BAB IITINJAUAN PUSTAKA
2.1TULANG2.1.1Anatomi TulangTulang terdiri dari sel-sel yang
berada pada daerah intra-seluler. Tulang berasal dari embryonic
hyaline cartilage yang mana melalui proses osteogenesis menjadi
tulang. Proses ini dilakukan oleh sel-sel yang disebut osteoblast.
Proses mengerasnya tulang akibat penimbunan garam kalsium. Tulang
dalam garis besarnya dibagi atas:51. Tulang panjangYang termasuk
tulang panjang misalnya femur, tibia, fibula, ulna dan humerus,
dimana daerah batas disebut diafisis dan daerah yang berdekatan
dengan garis epifisis disebut metafisis. Daerah ini merupakan
daerah yang sangat sering ditemukan adanya kelainan atau penyakit,
oleh karena daerah ini merupakan daerah metabolik yang aktif dan
banyak mengandung pembuluh darah. Kerusakan atau kelainan
perkembangan pada daerah lempeng epifisis akan menyebabkan kelainan
pertumbuhan tulang.
Gambar 2.1 Struktur tulang panjang os humerus2. Tulang
pendekContoh dari tulang pendek antara lain tulang vertebra dan
tulang-tulang karpal.
Gambar 2.2 Struktur tulang pendek ossa carpal
3. Tulang pipihYang termasuk tulang pipih antara lain tulang
iga, tulang scapula dan tulang pelvis.
Gambar 2.3 Struktur tulang pipih tubuh manusia2.1.2Histologi
TulangBerdasarkan histologinya, maka struktur tulang terdiri
dari:61. Tulang imatur (non-lamellar bone, woven bone, fiber
bone)Tulang ini pertama-tama terbentuk dari osifikasi endokondral
pada perkembangan embrional dan kemudian secara perlahan-lahan
menjadi tulang yang matur dan pada umur satu tahun tulang imatur
tidak terlihat lagi. Tulang imatur ini mengandung jaringan kolagen
dengan substansi semen dan mineral yang lebih sedikit dibanding
dengan tulang matur.2. Tulang matur (mature bone, lamellar bone)3.
Tulang kortikal4. Tulang trabekulerSecara histologik, perbedaan
tulang matur dan imatur terutama dalam jumlah sel, jaringan
kolagen, dan mukopolisakarida. Tulang matur ditandai dengan sistem
Haversian atau osteon yang memberikan kemudahan sirkulasi darah
melalui korteks yang tebal. Tulang matur kurang mengandung sel dan
lebih banyak substansi semen dan mineral dibanding dengan tulang
matur.
Gambar 2.4 a. jaringan tulang kompakta, b. Osteon dalam diafisis
pada tulang,c. Osteon, d. Osteosit dalam lacuna
2.1.3Fisiologi TulangTulang adalah jaringan yang terstruktur
dengan baik dan mempunyai lima fungsi utama, yaitu:71. Membentuk
rangka badan2. Sebagai pengumpil dan tempat melekat otot3. Sebagai
bagian dari tubuh untuk melindungi dan mempertahankan alat-alat
dalam seperti otak, sumsum tulang belakang, jantung, dan
paru-paru4. Sebagai tempat deposit kalsium, fosfor, magnesium, dan
garam5. Sebagai organ yang berfungsi sebagai jaringan hemopoetik
untuk memproduksi sel-sel darah merah, sel-sel darah putih, dan
trombositPertumbuhan tulang dibagi atas:1. Pertumbuhan memanjang
tulangPertumbuhan interstisial tidak dapat terjadi di dalam tulang,
oleh karena itu pertumbuhan interstisial terjadi melalui proses
osifikasi endokondral pada tulang rawan. Ada dua lokasi pertumbuhan
tulang rawan pada tulang panjang, yaitu:a. Tulang rawan
artikulerPertumbuhan tulang panjang terjadi pada daerah tulang
rawan artikuler dan merupakan tempat satu-satunya bagi tulang untuk
bertumbuh pada daerah epifisis. Pada tulang pendek, pertumbuhan
tulang dapat terjadi pada seluruh daerah tulang.b. Tulang rawan
lempeng epifisisTulang rawan lempeng epifisis memberikan
kemungkinan metafisis dan diafisis untuk bertumbuh memanjang.
