Bab 2 Ekstraksi Forceps

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Ekstraksi Foceps/Cunams

Menurut sumber dari buku Pelayangan Kesehatan Maternatal & Neonatal

Ektraksi porceps adalah tindakan obstetrik yang bertujuan untuk mempercepat kala

pengeluaran dengan jalan menarik bagian terbawah janin (kepala) dengan alat porceps.

Tindakan ini dilakukan karena ibu tidak dapat mengedan efektif untuk melahirkan

janin. Walaupun sebagian besar proses pengeluaran dihasilkan dari ekstraksi porceps

tetapi bukan berarti kekuatan menjadi tumpuan keberhasilan.

Ekstraksi forceps merupakan suatu persalinan buatan dimana janin dilahirkan

dengan suatu tarikan forceps yang dipasang pada kepalanya. Forceps dapat digunakan

untuk menyelenggarakan putaran kepala janin. Forceps dipakai untuk membantu atau

mengganti his, akan tetapi sekali-kali tidak boleh digunakan untuk memaksa kepala

janin melewati rintangan dalam jalan lahir yang tidak dapat diatasi oleh kekuatan his

yang normal. Jika prinsip pokok ini tidak diindahkan, maka ekstraksi cunam

mengakibatkan luka pada ibu dan terutama pada anak (Sarwono, 2000).

2.2 Bagian-Bagian Ekstraksi Cunam/Foceps

Forceps terdiri dari dua bagian, yaitu sendok kanan dan sendok kiri kedua

sendok dihubungkan dengan kunci, tiap sendok terdiri atas:

1. Daun Cunam/Forceps, merupakan bagian yang mencekram kepala janin saat

melakukan ekstraksi cunam/forceps. Terdiri dari dua lengkungan (curve),

yaitu lengkung kepala janin (cephalic curve), misalnya forcep Naegele dan

Simpson dan lengkung panggul (cervical curve), misalnya forcep Kjelland.

Daun cunam/forceps dapat memiliki lubang dan ujung. Batas lubang tersebut

dinamakan iga atau kostae.

2. Tangkai Cunam/Forceps, adalah bagian yang terletak antara daun

cunam/forceps dan kunci cunam/forceps. Terdiri dari 2 macam, yaitu: 1.

Tangkai terbuka, 2. Tangkai tertutup.

3. Kunci Cunam/Forceps, kunci cunam/forceps ada beberapa macam, antara lain

Kunci Prancis: Tangkai cunam/forceps disilangkan kemudian diskrup.

Kunci Inggris: Kedua tangkai cunam/forceps disilangkan dan dikunci

dengan cara kait-mengait (interlocking), misalnya forceps Naegele.

Kunci Jerman: Bentuk kunci cunam/forceps yang merupakan kombinasi

antara bentuk Prancis dan Inggris, misalnya forceps Simpson.

Kunci Norwegia: Bentuk kunci cunam/forceps yang dapat diluncurkan

(sliding lock), misalnya forceps Kielland.

Gambar 1. Kunci Cunam/Forceps

(Prancis, Jerman, Norwegia, Inggris)

2.3 Jenis-Jenis Cunam/Forceps

1. Tipe Simpson. Bentuk cunam/forceps ini mempunyai tangkai cunam/forceps yang

terbuka sehingga lengkungan kepala lebih mendatar dan lebih besar. Bentuk

cunam/forceps ini baik untuk kepala janin yang sudah mengalami molase.

2. Tipe Elliot. Bentuk cunam/forceps ini mempunyai tangkai yang tertutup, sehingga

lengkungan kepala lebih bundar dan lebih sempit. Cunam/forceps ini baik untuk

kepala yang bundar dan belum mengalami molase.

3. Tipe khusus. Ada bentuk khusus cunam/forceps, misalnya cunam/forceps Piper

yang dipakai untuk melahirkan kepala janin dengan letak sungsang dimana leher

cunam/forceps mempunyai lengkung perineum dan daun cunam/forceps

mempunyai lengkung kepala, tetapi tidak mempunyai lengkung panggul.

4. Tipe Naegele. Daun sendok berbentuk lengkung kepala dengan jarak terpanjang 9

cm yang disesuaikan dengan diameter kepala dan mempunyai lengkung panggul

yang sesuai dengan lengkung paksi panggul.Ada lengkung panggul dan kepalajarak

antara ujung daun forsep 1-1½ cm dan panjang forsep 40-42 cm, kuncinya adalah

kunci mati (Inggris), konstruksinya berat.

5. Tipe Kielland. Hanya ada lengkung kepala, kunci hidup (dapat digeser) dan

digunakan untuk kepala yang masih tinggi sedangkan konstruksinya lebih ringan.

Karena daun sendok tidak mempunyai lengkung panggul, cunam/forceps Kielland

selalu dapat dipasang biparietal terhadap kepala, tidak tergantung posisi kepala

terhadap panggul.

Gambar 2. Jenis-jenis Cunam/Forceps

2.4 Fungsi Cunam/Forceps

1. Traksi, yaitu menarik anak yang tidak dapat lahir spontan, yang disebabkan oleh

karena satu dan lain hal.

2. Koreksi, yaitu merubah letak kepala dimana ubun-ubun kecil di kiri atau dikanan

depan atau sekali-kali UUK melintang kiri dan kanan atau UUK kiri atau kanan

belakang menjadi UUK depan (di bawah simfisis pubis).

3. Kompresor, untuk menambah moulage kepala.

4. Sebagai dilator jalan lahir

5. Sebagai pengungkit kepala pada sectio secarea digunakan satu sendok forcep

untuk mengeluarkan kepala.

2.5 Pembagian Pemakaian Cunam/Forceps

Ekstraksi cunam/forceps pada presentasi belakang kepala dibedakan atas

penurunan dan posisi kepala di dalam rongga panggul pada saat melakukan ekstraksi

cunam/forceps.

1. High Forceps

Ekstraksi cunam/forceps yang dilakukan pada saat kepala janin belum masuk pintu

atas panggul (floating). Ekstraksi cunam/forceps ini dapat menimbulkan trauma

yang berat untuk ibu maupun janinnya oleh karena itu saat ini tidak dilakukan lagi.

Sectio cesarea lebih direkomendasikan.

