BAB IPENDAHULUAN
Mioma uteri, dikenal juga dengan sebutan fibromioma, fibroid
ataupun leiomioma, merupakan neoplasma jinak yang berasal dari otot
uterus dan jaringan ikat yang menumpangnya.1Walaupun biasanya
asimptomatik, mioma dapat menyebabkan banyak problem termasuk
metrorrhagia dan menorrhagia, rasa sakit bahkan infertilitas.
Memang, perdarahan uteri yang sangat banyak merupakan indikasi yang
paling banyak untuk dilakukan histerektomi. Hal ini menimbulkan
masalah besar dalam kesehatan dan terapi yang paling efektif belum
didapatkan, karena sedikit sekali informasi mengenai etiologi mioma
uteri itu sendiri.1,2,3,4
Sering ditemukan pada wanita usia reproduksi, kejadiannya lebih
tinggi pada usia diatas 35 tahun. Tingginya kejadian mioma uteri
antara usia 35 - 50 tahun, menunjukkan adanya hubungan mioma uteri
dengan estrogen. Di Indonesia angka kejadian mioma uteri ditemukan
2,39% - 11,87% dari semua penderita ginekologi yang
dirawat.1,2Perihal penyebab pasti terjadi tumor mioma belum
diketahui. Mioma uteri mulai tumbuh dibagian atas (fundus) rahim
dan sangat jarang tumbuh dimulut rahim. Bentuk tumor bisa tunggal
atau multiple (banyak), umumnya tumbuh didalam otot rahim yang
dikenal dengan intramural mioma. Tumor mioma ini akan cepat
memberikan keluhan, bila mioma tumbuh kedalam mukosa rahim, keluhan
yang biasa dikeluhkan berupa perdarahan saat siklus dan diluar
siklus haid. Sedangkan pada tipe tumor yang tumbuh dikulit luar
rahim yang dikenal dengan tipe subserosa tidak memberikan keluhan
perdarahan, akan tetapi seseorang baru mengeluh bila tumor membesar
yang dengan perabaan didaerah perut dijumpai benjolan keras,
benjolan tersebut kadang sulit digerakkan bila tumor sudah sangat
besar. 4BAB IITINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi Dan Fisiologi
Uterus berbentuk seperti buah advokat atau buah peer yang
sedikit gepeng kea rah muka belakang, ukurannya sebesar telur ayam
dan mempunyai rongga. Dindingnya terdiri atas otot-otot polos.
Ukuran panjang uterus adalah 7 7,5 cm, lebar di atas 5, 25 cm,
tebal 2,5 cm dan tebel dinding uterus adalah 1,25 cm. Bentuk dan
ukuran uterus sangat berbeda-beda, tergantung pada usia dan pernah
melahirkan anak atau belumnya. Terletak di rongga pelvis antara
kandung kemih dan rectum. Letak uterus dalam keadaan fisiologis
adalah anteversiofleksio ( serviks ke depan dan membentuk sudut
dengan serviks uteri ).
Bagian-bagian uterus terdiri atas :
1. Fundus uteri, adalah bagain uterus proksimal di ats muara
tuba uterina yang mirip dengan kubah , di bagian ini tuba Falloppii
masuk ke uterus. Fundus uteri ini biasanya diperlukan untuk
mengetahui usia/ lamanya kehamilan
2. Korpus uteri, adalah bagian uterus yang utama dan terbesar.
Korpus uteri menyempit di bgaian inferior dekat ostium internum dan
berlanjut sebagai serviks. Pada kehamilan, bagian ini mempunyai
fungsi utama sebagai tempat janain berkembang. Rongga yang terdapat
di korpus uteri disebut kavum uteri ( rongga rahim ).
3. Serviks uteri, serviks menonjol ke dalam vagina melalui
dinding anteriornya,dan bermuara ke dalamnya berupa ostium
eksternum. Serviks uteri terdiri dari :
Pars vaginalis servisis uteri yang dinamakan porsio
Pars supravaginalis servisis uteri yaitu bagian serviks yang
berada di atas vagina
Secara histologis, dinding uterus terdiri atas :
1. Endometrium ( selaput lendir ) di korpus uteri
Endometrium terdiri atas epitel pubik, kelenjar-kelenjar dan
jaringan dengan banyak pembuluh darah. Endometrium terdiri atas
epitel selapis silindris, banyak kelenjar tubuler bersekresi
lendir. Dua pertiga bagian atas kanal servikal dilapisi selaput
lendir dan sepertiga bawah dilapisi epitel berlapis gepeng, menyatu
dengan epitel vagina.Endometrium melapisi seluruh kavum uteri dan
mempunyai arti penting dalam siklus haid. Endometrium merupakan
bagian dalam dari korpus uteri yang membatasi cavum uteri. Pada
endometrium terdapat lubang-lubang kecil yang merupakan muara-muara
dari saluran-saluran kelenjar uterus yang dapat menghasilkan secret
alkalis yang membasahi cavum uteri. Epitel endometrium berbentuk
seperti silindris.
2. Myometrium / Otot-otot polos
Lapisan otot polos di sebelah dalam berbentuk sirkuler dan di
sebelah luar berbentuk longitudinal. Di antara kedua lapisan itu
terdapat lapisan otot oblik, berbentuk anyaman, lapisan ini paling
kuat dan menjepit pembuluh-pembuluh darah yang berada di sana.
Myometrium merupakan bagian yang paling tebal. Terdiri dari otot
polos yang disusun sedemikian rupa hingga dapat mnedorong isinya
keleuar saat persalinan. Di antara serabut-serabut otot terdapat
pembuluh-pembuluh darah, pembuluh lympa dan urat saraf. Otot uterus
terdiri dari 3 bagain :
Lapisan luar, yaitu lapisan seperti kap melengkung melalui
fundus menuju kea rah ligamenta
Lapisan dalam, merupakan serabut-serabut otot yang berfungsi
sebagai sfingter dan terletak pada ostium internum tubae dan
orificium uteri internum
Lapisan tengah, terletak antara ke dua lapisan di atas,
merupakan anyaman serabut otot yang tebal ditembus oleh
pembuluh-pembuluh darah. Jadi, dinding uterus terutama dibentuk
oleh lapisan tengah ini.