Lempeng epifisis adalah tulang rawan yang berbentuk diskus
(piringan) yang terletak antara epifisis dan metafisis. Lempeng
epifisis merupakan bagian tulang yang bertanggung jawab dalam
perkembangan dan pertumbuhan memanjang pada tulang matur. Terdapat
beberapa tempat osifikasi dalam tubuh yaitu pusat osifikasi primer,
yang bertanggung jawab untuk pertumbuhan tulang-tulang kecil
seperti tulang lunatum, navikular, talus. Pada tulang panjang
dikenal adanya osifikasi sekunder atau epifisis tekanan, misalnya
caput femur dan sendi lutut. Dikenal pula adanya epifisis traksi
atau apofisis pada daerah trokanter mayor, trokanter minor,
tuberkulum mayus humeri, sehingga perkembangan dan pertumbuhan
tulang pada tempat-tempat tersebut dapat terjadi melalui tekanan
atau tarikan yang sesuai dengan hokum Wolff. Proses pertumbuhan ini
terus-menerus pada manusia selama hidupnya.Perkembangan dan
pertumbuhan sistem muskuloskeletal merupakan suatu proses yang
berkelanjutan dimana terjadi pembentukan, maturasi serta perombakan
dari jaringan mesenkim, pembentukan tulang rawan kemudian terjadi
perombakan kembali menjadi tulang.Vaskularisasi lempeng epifisis
berasal dari arteri metafisis dan arteri epifisis. Epifisis dan
lempeng epifisis mempunyai vaskularisasi yang unik. Permukaan
epifisis ditutupi oleh tulang rawan artikuler. Pembuluh darah
epifisis juga bertanggung jawab terhadap vaskularisasi sel-sel
lempeng epifisis sehingga bila terjadi iskemi pada epifisis maka
akan terjadi kerusakan lempeng epifisis yang menimbulkan gangguan
dalam pertumbuhan memanjang tulang. Pertumbuhan memanjang tulang
berasal dari lempeng epifisis dimana epifisis berkembang dalam tiga
dimensi dari zona tulang rawan sendi yang dalam.Lempeng epifisis
tersusun atas tiga lapisan, yaitu :1).Zona pertumbuhan Germinal
Proliferasi Palisade2).Zona transformasi tulang rawan Hipertrofi
Kalsifikasi Degenerasi3).Zona osifikasi Vascular entry
Osteogenesis
Gambar 2.5 Photomicrograph dari lempeng epifisis
2. Pertumbuhan melebar tulangPertumbuhan melebar terjadi akibat
pertumbuhan aposisi osteoblas pada lapisan dalam periosteum dan
merupakan suatu jenis osifikasi intramembran.3. Remodelling
tulangSelama pertumbuhan memanjang tulang maka daerah metafisis
mengalami remodelling (pembentukan) dan pada saat yang bersamaan
epifisis menjauhi batang tulang secara progresif.
2.2OSTEOSARKOMA2.2.1Definisi OsteosarkomaOsteosarkoma disebut
juga osteogenik sarkoma adalah suatu neoplasma ganas yang berasal
dari sel primitif (poorly differentiated cells) di daerah metafise
tulang panjang pada anak-anak. Disebut osteogenik oleh karena
perkembangannya berasal dari seri osteoblastik sel mesenkim
primitif.1Osteosarkoma merupakan neoplasma primer dari tulang yang
paling sering terjadi. Meskipun tumor ini dahulu biasanya fatal,
kemajuan dalam pengobatan telah secara dramatis memperbaiki
prognosis untuk neoplasma ini. Osteosarkoma adalah tumor ganas
primer dari tulang yang ditandai dengan pembentukan tulang yang
immatur atau jaringan osteoid oleh sel-sel tumor.1,3
2.2.2Etiologi OsteosarkomaEtiologi osteosarkoma belum diketahui
secara pasti, tetapi ada berbagai macam faktor predisposisi sebagai
penyebab osteosarkoma. Adapun faktor predisposisi yang dapat
menyebabkan osteosarkoma antara lain:81. Trauma Osteosarkoma dapat
terjadi beberapa bulan atau beberapa tahun setelah terjadinya
injuri. Walaupun demikian trauma ini tidak dapat dianggap sebagai
penyebab utama karena tulang yang fraktur akibat trauma ringan
maupun parah jarang menyebabkan osteosarkoma.2. Ekstrinsik
karsinogenikPenggunaan substansi radioaktif dalam jangka waktu lama
dan melebihi dosis juga diduga merupakan penyebab terjadinya
osteosarkoma ini. Salah satu contoh adalah radium. Radiasi yang
diberikan untuk penyakit tulang seperti kista tulang aneurismal,
fibrous displasia, setelah 3-40 tahun dapat mengakibatkan
osteosarkoma.3. Karsinogenik kimiaAda dugaan bahwa penggunaan
thorium untuk penderita tuberculosis mengakibatkan 14 dari 53
pasien berkembang menjadi osteosarkoma.4. VirusPenelitian tentang
virus yang dapat menyebabkan osteosarkoma baru dilakukan pada
hewan, sedangkan sejumlah usaha untuk menemukan oncogenik virus
pada osteosarkoma manusia tidak berhasil. Walaupun beberapa laporan
menyatakan adanya partikel seperti virus pada sel osteosarkoma
dalam kultur jaringan.Bahan kimia, virus, radiasi, dan faktor
trauma. Pertumbuhan yang cepat dan besarnya ukuran tubuh dapat juga
menyebabkan terjadinya osteosarkoma selama masa pubertas. Hal ini
menunjukkan bahwa hormon sex penting walaupun belum jelas bagaimana
hormon dapat mempengaruhi perkembanagan osteosarkoma.
2.2.3Etiopatogenesis OsteosarkomaPenyebab pasti dari
osteosarkoma tidak diketahui, namun terdapat berbagai faktor resiko
untuk terjadinya osteosarkoma yaitu:1,3,41. Pertumbuhan tulang yang
cepatPertumbuhan tulang yang cepat terlihat sebagai predisposisi
osteosarkoma, seperti yang terlihat bahwa insidennya meningkat pada
saat pertumbuhan remaja. Lokasi osteosarkoma paling sering pada
metafisis, dimana area ini merupakan area pertumbuhan dari tulang
panjang.2. Faktor lingkunganSatu satunya faktor lingkungan yang
diketahui adalah paparan terhadap radiasi.3.
PredisposisigenetikDisplasia tulang, termasuk penyakit paget,
fibrous dysplasia, enchondromatosis, dan hereditary multiple
exostoses and retinoblastoma (germ-line form). Kombinasi dari
mutasi RBgene (germline retinoblastoma) dan terapi radiasi
berhubungan dengan resiko tinggi untuk osteosarkoma, Li-Fraumeni
syndrome (germline p53 mutation), dan Rothmund-Thomson syndrome
(autosomal resesif yang berhubungan dengan defek tulang kongenital,
displasia rambut dan tulang, hypogonadism, dan katarak).