2. Mid Forceps

Ekstraksi cunam/forceps yang dilakukan pada saat kepala janin sudah masuk pintu

atas panggul (engaged), namun belum mencapai dasar panggul. Saat ini tidak

dilakukan lagi. Pada ekstraksi cunam/forceps tengah, fungsi cunam adalah

ekstraksi dan rotasi karena harus mengikuti putaran paksi dalam. Sekarang ekstraksi

cunam/forceps sudah jarang dipakai. Sectio Cesarea ataupun vakum lebih

direkomendasikan.

3. Low Forceps / Outlet Forceps

Ekstraksi cunam/forceps yang dilakukan pada saat kepala janin sudah mencapai

pintu bawah panggul dan sutura sagitalis sudah dalam anteroposterior. Cara ini

yang masih sering dipakai hingga saat ini.

2.6 Indikasi Cunam/Forceps

1. Indikasi Relatif

Ekstraksi cunam/forceps yang bila dikerjakan akan menguntungkan ibu

ataupun janinnya, tetapi bila tidak dikerjakan, tidak akan merugikan, sebab bila

dibiarkan, diharapkan janin akan lahir dalam 15 menit berikutnya. Pada indikasi

relatif, cunam/forceps dilakukan secara elektif (direncanakan), ada dua:

Menurut De Lee

Ekstraksi cunam/forceps dengan syarat kepala sudah di pintu bawah panggul,

putaran paksi sudah sempurna, m.levator ani sudah teregang, dan syarat-syarat

ekstraksi cunam/forceps lainnya sudah terpenuhi.

Menurut Pinard

Ekstraksi cunam/forceps yang mempunyai syarat sama dengan menurut De

Lee, namun ibu harus sudah mengejan selama 2 jam.

Keuntungan indikasi profilaktik, adalah:

a. Mengurangi keregangan perineum yang berlebihan

b. Mengurangi penekanan kepala pada jalan lahir

c. Kala II diperpendek

d. Mengurangi bahaya kompresi jalan lahir pada kepala

2. Indikasi Absolut

a. Indikasi ibu: pre-eklampsi, eklampsi, atau ibu-ibu dengan penyakit jantung,

paru, partus kasep, tenaga ibu sudah habis, ruptura uteri mengancam, artinya

lingkaran retraksi patologik band sudah setinggi 3 jari dibawah pusat, sedang

kepala sudah turun sampai H III- H IV.

b. Indikasi janin: gawat janin

c. Indikasi waktu: kala dua lama

2.7 Kontraindikasi Cunam/Forceps

1. Dilatasi servik belum lengkap.

2. Adanya disproporsi cepalo pelvik.

3. Pasien bekas operasi vesiko vagina fistel.

4. Kepala janin masih tinggi.

5. Presentasi dan posisi kepala janin tidak dapat ditentukan dengan jelas.

6. Janin sudah lama mati sehingga sudah tidak bulat dan keras lagi sehingga kepala

sulit dipegang oleh cunam/forceps.

7. Anensefalus

8. Kegagalan ekstraksi vakum.

9. Fasilitas pemberian analgesia yang memadai tidak ada.

10. Fasilitas peralatan dan tenaga pendukung yang tidak memadai.

11. Operator tidak kompeten.

2.8 Syarat-Syarat Cunam/Forceps

1. Pasien dan keluarga sudah paham dan menyetujui tindakan ini serta bersedia

menandatangani "informed consent"

2. Tidak terdapat cephalo pelvic disproporsion sehingga janin diperkirakan dapat lahir

pervaginam.

3. Kepala sudah engage:

1. Pembentukan caput atau molase berlebihan sering menyulitkan penilaian derajat

desensus kepala janin.

2. Kesalahan dalam menilai derajat desensus akan menyebabkan kesalahan

penafsiran dimana tindakan yang semula dianggap sebagai ekstraksi

cunam/forceps rendah sebenarnya adalah ekstraksi cunam/forceps tengah.

4. Presentasi belakang kepala, letak muka dengan dagu didepan atau “after coming

head” pada persalinan sungsang pervaginam.

5. Posisi kepala janin dalam jalan lahir dapat diketahui secara pasti oleh operator.

6. Dilatasi servik sudah lengkap dan selaput ketuban sudah pecah.

7. Kepala janin dapat dicekap dengan baik oleh kedua daun cunam.

2.9 Prosedur Ekstaksi Cunam/Forceps

A. Persetujuan medik

1. Sapa pasien dan keluarganya, perkenalkan bahwa anda petugas

yang akan melakukan tindakan medik

2. Jelaskan tentang diagnosis dan penatalaksanaan Kala Dua Lama

3. Jelaskan bahwa tindakan medik mengandung risiko, baik yang

telah diduga sebelumnya maupun tidak

4. Pastikan bahwa pasien dan keluarganya telah mengerti dan jelas

tentang penjelasan tersebut di atas

5. Beri kesempatan pada pasien dan keluarganya untuk

mendapatkan penjelasan ulang apabila masih ragu dan belum

mengerti

6. Setelah pasien dan keluarganya mengerti dan memberikan

persetujuan untuk dilakukan tindakan ini, mintakan persetujuan

secara tertulis dengan mengisi dan menandatangani formulir

yang telah disediakan

7. Masukkan lembar Persetujuan Tindakan Medik yang telah diisi

dan ditandatangani ke dalam catatan medik pasien

8. Serahkan kembali catatan medik pasien setelah diperiksa

kelengkapannya catatan kondisi pasien dan pelaksanaan instruksi

B. Persiapan ibu

1. Cairan dan selang infus sudah terpasang

2. Pasien berbaring dalam posisi litotomi. Daerah vulva dan sekitarnya (perut

bawah dan paha) dibersihkan dengan larutan antiseptik

3. Kandung kencing dikosongkan

4. Siapkan alas bokong, sarung kaki dan penutup perut bawah

C. Persiapan alat

1. Uterotonika (ergometrin, maleat, oksitosin)

2. Cunam Naegele : 1 pasang

3. Klem ovum : 2

4. Cunam tampon : 1

5. Spuit 5 ml dan jarum suntik no.23 : 2

6. Spekulum Sim’s atau L : 2

7. Kateter karet : 1

8. Larutan antiseptik (povidone iodine 10%)

9. Oksigen dan regulator

D. Persiapan janin

1. Alat-alat pertolongan persalinan

2. Alat penghisap lender (suction)

3. Oksigen

4. Alat-alat resusitasi bayi

E. Persiapan penolong

1. Baju kamar tindakan, pelapis plastik, masker dan kacamata

pelindung : 3 set

2. Sarung tangan DTT/steril : 4 pasang

3. Alas kaki (sepatu/boot karet) : 3 pasang

4. Instrumen :

a. lampu sorot

b. Monoaural stetoskop dan stetoskop, tensimeter : 1

F. Prosedur Pemasangan Cunam/Forcep

Cara pemasangan cunam/forceps adalah:

