Bab 2

BAB 2

ISI

2.1 Definisi

Vitreous Detachment adalah lepasnya korteks vitreous dari perlekatannya pada

retina. 2 Lepasnya korteks vitreous dari perlekatannya dipengaruhi oleh proses penuaan,

perdarahan, peradangan, trauma, myopia, dan proses lain yang mengganggu matriks

vitreous. 2,3

Gambar 2.1: vitreous detachment

Corpus vitreus mengisi ruang antara lensa dan retina dan menempati 4/5 dari

kavitas bola mata, terdiri atas matriks serat kolagen tiga dimensi dan gel asam hialuronat

dengan volume sekitar 4 ml. 98% dari vitreous tersusun atas air sehingga tidak dapat lagi

menyerap air. 1,2 Corpus vitreous dibagi menjadi dua bagian yaitu : 4

1. Korteks

Korteks terdiri dari bagian korteks yang melekat pada retina (korteks posterior) dan

yang melekat pada lensa, corpus ciliary, dan zonula zinni (korteks anterior).

2. Nucleus

Bagian inti dari vitreus yang komposisi struktur fibriller lebih rendah dan menyerupai

jelly. Pada bagian ini awal proses pencairan sering terjadi.

Corpus vitreous melekat pada bagian tertentu jaringan bola mata. Perlekatan

tersebut terletak pada ora serata (vitreous base) dimana perlekatannya paling kuat, pada

posterior kapsul lensa (anterior vitreous), dan pada retina pada papil saraf optik (posterior

vitreous) yang merupakan daerah yang perlekatannya lemah. 1,2,4

Gambar 2.2 : anatomi corpus vitreous

2

2.2 Epidemiologi

Bentuk yang paling sering ditemukan yaitu lepasnya vitreus posterior yang

disebut dengan Posterior Vitreous Detachment (PVD). Jarang terjadi pada usia 40-50

tahun. Ditemukan sebanyak 6 % pada usia 54-65 tahun dan meningkat lebih dari 75%

pada usia 65 tahun atau lebih. Vitreous detachment sering ditemukan pada pasien dengan

riwayat myopia tinggi, operasi katarak, inflamasi intraokuler, dan trauma. 5,6,7

2.3 Klasifikasi

Lepasnya perlekatan vitreous dibagi berdasarkan letak perlekatannya yaitu: 4

2.3.1 Posterior Vitreous Detachment (PVD)

Lepasnya korteks vitreous bagian posterior paling sering disebabkan oleh proses

perubahan pada vitreous yaitu proses pencairan (liquifaction). Penyebab pencairan

tersebut antara lain: 4

a. Proses degenerative seperti senilis, myopia, dan keadaan yang berhubungan

dengan retinitis pigmentosa.

b. Pasca inflamasi terutama uveitis.

c. Trauma vitreous.

3

d. Pengaruh panas seperti fotokoagulasi atau cryokoagulasi.

e. Pengaruh radiasi.

PVD disertai dengan proses pencairan (synchysis) dan kolaps (synersis) sering

terjadi pada usia diatas 65 tahun. Hal ini sering terjadi akibat pencairan vitreous pada

proses penuaan dan membentuk lubang pada hialoid membrane di bagian posterior.

Gambar 2.3 : posterior vitreous detachment

Kakehashi et al mengklasifikasi PVD menjadi empat tipe yaitu : 9

1. PVD komplit disertai kolaps vitreous (berhubungan dengan penuaan atau miopia)

2. PVD komplit tanpa disertai kolaps vitreous (berhubungan dengan inflamasi atau

uveitis)

3. PVD sebagian disertai penebalan korteks vitreous posterior (berhubungan dengan

diabetic retinopathy)

4. PVD sebagian tanpa penebalan korteks vitreous posterior (pada pasien tanpa

penyakit retina)

2.3.2 Detachment of the Vitreous Base and the Anterior Vitreous

4

Pelepasan perlekatan vitreous bagian anterior dan bagian basal sering terjadi

akibat trauma tumpul. Hal ini sering berhubungan dengan perdarahan vitreous, dialysis

retina bagian anterior, dan dislokasi lensa.