3. Perimetrium , yakni lapisan serosa / terdiri atas peritoneum
viserale yang meliputi dinding uterus bagian luar. Ke anterior
peritoneum menutupi fundus dan korpus, kemudian membalik ke atas
permukaan kandung kemih. Lipatan peritoneum ini membentuk kantung
vesikouterina. Ke posterior, peritoneum menutupi menutupi fundus,
korpus dan serviks, kemudian melipat pada rektum dan membentuk
kantung rekto-uterina. Ke lateral, hanya fundus yang ditutupi
karena peritoneum membentuk lipatan ganda dengan tuba uterina pada
batas atas yang bebas. Lipatan ganda ini adalah ligamentum latum
yang melekatkan uterus pada sisi pelvis.
Uterus sebenarnya terapung dialam rongga pelvis dengan jaringan
ikat dan ligamenta yang menyokongnya, sehingga terfiksasi dengan
baik. Ligamenta yang memfiksasi uterus adalah ( Ilmu Kebidanan
):
1. Ligamentum kardinale sinistrum et dekstrum ( Mackenrodt )
yakni ligamentum yang trepenting, mencegah supaya uterus tidak
turun, terdiri atas jaringan ikat tebal dan berjalan dari serviks
dan puncak vagina kea rah lateral dinding pelvis.
2. Ligamentum sakro- uterinum sinistrum et dekstrum, yakni
ligamentum yang menahan uterus supaya tidak banyak bergerak,
berjalan dari serviks bagian belakang, kiri dan kanan, kea rah os
sacrum kiri dan kanan.
3. Ligamentum rotundum sinistrum et dekstrum, yakni ligamentum
yang menhaan uterus dalam antefleksi dan berjalan dari sudut fundus
uteri kiri dan kanan, ke daerah inguinal kiri dan kanan. Pada
kehamilan kadang-kadang terasa sakit di daerah inguinal pada waktu
berdiri cepat karena uterus berkontraksi kuat dan ligamentum
rotundum menjadi kencang serta mengadakan tarikan pada daerah
inguinal. Pada persalinan ia pun terba kencang dan terasa sakit
bila dipegang.
4. Ligamentum latum sinistrum et dekstrum, yakni ligamentum yang
meliputi tuba, berjalan dari uterus kea rah sisi, tidak banyak
mengandung jaringan ikat. Sebenarnya ligamentum ini adalah bagian
dari peritoneum viserale yang meliputi uterus dan kedua tuba dan
berbentuk sebagai lipatan. Di bagian dorsal, ligamentum ini
ditemukan indung telur ( ovarium sinistrum et dekstrum ). Untuk
memfiksasi uterus, ligamentum latum ini tidak banyak artinya.
5. Ligamentum infundibulo-pelvikum, yakni ligamentum yang
menahan tuba Falloppii berjalan dari arah infundibulum ke dinding
pelvis. Di dalamnya ditemukan urat-urat saraf, saluran-saluran
limfe, arteria dan vena ovarica.
Uterus diberi darah oleh arteri uterine kiri dan kanan yang
terdiri atas ramus asenden dan ramus desenden. Pembuluh darah ini
berasal dari arteri iliaka interna ( disebut juga dengan arteri
hipogastrika ) yang melalui dasar ligamentum latum masuk ke dalam
uterus didaerah cervics kira kira 1,5 cmdiatas forniks lateralis
vagina. Pembuluh darah lain yang memperdarai adalah arteri ovarika
kiri dan kanan. Arteri ini berjalan dari dinding lateral pelvis,
melalui dinding ligamentum infundibulo-pelvicum mengikuti tuba
falopi, beranastomosis dengan ramus asenden arteri uterine
disebelah lateral, kanan dan kiri uterus. Bersama sama dengan
arteri tersebut diatas terdapat vena-vena yang kembali melalui
pleksus vena ke vena hipogastrika
Fisiologi
Sekarang diketahui bahwa dalam proses ovulasi harus ada
kerjasama antara korteks serebri, hipotalamus, hipofisis, ovarium,
glandula tiroidea, glandula suprarenalis dan kelenjar endokrin
lainnya. Yang memegang peranan penting dalam proses tersebut adalah
hubungan hipotalamus, hipofisis dan ovarium.
Hipotalamus menghasilkan factor yang telah dapat diisolasi dan
disebut Gonadotropin Relaksing Hormon ( GnRH) karena dapat
merangsang pelepasan Lutenizing Hormon (LH ) dan Follicle
Strimulating Hormon (FSH) dari hipofisis.
Siklus haid normal dapat dipahami dengan baik dengan membaginya
atas dua fase dan 1 saat, yaitu fase folikular, saat ovulasi dan
fase luteal. Perubahan perubahan kadar hormone sepanjang siklus
haid disebabkan oleh mekanisme umpan balik (feedback) antara
hormone steroid dan horman gonatropin. Estrogen menyebabkan umpan
balik negative terhadap FSH, sedangkan terhadap LH estrogen
menyebabkan umpan balik negative jika kadarnya rendah dan umpan
balik positif jika kadarnya tinggi.
Tidak lama setelah haid mulai, pada fase folikular ini, beberapa
folikel berkembang oleh pengaruh FSH yang meningkat. Peningkatan
FSH ini disebabkan oleh agregasi korpus luteum, sehingga hormone
steroid berkuran. Dengan berkembangnya folikel, produksi estrogen
meningkat, dan inilah menekan produksi FSH; folikel yang akan
berovulasi melindungi dirinya sendiri terhadap atresia, sedangkan
folikel lain mengalami atresia. Pada waktu ini LH meningkat, namun
penurunan pada tingkat ini hanya membantu pembuatan estrogendalam
folikel. Perkembangan folikel berakhir setelah kadar estrogen dalam
plasma meninggi. Estrogen pada mulanya meninggi secara berangsur
angsur, kemudian dengan cepat mencapai puncaknya. Ini memberikan
umpan balik positif terhadap pusat siklik dan dengan lonjakan LH
pada pertengan siklus, mengakibatkan terjadinya ovulasi. LH
meninggi itu menetap kira-kira 24jam dan menurun pada fase luteal.
