Ateneo Central 15-7-15 - Cardiolatinacardiolatina.com/wp-content/uploads/2019/09/Ateneo...2015/07/15  · Aparatos valvular impresionan estructuralmente conservados. Insuficiencia

ATENEOCLÍNICO

HospitalDr.CosmeArgerich.

ServiciodeCardiología

MaximilianoGastónMascarello

15/7/2015

Mo$vodeinternación:

• Disnea

EnfermedadActual:

Paciente cursando embarazo de 24 semanas, refiere presentar progresión de disneahabitual clase funcional II a clase funcional III asociado a edemas de miembrosinferioresdedosdíasdeevolución,mo?voporelcualconsultaaguardiaexternadeHospital Ferrer. En dicho centro se interpreta como insuficiencia cardíacadescompensadaporloquesedecidesuderivaciónanuestrains?tución.

Enguardiaexternadenuestrohospital,seconstatapacienteconsignosysíntomasdeinsuficiencia cardíaca derecha asociado a regular mecánica respiratoria, cianosis ydesaturacióndeoxigenoporlocualsedecidesuinternaciónenUnidadcoronaria.

AntecedentesPersonales

Factoresderiesgocardiovascular:

• Nopresenta.

Antecedentescardiovasculares:

• Hipertensión pulmonar primaria diagnos?cada en 2005. Seguimiento enCiudaddeCórdoba.

• Medicaciónhabitual:Sildenafil25mg/día.Discon?nuadodesdeeldiagnós?codeembarazoporordenmédica.

AntecedentesGineco-Obstétricos

• Gestas:4;Partos:2;Abortos:1.(1990y1991dosgestasatérminoy1abortoen2014)

• Fechadeúl?mamenstruación:13/11/14

EstudiosPrevios

• Cateterismo derecho 2006: PSAP 102 mmHg con signos de disfunción delventrículoderecho.Testdevasoreac?vidadpulmonarnega?vo.

• Centellograma pulmonar 2008: Baja probabilidad de trombo embolismopulmonar.Llamalaatención,lavisualizacióndeambosparénquimasrenaleslocualestaríaenrelaciónapasajederadiotrazadoracirculacióngeneral(shuntarterio-venoso).

Paciente:R.LEdad:43añosSexo:Femenino Fechadeingreso:13/05/15Fechadeóbito:19/05/15

• Testdemarchade6minutos2013:Distanciarecorridade210metrosconcaídadesaturacióna51%.

ExamenFísicodeingresoUCO13/05/15

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• Aparatocardiovascular:Buenaperfusiónperiférica,acrocianosis.Ingurgitaciónyugular 2/3, sin colapso inspiratorio. La?do apexiano no se palpa, Dreslerposi?vo,pulsos regularesy simétricos.R1yR2en4 focos,R2hiperfoné?coapredominiodefocopulmonar,silencioslibres,noseauscultaR3niR4.

• Aparato respiratorio:Regularmecánica ven?latoria a expensasde taquipnea,buenaentradadeairebilateral,sinruidosagregados.

• Neurológico:Lúcida,sinfocomotornimeníngeoevidente.Pupilasisocóricasyreac?vas.

• Abdomen: Ma?dez de convexidad superior compa?ble con embarazo, nodoloroso,ruidoshidroaéreospresentes.

• Piel,extremidadesy celular subcutáneo:Edemasperiféricos2/6 infrapatelar;acropaquiaenambasmanos.

ECGdeingresoaUCOR.L.13/5/15

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RadiograQadeingresoaUCOR.L.13/5/15

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EvoluciónenUCO13/5/15al14/5/15

• Evolución inmediata 13/5: Hemodinámicamente estable, sin signos de bajogastocardíaco,conritmodiuré?coforzadocondiuré?cosdeasa,desaturaciónal 21% que corrige parcialmente con O2 suplementario por máscara al 50%(75%)

• Serealizainterconsultaaserviciodeobstetriciaquienesconstatanembarazode23,2 semanas por ecograga, con feto de 540 gramos, la?dos cardio-fetalesposi?vos140Lpm,movimientosposi?vos,líquidoamnió?conormal.Sesugieremaduraciónfetalencasodecesáreadeemergencia.

