Ateş ve Nedeni Bilinmeyen Ateş Yusuf Ziya Demiroğlu Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Ateş ve Nedeni Bilinmeyen
Ateş
Yusuf Ziya Demiroğlu
Başkent Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi
Tarihccedile bull Hipokrat ateşi ve hastalıklarla ilişkisini şoumlyle
tanımlamıştır bazı ateşler devamlıdır bazıları
guumlnduumlz olur ve gece azalır bazıları da gece olur
guumlnduumlz azalır Guumln aşırı 3 guumlnde bir 4 guumlnde bir
olan ateşler 5 guumln 7 guumln ve 9 guumln ateşleri vardır
En ağır ciddi belalı ve oumlluumlmcuumll hastalıklar devamlı
ateş yaparlar
bull Susruta (MS 5 yy)- Hint tıbbı Ateşin şifalı bitki
sihir ve dua ile tedavisinden bahsetmiştir
Tarihccedilebull Ebu Bekir Muhammed b Zekeriya Razi (865-
925) Ateşin bir hastalık olmayıp bedenin hastalıkla
muumlcadelesi sonucu oluştuğunu ifade etmiş ve
tedavisinde hastanın ılık suya batırılmış ccedilarşaflara
sarılmasını oumlnermiştir
bull Thomas Sydenham (1624-1689) ateşin ağrının
vuumlcudun hastalıkla savaşının sonucu olduğunu ileri
suumlrmuumlştuumlr
bull Salerno (İtalya) hekimleri ateşli hastalara soğan
gibi soğutucu vuumlcudu soğuk olanlara ise biber gibi
ısıtıcı yakıcı gıdalar yedirmiştir
Tarihccedile
bull Laplace ve Lavaisier (18 yy) canlı varlıklarda
ısı uumlretimi vuumlcut metabolizmasının sonucudur
bull Claude Bernard (1813-1878) ısı kaybı sinir
sistemi tarafından duumlzenlenir
VUumlCUT ISISININ DUumlZENLENMESİ Termoreguumllasyon
1- Endotermi Endojen uumlretilen ısı endojen
duumlzenleme mekanizmaları ile korunur Yuumlksek bir
metabolik durumdur Ccedilevre ısısına goumlre yuumlksek olmalı
ve belirli sınırlara bağımlı kalmalıdır
Homeotermi tanımı metabolizması hızlı olan
tuumlrlerdeki ısı duumlzenleme kalıbını ifade eder Boumlylesine
tuumlrlerde vuumlcut ısısındaki guumlnluumlk ya da mevsimlik
doumlnguumlsel değişiklikler ccedilok buumlyuumlk değişmeler goumlsteren
ccedilevre ısısına karşın dar bir sınır iccedilerisinde duumlzenlenir
VUumlCUT ISISININ DUumlZENLENMESİ
Aktif oldukları doumlnemde homeotermik olan kimi
hayvanların kış doumlneminde vuumlcut ısılarında ve
metabolizmalarındaki bir duumlşuumlşle ortaya ccedilıkan laterji
haline hibernasyon ( kış uykusu) adı verilir
2-Ektotermi Vuumlcut ısısının ccedilevre ısısına bağlı
değişmesidir Kimi hayvan tuumlrlerinde vuumlcut ısısı ccedilevre
ısısına bağlı olarak buumlyuumlk değişiklikler goumlsterir Bu
tuumlrlerde otonomik ısı duumlzenlemesi yoktur Boumlyle
tuumlrlerin ısı duumlzenlemesi kalıbına poikilotermi adı
verilir
Neden termoreguumllasyon gerekli
1- Proteinlerin ısıya direnccedilleri
2- Enzimatik reaksiyonların hızı ısıya bağımlı
3- MSSrsquonin işlevinin gelişimi ve suumlrduumlruumllebilirliği
Bir huumlcrenin ısısı gt 40 C olduğunda huumlcre
membranları tahrip olur
VUumlCUT ISISININ DUumlZENLENMESİ
bull Sinir sisteminin dış ccedilevreden ve derin vuumlcut
dokularından gelen ısıyla ilgili bilgileri algılama ve
bir araya getirme yeteneği ile ilgili
Termoreseptoumlrler (sensoumlrler)
1- Derideki termoreseptoumlrler
bull soğuğa duyarlı epidermiste yada hemen altında
bull Isıya duyarlı dermisin derin boumllgelerinde
2- İccedil sensoumlrler oumlzefagus mide karın iccedili buumlyuumlk
venlerde ( vuumlcut oumlz ısısını)
3- MSSrsquodeki sensoumlrler
VUumlCUT ISISININ DUumlZENLENMESİ
bull Periferdeki ısı değişiklikleri periferik termoresep-
toumlrler vuumlcut oumlz ısısındaki değişiklikler MSSrsquodeki
(santral) termoreseptoumlrler aracılığıyla MSSrsquode
Hipotalamusrsquota bir araya getirilerek gereksinime
goumlre termoefektoumlrler harekete geccedilirilir
VUumlCUT ISISININ DUumlZENLENMESİ
SET-POİNT
bull Klasik olarak vuumlcut ısısının organizma tarafından
ayarlanabilir duumlzenlenmiş bir ısı duumlzeyi
Balance-POİNT (denge noktası)
Tartışma set-point kullanıldığında termoefektoumlrlerin tek bir
plana goumlre işgoumlrduumlklerinin anlaşıldığı oysa anatomik olarak
farklı termoefektoumlrler işlevlerini birbirlerinden bağımsız yerine
getirmektedir Bu yuumlzden Set-point yerine Balance-point
VUumlCUT ISISININ DUumlZENLENMESİ bull POAH set-point uumlzerinde ısıtıldığında ısı kaybını
harekete geccediliren yanıtlarda ( solunum sayısında
artma terleme deride vazodilatasyon periferi
soğutmayla ilgili davranışlar) artış olmaktadır
bull POAH boumllge septum ve diensefalon boyunca
yerleşmiş noumlronların 70rsquoi ısıya duyarsız 20rsquosi
sıcağa duyarlı geri kalanlar soğuğa duyarlı
bull Termoreguumllasyonda en oumlnemli boumllge POAH
olmasına karşın alt beyin sapı retikuumller formasyon
spinal kord ve sempatik ganglionlara uzanan noumlral
yapılarda denetimde rol oynar
VUumlCUT ISISININ DUumlZENLENMESİ
Isı uumlretimi Isı yitimi
VUumlCUT ISISININ DUumlZENLENMESİ
Isı uumlretimi
Zorunlu bull Biyokimyasal reaksiyonlar
( Besinlerden alınan enerjinin
ATPrsquoye doumlnuumlşmesi mitokondride
glikoliz
Destekleyiciler
bull Tiroid hormonları
bull Adrenal katekolaminler
bull Glukokortikoidler
bull İnsuumllin
Seccedilimli bull Gereksinim halinde
iskelet kaslarında
ve kahverengi yağ dokusu
VUumlCUT ISISININ DUumlZENLENMESİ
Isı yitimi
bull Konduumlksiyon ısının fiziksel temas halinde bulunan
nesneler arasındaki ısı aktarımıdır Derinin daha soğuk
yuumlzeyleteması sonrası oluşan ısı kaybıdır
bull Radyasyon Temas gerekmeden ısı kızıloumltesi
elektromagnetik dalgalarla aktarılır (Isı kaybının 60rsquoı)
bull Evoparasyon (Buharlaşma terleme) ccedilevre ısısının
vuumlcut ısısına yakın olduğu koşullarda ( ısı kaybının14rsquouuml)
bull Konveksiyon Vuumlcut ccedilevresindeki hava tabakası
ısındıkccedila yuumlkselir ve daha soğuk bir hava tabakasıyla yer
değiştirir
Vuumlcut ısısı nereden oumllccediluumllmeli
bull Yoğun bakımdaki ateşli hastalar iccedilin klavuz
oumlnerileri
En guumlvenilir
Pulmoner artermesaneoumlzefagusrektal prob
Kabul edilebilir
Oraltimpanik
Az guumlvenilir
Temporal arter Aksiller kimyasal
OrsquoGrady NP Crit Care Med 2008361330-49
Isı Oumllccediluumlmuuml-termometreler-1bull Carl Reinhold August Wunderlich (1815-1877)
bull Civalı cam termometre 1852 (Aitkin)
bull Civalı cam termometreler
noninvaziv yuumlzyılı aşkın kullanımda
oral oumllccediluumlm iccedilin 4 dk
koltukaltı iccedilin 5-10 dk
rektal oumllccediluumlm 3 dk
Isı Oumllccediluumlmuuml-termometreler-2
Elektronik termometreler
bull Oral yol ve rektal yol iccedilin 1dk koltukaltı iccedilin
2dk
Isı Oumllccediluumlmuuml-termometreler-3
Kızıl oumltesi kulak termometreleri
bull Timpanik zardan yayılan kızıloumltesi ışınımı oumllccedilme
temeline dayanmaktadır Birkaccedil saniye iccedilinde
okuma yapması avantajıdır
Kulak termometresi Kızıl oumltesi alın termometresi
Isı Oumllccediluumlmuuml-termometreler-4Tek kullanımlık plastik termometreler
bull Esnek bir plastik şerit uumlzerinde yerleştirilmiş 50
benekten ibarettir her bir benek 2 organik kimyasal
ile bir boyanın kombinasyonunu iccedilerir Benekler
belli ısılarda renk değiştirirler
Normal vuumlcut ısısı-1
1935-1999 yapılan ccedilalışmaların derlemesi
ndash Oral ısı 332-382 C
ndash Rektal ısı 344-378 C
ndash Timpanik ısı 354-378 C
ndash Koltukaltı ısı 355-370 C
Oral vuumlcut ısısı sabah erken saatlerinde (0400-0600)
372 C akşama doğru (1600-1800) 377 Crsquoye
yuumlkselerek değişir
C=59X9+(F-32) F=Cx18+32
Normal vuumlcut ısısı-2
bull Hipotalamus ısısı pratik olarak aort kanı ısısı ile
aynıdır Klinik olarak kulak zarı ve oumlzefagus ısıları
aort kanı ısısına en yakın ısılardır
bull Aort ısısından
Oral ısı 025 C daha duumlşuumlktuumlr
Rektal ısı ise 05 C daha yuumlksektir
Koltukaltı ısısı ise 09 C daha duumlşuumlktuumlr
Normal vuumlcut ısısı-3
bull Kadınlarda ovulasyondan 2 hf oumlncesine kadar vuumlcut
oumlz ısıları duumlşuumlktuumlr ovulasyonla 05-1C artar ve
mens goumlruumlnceye dek bu duumlzeyde kalır
bull Habituumlel hipertermi sendromu genccedil kadınlarda
menstruumlel doumlnguumlnuumln 2 yarısında vuumlcut ısısının
372-38 C olduğu insominia muumlphem ağrılar ve
baş ağrıları ve barsak sorunlarıyla giden bir
sendrom Bu sendromun bilinen bir hastalık
tablosuyla ilişkisi yoktur
Ateş-Tanım
bull Ccedilok huumlcreli organizmaların kendileri iccedilin patojen
ya da yabancı canlı ya da cansız maddelerin
işgallerine karşı geliştirdikleri kısmen savunmayla
ilişkili yanıtların bir parccedilası olarak sıklıkla ancak
zorunlu olmaksızın vuumlcut oumlz ısılarının yuumlkselmesi
durumudur
Febril yanıt-tanım
bull Hastalık durumuna karşı organizmanın verdiği
karmaşık bir tepkime olup vuumlcut ısısında sitokin
kaynaklı bir artış akut faz reaktanlarının ortaya
ccedilıkışı ve ccedileşitli fizyolojik endokrinolojik ve
immunolojik sistemlerin aktivasyonu ile oumlzellenir
Ekzojen pirojenler
Mononuumlkleer fagositler
(monositler makrofajlar)
Sitokinler (IL-1TNF- IL-6)
POAH
PGE2 cAMP
Vuumlcut ısısının yeni değeri
(Ateş)
Ateş-patogenez
Ekzojen pirojenler-1bull Viruumlsler
bull Bakteriler
ndash GN (tuumlm mo endotoksinler peptidoglikanlar(PG)
lipopolisakkaritler (LPS) )
ndash GP ( PGrsquolar LPSrsquoler lipoteikoik asit ekzotoksinler
enterotoksinler eritrojenik toksinler grup B
polisakkaritler)
bull Mikobakteriler ( tuumlm mo PGrsquolar poliskakkaritler
lipoarabinomannan)
bull Funguslar ( tuumlm maya kapsuumll polisakkaritleri proteinleri)
Ekzojen pirojenler-2bull Antijenler ( serum sığır albumini BCG)
bull Enflamatuar ajanlar ( astbest silika vb)
bull Bitki lektinleri (fitohemaglutinin vb)
bull İlaccedillar ( sentetik immunoadjuvanlar alkoloidlerden
uumlretilmiş anti-tuumlmoumlr ilaccedillar opiatlar vb)
Konak kaynaklı
bull Antijen-antikor kompleksleri
bull Kimi androjenik steroid metabolitleri
bull Uumlrat kristalleri
bull Enflamatuar safra asitleri
bull Aktive olmuş kompleman komponentleri
bull Lenfositlerin kimi uumlruumlnleri
Endojen pirojenler
bull IL-1a IL-1
bull TNF- TNF-
bull IL-6
bull CNF ( ciliary neurotrophic factor)
TLR Toll benzeri reseptoumlrler doğal bağışıklık sisteminin
Fagositozla ilişkisi olmaksızın proenflmatuar aktivasyon
yollarının sinyalleyicisi olan kalıp tanıma reseptoumlrleridir Ccedileşitli
doku ve huumlcrelerin yuumlzeyinde bulunur
LPSrsquoler TLR-4rsquouumln ligandı GP bakterilerin PG ve Lipoteikoik
asitleri ise TLR-2rsquonin ligandıdır
Ateş-Patogenez
bull Pirojen sitokinlerin etkilerini POAH alandaki noumlron
demetlerini ccedilevreleyen zengin bir damar ağı uumlze-
rine yaptığı goumlsterilmiştir(organum vasculorum
lamina terminalis (OVLT)
bull OVLT kuramı
bull Vagus kuramı
bull Kan-beyin engeli kuramı
bull Transport kuramı
Ateşin fizyolojik etkileri
bull Bazal metabolizmada artış
bull KC metabolizmasında artış
bull Guumlnluumlk sıvı ihtiyacında artış
bull Kalp atım hızında artış
bull Solunum hızında artış
bull Oksijen tuumlketiminde artış
Ateşin fizyolojik etkileri bull Vuumlcut ısısındaki her 1 C artış iccedilin nabız 10-20
atımdakika artar
bull Ateşin değişik biccedilimlerde seyri belirli enfeksiyon hst tanısında yol goumlsterici olabilir Oumlrneğin pnoumlmonide 24-48 saat iccedilinde en yuumlksek seviyeye ccedilıkarken tifoda en yuumlksek seviyeye 1 haftada ulaşır
bull İleri yaşlarda ciddi enfeksiyonlar da bile ateş goumlruumllmeyebilir
Ateşin yararları
bull Fagositozu ve noumltrofil migrasyonunu arttırır
bull T huumlcre proliferasyonunda artışa neden olur
bull IL-1rsquoin immun duumlzenleyici etkilerini arttırır
bull İnterferon aktivitesinde artışa neden olur
bull B huumlcrelerinin antikor uumlretimini arttırır
Yuumlksek ateş sırasında antibiyotikler daha etkindir Sepsisli hastalarda hipotermi koumltuuml prognoz goumlstergesidir
Ateşin yararları
1917 yılında sifilize bağlı
paralizi gelişen 9 hastaya
sıtmalı hasta kanı verilmiş
3 hasta iyileşmiş
Young PJ Med J Aust 2011 195 (8) 458-459
Ateşin duumlşmesi
bull Periferik vazodilatasyon
bull Terleme
bull Davranışsal etkiler
