Atti del seminario Identificazione e valutazione delle esposizioni causalmente rilevanti nella genesi dei tumori del naso INDICE Aspetti clinici ed istopatologici dei tumori del naso F. Beatrice - Primario Otorinolaringoiatria, ospedale Giovanni Bosco, Torino L'epidemiologia dei tumori naso sinusali e l'associazione con esposizioni professionali A. d'Errico - Servizio Sovrazonale di Epidemiologia, ASL 5, Grugliasco, Torino Agenti eziologici in comparti ad alto rischio L. Gilardi - DoRS - Documentazione Regionale Salute, ASL 5 Grugliasco, Torino Lo stato dell'arte degli studi sperimentali relativi agli agenti considerati L. Fubini - DoRS - Documentazione Regionale Salute, ASL 5 Grugliasco, Torino Osservatorio permanente per la ricerca attiva dei casi naso sinusali: risultati anno 1998 A. Bena - Servizio Sovrazonale di Epidemiologia, ASL 5, Grugliasco, Torino APPENDICE Osservatorio permanente per la ricerca attiva dei casi di tumore naso sinusale: monitoraggio di qualità A. Bena - Servizio Sovrazonale di Epidemiologia, ASL 5, Grugliasco, Torino
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Atti del seminario Identificazione e valutazione delle ... · carcinoma adenoide cistico. diverso e’ il discoro per gli adenocarcinomi che trovano ... il peso di questi fattori
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Atti del seminario
Identificazione e valutazione delle esposizionicausalmente rilevanti nella genesi dei tumori del naso
INDICEAspetti clinici ed istopatologici dei tumori del nasoF. Beatrice - Primario Otorinolaringoiatria, ospedale Giovanni Bosco, Torino
L'epidemiologia dei tumori naso sinusali e l'associazione con esposizioniprofessionaliA. d'Errico - Servizio Sovrazonale di Epidemiologia, ASL 5, Grugliasco, Torino
Agenti eziologici in comparti ad alto rischioL. Gilardi - DoRS - Documentazione Regionale Salute, ASL 5 Grugliasco, Torino
Lo stato dell'arte degli studi sperimentali relativi agli agenti consideratiL. Fubini - DoRS - Documentazione Regionale Salute, ASL 5 Grugliasco, Torino
Osservatorio permanente per la ricerca attiva dei casi naso sinusali: risultati anno1998A. Bena - Servizio Sovrazonale di Epidemiologia, ASL 5, Grugliasco, Torino
APPENDICEOsservatorio permanente per la ricerca attiva dei casi di tumore naso sinusale:monitoraggio di qualitàA. Bena - Servizio Sovrazonale di Epidemiologia, ASL 5, Grugliasco, Torino
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SEMINARIO TUMORI NASO-SINUSALIED OCCUPAZIONE
ASPETTI CLINICI ED ISTOPATOLOGICI DEI TUMORIDEL NASO
Fabio Beatrice
I TUMORI MALIGNI NASO SINUSALI SONO GLOBALMENTE RARIRAPPRESENTANDO LO 0.5-1% DI TUTTE LE NEOPLASIE ED IL 3% CIRCADEI TUMORI DEL CAPO COLLO ( Simon CH et Al. J Fr. ORL , 29,121-127,1980 ; SissonG.A. et Al. in : Cancer of the head and neck , Churchill Livingostone Inc 1981 ; Barzan L. et Al.Acta Otorhinolarngologica It. 7,4,407-429, 1987 ; Osguthorpe J.D., Arch Otolar.H.N.S. 120,19-25,1994 ; Moss W.T., Mosby Year Book,Inc. St Louis,M.O.,1994,132-148. )
SONO NEOPLASIE DIFFICILMENTE DIAGNOSTICABILI IN FASE INIZIALEPER LA NON SPECIFICA E SCARSA SINTOMATOLOGIA D’ESORDIO(Baroncelli F. et Al. Acta Otorhinolarngologica It. 7,6, 571-580,1987 )
LA LOCALIZZAZIONE DI ORIGINE PIU’ FREQUENTE E’ AL SENOMASCELLARE ( ALMENO PER QUANTO RIGUARDA I CARCINOMISPINOCELLULARI ) CON PERCENTUALI VARIABILI DAL 51 AL 91% (TsuiiH. et Al., Cancer,57,2261-2266,1986 ; Ellingwood K.E. et Al, Cancer , 43,1517-1526,1979 ; WeberA.L. et Al., Head Neck Surg. 6,761-776,1984 ).SEGUONO CAVITA’ NASALI ED ETMOIDE.RARE LE LOCALIZZAZIONI PRIMITIVE AL SENO FRONTALE ESFENOIDALE.LE STESSE PERCENTUALI , CON NUMERI PIU’ BASSI , VALGONO PER ILCARCINOMA ADENOIDE CISTICO.
DIVERSO E’ IL DISCORO PER GLI ADENOCARCINOMI CHE TROVANOORIGINE SOPRATTUTTO A LIVELLO ETMOIDALE ( Robin P.E. et Al, ClinOtolaryngol. 4,431-456,1979 ; Klintenberg C.et Al. , Cancer, 54,482-488,1984 ; Facchetti F. et Al.,Relazione Ufficiale 32° Congr. Naz. SIO – Pacini Editore ,116-121,1995 ) .
FATTORI PROGNOSTICI 1FATTORI CORRELATI AL PAZIENTE
RITARDO DIAGNOSTICO
E’ UN DATO COSTANTE DELLA LETTERATURA IN PARTE IMPUTABILEAL PAZIENTE, IN PARTE AL MEDICO , IN PARTE ALLA PECULIARITA’DELLA MALATTIA . I SINTOMI SONO SPESSO SOTTOVALUTATI PERCHE’SI MANIFESTANO IN SOGGETTI AFFETTI DA RINOSINUSITE CRONICA.TUTTI GLI STUDI EPIDEMIOLOGICI QUANTIFICANO QUESTO RITARDO IN4-12 MESI ( Chiesa F. et Al., Fattori Prognostici in Oncologia Cervico-facciale , Quadernimonografici di aggiornamento AOOI Pacini Editore, 1998, pag.17-25 ) .DI FATTO LA DIAGNOSI AVVIENE PER LO PIU’ QUANDO LA NEOPLASIAE’ AMPIAMENTE ESTRINSECATA.
ETA’
L’ETA’ AVANZATA E’ RITENUTO FATTORE PROGNOSTICOSFAVOREVOLE ( Giri S.P.G. et Al., Cancer ,69,657-661,1992 )CIO’ NON SEMPRE RISULTA NELLE ANALISI MULTIVARIATE ( Kondo M. etAl., Cancer, 56,57-62,1985 ) .
SESSO
FATTORE PROGNOSTICO CONTROVERSO .LA MAGGIOR PARTE DEGLIA.A. SOSTIENE LA PREVALENZA DEI CARCINOMI NASO-SINUSALI NELSESSO MASCHILE. UNA PROGNOSI PIU’ FAVOREVOLE NEL SESSOFEMMINILE VIENE SMENTITA DA ANALISI MULTIVARIATE ( Kondo M. et Al.,Cancer, 56,57-62,1985 ) .
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FATTORI PROGNOSTICI 2
FATTORI CORRELATI ALLA NEOPLASIA
STADIO DI T
E’ IL FATTORE PRGNOSTICO PIU’ IMPORTANTE . T3-T4 E’ UN INDICEPROGNOSTICO SFAVOREVOLE .