Dalam beberapa jam setelah LH meningkat, estrogen menurun dan
mungkin inilah yang menyebabkan LH menuru.
Pada fase luteal, setelah ovulasi, sel sel granulusa membesar,
membentuk vakuola dan bertumpuk pigmen kuning (lutein); menjadi
korpus luteum. Luteinzed theca cell membuat pula estrogen yang
banyak, sehingga kedua hormone itu meningkat pada fase luteal.
Mulai 10-12 hari setelah ovulasi korpus luteum mengalami regresi
berangsur-angsur disertai dengan berkurangnya kapiler-kapiler dan
diikuti oleh penurunan sekresi progesterone dan estrogen. 2,3Siklus
ovarium1,4 fase folikular
hari ke 1-8, awal siklus. Kadar FSH dan LH relative tinggi dan
memacu perkembangan 10-20 folikel dengan satu folikel dominan.
Hari ke 9-14,pada saat ukuran folikel meningkat lokalisasi
akumulasi cairan tampak sekitar sel granulose dan menjadi
konfluen.
Perubahan hormone : berhubungan dengan pematangan folikel adalah
ada kenaikan yang progresif dalam produksi estrogen oleh sel
granulose dari folikel yang berkembang. Karena kadar estrogen
meningkat, pelepasan kedua gonadotropin ditekan (umpan balik
negative) yang berguna untuk mencegah hiperstimulasi dari ovarium
dan pematangan banyak folikel.
Fase ovulasi
Hari ke 14, ovulasi adalah pembesaran volikel secara cepat yang
diikuti dengan protusi dari permukaan korteks ovarium dan pecahnya
folikel dengan ekstrusinya oosit yang ditempeli oleh cumulus
ooforus
Perubahan hormone :estrogen meningkatkan sekresi LH
mengakibatkan meningkatnya produksi androgen dan estrogen (umpan
balik positif). Segera sebelum ovulasi terjadi penurunan kadar
estradiol yang cepat dan peningkatan produksi progesterone.
Fase luteal
Hari ke 15-28, sel granulose mengalami litenisasi menjadi korpus
luteum. Korpus luteum merupakan sumber utama hormone seks, estrogen
dan progesterone disekresi oleh ovarium pada fase pasca ovulasi.
Korpus luteum meningkatkan produksi progesterone dan estradiol.
Jika terjadi konsepsi dan implantasi, korpus luteum tidak
mengalami regresi karena dipertahankan oleh gonadotropin yang
dihasilkan oleh trofoblas. Jika konsepsi dan implementasi tidak
terjadi maka korpus luteum akan mengalami regresi dan terjadilah
haid.
Siklus uterus2,3Melibatkan endometrium dan mukosa servis
Endometrium
Fase proliferai
Selama fase folikular di ovarium, endometrium dibawah pengaruh
estrogen. Pada akhir haid proses regenerasi berjalan dengan cepat,
disebut juga dengan fase proliferasi. Kelenjar tubular yang
tersusun rapi sejajar dengan sedikit sektresi.
Fase sekretoris
Setelah fase ovulasi, produksi progesterone menginduksi
perubahan sekresi endometrium. Tampak sekretori darivakuole dalam
epitel kelenjar dibawah nucleus, sekres maternal ke dalam lumen
kelenjar dan menjadi berkelok- kelok.
Fase haid
Normal fase luteal berlangsung selama 14 hari. Pada akhir fase
ini terjadi regresi korpus luteum yang ada hubungannya dengan
menurunnya preoduksi estrogen dan progesterone ovarium. Penurunan
ini diikuti oleh kontraksi spasmodic yang intensdari bagian arteri
spiralis kemudian endometrium menjadi iskemik dan nekrosis, terjadi
pengelupasan lapisan superficial endometrium dan terjadilah
perdarahan.
Mucus servics
Awal fase folikular mucus servics viskus dan impermeable
Akhir fase folikular kadar estrogen meningkat memacu perubahan
dan komposisi mucus, kadar airnya meningkat secara progresif,
sebelum ovulasi terjadi mucus servik banyak mengandung air dan
mudah dipenetrasi oleh spermatozoa.
Setelah ovulasi progesterone diproduksi oleh korpus luteumyang
efeknya berlawanan dengan estrogen dan mucus serviks menjadi
impermeable lagi, orifisium uteri eksternum kontraksi.2.2
Definisi
Mioma uteri adalah tumor jinak miometrium uterus dengan
konsistensi padat kenyal, batas jelas, mempunyai pseudo kapsul,
tidak nyeri, bisa soliter atau multipel. Tumor ini juga dikenal
dengan istilah fibromioma uteri, leiomioma uteri, atau uterine
fibroid. Mioma uteri bukanlah suatu keganasan dan tidak juga
berhubungan dengan keganasan. Uterus miomatosus adalah uterus yang
ukurannya lebih besar daripada ukuran uterus yang normal yaitu
antara 9-12 cm, dan dalam uterus itu sudah ada mioma uteri yang
masih kecil.1,5,62.3 Epidemiologi
Berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27% wanita berumur 25 tahun
mempunyai sarang mioma, pada wanita yang berkulit hitam ditemukan
lebih banyak. Mioma uteri belum pernah dilaporkan terjadi sebelum
menarke, sedangkan setelah menopause hanya kira-kira 10% mioma yang
masih bertumbuh. Diperkirakan insiden mioma uteri sekitar 20 30%
dari seluruh wanita. Di Indonesia mioma uteri ditemukan pada 2,39
11,7% pada semua penderita ginekologi yang dirawat. Tumor ini
paling sering ditemukan pada wanita umur 35 45 tahun (kurang lebih
25%) dan jarang pada wanita 20 tahun dan wanita post menopause.
