Màster en Salut Pública Universitat Pompeu Fabra Estudi d’avaluació d’un programa de gestió de casos de base hospitalària sobre pacients amb malaltia respiratòria crònica Autor: Francesc Güell i Viaplana Direcció de tesina: Maica Rodríguez i Sanz Xavier Castells i Oliveres
35
Embed
Avaluació d'una intervenció de gestió de casos de pacients amb malaltia respiratòria crònica
Tesina del Màster en Salut Pública: Estudi d\’avaluació d\’una intervenció de gestió de casos per reduir reingressos i estada hospitalària en pacients amb malaltia pulmonar crònica
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Màster en Salut Pública
Universitat Pompeu Fabra
Estudi d’avaluació d’un programa de gestió de
casos de base hospitalària sobre pacients amb
malaltia respiratòria crònica
Autor: Francesc Güell i Viaplana
Direcció de tesina: Maica Rodríguez i Sanz
Xavier Castells i Oliveres
2
A la direcció del Màster de Salut Pública
Universitat Pompeu Fabra
Maica Rodríguez Sanz, co-directora amb el Doctor Xavier Castells, fa constar que la següent
tesina “Estudi d’avaluació d’un programa de gestió de casos de base hospitalària sobre
pacients amb malaltia respiratòria crònica” presentada per Francesc Güell i Viaplana ha
estat realitzada sota la direcció d’ambdós co-directors. De moment no es té clar a quina
revista serà enviada, per tant s’ha elaborat seguint les normes de Gaceta Sanitaria.
Tanmateix fem constar que s’han tingut en compte les correccions i suggeriments enviats
pel revisor i membre del tribunal d’avaluació Miquel Codony en la versió final de l’article.
gestión de casos, reingresos, días de ingresos, estada media de ingreso, atención
coordinada.
6
STRUCTURED ABSTRACT
OBJECTIVE:
The aim of the present study is to investigate the effect of a hospital-based case
management program directed to a group of patients affected by chronic lung disease in the
outcomes of number of hospital admissions, total length of hospital stay and mean of hospital
stay.
METHODS:
We have used a quasi-experimental PRE-POST design with a control group. The study
population consisted of 15 year-old and older patients affected by chronic lung disease who
were admitted at least once during the study period in one out of two hospitals in the city of
Manresa. We studied the change in the number of hospital admissions, the total number of
days of hospital stay and mean length of stay in the study period (1996-97 ‘PRE’ i 2001-02
‘POST’) in each hospital, adjusted by age, sex and comorbidity using generalized linear
models.
RESULTS:
The number of admissions due to chronic lung disease increases significantly to 23% in the
POST period of the control group (p=0,011) in comparison to the PRE period, and shows an
8% of non-significant decrease in the intervention group (p=0,168). The total length of
hospital stay changes significantly in both hospitals; in the control hospital increases a 46%
while in the intervention hospital decreases a 36%. The mean length of hospital stay shows
an increase of 2,54 days in the control group (p=0,003) and a decrease of 3,16 days in the
intervention group (p<0,001).
CONCLUSION:
The implementation of the hospital-based case management model aproached the group of
chronic lung diseases in a multidisiplinary way, improving the use of hospital services for the
patient care and educating the patient to self-manage the disease. These characteristics
result in a decrease of the number of hospital admissions, the total days of hospital stay and
the mean of hospital stay.
Key words:
Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD), Chronic lung disease, case management,
readmission, length of hospital stay, mean length of hospital stay, coordinated care.
7
8
INTRODUCCIÓ
Rellevància del problema sanitari
La Malaltia Pulmonar Obstructiva Crònica (MPOC) és un problema major d’abast mundial
dins la Salut Pública. Emfisema Pulmonar, Bronquitis Crònica, asma i altres patologies amb
limitació crònica del flux aeri (LCFA), són causants d’incapacitat, ingressos hospitalaris i
mort prematura.
Les malalties respiratòries són les que provoquen més morbi-mortalitat a Espanya, només
avançades per les afeccions cardiovasculars i el càncer1, sent l’MPOC un dels trastorns amb
més transcendència. El major impacte en mortalitat d’aquesta malaltia el trobem en l’edat
major de 40 anys2. En aquest sentit, estudis desenvolupats en diferents àrees d’Espanya, un
d’ells anomenat projecte IBERPOC estima una prevalença de MPOC entre la població de
40-69 anys d’un 9%3. Del 40% al 50% de pacients amb MPOC donats d’alta als hospitals
acaben sent reingressats abans d’un any, i del total de pacients que consulten a urgències
un 17% requereixen ingrés, sent la reagudització respiratòria la major causa 4.
A Espanya, aquesta malaltia origina aproximadament d’un 10-12% de les consultes a
Atenció Primària i d’un 35-40% de les de pneumologia5. El cost de l’MPOC segons estudis
macro-econòmics va ser estimat entre 841 i 961 milions d’euros anuals a l’any 1994. Aquest
cost es distribueix de manera que un 40-42,2% de despesa va destinada a fàrmacs, un 17-
22,5% a visites i proves complementàries i un 36,3-43% a despesa hospitalària (anys 1995 i
1999)6,7, i tenint en compte només la despesa en recursos assistencials, la xifra és d’uns 288
milions d’euros anuals l’any 20018.
Abordatge assistencial
Des del punt de vista de l’eficiència, es planteja la pregunta de si aquests recursos estan
administrats de manera que donin el màxim de beneficis. Davant aquesta incògnita, en una
revisió d’estudis on s’avaluaven econòmicament les intervencions aplicades a l’MPOC, se
suggeria que l’atenció a aquest grup de malalts no era ni tot l’efectiva ni tot l’eficient del què
es podia esperar en tant que el malalt no sempre era tractat exclusivament seguint uns
criteris de provats de benefici i cost-eficiència en les seves cures8.
