AUDIOLOGIA, prof. Barillari 10/03/2015 L’audiologia è una parte dell’otorino- foniatria che si occupa dell’udito, del linguaggio, dell’acquisizione della parola e contemporaneamente della terapia riabilitativa. Oggi come oggi sapete che è l’unica branca specialistica che ha avuto la fortuna di avere l’orecchio artificiale o orecchio bionico. Possiamo sopperire a un danno di un organo di senso, anche se adesso anche i colleghi oculisti stanno cercando di impiantare un microchip con una telecamera per i non vedenti. L’orecchio bionico viene impiantato nei sordi profondi già nei primi 24 mesi di vita. Importante per l’impianto è la diagnosi precoce dell’ipoacusia grave nei bambini, che possiamo fare con screening audiologici tramite le oto- emissioni acustiche che dal secondo giorno di vita ci permettono di valutare se le cellule acustiche funzionano o meno. Le cellule acustiche di per se emettono delle emissioni acustiche che vengono percepite da un apparecchio particolare che permette di registrare la funzionalità delle cellule acustiche. Abbiamo la possibilità di scoprire con un’indagine facilissima da attuare, basta un poco di saliva o qualche goccia di sangue,se quel soggetto è affetto da un’ipoacusia genetica di tipo recessivo non dominante detta connessina 26. Oltre ai vari screening effettuati prima della gravidanza (complesso torch ad esempio), se i genitori si sottopongono a una banale indagine genetica possiamo vedere se sono portatori sani della contessina 26 per monitorare il nascituro. Si può anche fare l’audiometria intrauterina perché dalla 27esima settimana di gestazione l’orecchio interno, esterno e medio sono così conformati da poter far ascoltare al feto alcuni suoni , rumori, parole che lo circondano che vengono provocati dal mondo esterno. La trasmissione del suono è migliore nei solidi poi nei liquidi, poi nell’ aria quindi l’immersione nel liquido amniotico e un’intensità sonora superiore ai 70Db sull’addome materno,permettono di recepire il linguaggio, ma non la comprensione, soprattutto della madre. Infatti un bambino appena nato intorno a pochi mesi di vita riconosce tra tante voci quella materna perché ognuno di noi ha una certa caratteristica prosodica che è soggetta non solo all’idioma ma alla specificità dell’emissione della propria voce. Non è più l’impronta digitale che caratterizza in modo specie-specifico,ma anche prima del dna,abbiamo la nostra voce. I parametri che caratterizzano la nostra voce sono dovuti ai suonatori fissi (corde vocali- arcata dentaria- seni paranasali- palato duro) e ai suonatori mobili (lingua- labbra-palato molle) così la nostra voce pare che sia identica in un individuo su dieci miliardi mentre l’impronta digitale in un individuo su un miliardo può essere identica. Quindi non essendoci oggi dieci miliardi di persone nel mondo ci possiamo vantare di avere una cosa in eguale rispetto agli altri, la nostra voce. È facile variare la nostra voce, basta un minimo particolare (raffreddore-chiudere una narice- tendere o meno le corde vocali per renderle sottili o più gravi). [Racconta l’episodio in cui alla morte di Aldo Moro venne convocato come perito durante il processo contro i brigatisti, il più grande laringologo al mondo, l’italoamericano Tosi per interpretare la registrazione fatta dal presunto brigatista. Egli affermò che la voce al 90% era del brigatista ma non lo poteva dimostrare strumentalmente al 100%.] Affinché possiamo sentire la voce degli altri e autosentirci, autoascoltarci abbiamo bisogno della funzionalità dell’orecchio , senza il quale saremmo dei sordomuti, non perché senza di esso non saremmo in grado di far funzionare le nostre corde vocali ma perché il messaggio non arriverebbe tramite il nervo acustico e tramite la coclea, che ha la virtù di trasformare una semplice emissione meccanica in energia nervosa per trasmetterla come tale tramite il nervo acustico alle aree acustiche centrali che ne fanno riserva, le catalogano e al momento opportuno le cedono per parlare e capire. Ecco perché ci voltiamo quando sentiamo il nostro nome. WWW.SUNHOPE.IT
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AUDIOLOGIA, prof. Barillari 10/03/2015
L’audiologia è una parte dell’otorino- foniatria che si occupa dell’udito, del linguaggio, dell’acquisizione
della parola e contemporaneamente della terapia riabilitativa. Oggi come oggi sapete che è l’unica branca
specialistica che ha avuto la fortuna di avere l’orecchio artificiale o orecchio bionico. Possiamo sopperire a
un danno di un organo di senso, anche se adesso anche i colleghi oculisti stanno cercando di impiantare
un microchip con una telecamera per i non vedenti. L’orecchio bionico viene impiantato nei sordi profondi
già nei primi 24 mesi di vita. Importante per l’impianto è la diagnosi precoce dell’ipoacusia grave nei
