IDART Page 1 of 18 va RAHASIA HANYA UNTUK PENELITIAN FORM : KEMATIAN ANAK (AV-B) HEALTH AND DEMOGRAPHIC SURVEILLANCE SYSTEM (HDSS) KABUPATEN SLEMAN AUTOPSI VERBAL KEMATIAN ANAK USIA 4 MINGGU – 14 TAHUN Petunjuk untuk pewawancara: Perkenalkan diri dan jelaskan maksud kunjungan Anda. Tanyakan formulir ini pada ibu atau keluarga terdekat dari anak yang meninggal. Jika tidak mungkin, rencanakan waktu untuk kunjungan ulang ke rumah tangga ketika ibu atau keluarga terdekat akan ada di rumah. ANAK YANG MENINGGAL PADA USIA 28 HARI – 14 TAHUN PADA TAHUN 2014. NO. PERTANYAAN PENYARING JAWABAN 0A100a APAKAH MASUK AREA DENGAN PREVALENSI HIV?AIDS TINGGI? 1. YA 2. TIDAK 0A100b APAKAH MASUK AREA DENGAN PREVALENSI MALARIA TINGGI? 1. YA 2. TIDAK BAGIAN I. INFORMASI TENTANG ANGGOTA KELUARGA YANG MENINGGAL 1A100a NAMA ANGGOTA KELUARGA YANG MENINGGAL 1A110 JENIS KELAMIN 1. LAKI-LAKI 2. PEREMPUAN 1A200 APAKAH TANGGAL LAHIR DIKETAHUI? 1. YA 2. TIDAK LANJUT KE 1A220 4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT KE 1A220 1A210 KAPAN TANGGAL LAHIR ANGGOTA KELUARGA YANG MENINGGAL? TANGGAL BULAN TAHUN 1A220 APAKAH TANGGAL KEMATIAN DIKETAHUI? 1. YA 2. TIDAK LANJUT KE AAAA 4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT KE AAAA 1A230 KAPAN TANGGAL KEMATIAN? TANGGAL BULAN TAHUN AAAA USIA ANAK YANG MENINGGAL HARI BULAN TAHUN 1A500 KEWARGANEGARAAN (PILIH SALAH SATU JAWABAN BERIKUT) 1. BERDASARKAN TEMPAT KELAHIRAN 2. NATURALISASI 3. WARGA ASING 4. TIDAK TAHU 1A510 SUKU BANGSA 1. JAWA 2. SUNDA 3. BETAWI 4. BATAK 5. MINANG 6. MELAYU 7. AMBON 8. BALI 9. PALEMBANG 10. MADURA 11.BANJAR
18
Embed
AUTOPSI VERBAL KEMATIAN ANAK USIA 4 MINGGU 14 TAHUNhdss.fk.ugm.ac.id/wp-content/uploads/sites/431/2018/12/Form-VA-4-Anak...HANYA UNTUK PENELITIAN FORM : KEMATIAN ANAK ... Petunjuk
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
IDART
Page 1 of 18 va
RAHASIA HANYA UNTUK PENELITIAN
FORM : KEMATIAN ANAK (AV-B)
HEALTH AND DEMOGRAPHIC SURVEILLANCE SYSTEM (HDSS)
KABUPATEN SLEMAN
AUTOPSI VERBAL KEMATIAN ANAK USIA 4 MINGGU – 14 TAHUN
Petunjuk untuk pewawancara: Perkenalkan diri dan jelaskan maksud kunjungan Anda. Tanyakan formulir ini pada
ibu atau keluarga terdekat dari anak yang meninggal. Jika tidak mungkin, rencanakan waktu untuk kunjungan ulang ke rumah tangga ketika ibu atau keluarga terdekat akan ada di rumah. ANAK YANG MENINGGAL PADA USIA 28 HARI – 14 TAHUN PADA TAHUN 2014.
NO. PERTANYAAN PENYARING JAWABAN 0A100a APAKAH MASUK AREA DENGAN PREVALENSI
HIV?AIDS TINGGI?
1. 1. YA 2. TIDAK
0A100b APAKAH MASUK AREA DENGAN PREVALENSI MALARIA TINGGI?
2. 1. YA 2. TIDAK
BAGIAN I. INFORMASI TENTANG ANGGOTA KELUARGA YANG MENINGGAL 1A100a
NAMA ANGGOTA KELUARGA YANG MENINGGAL
1A110
JENIS KELAMIN
1. LAKI-LAKI 2. PEREMPUAN
1A200
APAKAH TANGGAL LAHIR DIKETAHUI? 3. 1. YA 4. 2. TIDAK LANJUT KE 1A220
5. 4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT KE 1A220
1A210 KAPAN TANGGAL LAHIR ANGGOTA KELUARGA YANG MENINGGAL?
TANGGAL BULAN TAHUN
1A220
APAKAH TANGGAL KEMATIAN DIKETAHUI? 6. 1. YA 7. 2. TIDAK LANJUT KE AAAA 8. 4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT KE AAAA
1A230 KAPAN TANGGAL KEMATIAN?
