BAB I PENDAHULUAN 1.1 Lat ar Belakan g Sakit kepala merupakan gejala yang paling sering di keluhkan oleh seorang pasien saat berkunjung ke seorang dokter. Namun karena sering di dengar dan biasanya di kemukakan secara samar-samar, maka keluhan ini justru termasukkeluhan atau gejala yang pada umumnya masih dianggap ringan dan tidak di tanggapi secara tepat. 1,2,3 Sakit kepala sendiri bisa di sebabkan oleh karena faktor fisik dan psikis. Untuk sakit kepala yang di sebabkan oleh faktor fisik memang mudah untuk di diagnosa karena pada pasien akan di temukan gejala fisik lain yang menyertai sakit kepala, namun tidak begitu halnya bila sakit kepala di sebabkan oleh faktor psikis untuk itu di perlukan aktu yang lebih lama untuk mencai tahu penyebabnya. !igrain merupakan salah satu penyakit tertua yang telah di deskripsikan oleh "alen pada tahun 2## !, dalam bukunya di gambarkan nyeri kepala yang disebut hernicrania, dari istilah tersebut muncul istilah migrain yang digunakan samapai saat ini. !igrain kadang kala agak sulit di bedakan dengan sakit kepala jenis lain. !igr ai n adalh sakit kep al a yang sering kita jumpai di masyarakat. !i grain merupakan salah satu sakit kepala dengan gejala yang cukup berat dan berulang. Selain sakit kepala yang khas pada satu sisi kepala $ beberapa kasus bisa menyerang kedua sisi kepala %, bersamaan dengan itu pasien juga merasakan gejala lain seperti gangguan pada penglihatan dan mual- mual. Sebelum pasien meras akan sakit kepala migra in, terlebih dahulu mereka akan merasak an semacam aura $ gejala peringat an akan timbulnya migrain % seperti kepala terasa berden yut-denyut. 1,2,,3 BAB II TINJAUAN PUSTAKA 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
7/25/2019 Bab 2 Migren
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2-migren 1/25
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Sakit kepala merupakan gejala yang paling sering di keluhkan oleh seorang
pasien saat berkunjung ke seorang dokter. Namun karena sering di dengar dan
biasanya di kemukakan secara samar-samar, maka keluhan ini justru termasuk
keluhan atau gejala yang pada umumnya masih dianggap ringan dan tidak di tanggapi
secara tepat.1,2,3
Sakit kepala sendiri bisa di sebabkan oleh karena faktor fisik dan psikis.
Untuk sakit kepala yang di sebabkan oleh faktor fisik memang mudah untuk di
diagnosa karena pada pasien akan di temukan gejala fisik lain yang menyertai sakit
kepala, namun tidak begitu halnya bila sakit kepala di sebabkan oleh faktor psikis
untuk itu di perlukan aktu yang lebih lama untuk mencai tahu penyebabnya.
!igrain merupakan salah satu penyakit tertua yang telah di deskripsikan oleh
"alen pada tahun 2## !, dalam bukunya di gambarkan nyeri kepala yang disebut
hernicrania, dari istilah tersebut muncul istilah migrain yang digunakan samapai saat
ini.
!igrain kadang kala agak sulit di bedakan dengan sakit kepala jenis lain.
!igrain adalh sakit kepala yang sering kita jumpai di masyarakat. !igrain
merupakan salah satu sakit kepala dengan gejala yang cukup berat dan berulang.
Selain sakit kepala yang khas pada satu sisi kepala $ beberapa kasus bisa menyerang
kedua sisi kepala %, bersamaan dengan itu pasien juga merasakan gejala lain seperti
gangguan pada penglihatan dan mual-mual. Sebelum pasien merasakan sakit kepala
migrain, terlebih dahulu mereka akan merasakan semacam aura $ gejala peringatan
akan timbulnya migrain % seperti kepala terasa berdenyut-denyut. 1,2,,3
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
1
7/25/2019 Bab 2 Migren
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2-migren 2/25
2.1 DEFINISI
!enurut International Headache Society $&'S% migren adalah nyeri kepala
(askular berulang dengan serangan nyeri yang berlangsung )-*2 jam. Nyeri biasanya
sesisi $unilateral%, sifatnya berdenyut, intensitas nyerinya sedang sampai berat,
diperberat oleh akti(itas, dan dapat disertai dengan mual dan atau muntah, fotofobia,
dan fonofobia.