bambini, che possiamo fare con screening audiologici tramite le oto- emissioni acustiche che dal secondo
giorno di vita ci permettono di valutare se le cellule acustiche funzionano o meno. Le cellule acustiche di
per se emettono delle emissioni acustiche che vengono percepite da un apparecchio particolare che
permette di registrare la funzionalità delle cellule acustiche. Abbiamo la possibilità di scoprire con
un’indagine facilissima da attuare, basta un poco di saliva o qualche goccia di sangue,se quel soggetto è
affetto da un’ipoacusia genetica di tipo recessivo non dominante detta connessina 26. Oltre ai vari
screening effettuati prima della gravidanza (complesso torch ad esempio), se i genitori si sottopongono a
una banale indagine genetica possiamo vedere se sono portatori sani della contessina 26 per monitorare il
nascituro. Si può anche fare l’audiometria intrauterina perché dalla 27esima settimana di gestazione
l’orecchio interno, esterno e medio sono così conformati da poter far ascoltare al feto alcuni suoni, rumori,
parole che lo circondano che vengono provocati dal mondo esterno. La trasmissione del suono è migliore
nei solidi poi nei liquidi, poi nell’ aria quindi l’immersione nel liquido amniotico e un’intensità sonora
superiore ai 70Db sull’addome materno,permettono di recepire il linguaggio, ma non la comprensione,
soprattutto della madre. Infatti un bambino appena nato intorno a pochi mesi di vita riconosce tra tante
voci quella materna perché ognuno di noi ha una certa caratteristica prosodica che è soggetta non solo
all’idioma ma alla specificità dell’emissione della propria voce. Non è più l’impronta digitale che caratterizza
in modo specie-specifico,ma anche prima del dna,abbiamo la nostra voce. I parametri che caratterizzano la
nostra voce sono dovuti ai suonatori fissi (corde vocali- arcata dentaria- seni paranasali- palato duro) e ai
suonatori mobili (lingua- labbra-palato molle) così la nostra voce pare che sia identica in un individuo su
dieci miliardi mentre l’impronta digitale in un individuo su un miliardo può essere identica. Quindi non
essendoci oggi dieci miliardi di persone nel mondo ci possiamo vantare di avere una cosa in eguale rispetto
agli altri, la nostra voce. È facile variare la nostra voce, basta un minimo particolare (raffreddore-chiudere
una narice- tendere o meno le corde vocali per renderle sottili o più gravi).
[Racconta l’episodio in cui alla morte di Aldo Moro venne convocato come perito durante il processo contro i
brigatisti, il più grande laringologo al mondo, l’italoamericano Tosi per interpretare la registrazione fatta
dal presunto brigatista. Egli affermò che la voce al 90% era del brigatista ma non lo poteva dimostrare
strumentalmente al 100%.]
Affinché possiamo sentire la voce degli altri e autosentirci, autoascoltarci abbiamo bisogno della
funzionalità dell’orecchio , senza il quale saremmo dei sordomuti, non perché senza di esso non saremmo
in grado di far funzionare le nostre corde vocali ma perché il messaggio non arriverebbe tramite il nervo
acustico e tramite la coclea, che ha la virtù di trasformare una semplice emissione meccanica in energia
nervosa per trasmetterla come tale tramite il nervo acustico alle aree acustiche centrali che ne fanno
riserva, le catalogano e al momento opportuno le cedono per parlare e capire. Ecco perché ci voltiamo
quando sentiamo il nostro nome.
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Il neonato emette la sua presenza al mondo tramite il suo primo vagito, poi emetterà dei gridolini fino a che
comincerà ad emettere i foni (c,s,b) che poi diventano fonemi che a loro volta si compongono nelle frasi,
discorsi che soggiacciono alla leggi sintattiche e grammaticali del nostro idioma. Il neonato capisce che
l’unica sua autonomia è il linguaggio quindi incomincia tramite l’imitazione di chi gli sta vicino a comporre
foni,fonemi, frasi che rispecchiano il proprio idioma (il dialetto, l’italiano o altre lingue). Alla nascita siamo
poliglotti. Possiamo parlare qualunque lingua ma manterremo la prosodia del nostro paese d’origine. La
nostra clinica audio-foniatrica ha condotto sul territorio napoletano una ricerca su bambini adottati a 3-4
mesi. Questi bambini a 7-8 anni parlavano benissimo il dialetto o l’italiano ma la prosodia era del paese
d’origine. Dalla 27esima settimana di gestazione le aree acustiche registrano la prosodia. Il cervello appena
nato è come una spugna, è pronto ad assorbire tutti gli stimoli anche quelli vocali. Ecco perché è
importante che la lingua straniera venga impartita alle scuole elementari perché abbiamo i cosidetti 1000
giorni che contano, ovvero i primi tre anni di vita in cui il bambino è pronto ad apprendere tutto quello che
gli viene somministrato.
