Bab 1 Anestesi Sari

BAB I

PENDAHULUAN

Anestesi (pembiusan; berasal dari bahasa Yunani an- “tidak, tanpa” dan

aesthetos, “persepsi, kemampuan untuk merasa”.), secara umum berarti suatu tindakan

menghilangkan rasa sakit ketika melakukan pembedahan dan berbagai prosedur lainnya

yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh. Istilah anestesi digunakan pertama kali oleh

Oliver Wendel Holmes Sr pada tahun 1846 yang artinya tidak ada rasa sakit.

Anestesi dapat dibedakan menjadi anestesi umum dan anestesi lokal. Anestesi

umum ini bekerja di susunan saraf pusat sedangkan anestesi lokal bekerja langsung pada

serabut saraf perifer. Tindakan anestesi telah dikenal sejak lama sebagai upaya untuk

mempermudah melakukan tindakan operasi. Ada beberapa tahapan penatalaksanaan

anestesi yaitu tahapan evaluasi dan persiapan pra-bedah serta tahapan premedikasi-

induksi dan monitoring anestesi. Keberhasilan tiap tahap menentukan ke tahap

selanjutnya. Persiapan pre anestesi sangat diperlukan sebelum melakukan tindakan

operasi agar dapat mendapatkan perencanaan anestesi yang baik.1

Persiapan pre anestesi disini bertujuan untuk mengenal pasien, mengetahui

pasien, mengetahui riwayat penyakit dahulu serta keadaan/ masalah yang mungkin

menyertai pada saat ini, menyusun rencana penatalaksanaan sebelum, selama dan sesudah

anestesi/ operasi dan informed consent. Rencana untuk anestesi sebaiknya di konsultasi

dengan dokter yang akan melakukan tindakan obstetrik dan melakukan penjelasan pada

pasien tentang metode, kemungkinan resiko, cara, persiapan (diet, puasa, premedikasi)

dan pemulihan. Persiapan pre anestesi di sini sangat diperlukan untuk mempermudah dan

mengantisipasi dalam tindakan anestesi yang dilakukan dalam pembedahan.1

1

BAB II

PERSIAPAN PRE ANESTESI

2.1 Persiapan Pre anesthesia2,3

Semua pemeriksaan yang dilakuan baik anamnesa, pemeriksaan fisik, dan

pemeriksaan penunjang ataupun tindakan yang diberikan sebelum pasien dilakukan

tindakan anestesi/ operasi.

Waktu pemeriksaan pasien jika:

a.Operasi elektif ( terencana ) minimal 1 hari sebelum operasi

b. Operasi emergency ( cito ) waktu terbatas resiko besar

2.2 Manfaat Persiapan Pre Anestesi3

1.Sangat berperan keselamatan penderita

2.Mempersiapkan mental & fisik penderita

3.Merupakan salah satu cara hubungan timbal balik dokter « pasien

2.3 Tujuan dari Persiapan Pre Anestesi3

1.Pengumpulan data pasien

2.Menentukan masalah yang ada

3.Meramalkan penyulit yang akan terjadi

4.Melakukan persiapan untuk mencegah penyulit yang mungkin terjadi

5.Menentukan status fisik pasien klasifiksai ASA

2

6.Menentukan obat dan teknik anestesi

7.Menentukan premedikasi

2.4 Pengumpulan data pasien3

Pengumpulan data pasien pada persiapan pre anestesi

Data Subjektif : - Anamnesa

- Heteroanamnesa

Data Objektif : - Pemeriksaan Fisik

- Pemeriksaan Laboratorium

- Pemeriksaan Radiologi

- Pemeriksaan EKG

2.5 Anamnesis3

Pada anamnesis selain keluhan utama dan riwayat dari perjalanan penyakit

dari pasien yang perlu ditanyakan adalah adanya riwayat anestesi atau operasi

sebelumnya untuk mengetahui apakah ada hal- hal yang perlu mendapat perhatian

khusus misalnya adanya alergi, mual- muntah, nyeri otot, gatal- gatal ataupun

sesak nafas pasca bedah sehingga kita dapat mengantisipasi untuk anestesi

berikutnya dengan baik. Riwayat penyakit sistemik perlu ditanyakan seperi

diabetes mellitus, hipertensi, Kardiovaskuler, TB dan asma. Riwayat diet

ditanyakan kapan makan atau minum terakhir dan juga jelaskan puasa sebelum

operasi.

3

Kebiasaan- kebiasaan pasien perlu ditanyakan seperti perokok berat, pemakai

alkohol atau obat- obtan dan perlu ditanyakan juga bagaimana riwayat penyakit

keluarga

2.6 Pemeriksaan Fisik3

Pemeriksaan fisik yang dilakukan adalah pemeriksaan rutin secara sistemik

tentang keadaan umum pasien seperti inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi

semua sistem organ tubuh.

Pemeriksaan fisik ini berpatokan pada:

1. Breath

Untuk keadaan ini yang dilihat keadaan jalan nafas, bentuk dari pipi dan dagu,

mulut dan gigi, lidah dan tonsil. Berguna untuk melihat jalan nafas biasanya

untuk melihat kesulitan pada saat intubasi. Selain itu dilihat juga frekuensi

nafas, nilai keberadaan ronkhi, wheezing dan suara nafas tambahan.

2. Blood

Dalam keadaan ini yang perlu dilihat adalah tekanan nadi, tekanan darah,

perfusi perifer, apakah ada perdarahan dan lakukan pemeriksaan jantung.

3. Brain

Yang dinilai adalah bagaimana kesadarannya berdasarkan penentuan Glogsow

Coma Scale.

4. Bladder

Yang dilihat adalah produksi urine dan bagaimana pemeriksaan faal ginjal.

5. Bowel

Bagaimana keadaan dari hepar, bising usus, apakah ada massa di abdominal.

6. Bone

Periksa bentuk leher dan tubuh, apakah ada kelainan tulang belakang atau

patah tulang.

