Controle de Infecções Controle de Infecções Hospitalares na Terapia Hospitalares na Terapia Intensiva Intensiva Dra Dominique Thielmann Infectologista Diagnósticos da América - RJ Infecto Consultoria em CCIH - Hospital Pró Cardíaco – RJ Instituto Estadual de Infectologia São Sebastião - RJ
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The Epidemic of Antibiotic-Resistant Infections • CID 2008:46 (15 January)
Importância da terapia empírica inicial - Escolha do ATB
Kollef (1999)
Luna (1997)
Rello (1997)
Ruiz (2000)Escolha Inicial Inadequada
Escolha Incial adequada
0 20 40 60 80 100
Alvarez-Lerma (1996)
Dupont (2001)
Mortalidade (%)
Ruiz M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162:119-125. Rello J, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1997;156:196-200.
Luna CM, et al. Chest. 1997;111:676-685.Kollef MH, et al. Chest. 1999;115:462-474.
Dupont H, et al. Intensive Care Med. 2001;27:355-362.Alvarez-Lerma F. Intensive Care Med. 1996;22:387-394.
ANTIBIÓTICOS
RE•Invasão •Superuso
DESENVOLVIMENTO DA MEDICINA
RESISTÊNCIA BACTERIANARESISTÊNCIA BACTERIANA
RESISTÊNCIA
•Invasão
•Hospedeiros suscetíveis
•Imunodepressão
•Superuso
•Uso inadequado
•Pressão seletiva
SHEA/IDSA Guidelines. CID 1997; 25
Fatores de Risco para Patógenos MR:
� Terapia antimicrobiana prévia (3 meses anteriores)
� Tempo de hospitalização atual ≥ 5 dias
� Internação em Unidade de Terapia Intensiva
� Alta incidência de resistência antimicrobiana em determinado setor do hospital� Alta incidência de resistência antimicrobiana em determinado setor do hospital
� Programa de Diálise
� Doença ou terapia imunossupressora
� Asilos, homecare, “hospital dia”
Guidelines for the management of adults with hospital acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. IDSA/TSA 2005
� Devemos considerar todos os mobiliários e aparelhos de um paciente colonizado por MDR, igualmente
colonizados!
� Por isso, todo equipamento deve ser manuseado de forma a prevenir a transmissão do microrganismo para
o profissional de saúde, para o ambiente e para os outros pacientes.
� Os equipamentos não críticos (aparelho de pressão, termômetro, estetoscópio) devem ser restritos a este
paciente.
Compreensão do problemaCompreensão do problema
DISSEMINAÇÃODISSEMINAÇÃOEMERGÊNCIA
RESISTÊNCIARESISTÊNCIA
DISSEMINAÇÃODISSEMINAÇÃOEMERGÊNCIA
Pressão seletiva de Pressão seletiva de antibióticosantibióticos
Medidas básicas de Medidas básicas de controle de IHcontrole de IH
Centers for Disease Control and Prevention - National Center for Infectious DiseasesDivision of Healthcare Quality Promotion
Controle do
ambiente
Uso racional de
antimicrobianos
Infecções hospitalares:Controlar é possível?
Vigilância dos
processos
Vigilância ativa
das IH
Pneumonia Associada à Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (VAP)Ventilação Mecânica (VAP)
VAP – Definições:� VAP: pct em ventilação mecânica (VM) no momento
ou dentro de 48 horas antes do início do quadro.
� Não há tempo mínimo de ventilação necessário para
ser considerada VAP.
� Ventilador: equipamento para assistir ou controlar a � Ventilador: equipamento para assistir ou controlar a
respiração continuamente, via traqueostomia ou tubo
endotraqueal, inclusive o período de desmame.
� Obs.: equipamentos de expansão pulmonar NÃO são
considerados ventiladores, exceto se acoplado via
traqueostomia ou tubo endotraqueal.
Introdução - VAP
� Acomete 8 a 20% dos pacientes em terapia intensiva
� Acomete até 27% dos pacientes em ventilação mecânica
� Principais fatores de risco descritos: duração da VM, pneumopatia crônica, sepse, SARA,
doença neurológica, trauma, uso prévio de antimicrobianos, hemotransfusão
� Mortalidade de pacientes com VAP: 20 a 50%. Patógenos MR: 70%
Fatores independentes associados a maior mortalidade na VAP: escore APACHE II alto, � Fatores independentes associados a maior mortalidade na VAP: escore APACHE II alto,
necessidade de vasopressores e terapia antimicrobiana inicial inadequada.
� Aumento de morbidade: tempo CTI, tempo VM, custo.