+onsep klasik mengatakan migren adalah gangguan fungsional otak dengan
manifestasi nyeri kepala unilateral yang sifatnya mendenyut atau mendentum yang
terjadi mendadak disertai mual atau muntah.+onsep tersebut telah diperluas oleh he
esearch "roup n !igraine and 'eadache of he /orld 0ederation f Neurology.
!igren merupakan gangguan bersifat familial dengan karakteristik serangan nyeri
kepala yang berulang-ulang yang intensitas, frekuensi dan lamanya ber(ariasi.Nyeri
kepala umumnya unilateral, disertai anoreksia, mual, dan muntah.alam beberapa
kasus migren ini didahului oleh gangguan neurologik dan gangguan perasaan hati.
efinisi migren yang lain yang ditetapkan oleh panitia ad hoc mengenai nyeri
kepala $d 'oc omittee on lassification of 'eadache% adalah serangan nyeri
kepala unilateral berulang-ulang dengan frekuensi lama dan hebatnya rasa nyeri yang
beraneka ragam dan biasanya berhubungan dengan tidak suka makan dan terkadang
dengan mual dan muntah. erkadang didahului oleh gangguan sensorik, motorik, dan
kejiaan.Sering dengan faktor keturunan.
!enurut 4lau $2##3% mengusulkan definisi migren sebagai nyeri kepala berulang-
ulang berlangsung antara 2-*2 jam dan bebas nyeri antara serangan nyeri kepala,
harus berhubungan dengan gangguan (isual atau gastrointerstinal atau
keduanya."ejala (isual timbul sebagai aura dan5atau fotofobia selama nyeri
kepala.4ila tidak ada gangguan (isual hanya berupa gangguan gastrointestinal, maka
muntah harus sebagai gejala pada beberapa serangan1,2,3
2.2 EPIDEMIOLOGI
ari hasil penelitian epidemiologi,migren terjadi pada hampir 3# juta
2
7/25/2019 Bab 2 Migren
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2-migren 3/25
penduduk merika Serikat, *6 7 diantaranya adalah anita. !igren dapat terjadi
pada semua usia, tetapi biasanya muncul antara usia 1#-)# tahun dan angka
kejadiannya menurun setelahusia 6# tahun. !igren tanpa aura umumnya lebih sering
dibandingkan migren disertai aura dengan persentase sebanyak 8#7.2,3
2.3 ETIOLOGI
4eberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya migren adalah sebagai berikut 91
• iayat penyakit migren dalam keluarga
• :erubahan hormon $estrogen dan progesteron% pada anita, khususnya pada fase
luteal siklus menstruasi.
• !akanan yang bersifat (asodilator $anggur merah, natrium nitrat%,(asokonstriktor $keju, coklat%, serta ;at tambahan pada makanan.
• Stres
• 0aktor fisik
• angsang sensorik $seperti cahaya yang silau, bau menyengat%
• lkohol
• !erokok
2. KLASIFIKASI
!enurut he &nternational 'eadache Society $18<<%, klasifikasi migren
adalah sebagai berikut9
1. !igren sederhana atau migren tanpa aura $common migraine%
• Nyeri kepala selama )-*2 jam tanpa terapi. :ada anak-anak kurang dari 16
tahun, nyeri kepala dapat berlangsung 2#-)< jam
• Nyeri kepala minimal mempunyai dua karakteristik berikut ini 9
=okasi unilateral
+ualitas berenyut
&ntensitas sedang sampai berat yang menghambat akti(itas sehari-hari.
i perberat dengan naik tangga atau akti(itas fisik rutin.
