BAB 2 jaga jagacx

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. Definisi

Ostemomielitis adalah suatu proses inflamasi akut maupun kronik pada tulang dan

struktur disekitarnya yang disebabkan oleh organisme pyogenik. Dalam kepustakaan lain

dinyatakan bahwa osteomielitis adalah radang tulang yang disebabkan oleh organism

piogenik, walaupun berbagai agen infeksi lain juga dapat menyebabkannya. Ini dapat tetap

terlokalisasi atau dapat tersebar melalui tulang, melibatkan sumsum, korteks, jaringan

kanselosa dan periosteum.

2. Anatomi Fisiologi Tulang

Tulang adalah suatu jaringan yang berubah secara aktif dan terus menerus mengalami

perubahan bentuk sementara menyesuaikan kembali kandungan mineral dan matriksnya

menurut stres mekanis yang dialaminya. Tulang membentuk rangka penunjang dan pelindung

bagi tubuh dan tempat untuk melekatnya otot-otot yang menggerakkan kerangka tubuh.

Tulang juga merupakan tempat primer untuk menyimpan dan mengatur kalsium dan fosfat.

Komponen-komponen nonselular utama dari jaringan tulang adalah mineral-mineral

dan matriks organik (kolagen dan proteoglikan). Kalsium dan fosfat membentuk suatu garam

kristal (hidroksiapatit), yang tertimbun pada matriks kolagen dan proteoglikan. Mineral-

mineral ini memampatkan kekuatan tulang. Matriks organik tulang disebut juga sebagai suatu

osteoid. Sekitar 70% dari osteoid adalah kolagen tipe I yang kaku dan memberikan daya

rentang tinggi pada tulang. Materi organik lain yang menyusun tulang berupa proteoglikan

seperti asam hialuronat. Jaringan tulang dapat berbentuk anyaman atau lamelar. Tulang yang

berbentuk anyaman terlihat saat pertumbuhan cepat, seperti sewaktu perkembangan janin

atau sesudah terjadinya patah tulang, selanjutnya keadaan ini akan diganti oleh tulang yang

lebih dewaa yang berbentuk lamelar.

Diafisis atau batang adalah bagian tengah tulang yang berbentuk silinder. Bagian ini

tersusun dari tulang kortikal yang memiliki kekuatan yang besar, dilapisi oleh selapis

periosteum. Metafisis adalah bagian tulang yang melebar didekat ujung akhir batang. Daerah

ini terutama tersusun oleh tulang trabekular atau tulang spongiosa yang mengandung sel

hematopoetik. Sumsum merah terdapat dibagian epifisis dan diafisis tulang. Pada dewasa

aktivitas hematopoetik menjadi terbatas hanya pada sternum dan krista iliaka. Metafisis juga

menompang sendi dan menyediakan daerah yang cukup luas untuk perlekatan tendon dan

ligamen pada epifisis. Lempeng epifisis adalah daerah pertumbuhan longitudinal pada anak-

anak, dan bagian ini akan menghilang pada tulang dewasa. Bagian epifisis langsung

berbatasan dengan sendi tulang panjang yang bersatu dengan metafisis sehingga pertumbuhan

memanjang tulang terhenti. Seluruh tulang diliputi oleh lapisan fibrosa yang disebut

periosteum yang mengandung sel-sel yang dapat berproliferasi dan berperan dalam proses

pertumbuhan transversal tulang panjang. Kebanyakan tulang panjang mempunyai arteria

nutrisi khusus. Lokasi dan keutuhan dari arteri-arteri inilah yang menentukan berhasil atau

tidaknya proses penyembuhan suatu tulang yang patah. Lapisan sel paling atas yang letaknya

dekat dengan epifisis disebut daerah sel istirahat. Lapisan berikutnya adalah zona proliferasi,

pada zona ini terjadi pembelahan aktif sel dan disinilah mulainya pertumbuhan tulang

panjang. Sel-sel yang aktif ini didoroh kearah batang tulang kedalam daerah hipertrofi,

tempat sel-sel ini membengkak, menjadi lemah dan secara metabolik menjadi tidak aktif.

Tulang adalah suatu jaringan dinamis yang tersusun dari tiga jenis sel : osteoblas,

osteosit dan osteoklas. Osteoblas membangun tulang dengan membentuk kolagen tipe I dan

proteoglikan sebagai matriks tulang atau jaringan osteoid melalui suatu proses yang disebut

osifikasi. Ketika sedang aktif menghasilkan jaringan osteoid, osteoblas dan mensekresikan

sejumlah besar fosfatase alkali, yang memegang perawan penting dalam mengendapkan

kalsium dan fosfat kedalam matriks tulang. Sebagian dari fosfat alkali akan memasuki aliran

darah dengan demikian kadar fosfatase alkali didalam darah dapat menjadi indikator yang

baik tentang tingkat pembentukan tulang setelah mengalami patah tulang atau pada kasus

metastasis kanker ke tulang.osteosit adalah sel-sel tulang dewasa yang bertindak sebagai

suatu lintasan untuk pertukaran kimiawi melalui tulang yang padat. Osteoklas adalah sel-sel

besar berinti banyak yang memungkinkan mineral dan matriks tulang dapat diabsorpsi.

Osteoklas mengikis tulang, sel-sel ini menghasilkan enzim proteolitik yang memecahkan

matris dan beberapa asam yang melarutkan mineral tulang sehingga kalsium dan fosfat

terlepas kedalam aliran darah. Metabolisme tulang diatur oleh beberapa hormon. Suatu

peningkatan kadar hormon paratiroid (pth) mempunyai efek langsung dan segera pada

mineral tulang menyebabkan kalsium dan fosfat diabsorbsi dan bergerak memasuki serum.