SEDE
LE NEOPLASIE GENERATE NELLA PARTE ANTERO-INFERIORE DELSENO MASCELLARE E NELLA PARTE PIU’ BASSA DELLE CAVITA’NASALI SOLO TARDIVAMENTE POSSONO INVADERE LE REGIONICRITICHE POSTERO-SUPERIORI . TUMORI DI ETMOIDE E SFENOIDE , INVICINANZA DI ORBITA E BASE CRANIO POSSONO INTERESSAREPRECOCEMENTE QUESTE STRUTTURE.
ISTOLOGIA
FATTORE PROGNOSTICO CONTROVERSO.QUASI TUTTI GLI AA. SONO D’ACCORDO A RITENERE CHE ILCARCINOMA INDIFFERENZIATO, SOPRATTUTTO SE INSORTO A LIVELLOETMOIDALE , HA PROGNOSI PESSIMA .IL CARCINOMA ADENOIDE CISTICO PRESENTA UNA LUNGASOPRAVVIVENZA .NON E’ DA CONSIDERARE GUARIGIONE UN FOLLOWUP N.E.D A 5-10 ANNI IN CONSIDERAZIONE DELLA STORIA NATURALEDI QUESTO TUMORE .
GRADING
TALUNI CONSIDERANO LA SDIFFERENZIAZIONE QUALE FATTORENEGATIVO , ALTRI LO NEGANO .
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STADIO DI N
RELATIVA RARITA’ DELLA METASTATIZZAZIONE LINFONODALERISPETTO AL ALTRE SEDI DI INSORGENZA DEL TESTA COLLO .LEFORME ISTOLOGICHE PIU’ INDIFFERENZIATE TENDEREBBERO AMETASTATIZZARE MAGGIORMENTE .LA DIFFUSIONE DEL TUMORE AL LABBRO, MUCOSA GENIENA,SOTTOCUTE E CUTE PREMASCELLARE, PALATO MOLLE, CAVORINOFARINGEO , AUMENTA LA POSSIBILITA’ DI MTSLATEROCERVICALI .POICHE’ LE MTS SONO PIU’ PRESENTI NELLE FORME INDIFFERENZIATEA MAGGIORE ESTENSIONE, IL PESO DI QUESTI FATTORI OSCURA ILRUOLO PROGNOSTICO DELLA LOCALIZZAZIONE LATEROCERVICALE.
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FATTORI PROGNOSTICI 3
FATTORI CORRELATI ALLA TERAPIA
RITARDO TERAPEUTICO
CORRELATO AL RITARDO DIAGNOSTICO. SOVENTE I PAZIENTIANZICHE’ ESEGUIRE I POCHI ESAMI NECESSARI PER UNO STAGINGCORRETTO ( TC IN PROIEZIONE ASSIALE E CORONALE E BIOPSIA )ESEGUONO INDAGINI COSTOSE , COMPLESSE ED INUTILI QUALI TCTOTAL BODY, RMN , SCINTIGRAFIE OSSEE, MARKERS TUMORALI ETC…CON CONSEGUENTE PERDITA DI TEMPO
CHIRURGIA RADICALE
SE VENGONO CORRETTAMENTE APPLICATI I PRINCIPI DELLACHIRURGIA RADICALE LA GUARIGIONE E’ POSSIBILE GUARIGIONE INPERCENTUALI VARIABILI ( SUPERIORI O INFERIORI AL 50% ) ASECONDO DELLA SEDE .
RADIOTERAPIA
PIUTTOSTO DELUDENTE
CHEMIOTERAPIA ASSOCIATA A RADIOTERAPIA O CHIRURGIA
RISULTATI INCORAGGIANTI
CORRETTA ASSOCIAZIONE E SEQUENZA TERAPEUTICA
CH + RT PRE O POST OPERATORIA . PIU’ FAVOREVOLE LA POST .CT NEOADIUVANTE CDDP +FU PER 3-5 CICLI PREOPERATORI .
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CONCLUSIONI
NEI SOGGETTI A RISCHIO PROFESSIONALE POSSONO VALERE LESEGUENTI INDICAZIONI:
- ATTENZIONE ALLA SINTOMATOLOGIA PRECOCE ED ALLESITUAZIONI CLINICHE PREDISPONENTI !!
intervista personale Intervista postale intervista personale
Rispondenti 94% 15.8% 83.3% 85.7% 92% 100%
Tipi istologici 13 AD (19.7%)18 SQ (27.3%)
4 AD (21%)9 SQ (47%)
8 AD (22%)12 SQ (33%)
2 AD (11.1%)7 SQ (38.9%)
12 AD (50.9%)21 SQ (30.9%)
11 AD (55%)5 SQ (25%)
Addetti percompartonell’area(censimento1971)
2.5% legno1.3% pelle2.2% calzat.
4.3% legno0.4% pelle3.3% calzat.
10.9% legno (m) 0.8% legno0.02% pelle0.5% calzat.
1.0% legno1.3% pelle36.9% calzat.
STUDI EPIDEMIOLOGICI ITALIANI SUL CANCRO NASO-SINUSALEStudio Battista et al., 1988 Bimbi et al., 1988 Comba et al., 1992a Comba et al., 1992b Magnani et al., 1993
Area geografica provincia di Siena Milano Provincia di Brescia province di Verona,Vicenza e Siena
Biella
Numero di casi 36 (m) 40 (m)13 (f)
23 (m)11 (f)
55 (m)23 (f)
28 (m)5 (f)
Definizione dicaso
T. maligni di origineepiteliale, incidenti,residenti e non nell'area
T. maligni di origineepiteliale, incidenti
T. maligni di origineepiteliale, incidenti,residenti nell’area
T. maligni di origineepiteliale, incidenti,residenti nell’area
T. maligni di origineepiteliale o non nota,incidenti, residentinell’area
Fonte dei casi reparti ospedalieri reparti ospedalieri reparti ospedalieri reparti ospedalieri registro tumori
Stato vitale deicasi
vivi e deceduti sconosciuto vivi e deceduti vivi e deceduti vivi (24%) e deceduti
Anno di diagnosi 1963-1981 1982-85 1980-89 1982-87 1976-88
8 m 0.98 (0.42-2.30) 1.92 2.98 (p<0.05) AGRICOLTURA
6 f 1.47 (0.53-4.07) 1.00 0.64 AGRICOLTURA
6 m 1.22 (0.47-3.15 3.71 (p<0.05) 0.41 braccianti
3 f 1.22 (0.33-4.48) 1.37 0.71 braccianti
4 m 2.20 (0.73-6.66) 2.29 2.90 INDUSTRIA ALIMENTARE
4 m 3.25 (1.06-9.92) 3.69 3.53 add. trasformazione alimenti
4 m 0.66 (0.22-1.95) 0.51 1.02 EDILIZIA
8 m 2.18 (0.95-5.01) 2.95 (p<0.05) 0.62 add. trasporti
7 m 2.5 (1.03-6.1) 3.29 (p<0.05) 0.80 autisti di veicoli a motore
9 f 2.60 (1.03-6.55) 1.37 2.11 INDUSTRIA TESSILE
3 f 3.96 (0.97 (16.2) 10.8 (p<0.05) 0 add. tessitura
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OCCUPAZIONI A ELEVATO RISCHIO DI CANCRO NASO-SINUSALE
• INDUSTRIA DEL LEGNO E MOBILIERA
1. lavoratori delle segherie 2. addetti alla produzione mobili 3. falegnami
• INDUSTRIA CALZATURIERA
• INDUSTRIA METALLURGICA
1. addetti raffinazione del nichel2. addetti produzione acciai inossidabili, leghe e superleghe3. addetti produzione leghe ferro-cromo e leghe ad alto contenuto di cromo
(a) La concentrazione dei clorofenoli in aria è < 0,1 mg/m3, pesanti esposizioni possono avvenire attraverso la cute durante il trasportomanuale di pannelli dopo il trattamento.I clorofenoli possono contenere fenossifenoli clorurati e policlorodibenzofurani come impurezze.In stabilimenti specializzati il legno destinato ad usi particolari può essere trattato con conservanti quali olio di creosoto o saliinorganici contenenti arsenico e ritardanti di fiamma .