• Selama nyeri kepala, minimal satu dari gejala berikut muncul 9
!ual atau muntah
0otofobia atau fonofobia
• !inimal terdapat satu dari berikut 9
iayat dan pemeriksaa fisik tidak mengarah pada kelainan lain
iayat dan pemeriksaan fisik mengarah pada kelainan lain, tapi telah
disingkirkan dengan pemeriksaan penunjang yang memadai
$misalnya 9 !& atau Scan +epala%
3
7/25/2019 Bab 2 Migren
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2-migren 4/25
iagnosis migren tanpa ura 9
+riteria 9 2 dari ) karakteristik grup
1 dari 2 karakteristik grup 4
"rup "rup 4
1. Nyeri kepala unilateral
1. erdapat nausea atau
(omit
2. Nyeri kepala berdenyut
2. erdapat
fotofobia5fonofobia
3. Nyeri sedang atau berat dan dapat
menghambat5 mambatasi kegiatan
). Nyeri diperberat oleh akti(itas fisik
rutin,seperti membungkuk atau naik
tangga
2. !igren dengan aura $classic migraine%
• erdiri dari empat fase yaitu fase 9 prodormal, fase aura, fase nyeri kepala dan
fase postdormal.
• ura dengan minimal dua serangan sebagai berikut Satu gejala aura mengindikasikan disfungsi NS fokal $mis> (ertigo,
tinitus, penurunan pendengaran, ataksia, gejala (isual pada hemifield kedua
mata, disartria, diplopia, parestesia, paresis, penurunan kesadaran% "ejala aura timbul terhadap selama lebih dari ) menit atau lebih gejala.
• Nyeri kepala
Sama dengan migrain tanpa aura
iagnosis migren dengan aura 9+riteria 9
dari ) karakteristik 1. Satu atau lebih simptom aura re(ersible2. Simptom aura berlangsung lebih dari ) menit
3. ura yang tidak berakhir lebih dari ?# menit
). Nyeri kepala mengikuti dalam ?# menit setelah aura berak 3. !igren oftalmoplegik
). !igren retinal
6. !igren yang berhubungan dengan gangguan intracranial
?. !igren dengan komplikasi
a. Status migren $serangan migren dengan sakit kepala lebih dari *2 jam%
4
7/25/2019 Bab 2 Migren
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2-migren 5/25
• anpa kelebihan penggunaan obat
• +elebihan penggunaan obat untuk migren
b. &nfark migren
*. "angguan seperti migren yang tidak terklasifikasikan
ahulu dikenal adanya classic migraine dan common migraine. Classic
migraine didahului atau disertai dengan fenomena defisit neurologik fokal,
misalnya gangguan penglihatan, sensorik, atau icara. Sedangkan common
migraine tidak didahului atau disertai dengan fenomena defisit neurologic fokal.
leh Ad Hoc Committee of the International Headache Society $18<*% diajukan
perubahan nama atau sebutan untukkeduanya menjadi migren dengan aura untuk
classic migraine dan migren tanpa aura untuk common migraine.