4

2.7 Pemeriksaan Penunjang3,4

2.7.1 Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium disini sangat penting dalam menentukan status

kesehatan seseorang. Adapun tujuan dilakukannya pemeriksaan laboratorium

adalah sebagai berikut :

1. Untuk menentukan risiko terhadap suatu penyakit dengan harapan penyakit

tersebut dapat dideteksi secara dini

2. Untuk memastikan diagnosis suatu penyakit sehingga dokter dapat menangani

penyakit secara tepat selain untuk memperkirakan komplikasi yang mungkin

terjadi

3. Untuk menentukan prognosis atau memprediksi perjalanan penyakit

4. Untuk pemantaun, baik memantau perkembangan penyakit maupun efektivitas

terapi

2.7.1.1 Hematologi Rutin (CBC)

Penilaian dasar komponen sel darah yang dilakukan dengan menentukan

jumlah sel darah dan trombosit, persentase dari setiap jenis sel darah putih dan

kandungan hemoglobin (Hb). Hematologi rutin meliputi pemeriksaan Hb,

eritrosit, leukosit, trombosit, hematokrit, dan nilai-nilai MC. Manfaat pemeriksaan

untuk mengevaluasi anemia, leukemia, reaksi inflamasi dan infeksi, karakteristik

sel darah perifer, tingkat hidrasi dan dehidrasi, polisitemia, penyakit hemolitik

pada bayi baru lahir, dan menentukan perlu atau tidaknya kemoterapi.

5

2.7.1.2 Elektrolit

Di dalam tubuh manusia, kesetimbangan antara air (H2O)-elektrolit diatur

secara ketat agar sel-sel dan organ tubuh dapat berfungsi dengan baik. Pada tubuh

manusia, elektrolit-elektrolit ini akan memiliki fungsi antara lain dalam menjaga

tekanan osmotik tubuh, mengatur pendistribusian cairan ke dalam kompartemen

badan air (body’s fluid compartement), menjaga PH tubuh dan juga akan terlibat

dalam setiap reaksi oksidasi dan reduksi serta dan ikut berperan dalam setiap

proses metabolisme.

2.7.1.3 Kalium

Kadar kalium mempengaruhi beberapa organ, untuk kadar kalium yang

tidak normal berhubungan dengan fungsi ginjal (gagal ginjal), bisa dikarenakan

muntah atau diare.

2.7.1.4 Natrium

Pemeriksaan Natrium (Na) menunjukkan keseimbangan gula dan air

dimana natrium juga menunjukkan baik-buruknya kerja ginjal dan kelenjar

adrenal. Kadar natrium yang tidak normal dalam darah juga menunjukkan volume

darah yang terlalu rendah, misalnya akibat dehidrasi (muntah, diare).

2.7.1.5 Calsium

Kalsium (Ca), adalah bagian utama dari tulang dan gigi. Kalsium dibutuhkan

agar saraf dan otot bekerja dengan baik, serta untuk reaksi kimia dalam sel. Tubuh

kita mengatur jumlah kalsium dalam darah, namun tingkat protein dalam darah

dapat mempengaruhi hasil tes kalsium. Nilai apapun di luar rentang normal, tinggi

atau rendah, memerlukan evaluasi medis.

6

2.7.1.6 Glukosa darah

Pemeriksaan glukosa darah disini untuk mengetahui tingkat/kadar gula dalam

darah.

Beberapa pemeriksaan glukosa darah, yaitu

1. Glukosa sewaktu (random)

Glukosa sewaktu (random) adalah uji glukosa darah yang dapat

dilakukan sewaktu-waktu tanpa harus puasa terlebih dulu. Kadar glukosa

darah sewaktu (tanpa puasa) normalnya berkisar 80 – 140 mg/dL

(milligram per desiliter).

2. Glukosa puasa

Tes glukosa puasa dilakukan setelah puasa selama 8-10 jam,

glukosa. Peningkatan kadar gula terjadi setelah makan dan mengalami

penurunan pada pagi hari bangun tidur. Seseorang dikatakan mengalami

hyperglycemia apabila kadar glukosa dalam darahnya berada jauh di atas

nilai normal. Sebaliknya, dikatakan hypoglycemia apabila terjadi

penurunan kadar glukosa darah dibawah normal. Kadar glukosa darah

puasa normalnya berkisar 70 – 120 mg/dl.

3. Glukosa 2 jam post prandial (setelah makan).

Uji glukosa puasa dan 2 jam pp merupakan uji untuk menegakkan

diagnosis diabetes mellitus (DM). dan glukosa 2 jam setelah makan

normalnya berkisar 80 – 140 mg/dl.

2.7.1.7.1 BUN

Blood Urea Nitrogen (BUN) adalah produk limbah yang dihasilkan dalam

hati dan dikeluarkan oleh ginjal.

7

Nilai tinggi dapat berarti bahwa ginjal tidak bekerja seperti yang diharapkan.

Blood Urea Nitrogen (BUN) juga dipengaruhi oleh diet tinggi protein

dan/atau latihan (exercise) yang keras atau kehamilan.

2.7.1.7.2 Creatinin

Creatinine merupakan produk limbah dari sebagian besar kerusakan otot.

Tingginya level kreatinin dapat menunjukkan masalah pada ginjal.

2.7.1.7.3 Asam Urat

Asam urat (uric acid) biasanya dikeluarkan bersama air seni. Tingginya

level asam urat biasanya terkait dengan masalah encok, arthritis, masalah

ginjal dan penggunaan beberapa diuretic.

2.7.1.10 Pemeriksaan Faal Fungsi Hati

Beberapa protein enzim yang membantu semua aktivitas kimia dalam sel,

dintaranya adalah AST/SGOT, ALT/SGPT, Gamma-GT danAlkalin Phosphatase.

AST/SGOT, ALT/SGPT, Gamma-GT Alkalin Phosphatase berada di dalam otot,

hati dan jantung. Cedera pada sel dapat menyebabkan keluarnya enzim ini ke

dalam darah. Kerusakan sel akibat alkohol dan sejumlah penyakit dapat

menunjukkan tingginya nilai-nilai enzim-enzim tersebut.

A.Alkaline Phosphatase

Alkaline phosphatase merupakan enzim ditemukan terutama di tulang dan

hati. Kadar yang lebih tinggi dapat dijumpai pada anak-anak dan wanita hamil

atau kerusakan pada tulang atau hati atau batu empedu.

B. Gamma GT

Pemeriksaan Gamma GT dijumpai tinggi pada penyakit hati terutama

sumbatan pada saluran empedu.

8

C. SGOT / SGPT

Enzim transaminase (AST/SGOT, ALT/SGPT) dijumpai meninggi pada

gangguan hati dan juga meninggi pada keadaan seperti hepatitis, overdosis

alkohol, cedera otot dan serangan jantung.

D. LDH

LDH (Lactat dehydrogenase) adalah enzim yang ada di semua sel di

dalam tubuh. Banyak jaringan mengandung LDH yang berfungsi mengkatalisis

perubahan reversible laktat ke piruvat.Kadar LDH meningkat signifikan

padaAnemia megaloblastik, Metastasis Karsinoma khususnya ke hati, Syok dan

Hipoksia, Hepatitis, Infark Ginjal, Infark Miokard dll.