Wanita yang sering melahirkan akan lebih sedikit kemungkinan untuk
berkembangnya mioma ini dibandingkan dengan wanita yang tak pernah
hamil atau hanya 1 kali hamil. Statistik menunjukkan 60% mioma
uteri berkembang pada wanita yang tak pernah hamil atau hanya hamil
1 kali. Prevalensi meningkat apabila ditemukan riwayat keluarga,
ras, kegemukan dan nullipara. 2,32.4 Etiologi
Sampai saat ini belum diketahui penyebab pasti mioma uteri dan
diduga merupakan penyakit multifaktorial. Diduga penyebab timbulnya
mioma uteri paling banyak oleh stimulasi hormon estrogen. Dipercaya
bahwa mioma merupakan sebuah tumor monoklonal yang dihasilkan dari
mutasi somatik dari sebuah sel neoplastik tunggal. Sel-sel tumor
mempunyai abnormalitas kromosom lengan 12q13-15. Ada beberapa
faktor yang diduga kuat sebagai faktor predisposisi terjadinya
mioma uteri, yaitu : 31. Umur
Mioma uteri jarang terjadi pada usia kurang dari 20 tahun,
ditemukan sekitar 10% pada wanita berusia lebih dari 40 tahun.
Tumor ini paling sering memberikan gejala klinis antara 35-45
tahun.
2. Paritas
Lebih sering terjadi pada nullipara atau pada wanita yang
relatif infertil, tetapi sampai saat ini belum diketahui apakah
infertil menyebabkan mioma uteri atau sebaliknya mioma uteri yang
menyebabkan infertil, atau apakah kedua keadaan ini saling
mempengaruhi.
3. Faktor ras dan genetic
Pada wanita ras tertentu, khususnya wanita berkulit hitam, angka
kejadiaan mioma uteri tinggi. Terlepas dari faktor ras, kejadian
tumor ini tinggi pada wanita dengan riwayat keluarga ada yang
menderita mioma.
4. Fungsi ovarium
Diperkirakan ada korelasi antara hormon estrogen dengan
pertumbuhan mioma, dimana mioma uteri muncul setelah menarke,
berkembang setelah kehamilan dan mengalami regresi setelah
menopause.
2.5 Patofisiologi
Mioma merupakan monoclonal dengan tiap tumor merupakan hasil
dari penggandaan satu sel otot. Etiologi yang diajukan termasuk di
dalamnya perkembangan dari sel otot uterus atau arteri pada uterus,
dari transformasi metaplastik sel jaringan ikat, dan dari sel-sel
embrionik sisa yang persisten. Penelitian terbaru telah
mengidentifikasi sejumlah kecil gen yang mengalami mutasi pada
jaringan ikat tapi tidak pada sel miometrial normal. Penelitian
menunjukkan bahwa pada 40% penderita ditemukan aberasi kromosom
yaitu t(12;14)(q15;q24).
Meyer dan De Snoo mengajukan teori Cell Nest atau teori
genioblast. Percobaan Lipschultz yang memberikan estrogen kepada
kelinci percobaan ternyata menimbulkan tumor fibromatosa baik pada
permukaan maupun pada tempat lain dalam abdomen. Efek fibromatosa
ini dapat dicegah dengan pemberian preparat progesteron atau
testoster. Pemberian agonis GnRH dalam waktu lama sehingga terjadi
hipoestrogenik dapat mengurangi ukuran mioma. Efek estrogen pada
pertumbuhan mioma mungkin berhubungan dengan respon mediasi oleh
estrogen terhadap reseptor dan faktor pertumbuhan lain. Terdapat
bukti peningkatan produksi reseptor progesteron, faktor pertumbuhan
epidermal dan insulin like growth factor 1 yang distimulasi oleh
estrogen. Anderson dkk, telah mendemonstrasikan munculnya gen yang
distimulasi oleh estrogen lebih banyak pada mioma daripada
miometrium normal dan mungkin penting pada perkembangan mioma.
Namun bukti-bukti masih kurang meyakinkan karena tumor ini tidak
mengalami regresi yang bermakna setelah menopause sebagaimana yang
disangka. Lebih daripada itu tumor ini kadang-kadang berkembang
setelah menopause bahkan setelah ooforektomi bilateral pada usia
dini.3
2.6 Klasifikasi
Klasifikasi mioma dapat berdasarkan lokasi dan lapisan uterus
yang terkena.31. Lokasi Cerivical (2,6%), umumnya tumbuh ke arah
vagina menyebabkan infeksi.
Isthmica (7,2%), lebih sering menyebabkan nyeri dan gangguan
traktus urinarius.
Corporal (91%), merupakan lokasi paling lazim, dan seringkali
tanpa gejala.
2. Lapisan UterusMioma uteri pada daerah korpus, sesuai dengan
lokasi dibagi menjadi 3 jenis, yaitu :
Mioma Uteri Submukosa
Mioma submukosa dapat tumbuh bertangkai menjadi polip, kemudian
dilahirkan melalui saluran serviks disebut mioma geburt. Hal ini
dapaat menyebabkan dismenore, namun ketika telah dikeluarkan dari
serviks dan menjadi nekrotik, akan memberikan gejala pelepasan
darah yang tidak regular dan dapat disalahartikan dengan kanker
serviks. Dari sudut klinik mioma uteri submukosa mempunyai arti
yang lebih penting dibandingkan dengan jenis yang lain. Pada mioma
uteri subserosa ataupun intramural walaupun ditemukan cukup besar
tetapi sering kali memberikan keluhan yang tidak berarti.
Sebaliknya pada jenis submukosa walaupun hanya kecil selalu
memberikan keluhan perdarahan melalui vagina. Perdarahan sulit
untuk dihentikan sehingga sebagai terapinya dilakukan
histerektomi.