9
El context de Manresa
L’any 1996, Manresa disposava de dos hospitals d’aguts, per una banda l’Hospital de Sant
Joan de Déu de Manresa (antigament anomenat Hospital General de Manresa), hospital
pertanyent a la XHUP que a l’inici del programa comptava amb 250 llits i oferia els seus
serveis a una població de 180.000 habitants cobrint totes les especialitats mèdiques i
quirúrgiques, a més essent centre de referència de Salut Mental del Bages, Berguedà i
Cerdanya. Per altra banda, la ciutat també comptava amb el Centre Hospitalari de Manresa,
hospital pertanyent a la XHUP que disposava de totes les especialitats mèdiques; unitat de
cures intensives (UCI), unitat coronària i de base del Servei d’Emergències Mèdiques
(SEM); que a data de 1996 comptava amb uns 240 llits.
Ambdues institucions tenen una llarga trajectòria de treball per la millora de la qualitat de la
seva oferta de serveis de salut que per exemple en el Centre Hospitalari de Manresa es va
reflectir en la seva qualificació com a un dels quatre primers hospitals en termes de qualitat
a l’Estat Espanyol (any 2000 i any 2001) en la categoria d’hospitals mitjans del Programa
“Hospitals TOP-20”. A l’Hospital de Sant Joan de Déu constatem aquest compromís de
millora en aspectes com la implantació de Programes de millora de la qualitat assistencial
com per exemple el Prorgama de Gestió de Casos de Malalties Respiratòries Cròniques.
Des de les Unitats de Medicina Interna i Pneumologia d’aquest centre, ja des de l’any 1997
s’intuïa que la utilització de recursos d’aquest grup de malalts no era l’òptima. Com a
raonament s’hipotetitzava que; una deficient coordinació entre els diferents nivells de
l’atenció al pacient amb Malaltia Respiratòria Crònica podia clarament afectar a la correcta
administració dels recursos, que les variacions en els criteris de tractament fins i tot dins una
mateixa unitat d’atenció al pacient feia difícil la continuïtat terapèutica, i que un deficient
compliment de mesures terapèutiques i preventives del pacient envers la seva malaltia
podien impedir el resultat final desitjat, un bon control de la malaltia.
És per això que el Comitè de Direcció de l’Hospital, l’any 1997, en la seva voluntat de portar
a la pràctica nous sistemes de treball que potenciessin la participació real dels professionals,
es plantejà abordar un dels Grups de Diagnòstics Relacionats (GDR) més crítics des del
punt de vista de recursos emprats, disseccionar tot el procés des de l’ingrés fins a l’alta, i
sotmetre’l a una experiència de Gestió de Casos. El GDR triat va ser el de la Patologia
Respiratòria Crònica, que en aquell moment representava el 15% dels ingressos a Medicina
Interna del centre.
10
El concepte de gestió de casos
El concepte de Gestió de Casos és originari d’Estats Units d’Amèrica, on Stetler el proposà
l’any 1986 per primera vegada. El va definir com a mètode per aconseguir l’atenció a una
malaltia amb un cost eficient, mitjançant la reducció de la fragmentació de les prestacions.
Per aconseguir-ho s’augmentaria la coordinació entre professionals, la facilitació del
desplaçament del malalt-família pels diferents nivells del sistema, i la implicació del malalt en
el seu procés a través d’un component educatiu i de co-responsabilitat terapèutica9.
Anteriorment a aquesta nova organització, cada professional duia a terme les seves
responsabilitats amb una monitorització o direcció general per part del metge (o metges) del
pacient recolzada per una funció de micro-gestió realitzada en gran part per infermeres i
personal de recolzament com secretàries. Però una vegada es va determinar que aquest
sistema d’organització podia ser causant de mala administració de recursos amb resultats
clarament millorables, es va plantejar una necessitat d’una major eficiència en cada cas i
d’una avaluació més ajustada dels resultats clínics.
La gestió de casos és un procés de coordinació de serveis i el gestor de casos és la persona
que duu a terme la coordinació. Els objectius d’aquesta gestió són:
Aconseguir resultats òptims.
Promoure la pràctica en col·laboració, la cura coordinada i la continuïtat de la mateixa.
Promoure la utilització apropiada/reduïda de recursos.
Facilitar l’alta en un breu període de temps.
Afavorir el desenvolupament i satisfacció professional.
Les responsabilitats atribuïdes al paper del Gestor de Casos –persona responsable del
desenvolupament del rol descrit dins l’hospital– variaran segons el tipus de població de
pacients, el tipus de problema a gestionar i segons l’organització del lloc on es gestiona. És
funció del Gestor de Casos la de valorar el pacient, planificar el seu procés i les seves cures,
intervenir en la seva educació, coordinar l’equip mulidisciplinar, monitoritzar i avaluar-ne els
resultats.
La implantació d’aquesta figura es va originar als New England Medical Center Hospitals, els
quals plantejaven una Gestió de Casos de base extrahospitalària utilitzant el metge de
capçalera i infermeres d’Atenció Primària convertides en Gestores de Casos per produir la
integració de processos. Per altra banda, també s’estaven formulant i assajant altres models
com el de Carondelet – St. Mary’s Hospital i el Health Center de Tucson, en el qual
11
infermeres Gestores de Casos de base hospitalària treballaven, tant dins com fora de
l’hospital, per ajudar als pacients a controlar les seves necessitats de cures sanitàries i en
l’accés a serveis de recolzament integrats a la comunitat.