E. Bilirubin

Bilirubin adalah pigmen kuning yang berasal dari perombakan sel darah

merah oleh hati. Tingginya kadar bilirubin sering dijumpai pada penyakit hati akut

(hepatitis akut), anemia hemolitik, batu empedu., Pada penyakit hati konstitusional

(Gilbert’s Syndrome), thalasemia, penyakit hati menahun dan anemia pernisiosa,

bisanya bilirubin sedikit meningkat.

1. Bilirubin Total

Pemeriksaan bilirubin total merupakan pengukuran jumlah total bilirubin

dalam darah, meliputi bilirubin tak terkonjugasi dan terkonjugasi. Bilirubin

dibentuk dari pemecahan haem pada sistem retikuloendotelial. Bilirubin akan

terikat dengan albumin dan bersikulasi di dalam darah, kemudian dikonjugasi

dan disekresi oleh hati. Bilirubin terkonjugasi bersifat larut dalam air,

sehingga dapat ditemukan di dalam urin. Sementara, bilirubin tak terkonjugasi

tidak dapat larut di dalam air.

9

Manfaat Pemeriksaan untuk mendeteksi berbagai kondisi seperti : 1)

penyakit hepatobilier, hepatitis, sirosis, dan penyakit hati lainnya; 2)

malnutrisi dan anoreksia; 3) anemia pernisiosa, anemia hemolitik, neonatal

jaundice, hematoma, dan fetal aritoblastosis; 4) pulmonary embolism; 5)

congestive heart failure (CHF).

2. Bilirubin direk

Pemeriksaan bilirubin direk merupakan pengukuran kadar bilirubin

terkonjugasi dalam darah. Bilirubin dibentuk dari pemecahan haem pada

sistem retikuloendotelial. Bilirubin akan terikat dengan albumin dan

bersikulasi di dalam darah, kemudian dikonjugasi dan disekresi oleh hati.

Bilirubin terkonjugasi bersifat larut dalam air, sehingga dapat ditemukan di

dalam urin. manfaat Pemeriksaan untikl mendeteksi berbagai kondisi seperti :

1) lesi intrahepatik dan ekstrahepatik; 2) sindrom Dubin-Johnson dan sindrom

Rotor; 3) infeksi bakteri, sepsis, hepatitis B, sifilis, dan TORCH 4) kelainan

genetik dan metabolik seperti galaktosemia, tirosinemia dan trisomy 18.

3. Creatinin Kinase

CPK (creatininkinase) merupakan enzim yang sangat berguna untuk

diagnosing dari penyakit jantung dan kerangka otot. CPK mengkatalisis

pertukaran fosfat secara reversible antara kreatin dan ATP

(Adenosinetrifosfat), ia berperan penting dalam menyimpan dan melepaskan

energi dalam sel terutama dalam otot bergaris, otot jantung dan dalam jumlah

kecil dalam otak. Enzim ini adalah yang pertama meninggi setelah serangan

jantung (3 hingga 4 jam). Kadar CPK dalam serum darah meningkat

signifikan setelah terjadi kerusakan otot dsytrophia muscularis Duchenne,

Polimiositis, Infark Miokard dll.

10

4. Protein

Protein adalah senyawa organik kompleks yang berperan penting dalam

struktur dan fungsi semua sel makhluk hidup dan virus. Protein diperlukan dalam

pembetukan dan perbaikan sel dan jaringan, sintesis hormon, pembentukan enzim,

pembentukan antibodi (kekebalan tubuh), transport substansi khusus, sistem

koagulasi (pembekuan) darah, pengaturan keseimbangan kadar asam basa dalam

sel. Protein kebanyakan disintesis di hati, yaitu albumin, globulin, faktor-faktor

pembekuan darah, mengukur jumlah dan jenis protein dalam darah. Pemeriksaan

protein untuk mengetahui indeks kesehatan dan gizi seseorang. Jenis pemeriksaan

protein yang umum dilakukan adalah protein total (protein secara keseluruhan),

albumin dan globulin.

2.7.1.11 Pemeriksaan Lemak Darah

Lemak darah terdiri dari trigliserid dan kolesterol. Sedangkan kolesterol

terdiri dari kolesterol HDL (High Density Lipopretein), kolesterol LDL (Low

Density Lipoprotein) dankolesterol VLDL (Very Low Density Lipopretein).

Semua lemak dalam menu makanan kita akan diolah menjadi trigliserid, asam

lemak bebas, fosfolipid dan kolesterol.

Tiga unsur yang perlu diperhatikian sehubungan dengan kesehatan adalah

asam lemak bebas, trigliserid dan kolesterol.

a. Asam lemak bebas yang berlebihan di dalam darah akan diubah sebagai

trigliserid.

b. Sebagian trigliserid digunakan untuk pembentukan kolesterol.

c. Jika trigliserid menumpuk dalam darah, dengan sendirinya kolesterol juga akan

meninggi.

11

Dalam pemeriksaan laboratorium, lemak diperiksa sebagai kolesterol total

(keseluruhan kolesterol), kolesterol HDL, kolesterol LDL dan trigliserid.

A.Kolesterol HDL

Kolaesterol HDL atau High-Density Lipoprotein merupakan lipoprotein

yang berasal dari hati, memiliki densitas tinggi dan tidak mudah menggumpal.

Disebut juga sebagai kolesterol `baik` karena membantu “membersihkan”

tumpukan kolesterol dari pembuluh darah dan mengangkutnya ke dalam hati

(proses Reserve Cholesterol Transport). Manfaat Pemeriksaan untuk memprediksi

terjadinya aterosklerosis dan risiko penyakit jantung koroner.

B. Kolesterol LDL

Kolesterol LDL atau Low Density Lipoprotein merupakan lipoprotein

yang berasal dari penyerapan makanan di usus, memiliki densitas rendah, mudah

menggumpal dan lengket pada dinding pembuluh darah. Disebut juga sebagai

kolesterol `jahat` karena dapat membentuk plak aterosklerosis yang

mempersempit pembuluh darah. Manfaat pemeriksaan untuk mendeteksi

gangguan metabolisme lemak, menentukan faktor risiko penyakit jantung

koroner, dan memantau terapi penurun lipid.