(b) Formaldeide e fenolo derivano da colle, il livello medio di formaldeide è al di sotto di 1ppm (1,23 mg/m3 ) lo stesso per il fenolo.La maggior parte dei pesticidi mescolati alle colle sono scarsamente volatili e non sono rilevabili in aria, ad eccezione dei cloronaftaleniche sono più volatili. L’esposizione a pesticidi può avvenire anche attraverso la cute.Il livello dei solventi durante le operazioni di verniciatura ed altri trattamenti superficiali del compensato varia da 1 a 50 ppm.
(c) Il livello di formaldeide nel reparto di rivestimento della superficie varia da 0.1 fino a più di 5 ppm (0.12 - > 6.15 mg/m3 ). Lavoratoriche lavorano il legno possono essere esposti a formaldeide se sono utilizzate colle a base di formaldeide per l’impiallacciatura e lapressa a caldo si trova in prossimità delle macchine utilizzate nella lavorazione del legno.
(d) I legni utilizzati per fini speciali (mobili da giardino, pali del telefono, ecc..) vengono trattati con conservanti quali clorofenoli,creosoti , sali doppi contenenti arsenico rame e cromo. Il livello di arsenico riscontrato in aria è di circa 0.5-3.1 µg/m3 .Possibile presenza di materiale isolante quale lana di vetro e lana di roccia nella costruzione di abitazioni prefabbricate.
La tabella riporta, per ognuna delle attività che comporta esposizione a polvere di legno, la concentrazione media di polvereriscontrata nell’ambito delle singole lavorazioni.
ATTIVITÀ LAVORATIVA EOPERAZIONE
NUMERO DIMISURAZIONI
MEDIA (Mg/m3) RANGE (Mg/m3)
Segherie
segagione
accatastamento
tranciatura
imballaggio
sfogliatura
18
3
33
14
7
1.6
0.2
2.8
1.4
1.8
0.1-4.9
0.1-0.3
0.1-28
0.23-3.3
0.6-3.3
Produzione di compensato
Segagione del piallaccio
Segagione del compensato
Sabbiatura del compensato
Rifilatura nel reparto finitura
Reparto di finitura
4
11
21
11
18
1.3
3.7
3.8
2.6
0.7
1.1-1.5
0.3-19
0.8-22
0.7-7.1
0.3-2.4
Manifattura di mobili
Tornitura
Segagione a nastro
Contornitura
Assemblaggio
Piallatura
Sabbiatura
Profilatura
2
6
6
9
9
9
8
8.6
4.3
4.1
5.5
5.0
7.2
5.1
4.6-12.5
1.0-7.3
1.8-8.6
2.1-9.8
1.8-10.9
2.0-22.6
1.5-8.4
Riferimento: IARC Monografia, Vol 62 ‘Wood dust and formaldehyde’ (1995)
INDUSTRIA CALZATURIERA
ESPOSIZIONI PRINCIPALI
q POLVERE DI CUOIO
q SOLVENTI E AUSILIARI CHIMICI
OPERAZIONI CHE COMPORTANO ESPOSIZIONI PIU’ELEVATE A POLVERE DI CUOIO
q PULITURA
tale operazione viene svolta usualmente durante la rifinitura manuale, la polvere che si produce è piuttosto fine.
q RASPATURA
operazione che ha lo scopo di ridurre l’eventuale spessore sovrabbondante e soprattutto quella di realizzare una superficie ruvida su
cui fanno miglior presa i collanti.
q TAGLIO
le operazioni di taglio consistono innanzitutto nel ritagliare dal pellame o dalle altre materie prime alcuni delle parti componenti il
prodotto finito e quindi nel regolarne opportunamente lo spessore (egualizzatura e assotigliatura).
q TRANCIATURA DEI BORDI ED ARROTONDAMENTO
OPERAZIONI CHE COMPORTANO ESPOSIZIONI PIU’ELEVATE A AUSILARI CHIMICI E SOLVENTI
q APPLICAZIONE DI ADESIVI E SOSTANZE PULENTI
q FINITURA -applicazione di rivestimenti superficiali colorati e trasparenti sia alla suola che alla tomaia
q APPLICAZIONE DI ADESIVO E PULITURA DELLA SUOLA
q APPLICAZIONE DI ADESIVO AL FONDO
In tabella sono riportate alcune delle sostanze ritrovate nei prodotti adesivi e nei prodotti utilizzati per la finitura delle calzature.
SOSTANZA USO
Disolfuro di carbonio Solvente per la gomma e per pulitura
Tetracloruro di carbonio Solvente per la gomma e per pulitura
Tricloroetilene Solvente per la gomma e per pulitura, solvente in adesivi
Diclorometano Solvente per la gomma e per pulitura
1,1,1-Tricloroetano Solvente per la gomma e per pulitura
Benzene Solvente in adesivi
Toluene Solvente in adesivi
Xilene Solvente in adesivi
Esano In prodotti per pulitura, diluente, solvente in adesivi
Dimetilformamide Solvente in lacche
Isocianati Primer attivo e in adesivi binari
Resine urea -formaldeide Impregantura del puntale
La tabella riporta i livelli di polvere riscontrati nel corso di una survey in uno stabilimento di calzatura in Gran Bretagna (1976).
Riferimento: IARC Monografia, Vol 25 ‘Wood, leather and some associated industries’ (1981)
INDUSTRIA METALLURGICA
ESPOSIZIONI PRINCIPALI
q NICHEL E COMPOSTI
q CROMO E COMPOSTI
MODALITA’ DI ESPOSIZIONE
L’esposizione occupazionale al Nichel può avvenire attraverso la cute, per inalazione di polveri, fumi o nebbie contenenti
Nichel o per inalazione di nichel carbonile gassoso. La polvere contenente Nichel può anche essere ingerita dai lavoratori.
Esposizioni potenziali a cromo e composti avvengono per inalazione, ingestione contatto cutaneo.
Attività lavorative che comportano esposizioni elevate a composti del cromo e del nichel.
ATTIVITÀ LAVORATIVA ESPOSIZIONE PRINCIPALE ALTRE ESPOSIZIONI
Arrostimento Minerali contenenti Nichel, soluzionesolida di nichel in ossidi di ferro, nichelsubsulfuro
Arsenico, silice, rame, cobalto
Calcinazione Nichel in forma di ossidi complessi (consilicio o ferro)
Raffinazione Composti del Ni(ossidi misti, solfuri, sali solubili)
Solfuro di idrogeno, ammoniaca, cloro,diossido di zolfo, arsenico , IPA
Produzione di acciaio inossidabile e leghecontenenti Nichel (a)
Ossidi di Nichel
Produzione di leghe ferro-cromo e leghe adalto contenuto di cromo (b)
Cromo metallicoOssidi di cromo
(a) Il nichel è presente nell’acciaio inossidabile in quantità pari all’8-10%; in quantità minore nelle leghe (0.3-5%), può arrivare aconcentrazioni più elevate nelle superleghe (18%).