TANGGAL BULAN TAHUN
AAAA USIA ANAK YANG MENINGGAL
HARI BULAN TAHUN
1A500 KEWARGANEGARAAN (PILIH SALAH SATU JAWABAN BERIKUT)
1. BERDASARKAN TEMPAT KELAHIRAN 2. NATURALISASI
3. WARGA ASING 4. TIDAK TAHU
1A510 SUKU BANGSA 1. JAWA
2. SUNDA 3. BETAWI 4. BATAK
5. MINANG
6. MELAYU 7. AMBON 8. BALI
9. PALEMBANG
10. MADURA 11.BANJAR
IDART
Page 2 of 18 va
12. DAYAK 13. ACEH 14. BIMA 15. INDIA
16. ARAB 17. CINA 95. LAINNYA, SEBUTKAN________________________-
1A520
TEMPAT LAHIR
1A530
ALAMAT TEMPAT TINGGAL (TEMPAT DIMANA ANAK TERSEBUT LEBUH BANYAK TINGGAL)
1A540 ALAMAT TEMPAT TINGGAL 1 SAMPAI 5 TAHUN SEBELUM MENINGGAL
1A550 TEMPAT KEMATIAN (TULIS DENGAN LENGKAP NAMA DESA, KECAMATAN, KABUPATEN DAN PROPINSI)
1A560 DI MANA MENINGGAL? (PILIH SATU JAWABAN BERIKUT) 1. RUMAH SAKIT
2. FASILITAS KESEHATAN LAIN
3. RUMAH
4. DALAM PERJALANAN KE FASILITAS ATAU RUMAH SAKIT
5. LAINNYA, SEBUTKAN__________________
6. TIDAK TAHU
7. MENOLAK MENJAWAB
1A620 NAMA AYAH
1A630 NAMA IBU
1A640 STATUS PENDIDIKAN TERAKHIR 1. TIDAK PERNAH SEKOLAH FORMAL
2. SD/ SEDERAJAT
3. SMP/ SEDERAJAT
4. LEBIH TINGGI DARI SMP
5. TIDAK TAHU
6. MENOLAK MENJAWAB
1A650 APAKAH BISA MEMBACA / MENULIS? (PILIH “YA”
JIKA HANYA DAPAT MEMBACA ATAU MENULIS) 1. YA
2. TIDAK
3. TIDAK TAHU
4. MENOLAK MENJAWAB
1A660 STATUS EKONOMI TERAKHIR SEBELUM KEMATIAN 1. TIDAK BEKERJA
2. BEKERJA
3. IBU RUMAH TANGGA
4. PENSIUNAN
5. PELAJAR
6. LAINNYA. SEBUTKAN__________________
7. TIDAK TAHU
8. MENOLAK MENJAWAB
IDART
Page 3 of 18 va
1A670 PADA PEKERJAANNYA, APA HAL UTAMANYA YANG DIKERJAKANNYA?
BAGIAN II. REGISTRASI KEMATIAN DAN SERTIFIKASI 1A700a APAKAH MEMILIKI SERTIFIKAT KEMATIAN?
1. ADA 2. TIDAK ADA LANJUT KE 1A730 3. TIDAK TAHU LANJUT KE 1A730
1A700
NOMOR REGISTRASI KEMATIAN
1A710 TANGGAL REGISTRASI
TANGGAL BULAN TAHUN
1A720 ALAMAT TEMPAT REGISTRASI KEMATIAN
1A730 NO INDUK KEPENDUDUKAN ANGGOTA KELUARGA
YANG MENINGGAL
BAGIAN III. INFORMASI DASAR TENTANG WAWANCARA DAN RESPONDEN 2A100
NAMA RESPONDEN AUTOPSI VERBAL
2A110
APAKAH HUBUNGAN DENGAN ANAK YANG MENINGGAL?
(PILIH SALAH SATU JAWABAN BERIKUT)
1. ORANG TUA 2. ANAK
3. ANGGOTA KELUARGA LAIN 4. TEMAN 5. PEKERJA KESEHATAN 6. PEGAWAI NEGERI SIPIL SETEMPAT
7. FAMILI LAIN (SEBUTKAN)_____________________
2A115
APAKAH TINGGAL SATU RUMAH DENGAN ANAK
YANG MENINGGAL PADA PERIODE SEBELUM
KEMATIAN?
1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU
4. MENOLAK MENJAWAB
2A120 NAMA PEWAWANCARA AUTOPSI VERBAL
2A130 WAKTU WAWANCARA DIMULAI
JAM: MENIT:
2A135 WAKTU WAWANCARA BERAKHIR
JAM: MENIT:
2A140
TANGGAL KUNJUNGAN
TANGGAL BULAN TAHUN
2A150
APAKAH RESPONDEN MEMBERIKAN
PERSETUJUAN?
1. YA 2. TIDAK
3A280
PADA MUSIM APA ANAK MENINGGAL?
1. PENGHUJAN 2. KEMARAU
3A300
SELAMA BERAPA LAMA ANAK TERSEBUT SAKIT SEBELUM MENINGGAL?
HARI
IDART
Page 4 of 18 va
3A310
APAKAH ANAK MENINGGAL SECARA MENDADAK?
1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
BAGIAN IV. RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA YANG TERKAIT DENGAN SAKIT TERAKHIRNYA
Saya ingin menanyakan kepada anda beberapa pertanyaan terkait riwayat penyakit yang ditunjukkan anggota keluarga tersebut, luka mapun kecelakaan yang dialami, tanda dan gejala yang dialami anggota keluarga yang meninggal tersebut saat sedang sakit. Beberapa pertanyaan ini mungkin tidak terkait langsung dengan kematian bayi. Diharapkan sabar dan menjawab semua pertanyaan. Data ini akan membantu kita untuk mendapatkan gambaran jelas dari semua kemungkinan gejala penyebab.
3A100
APAKAH PERNAH DIDIAGNOSIS OLEH DOKTER ATAU TENAGA KESEHATAN TERKAIT TB (TUBERCULOSIS)?
9. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 10. 4. MENOLAK MENJAWAB
3A110
APAKAH PERNAH DIDIAGNOSIS OLEH DOKTER ATAU TENAGA KESEHATAN TERKAIT HIV/AIDS?
11. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 12. 4. MENOLAK MENJAWAB 13.
3A120 APAKAH DALAM WAKTU DEKAT PERNAH
TERDETEKSI POSITIF MALARIA OLEH DOKTER ATAU TENAGA KESEHATAN?
14. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 15. 4. MENOLAK MENJAWAB
3A130
APAKAH DALAM WAKTU DEKAT PERNAH TERDETEKSI NEGATIF MALARIA OLEH DOKTER ATAU TENAGA KESEHATAN?
16. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU
4. MENOLAK MENJAWAB 17.
3A135
APAKAH PERNAH DIDIAGNOSIS OLEH DOKTER ATAU TENAGA KESEHATAN TERKAIT DEMAM DENGUE?
18. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 19. 4. MENOLAK MENJAWAB 20.
3A140
APAKAH PERNAH DIDIAGNOSIS OLEH DOKTER ATAU TENAGA KESEHATAN TERKAIT CAMPAK?
21. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 22. 4. MENOLAK MENJAWAB
23.
3A150
APAKAH PERNAH DIDIAGNOSIS OLEH DOKTER ATAU TENAGA KESEHATAN TEKANAN DARAH TINGGI (HIPERTENSI)?
24. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 25. 4. MENOLAK MENJAWAB
3A160 APAKAH PERNAH DIDIAGNOSIS OLEH DOKTER ATAU TENAGA KESEHATAN TERKAIT PENYAKIT JANTUNG?
26. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 27. 4. MENOLAK MENJAWAB
28.
3A170 APAKAH PERNAH DIDIAGNOSIS OLEH DOKTER ATAU TENAGA KESEHATAN MENDERITA DIABETES?
29. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 30. 4. MENOLAK MENJAWAB
31.
3A180 APAKAH PERNAH DIDIAGNOSIS OLEH DOKTER ATAU TENAGA KESEHATAN MENDERITA ASMA?
32. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 33. 4. MENOLAK MENJAWAB
34.
3A190 APAKAH PERNAH DIDIAGNOSIS OLEH DOKTER ATAU TENAGA KESEHATAN MENDERITA EPILEPSI?
35. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
36.
3A200 APAKAH PERNAH DIDIAGNOSIS OLEH DOKTER ATAU TENAGA KESEHATAN MENDERITA KANKER?
37. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
38.
3A210 APAKAH PERNAH DIDIAGNOSIS OLEH DOKTER
ATAU TENAGA KESEHATAN MENDERITA PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS (PPOK)?
39. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
40.
3A220 APAKAH PERNAH DIDIAGNOSIS OLEH DOKTER
ATAU TENAGA KESEHATAN MENDERITA DIMENSIA
(PIKUN)?
41. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU
42. 4. MENOLAK MENJAWAB 43.
3A230 APAKAH PERNAH DIDIAGNOSIS OLEH DOKTER ATAU TENAGA KESEHATAN MENDERITA DEPRESI?
44. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 45. 4. MENOLAK MENJAWAB
IDART
Page 5 of 18 va
3A240 APAKAH PERNAH DIDIAGNOSIS OLEH DOKTER ATAU TENAGA KESEHATAN MENGALAMI STROKE?
46. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU
47. 4. MENOLAK MENJAWAB 48.
3A250 APAKAH PERNAH DIDIAGNOSIS OLEH DOKTER
ATAU TENAGA KESEHATAN MENGALAMI PENYAKIT SEL SABIT?
49. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 50. 4. MENOLAK MENJAWAB 51.
3A260 APAKAH PERNAH DIDIAGNOSIS OLEH DOKTER
ATAU TENAGA KESEHATAN MENDERITA PENYAKIT GINJAL?
52. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 53. 4. MENOLAK MENJAWAB
3A270 APAKAH PERNAH DIDIAGNOSIS OLEH DOKTER ATAU TENAGA KESEHATAN MENDERITA PENYAKIT LIVER?
54. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 55. 4. MENOLAK MENJAWAB 56.
BAGIAN V. TANDA DAN GEJALA YANG MUNCUL SAAT SAKIT TERAKHIR 3B100 APAKAH IA MENGALAMI DEMAM? 57.
58. 1. YA 59. 2. TIDAK LANJUT KE 3B130
60. 3. TIDAK TAHU LANJUT KE 3B130 4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT KE 3B130
3B110
BERAPA LAMA IA MENGALAMI DEMAM UNTUK SAKIT TERAKHIR?
HARI
3B115
SEBERAPA PARAH DEMAM YANG DIALAMI? 1. 1. RINGAN 2. SEDANG 3. BERAT
3B120
APAKAH IA BERKERINGAT SAAT MALAM HARI?
1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
3B130
APAKAH IA MENGALAMI KELUHAN BATUK? 1. YA
61. 2. TIDAK LANJUT KE 3B180
62. 3. TIDAK TAHU LANJUT KE 3B180 63. 4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT KE 3B180
2.
3B140 BERAPA LAMA IA MENGALAMI BATUK? HARI
3B150 APAKAH MENGALAMI BATUK PRODUKTIF, DENGAN SPUTUM?
1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
3.
3B155
APAKAH BATUK SANGAT BERAT? 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
4.
3B160
APAKAH IA MENGALAMI BATUK DENGAN DARAH? 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
5.
3B170 APAKAH IA MENGALAMI BATUK REJAN? 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU
6. 4. MENOLAK MENJAWAB
3B180 APAKAH IA MENGALAMI GANGGUAN PERNAPASAN? 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU
7. 4. MENOLAK MENJAWAB
3B190 SELAMA SAKIT YANG MENYEBABKAN KEMATIANNYA, APAKAH DIA MENGALAMI NAFAS
1. YA
IDART
Page 6 of 18 va
CEPAT? 2. TIDAK LANJUT KE 3B210 3. TIDAK TAHU LANJUT KE 3B210
8. 4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT KE 3B210
9.
3B200 BERAPA LAMA IA BERNAFAS DENGAN CEPAT PADA SAKIT TERAKHIRNYA?
10. HARI
3B210 APAKAH IA MENGALAMI SESAK NAPAS? 1. YA 2. TIDAK LANJUT 3B242
3. TIDAK TAHU LANJUT 3B242 11. 4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT 3B242
12.
3B220 BERAPA MINGGU DIA MENGALAMI SESAK NAPAS?
13. 14. MINGGU
3B230 APAKAH IA TIDAK DAPAT MELAKUKAN AKTIVITAS SEHARI-HARI KARENA SESAK NAFAS?
1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU
15. 4. MENOLAK MENJAWAB 16.
3B240 APAKAH IA SESAK NAFAS SAAT TIDUR TERLENTANG?
1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU
17. 4. MENOLAK MENJAWAB 18.
3B242 SELAMA SAKIT YANG MENYEBABKAN KEMATIANNYA, APAKAH DIA MENGALAMI KESULITAN BERNAFAS?
1. YA 2. TIDAK LANJUT 3B250
3. TIDAK TAHU LANJUT 3B250 19. 4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT 3B250
3B244 BERAPA LAMA IA SULIT BERNAFAS PADA SAKIT
TERAKHIRNYA?
20. HARI
3B246 APAKAH IA MENGALAMI KESULITAN BERNAFAS TERUS MENERUS ATAU ON DAN OFF
1. TERUS MENERUS 2. ON DAN OFF
3B250 APAKAH ANDA MELIHAT DINDING DADA BAGIAN BAWAH/RUSUK ANAK TERTARIK KETIKA BERNAFAS?