Peningkatan PTH secara perlahan-lahan menyebabkan peningkatan jumlah dan aktivitas

osteoklas sehingga terjadi demineralisasi. Vitamin D mempengaruhi deposisi dan absorbsi

tulang. Vitamin D dalam jumlah besar dapat menyebabkan absorbsi tulang seperti dapat

menyebabkan absorbsi tulang (kadar PTH). Vitamin D dalam jumlah yang sedikit

membentuk kalsifikasi tulang, antara lain dengan meningkatkan absorbsi kalsium dan fosfat

oleh usus halus.

3. Insiden

a. Morbiditas

Prevalensi keseluruhan adalah 1 kasus per 5.000 anak. Prevalensi neonates adalah

sekitar 1 kasus per 1.000 kejadian. Sedangkan kejadian pada pasien dengan anemia sel

sabit adalah sekitar 0,36%. Prevalensi osteomielitis setelah trauma pada kaki sekitar 16%

(30-40% pada pasien dengan DM). insidensi osteomielitis vertebral adalah sekitar 2,4

kasus per 100.000 penduduk.

Morbiditas dapat signifikan dan dapat termasuk penyebaran infeksi lokal

ke jaringan lunak yang terkait atau sendi; berevolusi menjadi infeksi kronis, dengan rasa

nyeri dan kecacatan; amputasi ekstremitas yang terlibat; infeksi umum; atau sepsis.

Sebanyak10-15% pasien dengan osteomielitis vertebral mengembangkan temuan

neurologis atau kompresi corda spinalis. Sebanyak 30% dari pasien anak dengan

osteomielitis tulang panjang dapat berkembang menjadi trombosis vena dalam (DVT).

Perkembangan DVT juga dapat menjadi penanda adanya penyebarluasan infeksi.

Komplikasi vaskular tampaknya lebih umum dijumpai

dengan StaphylococcusAureus yang resiten terhadap methacilin yang didapat dari

komunitas (Community-Acquired Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus / CA-

MRSA) dari yang sebelumnya diakui. 

b. Mortalitas

Tingkat mortalitas rendah, kecuali yang berhubungan dengan sepsis  atau

keberadaan kondisi medis berat yang mendasari.

Prevalensi osteomielitis setelah trauma pada kaki sekitar 16% (30-40% pada

pasien dengan DM). insidensi osteomielitis vertebral adalah sekitar 2,4 kasus per

100.000 penduduk.

Trauma langsung dan fokus osteomielitis berdekatan lebih sering terjadi pada

orang dewasa dan remaja dari pada anak. Osteomielitis vertebral lebih sering pada

orang tua dari 45 tahun.

2. Klasifikasi

A.     Osteomielitis hematogenik akut.

Osteomielitis akut hematogen merupakan infeksi serius yang biasanya terjadi

pada tulang yang sedang tumbuh. Penyakit ini disebut sebagai osteomielitis primer

karena kuman penyebab infeksi masuk ke tubuh secara langsung dari infeksi lokal di

daerah orofaring, telinga, gigi, atau kulit secara hematogen. Berbeda dengan

osteomielitis primer, infeksi osteomielitis sekunder berasal dari infeksi kronik jaringan

yang lebih superfisial seperti ulkus dekubitum, ulkus morbus hensen ulkus tropikum,

akibat fraktur terbuka yang mengalami infeksi berkepanjangan, atau dari infeksi akibat

pemasangan protesis sendi.

Pada awalnya terjadi fokus inflamasi kecil di daerah metafisis tulang panjang.

Jaringan tulang tidak dapat meregang, maka proses inflamasi akan menyebabkan

peningkatan tekanan intraoseus yang menghalangi aliran darah lebih lanjut. Akibatnya

jaringan tulang tersebut mengalami iskemi dan nekrosis. Bila terapi tidak memadai,

osteolisis akan terus berlangsung sehingga kuman dapat menyebar keluar ke sendi dan

sirkulasi sistemik dan menyebabkan sepsis. Penyebaran ke arah dalam akan

menyebabkan infeksi medula dan dapat terjadi abses yang akan mencari jalan keluar

sehingga membentuk fistel. Bagian tulang yang mati akan terlepas dari tulang yang

hidup dan disebut sebagai sekuester. Sekuester meninggalkan rongga yang secara

perlahan membentuk dinding tulang baru yang terus menguat untuk mempertahankan

biomekanika tulang. Rongga ditengah tulang ini disebut involukrum.

Penderita kebanyakan adalah anak laki-laki. Lokasi infeksi tersering adalah di

daerah metafisis tulang panjang femur, tibia, humerus, radius, ulna dan fibula. Daerah

metafisis menjadi daerah sasaran infeksi diperkirakan karena : 1) daerah metafisis

merupakan daerah pertumbuhan sehingga sel-sel mudanya rawan terjangkit infeksi; 2)

dan metafisis kaya akan rongga darah sehingga risiko penyebaran infeksi secara

hematogen juga meningkat; 3) pembuluh darah di metafisis memiliki struktur yang

unik dan aliran darah di daerah ini melambat sehingga kuman akan berhenti di sini dan

berproliferasi.

Secara klinis, penderita memiliki gejala dan tanda dari inflamasi akut. Nyeri

biasanya terlokalisasi  meskipun bisa juga menjalar ke bagian tubuh lain di dekatnya.

Sebagai contoh, apabila penderita mengeluhkan nyeri lutut, maka sendi panggul juga

harus dievaluasi akan adanya arthritis. Penderita biasanya akan menghindari

menggunakan bagian tubuh yang terkena infeksi.Etiologi tersering adalah kuman gram

positif yaitu Staphylococcus aureus.