• 14/5/15: Se realiza interconsulta con servicio de hipertensión pulmonar (Dr.Stewart Harris), iniciando tratamiento con Sildenafil e Ileoprost inhaladomediantenebulizaciones.

• Serealizaecocardiogramatranstorácico.

EcocardiogramaTranstorácico14/5/15

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Ventrículoizquierdodetamañoconservado,espesoresparietalesconservados.

Deterioro leve de la función sistólica global, FEY es?mada 50%.Hipoquinesia global.MovimientoasincrónicodelSIV.

Patróndellenadode?porelajaciónprolongada.

Cavidadesderechasdilatadas.DeteriorodelafuncióndelVD.TAPSE12mm.Ondas’9cm/seg.HipoquinesiaglobaldelaparedlibredelVD.

Venacavadilatada,conausenciadecolapsoinspiratorio.

Seobservashuntdeizquierdaaderechapun?formeaniveldelaporciónmediadelSIAcompa?bleconFOP.

Aparatosvalvularimpresionanestructuralmenteconservados.

Insuficienciatricuspídeaypulmonarleve.

Noseobservaderramepericárdico

EvoluciónenUCO15/5/15al19/5/15

• 15/5:Serealizaateneodedecisiónmul?disciplinario (Cardiología,Obstetricia,Hipertensión Pulmonar, Anestesia, SaludMental). Se concluye: Realización demaduraciónpulmonarfetalcondexametasonaysulfatodemagnesio,ycesáreadeemergenciaenvirtuddelcuadroclínicodelapaciente.

• Evoluciona con empeoramiento de mecánica ven?latoria y marcadadesaturación(50%al0,5)porlocualsedeciderealizarintubaciónorotraquealyconexiónaARM.

• SecolocacatéterdeSwanzGanzparaop?mizarcontrolhemodinámico.

• 15/5:Serealizacesáreaabdominalmásligaduratubariabilateral.Reciénnacidodesexomasculinode500gramos,APGAR4-7.PasaaserviciodeNeonatología.

• Postcesárea,ingresaaUCOenARMbajosedoanalgesia,hemodinámicamenteestable.

• 16/5: Evoluciona con shock cardiogénico, deterioro del ritmo diuré?co(oliguria),conrequerimientodeinotrópicos(milrinona).

• Posteriormente presenta registros febriles y parámetros de shock vasopléjicosobre agregado, con requerimiento de Noradrenalina. Se inicia tratamientoan?bió?copreviatomadecul?vos,conPiperacilinaTazobactamyVancomicina.

• 17/5 al 19/5: Evoluciona de forma tórpida, febril persistente con escazarespuestaaan?piré?cosymediosgsicos.

• Dosismáximasdeinotrópicosyvasopresores,anúricasinrespuestaadiuré?cosdeasaeninfusióncon?nua.

• Eldía19/5,presentaparocardiorespiratorioencontextodeac?vidadeléctricasinpulsosecundarioaacidemia ehipoxemiasevera.SerealizanmaniobrasdeRCPavanzadasenformaexitosadurante10minutos.

• Posteriormente presenta tres nuevos episodios, siendo el úl?mo a las 12:10horas, refractario amaniobras de reanimación. Se constata óbito a las 13:15horas.

ECGR.L19/5/15postPCR

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EvolucióndelReciénNacido

• Recién nacido de sexo masculino, 500 gramos de peso, APGAR 4-7, de 26semanasdeedadgestacional.

• Se internaen serviciodeneonatología, requiriendo intubaciónoro-traqueal yARM,produciéndoseóbitoluegodedossemanas.

TratamientodurantelainternaciónenUCO

• Sildenafil25mgcada8horasvíaoral

• Iloprostinhalado1ampollacada5horas

• Milrinonaporbombadeinfusióncon?nua(BIC)

• NoradrenalinaporBIC

• Furosemidaendovenosa(ev)

• Piperacilina-Tazobactam(ev)

• Vancomicina(ev)

• Omeprazol(ev)

• Enoxaparina0,6mlcada12horas(sc)

Laboratorio

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CatéterdeSwanGanz

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