Des d’aquest moment ençà, el concepte d’Infermera Gestora de Casos s’ha ampliat passant
en un inici de la vessant més purament gestora a una combinació actual entre Infermera
Gestora de Casos i Educadora Sanitària10, amb aquest nou concepte el professional detecta
i incideix de manera autònoma tant en el maneig de la patologia del pacient com en els
coneixements que li fan falta per aconseguir-lo i perllongar-lo en el temps, formant part de
l’equip d’un hospital però amb la capacitat d’actuar de manera transversal a tots els nivells
d’atenció al pacient (domicili, hospital i connexió amb atenció primària i serveis sòcio-
sanitaris).
Resultats existents sobre gestió de casos
Tot i que algun estudi fet en l’origen de la Gestió de Casos ja es demostraven beneficis en
termes d’estades hospitalàries de menor duració, nivells inferiors d’agudesa a l’ingrés i
menys dies de cures crítiques que aquells que no rebien Gestió de Casos11, el nivell
d’evidència que ens aporten les avaluacions formals fetes fins a l’actualitat varia molt segons
el tipus d’estudi i d’intervenció que es planteja així com la durada d’aquesta
intervenció12,13,16.
Tot i que en els inicis pioners de la gestió de casos com el Hennepin Medical Center de
Minneapolis ja apuntaven reduccions dels costs de més d’un milió de dòlars i dels índexs de
reingrés dels pacients intervinguts de cirurgia abdominal d’un 67% a un 31%14, l’evidència és
molt variable depenent del tipus d’entitat patològica que s’agafa com a referència, de la
durada de la intervenció, del disseny de l’estudi escollit i del model d’implantació del
Programa que s’hagi seguit.
Estudis de Gestió de Casos en Malaltia Pulmonar Obstructiva Crònica (MPOC)
La bibliografia en Gestió de Casos de Malaltia Respiratòria Crònica és molt escassa. Tot i
que podem trobar força articles que avaluen modalitats d’atenció a l’MPOC, tal com
estratègies d’educació per l’automaneig de la malaltia (self-management)4,15,16, altes
precoces amb seguiment a domicili (home-based care)17,18,19, etc., són poques les
experiències avaluades de managed care que inclouen la gestió de casos (case
management) i cap en l’entorn del nostre país. Tot i això, els estudis amb els quals comptem
12
apunten que la Gestió de Casos en MPOC ha demostrat que és capaç d’augmentar
l’autocontrol de la malaltia per part de l’afectat, de disminuir l’ansietat, la depressió, els
símptomes, i d’augmentar el suport percebut i millorar en qualitat de vida, a més d’obtenir
una lleus reduccions dels reingressos no planificats i millores en la utilització de la
medicació13,20, 21.
La gran majoria dels estudis a la bibliografia sobre Gestió de Casos en MPOC són assaigs
clínics aleatoritzats, que tot i que compten amb un gran control de variables confusores
tenen una duració temporal limitada. Pocs superen l’any de funcionament des que
s’implanten fins que s’avalua la intervenció21,22.
13
JUSTIFICACIÓ DE L’ESTUDI
Els avenços en medicina i l’envelliment de la població s’han combinat fins donar lloc al què
actualment anomenem “long-term medical conditions”23, situació en la qual una o més
patologies cròniques afecten a un individu durant un període llarg de temps de la seva vida.
Davant aquest fet, el sistema sanitari necessita adaptar-se, necessita desenvolupar noves
formes d’atenció a la necessitat d’aquestes noves i cada vegada més freqüents situacions
d’una manera racional i eficient.
Entre aquestes noves formes d’abordatge de patologies es troba el grup de gestió per
resultats dins el qual s’inclou la Gestió de Casos. Encara que com a modalitat d’atenció als
Estats Units d’Amèrica des d’uns inicis es van anar publicant estudis on demostraven que
funcionava, dins el sistema de provisió de serveis sanitaris català es coneixen escasses
experiències amb resultats avaluats de manera formal sobre Gestió de Casos24, i cap entorn
la patologia respiratòria crònica.
La gestió de casos és un model d’atenció, els bons resultats del qual, en termes de
reingressos no planificats i estada mitjana no han pogut ser sempre demostrats12,25. En
aquest context, l’avaluació formal del programa dut a terme a Sant Joan de Déu té especial
importància tant per ser utilitzada pels gestors de la institució com a orientació en la
planificació de futures experiències, com pel què suposa tenir una primera avaluació formal
d’una gestió de casos de malalts respiratoris crònics de base hospitalària en el marc del
Model Sanitari Català.
En el moment de la nostra avaluació, el Programa de Gestió de Casos ha estat aplicat ja
durant 5 anys a més de 600 malalts de tot l’àmbit d’influència sanitària de Manresa, mostra i
temps suficient per poder treure conclusions. I tot i que per part del mateix Hospital de Sant
Joan de Déu ja s’ha fet una avaluació longitudinal d’aquest Programa, no s’ha establert un
control de variables confusores ni cap grup control per poder atribuir de manera contrastada
la causalitat de la tendència a la implantació del programa.
Amb la voluntat d’aportar rigor metodològic en l’avaluació d’aquest Programa i de disposar
de l’avaluació d’una experiència més a l’escassa bibliografia existent sobre Gestió de Casos,
s’elabora el present treball.
14
OBJECTIUS I HIPÒTESIS
Objectiu general
Avaluar l’impacte del Programa de Gestió de Casos de Malalts Respiratoris Crònics de
l’Hospital de Sant Joan de Déu de Manresa des que es va instaurar l’1 de novembre de
1997 fins a data de 31 d’octubre de 2002, en relació a resultats clínics i a consum de
recursos hospitalaris, establint un grup control al Centre Hospitalari de Manresa.
