Avril 2008. BRÛLURES Alain LEON Réanimation Polyvalente Hôpital Robert Debré.

Avril 2008

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BRÛLURES

Alain LEONRéanimation Polyvalente

Hôpital Robert Debré

Avril 2008

Epidémiologie, I 150 000 à 200 000 victimes par an 40000 hospitalisations / an en France 3000 dans un centre spécialisé 21 centres de brûlés en France soit 335 lits. 5 à 10% de décès, soit 1000 décès par an Problèmes de saturation.

Nécessité d’une estimation de la gravité Nécessité d’une orientation adaptée.

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Epidémiologie, II

Circonstances :- accidents domestiques : 60% des cas

. victimes : 1fois sur 2 un enfant âgé de 1 à 4 ans- accidents du travail : 20% des cas- tentatives de suicide : 5% des cas

Origine :- thermique : 90% des cas (50% de liquides chauds, 30% de flammes, 10% solides chauds)- substances chimiques : 4% des cas- courant électrique : 4% des cas

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Définition

Elévation anormale de la température de la peau et des territoires sous-cutanés sous l’effet d’un agent physique.

Agent thermique, chimique, électrique ou radiations ionisantes.

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La Peau est un Organe

Organe : Le plus gros de l’organisme, 10 kg ; 18000 cm2 Rôle de l’épiderme :

Protection. Cicatrisation.

Rôle du derme : Vascularisation. Sensibilité, tact. Elasticité. Régulation thermique. Esthétisme…

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Mécanismes Brûlure thermique :

Fonction température et durée d’exposition : 45° : 1 heure ; 60° : 3 sec ; 70° : 1 sec. Nécrose cutanée totale : 10 sec à 70°

Brûlure électrique : Brûlures profondes mais peu étendues. Dégagement de chaleur d’autant plus fort que conductivité

électrique faible : Lésions profondes tendineuses, musculaires ou nerveuses. Thromboses vasculaires.

Brûlure chimique : Effet caustique sur la peau => dénaturation des protéines

=> mort cellulaire.

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Circonstances des brûlures Flamme : adulte surtout.

Alcool à brûler : barbecue, chauffages de fortune… Hydrocarbures légers (essence, diluants, détachants) très volatils

et explosifs si atmosphère chaude ou milieu clos. Gaz domestique. Feu (appartement, forêt etc.)

Contact : enfant surtout. Contact liquide : eau bouillante, huile de friteuse. Contact solide : four, plaques électriques, casseroles.

Chimiques et électriques : Accident de travail ou domestique.

Rayonnement solaire : Aggravé par produits favorisant le bronzage.

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Physiopathologie

1. Atteinte locale2. Atteinte générale3. Les lésions associées

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Brûlure = pathologie locale et générale Réaction inflammatoire => œdème surtout dans

les 12 à 18 h. Etat de choc hypovolémique et

hémoconcentration. Destruction des cellules =>

Lésions de l’endothélium capillaire => Hyper-perméabilité capillaire avec fuite de protéines

vers les tissus interstitiels. Entrée d’eau et de Na en intra-cellulaire.

Fuite des facteurs plasmatiques de la coagulation. => nécessité d’une réanimation adaptée.

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Atteinte locale

Nécrose

Ischémie

Réaction inflammatoire

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Atteinte générale

Translocation liquidienne (fuite) plasmatique) du plasma vers les secteurs interstitiel et cellulaire : hypovolémie et hypoprotidémie, oedème cérébral

Etat de choc : hypovolémique puis vasoplégique à débit élevé (interleukine 6)

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Lésions associées

1. Atteinte respiratoire : oedème, brûlures trachéobronchiques, intoxication CO2 et cyanures.

2. Eventuelles lésions traumatiques.

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Alerte !

"Circonstances, horaire, nature, intensité du sinistre, agent en cause, évaluation d'un risque permanent éventuel..."