C.Kolesterol total

Kolesterol total merupakan pemeriksaan yang menentukan jumlah

kolesterol yang terdapat di dalam semua partikel lipoprotein tubuh (semua jenis

kolesterol dan trigliserida). Pada kondisi penyakit jantung koroner, kolesterol total

adalah suatu alat untuk menentukan risiko, bukan sebagai uji diagnostik. Manfaat

pemeriksaan untuk mendeteksi gangguan metabolisme lemak, dan menentukan

faktor risiko penyakit jantung koroner.

12

D. CRP (C-Reactive Protein)

Protein C reaktif (C-Reactive Protein). Pemeriksaan CRP digunakan untuk

menilai respon tubuh terhadap adanya peradangan,Sedangkan CRP sensitifitas

tinggi atau hsCRP (high sensitive CRP) berguna dalam predicting penyakit

pembuluh darah (vascular), serangan jantung dan stroke.

E. Hemocysteine

Homocysteine adalah asam amino yang biasanya ditemukan dalam jumlah

kecil di dalam darah. Lebih tinggi terkait dengan peningkatan risiko serangan

jantung dan penyakit vascular lainnya. Homocysteine tinggi mungkin juga karena

adanya kekurangan dari asam folat atau vitamin B12,

F. Lipoprotein

Lipoprotein (a) atau Lp (a).Konsentrasi yang tinggi terkait dengan

penyakit jantung koroner (PJK). Pada orang dengan diabetes dan tinggi Lp (a) ada

peningkatan risiko penyakit asymptomatic koroner.

G.Thyroid

Thyroid adalah kalenjar yang terletak di leher right below the adam’s

apple.Thyroid mengontrol kecepatan pembakaran energi, membangun energi

tubuh, dan mengatur tingkat sensitivitas tubuh terhadap hormon. Thyroid juga

menghasilkan hormon Thyroxine (T4) dan Triiodothyronine (T3) yang berperan

dalam metabolisme dan pertumbuhan tubuh keseluruhan. Thyroid juga

memproduksi hormon kalsitonin (calcitonin) yang berperan dalam mengatur

keseimbangan kalsium. Pembentukan thyroxine (T4) dan triiodothyronine (T3)

dikendalikan oleh hormon Thyroid. Stimulating Hormone (TSH) atau juga disebut

thyrotropin, suatu hormon yang diproduksi oleh kelenjar pituitary anterior.

13

Pemeriksaan laboratorium terhadap thyroid terdiri atas:

1. T3 total,

2. T4 total,

3. T3 bebas (free T3),

4. T4 bebas (free T4)

5. TSH.

Hasil pemeriksaan thyroid berguna untuk mengetahui aktifitas thyroid.

Beberapa keadaan yang berhubungan dengan aktivitas kelenjar thyroid adalah

hyperthyroidisme/hyperactive thyroid, seperti pada penyakit graves dan

hypothyroidisme/hypoactive thyroid, seperti pada congenital juvenilis,

myxedema, dan goiter (gondok)

H. Glikohemoglobin

Hemoglobin Glikosilat sering disebut atau Glikohemoglobin.

Glycohemoglobin-A1 atau hemoglobin A1c (HbA1c) berguna untuk mengukur

jumlah gula kimia yang menempel pada sel darah merah. Pemeriksaan ini untuk

mengetahui apakah seseorang penderita diabetes terkontrol atau tidak selama 3

bulan.

I.Hormon Insulin

Hormon Insulin diproduksi oleh pancreas. Hormon insulin berfungsi

dalam metabolisme gula dalam tubuh. Pada diabetes tipe 1 (turunan), kadar

insulin kurang/rendah, karena itu tipe ini sangat bergantung pada insulin (insulin

dependent diabetes), sedangkan pada diabetes tipe 2 (didapat), kadar insulin tinggi

tetapi fungsinya kurang bagus. Kadar insulin sangat bervariasi dari orang ke

orang, tergantung individu yang sensitifitas atau resistensi terhadap insulin. Kadar

insulin juga sangat bervariasi sesuai dengan saat terakhir makan terjadi.

14

J. C- Peptida

C-peptide. Ini adalah fragmen melekat pada insulin (pro-insulin) saat

diproduksi insulin dalam pankreas. Kadar C-peptide biasanya berkorelasi dengan

kadar insulin, kecuali bila orang mendapat suntikan insulin.Ketika seorang pasien

hypoglycemic (gula darah rendah), tes ini mungkin berguna untuk menentukan

apakah kadar insulin yang tinggi karena pancreas berlebihan dalam melepas

insulin, atau karena suntikan insulin.

K. Estradiol

Estradiol adalah hormon estrogen yang penting untuk menilai fungsi

reproduksi. Pemeriksaan estradiol berguna untuk mengukur aktifitas ovarium.

Kadar estradiol pada perempuan bervariasi sesuai dengan usia, dan apakah

mereka yang memiliki siklus haid normal atau tidak. Kadar hormon ini juga

berubah pada kehamilan, melahirkan atau penggunaan pil KB.

2.7.8 Pemeriksaan Elekrtokardiografi

Pemeriksaan elektrokardiografi (EKG) adalah pemeriksaan yang dilakukan untuk

mengamati kondisi Jantung, dimana pemeriksaan EKG ini untuk membuat

rekaman grafik arus listrik yang ditimbulkan oleh denyut jantung. Arus ini

menyebar ke segala arah dan ketika mencapai kulit dierakam oleh elektrode.

Pemeriksaan EKG disini bertujuan untuk membantu mengidentifikasi denyut

jantung, kerusakan jantung serta letak luas terjadinya serangan jantung.

2.7.9 Pemeriksaan Radiologi6

Pemeriksaan radiologi merupakan salah satu pemeriksaan penunjang yang sangat

dibutuhkan untuk mendiagnosa dan mengobati penyakit. Pemeriksaan radiologi

yang biasanya sering dilakukan adalah foto rontgen, USG (Ultrasound) ,CT-scan

dan MRI.

15

2.8 Penentuan ASA3

Setelah anamnesisi, pemeriksaan fisik dan melihat pemeriksaan penunjang baru

kita dapat dapat menentukan ASA dari pasien.

Klasifikasi ASA

Klasifikasi ini untuk menilai keadaan penderita sebelum operasi :

- ASA I : Pasien sehat organic, fisiologik, psikiatrik, dan biokimia

- ASA II : Pasien dengan penyakit sistemik ringan atau sedang

- ASA III : Pasien dengan penyakit sistemik berat sehingga aktivitas rutin terbatas.