bull Sıcaklığın normale doumlnuumlşuuml de ccedileşitlidir Yuumlksek
giderken 12-24 saat iccedilinde bol terleme ile 37 Crsquonin
altına duumlşerse ldquokrizrdquo adını alır Daha yavaş biccedilimde
5-10 guumln iccedilinde ateşin normale doumlnmesi ise ldquolizisrdquo
adını alır
Hipertermi
bull Vuumlcut ısısında hipotalamustaki belirlenmiş vuumlcut
ısısı değişmeksizin pirojenik sitokinlerin doğrudan
sorumlu olmadığı ve standart antipiretiklerin etkisiz
kaldığı durumları tanımlar
bull Sıcak ccedilarpması
bull Malign hipertermi
bull Noumlropelptik malign sendrom
bull Seratonin sendromu
bull Hipertiroidi
bull Feokromositoma
bull İlaca bağlı hipertermi
Hipotermi
Derin vuumlcut ısısının 35degC veya duumlşuumlk olmasıdır
Başlıca nedenleri
ndash Alkol (oumlzellikle yaşlılarda)
ndash Hipotroidizm
ndash MI
ndash Siroz
ndash Soğuğa maruz kalma
ndash Hipotalamus patolojileri vs
ndash Sepsis
Ateş ne zaman duumlşuumlruumllmeli
bull Ateş oksijen ihtiyacını arttırdığından kalp yetmezliği solunum yetmezliği noumlrolojik hastalığı ve metabolik durumu bozulmuş hastalarda semptomatik tedavi edilmelidir
bull 40C uumlzerinde
38-40 C
bull Febril konvuumllzyona eğilimli ccedilocuklar (lt3 yaş)
bull Gebeler
bull Yaşlılar
bull Kardiyak pulmonerrenal ve serebral hst
Ateş nasıl duumlşuumlruumlluumlr bull Antipiretik ilaccedillar ( aspirin indometasin
asetaminofen vb)
Hipertermi sendromlarında tedavi
Sıcak ccedilarpması durumunda
bull Buzlu soğuk su iccedilerisine hastayı sokmak
bull Buz torbaları kullanmak
bull Islak suumlnger ya da ccedilarşaflar kullanmak (suyun ısısı 295-30 C olması tercih edilmeli ve işlem sırasında fan yardımı ile hava akımı oluşturulmalı)
bull Soğuk intravenoumlz soluumlsyonlar kullanmak
bull İntraperitoneal diyaliz uygulamak
Endojen antipiretikler
bull Arginin-vazopresin
bull ACTH
bull -MSH
bull Kortikotropin releasing faktoumlr (CRF)
Ateşin 41Crsquoyi geccedilmesini oumlnler
ATEŞ ŞEKİLLERİ
A-Duumlzenli ateş (Febris continua) vuumlcut sıcaklığı
suumlrekli olarak 383 C uumlzerindedir Guumlnluumlk sıcaklık
farkı 05-1 C arasındadır
B-Duumlzensiz ateş ccedileşitli tipleri vardır
1-Febris remittent vuumlcut sıcaklığı suumlrekli olarak 383
Crsquonin uumlzerindedir Ancak guumlnluumlk sıcaklık farkı 1
Crsquoden fazladır
bull 2-Febris intermittent vuumlcut sıcaklığı guumln iccedilinde
normal değerlere iner ve tekrar 383 Crsquonin uumlzerine
ccedilıkar Septik ateşte denir Sıtma ateşi boumlyledir
3-Febris rekurens ateş birdenbire 383 C nin
uumlzerine ccedilıkar 3-5 guumln boumlyle seyreder ve yine
birdenbire duumlşer ve 3-5 guumln suumlren ateşsiz doumlnemler
olur Borellia recurensis ateşi boumlyledir
4-Febris ondulens Ateş yavaş yavaş yuumlkselir 5-6
guumlnde en yuumlksek duumlzeye ulaşır Sonra yavaş yavaş
duumlşer Bir suumlre normal seyrettikten sonra yine yavaş
yavaş yuumlkselir Bu biccedilimde aylarca dalgalar ccedilizerek
suumlrer gider Tipik olarak bruselloz da goumlruumlluumlr
Nedeni Bilinmeyen Ateş
(NBA-FUO)
Klasik NBA (1961 Petersdorf ve Beeson)
ndash En az 3 hf devam eden
ndash 383 C (101 F) rsquoden yuumlksek ateş
ndash 1 hf hastanede yatırılarak araştırılmasına karşın
tanı konulamaması
Modifiye NBA
(1991 Durack ve Street)
ndash 383 Crsquoyi geccedilen ateş yuumlksekliği
ndash Ateş suumlresinin 3 haftadan uzun suumlrmesi
ndash 3 poliklinik muayenesi veya hastanede 3 guumln
yatarak araştırılmasına karşın tanısı
konulamayan
Nozokomiyal NBA
ndash 383 C uumlzerinde ateş atakları
ndash 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da iccedilerecek şekilde
3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara karşın
bulunamaması
Noumltropenik NBA
ndash Perifer noumltrofil sayısı 500mm3 altında ya da 1-2
guumln iccedilerisinde 500mm3 altına duumlşmesi beklenen
hastalarda
ndash 383 C uumlzerinde ateş ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
HIV varlığında NBA
ndash HIV (+) hastalarda
ndash Hst 3 guumlnden fazla ya da hst dışında 4 hf dan
fazla suumlre ile ateşin olması
ndash değişik oumllccediluumlmlerde 383 C uumlzerinde ateş
ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
NBA nedenleri
1 İnfeksiyonlar
2 Neoplazmlar
3 Kollegen-vaskuumllerinflamatuarromatik
hastalıklar
4 Diğerleri
5 Tanı konulamayan
Yurt dışı serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplazm Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Petersdorf ve
Beeson (5)
1952-57 100 36 19 13 25 7
Howard ve ark
(8)
1969-76 100 37 31 19 8 5
Larson ve ark (9) 1970-80 105 30 31 16 10 12
Knockert ve ark
(10)
1980-89 199 23 7 22 26 22
Zhai Yong-zhi ve
ark (11)
2009-10 215 423 65 321 107 84
Bosilkovski (12) 2006-12 123 415 89 228 97 171
Zenon T(13) 1999-
2005
144 229 97 264 153 257
Shoji ve ark (14) 1986-92 80 54 9 16 4 17
Yurt iccedili Serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplaz Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Ccedilalangu ve ark
(15)
1976-83 70 64 12 10 10 4
Ccedilalangu ve ark
(16)
1989 40 525 20 175 5 5
Ergoumlnuumll ve (17) 1993-99 80 52 18 13 6 11
Sipahi ve ark
(18)
1990-
2006
857 47 147 159 61 161
Ccedilayıroumlz ve ark
(19)
2009-
2015
306 552 108 69 127 144
Ayaşlıoğlu ve
ark(20)
1998 38 29 8 42 8 13
NBA nedeni infeksiyonlar
Tuumlberkuumlloz
Bruselloz
Endokardit
İntra-abdominal abseler
Tifo
Sıtma
Pnoumlmoni
Piyelonefrit
Pelvik inflamatuar Hastalık
Enfeksiyoumlz mononuumlkleoz
Dental abseler
Atipik pnoumlmoni
Sinuumlzit
CMV
Visseral layişmanyoz
NBA nedeni olabilen Neoplazmlar
Maling neoplazmlar Bening neoplazmlar
bull Hodgkin hastalığı bull Atriyal miksoma
bull Non-Hodgkin lenfoma bull Renal anjiomyolipom
bull Loumlsemiler
bull Malign Histiositoz
bull Renal huumlcreli karsinom
bull Hepatoma
bull Kolon Kanseri
bull Pankreas kanseri
bull Sarkomlar
bull İmmunoblastik
lenfadenopati
NBA nedeni olabilen kollagen-vaskuumller
inflamatuar hastalıklar
bull Erişkin Still Hastalığı bull Wegener granulomatozu
bull SLE bull Mikst konnektif doku
hastalığı
bull Polimiyaljia Romatika bull Behccedilet Hastalığı
bull Poliarteritis Nodosa bull Dermatomyozit
bull Temporal artertis
bull Romatoid artrit
bull Takayasu arteriti
Erişkin Still Hastalığı
bull 4 kardinal bulgu yuumlksek ateş deri doumlkuumlntuumlsuuml artrit
ve loumlkositoz
bull 1897rsquode Sir Frederic George Still (22 ccedilocuk)
bull 1971rsquode Eric Bywaters
bull Goumlruumllme sıklığı 1-101000000 kadınlarda daha sık
bull Olguların frac34rsquouuml 16-35 yaş
bull Ateş genellikle uumlşuumlme-titreme ile yuumlkselir guumln
iccedilinde 39 C ye ulaşır Nrsquoe doumlner
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml somon veya pembe makuler
doumlkuumlntuumllerdir ateşle belirginleşir gnl ekstremitelerin
proksimalinde ve goumlvdede 15 boyun ve yuumlzde
Fautrel BBest Pract Res Clin Rheumatol 2008
Sıklık ()
Ateş ge 39 C 82-100
Ccedilocuklukta atak 10-15
Artralji 95-100
Artrit 72-100
Deri doumlkuumlntuumlsuuml 77-100
Boğaz ağrısı veya farenjit 35-92
Miyalji 38-84
LAPsplenomegali 35-71
Ploumlrit veya perikardit 20-25
Loumlkositoz ge 10000 mm3 89-94
PMNL ge 80 83-88
Anemi le 10 g100 ml 50-75
Anormal KCFT 43-76
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Majoumlr kriterler
bull Ateş ge 39 C 1 hf veya
daha uzun
bull Artralji 2 hf ve daha
uzun
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml ateşle
birlikte makulopapuumller
kaşıntısız somon-pembe
renkli
bull Loumlkositoz ge 10000
Fautrel ve ark
Major kriterler
bull Pik yapan ateş ge 39 C
bull Artralji
bull Geccedilici eritem
bull Farenjit
bull Noumltrofil ge80
bull Glikolize ferritin oranı le
20
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Minoumlr kriterler
bull Farenjit veya boğaz ağrısı
bull LAP veveya
splenomegali
bull KCFT yuumlksekliği
bull RF veya ANA negatifliği
Fautrel ve ark
Minoumlr kriterler
bull Tipik cilt doumlkuumlntuumlsuuml
bull Loumlkositoz ge 10000mm3
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Dışlama kriteri
bull Enfeksiyonun olmayışı
oumlzellikle sepsis ve EBV
bull Malignite olmayışı
oumlzellikle lenfoma
bull İnflamatuar hastalıkların
yokluğu oumlzellikle PAN
Fautrel ve ark
Dışlama kriteri
Yok
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Tanı
bull 2rsquosi majoumlr en az 5 kriter
ve dışlama kriterlerinin
olmayışı
bull Duyarlılık 962
bull Oumlzguumllluumlk 921
Fautrel ve ark
Tanı
bull 4 majoumlr kriter veya 3
majoumlr 2 minoumlr kriter
bull Duyarlılık 806
bull Oumlzguumllluumlk 985
Erişkin Still HastalığıHiperferritinemi
bull Ferritin yuumlksekliği makrofaj aktivasyon goumlstergesi
bull Yamaguchi ve ark 23 hastada Nrsquoin 4 katı yuumlksek
(80-200 ngml)
bull Normalde ferritinin yarıdan fazlası glikolize halde
bull Ccediloğu inflamatuar olayda ferritinin glikolize olma
oranı 20-50
ESHrsquoda glikolize ferritin oranı le 20
bull Duyarlıklık 78 oumlzguumllluumlk 64
Hiperferritinemi + GF le 20
bull Duyarlılık 67 oumlzguumllluumlk 84
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı-tedavi
NBA Serilerinde ldquoDiğerlerirdquo Başlığında
toplanan hastalıklar
bull Subakut tiroidit bull Granulomatoumlz hepatit
bull Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF) bull İnflamatuar barsak hst
bull Sarkoidoz bull İlaccedil ateşi
bull Gut
bull Fabry Hastalığı
bull Hipertrigliseritemi (tip V)
bull Siklik noumltropeni
Subakut tiroidit (SAT)
bull Subakut nonsuumlpuumlratif granuumllomatoumlz dev huumlcreli De
Quervain tiroiditi migratuar tiroidit
bull Sıklıkla viral UumlSYE sonrası (kabakulak kızamık Coxsackie
influenza EBV HIV ve adenoviruumlsler ) genellikle 2-8hf oumlnce
bull Genccedil erişkin ve orta yaşlarda daha sık
bull İnsidansı 49100000
bull Kadınlarda erkeklere goumlre 35-4 kat yuumlksek
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
Subakut tiroidit (SAT) bull Tiroid lojunda yutkunmakla artan kulağa vuran
ağrı hassasiyet
bull Ateş
bull Hipertiroidi semptomları
bull Hastalığın seyri tirotoksikoz-oumltiroidi-hipotiroidi-
oumltiroidi (tirotoksikoz 3-6 hf suumlrer)
bull ESR CRP yuumlksek sT3 ve sT4 yuumlksek RAIU
duumlşuumlktuumlr Tiroglobulin yuumlksektir
bull Tanı iccedilin USG yeterlidir USG bulguları iyi
tanımlanmıştır Ccediloğu zaman sintigrafi gerekmez
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
İlaccedil ateşine neden olabilen ilaccedillarKardiovaskuumller bull Alfametildopa
bull Kinidin
bull Prokainamid
bull Hidralazin
bull Nifedipin
bull Oksprenolol
Antimikrobiyal bull Penislin G
bull Ampisilin
bull Metisilin
bull Kloksasilin
bull Sefalotin
bull Sefamandol
bull Sefapirin
bull Tetrasiklin
bull Linkomisin
bull Sulfonamid
bull TMP-SXT
bull Streptomisin
bull Vankomisin
bull Kolistin
bull İzoniazid
bull Paraaminosalisilik
asit
bull Nitrofurantion
bull Mebendazol
Antineoplastik bull Bleomisin
bull Daunorubisin
bull Prokarbazin
bull Sitarabin
bull Streptozosin
bull 6-merkaptopurin
bull L-Asparaginaz
bull Klorambusil
bull Hidroksiuumlre
MSS ilaccedilları bull Difenilhidantoin
bull Karbamazepn
bull Klorpromazin
bull Nomifensin
bull Haloperidol
bull Triamteren
bull Benztropin
bull Thioridazin
bull Trifluoperazin
bull Amfetamin
bull Liserjik asit
Anti-inflamatuar bull İbuprofen bull Tolmetin bull Aspirin
Diğerleri bull İodide
bull Simetidin
bull Levamizol
bull Metklopramid
bull Klofibrat
bull Allopurinol
bull Folat
bull Prostoglandin E2
bull Ritodrin
bull İnterferon
bull Propiltiyourasil
Tanısal yaklaşım
Akılda tutulması gerekenler
1- Genellikle sık goumlruumllen bilinen hastalığın atipik
formda ortaya ccedilıkmasıdır
2- Hileli ateş
3- İlaccedil ateşi
4- Genel durum bozulmuyorsa enfeksiyon dışı
nedenleri daha ccedilok duumlşuumln
5- Tanı konulamazsa da 50 olguda ateş duumlşer
6- Genel durum bozulmadıkccedila ampirik tedavilerden
kaccedilın
Oumlykuuml ve fizik muayenebull Ateş oumllccediluumlmleri ateşin seyri
bull Olası bir enfeksiyonlu ile temas