ANATOMOFISIOLOGIA DELL’ORECCHIO
L’onda sonora è un’energia meccanica; quando tiriamo un sasso nell’acqua vediamo quelle onde
concentriche: così dovete immaginare la mia voce che uscendo dal canale laringeo va a saturare l’aula e nel
suo percorso incontrerà le nostre orecchie in modo particolare il padiglione auricolare che è conformato in
modo da convogliare i suoni nel miglior modo possibile attraverso il condotto uditivo esterno. A questo
punto troveremo la membrana timpanica che è costituita da fibre elastiche. Queste fibre vengono investite
dall’energia sonora, la membrana vibra e l’energia sonora viene respinta fuori, urta sulle pareti e ritorna ad
investire la membrana timpanica finché questa forza non si esaurisce. La vibrazione della membrana
timpanica ha creato il movimento della catena ossiculare (manico del martello- incudine-staffa). Fino a qui
la trasmissione è prettamente meccanica, non c’è nessuna componente nervosa. Il muscolo stapedio, il
muscolo tensore del timpano e il muscolo tensore del martello cercano di adattare il suono per farcelo
ascoltare nel modo migliore possibile. I muscoli si possono contrarre o rilasciare . Quando veniamo
improvvisamente investiti da un’energia sonora troppo forte istintivamente mettiamo la mano all’orecchio
ma prima i muscoli si tendono per diminuire la vibrazione della membrana timpanica , l’infossamento della
staffa e il movimento del martello. Quando vogliamo tendere l’orecchio rilasciamo i muscoli per fra vibrare
quanto più è possibile e per carpire quell’energia meccanica che poi verrà trasformata in energia nervosa.
Oggi sappiamo che la prima trasformazione reale avviene nelle cellule acustiche esterne ed interne. Le
esterne servono per amplificare, modulare e sintonizzare le onde acustiche . Le interne per trasmettere il
suono al nervo acustico. Un individuo con un danno alle cellule acustiche interne non sente. Se invece il
danno ha aggredito le cellule acustiche esterne, quell’individuo lo definiamo “sente ma non ode”.
Quest’individuo all’esame audiometrico risponde normalmente ai toni cupi perché il suono viene
trasmesso; alle prove vocali, se chiediamo di ripetere una parola rimane stordito, non recepisce
l’organizzazione dei suoni perché le cellule acustiche esterne sono deputate all’amplificazione e sincronia.
Ad esempio, siete in macchina e state ascoltando una stazione radio. Andate a finire in una strada dove non
c’è più segnale così sentite un fruscio poco comprensibile . In quel momento è la sincronizzazione della
radio ad essere alterata, così quell’individuo non comprende ma sente.
La coclea ha due circonvoluzioni con le cellule acustiche; dalla base all’apice ogni tratto è deputato a
trasdurre l’energia meccanica in un’energia nervosa ben definita. Ad esempio, se dico castello : ca cade
sulle tonalità gravi, sa è una sibilante e cade sulle tonalità acute, la t è una via di mezzo, la lo sta in un altro
punto. Ogni parte della chiocciola è deputata a trasformare i suoni esistenti in natura . Il suono si crea se c’è
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una vibrazione doppia al secondo, in rapporto alla quale i suoni sono più acuti o meno gravi. Vengono uditi
da 16Hz a 16000-20000Hz;al di sotto 16hz abbiamo gli infrasuoni, più di 18000-20000Hz abbiamo gli
ultrasuoni che possono essere sentiti da molti animali, soprattutto dai pipistrelli. I primi strumenti
ecografici avevano bande di frequenza di 20000Hz che erano dannose al feto,invece i più recenti strumenti
ecografici hanno ultrasuoni al di sopra di queste frequenze che possono dare danno.
Foto membrana timpanica. -quando vedete l’apice del martello alle ore una è l’orecchio destro, se è alle ore 11 è orecchio sinistro; -Il triangolo luminoso se scompare probabilmente c’è una patologia; -L’orecchio si suddivide in 4 quadranti: il triangolo luminoso cade nel quadrante antero- inferiore; quadrante antero- superiore: pars flaccida; postero- superiore: pars tensa; quadrante postero- inferiore. Al di là della membrana timpanica c’è la cassa del timpano. Le onde sonore provenienti dal meato acustico
esterno fanno vibrare la membrana timpanica che si estroflette. Tramite l’impedenziomentria possiamo
stabilire il grado di estroflessione della membrana e tramite l’impedenziometro valutare se l’orecchio
medio funziona bene, se c’è lassità, disarticolazione delle tre ossa. L’estroflessione della membrana
timpanica provocherà il movimento della catena ossiculare; quando la platina della staffa si infossa ci deve
essere una congruità affinché la compressione venga corrisposta dall’estroflessione della finestra rotonda.