(b) Le leghe ferrro-cromo si ottengono per fusione, in forni elettrici, della cromite (FeO Cr203) con coke e aggiunta eventuale di silice.
La tabella riporta, per alcune delle attività lavorative che comportano esposizione a nichel e composti, leconcentrazioni presenti in ambiente di lavoro.
ATTIVITÀ LAVORATIVA CONCENTRAZIONIMEDIE
(µg/m3)
RANGE RIFERIMENTO
Produzione di acciaio inossidabile
Reparto forni elettriciColata continuaSbavaturaSaldatura -taglio -scriccaturaLaminazione e forgiaturaAltre operazioni
3614
134544958
9-6511-1575-18913-188
<11 - 7210-107
Warner (1984)
Raffinazione per via elettrolitica 500 20 –2200 Bernacki et al (1978)USA
Esposizione occupazionale nella produzione di leghe ferrocromo. L’esempio riguarda uno studio condotto in Svezianegli anni 70.
Attività lavorativa e operazione Concentrazioni in aria dicromo esavalente
µg/m3
Concentrazioni in aria dicromo metallico e
trivalenteµg/m3
Riferimento
Produzione di leghe ferrocromo
Addetti al forno elettrico
Trasporto, smerigliatura,manutenzione
250
10-50500 -2500
Axelsson etal.,1980
INDUSTRIA DI TRASFORMAZIONE DEI METALLI
ATTIVITÀ LAVORATIVA ESPOSIZIONE PRINCIPALE ALTRE ESPOSIZIONI
Lavorazione dei metalli perasportazione di trucioli
Polveri metallicheFluidi lubrorefrigerantiSilice (in polveri abrasive)
IPANitrosoamine (presenti comecontaminanti in oli sintetici esemisintetici)
Saldatura (a) Sali alcalini solubili di cromoesavalenteOssidi di nichelNichel metallico
IPA
Rivestimento di superfici metalliche(cromatura, nichelatura)
Cromo triossido (b)Sali di Nichel(principalmente solfati e cloruri)
Silice (pulitura)Solventi (sgrassaggio)Acidi e idrossidi, cianuri alcalini,trietanolammina, formaldeide(decapaggio)
(a) Cromo e nichel si trovano in quantità elevate in fumi provenienti da processi di saldatura manuale ad arco e inprocessi di saldatura con protezione di gas inerti su acciai inossidabili e leghe di acciaio.
(b) Presente nei bagni di cromatura, possibile utilizzo di agenti surfactanti per limitare la formazione di nebbie di cromotriossido.
COMPOSIZIONE SINTETICA DEI PRINCIPALI FLUIDI LUBROREFRIGERANTI
OLI DA TAGLIO
Olio minerale di base spesso additivato di lipidi naturaliAntiossidanti, battericidi per prevenire l’irrancidimento in presenza di lipidi naturali: (es. amine, fenoli, solfuri e disolfuri, sali di zinco,calcio, bario, magnesio, composti del boro, derivati fenolici e clorofenolici, e composti che sviluppano formaldeide quali ad esempio letriazine)Additivi vari o zolfo, libero o combinato con grassi clorurati e solfoclorurati.
OLI EMULSIONABILI pH 8 – 9
Oli minerali di base 60-85%Acqua 1:5 , 1:50Emulsionanti (per emulsionare l’acqua in olio: es. solfonati di alcali grassi, petroliosolfonato)Battericidi, germicidi, antisettici, disinfettanti: (es. o-fenilfenolo; tris (idrossimetil) metano; nitrometano; clorofenoli; composti chesviluppano formaldeide; esaclorofene)Antischiuma: (es.siliconi, copolimeri organici quali poliacrilati e poliglicoli)Coloranti: (es. Fluorescine)Condizionatori di umidità: (es.polifosfati, fosfato trisodico, carbonato di sodio)Antiruggine : (es.idrossilammina)
ACQUA CHIMICA (LIQUIDO REFRIGERANTE)
Inibitori di corrosione: (es. idrossilammina, nitriti, inorganici e organici nitrati)Agenti leganti e lubrificanti: (es.glicoli, polietilenglicoli, polipropilenglicoli)Condizionatori di umidità: (es. polifosfati, fosfato trisodico, carbonato di sodio)Battericidi: (es o-fenilfenolo; tris (idrossimetil) metano; nitrometano; clorofenoli; composti che sviluppano formaldeide; esaclorofene)Antischiuma: (es. siliconi, copolimeri organici quali poliacrilati e poliglicoli)Coloranti (es. Fluorescine)
Nella tabella sono riportate concentrazioni di fumo totale e di cromo riscontrati in aree dove avvenivano processi di saldatura.
PROCESSO FUMOTOTALE(Mg/m3)
CROMOTOTALE
µg/m3
CROMO (VI)µg/m3
S. ad arco manuale/acciaio inossidabile 2-40 30-1600 25-1500 (a)
S. ad arco con protezione di gas inerti/ acciaio inossidabile 2-3 60 <1
S. ad arco con protezione di gas inerti e elettrodo di tungsteno/ acciaio inossidabile 1-3 10-55 <1
(a) 50-90% di Cromo (VI) che deriva dal processo di saldatura manuale ad arco su acciaio inossidabile è solubile in acqua
Nella tabella sono riportate le concentrazioni di fumo totale e di nichel riscontrati in aree dove avvenivano processi di saldatura.
PROCESSO FUMO TOTALE(Mg/m3)
NICHELµg/m3
S. ad arco manuale/acciaio inossidabile4-10 10-1000
S. ad arco con protezione di gas inerti/ acciaio inossidabile 2-5 30-500
S. ad arco con protezione di gas inerti e elettrodo di tungsteno/ acciaio inossidabile 2-6 10-40
Livelli di cromo esavalente in ambienti lavorativi durante il rivestimento di superfici metalliche.
Operazione Concentrazioni in aria di cromoesavalente
µg/m3
Riferimento
Rivestimento al cromo
Senza sistemi di aspirazioneCon sistemi di aspirazione
140-29600.5- 270
Sheehy et al (1984), USA
Rivestimento al cromo
Trattamento decorativoTrattamento ‘a spessore’
0-314-146
Mutti et al (1984), Italia
Rivestimento al cromo
Trattamento decorativoTrattamento ‘a spessore’
1-131-330
Guillemin &Berode (1978), Svizzera
Livelli di Nichel in ambienti lavorativi durante operazioni di nichelatura.
Operazione Concentrazioni in ariaµg/m3
Range Riferimento
Elettrodeposizione 90 12-109 Tossavainen et al.,(1980), Finlandia
Elettrodeposizione 9.3 0.5 – 21.2 Bernacki et al.,(1980),USA
Riferimento: IARC Monografia, Vol 49 ‘Chromium, Nickel and Welding’ (1990)
INDUSTRIA CHIMICA
Elevate esposizioni a composti del cromo esavalente possono avvenire durante la produzione di cromati (cromati edicromati di sodio, ammonio, potassio e calcio) e nella preparazione dei pigmenti al cromo (cromato di zinco e piombo).