bull Aldığı ilaccedillar alkol uyuşturucu bağımlılığı
bull Transfuumlzyonlar
bull Cerrahi girişim oumlykuumlsuuml
bull Hastanın mesleği
bull Seyahat oumlykuumlsuuml
bull Boumlceksinek sokma oumlykuumlsuuml
bull Doğadaki uğraşları
bull Hayvanlarla temas
bull Ccediliğ suumlt taze peynir tuumlketimi
bull Cinsel davranış oumlzellikleri
Oumlykuuml ve fizik muayene
bull İlk muayenede patoloji saptanmaması FMrsquonin
değerini azaltmaz
bull FM sıklıkla (oumlr hf 2 kez) tekrarlanmalı
bull FMrsquode yeni ortaya ccedilıkabilecek deri goumlz dibi
belirtileri organomegaliler kitleler yeni uumlfuumlruumlm
trınak değişiklikleri ip ucu olabilir
bull Goumlz KBB ve jinekoloji konsuumlltasyonları
Olası ip uccedilları-1 Yaş Tanısız kalma Ccedilocuklarda ( lt18) 40
gt 65 yaş 5
Ccedilocuklarda
NBA ve eklem ağrısı Konnektif doku hst loumlsemi ve endokardit
Still hst ccedilocuklarda ve genccedil erişkinlerde oumlnemli sıklıkta ve
lenfoma daha az ama oumlnemli
Yaşlılarda
Hematolojik malignite ve solid tuumlmoumlrler daha sık
Temporal arterit ve Polimyaljia romatika sık
Temporal arteritte halsizlik ve letarji dışında bulgu olmayabilir
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-1
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-2
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-3
Olası ip uccedilları-anamnez-4
Olası ip uccedilları- Fizik muayene Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Sinuumlslerde yada mastoidde
hassasiyet
Sinuumlzit
Temporal arterde hassasiyet yada
noduumllarite
Temporal arterit
Dişlerde hassasiyet Periapikal diş absesi
Fundoskopide Choroidal tuumlberkuumll TB Sarkoidoz Sifiliz
Fundoskopide Rothrsquos spot Endokardit
Buumlyuumlmuumlş hasssas tiroid Tiroidit
Kalpte uumlfuumlruumlm Endokardit
Splenomegali Lenfoma endokardit
Layşmanyoz
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Perirektal hassasiyet ve fluktans Perirektal abse
Rektal muayenede prostatic
hassasiyet
Prostatit yada prostat
absesi
Genital muayenede testikuumller noduumll Poliarteritis nodosa
Genital muayenede epididimal noduumll TB Sarkoidoz
Baldır kasları uumlzerinde hassasiyet DVT
Peteşisplinter hemoraji subkutan
noduumlller veya clubbing
Endokardit
osteomyelit
Basınccedil yerlerinde uumllser yada ayak
parmaklarında tutulum
Endokardit vaskuumllit
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Olası ipuccedilları
Ateş paterni
bull Onduumllan ateş bruselloz Hodgkin lenfoma
bull Guumln aşırı ateş P vivax ve P ovale
bull Uumlccedil guumlnde bir ateş P falciparum
Roumllatif bradikardi
bull Tifo
bull Bruselloz
bull Lejyoner hst
bull TB
Tanısal işlemler 1Aşama
bull Tam kan sayımı (loumlkosit formuumlluuml ile)
bull Sedimentasyon
bull Tam idrar
bull Rutin biyokimya ( KCFT ve serum proteinlerini kapsayan)
bull Kan idrar balgam kuumlltuumlruuml
bull ASO CRP RF
bull PA AC grf
bull Brusella STA
bull Gruber-Widal
bull Kalın damla
bull Batın USG
bull Ekokardiografi
Tanısal işlemler 2Aşama
bull Tiroid fonksiyon testleri
bull ANA dsDNA gereğinde diğer otoantikorlar
bull Immunglobulinler ve kompleman duumlzeyleri
bull Anti-HIV ve hepatit markerları TORCH VDRL
bull Soğuk aglutininler leptospiroz MAT testi
bull Diş KBB Kadın-doğum ve Romatoloji konsuumlltasyonları
bull Vit B12 folik asit ferritin demir SDBK
bull PPD mide accedillık suyunda ve idrarda ARB
bull İdrarda Bence-Jones proteini Tuumlmor markerları GGK
bull Sakroiliak eklem TL grf
bull Batın-toraks BT kraniyel BT Paranazal BT
bull Kemik iliği aspirasyonu
Tanısal işlemler
3Aşama
bull Tuumlm vuumlcut sintigrafisi kraniyel MR
bull Uumlst endoskopi kolonoskopi
bull IVP
bull Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi
bull KC biyopsisi
bull Kemik iliği biyopsisi
bull Lenf bezi biyopsisi
bull Periton ve plevra biyopsisi
bull LP BOS incelemesi
Tanısal işlemler
4 Aşama
bull Temporal arter biyopsisi
bull Laparatomi
Tanısal işlemler
PETBT (F18-florodeoksiglikoz)
bull 2000-2015 yılları 712 NBA hasta 14 ccedilalışmanın
meta-analizi
bull 446 hastada anormal bulgular (43-84 ort 635)
bull 48rsquoinde son tanıya youmlnlendirmiş
bull PET bulguları normal olanlarda tanıya ulaşma
36 anormal olanlarda 83
Besson FLEur J Nucl Med Mol Imaging 2016
Tanısal işlemler
214 NBA olgusunu iccedileren meta-analiz
FDG-PET
bull Duyarlılık 83 [95 (GA) 073-090]
bull Oumlzguumllluumlk 58 (95 GA 049-067)
FDG PETBT ( 4 ccedilalışmanın analizi)
bull Duyarlılık 98 (95 GA 0936-0998)
bull Oumlzguumllluumlk 86 (95-GA 0750-0934)
Dong MJ Eur J Radiol 2011
Tanısal işlemler PETBT
bull NBArsquode tanıya katkı 16-89
bull Vaskuumllitlerde duyarlılık 77-100
bull oumlzguumllluumlk 89-100
bull Ga-67 sitrat ve loumlkosit işaretli sintigrafiye uumlstuumln
bull Negatif oumlngoumlruumlsuuml oldukccedila yuumlksek
Budak ES Nuclear Medicine Seminars 2016
Tedavi yaklaşımları
bull Antipiretik
bull Antibiyotik
bull Anti-TB
bull Steroid
İp uccedillarına goumlre bireysel olarak değerlendirilmeli
tedavi etmemenin bedelinin ağır olacağı kanısına
varılırsa
Tedavi yaklaşımları
Ampirik Antibiyotik
Oumlnerilmiyor Olası endokarditi baskılayabilir kuumlr
olmadan relapslara yol accedilabilir
Ampirik TB
bull Rifampisin bruselloz ve osteomyelit başta olmak
uumlzere pek hst baskılar Rifampin iccedilermeyen TB
tedavileri
Tedavi yaklaşımları
bull Steroid ateş ve doumlkuumlntuumlyuuml maskeleyebilir
Hematolojik maligniteleri maskeleyebilir Kuvvetle
temporal arterit veya polimyajia romatika
duumlşuumlnuumlluumlyorsa başlanmalı
NBA prognoz
bull Ccediloğu olguda tanı konulmazsa da ateş kendini
sınırlar
bull Tanı konulamayan olgularda mortalite 1-3
Bir ccedilalışmada NBA ile izlenen 274 olgunun 131rsquoi
tanısız kalmış 60 ay takip edilmiş
bull 473rsquouuml spontan remisyon
bull Mortalite 69
Mulders-Manders CM Medicine (Baltimore) 2018
Tarihccedile bull Hipokrat ateşi ve hastalıklarla ilişkisini şoumlyle
tanımlamıştır bazı ateşler devamlıdır bazıları
guumlnduumlz olur ve gece azalır bazıları da gece olur
guumlnduumlz azalır Guumln aşırı 3 guumlnde bir 4 guumlnde bir
olan ateşler 5 guumln 7 guumln ve 9 guumln ateşleri vardır
En ağır ciddi belalı ve oumlluumlmcuumll hastalıklar devamlı
ateş yaparlar
bull Susruta (MS 5 yy)- Hint tıbbı Ateşin şifalı bitki
sihir ve dua ile tedavisinden bahsetmiştir
Tarihccedilebull Ebu Bekir Muhammed b Zekeriya Razi (865-
925) Ateşin bir hastalık olmayıp bedenin hastalıkla
muumlcadelesi sonucu oluştuğunu ifade etmiş ve
tedavisinde hastanın ılık suya batırılmış ccedilarşaflara
sarılmasını oumlnermiştir
bull Thomas Sydenham (1624-1689) ateşin ağrının
vuumlcudun hastalıkla savaşının sonucu olduğunu ileri
suumlrmuumlştuumlr
bull Salerno (İtalya) hekimleri ateşli hastalara soğan
gibi soğutucu vuumlcudu soğuk olanlara ise biber gibi
ısıtıcı yakıcı gıdalar yedirmiştir
Tarihccedile
bull Laplace ve Lavaisier (18 yy) canlı varlıklarda
ısı uumlretimi vuumlcut metabolizmasının sonucudur
bull Claude Bernard (1813-1878) ısı kaybı sinir
sistemi tarafından duumlzenlenir
VUumlCUT ISISININ DUumlZENLENMESİ Termoreguumllasyon
1- Endotermi Endojen uumlretilen ısı endojen
duumlzenleme mekanizmaları ile korunur Yuumlksek bir
metabolik durumdur Ccedilevre ısısına goumlre yuumlksek olmalı
ve belirli sınırlara bağımlı kalmalıdır
Homeotermi tanımı metabolizması hızlı olan
tuumlrlerdeki ısı duumlzenleme kalıbını ifade eder Boumlylesine
tuumlrlerde vuumlcut ısısındaki guumlnluumlk ya da mevsimlik
doumlnguumlsel değişiklikler ccedilok buumlyuumlk değişmeler goumlsteren
ccedilevre ısısına karşın dar bir sınır iccedilerisinde duumlzenlenir
VUumlCUT ISISININ DUumlZENLENMESİ
Aktif oldukları doumlnemde homeotermik olan kimi
hayvanların kış doumlneminde vuumlcut ısılarında ve
metabolizmalarındaki bir duumlşuumlşle ortaya ccedilıkan laterji
haline hibernasyon ( kış uykusu) adı verilir
2-Ektotermi Vuumlcut ısısının ccedilevre ısısına bağlı
değişmesidir Kimi hayvan tuumlrlerinde vuumlcut ısısı ccedilevre
ısısına bağlı olarak buumlyuumlk değişiklikler goumlsterir Bu
tuumlrlerde otonomik ısı duumlzenlemesi yoktur Boumlyle
tuumlrlerin ısı duumlzenlemesi kalıbına poikilotermi adı
verilir
Neden termoreguumllasyon gerekli
1- Proteinlerin ısıya direnccedilleri
2- Enzimatik reaksiyonların hızı ısıya bağımlı
3- MSSrsquonin işlevinin gelişimi ve suumlrduumlruumllebilirliği
Bir huumlcrenin ısısı gt 40 C olduğunda huumlcre
membranları tahrip olur
VUumlCUT ISISININ DUumlZENLENMESİ
bull Sinir sisteminin dış ccedilevreden ve derin vuumlcut
dokularından gelen ısıyla ilgili bilgileri algılama ve
bir araya getirme yeteneği ile ilgili
Termoreseptoumlrler (sensoumlrler)
1- Derideki termoreseptoumlrler
bull soğuğa duyarlı epidermiste yada hemen altında
bull Isıya duyarlı dermisin derin boumllgelerinde
2- İccedil sensoumlrler oumlzefagus mide karın iccedili buumlyuumlk
venlerde ( vuumlcut oumlz ısısını)
3- MSSrsquodeki sensoumlrler
VUumlCUT ISISININ DUumlZENLENMESİ
bull Periferdeki ısı değişiklikleri periferik termoresep-
toumlrler vuumlcut oumlz ısısındaki değişiklikler MSSrsquodeki
(santral) termoreseptoumlrler aracılığıyla MSSrsquode
Hipotalamusrsquota bir araya getirilerek gereksinime
goumlre termoefektoumlrler harekete geccedilirilir
VUumlCUT ISISININ DUumlZENLENMESİ
SET-POİNT
bull Klasik olarak vuumlcut ısısının organizma tarafından
ayarlanabilir duumlzenlenmiş bir ısı duumlzeyi
Balance-POİNT (denge noktası)
Tartışma set-point kullanıldığında termoefektoumlrlerin tek bir
plana goumlre işgoumlrduumlklerinin anlaşıldığı oysa anatomik olarak
farklı termoefektoumlrler işlevlerini birbirlerinden bağımsız yerine
getirmektedir Bu yuumlzden Set-point yerine Balance-point
VUumlCUT ISISININ DUumlZENLENMESİ bull POAH set-point uumlzerinde ısıtıldığında ısı kaybını
harekete geccediliren yanıtlarda ( solunum sayısında
artma terleme deride vazodilatasyon periferi
soğutmayla ilgili davranışlar) artış olmaktadır
bull POAH boumllge septum ve diensefalon boyunca
yerleşmiş noumlronların 70rsquoi ısıya duyarsız 20rsquosi
sıcağa duyarlı geri kalanlar soğuğa duyarlı
bull Termoreguumllasyonda en oumlnemli boumllge POAH
olmasına karşın alt beyin sapı retikuumller formasyon
spinal kord ve sempatik ganglionlara uzanan noumlral
yapılarda denetimde rol oynar
VUumlCUT ISISININ DUumlZENLENMESİ
Isı uumlretimi Isı yitimi
VUumlCUT ISISININ DUumlZENLENMESİ
Isı uumlretimi
Zorunlu bull Biyokimyasal reaksiyonlar
( Besinlerden alınan enerjinin
ATPrsquoye doumlnuumlşmesi mitokondride
glikoliz
Destekleyiciler
bull Tiroid hormonları
bull Adrenal katekolaminler
bull Glukokortikoidler
bull İnsuumllin
Seccedilimli bull Gereksinim halinde
iskelet kaslarında
ve kahverengi yağ dokusu
VUumlCUT ISISININ DUumlZENLENMESİ
Isı yitimi
bull Konduumlksiyon ısının fiziksel temas halinde bulunan
nesneler arasındaki ısı aktarımıdır Derinin daha soğuk
yuumlzeyleteması sonrası oluşan ısı kaybıdır
bull Radyasyon Temas gerekmeden ısı kızıloumltesi
elektromagnetik dalgalarla aktarılır (Isı kaybının 60rsquoı)
bull Evoparasyon (Buharlaşma terleme) ccedilevre ısısının
vuumlcut ısısına yakın olduğu koşullarda ( ısı kaybının14rsquouuml)
bull Konveksiyon Vuumlcut ccedilevresindeki hava tabakası
ısındıkccedila yuumlkselir ve daha soğuk bir hava tabakasıyla yer
değiştirir
Vuumlcut ısısı nereden oumllccediluumllmeli
bull Yoğun bakımdaki ateşli hastalar iccedilin klavuz
oumlnerileri
En guumlvenilir
Pulmoner artermesaneoumlzefagusrektal prob
Kabul edilebilir
Oraltimpanik
Az guumlvenilir
Temporal arter Aksiller kimyasal
OrsquoGrady NP Crit Care Med 2008361330-49
Isı Oumllccediluumlmuuml-termometreler-1bull Carl Reinhold August Wunderlich (1815-1877)
bull Civalı cam termometre 1852 (Aitkin)
bull Civalı cam termometreler
noninvaziv yuumlzyılı aşkın kullanımda
oral oumllccediluumlm iccedilin 4 dk
koltukaltı iccedilin 5-10 dk
rektal oumllccediluumlm 3 dk