Gejala klinis osteomielitis akut sangat cepat, diawali dengan nyeri lokal hebat

yang terasa berdenyut. Pada anamnesis sering dikaitkan dengan riwayat jatuh

sebelumnya disertai gangguan gerak yang disebut pseudoparalisis. Dalam 24 jam akan

muncul gejala sistemik berupa seperti demam, malaise, cengeng, dan anoreksia. Nyeri

terus menghebat dan disertai pembengkakan. Setelah beberapa hari, infeksi yang keluar

dari tulang dan mencapai subkutan akan menimbulkan selulitis sehingga kulit akan

menjadi kemerahan. Oleh karenanya, setiap selulitis pada bayi sebaiknya dicurigai dan

diterapi sebagai osteomielitis sampai terbukti sebaliknya.

Pada pemeriksaan laboratorium darah, dijumpai leukositosis dengan

predominasi sel-sel PMN, peningkatan LED dan protein reaktif-C (CRP). Aspirasi

dengan jarum khusus untuk membor dilakukan untuk memperoleh pus dari subkutan,

subperiosteum, atau fokus infeksi di metafisis. Kelainan tulang baru tampak pada foto

rongent akan tampak 2-3 minggu. Pada awalnya tampak reaksi periosteum yang diikuti

dengan gambaran radiolusen ini baru akan tampak setelah tulang kehilangan 40-50%

masa tulang. MRI cukup efektif dalam mendeteksi osteomielitis dini, sensitivitasnya

90-100%. Skintigrafi tulang tiga fase dengan teknisium dapat menemukan kelainan

tulang pada osteomielitis akut, skintigrafi tulang khusus juga dapat dibuat dengan

menggunakan leukosit yang di beri label galium dan indium

Osteomielitis akut harus diterapi secara agresif agar tidak menjadi osteomielitis

kronik. Diberikan antibiotik parenteral berspektrum luas berdosis tinggi selama 4-6

minggu. Selain obat-obatan simtomatik untuk nyeri, pasien sebaiknya tirah baring

dengan memperhatikan kelurusan tungkai yang sakit dengan mengenakan bidai atau

traksi guna mengurangi nyeri, mencegah kontraktur, serta penyebaran kuman lebih

lanjut. Bila setelah terapi intensif 24 jam tidak ada perbaikan, dilakukan pengeboran

tulang yang sakit di beberapa tempat untuk mengurangi tekanan intraoseus. Cairan

yang keluar dapat dikultur untuk menentukan antibiotik yang lebih tepat.

Diagnosis banding pada masa akut yaitu demam reumatik, dan selulitis biasa.

Setelah minggu pertama, terapi antibiotik dan analgetik sudah diberikan sehingga

gejala osteomielitis akut memudar. Gambaran rongent pada masa ini berupa daerah

hipodens di daerah metafisis dan reaksi pembentukan tulang subperiosteal.  Gambaran

rongent dan klinis yang menyerupai granuloma eosinofilik, tumor Ewing, dan

osteosarkoma. Komplikasi dini osteomielitis akut yaitu berupa abses, atritis septik,

hingga sepsis, sedangkan komplikasi lanjutnya yaitu osteomielitis kronik, kontraktur

sendi, dan gangguan pertumbuhan tulang.

B.     Osteomielitis Subakut.

Infeksi subakut biasanya berhubungan dengan pasien pediatrik. Infeksi ini

biasanya disebabkan oleh organisme dengan virulensi rendah dan tidak memiliki gejala.

Osteomielitis subakut memiliki gambaran radiologis yang merupakan kombinasi dari

gambaran akut dan kronis. Seperti osteomielitis akut, maka ditemukan adanya osteolisis

dan elevasi periosteal. Seperti osteomielitis kronik, maka ditemukan adanya zona

sirkumferensial tulang yang sklerotik. Apabila osteomielitis subakut mengenai diafisis

tulang panjang, maka akan sulit membedakannya dengan Histiositosis Langerhans’ atau

Ewing’s Sarcoma.

Brodie Abses.

Lesi ini, awalnya ditemukan oleh Brodie pada tahun 1832, merupakan bentuk

lokal osteomielitis subakut, dan sering disebabkan oleh Staphylococcus aureus. Insiden

tertinggi (sekitar 40%) pada dekade kedua. Lebih dari 75% kasus terjadi pada pasien

laki-laki. Onset ini sering membahayakan, dan untuk manifestasi sistemik pada

umumnya ringan atau tidak ada. Abses, biasanya terlokalisasi di metaphysis dari tibia

atau tulang paha, dan dikelilingi oleh sclerosis reaktif. Sesuai teori tidak terdapatnya

sekuester, namun gambaran radiolusen mungkin akan terlihat dari lesi ke lempeng

epifisis. Abses tulang mungkin menyebrang ke lempeng epifisis namun jarang

terlokalisir.

C.     Osteomielitis Kronik.

Osteomielitis kronis merupakan hasil dari osteomielitis akut dan subakut yang

tidak diobati. Kondisi ini dapat terjadi secara hematogen, iatrogenik, atau akibat dari

trauma tembus. Infeksi kronis seringkali berhubungan dengan implan logam ortopedi

yang digunakan untuk mereposisi tulang. Inokulasi langsung intraoperatif atau

perkembangan hematogenik dari logam atau permukaan tulang mati merupakan tempat

perkembangan bakteri yang baik karena dapat melindunginya dari leukosit dan

antibiotik. Pada hal ini, pengangkatan implan dan tulang mati tersebut harus dilakukan

untuk mencegah infeksi lebih jauh lagi. Gejala klinisnya dapat berupa ulkus yang tidak

kunjung sembuh, adanya drainase pus atau fistel, malaise, dan fatigue. Penderita

osteomielitis kronik mengeluhkan nyeri lokal yang hilang timbul disertai demam dan

adanya cairan yang keluar dari suatu luka pascaoperasi atau bekas patah tulang.