ATTIVITÀ LAVORATIVA ESPOSIZIONE PRINCIPALE CONCENTRAZIONIDI CROMO ESAVALENTE
(MG/M3)
RIFERIMENTO
Produzione cromati Cromati e dicromati di sodio,ammonio, potassio e calcio
0.008 - 0.212 Mutti et al., 1984(Italia)
Produzione pigmenti Cromati di zinco e piombo > 2 per alte esposizioni> 0,5 e < 2 per esposizionimoderate< 0,1 per basse esposizioni
Sheffet et al.,1982USA
Riferimento: IARC Monografia, Vol 49 ‘Chromium, Nickel and Welding’ (1990)
INDUSTRIA TESSILE
L’esposizione più frequente in questo comparto riguarda la polvere organica, in particolare la polvere di cotone .Il cotone grezzo può essere contaminato da batteri, defoglianti, mentre la lana grezza può essere contaminata da pesticidi .
Principali operazioni ed esposizioni nell’ambito del comparto tessile.
ATTIVITÀ LAVORATIVA ESPOSIZIONE PRINCIPALE ALTRE ESPOSIZIONI
Filatura, tessitura Polvere tessile sia naturale che sintetica Oli mineraliEndotossine (contaminanti nelle polveriorganiche)
Tintura e stampa Coloranti a base benzidinica Tricloroetilene
Tetracloroetilene (carrier per coloranti)Bifenile
Fenolo
Monoclorobenzene (stampa dei tessutiFinissaggio Resine urea-formaldeide (a)
Composti organofosforiciIdrocarburi clorurati
Carbammati (b)(a) resina utilizzata per il trattamento antipiega(b) utilizzati come ritardanti di fiamma
Concentrazione di polvere di cotone nell’ambiente lavorativo.
OPERAZIONE CONCENTRAZIONI (Mg/m3)
MEDIA RANGE
PAESE RIFERIMENTO
Apertura 0.89 0.28-2.43
Battitura 15.8 9.98-19.4USA Hammad et al (1981)
Torcitura 0.28 0.14-0.42
Filatura 0.5 0.36-0.52
Riferimento: IARC Monografia, Vol 48 ‘Some flame retardants and textile chemicals and exposure in textile manufacturing’ (1990)
test di Ames, riparazione danni al DNA, addotti al DNA, addotti alleproteine, mutazioni, aberrazioni cromosomiche, scambi tra cromatidifratelli (SCE), test dei micronuclei, trasformazione di cell di mammiferoin vitro.
TEST A LUNGO TERMINE
•• Studi in vivo su animali da esperimento•• Studi epidemiologici
LLIIMMIITT II DDEEGGLLII SSTTUUDDII SSUU AANNIIMMAALLII DDAA EESSPPEERRIIMMEENNTTOO
•• gli animali sono sottoposti a dosi generalmente maggiori rispetto alle esposizioni umane
•• le vie di esposizione sono spesso non realistiche (iniezione sottocutanea, intubazione gastrica)
•• lo "stile di vita" e' incongruente (sovraffollamento delle gabbie, impossibilità di movimento)
•• i ceppi di animali sono geneticamente selezionati
�
•• può mancare la concordanza tra specie (differente anatomia)
•• può mancare la concordanza tra organi bersaglio (differente metabolismo)
scarsa formazione diadenocarcinomi e ca. cell squamose;raddoppia se cavità nasale vienedanneggiata prima dell'esposizione
cavità nasali
TOPOinalazione, (esposizionea vapori)
lesioni non neoplastiche alle bassedosi, papillomi e ca. cell squamose adosi crescenti
cavità nasali effetto dose-dipendente (alle più alteconcentrazioni tossicità troppoelevata)
HAMSTERSIRIANO
inalazione, (esposizionea vapori)
assenza di tumori cavità nasali
TOPOpennellate di formaldeidediluita in acqua
assenza di tumori
EFFETTIGENOTOSSICI
Mutazioni geniche, rotture di singola elica, aberrazioni cromosomiche, SCE in cell umane e murine in vitro
FONTE: IARC Monographs, Vol 62, 1995
*limitata evidenza di cancerogenicità nell'uomo, sufficiente evidenza in animali da esperimento
FFOORRMMAALLDDEEIIDDEE
Valutazione di cancerogenicità IARC 2A* = PROBABILE CANCEROGENO PER L'UOMO
SPECIEVIA DI
ESPOSIZIONETIPO DI
PATOLOGIASEDE DELLA
PATOLOGIA - ANALISIISTOLOGICA
RATTOinalazione, esposizione a polvere di legnodi faggio (legno duro)
scarsa formazione ditumori
cavità nasali - trattorespiratorio
HAMSTERSIRIANO
inalazione, esposizione a polvere di legnodi faggio (legno duro)
assenza di tumori cavità nasali - trattorespiratorio
RATTOiniezione intraperitoneale di polvere dilegno di faggio (legno duro)
assenza di tumori cavità addominale
EFFETTIGENOTOSSICI
Estratti da legno di faggio inducono mutazioni puntiformi in batteri e in epatociti di ratto invitro; test micronuclei positivo in tessuti di roditori in vivo. Estratti da legno di abete (legnotenero) danno risultati negativi in tutti i test di mutagenesi.
FONTE: IARC Monographs, Vol 62, 1995
*sufficiente evidenza di cancerogenicità nell'uomo; evidenza inadeguata in animali da esperimento
PPOOLLVVEERREE DDII LLEEGGNNOO
Valutazione di cancerogenicità IARC 1* = CANCEROGENO PER L'UOMO
*limitata evidenza di cancerogenicità nell’uomo, sufficiente evidenza in animali da esperimento
EEPPIICCLLOORRIIDDRRIINNAA
Valutazione di cancerogenicità IARC 2A* = PROBABILE CANCEROGENO PER L'UOMO
SSTTUUDDII SSPPEERRIIMMEENNTTAALLII
SPECIE VIA DI ESPOSIZIONE TIPO DI PATOLOGIA SEDE DELLAPATOLOGIA
RATTOsomministrazione orale(intubazione gastrica)
ca. cell squamose stomaco
TOPOinalazione, (esposizione avapori)
ca. cell squamose, emangioma,papilloma, emosarcoma
cavità nasali
RATTOinalazione, (esposizione avapori)
iperplasia,adenomi papillari
epitelio respiratorio, cavitànasali
TOPOiniezione sottocutanea sarcomi in situ
RATTOiniezione sottocutanea sarcomi in situ
EFFETTIGENOTOSSICI
Formazione di addotti al DNA in vari organi di topo, ratto e cane. Micronuclei, aberrazionicromosomiche, SCE in midollo di topo. Aberrazioni cromosomiche, SCE in linfociti umani in vitro.
