengobatan Hipertensi
1). Menurunkan tekanan darah sampai normal atau mendekati
normal, tanpa mengganggu aktivitas sehari-hari. Dengan demikian
dapat komplikasi dan menurunkan morbiditas dan mortalitas.
2). Prevansi terhadap peninggian tekanan darah dan heat rate
secara akut selama exercise dan stress.c. Obat-obat Anti
Hipertensi
1) Diuretik
a) Kemanjuran maksimal rendah; Indapamid (Lozol), Ftalimidin,
Tiazid.
b) Kemanjuran maksimal tinggi; Bumetanid (Bumex), Asam Etakrinat
(Edeerin), Furosemid (Lasix).
c) Hemat Kalium; Amilorid (Midomir), Spironolakton (Aldaetone),
Trianteren (Dyrenium).
2) Obat Simpatolitik
a) Bekerja pada SPP; Klonidin (Catapres), Guanabenz (Wytensin),
Metildopa (Aldomet).
b) Bekerja pada gonglion otonom; Trimetafan (Arfonad).
c) Bekerja pada neuron simpatis pasca ganglion; Guanadrel
(Hylorel), Guanetidin (Isenelin), Penghambat monoamin oksidase,
Reserpin.
d) Penghambat reseptor
(1) Adrenoreseptor; Fenoksibenzamin (Dibenzyline), Fentolamin
(Reqitinin), Prazosin (Minipres).
(2) Adrenoreseptor; Atenol (Tenormin), Labetol (Normodyne,
Trandate), Metoprolol (Lopressor), Nadolol (Corgard), Pindolol
(Visken), Propanolol (Inderal), Timolol (Blocadren).
(3) Vasodilator; Diazoksid (Hyperstat), Diltiazem (Cardizem),
Hydralazin (Apresoline), Minoksidil (Lomitmen), Nifedipin (Adelat,
Procardia), Verapamil (Calan, Isoptin).
(4) Penghambat sistem renin angiostenin; Captopril (Capoten),
Enalapril (Vasotec), Saralisin (Sarenin).
d. Diit Hipertensi/Diit Rendah Garam
Hipertensi dapat dikendalikan dengan Diit rendah Garam,
merupakan diit dengan pembatasan konsumsi garam untuk membantu
menghilangkan retensi garam/air dalam jaringan tubuh
1) Syarat-syarat Diit Rendah Garam
a) Cukup kalori, mineral dan vitamin
b) Bentuk makanan disesuaikan dengan keadaan penyakit
c) Jumlah natrium yang diperolehh disesuaikan dengan berat
tidaknya retensi garam/air dan/atau hipertensi.
2) Macam Diit Rendah Garam
Jika ditinjau dari jumlah natrium yang perlu dikonsumsi, Diit
Rendah Garam dibagi menjadi 3 yaitu :
a) Diit Rendah Garam I (DRG I) mengandung natrium 200-400 mg.
Dalam pemasakan tidak ditambahkan garam dapur. Bahan makanan tinggi
natrium dihindarkan. Makanan diberikan kepada penderita dengan
oedema, ascites dan/atau hipertensi berat.
b) Diit Rendah Garam II (DRG II) mengandung natrium 600-800 mg.
Pemberian makanan sama dengan DRG I. dalam pemasakan makanan
diperbolehkan menggunakan sdt garam dapur (1 gr). Bahan makanan
tinggi natrium dihindarkan. Makanan ini diberikan kepada penderita
dengan oedema, ascites dan/atau hipertensi sedang ini diberikan
kepada penderita dengan oedema, ascites dan/atau hipertensi
sedang
c) Diit Rendah Garam III (DRG III) mengandung natrium 1000-1200
mg. Pemberian makanan sama dengan DRG I. Dalam pemasakan boleh
diberi garam dapur sendok teh (2 gr). Makanan ini diberikan kepada
penderita dengan edema, dan/atau hipertensi ringan.
7. Klasifikasi
Klasifikasi tekanan darah pada dewasa
KategoriTekanan darah sistolikTekanan darah diastolik
Normaldibawah 130 mmHgdibawah 85 mmhg
Normal tinggi130-139 mmHg85-89 mmHg
stadium 1 (hipertensi ringan)140-159 mHhg90-99 mmHg
Stadium 2 (hipertensi sedang)160-179 mmHg100-109 mmHg
Stadium 3 (hipertensi berat)180-209 mmHg110-119 mmHg
Stadium 4 (hipertensi maligna)210 mmHg atau lebih120 mmHg atau
lebih
Klasifikasi tekanan darah untuk orang berusia 18 tahun atau
lebih KategoriSistolik (mmHg)Diastolik (mmHg)
Optimal< 120< 80
Normal< 130< 85
Normal Tinggi130 - 13985 - 89
Hipertensi- Tingkat I- Tingkat II- Tingkat III140 - 159160 -
179>/= 18090 - 99100 - 109>/= 110
Sumber: (The sixth report of the Joint National Committee on
Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Pressure, November 1997, dalam Brunner & Suddarth, 2001)8.