Mioma Uteri Subserosa
Lokasi tumor di subserosa korpus uteri dapat hanya sebagai
tonjolan saja, dapat pula sebagai satu massa yang dihubungkan
dengan uterus melalui tangkai. Pertumbuhan ke arah lateral dapat
berada di dalam ligamentum latum dan disebut sebagai mioma
intraligamenter. Mioma yang cukup besar akan mengisi rongga
peritoneal sebagai suatu massa. Perlengketan dengan usus, omentum
atau mesenterium di sekitarnya menyebabkan sistem peredaran darah
diambil alih dari tangkai ke omentum. Akibatnya tangkai makin
mengecil dan terputus, sehingga mioma akan terlepas dari uterus
sebagai massa tumor yang bebas dalam rongga peritoneum. Mioma jenis
ini dikenal sebagai jenis parasitik.
Mioma Uteri Intramural
Disebut juga sebagai mioma intraepitelial. Biasanya multipel
apabila masih kecil tidak merubah bentuk uterus, tetapi bila besar
akan menyebabkan uterus berbenjol-benjol, uterus bertambah besar
dan berubah bentuknya. Mioma sering tidak memberikan gejala klinis
yang berarti kecuali rasa tidak enak karena adanya massa tumor di
daerah perut sebelah bawah. Kadang kala tumor tumbuh sebagai mioma
subserosa dan kadang-kadang sebagai mioma submukosa. Di dalam otot
rahim dapat besar, padat (jaringan ikat dominan), lunak (jaringan
otot rahim dominan). Secara makroskopis terlihat uterus
berbenjol-benjol dengan permukaan halus. Pada potongan, tampak
tumor berwarna putih dengan struktur mirip potongan daging ikan.
Tumor berbatas tegas dan berbeda dengan miometrium yang sehat,
sehingga tumor mudah dilepaskan. Konsistensi kenyal, bila terjadi
degenerasi kistik maka konsistensi menjadi lunak. Bila terjadi
kalsifikasi maka konsistensi menjadi keras. Secara histologik tumor
ditandai oleh gambaran kelompok otot polos yang membentuk pusaran,
meniru gambaran kelompok sel otot polos miometrium. Fokus fibrosis,
kalsifikasi, nekrosis iskemik dari sel yang mati. Setelah
menopause, sel-sel otot polos cenderung mengalami atrofi, ada
kalanya diganti oleh jaringan ikat. Pada mioma uteri dapat terjadi
perubahan sekunder yang sebagian besar bersifat degenerasi. Hal ini
oleh karena berkurangnya pemberian darah pada sarang mioma.
Perubahan ini terjadi secara sekunder dari atropi postmenopausal,
infeksi, perubahan dalam sirkulasi atau transformasi maligna. Mioma
intraligamenter
Mioma subserosa yang tumbuh menempel pada jaringan lain,
misalnya ke ligamentum atau omentum kemudian membebaskan diri dari
uterus sehingga disebut wondering parasitis fibroid. Jarang sekali
ditemukan satu macam mioma saja dalam satu uterus. Mioma pada
servik dapat menonjol ke dalam satu saluran servik sehingga ostium
uteri eksternum berbentuk bulan sabit. Apabila mioma dibelah maka
tampak bahwa mioma terdiri dari bekas otot polos dan jaringan ikat
yang tersusun seperti kumparan (whorie like pattern) dengan
pseudokapsul yang terdiri dari jaringan ikat longgar yang terdesak
karena pertumbuhan. Gambaran Mikroskopik
Pada pembelahan jaringan mioma tampak lebih putih dari jaringan
sekitarnya. Pada pemeriksaan secara mikroskopik dijumpai sel-sel
otot polos panjang, yang membentuk bangunan yang khas sebagai
kumparan. Inti sel juga panjang dan bercampur dengan jaringan ikat.
Pada pemotongan tranversal, sel berbentuk polihedral dengan
sitoplasma yang banyak mengelilinginya. Pada pemotongan
longitudinal inti sel memanjang, dan ditemukan adanya mast cells
diantara serabut miometrium sering diinterprestasi sebagai sel
tumor atau sel raksasa (giant cells).1,3,4Gambaran makroskopik
mioma uteri:
Berkapsul
Berbatas tegas
2.7 Manifestasi Klinis
Hampir separuh kasus mioma uteri ditemukan secara kebetulan pada
pemeriksaan ginekologik karena tumor ini tidak mengganggu. Gejala
yang timbul sangat tergantung pada tempat sarang mioma ini berada
serviks, intramural, submukus, subserus), besarnya tumor, perubahan
dan komplikasi yang terjadi. Gejala tersebut dapat digolongkan
sebagai berikut :61) Perdarahan abnormal
Gangguan perdarahan yang terjadi umumnya adalah hipermenore,
menoragia dan dapat juga terjadi metroragia. Beberapa faktor yang
menjadi penyebab perdarahan ini, antara lain adalah :
Pengaruh ovarium sehingga terjadilah hyperplasia endometrium
sampai adeno karsinoma endometrium.
Permukaan endometrium yang lebih luas daripada biasa.
Atrofi endometrium di atas mioma submukosum.
Miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang
mioma diantara serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit
pembuluh darah yang melaluinya dengan baik.
2) Rasa nyeri
Rasa nyeri bukanlah gejala yang khas tetapi dapat timbul karena
gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis
setempat dan peradangan. Pada pengeluaran mioma submukosum yang
akan dilahirkan, pula pertumbuhannya yang menyempitkan kanalis
servikalis dapat menyebabkan juga dismenore.
3) Gejala dan tanda penekanan
Gangguan ini tergantung dari besar dan tempat mioma uteri.
Penekanan pada kandung kemih akan menyebabkan poliuri, pada uretra
dapat menyebabkan retensio urine, pada ureter dapat menyebabkan
hidroureter dan hidronefrosis, pada rectum dapat menyebabkan
obstipasi dan tenesmia, pada pembuluh darah dan pembuluh limfe
dipanggul dapat menyebabkan edema tungkai dan nyeri panggul.
