Urgences abdominales de l’enfant Marianne ALISON Service d’Imagerie Pédiatrique, hôpital Robert Debré, Université Paris 7
Urgences abdominales de l’enfant
Marianne ALISON
Service d’Imagerie Pédiatrique, hôpital Robert Debré,
Université Paris 7
Urgences abdominales
• Motifs de présentation :
- Vomissements: alimentaires ou bilieux
- Douleurs abdominales ± fébrile
- Hémorragie digestive: rectorragies, melena
• Diagnostic
– Age
– Sexe
– Antécédents chirurgicaux
– Symptômes associés
Modalités d’imagerie
• Echographie +++
• ± ASP
• ± Thorax
• Rarement: TDM
Echographie +++
• Avantages:
- plus performante que le scanner (peu de graisse abdominale,
meilleure résolution spatiale, examen dynamique)
- non irradiante
• Idéalement :
- Après un examen clinique bien conduit +/- bilan bio
- En réponse à une demande précise
• En pratique:
– Examen de débrouillage pour les urgences abdominales
• Scanner: en 2ème intention (enfant obèse, traumatisme)
2 ans,
douleurs abdominales
fièvre à 39°
PIEGE
Pneumopathie basale
Penser au thorax !
Douleur abdo révélant une pneumopathie basale !
Place de l’ASP ?Recommandations HAS 2009
Tableau clinique Examen de référence Place de l’ASP
Appendicite Echographie En deuxième intention si échographie non contributive
Vomissements Echographie Si vomissements bilieux ou suspicion d’occlusion
Rectorragies et méléna Echographie Seulement chez nouveau-né si suspicion d’entérocolite
Constipation Non indiqué
Lithiase urinaire Echographie En deuxième intention si échographie non contributive
Infection urinaire Echographie Non indiqué
Traumatisme EchographieTDM
Non indiqué
Ingestion de corps étrangers
ASP si CE acéré ou potentiellement toxique
ASP chez l’enfant
• Ingestion de CE acérés ou dangereux
(pile lithium, aimant)
• Syndrome occlusif
• Recherche de perforation
Corps étranger
• Contendant
• Toxique
- pile lithium
- aimant
ASP: recherche de complications
ASP: recherche de complications
Vomissements
Nouveau né de 3 semaines
Vomissements après chaque biberon depuis 3 jours
• Concernant les vomissements, quel élément sémiologique
manque pour évaluer le degré d’urgence ?
• Hypothèse diagnostique ?
• Quelle imagerie ?
• Quel délai ?
Nouveau né de 3 semaines
Vomissements après chaque biberon depuis 2 jours
• Concernant les vomissements, quel élément sémiologique
manque pour évaluer le degré d’urgence ?
Vomissement alimentaire ou bilieux
• Hypothèse diagnostique ?
Si alimentaire = sténose du pylore ou reflux
• Quelle imagerie ? Echographie
• Quel délai ?
après réhydratation
≠ si vomissement bilieux = urgence +++
Pylore normal
Coupe sagittale Coupe transversale
Echographie: sonde linéaire
région épigastrique et hypochondre droit
Sonde barrette: toujours vérifier la position des vaisseaux mésentériques en début d’examen +++
Garçon de 3 semaines, vomissements lactés en jet après chaque
biberon depuis 3 jours
Mauvaise prise pondérale
Sténose hypertrophique du pylore
• Garçon (4:1)
• 2 semaines à 3 mois
• Vomissements alimentaires en jet, affamé
• Risque: perte de poids/ déshydratation
• Echographie: sonde barrette
- Epaissement musculeuse > 3 mm
- Allongement > 15-17 mm
- Absence d’ouverture du canal pylorique
• Piège: mesures limites (prématuré ou diagnostic précoce)
Recontrôler à 24 - 48h
• Différentiels :
pylorospasme ou dyskinésie antrale: passage pylorique
4 mois, vomissements verts d’apparition brutale, abdomen plat
Quelle hypothèse diagnostique ?
Quelle imagerie ? Quel degré d’urgence ?
Volvulus sur malrotation
Vomissements bilieux = urgence diagnostique
Enroulement de la veine autour de l’artère
TOGD aux hydrosolubles :
si doute diagnostic à l’échographie (et si enfant stable)
- Position anormale de l’angle de Treitz
- Dilatation duodenum proximal
- Spire de torsion
Volvulus sur malrotation
• Rare, mais dramatique: risque de nécrose du grêle
• A éliminer devant tout vomissement bilieux (vert) à ventre plat +++
• 25-40 % 1ère semaine de vie
50-68 % 1ère mois de vie
75-90 % 1ère année de vie
• Volvulus chronique: - enfants plus grands
- formes non serrées
- douleurs abdominales soulagées
par vomissements bilieux
Retard diagnostique
Embryologie
Embryologie: rotation 270° de l’anse digestive primitive
anti horaire autour Vx mésentériques
Rotation
Complète normale
Malrotation
Racine du mésentère
courte
= Risque de volvulus
!