Salah satu perubahan genetik yang terjadi pada osteosarcoma
adalah hilangnya heterozigositas dari gen (RB) retinoblastoma.
Produk dari gen ini adalah protein yang bertindak untuk menekan
pertumbuhan sel dengan DNA yang rusak (supresor tumor). Hilangnya
fungsi gen ini memungkinkan sel untuk tumbuh tidak diatur, yang
mengarah ke pembentukan kanker tertentu, termasuk osteosarcoma.
Kehadiran mutasi ini telah dikaitkan dengan tingkat kelangsungan
hidup menurun pada pasien dengan osteosarcoma.. Mutasi dari gen p53
yaitu supresor tumor, juga terkait dengan osteosarcoma, dan
beberapa inaktivasi gabungan Rb dan p53 ditemukan dalam
osteosarcoma. Faktor pertumbuhan epidermal reseptor manusia (HER-2
atau ERB-2) merupakan perubahan molekuler yang berhubungan dengan
osteosarcoma.4,7
2.2.4Klasifikasi OsteosarkomaKlasifikasi dari osteosarkoma
merupakan hal yang kompleks, namun 75% dari osteosarkoma masuk
kedalam kategori klasik atau konvensional, yang termasuk
osteosarkoma osteoblastic, chondroblastic, dan fibroblastic.
Sedangkan sisanya sebesar 25% diklasifikasikan sebagai varian
berdasarkan:3,4,81. Karakteristik klinik seperti pada kasus
osteosarkoma rahang, osteosarkoma postradiasi, atau osteosarkoma
paget; 2. Karakteristik morfologi, seperti pada osteosarkoma
telangiectatic, osteosarkoma small-cell, atau osteosarkoma
epithelioid; dan lokasi, seperti pada osteosarkoma parosteal dan
periosteal.Osteosarkoma konvensional muncul paling sering pada
metafisis tulang panjang, terutama pada distal femur (52%),
proximal tibia (20%) dimana pertumbuhan tulang tinggi. Tempat
lainnya yang juga sering adalah pada metafisis humerus proximal
(9%). Penyakit ini biasanya menyebar dari metafisis ke diafisis
atau epifisis. Kebanyakan dari osteosarkoma varian juga menunjukkan
predileksi yang sama, terkecuali lesi gnathic pada mandibula dan
maksila, lesi intrakortikal, lesi periosteal dan osteosarkoma
sekunder karena penyakit paget yang biasanya muncul pada pelvis dan
femur proximal.Stadium konvensional yang biasa digunakan untuk
tumor keras lainnya tidak tepat untuk digunakan pada tumor
skeletal, karena tumor ini sangat jarang untuk bermetastase ke
kelenjar limfa. Pada tahun 1980 Enneking memperkenalkan sistem
stadium berdasarkan derajat, penyebaran ekstrakompartemen, dan ada
tidaknya metastase. Sistem ini dapat digunakan pada semua tumor
muskuloskeletal (tumor tulang dan jaringan lunak). Komponen utama
dari sistem stadium berdasarkan derajat histologi (derajat tinggi
atau rendah), lokasi anatomi dari tumor (intrakompartemen dan
ekstrakompartemen), dan adanya metastase.Untuk menjadi intra
kompartemen, osteosarkoma harus berada diantara periosteum. Lesi
tersebut mempunyai derajat IIA pada sistem Enneking. Jika
osteosarkoma telah menyebar keluar dari periosteum maka derajatnya
menjadi IIB. Untuk kepentingan secara praktis maka pasien
digolongkan menjadi dua yaitu pasien tanpa metastase (localized
osteosarkoma) dan pasien dengan metastase (metastatic
osteosarkoma).Staging dari OsteosarkomaPada tumor muskuloskeletal
stagingnya memakai Enneking System, yang telah dipakai oleh
Musculoskeletal Tumor Society, begitu juga pada osteosarkoma.
Staging ini berdasarkan gradasi histologis dari tumor (ada
low-grade dan high-grade), ekstensi anatomis dari tumor
(intrakompartmental atau ekstrakomparmental), dan ada tidaknya
metastase (Mo atau M1). Sesuai dengan Enneking System maka Staging
dari Osteosarkoma adalah sebagai berikut:
StageI. Low-grade TumorI A. IntracompartmentalI B.
ExtracompartmentalStageII High-gradeII A IntracompartmentalII B
ExtracompartmentalStageIII Any Grade with metastaseIII A
IntracompartmentalIII B Extracompartmental2.2.5Variasi
Osteosarkoma4,71. Parosteal OsteosarkomaParosteal osteosarkoma yang
tipikal ditandai dengan lesi pada permukaan tulang, dengan
terjadinya diferensiasi derajat rendah dari fibroblas dan membentuk
woven bone atau lamellar bone. Biasanya terjadi pada umur lebih tua
dari osteosarkoma klasik, yaitu pada umur 20 sampai 40 tahun.
Bagian posterior dari distal femur merupakan daerah predileksi yang
paling sering, selain bisa juga mengenai tulang-tulang panjang
lainnya.Tumor dimulai dari daerah korteks tulang dengan dasar yang
lebar, yang makin lama lesi ini bisa invasi ke dalam korteks dan
masuk ke endosteal. Pengobatannya adalah dengan cara operasi,
melakukan eksisi dari tumor dan survival ratenya bisa mencapai 80 -
90%.