1. Pemasangan sefalik (Cephalic forceps)

Dimana cunam dipasang biparietal, atau sumbu panjang cunam sejajar dengan

diameter mento-occiput kepala janin, sehingga kepala daun cunam/forceps

terpasang secara simetris di kanan kiri kepala. Pemasangan sefalik adalah cara

yang paling aman baik untuk ibu maupun janin

2. Pemasangan pelvic (Pelvic forceps)

Dimana pemasangannya dalam keadaan sumbu panjang cunam/forceps sejajar

dengan sumbu panjang panggul.

Gambar 4. Pemasangan Cunam/Forceps

(Cephalic Forceps, Pelvic Forceps)

Pemasangan cunam/forceps yang baik adalah bila cunam/forceps

terpasang biparietal kepala dan melintang panggung. Hal ini hanya terjadi bila

kepala janin sudah di pintu bawah panggul dan UUK berada di depan, di bawah

simfisis. Oleh karena itu, pemasangan cunam/forceps sempurna, jika memenuhi

kriteria berikut:

1. Cunam/forceps terpasang biparietal kepala, atau sumbu panjang

cunam/forceps sejajar dengan sumbu diameter mento-oksiput kepala janin,

melintang terhadap panggul.

2. Sutura sagitalis berada di tengah kedua daun cunam/forceps yang terpasang

dan tegak lurus dengan cunam/forceps.

3. Ubun ubun kecil berada kira-kira 1 cm di atas bidang tersebut.

Pengertian sempurna di sini ialah, bila ekstraksi cunam/forceps dengan

kriteria tersebut dikerjakan akan memberi trauma yang paling minimal untuk ibu

maupun janin. Ekstraksi cunam/forceps akan menimbulkan trauma berat pada

janin, bila ekstraksi cunam/forceps dikerjakan dalam posisi daun cunam/forceps

melintang dalam panggul tetapi miring pada kepala.

Gambar 5. Pemasangan Daun Cunam/Forcepsyang Baik di Dalam Panggul

G. Aturan Dasar Ekstraksi Cunam/Forceps

1. Memasang cunam/forceps

Cunam/forceps dipasang sedemikian rupa sehingga letak cunam/forceps

sedapat mungkin tegak lurus pada sutura. Sendok cunam/forceps yang

dipasang terlebih dahulu sedapat mungkin sendok kiri, dipegang tangan kiri,

dan dimasukkan ke dalam rongga panggul sebelah kiri. Lengkung

cunam/forceps dipasang sesuai dengan lengkung panggul.

2. Arah ekstraksi

Arah tarikan cunam/forceps sesuai dengan arah paksi panggul, di dalam

praktek, arah tarikan cunam/forceps sesuai dengan arah gagang

cunam/forceps.

1. Sebelum H IV, arah tarikan ke bawah sampai di dasar panggul.

2. Setelah mendatar, arah tarikan mendatar sampai hipomoklion ada di bawah

simfisis.

3. Setelah hipomoklion berada di bawah simfisis, cunam/forceps digerakkan

ke atas dan selanjutnya sesuai dengan mekanisme persalinan.

4. Cunam/forceps tidak boleh diputar atau dirotasi, baik sebelum maupun

setelah ekstraksi, tetapi cunam/forceps ditarik sambil mengikuti putaran

paksi dalam.

H. Langkah-Langkah Ekstraksi Cunam/Forceps

Persalinan Cunam/Forceps Out-Let dengan UUK di Anterior (oksiput anterior) :Pada umumnya presentasi kepala belakang dengan ubun-ubun kecil di depan

menunjukkan bahwa putaran paksi dalam telah selesai, yang berarti kepala sudah

sampai atau hampir sampai di dasar panggul

Orientasi, forcep dalam keadaan terkunci dipegang di depan vulva dan

penolong membayangkan bagaimana seharusnya forcep akan dipasang, yaitu

terletak biparietal terhadap kepala dan melintang terhadap panggul.

Gambar 7. Cunam/forceps dalam keadaan terkunci, dipegang oleh operator yang berdiri di

depan vulva sambil membayangkan posisi cunam/forceps kelak di dalam jalan lahir.

Memasang forceps, sendok sebelah kiri harus dipasang terlebih dahulu, jika

sendok kanan yang dipasang lebih dulu , sendok baru dapat dikunci setelah

sendok bersilanganlebih dulu

Tangkai sendok kiri dipegang tangan kiri seperti memegang pensil yaitu

dengan ujung ibu jari dan jari telunjuk, pegangan pada tangkai cunam/forceps

dalam keadaan tegak lurus di depan vulva.

2-4 jari tangan kanan operator dimasukkan pada sisi kiri belakang vulva di

samping kepala anak.

Ujung daun sendok kiri dimasukkan vagina antara kepala anak dan sisi palmar

jari-jari tangan kanan operator; dengan dorongan ibu jari tangan kanan dan

tuntunan jari-jari tangan kanan melalui gerakan horizontal, sendok

cunam/forceps ditempatkan di samping kiri kepala anak.

Gambar 8. Pemasangan daun cunam/forceps kiri pada sisi kiri panggul ibu; Jari telunjuk dan

tengah tangan kanan dimasukkan vagina. Ibu jari diarahkan ke atas. Daun cunam/forceps

diluncurkan sepanjang jari telunjuk tangan kanan dengan menekan tangkai cunam/forceps.

Tangan kanan dikeluarkan dan sendok kiri yang telah terpasang dipegang

oleh asisten.

Gambar 9. Tangan kanan dikeluarkan dan sendok kiri yang telah terpasang dipegang oleh

asisten.

Dengan cara yang sama, daun sendok kanan ditempatkan disamping kanan

kepala anak.

