A.Zullo. Helicobacter pylori. What everyone should know. ASMaD 2010

L’infezione da Helicobacter pylori:

quello che tutti dovrebbero sapere.Angelo Zullo

Gastroenterologia ed Endoscopia DigestivaOspedale Nuovo Regina Margherita

ROMA

Marshall BJ. Am J Gastroenterol 1994

Nati <1945

Nati >1945

Età (anni)

%

“…modelli animali!”

H. pylori

- Gastrite cronica attiva- Ulcera duodenale- Ulcera gastrica- Dispepsia non ulcerosa- Linfoma MALT- Cancro gastrico- Interazione con FANS- Piastrinopenia autoimmune- Anemia sideropenica

CLINICACLINICA

Caselli M. Dig Liver Dis 2007;39:782-9.

Caselli M. Dig Liver Dis 2007;39:782-9.

H. pylori

- Reflusso gastro-esofageo- Malattia coronarica- Patologie autoimmuni (tiroidite,

LES, ecc.) - Allergie- Cefalea- Acne rosacea- Encefalopatia epatica nel cirrotico- ecc…!

CLINICACLINICA

Esclusa la via aerea

Esclusa la via ematica

Esclusa la via sessuale

CONTAGIOCONTAGIO

Cover TL. Gastroenterology 2009;136:1863-73

Endoscopi/sondini (?)

Cure dentarie (?)

Animali domestici (?)

Animali da macello (?)

Pecore (?)

Mosche (?)

Scarafaggi (?)

Trasmissione oro-orale

Trasmissione oro-fecale

Acqua contaminata

Test invasiviEsame istologico

Test rapido all’ureasiEsame colturale

Test non invasiviUrea breath testAntigene fecale

Sierologia

DIAGNOSI

L’esame istologico è il gold-standard!

Adeguato campionamento bioptico Colorazione di Giemsa (nei casi dubbi)

Referto istologico: gastrite cronica attiva

DIAGNOSIDIAGNOSIEsame istologico

DIAGNOSIDIAGNOSITest rapido all’ureasi

Urea

+

Indicatore di pH

H. pylori

ureasi

NH3

Lettura

entro

30 minuti

Nuova EGDS

Mezzo di trasporto

Laboratorio dedicato

Sensibilità 50-90% Antibiogramma

Discrepanza vitro/vivo

DIAGNOSIDIAGNOSIEsame colturale

SENSIBILITA’ E SPECIFICITA’

PRE-TRATTAMENTO = 98-100%

POST-TRATTAMENTO= 98-100%

DIAGNOSIDIAGNOSIUrea Breath test

TEST SENSIBILITA’ SPECIFICITA’

Policlonale - pre-terapia

- post-terapia

91

86

93

92

Monoclonale - pre-terapia

- post-terapia

96

96

97

97

DIAGNOSIDIAGNOSIRicerca antigeni fecali

DIAGNOSIDIAGNOSISierologia

(Gut 2007;56:772-81)

(Dig Liver Dis 2007;39:782-9)

Paziente dispeptico

Età <50 anni e senza sintomi d’allarme

Età >50 anni oppure con sintomi d’allarme

UBTTest antigeni fecali

EGDS con biopsie

Malfertheiner P. Gut 2007;56:772-81.

Caselli M. Dig Liver Dis 2007;39:782-9.

E’ INDISPENSABILE INTERROMPERE IL TRATTAMENTO CON

INIBITORI DELLA POMPA PROTONICA ALMENO 2 SETTIMANE PRIMA DI ESEGUIRE QUALSIASI TEST!

Sintomi di allarme:- anemia- sanguinamenti- vomito - disfagia- calo ponderale(familiarità per cancro gastrico)

DIAGNOSIDIAGNOSIQuale test?

RICERCA PRIMA DELLA TERAPIA

(Linee Guida Italiane ed Europee)

DOPO LA TERAPIA

UBT Test fecale (?)

EGDS se clinicamente indicata

E’ INDISPENSABILE INTERROMPERE IL TRATTAMENTO CON

INIBITORI DELLA POMPA PROTONICA ALMENO 4 SETTIMANE PRIMA DI ESEGUIRE QUALSIASI TEST!

DIAGNOSIDIAGNOSIQuale test?

CONTROLLO DOPO LA TERAPIA

(Linee Guida Italiane ed Europee)

Malfertheiner P. Gut 2007;56:772-81.

Caselli M. Dig Liver Dis 2007;39:782-9.

DIAGNOSIDIAGNOSI

Sospensione degli IPP:

2 settimane prima diagnosi iniziale

4 settimane prima verifica dopo la terapia

Fino a quando ricercare l’infezione?

