bab 7

KEGANASAN DI BIDANG THT

Vito Jonathan 07120110034

Tumor Hidung & Sinonasal

Hidung dan sinus paranasal merupakan rongga yang dibatasi oleh tulang – tulang wajah yang merupakan daerah terlindung sehingga tumor yang timbul sulit diketahui secara dini.

Biasanya pasien berobat dalam keadaan penyakit telah lanjut dan tumor telah memenuhi rongga hidung dan seluruh sinus

EtiologiAlkohol, asap rokok, makanan yang di asinkan / di asapi memungkinkan terjadinya keganasan

Zat kimia / bahan industri (nikel, debu, kayu, kulit, formaldehid, kromium, minyak isopropil, dll)

Banyak laporan -> adenokarsinoma sinus etmoid pada pekerja industri penggergajian kayu dan mebel

Jenis Histopatologi• Tumor jinak epitelial• Tumor jinak non epitelial• Tumor ganas epitelial• Tumor ganas non epitelial

Tumor Jinak• Tersering -> papiloma skuamosa, secara

makroskopis mirip polip tetapi lebih vaskular, padat dan tidak mengkilat

Tumor Ganas• Tersering -> karsinoma sel skuamosa (70%)• Sinus maxila adalah yang tersering, disusul

sinus etmoid. Sinus sfenoid dan frontal jarang terkena

• Metastasis dapat terjadi ke kelenjar leher• Metastasis jauh adalah hati dan paru.

Gejala & Tanda

1. Gejala Nasal– Obstruksi hidung unilateral & rinorea dan khasnya ingus

berbau karena mengandung jaringan nekrotik2. Gejala Orbital

– Diplopia, proptosis, oftalmoplegia, gangguan visus, dan epifora3. Gejala Oral

– Penonjolan atau ulkus di palatum atau di Proc. alveolaris4. Gejala Fasial

– Penonjolan pipi, anestesia atau parestesia muka5. Gejala Intrakranial

– Sakit kepala hebat, likuorea, trismus

Pemeriksaan Fisik

• Inspeksi -> hidung, mata, rongga mulut, wajah apakah simetris atau ada penonjolan bola mata

• Palpasi -> nyeri tekan, penonjolan• Rhinoscopy Anterior dan Posterior ->

periksa kavum nasi dan nasofaring

Pemeriksaan Penunjang

• Foto polos sinus -> diagnosis awal terutama jika ada erosi tulang dan perselubungan pada unilateral

• CT – SCAN -> perluasan tumor dan destruksi tulang

• MRI -> membedakan jaringan tumor dan normal

• Foto polos Paru -> metastase tumor di paru

• Diagnosis pasti -> pemeriksaan histopatologi• Biopsi khusus sinus maxila -> tindakan

sinuskopi / operasi Caldwell – Luc yang inisis nya melalui ginggivo-bukal

• Jika dicurigai tumor vaskular -> angiografi

Diagnosis

• Tumor jinak tersering adalah papiloma skuamosa, yang secara makroskopik mirip sekali dengna poli tetapi lebih vaskular

• Tumor ganas tersering adalah karsinoma sel skuamosa

Stadium Tumor Ganas Sinonasal

• Cara penentuan stadium tumor ganas hidung dan sinus paranasal yang terbaru adalah menurut American Joint Committee on Cancer (AJCC) 2006 yaitu:

Penatalaksanaan• Pengobatan utama -> radiasi dan kemoterapi

sebagai ajuvan• Pembedahan -> kontraindikasi bila metastasis

jauh seperti ke kedua orbita atau kavernous bilateral

• Pada tumor jinak -> rinotomi lateral / degloving atau peningkapan

• Pada tumor ganas -> radikal, maksilektomi total / medial, maksilektomi radikal, reseksi kraniofasial / kraniotomi

TUTORIALKARSINOMA NASOFARING

PENDAHULUAN

• Karsinoma nasofaring merupakan tumor ganas

yang paling banyak dijumpai di antara tumor

ganas kepala dan leher di Indonesia

• Karsinoma nasofaring termasuk dalam lima besar

tumor ganas dengan frekwensi tertinggi.