Nell’otoslerosi si bloccherà questo infossamento. Poiché i liquidi sono incompressibili ci deve essere per
forza questa estroflessione ed introflessione per creare l’onda migrante della membrana basilare che urterà
la membrana tectoria dove le cellule ciliate dell’organo del Corti, che finiscono con le stereocilia, toccando i
recettori cocleari la trasformano in energia nervosa che vi fa comprendere i suoni che ci circondano anche
ad occhi chiusi, perché li memorizziamo come tali nelle aree acustiche. Gli imitatori devono avere una
grande memoria acustica. Hanno anche la capacità di adattare i suonatori mobili e fissi al tubercolo laringeo
che va dalla base delle corde vocali alle labbra, dove ci sono i muscoli fono articolatori, per adattarsi alla
voce del personaggio da imitare.
Entriamo nell’orecchio interno. Abbiamo detto che il movimento degli ossicini si trasmette alla finestra
ovale quindi alla perilinfa contenuta nell’acquedotto membranoso. L’orecchio interno è costituito da :
membrana basilare , organo del Corti, stria vascolare che permette la vascolarizzazione delle cellule
acustiche e della membrana di Raisner, membrana tectoria, coclea. Quando parte l’onda migrante ci sarà
una vera e propria onda che farà innalzare quelle parti dell’organo del Corti che sono stimolate; se è un
tono acuto le cellule deputate alla loro trasformazione si trovano alla base, fino a stimolare i toni gravi che
si trovano all’apice. Stimoliamo queste cellule tramite una differenziazione della membrana basilare. Alla
base abbiamo 20000hz, all’apice 20hz. Al di sopra di 20000hz ultrasuoni, al di sotto infrasuoni. Non
possiamo sentire stimolazioni maggiori di 20000hz o minori di 20hz perché non abbiamo le cellule che li
possono recepire, invece altri animali si. La membrana basilare è un nastro fibro elastico che si allarga ma,
man mano che si allarga si assottiglia, dalla base verso l’apice della coclea, quindi presenterà un diverso
grado di elasticità. Tale diverso grado di elasticità viene definito “teoria del gradiente elastico”: suoni
diversi stimolano diversi tratti della membrana. A livello del giro basale la membrana è più stretta e meno
sottile, ha una maggiore rigidità quindi viene sollecitata da stimoli sonori ad alta frequenza; nel giro apicale
è più larga e più sottile, è più elastica ed entra in vibrazione per stimoli a bassa frequenza.
Teoria dell’onda viaggiante: la vibrazione della membrana basilare ha la forma di un’onda simil-sinusoidale
che origina dalla base della coclea e si propaga verso l’apice. L’onda viaggiante partirà in base alla
stimolazione doppia al secondo che l’andrà a stimolare. Le oscillazioni della membrana basilare che
formano l’onda viaggiante vengono amplificate e trasmesse al nervo acustico da una struttura cellulare
solidamente ancorata alla membrana basilare che è chiamata organo del Corti. Poi abbiamo la membrana
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reticolare fatta con le ciglia, la membrana tectoria, i pilastri di sostegno esterno ed interno, galleria del Corti
che permette l’oscillazione di abbassamento e innalzamento, cellule acustiche interne ed esterne. Le cellule
acustiche interne sono disposte in un’unica fila perché servono solo per trasmettere il suono; le cellule
acustiche esterne sono disposte in tre file perché sono deputate alla sintonia e all’integrità sonora. Una
teoria dice che i soggetti balbuzienti balbettano perché hanno un modo di sentire intermittente. Infine
abbiamo: cellule di Delters, cellule di sostegno interne, cellule di sostegno esterne o di Hensen. Le cellule
ciliate esterne percepiscono le vibrazioni della membrana basilare mediante i loro fasci di stereocilia inseriti
superiormente nella membrana tectoria. Quando le stereocilia vengono deflesse le cellule ciliate esterne si
contraggono determinando per una sorta di effetto leva, la rotazione verso il basso dell’organo del Corti,
amplificando le oscillazioni meccaniche della membrana basilare. L’assenza o perdita anche parziale della
loro motilità sono una delle principali cause di sordità. Le cellule ciliate interne le cui stereocilia sono vicine
alla membrana tectoria ma non in contatto con essa, percepiscono il moto oscillatorio del fluido trascinato
dalla membrana tectoria. In questo caso le variazioni del potenziale cellulare provocano la stimolazione del
nervo acustico. Queste stimolano, le altre danno la qualità del suono.