Komplikasia. Stroke dapat timbul akibat perdarahan tekana tinggi di
otak atau akibat embolus yang terlepas dari pembuluh non-otak yang
terpajan tekanan tinggi. Stroke dapat terjadi pada hipertensi
kronik apabila arteri-arteri yang memperdarahi otak mengalami
hipertofi dan menebal, sehingga aliran darah ke daerah-daerah yang
diperdarahinya berkurang. Arteri-arteri otak yang mengalami
atererosklerosis dapat melemah sehingga meningkatkan kemungkinan
terbentunya aneurisma.b. Dapat terjadi infark miokardium apabila
arteri koroner yang aterosklerotik tidak dapat menyuplai cukup
oksigen ke miokardium atau apabila terbentuk thrombus yang
menghambat aliran darah melalui pembuluh tersebut. Karena
hipertensi kronik dan hipertrofi ventrikel, maka kebutuhan oksigen
miokardium mungkin tidak dapat dipenuhi dan dapat terjadi iskemia
jantung yang menyebabkan infark. Demikian juga, hipertrofi
ventrikel dapat menimbulkan perubahan-perubahan waktu hantaran
listrik melintasi ventrikel sehinga terjadi distrimia, hipoksia
jantung, dan peningktan resiko pembentukan bekuan.c. Dapat terjadi
gagal ginjal karena kerusakan progresif akibat tekanan tinggi pada
kapiler-kapiler ginjal, glomerulus. Dengan rusaknya glomerulus,
darah akan mengalir ke unit-unit fungsional ginjal, nefron akan
terganggu dan dapat berlanjutmenjadi hipoksik dan kematian. Dengan
rusaknya membrane glomerulus, protein akan keluar melalui urin
sehingga tekanan osmotik koloid plasma berkurang, menyebabkan edema
yang sering dijumpai hipertensi kronik.
d. Ensefalopati (kerusakan otak) dapat terjadi, terutama pada
hipertensi maligna (hipertensi yang meningkat dengan cepat).
Tekanan yang sangat tinggi pada kelainan ini menyebabkan
peningkatan tekanan kapiler dan mendorong cairan ke dalam ruang
interstisium di seluruh sususnan saraf pusat. Neuron-neuron di
sekitarnya kolaps dan terjadi koma serta kematian.e. Wanita dengan
PIH dapat mengalami kejang. Bayi yang lahir mungkin berat lahir
rendah akibat perfusi plasenta yang tidak adekuat, dapat mengalami
hipoksia dan asidosis apabila ibu mengalami kejang seolama atau
sebelum persalinan.
B. Asuhan KeperawatanAsuhan keperawatan adalah bantuan,
bimbingan penyuluhan, pengawasan atau perlindungan yang diberikan
oleh seorang perawat untuk kebutuhan klien. Asuhan keperawatan
merupakan faktor penting dalam survival klien dan dalam aspek
pemeliharaan, rehabilitasi dan preventif perawatan kesehatan
(Doenges, 2000).
Proses keperawatan adalah metode sistemik dimana secara langsung
perawat bersama klien menentukan masalah keperawatan sehingga
membutuhkan asuhan keperawatan , membuat perencanaan, implementasi
serta mengevaluasi hasil keperawatan (Gaffar, 1997).
Proses keperawatan telah diperkenalkan pada tahu 1950-an sebagai
proses yang terdiri dari tiga tahap: pengkajian, perencanaan, dan
evaluasi yang didasarkan pada metode ilmiah pengamatan, pengkuran,
pengumpulan data dan penganalisis temuan. Kajian selama
bertahun-tahun, penggunaan dan perbaikan telah mengarahkan perawat
pada pengembangan proses keperawatan menjadi lima langkah yang
kongkrit yaitu pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan,
tindakan dan evaluasi yang memberikan metode efisien tentang
pengorganisasian proses berfikir untuk pembuatan keputusan
klinis.
Pemberian asuhan keperawatan pada klien dengan hipertensi
dilaksanakan dengan pendekatan proses keperawatan yang terdiri dari
pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi. Pendekatan ini dilakukan untuk memenuhi kebutuhan klien
yang meliputi kebutuhan bio-psikososial dan spiritual dalam upaya
promotif, preventif, kuratif dan rehabilitasi.1. Pengkajian
Pengkajian adalah pendekatan sistematika untuk mengumpulkan data
dan menganalisa sehingga dapat diketahui kebutuhan perawatan pasien
tersebut. Pengkajian merupakan dasar utama atau langkah awal dari
proses keperawatan secara keseluruhan. Pada tahap ini semua
data/informasi tentang klien yang dibutuhkan dikumpulkan dan
dianalisa untuk menentukan diagnosa keperawatan (Gaffar, 1997).