Gambar 10. Pemasangan sendok kanan; Sendok kiri yang sudah terpasang dipegang oleh

asisten (atau ditahan dengan kelingking tangan kiri). Ibu jari, jari telunjuk, dan jari tengah

tangan kanan menuntun pemasangan sendok kanan yang tangkainya dipegang tangan kanan.

Dilakukan reposisi sendok cunam bilamana diperlukan untuk memudahkan

penguncian cunam/forceps.

Gambar 11. Penguncian; Masing-masing tangan memegang tangkai cunam/forceps. Kedua

ibu jari saling berdekatan di atas gagang cunam; Kunci harus dipasang tanpa paksaan, bila

perlu dapat dilakukan reposisi daun cunam/forceps untuk memudahkan penguncian.

Setelah penguncian, dilakukan pemeriksaan dalam ulangan untuk mengetahui

apakah:

Kedua daun cunam sudah dipasang secara benar.

Terdapat bagian anak selain kepala atau jalan lahir ibu yang terjepit.

Forceps sudah mencengkram kepala dengan baik.

Setelah cunam terpasang dan dikunci dengan benar, dilakukan traksi

percobaan.

Gambar 12. Traksi Percobaan; Tangan kiri mencekap cunam diatas kunci; Telunjuk kanan

digunakan untuk mengetahui apakah kepala anak ikut tertarik saat melakukan traksi

percobaan.

Setelah traksi percobaan menunjukkan bahwa pemasangan dan penguncian

cunam sudah dilakukan dengan benar, maka tindakan ini dilanjutkan dengan

traksi definitif.

Gambar 13. Traksi definitif; Tangan kanan ditempatkan di leher cunam dekap dengan kepala

janin. Tangan kiri operator di sebelah distal tangan kanan.

Traksi definitif diawali dengan tarikan horizontal secara intermiten sampai

perineum teregang. Episiotomi dikerjakan saat perineum teregang. Supaya

tarikan tidak terlalu kuat hendaknya tarikan dilakukan pada waktu his yang

disertai tenaga mengedan. Supaya tidak mendapatkan tekanan terus menerus

maka terdang tarikan dihentikan dan dikendorkan.

Setelah oksiput meregang vulva, tangkai cunam dielevasi dengan cara

meletakkan empat jari tangan diatas permukaan atas “pegangan cunam” dan

dorongan ibu jari dan sisi belakang permukaan bawah “pegangan cunam”.

Setelah vulva teregang dan dahi teraba pada perineum, lahirnya kepala anak

selanjutnya dapat dilakukan dengan cunam yang masih terpasang atau cunam

yang sudah dibuka (dilepas) dan selanjutnya kepala anak dilahirkan dengan

maneuver Ritgen.

Gambar 14. Melakukan ekstraksi kepala dengan tangan kanan sambil menahan perineum

dengan tangan kiri agar tidak regangan perineum yang berlebihan.

Persalinan tubuh anak lebih lanjut dilakukan seperti pertolongan persalinan

presentasi belakang kepala seperti biasanya.

Setelah bayi lahir, dilakukan plasenta manual sambil melakukan eksplorasi

jalan lahir untuk melihat adanya cedera pada jalan lahir.

PERSALINAN CUNAM/FORCEPS RENDAH DENGAN UUK KIRI DEPAN

(posisi oksipitalis kiri depan)

Dengan tangan kanan, operator menentukan posisi telinga kiri janin yang

berada di sebelah kiri posterior.

Dengan tuntunan jari-jari kanan dalam vagina, tangan kiri memasang

cunam/forceps kiri setinggi telinga kiri janin.

Sendok cunam/forceps kiri yang sudah terpasang ditahan oleh asisten atau

dibiarkan saja dan hendaknya berada pada kedudukannya tanpa paksaan.

Dua jari tangan kiri masuk pada sisi kanan belakang vagina dan sendok

cunam/forceps kanan yang dipegang dengan tangan kanan dimasukkan vagina

dengan tuntunan jari-jari tangan kiri tersebut dan segera digeser ke depan untuk

ditempatkan setinggi telinga depan janin, sehingga sendok cunam/forceps

kanan berada pada posisi yang tepat berhadapan dengan sendok cunam/forceps

kiri yang sudah terpasang sebelumnya.

Setelah kedua sendok cunam/forceps dikunci, maka posisi masing-masing

sendok cunam/forceps berada di depan dan di belakang (pada diameter oblique

pelvik).

PERSALINAN CUNAM/FORCEPS RENDAH DENGAN UUK KANAN DEPAN

(posisi oksipitalis kanan depan)

Pemasangan sendok cunam/forceps dilakukan dengan cara yang sama, tetapi

dengan arah yang berbeda.

Pada keadaan ini, telinga kanan janin adalah telinga posterior dan sendok

cunam/forceps kanan harus dipasang lebih awal .

Penguncian hanya dapat dilakukan setelah tangkai sendok cunam kanan

disilangkan dan ditempatkan di atas tangkai sendok kiri.

PERSALINAN CUNAM/FORCEPS RENDAH DENGAN UUK MELINTANG

Jenis cunam/forceps obstetrik yang tepat digunakan adalah cunam/forceps

Tucker Mc Lane atau cunam/forceps Kielland.

Pemasangan tidak berbeda, sendok cunam/forceps pertama yang dipasang

adalah sendok cunam/forceps yang akan ditempatkan setinggi telinga posterior

dan sendok cunam/forceps kedua dipasang setinggi telinga depan (setelah

digeser ke depan).

Dengan pemasangan di atas, satu sendok cunam/forceps akan berada di depan

sakrum dan satu sendok lagi di belakang simfisis pubis.

PERSALINAN CUNAM RENDAH DENGAN UUK POSTERIOR (posisio

oksipitalis posterior persisten)

Persalinan dengan posisi oksipitalis posterior persisten sering terjadi pada

persalinan dengan anaestesi epidural. Posisi oksipitalis posterior kiri atau kanan,

artinya:

1. Tidak terjadi fleksi kepala yang maksimal.

2. Pada beberapa kasus, tindakan vaginal toucher saat menentukan lokasi

telinga posterior dapat menyebabkan oksiput berputar spontan ke depan

dengan sendirinya.

