Grup 1 Laboratorium Patologi AnatomiKanker Payudara
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas
terlaksananya keinginan kami dalam menyusun paper tentang penyakit
Ca Mammae ini. Dengan waktu yang memadai kami mempersiapkan
segalanya untuk menyiapkan paper ini.Walaupun dengan berbagai
rintangan dan hambatan, akhirnya kami merasa lega karena dapat
menyelesaikannya sesuai rencana dan waktu yang telah ditentukan.
Penyusunan paper ini didasari karena keingintahuan kami terhadap
salah satu penyakit dalam ruang lingkup Special Sense dan untuk
memenuhi tugas praktikum laboratorium patologi anatomi yang
diberikan kepada kami. Paper ini berisi tentang penyakit Ca mammae
penjelasan mengenai penyakit tersebut. Kami mengucapkan banyak
terima kasih kepada sumber-sumber yang telah membantu kami dalam
menyelesaikan paper ini.Kami berharap paper kami ini dapat berguna
bagi yang membutuhkan dan dapat menambah wawasan bagi siapapun yang
ingin mengetahui tentang penyakit Ca Mammae..Akhirnya kami
mengharapkan segala masukkan baik berupa kritik maupun saran-saran
demi perbaikan paper ini dan dengan suatu harapan yang tinggi agar
paper yang sederhana ini dapat memberikan sumbangan pikiran demi
pembangunan bangsa dan negara, terutama dalam bidang
kedokteran.
Medan, Januar 2014
Penulis
DAFTAR ISIKATA PENGANTAR(1)DAFTAR ISI(2)BAB
1.PENDAHULUAN1.1LATAR BELAKANG MASALAH(4)BAB 2.ISI2.1ANATOMI
PAYUDARA(6)2.2FISIOLOGI PAYUDARA(8)2.3DEFENISI KANKER
MAMMAE(9)2.4EPIDEMIOLOGI KANKER PAYUDARA(9)2.5ETIOLOGI KANKER
PAYUDARA(10)2.6KLASIFIKASI KANKER PAYUDARA(11)2.7FAKTOR RESIKO
KANKER PAYUDARA(15)2.8PATOFISIOLOGI KANKER
PAYUDARA(17)2.9MANIFESTASI KLINIK(18)2.10DIAGNOSA KANKER
PAYUDARA(19)2.11STAGING KANKER PAYUDARA(22)2.12PEMERIKSAAN
PENUNJANG KANKER PAYUDARA(31)2.13GAMBARAN
HISTOPATOLOGI(32)2.14DIAGNOSA BANDING KANKER
PAYUDARA(33)2.15PENATALAKSANAAN KANKER PAYUDARA(34)2.16PROGNOSIS
KOMPLIKASI(42)2.17PENCEGAHAN KANKER
PAYUDARA(42)2.18KOMPLIKASI(47)BAB
3.PENUTUP3.1KESIMPULAN(48)3.2SARAN(48)DAFTAR PUSTAKA(49)
B A B IP E N D A H U L U A N
1.1 Latar Belakang MasalahKarsinogenesis adalah suatu proses
multi langkah yang berlangsung lama melibatkan akumulasi gen yang
mengalami kelainan sampai timbulnya lesi kanker pada tubuh. Deteksi
tumor fase awal merupakan masalah yang penting bagi oncologist oleh
karena pada fase inilah terapi diharapkan memberikan hasil
maksimal. Seperti diketahui penyebab primer dan factor yang
mengawali proses karsinogenesis adalah adanya defek pada
protoonkogen, gen supresor dan beberapa gen esensial lainnya. Defek
tersebut tidak saja dianggap sebagai factor patogenetik tapi juga
sebagai penanda tumor oleh karena biologis tubuh merupakan petunjuk
adanya pertumbuhan tumor. Penanda tumor adalah suatu molekul atau
proses ataupun substansi yang dapat diukur dengan suatu pemeriksaan
(assay) baik secara kualitatif maupun kuantitatif pada kondisi
prakanker dan kanker. Perubahan kadar tersebut dapat diakibatkan
oleh tumor maupun oleh jaringan normal sebagai respon terhadap
tumor. Definisi yang lebih umum dari penanda tumor adalah suatu
tumor adalah suatu alat yang dapat membantu para klinisi untuk
menjawab pertanyaan sekitar masalah kanker dan istilah penanda
tumor sering digunakan secara umum sekali (Made, suega.2009).Kanker
payudara memperlihatkan proliferasi keganasan sel epitel yang
membatasi duktus atau lobus payudara. Pada awalnya hanya terdapat
hyperplasia sel dengan perkembangan sel sel yang atipikal. Sel sel
ini kemudian berlanjut menjadi karsinoma insitu dan menginvasi
stroma. Kanker membutuhkan waktu 7 tahun untuk tumbuh dari satu ke
sel menjadi masa yang cukup besar untuk dapat dipalpasi. Kanker
payudara adalah kanker yang paling sering pada perempuan (diluar
kanker kulit), walaupun kanker ini sangat jarang pada laki laki.
Kanker payudara adalah kanker penyebab kematian kedua pada
perempuan di amerika serikat. Dari tahun 1973 hingga 1992, insiden
kanker payudara invasive di amerika serikat meningkat 25,8%, pada
kaukasian dan 30,3% pada keturunan amerika afrika, atau secara
kasar adalah 2% per tahun (price.2005).
B A B III S I
2.1 Anatomi Payudara
Perkembangan dan struktur dari glandula mamaria berkaitan dengan
kulit. Fungsi utamanya adalah menyekresi susu untuk bayi. Payudara
terdiri dari jaringan kelenjar, fibrosa, dan lemak. Jaringan ikat
memisahkan payudara dari otot-otot dinding dada, otot pektoralis
dan seratus anterior. Sedikit di bawah pusat payudara dewasa
terdapat putting (papilla mamaria), tonjolan yang berpigmen
dikelilingi oleh areola. Putting mempunyai perforasi pada ujungnya
dengan beberapa lubang kecil, yaitu aperture duktus laktiferosa.
Tuberkel-tuberkel Mantgomery adalah kelenjar sebasea pada permukaan
areola (Price, et.al., 2006). Kelenjar mammae dewasa adalah
kelenjar tubuloalveolar kompleks yang terdiri atas kurang lebih 20
lobi. Semua lobi berhubungan dengan duktus laktiferus yang bermuara
di putting susu. Lobi dipisahkan oleh sekat-sekat jaringan ikat dan
jaringan lemak (Eroschenko, 2003).
Kelenjar payudara terletak di dalam fasia superfisialis di
daerah pektoral antara sternum dan aksila dan melebar dari
kira-kira iga kedua atau ketiga sampai ke iga keenam atau ketujuh.
Bentuk kelenjar payudara cembung ke depan dengan puting di
tengahnya yang terdiri atas kulit dan jaringan erektil dan berwarna
tua. Puting ini dilingkari daerah berwarna coklat yang disebut
areola. Dekat dasar puting terdapat kelenjar sebaseus yaitu
kelenjar Montgomery, yang mengeluarkan zat lemak supaya puting
tetap lemas. (Pearce, 2006)Setiap mammae merupakan elevasi dari
jaringan dada. Mammae terletak di atas otot pektoralis mayor dan
melekat pada otot tersebut melalui selapis jaringan ikat. Variasi
ukuran mammae bergantung pada variasi jumlah jaringan lemak dan
jaringan ikat bukan pada jumlah jaringan glandular aktual.a.
Jaringan glandular terdiri dari 15 sampai 20 lobus mayor, setiap
lobus dialiri duktus laktiferusnya sendiri yang membesar menjadi
sinus laktiferus (ampula) sebelum muncul untuk memperforasi putting
dengan 5 sampai 20 mulut (opening).b. Lobus-lobus dikelilingi
jaringan adiposa dan dipisahkan oleh ligament suspensorium Cooper
(berkas jaringan ikat fibrosa). Ligamen suspensorium ini merentang
dari fasia dalam pada otot pektoralis sampai fasia superficial
tepat dibawah kulit.c. Lobus mayor bersubdivisi menjadi 20 sampai
40 lobulus, setiap lobulus kemudian bercabang menjadi duktus-duktus
kecil yang berakhir di alveolia sekretori. Sel-sel alveolar, di
bawah pengaruh hormonal saat kehamilan dan setelah kelahiran
merupakan unit glandular yang menyintesis dan mesekresi susu
(Sloane,2003).Puting memiliki kulit berpigmen dan berkerut yang
membentang keluar sekitar 1 cm sampai 2 cm untuk membentuk areola.
Areola mengandung kelenjar sebasea dan kelenjar keringat yang
besar, beberapa diantaranya berhubungan dengan folikel rambut dan
serabut otot polos yang meyebabkan ereksi puting saat berkontraksi.
Tidak ada otot di mammae.Persarafan kelenjar mamae dipersyarafi
oleh nervi interkostal ke 2-6 dan 3-4 rami dari pleksus servikalis.