Manfaat pengkajian adalah membantu mengidentifikasi status
kesehatan, pola pertahanan klien, kekuatan dan kebutuhan klien,
serta merumuskan diagnosa keperawatan. Pengkajian keperawatan
terdiri dari tiga tahap yaitu pengumpulan, pengelompokkan atau
pengorganisasian serta menganalisa dan merumuskan diagnosa (Gaffar,
1997).
Berdasarkan sumber data, data pengkajian dibedakan atas data
primer dan data sekunder. Data primer adalah data yang diperoleh
secara langsung dari klien, bagaiman kondisi klien. Artinya data
tersebut dapat diperoleh melalui klien walaupun pada saat itu klien
dalam keadaan tidak sadar sehingga tidak dapat berkomunikasi.
Misalnya data tentang kebersihan diri, data tentang status
kesadaran sehingga terlepas dari lengkap tidaknya data yang
terkumpul. Data sekunder adalah data yang diperoleh selain dari
klien, seperti perawat, dokter, ahli gizi, ahli fisioterapi,
catatan keperawatan, pemeriksaan laboratorium, hasil rontgen,
pemeriksaan diagnostik lain, keluarga dan teman. Pengkajian klien
hipertensi menurut Doenges (2000) adalah sebagai berikut :
a. Aktifitas/istirahat
Gejala : Kelemahan, letih, gaya hidup monoton
Tanda :- Frekuensi jantung meningkat
- Perubahan irama jantung
- Takipnea.
b. Sirkulasi
Gejala : Riwayat hipertensi, aterosklerosis, Penyakit jantung
koroner, penyakit cerebrovaskuler.
Tanda : Kenaikan Tekanan Darah (pengukuran serial dari kenaikan
tekanan darah diperlukan untuk menegakkan diagnosis).
Nadi: Denyutan jelas dari karotis, jugularis, radialis
Frekuensi/Irama: takikardia, berbagai disritmia
Bunyi jantung: Terdengar S2, S3 (CHF dini). S4 (pengerasan
ventrkel kiri/hipertropi ventrikel kiri).
DVJ (Distensi Vena Jugularis).
Integumen Kulit: Ektremitas: Perubahan warna kulit, suhu dingin
(vasokonstriksi perifer), pengisian kapiler lambat, kulit: pucat,
sianosis. d. Integritas ego
Gejala : Perubahan kepribadian, ansietas, depresi, euforia,
marah kronik. Faktor-faktor stress multipel: hubungan, keuangan,
yang berkaitan dengan pekerjaan.
Tanda : Gelisah, otot muka tegang.
e. Eliminasi
Gejala : Gangguan ginjal saat ini atau yang laluf.
Makanan/cairan
Gejala : Makanan yang disukai, yang mencakup makanan tinggi
garam, tinggi lemak, tinggi kolesterol, mual, muntah, perubahan
berat badan (meningkat/menurun).
Riwayat penggunaan diuretik
Tanda : Berat badan normal atau obesitas Edema, DJV (Distensi
Vena Jugularis)
h. Neurosensori
Gejala : - Pusing
- Sakit kepala suboksipital (terjadi saat bangun dan menghilang
secara spontan setelah beberapa jam)
- Kebas atau kelemahan pada satu sisi tubuh
- Gangguan penglihatan
- Diplopia, penglihatan kabur
- Epistaksis
Tanda : Respon motorik sama dengan penurunan kekuatan genggaman
tangan, perubahan-perubahan retina optik.
i. Nyeri/kenyamanan
Gejala : - Nyeri hilang timbul pada tungkai
- Sakit kepala oksipital berat
j. Pernapasan
Gejala : - Dispnea yang berkaitan dengan aktifitas
- Takipnea
- Riwayat merokok, batuk
Tanda : -Distress respirasi/penggunaan otot aksesori
pernapasan
- Bunyi napas tambahan (krakles/mengi)
- Sianosis
k. Keamanan
Gejala : - Gangguan koordinasi/cara berjalan
- Episode parestesia unilateral transien.