Isı Oumllccediluumlmuuml-termometreler-2
Elektronik termometreler
bull Oral yol ve rektal yol iccedilin 1dk koltukaltı iccedilin
2dk
Isı Oumllccediluumlmuuml-termometreler-3
Kızıl oumltesi kulak termometreleri
bull Timpanik zardan yayılan kızıloumltesi ışınımı oumllccedilme
temeline dayanmaktadır Birkaccedil saniye iccedilinde
okuma yapması avantajıdır
Kulak termometresi Kızıl oumltesi alın termometresi
Isı Oumllccediluumlmuuml-termometreler-4Tek kullanımlık plastik termometreler
bull Esnek bir plastik şerit uumlzerinde yerleştirilmiş 50
benekten ibarettir her bir benek 2 organik kimyasal
ile bir boyanın kombinasyonunu iccedilerir Benekler
belli ısılarda renk değiştirirler
Normal vuumlcut ısısı-1
1935-1999 yapılan ccedilalışmaların derlemesi
ndash Oral ısı 332-382 C
ndash Rektal ısı 344-378 C
ndash Timpanik ısı 354-378 C
ndash Koltukaltı ısı 355-370 C
Oral vuumlcut ısısı sabah erken saatlerinde (0400-0600)
372 C akşama doğru (1600-1800) 377 Crsquoye
yuumlkselerek değişir
C=59X9+(F-32) F=Cx18+32
Normal vuumlcut ısısı-2
bull Hipotalamus ısısı pratik olarak aort kanı ısısı ile
aynıdır Klinik olarak kulak zarı ve oumlzefagus ısıları
aort kanı ısısına en yakın ısılardır
bull Aort ısısından
Oral ısı 025 C daha duumlşuumlktuumlr
Rektal ısı ise 05 C daha yuumlksektir
Koltukaltı ısısı ise 09 C daha duumlşuumlktuumlr
Normal vuumlcut ısısı-3
bull Kadınlarda ovulasyondan 2 hf oumlncesine kadar vuumlcut
oumlz ısıları duumlşuumlktuumlr ovulasyonla 05-1C artar ve
mens goumlruumlnceye dek bu duumlzeyde kalır
bull Habituumlel hipertermi sendromu genccedil kadınlarda
menstruumlel doumlnguumlnuumln 2 yarısında vuumlcut ısısının
372-38 C olduğu insominia muumlphem ağrılar ve
baş ağrıları ve barsak sorunlarıyla giden bir
sendrom Bu sendromun bilinen bir hastalık
tablosuyla ilişkisi yoktur
Ateş-Tanım
bull Ccedilok huumlcreli organizmaların kendileri iccedilin patojen
ya da yabancı canlı ya da cansız maddelerin
işgallerine karşı geliştirdikleri kısmen savunmayla
ilişkili yanıtların bir parccedilası olarak sıklıkla ancak
zorunlu olmaksızın vuumlcut oumlz ısılarının yuumlkselmesi
durumudur
Febril yanıt-tanım
bull Hastalık durumuna karşı organizmanın verdiği
karmaşık bir tepkime olup vuumlcut ısısında sitokin
kaynaklı bir artış akut faz reaktanlarının ortaya
ccedilıkışı ve ccedileşitli fizyolojik endokrinolojik ve
immunolojik sistemlerin aktivasyonu ile oumlzellenir
Ekzojen pirojenler
Mononuumlkleer fagositler
(monositler makrofajlar)
Sitokinler (IL-1TNF- IL-6)
POAH
PGE2 cAMP
Vuumlcut ısısının yeni değeri
(Ateş)
Ateş-patogenez
Ekzojen pirojenler-1bull Viruumlsler
bull Bakteriler
ndash GN (tuumlm mo endotoksinler peptidoglikanlar(PG)
lipopolisakkaritler (LPS) )
ndash GP ( PGrsquolar LPSrsquoler lipoteikoik asit ekzotoksinler
enterotoksinler eritrojenik toksinler grup B
polisakkaritler)
bull Mikobakteriler ( tuumlm mo PGrsquolar poliskakkaritler
lipoarabinomannan)
bull Funguslar ( tuumlm maya kapsuumll polisakkaritleri proteinleri)
Ekzojen pirojenler-2bull Antijenler ( serum sığır albumini BCG)
bull Enflamatuar ajanlar ( astbest silika vb)
bull Bitki lektinleri (fitohemaglutinin vb)
bull İlaccedillar ( sentetik immunoadjuvanlar alkoloidlerden
uumlretilmiş anti-tuumlmoumlr ilaccedillar opiatlar vb)
Konak kaynaklı
bull Antijen-antikor kompleksleri
bull Kimi androjenik steroid metabolitleri
bull Uumlrat kristalleri
bull Enflamatuar safra asitleri
bull Aktive olmuş kompleman komponentleri
bull Lenfositlerin kimi uumlruumlnleri
Endojen pirojenler
bull IL-1a IL-1
bull TNF- TNF-
bull IL-6
bull CNF ( ciliary neurotrophic factor)
TLR Toll benzeri reseptoumlrler doğal bağışıklık sisteminin
Fagositozla ilişkisi olmaksızın proenflmatuar aktivasyon
yollarının sinyalleyicisi olan kalıp tanıma reseptoumlrleridir Ccedileşitli
doku ve huumlcrelerin yuumlzeyinde bulunur
LPSrsquoler TLR-4rsquouumln ligandı GP bakterilerin PG ve Lipoteikoik
asitleri ise TLR-2rsquonin ligandıdır
Ateş-Patogenez
bull Pirojen sitokinlerin etkilerini POAH alandaki noumlron
demetlerini ccedilevreleyen zengin bir damar ağı uumlze-
rine yaptığı goumlsterilmiştir(organum vasculorum
lamina terminalis (OVLT)
bull OVLT kuramı
bull Vagus kuramı
bull Kan-beyin engeli kuramı
bull Transport kuramı
Ateşin fizyolojik etkileri
bull Bazal metabolizmada artış
bull KC metabolizmasında artış
bull Guumlnluumlk sıvı ihtiyacında artış
bull Kalp atım hızında artış
bull Solunum hızında artış
bull Oksijen tuumlketiminde artış
Ateşin fizyolojik etkileri bull Vuumlcut ısısındaki her 1 C artış iccedilin nabız 10-20
atımdakika artar
bull Ateşin değişik biccedilimlerde seyri belirli enfeksiyon hst tanısında yol goumlsterici olabilir Oumlrneğin pnoumlmonide 24-48 saat iccedilinde en yuumlksek seviyeye ccedilıkarken tifoda en yuumlksek seviyeye 1 haftada ulaşır
bull İleri yaşlarda ciddi enfeksiyonlar da bile ateş goumlruumllmeyebilir
Ateşin yararları
bull Fagositozu ve noumltrofil migrasyonunu arttırır
bull T huumlcre proliferasyonunda artışa neden olur
bull IL-1rsquoin immun duumlzenleyici etkilerini arttırır
bull İnterferon aktivitesinde artışa neden olur
bull B huumlcrelerinin antikor uumlretimini arttırır
Yuumlksek ateş sırasında antibiyotikler daha etkindir Sepsisli hastalarda hipotermi koumltuuml prognoz goumlstergesidir
Ateşin yararları
1917 yılında sifilize bağlı
paralizi gelişen 9 hastaya
sıtmalı hasta kanı verilmiş
3 hasta iyileşmiş
Young PJ Med J Aust 2011 195 (8) 458-459
Ateşin duumlşmesi
bull Periferik vazodilatasyon
bull Terleme
bull Davranışsal etkiler
bull Sıcaklığın normale doumlnuumlşuuml de ccedileşitlidir Yuumlksek
giderken 12-24 saat iccedilinde bol terleme ile 37 Crsquonin
altına duumlşerse ldquokrizrdquo adını alır Daha yavaş biccedilimde
5-10 guumln iccedilinde ateşin normale doumlnmesi ise ldquolizisrdquo
adını alır
Hipertermi
bull Vuumlcut ısısında hipotalamustaki belirlenmiş vuumlcut
ısısı değişmeksizin pirojenik sitokinlerin doğrudan
sorumlu olmadığı ve standart antipiretiklerin etkisiz
kaldığı durumları tanımlar
bull Sıcak ccedilarpması
bull Malign hipertermi
bull Noumlropelptik malign sendrom
bull Seratonin sendromu
bull Hipertiroidi
bull Feokromositoma
bull İlaca bağlı hipertermi
Hipotermi
Derin vuumlcut ısısının 35degC veya duumlşuumlk olmasıdır
Başlıca nedenleri
ndash Alkol (oumlzellikle yaşlılarda)
ndash Hipotroidizm
ndash MI
ndash Siroz
ndash Soğuğa maruz kalma
ndash Hipotalamus patolojileri vs
ndash Sepsis
Ateş ne zaman duumlşuumlruumllmeli
bull Ateş oksijen ihtiyacını arttırdığından kalp yetmezliği solunum yetmezliği noumlrolojik hastalığı ve metabolik durumu bozulmuş hastalarda semptomatik tedavi edilmelidir
bull 40C uumlzerinde
38-40 C
bull Febril konvuumllzyona eğilimli ccedilocuklar (lt3 yaş)
bull Gebeler
bull Yaşlılar
bull Kardiyak pulmonerrenal ve serebral hst
Ateş nasıl duumlşuumlruumlluumlr bull Antipiretik ilaccedillar ( aspirin indometasin
asetaminofen vb)
Hipertermi sendromlarında tedavi
Sıcak ccedilarpması durumunda
bull Buzlu soğuk su iccedilerisine hastayı sokmak
bull Buz torbaları kullanmak
bull Islak suumlnger ya da ccedilarşaflar kullanmak (suyun ısısı 295-30 C olması tercih edilmeli ve işlem sırasında fan yardımı ile hava akımı oluşturulmalı)
bull Soğuk intravenoumlz soluumlsyonlar kullanmak
bull İntraperitoneal diyaliz uygulamak
Endojen antipiretikler
bull Arginin-vazopresin
bull ACTH
bull -MSH
bull Kortikotropin releasing faktoumlr (CRF)
Ateşin 41Crsquoyi geccedilmesini oumlnler
ATEŞ ŞEKİLLERİ
A-Duumlzenli ateş (Febris continua) vuumlcut sıcaklığı
suumlrekli olarak 383 C uumlzerindedir Guumlnluumlk sıcaklık
farkı 05-1 C arasındadır
B-Duumlzensiz ateş ccedileşitli tipleri vardır
1-Febris remittent vuumlcut sıcaklığı suumlrekli olarak 383
Crsquonin uumlzerindedir Ancak guumlnluumlk sıcaklık farkı 1
Crsquoden fazladır
bull 2-Febris intermittent vuumlcut sıcaklığı guumln iccedilinde
normal değerlere iner ve tekrar 383 Crsquonin uumlzerine
ccedilıkar Septik ateşte denir Sıtma ateşi boumlyledir
3-Febris rekurens ateş birdenbire 383 C nin
uumlzerine ccedilıkar 3-5 guumln boumlyle seyreder ve yine
birdenbire duumlşer ve 3-5 guumln suumlren ateşsiz doumlnemler
olur Borellia recurensis ateşi boumlyledir
4-Febris ondulens Ateş yavaş yavaş yuumlkselir 5-6
guumlnde en yuumlksek duumlzeye ulaşır Sonra yavaş yavaş
duumlşer Bir suumlre normal seyrettikten sonra yine yavaş
yavaş yuumlkselir Bu biccedilimde aylarca dalgalar ccedilizerek
suumlrer gider Tipik olarak bruselloz da goumlruumlluumlr
Nedeni Bilinmeyen Ateş
(NBA-FUO)
Klasik NBA (1961 Petersdorf ve Beeson)
ndash En az 3 hf devam eden
ndash 383 C (101 F) rsquoden yuumlksek ateş
ndash 1 hf hastanede yatırılarak araştırılmasına karşın
tanı konulamaması
Modifiye NBA
(1991 Durack ve Street)
ndash 383 Crsquoyi geccedilen ateş yuumlksekliği
ndash Ateş suumlresinin 3 haftadan uzun suumlrmesi
ndash 3 poliklinik muayenesi veya hastanede 3 guumln
yatarak araştırılmasına karşın tanısı
konulamayan
Nozokomiyal NBA
ndash 383 C uumlzerinde ateş atakları
ndash 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da iccedilerecek şekilde
3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara karşın
bulunamaması
Noumltropenik NBA
ndash Perifer noumltrofil sayısı 500mm3 altında ya da 1-2
guumln iccedilerisinde 500mm3 altına duumlşmesi beklenen
hastalarda
ndash 383 C uumlzerinde ateş ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
HIV varlığında NBA
ndash HIV (+) hastalarda
ndash Hst 3 guumlnden fazla ya da hst dışında 4 hf dan
fazla suumlre ile ateşin olması
ndash değişik oumllccediluumlmlerde 383 C uumlzerinde ateş
ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
NBA nedenleri
1 İnfeksiyonlar
2 Neoplazmlar
3 Kollegen-vaskuumllerinflamatuarromatik
hastalıklar
4 Diğerleri
5 Tanı konulamayan
Yurt dışı serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplazm Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Petersdorf ve
Beeson (5)
1952-57 100 36 19 13 25 7
Howard ve ark
(8)
1969-76 100 37 31 19 8 5
Larson ve ark (9) 1970-80 105 30 31 16 10 12
Knockert ve ark
(10)
1980-89 199 23 7 22 26 22
Zhai Yong-zhi ve
ark (11)
2009-10 215 423 65 321 107 84
Bosilkovski (12) 2006-12 123 415 89 228 97 171
Zenon T(13) 1999-
2005
144 229 97 264 153 257
Shoji ve ark (14) 1986-92 80 54 9 16 4 17
Yurt iccedili Serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplaz Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Ccedilalangu ve ark
(15)
1976-83 70 64 12 10 10 4
Ccedilalangu ve ark
(16)
1989 40 525 20 175 5 5
Ergoumlnuumll ve (17) 1993-99 80 52 18 13 6 11
Sipahi ve ark
(18)
1990-
2006
857 47 147 159 61 161
Ccedilayıroumlz ve ark
(19)
2009-
2015
306 552 108 69 127 144
Ayaşlıoğlu ve
ark(20)
1998 38 29 8 42 8 13
NBA nedeni infeksiyonlar
Tuumlberkuumlloz
Bruselloz
Endokardit
İntra-abdominal abseler
Tifo
Sıtma
Pnoumlmoni
Piyelonefrit
Pelvik inflamatuar Hastalık
Enfeksiyoumlz mononuumlkleoz
Dental abseler
Atipik pnoumlmoni
Sinuumlzit
CMV
Visseral layişmanyoz
NBA nedeni olabilen Neoplazmlar
Maling neoplazmlar Bening neoplazmlar
bull Hodgkin hastalığı bull Atriyal miksoma
bull Non-Hodgkin lenfoma bull Renal anjiomyolipom
bull Loumlsemiler
bull Malign Histiositoz
bull Renal huumlcreli karsinom
bull Hepatoma
bull Kolon Kanseri
bull Pankreas kanseri
bull Sarkomlar
bull İmmunoblastik
lenfadenopati
NBA nedeni olabilen kollagen-vaskuumller
inflamatuar hastalıklar
bull Erişkin Still Hastalığı bull Wegener granulomatozu
bull SLE bull Mikst konnektif doku
hastalığı
bull Polimiyaljia Romatika bull Behccedilet Hastalığı
bull Poliarteritis Nodosa bull Dermatomyozit
bull Temporal artertis
bull Romatoid artrit
bull Takayasu arteriti
Erişkin Still Hastalığı
bull 4 kardinal bulgu yuumlksek ateş deri doumlkuumlntuumlsuuml artrit
ve loumlkositoz