Sedangkan saraf yang berkaitan erat dengan terapi bedah adalah (1)
nervus torakalis lateralis. Kira kira di tepi medial m. pektoralis
lateralis minor melintasi anterior vena aksilaris berjalan ke bawah
masuk ke permukaan dalam m. pektoralis mayor. (2) nervus torakalis
medialis. Kira kira 1 cm lateral dari nervus torakalis lateralis,
tidak melintasi vena aksilaris berjalan ke bawah masuk ke m.
pektoralis minor dan m. pektoralis mayor. (3) nervus torakalis
longus dari pleksus servikalis berjalan kebawah, mempersarafi m.
seratus anterior. (4) nervus torakalis dorsalis dari pleksus
brakialis. Berjalan bersama pembuluh darah subskapsularis,
mensarafi m. subskapsularis, m. teres mayor (Desen,2011)
2.2 Fisiologi PayudaraMammae mulai berkembang saat pubertas,
yang distimulasi oleh estrogen yang berasal dari siklus seksual
wanita bulanan; estrogen merangsang pertumbuhan kelenjar mammaria
payudara ditambah dengan deposit lemak untuk memberi massa
payudara. Pertumbuhan yang lebih besar terjadi selama kehamilan.
Selama kehamilan, sejumlah besar estrogen disekresikan oleh
plasenta sehingga sistem duktus payudara tumbuh dan bercabang.
Secara bersamaan, stroma payudara juga bertambah besar dan sejumlah
besar lemak terdapat di dalam stroma. Empat hormon lain yang juga
penting untuk pertumbuhan sistem duktus: hormon pertumbuhan,
prolaktin, glukokortikoid adrenal, dan insulin. Perkembangan akhir
mammae menjadi organ yang menyekresi air susu juga memerlukan
progesteron. Sekali sistem duktus telah berkembang,
progesteronbekerja secara sinergistik dengan estrogen, juga dengan
semua hormon-hormon lain yang beru disebutkan di atasmenyebabkan
pertumbuhan lobulus payudara, dengan pertunasan alveolus, dan
perkembangan sifat-sifat sekresi dari sel-sel alveoli (Guyton,
et.al., 2007). Penurunan mendadak estrogen dan progesteron yang
terjadi seiring dengan keluarnya plasenta pada persalinan memicu
laktasi. Setelah persalinan, laktasi dipertahankan oleh dua hormon
penting: (1) prolaktin, yang bekerja pada epitel alveolus untuk
meningkatkan sekresi susu, dan (2) oksitosin, yang menyebabkan
penyemprotan susu (Sheerwood, 2001).
2.3 Defenisi Kanker PayudaraTumor adalah jaringan baru
(neoplasma_ yang timbul dalam tubuh akibat pengaruh berbagai factor
penyebab tumor yang menyebabkan jaringan setempat pada tingkat gen
kehilangan kendali normal atas pertumbuhannya (Desen.2011)Kanker
payudara adalah neoplasma ganas, suatu pertumbuhan jaringan
payudara abnormal yang tidak memandang jaringan sekitarnya, tumbuh
infiltrative dan destruktif, serta dapat bermetastase. Tumor ini
tumbuh progresif, dan relative cepat membesar. Pada stadium awal
tidak terdapat keluhan sama sekali, hanya berupa fibroadenoma atau
fibrokistik yang kecil saja, bentuk tidak teratur, batas tidak
tegas, permukaan tidak rata, dan konsistensi padat dan keras
(Ramli, 1994)
2.4 Epidemiologi Kanker Payudara
Jumlah penderita kanker payudara di seluruh dunia terus
mengalami peningkatan, baik pada daerah dengan insiden tinggi di
Negara-negara barat, maupun pada insiden rendah seperti di banyak
daerah di asia. Satu laporan penelitian pada tahun 1993
memperkirakan bahwa jumlah kasus baru di seluruh dunia pada tahun
1985 mencapai 720.000 orang, terdiri atas : 422.000 di Negara maju
dan 298.000 di Negara berkembang. Angka insiden tertinggi dapat
ditemukan pada beberapa daerah di amerika serikat (mencapai di atas
100 /100.000 orang). Kemudian diikuti dengan beberapa Negara eropa
barat (tertinggi swiss, 73,5/100.000). untuk asia masih berkisar
antara 10-20/100.000 (contoh pada daerah tertentu di jepang
17,6/100.000; Kuwait 17,2/100.000; dan cina 9,5/100.000). Di
Indonesia, kanker payudara merupakan kanker ke dua paling banyak
diderita kaum wanita, setelah kanker mulut/leher rahim. Kanker
payudara umumnya menyerang wanita yang telah berumur lebih dari 40
tahun. Namun demikian, wanita muda pun bisa terserang kanker ini (
Purwoastuti, 2008)
2.5 Etiologi Kanker PayudaraEtiologi kanker mammae masih belum
jelas dan menunjukkan terdapat kaitan erat dengan faktor berikut
:1. Riwayat keluarga dan gen terkait karsinoma mammaePenelitian
menemukan pada wanita dengan saudara primer menderita karsinoma
mammae,probabilitas terkena karsinoma mammae lebih tinggi 2-3 kali
dibanding wanita tanpa riwayat keluarga.Penelitian dewasa ini
menunjukkan gen utama yang terkait dengan timbulnya karsinoma
mammae adalah BRCA-1 dan BRCA-2.2. ReproduksiUsia menarke
kecil,henti haid lanjut dan siklus haid pendek merupakan faktor
resiko tinggi karsinoma mammae,selain itu yang seumur hidup tidak
menikah atau belum menikah,partus pertama berusia lebih dari 30
tahun dan setelah partus belum menyusui,berinsiden relatif
tinggi.3. Kelainan kelenjar mammaePenderita kistadenoma mammae
hiperplastik berat berinsiden lebih tinggi.Jika satu mammae sudah
terkena kanker mammae kontralateral resikonya meningkat.4.
Penggunaan obat di masa laluPenggunaan jangka panjang hormon
insidennya lebih tinggi.Terdapat laporan penggunaan jangka panjang
reserpin,metildopa,analgesik trisiklik,dll dapat menyebabkan kadar
prolaktin meninggi,beresiko karsinogenik bagi mammae.5. Radiasi
pengionKelenjar mammae relatif peka terhadap radiasi
pengion,paparan berlebih menyebabkan peluang kanker lebih tinggi.6.
Diet dan giziDiet tinggi lemak dan kalori berkaitan langsung dengan
timbulnya karsinoma mammae.Terdapat data menunjukkan orang yang
gemuk sesudah usia 50 tahun berpeluang lebih besar terkena kanker
mammae.Terdapat laporan bahwa minum bir dapat meningkatkan kadar
estrogen dalam tubuh,wanita yang setiap hari minum bir 3 kali ke
atas beresiko karsinoma mammae meningkat 50-70%.Penelitian lain
menunjukkan diet tinggi selulosa,vitamin A dan protein kedele dapat
menurunkan insiden karsinoma mammae (Desen, 2011).
2.6 Klasifikasi Kanker PayudaraTabel 2.6.1. Perbandingan
Klasifikasi Patologik karsinoma mamaeKlasifikasi China
2000Klasifikasi WHO tahun 2003
1. Karsinoma non invasive.a. karsinoma in situ duktalb.
karsinoma in situ lobularc. penyakit paget papilla mamae2.
Karsinoma invasive dinia. karsinoma duktal invasive dinib.
karsinoma lobular invasive dini3. Karsinoma tipe spesifik invasive
a. karsinoma papilarb. karsinoma medular dengan sebukan limfosif
massifc. karsinoma duktulid. karsinoma adenoid kistike.
adenokarsinoma musinos karsinoma sel skuamosa4. Karsinoma
nonspesifik invasivea. karsinoma lobuli invasive b. karsinoma
duktuli invasive c. karsinoma skirusd. karsinoma medulare.
karsinoma sederhanaf. adenokarsinoma g. siringokarsinoma5.
Karsinoma yang jarang di temukana. karsinoma sekretorikb. karsinoma
limfoidc. karsinoma sel signet ringd. fibroadenoma transformasi
ganase. papilomatosis transformasi ganas6. Karsinoma dengan
metaplasiaa. varian sel skuamosab. varian sel spindlec. varian
tulang dan kartilagod. varian campuran
1. Karsinoma noninvasivea. karsinoma in situ duktab. karsinoma
in situ lobularc. karsinoma papiliform intraduktald. karsinoma
papiliform intrakistik2. Karsinoma mikroinvasif 3. Karsinoma
invasive a. karsinoma lobular invasive b. karsinoma duktal invasive
4. Karsinoma tubular5. Karsinoma kribriform invasive6. Karsinoma
medular7. Karsinoma musinosa dan karsinoma kaya mucus lainnyaa.
karsinoma musinosa b. karsinoma adenoid kistik dan mukokarsinoma
sel torakc. karsinoma sel signet8. Karsinoma neuroendokrina.
karsinoma neuroendokrin padatb. atipikalc. karsinoma sel kecild.
karsinoma neuroendokrin sel besar9. Karsinoma papilla invasive 10.
Karsinoma mikrokapilar invasive 11. Karsinoma apokrin12. Karsinoma
dengan metaplasiaa. karsinoma metaplasia epitelb. karsinoma
metaplasia sel skuamosac. adeno karsinoma dengan metaplasia sel
spindled. karsinoma adenoskuamose. karsinoma mukoepidermoidf.
karsinoma mesenkimal epitelal campuran 13. Karsinoma lipoid14.
Karsinoma sekretorik15. Karsinoma onkositik16. Karsinoma kistik
adenoid17. Karsinoma asinar18. Karsinoma sel jernih kaya
glikogen19. Karsinoma seborea20. Karsinoma mamae
inflamatorikPenyakit paget papilla mamae
Berdasarkan gambaran histologist, WHO membuat klasifikasi kanker
payudara sebagai berikut :a. Kanker Payudara Non Invasif1.
Karsinoma intraduktus non invasiveKarsinoma intraduktus adalah
karsinoma yang mengenai duktus disertai infiltrasi jaringan stroma
sekitar. Terdapat 5 subtipe dari karsinoma intraduktus, yaitu :
komedokarsinoma, solid, kribfiromis, papiler, dan mikrokapiler.
