-
Bedah Saraf : Kelaianan Vaskuler Susunan Saraf
1
MODULFISTULA ARTERI-VENA (AV FISTULA)
1. DefinisiAV fistula adalah hubungan abnormal antara arteri dan
vena. AV fistula dapatbersifat kongenital atau didapat. AV fistula
yang didapat disebabkan olehprosedur hemodialisis, infeksi, trauma,
atau erosi aneurisma.2. Waktu Pendidikan
TAHAP I TAHAP II TAHAP IIIS1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10 S11
PROGRAM MAGISTER (beban dihitung dengan SKS) >=40SKSProgram
Magister Neurologi
TesisProgram Profesi Bedah Saraf
Pogram Bedah DasarProgram Bedah SarafDasarPROGRAM KEPROFESIAN
(beban dihitung berdasarkan kompetensi)
GOLONGAN PENYAKIT & LOKALISASIKONGENITAL
ICD 10 - Bab XVIIKranialSpinal
INFEKSIICD 10 - Bab I
NEOPLASMAICD 10 - Bab II
KraniumSupratentorial
InfratentorialSpinalSaraf Tepi
TRAUMAICD 10 - Bab XIX
Kranial
SpinalSaraf Tepi
DEGENERASIICD 10 - Bab VI & XIII
SpinalSaraf Tepi
VASKULERICD 10 - Bab IX
IntrakranialSpinal
FUNGSIONALICD 10 - Bab VI & XXIPendidikan spesialisasi bedah
saraf terdiri dari 2 tahap, yaitu :1. Tahap Pengayaan (tahap
I):
-
Bedah Saraf : Kelaianan Vaskuler Susunan Saraf
2
a. Lama pendidikan 9 semester yaitu semster 1 s/d semester 9,
peserta didikdiberi ilmu-ilmu dasar maupun bedah saraf dasar. Dalam
tahap ini dapatdipergunakan untuk mengambil program magister.b.
Peserta didik dalam tahap ini disebut Residen I, yaitu di akhir
masapendidikan tahap I residen baru mencapai Kompetensi tingkat I.
Residensudah harus mengenal kelainan bedah saraf, khususnya semua
jeniskelainan vaskular dan 10 jenis kasus penyakit terbanyak.2.
Tahap Magang (tahap II) :a. Lama pendidikan 2 semester, yaitu dari
semester 10 s/d 11 . Peserta didikmulai dilatih melakukan tindakan
bedah saraf.b. Peserta didik dalam tahap ini disebut Residen II,
yaitu di akhir masapendidikan tahap II residen telah mencapai
Kompetensi tingkat II. Residensudah harus mampu menangani secara
mandiri kasus-kasus AV fistulaminimal 1 kasus.Kompetensi bedah
saraf dasar :1. Semua jenis penyakit yang diajarkan dalam masa
pendidikan sampaimencapai tingkat mandiri (residen boleh
mengerjakan operasi sendiri, dengantetap dalam pengawasan
konsulen)2. Teknik operasi yang diajarkan sebagai target akhir
pendidikan adalah terbataspada tindakan operasi konvensional yang
termasuk dalam Indeks Kesulitan 1dan 2; teknik operasi sulit yang
membutuhkan kemampuan motoris lebihtinggi dan/ataupun membutuhkan
alat-alat operasi canggih, termasuk dalamIndeks Kesulitan 3 dan 4,
diajarkan hanya maksimal sampai tingkat magang.Tindakan operasi
dalam kelompok ini merupakan kelanjutan pendidikan yangmasuk dalam
CPD.JENIS PENYAKIT ICD10 TAHAP I TAHAP II TAHAP III IK1 IK2 IK3
IK4
S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10 S11 G M G M G PVaskuler . . .
Intrakranial . . .AVM . . .