Gambar 2.6 Parosteal osteosarkoma2. Periosteal
OsteosarkomaPeriosteal osteosarkoma merupakan osteosarkoma derajat
sedang (moderate-grade) yang merupakan lesi pada permukaan tulang
bersifat kondroblastik, dan sering terdapat pada daerah proksimal
tibia Sering juga terdapat pada diafise tulang panjang seperti pada
femur 8 dan bahkan bisa pada tulang pipih seperti mandibula.
Terjadi pada umur yang sama dengan pada klasik osteosarkoma.
Derajat metastasenya lebih rendah dari osteosarkoma klasik yaitu
20% - 35% terutama ke paru-paru. Pengobatannya adalah dilakukan
operasi marginal-wide eksisi (wide-margin surgical resection),
dengan didahului preoperatif kemoterapi dan dilanjutkan sampai
post-operasi.
Gambar 2.7 Periosteal osteosarkoma
3. Telangiektasis OsteosarkomaTelangiectasis osteosarkoma pada
plain radiografi kelihatan gambaran lesi yang radiolusen dengan
sedikit kalsifikasi atau pembentukan tulang. Dengan gambaran
seperti ini sering dikelirukan dengan lesi binigna pada tulang
seperti aneurysmal bone cyst. Terjadi pada umur yang sama dengan
klasik osteosarkoma. Tumor ini mempunyai derajat keganasan yang
sangat tinggi dan sangat agresif. Diagnosis dengan biopsi sangat
sulit oleh karena tumor sedikit jaringan yang padat, dan sangat
vaskuler. Pengobatannya sama dengan osteosarkoma klasik, dan sangat
resposif terhadap adjuvant chemotherapy.4. Osteosarkoma
SekunderOsteosarkoma dapat terjadi dari lesi jinak pada tulang,
yang mengalami mutasi sekunder dan biasanya terjadi pada umur lebih
tua, misalnya bisa berasal dari pagets disease, osteoblastoma,
fibous dysplasia, benign giant cell tumor. Contoh klasik dari
osteosarkoma sekuder adalah yang berasal dari pagets disease yang
disebut pagetic osteosarkomas. Di Eropa merupakan 3% dari seluruh
osteosarkoma dan terjadi pada umur tua. Lokasi yang tersering
adalah di humerus, kemudian di daerah pelvis dan femur. Perjalanan
penyakit sampai mengalami degenerasi ganas memakan waktu cukup lama
berkisar 15 - 25 tahun dengan mengeluh nyeri pada daerah inflamasi
dari pagets disease. Selanjutnya rasa nyeri bertambah dan disusul
oleh terjadinya destruksi tulang. Prognosis dari pagetic
osteosarkoma sangat jelek dengan five years survival rate rata-rata
hanya 8%. Oleh karena terjadi pada orang tua, maka pengobatan
dengan kemoterapi tidak merupakan pilihan karena toleransinya
rendah.5. Osteosarkoma Intrameduler Derajat RendahTipe ini sangat
jarang dan merupakan variasi osseofibrous derajat rendah yang
terletak intrameduler. Secara mikroskopik gambarannya mirip
parosteal osteosarkoma. Lokasinya pada daerah metafise tulang dan
terbanyak pada daerah lutut. Penderita biasanya mempunyai umur yang
lebih tua yaitu antara 15 65 tahun, mengenai laki-laki dan wanita
hampir sama. Pada pemeriksaan radiografi, tampak gambaran sklerotik
pada daerah intrameduler metafise tulang panjang. Seperti pada
parosteal osteosarkoma, osteosarkoma tipe ini mempunyai prognosis
yang baik dengan hanya melakukan lokal eksisi saja.6. Osteosarkoma
Akibat RadiasiOsteosarkoma bisa terjadi setelah mendapatkan radiasi
melebihi dari 30Gy. Onsetnya biasanya sangat lama berkisar antara 3
- 35 tahun, dan derajat keganasannya sangat tinggi dengan prognosis
jelek dengan angka metastasenya tinggi.7. Multisentrik
OsteosarkomaDisebut juga Multifocal Osteosarkoma. Variasi ini
sangat jarang yaitu terdapatnya lesi tumor yang secara bersamaan
pada lebih dari satu tempat. Hal ini sangat sulit membedakan apakah
sarkoma memang terjadi bersamaan pada lebih dari satu tempat atau
lesi tersebut merupakan suatu metastase. Ada dua tipe yaitu: tipe
Synchronous dimana terdapatnya lesi secara bersamaan pada lebih
dari satu tulang. Tipe ini sering terdapat pada anak-anak dan
remaja dengan tingkat keganasannya sangat tinggi. Tipe lainnya
adalah tipe Metachronous yang terdapat pada orang dewasa, yaitu
terdapat tumor pada tulang lain setelah beberapa waktu atau setelah
pengobatan tumor pertama. Pada tipe ini tingkat keganasannya lebih
rendah.