TERMINOLOGIA
IPOACUSIA
Diminuzione unilaterale o bilaterale della capacità uditiva. Se abbiamo un’ ipoacusia unilaterale del
bambino e dell’adulto non abbiamo la difficoltà nell’acquisizione del linguaggio perché l’altro orecchio
permette di acquisire il linguaggio e la terminologia. Ci si accorge di un’ipoacusia unilaterale quando la
madre vede che il bambino risponde al telefono con la mano destra e anche se gli sarebbe più comodo
portare il telefono all’orecchio destro, se lo mette all’orecchio sinistro oppure quando va a scuola e non
sente il compagno alla destra o alla sinistra che lo sta chiamando o anche al cinema, ad esempio, un
soggetto con ipoacusia monolaterale tende a volgere l’orecchio sano verso la fonte per sentire meglio. Un
soggetto con ipoacusia ha difficoltà nella direzionalità del suono ma non ha problemi nel linguaggio . Il
neonato durante la lattazione, a circa sei mesi, comincia a esprimere i primi fonemi labiali; quando
sopravviene la patologia benigna post natale che gli fa perdere l’udito i genitori i riferiscono che il neonato
aveva cominciato a parlottare a emettere dei gridolini ma poi aveva smesso; in questo caso bisognerà
indagare sull’anamnesi, se la madre ha avuto l’influenza durante la gravidanza, o la rosolia, parotite
epidemica. Alcuni virus hanno uno spiccato neurotropismo per le cellule acustiche e possono aggredire le
cellule acustiche così anche un adulto può perdere l’udito dall’oggi al domani. Questi virus neurotossici
possono provocare un danno irreversibile perché le cellule nervose una volta aggredite non si riproducono
nonostante l’entusiasmo sollevato dalle ultime ricerche ma poi bloccato sul nascere. Se abbiamo il dubbio
che la madre abbia avuto una patologia virale particolarmente aggressiva per l’orecchio del feto possiamo
fare un’audiometria intrauterina dalla 27esima settimana di gestazione . Bisogna cercare di individuare la
posizione per il battito cardiaco fetale tracciando una linea che passa perpendicolarmente all’ombelico
materno. Il battito cardiaco fetale è diverso dal battito della madre: è pendolare, quello materno è
sdoppiato e arriva a 110 battuti al minuto mentre quello della madre arriva a 80 battiti, in una madre
particolarmente ansiosa può anche aumentare . Oggi con gli ecocardiografi a disposizione è facile
individuarlo mentre in passato si metteva lo stetoscopio sulla pancia e si prendeva il polso materno perché
a livello del distretto pelvico passa la mesenterica e se erroneamente prendevamo il battito della
mesenterica eravamo completamente fuori binario. L’audiometria intrauterina si fa individuando il battito
cardiaco fetale , inviamo tramite un generatore posto a circa 5cm dall’addome materno un input acustico
maggiore di 70dB perché il bambino appena nato non vi sente se non parlate a un’intensità superiore a
70db. Dalla 27esima settimana di vita il neonato sente il battito della mamma ecco perché se sente una
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musica si mette a ballare, perché è abituato al suono ritmico del battito della mamma. Il bambino con
ipoacusia genetica non ha avuto la fortuna di ascoltare il battito della mamma, ma per fortuna con la
scoperta dell’orecchio bionico e con la possibilità di individuarla precocemente durante la gravidanza, nello
spazio di un ventennio non avremo più sordomuti tranne quei soggetti che hanno un’ipoacusia a livello del
tronco encefalico. Ecco perché è fondamentale fare una diagnosi precoce soprattutto nelle madri a rischio
faremo l’audiometria intrauterina. La reazione all’input può essere l’aumento del battito cardiaco fetale nel
75% dei casi da 110 a 120-130 battiti nell’immediato ovvero entro 1s,oppure una diminuzione del battito
nel 25-15% dei casi;l’importante è avere una variazione . Se non abbiamo variazione non è detto che il
bambino è ipoacusico: possiamo avere mancata mielinizzazione delle stereocilia che non danno risposta
immediata oppure è un bambino con una patologia a livello centrale che non risponde non perché non
sente ma perché a livello centrale ha un danno anche peggiore della semplice ipoacusia. Una mancata
risposta ci dice che il bambino va seguito. Quando c’è il sospetto di rosolia in gravidanza fate un TORCH
oppure rimandate la gravidanza di qualche mese e fate la vaccinazione perché le malattie esantematiche
stanno cambiando e noi non abbiamo più gli strumenti per dire quanto sono aggressive quindi bisogna fare
tutti gli interventi di prevenzione che abbiamo a disposizione. Fortunatamente in Campania ogni reparto di
neonatologia ha gli strumenti di delle oto -emissioni acustiche per fare diagnosi precoce. Dobbiamo
incitare a mettere gli impianti nei figli di genitori ipoacusici, genitori che pensano che parlare la lis sia una
cosa normale ma non capiscono che con gli altri non possono comunicare con la lis . Grosso problema è
quello dei bambini sordi e ciechi che parlano con una mano sull’altra e ogni punto corrisponde a una
lettera. [Elogio la lega del Filodoro]
[Lungo riferimento a come nell’antichità,per i cattolici e i musulmani, gli ipoacusici erano considerati un
maleficio divino e destinati alla dannazione perché non ascoltavano la parola di Dio.]