-ASA IV : Pasien dengan penyakit sistemik berat tak dapat melakukan aktivitas

rutin dan penyakitnya merupakan ancaman kehidupannya setiap saat.

- ASA V :Pasien sekarat yang diperkirakan dengan atau tanpa pembedahan

hidupnya tidak akan lebih dari 24 jam

- E : Emergency atau cito

2.9 Persiapan hari operasi 4

1. Pembersihan dan penggosongan saluran pencernaan

Tujuan dari pembersihan dan penggosongan saluran pencernaan disini untuk

mencegah aspirasi ini lambung. Puasa yang dianjurkan untuk dewasa biasanya

6-8 jam dan untu akan- anak 3-5 jam.

2. Gigi palsu, bulu mata palsu, cincin dan gelang dilepas serta bahan kosmetik

(lipstik, cat kuku) dibersihkan.

3. Kandung kemih dikosongkan dan bila perlu dilakukan katerisasi

4. Saluran napas dibersihkan dari lendir

5. Melakukan informed consent dengan pasien

6. Pasien masuk kamar operasi dengan menggunakan pakaian khusus

7. Pemeriksaan fisik dapat diulang di kamar operasi

8. Pemberian obat premedikasi

-Pemberian obat intramuskular atau oral yang diberikan ½- 1 jam sebelum

anestesi

-Pemberian obat intravena sebelum beberapa menit dari anestesi

16

2.10 Pemberian obat Premedikasi

Pemberian obat premedikasi bertujuan untuk:

1. Memudahkan/ memperlancar induksi, rumatan dan sadar dari anestesi

2. Mengurangi jumlah obat- obatan anestesi

3. Mengurangi timbulnya hipervlasi, bradikardi, mual dan muntah pasca anestesi

4. Mengurangi stres fisiologis

5. Mengurangi keasaman lambung

Keberhasilan tahap premedikasi menentukan tahap selanjutnya. Oleh sebab itu

sangat penting bagi kita mengenal obat-obat premedikasi. Obat-obat yang digunakan

pada premedikasi anestesi antara lain :6

1. Opioid

Opioid ialah semua zat baik sintetik atau natural yang dapat berikatan dengan

reseptor morfin. Opioid sering digunakan dalam anestesi untuk mengendalikan nyeri

saat pembedahan dan nyeri pasca pembedahan. Bahkan terkadang digunakan untuk

anestesi narkotik total pada pembedahan jantung. Analgesik opioid digolongkan

dalam 3 kelompok, di antaranya adalah agonis opiat, antagonis opiat dan kombinasi.

Reseptor opioid sebenarnya tersebar luas di seluruh jaringan sistem saraf pusat,

tetapi lebih terkonsentrasi di otak tengah yaitu di sistem limbik, thalamus,

hipotalamus, korpus striatum, sistem aktivasi retikular dan di korda spinalis.6

A. Morfin

Morfin adalah bentuk pertama agonis opioid dan pembanding bagi opioid lainnya.

Pada manusia, morfin menghasilkan analgesi, euforia, sedasi, dan mengurangi

kemampuan untuk berkonsentrasi, nausea, rasa hangat pada tubuh, rasa berat pada

ekstremitas , mulut kering, dan pruritus. Efek analgesia akan optimal apabila morfin

diberikan sebelum stimulus nyeri timbul.

17

Morfin diabsorbsi dengan baik setelah pemberian IM, dengan onset antara 15-

30 menit dan efek tertinggi antara 45-90 menit serta durasi sekitar 4 jam. Morfin

tidak diserap secara baik melalui pemberian oral. Morfin biasa diberikan secara IV

selama masa operasi. Efek puncak setelah pemberian morfin IV lebih lambat

dibandingkan dengan opioid lainseperti fentanyl, yaitu sekitar 15-30 menit.

Pemberian cepat IV tidak memiliki pengaruh farmakologis karena lambatnya

obat menembus sawar darah otak. Konsentrasi CSF puncak morfin antara 15-30

menit setelah pemberian IV dan menurun lebih lambat dibandingkan konsentrasi

plasma.

Morfin dimetabolisme melalui 2 jalur yaitu, yaitu hepatik dan ekstrahepatik.

Morfin dikonjugasikan dengan asam glukoronat di hepatik sedangkan jalur ekstra

hepatik lebih banyak terjadi di ginjal. Sekitar 75-85% dari morfin yang diberikan

akan menjadi morfin 3 glukoronat dan 5-10% menjadi morfin 6 glukoronat (rasio

9:1). Sekitar 5% morfin akan emngalami demetilasi menjadi normomorfin dan

sebagian kecil diproses menjadi kodein. Metabolit mofin akan dieliminasi melalui

urine , sekitar 7-10% diekskresikan melalui empedu. Morfin 3 glukoronat dapat

dideteksi dalam urine setelah 72 jam pemberian. Sejumlah kecil morfin (1-2%)

ditemukan dalam urine tanpa perubahan.2

Metabolisme ginjal memegang peranan utama dalam metabolisme morfin.

Hal ini menjelaskan mengapa tidak terjadi penurunan klirens morfin plasma pada

pasien sirosis hepatis atau pada fase anhepatik pasien transplantasi hati. Hal ini

dimungkinkan karena terjadinya peningkatan metabolisme morfin di ginjal pada

pasien dengan gangguan hati.

Sebaliknya pada pasien gagal ginjal, ekskresi morfin glukoronat akan

terganggu dan menyebabkan akumulasi metabolit morfin dan depresi nafas yang tak

terduga pada dosis opioid kecil.6

Efek samping morfin juga terdapat pada agonis opioid lain, walaupun insiden

dan besarnya tidak sama. Efek samping morfin dijelaskan berdasarkan sistem dan

gejala yang ditimbulkannya :3,6

18

- Sistem Kardiovaskular

Terjadi penurunan venous return, cardiac output, dan tekanan darah. Morfin juga dapat

menyebabkan bradikardi akibat peningkatan aktivitas vagal sehingga terjadi penurunan

tekanan darah.

- Pernapasan

Semua agonis opioid akan menimbulkan depresi pernapasan dengan semakin besarnya

dosisnya dan jenis kelamin dari pasien. Opioid mendepresi pernapasan dengan

mengurangi reaksi pusat pernapasan terhadap karbondioksida. Opioid juga mengganggu

pusat pernapasan di pons dan medulla sehingga menyebabkan pernapasan pendek dan

dalam.

- Penekanan batuk

Opioid menekan batuk melalui gangguan pada pusat batuk yang berbeda dengan pusat

pernapasan.