• Meskipun banyak ditemukan di negara dengan penduduk non – Mongoloid namun

demikian Cina bagian selatan masih menduduki tempat tertinggi yaitu sekitar 2500

kasus baru pertahun di provinsi Guang-dong (Kwatung) atau prevalensi

39.84/100.000 penduduk

• Insiden tumor kepala dan leher terbanyak di indonesia (60%)

Epidemiologi

Multifaktorial

• Genetik

• Virus Epstein Barr (karena pada semua pasien nasofaring didapatkan titer anti EB

yang cukup tinggi)

• Lingkungan

Etiologi

– Virus Epstein-Barr (EBV), juga disebut Human herpes virus 4 (HHV-4),

adalah suatu virus dari keluarga herpes (yang termasuk Virus herpes

simpleks dan Cytomegalovirus), salah satu virus-virus paling umum di

dalam manusia. Banyak orang terinfeksi EBV, asymptomatic tetapi

biasanya penyakit akibat radang yang cepat menyebar.

– replikat-replikat utamanya di beta-lymphocytes tetapi juga ada di sel

epitelium kerongkongan dan saluran parotid.

Virus Epstein-Barr

Group : (dsDNA)Family : HerpesviridaeSubfamily : GammaherpesviridaeGenus : LymphocryptovirusSpecies : Human herpes 4 (HVH-4)

• Analisis korelasi menunjukkan gen HLA (human

leukocyte antigen) dan gen pengode enzim

sitokrom p4502E (CYP2E1) kemungkinan adalah gen

kerentanan terhadap karsinoma nasofaring, mereka

berkaitan dengan sebagian besar karsinoma

nasofaring.

Genetik

• Orang kulit putih yang lahir di Asia Tenggara, angka kejadian nasofaring meningkat

• Penelitian akhir-akhir ini menemukan zat-zat berikut berkaitan dengan timbulnya

karsinoma nasofaring:

– Golongan Nitrosamin,diantaranya dimetilnitrosamin dan dietilnitrosamin. ikan

asin, ikan / makanan yang diawetkan, daging kambing yang dikeringkan, sayuran

yang difermentasi ( asinan )

– Hodrokarbon aromatic (arang batubara ), gas kimia, asap industri, asap kayu)

– Unsur , diantaranya nikel sulfat

Lingkungan

STADIUM KANKER : AJCC

T = Tumor PrimerT0 Tidak tampak tumorTis Karsinoma insitu (tumor hanya terdapat pada 1 lapisan

jaringan)

T1 Tumor terbatas pada 1 lokalisasiT2 Tumor sudah meluas ke dalam jaringan lunak dari

rongga tenggorokan

T3 Tumor telah keluar dari rongga nasofaringT4 Tumor telah keluar dari rongga nasofaring, merusak

tulang tengkorak/mengenai saraf otak

TX Tumor tidak jelas besarnya karena pemeriksaan tidak lengkap


N = Nodule / Pembesaran KGB RegionalN0 Tidak tampak pembesaran KGB regionalN1 Terdapat pembesaran, homolateral dan tumor dalam

kelenjar limfe berukuran ≤ 6cm

N2 Terdapat pembesaran, kontralateral/bilateral dengan ukuran tumor ≤ 6cm

N3 Tumor terdapat di kelenjar limfe dengan ukuran ≤ 6cm atau tumor ditemukan dalam kelenjar limfe pada region “segitiga leher”

N3A Tumor dalam kelenjar limfe dengan ukuran ≥ 6cmN4A Tumor ditemukan diluar “segitiga leher”NX Pembesaran KGB regional tidak dapat dinilai


M = Metastasis JauhM0 Tidak ada metastasis jauhM1 Terdapat metastasis jauh

STADIUM KANKER : AJCCStage T N M

0 Tis N0 M0

I T1 N0 M0

II

T1 N1 M0

T2 N0 M0

T2 N1 M0

III

T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N0 M0

T3 N1 M0

T3 N2 M0

IV A

T4 N0 M0

T4 N1 M0

T4 N2 M0

IV B T any N3 M0

IV C T any N any M1

• Pembagian WHO 3 bentuk karsinoma (epidermoid) pada nasofaring– Karsinoma sel skuamosa dengan keratinisasi (type I)– Karsinoma sel skuamosa tanpa keratinisasi (type II)– Karsinoma tanpa diferensiasi (type III)