ANACUSIA
Perdita completa e unilatera della funzione uditiva. L’orecchio è morto completamente, si può salvare solo
con l’impianto cocleare. Essendo unilaterale ci permette di acquisire il linguaggio, di svolgere le normali
attività poi quando diventa adulto può decidere di fare l’impianto. Poiché ha un solo organo funzionante, il
paziente sta attento (ad esempio non fa sport subacquei). Dipende però da quale orecchio, ad esempio i
cacciatori hanno l’orecchio sinistro più esposto mentre quello destro è più protetto quindi questa cosa
potrebbe aiutare un ipoacusico a sinistra anche se comunque si sconsiglia sempre di fare caccia.
COFOSI
Perdita completa e bilaterale della funzione uditiva . L’individuo non sente nulla. L’orecchio è spento
bilateralmente. Possiamo avere pazienti che dicono che si sono svegliati e non sentivano assolutamente
nulla. Lo chiamiamo infarto cocleare perché è avvenuta un’emorragia (basta una goccia di sangue viste le
dimensioni della coclea) a livello cocleare dell’arteria uditiva. Ci possono essere dei virus che aggrediscono
esclusivamente le cellule acustiche bilateralmente, ma sono rari fortunatamente.
Definiamo la classificazione in base alla sede del danno:
IPOACUSIA TRASMISSIVA: qualunque tipo di patologia che impedisce la trasmissione del suono;
per trasmissione dobbiamo intendere quell’onda sonora che arriva sulla membrana timpanica e fa
muovere la catena ossiculare, quindi un danno nel tragitto che parte dal padiglione auricolare (ad
esempio un’ostruzione causata da un tappo di cerume). Anche degli animaletti o corpi estranei
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possono determinare un ipoacusia trasmissiva ad esempio quando vi addormentate d’estate e
qualche piccolo animale entra e sentite un ronzio.
[Racconta l’episodio di un architetto che dopo essersi addormentato all’aria aperta sentiva un ronzio
nell’orecchio. Tramite l’otoscopio si vedeva la membrana timpanica iperemica e con una perforazione dalla
quale emergevano due zampette. Generalmente in questi casi per evitare un’infezione si fa morire
l’animaletto con delle gocce di vasellina e poi retroauricolrmente si toglie. Nel caso dell’architetto, il prof.
fece fare ripetute manovre di Valsalva e l’animaletto iniziò ad uscire e lo prelevò con una pinzetta.]
Altre cause di ipoacusia trasmissiva sono: otosclerosi, dislocazione della catena ossiculare, qualunque
fattore che partendo dal padiglione ed arrivando all’orecchio medio nella cassa del timpano, influisca
provocherà un’ipoacusia trasmissiva.
IPOACUSIA PERCETTIVA: il danno è a livello della coclea.
Mentre nell’ipoacusia trasmissiva il danno è generalmente reversibile ( una perforazione della membrana
timpanica può essere risolta, una dislocazione della catena ossiculare può essere ricostruita) le ipoacusie
percettive sono quelle più gravi. L’ipoacusia trasmissiva può avere la massimo intensità intorno a 70-80db,
le percettive possono arrivare a 90-100db. Sentiamo solo attraverso il condotto uditivo esterno? No, l’onda
migrante la possiamo provocare con qualunque stimolo che vada a colpire il meato uditivo. Sentiamo non
solo per via aerea ma anche per via ossea quindi se vi tappate tutte e due le orecchie , sentite di meno ma
sentite lo stesso perché attraverso la vibrazione della calotta cranica potete sentire i rumori del mondo
esterno. Nel caso che il danno sia a livello dell’orecchio medio o esterno abbiamo un’ipoacusia trasmissiva,
se è a livello della coclea è un’ipoacusia percettiva. Essa può essere di tipo cocleare o retro cocleare, perché
possono essere colpite le cellule acustiche ma anche il nervo acustico, neurinoma o neurite dell’acustico.
L’ipoacusia può essere:
-trasmissiva, danno a carico dell’orecchio esterno o medio;
-neurosensoriale, danno a carico delle cellule uditive o delle fibre del nervo acustico;
-mista, componente neurosensoriale più una componente trasmissiva;
-centrale, danno a livello del tronco encefalico o strutture encefaliche superiori.
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Lezione audiologia del 13/03/2015
Il prof comincia la lezione facendo una lunga digressione riguardante ciò di cui si occupa.