� Diagnóstico tardio: pior prognóstico
� Diagnóstico incorreto: tratamento desnecessário
•Guidelines for the management of adults with hospital acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. IDSA/TSA 2005•Incidence, risk factors, and outcome of ventilator-associated pneumonia. JCrit Care 2006•The attributable morbidity and mortality of ventilator associated pneumonia in the critically ill patient. Am J Respir Crit Care Med 1999•Epidemiology and outcomes of ventilator-associated pneumonia in a large US database. Chest 2002•The Seven Deadly Sins of Ventilator-Associated Pneumonia Chest 2008Strategies to Prevent Ventilator-Associated Pneumonia in Acute Care Hospitals. ICHE 2008
Classificação da VAP:
Diretrizes sobre PAV da Sociedade Paulista de infectologia - 2006
� Chegada de um microrganismo àtraquéia por aspiração de patógenosorofaríngeos ou pela passagem desecreções contendo bactérias emtorno do balonete do tuboendotraqueal;
FisiopatogeniaFisiopatogenia
endotraqueal;
� Colonização local;
� Invasão tecidual ���� ocorre quando asdefesas mecânicas (epitélio ciliar emuco) e celulares (PMN, macrófagos,linfócitos e citocinas) do hospedeirosão superadas = início da infecção.
Fonte dos patógenosEquipamentos, ar, água, medicamentos,
mãos do profissional de saúde
Colonização
Fatores hospedeiro:
gravidade doença de
base, cirurgias
Fatores tratamentoUso ATB, ventilação invasiva,
medicamentos
Reservatórios Embolização
Vias aéreas
inferiores
Aspiração de secreção orofaringe ou redor do
TOT
Hematogênica Translocação bacteriana
Inoculação direta
Reservatórios colonizadores (orofaringe,
estômago, seios da face)
Embolizaçãobiofilme infectado
interior TOT
Pneumonia
� Anamnese e exame físico
� Radiografia de tórax
� Gasometria arterial, hemograma e bioquímica
� Coleta de hemoculturas (sensibilidade é baixa: 8 a 20% )
� Avaliação de abordagem de derrame pleural volumoso ou com suspeita de
empiema
� Coleta de amostra QUANTITATIVA de secreção do trato respiratório inferior
(aspirado traqueal ou BAL) antes do início do ATB. Só coletar amostra para
cultura em caso de suspeita de infecção!!!
American Thoracic Society and Infectious Disease Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416.Diagnosis of ventilator-associated pneumonia: a systematic review of the literature. Critical Care 2008, 12:R56
� Rx-tórax: Infiltrado pulmonar novo ou em progressão
+
� 2 dos 3 critérios:
ESTRATÉGIA CLÍNICA – IDSA e TSA (Johanson criteria)
� Febre > 38ºC
� Leucocitose ou leucopenia
� Secreção traqueobrônquica purulenta
American Thiracic Society and Infectious Disease Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416.Diagnosis of ventilator-associated pneumonia: a systematic review of the literature. Critical Care 2008, 12:R56
Clinical diagnosis of ventilator associated pneumonia revisited: comparative validation using immediate post-mortem lung biopsies
� É um “pacote” de medidas que, QUANDO APLICADAS DE FORMA
CORRETA E EM CONJUNTO, são EFICAZES em prevenir uma
determinada infecção hospitalar.
Bundle do CateterBundle do Cateter
� OBJETIVO DO BUNDLE DO CATETER:
� Reduzir a taxa de infecção da corrente sanguínea relacionada a cateter
vascular central nos diversos setores do hospital.
� MEDIDAS:
1. Degermação correta das mãos antes do procedimento: técnica e uso
de clorexidina degermante;
2. Escolha do sítio de punção: VEIA SUBCLÁVIA;
Bundle do CateterBundle do Cateter
2. Escolha do sítio de punção: VEIA SUBCLÁVIA;
3. Paramentação estéril máxima (máscara, gorro, luvas e capote estéreis,
campo estéril ampliado);
4. Limpeza da pele: CLOREXIDINAALCOÓLICA;
5. Reavaliação diária da necessidade de manter o cateter.
Controle do
ambiente
Uso racional de
antimicrobianos
Infecções hospitalares:Controlar é possível?
Vigilância dos
processos
Vigilância ativa
das IH
Desafio no Uso de AntimicrobianosDesafio no Uso de Antimicrobianos
Uso de antimicrobianos
ResistênciaFalência de tratamento antimicrobiano
Medidas para Prevenção e Controle de Microrganismos ResistentesMedidas para Prevenção e Controle de Microrganismos Resistentes
É o emprego adequado de antibiótico para a resolução da infecção
USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOUSO RACIONAL DE ANTIBIÓTICO
É o emprego adequado de antibiótico para a resolução da infecção
e
para o controle da resistência bacteriana no hospital.