3. Agar oksiput berada di sebelah depan, maka dapat dilakukan tindakan:

1. Rotasi manual

Bila oksiput berada di sebelah kiri belakang, operator menggunakan tangan

kanannya untuk memutar kepala dan sebaliknya bila oksiput di sebelah kanan

belakang maka operator menggunakan tangan kirinya untuk memutar kepala.

Gerakan pronasi lebih mudah dikerjakan dibandingkan gerakan supinasi.

Teknik yang dilakukan, ialah:

1. Persiapan persalinan dengan ekstraksi cunam/forceps.

2. Tangan yang sesuai dimasukkan vagina dan mencekap sinsiput, jari-

jari berada pada satu sisi telinga dan ibu jari pada sisi telinga yang

lain.

3. Tangan luar mencari bahu depan anak dan menghelanya ke depan

bersamaan dengan gerakan tangan untuk memutar kepala dari dalam.

4. Tangan dalam memutar kepala sehingga oksiput berada di sebelah

depan.

5. Pada posisi kepala seperti itu diharapkan dapat terjadi persalinan

spontan atau dengan ekstraksi cunam/forceps (dengan cunam

Kielland).

Rotasi manual dari posisio oksipitalis posterior kiri dengan cara:

1. Tangan kiri operator ditempatkan di atas abdomen dan

menarik bahu kanan ke arah kanan ibu. Secara serentak,

tangan kanan operator memegang kepala janin pada

diameter biparietal dan memutarnya dengan gerak pronasi

sejauh 1800

2. Pada akhir tindakan, oksiput janin berada di sebelah

anterior.

Gambar 15. Rotasi Manual

Pemutaran dengan cunam/forceps Kielland

Bila tak dapat melakukan rotasi manual, maka persalinan

pervaginam dapat diusahakan dengan bantuan ekstraksi cunam.

Persalinan dengan cunam dapat dilakukan dengan oksiput tetap di

posterior atau oksiput di anterior.

Teknik yang dilakukan, ialah:

1. Dikerjakan traksi horizontal sampai pangkal hidung berada di

bawah simfisis.

2. Dilakukan gerakan elevasi pada “pegangan” cunam secara

perlahan sampai oksiput secara bertahap muncul di depan

perineum.

Mengarahkan “pegangan” cunam ke bawah dan lahirlah pangkal

hidung, muka dan dagu di depan vulva.

Tindakan ini memerlukan episotomi yang cukup luas.

Gambar 16. Persalinan cunam/forceps rendah pada posisi oksipitalis posterior persisten; Gambar ”panah” menunjukkan titik saat kepala mengalami fleksi setelah bregma melewati arcus pubis; Pada saat ini harus dicegah terjadinya ruptur perinei yang luas dengan episiotomi luas.

PERSALINAN CUNAM/FORCEPS RENDAHPADA PRESENTASI MUKA

Hanya dapat dikerjakan pada kasus presentasi muka mento anterior.

Pada awalnya dilakukan traksi cunam/forceps bawah sampai dagu nampak di

bawah simfisis.

Kemudian dilakukan traksi elevasi ke atas, setelah dagu nampak di bawah

simfisis maka secara berurutan lahir hidung, mata, dahi dan oksiput di tepi

anterior perineum.

Gambar 17. Traksi Cunam/Forceps Atas Setelah Dagu Lahir

Pemasangan cunam/forceps dikatakan gagal apabila:

1. Cunam/forceps tidak dapat dipasang

2. Cunam/forceps tidak dapat dikunci

3. Tiga kali traksi janin tidak lahir

Penyebab kegagalan ekstraksi cunam/forceps, antara lain:

1. Kesalahan menentukan denominator kepala

2. Adanya lingkaran konstriksi.

3. Adanya disproporsi sefalopelvik yang tidak ditemukan sebelumnya.

Bila sebuah persalinan operatif pervaginam diperkirakan menemui kesulitan

maka tindakan tersebut dinamakan “ekstraksi cunam/forceps percobaan”.

Tindakan “ekstraksi cunam/forceps percobaan” dilakukan dengan kamar bedah

yang telah dipersiapkan untuk sewaktu-waktu dapat digunakan melakukan

tindakan sectio caesar manakala “ekstraksi cunam/forceps percobaan” tersebut

menemui kegagalan. Bila aplikasi daun cunam/forceps tidak dapat dilakukan

dengan baik, maka persalinan dengan ekstraksi cunam/forceps dianggap gagal

dan persalinan harus segera diakhiri dengan ekstraksi vakum atau sectio caesar.

Bila aplikasi dan cunam/forceps dapat dilakukan, namun pada traksi percobaan

tidak diikuti dengan desensus kepala yang berarti maka persalinan

cunam/forceps dianggap gagal (“failed forceps”) dan persalinan harus diakhiri

dengan sectio caesar atau ekstraksi vakum.

I. Contoh kasus ekstraksi cunam/forceps

Contoh ekstraksi forseps

Presentasi belakang kepala dengan ubun-ubun kecil di depan, kepala di Hodge IV,

dengan memiliki forseps Naegele (outlet forceps,forseps rendah).

Ekstraksi forseps terdiri dari tujuh langkah, yaitu:

1. Penolong Membayangkan Bagaimana Forseps Akan Dipasang

Setelah semua persiapan selesai, penolong berdiri di depan vulva sambil

memegang kedua forseps pemegang forseps dalam keadaan tertutup dan

membayangkan bagaimana forseps akan dipasang. Pemegang forseps

dipegang sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari sejajar dengan sumbu

forseps.

Gambar 18.Membayangkan Bagaimana Cunam Akan Dipasang

2. Pemasangan Daun Forseps pada Kepala Janin

Sendok forseps yang akan dipasang lebih dahulu ialah sendok forseps kiri,

karena pada sendok kiri terletak kunci forseps. Forseps kiri dipegang dengan

tangan kiri penolong seperti memegang pencil, dengan tangkai forseps sejajar

lipatan paha depan kanan. Bersamaan dengnan itu 4 jari tangan kanan

dimasukkan ke dalam vagina. Kemudian daun forseps sendok kiri dimasukkan

ke dalam vagina dan dengnan tuntunan dan dorongan ibu jari tangan kanan

daun forseps dimasukkan ke dalam jalan lahir, sehingga daun forseps berada

setinggi puncuk kepala. Jadi yang mendorong daun forseps masukke dalam

jalan lahir ialah ibu jari tangan yang di dalam, bukan tangan yang di luar.