Absence de rotation
= Mésentère commun
(grêle à D/ colon à G)
= pas de risque
Facteur prédisposant
Position normale de l’angle de Treitz
- Face: à gauche du rachis/ hauteur du pylore
- Profil: D2 et D3 postérieurs (rétropéritoine)
Malrotation
Normal
TOGD: angle duodéno jéjunal
Anormal
Position anormale du Treitz
Position du caecum ?
- cliché tardif
- lavement
Echographie- Position des vaisseaux mésentériques
- Duodenum dans la pince aorto mésentérique
Malrotation
Normal Malrotation 15-20%
Douleurs abdominales
- Oui +++
- Attention aux formes neurologiques
• Enfant de 2 ans, crises de pleurs, hypotonie,
pâleur, fièvre à 38.5°C, abdomen sensible
• Ce tableau est-il compatible avec une IIA ?
Invagination intestinale aigue
• Invagination d’un segment intestinal (+ méso) dans segment aval
• Œdème et congestion veineuse
• Risque: ischémie/ nécrose
perforation/ choc
• Iléo-colique: idiopathique (95%) +++
• Grélo grélique: secondaire
– Polype, Meckel, duplication
– Purpura rhumatoïde
– Lymphome digestif
A différencier des invaginations transitoires banales +++
• Frequent 1.5 à 4 / 1000 enfant
• Idiopathique : 3 mois– 3 ans
• Secondaire : < 3 mois, > 5 ans !
• Douleurs paroxystiques, vomissements,
rectorragies, parfois prostration, masse palpable
• Fébriles dans 30% des cas
• Pièges !– diarrhée, hypotonie, syndrome occlusif
Invagination intestinale aigue
ASP
– Peut être normal (25%)
– Faible aération avec disparition
du granité caecal
– Effet de masse
Complications:
– Syndrome occlusif
– perforation (avant le lavement)
• Sonde haute fréquence
• Valvule iléo caecale puis cadre colique
• Diagnostic positif (100% spécificité)
- « cible » ou « cocarde » > 25 mm diamètre
- « pseudo-rein » ou « sandwich »
• Signes de gravité (signes souffrance)
- Absence vascularisation en doppler
- Epanchement au sein du boudin
Echographie
Invagination grélo grélique
• Diamètre < 20 mm
• Souvent transitoire (gastroenterite)
Si sd occlusif
Attention aux formes
secondaires !
Invaginations secondaires
Analyser la tête du boudin +++
• Malformations
- duplication
- diverticule de meckel
• Lésions acquises
- Tumeur: lymphome (Burkitt)
- Purpura rhumatoïde
Duplication iléale
Meckel
3 mois, douleurs abdominales aigues et vomissements
IIA grélo grélique: diverticule de meckel
8 ans, douleurs abdominales
Pas de fièvre, pas de vomissement, masse hypochondre droit
Lymphome de Burkitt
Toujours réaliser une exploration échographique complète
sonde convexe + sonde barrette (digestif) +++
• IIA ileo-colique
• Contre indications:
- perforation
- péritonite
- signes de choc
• Voie veineuse
• Réduction
pneumatique ou
hydrostatique (hydrosolubles)
• Prémédication ou
anesthésie générale
• Chirurgien pédiatre
sur place
Lavement thérapeutique
6 ans, douleurs abdominales en fosse iliaque droite depuis
24h, fièvre à 38,5°
Cas clinique
Appendicite aigue non compliquée
• Cause la plus fréquente de douleurs abdominales chirurgicales
• Place de l’échographie +++
- Jeune fille (différentiels: pathologie annexielle)
- Nourrisson +++ (examen clinique difficile, formes compliquées)
- Formes compliquées (fièvre élevée…)
. Péritonite localisée (plastron) antibiothérapie
. Abcès drainage percutané
. Péritonite diagnostic clinique: chirurgie d’emblée
- Complications post opératoires: abcès
Appendicite
En pratique
- Confirmation du diagnostic (évite intervention blanche)
- Recherche de stercolithe
• Echographie : vessie pleine
– structure borgne, apéristaltique,
non compressible, douloureuse
– épaisseur > 6 mm
– échostructure variable
– stercolithe
– hyperémie doppler (sauf nécrose)
– Inflammation de la graisse adjacente
Complications: abcès, plastron, péritonite …
• ASP
- Normal le plus souvent
- Stercolithe (<10%)
- Complication: occlusion
Imagerie
Complication: collections
Echographie vessie pleine, en deux temps:
- sonde convexe: collection +++
- sonde barrette: appendice en totalité (pointe)
19 mois, douleurs abdominales depuis 2 jours, pas de fièvre,
syndrome inflammatoire marqué
FID : stercolithe +
épaississement pariétal
anses figées
= Plastron
appendiculaire
Formes compliquées chez le nourrisson !