1. YA 2. TIDAK 3.TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
3B260 SELAMA SAKIT YANG MENYEBABKAN KEMATIANNYA APAKAH PERNAFASANNYA BERBUNYI SEPERTI BERIKUT: STRIDOR,
MENDENGKUR, MENGI
21. 1. STRIDOR 22. 2. MENDENGKUR
23. 3. MENGI 24. 4. TIDAK 25. 5. TIDAK TAHU
6. MENOLAK MENJAWAB
3B270 APAKAH IA MENGALAMI NYERI DADA YANG PARAH? 1. YA 2. TIDAK LANJUT 3B280
3. TIDAK TAHU LANJUT 3B280 4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT 3B280
26.
3B272 BERAPA LAMA SEBELUM KEMATIANNYA DIA MENGALAMI NYERI DADA YANG PARAH?
27. 28. HARI
3B274 BERAPA MENIT DIA MENGALAMI NYERI YANG
TERAKHIR
29.
30. MENIT
3B280 APAKAH DIA MENGALAMI DIARE? 1. YA
2. TIDAK LANJUT 3B310 3. TIDAK TAHU LANJUT 3B310
4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT 3B310
3B290
BERAPA LAMA DIA MENGALAMI DIARE?
31. 32. HARI
33.
IDART
Page 7 of 18 va
3B292 BERAPA KALI BAYI ATAU ANAK PADA HARI TERSEBUT BAB CAIR YANG TERSERING?
34. 35. KALI 36.
3B294 BERAPA HARI SEBELUM MENINGGAL DIA MULAI
MENGALAMI KEHILANGAN CAIRAN MELALUI DIARE YANG SERING?
37.
38. HARI 39.
3B296
APAKAH KEHILANGAN CAIRAN MELALUI DIARE YANG SERING BERLANJUT HINGGA MENINGGAL?
1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
40.
3B300 SELAMA MENGALAMI SAKIT YANG MENYEBABKAN MENINGGAL, APAKAH TERDAPAT DARAH DI TINJA?
1. YA 2. TIDAK LANJUT 3B310 3. TIDAK TAHU LANJUT 3B310
4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT 3B310
3B305
APAKAH DARAH DALAM TINJA MENINGKAT HINGGA
KEMATIAN?
1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
41.
3B310 APAKAH IA MUNTAH?
1. YA 2. TIDAK LANJUT 3B330 3. TIDAK TAHU LANJUT 3B330
4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT 3B330
3B315 BERAPA LAMA SEBELUM KEMATIANNYA DIA
MENGALAMI MUNTAH?
42.
43. HARI 44.
3B320 APAKAH DIA MUNTAH DARAH? 45. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU
46. 4. MENOLAK MENJAWAB 47.
48.
3B325 APAKAH DIA MUNTAH KEHITAMAN? 49. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU
50. 4. MENOLAK MENJAWAB 51.
3B330 APAKAH IA MEMILIKI MASALAH TERKAIT PERUT? 52. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU
53. 4. MENOLAK MENJAWAB 54.
3B340 APAKAH IA MENGALAMI NYERI PERUT HEBAT? 1. YA
2. TIDAK LANJUT 3B360 3. TIDAK TAHU LANJUT 3B360
4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT 3B360
55.
3B350 SELAMA BERAPA LAMA SEBELUM IA MENINGGAL, IA MENGALAMI NYERI PERUT YANG HEBAT?
56. HARI
57.
3B355
APAKAH NYERI DI PERUT BAGIAN ATAS ATAU BAGIAN BAWAH?
1. PERUT BAGIAN ATAS 2. PERUT BAGIAN BAWAH
3B360 APAKAH IA MEMILIKI TANDA PERUT YANG MENONJOL LEBIH DARI BIASANYA?
1. YA 2. TIDAK LANJUT 3B380
3. TIDAK TAHU LANJUT 3B380 4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT 3B380
3B370 SELAMA BERAPA LAMA IA MENGALAMI KEJADIAN PERUT YANG MENONJOL LEBIH DARI BIASANYA??
58. HARI 59.
3B375
SEBERAPA CEPAT DIA MENGALAMI PERUT YANG
MENONJOL?
1. CEPAT 2. LAMBAT
3B380 APAKAH IA MEMILIKI BENJOLAN DI DALAM PERUT?
1. YA 2. TIDAK LANJUT 3B400
IDART
Page 8 of 18 va
3. TIDAK TAHU LANJUT 3B400 4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT 3B400
3B390 SELAMA BERAPA HARI SEBELUM KEMATIANNYA DIA
MEMILIKI BENJOLAN DI PERUT?
60. HARI 61.
3B400 APAKAH IA MENGALAMI SAKIT KEPALA HEBAT? 62. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 63. 4. MENOLAK MENJAWAB 64.
65.
3B405 APAKAH IA MENGALAMI KEKAKUAN LEHER? 1. YA 2. TIDAK LANJUT 3B409 3. TIDAK TAHU LANJUT 3B409
4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT 3B409 66.
3B407 SELAMA BERAPA LAMA SEBELUM KEMATIANNYA DIA MENGALAMI KEKAKUAN LEHER?
67. HARI 68.
3B409 APAKAH IA MENGALAMI NYERI LEHER?
1. YA
2. TIDAK LANJUT 3B420 3. TIDAK TAHU LANJUT 3B420
4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT 3B420
3B410 SELAMA BERAPA LAMA SEBELUM KEMATIANNYA DIA MENGALAMI NYERI LEHER?
69. HARI
70.
3B420 APAKAH IA MENGALAMI GANGGUAN MENTAL? 1. YA 2. TIDAK LANJUT 3B440
3. TIDAK TAHU LANJUT 3B440 4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT 3B440
3B430 SELAMA BERAPA BULAN DIA TELAH MENGALAMI GANGGUAN MENTAL?
BULAN
71.
3B440 APAKAH IA TIDAK SADARKAN DIRI SELAMA LEBIH DARI 24 JAM SEBELUM KEMATIAN?
1. YA 2. TIDAK LANJUT 3B460
3. TIDAK TAHU LANJUT 3B460 4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT 3B460
3B445 BERAPA LAMA SEBELUM KEMATIAN KONDISI TIDAK SADAR DIMULAI?
72. JAM
3B450 APAKAH IA SERING TIDAK SADARKAN DIRI SECARA
MENDADAK, DAN CEPAT (SEKURANG-KURANGNYA TERJADI DALAM SATU HARI)?
73. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 74. 4. MENOLAK MENJAWAB 75.
3B455 APAKAH KONDISI TIDAK SADAR BERLANJUT
HINGGA KEMATIANNYA?
76. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU
77. 4. MENOLAK MENJAWAB
3B460 APAKAH IA MENGALAMI KEJANG?
1. YA 2. TIDAK LANJUT 3B490 3. TIDAK TAHU LANJUT 3B490
4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT 3B490
3B465 APAKAH DIA PERNAH MENGALAMI KEJANG UMUM
ATAU SESUAI SELAMA SAKIT YANG MENGARAH PADA KEMATIANNYA?
78. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 79. 4. MENOLAK MENJAWAB
80.
3B470 SELAMA BERAPA MENIT DIA MENGALAMI KEJANG?
81. MENIT
3B480 APAKAH IA TIDAK SADARKAN DIRI SEGERA SETELAH KEJANG?
82. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU
83. 4. MENOLAK MENJAWAB
84.
IDART
Page 9 of 18 va
3B490 APAKAH IA MEMILIKI MASALAH PENGELUARAN
URIN?
85. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 86. 4. MENOLAK MENJAWAB 87.
3B500 APAKAH IA SAMA SEKALI TIDAK BISA MENGELUARKAN URIN?
88. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU
4. MENOLAK MENJAWAB 89.
3B510 APAKAH IA MENGELUARKAN URINE LEBIH BANYAK DARI BIASANYA?
90. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU
4. MENOLAK MENJAWAB
3B520 SELAMA MASA SAKIT YANG MENYEBABKAN KEMATIANNYA, APAKAH IA PERNAH ADA DARAH DALAM URINE?
91. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU
4. MENOLAK MENJAWAB 92.
3B530 APAKAH IA MEMILIKI MASALAH KULIT? 93. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU
4. MENOLAK MENJAWAB 94.
3B535 APAKAH DIA MEMILIKI LUKA?
1. YA 2. TIDAK LANJUT 3B540 3. TIDAK TAHU LANJUT 3B540
4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT 3B540 95.
3B537 APAKAH LUKA MEMILIKI CAIRAN BENING ATAU NANAH?
96. 97. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU
4. MENOLAK MENJAWAB
3B540 APAKAH IA MENGALAMI ULKUS, ABSES ATAU LUKA KECUALI DI KAKI?
98. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU
4. MENOLAK MENJAWAB
3B542 APAKAH IA MENGALAMI ULKUS DI KAKI? 1. YA 2. TIDAK LANJUT 3B560 3. TIDAK TAHU LANJUT 3B560
4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT 3B560 99.
3B544 APAKAH IA MENGALAMI ULKUS YANG
MENGELUARKAN NANAH?
1. YA 2. TIDAK LANJUT 3B550
3. TIDAK TAHU LANJUT 3B550
4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT 3B550
3B546 SELAMA BERAPA LAMA DIA MENGALAMI ULKUS
YANG MENGELUARKAN NANAH?
100. HARI
3B550 APAKAH IA MENGALAMI ULKUS, ABSES ATAU LUKA DI KAKI? ? YANG TIDAK TERMASUK DALAM
ANGGOTA TUBUH LAINNYA?
101. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU
4. MENOLAK MENJAWAB 102.
3B560 SELAMA MENGALAMI SAKIT YANG MENYEBABKAN MENINGGAL, APAKAH IA MEMILIKI MASALAH KULIT
KEMERAHAN?
1. YA
2. TIDAK LANJUT 3B592 3. TIDAK TAHU LANJUT 3B592 4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT 3B592
103.
3B570 BERAPA HARI DIA MEMILIKI MASALAH KULIT
KEMERAHAN?
HARI
3B575 DIMANA LETAK KEMERAHANNYA?
1. WAJAH 2. BATANG TUBUH ATAU PERUT 3. EKSTRIMITAS
4. DI SEMUA TEMPAT
IDART
Page 10 of 18 va
3B580 APAKAH IA MEMILIKI RUAM CAMPAK? 104. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU
4. MENOLAK MENJAWAB
3B590 APAKAH IA MENGALAMI HERPES ZOSTER? 105. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU
4. MENOLAK MENJAWAB 106.
3B592 SELAMA SAKIT YANG MENYEBABKAN MENINGGAL, APAKAH KULITNYA MENGELUPAS DAN MENEMPEL?
107. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU
4. MENOLAK MENJAWAB 108.
3B594 SELAMA SAKIT YANG MENYEBABKAN MENINGGAL, APAKAH DIA MEMILIKI AREA KULIT YANG BERUBAH MENJADI HITAM?
109. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU
4. MENOLAK MENJAWAB 110.
3B596 SELAMA SAKIT YANG MENYEBABKAN KEMATIANNYA, APAKAH DIA MENGELUARKAN DARAH?
1. YA 2. TIDAK LANJUT 3B610
3. TIDAK TAHU LANJUT 3B610 4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT 3B610
111.
3B600 APAKAH IA MENGALAMI PERDARAHAN DI HIDUNG, MULUT, DAN ANUS?
112. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 113. 4. MENOLAK MENJAWAB
3B610 APAKAH IA MENGALAMI PENURUNAN BERAT BADAN?
1. YA 2. TIDAK LANJUT 3B630
3. TIDAK TAHU LANJUT 3B630 4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT 3B630
114.
3B620 APAKAH IA SANGAT KURUS ATAU KURANG GIZI? 115. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU
4. MENOLAK MENJAWAB 116.
3B630 SELAMA SAKIT YANG MENYEBABKAN KEMATIANNYA, APAKAH IA MEMILIKI LUKA DI MULUT ATAU BERCAK PUTIH DI MULUT ATAU DI LIDAH?
117. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU
4. MENOLAK MENJAWAB
3B640 APAKAH IA MENGALAMI KEKAKUAN DI SELURUH TUBUH ATAU TIDAK BISA MEMBUKA MULUT?
118. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU
4. MENOLAK MENJAWAB 119.
3B650 APAKAH IA MEMILIKI WAJAH YANG BENGKAK? 1. YA
2. TIDAK LANJUT 3B654
3. TIDAK TAHU LANJUT 3B654 4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT 3B654
120.