l. Pemeriksaan diagnostik1) BUN/kreatinin: Memberikan informasi
tentang perfusi atau fungsi ginjal
2) Glukosa: Hiperglikemia (diabetes mellitus adalah pencetus
hipertensi). Dapat diakibatkan oleh peningkatan kadar
katekolamin
3) Kalium serum: Hipokalemia dapat mengindikasikan adanya
aldosteron utama (penyebab) atau menjadi efek samping terapi
diuretik
4) Kalsium serum: Peningkatan kadar kalsium serum dapat
meningkatkan hipertensi
5) Kolesterol dan trigliserida serum: Peningkatan kadar dapat
mengindikasikan pencetus atau pembentukan plak ateromatosa
6) Asam urat: Hiperurisemia telah menjadi implikasi sebagai
faktor resiko terjadinya hipertensi
7) IVP: Dapat mengidentifikasi penyebab hipertensi seperti
penyakit parenkim ginjal, batu ginjal atau ureter
8) Foto dada: Dapat menunjukkan obstruksi katup: deposit dada,
pembesaran jantung
9) CT Scan: Mengkaji tumor serebral, CSV, encefalopati dan
feokromositoma
10) EKG: Dapat menunjukkan pembesaran jantung, pola, gangguan
konduksi.
Catatan: Luas, peninggian gelombang P adalah salah satu tanda
dari penyakit hipertensi.
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah masalah kesehatan yang atau masalah
kesehatan yang potensial dimana perawat dapat secara sah dan
mandiri menanganinya dalm bentuk tindakan yang ditujukan untuk
mencegah, mengurangi, atau mengatasi masalah tersebut (Gordon &
Carpenito, 1999).Diagnosa keperawatan adalah cara mengidentifikasi,
memfokuskan dan mengatasi kebutuhan spesifik pasien serta terhadap
masalah, akibat resiko tinggi (Doenges, 2000).
Dari berbagai pengertian tersebut dapat diambil suatu kesimpulan
bahwa diagnosa keperawatan adalah suatu kesimpulan dari dat yang
telah dikumpulkan yang dapat menjelaskan masalah kesehatan klien
aktual dan potensial.
Diagnosa keperawatan merupakan langkah kedua dari proses
keperawatan setelah pengkajian data. Diagnosa keperawatan karena
merupakan client responses by health problem atau respon klien
terhadap masalah kesehatan. Oleh karena itu diagnosa keperawatan
berorientasi pada kebutuhan dasar Abraham Maslow, memperlihatkan
respon individu/klien terhadap penyakit dan kondisi yang
dialaminya.Manfaat diagnosa keperawatan adalah sebagai pedoman
dalam pemberian asuhan keperawatan karena menggambarkan status
masalah kesehatan serta penyebab adanya masalah tersebut,
membedakan diagnosa keperawatan dan diagnosa medis serta menyamakan
kesatuan bahasa antar perawat dalam memberikan asuhan keperawatan
secara konfrehensif.Diagnosa keperawatan dibagi sesuai dengan
masalah kesehatan klien yaitu :
a. Aktual, diagnosa keperawatan yang menjelaskan masalah nyata
saat ini sesuai dengan data klinik yang ditemukan.
b. Potensial, diagnosa keperawatan yang menjelaskan bahwa
masalah kesehatan yang nyata akan terjadi jika tidak dilakukan
intervensi keperawatan. Saat ini masalah belum ada tapi etiologi
sudah ada.
c. Kemungkinan, diagnosa keperawatan yang mejelaskan bahwa perlu
data tambahan untuk memastikan tambahan masalah. Pada keadaan ini
masalah dan faktor pendukung belum ada tapi sudah ada faktor yang
menimbulkan masalah (Kelliat, Budi Ana., 1995).Diagnosa keperawatan
pada pasien hipertensi (Doenges. et.al, 2000) adalah sebagai
berikut :
a. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan
dengan peningkatan after lood, vasokontriksi
b. Gangguan rasa nyaman (nyeri kepala) berhubungan dengan
peningkatan tekanan vaskuler
c. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan umum,
ketidakseimbangan antara suplai darah dan kebutuhan oksigen.
d. Perubahan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan masukan berlebihan, pola hidup monoton, keyakinan
budaya.
e. Inefektif koping individu berhubungan dengan krisis situasi,
harapan yang tak terpenuhi, perubahan hidup beragam
f. Kurang pengetahuan mengenai kondisi berhubungan dengan
keterbatasan kognitif.
Sedangkan diagnosa keperawatan berdasarkan (Tucker, 1998) adalah
sebagai berikut :
a. Nyeri (sakit kepala) berhubungan dengan peningkatan tekanan
vaskuler serebral.
b. Resiko perubahan perfusi jaringan : serebral, ginjal, jantung
berhubungan dengan gangguan sirkulasi.
c. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi
tentang proses penyakit dan perawatan diri.