- Sistem saraf

Opioid harus digunakan secara hati-hati pada pasien trauma kepala karena hubungannya

dengan kesulitan sadar, miosis yang ditimbulkan, dan penekanan pernapasan yang akan

meningkatkan tekanan intrakranial jika PaCO2 meningkat.

- Sedasi

Pemberian dosis kecil morfin menyebabkan sedasi sebelum onset analgesia terjadi.

Karenanya tidur tidak dapat menjadi patokan kecukupan dosis analgesia yang diberikan.

- Sistem biliar

Opioid menyebabkan spasme otot polos biliaris dan menyebabkan peningkatan tekanan

intrabiliar yang dihubungkan dengan stres epigastrik atau kolik biliar. Nyeri ini sangat

mirip dengan iskemik miokard.

- Traktus gastrointestinal

Pemberian morfin, meperidine dan fentanyl akan menyebabkan spasme otot polos saluran

pencernaan yang dapat menyebabkan konstipasi, kolik biliar, dan perlambatan

pengosongan lambung.

- Nausea dan vomiting

Opioid akan menimbulkan mual dan muntah karena stimulasi langsung pada wilayah

pemicu kemoreseptor di dasar ventrikel keempat.

19

- Sistem genitourinarius

Morfin meningkatkan tonus dan aktivitas peristaltik ureter. Hal ini menyebabkan

terjadinya keadaan urinary urgency pada pasien.

- Perubahan kulit

Morfin menyebabkan dilatasi pembuluh darah kulit. Kulit wajah, leher dan dada

biasanya menjadi merah dan panas. Hal ini disebabkan oleh pelepasan histamin.

- Plasenta

Depresi pada neonatus dapat terjadi pada pemberian opioid selama persalinan.

Pemberian morfin memiliki efek yang lebih besar daripada pemberian meperidine.

B. Meperidin (phetydin)

Meperidin adalah agonis opioid sintetik pada reseptor mu dan kappa yang

diturunkan dari fenilpiperidine. Ada beberapa analog dari meperidine termasuk

fentanyl, sulfentanyl, alfentanyl an remifentanyl.6

Potensi meperidine sekitar sepersepuluh dari morfin, dimana dosis 80-100 mg

IM meperidine sama dengan 10 mg morfin. Durasi kerja meperidine sekitar 2-4 jam,

lebih pendek daripada morfin. Meperidine diserap lebih baik melalui saluran cerna

dibandingkan morfin.

Metabolisme di hati memegang peranan besar, 90% obat akan mengalami

demetilasi demetilasi menjadi normeperidine dan dihidrolisis menjadi asam

meperidinic. Ekskresi melalui urine tergantung pada pH. Meperidine digunakan

sebagai analgesik selama proses persalinan dan post operasi. Meperidine akan

bekerja secara baik apabila diberikan secara intratekal. Meperidine juga efektif

mencegah menggigil akibat penggunaan oksigen yang berlebihan. Efek ini karena

stimulasi reseptor kappa dan agonis reseptor alpha2 yang membantu efek anti

menggigil. Meperidine tidak memiliki efek antitusif dan antidiare seperti morfin

sehingga penggunaan meperidine pada bronkoskopi kurang baik. Meperidine tidak

boleh diberikan dalam dosis besar karena efek inotropik negatif pada jantung dan

pelepasan histamin.3,6

20

Efek samping yang timbul antara lain hipotensi ortostatik, delirium, dan

kejang. Serotonin sindrom (hipertensi tidak stabil, takikardi, diaforesis, hipertermi,

confusion, delirium dan hiperreflek) dapat terjadi bila meperidin diberikan pada

pasien yang mendapat obat-obatan antidepresan (MAO Inhibitor, fluoxetine).

C. Fentanyl

Fentanil adalah sebuah analgesik opioid yang poten. Fentanil memiliki besar

potensi analgesik 80 kali lebih baik dari morfin. Saat ini, Fentanil digunakan untuk

anestesi dan analgesik. Fentanil terutama bekerja sebagai agonis reseptor µ. Seperti

morfin, fentanil menimbulkan analgesia, sedasi, euforia, depresi nafas dan efek

sentral lain. Efek analgesik fentanil mulai timbul 15 menit setelah pemberian per oral

dan mencapai puncak dalam 2 jam. Efek analgesik timbul lebih cepat setelah

pemberian subkutan atau intramuskular yaitu dalam 10 menit, mencapai puncak

dalam waktu 1 jam dan masa kerjanya 3-5 jam.6

Pemberian fentanil secara sistemik menimbulkan anestesi kornea, dengan

menghilangnya reflek kornea. Berbeda dengan morfin, fentanil tidak mempengaruhi

diameter pupil dan reflek pupil. Seperti morfin dan metadon, fentanil meningkatkan

kepekaan alat keseimbangan yang merupakan dasar timbulnya mual, muntah, dan

pusing pada mereka yang berobat jalan. Seperti Morfin dan Metadon, fentanil tidak

berefek antikonvulsi. Fentanil menyebabkan penglepasan ADH.6

Pada sistem kardiovaskular, pemberian dosis terapi fentanil pada pasien yang

berbaring tidak mempengaruhi kardiovaskular, tidak menghambat kontraksi miokard

dan tidak mengubah gambaran EKG.3

Efek spasmogenik Fentanil terhadap lambung dan usus kecil lebih lemah daripada

Morfin. Kontraksi propulsif dan non-propulsif saluran cerna berkurang, tetapi dapat

timbul spasme secara tiba-tiba serta peninggian tonus usus.7

Fentanil dapat menghilangkan bronkospasme oleh Histamin dan Metakolin,

namun pemberian dosis terapi fentanil tidak banyak mempengaruhi otot bronchus

normal. Dalam dosis besar justru dapat menimbulkan bronkokonstriksi.