3B652 BERAPA HARI DIA MENGALAMI PEMBENGKAKAN WAJAH?
HARI
121.
3B654 SELAMA SAKIT YANG MENYEBABKAN
KEMATIANNYA, DIA MENGALAMI PEMBENGKAKAN DI KETIAK?
1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
3B656 SELAMA SAKIT YANG MENYEBABKAN KEMATIANNYA, DIA MENGALAMI PEMBENGKAKAN
DI TUNGKAI ATAU KAKI?
1. YA
2. TIDAK LANJUT 3B660 3. TIDAK TAHU LANJUT 3B660 4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT 3B660
122.
3B658 BERAPA HARI PEMBENGKAKAN TERAKHIR?
HARI
3B660 APAKAH KEDUA KAKINYA MENGALAMI PEMBENGKAKAN?
123. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU
4. MENOLAK MENJAWAB
3B665 APAKAH DIA MENGALAMI PEMBENGKAKAN SELURUH TUBUH?
124. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU
IDART
Page 11 of 18 va
4. MENOLAK MENJAWAB 125.
3B670 APAKAH IA MEMILIKI BENJOLAN? 126. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU
4. MENOLAK MENJAWAB 127.
3B680 APAKAH IA MEMILIKI BENJOLAN ATAU LUKA DI
MULUT?
128. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
3B690 APAKAH IA MEMILIKI BENJOLAN DI LEHER?
129. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
130.
3B700 APAKAH IA MEMILIKI BENJOAN DI KETIAK?
131. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
132.
3B710 APAKAH IA MEMILIKI BENJOLAN DI KEMALUAN?
133. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
134.
3B720 APAKAH IA MEMILIKI BENGKAK DAN BENJOLAN DI
PAYUDARA?
135. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
136.
3B722 APAKAH DIA MENGALAMI ULKUS DI PAYUDARA?
137. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
138.
3B724 APAKAH DIA MENGALAMI PARALISIS?
1. YA 2. TIDAK LANJUT 3B732 3. TIDAK TAHU LANJUT 3B732
4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT 3B732
3B730 APAKAH IA MENGALAMI KELUMPUHAN DI SATU
SISI ANGGOTA TUBUH?
139. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
3B731 DIMANAANGGOTA BADAN ATAU BAGIAN TUBUH
YANG PARALISIS?
1. SISI KANAN
2. SISI KIRI 3. BAGIAN BAWAH TUBUH 4. BAGIAN ATAS TUBUH 5. HANYA SATU TUNGKAI
6. HANYA SATU LENGAN
7. SELURUH TUBUH 8. LAINNYA
3B732 APAKAH DIA MENGALAMI KESULITAN MENELAN?
1. YA 2. TIDAK LANJUT 3B745 3. TIDAK TAHU LANJUT 3B745
4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT 3B745
3B734 BERAPA HARI SEBELUM KEMATIANNYA, DIA MENGALAMI KESULITAN MENELAN?
HARI
3B740 APAKAH IA KESULITAN MENELAN MAKANAN PADAT,CAIRAN ATAU KEDUA?
140. 1. MAKANAN PADAT 141. 2. CAIRAN
142. 3. KEDUANYA
3B745 APAKAH DIA MERASA NYERI SAAT MENELAN? 143. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU
144. 4. MENOLAK MENJAWAB 145.
3B750 APAKAH DIA MEMILIKI MATA KEKUNINGAN? 1. YA
2. TIDAK LANJUT 3B760 3. TIDAK TAHU LANJUT 3B760 4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT 3B760
IDART
Page 12 of 18 va
146.
3B755 BERAPA HARI DIA MENGALAMI MATA KUNING? HARI
147.
3B760 APAKAH RAMBUTNYA BERUBAH MENJADI KEMERAHAN ATAU KEKUNINGAN?
148. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU
149. 4. MENOLAK MENJAWAB 150.
151.
3B770 APAKAH IA TERLIHAT PUCAT (KEKURANGAN DARAH) ATAU MEMILIKI TELAPAK TANGAN, MATA,
DAN KUKU YANG PUCAT?
152. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU
153. 4. MENOLAK MENJAWAB 154.
3B780 APAKAH IA MENGALAMI MATA CEKUNG? 155. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU
156. 4. MENOLAK MENJAWAB 157.
3B790 APAKAH IA BANYAK MINUM AIR LEBIH DARI BIASANYA?
158. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU
159. 4. MENOLAK MENJAWAB 160.
BAGIAN VI. RIWAYAT NEONATAL DAN ANAK, TANDA DAN GEJALA 3D090 BERAPA USIA ANAK SAAT MULAI MENGALAMI
SAKIT PARAH ? TAHUN
3D100 APAKAH BAYI INI MERUPAKAN BAGIAN DARI BAYI KEMBAR?
64. 1. YA
65. 2. TIDAK LANJUT KE 3D104 66. 3. TIDAK TAHU LANJUT KE 3D104
4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT KE 3D104
3D102
APAKAH BAYI MERUPAKAN ANAK PERTAMA, KEDUA, ATAU SETELAHNYA DALAM URUTAN
LAHIR ?
67. 1. PERTAMA
68. 2. KEDUA ATAU SETELAHNYA
3D104 APAKAH IBU BAYI MASIH HIDUP ?
69. 1. YA LANJUT KE 3D155 70. 2. TIDAK 71. 3. TIDAK TAHU LANJUT KE 3D155
4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT KE 3D155
3D106
APAKAH IBU MENINGGAL SAAT ATAU SETELAH
PERSALINAN ?
72. 1. SAAT PERSALINAN LANJUT KE 3D155 73. 2. SETELAH PERSALINAN
3D108a
BERAPA BULAN SETELAH PERSALINAN IBU MENINGGAL ?
BULAN
3D108b BERAPA HARI SETELAH PERSALINAN IBU
MENINGGAL ?
HARI
3D155 DIMANA BAYI YANG MENINGGAL DILAHIRKAN ? 1. RUMAH SAKIT 2. FASILITAS KESEHATAN LAIN
3. RUMAH 4. PERJALANAN MENUJU RUMAH SAKIT ATAU FASILITAS KESEHATAN LAIN 5. LAIN-LAIN (SEBUTKAN :_________________________) 6. TIDAK TAHU
7. MENOLAK MENJAWAB
3D165 APAKAH IBU MENERIMA BANTUAN TENAGA MEDIS PROFESIONAL SELAMA PERSALINAN ?