Simpel . . . 2 1Kompleks . . . 2
Aneurysm . . . 3Cavernoma . . . 2SpontaneousICH . . . 3 3
Spinal . . .AVM . . . 1AV fistula . . . 1
KETERANGANTingkat Pengayaan, dalam periode ini Tingkat Kognitif
harus dapat mencapai 6 (K6)Tingkat Magang, dalam periode ini
disamping K6, Psikomotor harus mencapai 2 (P2) dan Afektif mencapai
3(A3)Tingkat Mandiri semua Kategori Bloom harus mencapai maksimal,
K6, P5, A5
S : Semester G : Magang M : Mandiri K : Kognitif : A : Afektif P
: Psikomotor
3. Tujuan Umum1. Mampu mengenali AV fistula2. Mampu mengobati AV
fistula sesuai kompetensi mandiri
-
Bedah Saraf : Kelaianan Vaskuler Susunan Saraf
3
4. Tujuan Khusus1. Mampu menerangkan insidens, patogenesis, AV
fistula2. Mengetahui dasar-dasar pemeriksaan klinis maupun
pemeriksaan tambahan(neuroradiologi) dan patologi anatomi dalam
menegakkan AV fistula.3. Mengetahui pengobatan berbagai jenis AV
fistula4. Mampu melakukan pemeriksaan klinis neurologik untuk
menegakkandiagnosis AV fistula5. Mampu membuat diagnosis banding AV
fistula6. Mampu melakukan pemeriksaan tambahan (neuroradiologi)
dalammenegakkan AV fistula7. Mampu melakukan pengobatan
medikamentosa AV fistula8. Mampu melakukan tindakan operasi AV
fistula9. Mengenali penyulit tindakan bedah pada kasus AV
fistula10.Mengetahui tindak lanjut yang diperlukan11.Mampu memberi
informed consent5. Strategi Pembelajarana Pengajaran dan kuliah
pengantar Kuliah tatap muka 50 menitb Tinjauan PustakaPresentasi
ilmu dasar : 1 kali tiapsubmodul penyakit 1 kali, telaah
kepustakaanPresentasi kasus : 1 kali tiap jenissubmodul penyakit
presentasi kasus : 1 kalib Diskusi Kelompok2 x 50 menit diskusi
kasus tiapsubmodul penyakit menyangkutdiagnosis, operasi dan
penyulit 2 x 50 menit diskusi kasusd Bed side teaching
Bedside teaching minimum 3 kalisetiap submodul penyakit ronde
diikuti bedside teachinge Bimbingan Operasioperasi magang memenuhi
minimal 1 kasussebagai prasyarat untukinstruksi/evaluasi operasi
sampaidinyatakan lulusoperasi mandiri -
6. Persiapan Sesi1. Materi kuliah pengantar berupa kisi-kisi
materi yang harus dipelajari dalammencapai kompetensi, mencakupa.
Insidens, patogenesis, AV fistula
-
Bedah Saraf : Kelaianan Vaskuler Susunan Saraf
4
b. Dasar-dasar pemeriksaan klinis maupun pemeriksaan
tambahan(neuroradiologi)dan patologi anatomi dalam menegakkan AV
fistula.c. Pengobatan berbagai jenis AV fistulad. Pemeriksaan
klinis neurologik untuk menegakkan diagnosis AV fistulae. Diagnosis
banding AV fistulaf. Pemeriksaan tambahan (neuroradiologi) dalam
menegakkan AV fistulag. Pengobatan medikamentosa AV fistulah.
Tindakan operasi AV fistulai. Penyulit tindakan bedah pada kasus AV
fistulaj. Tindak lanjut yang diperlukank. Informed consent2. Lampu
x ray3. Audio-visual
7. Referensi1. Osborn AG, Blasser SI, Salzman KL, Katzman GL,
Provenzale J, Castillo M, et all.Osborn Diagnostic Imaging. Canada
: Amirsys/Elsevier. 1st ed. 20042. Wilkins RH, Rengachary SS.
Neurosurgery. USA : Mc Graw-Hill. 2nd Ed. 19963. Rengachary SS,
Wilkins RH. Principles of Neurosurgery. London : Mosby. 19944. Winn
HR. Youmans Neurological Surgery. 5th ed. USA : Saunders. 19948.
Kompetensi
JENIS KOMPETENSITINGKAT
KOMPETENSI TAHAPK P Aa. Mampu menerangkan insidens, patogenesis,
AV fistula 6 PE
NGAYAAN
b. Mengetahui dasar-dasar pemeriksaan klinis maupun pemeriksaan
tambahan(neuroradiologi)dan patologi anatomi dalam menegakkan AV
fistula. 6c. Mengetahui pengobatan berbagai jenis AV fistula 6d.