Pemeriksaan rongent memperlihatkan gambaran sekuester dan penulangan baru.

Penangan osteomielitis kronik yaitu debridemant untuk mengeluarkan jaringan

nekrotik dalam ruang sekuester, dan penyaliran nanah. Pasien juga diberikan antibiotik

yang sesuai dengan hasil kultur. Involukrum belum cukup kuat untuk menggantikan

tulang asli yang telah hancur menjadi sekuester sehingga ekstrimitas yang sakit harus

dilindungi oleh gips untuk mencegah patah tulang patologik, dan debridement serta

sekuesterektomi ditunda sampai involukrum menjadi kuat.  

Drainase saluran sinus (biasanya ditamukan pada stadium lanjut atau jika terjadi infeksi

kronis).

Berdasarkan lama infeksi, osteomielitis terbagi menjadi 3, yaitu:

Osteomielitis akut, yaitu osteomielitis yang terjadi dalam 2 minggu sejak infeksi pertama atau

sejak penyakit pendahulu timbul. Osteomielitis akut ini biasanya terjadi pada anak-anak

daripada orang dewasa dan biasanya terjadi sebagai komplikasi dari infeksi di dalam

darah (osteomielitis hematogen)

Osteomielitis akut terbagi lagi menjadi 2, yaitu:

- Osteomielitis hematogen, merupakan infeksi yang penyebarannya berasal

dari darah. Osteomielitis hematogen akut biasanya disebabkan oleh

penyebaran bakteri darah dari daerah yang jauh. Kondisi ini biasanya terjadi

pada anak-anak. Lokasi yang sering terinfeksi biasa merupakan daerah yang

tumbuh dengan cepat dan metafisis yang bervaskular banyak. Aliran darah

yang lambat pada daerah distal metafisis menyebabkan thrombosis dan

nekrosis local serta pertumbuhan bakteri pada tulang itu sendiri. Osteomielitis

hematogen akut mempunyai perkembangan klinis dan onset yang lambat.

- Osteomielitis direk, disebabkan oleh kontak langsung dengan jaringan atau

bakteri akibat trauma atau pembedahan. Osteomielitis direk adalah infeksi

tulang sekunder akibat inokulasi bakteri yang disebabkan oleh trauma, yang

menyebar dari fokus infeksi atau sepsis setelah prosedur pembedahan.

Manifestasi klinis dari osteomielitis direk lebih terlokalisasi dan melibatkan

banyak jenis organisme.

- Osteomielitis sub-akut, yaitu osteomielitis yang terjadi dalam 1-2 bulan sejak

infeksi pertama atau sejak penyakit pendahulu timbul.

- Osteomielitis kronis, yaitu osteomielitis yang terjadi dalam 2 bulan atau lebih

sejak infeksi pertama atau sejak penyakit pendahulu timbul.

Osteomielitis sub-akut dan kronis biasanya terjadi pada orang dewasa dan biasanya terjadi

karena ada luka atau trauma (osteomielitis kontangiosa), misalnya osteomielitis yang terjadi

pada tulang yang fraktur. Berikut merupakan beberapa pembagian osteomielitis yang lain :

4. Etiologi

Pada dasarnya, semua jenis organisme, termasuk virus, parasit, jamur, dan

bakteri, dapat menghasilkan osteomielitis, tetapi paling sering disebabkan oleh

bakteri piogenik tertentu dan mikobakteri. Penyebab osteomielitis pyogenik adalah

kuman Staphylococcus aureus (89-90%), Escherichia coli, Pseudomonas, dan Klebsiella.

Biasanya mikroorganisme dapat menginfeksi tulang melalui tiga cara yaitu melalui

pembuluh darah, langsung melalui area lokal infeksi (seperti selulitis) atau melalui

trauma, termasuk iatrogenik seperti dislokasi sendi atau fiksasi internal.  Pada

periode neonatal, Haemophilus influenzae dan kelompok B streptokokus seringkali

bersifat patogen.

Bakteri penyebab osteomielitis akut dan langsung meliputi:

a. Osteomielitis hematogenus akut

i.      Bayi baru lahir (kurang dari 4 bulan): S. Aureus, Enterobacter, dan

kelompok Streptococcus α dan β.

ii.     Anak-anak (usia 4 bulan sampai 4 tahun): Streptococcus α dan

β, Haemophilus influenzae, dan Enterobacter.

iii.    Remaja (usia 4 tahun sampai dewasa): S. aureus (80%), kelompok

Streptococcus α, H influenzae, dan Enterobacter

iv.     Dewasa: S.aureusdan kadangkadang Enterobacter dan Streptococcus

b. Osteomielitis langsung

umumnya disebabkan oleh S. Aureus, spesies enterobacter, dan spesies

pseudomonas.

Tusukan melalui separtu atletik : s. aureus dan spesies pseudomonas.

Penyakit sel sabit : staphylococcus dan salmonella.

Selain bakteri, jamur dan virus juga dapat menginfeksi langsung melalui fraktur

terbuka, operasi tulang atau terkena benda yang terkontaminasi. Osteomielitis kadang

dapat merupakan komplikasi sekunder dari tuberkulosis paru. Pada keadaan ini,

bakteri biasa menyebar ke tulang melalui sistem sirkulasi, pertama yang terinfeksi

adalah sinovium (karena kadar oksigen yang tinggi) sebelum menginfeksi tulang.