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Le diagnostic de gravité

La surface brûlée La profondeur de la brûlure Les lésions associées

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Surface corporelle brûlée Sans tenir compte des brûlures de 1° degré. Face palmaire de la main = 1 % de SCB. Règle des 9 de Wallace :

Tête & cou : 9 % Membre supérieur : 9 % Thorax face antérieure : 18 % Thorax face postérieure : 18 % Membre inférieur : 18%

Surface corporelle brûlée > 20 % (10 % chez l’enfant) => orientation vers un service spécialisé.

Table de Lund et Browder : selon l’âge plus précise.

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Table de Lund et Browder

7 %7 %7 %7 %2 pieds

14 %12%11 %10 %2 jambes

19 %17 %16 %11 %2 cuisses

5 %5 %5 %5 %2 fesses

5 %5 %5 %5 %2 mains

6 %6 %6 %6 %2 avant-bras

8 %8 %8 %8 %2 bras

13 %13 %13 %13 %Tronc (post)

13 %13 %13 %13 %Tronc (ant)

9 %13 %15 %21 %Tête - cou

Adulte10 ans5 ansNaissance

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Profondeur :Clinique:

1er degré

2ème degréSuperficiel

2ème degréProfond

3ème degré

Couche de Malpighi

Terminaisons Nerveuses

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1° degré : Atteinte très superficielle

de l’épiderme. Erythème douloureux ;

type coup de soleil. Guérit spontanément en

moins de 8 jours. N’entre pas dans le

compte des surfaces brûlées.

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2° degré superficiel : Atteint :

L’épiderme. La couche superficielle de

l’épiderme. Hyperalgique. Œdème important ;

phlyctènes. Peau sous-jacente rouge et

chaude Guérison spontanée car

couche profonde formatrice de l’épiderme non détruite.

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2° degré superficiel :

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2° degré profond ou brûlures intermédiaires.

Epiderme détruit sauf ses inclusions profondes dans le derme (invagination de la couche formatrice, follicules pileux et glandes sébacées).

Aspect blanc ; hypoesthésie.

Diagnostic délicat avec le 3° degré.

Risque d’évolution vers brûlure profonde si surinfection ou irritation mécanique.

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3° degré ou brûlures profondes. Destruction complète

épiderme et derme. Peau cartonnée, froide,

dure, indolore. Coloration blanchâtre ou

noire. Pas de cicatrisation

spontanée à partir de la profondeur.

Greffe nécessaire.

Avril 2008

3° degré ou brûlures profondes.

Avril 2008

Localisations dangereuses => service spécialisé

Face : Œdème important, risque d’atteinte des

structures laryngées => Détresse respiratoire.

Avril 2008

Localisations dangereuses => service spécialisé

Périnée : Risque infectieux =>

antibiothérapie adaptée.

Sondage urinaire précoce.

Avril 2008

Localisations dangereuses => service spécialisé

Brûlures circulaires des membres : Œdème surtout si 2° degré => obstacle à la

circulation. Recherche pouls périphériques => incisions

de décharge.

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Localisations dangereuses => service spécialisé

Brûlures du dos => lit fluidisé.

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Pronostic fonctionnel et esthétique :

Mains.

Pieds.

Plis de flexion.

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Lésions respiratoires : longtemps sous-estimées.

Reconnaissance précoce => service spécialisé. Si surface corporelle brûlée > 20 % : risque de poumon

du brûlé. Agression cutanée => réaction inflammatoire => libération

de médiateurs et substances entraînant des lésions des cellules endothéliales => Syndrome hypokinétique. Atteinte de la microcirculation pulmonaire. Bronchoconstriction.

=> hypoxémie même en l’absence d’atteinte pulmonaire directe proportionnelle à surface, profondeur et localisation thoracique des lésions.

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Réanimation respiratoire

"when in doubt, it is more safe to

intubate"

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Autres complications respiratoires :

Poumon thermique : Inhalation d’air chaud.