2.! PATOFISIOLOGI
!igren bisa dipahami sebagai suatu gangguan primer otak $primary of the
brain% yang terjadi karena adanya kelainan pada akti(itas saraf sehingga
pembuluh darah mengalami (asodilatasi, yang disusul dengan adanya nyeri
kepala berikut akti(asi saraf lanjutannya. Serangan migren bukanlah didasari oleh
suatu primary vascular event . Serangan migren bersifat episodik dan ber(ariasi
baik dalam setiap indi(idu maupun antar indi(idu. @ariabilitas tersebut paling
tepat dijelaskan melalui pemahaman terhadap kelainan biologik dasar dari migren
yaitu disfungsi ion channel pada nuklei aminergik batang otak yang secara normal
berfungsi mengatur input sensoris dan memberikan kendali neural $neural
influences% terhadap pembuluh darah kranial. 2,),6
ulu migren oleh /olff disangka sebagai kelainan pembuluh darah $teori
(askular%. Sekarang diperkirakan kelainan primer di otak. Sedangkan kelainan di
pembuluh darah sekunder. &ni didasarkan atas tiga percobaan binatang9
1. :enekanan akti(itas sel neuron otak yang menjalar dan meluas (spreading
depression dari Leao)
5
7/25/2019 Bab 2 Migren
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2-migren 6/25
eori depresi yang meluas =eao $18))%, dapat menerangkan tumbuhnya
aura pada migren klasik. =eao pertama melakukan percobaan pada kelinci. &a
menemukan baha depresi yang meluas timbul akibat reaksi terhadap macam
rangsangan lokal pada jaringan korteks otak. epresi yang meluas ini adalah
gelombang $oligemia% yang menjalar akibat penekanan akti(itas sel neuron otak
spontan. :erjalanan dan meluasnya gelombang oligemia sama dengan yang
terjadi aktu kita melempar batu ke dalam air. +ecepatan perjalanannya
diperkirakan 2-6 mm per menit dan didahului oleh fase rangsangan sel neuron
otak yang berlangsung cepat. Aadi sama dengan perjalanan aura pada migren
klasik. "elombang oligemia tersebut didahului oleh fase pendek hiperemia yang
sangat mungkin berhubungan dengan gejala seperti melihat kilatan cahaya.
ligemia merupakan respon dari adanya penurunan fungsi neuronal $depressed
neuronal function% yang kelihatan jelas masih berlangsung ketika keluhan nyeri
kepala mulai muncul. emuan tersebut, bersama dengan bukti langsung yang
menunjukkan baha suplai oksigen lokal ternyata lebih dari adekuat, menjadikan
pendapat yang menganggap migraine semata-mata hanya merupakan suatu
vascular headache tidak lagi dapat dipertahankan.
:ercobaan ini ditunjang oleh penemuan leson, =arsen dan =aurit;en $18<1%.
dengan pengukuran aliran darah otak regional pada penderita-penderita migren
klasik. :ada aktu serangan migren klasik, mereka menemukan penurunan aliran
darah pada bagian belakang otak yang meluas ke depan dengan kecepatan yang sama
seperti pada depresi yang meluas. !ereka mengambil kesimpulan baha penurunan
aliran darah otak regional yang meluas ke depan adalah akibat dari depresi yang
meluas.
erdapat persamaan antara percobaan binatang oleh =eao dan migren klinikal,
akan tetapi terdapat juga perbedaan yang penting, misalnya tak ada fase (asodilatasi
pada pengamatan pada manusia, dan aliran darah yang berkurang berlangsung terus
setelah gejala gejala aura. !eskipun demikian, eksperimen perubahan aliran darah
memberi kesan baha manifestasi migren terletak primer di otak dan kelainan
(askular adalah sekunder.2,)
6
7/25/2019 Bab 2 Migren
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2-migren 7/25
2. Sistem trigemino-(askular
:embuluh darah otak dipersarafi oleh serat-serat saraf yang mengandung.
substansi P (SP) neurokinin- $N+% dan calcitonin-gene related peptid (C!"P).
Semua ini berasal dari ganglion ner(us trigeminus sesisi S:, N+. dan ":
menimbulkan pelebaran pembuluh darah arteri otak. Selain ltu, rangsangan oleh
serotonin $6hydroBytryptamine% pada ujung-ujung saraf peri(askular menyebabkan
rasa nyeri dan pelebaran pembuluh darah sesisi.
Seperti diketahui, aktu serangan migren kadar serotonin dalam plasma
meningkat. ulu kita mengira baha serotoninlah yang menyebabkan penyempitan
pembuluh darah pada fase aura. :emikiran sekarang mengatakan baha serotonin
bekerja melalut sistem trigemino-(askular yang menyebabkan rasa nyeri kepala dan
$:eriactinC% dan pi;otifen $SandomigranC, !osegor C% bekerja pada sistem ini untuk
mencegah migren.