FONTE: IARC Monographs, Vol 60, 1994
* evidenza inadeguata nell’uomo, sufficiente in animali da esperimento
Valutazione di cancerogenicità IARC 2B* = POSSIBILE CANCEROGENO PER L'UOMO
STUDI SPERIMENTALI
SPECIE VIA DIESPOSIZIONE
TIPO DIPATOLOGIA
SEDE DELLAPATOLOGIA
RATTO inalazione (esposizione a vapori) formazione di carcinomi cavità nasali
EFFETTIGENOTOSSICI
Induzione di mutazioni in batteri e trasformazione di cell di mammifero in vitro. Assenza di aberrazionicromosomiche e di micronuclei in cell animali in vitro o in vivo
NOTE: NON SONO DISPONIBILI DATI DI STUDI SULL'UOMO
*limitata evidenza di cancerogenicità nell'uomo, evidenza sufficiente in animali da esperimento
FFEENNIILL GGLLIICCIIDDIILL EETTEERREE
Valutazione di cancerogenicità IARC 2B* = POSSIBILE CANCEROGENO PER L'UOMO
STUDI SPERIMENTALI
SPECIEVIA DI
ESPOSIZIONETIPO DI
PATOLOGIASEDE DELLAPATOLOGIA NOTE
HAMSTERSIRIANO
somministrazione orale formazione di carcinomi pancreas
RATTOintubazione gastrica•• MOP•• BOP
formazione di carcinomi •• faringe, esofago•• tiroide, colon, faringe,
uretra
RATTOiniezione sottocutanea diMOP
formazione di carcinomi rene
RATTOsomministrazione oraledi BOP
formazione di carcinomi,adenomi
cavità nasali, polmoni,uretra
formazione di tumoriquasi esclusiva in rattidi sesso maschile
RATTOsomministrazione oraledi MOP
formazione di carcinomi,adenomi
cavità nasali, polmoni,uretra
Fonte:
Pour PM, Nagel D, Lawson T. Carcinogenicity of N-nitrosomethyl(2-oxobutyl)amine and N-nitrosomethyl-(3-oxobutyl)amine in Syrian hamsters with specialreference to the pancreas. Cancer Res 1983 Oct;43(10):4885-90
Pour PM, Gotz U. Prevention of N-nitrosobis(2-oxopropyl)amine-induced nasal cavity tumors in rats by orchiectomy. J Natl Cancer Inst 1983 Feb;70(2):353-7
Pour PM, Stepan K. Comparative carcinogenicity of N-nitrosobis(2-oxopropyl)-amine and N-nitrosomethyl(2-oxopropyl)amine following subcutaneous or oraladministration to rats. Cancer Lett 1989 Apr;45(1):49-57
Osservatorio permanente per la ricerca attivadei casi di tumore naso sinusale
Risultati anno 1998A cura di: Antonella Bena
Grugliasco, 1 ottobre 1999
E’ difficile valutare l’influenza delle esposizioni professionali sullo stato di salute dellapopolazione (Hernberg, 1995), ma alcune esperienze indicano che la proporzione di casi attribuibilialla professione nei Paesi industrializzati ancora oggi può essere sorprendentemente elevata(Gennart, 1991).
I tumori in particolare sono stati oggetto di ricerca e di dibattito negli anni ’70 e ’80(Wynder, 1977; Higginson, 1980; Bridbord, 1981; Doll, 1981a; Doll, 1981b; Simonato, 1983;Vineis, 1986). Si è raggiunto consenso sul fatto che per certe sedi tumorali, in aree geografiche eperiodi con ampia diffusione di esposizioni lavorative, la proporzione di casi attribuibili allaprofessione nella popolazione generale può essere alta (Vineis, 1989; Kogevinas, 1995), nonostantele difficoltà della ricostruzione retrospettiva dell’esposizione (Berrino, 1982; Walter, 1983; Hémon,1995) e le diverse rese dei criteri e metodi di ricostruzione (Simonato, 1983). Si deve tuttaviaregistrare la difficoltà dei sanitari ad identificare la casistica di origine professionale (AAVV, 1981;AAVV, 1992), e vi è un’unica esperienza di ricognizione sistematica dei casi ad opera di unservizio territoriale di prevenzione, quella di Brescia (Merler, 1992; Barbieri, 1992).
In Piemonte sono state avviate nel corso degli anni novanta due iniziative significative:- il Programma ReSò, ad opera della Regione, nel cui ambito sono state condotte analisi di
mortalità per professione (Costa, 1995) sfruttando procedure di “record-linkage”;- un sistema di rilevazione dei tumori professionali più frequentemente oggetto di
sottonotifica, ad opera della Procura della Repubblica di Torino.Con il programma PriOR (programma di sorveglianza sui rischi e danni da lavoro) la
Regione Piemonte ha intrapreso un’azione straordinaria di sperimentazione degli strumenti disorveglianza disponibili per migliorare la capacità dei Servizi di Prevenzione e Sicurezza degliAmbienti di Lavoro (SPreSAL) nell’identificazione attiva dei casi di malattia correlatiall’occupazione (Costa, 1996). Tra le patologie considerate adatte per la ricerca attiva sono statiscelti anche i tumori maligni naso sinusali (Mirabelli, 1998). Il sistema è attivo dal 1 marzo 1996; icasi devono essere corredati di conferma istologica di tumore epiteliale (adenocarcinomaepidermoidale, carcinoma epidermoidale, carcinoma adenoideo cistico, carcinoma indifferenziato).Il sistema rileva anche casi di papilloma invertito.
Dopo la segnalazione, si procede alla ricostruzione della storia lavorativa tramite intervistaal paziente, condotta da personale specializzato appositamente addestrato allo scopo e mediantel'utilizzo di un questionario standardizzato a schede mansione/esposizione specifiche sviluppato adhoc. Il sistema infine segnala tempestivamente ai SPreSAL i casi rilevati e completi di intervista.
Il sistema permette:♦ il monitoraggio nello spazio e nel tempo dei casi diagnosticati di tumore maligno
naso-sinusale;♦ la stima della loro frequenza;♦ l’aumento dei livelli di notifica in Piemonte;♦ il miglioramento della comunicazione e della collaborazione tra figure professionali e
strutture pubbliche diverse tra loro.Il sistema di sorveglianza si basa su tre componenti principali:
• una rete di centri clinici che identificano i casi di interesse secondo le definizioniconcordate;
• un centro di sorveglianza (attualmente presso il Servizio Sovrazonale diEpidemiologia dell'ASL 5) che interpella attivamente i centri clinici partecipanti al sistema,contatta ed intervista i pazienti, raccoglie, analizza e diffonde i dati raccolti;
• la rete dei SPreSAL della Regione Piemonte che riceve la segnalazione dei casi edattua gli interventi che sono ritenuti appropriati.
La Regione Piemonte con delibera n 35 - 27997 del 2 agosto 1999 ha deciso di istituire unOsservatorio permanente per la ricerca attiva dei tumori naso sinusali presso il Servizio diPrevenzione e Sicurezza degli Ambienti di Lavoro dell'ASL 17 di Savigliano.
Il presente rapporto descrive e discute la rilevazione condotta nell'anno 1998.
Qualità del sistema
Il sistema di rilevazione coinvolge 26 centri di otorinolaringoiatria e 8 centri di radioterapiadistribuiti su tutto il territorio piemontese. Rispetto al periodo precedente il numero di centricoinvolto è aumentato, dimostrando l'interesse riscontrato dall'iniziativa. Nei prossimi mesi saràcondotta una revisione sistematica dei centri di otorinolaringoiatria e di radioterapia appartenenti astrutture pubbliche e private presenti sul territorio regionale, al fine di verificare la realecompletezza dei centri coinvolti.
I centri sono stati sempre regolarmente contattati, secondo le scadenze previste dalprotocollo. Tutti i casi rilevati sono completi delle informazioni previste dal protocollo.
Nel corso del 1998 sono stati rilevati 49 casi di tumore naso sinusale rispondenti alladefinizione di caso definita dal sistema: in realtà alcuni di essi si sono successivamente rivelatilocalizzazioni secondarie di tumori a partenza da altre sedi; 2 casi sono risultati essere residenti inaltre Regioni italiane. Il totale dei casi di tumore naso sinusale rilevati nel 1998 è pertanto di 40,tutti con conferma istologica. Il valore predittivo del sistema di rilevazione (ossia la capacità delsistema di rilevare i casi veramente di interesse) si aggira su valori intorno all'80%. Non tutti i casirilevati sono stati intervistati: 4 pazienti infatti hanno rifiutato l'intervista. La qualità del sistema daquesto punto di vista è andata migliorando: non si sono più verificate infatti mancate interviste acausa di una ritardata identificazione del paziente.