Tangan kanan penolong dikeluarkan dari vagina dan bergantian memegang

sendok forseps kanan. Ketiga jari tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam

vagina antara kepala dan jalan lahir. Forseps kanan dipegang sebagai

memegang pensil dan sejajar lipatan paha depan kiri. Daun forseps kanan

sekarang dimasukkan ke dalam vagina dan dengan tuntunan dan dorongan ibu

jari tangan kiri daun forseps dimasukkan ke dalam jalan lahir sampai setinggi

puncak kepala.

Gambar 19. Memasang Forseps

3. Mengunci Sendok Forseps

Gambar 20. Mengunci forceps

4. Menilai Hasil Pemasangan Daun Forseps

Lakukan pemeriksaan dalam untuk menilai apakah daun forseps telah

terpasang dengan benar dan adakah bagian jalan lahir yang terjepit oleh daun

forseps.

5. Ekstraksi Forseps Percobaan

Langkah pertama adalah tangan kiri dan tagnan kanan penolong

menggenggam pemegang forseps, sedang jari telunjuk dan jari tengah tangan

kanan penolong diluruskan sampai menyentuh puncak kepala. Bila pada waktu

traksi dilakukan, kedua jari terlepas dari puncak kepala, berarti kepala tidak

ikut tertarik. Tetapi bila traksi dilakukan kedua jari tetap menyentuh puncak

kepala, berarti kepala ikut tertarik. Bila pada waktu traksi percobaan kepala

janin

tidak ikut tertarik, maka berarti daun forseps belum terpasang dengan benar,

sehingga forseps harus dilepaskan dan dipasang lagi. Bila traksi percobaan

ternyata berhasi baik maka dilakukan traksi definitif.

Gambar 21. Ekstraksi Forceps Percobaan

6. Ekstraksi Forseps Definitif

Ekstraksi forseps definitive dilakukan dengan mencengkaram pemegang

forseps oleh tangan kiri penolong. Tangan kanan penolong mencengkam

pemegang forseps di atas tangan kiri sambil jari tengah berada di antara kedua

tangkai forseps.

Traksi dilakukan dengan arah tangkai forseps sesuai dengan sumbu panggul,

yaitu forseps ke bawah bila kepala masih agak tinggi, dan mendatar bila

kepala di pintu bawah panggul (PBP), sampai suboksiput tampak di bawah

simfisis.

Gambar 22. Ekstraksi Forseps Definitif

7. Membuka dan Melepaskan Sendok Forseps

Segera setelah suboksiput berada di bawah simfisi, sunam dipegang hanya

tangan kanan sedang tangan kiri menahan perineum. Forseps dielevasi ke atas,

sehingga melakukan gerakan defleksi dengan suboksiput sebagai hipomoklion

sehingga berturut-turut lahir ubun-ubun besar, dahi-mata, hidung, mulut dan

dagu. Akhirnya lahirlah seluruh kepala. Forseps dilepaskan pada waktu

gerakan defleksi ini atau bila kepala sudah lahir seluruhnya.

Setelah kepala janin lahir, kepala dibiarkan melakukan putaran paksi luat,

kemudian badan baru dilahirkan sebagaiman lazimnya. Tali pusat dipotong

dan dirawat. Bayi baru lahir diserahkan kepada pembantu untuk dibersihkan

jalan napasnya. Bila ekstraksi forseps dilakukan dengan narcosis yang cukup

dalam, maka plasenta harus dilakukan secara manual, dan sekaligus dilakukan

eksplorasi jalan lahir untuk mengetahui adanya robekan jalan lahir.

Gambar 23. Melepaskan Forseps

Episiotomi

1. Bila diperlukan episiotomi pada waktu ekstraksi forceps, maka episiotomy

dilakukan pada saat sebelum memasang cunam; kepala meregang

perineum.

2. Melakukan ekstraksi forceps pada primigravida, episiotomi harus

dikerjakan. Sedangkan pada multigravida, episiotomy dikerjakan bila

diperlukan.

J. Ekstraksi cunam/forceps gagal

Pemasangan forseps dinyatakan gagal, bila:

Sendok forceps tidak dapat dikunci meskipun pemasangan sudah betul.

Tiga kali traksi dengan tenaga cukup janin tidak dapat lahir.

2.10 Komplikasi Ekstraksi Cunam/Forceps

Komplikasi yang dapat terjadi pada tindakan ekstraksi forseps adalah:

a. Ibu

Perdarahan: akibat atonia utri atau trauma jalan lahir.

Infeksi: akibat dari pemasangan alat atau dari pemeriksaan dalam

Trauma jalan lahir

- Trauma jaringan lunak : robekan vagina sampai rupture uteri

- Trauma tulang-tulang : simfisiolosis, fraktur os koksigis, dll.

- Terjadinya fistula vesiko vaginal, terjadinya fistula rekto vaginal dan

terjadinya fistula utero vaginal.

b. Janin

Bekas forseps pada wajah, memar, laserasi, sefalohematoma

Trauma saraf fasial

Fraktur tengkorak, perdarahan intracranial

2.11 Upaya Pencegahan Komplikasi

1. Pastikan indikasi dan syarat penggunaannya

2. Penempatan mangkuk yang tepat

3. Hindari terjepitnya jaringan lunak ibu

4. Arah tarikan yang benar

5. Hindari kekuatan tarikan yang berlebihan

6. Koordinasikan tarikan dengan usaha meneran

7. Awasi penurunan/pengeluaran

2.12 Perawatan Setelah Ekstraksi Forceps

Pada prinsipnya tidak berbeda dengan perawatan post partum biasa, hanya

memerlukan perhatian dan observasi yang lebih ketat, karena kemungkinan terjadi

trias komplikasi lebih besar yaitu perdarahan robekan jalan lahir dan infeksi.Oleh

karena itu perawatan setelah ekstraksi forceps memerlukan profilaksis pemberian

infus sampai tercapai keadaan stabil, pemberian uterotonika sehingga kontraksi rahim

menjadi kuat dan pemberian anti biotika untuk menghindari infeksi.