4) Infertilitas dan abortus
Infertilitas dapat terjadi apabila sarang mioma menutup atau
menekan pars intertisialis tuba, sedangkan mioma submukosum juga
memudahkan terjadinya abortus oleh karena distorsi rongga uterus.
Rubin (1958) menyatakan bahwa apabila penyebab lain infertilitas
sudah disingkirkan, dan mioma merupakan penyebab infertilitas
tersebut, maka merupakan suatu indikasi untuk dilakukan
miomektomi.Perubahan Sekunder
1. Atrofi.
Sesudah menopause ataupun sesudah kehamilan berakhir mioma uteri
menjadi kecil.
2. Degenerasi hialin.
Perubahan ini sering terjadi terutama pada penderita usia
lanjut. Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen. Dapat
meliputi sebagian besar atau hanya sebagian kecil dari padanya
seolah-olah memisahkan satu kelompok serabut otot dari kelompok
lainnya.
3. Degenerasi kistik.
Dapat meliputi daerah kecil maupun luas, sebagian dari mioma
menjadi cair, sehingga terbentuk ruangan-ruangan yang tidak teratur
berisi seperti agar-agar, dapat juga terjadi pembengkakan yang luas
dan bendungan limfe sehingga menyerupai limfangioma. Dengan
konsistansi yang lunak tumor ini sukar dibedakan dari kista ovarium
atau suatu kehamilan.
4. Degenerasi membatu.
Terutama terjadi pada wanita berusia lanjut oleh karena adanya
gangguan dalam sirkulasi. Dengan adanya pengendapan garam kapur
pada sarang mioma maka mioma menjadi keras dan memberikan bayangan
pada foto rontgen.
5. Degenerasi merah.
Perubahan ini biasanya terjadi pada kehamilan dan nifas.
Patogenesis diperkirakan karena suatu nekrosis subakut akibat
gangguan vaskularisasi. Pada pembelahan dapat terlihat sarang mioma
seperti daging mentah berwarna merah disebabkan oleh pigmen
hemosiderin dan hemofusin. Degenerasi merah tampak khas apabila
terjadi pada kehamilan muda yang disertai emesis dan haus, sedikit
demam dan kesakitan, tumor dan uterus membesar dan nyeri pada
perabaan. Penampilan klinik seperti ini menyerupai tumor ovarium
terpuntir atau mioma bertangkai.
6. Degenerasi lemak.
Keadaan ini jarang dijumpai, tetapi dapat terjadi pada
degenerasi hialin yang lanjut, dikenal dengan sebutan
fibrolipoma.6
2.8 DiagnosisDiagnosis mima uteri ditegakkan berdasarkan:
1. Anamnesis
Timbul benjolan di perut bagian bawah dalam waktu yang relatif
lama.
Kadang-kadang disertai gangguan haid, buang air kecil atau buang
air besar.
Nyeri perut bila terinfeksi, terpuntir, pecah.
2. Pemeriksaan fisik
Palpasi abdomen didapatkan tumor di abdomen bagian bawah.
Pemeriksaan ginekologik dengan pemeriksaan bimanual didapatkan
tumor tersebut menyatu dengan rahim atau mengisi kavum
Douglasi.
Konsistensi padat, kenyal, mobil, permukaan tumor umumnya
rata.
3. Gambaran Klinis
Pada umumnya wanita dengan mioma tidak mengalami gejala. Gejala
yang terjadi berdasarkan ukuran dan lokasi dari mioma yaitu :
a. Menoragia (menstruasi dalam jumlah banyak)
b. Perut terasa penuh dan membesar
c. Nyeri panggul kronik (berkepanjangan)
Nyeri bisa terjadi saat menstruasi, setelah berhubungan seksual,
atau ketika terjadi penekanan pada panggul. Nyeri terjadi karena
terpuntirnya mioma yang bertangkai, pelebaran leher rahim akibat
desakan mioma atau degenerasi (kematian sel) dari mioma. Gejala
lainnya adalah:
Gejala gangguan berkemih akibat mioma yang besar dan menekan
saluran kemih menyebabkan gejala frekuensi (sering berkemih) dan
hidronefrosis (pembesaran ginjal)
Penekanan rektosigmoid (bagian terbawah usus besar) yang
mengakibatkan konstipasi (sulit BAB) atau sumbatan usus
Prolaps atau keluarnya mioma melalui leher rahim dengan gejala
nyeri hebat, luka, dan infeksi
Bendungan pembuluh darah vena daerah tungkai serta kemungkinan
tromboflebitis sekunder karena penekanan pelvis (rongga panggul)74.
Pemeriksaan luar
Teraba massa tumor pada abdomen bagian bawah serta pergerakan
tumor dapat terbatas atau bebas.
5. Pemeriksaan dalam
Teraba tumor yang berasal dari rahim dan pergerakan tumor dapat
terbatas atau bebas dan ini biasanya ditemukan secara
kebetulan.
2.9 Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
Akibat yang terjadi pada mioma uteri adalah anemia akibat
perdarahan uterus yang berlebihan dan kekurangan zat besi.
Pemeriksaaan laboratorium yang perlu dilakukan adalah Darah Lengkap
(DL) terutama untuk mencari kadar Hb. Pemeriksaaan lab lain
disesuaikan dengan keluhan pasien.Anemia merupakan akibat paling
sering dari mioma. Hal ini disebabkan perdarahan uterus yang banyak
dan habisnya cadangan zat besi. Kadang-kadang mioma menghasilkan
eritropoetin yang pada beberapa kasus menyebabkan polisitemia.
Adanya hubungan antara polisitemia dengan penyakit ginjal diduga
akibat penekanan mioma terhadap ureter yang menyebabkan peninggian
tekanan balik ureter dan kemudian menginduksi pembentukan
eritropoetin ginjal.
b. Imaging
Ultrasonografi
Ultrasonografi transabdominal dan transvaginal bermanfaat dalam
menetapkan adanya mioma uteri. Ultrasonografi transvaginal terutama
bermanfaat pada uterus yang kecil. Uterus atau massa yang paling
besar baik diobservasi melalui ultrasonografi transabdominal. Mioma
uteri secara khas menghasilkan gambaran ultrasonografi yang
mendemonstrasikan irregularitas kontur maupun pembesaran uterus.