3. Perencanaan
Setelah merumuskan diagnosa keperawatan, maka disusunlah
perencanaan keperawatan. Perencanaan adalah tahap ketiga dari
proses keperawatan, yang dimulai setelah data-data yang terkumpul
sudah dianalisa. Rencana pelayanan keperawatan dipandang sebagai
inti atau pokok proses keperawatan yang memberikan arah pada
kegiatan keperawatan. Tujuan prencanaan adalah mengurangi,
menghilangkan dan mencegah masalah keperawatan klien.Pada bagian
ini ditentukan sasaran yang akan dicapai dan rencana tindakan
keperawatan dikembangkan. Tahapan dalam perencanaan ini terdiri
dari :
a. Menetapkan prioritas masalah berdasarkan pola kebutuhan dasar
manusia menurut hirarki Maslow.
b. Merumuskan tujuan keperawatan yang akan dicapai
c. Menetapkan kriteria evaluasi
d. Merumuskan intervensi keperawatan dan aktifitas
keperawatan.
Dari diagnosa keperawatan yang telah disusun di atas, maka
rencana tindakan keperawatan menurut (Doenges. et.al, 2000) adalah
sebagai berikut :
1. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan
after load, vasokontriksi.
Tujuan : Berpartisipasi dalam aktivitas yang menurunkan tekanan
darah/beban kerja jantung.
Kriteria hasil : Mempertahankan TD dalam rentang individu yang
dapat diterima, memperlihatkan irama dan frekuensi jantung stabil
dalam rentang normal klien.
IntervensiRasional
- Pantau Tekanan darah
- Catat keberadaan, kualitas denyutan sentral dan perifer
- Auskultasi tonus jantung dan bunyi napas
- Amati warna kulit, kelembaban, suhu, dan masa pengisian
kapiler- Catat edema umum/tertentu - Berikan lingkungan tenang dan
kurangi aktifitas- Pertahankan pembatasan aktifitas, seperti
istirahat ditempat tidur, bantu klien melakukan aktifitas perawatan
diri sesuai kebutuhan- Anjurkan teknik relaksasi, aktifitas
pengalihan- Berikan obat-obatan sesuai indikasi (diuretik,
inhibitor simpatis, vasodilator).- Mengetahui secara dini perubahan
yang terjadi dan untuk memberikan tindakan yang sesuai dengan
keadaan pasien.
- Denyut karotis, jugularis dan femoralis dapat mencerminkan
efek dari vasokontriksi dan kongesti vena.- S4 umum terdengar pada
pasien hipertensi berat perkembangan S3 menunjukkan hipertropi
ventrikel dan kerusakan fungsi. Adanya krakles, mengindikasikan
kongesti paru sekunder.
- Adanya pucat, dingin, kulit lembab dan pengisian kapiler
lambat mungkin berkaitan dengan vasokontriksi.
- Mengindikasikan gagal jantung, kerusakan ginjal atau
vaskular.
- Menurunkan rangsang simpatis, meningkatkan relaksasi.
- Menurunkan strees dan ketegangan yang mempengaruhi tekanan
darah
- Dapat menurunkan rangsangan yang menimbulkan strees sehingga
akan menurunkan TD
- Menghindari terjadinya penurunan fungsi jantung dan beban
kerja jantung.
2. Nyeri kepala berhubungan dengan peningkatan tekanan
vaskuler
Tanda dan gejala:
Keluhan nyeri kepala oksipital terutama pada saat bangun ,
otot-otot wajah tegang, menyeringai menahan sakit, gelisah, leher
kaku, penglihatan kabur, mual dan muntah.
Tujuan: Nyeri hilang atau terkontrol.Kriteria hasil:
Mengungkapkan nyeri hilang
Menyatakan metode yang memberikan pengurangan
Mengikuti regimen farmakologi yang diresepkan.
IntervensiRasional
Kaji tingkat nyeri pasien
Mempertahankan tirah baring selama fase akut
Berikan tindakan non farmakologi (kompres dingin pada dahi,
pijat punggung, leher, untuk ketenangan redupkan lampu kamar)
Kurangi aktifitas yang berlebihan
Bantu pasien dalam aktifitas sesuai kebutuhan
Berikan cairan, makanan lunak dan perawatan mulut yang
teratur
Berikan analgetik sesuai indikasi
Berikan anti ansietas, misalnya: Diazepam.
Tingkat nyeri dapat mempengaruhi tingkah laku pasien dan proses
pengobatan
Meningkatkan relaksasi terhadap seluruh organ yang
bersangkutan
Tindakan tersebut menurunkan tekanan vaskuler serebral dan
memperlambat respon simpatis Aktifitas yang berlebihan dapat
meningkatkan tekanan vaskuler serebral
Mencegah komplikasi dalam hubungannya dengan sakit kepala
Meningkatkan kenyamanan umum
Mengontrol nyeri dan menurunkan rangsangan sistem saraf
simpatis
Mengurangi tegangan dan ketidaknyamanan yang diperberat oleh
stress.