I risultati della rilevazione
I risultati di seguito riportati si riferiscono ai nuovi casi di tumore naso sinusale rilevati edefiniti dal sistema dal 1/1/98 al 31/12/98.
Si tratta di 40 casi istologicamente confermati; in tabella 1 è presentata la distribuzione pertipo istologico. Considerando l'incidenza nel triennio 1988-92, pubblicata dal Registro Tumori delPiemonte (Zanetti, 1997), si calcola che il numero atteso annuo su base regionale siaapprossimativamente di 30. Se si escludono i papillomi invertiti, tipo istologico non compreso tra icasi rilevati dal Registro Tumori, la rilevazione condotta risulta essere completa. Una verifica dicompletezza più accurata sarà prossimamente effettuata utilizzando come fonte indipendente quelladel Registro delle Dimissioni Ospedaliere.
La maggior parte dei soggetti (35) sono di sesso maschile, con un’età media di 65 anni; 5casi sono di sesso femminile, con un’età media di 61 anni. Si deve tuttavia notare che l'età media èdifferentemente distribuita tra i tipi istologici, essendo nettamente più giovani i casi di papillomainvertito (63 anni) rispetto a quelli di adenocarcinoma (69 anni).
La tabella 2 presenta i casi rilevati per ASL di residenza: le incidenze più elevate siriscontrano nelle ASL 16 di Mondovì, 17 di Fossano e 7 di Settimo Torinese.
La proporzione di adenocarcinomi rilevata (15 casi su 40) è più elevata rispetto a quanto èusualmente riportato in letteratura: in genere gli adenocarcinomi rappresentano circa il 5% di tutti i
casi di tumore naso-sinusale, e solo in aree ad alta prevalenza di lavorazioni a rischio raggiungono il15% circa (Teppo, 1975; Vetrugno 1987). La tendenza era già stata osservata nel periodo 1996-97.
Tutte le interviste disponibili sono state valutate da un medico del lavoro e da unepidemiologo congiuntamente, per la definizione dei periodi lavorativi e l'attribuzione delleesposizioni professionali. In tabella 3 sono presentati il numero di periodi lavorativi esposti e la lorodurata media (in anni), secondo l'attività economica, per i tre istotipi più frequenti. Si evidenzia inmodo chiaro la frequenza di periodi lavorativi nel comparto del legno nei 15 casi diadenocarcinoma. Tra i 14 soggetti intervistati, tutti sono risultati essere professionalmente esposti.
Per i casi di carcinoma non si evidenzia una frequenza di comparto particolare, mentre unaprevalenza delle esposizioni nel comparto meccanico è individuata nei casi di papilloma invertito.Solo la metà dei casi di papilloma invertito intervistati (5/9) sono risultati professionalmenteesposti. La durata media, in anni, dei periodi lavorativi esposti è decisamente superiore per i tumoriepiteliali maligni rispetto ai papillomi invertiti.
Nel corso del 1998 sono stati segnalati due casi ci carcinoma neuroendocrino. Per entrambisi è riscontrata una storia lavorativa completamente vissuta nel comparto del legno.
Tabella 1: Casi di tumore naso sinusale rilevati per anno di rilevazione e tipo istologico
Con il programma PriOR la Regione Piemonte ha dato avvio ad un investimento consistentenel campo dei rischi e danni da lavoro. Il sistema di rilevazione attivo dei tumori maligni naso-sinusali ha sperimentato e messo a punto un approccio sistematico ad uso dei servizi territorialiunico nel suo genere sul territorio nazionale. I risultati ottenuti sono decisamente interessanti e dibuona qualità, ed incoraggiano perciò a proseguire sulla strada intrapresa. Le informazioni raccoltesono sfruttate anche a scopo di studio ed approfondimento: è in corso infatti uno studio tipo casocontrollo che valuterà a fondo le esposizioni causalmente rilevanti nei casi raccolti con particolareattenzione alle esposizioni nel comparto della meccanica.
La Regione Piemonte ha confermato il suo impegno istituendo un Osservatorio permanente icui obiettivi generali sono:
1. identificare i casi di tumore naso sinusale diagnosticati sul territorio della RegionePiemonte e segnalarli ai SPreSAL;
2. collaborare con i servizi di vigilanza e prevenzione nell'identificazione e nellavalutazione delle esposizioni causalmente rilevanti;
3. contribuire a migliorare il livello di conoscenza sui tumori maligni del naso e dei seniparanasali, con particolare riferimento alla frazione attribuibile alle esposizioniprofessionali.
Per raggiungere tali obiettivi pare utile proseguire secondo il modello della sorveglianzaattiva, che richiede la rilevazione periodica dei casi diagnosticati presso i reparti partecipanti, e lasuccessiva intervista dei pazienti da parte di personale appositamente addestrato all'utilizzo di unquestionario standardizzato.
L'osservatorio manterrà un'attività costante di monitoraggio che curi la qualità del sistema inogni sua fase fondamentale (fonti informative, centro di raccolta, analisi e reporting periodico). Inparticolare sarà sviluppato entro il primo anno di attività un progetto specifico di valutazione dicompletezza delle segnalazioni per confronto con altri sistemi informativi presenti sul territorioregionale.
Ai fini del raggiungimento del secondo obiettivo (collaborare con i SPreSALnell'identificazione delle esposizioni causalmente rilevanti), si ritiene importante lo sviluppo dicriteri comuni di lettura delle storie di esposizione raccolte nel corso dell'intervista ai pazienti, apartire dalla letteratura internazionale e dalle esperienze maturate da gruppi italiani ed esteri nellacostruzione di matrici mansione/esposizione. In particolare sarà formalizzata e sperimentata unamatrice mansione/esposizione che guidi nell'interpretazione delle storie lavorative.
Occorre sottolineare in conclusione che la decisione della Regione Piemonte di investirerisorse su sistemi di sorveglianza della patologia professionale la pone all'avanguardia in Italia ed inlinea con le raccomandazioni europee. Il rapporto "European Statistic on occupational diseases -Evaluation of the 1995 pilot data" realizzato per conto di Eurostat (25), riafferma, tra l'altro, l'utilitàdi sistemi di sorveglianza epidemiologica dedicati a specifiche patologie per le quali la frazioneetiologica dovuta al lavoro risulti importante.
Bibliografia.
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Tabella 4: Periodi lavorativi esposti per ASL di sede della ditta
ASL di residenza n di casi popolazione residente> 40 anni*
tasso per milione
01-04 21 579810 36,21876
05 2 206570 9,681948
07 8 107876 74,15922
08 3 160427 18,70009
09 4 120402 33,22204
10 3 82828 36,21964
11 4 118160 33,8524
12 2 117669 16,99683
16 7 58781 119,0861
17 6 97133 61,77097
18 3 96455 31,10259
20 2 128935 15,51169
21 2 80345 24,89265
Fuori Regione 6Non identificato 10
* Dati riferiti al 31/12/1997. Fonte: Banca Dati Demografica Evolutiva della Regione Piemonte
Appendice
Osservatorio permanente per la ricerca attivadei casi di tumore naso sinusale
Monitoraggio di qualita’
Il presente documento illustra il protocollo e gli strumenti secondo i quali l'Osservatorio permanenteper la ricerca attiva dei tumori naso sinusali effettua il monitoraggio di qualità delle procedure. I criteri divalutazione previsti sono i seguenti:
1. valore predittivo positivo del sistema di ricerca attiva;2. sensibilità del sistema di ricerca attiva;3. efficienza del sistema di ricerca attiva;4. completezza dei dati raccolti;5. tempestività del sistema di ricerca attiva;6. tasso di partecipazione dei centri clinici;7. verifiche con altri flussi informativi presenti sul territorio regionale;8. confidenzialità.Per ogni criterio sono stati individuati uno o più indicatori, illustrati di seguito.