Gambar 2.4 : Anterior and Base vitreous detachment

2.4 Patofisiologi

Perubahan pada corpus vitreous dapat terjadi lebih cepat pada kasus miopia atau

beberapa tipe penyakit retina atau proses inflamasi. Karena pencairan sentral vitreus dan

kolapsnya jaringan kolagen sentral, korteks vitreus lepas dari membran pembatas ke

retina. Gejala-gejala dari kolapsnya vitreus adalah kilatan sinar (fotopsia) karena

tertariknya retina akibat lepasnya korteks dari membran pembatas dan tiba-tiba muncul

bintik-bintik hitam yang menandakan terjadinya opasitas dari bagian permukaan posterior

vitreus, yang nampak melayang-layang di depan retina. Vitreus yang kolaps dapat dilihat

secara klinis dengan adanya zona bersih “clear zone” di depan retina. Bentuk perlekatan

vitreus ke batas diskus optikus dapat dilihat sebagai gambaran cincin opak yang

melayang di ruang vitreus. 10

Gambar 2.5 : patofisiologi

5

2.5 Gejala klinis

2.5.1. Floaters

“floaters” digambarkan sebagai benang-benang, jaring laba-laba, objek-objek

serupa piring-piring kecil atau sebuah cincin tembus pandang. Sebanyak 70 % populasi

mengeluhkan gejala ini. Gambaran ini muncul akibat adanya serat-serat dan permukaan

kolagen vitreous yang telah ada sebelumnya. Adanya eritrosit dan kadang-kadang sel-sel

radang dalam vitreous dapat menyebabkan pasien dapat melihat floaters yang

digambarkan sebagai objek mirip piring. Floaters seperti cincin biasanya terlihat saat

memvisualisasikan daerah korteks vitreous posterior yang sebelumnya meleka pada

nervus opticus. 2,9,10

2.5.2. Kilatan Sinar ( Fotopsia)

Kilatan sinar yang sering disebut “fotopsia” disebabkan oleh rangsangan mekanis

pada retina, biasanya sekunder setelah pemisahan vitreous dari retina. Hal ini terjadi

akibat otak menginterpretasikan semua sinyal dari retina sebagai cahaya. (allaboutvision).

Sebagian besar pasien yang vitreous posteriornya terlepas akan mengalami kilatan

sinar,terutama saat melakukan gerak sakadik, sampai pemisahannya stabil. Pemisahan

vitreous posterior tidak akan pernah sempurna karena vitreous akan selalu melekat pada

basis vitreous posterior. 2,9,10

2.5.3. Metamorphosia

6

Bila lepasnya vitreous membuat retina ikut tertarik hingga permukaan retina

terjadi elevasi, hal ini dapat mengakibatkan terjadinya keadaan yang disebut dengan

metamorphosia. Pada dasarnya metamorphosia adalah penglihatan yang mengalami

distorsi. Hal ini terjadi akibat dari elevasi permukaan retina akibat tertariknya area

vitreoretina. Akibatnya, permukaan bergelombang menyajikan distorsi pada lapangan

pandang pasien. 8

2.5.4 Pandangan kabur (Blurred vision)

Penglihatan kabur terjadi karena area terjadinya pelepasan vitreous menyababkan

gangguan lintasan visual. Gejala yang muncul seperti melihat melalui air yang keruh

yang dapat disertai dengan floaters. Hal ini menjadi sesuatu yang mengganggu bagi

pasien sebab kondisi ini dapat terjadi lama selama berbulan-bulan. 8

2.6 Diagnosa

Pemeriksaan lebih lanjut dengan alat-alat penunjang penting untuk mendiagnosa

vitreous detachment. Sebagian orang tidak mengeluhkan gejala apapun, namun sebagian

besar mengeluh floaters dan flashes. Untuk menegakkan diagnosa diperlukan

pemeriksaan lebih lanjut dengan pemeriksaan khusus.