Histopatologi

30

• Terdapat jembatan interselluler dan keratin

• Dominant pada dewasa, jarang anak• Prognosis buruk• Kurang radiosensitif• Insidensi 1-2%

Type I

31

• Differensiasi (+), maturasi epitel skuamosa

Type II

32

• Terdapat inti vesikuler, nukleolus yang menonjol dan dinding sel tidak tegas

• Limfoepitelioma (+)• Insidensi 95 % endemik

Type III

• Gejala karsinoma nasofaring dapat dibagi dalam 4 kelompok, yaitu :– Gejala nasofaring sendiri– Gejala telinga– Gejala mata, dan syaraf – Serta metastasis atau gejala di leher

Gejala dan Tanda

• CT-Scan daerah kepala dan leher• Pemeriksaan foto tengkorak potongan anteroposterior,

lateral dan waters • Pemeriksaan darah tepi, fungsi hati, ginjal• Pemeriksaan serologi IgA anti EA (antigen dini) dan IgA anti

VCA (antigen kapsid virus) untuk infeksi virus E-B• Diagnosis pasti ditegakkan dengan melakukan biopsy

nasofaring. Biopsi dapat dilakukan dengan dua cara yaitu dari hidung atau dari mulut.

• Kuret daerah lateral nasofaring dalam narkosis

Diagnosis

• Radioterapi

• Pengobatan tambahan yang diberikan dapat berupa

diseksi leher, pemberian tetrasiklin, faktor transfer,

interferon, kemoterapi, seroterapi, vaksin dan anti

virus.

• Kemoterapi masih tetap terbaik sebagai terapi adjuvant

(tambahan).

Terapi

• Stadium I : Radioterapi• Stadium II & III : Kemoradiasi• Stadium IV dengan N < 6 cm :

Kemoradiasi• Stadium IV dengan N > 6 cm : Kemoterapi

dosis penuh di lanjutkan Kemoradiasi.

Penatalaksanaan

• Perhatian pertama harus diberikan pada pasien dengan

pengobatan radiasi.

• Mulut rasa kering disebabkan oleh kerusakan kelenjar liur

mayor maupun minor sewaktu penyinaran.

• Banyak makan dengan banyak kuah, membawa minuman

kemanapun pergi dan mencoba memakan dan mengunyah

bahan yang rasa asam sehingga merangsang keluarnya air liur.

Perawatan Paliatif

• Secara keseluruhan, angka bertahan hidup 5 tahun adalah 45 %. Prognosis diperburuk oleh beberapa faktor, seperti : – Stadium yang lebih lanjut.– Ras Cina dari pada ras kulit putih– Adanya pembesaran kelenjar leher– Adanya kelumpuhan saraf otak adanya kerusakan

tulang tengkorak– Adanya metastasis jauh

Prognosis

– Gejala metastasis jauh, karena 95% lebih sel kanker nasofaring berdiferensiasi buruk, dengan derajat keganasan tinggi waktu diagnosis ditegakkan,

– 4,2% kasus sudah menderita metastasis jauh, – Dari kasus wafat setelah radioterapi, angka

metastasis jauh 45,5%. – Lokasi metastasis paling sering ke tulang, paru hati.

Metastasis tulang paling sering ke pelvis, vertebra, costa, dan keempat ekstremitas.

Komplikasi

ANGIOFIBROMA NASOPHARYNGEAL BELIA

Adalah tumor jinak pembuluh darah di nasofaring yang secara histologi jinak namun secara klinis bersifat ganas.

1. Faktor ketidakseimbangan hormon2. Banyak ditemukan pada anak atau laki-laki

remaja

Etiologi

PATOGENESIS

Tumor tumbuh pertama kali di bawah mukosa di tepi sebelah posterior & lateral koana di atap nasofaring -> meluas sampai tepi posterior septum dan membentuk tonjolan massa di atap rongga hidung posterior -> meluas ke arah anterior – lateral – posterior -> rasa penuh di wajah -> perluasan ke mata ‘muka kodok’ -> perluasan intrakranial melalui fosa infratemporal dan pterigomaksila masuk ke fosa serebri media.