1. Valore predittivo positivo del sistema di ricerca attiva
Obiettivo: individuare la proporzione di casi rilevati dal sistema che effettivamente rispondono alladefinizione di caso richiesta per la segnalazione
Indicatore: n casi che rispondono alla definizione di caso richiesta per la segnalazione (tumori diorigine epiteliale del naso e dei seni paranasali corredati di istologico diagnosticatisuccessivamente al 1/3/96) / totale casi segnalati al sistema (vedi tabella 1)
Atteso: 95%
Metodo: calcolo automatico da data base (vedi tabella 2)
2. Sensibilità del sistema di rilevazione attiva
Obiettivo: valutare la completezza del sistema
Indicatore: casi che rispondono alla definizione di caso richiesta per la segnalazione (tumori di origineepiteliale del naso e dei seni paranasali corredati di istologico diagnosticatisuccessivamente al 1/3/96) / totale casi verificatisi sul territorio regionale
Atteso: 95%
Metodo: calcolo automatico da data base (vedi tabella 2) per il numeratore; stima dal RegistroTumori Piemonte e/o dalle Schede di dimissione Ospedaliera per il denominatore. Unavalutazione puntuale del denominatore potrebbe essere condotta una tantum mediante unacampagna di verifica degli istologici presso le anatomie patologiche della regione.
3. Efficienza del sistema di rilevazione attiva
3.1.Obiettivo: valutare l’efficienza delle relazioni con i contatti di reparto
Indicatore: data rilevazione – data diagnosi
Atteso: < 1 mese
Metodo: calcolo automatico dal data base
3.2Obiettivo: valutare l’efficienza di funzionamento dell'Osservatorio permanente
Indicatore: data di trasmissione dei casi ai servizi di prevenzione – data di esecuzione dell’intervista
Atteso: < 1 mese (se i casi emessi sono corredati di valutazione sull’esposizione)
Metodo: calcolo automatico dal data base
3.3Obiettivo: valutare l’efficienza complessiva con cui il sistema procede
Indicatore: data di trasmissione dei casi ai servizi di prevenzione – data diagnosi
Atteso: < 3 mesi
Metodo: calcolo automatico dal data base
4. Completezza dei dati raccolti
4.1Obiettivo: permettere la conduzione di ulteriori accertamenti da parte dell'Osservatorio permanente o
dei Servizi di Prevenzione
Indicatore: n di casi segnalati al sistema nei quali è presente il dato x / tot casi segnalatidati per i quali si verifica la presenza:
- cognome- nome- data di nascita- comune di nascita- comune di residenza- data di rilevazione- data della diagnosi- centro partecipante alla rilevazione
Atteso: tutti i dati elencati devono essere presenti
Metodo: verifica automatica tramite la stampa dei campi sopra specificati su apposita scheda dimonitoraggio
4.2Obiettivo: permettere la valutazione epidemiologica delle esposizioni e le attività opportune da parte
dei Servizi di prevenzione
Indicatore: n casi che rispondono alla definizione di caso richiesta per la segnalazione (tumori diorigine epiteliale del naso e dei seni paranasali corredati di istologico diagnosticatisuccessivamente al 1/3/96) intervistati / tot casi che rispondono alla definizione di casorichiesta per la segnalazione
Atteso: 95%
Metodo: calcolo automatico da data base (vedi tabella 2).Ogni caso non intervistato deve essere giustificato; periodicamente devono essere stampatielenchi dei casi privi di intervista
4.3Obiettivo: aumentare la sensibilità del sistema di rilevazione attiva
Indicatore: n casi segnalati al sistema corredati di istologico / tot casi segnalati al sistema
Atteso: 95%
Metodo: calcolo automatico da data base (vedi tabella 2).Ogni caso senza istologico deve essere giustificato; periodicamente devono essere stampatielenchi dei casi privi di istologico
4.4Obiettivo: verificare la completezza di ricevimento delle segnalazioni
Indicatore: n casi segnalati al sistema registrati su supporto magnetico per centro partecipante
Atteso: 100%
Metodo: stampa ed invio periodico di un riepilogativo contenente la distribuzione dei casi per centrosegnalante; i centri segnalanti devono indicare errori ed altri problemi.
5. Tempestività del sistema
5.1Obiettivo: valutare il rispetto delle periodicità di rilevazione previste
Indicatore: data dell’ultima rilevazione effettuata – data rilevazione precedente
Atteso: < = 1 mese
Metodo: calcolo automatico da data base
5.2Obiettivo: permettere l’esecuzione dell’intervista in condizioni ottimali per il paziente (in corso di
ricovero, previa presentazione da parte del curante, prima dell’eventuale intervento)
Indicatore: data esecuzione intervista – data rilevazione
Atteso: < = 2-4 giorni
Metodo: calcolo automatico da data base
6. Tasso di partecipazione dei centri clinici
Obiettivo: verificare la partecipazione dei centri clinici che hanno accettato di essere inclusi nelsistema
Indicatore: n centri che mantengono contatti periodici con i rilevatori / n centri inclusi nel sistema
Atteso: 100%
Metodo: calcolo automatico da data base
7. Verifiche con altri flussi informativi
Obiettivo: sul territorio piemontese sono già in atto sistemi di rilevazione attiva e/o passiva dipatologia che s’intersecano con l'attività dell'Osservatorio permanente. E’ pertanto
necessario un raccordo con tali sistemi al fine di coordinare i reciproci sforzi evitandointerferenze. Questo step del flusso informativo è pertanto delicato e centrale per garantire
il buon funzionamento di tutto il sistema. Il monitoraggio di questo step garantisce ilcoordinamento con gli altri sistemi di rilevazione. I criteri del monitoraggio sono due:
tempestività e confidenzialità.
Indicatore: rispetto delle regole previste dal protocollo
Atteso: tutte le regole previse dal protocollo devono essere rispettate
Metodo: verifiche sistematiche all’arrivo di ogni scheda
8. Confidenzialità
Obiettivo: garantire la riservatezza delle informazioni raccolte
Indicatore: rispetto delle regole previste dal protocollo
Atteso: tutte le regole previste devono essere rispettate
Metodo: verifiche periodiche da parte del responsabile del programma
Tabella 1: calcolo del VPP e della sensibilità del sistema
Tumore del naso presentesi no
si a. Casi rispondenti alladef. operativa:- t epiteliali- con istologico- incidenti
b. Casi non rispondentialla def. Operativa:- non epiteliali- senza istologico- prevalenti
a + bTotale casi segnalati alsistema
Tumori del naso segnalatial sistema
no c. casi rispondenti alladefinizione operativanon segnalati al sistemaa + cTotale t. epiteliali delnaso incidentiverificatisi in Piemonte*
* stimati dal RTP o dal SDO
VPP (indicatore n 1) = a / a+b
Sensibilità (indicatore n 2) = a / a+ c
Tabella 2: sub totali necessari per il calcolo automatico dal data base degli indicatori di qualità
T del naso segnalati al sistemadenominatori 1, 4.1, 4.3, 4.4