Mampu melakukan pemeriksaan klinis neurologik untuk menegakkan
diagnosis AVfistula 6 2 3
MAGANG
e. Mampu membuat diagnosis banding neoplasma susunan saraf 6 2
3f. Mampu melakukan pemeriksaan tambahan (neuroradiologi) dalam
menegakkan AVfistula 6 2 3g. Mampu melakukan pengobatan
medikamentosa AV fistula 6 2 3h. Mampu melakukan tindakan operasi
AV fistula 6 2 3i. Mengenali penyulit tindakan bedah pada kasus AV
fistula 6 2 3
-
Bedah Saraf : Kelaianan Vaskuler Susunan Saraf
5
j. Mengetahui tindak lanjut yang diperlukan 6 2 3k. Mampu
memberi informed consent 6 2 39.Gambaran UmumAV fistula adalah
hubungan abnormal antara arteri dan vena. AV fistula dapatbersifat
kongenital atau didapat. AV fistula didapat disebabkan oleh
prosedurhemodialisis, infeksi, trauma, atau erosi aneurisma. AV
fistula umumnya terjadi ditungkai, tetapi dapat terjadi pula di
otak, paru dan lengan. AV fistula yang kecilmungkin tidak
menimbulkan gejala, tetapi AV fistula yang besar dapatmenimbulkan
gejala. Tatalaksana AV fistula adalah operasi.10.Contoh KasusContoh
kasus dibuat sesuai dengan jenis penyakit pada submodul.11.Tujuan
PembelajaranProses, materi dan metode pembelajaran yang telah
disiapkan bertujuan untukalih pengetahuan, keterampilan dan
perilaku yang terkait dengan pencapaiankompetensi dan keterampilan
yang diperlukan dalam mengenali danmenatalaksana AV
fistula.12.Metode
Metode Pembelajaran1. Tinjauan Pustaka2. Diskusi Kelompok3. Bed
side teaching4. Tindakan Operasi Mandiria. Peserta didik harus
erlebih dahulu melakukan asistensi operasi(magang) sampai mencapai
jumlah yang ditentukan, dan kemudianmelakukan instruksi pada
spesialis pembimbing. Setelah dinyatakanlulus instruksi, baru
diijinkan melakukan operasi mandiri.b. Operasi mandiri oleh asisten
harus selalu ada spesialis supervisor yangakan menilai keseluruhan
aspek yang harus dilakukan oleh asistenterhadap pasien secara
mandiri.c. Residen yang memiliki level tertinggi dalam suatu
operasi harusmembuat laporan operasi dengan berpedoman pada daftar
tilik,selanjutnya konsulen/supervisor operasi ini akan memeriksa
laporanoperasi sesuai daftar tilik dan memberi nilai berdasarkan
kelengkapanyang ditetapkan daam daftar tilik.Metode Diagnostik1.
Pemeriksaan klinis neurologik2. Alat bantu diagnostika. Pemeriksaan
X ray,b. EMG / EEGc. Alat neuroradiologi lain.
-
Bedah Saraf : Kelaianan Vaskuler Susunan Saraf
6
3. Metode diagnostik yang diajarkan mencakup metode
diagnostikkonvensional sesuai ketersediaannya di daerah perifer,
tidak semata-mataberorientasi pada alat-alat diagnostik
canggih.13.RangkumanAV fistula adalah hubungan abnormal antara
arteri dan vena. AV fistula dapatbersifat kongenital atau didapat.
AV fistula yang didapat disebabkan oleh prosedurhemodialisis,
infeksi, trauma, atau akibat erosi aneurisma. AV fistula
umumnyaterjadi di tungkai, tetapi dapat terjadi pula di otak, paru
dan lengan. AV fistula yangkecil mungkin tidak menimbulkan gejala,
tetapi AV fistula yang besar dapatmenimbulkan gejala. Tatalaksana
AV fistula adalah operasi.14. Evaluasi
Organisasi Evaluasi1. Evaluasi dilaksanakan di IPDS Bedah
Saraf2. Evaluasi dilakukan minimal oleh Pembimbing di IPDS Bedah
Saraf3. Evaluasi untuk peserta PPDS Bedah Saraf dilakukan sbba.
Untuk penguasaan ilmu dasar (pengayaan) dilakukan pada akhir
setiapsemesterb. Untuk penguasaan kasus dan teknis operasi
dilakukan pada setiap akandilakukan tindakan / operasi.4. Untuk
dokter spesialis bedah lain yang akan mengambil modul-modulbedah
saraf tertentu untuk kepentingan penigkatan kompetensi dalamprogram
CPD, waktu disesuaikan pada kodisi yang ada dari modul ini,dengan
evaluasi dan tahap penguasaan materi yang dievaluasi samaketentuan
yang berlaku.Tahap Evaluasi5. Evaluasi tahap pengayaan dilakukan
setelah peseta didik menyelesaikanaspek kognitif di tahap
pengayaan.6. Evaluasi tahap magang dilakukan setelah peserta didik
melakukansejumlah tindakan operasi Sebagai Asisten I sebagai
prasyarat evaluasisesuai dengan jenis penyakit pada submodul7.