2.6.1 Pemeriksaan dengan Oftalmoskopi

Oftalmoskopi yang digunakan untuk melihat lepasnya corpus vitreous dari

perlekatanya yaitu oftalmoskop indirek (oftalmoskopi tidak langsung). Pada kasus

vitreous detachment terutama pada area optic disk akan menunjukkan gambaran area

lepasnya vitreous berbentuk cincin yang disebut dengan weiss ring. 5,6

Gambar 2.6: Weiss ring

7

2.6.2 Pemeriksaan dengan Slitlamp (Biomikroskop)

Korpus vitreum normal tidak dapat dilihat dengan oftalmoskopi langsung atau

tidak langsung. Berbagai gambaran yang terlihat secara ofthalmoskopis adalah anomali-

anomali yang disebabkan oleh perubahan struktural, misalnya adanya floaters (benda-

benda yang terlihat melayang/mengapung) pada sinersis dan bentuk mirip cincin akibat

terlepasnya korpus vitreum posterior, atau adanya unsur-unsur invasif, misalnya darah,

massa sel darah putih, atau proliverasi fibrovaskular dari jaringan-jaringan sekitarnya.

Korpus vitreum normal in situ dan banyak anomali penting (mis: retraksi, kondensasi,

dan penciutan korpus vitreum yang khas untuk diabetes atau cidera) hanya dapat dilihat

dengan slitlamp. 2

2.6.3 Lensa Kontak

Korpus viterum sentral anterior adalah satu-satunya bagian dari dalam mata (di

belakang lensa) yang hanya dapat dilihat dengan slitlamp saja. Untuk melihat bagian-

bagian lain, di mata pasien harus diletakkan lensa kontak khusus untuk memodifikasi

kekuatan lensa aqueus humor dan lensa (kristalina) memfokuskan cahaya dan untuk

memperluas rentang sudut berkas dengan sumbu penglihatan bola mata.

Digunakan lensa kontak yang relatif tipis dengan permukaan depan yang datar

untuk menetralisasi sifat membelokan cahaya oleh mata, sehingga jaringan pada dan di

dekat sumbu penglihatan mata (diskus optikus, koroid dan retina posterior, dan korpus

viterum aksial) dapat diterangi secara detail tiga dimensi. Dapat digunakan lensa kontak

yang jauh lebih tebal dengan cermin-cermin yang telah terpasang dan permukaan depan

yang datar untuk memindahkan jalur penglihatan dan pencahayaan slitlamp dalam

8

Weiss’ ring

kaitannya dengan sumbu penglihatan bola mata,sehingga korpus vitreum dan retina

nonaksial dapat dilihat. 2

2.6.4 Ultrasonografi B-Scan

Ultarsonografi B-Scan adalah alat diagnostik dan prognostik penting yang

digunakan pada banyak kelainan segmen posterior yang berkaitan dengan kekeruhan

korpus vitreum.Selain itu, pemakaian ultrasonografi B-scan secara optimal dapat

memberi banyak informasi mengenai korpus vitreum dan struktur-struktur di dekatnya

terutama untuk menilai apakah retina masih melekat dengan baik. 2

2.6.5 Optical Coherence Tomography (OCT)

Alat ini berperan penting untuk menentukan apakah korteks vitreous posterior

melekat pada makula. Berguna juga untuk menilai sindrom traksi vitreomakula dan

perlekatan vitreous posterior yang meregang. 2

2.7 Diagnosa banding

Vitreous Detachment harus dibedakan dengan Sineresis Vitreous, Robekan

Retina, ataupun Pelepasan Retina.

Pada Sineresis, terjadi penggumpalan partikel-partikel medium disperse,

pemisahan medium dan penciutan gel sehingga bagian tengah korpus vitreum terisi

produk-produk penguraian berbentuk cair. Pada kondisi ini pasien hanya mengalami

floaters. 2,4

Pasien dengan kolaps akut korpus vitreum yang menyebabkan pelepasan korteks

vitreum dapat menimbulkan pelepasan atau robekan retina yang asimtomatik. Oleh sebab

itu, untuk membedakannya setiap pasien baru dengan keluhan fotopsia atau floaters harus

dilakukan pemeriksaan retina perifer secara teliti dengan oftalmoskop tidak langsung. 2

2.8 Penatalaksanaan

Bintik-bintik dan floaters di mata adalah tidak berbahaya dan hanya mengganggu

penglihatan. Kebanyakan akan hilang dengan sendirinya dan menjadi kurang

mengganggu. Beberapa orang tertarik untuk operasi pengangkatan floaters, tetapi dokter

9

menyarankan agar operasi dilakukan bila penglihatan benar-benar terhalang. Pada

keadaan ini, cara yang hanya dapat dilakukan untuk membersihkan vitreus dari bintik-

bintik dan jaringan-jaringan adalah dengan mengangkat substansi gel dari mata melalui

prosedur vitrectomy. 4,5,7

Vitrektomi dibagi atas 3 tipe: 4

1. Anterior vitrektomi, pengangkatan bagian anterior vitreus.

2. Core vitrektomi, pengangkatan bagian sentral vitreus. Terutama pada kasus

endopthalmitis.