Gambar 2.8 Multicentric osteosarkoma2.2.6 Gejala Klinis
OsteosarkomaGejala biasanya telah ada selama beberapa minggu atau
bulan sebelum pasien didiagnosa. Gejala yang paling sering terdapat
adalah nyeri, terutama nyeri pada saat aktifitas dan massa atau
pembengkakan. Tidak jarang terdapat riwayat trauma, meskipun peran
trauma pada osteosarkoma tidaklah jelas. Fraktur patologis sangat
jarang terjadi, terkecuali pada osteosarkoma telangiectatic yang
lebih sering terjadi fraktur patologis.3,4Nyeri pada ekstrimitas
dapat menyebabkan kekakuan. Riwayat pembengkakan dapat ada atau
tidak, tergantung dari lokasi dan besar dari lesi. Gejala sistemik,
seperti demam atau keringat malam sangat jarang. Penyebaran tumor
pada paru-paru sangat jarang menyebabkan gejala respiratorik dan
biasanya menandakan keterlibatan paru yang luas.1,9
Gambar 2.9 Osteosarkoma di femur distalPenemuan pada pemeriksaan
fisik biasanya terbatas pada tempat utama tumor. Massa yang dapat
dipalpasi dapat ada atau tidak, dapat nyeri tekan dan hangat pada
palpasi, meskipun gejala ini sukar dibedakan dengan osteomielitis.
Pada inspeksi dapat terlihat peningkatan vaskularitas pada
kulit.Penurunanrange of motion pada sendi yang sakit dapat
diperhatikan pada pemeriksaan fisik.Lymphadenopathy merupakan hal
yang sangat jarang terjadi.
2.2.7Pemeriksaan Penunjang1.Pemeriksaan LaboratoriumKebanyakan
pemeriksaan laboratorium yang digunakan berhubungan dengan
penggunaan kemoterapi. Sangat penting untuk mengetahui fungsi organ
sebelum pemberian kemoterapi dan untuk memonitor fungsi organ
setelah kemoterapi. Pemeriksaan darah untuk kepentingan prognosa
adalah lactic dehydrogenase (LDH) dan alkaline phosphatase (ALP).
Pasien dengan peningkatan nilai ALP pada saat diagnosis mempunyai
kemungkinan lebih besar untuk mempunyai metastase pada paru. Pada
pasien tanpa metastase, yang mempunyai peningkatan nilai LDH kurang
dapat menyembuh bila dibandingkan dengan pasien yang mempunyai
nilai LDH normal. Beberapa pemeriksaan laboratorium yang penting
termasuk:1,9 LDH ALP (kepentingan prognostik) Hitung darah lengkap
Tes fungsi hati: Aspartate aminotransferase (AST), alanine
aminotransferase (ALT), bilirubin, dan albumin Elektrolit: Sodium,
potassium, chloride, bicarbonate, calcium, magnesium, phosphorus
Tes fungsi ginjal: blood urea nitrogen (BUN), creatinine
2. Pemeriksaan RadiologiPemeriksaan X-ray merupakan modalitas
utama yang digunakan untuk investigasi. Ketika dicurigai adanya
osteosarkoma, MRI digunakan untuk menentukan distribusi tumor pada
tulang dan penyebaran pada jaringan lunak sekitarnya. CT kurang
sensitf bila dibandingkan dengan MRI untuk evaluasi lokal dari
tumor namun dapat digunakan untuk menentukan metastase pada
paru-paru. Isotopic bone scanning secara umum digunakan untuk
mendeteksi metastase pada tulang atau tumor synchronous, tetapi MRI
seluruh tubuh dapat menggantikan bone scan.8,9
a. X-RaysFoto polos merupakan hal yang esensial dalam evaluasi
pertama dari lesi tulang karena hasilnya dapat memprediksi
diagnosis dan penentuan pemeriksaan lebih jauh yang tepat. Gambaran
foto polos dapat bervariasi, tetapi kebanyakan menunjukkan campuran
antara area litik dan sklerotik.9
Gambar 2.10 Foto polos dari osteosarkoma dengan gambaran Codman
triangle (arrow) dan difus, mineralisasi osteoid diantara jaringan
lunak.Perubahan periosteal berupa Codman triangles (white arrow)dan
masa jaringan lunak yang luas (black arrow)
Lesi terlihat agresif, dapat berupamoth eaten dengan tepi tidak
jelas atau kadangkala terdapat lubang kortikal multipel yang kecil.
Setelah kemoterapi, tulang disekelilingnya dapat membentuk tepi
dengan batas jelas disekitar tumor. Penyebaran pada jaringan lunak
sering terlihat sebagai massa jaringan lunak. Dekat dengan
persendian, penyebaran ini biasanya sulit dibedakan dengan efusi.
Area seperti awan karena sclerosis dikarenakan produksi osteoid
yang maligna dan kalsifikasi dapat terlihat pada massa. Reaksi
periosteal seringkali terdapat ketika tumor telah menembus kortek.
Berbagai spektrum perubahan dapat muncul, termasuk Codman triangles
dan multilaminated, spiculated, dan reaksi sunburst, yang semuanya
mengindikasikan proses yang agresif.4,8,9
Gambar 2.11 Sunburst appearance pada osteosarkoma di femur
distal
b. CT ScanCT dapat berguna secara lokal ketika gambaran foto
polos membingungkan, terutama pada area dengan anatomi yang
kompleks (contohnya pada perubahan di mandibula dan maksila pada
osteosarkoma gnathic dan pada pelvis yang berhubungan dengan
osteosarkoma sekunder). Gambaran cross-sectional memberikan
gambaran yang lebih jelas dari destruksi tulang dan penyebaran pada
jaringan lunak sekitarnya daripada foto polos. CT dapat
memperlihatkan matriks mineralisasi dalam jumlah kecil yang tidak
terlihat pada gambaran foto polos. CT terutama sangat membantu
ketika perubahan periosteal pada tulang pipih sulit untuk
diinterpretasikan. CT jarang digunakan untuk evaluasi tumor pada
tulang panjang, namun merupakan modalitas yang sangat berguna untuk
menentukan metastasis pada paru.CT sangat berguna dalam evaluasi
berbagai osteosarkoma varian. Pada osteosarkoma telangiectatic
dapat memperlihatkan fluid level, dan jika digunakan bersama
kontras dapat membedakan dengan lesi pada aneurysmal bone cyst
dimana setelah kontras diberikan maka akan terlihat peningkatan
gambaran nodular disekitar ruang kistik.