Komedokarsinoma ditandai dengan sel sel yang berpoliferasi cepat
dan memiliki derajat keganasan tinggi. Karsinoma jenis ini dapat
meluas ke duktus ekskretorius utama, kemudian menginfiltrasi
papilla dan aerola, sehingga dapat menyebabkan penyakit paget pada
payudara.2. Karsinoma Lobural InsituKarsinoma ini ditandai dengan
pelebaran satu atau lebih duktus terminal dan atau tubulus, tanpa
disertai infiltrasi ke dalam stroma. Sel sel berukuran lebih besar
dari normal, inti bulat kecil dan jarang disertai mitosis.b. Kanker
Payudara Invasif1. Kanker Duktus InvasifKarsinoma jenis ini
merupakan bentuk paling umum dari kanker payudara. Karsinoma duktus
infiltrative merupakan 65-80% dari karsinoma payudara. Secara
histologist, jaringan ikat padat tersebar berbentuk sarang. Sel
berbentuk bulat sampai polygonal, bentuk inti kecil dengan sedikit
gambaran mitosis. Pada tepi tumor, tampak sel kanker mengadakan
infiltrasi ke jaringan sekitar seperti sarang, kawat atau seperti
kelenjar. Jenis ini disebut juga sebagai infiltrating ductus
carcinoma not otherrwiser spercifierd (NOS), schirrhous carcinoma,
infiltrating carcinoma, atau carcinoma simplex.2. Kanker karsinoma
Lobular InvasiveJenis ini merupakan karsinoma infiltrative yang
tersusun atas sel sel berukuran kecil dan seragam dengan sedikit
pleimorfisme. Karsinoma lobular invasive biasanya memiliki tingkat
mitosis rendah. Sel infiltrative biasanya tersusun konentris
disekitar duktus berbentuk seperti target. Sel tumor dapat
berbentuk signet-ring, tubuloalveolar,atau solid.3. Karsinoma
musinosumPada karsinoma musinosum ini di dapat sejumlah besar mucus
intra dan ekstraseluler yang dapat dilihat secara makroskopis
maupun mikroskopis. Secara histologist, terdapat 3 bentuk sel
kanker. Bentuk pertama, sel tampak seperti pulau-pulau kecil yang
mengambang dalam cairan musin basofilik. Bentuk kedua, sel tumbuh
dalam susunan kelenjar berbatas jelas dan lumennya mengandung
musin. Bentuk ketiga terdiri dari susunan jaringan yang tidak
teratur berisi sel tumor tanpa diferensiasi, sebagian besar sel
berbentuk signet-ring.4. Karsinoma medularSel berukuran besar
berbentuk polygonal/lonjong dengan batas sitoplasma tidak jelas.
Diferensiasi dari jenis ini buruk, tetapi memiliki prognosis lebih
baik daripada karsinoma duktus infiltrative. Biasanya terdapat
infiltrasi limfosit yang nyata dalam jumlah sedang diantara sel
kanker, terutama dibagian tepi jaringan kanker.5. Karsinoma papiler
invasiveKomponen invasive dari jenis karsinoma ini berbentuk
papiler.6. Karsinoma tubulerPada karsinoma tubuler, bentuk sel
teratur dan tersusun secara tubuler selapis, dikelilingi oleh
stroma fibrous. Jenis ini merupakan karsinoma dengan diferensiasi
tinggi.7. Karsinoma adenokistikJenis ini merupakan karsinoma
invasive dengan karakteristik sel yang berbentuk kribriformis.
Sangat jarang ditemukan pada payudara.8. Karsinoma apokrinKarsinoma
ini didominasi dengan sel yang memiliki sitoplasma eosinofilik,
sehingga menyerupai sel apokrin yang mengalami metaplasia. Bentuk
karsinoma apokrin dapat ditemukan juga pada jenis karsinoma
payudara yang lain.
2.7 Faktor Resiko Kanker Payudaraa) UsiaResiko terkena kanker
mammae meningkat seiring bertambahnya usia.Sebagian besar wanita
penderita kanker mammae berusia 50 tahun ke atas.Jika anda
mengalami menopause terlambat (setelah umur 55),resiko anda lebih
besar lagi.Secara umum,resiko mencapai puncaknya pada usia lebih
dari 60 tahun.b) Riwayat Kanker MammaeJika anda pernah memiliki
kanker di salah satu mammae,anda beresiko lebih tinggi bahwa mammae
lainnya juga akan terkena. Kalkulator Resiko Kanker MammaeBila anda
adalah wanita berusia 35 tahun atau lebih,silahkan menilai resiko
anda terkena kanker mammae dengan Kalkulator Resiko Kanker
Mammae.Bila anda diketahui memiliki resiko sedang atau
tinggi,mulailah menerapkan langkah-langkah pencegahan dan disiplin
melakukan skrining berkala dengan SADARI dan mamografi.c) Riwayat
Keluarga dengan Kanker MammaeJika ibu,saudara perempuan atau anak
perempuan memiliki kanker mammae (terutama sebelum usia 40 tahun)
resiko lebih tinggi.Resiko berlipat dua bila ada lebih dari satu
anggota keluarga inti yang terkena kanker mammae.Memiliki kerabat
non-inti dengan kanker mammae (misalnya tante,nenek atau sepupu)
juga meningkatkan resikod) Usia Saat Melahirkan Anak PertamaSemakin
tua ketika memiliki anak pertama,semakin besar resiko terkena
kanker mammae.Resiko juga meningkat jika sudah berusia 30 tahun
atau lebih dan belum pernah melahirkan anak.e) Perubahan
MammaePerubahan mammae sering terjadi pada hampir semua
wanita.Sebagian besar perubahan itu bukan kanker.Namun,beberapa
perubahan mungkin adalah tanda-tanda kanker.Jika memiliki perubahan
jaringan mammae yang dikenal sebagai hiperplasia atipikal (sesuai
hasil biopsi),memiliki peningkatan resiko kanker mammae.f) Usia
Saat Menstruasi PertamaJika mulai menstruasi di usia dini (sebelum
12 tahun),memiliki peningkatan resiko kanker mammae.g) Terapi
Radiasi di DadaJika harus menjalani terapi radiasi di dada sebelum
usia 30 tahun,memiliki kenaikan resiko.Semakin muda ketika menerima
pengobatan radiasi,semakin tinggi resiko terkena kanker mammae di
kemudian harih) Kepadatan Tisu MammaePenelitian telah menunjukkan
bahwa wanita usia 45 tahun atau lebih yang memiliki minimal 75%
jaringan padat pada mammogram memiliki peningkatan resiko
mengembangkan kanker mammae.Para ilmuwan belum tahu mengapa
demikian.i) Penggunaan Hormon Estrogen dan ProgestinJika
mendapatkan terapi penggantian hormon estrogen saja atau estrogen
plus progestin selama 5 tahun atau lebih setelah menopause,memiliki
peningkatan resiko mengembankan kanker mammae.Selain resiko kanker
mammae,estrogen plus progestin juga meningkatkan resiko penyakit
jantung,stroke,demensia dan pembekuan darah.j) Obesitas Setelah
MenopauseJika mengalami obesitas setelah menopause,beresiko 1,5
kali lebih besar untuk mengembangkan kanker mammae dibandingkan
dengan wanita berberat badan normal.k) Aktivitas FisikSebuah
penelitian terbaru dari Womens Health Intiative menemukan bahwa
aktivitas fisik pada wanita menopause yang berjalan sekitar 30
menit/hari dikaitkan dengan penurunan 20% resiko kanker
mammae.Namun,pengurangan resiko terbesar diantara wanita yang
berberat badan normal.Dampak aktivitas fisik tidak ditemukan
dikalangan wanita yang kelebihan berat badan atau
obesitas.Aktivitas fisik yang dikombinasi dengan diet dapat
menurunkan berat badan sehingga pada akhirnya menurunkan berat
badan sehingga pada akhirnya menurunkan resiko kanker mammae dan
berbagai penyakit lainnya.
2.8 Patofisiologi Kanker Payudara
Sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses
rumit yang disebut transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi
dan promosi. Tahap Inisiasi Pada tahap inisiasi terjadi suatu
perubahan dalam bahan genetik sel yang memancing sel menjadi ganas.
Perubahan dalam bahan genetik sel ini disebabkan oleh suatu agen
yang disebut karsinogen, yang bisa berupa bahan kimia, virus,
radiasi atau sinar matahari, tetapi tidak semua sel memiliki
kepekaan yang sama terhadap karsinogen. Kelainan genetik dalam sel
atau bahan lainnya disebut promotor, menyebabkan sel lebih rentan
terhadap suatu karsinogen. Bahkan gangguan fisik menahun pun bisa
membuat sel menjadi lebih peka untuk mengalami suatu keganasan.
Tahap Promosi Pada tahap promosi, suatu sel yang telah mengalami
inisiasi akan berubah menjadi ganas. Sel yang belum melewati tahap
inisiasi tidak akan terpengaruh oleh promosi, oleh karena itu
diperlukan beberapa faktor untuk terjadinya keganasan yaitu sel-sel
yang peka dan karsinogen.