21

Fentanil sedikit sekali merangsang uterus dewasa yang tidak hamil. Aktivitas

uterus hamil tua tidak banyak dipengaruhi oleh Fentanil, dan pada uterus yang

hiperaktif akibat Oksitosin, Fentanil meningkatkan tonus, menambah frekuensi dan

intensitas kontraksi uterus.6,7

Beberapa indikasi penggunaan Fentanil yaitu nyeri hebat karena luka bakar,

pasien yang alergi dengan morfin, nyeri hebat karena fraktur tulang, nyeri non

traumatik seperti batu ginjal, pasien-pasien yang menderita kanker. Beberapa

kontraindikasi yaitu adanya gangguan atau depresi pernafasan, hipotensi yang tidak

terkoreksi, atau alergi terhadap zat-zat narkotik.6,7

1. Non-opioid

Obat-obatan hipnotik-sedatif adalah istilah untuk obat-obatan yang mampu

mendepresi sistem saraf pusat. Sedatif adalah substansi yang memiliki aktivitas

moderat yang memberikan efek menenangkan , sementara hipnotik adalah substansi

yang dapat memberikan efek mengantuk dan yang dapat memberikan onset serta

mempertahankan tidur.6

Ketorolac

Diberikan secara oral, intramuskular, intravena. Efek analgesia dicapai

dalam 30 menit, maksimal setelah 1-2 jam. Lama kerja 4-6 jam. Dosis awal

10-30 mg/ hari dosis maksimal 90 mg/ hari, pada manula, gangguan faal

ginjal, dan BB < 50 kg dibatasi maksimal 60 mg/hari. 30 mg ketorolak = 12

mg morfin = 100 mg petidin, dapat digunakan bersama opioid. Cara kerja

menghambat sintesis prostaglandine di perifer tanpa mengganggu reseptor

opioid di sistem saraf pusat. Tidak untuk wanita hamil, menghilangkan nyeri

persalinan, wanita menyusui, usia lanjut, anak usia < 4 tahun, gangguan

perdarahan, tonsilektomi.6

2. Hipnotik-sedatif

22

Secara klinis obat-obatan sedatif-hipnotik digunakan sebagai obat-obatan yang

berhubungan dengan sistem saraf pusat seperti tatalaksana nyeri akut dan kronik,

tindakan anestesia, penatalaksanaan kejang, serta insomnia. Obat-obatan hipnotik-

sedatif diklasifikasikan menjadi 3 kelompok yaitu:

1. Benzodiazepin

2. Barbiturat

3. Golongan obat non barbiturat-non benzodiazepin

A. Preparat Benzodiazepin7

1. Midazolam

Merupakan benzodiazepin yang larut air dengan struktur cincin imidazole

yang stabil dalam larutan dan metabolisme yang cepat. Obat ini telah

menggantikan diazepam selama operasi dan memiliki potensi 2-3 kali lebih kuat.

Selain itu affinitas terhadap reseptor GABA 2 kali lebih kuat dibanding diazepam.

o Farmakokinetik

Midazolam diserap cepat dari saluran cerna dan dengan cepat melalui sawar

darah otak. Namun waktu equilibriumnya lebih lambat dibanding propofol dan

thiopental.

Hanya 50% dari obat yang diserap yang akan masuk ke sirkulasi sistemik

karena metabolisme porta hepatik yang tinggi. Waktu paruh midazolam antara 1-4

jam, meningkat pada pasien tua dan gangguan fungsi hati.

o Metabolisme

Midazolam dimetabolisme dengan cepat oleh hepar dan enzym cytochrome P-

450 usus halus menjadi metabolit yang aktif dan tidak aktif. Metabolisme midazolam

akan diperlambat oleh obat-obatan penghambat enzym cytochrome P-450 seperti

simetidin, eritromisin, calsium channel blocker, obat anti jamur.

Kecepatan klirens hepatik midazolam lima kali lebih besar daripada

lorazepam dan sepuluh kali lebih besar dari diazepam.

23

o Efek pada sistem organ

Pernapasan

Penurunan pernafasan dengan midazolam sebesar 0,15 mg/kg IV setara

dengan diazepam 0,3 mg/kg IV. Pasien dengan penyakit paru obstruktif kronis

memiliki resiko lebih besar terjadinya depresi pernafasan. Pemberian dosis besar

(>0,15 mg/kg) dalam waktu cepat akan menyebabkan apneu sementara terutama

bila diberikan bersama opioid.

Sistem kardiovaskular

Midazolam 0,2 mg/ kg IV sebagai induksi anestesi akan menurunkan

tekanan darah dan meningkatkan denyut jantung lebih besar daripada diazepam

0,5 mg/kg IV dan setara dengan thiopental 3-4 mg/kg IV.

o Penggunaan klinik :7,8

Premedikasi : Pemberian 0,5 mg/kg IV 10 menit sebelum operasi

dipercaya akan memberikan keadaan amnesia retrograde yang cukup.

Sedasi intravena : Midazolam dosis 1-2,5 mg IV efektif sebagai sedasi

selama regional anestesi.

Induksi anestesi : dapat diberikan midazolam 0,1-0,2 mg/kg IV selama

30-60 detik.

Rumatan anestesi : Midazolam dapat diberikan sebagai tambahan opioid,

propofol, dan anestesi inhalasi selama rumatan anestesi. Pemberian

midazolam dapat menurunkan dosis anestesi inhalasi yang dibutuhkan.

Sedatif post operasi : Pemberian jangka panjang midazolam secara

intravena (dosis awal 0,5-4 mg IV dan dosis rumatan 1-7 mg/jam IV) akan

mengakibatkan klirens midazolam dari sirkulasi sistemik lebih bergantung

24

pada metabolisme hepatik. Efek farmakologis dari metabolit akan

terakumulasi dan berlangsung lebih lama.

2. Diazepam7

Adalah benzodiazepin yang sangat larut dalam lemak dan memiliki durasi

kerja yang lebih panjang dibanding midazolam.

Farmakokinetik

Diazepam cepat diserap melalui saluran cerna dan mencapai

puncaknya dalam 1 jam (15-30 menit pada anak-anak).

Metabolisme

Diazepam mengalami oksidasi N-demethylation oleh enzim mikrosom

hati menjadi desmethyldiazepam dan oxazepam serta sebagian kecil

temazepam.

Waktu paruh

Waktu paruh diazepam orang sehat antara 21-37 jam dan akan

semakin panjang pada pasien tua, obese dan gangguan fungsi hepar serta

digunakan bersama obat penghambat enzim sitokrom P-450. Dibandingkan

lorazepam, diazepam memiliki waktu paruh yang lebih panjang namun durasi

kerjanya lebih pendek karena ikatan dengan reseptor GABA lebih cepat

terpisah.

Efek pada sistem organ

25

Diazepam hampir tidak menimbulkan efek depresi napas. Namun,

pada penggunaan bersama obat penekan CNS lain atau pada pasien dengan

penyakit paru obstruktif akan meningkatkan resiko terjadinya depresi napas.

Diazepam pada dosis 0,5-1 mg/kg IV yang diberikan sebagai induksi

anestesi tidak menyebabkan masalah pada tekanan darah, cardiac output dan

resistensi perifer. Namun pemberian diazepam 0,125-0,5 mg/kg IV yang

diikuti injeksi Fentanyl 50 µg/kg IV akan menyebabkan penurunan resistensi

vaskuler dan penurunan tekanan darah sistemik.