Gejala Klinis• Hidung tersumbat progresif• Epistaksis berulang yang masif• Otalgia • Ketulian• Sefalgia

Pemeriksaan fisik

Rinoskopi anterior dan posterior : yang terlihat masa tumor, konsistensi kenyal, warna abu-abu sampai merah muda

Pemeriksaan Penunjang

• Pemeriksaan Radiologi konvensional• CT Scan• Arteriografi • MRI• Pemeriksaan kadar hormonal• Pemeriksaan Imunohistokimia

Stadium I : tumor terbatas di rongga hidung, nasofaring tanpa mendestruksi tulangStadium II : tumor menginvasi fossa pterigomaksila, sinus paranasal dengan destruksi tulang Stadium III : tumor menginvasi fossa infratemporal, orbita dengan atau regio paraselarStadium IV : Tumor menginvasi sinus kafernosus, regio chiasma optik dan atau fossa pituitary

Stadium: menurut Fisch

Pengobatan

• Operasi -> pilihan utama– Sebelum dioperasi -> embolisasi

• Hormonal -> stadium I dan II (preparat testosteron reseptor blocker “flutamid”)

• Radioterapi -> Gama knife

TUMOR GANAS RONGGA MULUT

Etiologi dan Epidemiologi

• Penyebab pasti nya tidak dapat diketahui• Merokok dan alkohol disebut sebagai

penyebab utama• Faktor umur dan etinsi juga mempengaruhi,

contohnya adalah india

Diagnosis• Biasanya keluhan nya berupa rasa nyeri di telinga, disfagia.• Kadang pasien tidak bisa membuka mulutnya, terdapat

leukoplakia dan eritroplakia yang tidak bisa hilang dengan obat biasa.

• Terdapat suatu massa dengan permukaan yang tidak rata dan memberikan rasa nyeri.

• Pemeriksaan CT scan dapat menerangkan penjalaran tumor ke arah tulang, sedangkan MRI dapat menerangkan luasnya suatu massa pada jaringan lunak. CT scan dapat menerangkan terjadinya metastasis ke leher kalau ukuran tersebut melebihi 1 cm.

Diagnosis

• Biopsi dilakukan langsung pada massa tumor, dari seluruh tumor ganas rongga mulut, 95% HASIL PA-nya adalah karsinoma sel skuamosa. Tumor ini berasal dari epitel yang terdapat di rongga mulut.

• Terdapat juga keganasan dari messenkim seperti sarkoma beruba rabdomiosarkoma, liposarkoma dan lain-lain.

TUMOR LARING

Tumor laring

Jinak

Ganas

Tumor jinak laring

• Papiloma laring (terbanyak frekuensi)• Adenoma• Kondroma• Mioblastoma sel granuler• Hemangioma• Lipoma• Neurofibroma

Papiloma laring

Papiloma laring juvenil

Terdapat pada orang dewasa

Terapi

• Ekstirpasi papiloma dengan bedah mikro atau dengan sinar laser. Oleh karena sering tumbuh lagi, maka tindakan ini diulangi berkali-kali. Kadang-kadang dalam seminggu sudah tampak papiloma yang tumbuh lagi.

• Terapi terhadap penyebabnya belum memuaskan, karena sampai sekarang etiologinya belum diketahui dengan pasti.

• Untuk terapinya diberikan juga vaksin daari massa tumor, obat anti virus, hormon, kalsium, atau ID methionin (essential aminoacid).

Tumor ganas laring

Faktor risiko

Idopatik

Perokok Alkohol

Terpapar sinar

radiologi

Gejala

Serak Dispneu dan stridor Nyeri tenggorok.

Disfagia Batuk dan hemoptisis

nyeri alih ke telinga

ipsilateral, halitosis

Pembesaran KGB Nyeri tekan laring

Staging

• Tis Karsinoma insitu• T1 Tumor terdapat pada satu sisi suara/pita suara

palsu (gerakan masih baik).• T2 Tumor sudah menjalar ke 1 dan 2 sisi daaerah

supra glotis dan glotis masih bisa bergerak (tidak terfiksir).• T3 Tumor terbatas pada laring dan sudah terfiksir

atau meluas ke daerah krikoid bagian belakang, dinding medial daari sinus piriformis, dan arah ke rongga pre epiglotis.

• T4 Tumor sudah meluas ke luar laring, menginfiltrasi orofaring jaringan lunak pada leher atau sudah merusak tulang rawan tiroid.