2.9 Manifestasi Klinik
a) Terdapat massa utuh kenyal, biasa di kwadran atas bagian
dalam, dibawah ketiak bentuknya tak beraturan dan terfiksasi.b)
Nyeri di daerah massa (mammae)c) Perubahan bentuk dan besar
mammaed) Adanya lekukan ke dalam, tarikan dan refraksi pada areola
mammaee) Kemerahan atau penebalan pada kulit puting atau mammaef)
Pengelupasan papilla mammaeg) Adanya kerusakan dan retraksi pada
area puting, h) Keluar cairan abnormal dari putting susu berupa
nanah, darah, cairan encer padahal ibu tidak sedang hamil /
menyusui.i) Ditemukan lessi pada pemeriksaan mamografij)
Pembengkakan pada seluruh atau sebagian mammae, terasa panas,
memerah.k) Iritasi pada kulit mammae yang sulit sembuh, terasa
sangat gatal.l) Ada benjolan yang keras di mammaem) Apabila
benjolan itu kanker, awalnya biasanya hanya pada 1 mammaen)
Benjolan yang keras itu tidak bergerak ( terfiksasi ). dan biasanya
pada awal-awalnya tidak terasa sakit
2.10 Diagnosa Kanker Payudara2.10.1 AnamnesisBenjolan di mammae
biasanya mendorong penderita untuk ke dokter. Pada umumnya keluhan
waktu datang : tumor mammae tidak nyeri (66%), tumor mammae nyeri
(11%), perdarahan/ cairan dari puting susu (9%), edema lokal (4%),
retraksi puting susu (3%). Konsistensi kelainan ganas biasanya
keras. Pengeluaran cairan dari puting biasanya mengarah ke papiloma
atau karsinoma intraduktal, sedangkan nyeri lebih mengarah ke
kelainan fibriokistik.2.10.2 Pemeriksaan KlinisSebaiknya
pemeriksaan mammae dilakukan di saat pengaruh hormonal seminimal
mungkin (setelah 1 minggu dari hari terakhir menstruasi). Untuk
inspeksi, pasien dapat diminta duduk tegak atau berbaring atau
kedua-duanya. Kemudian perhatikan bentuk kedua mammae, warna kulit,
tonjolan, lekukan, retraksi, adanya kulit berbintik seperti kulit
jeruk, ulkus dan benjolan. Dengan lengan terangkat lurus ke atas,
kelaianan terlihat lebih jelas.Palpasi lebih baik dilakukan pada
pasien yang berbaring dengan bantal tipis di punggung, sehingga
mammae terbentang rata. Palpasi dilakukan dengan telapak jari
tangan yang digerakkan perlahan tanpa tekanan pada setiap kuadran
mammae. Yang diperhatikan pada dasarnya sama dengan penilaian tumor
di tempat lain.Pada sikap duduk, benjolan yang tidak teraba ketika
penderita berbaring, kadang lebih mudah ditemukan. Perubahan aksila
pun lebih mudah pada posisi duduk.Pemeriksaan kelenjar getah bening
regional dilakukan dengan palpasi kelompok kelenjar getah bening
sekitar mammae.Tabel 2.10.2.1 Gejala dan PenyebabGejala yang
DirasakanPenyebab yang Mungkin
Nyeri: Berubah sesuai siklus menstruasi - Rasa nyeri menetap,
tidak tergantung siklus menstruasiNyeri lebih khas pada infeksi
daripada tumorPenyebab fisiologis, seperti pada tegangan
pramenstruasi atau penyakit fibrokistikBisa disebabkan oleh
infeksi, kadang tumor jinak atau tumor ganas
Benjolan di Mammae Keras
Kenyal Lunak Permukaan licin pada fibroadenoma atau kista
Permukaan kasar, berbenjol, atau melekat pada kanker atau inflamasi
non-infektifKelainan FibrokistikLipoma
Perubahan Kulit
Bercawak Benjolan kelihatan Kulit jeruk Kemerahan Tukak
Penarikan kulit/dinding dada lebih khas pada tumor daripada
penyakit jinakSangat mencurigakan karsinomaKista, karsinoma,
fibroadenoma membesarDi atas benjolan: kanker (tanda khas)Infeksi
(jika ada tanda panas)Kanker lama (biasa pada usia lanjut)
Kelainan Puting/Areola Retraksi Inversi Baru
Eksema Fibrosis karena kankerRetraksi fibrosis karena kanker
(kadang fibrosis karena pelebaran duktus)Unilateral: penyakit Paget
(tanda khas kanker)
Keluarnya Cairan Seperti susu Jernih Hijau
Hemoragik Kehamilan atau laktasiNormal (Peri) menapouse
Pelebaran duktus Kelainan fibrokistik Karsinoma Papiloma
intraduktus
2.11 Staging Kanker PayudaraMenurut AJCC VI (Desen, 2011):Tx:
tumor primer tidak dapat ditetapkanTo: tumor primer tidak dapat
ditemukanTis: Ca in situ (intraduktal Ca, Lobular Ca in situ,
penyakit Paget pada Papilla)T1: tumor berdiameter < 2 cmT1a:
diameter < 0,5cmT1b: diameter 0,5-1cmT1c: diameter 1-2cmT2:
diameter 2-5cmT3: diameter > 5cmT4a: infiltrasi pada dinding
dada (fascia pektoralis)T4b: infiltrasi pada kulit
(edem,ulserasi,lesi satelit)T4c: infiltrasi pada dinding dada dan
kulitT4d: Ca inflammatoryNx: metastase lnn tidak dapat
ditetapkanNo: metastase lnn tidak dapat ditemukanN1: metastase lnn
axilla ipsilateralN2a: metastase lnn axilla ipsilateral terfiksir
satu sama lain atau perlekatan dengan struktur sekitarnyaN2b:
metastase lnn mamaria interna tanpa metastase ke lnn axillaN3a:
metastase lnn infraklavikula dengan atau tanpa metastasis ke lnn
axillaN3b: metastasis lnn mamaria interna dengan metastasis lnn
axillaN3c: metastasis lnn supraklavikula dengan atau tanpa
metastasis ke lnn axillaMx: metastasis jauh tidak dapat
ditetapkanMo: metastasis jauh tudak dapat ditemukanM1: terdapat
metastasis jauh
Gambaran TNM secara terstruktur
Klasifikasi Stadium PORTMAN yang disesuaikan dengan aplikasi
klinik :
Stadium I: Tumor terbatas dalam mammae, bebas dari jaringan
sekitarnya,tidak ada fiksasi/infiltrasi ke kulit dan jaringan yang
dibawahnya (otot). Besar tumor 1-2cm.KGB regional belum teraba.
Stadium II : Stadium I,besar tumor 2,5-5 cm dan sudah ada satu atau
beberapa KGB axilla yang masih bebas < 2cm
Stadium IIIA : Tumor sudah meluas dalam mammae (5-10 cm) tapi
masih bebas di jaringan sekitarnya,KGB axilla masih bebas satu sama
lain Stadium IIIB : Local advanced. Tumor sudah meluas dalam mammae
(5-10cm),fiksasi pada kulit atau dinding dada,kulit merah dan ada
edema (lebih dari 1/3 payudara kiri),ulserasi,nodul satelit,KGB
axilla melekat satu sama lain atau terhadap jaringan sekitarnya
lebih dari 2 cm, belum ada metastase jauh Stadium IVDisertai dengan
KGB aksia supra-klavikula dan metastase jauh lainnya.
