AUDIT REKAM MEDIK & ASPEK MEDIKOLEGAL Nama :Apr illa Handayani Anggreani Ningsi Kals!m S!per"is#r: dr $ Annisa An%ar M SH M$Kes Sp$' 9 September 2015
7/18/2019 Audit Rekam Medik Dan Medikolegal
http://slidepdf.com/reader/full/audit-rekam-medik-dan-medikolegal 1/22
AUDIT REKAM MEDIK & ASPEKMEDIKOLEGAL
Nama :Aprilla Handayani
Anggreani Ningsi
Kals!m
S!per"is#r: dr$ Annisa An%ar M SH M$Kes Sp$'
9 September 2015
7/18/2019 Audit Rekam Medik Dan Medikolegal
http://slidepdf.com/reader/full/audit-rekam-medik-dan-medikolegal 2/22
REKAM MEDIS Ar(i re)am medis itu sendiri menurut
pen*elasan Pasal +, aya( -./ UU Pra)(i)Ked#)(eran adalah berkas yang berisikan
catatan dan dokumen tentang identitaspasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan,
dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien.
7/18/2019 Audit Rekam Medik Dan Medikolegal
http://slidepdf.com/reader/full/audit-rekam-medik-dan-medikolegal 3/22
Rekam medis adalah berkas yang berisikan
catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan yang telah diberikan kepada pasien.
Informed onsent dalam !ermenkes "o. 5#5
tahun 19#9 adalah persetu$uan persetu$uan
yang diberikan pasien atau keluarganya atasdasar informasi dan pen$elasan mengenai
tindakan medik yang dilakukan terhadap
pasien tersebut.
7/18/2019 Audit Rekam Medik Dan Medikolegal
http://slidepdf.com/reader/full/audit-rekam-medik-dan-medikolegal 4/22
PASAL +0 UU PRAKTIK KEDOKTERAN
%okumen rekam medis sebagaimana
dimaksud dalam !asal &' merupakan milik
dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan
kesehatan, sedangkan isi rekam medismerupakan milik pasien
7/18/2019 Audit Rekam Medik Dan Medikolegal
http://slidepdf.com/reader/full/audit-rekam-medik-dan-medikolegal 5/22
UNDANG1UNDANG NO$ 23 TAHUN 244+PASAL +,
1. Setiap dokter atau dokter gigi dalam
men$alankan praktik kedokteran (a$ib
membuat rekam medis.
2. Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat
)1* harus segera dilengkapi setelah pasien
selesai menerima pelayanan kesehatan.
+. Setiap catatan rekam medis harus di bubuhi
nama, (aktu dan tanda tangan petugas yang
memberikan pelayanan atau tindakan.
7/18/2019 Audit Rekam Medik Dan Medikolegal
http://slidepdf.com/reader/full/audit-rekam-medik-dan-medikolegal 6/22
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPU5LIK INDONESIANOMOR 2,36MENKES6PER6III62447
TENTANG REKAM MEDIS
Pasal 2
1. Rekam medis harus dibuat secara tertulis,
lengkap dan $elas atau secara elektronik.
2. !enyelenggaraan rekam medis denganmenggunakan teknologi infomasi elektronik
diatur lebih lan$ut dengan peraturan sendiri.
7/18/2019 Audit Rekam Medik Dan Medikolegal
http://slidepdf.com/reader/full/audit-rekam-medik-dan-medikolegal 7/22
PASAL 822 KUHP
1. arang siapa dengan senga$a membuka
rahasia yang (a$ib disimpannya karena
$abatan atau peker$aannya, baik yang
sekarang maupun yang dahulu, diancamdengan pidana paling lama sembilan bulan
atau denda paling banyak enam ratus $uta.
2. -ika ke$ahatan dilakukan terhadapseseorang tertentu, maka perbuatan itu
hanya dapat dituntut atas pengaduan orang
itu.