Adanya kalsifikasi ditandai oleh fokus-fokus hiperekoik dengan
bayangan akustik. Degenerasi kistik ditandai adanya daerah yang
hipoekoik.13b. Hiteroskopi
Dengan pemeriksaan ini dapat dilihat adanya mioma uteri
submukosa, jika tumornya kecil serta bertangkai. Tumor tersebut
sekaligus dapat diangkat.
c. MRI (Magnetic Resonance Imaging)
Sangat akurat dalam menggambarkan jumlah, ukuran, dan lokasi
mioma tetapi jarang diperlukan. Pada MRI, mioma tampak sebagai
massa gelap berbatas tegas dan dapat dibedakan dari miometrium
normal. MRI dapat mendeteksi lesi sekecil 3 mm yang dapat
dilokalisasi dengan jelas, termasuk mioma submukosa. MRI dapat
menjadi alternatif ultrasonografi pada kasus-kasus yang tidak dapat
disimpulkan.
2.10 Diagnosis Banding
Pada mioma subserosa, diagnosa bandingnya adalah tumor ovarium
yang solid, atau kehamilan uterus gravidus. Sedangkan pada mioma
submucosum yang dilahirkan diagnosa bandingnya adalah inversio
uteri. Kemudian, pada mioma intramural, diagnosa bandingnya adalah
adenomiosis, khoriokarsinoma, karsinoma korporis uteri atau sarcoma
uteri. 1,2,3,4
2.11 Penatalaksanaan
1. Konservatif
Tidak semua mioma uteri memerlukan pengobatan bedah ataupun
medikamentosa terutama bila mioma itu masih kecil dan tidak
menimbulkan gangguan atau keluhan. Penanganan konservatif, bila
mioma yang kecil pada pra dan post menopause tanpa gejala. Cara
penanganan konservatif sebagai berikut :
Observasi dengan pemeriksaan pelvis secara periodik setiap 3-6
bulan.
Bila anemia, Hb < 8 g% transfusi PRC.
Pemberian zat besi.
Penggunaan agonis GnRH leuprolid asetat 3,75 mg IM pada hari 1-3
menstruasi setiap minggu sebanyak tiga kali. Obat ini mengakibatkan
pengerutan tumor dan menghilangkan gejala. Obat ini menekan sekresi
gonadotropin dan menciptakan keadaan hipoestrogenik yang serupa
yang ditemukan pada periode postmenopause. Efek maksimum dalam
mengurangi ukuran tumor diobservasi dalam 12 minggu.
Terapi agonis GnRH ini dapat pula diberikan sebelum pembedahan,
karena memberikan beberapa keuntungan: mengurangi hilangnya darah
selama pembedahan, dan dapat mengurangi kebutuhan akan transfusi
darah.
Baru-baru ini, progestin dan antipprogestin dilaporkan mempunyai
efek terapeutik. Kehadiran tumor dapat ditekan atau diperlambat
dengan pemberian progestin dan levonorgestrol intrauterin.
2. Pengobatan Operatif
Penanganan operatif, bila:
Ukuran tumor lebih besar dari ukuran uterus 12-14 minggu.
Pertumbuhan tumor cepat.
Mioma subserosa bertangkai dan torsi.
Bila dapat menjadi penyulit pada kehamilan berikutnya.
Hipermenorea pada mioma submukosa.
Penekanan pada organ sekitarnya.
Jenis operasi yang dilakukan dapat berupa :
a. Enukleasi Mioma
Dilakukan pada penderita infertil atau yang masih menginginkan
anak atau mempertahankan uterus demi kelangsungan fertilitas.
Sejauh ini tampaknya aman, efektif, dan masih menjadi pilihan
terbaik. Enukleasi sebaiknya tidak dilakukan bila ada kemungkinan
terjadinya karsinoma endometrium atau sarkoma uterus, juga
dihindari pada masa kehamilan. Tindakan ini seharusnya dibatasi
pada tumor dengan tangkai dan jelas yang dengan mudah dapat dijepit
dan diikat. Bila miomektomi menyebabkan cacat yang menembus atau
sangat berdekatan dengan endometrium, kehamilan berikutnya harus
dilahirkan dengan seksio sesarea.
Kriteria preoperasi menurut American College of Obstetricians
Gynecologists (ACOG) adalah sebagai berikut :
Kegagalan untuk hamil atau keguguran berulang.
Terdapat leiomioma dalam ukuran yang kecil dan berbatas
tegas.
Apabila tidak ditemukan alasan yang jelas penyebab kegagalan
kehamilan dan keguguran yang berulang.
b. Histerektomi
Dilakukan bila pasien tidak menginginkan anak lagi, dan pada
penderita yang memiliki leiomioma yang simptomatik atau yang sudah
bergejala. Kriteria ACOG untuk histerektomi adalah sebagai
berikut11:
Terdapatnya 1 sampai 3 leiomioma asimptomatik atau yang dapat
teraba dari luar dan dikeluhkan olah pasien.
Perdarahan uterus berlebihan :
Perdarahan yang banyak bergumpal-gumpal atau berulang-ulang
selama lebih dari 8 hari.
Anemia akibat kehilangan darah akut atau kronis.
Rasa tidak nyaman di pelvis akibat mioma meliputi :
Nyeri hebat dan akut.
Rasa tertekan punggung bawah atau perut bagian bawah yang
kronis.
Penekanan buli-buli dan frekuensi urine yang berulang-ulang dan
tidak disebabkan infeksi saluran kemih.
c. Penanganan Radioterapi
Hanya dilakukan pada pasien yang tidak dapat dioperasi (bad risk
patient).
Uterus harus lebih kecil dari usia kehamilan 12 minggu.
Bukan jenis submukosa.
Tidak disertai radang pelvis atau penekanan pada rektum.