Objectius específics i hipòtesis
1) Comparar la taxa de reingrés degut a reagudització respiratòria en els malalts respiratoris
crònics atesos a l’Hospital de Sant Joan de Déu i al Centre Hospitalari, abans de l’inici del
programa i els malalts atesos un cop iniciada la Gestió de Casos.
Hipòtesi: La quantitat de reingressos per reagudització respiratòria és menor en els
malalts que són atesos per Gestió de Casos que en els atesos de manera habitual.
2) Comparar el total de dies d’ingrés degut a reagudització respiratòria en els malalts
respiratoris crònics atesos a l’Hospital de Sant Joan de Déu i al Centre Hospitalari, abans de
l’inici del programa i els malalts atesos un cop iniciada la Gestió de Casos.
Hipòtesi: La quantitat de dies d’ingrés per reagudització respiratòria és menor en els
malalts que són atesos per Gestió de Casos que en els atesos de manera habitual.
3) Comparar la mitjana de dies d’estada hospitalària en règim d’ingrés per motiu de
reagudització respiratòria entre els malalts respiratoris crònics atesos a l’Hospital de Sant
Joan de Déu i al Centre Hospitalari, abans de l’inici del programa i els malalts atesos un cop
iniciat el programa.
Hipòtesi: La quantitat de dies d’ingrés hospitalari és menor en els malalts que són
atesos per Gestió de Casos que en els atesos de manera habitual.
ARTICLE
15
BIBLIOGRAFIA
1 Ministerio de Sanidad y Consumo. Plan de Salud 1995. Centro de publicaciones.
Secretaria General Técnica. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 1995.2 Sunyer J, Antó JM, McFarlane D, Domingo A, Tobías A, Barceló MA, Muñoz A. Sex
Differences in mortality of people who visited emergency rooms for Asthma and Cronic
Obstructive Pulmonary Disease. American Journal of Respiratory and Critical Care
Medicine 1998; vol.158.3 Sobradillo V, Miravitlles M, Gabriel R, Jiménez-Ruíz CA, Villasante C, Masa JF, et al.
Geographical variations in prevalence and underdiagnosis of COPD. Results of
IBERPOC multicentre epidemiological study. Chest 2000; 118:981-989.4 Bourbeau J, Julien M, Maltais F, Rouleau M, Beaupre A, Begin R, Renzi P, Nault D, Borycki
E, Schwartzman K, Singh R, Collet JP. Reduction of hospital utilization in patients with
chronic obstructive pulmonary disease. Archives of Internal Medicine. 2003 Mar
10;163(5):585-91.5 Echave-Sustaeta JM, Villena-Garrido MV, Pérez-González V. Nuevos avances en el
tratamiento de la EPOC. Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud 2002
Feb; vol.26.6 Comité Expertos SEPAR. Impacto social y económico de la EPOC en España. Estudio
Macroeconómico. Madrid: Bernard Krief, 1995.7 Figueras M, Brosa M, Gisbert R. El coste de la bronquitis crónica en España. Enfoque
Incidencia. Revista Española de Farmacoeconomía 1999; 2:33-43.8 Miravitlles M, Figueras M. El coste de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica en
España. Opciones para su optimización de recursos. Archivos de Brononeumologia
2001; 37:388-393.9 Stetler C, in Zander K, Etheridge M and Bower K. Nursing Care Management Blueprints for
Transformation. Boston: New England Medical Center Hospitals, Inc. 199710 Smith GB, Wolf D. Orientation program for a hospital-based dual case manager and
educator role. Journal of Nursing Staff Development. 1997 Mar-Apr;13(2):77-82.11 Ethridge P. And Lamb G. “Professional nursing case management improves quality,
access and cost”. Nursing Management. 1989;20(3):30-35.12 Smith BJ, McElroy HJ, Ruffin RE, Frith PA, Heard AR, Battersby MW, et al. The
effectiveness of coordinated care for people with chronic respiratory disease. Medical
Journal of Australia. 2002; 177(9): 481-485.13 Kim Y, Soeken KL. A meta-analysis of the effect of hospital-based case management on
hospital length-of-stay and readmission. Nursing Research. 2005; 54(4):255-264.
16
14 Bower K. Case Management by Nurses. 2nd Ed. Washington, DC: American Nurses
Publishing, 1992, pag.33-34.15 Lorig KR, Sobel DS, Ritter PL, Laurent D, Hobbs M. Effect of a self-management program
on patients with chronic disease. Effective Clinical Practice. 2001 Nov-Dec; 4(6):256-6216 Dongbo F, Hua F, McGowan P, Yi-e S, Lihzen A, Huiqin Y, et. al. Implementation and
quantitative evaluation of chronic disease self-management programe in Shanghai,
Effectiveness of Team-Managed Home-Based Primary-Care. Journal of the American
Medical Association. 2000; 284(22): 2877-2885.18 Antoñana JM, Sobradillo V, De Marcos D, Chic S, Galdiz JB, Iriberri M. Programa de altas
precoces y asistencia domiciliaria en pacientes con exacerbación de enfermedad
pulmonar obstructiva crónica y asma. Archivos de Bronconeumología. 2001; 37:489-49419 Hermiz O, Comino E, Marks G, Daffurn K, Wilson S, Harris M. Randomised controlled trial
of home based care of patients with chronic obstructive pulmonary disease. British
Medical Journal. 2002; 325:938.20 Delardone S, Peruccio DL, Bauer BJ. Improving Asthma treatment in a managed care
population. The American Journal of Managed Care. 2005; 11(6): 361-368.21 Egan E, Clavarino A, Burridge L, Teuwen M, White E. A Randomized Control Trial of
Nursing-based Case Management for Patients with Chronic Obstructive Pulmonary
Disease. Lippincott’s Case Management. 2002; 7(5): 170-179.22 Poole PJ, Chase B, Frankel A, Black PN. Case management may reduce hospital stay in
patients with recurrent admissions for chronic obstructive pulmonary disease.