bull 1897rsquode Sir Frederic George Still (22 ccedilocuk)
bull 1971rsquode Eric Bywaters
bull Goumlruumllme sıklığı 1-101000000 kadınlarda daha sık
bull Olguların frac34rsquouuml 16-35 yaş
bull Ateş genellikle uumlşuumlme-titreme ile yuumlkselir guumln
iccedilinde 39 C ye ulaşır Nrsquoe doumlner
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml somon veya pembe makuler
doumlkuumlntuumllerdir ateşle belirginleşir gnl ekstremitelerin
proksimalinde ve goumlvdede 15 boyun ve yuumlzde
Fautrel BBest Pract Res Clin Rheumatol 2008
Sıklık ()
Ateş ge 39 C 82-100
Ccedilocuklukta atak 10-15
Artralji 95-100
Artrit 72-100
Deri doumlkuumlntuumlsuuml 77-100
Boğaz ağrısı veya farenjit 35-92
Miyalji 38-84
LAPsplenomegali 35-71
Ploumlrit veya perikardit 20-25
Loumlkositoz ge 10000 mm3 89-94
PMNL ge 80 83-88
Anemi le 10 g100 ml 50-75
Anormal KCFT 43-76
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Majoumlr kriterler
bull Ateş ge 39 C 1 hf veya
daha uzun
bull Artralji 2 hf ve daha
uzun
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml ateşle
birlikte makulopapuumller
kaşıntısız somon-pembe
renkli
bull Loumlkositoz ge 10000
Fautrel ve ark
Major kriterler
bull Pik yapan ateş ge 39 C
bull Artralji
bull Geccedilici eritem
bull Farenjit
bull Noumltrofil ge80
bull Glikolize ferritin oranı le
20
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Minoumlr kriterler
bull Farenjit veya boğaz ağrısı
bull LAP veveya
splenomegali
bull KCFT yuumlksekliği
bull RF veya ANA negatifliği
Fautrel ve ark
Minoumlr kriterler
bull Tipik cilt doumlkuumlntuumlsuuml
bull Loumlkositoz ge 10000mm3
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Dışlama kriteri
bull Enfeksiyonun olmayışı
oumlzellikle sepsis ve EBV
bull Malignite olmayışı
oumlzellikle lenfoma
bull İnflamatuar hastalıkların
yokluğu oumlzellikle PAN
Fautrel ve ark
Dışlama kriteri
Yok
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Tanı
bull 2rsquosi majoumlr en az 5 kriter
ve dışlama kriterlerinin
olmayışı
bull Duyarlılık 962
bull Oumlzguumllluumlk 921
Fautrel ve ark
Tanı
bull 4 majoumlr kriter veya 3
majoumlr 2 minoumlr kriter
bull Duyarlılık 806
bull Oumlzguumllluumlk 985
Erişkin Still HastalığıHiperferritinemi
bull Ferritin yuumlksekliği makrofaj aktivasyon goumlstergesi
bull Yamaguchi ve ark 23 hastada Nrsquoin 4 katı yuumlksek
(80-200 ngml)
bull Normalde ferritinin yarıdan fazlası glikolize halde
bull Ccediloğu inflamatuar olayda ferritinin glikolize olma
oranı 20-50
ESHrsquoda glikolize ferritin oranı le 20
bull Duyarlıklık 78 oumlzguumllluumlk 64
Hiperferritinemi + GF le 20
bull Duyarlılık 67 oumlzguumllluumlk 84
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı-tedavi
NBA Serilerinde ldquoDiğerlerirdquo Başlığında
toplanan hastalıklar
bull Subakut tiroidit bull Granulomatoumlz hepatit
bull Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF) bull İnflamatuar barsak hst
bull Sarkoidoz bull İlaccedil ateşi
bull Gut
bull Fabry Hastalığı
bull Hipertrigliseritemi (tip V)
bull Siklik noumltropeni
Subakut tiroidit (SAT)
bull Subakut nonsuumlpuumlratif granuumllomatoumlz dev huumlcreli De
Quervain tiroiditi migratuar tiroidit
bull Sıklıkla viral UumlSYE sonrası (kabakulak kızamık Coxsackie
influenza EBV HIV ve adenoviruumlsler ) genellikle 2-8hf oumlnce
bull Genccedil erişkin ve orta yaşlarda daha sık
bull İnsidansı 49100000
bull Kadınlarda erkeklere goumlre 35-4 kat yuumlksek
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
Subakut tiroidit (SAT) bull Tiroid lojunda yutkunmakla artan kulağa vuran
ağrı hassasiyet
bull Ateş
bull Hipertiroidi semptomları
bull Hastalığın seyri tirotoksikoz-oumltiroidi-hipotiroidi-
oumltiroidi (tirotoksikoz 3-6 hf suumlrer)
bull ESR CRP yuumlksek sT3 ve sT4 yuumlksek RAIU
duumlşuumlktuumlr Tiroglobulin yuumlksektir
bull Tanı iccedilin USG yeterlidir USG bulguları iyi
tanımlanmıştır Ccediloğu zaman sintigrafi gerekmez
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
İlaccedil ateşine neden olabilen ilaccedillarKardiovaskuumller bull Alfametildopa
bull Kinidin
bull Prokainamid
bull Hidralazin
bull Nifedipin
bull Oksprenolol
Antimikrobiyal bull Penislin G
bull Ampisilin
bull Metisilin
bull Kloksasilin
bull Sefalotin
bull Sefamandol
bull Sefapirin
bull Tetrasiklin
bull Linkomisin
bull Sulfonamid
bull TMP-SXT
bull Streptomisin
bull Vankomisin
bull Kolistin
bull İzoniazid
bull Paraaminosalisilik
asit
bull Nitrofurantion
bull Mebendazol
Antineoplastik bull Bleomisin
bull Daunorubisin
bull Prokarbazin
bull Sitarabin
bull Streptozosin
bull 6-merkaptopurin
bull L-Asparaginaz
bull Klorambusil
bull Hidroksiuumlre
MSS ilaccedilları bull Difenilhidantoin
bull Karbamazepn
bull Klorpromazin
bull Nomifensin
bull Haloperidol
bull Triamteren
bull Benztropin
bull Thioridazin
bull Trifluoperazin
bull Amfetamin
bull Liserjik asit
Anti-inflamatuar bull İbuprofen bull Tolmetin bull Aspirin
Diğerleri bull İodide
bull Simetidin
bull Levamizol
bull Metklopramid
bull Klofibrat
bull Allopurinol
bull Folat
bull Prostoglandin E2
bull Ritodrin
bull İnterferon
bull Propiltiyourasil
Tanısal yaklaşım
Akılda tutulması gerekenler
1- Genellikle sık goumlruumllen bilinen hastalığın atipik
formda ortaya ccedilıkmasıdır
2- Hileli ateş
3- İlaccedil ateşi
4- Genel durum bozulmuyorsa enfeksiyon dışı
nedenleri daha ccedilok duumlşuumln
5- Tanı konulamazsa da 50 olguda ateş duumlşer
6- Genel durum bozulmadıkccedila ampirik tedavilerden
kaccedilın
Oumlykuuml ve fizik muayenebull Ateş oumllccediluumlmleri ateşin seyri
bull Olası bir enfeksiyonlu ile temas
bull Aldığı ilaccedillar alkol uyuşturucu bağımlılığı
bull Transfuumlzyonlar
bull Cerrahi girişim oumlykuumlsuuml
bull Hastanın mesleği
bull Seyahat oumlykuumlsuuml
bull Boumlceksinek sokma oumlykuumlsuuml
bull Doğadaki uğraşları
bull Hayvanlarla temas
bull Ccediliğ suumlt taze peynir tuumlketimi
bull Cinsel davranış oumlzellikleri
Oumlykuuml ve fizik muayene
bull İlk muayenede patoloji saptanmaması FMrsquonin
değerini azaltmaz
bull FM sıklıkla (oumlr hf 2 kez) tekrarlanmalı
bull FMrsquode yeni ortaya ccedilıkabilecek deri goumlz dibi
belirtileri organomegaliler kitleler yeni uumlfuumlruumlm
trınak değişiklikleri ip ucu olabilir
bull Goumlz KBB ve jinekoloji konsuumlltasyonları
Olası ip uccedilları-1 Yaş Tanısız kalma Ccedilocuklarda ( lt18) 40
gt 65 yaş 5
Ccedilocuklarda
NBA ve eklem ağrısı Konnektif doku hst loumlsemi ve endokardit
Still hst ccedilocuklarda ve genccedil erişkinlerde oumlnemli sıklıkta ve
lenfoma daha az ama oumlnemli
Yaşlılarda
Hematolojik malignite ve solid tuumlmoumlrler daha sık
Temporal arterit ve Polimyaljia romatika sık
Temporal arteritte halsizlik ve letarji dışında bulgu olmayabilir
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-1
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-2
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-3
Olası ip uccedilları-anamnez-4
Olası ip uccedilları- Fizik muayene Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Sinuumlslerde yada mastoidde
hassasiyet
Sinuumlzit
Temporal arterde hassasiyet yada
noduumllarite
Temporal arterit
Dişlerde hassasiyet Periapikal diş absesi
Fundoskopide Choroidal tuumlberkuumll TB Sarkoidoz Sifiliz
Fundoskopide Rothrsquos spot Endokardit
Buumlyuumlmuumlş hasssas tiroid Tiroidit
Kalpte uumlfuumlruumlm Endokardit
Splenomegali Lenfoma endokardit
Layşmanyoz
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Perirektal hassasiyet ve fluktans Perirektal abse
Rektal muayenede prostatic
hassasiyet
Prostatit yada prostat
absesi
Genital muayenede testikuumller noduumll Poliarteritis nodosa
Genital muayenede epididimal noduumll TB Sarkoidoz
Baldır kasları uumlzerinde hassasiyet DVT
Peteşisplinter hemoraji subkutan
noduumlller veya clubbing
Endokardit
osteomyelit
Basınccedil yerlerinde uumllser yada ayak
parmaklarında tutulum
Endokardit vaskuumllit
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Olası ipuccedilları
Ateş paterni
bull Onduumllan ateş bruselloz Hodgkin lenfoma
bull Guumln aşırı ateş P vivax ve P ovale
bull Uumlccedil guumlnde bir ateş P falciparum
Roumllatif bradikardi
bull Tifo
bull Bruselloz
bull Lejyoner hst
bull TB
Tanısal işlemler 1Aşama
bull Tam kan sayımı (loumlkosit formuumlluuml ile)
bull Sedimentasyon
bull Tam idrar
bull Rutin biyokimya ( KCFT ve serum proteinlerini kapsayan)
bull Kan idrar balgam kuumlltuumlruuml
bull ASO CRP RF
bull PA AC grf
bull Brusella STA
bull Gruber-Widal
bull Kalın damla
bull Batın USG
bull Ekokardiografi
Tanısal işlemler 2Aşama
bull Tiroid fonksiyon testleri
bull ANA dsDNA gereğinde diğer otoantikorlar
bull Immunglobulinler ve kompleman duumlzeyleri
bull Anti-HIV ve hepatit markerları TORCH VDRL
bull Soğuk aglutininler leptospiroz MAT testi
bull Diş KBB Kadın-doğum ve Romatoloji konsuumlltasyonları
bull Vit B12 folik asit ferritin demir SDBK
bull PPD mide accedillık suyunda ve idrarda ARB
bull İdrarda Bence-Jones proteini Tuumlmor markerları GGK
bull Sakroiliak eklem TL grf
bull Batın-toraks BT kraniyel BT Paranazal BT
bull Kemik iliği aspirasyonu
Tanısal işlemler
3Aşama
bull Tuumlm vuumlcut sintigrafisi kraniyel MR
bull Uumlst endoskopi kolonoskopi
bull IVP
bull Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi
bull KC biyopsisi
bull Kemik iliği biyopsisi
bull Lenf bezi biyopsisi
bull Periton ve plevra biyopsisi
bull LP BOS incelemesi
Tanısal işlemler
4 Aşama
bull Temporal arter biyopsisi
bull Laparatomi
Tanısal işlemler
PETBT (F18-florodeoksiglikoz)
bull 2000-2015 yılları 712 NBA hasta 14 ccedilalışmanın
meta-analizi
bull 446 hastada anormal bulgular (43-84 ort 635)
bull 48rsquoinde son tanıya youmlnlendirmiş
bull PET bulguları normal olanlarda tanıya ulaşma
36 anormal olanlarda 83
Besson FLEur J Nucl Med Mol Imaging 2016
Tanısal işlemler
214 NBA olgusunu iccedileren meta-analiz
FDG-PET
bull Duyarlılık 83 [95 (GA) 073-090]
bull Oumlzguumllluumlk 58 (95 GA 049-067)
FDG PETBT ( 4 ccedilalışmanın analizi)
bull Duyarlılık 98 (95 GA 0936-0998)
bull Oumlzguumllluumlk 86 (95-GA 0750-0934)
Dong MJ Eur J Radiol 2011
Tanısal işlemler PETBT
bull NBArsquode tanıya katkı 16-89
bull Vaskuumllitlerde duyarlılık 77-100
bull oumlzguumllluumlk 89-100
bull Ga-67 sitrat ve loumlkosit işaretli sintigrafiye uumlstuumln
bull Negatif oumlngoumlruumlsuuml oldukccedila yuumlksek
Budak ES Nuclear Medicine Seminars 2016
Tedavi yaklaşımları
bull Antipiretik
bull Antibiyotik
bull Anti-TB
bull Steroid
İp uccedillarına goumlre bireysel olarak değerlendirilmeli
tedavi etmemenin bedelinin ağır olacağı kanısına
varılırsa
Tedavi yaklaşımları
Ampirik Antibiyotik
Oumlnerilmiyor Olası endokarditi baskılayabilir kuumlr
olmadan relapslara yol accedilabilir
Ampirik TB
bull Rifampisin bruselloz ve osteomyelit başta olmak
uumlzere pek hst baskılar Rifampin iccedilermeyen TB
tedavileri
Tedavi yaklaşımları
bull Steroid ateş ve doumlkuumlntuumlyuuml maskeleyebilir
Hematolojik maligniteleri maskeleyebilir Kuvvetle
temporal arterit veya polimyajia romatika
duumlşuumlnuumlluumlyorsa başlanmalı
NBA prognoz
bull Ccediloğu olguda tanı konulmazsa da ateş kendini
sınırlar
bull Tanı konulamayan olgularda mortalite 1-3
Bir ccedilalışmada NBA ile izlenen 274 olgunun 131rsquoi
tanısız kalmış 60 ay takip edilmiş
bull 473rsquouuml spontan remisyon
bull Mortalite 69
Mulders-Manders CM Medicine (Baltimore) 2018
Tarihccedilebull Ebu Bekir Muhammed b Zekeriya Razi (865-
925) Ateşin bir hastalık olmayıp bedenin hastalıkla
muumlcadelesi sonucu oluştuğunu ifade etmiş ve
tedavisinde hastanın ılık suya batırılmış ccedilarşaflara
sarılmasını oumlnermiştir
bull Thomas Sydenham (1624-1689) ateşin ağrının
vuumlcudun hastalıkla savaşının sonucu olduğunu ileri
suumlrmuumlştuumlr
bull Salerno (İtalya) hekimleri ateşli hastalara soğan