7/18/2019 Audit Rekam Medik Dan Medikolegal
http://slidepdf.com/reader/full/audit-rekam-medik-dan-medikolegal 8/22
PASAL +7 UU NO$ 23 TAHUN 244+
1. Setiap dokter atau dokter gigi dalam
melaksanakan praktik kedokteran (a$ib
menyimpan rahasia kedokteran.
2. Rahasia kedokteran hanya dapat dibuka
untuk kepentingan pasien, memenuhi
permintaan aparatur penegak hukum dalam
rangka penegakkan hukum, permintaanpasien sendiri, atau berdasarkan peraturan
perundangundangan.
7/18/2019 Audit Rekam Medik Dan Medikolegal
http://slidepdf.com/reader/full/audit-rekam-medik-dan-medikolegal 9/22
PERMENKES NOMOR2346MENKES6PER62447 PASAL 2
1. Semua tindakan kedokteran yang akan
dilakukan harus mendapatkan persetu$uan.
2. !ersetu$uan sebagai mana yang dimaksud pada
ayat )1* dapat diberikan secara tertulis
maupun lisan.
+. !ersetu$uan sebagaimana dimaksud pada ayat
)1* diberikan setelah pasien mendapat
pen$elasan yang diperlukan tentang perlunya
tindakan kedokteran dilakukan.
7/18/2019 Audit Rekam Medik Dan Medikolegal
http://slidepdf.com/reader/full/audit-rekam-medik-dan-medikolegal 10/22
!ada lembar Informed
onsent, tidak terdapat
ketentuan seperti pada/
Undang1!ndang n#$ 23Ta!n 244+ Pasal +, aya(
8
aitu tidak tercantum
nama dan tanda tangan
petugas yang memberikan
pelayanan atau tindakan
7/18/2019 Audit Rekam Medik Dan Medikolegal
http://slidepdf.com/reader/full/audit-rekam-medik-dan-medikolegal 11/22
UNDANG1UNDANG NO$ 23 TAHUN244+ PASAL +, A9AT 8
Setiap catatan rekam medis harus di bubuhi
nama, (aktu dan tanda tangan petugas
yang memberikan pelayanan atau tindakan.
7/18/2019 Audit Rekam Medik Dan Medikolegal
http://slidepdf.com/reader/full/audit-rekam-medik-dan-medikolegal 12/22
PERMENKES NOMOR2346MENKES6PER62447 PASAL 2
1. Semua tindakan kedokteran yang akan
dilakukan harus mendapatkan persetu$uan.
2. !ersetu$uan sebagai mana yang dimaksud pada
ayat )1* dapat diberikan secara tertulis
maupun lisan.
+. !ersetu$uan sebagaimana dimaksud pada ayat
)1* diberikan setelah pasien mendapat
pen$elasan yang diperlukan tentang perlunya
tindakan kedokteran dilakukan.
7/18/2019 Audit Rekam Medik Dan Medikolegal
http://slidepdf.com/reader/full/audit-rekam-medik-dan-medikolegal 13/22
!ada lembar formulir pertama, tidak
terdapat ketentuan seperti pada/
!R"3S "4. 2'9 ahun 200# !asal
+ ayat +
aitu tidak terdapat/
Nama dan (anda (angan d#)(erd#)(er gigi a(a! (enaga )esea(anyang memeri)an pelayanan)esea(an
7/18/2019 Audit Rekam Medik Dan Medikolegal
http://slidepdf.com/reader/full/audit-rekam-medik-dan-medikolegal 14/22
!ada lembar formulir terdapat
sebagian dari ketentuan/
!R"3S "4. 2'9 ahun
200# !asal + ayat +
aitu terdapat/•Identitas•6aktu !emeriksaan
7/18/2019 Audit Rekam Medik Dan Medikolegal
http://slidepdf.com/reader/full/audit-rekam-medik-dan-medikolegal 15/22
Iden(i(as Pasien:
%alam lembarkonseling tercantum
identitas $elas yang
dimiliki pasien
Tanggal & ;a)(!:!ada lembar kedua
konseling tercantumtanggal dilakukannya
konseling pra tes 7I8
yaitu tanggal :gustus
2015
7/18/2019 Audit Rekam Medik Dan Medikolegal
http://slidepdf.com/reader/full/audit-rekam-medik-dan-medikolegal 16/22
!ada lembar formulir terdapat
sebagian dari ketentuan/
!R"3S "4. 2'9 ahun 200#
!asal + ayat +.