c. MRIMRI merupakan modalitas untuk mengevaluasi penyebaran
lokal dari tumor karena kemampuan yang baik dalam interpretasi
sumsum tulang dan jaringan lunak. MRI merupakan tehnik pencitraan
yang paling akurat untuk menentuan stadium dari osteosarkoma dan
membantu dalam menentukan manajemen pembedahan yang tepat. Untuk
tujuan stadium dari tumor, penilaian hubungan antara tumor dan
kompartemen pada tempat asalnya merupakan hal yang penting. Tulang,
sendi dan jaringan lunak yang tertutupi fascia merupakan bagian
dari kompartemen.
Gambar 2.12 Gambaran MRI menunjukkan kortikal destruksi
danadanya massa jaringan lunak
d. Bone ScintigraphyOsteosarkoma secara umum menunjukkan
peningkatan ambilan dari radioisotop pada bone scan yang
menggunakan technetium-99m methylene diphosphonate (MDP). Bone scan
sangat berguna untuk mengeksklusikan penyakit multifokal. skip
lesion dan metastase paru-paru dapat juga dideteksi, namun skip
lesion paling konsisten jika menggunakan MRI. Karena osteosarkoma
menunjukkan peningkatan ambilan dari radioisotop maka bone scan
bersifat sensitif namun tidak spesifik.
Gambar 2.13 Bone Scan yang membandingkan bagian bahu dengan
oseosarcomadan yang sehat
2.2.8Diagnosis Banding OsteosarkomaBeberapa kelainan yang
menimbulkan bentukan massa pada tulang sering sulit dibedakan
dengan osteosarkoma, baik secara klinis maupun dengan pemeriksaan
pencitraan. Adapun kelainan-kelainan tersebut adalah:1. Ewings
sarcomaMerupakan tumor maligna yang tersusun atas sel bulat, kecil
yang paling banyak terjadi pada tiga dekade pertama kehidupan.
Merupakan tumor ganas primer yang paling sering mengenai tulang
panjang, kebanyakan pada diafisis. tulang yang paling sering
terkena adalah pelvis dan tulang iga. Neoplasma ganas yang tumbuh
cepat dan berasal dari sel-sel primitive sumsum tulang pada dewasa
muda.
Gambar 2.14 Ewings sarcoma
2. OsteomyelitisOsteomielitis merupakan suatu bentuk proses
inflamasi pada tulang dan struktur-struktur disekitarnya akibat
infeksi dari kuman-kuman piogenik. Staphylococcus adalah organisme
yang bertanggung jawab untuk 90% kasus osteomyelitis akut.
Organisme lainnya termasuk Haemophilus influenzae dan salmonella.
Pada masa anak-anak penyebab osteomyelitis yang sering terjadi
ialah Streptococcus, sedangkan pada orang dewasa ialah
Staphylococcus.3. OsteoblastomaMerupakan jenis tumor jinak yang
berasal dari osteoblas dengan daerah dan jaringanberkalsifikasi
yang sering terdapat pada tulang panjang. Osteoblastoma dapat
terjadi pada semuaumur, terutama pada umur 4 dan 25 tahun.
Laki-laki lebih sering dari pada wanita 3:1.4. Giant cell
tumorGiant Cell tumor (GCT) jaringan lunak merupakan neoplasma
primer jaringan lunak yang sangat jarang. Dalam klasifikasi tumor
jaringan lunak dan tulang yang diajukan oleh World Health
Organization tahun 2002, GCT jaringan lunak saat ini
iklasifikasikan dalam kelompok tersendiri. GCT jaringan lunak pada
umumnya timbul pada dekade ke 5, namun dapat timbul pada pasien
mulai dari usia 5 sampai 89 tahun. Tidak terdapat perbedaan
frekuensi antara pria dan wanita, serta tidak terdapat tendensi
untuk timbul pada ras tertentu. Tumor ini terdapat pada jaringan
lunak superfisial pada ekstremitas (70%), batang tubuh (20%), dan
kepala leher (7%).5. Aneurysmal bone cyst6. Fibrous dysplasia
2.2.9Penatalaksanaan Osteosarkoma11Belakangan ini Osteosarkoma
mempunyai prognosis yang lebih baik, disebabkan oleh prosedur
penegakkan diagnosis dan staging dari tumor yang lebih baik, begitu
juga dengan adanya pengobatan yang lebih canggih. Dalam penanganan
osteosarkoma modalitas pengobatannya dapat dibagi atas dua bagian
yaitu dengan kemoterapi dan dengan operasi.Preoperatif kemoterapi
diikuti dengan pembedahanlimb-sparing(dapat dilakukan pada 80%
pasien) dan diikuti dengan postoperatif kemoterapi merupakan
standar manajemen. Osteosarkoma merupakan tumor yang radioresisten,
sehingga radioterapi tidak mempunyai peranan dalam manajemen
rutin.1. KemoterapiKemoterapi merupakan pengobatan yang sangat
vital pada osteosarkoma, terbukti dalam 30 tahun belakangan ini
dengan kemoterapi dapat mempermudah melakuan prosedur operasi
penyelamatan ekstremitas (limb salvage procedure) dan meningkatkan
survival rate dari penderita. Sebelum penggunaan kemoterapi
(dimulai tahun 1970), osteosarkoma ditangani secara primer hanya
dengan pembedahan (biasanya amputasi). Meskipun dapat mengontrol