gibi soğutucu vuumlcudu soğuk olanlara ise biber gibi
ısıtıcı yakıcı gıdalar yedirmiştir
Tarihccedile
bull Laplace ve Lavaisier (18 yy) canlı varlıklarda
ısı uumlretimi vuumlcut metabolizmasının sonucudur
bull Claude Bernard (1813-1878) ısı kaybı sinir
sistemi tarafından duumlzenlenir
VUumlCUT ISISININ DUumlZENLENMESİ Termoreguumllasyon
1- Endotermi Endojen uumlretilen ısı endojen
duumlzenleme mekanizmaları ile korunur Yuumlksek bir
metabolik durumdur Ccedilevre ısısına goumlre yuumlksek olmalı
ve belirli sınırlara bağımlı kalmalıdır
Homeotermi tanımı metabolizması hızlı olan
tuumlrlerdeki ısı duumlzenleme kalıbını ifade eder Boumlylesine
tuumlrlerde vuumlcut ısısındaki guumlnluumlk ya da mevsimlik
doumlnguumlsel değişiklikler ccedilok buumlyuumlk değişmeler goumlsteren
ccedilevre ısısına karşın dar bir sınır iccedilerisinde duumlzenlenir
VUumlCUT ISISININ DUumlZENLENMESİ
Aktif oldukları doumlnemde homeotermik olan kimi
hayvanların kış doumlneminde vuumlcut ısılarında ve
metabolizmalarındaki bir duumlşuumlşle ortaya ccedilıkan laterji
haline hibernasyon ( kış uykusu) adı verilir
2-Ektotermi Vuumlcut ısısının ccedilevre ısısına bağlı
değişmesidir Kimi hayvan tuumlrlerinde vuumlcut ısısı ccedilevre
ısısına bağlı olarak buumlyuumlk değişiklikler goumlsterir Bu
tuumlrlerde otonomik ısı duumlzenlemesi yoktur Boumlyle
tuumlrlerin ısı duumlzenlemesi kalıbına poikilotermi adı
verilir
Neden termoreguumllasyon gerekli
1- Proteinlerin ısıya direnccedilleri
2- Enzimatik reaksiyonların hızı ısıya bağımlı
3- MSSrsquonin işlevinin gelişimi ve suumlrduumlruumllebilirliği
Bir huumlcrenin ısısı gt 40 C olduğunda huumlcre
membranları tahrip olur
VUumlCUT ISISININ DUumlZENLENMESİ
bull Sinir sisteminin dış ccedilevreden ve derin vuumlcut
dokularından gelen ısıyla ilgili bilgileri algılama ve
bir araya getirme yeteneği ile ilgili
Termoreseptoumlrler (sensoumlrler)
1- Derideki termoreseptoumlrler
bull soğuğa duyarlı epidermiste yada hemen altında
bull Isıya duyarlı dermisin derin boumllgelerinde
2- İccedil sensoumlrler oumlzefagus mide karın iccedili buumlyuumlk
venlerde ( vuumlcut oumlz ısısını)
3- MSSrsquodeki sensoumlrler
VUumlCUT ISISININ DUumlZENLENMESİ
bull Periferdeki ısı değişiklikleri periferik termoresep-
toumlrler vuumlcut oumlz ısısındaki değişiklikler MSSrsquodeki
(santral) termoreseptoumlrler aracılığıyla MSSrsquode
Hipotalamusrsquota bir araya getirilerek gereksinime
goumlre termoefektoumlrler harekete geccedilirilir
VUumlCUT ISISININ DUumlZENLENMESİ
SET-POİNT
bull Klasik olarak vuumlcut ısısının organizma tarafından
ayarlanabilir duumlzenlenmiş bir ısı duumlzeyi
Balance-POİNT (denge noktası)
Tartışma set-point kullanıldığında termoefektoumlrlerin tek bir
plana goumlre işgoumlrduumlklerinin anlaşıldığı oysa anatomik olarak
farklı termoefektoumlrler işlevlerini birbirlerinden bağımsız yerine
getirmektedir Bu yuumlzden Set-point yerine Balance-point
VUumlCUT ISISININ DUumlZENLENMESİ bull POAH set-point uumlzerinde ısıtıldığında ısı kaybını
harekete geccediliren yanıtlarda ( solunum sayısında
artma terleme deride vazodilatasyon periferi
soğutmayla ilgili davranışlar) artış olmaktadır
bull POAH boumllge septum ve diensefalon boyunca
yerleşmiş noumlronların 70rsquoi ısıya duyarsız 20rsquosi
sıcağa duyarlı geri kalanlar soğuğa duyarlı
bull Termoreguumllasyonda en oumlnemli boumllge POAH
olmasına karşın alt beyin sapı retikuumller formasyon
spinal kord ve sempatik ganglionlara uzanan noumlral
yapılarda denetimde rol oynar
VUumlCUT ISISININ DUumlZENLENMESİ
Isı uumlretimi Isı yitimi
VUumlCUT ISISININ DUumlZENLENMESİ
Isı uumlretimi
Zorunlu bull Biyokimyasal reaksiyonlar
( Besinlerden alınan enerjinin
ATPrsquoye doumlnuumlşmesi mitokondride
glikoliz
Destekleyiciler
bull Tiroid hormonları
bull Adrenal katekolaminler
bull Glukokortikoidler
bull İnsuumllin
Seccedilimli bull Gereksinim halinde
iskelet kaslarında
ve kahverengi yağ dokusu
VUumlCUT ISISININ DUumlZENLENMESİ
Isı yitimi
bull Konduumlksiyon ısının fiziksel temas halinde bulunan
nesneler arasındaki ısı aktarımıdır Derinin daha soğuk
yuumlzeyleteması sonrası oluşan ısı kaybıdır
bull Radyasyon Temas gerekmeden ısı kızıloumltesi
elektromagnetik dalgalarla aktarılır (Isı kaybının 60rsquoı)
bull Evoparasyon (Buharlaşma terleme) ccedilevre ısısının
vuumlcut ısısına yakın olduğu koşullarda ( ısı kaybının14rsquouuml)
bull Konveksiyon Vuumlcut ccedilevresindeki hava tabakası
ısındıkccedila yuumlkselir ve daha soğuk bir hava tabakasıyla yer
değiştirir
Vuumlcut ısısı nereden oumllccediluumllmeli
bull Yoğun bakımdaki ateşli hastalar iccedilin klavuz
oumlnerileri
En guumlvenilir
Pulmoner artermesaneoumlzefagusrektal prob
Kabul edilebilir
Oraltimpanik
Az guumlvenilir
Temporal arter Aksiller kimyasal
OrsquoGrady NP Crit Care Med 2008361330-49
Isı Oumllccediluumlmuuml-termometreler-1bull Carl Reinhold August Wunderlich (1815-1877)
bull Civalı cam termometre 1852 (Aitkin)
bull Civalı cam termometreler
noninvaziv yuumlzyılı aşkın kullanımda
oral oumllccediluumlm iccedilin 4 dk
koltukaltı iccedilin 5-10 dk
rektal oumllccediluumlm 3 dk
Isı Oumllccediluumlmuuml-termometreler-2
Elektronik termometreler
bull Oral yol ve rektal yol iccedilin 1dk koltukaltı iccedilin
2dk
Isı Oumllccediluumlmuuml-termometreler-3
Kızıl oumltesi kulak termometreleri
bull Timpanik zardan yayılan kızıloumltesi ışınımı oumllccedilme
temeline dayanmaktadır Birkaccedil saniye iccedilinde
okuma yapması avantajıdır
Kulak termometresi Kızıl oumltesi alın termometresi
Isı Oumllccediluumlmuuml-termometreler-4Tek kullanımlık plastik termometreler
bull Esnek bir plastik şerit uumlzerinde yerleştirilmiş 50
benekten ibarettir her bir benek 2 organik kimyasal
ile bir boyanın kombinasyonunu iccedilerir Benekler
belli ısılarda renk değiştirirler
Normal vuumlcut ısısı-1
1935-1999 yapılan ccedilalışmaların derlemesi
ndash Oral ısı 332-382 C
ndash Rektal ısı 344-378 C
ndash Timpanik ısı 354-378 C
ndash Koltukaltı ısı 355-370 C
Oral vuumlcut ısısı sabah erken saatlerinde (0400-0600)
372 C akşama doğru (1600-1800) 377 Crsquoye
yuumlkselerek değişir
C=59X9+(F-32) F=Cx18+32
Normal vuumlcut ısısı-2
bull Hipotalamus ısısı pratik olarak aort kanı ısısı ile
aynıdır Klinik olarak kulak zarı ve oumlzefagus ısıları
aort kanı ısısına en yakın ısılardır
bull Aort ısısından
Oral ısı 025 C daha duumlşuumlktuumlr
Rektal ısı ise 05 C daha yuumlksektir
Koltukaltı ısısı ise 09 C daha duumlşuumlktuumlr
Normal vuumlcut ısısı-3
bull Kadınlarda ovulasyondan 2 hf oumlncesine kadar vuumlcut
oumlz ısıları duumlşuumlktuumlr ovulasyonla 05-1C artar ve
mens goumlruumlnceye dek bu duumlzeyde kalır
bull Habituumlel hipertermi sendromu genccedil kadınlarda
menstruumlel doumlnguumlnuumln 2 yarısında vuumlcut ısısının
372-38 C olduğu insominia muumlphem ağrılar ve
baş ağrıları ve barsak sorunlarıyla giden bir
sendrom Bu sendromun bilinen bir hastalık
tablosuyla ilişkisi yoktur
Ateş-Tanım
bull Ccedilok huumlcreli organizmaların kendileri iccedilin patojen
ya da yabancı canlı ya da cansız maddelerin
işgallerine karşı geliştirdikleri kısmen savunmayla
ilişkili yanıtların bir parccedilası olarak sıklıkla ancak
zorunlu olmaksızın vuumlcut oumlz ısılarının yuumlkselmesi
durumudur
Febril yanıt-tanım
bull Hastalık durumuna karşı organizmanın verdiği
karmaşık bir tepkime olup vuumlcut ısısında sitokin
kaynaklı bir artış akut faz reaktanlarının ortaya
ccedilıkışı ve ccedileşitli fizyolojik endokrinolojik ve
immunolojik sistemlerin aktivasyonu ile oumlzellenir
Ekzojen pirojenler
Mononuumlkleer fagositler
(monositler makrofajlar)
Sitokinler (IL-1TNF- IL-6)
POAH
PGE2 cAMP
Vuumlcut ısısının yeni değeri
(Ateş)
Ateş-patogenez
Ekzojen pirojenler-1bull Viruumlsler
bull Bakteriler
ndash GN (tuumlm mo endotoksinler peptidoglikanlar(PG)
lipopolisakkaritler (LPS) )
ndash GP ( PGrsquolar LPSrsquoler lipoteikoik asit ekzotoksinler
enterotoksinler eritrojenik toksinler grup B
polisakkaritler)
bull Mikobakteriler ( tuumlm mo PGrsquolar poliskakkaritler
lipoarabinomannan)
bull Funguslar ( tuumlm maya kapsuumll polisakkaritleri proteinleri)
Ekzojen pirojenler-2bull Antijenler ( serum sığır albumini BCG)
bull Enflamatuar ajanlar ( astbest silika vb)
bull Bitki lektinleri (fitohemaglutinin vb)
bull İlaccedillar ( sentetik immunoadjuvanlar alkoloidlerden
uumlretilmiş anti-tuumlmoumlr ilaccedillar opiatlar vb)
Konak kaynaklı
bull Antijen-antikor kompleksleri
bull Kimi androjenik steroid metabolitleri
bull Uumlrat kristalleri
bull Enflamatuar safra asitleri
bull Aktive olmuş kompleman komponentleri
bull Lenfositlerin kimi uumlruumlnleri
Endojen pirojenler
bull IL-1a IL-1
bull TNF- TNF-
bull IL-6
bull CNF ( ciliary neurotrophic factor)
TLR Toll benzeri reseptoumlrler doğal bağışıklık sisteminin
Fagositozla ilişkisi olmaksızın proenflmatuar aktivasyon
yollarının sinyalleyicisi olan kalıp tanıma reseptoumlrleridir Ccedileşitli
doku ve huumlcrelerin yuumlzeyinde bulunur
LPSrsquoler TLR-4rsquouumln ligandı GP bakterilerin PG ve Lipoteikoik
asitleri ise TLR-2rsquonin ligandıdır
Ateş-Patogenez
bull Pirojen sitokinlerin etkilerini POAH alandaki noumlron
demetlerini ccedilevreleyen zengin bir damar ağı uumlze-
rine yaptığı goumlsterilmiştir(organum vasculorum
lamina terminalis (OVLT)
bull OVLT kuramı
bull Vagus kuramı
bull Kan-beyin engeli kuramı
bull Transport kuramı
Ateşin fizyolojik etkileri
bull Bazal metabolizmada artış
bull KC metabolizmasında artış
bull Guumlnluumlk sıvı ihtiyacında artış
bull Kalp atım hızında artış
bull Solunum hızında artış
bull Oksijen tuumlketiminde artış
Ateşin fizyolojik etkileri bull Vuumlcut ısısındaki her 1 C artış iccedilin nabız 10-20
atımdakika artar
bull Ateşin değişik biccedilimlerde seyri belirli enfeksiyon hst tanısında yol goumlsterici olabilir Oumlrneğin pnoumlmonide 24-48 saat iccedilinde en yuumlksek seviyeye ccedilıkarken tifoda en yuumlksek seviyeye 1 haftada ulaşır
bull İleri yaşlarda ciddi enfeksiyonlar da bile ateş goumlruumllmeyebilir
Ateşin yararları
bull Fagositozu ve noumltrofil migrasyonunu arttırır
bull T huumlcre proliferasyonunda artışa neden olur
bull IL-1rsquoin immun duumlzenleyici etkilerini arttırır
bull İnterferon aktivitesinde artışa neden olur
bull B huumlcrelerinin antikor uumlretimini arttırır
Yuumlksek ateş sırasında antibiyotikler daha etkindir Sepsisli hastalarda hipotermi koumltuuml prognoz goumlstergesidir
Ateşin yararları
1917 yılında sifilize bağlı
paralizi gelişen 9 hastaya
sıtmalı hasta kanı verilmiş
3 hasta iyileşmiş
Young PJ Med J Aust 2011 195 (8) 458-459
Ateşin duumlşmesi
bull Periferik vazodilatasyon
bull Terleme
bull Davranışsal etkiler
bull Sıcaklığın normale doumlnuumlşuuml de ccedileşitlidir Yuumlksek
giderken 12-24 saat iccedilinde bol terleme ile 37 Crsquonin
altına duumlşerse ldquokrizrdquo adını alır Daha yavaş biccedilimde
5-10 guumln iccedilinde ateşin normale doumlnmesi ise ldquolizisrdquo
adını alır
Hipertermi
bull Vuumlcut ısısında hipotalamustaki belirlenmiş vuumlcut
ısısı değişmeksizin pirojenik sitokinlerin doğrudan
sorumlu olmadığı ve standart antipiretiklerin etkisiz
kaldığı durumları tanımlar
bull Sıcak ccedilarpması
bull Malign hipertermi
bull Noumlropelptik malign sendrom
bull Seratonin sendromu
bull Hipertiroidi
bull Feokromositoma
bull İlaca bağlı hipertermi
Hipotermi
Derin vuumlcut ısısının 35degC veya duumlşuumlk olmasıdır
Başlıca nedenleri
ndash Alkol (oumlzellikle yaşlılarda)
ndash Hipotroidizm
ndash MI
ndash Siroz
ndash Soğuğa maruz kalma
ndash Hipotalamus patolojileri vs
ndash Sepsis
Ateş ne zaman duumlşuumlruumllmeli
bull Ateş oksijen ihtiyacını arttırdığından kalp yetmezliği solunum yetmezliği noumlrolojik hastalığı ve metabolik durumu bozulmuş hastalarda semptomatik tedavi edilmelidir
bull 40C uumlzerinde
38-40 C