Penggunaan klinis

Penggunaan diazepam sebagai sedasi pada anestesi telah digantikan

oleh midazolam, sehingga diazepam lebih banyak dipakai untuk mengatasi

kejang. Efek anti kejang didapat dengan menghambat neurotransmiter

GABA. Dibanding barbiturat yang mencegah kejang dengan depresi non

selektif CNS, diazepam secara selektif menghambat aktivitas di sistem limbik,

terutama di hipocampus.4

B. Barbiturat7

Barbiturat selama beberapa saat telah digunakan secara ekstensif sebagai hipnotik

dan sedatif. Namun sekarang kecuali untuk beberapa penggunaan yang spesifik,

barbiturat telah banyak digantikan dengan benzodiazepine yang lebih aman,

pengecualian fenobarbital, yang memiliki antikonvulsi yang masih banyak digunakan.

Secara kimia, barbiturat merupakan derivat asam barbiturat. Asam barbiturat

(2,4,4-trioksoheksahidropirimidin) merupakan hasil reaksi kondensasi antara ureum

dengan asam malonat.

Susunan Saraf Pusat efek utama barbiturat ialah depresi SSP. Semua tingkat

depresi dapat dicapai, mulai dari sedasi, hipnosis, koma sampai dengan kematian.

Efek antiansietas barbiturat berhubungan dengan tingkat sedasi yang dihasilkan.

26

Efek hipnotik barbiturat dapat dicapai dalam waktu 20-60 menit dengan dosis

hipnotik. Tidurnya menyerupai tidur fisiologis, tidak disertai mimpi yang

mengganggu. Efek anestesi umumnya diperlihatkan oleh golongan tiobarbital dan

beberapa oksibarbital untuk anestesi umum. Untuk efek antikonvulsi umumnya

diberikan oleh barbiturat yang mengandung substitusi fenil misalnya fenobarbital.

Anti kolinergik (Atropin)7

Atropin disini merupakan obat anti muskarinik yang bekerja pada tonus bronkus

dipengaruhi oleh sistem parasimpatis melalui reseptor M3, dimana

penggunaannya pada premedikasi anestesi disini untuk mengurangi sekresi lendir

jalan napas.

Anti Emetik (ondansetron HCL)8

Saat ini sudah diketahui bahwa ondansetron bekerja sebagai antagonis selektif dan

bersifat kompetitif pada reseptor 5HT3, dengan cara menghambat aktivasi aferen-

aferen vagal sehingga menekan terjadinya refleks muntah.

Indikasi :

Mencegah dan mengobati mual-muntah akut pasca bedah.

Mencegah dan mengobati mual-muntah pasca kemoterapi pada penderita

kanker.

Mencegah dan mengobati mual-muntah pasca radioterapi pada penderita

kanker.

27

BAB III

KESIMPULAN

- Persiapan pre- anestesi itu adalah semua pemeriksaan yang dilakuan baik anamnesa,

pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang ataupun tindakan yang diberikan sebelum

pasien dilakukan tindakan anestesi/ operasi.

- Tujuan dari persiapan pre- anestesi adalah pengumpulan data pasien, menentukan

masalah yang ada, meramalkan penyulit yang akan terjadi, melakukan persiapan untuk

mencegah penyulit yang mungkin terjadi, menentukan status fisik pasien klasifiksai ASA,

menentukan obat dan teknik anestesi dan menentukan premedikasi.

- Pengumpulan data pasien pada persiapan pre anestesi itu berdasarkan data subjektif yang

didapatkan dari anamnesa dan heteroanamnesa. Data Objektif berdasarkan pemeriksaan

fisik, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan radiologi, dan pemeriksaan EKG.

- Perencanaan anestesi itu yang perlu diperhatikan adalah persiapan pada hari operasi yaitu

pembersihan dan penggosongan saluran pencernaan.Gigi palsu, bulu mata palsu, cincin

dan gelang dilepas serta bahan kosmetik (lipstik, cat kuku) dibersihkan.Kandung kemih

dikosongkan dan bila perlu dilakukan katerisasi Saluran napas dibersihkan dari lendir.

Melakukan informed consent dengan pasien. Pasien masuk kamar operasi dengan

menggunakan pakaian khusus .Pemeriksaan fisik dapat diulang di kamar operasi.

Pemberian obat premedikasi.

- Obat- obat premedikasi yang diberikan antara lain analgetik narkotik, golongan

barbiturat, antikolonergik dan obat penenang.

- Persiapan pre anestesi disini akan memberikan gambaran keadaan pasien untuk membuat

perencanaan yang baik sehingga komplikasi intra dan pasca operasi dapat dihindari.

28

DAFTAR PUSTAKA

1. Sadikin, Z.D. & Elysabeth. Anestetik Umum. Dalam: Farmakologi dan Terapi. G.G, Sulistia.Ed. 5th ed. Balai Penerbit FKUI. Jakarta; 2009. hal: 122-123

2. Casandri MT. Persiapan dalam Operasi. Pers op (serial online) 2009 (diakses tanggal 10 Desember 2012)1; (65 halaman). Diunduh dari: URL: http://www.scrib.com

3. Dachlan M uswan, Suryadi A. Kartini, Latief Said A. Petunjuk praktis

anestesiologi Edisi-Kedua. Bagian anestesiologi dan terapi intensif. Jakarta:

FKUI. 2002. Hal:

4. Juliawn R. Pemeriksaan Laboratorium untuk mendiagnosis. Perm lab (serial online) 2006 (diakses tanggal 9 Desember 2012)1; (83 halaman). Diunduh dari: URL: http://www. medicastore

5. Dendi, Runi Y. Pemeriksaan Radiologi X-ray. Perm radio (serial online) 2009 (diakses tanggal 9 Desember 2012)1; (12 halaman). Diunduh dari: URL: http://www. medicastore

6. Soenarto RF, Chandra S.ed. Buku Ajar Anestesiologi. Jakarta : Departemen

anestesiologi dan intensif care FKUI/RS Cipto mangunkusumo. 2012. Hal:43

7. Ganiswara SG, Setiabudy R, Suyatna FD, Purwantyastuti, editor. Farmakologi

dan terapi. Jakarta : Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia, 1995.

8. Theodorus. Penuntun Praktis Peresepan Obat. Jakarta : EGC.

29