.

…

REINFEZIONE?REINFEZIONE?

Circa 1% per anno

Dopo 5-7 anni dall’eradicazioneè virtualmente assente

pH = 2

pH <5.5

NH4+

NH4+

NH4+

Lume gastrico

Mucosa

Muco layer

NH4+

NH4+

NH4+ NH4

+

AmoxClar

TERAPIATERAPIAGli inibitori della pompa protonica

• Omeprazolo 20

mg

• Lansoprazolo 30

mg

• Pantoprazolo 40

mg

• Rabeprazolo 20

mg

• Esomeprazolo 20

mg

½ ora prima di colazione

½ ora prima di cena

TERAPIATERAPIAGli antibiotici

• Amoxicillina

1 g

• Claritromicina 500

mg

• Tinidazolo 500

mg

• Levofloxacina 250

mg

Appena dopo colazione

Appena dopo cena

TERAPIATERAPIAGli antibiotici

Amoxicillina Ampicillina, Bacampicillina, ecc. [H. pylori non produce β-lattamasi: no Augmentin, no Clavulin!]

Claritromicina Eritromicina, Roxitromicina, ecc.

Levofloxacina Ciprofloxacina, Norfloxacina, ecc.

Tinidazolo Metronidazolo

• IPP

b.i.d

• Claritromicina 500 mg

b.i.d

• Amoxicillina 1 g

b.i.d• IPP

b.i.d

• Claritromicina 500 mg

b.i.d

• Tinidazolo 500 mg

b.i.d

Per 7-14

giorni

TERAPIATERAPIALe triplici terapie

Triplice terapia: 7 versus 14 giorni

78.2% vs 72.8%

E’ possibile aumentare l’efficacia della terapia eradicante?

IPP b.d

AMO 1g b.d

5 giorni

più

IPP b.d

CLA 500 b.d

TIN 500 b.d

5 giorni

Prima di

colazione e cena

Dopo

colazione e cena

Prima di

colazione e cena

Dopo

colazione e cena

La terapia sequenziale

Zullo A. Aliment Pharmacol Ther 2000;14:715-8.

La terapia di seconda linea

IPP b.i.dLevofloxacina 250 mg b.i.dAmoxicillina 1 g b.i.d

per 10 giorni

Terapia di prima linea:

Triplice: IPP + claritromicina + amoxicillina per 7-14 giorni

Terapia sequenziale “5+5”

Triplice: IPP + levofloxacina + amoxicillina per 10 giorni

Terapia di seconda linea:

Consigli pratici

Utilizzare solo gli schemi di terapia standard

Non sostituire le molecole con altre simili

Somministrare l’inibitore di pompa ½ ora prima dei colazione e cena e gli antibiotici dopo tali i pasti

TERAPIA

Sconsigliare l’assunzione di bevande alcoliche ed il fumo di sigaretta

Non sono necessari probiotici, vitamine, ecc.

Prescrivere i farmaci al dosaggio adeguato

Consigli pratici

Spiegate al paziente l’importanza di completare il ciclo di terapia [insuccesso, resistenza batterica, ecc.]

Effetti collaterali (<10%) di lieve entità

TERAPIA

Consegnare al paziente un foglio pre-stampato con la terapia ed i consigli pratici

Eseguire sempre un test di conferma

Non somministrare un’altra terapia eradicante solo in base ai sintomi!

Sig./Sig.ra _________________________ Data__________

Per i primi 5 giorni:

INIBITORE DELLA POMPA PROTONICA1 cps mezz’ora prima di colazione

1 cps mezz’ora prima di cena

AMOXICILLINA 1 g1 cpr dopo colazione

1 cpr dopo cena

Per i successivi 5 giorni

INIBITORE DELLA POMPA PROTONICA1 cps mezz’ora prima di colazione

1 cps mezz’ora prima di cena

CLARITROMICINA 500 mg1 cpr dopo colazione

1 cpr dopo cena

TINIDAZOLO 500 mg1 cpr dopo colazione

1 cpr dopo cena

Consigli:Iniziare la cura di mattina. Non è richiesta alcuna modificazione dell’alimentazione, ma è necessario evitare l’assunzione di alcool ed il fumo. La terapia è generalmente ben tollerata; alcuni pazienti possono avvertire “bocca amara” o alterazioni dell’alvo (stipsi o diarrea lieve). Sospendere la terapia in caso di allergia.

Farmaci : IPP (2 scatole) – Amoxicillina (1 scatola) – Claritromicina (1 scatola) – Tinidazolo (2 scatole)

43ASMaD OnlusASMaD Onlus

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