aitu terdapat/7asil anamnesis mencakup
sekurangkurangnya keluhan
ri(ayat penyakitri(ayat penyakit
7asil pemeriksaan fisik danpenun$ang medik•Rencana tindak lan$ut
7/18/2019 Audit Rekam Medik Dan Medikolegal
http://slidepdf.com/reader/full/audit-rekam-medik-dan-medikolegal 17/22
Hasil pemeri)saan <isi)& pen!n*ang medi):
!ada formulir konseling
tercantum hasil Rapid
est pasien, dimana
hasilnya Reacti;e
)el!an ri%aya(penya)i(:
!ada hasil formulir konseling,
tercantum ri(ayat penyakit
pasien yaitu dan3andidiasiseso;aginal
7/18/2019 Audit Rekam Medik Dan Medikolegal
http://slidepdf.com/reader/full/audit-rekam-medik-dan-medikolegal 18/22
Ren=ana Tinda) Lan*!(:%alam formulir ini
tercantum rencana
tindak lan$ut yaitu Ru$uk
ke !%!
7/18/2019 Audit Rekam Medik Dan Medikolegal
http://slidepdf.com/reader/full/audit-rekam-medik-dan-medikolegal 19/22
PERMENKES NO$ 2,3 TAHUN 2447 PASAL 8 A9AT 8
Isi rekam medis untuk pasien ga(at darurat
sekurangkurangnya memuat /
Identitas pasien
3ondisi saat pasien tiba di sarana pelayanankesehatan
Identitas pengantar pasien
anggal dan (aktu
7asil anamnesis mencakup sekurangkurangnya
keluhan ri(ayat penyakit
7asil pemeriksaan fisik dan penun$ang medik
%iagnosis
7/18/2019 Audit Rekam Medik Dan Medikolegal
http://slidepdf.com/reader/full/audit-rekam-medik-dan-medikolegal 20/22
NE>T$$ !engobatan dan<atau tindakan
Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan
pelayanan unit ga(at darurat dan rencana
tindak lan$ut
Nama dan (anda (angan d#)(er d#(er gigia(a! (enaga )esea(an (er(en(! yangmemeri)an pelayanan )esea(an
Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien
yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan
kesehatan lain
!elayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien.
7/18/2019 Audit Rekam Medik Dan Medikolegal
http://slidepdf.com/reader/full/audit-rekam-medik-dan-medikolegal 21/22
SARAN
!etugas pelayanan kesehatan harus lebih teliti dalam
pengisian rekam medis, terutama dalam hal ini formulir tes
dan konseling.
!etugas pelayanan kesehatan harus men$aga seluruh
kerahasiaan data = data pasien termasuk hasil pemeriksaan
dari penyakit pasien terutama pasien dengan penyakit yang
menular.
!etugas pelayanan kesehatan harus lebih teliti dalam
men$aga dan menyimpan seluruh berkasberkas rekam medik
pasien.
%an isi dari Rekam medik seharusnya dapat memuat poin
poin yang tercantum pada !R"3S "o. 2'9 ahun 200#
pasal + ayat + untuk kelengkapan data.
7/18/2019 Audit Rekam Medik Dan Medikolegal
http://slidepdf.com/reader/full/audit-rekam-medik-dan-medikolegal 22/22
KESIMPULAN
%ari hasil pemeriksaan :udit rekam medis
formulir tes dan konseling 7I8 di dapatkan
beberapa kekurangan baik dalam cara
pengisian rekam medis yang tidak lengkap
maupun dalam pen$agaan kerahasiaan pasien
yang tidak sesuai dengan peraturan yang
berlaku.