Evaluasi tahap mandiri dilakukan setelah peserta didik
melakukansejumlah tindakan operasi mandiri sebagai prasyarat
evaluasi sesuaidengan jenis penyakit pada submodulMetode dan Materi
Evaluasi1. Ujian Tulis dan Lisan2. Penilaian kemampuan melakukan
tindakan3. Penilaian kemampuan penanganan penderita secara
menyeluruhHasil Penilaian IPDS1. Penyelesaian modul harus dapat
dicapai dalam kurun waktu yang telahditetapkan2. Kegagalan dalam 1
aspek harus diulang dalam masa selama stase diBagian/Departemen
Bedah Saraf.
15. Instrumen Penilaian1 Kemampuan Inform consent Instruksi
& Bimbingan
-
Bedah Saraf : Kelaianan Vaskuler Susunan Saraf
7
2 Penilaian Ilmiaha. Teori & Penyakit Diskusi dan Ujianb.
Instrument & Penyakit Diskusi dan Ujian3 Penilaian Kecakapan
Poliklinik, Bedside teaching & KamarOperasi4 Penilaian
Rehabilitasi Instruksi & Bimbingan16.Penuntun Belajar1.
Kisi-kisi materi dan buku referensi2. Kisi-kisi materi AV fistula
spinal :a. Insidens, patogenesis, AV fistulab. Dasar-dasar
pemeriksaan klinis maupun pemeriksaan tambahan(neuroradiologi)dan
patologi anatomi dalam menegakkan AV fistula.c. Pengobatan berbagai
jenis AV Fistulad. Pemeriksaan klinis neurologik untuk menegakkan
diagnosis AV fistulae. Diagnosis banding AV fistulaf. Pemeriksaan
tambahan (neuroradiologi) dalam menegakkan AV fistulag. Pengobatan
medikamentosa AV fistulah. Tindakan operasi AV fistulai. Penyulit
tindakan bedah pada kasus AV fistulaj. Tindak lanjut yang
diperlukan
k. Informed consent
17.Daftar TilikRINCIAN DAFTAR TILIK ADATA TL LMenentukan
indikasi bedah saraf1 Uraian atau keluhan tentang gejala utama2
Cara datang (sendiri/rujukan)Kelengkapan riwayat penyakit1 Alasan
pertama kali (bila pernah berobat) dan sekarangmembawa ke dokter
Edit2 Pengobatan dan tindakan yang pernah diberikan(tempat,waktu,
oleh, siapa), serta hasilnyaDeskripsi keadaan kulit1 Bekas luka
operasi (bila pernah operasi) dan lokalisasi2 Daerah yang akan
dioperasiDeskripsi kelainan saraf yang dijumpaiPemeriksaan
penunjang1 X-Ray, CT scan, MRI2 Laboratorium darah
-
Bedah Saraf : Kelaianan Vaskuler Susunan Saraf
8
Hasil konsultasi persiapan operasiCatatan status giziObat-obatan
yang masih diberikanInform consent1 Kelainan yang dijumpai2 Apa
yang dilakukan, lama perawatan, biaya yang dibutuh-kan3 Peraturan
rumah sakit untuk pasien maupun keluarga /penunggu4 Prognose
penyakit dan apa yang perlu dilakukan setelahpulangSurat pengantar
rawat inap1 Lampiran daftar tilik2 Instruksi untuk perawat3 Nama
konsulen dan asistenAdmission1 Kelengkapan administrasi2
Kelengkapan dokumen sesuai daftar tilik poliklinik* Status
poliklinik* Hasil pemeriksaan neuroradiologi* Hasil pemeriksaan
laboratorium* Hasil konsultasi persiapan operasiBuat status Medical
RecordCek ulang hasil pemeriksaan di poliklinik1 Riwayat penyakit2
Deskripsi keadaan kulit3 Hasil pemeriksaan klinis neurologis4
Status giziBuat rencana perawatan1 Instruksi perawatan dan
pengobatanPersiapan Operasi1 Assesment rencana tindakan, operator
dan asisten2 Persiapan alat3 Konsul toleransi operasi4 Buat daftar
operasiPra bedah1 Konsul anestesi2 Asisten lapor pada operator
-
Bedah Saraf : Kelaianan Vaskuler Susunan Saraf
9
3 Persiapan menjelang operasi* Pasang infuse* Cukur gundul* Cuci
daerah yang akan dioperasi dengan sabun* Puasa* Klisma menjelang ke
kamar operasi* Cek kelengkapan status* Cek dokumen pendukung*