2 mois plus tard, après traitement antibiotique
Piège: Appendicite du nourrisson
• Signes cliniques trompeurs (gastro-entérite)
• Pas de défense
• Diagnostic tardif +++
• Formes compliquées (péritonite, plastron)
Se : 88%/ Spe : 94%
Faux négatif
1. Appendice
- rétro-caecale +++
(décubitus latéral)
- mésocoeliaque
- pelvienne
- sous hépatique
2. Appendicite distale localisée
3. Operateur et patient dépendant…
Appendicite: limites de l’imagerie (1)
L’échographie n’est complète que si elle permet de visualiser
la totalité de l’appendice: pointe +++
5 ans, douleurs abdominales aigues, fièvre (38.5°),
sensibilité en fosse iliaque droite
Hyperplasie lymphoïdeHypertrophie sous muqueuse hypoéchogène
(micronodulaire), hypervascularisée
Parois régulières
Pas d’infiltration du méso autour
Faux positifs
- Hyperplasie lymphoïde
- Mucocèle: paroi non épaissie
- Maladie inflammatoire intestinale: atteinte du caecum et de la
dernière anse
Mucocele Crohn
Appendicite: limites de l’imagerie (2)
9 ans, douleurs abdominales aigues, rectorragies,
stagnation pondérale
Maladie
inflammatoire
intestinale
• Exposition aux rayonnements ionisants
• Non performant chez l’enfant (pas de graisse abdominale)
• Exceptionnellement
- Patient obèse
- Complications post opératoires
(stercolithe résiduel)
Appendicite: place du scanner
!
Complication post operatoire
Abcès sous phrénique avec stercolithe résiduel
Appendicite: différentiels
• Iléite, colite
• Meckelite
• Duplication surinfectée
…
Douleur pelvienne fille
Adolescente: dosage des β HCG +++
Echographie sus pubienne (vessie pleine) +++
6 ans, douleurs pelviennes droites brutales,
vomissement, sans fièvre
Chirurgie: détorsion
Suivi
Torsion d’ovaire
• A tout âge
• Adolescente: douleur brutale syncopale
Vomissements fréquents ou nausées
+/- défense
Non calmée par antalgique
• Clinique plus frustre chez la petite fille
• Echographie:
– Ovaire augmenté de taille
– Follicules déplacés en périphérie avec stroma
central hyperéchogène
– Épanchement intra péritonéal libre
– Doppler: non contributif
– Spontanée ou sur lésion sous jacente (tératome
• Urgence chirurgicale +++
Tératome: calcification + graisse + liquide
Lésion ovarienne sous jacente
Kyste fonctionnel
(adolescente)
Kyste hémorragique
Diamètre > 3 cm
Différentiel: kyste ovarien
Douleurs abdominales médicales
• Etiologies:
– Constipation,
– Gastro entérite,
– Adénite mésentérique,
– Purpura rhumatoïde,
– Iléites et colites,
– Causes extra digestives….
10 ans, douleurs cheville gauche, sans traumatisme
Lendemain: douleurs abdominales diffuses, vomissements, sans fièvre
Surlendemain: purpura des mb inférieurs
hématurie, insuffisance rénale
Purpura rhumatoïde
• 4-7 ans
• Vascularite immuno-allergique :
– digestive (duodénum, grêle)
parfois avant les signes cutanés +++
douleurs abdo, hémorragie, vomissement
– rénale (pronostic)
– musculo squelettique
– cutanée
• Echographie
– épaississement pariétal dédifférencié, hypervascularisé, œdème
sous muqueux
– invagination iléo-iléale
– Hématome duodénal
Take home message
• Echographie +++
Eliminer une urgence chirurgicale
Diagnostic différentiel : causes médicales
• Scanner en 2ème intention si enfant obèse
(un seul passage portal)
• Penser aux pathologies malformatives (meckel,
duplication…)