Poumon chimique : Fumée : irritation directe de l’épithélium bronchique par

des particules caustiques. Lésion directe de la membrane alvéolo-capillaire et du

surfactant. Poumon blasté :

Explosion en espace clos. Lésion de la membrane alvéolo-capillaire par la surpression

externe. (Lésions associées : oreilles et tympan).

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Diagnostic des complications respiratoires

Diagnostic Circonstances de l’accident :

Explosion en espace clos, fumée. Brûlures de la face Toux et crachats striés de suie. Dyspnée, polipnée et wheezing. Dysphonie.

=> Prélèvements sanguins pour dosage CO et CN. Sédation, intubation et ventilation. Injection éventuelle d’hydroxocobolamine si suspicion

CN.

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Lésions associées

Lésions traumatiques Hémorragies Lésions neurologiques

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Grand brûlé

Surface corporelle brûlée > 20 %. Lésions traumatiques associées. Localisations dangereuses engageant le

pronostic vital Lésions respiratoires. Age > 60 ans ou < 4 ans. Antécédents du patient.

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Spécificité des brûlures chez l’enfant. Fréquence élevée :1 brûlé / 2 a moins de

15 ans. 75 % des brûlures = liquide chaud et

concernent les moins de 5 ans. Maltraitance : brûlures = 10 % des

lésions exercées dans le cercle familial. Trois quart des ingestions de caustiques

chez l’enfant se produisent entre 1 an et 2,5 ans.

Prévention : enfant - cuisine : queue de casserole, cafetière... Produits de ménage, caustiques…

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Brûlure chimique :

Brûlure chimique : en règle générale pas de neutralisation ; lavage prolongé.

Importance de la prévention. Protection des personnels.

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Explosion Effets primaires = blast

Lié au traumatisme par l’onde de souffle. Effets secondaires = Lésions de « polycriblage »

par projection de débris. Effets tertiaires :

Projection de l’individu par le souffle de l’explosion => polytraumatisme.

Effets quaternaires : Brûlures cutanées. Crush syndrome si ensevelissement. Inhalation de produits toxiques.

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Lésions du blast Lésions auriculaires

Les plus fréquentes, perforation des tympans. Surdité, otalgie, acouphènes, vertiges. Lésions de l’oreille interne conditionnent le

pronostic auditif à long terme.

Lésions laryngo-trachéales.

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La surface brûléeRégle des 9 de Wallace

Tête 9% Membre supérieur x 2 9% x

2 Tronc antérieur et postérieur 18% x

2 Membre inférieur x 2 18% x 2 Périnée 1%

ou une paume de main = 1,25%

Avril 2008

Critères d'hospitalisation encentre spécialisé

1. Surface corporelle > 10% chez l'adulte, > 5% chez l'enfant et le sujet âgé

2. Lésions de la face et du cou, des mains, du périnée et circulaire d'un membre

3. Brûlures dues à l'électricité (bas voltage : risque cardiovasculaire, haut voltage : lésions dissimulées)

4. Brûlures chimiques5. Lésions associées suspectées et terrain sous-jacent5. Tentative d'autolyse et contexte social

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Sexe Femme 1Homme 0

Age,ans 0-20 121-40 241-60 361-80 481-100 5

Lésions d'inhalation 1 Brûlure du 3ième degré 1 Surface brûlée,% 1-10 1

11-20 221-30 331-40 441-50 551-60 661-70 771-80 881-90 991-100 10

Facteurs de gravité :Abbreviated burn severity

index de Tobiasen

Avril 2008

"Abbreviated burn severity index" de Tobiasen

Score Probabilité de survie

2-3 0.99 4-5 0.98 6-7 0.8-0.9 10-11 0.2-0.4 12-13 0.1

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Pronostic : Facteurs péjoratifs :

Age > 60 ans. SCB > 40 % Lésions d’inhalation.

Mortalité : 1 facteur : 30 % de mortalité. 2 facteurs : 60 % de mortalité. 3 facteurs : 90 % de mortalité.