Per quanto riguarda la gravità delle ipoacusie esse possono essere classificate in:
-sordità lieve = soglia uditiva 20-40dB:possibile difficoltà nella percezione della normale voce di
conversazione ad un metro di distanza.Non tutti i fonemi della parola vengono identificati
-sordità media = soglia uditiva 40-70dB:soglia al limite superiore della zona di intensità della parola
normale,quindi forte compromissione della comprensione verbale
-sordità grave = soglia uditiva 70-90dB:sono percepite solo le parole amplificate
-sordità profonda = soglia uditiva uguale o superiore a 90 dB:anche la parola amplificata è udita con
difficoltà
Queste soglie sono rapportate ad una convenzione internazionale riguardante l'intensità della voce di
conversazione ad un metro di distanza che va dai 35-65dB.Può succedere che nell'ipoacusico,a
seconda di dove sia il danno nelle cellule della circonvoluzione dell'orecchio interno,non percepisca
determinate intensità della voce,ad esempio un individuo che ha un'integrità delle tonalità basse
(quindi le sente normalmente) ma un deficit sulle tonalità acute provocate ad esempio dal fonema
"sa" (cosiddetta sibilante),allora "sa" non la sente e quindi se noi gli diciamo "castello" lui sentirà
"cattello" e naturalmente sentendo "cattello" dirà "cattello".Sappiamo che la voce di conversazione
rientra in determinati range frequenziali ovvero tra i 500,1000 e i 2000 Hz,questo è stato scoperto
ponendo un fonometro ad un metro di distanza da persone che conversavano rilevando così intensità
(dB) e frequenza (Hz) della voce,da ciò si è dedotto che la normale voce di conversazione va da 35-65
dB,la quale ovviamente può essere aumentata o ridotta,e questo è stato preso come standard per
valutare la gravità di un'ipoacusia.Ad esempio ad un ipoacusico medio se non gli parlo sempre con
l'intensità 40-70dB alcuni fonemi può non percepirli se sono al di sotto della sua soglia uditiva.
Prima dell'avvento dei moderni audiometri,per valutare la capacità uditiva si utilizzavano diversi
diapason che vibravano a differenti frequenze,e ovviamente la valutazione era dipendente anche
dall'operatore che faceva il test.Con i diapason si può valutare sia la via aerea,ponendo il diapason
vicino al meato acustico esterno,sia la via ossea,ponendo il piede del diapason sulla mastoide,e in
alcuni casi si può anche capire se l'individuo è affetto da ipoacusia percettiva o ipoacusia
trasmissiva.Questo era il modo con cui un tempo si facevano gli esmi audiometrici.
Se ad un soggetto ipoacusico viene fatto un test audiometrico,lui non percepirà i fonemi che non
rientreranno nella sua soglia uditiva,che possono essere fonemi acuti o gravi.L'ipoacusia sulle tonalità
acute o gravi può anche essere valutata facilmente nel bambino ponendo un mano su un orecchio in
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modo da tapparlo,e l'altra mano la poggiamo leggermente sull'altro orecchio dove gli pronunceremo
dei numeri che il bambino dovrà ripetere.Se riesce a ripetere "uno,due" ma non "sei,sette" allora
probabilmente avrà una ipoacusia (spesso e volentieri percettiva/recettiva) sulle tonalità acute,se
invece pronuncia bene "sei" ma non "nove" allora avrà un'ipoacusia sulle tonalità gravi che quasi
sempre è di tipo trasmissiva.
Per settare lo 0 dB si è chiesto a circa 10.000 soggetti di ascoltare,mediante un audiometro,suoni con
varia intensità e il valore medio al quale questi soggetti ascoltavano il "minimo valore di soglia" è
stato preso come 0 dB.Potremo trovarci a volte con audiogrammi che vanno anche a -15dB perchè ci
sono soggetti che hanno una maggiore sensibilità uditiva rispetto alla media.Il range che va da 0 a 20
dB oggi non è considerato ipoacusia lieve perchè ai nostri tempi l'orecchio si difende dal
bombardamento eccessivo dei rumori escludendo queste intensità,quindi oggi si considera funzionale
e nei limiti della norma fino ai 20 dB.
L'ipoacusico grave ha bisogno di una protesi,che non fa altro che amplificare la parola
trasmessa,mentre nell'ipoacusico profondo oltre che l'amplificazione c'è bisogno anche della
compressione del suono per aumentare l'intensità.Ad oggi si utilizzano protesi digitali,che grazie ad un
microprocessore innestato nella protesi stessa è in grado di tagliare determinati picchi di intensità in
modo da non saturare i recettori cocleari.Le prptesi utilizzate attualmente si servono di 22 elettrodi
che vanno direttamente a contatto con i recettori cocleari,e grazie a questo un individuo che ha una
soglia di 90 dB riusciamo a farlo sentire come se avesse una soglia di 30 dB,tutto questo è l'orecchio
bionico che è una scoperta relativamente giovane perchè i primi avevano da 2 a 6 elettrodi mentre
oggi addirittura a 22.