Tidak dilakukan pada wanita muda, sebab dapat menyebabkan
menopause.
Maksud dari radioterapi adalah untuk menghentikan
perdarahan.
Mioma Uteri dan Kehamilan
Pengaruh mioma uteri pada kehamilan adalah :
Kemungkinan abortus lebih besar karena distorsi kavum uteri
khususnya pada mioma submukosum.
Dapat menyebabkan kelainan letak janin
Dapat menyebabkan plasenta previa dan plasenta akreta
Dapat menyebabkan HPP akibat inersia maupun atonia uteri akibat
gangguan mekanik dalam fungsi miometrium
Dapat menganggu proses involusi uterus dalam masa nifas
Jika letaknya dekat pada serviks, dapat menghalangi kemajuan
persalinan dan menghalangi jalan lahir.
Pengaruh kehamilan pada mioma uteri adalah :
Mioma membesar terutama pada bulan-bulan pertama karena pengaruh
estrogen yang meningkat
Dapat terjadi degenerasi merah pada waktu hamil maupun masa
nifas seperti telah diutarakan sebelumnya, yang kadang-kadang
memerlukan pembedahan segera guna mengangkat sarang mioma. Namun,
pengangkatan sarang mioma demikian itu jarang menyebabkan
perdarahan.
Meskipun jarang, mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi
dengan gejala dan tanda sindrom akut abdomen.
Terapi mioma dengan kehamilan adalah konservatif karena
miomektomi pada kehamilan sangat berbahaya disebabkan kemungkinan
perdarahan hebat dan dapat juga menimbulkan abortus. Operasi
terpaksa jika lakukan kalau ada penyulit-penyulit yang menimbulkan
gejala akut atau karena mioma sangat besar. Jika mioma menghalangi
jalan lahir, dilakukan SC (Sectio Caesarea) disusul histerektomi
tapi kalau akan dilakukan miomektomi lebih baik ditunda sampai
sesudah masa nifas.2.12 Prognosis
Histerektomi dengan mengangkat seluruh mioma adalah kuratif.
Miomektomi yang ekstensif dan secara signifikan melibatkan
miometrium atau menembus endometrium, maka diharuskan SC pada
persalinan berikutnya. Mioma yang kambuh kembali setelah miomektomi
terjadi pada 15-40% pasien dan 2/3-nya memerlukan tindakan lebih
lanjut.11BAB IIIKESIMPULAN
Mioma uteri adalah salah satu tumor neoplastik jinak dari otot
polos miomentrium.Mioma uteri berbatas tegas, tidak berkapsul, dan
berasal dari otot polos jaringan fibrous, sehingga mioma uteri
dapat berkonsistensi padat jika jaringan ikatnya dominan, dan
berkonsistensi lunak jika otot rahimnya yang dominan. Mioma uteri
biasa juga disebut leiomioma uteri, fibroma uteri, fibroleiomioma,
mioma fibroid atau mioma simpel.
Mioma uteri merupakan tumor jinak yang paling sering ditemukan
yaitu satu dari empat wanita selama masa reproduksi yang aktif.
Kejadian mioma uteri sukar ditetapkan karena tidak semua mioma
uteri memberikan keluhan dan memerlukan tindakan operatif. Gejala
tersebut dapat digolongkan sebagai berikut :
Perdarahan abdominal. Gangguan perdarahan yang terjadi umumnya
adaah hipermenore, menoragia, dan dapat juga terjadi
metrorargia.
Rasa nyeri.
Gejala dan tanda penekanan.
Infertilitas dan abortus
Walaupun kebanyakan mioma muncul tanpa gejala tetapi sekitar 60%
ditemukan secara kebetulan pada saat pemeriksaan USG, pemeriksaan
pelvis, atau pada laparatomi daerah pelvis
Etiologi yang pasti terjadinya mioma uteri saat ini belum
diketahui. Mioma uteri banyak ditemukan pada usia reproduktif dan
angka kejadiannya rendah pada usia menopause, dan belum pernah
dilaporkan terjadi sebelum menarche. Diduga penyebab timbulnya
mioma uteri paling banyak oleh stimulasi hormon
estrogen.Penatalaksanaannya dapat dilakukan secara konservatif,
histerektomi, enukleasi mioma, dan terapi radioterapi.DAFTAR
PUSTAKA
1. Cunningham G, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D, Spong C.
Obstetri Williams. Volume 2. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran
EGC. 2012.
2. Sutoto J. S. M., 2005. Tumor Jinak pada Alat-alat Genital
dalam Buku Ilmu Kandungan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirodihardjo, Jakarta.338-3453. Suwiyoga K, 2003. Mioma Uterus
dalam Buku Pedoman Diagnosis-Terapi dan Bagan Alir Pelayanan
Pasien. SMF Obsgin FK UNUD RS Sanglah, Denpasar. 201-2064. Yuad H.,
2007. Miomectomi Pada Kehamilan. Diunduh dari :
http://www.ksuheimi.blogspot.com. 5. Santoso, 2007. Mioma Uteri.
Diunduh dari : http://www.pinkerzzz03.blogspot.com.
6. Jevuska O, 2007. Mioma Geburt. Available from :
http://www.oncejevuska.blogspot.com. Accested : March 01, 2008.
7. Antoni S, 2008. Sekilas tentang Tumor (Myoma) Rahim .
Available from : http://www.klinikandalas.wordpress.com. Accested :
March 02, 2008.
8. Marjono B. A, 2008. Tumor Ginekologi. Available from :
http://www.geocities.com.
9. Edward E, 2007. Uterine Miomas : Comprehensive Review.
Available from : http://www.gynalternatives.com.
10. Widjanarko2007,Ginekologi,Kelainan Uterus, Diunduh Dari:
http://reproduksiumj.blogspot.com/2009/10/hyperplasia-endometrium.html,
3 September 201411. Conrad, M.S, 2008, Dilation and Curettage
(D&C), Diunduh dari :
http://www.medicinenet.com/dilation_and_curettage/article.htm, 3
September 201425