Tabel 2.11.1. Klasifikasi cTNM klinisTKanker Primer
TXTumor primer tak dapat dinilai (misal telah direseki)
T0Tak ada bukti lesi primer
TisKarsinoma in situ. Mencakup karsinoma in situ duktal atau
karsinoma in situ lobular, penyakit paget papila mammae tanpa nodul
(penyakit paget dengan nodul diklasifikasikan menurut ukuran nodul
)
T1Diameter tumor sebesar 2cm, tapi 5 cm
T4Berapapun ukuran tumor, menyebar langsung ke dinding toraks
atau kulit (dinding toraks termasuk tulang iga, m. interkostales
dan m. seratus anterior, tak termasuk m. pektoralis)
T4aMenyebar ke dinding toraks
T4bUdem kulit mammae (termasuk peau dorange) atau ulserasi atau
nodul satelit di mammae ipsilateral
T4cTerdapat 4a dan 4b sekaligus
T4dKarsinoma mammae inflamatorik
Catatan : 1) Lesi mikroinvasif multiple, diklasifikasi
berdasarkan massa terbesar, tidak atas dasar total massa lesi
multiple tersebut2) Terhadap karsinoma mammae inflamatorik (T4d),
jika biopsy kulit negatif dan tak ada tumor primer yang dapat
diukur, klasifikasi patologik adalah pTx
NKelenjar limfe regional
NXKelenjar limfe regional tak dapat dinilai (misal sudah
diangkat sebelumnya)
N0Tak ada metastasis kelenjar limfe regional
N1Di fosa aksilar ipsilateral terdapat metastasis kelenjar limfe
limfe mobil
N2Kelenjar limfe metastatic fosa aksilar ipsilateral saling
konfluen dan terfiksasi dengan jaringan lain atau bukti klinis
menunjukkan terdapat metastasis kelenjar limfe mamaria interna
namun tanpa metastasis kelenjar limfe aksilar
N2aKelenjar limfe aksilar ipsilateral saling konfluen dan
terfiksasi dengan jaringan lain
N2bBukti klinis menunjukkan terdapat metastasis kelenjar limfe
mamaria interna namun tanpa metastasis kelenjar limfe aksilar
N3Metastasis kelenjar limfe infraklavikular ipsilateral atau
bukti klinis menunjukkan terdapat metastasis kelenjar limfe mamaria
interna dan metastasis kelenjar limfe aksilar atau metastasis
kelenjar limfe supraklavikular ipslilateral
N3aMetastasis kelenjar limfe infraklavikular
N3bBukti klinis menunjukan terdapat metastasis kelenjar limfe
mamaria interna dan metastasis kelenjar limfe aksilar
N3cMetastasis kelenjar limfe supraklavikular
Catatan :1) Kelenjar limfe regional adalah kelenjar limfe
aksilar dan kelenjar limfe mamaria interna. Kelenjar limfe mamaria
interna secara klinis dibagi menjadi kelompok infra-aksilar atau
level I, kelompok intra-aksilar atau level II dan kelompok
supra-aksilar atau level III. Kelompok infra-aksilar adalah
kelenjar limfe lateral dari margo lateral otot pektoralis minor,
kelompok infra-aksilar adalah kelenjar limfe di antara margo medial
dan lateral otot pectoralis minor (termasuk kelenjar limfe di
antara otot pektoralis mayor dan minor), kelompok supra-aksilar
adalah kelenjar limfe di medial dari margo medial otot pektoralis
minor.2) Bukti klinis : menunjukkan bukti yang ditemukan dari
pemeriksaan klinis, pemeriksaan pencitraan ( tak termasuk
pencitraan sintigrafi kelenjar limfe), atau bukti dari pemeriksaan
makroskopik patologik
MMetastasis jauh
MXMetastasis jauh tak dapat dinilai
M0Tak ada metastasis jauh
M1Ada metastasis jauh
Tabel 2.11.2 Klasifikasi Patologik pTNMpT
NKelenjar limfe regional
pNxKelenjar limfe regional tak dapat dinilai (misal sudah
diangkat sebelumnya)
pN0Secara histologist tak ada metastasis kelenjar limfe, tapi
tidak dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk kelompok sel tumor
terisolasi ( ITC)
pN0 (i-)Histologist tak ada metastasis kelenjar limfe,
imunohistologis ITC negative
pN0 (i+)Histologist tak ada metastasis kelenjar limfe,
imunohistologis ITC positif
pN0 (mol-)Histologist tak ada metastasis kelenjar limed,
pemeriksaan molecular ITC negative (RT-PCR)
pN0 (mol+)Mikrometastasis (diameter terbesar > 0,2 mm, tapi
< 2mm)
pN1miDiaksila ipsilateral terdapat 1-3 kelenjar limfe metastatic
atau dari diseksi kelenjar limfe sentinel secara mikroskopik
ditemukan metastasis kelenjar limfe mamaria interna ipsilateral,
tapi tanpa bukti klinis
pN1Di aksila ipsilateral terdapat 1-3 kelenjar limfe metastatis
atau dari diseksi kelenjar limfe sentinel secara makroskopik
ditemukan metastasis kelenjar limfe mamaria interna ipsilateral,
tapi tanpa bukti klinis
pN1aDiaksila ipsilateral terdapat 1-3 kelenjar limfe metastatis
dan minimal 1 kelenjar limfe metastatis berdiameter maksimal > 2
mm
pN1bDari diseksi kelenjar limfe sentinel secara mikroskopik
ditemukan metastasis kelenjar limfe mamaria interna ipsilateral,
tapi tanpa bukti klinis
pN1cpN1a disertai pN1b
pN2Diaksila ipsilateral terdapat 4-9 kelenjar limfe metastatis
atau bukti klinis menunjukkan metastasis kelenjar limfe mamaria
interna ipsilateral tapi tanpa metastatsis kelenjar limfe
aksilar
pN2aDiaksila terdapat 4-9 kelenjar limfe metastatis dan minimal
1 kelenjar limfe metastatis berdiameter maksimal > 2mm
pN2bBukti klinis menunjukkan metastatis kelenjar limfe mamaria
interna ipsilateral tapi tanpa metastass kelenjar limfe aksilar
pN3Di aksila ipsilateral terdapat 10 atau lebih kelenjar limfe
metastatis kelenjar limfe infraklavikular ipsilateral atau bukti
klinis menunjukkan metastasis kelenjar limfe mamaria interna
disertai metastatsis kelenjar limfe aksilar ipsilateral atau secara
klinis negative, dari diseksi kelenjar limfe sentinel secara
mikroskopik ditemukan metastasis kelenjar limfe mamaria interna
ipsilateral, tapi tanpa bukti klinis, namun terdapat lebih dari 3
kelenjar limfe aksilar metastatis atau metastasis kelenjar limfe
supraklavikular ipsilateral
pN3aDi aksila terdapat 10 atau lebih kelenjar limfe metastatis
dan minimal satu kelenjar limfe metastatis berdiameter terbesar
> 2mm atau metastasis kelenjar limfe infraklavikular
pN3bBukti klinis menunjukkan metastasis kelenjar limfe mamaria
interna disertai metastasis kelenjar limfe aksilar ipslateral atau
secara klinis negatif, dari diseksi kelenjar limfe sentinel secara
mikroskopik ditemukan metastasis kelenjar limfe mamaria interna
ipsilateral, tapi tanpa bukti klinis, namun terdapat lebih dari 3
kelenjar limfe aksilar metastatis
pN3cBukti klinis menunjukkan metastasis kelenjar limfe mamaria
interna disertai metastasis kelenjar limfe aksilar ipsilateral,
atau secara klinis negative, dari diseksi kelenjar limfe sentinel
secara mikroskopik ditemukan metastasis kelenjar limfe mamria
interna ipsilateral, tapi tanpa bukti klinis, namun terdapat lebih
dari 3 kelenjar limfe aksilar metastatis
MMetastasi kelenjar limfe supra-klavikular
KLASIFIKASI STADIUM KLINIS :Stadium 0: TisN0M0Stadium I:
T1N0M0Stadium II: T0N1M0 T1N1M0 T2N0M0Stadium IIB: T2N1M0
T3N0M0Stadium IIIA: T0N2M0 T1N2M0 T3N1-2M0Stadium IIIB: T4, N
apapun, M0Stadium IIIC: T apapun, N3M0Stadium IV: T apapun, N
apapun, M1
2.12 Pemeriksaan Penunjang2.12.1 Pemeriksaan Sitologi
Pemeriksaan sitologi antara lain : fine needle aspiration, needle
core biopsy dengan jarum silverman, exicional biopsy dan
pemeriksaan frozen section saat operasi. Pada umumnya fungsi dengan
jarum halus (FNAB/Fine Needle Aspiration Biopsy) sering dipakai.
Pemeriksaan ini juga dapat menentukan perlu tidaknya segera
pembedahan dengan sediaan beku atau dilanjutkan dengan pemeriksaan
lain ataupun langsung dilakukan ekstirpasi. Penentuan derajat
diferensial histologis :1. G1 : derajat keganasan rendah2. G2 :
derajat keganasan sedang3. G3 : derajat keganasan tinggiJenis
histologis :1. Duktal (timbul dari epitelium duktus) : non
invasive/invasive2. Lobular (timbul dari epithelium lobular) : non
invasive/invasiveHasil positif pada pemeriksaan sitologi bukan
indikasi untuk bedah radikal, sebab hasil negatif palsu sering
terjadi, sedangkan hasil pemeriksaan positif palsu selalu dapat
terjadi. 2.12.2 Pemeriksaan Radiologi Pemerisaan dengan mammografi
dapat ditemukan benjolan yang kecil sekalipun. Tanda berupa
mikrokalsifikasi tidak khas untuk kanker. Bila secara klinis
dicurigai ada tumor dan pada mammografi tidak ditemukan apa pun,
maka pemeriksaan harus dilanjutkan dengan biopsi, sebab sering
karsinoma tidak tampak pada mammogram. Sebaliknya jika mammografi
positif dan secara klinis tidak teraba tumor, maka pemeriksaan
harus dilanjutkan pada fungsi atau biopsi pada tempat yang
ditunjukkan pada foto tersebut.Mammogram pada masa pramenopause
kurang bermanfaat karena gambaran kanker di antara jaringan
kelenjar kurang tampak. USG berguna terutama untuk menentukan
kista; kadang tampak kista 1-2 cm. Pada mammografi, gambaran
karsinoma mammae adalah ireguler, berspikula, massa radioopak
dengan mikrokalsifikasi.2.12.3 Diagnosis PastiPenilaian untuk
karsinoma mammae melalui 3 langkah (triple diagnostic), yaitu:
Pemeriksaan klinis, radiologis dan sitologis (Machsoos, 2006).
2.13 Gambaran HistopatologikSediaan ini diambil dari mastektomi
radikal dan pengangkatan kelenjar limfe aksila yang dilakukan pada
pasien kanker payudara.1. Mikrokopik tampak jaringan limfoid normal
pada bagian luar jaringan limfoid2. Sedangkan dibawahnya jaringan
limfoid sudah diinfiltrasi dan digantikan oleh kelompok sel tumor
ganas dengan struktur khas dan sangat mirip tumor primernya di
payudara
Pembesaran 4 x.
Pembesaran 10x.
2.14 Diagnosa BandingDiagnosa banding kanker payudara, antara
lain :1. Fibroadenoma mamae (FAM), FAM merupakan tumor jinak
payudara yang biasanya terdapat pada usia muda (15-30) dengan
konsistensi padat kenyal, batas tegas, tidak nyeri dan mobil. 2.