3. Subtotal dan total vitrektomi, pengangkatan seluruh bagian vitreus.

Teknik untuk melakukan vitrektomi, dibagi menjadi 2 cara: 4

1. Open-sky vitrektomi

Teknik ini dipakai untuk anterior vitrektomi. Adapun indikasi teknik ini adalah :

Kehilangan vitreus sewaktu ekstraksi katarak.

Aphakic keratoplasty

Rekonstruksi ruang anterior pasca trauma yang menyebabkan hilangnya vitreus

Pemindahan lensa yang dislokasi

2. Closed vitrektomi

Teknik ini dipakai untuk core, subtotal dan total vitrektomi. Adapun indikasi teknik ini

adalah :

Endopthalmitis disertai abses vitreus

Perdarahan vitreus

Proliferatif diabetes retinopati

Komplikasi pelepasan retina

Pemindahan benda asing di intraokular

Hiperplasia vitreus primer yang persisten

Pemindahan lensa intraokular dari ruang vitreus

Gambar 2.7 : pars plana Vitrectomy (closed vitrectomy)

10

Subsitusi vitreus pasca vitrektomi bertujuan untuk mengembalikan tekanan

intraokular dan sebagai tamponade intraokular. Substitusi vitreus yang ideal harus

memiliki tekanan permukaan yang tinggi dan jernih. Jika tidak ada substitusi yang ideal,

kita dapat menggunakan: 4

1. Udara secara umum digunakan sebagai tamponade pada kasus yang tidak memiliki

komplikasi. Substitusi ini diserap dalam 3 hari.

2. Cairan fisiologis seperti ringer laktat atau cairan NaCl digunakan pada kasus

endopthalmitis atau perdarahan vitreus yang tidak memiliki komplikasi.

3. Expanding gases digunakan untuk kasus-kasus kompleks yang membutuhkan

tamponade intraokular dalam jangka panjang. Contoh sulphur hexaflouride (SF6) dan

perfluoropropane.

4. Perflurocarbon liquids (PFCL) adalah cairan berat yang digunakan untuk

memindahkan nukleus yang jatuh atau IOL dari ruang vitreous dan menstabilkan

retina posterior selama pengelupasan membran epiretina.

5. Minyak silikon dapat digunakan sebagai tamponade intraokular jangka panjang pasca

operasi pelepasan retina.

11

Harus diingat bahwa kemunculan secara tiba-tiba floaters dengan jumlah yang

signifikan, khususnya jika diikuti dengan kilatan cahaya atau gangguan penglihatan,

dapat mengindikasikan terjadinya pelepasan retina atau suatu masalah yang serius di

mata. Pelepasan retina (retinal detachment) adalah sesuatu yang emergensi, butuh

perhatian segera.

2.9 Komplikasi

Pelepasan vitreous dari perlekatannya dapat menyebabkan robekan pada retina

sampai pelepasan retina, terjadi kurang lebih 6 minggu sampai 3 bulan setelah lepasnya

vitreous . 6,7 Selain itu, robekan yang mengenai pembuluh darah retina menyebabkan

perdarahan korpus vitreum dan meningkatkan terjadinya pelepasan retina. 2

Komplikasi pasca operasi yang mungkin terjadi yaitu perdarahan pasca operasi,

infeksi,lepasnya retina (retinal detachment) dan meningkatnya resiko terjadinya katarak. 3

2.10 Prognosa

Prognosa vitreous detachment biasanya baik jika belum terjadi keterlibatan retina.

Kondisi ini tidak akan menyebabkan seseorang kehilangan penglihatan permanen. Pasien

akan memiliki flashes dan floaters selama sisa hidupnya, tetapi tidak merupakan indikasi

bahwa akan kehilangan penglihatan. Oleh sebab itu, perlu pengawasan untuk memastikan

bahwa kondisi ini tidak mulai berkembang menjadi ablasi atau pelepasan retina. 7

12