tumor secara lokal dengan baik, lebih dari 80% pasien menderita
rekurensi tumor yang biasanya berada pada paru-paru. Tingginya
tingkat rekurensi mengindikasikan bahwa pada saat diagnosis pasien
mempunyai mikrometastase. Oleh karena hal tersebut maka penggunaan
adjuvant kemoterapi sangat penting pada penanganan pasien dengan
osteosarkoma. Kemoterapi juga mengurangi metastase ke paru-paru dan
sekalipun ada, mempermudah melakukan eksisi pada metastase
tersebut.Regimen standar kemoterapi yang dipergunakan dalam
pengobatan osteosarkoma adalah kemoterapi preoperatif (preoperative
chemotherapy) yang disebut juga dengan induction chemotherapy atau
neoadjuvant chemotherapy dan kemoterapi postoperatif (postoperative
chemotherapy) yang disebut juga dengan adjuvant
chemotherapy.Kemoterapi preoperatif merangsang terjadinya nekrosis
pada tumor primernya, sehingga tumor akan mengecil. Selain itu akan
memberikan pengobatan secara dini terhadap terjadinya
mikro-metastase. Keadaan ini akan membantu mempermudah melakukan
operasi reseksi secara luas dari tumor dan sekaligus masih dapat
mempertahankan ekstremitasnya.7 Pemberian kemoterapi postoperatif
paling baik dilakukan secepat mungkin sebelum 3 minggu setelah
operasi. Obat-obat kemoterapi yang mempunyai hasil cukup efektif
untuk osteosarkoma adalah: doxorubicin (Adriamycin), cisplatin
(Platinol), ifosfamide (Ifex), mesna (Mesnex), dan methotrexate
dosis tinggi (Rheumatrex). Protokol standar yang digunakan adalah
doxorubicin dan cisplatin dengan atau tanpa methotrexate dosis
tinggi, baik sebagai terapi induksi (neoadjuvant) atau terapi
adjuvant. Kadang-kadang dapat ditambah dengan ifosfamide. Dengan
menggunakan pengobatan multi-agent ini, dengan dosis yang intensif,
terbukti emberikan perbaikan terhadap survival rate sampai
60-80%.
2. OperatifTujuan utama dari reseksi adalah keselamatan pasien.
Reseksi harus sampai batas bebas tumor. Semua pasien dengan
osteosarkoma harus menjalani pembedahan jika memungkinkan reseksi
dari tumor primer. Tipe dari pembedahan yang diperlukan tergantung
dari beberapa faktor yang harus dievaluasi dari pasien secara
individual.Batas radikal, didefinisikan sebagai pengangkatan
seluruh kompartemen yang terlibat (tulang, sendi, otot) biasanya
tidak diperlukan. Hasil dari kombinasi kemoterapi dengan reseksi
terlihat lebih baik jika dibandingkan dengan amputasi radikal tanpa
terapi adjuvant, dengan tingkat5-year survival ratessebesar 50-70%
dan sebesar 20% pada penanganan dengan hanya radikal
amputasi.Fraktur patologis, dengan kontaminasi semua kompartemen
dapat mengeksklusikan penggunaan terapi pembedahanlimb salvage,
namun jika dapat dilakukan pembedahan dengan reseksi batas bebas
tumor maka pembedahanlimb salvagedapat dilakukan. Pada beberapa
keadaan amputasi mungkin merupakan pilihan terapi, namun lebih dari
80% pasien dengan osteosarkoma pada eksrimitas dapat ditangani
dengan pembedahanlimb salvagedan tidak membutuhkan amputasi.Saat
ini prosedur Limb Salvage merupakan tujuan yang diharapkan dalam
operasi suatu osteosarkoma. Maka dari itu melakukan reseksi tumor
dan melakukan rekonstrusinya kembali dan mendapatkan fungsi yang
memuaskan dari ektermitas merupakan salah satu keberhasilan dalam
melakukan operasi. Dengan memberikan kemoterapi preoperatif
(induction = neoadjuvant chemotherpy) melakukan operasi
mempertahankan ekstremitas (limb-sparing resection) dan sekaligus
melakukan rekonstruksi akan lebih aman dan mudah, sehingga amputasi
tidak perlu dilakukan pada 90 sampai 95% dari penderita
osteosarkoma.Dalam penelitian terbukti tidak terdapat perbedaan
survival rate antara operasi amputasi dengan limb-sparing
resection. Amputasi terpaksa dikerjakan apabila prosedur
limb-salvage tidak dapat atau tidak memungkinkan lagi dikerjakan.
Setelah melakukan reseksi tumor, terjadi kehilangan cukup banyak
dari tulang dan jaringan lunaknya, sehingga memerlukan kecakapan
untuk merekonstruksi kembali dari ekstremitas tersebut. Biasanya
untuk rekonstruksi digunakan endo-prostesis dari methal.Prostesis
ini memberikan stabilitas fiksasi yang baik sehingga penderita
dapat menginjak (weight-bearing) dan mobilisasi secara cepat,
memberikan stabilitas sendi yang baik, dan fungsi dari ekstremitas
yang baik dan memuaskan. Begitu juga endoprostesis methal
meminimalisasi komplikasi postoperasinya dibanding dengan
menggunakan bone graft.