SUPRAGLOTIS

GLOTIS

• Tis Karsinoma insitu.• T1 Tumor mengenai satu atau dua sisi pita

suara, tetapi gerakan pita suara masih baik, atau tumor sudah terdapat pada komisura anterior atau posterior.

• T2 Tumor meluas ke daerah supraglotis atau subglotis, pita suara masih dapat bergerak atau sudah terfiksir (impaired mobility).

• T3 Tumor meliputi laring dan pita suara sudah terfiksir.

• T4 Tumor sangat luas dengan kerusakan tulang rawan tiroid atau sudah keluar dari laring.

SUBGLOTIS

Tis karsinoma insitu

T1 Tumor terbatas pada daerah subglotis.

T2 Tumor sudah meluas ke pita, pita suara masih dapat bergerak atau sudah terfiksir.

T3 Tumor sudah mengenai laring dan pita suara sudah terfiksir.

T4 Tumor yang luas dengan destruksi tulang rawan atau perluasan keluar laring atau kedua-duanya.

• Penjalaran ke kelenjar limfa (N)• Nx Kelenjaar limfa tidak teraba• N0 Secara klinis kelenjar tidak teraba• N1 Secara klinis teraba satu kelenjar limfa dengan ukuran

diameter 3 cm homolateral.• N2 Teraba kelenjar limfa tunggal, ipsilateral dengan ukuran

diameter 3 - 6 cm.• N2a Satu kelenjar limfa ipsilateral, diameter labih dari3 cm

tapi tiak lebih daari 6 cm.• N2b Multipel kelenjar limfa ipsilateral, diameter tidak lebih

dari 6 cm.• N2c Metastasis bilateral atau kontralateral, diameter tidak

lebih daaari 6 cm.• N3 Metastasis kelenjar limfa lebih dari 6 cm.

• METASTASIS JAUH (M)• • Mx Tidak

terdapat/terdeteksi.• M0 Tidak ada

metastasis jauh.• M1 Terdapat

metastasis jauh.•

• STAGING (STADIUM)• • ST1 T1 N0 M0• STII T2 N0 M0• STIII T3 N0 M0,

T1/T2/T3 N1 M0• STIV T4 N0/N1 M0• T1/T2/T3/T4 N2/N3• T1/T2?T3/T4

N1/N2/N3 M3

Tatalaksana

• Ada 3 cara penanggulangan yang lazim dilakukan, yakni – Pembedahan, – Radiasi– Obat sitostatiska ataupun kombinasi daripadanya

Tatalaksana

• Stadium 1 dikirim untuk mendapatkan radiasi• Stadium 2 dan 3 untuk dioperasi• Stadium 4 dilakukan operasi dengan rekonstruksi,

bila masih memungkinkan atau dikirim untuk mendapatkan radiasi

• Jenis pembedahan adalah laringektomi totalis atau parsial, tergantung lokasi dan penjalaran tumor,

TERIMA KASIH

Pertanyaan

• Dari bagian mana yang paling sering menyebabkan tumor ganas pada rongga mulut?

• A.Epitel• B.Kelenjar Liur• C.Mesenkim• D.Belum ditemukan data pastinya

• Manakan dari bawah ini yang merupakan dari tumor ganas epitelial?

• A.Angiofibroma• B.Rabdomiosarkoma• C.osteogenik Sarcoma• D.Karsinoma tanpa diferensiasi• E.Semua jawaban benar

• Manakah yang bukan merupakan ciri khas dari tumor ganas pada hidung?

A.RinoreaB.Ingus berbauC.EpistaksisD.Deformitas pada hidungE.Paraestesia pada daerah muka

• Tumor terbatas di nasofaring, Metastasis kelenjar getah bening bilateral, dengna ukuran terbesar kurang dari 6cm diatas fossa supraklavikula, dan tidak ada metastasis jauh merupakan staging kankernasofaring stage?

• A.IIA• B.IIB• C.III• D.IVa• E.IVb

• Angiofibroma nasofaring merupakan tumor pembuluh darah yang?

• A.Secara klinis jinak tetapi secara histologi ganas• B.Secara klinis jinak, secara histologi jinak• C.Secara klinis ganas tetapi secara histologi jinak• D.Secara klinis ganas, secara histologi ganas• E.Semua jawaban diatas salah

bab 7

Documents