bull Febril konvuumllzyona eğilimli ccedilocuklar (lt3 yaş)
bull Gebeler
bull Yaşlılar
bull Kardiyak pulmonerrenal ve serebral hst
Ateş nasıl duumlşuumlruumlluumlr bull Antipiretik ilaccedillar ( aspirin indometasin
asetaminofen vb)
Hipertermi sendromlarında tedavi
Sıcak ccedilarpması durumunda
bull Buzlu soğuk su iccedilerisine hastayı sokmak
bull Buz torbaları kullanmak
bull Islak suumlnger ya da ccedilarşaflar kullanmak (suyun ısısı 295-30 C olması tercih edilmeli ve işlem sırasında fan yardımı ile hava akımı oluşturulmalı)
bull Soğuk intravenoumlz soluumlsyonlar kullanmak
bull İntraperitoneal diyaliz uygulamak
Endojen antipiretikler
bull Arginin-vazopresin
bull ACTH
bull -MSH
bull Kortikotropin releasing faktoumlr (CRF)
Ateşin 41Crsquoyi geccedilmesini oumlnler
ATEŞ ŞEKİLLERİ
A-Duumlzenli ateş (Febris continua) vuumlcut sıcaklığı
suumlrekli olarak 383 C uumlzerindedir Guumlnluumlk sıcaklık
farkı 05-1 C arasındadır
B-Duumlzensiz ateş ccedileşitli tipleri vardır
1-Febris remittent vuumlcut sıcaklığı suumlrekli olarak 383
Crsquonin uumlzerindedir Ancak guumlnluumlk sıcaklık farkı 1
Crsquoden fazladır
bull 2-Febris intermittent vuumlcut sıcaklığı guumln iccedilinde
normal değerlere iner ve tekrar 383 Crsquonin uumlzerine
ccedilıkar Septik ateşte denir Sıtma ateşi boumlyledir
3-Febris rekurens ateş birdenbire 383 C nin
uumlzerine ccedilıkar 3-5 guumln boumlyle seyreder ve yine
birdenbire duumlşer ve 3-5 guumln suumlren ateşsiz doumlnemler
olur Borellia recurensis ateşi boumlyledir
4-Febris ondulens Ateş yavaş yavaş yuumlkselir 5-6
guumlnde en yuumlksek duumlzeye ulaşır Sonra yavaş yavaş
duumlşer Bir suumlre normal seyrettikten sonra yine yavaş
yavaş yuumlkselir Bu biccedilimde aylarca dalgalar ccedilizerek
suumlrer gider Tipik olarak bruselloz da goumlruumlluumlr
Nedeni Bilinmeyen Ateş
(NBA-FUO)
Klasik NBA (1961 Petersdorf ve Beeson)
ndash En az 3 hf devam eden
ndash 383 C (101 F) rsquoden yuumlksek ateş
ndash 1 hf hastanede yatırılarak araştırılmasına karşın
tanı konulamaması
Modifiye NBA
(1991 Durack ve Street)
ndash 383 Crsquoyi geccedilen ateş yuumlksekliği
ndash Ateş suumlresinin 3 haftadan uzun suumlrmesi
ndash 3 poliklinik muayenesi veya hastanede 3 guumln
yatarak araştırılmasına karşın tanısı
konulamayan
Nozokomiyal NBA
ndash 383 C uumlzerinde ateş atakları
ndash 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da iccedilerecek şekilde
3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara karşın
bulunamaması
Noumltropenik NBA
ndash Perifer noumltrofil sayısı 500mm3 altında ya da 1-2
guumln iccedilerisinde 500mm3 altına duumlşmesi beklenen
hastalarda
ndash 383 C uumlzerinde ateş ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
HIV varlığında NBA
ndash HIV (+) hastalarda
ndash Hst 3 guumlnden fazla ya da hst dışında 4 hf dan
fazla suumlre ile ateşin olması
ndash değişik oumllccediluumlmlerde 383 C uumlzerinde ateş
ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
NBA nedenleri
1 İnfeksiyonlar
2 Neoplazmlar
3 Kollegen-vaskuumllerinflamatuarromatik
hastalıklar
4 Diğerleri
5 Tanı konulamayan
Yurt dışı serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplazm Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Petersdorf ve
Beeson (5)
1952-57 100 36 19 13 25 7
Howard ve ark
(8)
1969-76 100 37 31 19 8 5
Larson ve ark (9) 1970-80 105 30 31 16 10 12
Knockert ve ark
(10)
1980-89 199 23 7 22 26 22
Zhai Yong-zhi ve
ark (11)
2009-10 215 423 65 321 107 84
Bosilkovski (12) 2006-12 123 415 89 228 97 171
Zenon T(13) 1999-
2005
144 229 97 264 153 257
Shoji ve ark (14) 1986-92 80 54 9 16 4 17
Yurt iccedili Serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplaz Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Ccedilalangu ve ark
(15)
1976-83 70 64 12 10 10 4
Ccedilalangu ve ark
(16)
1989 40 525 20 175 5 5
Ergoumlnuumll ve (17) 1993-99 80 52 18 13 6 11
Sipahi ve ark
(18)
1990-
2006
857 47 147 159 61 161
Ccedilayıroumlz ve ark
(19)
2009-
2015
306 552 108 69 127 144
Ayaşlıoğlu ve
ark(20)
1998 38 29 8 42 8 13
NBA nedeni infeksiyonlar
Tuumlberkuumlloz
Bruselloz
Endokardit
İntra-abdominal abseler
Tifo
Sıtma
Pnoumlmoni
Piyelonefrit
Pelvik inflamatuar Hastalık
Enfeksiyoumlz mononuumlkleoz
Dental abseler
Atipik pnoumlmoni
Sinuumlzit
CMV
Visseral layişmanyoz
NBA nedeni olabilen Neoplazmlar
Maling neoplazmlar Bening neoplazmlar
bull Hodgkin hastalığı bull Atriyal miksoma
bull Non-Hodgkin lenfoma bull Renal anjiomyolipom
bull Loumlsemiler
bull Malign Histiositoz
bull Renal huumlcreli karsinom
bull Hepatoma
bull Kolon Kanseri
bull Pankreas kanseri
bull Sarkomlar
bull İmmunoblastik
lenfadenopati
NBA nedeni olabilen kollagen-vaskuumller
inflamatuar hastalıklar
bull Erişkin Still Hastalığı bull Wegener granulomatozu
bull SLE bull Mikst konnektif doku
hastalığı
bull Polimiyaljia Romatika bull Behccedilet Hastalığı
bull Poliarteritis Nodosa bull Dermatomyozit
bull Temporal artertis
bull Romatoid artrit
bull Takayasu arteriti
Erişkin Still Hastalığı
bull 4 kardinal bulgu yuumlksek ateş deri doumlkuumlntuumlsuuml artrit
ve loumlkositoz
bull 1897rsquode Sir Frederic George Still (22 ccedilocuk)
bull 1971rsquode Eric Bywaters
bull Goumlruumllme sıklığı 1-101000000 kadınlarda daha sık
bull Olguların frac34rsquouuml 16-35 yaş
bull Ateş genellikle uumlşuumlme-titreme ile yuumlkselir guumln
iccedilinde 39 C ye ulaşır Nrsquoe doumlner
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml somon veya pembe makuler
doumlkuumlntuumllerdir ateşle belirginleşir gnl ekstremitelerin
proksimalinde ve goumlvdede 15 boyun ve yuumlzde
Fautrel BBest Pract Res Clin Rheumatol 2008
Sıklık ()
Ateş ge 39 C 82-100
Ccedilocuklukta atak 10-15
Artralji 95-100
Artrit 72-100
Deri doumlkuumlntuumlsuuml 77-100
Boğaz ağrısı veya farenjit 35-92
Miyalji 38-84
LAPsplenomegali 35-71
Ploumlrit veya perikardit 20-25
Loumlkositoz ge 10000 mm3 89-94
PMNL ge 80 83-88
Anemi le 10 g100 ml 50-75
Anormal KCFT 43-76
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Majoumlr kriterler
bull Ateş ge 39 C 1 hf veya
daha uzun
bull Artralji 2 hf ve daha
uzun
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml ateşle
birlikte makulopapuumller
kaşıntısız somon-pembe
renkli
bull Loumlkositoz ge 10000
Fautrel ve ark
Major kriterler
bull Pik yapan ateş ge 39 C
bull Artralji
bull Geccedilici eritem
bull Farenjit
bull Noumltrofil ge80
bull Glikolize ferritin oranı le
20
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Minoumlr kriterler
bull Farenjit veya boğaz ağrısı
bull LAP veveya
splenomegali
bull KCFT yuumlksekliği
bull RF veya ANA negatifliği
Fautrel ve ark
Minoumlr kriterler
bull Tipik cilt doumlkuumlntuumlsuuml
bull Loumlkositoz ge 10000mm3
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Dışlama kriteri
bull Enfeksiyonun olmayışı
oumlzellikle sepsis ve EBV
bull Malignite olmayışı
oumlzellikle lenfoma
bull İnflamatuar hastalıkların
yokluğu oumlzellikle PAN
Fautrel ve ark
Dışlama kriteri
Yok
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Tanı
bull 2rsquosi majoumlr en az 5 kriter
ve dışlama kriterlerinin
olmayışı
bull Duyarlılık 962
bull Oumlzguumllluumlk 921
Fautrel ve ark
Tanı
bull 4 majoumlr kriter veya 3
majoumlr 2 minoumlr kriter
bull Duyarlılık 806
bull Oumlzguumllluumlk 985
Erişkin Still HastalığıHiperferritinemi
bull Ferritin yuumlksekliği makrofaj aktivasyon goumlstergesi
bull Yamaguchi ve ark 23 hastada Nrsquoin 4 katı yuumlksek
(80-200 ngml)
bull Normalde ferritinin yarıdan fazlası glikolize halde
bull Ccediloğu inflamatuar olayda ferritinin glikolize olma
oranı 20-50
ESHrsquoda glikolize ferritin oranı le 20
bull Duyarlıklık 78 oumlzguumllluumlk 64
Hiperferritinemi + GF le 20
bull Duyarlılık 67 oumlzguumllluumlk 84
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı-tedavi
NBA Serilerinde ldquoDiğerlerirdquo Başlığında
toplanan hastalıklar
bull Subakut tiroidit bull Granulomatoumlz hepatit
bull Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF) bull İnflamatuar barsak hst
bull Sarkoidoz bull İlaccedil ateşi
bull Gut
bull Fabry Hastalığı
bull Hipertrigliseritemi (tip V)
bull Siklik noumltropeni
Subakut tiroidit (SAT)
bull Subakut nonsuumlpuumlratif granuumllomatoumlz dev huumlcreli De
Quervain tiroiditi migratuar tiroidit
bull Sıklıkla viral UumlSYE sonrası (kabakulak kızamık Coxsackie
influenza EBV HIV ve adenoviruumlsler ) genellikle 2-8hf oumlnce
bull Genccedil erişkin ve orta yaşlarda daha sık
bull İnsidansı 49100000
bull Kadınlarda erkeklere goumlre 35-4 kat yuumlksek
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
Subakut tiroidit (SAT) bull Tiroid lojunda yutkunmakla artan kulağa vuran
ağrı hassasiyet
bull Ateş
bull Hipertiroidi semptomları
bull Hastalığın seyri tirotoksikoz-oumltiroidi-hipotiroidi-
oumltiroidi (tirotoksikoz 3-6 hf suumlrer)
bull ESR CRP yuumlksek sT3 ve sT4 yuumlksek RAIU
duumlşuumlktuumlr Tiroglobulin yuumlksektir
bull Tanı iccedilin USG yeterlidir USG bulguları iyi
tanımlanmıştır Ccediloğu zaman sintigrafi gerekmez
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
İlaccedil ateşine neden olabilen ilaccedillarKardiovaskuumller bull Alfametildopa
bull Kinidin
bull Prokainamid
bull Hidralazin
bull Nifedipin
bull Oksprenolol
Antimikrobiyal bull Penislin G
bull Ampisilin
bull Metisilin
bull Kloksasilin
bull Sefalotin
bull Sefamandol
bull Sefapirin
bull Tetrasiklin
bull Linkomisin
bull Sulfonamid
bull TMP-SXT
bull Streptomisin
bull Vankomisin
bull Kolistin
bull İzoniazid
bull Paraaminosalisilik
asit
bull Nitrofurantion
bull Mebendazol
Antineoplastik bull Bleomisin
bull Daunorubisin
bull Prokarbazin
bull Sitarabin
bull Streptozosin
bull 6-merkaptopurin
bull L-Asparaginaz
bull Klorambusil
bull Hidroksiuumlre
MSS ilaccedilları bull Difenilhidantoin
bull Karbamazepn
bull Klorpromazin
bull Nomifensin
bull Haloperidol
bull Triamteren
bull Benztropin
bull Thioridazin
bull Trifluoperazin
bull Amfetamin
bull Liserjik asit
Anti-inflamatuar bull İbuprofen bull Tolmetin bull Aspirin
Diğerleri bull İodide
bull Simetidin
bull Levamizol
bull Metklopramid
bull Klofibrat
bull Allopurinol
bull Folat
bull Prostoglandin E2
bull Ritodrin
bull İnterferon
bull Propiltiyourasil
Tanısal yaklaşım
Akılda tutulması gerekenler
1- Genellikle sık goumlruumllen bilinen hastalığın atipik
formda ortaya ccedilıkmasıdır
2- Hileli ateş
3- İlaccedil ateşi
4- Genel durum bozulmuyorsa enfeksiyon dışı
nedenleri daha ccedilok duumlşuumln
5- Tanı konulamazsa da 50 olguda ateş duumlşer
6- Genel durum bozulmadıkccedila ampirik tedavilerden
kaccedilın
Oumlykuuml ve fizik muayenebull Ateş oumllccediluumlmleri ateşin seyri
bull Olası bir enfeksiyonlu ile temas
bull Aldığı ilaccedillar alkol uyuşturucu bağımlılığı
bull Transfuumlzyonlar
bull Cerrahi girişim oumlykuumlsuuml
bull Hastanın mesleği
bull Seyahat oumlykuumlsuuml
bull Boumlceksinek sokma oumlykuumlsuuml
bull Doğadaki uğraşları
bull Hayvanlarla temas
bull Ccediliğ suumlt taze peynir tuumlketimi
bull Cinsel davranış oumlzellikleri
Oumlykuuml ve fizik muayene
bull İlk muayenede patoloji saptanmaması FMrsquonin
değerini azaltmaz
bull FM sıklıkla (oumlr hf 2 kez) tekrarlanmalı
bull FMrsquode yeni ortaya ccedilıkabilecek deri goumlz dibi
belirtileri organomegaliler kitleler yeni uumlfuumlruumlm
trınak değişiklikleri ip ucu olabilir
bull Goumlz KBB ve jinekoloji konsuumlltasyonları
Olası ip uccedilları-1 Yaş Tanısız kalma Ccedilocuklarda ( lt18) 40
gt 65 yaş 5
Ccedilocuklarda
NBA ve eklem ağrısı Konnektif doku hst loumlsemi ve endokardit
Still hst ccedilocuklarda ve genccedil erişkinlerde oumlnemli sıklıkta ve
lenfoma daha az ama oumlnemli
Yaşlılarda
Hematolojik malignite ve solid tuumlmoumlrler daha sık
Temporal arterit ve Polimyaljia romatika sık
Temporal arteritte halsizlik ve letarji dışında bulgu olmayabilir