Respirology. 2001; 6(1):37-42.23 Singh D. Transforming Chronic Care: Evidence about improving care for people with long-
term conditions. Birmingham: University of Birmingham, Health Services Management
Haro JM. Implementation and evaluation of case management in Catalonia: the ISP-SMD
program. Actas Españolas de Psiquiatria. 2002 Nov-Dec;30(6):350-7.25 Fitzgerald JF, Smith DM, Martin DK, Freedman JA, Katz BP. A case manager intervention
to reduce readmissions. Archives of Internal Medicine. 1994 Aug 8;154(15):1721-9.
17
Estudi d’avaluació d’un programa de gestió de casos de base hospitalària
sobre pacients amb Malaltia Respiratòria Crònica
Francesc Güell Viaplana, Maica Rodriguez Sanz, Xavier Castells i Oliveres.
Nombre de paraules: 4.449
Nombre de taules: 4
Nombre de figures: 1
18
RESUM
OBJECTIU:
El propòsit d’aquest estudi és investigar l’efecte d’una intervenció de gestió de casos de
base hospitalària aplicada a malalts respiratoris crònics sobre els reingressos
hospitalaris, el consum total de dies d’estada i l’estada mitjana d’ingrés.
MÈTODES:
S’ha utilitzat un disseny quasi-experimental PRE-POST disposant d’un grup control. La
població de l’estudi són els malalts respiratoris crònics majors de 15 anys que s’atenen a
dos hospitals de la ciutat de Manresa. S’estudia el canvi en el nombre de reingressos, el
consum total de dies d’estada i l’estada mitjana d’ingrés en el període d’estudi (1996-97
‘PRE’ i 2001-02 ‘POST’) a cadascun dels hospitals mitjançant l’ajust de models lineals
generalitzats, tenint en compte el sexe, l’edat i la comorbilitat.
RESULTATS:
El nombre d’ingressos deguts a malaltia respiratòria crònica augmenta significativament
en el grup control un 23% respecte el període PRE (p=0,011) mentre que disminueix de
manera no significativa en el grup intervenció un 8% (p=0,168). El consum de dies
d’estada hospitalària canvia de manera significativa als dos hospitals, respecte el període
PRE a l’hospital control augmenta un 46% i a l’hospital intervenció disminueix un 36%.
Pel que fa a l’estada mitjana de l’ingrés mostra un augment en el grup control de 2,54
dies (p=0,003) i en canvi una disminució de 3,16 dies en el grup intervenció (p<0,001).
CONCLUSIÓ:
L’aplicació del model de gestió de casos de base hospitalària, en el què es realitza un
abordatge multidisciplinar de la patologia i s’educa al pacient respiratori crònic en l’auto-
maneig de la malaltia, possibilita l’obtenció d’una millora en l’ús dels serveis hospitalaris
ja que aconsegueix una disminució en els reingressos, en el consum total de dies
d’estada hospitalària i en l’estada mitjana de l’ingrés.
Mitjana IC 95% Mitjana IC 95% Mitjana IC 95% Mitjana IC 95%
Índex de comorbilitat0,97 0,82-1,11 1,25 1,05-1,45 0,52 0,45-0,59 0,86 0,71-1,00
Sig
(1) Centre Hospitalari
(2) Hospital Sant Joan de DéuIC 95%: Interval de confiança al 95%.
Taula 2. Comparació de la mostra segons el sexe, l’edat i la comorbilitat entre l’Hospital control i l’Hospitalintervenció, en cada període d’estudi.
PRE POST
Hospital Control (1) Hospital Intervenció (2) Hospital Control (1) Hospital Intervenció (2)
p=0,709p=0,241
p<0,001 p=0,003
p=0,005 p<0,000
p=0,004 p=0,002
27
A la figura 1 es mostra la distribució de les variables de resultat a l’Hospital Sant Joan de
Déu i al Centre Hospitalari en el període PRE i en el període POST. En relació al canvi
PRE-POST de la variable de nombre d’ingressos, s’observa que mentre que a l’hospital
control disminueix el grup de pacients que realitzen un sol ingrés i augmenten el grup de
dos i de tres o més ingressos, a l’hospital intervenció el nombre d’ingressos presenta una
tendència no significativa a la disminució al grup de tres o més ingressos mentre que
s’observa un augment en el grup de pacients que realitzen dos ingressos. Pel què fa al
consum de dies d’estada, la diferència PRE-POST ens mostra una disminució en el
percentatge d’individus amb estades de 22 o més dies en detriment d’un augment de les
estades de menor duració. A l’hospital control, en canvi, disminueixen les estades de
menor duració (7 o menys dies) en detriment de l’augment de les estades de més
duració. L’estada mitjana d’ingrés, presenta una tendència a la disminució en el grup
intervenció de manera que s’observa un increment d’individus amb una mitjana de 5 dies
d’estada per ingrés, mentre que a l’hospital control la tendència és inversa en tant que
augmenten les estades de més de 10 dies.
28
Figura 1. Distribució de les variables de resultat a l'Hospital Control i a l'Hospital
Intervenció en els períodes PRE i POST intervenció.