Sediakan alatKamar operasi1 Dokumen yang disertakan bersama pasien2
Keadaan pasien* Terpasang infuse* Cukur gundul3 Persiapan pasien4
Dilakukan neuroleptik anesthesia5 Dipasang kateter6 Posisi pasien
diatur sesuai standard7 Persiapan daerah operasi* Cuci ulang dengan
sabun* Dibuat marking* Dilakukan tindakan a dan antiseptic*
Dilakukan penyuntikan anestesi local8 Dipasang plat diatermi9
Persiapan alatTindakan operasi1 Lokal anestesi daerah puncture2
Tindakan puncture3 Dilanjutkan pemasangan sheath4 Introduksi
diagnostik kateter dengan bantuan guidewireke akses arteri5
Pengukuran presure pada arkus aorta6 Melakukan prosedur selektif
angiografi sistem karotis danvertebrobasiler7 Identifikasi aferen
dan eferen terhadap nidus dariberbagai posisi8 Dengan menggunakan
mikrokateter dicapai daerah aferenyang akan disumbat9 Melakukan tes
provokasi dengan penyuntikan agent lokal
-
Bedah Saraf : Kelaianan Vaskuler Susunan Saraf
10
anestesi,Memastikan aferen yang akan disumbat tidak
memperda-rahi daerah elequen10 Memasang mikrokateter superselektif
ke feeding arteritumor11 Mempersiapkan embolan, Mengintroduksi
embolan keaferen yang dituju,12 Setelah prosedur selesai, melakukan
pengukuran presureulang pada arkus aorta, Kateter dan guidewire
dikeluarkandari sheath, Sheath diangkat dari akses arteri.13
Dressing luka/ pemasangan angioseal14 Melakukan balut tekan pada
akses arteriPasca Bedah1 Dokumentasi* Status dan hasil pemeriksaan
penunjang dari OKditerima lengkap* Laporan operasi* Laporan
Anestesi2 Catatan perawatan* Pemantauan luka operasi* Pemantauan
efek samping* Pemantauan KU rutin* Catatan pengobatanPemulangan1
Catatan keadaan pasien2 Inform concernt pada yang merawat3 Jadwal
kontrol dan konsultasi4 Kelengkapan status dan diagnosis5 Catatan
administrasi & keuangan
18.Materi BakuDefinisiAV fistula adalah hubungan abnormal antara
arteri dan vena. AV fistula dapatbersifat kongenital atau didapat.
AV fistula yang didapat disebabkan olehprosedur hemodialisis,
infeksi, trauma, atau erosi aneurismaEtiologi dan faktor resikoAV
fistula dapat terjadi pasca kateterisasi jantung, kongenital, luka
pada kulitatau komplikasi operasi.Epidemiologi
-
Bedah Saraf : Kelaianan Vaskuler Susunan Saraf
11
Perdarahan intrakranial mencapai puncak pada usia 55-60 tahun;
20% kasusterjadi pada usia 15-45 tahun. AV fistula menyumbang 3-18%
dari seluruh kasusstroke.DiagnosisDiagnosis ditegakkan berdasarkan
pemeriksaan klinis dan penunjang.Berdasarkan pemeriksaan klinis
dapat ditemukan bengkak dan merah padalokasi AV fistula, vena yang
membonjol (bulging) dan penurunan tekanan darah.Pemeriksaan
penunjang yang dapat dilakukan adalah MR angiografi atauangiografi
endovaskuler.TatalaksanaTatalaksana AV fistula adalah tindakan
endovaskuler yaitu embolisasi.
19.Algoritme
20.Kepustakaan1. Osborn AG, Blasser SI, Salzman KL, Katzman GL,
Provenzale J, Castillo M, et all.Osborn Diagnostic Imaging. Canada
: Amirsys/Elsevier. 1st ed. 20042. Wilkins RH, Rengachary SS.
Neurosurgery. USA : Mc Graw-Hill. 2nd Ed. 19963. Rengachary SS,
Wilkins RH. Principles of Neurosurgery. London : Mosby. 19944. Winn
HR. Youmans Neurological Surgery. 5th ed. USA : Saunders. 1994
-
Bedah Saraf : Kelaianan Vaskuler Susunan Saraf
12
21.PresentasiMateri presentasi disesuaikan dengan AV
fistula.22.ModelModel pembelajaran menggunakan diseksi kadaver.