Pada osteomielitis tuberkulosis, tulang panjang dan tulang belakang merupakan satu-

satunya tulang yang terinfeksi.

Osteomielitis dapat juga disebabkan potongan besi yang mengenai tulang pada saat

pembedahan untuk memperbaiki fraktur.

Tibia bagian distal, femur bagian distal, humerus, radius dan ulna bagian proksimal dan

distal, vertebra, maksila, dan mandibula merupakan tulang yang paling beresiko untuk

terkena osteomielitis karena merupakan tulang yang banyak vaskularisasinya.

Bagaimanapun, abses pada tulang dapat dipicu oleh trauma di daerah infeksi. Infeksi

dapat disebabkan oleh Staphylococcus aureus, yang merupakan flora normal yang dapat

ditemukan di kulit dan mukosa membran.

Faktor predisposisi

3. Acquired immune deficiency syndrome (AIDS)

4. IV drug abuse

5. Alcoholism

6. Penggunaan steroid jangka panjang

7. Immunosupresi

8. Penyakit sendi kronis

9. Penggunaan alat-alat bantu ortopedik.

3. Patogenesis

Patogenesis dari osteomielitis telah dieksplorasi pada berbagai hewan

percobaan; pada studi ini  ditemukan bahwa tulang yang normal sangat tahan terhadap

infeksi, yang hanya bisa terjadi sebagian besar diakibatkan oleh inokulum, trauma, atau

adanya benda  asing.

Infeksi dalam sistem muskuloskeletal dapat berkembang melalui beberapa cara. Kuman dapat

masuk ke dalam tubuh melalui luka penetrasi langsung, melalui penyebaran hematogen dari

situs infeksi didekatnya ataupun dari struktur lain yang jauh, atau selama pembedahan

dimana jaringan tubuh terpapar dengan lingkungan sekitarnya.

Kuman bisa masuk tulang dengan berbagai cara, termasuk beberapa cara dibawah ini

:

Melalui aliran darah.

Kuman di bagian lain dari tubuh misalnya, dari pneumonia atau infeksi

saluran kemih  dapat masuk melalui aliran darah ke tempat yang melemah

di tulang. Pada anak-anak, osteomielitis paling umum terjadi di daerah yang lebih

lembut, yang disebut lempeng pertumbuhan,di kedua ujung tulang panjang pada lengan

dan kaki.

Dari infeksi di dekatnya.

Luka tusukan yang parah dapat membawa kuman jauh di dalam tubuh. Jika luka

terinfeksi, kuman dapat menyebar ke tulang di dekatnya.

Kontaminasi langsung

Hal ini dapat terjadi jika terjadi fraktur sehingga terjadi kontak langsung tulang

yang fraktur dengan dunia luar sehingga dapat terjadi kontaminasi langsung. Selain itu

juga dapat terjadi selama operasi untuk mengganti sendi atau memperbaiki fraktur. 

Beberapa penyebab utama infeksi, seperti s.aureus, menempel pada

tulang dengan mengekspresikan reseptor (adhesins) untuk komponen matriks

(fibronektin, laminin, kolagen, dan sialoglycoprotein tulang); Ekspresi kolagen-

binding  adhesion memungkinkan pelekatan patogen pada tulang rawan. Fibronektin-

binding adhesin dari S. Aureus berperan dalam  penempelan bakteri untuk

perangkat operasi yang akan dimasukan dalam tulang, baru-baru ini telah dijelaskan.

S. Aureus   yang telah dimasukan ke dalam kultur osteoblas dapat bertahan

hidup secara intraseluler. Bakteri yang dapat bertahan hidup secara intraseluler (kadang-

kadang merubah diri dalam hal metabolisme, di mana mereka  muncul sebagai apa yang

disebut varian koloni kecil) dapat  menunjukan adanya infeksi tulang persisten. Ketika

mikroorganisme  melekat pada tulang pertama kali, mereka  akan mengekspresikan

fenotip yang resiten terhadap pengobatan antimikroba, dimana hal ini mungkin dapat

menjelaskan tingginya angka kegagalan dari terapi jangka pendek.

Remodeling ulang yang normal membutuhkan interaksi koordinasi yang baik

antara osteoblas dan osteoklas. Sitokin (seperti IL-1, IL-6, IL-15, IL 11dan TNF) yang

dihasilkan secara lokal oleh sel inflamasi dan sel tulang merupakan factor osteolitik

yang kuat. Peran dari faktor pertumbuhan tulang pada  remodeling tulang normal dan

fungsinya sebagai terapi masih belum jelas. Selama terjadi infeksi, fagosit mencoba

menyerang sel yang mengandung mikroorganisme  dan, dalam proses pembentukan

radikal oksigen toksik dan melepaskan enzim proteolitik yang melisiskan jaringan

sekitarnya. Beberapa komponen bakteri secara langsung atau tidak langsung digunakan

sebagai factor-faktor yang memodulasi tulang (bone modulating factors).

Kehadiran metabolit asam arakidonat, seperti prostaglandin E, yang merupakan

agonis osteoklas kuat dihasilkan sebagai respon terhadap  patah tulang, menurunkan

jumlah          dari inokulasi bakterial yang dibutuhkan untuk

menghasilkan infeksi.Nanah menyebar ke dalam pembuluh darah, meningkatkan

tekanan intraosseus dan mengganggu aliran darah. Nekrosis iskemik tulang

pada hasil pemisahan fragmen yang mengalami devaskularisasi, disebut sequestra.

Mikroorganisme, infiltrasi neutrofil, dan congesti atau thrombosis pembuluh

darah merupakan temuan histologis utama dalam osteomielitis akut. Salah satu

penampakan yang membedakan dari osteomielitis kronis adalah tulang yang mengalami

nekrotik, yang dapat diketahui dengan tidak adanya osteosit yang hidup.