2.13 Penuntun Belajar Keterampilan Klinik Ekstraksi Forceps

Tabel 1. Penuntun Belajar Keterampilan Klinik Ekstraksi Forceps

LANGKAH KLINIKPERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK1. Sapa pasien dan keluarganya, perkenalkan bahwa anda petugas

yang akan melakukan tindakan medik.2. Jelaskan tentang diagnosis dan penatalaksanaan, missal: kala II

lama, kala II tak maju, preeklamsia berat/eklamsia3. Jelaskan bahwa tindakan medic mengandung resiko, baik yang

telah diduga sebelumnya maupun tidak.4. Pastikan bahwa pasien dan keluarganya telah mengerti dan jelas

tentang penjelasan tersebut.5. Beri kesempatan pada pasien dan keluarganya untuk mendapat

penjelasan ulang apabila masih ragu dan belum mengerti6. Setelah pasien dan keluarganya mengerti dan memberikan

persetujuan untuk dilakukan tindakan ini, mintakan persetujuan secara tertulis dengan mengisi dan menandatangani formulir yang telah disediakan.

7. Masukkan lembar persetujuan tindakan medik yang telah diisi dan ditandatangani ke dalam catatan medik.

8. Serahkan kembali catatan medic pasien setelah diperiksa kelengkapannya catatan kondisi pasien dan pelaksanaan instruksi.

PERSIAPAN SEBELUM TINDAKANI. PASIEN 9. Cairan dan infus10. Posisi litotomi. Daerah vulva dan sekitarnya (perut bawah

dan paha) dibersihkan dengan larutan anti septik.

11. Kandung kencing dikosongkan12. Alas bokong, sarung kaki dan penutup perut bawah13. Instrumen

a. Uteroronika b. Ekstraktor cunam: 1 set (Naegele), atau kielland atau

Boermac. Klem ovum: 2d. Cunam tampon: 1e. Tabung 5 ml dan jarum suntik No.23 (sekali pakai): 2f. Spekulum Sim’s atau L g. Kateter karet: 2 dan 1h. Larutan aniseptik (Povidon Iodin 10%)i. Oksigen dengan regulator

II. PENOLONG 14. Baju kamar tindakan, pelapis plastic, masker dan

kacamata pelindung: 3 set15.Sarung tangan DTT/steril: 4 pasang.16.Alas kaki (sepatu/”boot” karet): 3 pasang.17.Instrumen

a. Lampu sorot: 1b. Monoaural stetoskop dan stetoskop, tensimeter: 1.

18.

III. ANAK18. Instrumen

a. Penghisap lender dan sudep/penekan lidah: 1 set.b. Kain penyeka muka dan badan: 2c. Meja bersih, kering, dan hangat (untuk tindakan): 1d. Inkubator: 1 set.e. Pemotong dan pengikat tali pusat: 1 set.f. Semprit 10 ml dan jarum suntik No.23 (sekali pakai): 2g. Kateter intravena atau jarum kupu-kupu: 2h. Popok dan selimut: 1

19.Medikamentosaa. Larutan Bikarbonas Natrikus 7,5% atau 8,4%b. Nalokson (Narkan) 0,01 mg/kg BBc. Efinefrin 0,01%d. Antibiotikae. Akuabidestilata dan Dekstrose 10%

20. Oksigen dan regulator

21.

A. PENCEGAHAN INFEKSI SEBELUM TINDAKAN21. Cuci tangan dan lengan (hingga siku) dengan sabun,

dibawah air mengalir22. Keringkan tangan dengan handuk DTT23. Pakai baju dan alas kaki kamar tindakan, masker dan

kacamata pelindung24. Pakai sarung tangan DTT/steril25. Pasang alas bokong, sarung kaki dan penutup perut bawah,

fiksasi dengan klem kain

26.

B. TINDAKAN26. Instruksikan asisten untuk menyiapkan cunam dan pastikan

petugas dan alat untuk menolong bayi telah siap.27. Pemeriksaan dalam memastikan pembukaan lengkap,

kepala engaged dan kosongkan kandung kencing dengan kateterisasi.

28. Tangan dimasukkan ke dalam larutan Jerin 0,5% dan sarung tangan dilepaskan secara terbalik dan direndam dalam larutan tersebut.

29. Pakai sarung tangan DTT/steril yang baru.C. PRINSIP DASAR PEMASANGAN

30. Cunam dipasang biparietal, sebelum pemasangan dilakukan prekonstruksi di depan vulva, dengan meletakkan cunam didepan vulva seperti posisi cunam yang akan dipasang sesuai dengan posisi kepala janin

31. Pada posisi depan dipasang cunam kiri terlebih dahuluPada posisi kiri depan/kanan belakang, dipasang cunam kanan terlebih dahuluPada posisi kanan depan/kiri belakang, dipasang cunam kiri terlebih dahuluPada posisi kiri lintang, dipasang cunam kanan terlebih dahuluPada posisi kanan lintang, dipasang cunam kiri terlebih dahulu

32. Cunam kanan dipegang dengan ibu jari telunjuk dan jari tengah seperti memegang tangkai biola

33. Cunam dimasukkan pada jam 5 atau 734. Masukkan cunam kanan dengan tangkai cunam dari arah

lipat paha kanan dan cunam kiri dari lipat paha kiri

D. PEMASANGAN CUNAM35. Sarung tangan dipasang, fundus uteri ditahan asisten

operator. Cunam dimasukkan dengan bimbingan tangan, dimasukkan diantara telapak tangan dan kepala janin (dua jari telunjuk dan jari tengah atau empat jari), masukkan cunam dengan dorongan ringan pada tangkai cunam dibantu dengan dorongan ibu jari sebelah dan cunam masuk dilanjutkan dengan wondering cunam kearah biparietal janin. Tindakan ini dilakukan bergantian cunam kiri-kanan atau sebaliknya.

36. Dilakukan penguncian, dengan penyilangan ataupun tanpa penyilangan

37. Menilai kedudukan cunam dan menilai bagian jaringan ibu yang mungkin terjepit cunam dengan memasukkan jari kanan untuk menilai daerah cunam kiri dan memasukkan jari kiri untuk menilai daerah cunam kanan.