1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
3D180 SAAT LAHIR, APAKAH UKURAN BAYI NORMAL ? 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
IDART
Page 13 of 18 va
BAGIAN VII. RIWAYAT LUKA / KECELAKAAN 3E100 APAKAH ANGGOTA KELUARGA TERSEBUT
MENDERITA LUKA ATAU KECELAKAAN YANG
BERUJUNG PADA KEMATIAN?
1. YA
2. TIDAK LANJUT BAGIAN VIII 3. TIDAK TAHU LANJUT BAGIAN VIII 4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT BAGIAN VIII
161.
3E102 APAKAH LUKA SENGAJA DITIMBULKAN OLEH
ORANG LAIN?
1. YA
2. TIDAK LANJUT 3E113 3. TIDAK TAHU LANJUT 3E113 4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT 3E113
162.
3E104 APAKAH ANGGOTA KELUARGA TERSEBUT 163.
3D190
APAKAH BAYI MEMILIKI BERAT LEBIH KECIL DARI NORMAL, BERAT DIBAWAH 2,5 KG?
74. 1. YA
75. 2. TIDAK 76. 3. TIDAK TAHU 77. 4. MENOLAK MENJAWAB 78.
3D200
APAKAH BAYI MEMILIKI BERAT LEBIH BESAR DARI NORMAL, BERAT LEBIH DARI 4,5 KG?
1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
3D201 BERAPA BERAT BAYI YANG MENINGGAL SAAT LAHIR (DALAM GRAM) ?
GRAM
3D210 BERAPA BULAN USIA KEHAMILAN SEBELUM BAYI DILAHIRKAN ?
BULAN
3D215
APAKAH ADA KOMPLIKASI PADA USIA AKHIR KEHAMILAN (3 BULAN TERAKHIR SEBELUM
KELAHIRAN ) ?
1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
3D221
APAKAH ADA KOMPLIKASI SELAMA PROSES PERSALINAN ?
1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
3D230
APAKAH ADA BAGIAN DARI BAYI YANG TIDAK NORMAL SECARA FISIK PADA SAAT PERSALINAN
(SEPERTI BADAN YANG TERLALU BESAR ATAU TERLALU KECIL, ANGGOTA TUBUH TAMBAHAN ?)
1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
3D240 APAKAH BAYI MEMILIKI BENJOLAN/CACAT PADA
PUNGGUNG?
1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
3D241 APAKAH BAYI MEMILIKI UKURAN KEPALA YANG SANGAT BESAR?
79. 1. YA LANJUT KE 3D390
80. 2. TIDAK 81. 3. TIDAK TAHU 82. 4. MENOLAK MENJAWAB
3D242
APAKAH BAYI MEMILIKI UKURAN KEPALA YANG SANGAT KECIL?
1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
3D390 SELAMA MENGALAMI SAKIT YANG MENGAKIBATKAN KEMATIAN, APAKAH BAYI MEMILIKI UBUN-UBUN YANG MENONJOL ?
1. YA LANJUT KE 3D410 83. 2. TIDAK 84. 3. TIDAK TAHU
4. MENOLAK MENJAWAB
3D400 SELAMA MENGALAMI SAKIT YANG MENGAKIBATKAN KEMATIAN, APAKAH BAYI MEMILIKI UBUN-UBUN CEKUNG?
85. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
3D600 SEBELUM SAKIT YANG MENYEBABKAN KEMATIAN, APAKAH ANAK TUMBUH SECARA NORMAL?
86. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
IDART
Page 14 of 18 va
TERLUKA KARENA SENJATA API? 164. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 165. 4. MENOLAK MENJAWAB
3E106 APAKAH ANGGOTA KELUARGA TERSEBUT TERLUKA KARENA DITIKAM, DIPOTONG ATAU
DITUSUK?
166. 167. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU
168. 4. MENOLAK MENJAWAB
3E108 APAKAH ANGGOTA KELUARGA TERSEBUT
DICEKIK?
169.
170. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 171. 4. MENOLAK MENJAWAB
3E111 APAKAH ANGGOTA KELUARGA TERSEBUT
TERLUKA KARENA BENDA TUMPUL?
172.
173. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 174. 4. MENOLAK MENJAWAB
3E112 APAKAH ANGGOTA KELUARGA TERSEBUT
TERLUKA KARENA TERBAKAR?
175.
176. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 177. 4. MENOLAK MENJAWAB
3E113
APAKAH DIA MELAKUKAN BUNUH DIRI?
178. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 179. 4. MENOLAK MENJAWAB
3E115 APAKAH ANGGOTA KELUARGA TERLUKA KARENA KECELAKAAN LALU LINTAS?
180. 1. YA
2. TIDAK LANJUT 3E310 3. TIDAK TAHU LANJUT 3E310 4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT 3E310
3E120
APAKAH PERANNYA PADA KECELAKAAN LALU LINTAS TERSEBUT?
181. 1. PEJALAN KAKI
182. 2. SOPIR ATAU PENUMPANG DALAM MOBIL ATAU KENDARAAN RINGAN
183. 3. SOPIR ATAU PENUMPANG DALAM BUS ATAU KENDARAAN BERAT
184. 4. SOPIR ATAU PENUMPANG PADA SEPEDA MOTOR
185. 5. SOPIR ATAU PENUMPANG PADA SEPEDA 186.
3E170 APAKAH LAWAN KORBAN YANG MENGHANTAM DALAM KECELAKAAN LALU LINTAS TERSEBUT?
1. PEJALAN KAKI
2. OBYEK DIAM 3. MOBIL ATAU KENDARAAN RINGAN 4. BUS ATAU KENDARAAN BERAT 5. SEPEDA MOTOR
6. SEPEDA 7. LAINNYA
3E310 APAKAH DIA TERLUKA KARENA JATUH?
187. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 188. 4. MENOLAK MENJAWAB 189.
3E320 APAKAH DIA MENINGGAL KARENA
TENGGELAM?
190. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 191. 4. MENOLAK MENJAWAB 192.
3E330 APAKAH DIA MENDERITA KARENA LUKA
BAKAR?
193. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 194. 4. MENOLAK MENJAWAB 195.
3E335 APAKAH DIA TERLUKA KARENA BENDA
TUMPUL?
196. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 197. 4. MENOLAK MENJAWAB 198.
3E340 APAKAH IA MENDERITA KARENA TANAMAN / HEWAN/ GIGITAN SERANGGA YANG
MENYEBABKAN KEMATIAN?
1. YA
2. TIDAK LANJUT 3E500 3. TIDAK TAHU LANJUT 3E500
4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT 3E500 199.
3E400 APAKAH KARENA
TANAMAN/HEWAN/SERANGGA?
200. 1. ANJING
201. 2. ULAR 202. 3. SERANGGA ATAU KALAJENGKING
IDART
Page 15 of 18 va
203. 4. LAINNYA 204.
3E500 APAKAH DIA TERLUKA KARENA BENCANA ALAM?
205. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU
206. 4. MENOLAK MENJAWAB 207.
3E510 APAKAH ADA KEMUNGKINAN KERACUNAN?
208. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 209. 4. MENOLAK MENJAWAB 210.
3E520 APAKAH DIA ADALAH KORBAN DARI
KEJAHATAN ATAU PENYERANGAN?
211. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 212. 4. MENOLAK MENJAWAB 213.
3E530 APAKAH DIA TERLUKA KARENA SENGATAN
LISTRIK?
214. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 215. 4. MENOLAK MENJAWAB 216.
BAGIAN VIII. PENGGUNAAN PELAYANAN KESEHATAN 3G110
APAKAH DIA MENERIMA PENGOBATAN UNTUK
SAKIT YANG MENYEBABKANNYA MENINGGAL?
1. YA 2. TIDAK LANJUT 3H100 3. TIDAK TAHU LANJUT 3H100
4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT 3H100
3G120
APAKAH DIA MENERIMA CAIRAN REHIDRASI ORAL? 217.
218. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
3G130
APAKAH DIA MENERIMA (ATAU MEMBUTUHKAN)
TERAPI DRIP CAIRAN INTRAVENA?
219.
220. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
221.
3G140
APAKAH DIA MENERIMA (ATAU MEMBUTUHKAN)
TRANSFUSI DARAH?
222. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 223. 4. MENOLAK MENJAWAB 224.
3G150
APAKAH DIA MENERIMA (ATAU MEMBUTUHKAN)
TERAPI MAKAN DENGAN TABUNG MELALUI HIDUNG?
225. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 226. 4. MENOLAK MENJAWAB 227.
3G160
APAKAH DIA MENERIMA (ATAU MEMBUTUHKAN)
ANTIBIOTIK INJEKSI?
228. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU
229. 4. MENOLAK MENJAWAB
3G165
APAKAH DIA MENERIMA TERAPI ANTIRETROVIRAL?
230. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 231. 4. MENOLAK MENJAWAB
3G170
APAKAH DIA MELAKUKAN (ATAU MEMBUTUHKAN)
OPERASI UNTUK PENYAKITNYA?
1. YA 2. TIDAK LANJUT 3G190 3. TIDAK TAHU LANJUT 3G190
4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT 3G190
3G180
APAKAH DIA MELAKUKAN OPERASI 1 BULAN
SEBELUM KEMATIAN?
232.
233. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 234. 4. MENOLAK MENJAWAB
3G190
APAKAH KELUAR DARI RUMAH SAKIT DALAM KONDISI SANGAT SAKIT?
235. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 236. 4. MENOLAK MENJAWAB
3H100 APAKAH BAYI MENERIMA IMUNISASI ? 87. 1. YA 88. 2. TIDAK LANJUT KE 3H130 89. 3. TIDAK TAHU LANJUT KE 3H130
4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT KE 3H130
IDART
Page 16 of 18 va
3H130
APAKAH MENCARI PERAWATAN DI LUAR RUMAH SEMENTARA DIA SAKIT?
1. YA 2. TIDAK LANJUT 3H160 3. TIDAK TAHU LANJUT 3H160
4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT 3H160
3H140
DIMANA ATAU DARI MANA MENCARI PERAWATAN?
1. DUKUN/PARANORMAL 2. PENGOBATAN ALTERNATIF 3. PEMUKA AGAMA 4. RUMAH SAKIT PEMERINTAH
5. PUSKESMAS ATAU KLINIK 6. RUMAH SAKIT SWASTA 7. BIDAN/MANTRI 8. DUKUN BAYI TERLATIH
9. DOKTER SWASTA 10. APOTEK 11. TIDAK TAHU 12. MENOLAK MENJAWAB
3H150 CATAT NAMA DAN ALAMAT RUMAH SAKIT, PUSKESMAS ATAU KLINIK DIMANA PERAWATAN DICARI?
237. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 238. 4. MENOLAK MENJAWAB
3H160
APAKAH PEKERJA KESEHATAN MENYAMPAIKAN SEBAB KEMATIAN?
1. YA
2. TIDAK LANJUT 3H180
3. TIDAK TAHU LANJUT 3H180 4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT 3H180
APAKAH ANDA MEMILIKI CATATAN TERKAIT ANGGOTA KELUARGA YANG MENINGGAL?
1. YA 2. TIDAK LANJUT 3H330
3. TIDAK TAHU LANJUT 3H330 4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT 3H330
3H190 DAPATKAH SAYA MELIHAT CATATAN KESEHATANNYA?
1. YA 2. TIDAK LANJUT 3H330 3. TIDAK TAHU LANJUT 3H330
4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT 3H330
3H200 CATAT TANGGAL KUNJUNGAN TERAKHIR
TANGGAL BULAN TAHUN
3H210 CATAT TANGGAL KUNJUNGAN KEDUA TERAKHIR TANGGAL BULAN TAHUN
3H110 APAKAH ANDA MEMILIKI KARTU VAKSINASI ANAK ANDA ?
90. 1. YA 91. 2. TIDAK LANJUT KE 3H130 92. 3. TIDAK TAHU LANJUT KE 3H130
4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT KE 3H130
3H120 APAKAH SAYA BOLEH MELIHAT KARTU
VAKSINASINYA (YANG BERISI VAKSIN YANG TELAH BAYI TERIMA) ?
1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK
MENJAWAB
3H125 TULISKAN VAKSIN DI BAWAH INI : ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________