3. lnti-inti syaraf di batang otak
7
7/25/2019 Bab 2 Migren
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2-migren 8/25
&nti-inti saraf di batang otak misalnya di rafe dan lokus seruleus mempunyai
hubungan dengan reseptor-reseptor serotonin dan noradrenalin. Auga dengan
pembuluh darah otak yang letaknya lebih tinggi dan sumsum tulang daerah leher
yang letaknya lebih rendah. angsangan pada inti-inti ini menyebabkan
(asokonstriksi pembuluh darah otak sesisi dan (asodilatasi pembuluh darah di luar
otak. Selain itu terdapat penekanan reseptor-reseptor nyeri yang letaknya lebih rendah
di sumsum tulang daerah leher. eori ini menerangkan (asokonstriksi pembuluh
darah di dalam otak dan (asodilatasi pembuluh darah di luar otak, misalnya di pelipis
yang melebar dan berdenyut.
0aktor pencetus timbulnya migren dapat dibagi dalam faktor ekstrinsik dan
faktor intrinsik. imana faktor eksintrik seperti stress $emosional maupun fisik
atau setelah istirahat dari ketegangan%, makanan tertentu $coklat, keju, alkohol,
dan makanan yang mngandung bahan pengaet%, lingkungan, dan juga cuaca.
Sedangkan faktor intrinsik, misalnya perubahan hormonal pada anita yangnyerinya berhubungan dengan fase laten saat menstruasi. Selain itu, adanya factor
genetik, diketahui mempengarui timbulnya migren.
!igren tanpa aura
!igren dengan aura
8
"ejala
autonom
0aktor :encetus
&ntrinsik D Ekstrinsik
!eningkatkan akt(.Sist. Saraf simpatis
Nyeri kepala-@asodilatasi-!e mbang nyeri
Sist.rigemino(askular
Spreedingdepression
:embuluh darah melebar dan berdenyut
-@asodilatasi pemb. darah luar otak
-@asokontriksi pemb. darah
dalam otak
&nti2 saraf di batang otak
$rafe D lokus
seruleus%
"ejala aura
7/25/2019 Bab 2 Migren
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2-migren 9/25
!ual dan muntah mungkin disebabkan oleh kerja dopamin atau serotonin pada
pusat muntah di batang otak (chemoreseptor trigger #one$ F%. Sedangkan pacuan
pada hipotalamus akan menimbulkan fotofobia. :royeksi5pacuan dari = ke korteks
serebri dapat mengakibatkan oligemia kortikal dan mungkin menyebabkan penekanan
aliran darah, sehingga timbulah aura.
• :encetus $trigger % migren berasal dari9
1. +orteks serebri9 sebagai respon terhadap emosi atau stress,
2. alamus9 sebagai respon terhadap stimulasi afferen yang berlebihan9 cahaya yang
menyilaukan, suara bising, makanan,
3. 4au-bau yang tajam,). 'ipotalamus sebagai respon terhadap Gjam internalH atau perubahan HlingkunganH
internal $perubahan hormonal%,
6. Sirkulasi karotis interna atau karotis eksterna9 sebagai respon terhadap (asodilator,
atau angiografi.
Mekan"#$e N%er" &a'a M"gren
:atogenesis nyeri pada migren belum dapat diketahui dengan pasti, namun
ada 3 kunci yang dapat menjelaskan tentang pemahaman akan nyeri tersebut,
yaitu9 pembuluh darah cranial, iner(asi trigeminal dari pembuluh darah tersebut,
dan koneksi refleks dari sistem trigeminal dengan eferen parasimpatis kranial
$cranial parasympathetic outflo%%. Seperti kita ketahui baha, parenkim otak
merupakan salah satu organ yang tidak peka terhadap nyeri, sehingga rangsang
nyeri dapat dibangkitkan oleh pembuluh darah cranial yang berukuran besar,
pembuluh darah intracranial segmen proBimal, atau selaput duramater. :embuluh
darah tersebut diiner(asi oleh cabang-cabang ofthalmik $ophthalmic di(ision% dari
ner(us trigeminalis, sedangkan struktur yang membentuk fossa posterior
diiner(asi oleh cabang-cabang radiks 2.