38. Setelah kedudukan baik dan tidak ada bagian ibu yang terjepit, dilakukan tarikan percobaan. Dengan ibu jari dan telunjuk jari tengah kanan mengait tangkai cunam dan jari-jari tangan kiri diletakkan diatas jari-jari tangan kanan dengan telunjuk jari kiri melekat kekepala,dilakuka tarikan ringan, bila dengan tarikan ringan dirasakan oleh jari tengah tangan kiri menurun berarti tarikan percobaan berhasil dan dilanjutkan dengan tarikan cunam.

39. Tangkai cunam dipegang oleh tangan kanan dengan mengaitkan tangkai cunam yang terletak diantara ibu jari telunjuk dan jari tengah tangan kanan. Tangan kiri seperti menggenggam cunam, dilakukan tarikan sesuai dengan sumbu jalan lahir secara intermittent.

Bila tarikan berat maka tarikan dihentikan. Bila tarikan terasa ringan maka tarikan dilanjutkan sampai kepala janin lahir.

40. Episiotomi dilakukan saat kepala mendorong perineum

41. Saat subocciput berada dibawah simfisis, arahkan tarikan keatas hingga lahir berturut-turut dahi, muka dan dagu, cunam dilepas

E. MELAHIRKAN BAYI42. Kepala bayi dipegang biparietal, gerakkan kebawah untuk

melahirkan bahu depan, kemudian gerakkan ke atas untuk melahirkan bahu belakang, kemudian lahirkan seluruh tubuh bayi.

43. Bersihkan muka bayi (hidung dan mulut)bayi dengan kain bersih, potong tali pusat dan serahkan bayi pada petugas bagian anak.

F. LAHIRKAN PLASENTA44. Tunggu tanda lepasnya plasenta, lahirkan plasenta dengan

menarik tali pusat dan mendorong uterus ke arah dorsokranial.

45. Periksa kelengkapan plasenta (perhatikan bila terdapat bagian-bagian yang lepas atau tidak lengkap).

46. Masukkan plasenta ke dalam tempatnya.G. EKSPLORASI JALAN LAHIR

47. Masukan spekulum Sim’s/L atas dan bawah pada vagina.48. Perhatikan apakah terdapat robekan perpanjangan luka

episiotomi dan robekan pada dinding vagina, portio atau

ditempat lahir.49. Ambil klem ovum sebanyak 2 buah, lakukan penjempitan

secara bergantian ke arah sampingsearah jarum jam, perhatikan ada tidaknya robekan portio.

50. Lakuka penjahitan apabila ditemukan pendarahan dari robekan lain. Keluarkan spekulum apabila eksplorasi selesai.

H. PENJAHITAN EPISIOTOMI51. Psang penopang bokong ( beri alas kain). Suntikan Prokain

1% (yang telah disiapka dalam tabung suntik) pada sisi dalam luka episiotomi (otot, jaringan, submukosa dan subkutis) bagian atas dan bawah. Uji hasil infiltrasi dengan menjepit kulit perineum yang dianastesi dengan pinset bergigi.

52. Masukkan tampon vagina kemudian jepit tali pengikat tampon dan kain penutup perut bawah dengan kocher.

53. Dimulai dari ujung luka episiotomi bagian dalam, jahit luka bagian dalam secara jelujur bersimpul kearah luar. Pertautkan kembali luka kulit dan mukosa secara subkutikuler atau jelujur matras.

54. Tarik tali pengikat tampon vagina secara perlahan-lahan sehingga tampon dapat dikeluarkan, kemudian kosongkan kandung kemih.

55. Bersihkan noda darah, cairan tubuh dan air ketuban dengan kapas yang telah diberi larutan antiseptik.

56. Pasang kasa yang dibasahi oleh Pavidon Iodin pada tempat jahitan episiotomi.

I. DEKONTAMINASI57. Sementara masih menggunakan sarung tangan kumpulkan

instrumen dan masukkan kedalam wadah berisi cairan klorin 0,5%

58. Masukkan sampah habis pakai ke tempat yang tersedia59. Benda atau bagian yang tercemar darah atau cairan tubuh

dibubuhi dengan larutan klorin 0,5%60. Masukkan tangan kedalam wadah yang berisi larutan klorin

0,5% bersihkan darah atau cairan tubuh pasien yang melekat pada sarung tangan, lepaskan terbalik dan rendam dalam wadah tersebut.

J. CUCI TANGAN PASCATINDAKAN61. Cuci tangan dan lengan hingga kesiku dengan sabun di

bawah air mengalir62. Keringkan tangan dengan handuk atau tissue yang bersih

K. PERAWATAN PASCA TINDAKAN63. Periksa kembali tanda vital pasien, kontraksi uterus dan

perdarahan pervaginam.64. Catat kondisi pasien pasca tindakan dan buat laporan

tindakan pada kolom yang telah tersedia pada status pasien.

65. Buat instruksi pengobatan lanjutan dan pemantauan kondisi pasien (pertahankan infus bila diperlukan, bila keadaan umum pasien cukup baik lepaskan infus)

66. Beritahu kepada pasien bahwa tindakan telah selesai dan pasien masih memerlukan perawatan lanjutan

67. Bersama petugas yang akan melakukan perawatan jelaskan jenis dan lama perawatan serta laporkan kepada petugas tersebut jika ada gangguan dan keluhan pasca tindakan

68. Tegaskanpada petugas yang merawat untuk melaksanakan instruksi pengobatan dan perawatan serta laporkan segera bila pada pemantauan lanjutan terjadi perubahan-perubahan seperti tertulis dalam catatan pasca tindakan.

Daftar Pustaka :

Prawirohardjo, Sarwono. 1999. Ilmu Kandungan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka

Sarwono Prawirohardjo.

Prawirohardjo, Sarwono. 2007. Ilmu Bedah Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka

Sarwono Prawirohardjo.

Supono. 1983. Ilmu Kebidanan Bagian Tindakan. Palembang: Bagian Obgyn RSMH FK

Unsri.

Syamsuddin, Komar. 2008. Ekstraksi Forseps. Palembang: Bagian Obgyn RSMH FK

Unsri.

Husin, D. Ma’arifin, Abdul Bari Saifuddin, Muhyidin Danakusuma. 1997. Modul “Safe

motherhood” Dalam Kurikulum Inti Pendidikan Dokter di Indonesia. Jakarta

Cunningham FG (editorial): Forceps Delivery and Vacuum Extraction in “William

Obstetrics” 22nd ed p 547–563, Mc GrawHill Companies 2005.