Kelainan fibrokistik. Kelainan fibrokistik merupakan tumor jinak
payudara dengan konsistensi padat kenyal/kistik, tidak berbatas
tegas, terdapat nyeri terutama menjelang haid, ukurannya membesar,
biasanya bilateral/multiple. Terapinya dengan medikamentosa
simptomatik.3. Tumor phylodes baik ganas dan jinak, seperti
kistosarkoma filoides. Kistosarkoma filoides menyerupai
fibroadenoma mamae(FAM) yang besar, berbentuk bulat lonjong,
berbatas tegas, dan mobil. Ukurannya bisa mencapai 20-30 cm.4.
Galaktokel. Merupakan massa tumor kistik akibat tersumbatnya
saluran/ duktus laktiferus. Tumor ini terdapat pada ibu yang baru/
sedang menyusui5. Mastitis yang luas. Mastitis merupakan infeksi
payudara dengan tanda radang lengkap. Mastitis dapat berkembang
mejadi abses. Mastitis biasanya terdapat pada ibu yang menyusui.
Mastitis yang luas terutama pada mastitis tuberkulosa6. Keganasan
lainnya dari payudara (sarcoma-limfoma dll)
2.15 Penatalaksanaana. Terapi Bedah
Pasien yang pada awal terapi termasuk stadium 0,I,II dan
sebagian stadium III disebut kanker mammae operable.Pola operasi
yang sering dipakai adalah :
Mastektomi RadikaLingkup reseksinya mencakup kulit berjarak
minimal 3 cm dari tumor,seluruh kelenjar mammae,m.pektoralis
mayor,m.pektoralis minor dan jaringan limfatik dan lemak
subkapular,aksilar secara kontinu enblok direseksi. Mastektomi
Radikal ModifikasiLingkup reseksi sama dengan tekhnik radikal,tapi
mempertahankan m.pektoralis mayor dan minor (model Auchincloss)
atau mempertahankan m.pektoralis mayor,mereseksi m.pektoralis minor
(model Patey).Pola operasi memiliki kelebihan antara lain memacu
pemulihan fungsi pasca operasi,tapi sulit membersihkan kelenjar
limfe aksilar superior.Mastektomi radikal modifikasi disebut
sebagai mastektomi radikal standar luas digunakan secara klinis.
Mastektomi TotalHanya membuang seluruh kelenjar mammae tanpa
membersihkan kelenjar limfe.Model operasi ini terutama untuk
karsinoma in situ atau pasien lanjut usia. Mastektomi Segmental
Plus Diseksi Kelenjar Limfe AksilarSecara umum disebut dengan
operasi konservasi mammae (BCT).Biasanya dibuat 2 insisi terpisah
di mammae dan aksila.Mastektomi segmental bertujuan mereseksi
sebagian jaringan kelenjar mammae normal di tepi tumor,dibawah
mikroskop tak ada invasi tumor di tempat irisan.Lingkup diseksi
kelenjar limfe aksilar kelompok tengah. Mastektomi Segmental Plus
Biopsy kelenjar Limfe SentinelMetode reseksi segmental sama dengan
diatas.Kelenjar limfe sentinel adalah terminal pertama metastasis
limfogen dari karsinoma mammae,saat operasi dilakukan insisi kecil
di aksila dan secara tepat mengangkat kelenjar limfe sentinel,di
biopsy,bila patologik negatif maka operasi dihentikan,bila positif
maka dilakukan diseksi kelnjar limfe aksilar.Untuk terapi kanker
mammae terdapat banyak pilihan pola operasi yang mana yang terbaik
masih controversial.Secara umum dikatakan harus berdasarkan stadium
penyakit dengan syarat dapat mereseksi tuntas tumor,kemudian baru
memikirkan sedapat mungkin konservasi fungsi dan kontur
mammae.Secara umum,terhadap lesi < 3 cm dan kelenjar limfe
aksilar tidak jelas membesar,harus lebih mempertimbangkan terapi
kombinasi konservasi mammae,kalau tidak lebih mempertimbangkan
operasi radikal.b. RadioterapiRadioterapi terutama mempunyai 3
tujuan : Radioterapi Murni Kuratif Radioterapi murni terhadap
kanker mammae hasilnya kurang ideal,survival 5 tahun
10-37%.Terutama digunakan untuk pasien dengan kontra indikasi atau
menolak operasi. Radioterapi AdjuvantMenjadi bagian integral
penting dari terapi kombinasi.Menurut pengaturan waktu radioterapi
dapat dibagi menjadi radioterapi pra-operasi dan pasca
operasi.Radioterapi pra-operasi terutama untuk pasien stadium
lanjut lokalisasi dapat membuat sebagian kanker non-operabel
menjadi kanker mammae operable. Radioterapi pasca operasi adalah
radioterapi seluruh mammae (bila perlu ditambah radioterapi
kelenjar limfe regional) pasca operasi konservasi mammae (operasi
segmental plus diseksi kelenjar aksilar atau biopsy) dan
radioterapi adjuvant pasca mastektomi. Indikasi radioterapi pasca
mastektomi adalah diameter tumor primer >5 cm,fasia perktoral
terinvasi,jumlah kelenjar limfe aksilar matastasik lebih dari 4
buah dan tepi irisan positif.a. Radioterapi PaliatifTerutama untuk
terapi paliatif kasus stadium lanjut dengan
rekurensi,metastasis.Dalam hal meredakan nyeri efeknya sangat
baik.Selain itu,kadang kala digunakan radiasi terhadap ovarium
bilateral untuk menghambat fungsi ovarium sehingga dicapai efek
kastrasi.b. Kemoterapi Kemoterapi Pra-OperasiTerutama kemoterapi
sistemik,bila perlu dapat dilakukan kemoterapi
intra-anterial,mungkin dapat membuat sebagian kanker mammae lanjut
non-operabel menjadi kanker mammae operable. Kemoterapi Adjuvant
Pasca OperasiIndikasi kemoterapi ini relatif luas terhadap semua
pasien karsinoma invasive dengan diameter terbesar tumor lebih
besar atau sama dengan 1 cm kemoterapi adjuvant.Hanya terhadap
pasien lanjut usia dengan ER,PR positif dapat dipertimbangkan hanya
member terapi hormonal. Kemoterapi Terhadap Kanker Mammae Stadium
Lanjut atau Rekuren dan MetastaticKemoterapi adjuvant karsinoma
mammae selain bagian kecil masih memakai regimen CMF semakin banyak
yang memakai kemoterapi kombinasi berbasis golongan
antrasiklin.Terhadap pasien dengan kelenjar limfe positif,reseptor
hormon negatif masih dapat dipertimbangkan memakai golongan
taksan.Tabel 2.15.1 Regimen Kemoterapi Adjuvant yang sering dipakai
:RegimenObatDosisHariSiklus
CMF(Regimen 3 minggu)C : CTXM : MTXFb :
5FU600mg/m240mg/m2600mg/m2D1D1D121hari/siklus x 6
CMF(Regimen 4 minggu)C : CTXM : MTXF :
5FU600mg/m230-40mg/m2.d400-600mg/m2.dD1D1,d8D1,d828hari/siklus x
6
CAF(Regimen 3 minggu)C : CTXA : ADRF :
5FU600mg/m250mg/m2600mg/m2D1D1D121hari/siklus x 6
CAF(Regimen 4 minggu)C : CTXA : ADRF : 5FU100mg/m2
(po)30mg/m2500mg/m2.dD1 14D1,d8D1,d828hari/siklus x 6
ACA : ADRF : 5FU60mg/m2600mg/m2D1D121hari/ x 6
FECF : 5FU
E : EpirubisinC : CTX500mg/m2
75mg/m2500mg/m2D1
D1D1
21hari/siklus x 6
TACT : TaksotereA : ADRC :
CTX75mg/m250mg/m2500mg/m2D1D1D121hari/siklus x 6
AC- TA : ADRC : CTXT :
Taksol60mg/m2600mg/m2175mg/m2D1D1D121hari/ x 4;selesai
AC21hari/siklus x 4
Hormonal terapi 30-40 % Ca mammae adalah hormone dependen. Pada
kanker mammae dengan reseptor estrogen positif stadium awal, terapi
hormonal berperan penting dalam terapi adjuvant, sebagai terapi
tunggal maupun kombinasi dengan kemoterapi. Pada kanker mammae
dengan estrogen dan progesterone reseptor, sekitar 77% memberikan
respon yang positif terhadap terapi hormonal. Untuk wanita
premenopause,terapi hormonal berupa terapi ablasi yaitu bilateral
oophorectomy. Untuk post menopause terapinya berupa pemberian obat
anti esterogen dan untuk 1-5 tahun menopause jenis terapi
tergantung dari aktivitas efek esterogen. Efek esterogen positif
dilakukan terapi ablasi, efek esterogen negative dilakukan
pemberian obat-obatan anti esterogen.Indikasi pemberian terapi
hormonal adalah bila penyakit menjadi sistemik akibat metastasis
jauh. Biasanya bersifat paliatif dan diberikan sebelum
kemoterapi..Terapi hormonal berfungsi menrunkan kemampuan estrogen
untuk merangsang mikrometastasis atau sel kanker dorman.a.
TamoxifenTamoxifen merupakan selective estrogen receptor modulator
(SERM), yang mengikat dan menghambat reseptor estrogen di mammae.
Sebagaian tagonis reseptor, tamoxifen efektif untuk wanita
premenopause dan postmenopause. Tamoxifen memiliki efek stimulasi
reseptor estrogen di jaringan lain, seperti tulang dan endometrium.