3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan umum dan
ketidakseimbangan antara suplai darah dan kebutuhan oksigen.
Tanda dan gejala:
Keletihan dan kelemahan
Dispnea
Perubahan EKG.
Tujuan: Dapat melakukan aktifitas yang diperlukan atau
diinginkan.
Kriteria hasil:
Ikut serta dalam kegiatan yang dibutuhkan
Menunjukkan toleransi aktifitas yang dapat diukur
Intoleransi fisiologis mengalami penurunan.
IntervensiRasional
Kaji respon pasien terhadap aktifitas
Observasi tanda-tanda vital (Ajarkan pasien Nadi, tekanan darah,
respirasi)
Berikan tentang tehnik penghematan energi (melakukan aktifitas
perlahan-lahan dan menggunakan alat bantu)
Berikan dorongan untuk melakukan aktifitas atau perawatan diri,
jika dapat ditoleransi (secara bertahap).
Perubahan aktifitas dapat mengidentifikasi tingkat kelemahan
fisik pasien atau klien
Mengidentifikasi perubahan respon fisiologis terhadap
aktifitas
Tekhnik penghematan energi mengurangi penggunaan energi dan
membantu keseimbangan suplai oksigen
Kemajuan aktifitas secara bertahap mencegah peningkatan kerja
jantung secara tiba-tiba.
4. Perubahan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan masukan berlebihan, pola hidup monoton, dan keyakinan
budaya.Tanda dan gejala:
Berat Badan (BB) meningkat 10%-20% dari BB Ideal
Lipatan trisep pada pria lebih dari 15 mm dan pada wanita lebih
dari 25 mm.
Tujuan: Mengidentifikasi hubungan antara hipertensi dan
kegemukan.Kriteria hasil:
Menunjukkan perubahan pola makan (misal: pilihan makanan,
kuantitas, dan sebagainya)
Mempertahankan berat badan yang diinginkan dengan pemeliharaan
kesehatan optimal
Melakukan program olahraga yang tepat secara individual.
IntervensiRasional
Kaji pemahaman pasien tentang hubungan antar hipertensi dan
kegemukan
Anjurkan pasien untuk menurunkan asupan kalori lemak, garam dan
gula
Tetapkan keinginan pasien untuk menurunkan berat badan
Bantu untuk memilih makanan yang tepat (hindari makanan dengan
kejenuhan lemak tinggi dan kolesterol)
Rujuk ke ahli gizi sesuai indikasi. Kegemukan merupakan resiko
tinggi terhadap hipertensi
Mempercepat proses aterosklerosis. Masukan garam memperbanyak
volume cairan intravaskuler dan merusak ginjal
Program penurunan berat badan membantu menunjang keberhasilan
proses penyembuhan
Menghindari makanan tinggi lemak jenuh dan kolesterol penting
dalam mencegah perkembangan aterogenesis
Memberikan konseling dan bantuan memenuhi kebutuhan diit
individu.
5.Inefektif koping individu berhubungan dengan krisis situasi,
harapan yang tak terpenuhi, perubahan hidup beragam
Tanda dan gejala:
Menyatakan ketidakmampuan dalam memecahkan masalah
Gelisah, cemas, insomnia, tegang, depresi.
Tujuan: Mengidentifikasi perilaku koping yang efektif.
Kriteria hasil:
Menyadari akan kemampuan koping saat ini
Menghindari stress
Menggunakan ketrampilan atau metode efektif untuk mengatasi
masalah.
IntervensiRasional
Kaji keefektifan strategi koping dengan mengobservasi
perilaku
Catat laporan gangguan tidur, peningkatan keletihan, kerusakan
konsentrasi
Bantu pasien untuk mengatasinya
Libatkan pasien dalam perencanaan perawatan dan beri dorongan
pengobatan
Bantu pasien untuk mengidentifikasi dan mulai merencanakan
perubahan hidup yang perlu
Dorong pasien untuk mengevaluasi tujuan hidup. Tanyakan
pertanyaan seperti Apakah yang anda lakukan merupakan apa yang anda
inginkan. Mekanisme adaptif perlu untuk mengubah pola hidup
seseorang
Mekanisme maladaptif merupakan indikator marah yang ditekan dan
menjadi penentu utama tekanan darah diastolik
Mengenalkan pasien terhadap stressor
Keterlibatan memberikan perasaan kontrol diri yang berkelanjutan
dan dapat meningkatkan kerjasama dalam regimen terapeutik
Perubahan yang harus diprioritaskan untuk menghindari rasa tidak
menentu dan tidak berdaya
Memberikan perhatian dapat memberikan pandangan pasien terhadap
apa yang diinginkan.