Apoio diagnósticoPerfil microbiológico
Prevenção e controlede Infecção nosocomial
Otimização da
Política e uso racional de antibióticos
Otimização daAntibioticoterapia
FarmacodinâmicaFarmacocinética
� Concentração inibitória mínima (CIM ou MIC)
� Definição por isolado;
Importante marcador da potência do antibiótico!
Conceitos em Microbiologia:Conceitos em Microbiologia:
� Importante marcador da potência do antibiótico!
� Ponto de corte ou Breakpoint - Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI).
� MIC de Referência para definição de resistência ou sensibilidade;
� Concentração sérica é o referencial.
Distribuição da potência antimicrobiana Distribuição da potência antimicrobiana in vitroin vitro
Número de microrganismos População bacteriana
CIM (µg/mL)S I RS = Susceptível
I = IntermediárioR = Resistente
75
100
Farmacocinética dos Antibióticos Farmacocinética dos Antibióticos –– Conceitos:Conceitos:
Conc
Dependem do Antibiótico
Dependem do patógeno
mg/ml
0
25
50
T
Sangue Tecido CBM CIM
Dependem do patógeno
FARMACODINÂMICAFARMACODINÂMICA
� Relaciona a concentração do fármaco com sua atividade antimicrobiana;
� Classificação dos antibióticos:
� Tempo-dependentes;� Tempo-dependentes;
� Concentração-dependentes.
Relação entre crescimento ou morte bacteriana com o tempo de Relação entre crescimento ou morte bacteriana com o tempo de exposição à crescentes concentrações do atbexposição à crescentes concentrações do atb
controle
Doses
sub-inibitórias
estático
bactericida
t
UFC
sub-inibitórias
Uso Racional de Antibiótico
� Indicação:
� Evitar o uso desnecessário;
� Tempo de uso menor possível.
� Finalidade:
� Profilaxia ou Tratamento.
� Condições do paciente:
� História de alergia, Comorbidade, Idade,
Gravidez, Obesidade, Presença de prótese.
ImportânciaImportância
�� Eficácia do tratamento ou Eficácia do tratamento ou
� Resposta ao tratamento: melhora CLÍNICA inicia após 48-72 horas do início do ATB
(não trocar esquema nesse período, exceto se piora ou isolado germe não
contemplado)
� Duração do tratamento: estudos mostram que ciclos de 7-8 dias são tão eficazes
quanto 14-15 dias, com poucas exceções discutíveis. (ex: P. aeruginosa,
Acinetobacter spp.)
Guidelines for the management of adults with hospital acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. IDSA/TSA 2005
Otimizando o uso dos betalactâmicos
� Utilizar doses elevadas nas infecções graves
� Reduzir o intervalo das doses para atbs com ½ vida curta
�� Otimizar a exposição:Otimizar a exposição:
� Meta bactericida %Tempo > MIC para BGN:
60% – 70% para cefalosporinas� 60% – 70% para cefalosporinas
� 50% para penicilinas
� 40% para carbapenemas
� Infusão prolongada – ex: meropenem
� Infusão contínua (24h) – ex: pip/tazo
Uso do Meropenem 1000 mg e o percentual de Eliminação Bacteriana Uso do Meropenem 1000 mg e o percentual de Eliminação Bacteriana Máxima Máxima P. aeruginosaP. aeruginosa
100
90
80
70
60
0.5 h infusão
1.0 h infusão
2.0 h infusão
3.0 h infusãoDistribuição das CIM 60
50
40
30
20
10
0
0,01
%%
1 10 100
MIC (mg/L)MIC (mg/L)
3.0 h infusãoDistribuição das CIM
Distribuição das CIM
de P. aeruginosa para
meropenem
Drusano G. et al. Usado com permissão.
Guide de Vanco – IDSA 2009:
- Parâmetro de PK/PD - alvo: AUC/MIC > 400. Em pct com função renal normal e posologia
habitual de vanco, cepas com MIC > 2,0, o alvo de AUC/MIC NÃO CONSEGUE SER
ATINGIDO: considerar terapia alternativa.
- Dose inicial: calcular pelo peso real do paciente, inclusive pcts obesos. Dose de Manutenção:
Monitorar nível sérico de antimicrobiano
ajustar pelo nível sérico do vale. Pacientes muito graves: pode utilizar dose de ataque de 25–30
mg/kg para atingir alvo + rápido, seguido de 15–20 mg/kg a cada 8–12 h.
-Infusão contínua x intermitente: sem benefício comprovado
-Nível sérico: monitorar nível do vale (nível de pico é inferior). Primeira medida: realizar
imediatamente antes da quarta dose de vanco. Alvo de vale, pp infecções graves: 15–20
mg/L.
Controle do
ambiente
Uso racional de
antimicrobianos
Conclusão... Infecções hospitalares:Controlar é possível?