Efek samping yang dapat dijumpai pada penggunaan tamoxifen adalah
flushing, perdarahan vagina, discharge, dispareunia, gejala
frekuensi dan urgensi dalam berkemih, dan gangguan mood atau
depresi.b. Aromatase Inhibitor (AI)AI berfungsi menghambat
aromatase, suatu enzim yang berperan dalam mengubah hormon-hormon
steroid menjadi estrogen. Aromatase ditemukan di lemak tubuh,
kelenjar adrenal, dan jaringan payudara, termasuk sel tumornya.
Aromatase merupakan sumber estrogen penting pada wanita
postmenopause dan mungkin dapat menjadi alasan obesitas
meningkatkan risiko kanker mammae pada wanita postmenopause. AI
tidak memengaruhi produksi estrogen ovarium, sehingga hanya efektif
pada wanita postmenopause.
Ada dua jenis aromatase inhibitor yaitu irreversible steroidal
activators dan reversible nonsteroidal imidazole-based inhibitors,
walaupun kedua jenis AI ini berfungsi untuk mengganggu langkah
terakhir pada biosintesis esterogen, kedua AI tersebut melakukannya
dengan mekanisme yang berbeda. irreversible steroidal activators,
sepertiexemestane, memiliki struktur androgen dan bersaing dengan
androstenedion yang merupakan substrat aromatase alami, mereka
berikatan secara irreversible pada daerah katalitik aromatase yang
menyebabkan aktivitas enzim tersebut berhenti sehingga lebih banyak
enzim aromatase yang harus diproduksi untuk melanjutkan biosintesis
yang berhenti. Oleh karena itu, irreversible steroidal activators
sering disebut sebagai inhibitor bunuh diri. Karena struktur
steroid mereka, metabolitexemestanedan 17-hydroexemestane memiliki
potensi untuk menyebakan efek androgenic. reversiblenonsteroidal
imidazole-based inhibitors berinteraksi dengan bagian sitokrom P450
dari enzim aromatase dan mengganggu biosintesis estrogen tergantung
pada keberadaan lanjutan dari agen nonsteroidini. Agen
nonsteroidini termasuk generasi kedua agenaminoglutethimide dan
generasi ketiga agenanastrozole dan letrozole.
Tujuan dari terapi hormonal adalah untuk menginduksi pengurangan
kadar estrogen pada tumor. Hal ini bisa dicapai dengan : Blockade
reseptor dengan menggunakan satu dari selective estrogen receptor
modulators sepertit amoxifen dan toremifene. Supresi estrogen
sintesis dengan aromatase inhibitor (anastrozole, letrozole,
exemestane) pada wanita post menopause atau dengan LH-RH analog
(goserelin) pada wanita pre menopause. Ablasiovarium dengan
oophorectomy pada wanita pre menopause.Penggunaan Tamoxifen
memperlihatkan 50% penurunan resiko rekurensi kanker mammae dan 28%
penurunan angka kematian pada kanker mammae.Ada juga teknologi
terbaru untuk pengobatan kanker mammae menggunakan antibodi
monoklonal. Antibodi monoklonal adalah zat yang di produksi oleh
sel gabungan tipe tunggal yang memiliki kekhususan tambahan, ini
merupakan kompenen penting dari sistem kekebalan tubuh, mereka
dapat mengenali dan mengikat antigen yang spesifik. Pada teknologi
antibodi monoklonal, sel tumor yang dapat mereplikasi tanpa henti
digabungkan dengan sel mamalia yang memproduksi antibodi, hasil
dari gabungan tersebut menciptakan antibodi monoklonal yang mana
mengenali setiap determinan yang antigen (bagian dari makro molekul
yang dikenali oleh epitope/ sistem kekebalan tubuh). Mereka
menyerang molekul targetnya dan mereka bisa memilah antara epitope
yang sama, selain sangat spesifik mereka juga memberikan landasan
untuk perlindungan melawan patogen. Pada ca mammae salah satu
antibodi monoklonal yang digunakan adalah trastuzumab yang bekerja
melawan protein HER-2, protein yang bertanggung jawab atas
pertumbuhan sel kanker mammae pada 15-25% kasus. Penambahan
trastuzumab pada kemoterapi terbukti menurunkan tumbuh kembalinya
kanker dan mengurangi angka kematian pada penderita kanker mammae
yang memiliki protein tersebut (Manuaba)Terapi antibodi
anti-HER2/neuPenentuan ekspresi HER-2/neu pada semua karsinoma
mammae yang baru didiagnosis, saat ini direkomendasikan. Hal ini
digunakan untuk tujuan prognistik pada pasien tanpa pembesarann KGB
untuk membantu pemilihan kemoterapi adjuvan karena dengan regimen
adriamycin memberikan respon yang lebih baik pada karsinoma mammae
dengan overekspresi HER-2/neu. Pasien dengan overekspresi Her-2/neu
mungkin dapat diobati dengan trastuzumab yang ditambahkan pada
kemoterapi adjuvant (Tjindarbumi,2000).
2.16 Prognosis Prognosis kanker payudara tergantung pada tingkat
pertumbuhannya. Dari hasil pengamatan, umumnya penderita kanker
payudara sudah tidak dapat ditolong karena terlambat diketahui dan
pemberian terapinya. Hasil penelitian di rumah sakit cipto
mangunkusumo, Jakarta yang dilakukan dalam tahun 1988-1991
menunjukkan bahwa 80% penderita kanker payudara datang memeriksa
diri atau berobat ketika penyakit sudah pada stadium lanjut
(Purwoastuti, 2008).Prognosis kanker ini sangat bergantung pada
ukuran tumornya,jumlah kelenjar limfe yang terlibat dan ada
tidaknya invasi limfovaskuler.Kanker ini dapat tumbuh di mana saja
pada kelenjar mammae.Tumor ini dikelompokkan berdasarkan asal
selnya,lobular atau duktal.karsinoma duktal mencakup 85% kanker
mammae dan dapat bersifat noninvasif maupun infiltratif. Karsinoma
duktal yang secara histologi di temukan pada membran basal ductus
diperkirakan merupakan lesi prekursos untuk terjadinya karsinoma
invasive,setidaknya 33% lesi ini akan berlanjut menjadi kanker yang
invasif dalam 5 tahun.
2.17 PencegahanPada prinsipnya, strategi pencegahan
dikelompokkan dalam 3 kelompok besar, yaitu pencegahan pada
lingkungan pada pejamu dan milestone.Hampir setiap epidemiolog
sepakat bahwa pencegahan yang paling efektif bagi kejadian penyakit
tidak menular adalah promosi kesehatan dan deteksi dini.Begitu pula
pada kanker mammae, pencegahan yang dilakukan antara lain berupa:1)
Pencegahan primerPencegahan primer pada kanker mammae merupakan
salah satu bentuk promosi kesehatan karena dilakukan pada orang
yang "sehat"melalui upaya menghindarkan diri dari keterpaparan pada
berbagai faktor risiko dan melaksanakan pola hidup sehat.
Pencegahan primer ini juga bisa berupa pemeriksaan SADARI
(pemeriksaan mammae sendiri) yang dilakukan secara rutin sehingga
bisa memperkecil faktor risiko terkena kanker mammae ini.2)
Pencegahan sekunderPencegahan sekunder dilakukan terhadap individu
yang memiliki risiko untuk terkena kanker mammae. Setiap wanita
yang normal dan memiliki siklus haid normal merupakan populasi at
riskdari kanker mammae.Pencegahan sekunder dilakukan dengan
melakukan deteksi dini. Beberapa metode deteksi dini terus
mengalami perkembangan. Skrining melalui mammografi diklaim
memiliki akurasi 90% dari semua penderita kanker mammae, tetapi
keterpaparan terus-menerus pada mammografi pada wanita yang sehat
merupakan salah satu faktor risiko terjadinya kanker mammae.Karena
itu, skrining dengan mammografi tetap dapat dilaksanakan dengan
beberapa pertimbangan antara lain: Wanita yang sudah mencapai usia
40 tahun dianjurkan melakukan cancerrisk assessement survey Pada
wanita dengan faktor risiko mendapat rujukan untukdilakukan
mammografi setiap tahun. Wanita normal mendapat rujukan mammografi
setiap 2 tahun sampaimencapai usia 50 tahun. Foster dan Constanta
menemukan bahwa kematian oleh kanker mammae lebih sedikit pada
wanita yang melakukan pemeriksaan SADARI (Pemeriksaan Mammae
Sendiri) dibandingkan yang tidak. Walaupun sensitivitas SADARI
untuk mendeteksi kanker mammae hanya 26%, bila dikombinasikan
dengan mammografi maka sensitivitas mendeteksi secara dini menjadi
75%.3) Pencegahan tertierPencegahan tertier biasanya diarahkan pada
individu yang telah positifmenderita kanker mammae. Penanganan yang
tepat penderita kanker mammae sesuai dengan stadiumnya akan dapat
mengurangi kecatatan dan memperpanjang harapan hidup penderita.
Pencegahan tertier ini penting untukmeningkatkan kualitas hidup
penderita serta mencegah komplikasi penyakit dan meneruskan
pengobatan. Tindakan pengobatan dapat berupa operasi walaupun tidak
berpengaruh banyak terhadap ketahanan hidup penderita. Bila kanker
telah jauh bermetastasis, dilakukan tindakan kemoterapi dengan
sitostatika. Pada stadium tertentu, pengobatan yang diberikan hanya
berupa simptomatik dan dianjurkan untuk mencari pengobatan
alternatif.Berikut cara mencegah kanker payudara secara umum :
Kesadaran akan mammae itu sendiriLebih dari 90% tumor mammae
dideteksi oleh wanita itu sendiri. Perhatikan setiap perubahan pada
mammae menjadi bagian penting perawatan kesehatan wanita. Saat ini,
wanita disarankan untuk breast aware? Ini berarti wanita harus tahu
seperti apa mammae mereka di depan cermin dan rasakan saat mandi
atau terlentang pada periode berbeda setiap bulan sehingga jika ada
perubahan yang tidak normal dapat diketahui segera.