3. Follow up pasien post-operasiFollow-up post-operasi
dilanjutkan pemberian kemoterapi obat multiagent seperti pada
sebelum operasi. Setelah pemberian kemoterapinya selesai maka
dilakukan pengawasan terhadap kekambuhan tumor secara lokal maupun
adanya metastase dan komplikasi terhadap proses rekonstruksinya.
Biasanya komplikasi yang terjadi terhadap rekonstruksinya adalah:
longgarnya prostesis, infeksi, kegagalan mekanik.Pemeriksaan fisik
secara rutin pada tempat operasinya maupun secara sistemik terhadap
terjadinya kekambuhan maupun adanya metastase. Pembuatan plain-foto
dan CT scan dari lokal ekstremitasnya maupun pada paru-paru
merupakan hal yang harus dikerjakan. Pemeriksaan ini dilakukan
setiap 3 bulan dalam 2 tahun pertama post opersinya, dan setiap 6
bulan pada 5 tahun berikutnya.
2.2.10PrognosisFaktor yang mempengaruhi prognosis termasuk
lokasi dan besar dari tumor, adanya metastase, reseksi yang
adekuat, dan derajat nekrosis yang dinilai setelah kemoterapi.1.
Lokasi tumorLokasi tumor mempunyai faktor prognostik yang
signifikan pada tumor yang terlokalisasi. Diantara tumor yang
berada pada ekstrimitas, lokasi yang lebih distal mempunyai nilai
prognosa yang lebih baik daripada tumor yang berlokasi lebih
proksimal. Tumor yang berada pada tulang belakang mempunyai resiko
yang paling besar untuk progresifitas dan kematian. Osteosarkoma
yang berada pada pelvis sekitar 7-9% dari semua osteosarkoma,
dengan tingkat survival sebesar 20% 47%.2. Ukuran tumorTumor yang
berukuran besar menunjukkan prognosa yang lebih buruk dibandingkan
tumor yang lebih kecil. Ukuran tumor dihitung berdasarkan ukuran
paling panjang yang dapat terukur berdasarkan dari dimensi area
cross-sectional.1,83. MetastasePasien dengan tumor yang
terlokalisasi mempunyai prognosa yang lebih baik daripada yang
mempunyai metastase. Sekitar 20% pasien akan mempunyai metastase
pada saat didiagnosa, dengan paru-paru merupakan tempat tersering
lokasi metastase.Prognosa pasien dengan metastase bergantung pada
lokasi metastase, jumlah metastase, dan resectabilitydari
metasstase. Pasien yang menjalani pengangkatan lengkap dari tumor
primer dan metastase setelah kemoterapi mungkin dapat bertahan
dalam jangka panjang, meskipun secara keseluruhan prediksi bebas
tumor hanya sebesar 20% sampai 30% untuk pasien dengan metastase
saat diagnosis.Prognosis juga terlihat lebih baik pada pasien
dengan nodul pulmoner yang sedikit dan unilateral, bila
dibandingkan dengan nodul yang bilateral, namun bagaimanapun juga
adanya nodul yang terdeteksi bukan berarti metastase. Derajat
nekrosis dari tumor setelah kemoterapi tetap merupakan faktor
prognostik. Pasien dengan skip metastase dan osteosarkoma
multifokal terlihat mempunyai prognosa yang lebih buruk.
4. Reseksi tumorKemampuan untuk direseksi dari tumor mempunyai
faktor prognosa karena osteosarkoma relatif resisten terhadap
radioterapi. Reseksi yang lengkap dari tumor sampai batas bebas
tumor penting untuk kesembuhan.5. Nekrosis tumor setelah induksi
kemoterapiKebanyakan protokol untuk osteosarkoma merupakan
penggunaan dari kemoterapi sebelum dilakukan reseksi tumor primer,
atau reseksi metastase pada pasien dengan metastase. Derajat
nekrosis yang lebih besar atau sama dengan 90% dari tumor primer
setelah induksi dari kemoterapi mempunyai prognosa yang lebih baik
daripada derajat nekrosis yang kurang dari 90%, dimana pasien ini
mempunyai derajat rekurensi 2 tahun yang lebih tinggi. Tingkat
kesembuhan pasien dengan nekrosis yang sedikit atau sama sekali
tidak ada, lebih tinggi bila dibandingkan dengan tingkat kesembuhan
pasien tanpa kemoterapi.
BAB IIIKESIMPULAN
Osteosarkoma merupakan tumor ganas kedua dari tulang. Didapatkan
pada umur antara 5-30 tahun, dan terbanyak pada umur 10 - 20 tahun.
Terdapat pada metafise tulang panjang yang pertumbuhannya cepat,
terbanyak pada daerah lutut.Diagnose ditegakkan dengan gejala
klinis, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan radiografi seperti
plain foto, CT scan, MRI, bone scan, angiografi dan dengan
pemeriksaan histopatologis melalui biopsi.Prognosis osteosarkoma
tergantung pada staging dari tumor dan efektif-tidaknya penanganan.
Penanganan osteosarkoma saat ini dilakukan dengan memberikan
kemoterapi, baik pada preoperasi (induction=neoadjuvant
chemotherapy), dan pascaoperasi (adjuvant chemotherapy). Pengobatan
secara operasi, prosedur Limb Salvage merupakan tujuan yang
diharapkan dalam operasi suatu osteosarkoma. Follow-up post-operasi
pada penderita osteosarkoma merupakan langkah tindakan yang sangat
penting.
11