4. Gejala

Osteomielitis hematogeneus biasanya memiliki progresivitas gejala yang

lambat.osteomielitis langsung (direct osteomyelitis) umumnya lebih terlokalisasi dengan

tanda dan gejala yang menonjol. Gejala umum dari osteomielitis meliputi :

a. Osteomielitis hematogenus tulang panjang

Demam yang memiliki onset tiba-tiba tinggi (demam hanya terdapat dalam 50% dari

osteomielitis pada neonates)

Kelelahan

Rasa tidak nyaman

Irritabilitas

Keterbatasan gerak (pseudoparalisis anggota badan pada neonates)

Edema lokal, eritema dan nyeri.

b. Osteomielitis hematogenus vertebral

Onset cepat

Adanya riwayat episode bakterimia akut

Diduga berhubungan dengan insufisiensi pembuluh darah disampingnya

Edema lokal, eritema dan nyeri

Kegagalan pada anak-anak untuk berdiri secara normal.

c. Osteomielitis kronik

Ulkus yang tidak sembuh

Drainase saluran sinus

Kelelahan kronik

Rasa tidak nyaman

Pada pemeriksaan fisik didapatkan :

Demam (terdapat pada 50% dari neonates)

Edema

Teraba hangat

Fluktuasi

Penurunan dalam penggunaan ekstremitas (misalnya ketidakmampuan dalam berjalan

jika tungkai bawah yang terlibat atau terdapat pseudoparalisis anggota badan pada

neonatus).

Kegagalan pada anak-anak untuk berdiri secara normal.

Drainase saluran sinus (biasanya ditamukan pada stadium lanjut atau jika terjadi

infeksi kronis).

5. Pemeriksaan penunjang:

a. Pemeriksaan darah lengkap:

Jumlah leukosit mungkin tinggi, tetapi sering normal. Adanya pergeseran ke

kiri biasanya disertai dengan peningkatan jumlah leukosit polimorfonuklear. Tingkat C-

reaktif protein biasanya tinggi dan nonspesifik; penelitian ini mungkin lebih berguna

daripada laju endapan darah (LED) karena menunjukan adanya peningkatan LED pada

permulaan. LED biasanya meningkat (90%), namun, temuan ini secara klinis tidak

spesifik. CRP dan LED memiliki peran terbatas dalam menentukan osteomielitis

kronis seringkali didapatkan hasil yang normal.

b. Kultur :

Kultur dari luka superficial  atau saluran sinus sering tidak berkorelasi

dengan bakteri yang menyebabkan osteomielitis dan memiliki penggunaan yang

terbatas. Darah hasil kultur, positif pada sekitar 50% pasien

dengan osteomielitis hematogen. Bagaimanapun, kultur darah positif mungkin

menghalangi kebutuhan untuk prosedur invasif lebih lanjut untuk mengisolasi

organisme. Kultur tulang dari biopsi atau aspirasi memiliki hasil

diagnostik sekitar 77% pada semua studi.

c. Radiografi

Bukti radiografi dari osteomielitis akut pertama kali diusulkan oleh adanya

edema jaringan lunak pada 3-5 hari setelah terinfeksi. Perubahan tulang tidak

terlihat untuk 14-21 hari dan pada awalnya bermanifestasi sebagai elevasi periosteal

diikuti oleh lucencies kortikal atau meduler. Dengan 28 hari, 90% pasien menunjukkan

beberapa kelainan. Sekitar 40-50% kehilangan fokus tulang yang

menyebabkan terdeteksinya lucency pada film biasa.

d. MRI

MRI efektif dalam deteksi dini dan lokalisasi operasi osteomyelitis.

Penelitian telah menunjukkan keunggulannya dibandingkan dengan radiografi

polos, CT, dan scanning radionuklida dan dianggap sebagai pencitraan pilihan.

Sensitivitas berkisar antara 90-100%. Tomografi emisi positron (PET) scanning

memiliki akurasi yang mirip dengan MRI.

e. CT scan

CT scan dapat menggambarkan kalsifikasi abnormal,pengerasan, dan

kelainan intracortical. Hal ini tidak direkomendasikan untuk penggunaan rutin untuk

mendiagnosis osteomyelitis tetapi sering menjadi pilihan pencitraan ketika MRI tidak

tersedia.

f. Ultrasonografi

Teknik sederhana dan murah telah menjanjikan, terutama pada anak

dengan osteomielitis akut. Ultrasonografi dapat menunjukkan perubahan sejak 1-2 hari

setelah timbulnya gejala. Kelainan termasuk abses jaringan lunak atau kumpulan cairan

dan elevasi periosteal. Ultrasonografi memungkinkan untuk petunjuk

ultrasound aspirasi.  Tidak memungkinkan untuk evaluasi korteks tulang. 

6. Terapi

Osteomielitis akut harus diobati segera. Biakan darah diambil dan pemberian

antibiotika intravena dimulai tanpa menunggu hasil biakan. Karena Staphylococcus

merupakan kuman penyebab tersering, maka antibiotika yang dipilih harus memiliki

spektrum antistafilokokus. Jika biakan darah negatif, maka diperlukan aspirasi

subperiosteum atau aspirasi intramedula pada tulang yang terlibat. Pasien diharuskan

untuk tirah  baring, keseimbangan cairan dan elektrolit dipertahankan, diberikan antipiretik

bila demam, dan ekstremitas diimobilisasi dengan gips. Perbaikan klinis biasanya terlihat

dalam 24 jam setelah pemberian antibiotika. Jika tidak ditemukan perbaikan, maka

diperlukan intervensi bedah.