Berikan ASI pada bayiBeberapa penelitin menunjukkan ada hubungan
antara pemberian ASI dan menurunnya resiko berkembangnya kanker
mammae meskipun belum ada kesepakatan yang jelas akan hal ini. Para
peneliti mengklaim bahwa lebih muda dan lebih lama seorang ibu
memberikan ASI pada bayinya adalah semakin baik. Hal ini didasari
pada teori bahwa kanker mammae berkaitan dengan hormon estrogen.
Pemberian ASI secara berkala akan mengurangi tingkat hormon
tersebut. Jika menemukan gumpalan, segera ke dokterPenelitian
menunjukkan banyak wanita menunda untuk ke dokter jika mereka
menemukan gumpalan pada mammaenya, mereka takut memiliki kanker.
Ini adalah hal terburuk yang mereka lakukan. Jika menemukan
gumpalan, segera konsultasi ke dokter karena ini akan membantu
menenangkan pikiran. Jika gumpalan tersebut adalah kanker, segera
lakukan pengobatan yang tepat untuk menyelamatkan jiwa. Cari tahu
apakah ada sejarah kanker mammae pada keluargaMasih perlu banyak
penelitian untuk memahami secara menyeluruh semua penyebab kanker
mammae. Tetapi satu hal yang perlu untuk diyakini adalah faktor
gen. Faktor ini setidaknya sebanyak 10% dari semua kasus kanker
mammae. Hal ini dianggap satu dalam 500 orang membawa gen yang
dapat membuat mereka diduga memiliki penyakit tersebut. Perhatikan
konsumsi alcoholDalam sejumlah penelitian, alkohol memiliki kaitan
dengan kanker. Ha ini didasari pada kenyataan bahwa alkohol
meningkatkan estrogen. Perhatikan berat badanObesitas nampaknya
dapat meningkatkan resiko kanker mammae. Para peneliti menemukan
wanita dengan berat 44 sampai 55 pound setelah umur 18 sebanyak 40%
memiliki resiko lebih tinggi terkena kanker dibanding mereka yang
berubah-ubah hanya 4 atau 5 pound semasa remajanya. Olahraga secara
teraturBeberapa penelitian menyarankan bahwa olahraga dapat
menurunkan resiko kanker mammae. Hal ini karena penelitian
menunjukkan bahwa semakin kurang berolahraga, semakin tinggi
tingkat esrogen dalam tubuh. Kurangi makanan berlemakAda banyak
perdebatan tentang hubungan kanker mammae dengan diet.Tetapi ada
bukti bahwa gaya hidup barat tertentu nampaknya dapat meningkatkan
resiko penyakit. Pertahankan asupan makanan rendah lemak,tidak
melebihi 30 gram lemak per hari. Hal ini akan membantu
mempertahankan diet seimbang yang juga membantu menjaga berat
badan.Kita menyimpan estrogen di lemak tubuh, jadi lebih sedikit
lemak yang kita bawa, lebih baik. Setelah usia 50 tahun, lakukan
screening mammae secara teratur.Meskipun masih diperlukan banyak
penelitian untuk menentukan penyebab kanker mammae, satu dari
faktor utama penyebab adalah faktorusia. 80% kanker mammae terjadi
pada wanita berumur diatas 50 tahun. Belajar relaksBanyak tercatat
bahwa stres dapat menyebabkan semua jenis masalah kesehatan.
Meskipun masih banyak perdebatan atas temuan ini, menurunkan
tingkat stres akan menguntungkan untuk kesehatan secara
menyeluruh,termasuk resiko kanker mammae. Masukkan brokoli ke dalam
menu harian anda.Kira-kira dalam sehari Anda hanya membutuhkan
secangkir brokoli.Tahukah Anda, brokoli mengandung senyawa
sulfuraphane yang secara ilmiah terbukti mengurangi risiko kanker.
Jangan lupakan buah dan sayur dalam menu harian.Pilihlah sayuran
berwarna hijau dan oranye. Makanlah tomat yang kaya dengan likopen.
Konon likopen juga agen yang berfungsi memerangi kanker. Minumlah
teh hijau yang kaya antioksidan.Disamping minum teh hijau, kudaplah
dark chocolate sesekali, karena secara ilmiah terbukti cokelat
sebagai agen yang memerangi kanker. Namun ingat jangan cokelat
manis, karena Anda tidak akan mendapat manfaatnya. Konsumsi kedelai
dan olahannya.Di dalam kedelai terkandung 40% protein yang terdiri
dari asam lemak esensial dengan daya cerna yang sangat baik, 15 %
oligosakarida dan monosakarida, 15 % serat, 20 % lemak yang
sebagian besar terdiri dari asam lemak tak jenuh dan 10 % adalah
bahan lainnya. Selain itu senyawa fitokimia pada kedelai memiliki
aktiviats biologis, salah satunya adalah isoflavon yang tetap
stabil pada suhu panas sehingga tidak berubah struktur oleh suhu
masak dan fermentasi, yang dapat mencegah kanker
(Underwood,2000).
2.18 KomplikasiMenurut Sjamsuhidayat (2004), komplikasi kanker
payudara adalah :1. Gangguan neurovaskuler2. Metastasis : orak,
paru, tulang tengkorak, vertebra, iga, tulang panjang3. Fraktur
patologi4. Fibrosis payudara5. kematian
BAB IIIP E N U T U P
3.1 Kesimpulan1. Kanker payudara merupakan penyakit yang
mematikan, Kanker payudara adalah tumor ganas yang berasal dari
kelenjar payudara. Termasuk saluran kelenjar air susu dan jaringan
penunjangnya2. Etiologi kanker payudara tidak diketahui tetapi ada
faktor predisposisi yang menyertainya yaitu keturunan, usia yang
makin bertambah, tidak memiliki anak, kehamilan pertama pada usia
di atas 30 tahun, periode menstruasi yang lebih lama dan faktor
hormonal.3. Tahapan patofisiologi kanker payudara yaitu
transformasi, fase inisiasi, fase promosi, dan fase metastasis4.
Pengobatannya tidak hanya 1 modalitas terapi saja tetapi memerlukan
modalitas terapi lain, Pengobatan dan pengawasan penderita kanker
payudara sangat panjang, 5 sampai dengan 10 tahun5. Penanganan
kanker payudara diantaranya adalah mastektomi, radiasi, kemoterapi,
dan lintasan metabolisme3.2 SaranBerdasarkan hasil pembahasan dari
paper ini, diharapkan agar semua orang melakukan tindakan
pencegahan yaitu pemeriksaan payudara sendiri sebagai langkah
proteksi dini. ika ditemukan kelainan pra kanker ikutilah pesan
petugas/dokter. Apabila perlu pengobatan, jangan ditunda. Karena
pada tahap ini tingkat kesembuhannya hampir 100%
D A F T A R P U S T A K A1. Guyton, Arthur C. Hall, John E.
2007.Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11. Jakarta: EGC.2.
Sherwood, Lauralee. 2001.Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem.
Jakarta: EGC.3. Corwin, Elisabeth J. 2000.Patofisiologi. Jakarta:
EGC4. Price, Sylvia A. Wilson, Lorraine M. 2005.Patofisiologi
Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Volume 2 Edisi 6. Jakarta :
EGC.5. Pearce, Evelyn C. 2006. Anatomi dan Fisiologi untuk
Paramedis. Jakarta : PT Gramedia Pustaka Utama6. Suega, Ketut,
Bakta I Made. 2009. Penanda Tumor dan Aplikasi Klinik dalam Sudoyo,
Aru W. Setiyohadi, Bambang. Alwi, Idrus. Simadibrata K, Marcellus.
Setiati, Siti. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi IV.
Jakarta: InternaPublishing.7. Ramli, M., et al. 1994. Ilmu Bedah.
Jakarta : bagian bedah staf pengajar fakultas kedokteran
indonesia8. Desen, W.2011.Buku Ajar Onkologi Klinis, edisi2.
Jakarta : Balai Penerbit FKUI9. Purwoastuti, E. 2008. Kesehatan
Masyarakat Kanker Payudara. Yogyakarta : Kanius10. Sloane, ethel.
Anatomi dan Fisiologi untuk Pemula.2003. Jakarta : EGC11.
Underwood, J.C.E. 2000. Patologi Umum dan Sistematik. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC12. Machsoos, B. D. 2006. Pendekatan
Diagnostik Tumor Padat. Buku Ajar Penyakit Dalam, Edisi 4, Jilid 2.
Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia13. Tjindarbumi, 2000.
DeteksiDiniKankerPayudaradanPenanggulangannya, Dalam:
DeteksiDiniKanker. FakultsKedokteranUniversitas Indonesia.
Jakarta14. Manuaba,TjakraW.KankerPayudaraEdisikedua.EGC:Jakarta15.
http://www.dokterbedahherryyudha.com/2012/07/kanker-payudara-diagnosa-dan-penanganan_11.html
16.
http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/109/jtptunimus-gdl-zesinovita-5422-2-babii.pdf
17. http://eprints.undip.ac.id/29134/3/Bab_2.pdf18.
http://dokteryes.blogspot.com/2012/04/blok-11-praktikum-patologi-anatomi.html
Fakultas Kedokteran UMI 2013-2014Page 3