0
20
40
60
80
100
1 2 3 o més
Nombre d'ingressos - Hospital Control
Grup PRE Grup POST
0
20
40
60
80
100
1 2 3 o més
Nombre d'ingressos - Hospital Intervenció
Grup PRE Grup POST
0
20
40
60
80
100
7 dies o menys 8-21 dies 22-60 dies Més de 60 dies
Consum de dies d'estada - Hospital Control
Grup PRE Grup POST
0
20
40
60
80
100
7 dies o menys 8-21 dies 22-60 dies Més de 60 dies
Consum de dies d'estada - Hospital Intervenció
Grup PRE Grup POST
0
20
40
60
80
100
5 dies omenys
5-9 dies 10-14 dies 15-20 dies més de 20dies
Estada mitjana d'ingrés - Hospital Control
Grup PRE Grup POST
0
20
40
60
80
100
5 dies omenys
5-9 dies 10-14 dies 15-20 dies més de 20dies
Estada mitjana d'ingrés - Hospital Intervenció
Grup PRE Grup POST
29
Pel què fa a l’anàlisi bivariat la taula 3 mostra que a l’hospital control hi ha un augment
significatiu de la mitjana del nombre d’ingressos deguts a reagudització respiratòria, del
consum de dies d’estada hospitalària i per tant un augment de l’estada mitjana de l’ingrés
(que passa de 8,8 a 11,8 dies). Mentre que a l’hospital intervenció es manté el nombre
d’ingressos, disminueixen els dies d’estada i això fa que disminueixi l’estada mitjana de
l’ingrés (que passa de 10,13 a 7,22 dies).
Mitjana IC 95% Mitjana IC 95% Mitjana IC 95%Grup PRE 1,67 1,46-1,89 15,30 13,07-17,54 8,80 8,11-9,49Grup POST 1,95 1,69-2,22 22,11 18,31-25,92 11,48 10,05-12,92
Sig.
Grup PRE 1,98 1,80-2,16 20,64 18,08-23,20 10,13 9,15-11,11Grup POST 1,81 1,66-1,96 13,46 11,85-15,06 7,22 6,67-7,78
Sig.(1) Centre Hospitalari(2) Hospital Sant Joan de DéuIC 95%: interval de confiança al 95%p 1= significació de la prova U de M ann-Whitneyp 2=significació de la prova T-Student amb variàncies desconegudes i diferents
p1=0,003 p2<0,001
Taula 3. Comparació de les variables de resultatentre els períodes PRE i POST intervenció al'Hospital Control i a l'Hospital Intervenció.
HospitalControl (1)
HospitalIntervenció (2)
Nombre d'ingressosConsum de dies
d'estadaEstada mitjana de
l'ingrés
p1=0,002 p1<0,001 p2=0,001
p1=0,672
A l’anàlisi multivariat (taula 4) els canvis descrits sobre les variables de resultat entre els
períodes PRE i POST intervenció es confirmen. El nombre d’ingressos augmenta
significativament en el grup control (RR=1,18, p=0,037) mentre que es manté en el grup
intervenció (RR=0,92, p=0,168). A l’hospital control, les variables d’ajust indiquen una
major quantitat d’ingressos en els homes, a edat més jove i a comorbilitat més elevada.
Tanmateix, a l’hospital intervenció els resultats no detecten diferències de reingrés per
sexe ni per edat, tot i que sí que s’observa una associació entre el major nombre
d’ingressos i major índex de comorbilitat.
30
El consum de dies d’estada hospitalària canvia de manera significativa als dos hospitals
en sentit oposat, a l’hospital control augmenta un 46% i a l’hospital intervenció disminueix
un 36%. A l’hospital control, el major consum de dies d’estada s’associa al sexe masculí,
a edats més joves i a comorbilitat més elevada. Altrament, a l’hospital intervenció
l’augment del consum de dies d’estada s’associa més en les dones que en els homes, en
l’edat més avançades i a majors índexs de comorbilitat.
Pel que fa a l’estada mitjana de l’ingrés mostra un augment en el grup control de 2,54
dies (p=0,003) i en canvi una disminució de 3,16 dies en el grup intervenció (p<0,001). A
l’hospital control, l’augment de l’estada mitjana s’associa més al sexe femení i no indica
augment a major edat ni major índex de comorbilitat. A l’hospital intervenció s’associa al
sexe femení, augmenta amb l’edat i no presenta una relació estadísticament significativa
(1) Centre Hospitalari(2) Hospital Sant Joan de DéuIC 95%: Interval de confiança al 95%.aCategoria de referència "Homes"bCategoria de referència "Comorbilitat = 0"RR=percentatge de canvi en el nombre d'ingressos/percentatge de canvi en el nombre de diesDM =diferència de mitjanes en l'estada entre pre i post
Taula 4. Anàlisi del canvi de les variables de resultat entre els períodesPRE i POST a l'Hospital Control i a l'Hospital Intervenció
Hospital Intervenció (2)Hospital Control (1)
Estada mitjana de l'ingrés
Consum dies d'estada
Nombre ingressos
31
DISCUSSIÓ
Aquest és un dels primers estudis que fa una avaluació formal de la implementació d’un
model de gestió de casos de base hospitalària, en relació als seus resultats en variables
de consum hospitalari en l’àmbit espanyol. L’objectiu d’aquest era determinar si entre els
pacients ingressats per reagudització respiratòria a l’hospital intervenció, on eren atesos
mitjançant aquest model d’atenció, s’observava una menor quantitat de reaguditzacions
(reingressos), un menor consum de dies d’estada i com a resultat tenen millors estades
mitjanes d’ingrés. En aquest sentit, els resultats obtinguts indiquen que entre els pacients
subjectes a la intervenció de Gestió de casos s’estabilitza el nombre d’ingressos (davant
d’una tendència a l’augment per part del grup control), s’estalvia el 36% del consum de
dies d’estada per aquest motiu (quan al grup control els dies d’estada tendeixen a
l’augment del 46%) i disminueix significativament l’estada mitjana de l’ingrés en 3,2 dies
(mentre que a l’hospital control augmenta en 2,5 dies).