Terapi antibiotik biasanya diteruskan hingga 6 minggu pada pasien dengan

osteomielitis. LED dan CRP sebaiknya diperiksa secara serial setiap minggu untuk

memantau keberhasilan terapi. Pasien dengan peningkatan LED dan CRP yang persisten

pada masa akhir pemberian antibiotik yang direncanakan mungkin memiliki infeksi yang

tidak dapat ditatalaksana secara komplit. C-Reactive Protein (CRP) Adalah suatu protein

fase akut yang diproduksi oleh hati sebagai respon adanya infeksi, inflamasi atau

kerusakan jaringan. Inflamasi merupakan proses dimana tubuh memberikan respon

terhadap injury . Jumlah CRP akan meningkat tajam beberapa saat setelah terjadinya

inflamasi dan selama proses inflamasi sistemik berlangsung. Sehingga pemeriksaan CRP

kuantitatif dapat dijadikan petanda untuk mendeteksi adanya inflamasi/infeksi akut.

Berdasarkan penelitian, pemeriksaan Hs-CRP dapat mendeteksi adanya inflamasi lebih

cepat dibandingkan pemeriksaan Laju Endap Darah (LED). Terutama pada pasien anak-

anak yang sulit untuk mendapatkan jumlah sampel darah yang cukup untuk pemeriksaan

LED.

Sedangkan LED adalah merupakan salah satu pemeriksaan rutin untuk darah.

Proses pemeriksaan sedimentasi (pengendapan) darah ini diukur dengan memasukkan

darah kita ke dalam tabung khusus selama satu jam. Makin banyak sel darah merah yang

mengendap maka makin tinggi LED-nya. Tinggi ringannya nilai pada LED memang

sangat dipengaruhi oleh keadaan tubuh kita, terutama saat terjadi radang. Nilai LED

meningkat pada keadaan seperti kehamilan ( 35 mm/jam ), menstruasi, TBC paru-paru ( 65

mm/jam ) dan pada keadaan infeksi terutama yang disertai dengan kerusakan jaringan. Jadi

pemeriksaan LED masih termasuk pemeriksaan penunjang yang tidak spesifik untuk satu

penyakit. Bila dilakukan secara berulang laju endap darah dapat dipakai untuk menilai

perjalanan penyakit seperti tuberkulosis, demam rematik, artritis dan nefritis. LED yang

cepat menunjukkan suatu lesi yang aktif, peningkatan LED dibandingkan sebelumnya

menunjukkan proses yang meluas, sedangkan LED yang menurun dibandingkan

sebelumnya menunjukkan suatu perbaikan.

Perbedaan pemeriksaan CRP dan LED:

Hasil pemeriksaan Hs-CRP jauh lebih akurat dan cepat

Dengan range pengukuran yang luas, pemeriksaan Hs-CRP sangat baik dan penting

untuk: Mendeteksi Inflamasi/infeksi akut secara cepat (6-7 jam setelah inflamasi)

Hs-CRP meningkat tajam saat terjadi inflamasi dan menurun jika terjadi perbaikan

sedang LED naik kadarnya setelah 14 hari dan menurun secara lambat sesuai dengan

waktu paruhnya.

Pemeriksaan Hs-CRP dapat memonitor kondisi infeksi pasien dan menilai efikasi terapi

antibiotika.

Bila pasien tidak menunjukkan respons terhadap terapi antibiotika, tulang yang

terkena harus dilakukan pembedahan, jaringan purulen dan nekrotik diangkat dan daerah

itu diiringi secara langsung dengan larutan salin fisiologis steril. Tetapi antibiotik

dianjurkan. Pada osteomielitis kronik, antibiotika merupakan adjuvan terhadap debridemen

bedah. Dilakukan sequestrektomi (pengangkatan involukrum secukupnya supaya ahli

bedah dapat mengangkat sequestrum). Kadang harus dilakukan pengangkatan tulang untuk

memajankan rongga yang dalam menjadi cekungan yang dangkal (saucerization). Semua

tulang dan kartilago yang terinfeksi dan mati diangkat supaya dapat terjadi penyembuhan

yang permanen.Pada beberapa kasus, infeksi sudah terlalu berat dan luas sehingga satu-

satunya tindakan terbaik adalah amputasi dan pemasangan prothesa. Bila proses akut telah

dikendalikan, maka terapi fisik harian dalam rentang gerakan diberikan. Kapan aktivitas

penuh dapat dimulai tergantung pada jumlah tulang yang terlibat. Pada infeksi luas,

kelemahan akibat hilangnya tulang dapat mengakibatkan terjadinya fraktur patologis.

Indikasi dilakukannya pembedahan ialah  :

1.      Adanaya sequester.

2.      Adanya abses.

3.      Rasa sakit yang hebat.

4.      Bila mencurigakan adanya perubahan kearah keganasan (karsinoma

Epidermoid).

Luka dapat ditutup rapat untuk menutup rongga mati (dead space) atau dipasang

tampon agar dapat diisi oleh jaringan granulasi atau dilakukan grafting dikemudian hari.

Dapat dipasang drainase berpengisap untuk mengontrol hematoma dan mebuang debris.

Dapat diberikan irigasi larutan salin normal selama 7 sampai 8 hari. Dapat terjadi infeksi

samping dengan pemberian irigasi ini.