:ada percobaan dengan binatang, stimulasi yang mengenai serabut aferen
(askuler $(ascular afferents% akan menimbulkan akti(asi9 neuron-neuron lapisan
superfisial dari nukleus trigeminalis bagian kaudal $trigeminal nucleus caudalis%
yang berada setinggi cervicomedullary &unction dan neuron-neuron lapisan
superfisial dari kornu dorsalis setinggi 1 dan 2 dari medulla spinalis yang
membentuk trigeminocervical comple'. 4egitu pula hal yang serupa, stimulasi
!igren jenis ini memiliki gejala aura yang khas tetapi tanpa diikuti oleh nyeri
kepala. 4iasanya terdapat pada indi(idu yang berumur lebih dari )# tahun.
(. M"gren 'engan a"tan a*ra ak*t!igren dengan aura yang berlangsung penuh kurang dari 6 menit. +riteria
diagnosisnya sama dengan criteria migren dengan aura, dimana gejala neurologik
$aura% terjadi seketika lebih kurang ) menit, nyeri kepala teradi selama )-*2 jam
$bila tidak diobati atau dengan pengobatan tetapi tidak berhasil%, selama nyeri
berlangsung sekurangnya disertai dengan mual atau muntah, fonofobia5fotofobia.
Untuk menyingkirkan & maka dilakukan pemeriksaan angiografi dan
pemeriksaan jantung serta darah.
/. M"gren ),tal$)&leg"k
!igren jenis ini dicirikan oleh serangan yang berulangpulang yang
berhubungan dengan paresis satu atau lebih saraf otak okular dan tidak didapatkankelainan organik. +riteria diagnosis terdiri dari sekurang-kurangnya 2 serangan
disertai paresisi saraf otak &&&, &@, dan @& serta tidak didapatkan kelainan
serebrospinal.
0. M"gren ret"nal
erjadi serangan berulang kali dalam bentuk skotoma monokular atau buta tidak
lebih dari satu jam. apet berhubungan dengan nyeri kepala atau tidak. "angguan
dopamin dan serotonin. :emberian antiemetik akan membantu penyerapan lambung
di samping meredakan gejala penyerta seperti mual dan muntah. +emungkinan
timbulnya efek samping antiemetik seperti sedasi dan parkinsonism pada orang tua
patut diperhatikan.
a. nalgesik nonspesifik
Jang termasuk analgesia nonspesifik adalah asetaminofen $parasetamol%, aspirin
dan obat anti inflamasi nonsteroid $&NS%. :ada umumnya pemberian analgesiaopioid dihindari. 4eberapa obat &NS yang telah diteliti diberikan pada migrain
antara lain adalah9
• iklofenak.
• +etorolak.
• +etoprofen.
• &ndometasin.
• &buprofen.
• Naproksen.• "olongan fenamat.
+etorolak &! membantu pasien dengan mual atau muntah yang berat. +ombinasi
antara asetaminofen dengan aspirin atau &NS serta penambahan kafein dikatakan
dapat menambah efek analgetik, dan dengan dosis masing-masing obat yang lebih
rendah tcdiharapkan akan mengurangi efek samping obat. !ekanisme kerja &NS
pada umumnya terutama menghambat en;im siklooksigenase sehingga sintesa
prostaglandin dihambat.
:asien diminta meminum obatnya begitu serangan migrain terasa. osis obat
harus adekuat baik secara obat tunggal atau kombinasi. pabila satu &NS tidak
efektif dapat dicoba &NS yang lain. Efek samping pemberian &NS perlu
dipahami untuk menghindari hal-hal yang tidak diinginkan. :ada anita hamil
hindari pemberian &NS setelah minggu ke 32 kehamilan. :ada migrain anak dapat