Aquestes xifres contrasten de manera molt positiva enfront els estudis que fins a
l’actualitat han mesurat paràmetres com els reingressos, el consum de dies d’estada i
l’estada mitjana. Dins l’escassa bibliografia sobre gestió de casos podem observar que
mentre que la majoria de les avaluacions de gestió de casos i d’auto-maneig de la
patologia presenten reduccions en reingressos, estades mitjanes i dies d’estada
estadísticament no significatives13,16,2,22, el nostre estudi sols és comparable a algun
estudi d’auto-maneig en MPOC en el qual es demostren disminucions del consum de
dies d’estada i disminucions de la mitjana d’ingrés del 42.4%6. Un estudi que avalua el
programa d’altes precoces d’un hospital amb equip d’atenció domiciliària també
aconsegueix millores significatives en l’estada mitjana d’ingrés de pacients amb MPOC i
asma, aconseguint estades mitjanes de l’ingrés d’uns 7,8 dies pels individus que no
rebien hospitalització domiciliària i de 3,69 dies en els que s’incloïen en la intervenció14,
xifres similars a l’estada mitjana de l’ingrés del nostre treball.
Pel què fa a la comparabilitat dels grups d’estudi (Hospital Intervenció i Hospital Control)
la mostra presentava diferències en l’edat i la comorbilitat trobant a l’hospital control una
població més envellida i amb un índex de comorbilitat de Charlson més elevat. Aquest fet
podria comportar que el grup control també estigués format per individus amb una més
elevada severitat en la seva patologia respiratòria justificant així que tinguin un major
nombre de reingressos i una major estada de l’ingrés.
32
Tot i que no s’hagi pogut ajustar per la severitat, el model ha tingut en compte l’edat i la
comorbilitat, a més a més, el fet que tant l’Hospital Control i Intervenció pertanyin al
mateix àmbit territorial, siguin dos hospitals de mida semblant (250 i 240 llits
respectivament) i tinguin lloc en la mateixa seqüència temporal, ens ha permès
minimitzar factors confusors com la climatologia, el nivell socio-econòmic de la població i
la organització dels serveis d’Atenció Comunitària del territori. També són punts forts de
la investigació en primer lloc, que el període POST de l’avaluació la intervenció es trobés
3 anys després de la implementació i en segon lloc, que la mostra de pacients a la que
es va poder accedir fos superior a 1000 individus. Ambdós aspectes poden haver facilitat
l’obtenció de resultats tangibles.
Les limitacions del present estudi són majoritàriament degudes a la utilització d’una base
de dades administrativa explotada retrospectivament. Com altres estudis ja han apuntat,
la mesura de la comorbilitat mitjançant bases de dades hospitalàries pot tenir problemes
d’infradeclaració o de desajustos en el registre. En algun estudi de qualitat de registre en
bases de dades hospitalàries s’ha vist que quan es poden registrar un nombre limitat de
diagnòstics secundaris, en malalts amb un procés greu es tendeix a la substitució dels
diagnòstics secundaris més lleus per diagnòstics més greus aconseguint així que la
comorbilitat no estigui registrada i per tant subestimada23. En aquest sentit, al nostre
estudi la comorbilitat ha estat restringida als quatre diagnòstics secundaris de declaració
obligatòria al CMBDAH, la qual cosa explicaria per exemple que no s’hagi pogut detectar
relació entre l’augment d’estada mitjana i l’augment de la comorbilitat. També com a
limitació de registre hi pot haver una manca de precisió en l’etiquetatge diagnòstic, ja que
el fet de no disposar d’un registre específic per l’estudi i el fet d’utilitzar una base de
dades administrativa pot comportar imprecisions alhora d’omplir-lo3. Així mateix, i tal com
hem apuntat abans, també hagués estat interessant tenir en compte variables que
podrien ajustar la severitat de l’individu d’estudi (VEMS, PO2, Saturació d’O2, PaCO2) o el
tipus de tractament que aquest seguia i no varen poder ser recollides perquè no es
trobaven informatitzades al sistema assistencial. Ens hem trobat amb la mateixa situació
alhora de plantejar-nos obtenir dades de qualitat de vida o satisfacció del malalt amb
l’atenció rebuda.
Tanmateix, com a factor confusor es va tenir present el fet que una mateixa persona pot
haver ingressat a l’hospital diferent a l’assignat, mitjançant una variable que identifica
l’hospital on s’ha produït l’ingrés, vàrem fer una exploració del nombre de persones que
sent del grup intervenció han ingressat al grup control i a l’inrevés, no detectant
33
diferències significatives entre uns i altres. El fet de trobar-nos amb una disminució del
nombre d’individus entre el període PRE i el període POST a cada hospital (d’un 44.9%
al grup control i d’un 40.4% al grup intervenció) ens va portar a realitzar una exploració
del nombre d’ingressos per mes i període d’estudi, una exploració de la tipologia de
diagnòstics d’ingrés per període i ens va fer revisar la identificació dels individus
mitjançant l’expedient de l’hospital. Amb aquests anàlisis ens vàrem voler assegurar que
la disminució de casos que hi havia hagut en tots dos períodes no pogués ser deguda ni
a una mala extracció dels motius de consulta, ni una incorrecta selecció dels individus, ni
amb una duplicació d’històries clíniques per individu.