Rongga yang didebridemen dapat diisi dengan graft tulang kanselus untuk

merangsang penyembuhan. Pada defek yang sangat besar, rongga dapat diisi dengan

transfer tulang berpembuluh darah atau flup otot (dimana suatu otot diambil dari jaringan

sekitarnya namun dengan pembuluh darah yang utuh). Teknik bedah mikro ini akan

meningkatkan asupan darah; perbaikan asupan darah kemudian akan memungkinkan

penyembuhan tulang dan eradikasi infeksi. Prosedur bedah ini dapat dilakukan secara

bertahap untuk menyakinkan penyembuhan. Debridemen bedah dapat melemahkan tulang,

kemudian memerlukan stabilisasi atau penyokong dengan fiksasi interna atau alat

penyokong eksterna untuk mencegah terjadinya patah tulang. Saat yang terbaik untuk

melakukan tindakan pembedahan adalah bila involukrum telah cukup kuat; mencegah

terjadinya fraktur pasca pembedahan.

Kegagalan pemberian antibiotika dapat disebabkan oleh:

1. Pemberian antibiotik yang tidak cocok dengan mikroorganisme penyebabnya

2. Dosis yang tidak adekuat

3. Lama pemberian tidak cukup

4. Timbulnya resistensi

5. Kesalahan hasil biakan

6. Pemberian pengobatan suportif yang buruk

7. Kesalahan diagnostik

8. Pada pasien yang imunokempremaise

Debridement

Debridement pada pasien dengan osteomielitis kronis dapat dilakukan. Kualitas

debridement merupakan faktor penting dalam suksesnya pengobatan. Setelah

debridement dengan eksisi tulang, adalah hal yang perlu untuk menghapuskan/

menghilangkan dead space yang dilakukan dengan memindahkan jaringan di atasnya.

Pengobatan dead space termasuk myoplasty lokal, pemindahan jaringan dan

penggunaan antibiotik. Pelaksanaan pada jaringan lunak telah dikembangkan untuk

meningkatkan aliran darah lokal dan pendistribusian antibiotik.

7. Komplikasi

Komplikasi dari osteomielitis antara lain :

- Kematian tulang (osteonekrosis)

Infeksi pada tulang dapat menghambat sirkulasi darah dalam tulang, menyebabkan kematian

tulang. Jika terjadi nekrosis pada area yang luas, kemungkinan harus diamputasi untuk

mencegah terjadinya penyebaran infeksi.

- Arthritis septic

Dalam beberapa kasus, infeksi dalam tuolang bias menyebar ke dalam sendi di dekatnya.

- Gangguan pertumbuhan

Pada anak-anak lokasi paling sering terjadi osteomielitis adalah pada daerah yang lembut,

yang disebut lempeng epifisis, di kedua ujung tulang panjang pada lengan dan kaki.

Pertumbuhan normal dapat terganggu pada tulang yang terinfeksi.

- Kanker kulit

Jika osteomielitis menyebabkan timbulnya luka terbuka yang menyebabkan keluarnya nanah,

maka kulit disekitarnya berisiko tinggi terkeba karsinoma sel skuamosa.

Dalam kepustakaan lain, disebutkan bahwa osteomielitis juga dapat menimbulkan komplikasi

berikut ini (Hidiyaningsih, 2012) :

1. Abses tulang

2. Bakteremia

3. Fraktur

4. Selulitis

PENCEGAHAN

Sasaran utamanya adalah Pencegahan osteomielitis. Penanganan infeksi lokal dapat

menurunkan angka penyebaran hematogen. Penanganan infeksi jaringan lunak dapat

mengontrol erosi tulang. Pemilihan pasien dengan teliti dan perhatian terhadap lingkungan

operasi dan teknik pembedahan dapat menurunkan insiden osteomielitis pascaoperasi.

Antibiotika profilaksis, diberikan untuk mencapai kadar jaringan yang memadai saat

pembedahan dan selama 24 jam sampai 48 jam setelah operasi akan sangat membantu.

Teknik perawatan luka pascaoperasi aseptik akan menurunkan insiden infeksi superfisial dan

potensial terjadinya osteomielitis.

1. 10 Prognosis

2. Setelah mendapatkan terapi, umumnya osteomielitis akut menunjukkan hasil yang

memuaskan. Prognosis osteomielitis kronik umumnya buruk walaupun dengan

pembedahan, abses dapat terjadi sampai beberapa minggu, bulan atau tahun

setelahnya. Amputasi mungkin dibutuhkan, khususnya pada pasien dengan diabetes

atau berkurangnya sirkulasi darah. Pada penderita yang mendapatkan infeksi dengan

penggunaan alat bantu prostetik perlu dilakukan monitoring lebih lanjut. Mereka perlu

mendapatkan terapi antibiotik profilaksis sebelum dilakukan operasi karena memiliki

resiko yang lebih tinggi untuk mendapatkan osteomielitis.

8. Diagnosis banding pada osteomielitis

Osteomielitis mudah didiagnosis secara klinis, pemeriksaan radiologis dan

tambahan seperti CT dan MRI jarang diperlukan. Namum demikian, seringkali

osteomielitis memiliki gejala klinis yang hampir sama dengan yang lain. Khususnya dalam

keadaan akut, gejala klinis yang muncul sama seperti pada histiocytosis sel Langerhans 

atau sarkoma Ewing.  Perbedaan pada setiap masing-masing kondisi dari jaringan lunak.

Pada osteomielitis, jaringan lunak terjadi pembengkakan yang difus. Sedangkan pada sel

langerhan histiocytosis tidak terlihat secara signifikan pembengkakan jaringan lunak atau

massa. Sedangkan pada ewing sarkoma pada jaringan lunaknya terlihat sebuah massa.

Durasi gejala pada pasien juga memainkan peranan penting untuk diagnostik. Untuk

sarkoma ewing dibutuhkan 4-6 bulan untuk menghancurkan tulang sedangkan osteomielitis

4-6 minggu dan histiocytosis sel langerhans hanya 7-10 hari.