Per quanto riguarda l'ipoacusia infantile,è stata stimata un'incidenza internazionale che va dall'uno al
tre per mille nei bambini nati a termine,mentre i bambini nati a rischio e/o degenti nelle unità di
terapia intensiva neonatali hanno un'incidenza che va dal quattro al cinque per cento,per cui abbiamo
un'incidenza più alta in quest'ultimi a causa di diversi fattori,come ad esempio il trattamento
antibiotico.Spesso,infatti,vengono usati degli antibiotici che sono ototossici,e più nello specifico è
l'accumulo di questi farmaci nell'interstizio della cellula nervosa a creare un danno,e per questo
motivo devo monitorare attentamente.Per questo motivo i bambini degenti in unità di terapia
intensiva neonatale hanno spesso un'ipoacusia di tipo neurosensoriale (più nello specifico a livello
cocleare).
Etiologicamente possiamo avere:
-Ipoacusie CONGENITE: tutte quelle ipoacusie la cui causa è già presente al momento
della fecondazione.Possono essere ereditarie o da anomalie
cromosomiche
-Ipoacusie ACQUISITE: tutte quelle ipoacusie la cui causa agisce dal momento della
fecondazione in poi.Possono essere prenatali,peri-o-natali,
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postnatali
-Ipoacusie DA CAUSE SCONOSCIUTE
Tra quelle congenite abbiamo le ipoacusie da anomalie cromosomiche,ma è importante sottolineare
come non tutti i soggetti che nascono,ad esempio,con sindrome di Down,Turner,ecc. sono
ipoacusici,anche se questi sono pazienti,che per la loro conformazione anatomica ed
immunodeficienza,spesso vanno incontro ad otite media che può essere poi causa di ipoacusia
trasmissiva.Queste quindi sono innestate su di una sindrome,e quindi non abbiamo aggressione solo a
livello dell'orecchio ma anche a livello di altri organi di senso come l'occhio,o altri organi in generale
come il cuore ad esempio.
Tra quelle acquisite post natali potremo avere quelle dovute ad una parotite (causa più frequente),al
morbillo,ad un'influenza con uno spiccato neurotropismo.
Le ipoacusie ereditarie costituiscono il 35% circa delle ipoacusie di tipo infantile,esse possono essere:
-autosomiche recessive (70%)
-autosomiche dominanti(25%)
-X linked (9%)
-mitocondriali (1%)
Nelle forme recessive:
-entrambi i genitori possono essere portatori sani
-colpiscono pochi soggetti in un ceto familiare,e possonosaltare alcune generazioni
-danno luogo ad ipoacusia manifesta sin dalla nascita,bilaterale,può anche peggiorare ma mai migliorare,anche
se fortunatamente rimane stabile
Nelle forme dominanti:
-basta un genitore con il gene alterato
-colpiscono tutti i soggetti di un ceto familiare con una forte trasmissione verticale
-danno luogo ad ipoacusie in epoca post natale,compaiono intorno ai 5/6 anni di vita,e sono fortemente
progressive,con soggetti che peggiorano in 10-20 anni,mentre altri possono peggiorare anche in 2 anni,per
questa ragione in questo tipo di ipoacusie il trauma psicologico è più forte dato che il paziente perde
gradualmente l'udito a differenza del recessivo che già dalla nascita non lo ha
Il tipo più comune di ipoacusia erditaria è quella dovuta a mutazione del gene per la connessina-26 sul
cromosoma 13,trasmessa con modalità autosomica recessiva.Questo gene codifica per proteine coinvolte nelle
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GAP junction,e tali giunzioni sarebbero coinvolte nel ciclo del (non si riesce a capire) endolinfatico,durante la
trasduzione del segnale uditivo.La mutazione più frequente del gene per la connessina-26 è chiamata
35delG,perchè comporta la perdita di una guanina in posizione 35.La frequenza di tale mutazione è elevata,ed
in Italia è di 1/35 individui,e in tutte le popolazioni del bacino del mediterraneo ha frequenze oscillanti tra 1/25
fino ad 1/50.Nel bacino di Svezia,Norvegia,Finlandia,UK,Russia le frequenze sono anche più basse a causa delle
guerre avutesi nel passato che hanno permesso una maggiora mescolanza genica.
Tra le forme autosomiche recessive sindromiche:
-Sindrome di Usher
-Sindrome di Pendred
-Sindrome di Jervell e Lange-Neilsen
-Mucopolisaccaridosi
-Sindrome di Refsum
-Sindrome di Cockayne
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Lezione di audiologia del 20/03/15
FORME DI IPOACUSIA DI ORIGINE AUTOSOMICA RECESSIVA
SINDROME DI USCHER
È una patologia sindromica dove sia la capacità uditiva che visiva sono compromesse. Questo è
particolarmente grave perché
1- durante la riabilitazione delle ipoacusie: viene spesso sfruttata la capacità visiva(tramite
determinate stimolazioni visive, si fa capire al bambino come si impostano quei
determinati fonemi).
2- Il soggetto non può vicariare la funzione visiva (assente) con quella uditiva.
Alla lega del filo d’oro questi bambini comunicano toccandosi il palmo delle mani in presenza
di un medico.
In questa sindrome,l’ipoacusia è di grado variabile così come la retinite pigmentosa.