Tenint en compte que la gestió de casos és un model d’atenció els bons resultats del
qual no han pogut ser sempre demostrats11, 22, els resultats de l’avaluació del programa
dut a terme a Sant Joan de Déu tenen especial importància, tant per ser utilitzats pels
gestors de la institució com a orientació en la planificació de futures experiències, com
pel què suposa tenir una primera avaluació formal d’una gestió de casos de malalts
respiratoris crònics de base hospitalària en el marc del model sanitari català. Tot i això,
aquesta avaluació només és una part de l’avaluació que s’hauria de fer en tot programa
d’intervenció, a més de variables d’utilització hospitalària també són importants aspectes
com la utilització de serveis de salut comunitaris, la qualitat de vida percebuda, altres
variables clíniques de resultat i variables de satisfacció del personal de l’hospital que
caldria tenir en compte per poder valorar l’efecte global de la intervenció.
Per tal de tenir èxit en la introducció d’un programa és essencial que tant els gestors com
els professionals s’hi sentin implicats. Fomentant la col·laboració de tots els professionals
implicats en la cura del pacient per aconseguir canviar el model basant-lo en la
integralitat de l’atenció al malalt. En aquest sentit, el present estudi ha demostrat que
l’abordatge de Gestió de casos multidisciplinar, amb una planificació de les cures des de
l’ingrés fins a l’alta, junt amb una millora de l’educació del pacient, de l’accés d’aquest als
serveis de l’hospital i de la coordinació amb els serveis comunitaris, ha afavorit la
obtenció d’una reducció significativa en el consum de recursos d’ingrés i d’estada
mitjana.
34
BIBLIOGRAFIA
1Ministerio de Sanidad y Consumo. Plan de Salud 1995. Centro de publicaciones. Secretaria
General Técnica. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 19952Dongbo F, Hua F, McGowan P, Yi-e S, Lihzen A, Huiqin Y, et al. Implementation and quantitative
evaluation of chronic disease self-management programe in Shanghai, China: randomized
controlled trial. Bulletin of the World Health Organization 2003;81(3)174-182.3Verdaguer A, Peiró S, Librero J. Variations in the Use of Hospital Resources in Treating Patients
With Chronic Obstructive Pulmonay Disease. Arch Bronconeumol 2003;39(10):442-8.4Sunyer J, Antó JM, McFarlane D, Domingo A, Tobías A, Barceló MA, et al. Sex Differences in
mortality of people who visited emergency rooms for Asthma and Cronic Obstructive Pulmonary
Disease. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:851-856.5Sobradillo V, Miravitlles M, Gabriel R, Jiménez-Ruíz CA, Villasante C, Masa JF, et al.
Geographical variations in prevalence and underdiagnosis of COPD. Results of IBERPOC
multicentre epidemiological study. Chest 2000;118:981-989.6Bourbeau J, Julien M, Maltais F, Rouleau M, Beaupre A, Begin R, et al. Reduction of hospital
utilization in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Arch Intern Med
2003;163(5):585-91.7Echave-Sustaeta JM, Villena-Garrido MV, Pérez-González V. Nuevos avances en el tratamiento
de la EPOC. Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud 2002 Feb; vol.268Comité Expertos SEPAR. Impacto social y económico de la EPOC en España. Estudio
Macroeconómico. Madrid: Bernard Krief, 19959Figueras M, Brosa M, Gisbert R. El coste de la bronquitis crónica en España. Enfoque Incidencia.
Rev Esp Farmacoecon 1999;2:33-43.10Ethridge P. And Lamb G. “Professional nursing case management improves quality, access and
cost”. Nurs Manage 1989;20(3):30-35.11Smith BJ, McElroy HJ, Ruffin RE, Frith PA, Heard AR, Battersby MW, et al. The effectiveness of
coordinated care for people with chronic respiratory disease. Med J Aust 2002;177(9):481-485.12Kim Y, Soeken KL. A meta-analysis of the effect of hospital-based case management on hospital
length-of-stay and readmission. Nurs Res 2005; 54(4):255-264.13Hughes SL, Weaver FM, Giobbic-Hurder A, Manheim L, Henderson W, Kubal JD, et al.
Effectiveness of Team-Managed Home-Based Primary-Care. J Am Med Assoc 2000;284(22):
2877-2885.14Antoñana JM, Sobradillo V, De Marcos D, Chic S, Galdiz JB, Iriberri M. Programa de altas
precoces y asistencia domiciliaria en pacientes con exacerbación de enfermedad pulmonar
obstructiva crónica y asma. Arch Bronconeumol 2001;37:489-494.15Hermiz O, Comino E, Marks G, Daffurn K, Wilson S, Harris M. Randomised controlled trial of
home based care of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Br Med J 2002;325:938.
35
16Lorig KR, Sobel DS, Ritter PL, Laurent D, Hobbs M. Effect of a self-management program on
patients with chronic disease. Eff Clin Pract 2001;4(6):256-62.17Hernandez C, Casas A, Escarrabill J, Alonso J, Puig-Junoy J, Farrero E, et al. Home
2003;21:58-67.18Delardone S, Peruccio DL, Bauer BJ. Improving Asthma treatment in a managed care
population. Am J Manag Care 2005;11(6):361-368.19Egan E, Clavarino A, Burridge L, Teuwen M, White E. A Randomized Control Trial of Nursing-
based Case Management for Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Lippincotts
Case Manag 2002; 7(5):170-179.20Poole PJ, Chase B, Frankel A, Black PN. Case management may reduce hospital stay in
patients with recurrent admissions for chronic obstructive pulmonary disease. Respirology
2001;6(1):37-42.21Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR. A new method of classifying prognostic
comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chron Dis 1987;40:373-83.22Fitzgerald JF, Smith DM, Martin DK, Freedman JA, Katz BP. A case manager intervention to
reduce readmissions. Arch Inter Med 1994;154(15):1721-9.23Librero J, Peiró S. ¿Previenen las enfermedades crónicas la mortalidad intrahospitalaria?
Paradojas y sesgos en la información sobre morbilidad hospitalaria. Gac Sanit 1998;12:195-202.