6.Kurang pengetahuan mengenai kondisi berhubungan dengan
keterbatasan kognitif
Tanda dan gejala:
Menyatakan masalah
Meminta informasi/bertanya-tanya.
Tujuan: Pasien mengerti tentang proses penyakit dan
pengobatan.
Kriteria hasil:
Pasien menyatakan pemahaman tentang proses penyakit
Mempertahankan Tekanan Darah dalam parameter
normal.IntervensiRasional
Kaji tingkat pengetahuan pasien
Jelaskan tentang hipertensi dan efeknya pada jantung, pembuluh
darah, ginjal, dan otak
Bantu pasien dalam mengidentifikasikan faktor-faktor resiko
kardiovaskuler, mis: obesitas, diit tinggi lemak, kolesterol, pola
hidup monoton, merokok, minum alkohol
Berikan informasi tentang sumber-sumber di masyarakat dan
dukungan pasien dalam membuat perubahan pola hidup.
Tingkat pengetahuan pasien mempengaruhi proses pemahaman pasien
tentang kondisi dan penyakit yang dialaminya
Memberikan dasar untuk pemahaman tentang peningkatan tekanan
darah, pemahaman bahwa tekanan darah meningkat dapat terjadi tanpa
gejala, untuk memungkinkan pasien melanjutkan pengobatan meskipun
ketika merasa sehat
Faktor-faktor resiko menunjukkan hubungan dalam menunjang
hipertensi, penyakit kardiovaskuler, ginjal
Sumber-sumber di masyarakat dapat membantu pasien dalam upaya
mengawali dan mempertahankan perubahan pola hidup.
Sedangkan rencana keperawatan menurut Tucker (1998) adalah
sebagai berikut :
a. Nyeri (sakit kepala) berhubungan dengan peningkatan tekanan
vaskuler serebral.Kriteria hasil :
1). Mengungkapkan nyeri hilang
2). Klien tampak nyaman
Rencana tindakan :
1). Pertahankan tirah baring
2). Minimalkan gangguan lingkungan dan rangsangan
3). Batasi aktifitas
4). Hindari merokok atau menggunakan produk nikotin
5). Atur posisi klien senyaman mungkin.
6). Kolaborasi pemberian analgesik dan sedasi.
b. Resiko perubahan perfusi jaringan : serebral, ginjal, jantung
berhubungan dengan gangguan sirkulasi.Kriteria hasil :
1). Tekanan darah dalam batas normal
2). Tidak ada keluhan sakit kepala
3). Nilai laboratorium dalam batas-batas normal
Rencana tindakan :
1). Pertahankan tirah baring
2). Kaji tanda vital
3). Ukur intake dan out put
4). Pertahankan cairan parenteral
5). Mobilisasi sesuai kemampuan
6). Hindarkan klien dari kelelahan
c. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi
tentang proses penyakit dan perawatan diri.
Kriteria hasil :
1) Klien mengungkapkan pengetahuan dan keterampilan
penatalaksanaan perawatan hipertensi.
2) Melaporkan pemakaian obat-obatan sesuai pesanan.
Rencana tindakan :
1). Jelaskan sifat penyakit tujuan dan prosedur
2). Diskusikan gejala-gejala kambuhan hipertensi
3). Diskusikan pentingnya penurunan BB atau mempertahankan BB
stabil.
4). Jelaskan pentingnya tidak stress dan banyak pikiran.
5). Diskusikan pentingnya diit rendah kalori, natrium sesuai
pesanan.
6). Diskusikan perlunya menghindari kelelahan dan aktifitas
berat. 4. Pelaksanaan
Pelaksanaan adalah perskripsi untuk perilaku yang sfesifik yang
diharapkan dari pelaksanaan dan atau tindakan yang harus dilakukan
oleh perawat (Doenges, 2000).
Implementasi merupakan tahap keempat dari proses keperawatan
dimana rencana perawatan dilaksanakan; melaksanakan intervensi/
aktivitas yang telah ditentukan (Doenges, 1998). Pelaksanaan
tindakan keperawatan dapat dilaksanakan sebagian oleh pasien,
perawat secara mandiri, atau bekerjasama dengan tim kesehatan lain.
Dalam hal ini perawat adalah sebagai pelaksana asuhan keperawatan
yaitu memberikan pelayanan perawatan dengan menggunakan proses
keperawatan. Adapun langkah-langkah dalam tindakan keperawatan
terdiri dari tiga tahap yaitu persiapan, pelaksanaan dan
dokumentasi.
Pada tahap persiapan, perawat harus memiliki keterampilan khusus
dan pengetahuan untuk menghindari kesalahan dalam memberikan
tindakan keperawatan pada pasien. Sebelum dilakukan tindakan
keperawatan, perawat terlebih dahulu memberitahukan dan menjelaskan
tentang maksud dan tujuan serta akibat tindakan yang akan
dilakukan.
Tahap pelaksanaan merupakan tindakan yang akan dilakukan sesuai
dengan rencana dalam rangka mengatasi masalah keperawatan yang
ada.5. EvaluasiEvaluasi adalah tahapan akhir dari proses
keperawatan (Hidayat, 2002). Evaluasi merupakan catatan tentang
indikasi kemajuan klien terhadap tujuan yang dicapai. Tujuan
evaluasi adalah untuk memberikan umpan balik rencana keperawatan,
menilai dan meningkatkan mutu pelayanan keperawatan melalui
perbandingan pelayanan keperawatan yang diberikan serta hasilnya
dibandingkan dengan standar yang telah ditentukan terlebih dahulu.
Kemudahan atau kesulitan evaluasi dipengaruhi oleh kejelasan tujuan
dan bisa tidaknya tujuan tersebut diukur.
Evaluasi juga bertujuan untuk menilai keefektifan perawatan dan
untuk mengkomunikasikan status klien dari hasil tindakan
keperawatan. Evaluasi menyediakan nilai informasi mengenai pengaruh
intervensi yang telah direncanakan dan merupakan perbandingan dari
hasil yang diamati dengan kriteria hasil telah dibuat pada tahap
perencanaan.Dalam tahap evalusi terdapat dua tipe dokumentasi
evaluasi yaitu evaluasi formatif yang menyatakan evaluasi yang
dilakukan pada saat memberikan intervensi dengan respon segera,
sedangkan evaluasi sumatif merupakan rekapitulasi dari hasil
observasi dan analisa status klien pada waktu tertentu, biasa
disebut dengan evaluasi hasil.
Ada tiga alternatif dalam menafsirkan hasil evaluasi yaitu :
a. Masalah teratasi
Masalah teratasi apabila klien dan keluarga menunjukkan
perubahan tingkah laku dan perkembangan kesehatan sesuai dengan
kriteria pencapaian tujuan yang telah ditetapkan.
b. Masalah sebagian teratasi
Masalah sebagian teratasi apabila klien dan keluarga menunjukkan
perubahan dan perkembangan kesehatan hanya sebagian dari kriteria
pencapaian tujuan yang telah ditetapkan.
c. Masalah belum teratasi
Masalah belum teratasi, jika klien dan keluarga sama sekali
tidak menunjukkan perubahan perilaku dan perkembangan kesehatan
atau bahkan timbul masalah yang baru.
Disamping evaluasi dilakukan oleh perawat yang bertanggung jawab
pada klien, pelayanan keperawatan yang diberikan pada klien dapat
juga dinilai oleh klien sendiri, teman kerja perawat. Evaluasi
menunjang tanggung jawab dan tanggung gugat pelayanan keperawatan
yang merupakan salah satu ciri profesi serta menentukan efisiensi
dan efektifitas asuhan keperawatan yang diberikan pada klien.6.
Pendokumentasian
Tahap dokumentasi yaitu tahap tindakan keperawatan yang telah
dilakukan baik kepada pasien ataupun keluarga, dicatat dalam
catatan keperawatan. Pada pendokumentasian ini harus lengkap
meliputi tanggal, jam pemberian tindakan, jenis tindakan, respon
pasien, paraf serta nama perawat yang melakukan tindakan
(Carpenito, 1999).
Menurut Carpenito (1999) Pendokumentasian sangat perlu untuk
menghindari pemutarbalikan fakta, untuk mencegah kehilangan
informasi dan agar dapat dipelajari oleh perawat lain. Semua tahap
dalam proses keperawatan harus didokumentasikan. Beberapa faktor
dapat mempengaruhi pelaksanaan rencana asuhan keperawatan, antara
lain sumber-sumber yang ada, pengorganisasian pekerjaan perawat
serta lingkungan fisik untuk pelayanan keperawatan yang
dilakukan.
Stressor
Sekresi Renin I
Volume cairan
Ekstraseluler
Substrat Renin
Angiotensin I
Volume darah
Angiotensin II
Enzim pengubah
(Paru)
Tek.pengisian sirkulasi rata-rata
Vaso Konstriksi
Retensi Na + H2O
Aliran balik darah vena
ke jantung
Autoregulasi
Tahanan perifer total
Tekanan darah arteri
Curah jantung
PAGE 21