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-1
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-2
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-3
Olası ip uccedilları-anamnez-4
Olası ip uccedilları- Fizik muayene Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Sinuumlslerde yada mastoidde
hassasiyet
Sinuumlzit
Temporal arterde hassasiyet yada
noduumllarite
Temporal arterit
Dişlerde hassasiyet Periapikal diş absesi
Fundoskopide Choroidal tuumlberkuumll TB Sarkoidoz Sifiliz
Fundoskopide Rothrsquos spot Endokardit
Buumlyuumlmuumlş hasssas tiroid Tiroidit
Kalpte uumlfuumlruumlm Endokardit
Splenomegali Lenfoma endokardit
Layşmanyoz
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Perirektal hassasiyet ve fluktans Perirektal abse
Rektal muayenede prostatic
hassasiyet
Prostatit yada prostat
absesi
Genital muayenede testikuumller noduumll Poliarteritis nodosa
Genital muayenede epididimal noduumll TB Sarkoidoz
Baldır kasları uumlzerinde hassasiyet DVT
Peteşisplinter hemoraji subkutan
noduumlller veya clubbing
Endokardit
osteomyelit
Basınccedil yerlerinde uumllser yada ayak
parmaklarında tutulum
Endokardit vaskuumllit
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Olası ipuccedilları
Ateş paterni
bull Onduumllan ateş bruselloz Hodgkin lenfoma
bull Guumln aşırı ateş P vivax ve P ovale
bull Uumlccedil guumlnde bir ateş P falciparum
Roumllatif bradikardi
bull Tifo
bull Bruselloz
bull Lejyoner hst
bull TB
Tanısal işlemler 1Aşama
bull Tam kan sayımı (loumlkosit formuumlluuml ile)
bull Sedimentasyon
bull Tam idrar
bull Rutin biyokimya ( KCFT ve serum proteinlerini kapsayan)
bull Kan idrar balgam kuumlltuumlruuml
bull ASO CRP RF
bull PA AC grf
bull Brusella STA
bull Gruber-Widal
bull Kalın damla
bull Batın USG
bull Ekokardiografi
Tanısal işlemler 2Aşama
bull Tiroid fonksiyon testleri
bull ANA dsDNA gereğinde diğer otoantikorlar
bull Immunglobulinler ve kompleman duumlzeyleri
bull Anti-HIV ve hepatit markerları TORCH VDRL
bull Soğuk aglutininler leptospiroz MAT testi
bull Diş KBB Kadın-doğum ve Romatoloji konsuumlltasyonları
bull Vit B12 folik asit ferritin demir SDBK
bull PPD mide accedillık suyunda ve idrarda ARB
bull İdrarda Bence-Jones proteini Tuumlmor markerları GGK
bull Sakroiliak eklem TL grf
bull Batın-toraks BT kraniyel BT Paranazal BT
bull Kemik iliği aspirasyonu
Tanısal işlemler
3Aşama
bull Tuumlm vuumlcut sintigrafisi kraniyel MR
bull Uumlst endoskopi kolonoskopi
bull IVP
bull Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi
bull KC biyopsisi
bull Kemik iliği biyopsisi
bull Lenf bezi biyopsisi
bull Periton ve plevra biyopsisi
bull LP BOS incelemesi
Tanısal işlemler
4 Aşama
bull Temporal arter biyopsisi
bull Laparatomi
Tanısal işlemler
PETBT (F18-florodeoksiglikoz)
bull 2000-2015 yılları 712 NBA hasta 14 ccedilalışmanın
meta-analizi
bull 446 hastada anormal bulgular (43-84 ort 635)
bull 48rsquoinde son tanıya youmlnlendirmiş
bull PET bulguları normal olanlarda tanıya ulaşma
36 anormal olanlarda 83
Besson FLEur J Nucl Med Mol Imaging 2016
Tanısal işlemler
214 NBA olgusunu iccedileren meta-analiz
FDG-PET
bull Duyarlılık 83 [95 (GA) 073-090]
bull Oumlzguumllluumlk 58 (95 GA 049-067)
FDG PETBT ( 4 ccedilalışmanın analizi)
bull Duyarlılık 98 (95 GA 0936-0998)
bull Oumlzguumllluumlk 86 (95-GA 0750-0934)
Dong MJ Eur J Radiol 2011
Tanısal işlemler PETBT
bull NBArsquode tanıya katkı 16-89
bull Vaskuumllitlerde duyarlılık 77-100
bull oumlzguumllluumlk 89-100
bull Ga-67 sitrat ve loumlkosit işaretli sintigrafiye uumlstuumln
bull Negatif oumlngoumlruumlsuuml oldukccedila yuumlksek
Budak ES Nuclear Medicine Seminars 2016
Tedavi yaklaşımları
bull Antipiretik
bull Antibiyotik
bull Anti-TB
bull Steroid
İp uccedillarına goumlre bireysel olarak değerlendirilmeli
tedavi etmemenin bedelinin ağır olacağı kanısına
varılırsa
Tedavi yaklaşımları
Ampirik Antibiyotik
Oumlnerilmiyor Olası endokarditi baskılayabilir kuumlr
olmadan relapslara yol accedilabilir
Ampirik TB
bull Rifampisin bruselloz ve osteomyelit başta olmak
uumlzere pek hst baskılar Rifampin iccedilermeyen TB
tedavileri
Tedavi yaklaşımları
bull Steroid ateş ve doumlkuumlntuumlyuuml maskeleyebilir
Hematolojik maligniteleri maskeleyebilir Kuvvetle
temporal arterit veya polimyajia romatika
duumlşuumlnuumlluumlyorsa başlanmalı
NBA prognoz
bull Ccediloğu olguda tanı konulmazsa da ateş kendini
sınırlar
bull Tanı konulamayan olgularda mortalite 1-3
Bir ccedilalışmada NBA ile izlenen 274 olgunun 131rsquoi
tanısız kalmış 60 ay takip edilmiş
bull 473rsquouuml spontan remisyon
bull Mortalite 69
Mulders-Manders CM Medicine (Baltimore) 2018
Tarihccedile
bull Laplace ve Lavaisier (18 yy) canlı varlıklarda
ısı uumlretimi vuumlcut metabolizmasının sonucudur
bull Claude Bernard (1813-1878) ısı kaybı sinir
sistemi tarafından duumlzenlenir
VUumlCUT ISISININ DUumlZENLENMESİ Termoreguumllasyon
1- Endotermi Endojen uumlretilen ısı endojen
duumlzenleme mekanizmaları ile korunur Yuumlksek bir
metabolik durumdur Ccedilevre ısısına goumlre yuumlksek olmalı
ve belirli sınırlara bağımlı kalmalıdır
Homeotermi tanımı metabolizması hızlı olan
tuumlrlerdeki ısı duumlzenleme kalıbını ifade eder Boumlylesine
tuumlrlerde vuumlcut ısısındaki guumlnluumlk ya da mevsimlik
doumlnguumlsel değişiklikler ccedilok buumlyuumlk değişmeler goumlsteren
ccedilevre ısısına karşın dar bir sınır iccedilerisinde duumlzenlenir
VUumlCUT ISISININ DUumlZENLENMESİ
Aktif oldukları doumlnemde homeotermik olan kimi
hayvanların kış doumlneminde vuumlcut ısılarında ve
metabolizmalarındaki bir duumlşuumlşle ortaya ccedilıkan laterji
haline hibernasyon ( kış uykusu) adı verilir
2-Ektotermi Vuumlcut ısısının ccedilevre ısısına bağlı
değişmesidir Kimi hayvan tuumlrlerinde vuumlcut ısısı ccedilevre
ısısına bağlı olarak buumlyuumlk değişiklikler goumlsterir Bu
tuumlrlerde otonomik ısı duumlzenlemesi yoktur Boumlyle
tuumlrlerin ısı duumlzenlemesi kalıbına poikilotermi adı
verilir
Neden termoreguumllasyon gerekli
1- Proteinlerin ısıya direnccedilleri
2- Enzimatik reaksiyonların hızı ısıya bağımlı
3- MSSrsquonin işlevinin gelişimi ve suumlrduumlruumllebilirliği
Bir huumlcrenin ısısı gt 40 C olduğunda huumlcre
membranları tahrip olur
VUumlCUT ISISININ DUumlZENLENMESİ
bull Sinir sisteminin dış ccedilevreden ve derin vuumlcut
dokularından gelen ısıyla ilgili bilgileri algılama ve
bir araya getirme yeteneği ile ilgili
Termoreseptoumlrler (sensoumlrler)
1- Derideki termoreseptoumlrler
bull soğuğa duyarlı epidermiste yada hemen altında
bull Isıya duyarlı dermisin derin boumllgelerinde
2- İccedil sensoumlrler oumlzefagus mide karın iccedili buumlyuumlk
venlerde ( vuumlcut oumlz ısısını)
3- MSSrsquodeki sensoumlrler
VUumlCUT ISISININ DUumlZENLENMESİ
bull Periferdeki ısı değişiklikleri periferik termoresep-
toumlrler vuumlcut oumlz ısısındaki değişiklikler MSSrsquodeki
(santral) termoreseptoumlrler aracılığıyla MSSrsquode
Hipotalamusrsquota bir araya getirilerek gereksinime
goumlre termoefektoumlrler harekete geccedilirilir
VUumlCUT ISISININ DUumlZENLENMESİ
SET-POİNT
bull Klasik olarak vuumlcut ısısının organizma tarafından
ayarlanabilir duumlzenlenmiş bir ısı duumlzeyi
Balance-POİNT (denge noktası)
Tartışma set-point kullanıldığında termoefektoumlrlerin tek bir
plana goumlre işgoumlrduumlklerinin anlaşıldığı oysa anatomik olarak
farklı termoefektoumlrler işlevlerini birbirlerinden bağımsız yerine
getirmektedir Bu yuumlzden Set-point yerine Balance-point
VUumlCUT ISISININ DUumlZENLENMESİ bull POAH set-point uumlzerinde ısıtıldığında ısı kaybını
harekete geccediliren yanıtlarda ( solunum sayısında
artma terleme deride vazodilatasyon periferi
soğutmayla ilgili davranışlar) artış olmaktadır
bull POAH boumllge septum ve diensefalon boyunca
yerleşmiş noumlronların 70rsquoi ısıya duyarsız 20rsquosi
sıcağa duyarlı geri kalanlar soğuğa duyarlı
bull Termoreguumllasyonda en oumlnemli boumllge POAH
olmasına karşın alt beyin sapı retikuumller formasyon
spinal kord ve sempatik ganglionlara uzanan noumlral
yapılarda denetimde rol oynar
VUumlCUT ISISININ DUumlZENLENMESİ
Isı uumlretimi Isı yitimi
VUumlCUT ISISININ DUumlZENLENMESİ
Isı uumlretimi
Zorunlu bull Biyokimyasal reaksiyonlar
( Besinlerden alınan enerjinin
ATPrsquoye doumlnuumlşmesi mitokondride
glikoliz
Destekleyiciler
bull Tiroid hormonları
bull Adrenal katekolaminler
bull Glukokortikoidler
bull İnsuumllin
Seccedilimli bull Gereksinim halinde
iskelet kaslarında
ve kahverengi yağ dokusu
VUumlCUT ISISININ DUumlZENLENMESİ
Isı yitimi
bull Konduumlksiyon ısının fiziksel temas halinde bulunan
nesneler arasındaki ısı aktarımıdır Derinin daha soğuk
yuumlzeyleteması sonrası oluşan ısı kaybıdır
bull Radyasyon Temas gerekmeden ısı kızıloumltesi
elektromagnetik dalgalarla aktarılır (Isı kaybının 60rsquoı)
bull Evoparasyon (Buharlaşma terleme) ccedilevre ısısının
vuumlcut ısısına yakın olduğu koşullarda ( ısı kaybının14rsquouuml)
bull Konveksiyon Vuumlcut ccedilevresindeki hava tabakası
ısındıkccedila yuumlkselir ve daha soğuk bir hava tabakasıyla yer
değiştirir
Vuumlcut ısısı nereden oumllccediluumllmeli
bull Yoğun bakımdaki ateşli hastalar iccedilin klavuz
oumlnerileri
En guumlvenilir
Pulmoner artermesaneoumlzefagusrektal prob
Kabul edilebilir
Oraltimpanik
Az guumlvenilir
Temporal arter Aksiller kimyasal
OrsquoGrady NP Crit Care Med 2008361330-49
Isı Oumllccediluumlmuuml-termometreler-1bull Carl Reinhold August Wunderlich (1815-1877)
bull Civalı cam termometre 1852 (Aitkin)
bull Civalı cam termometreler
noninvaziv yuumlzyılı aşkın kullanımda
oral oumllccediluumlm iccedilin 4 dk
koltukaltı iccedilin 5-10 dk
rektal oumllccediluumlm 3 dk
Isı Oumllccediluumlmuuml-termometreler-2
Elektronik termometreler
bull Oral yol ve rektal yol iccedilin 1dk koltukaltı iccedilin
2dk
Isı Oumllccediluumlmuuml-termometreler-3
Kızıl oumltesi kulak termometreleri
bull Timpanik zardan yayılan kızıloumltesi ışınımı oumllccedilme
temeline dayanmaktadır Birkaccedil saniye iccedilinde
okuma yapması avantajıdır
Kulak termometresi Kızıl oumltesi alın termometresi
Isı Oumllccediluumlmuuml-termometreler-4Tek kullanımlık plastik termometreler
bull Esnek bir plastik şerit uumlzerinde yerleştirilmiş 50
benekten ibarettir her bir benek 2 organik kimyasal
ile bir boyanın kombinasyonunu iccedilerir Benekler
belli ısılarda renk değiştirirler
Normal vuumlcut ısısı-1
1935-1999 yapılan ccedilalışmaların derlemesi
ndash Oral ısı 332-382 C
ndash Rektal ısı 344-378 C
ndash Timpanik ısı 354-378 C
ndash Koltukaltı ısı 355-370 C
Oral vuumlcut ısısı sabah erken saatlerinde (0400-0600)
372 C akşama doğru (1600-1800) 377 Crsquoye
yuumlkselerek değişir
C=59X9+(F-32) F=Cx18+32
Normal vuumlcut ısısı-2
bull Hipotalamus ısısı pratik olarak aort kanı ısısı ile
aynıdır Klinik olarak kulak zarı ve oumlzefagus ısıları
aort kanı ısısına en yakın ısılardır
bull Aort ısısından
Oral ısı 025 C daha duumlşuumlktuumlr
Rektal ısı ise 05 C daha yuumlksektir
Koltukaltı ısısı ise 09 C daha duumlşuumlktuumlr
Normal vuumlcut ısısı-3
bull Kadınlarda ovulasyondan 2 hf oumlncesine kadar vuumlcut
oumlz ısıları duumlşuumlktuumlr ovulasyonla 05-1C artar ve
mens goumlruumlnceye dek bu duumlzeyde kalır
bull Habituumlel hipertermi sendromu genccedil kadınlarda
menstruumlel doumlnguumlnuumln 2 yarısında vuumlcut ısısının
372-38 C olduğu insominia muumlphem ağrılar ve
baş ağrıları ve barsak sorunlarıyla giden bir
sendrom Bu sendromun bilinen bir hastalık
tablosuyla ilişkisi yoktur
Ateş-Tanım
bull Ccedilok huumlcreli organizmaların kendileri iccedilin patojen
ya da yabancı canlı ya da cansız maddelerin
işgallerine karşı geliştirdikleri kısmen savunmayla
ilişkili yanıtların bir parccedilası olarak sıklıkla ancak
zorunlu olmaksızın vuumlcut oumlz ısılarının yuumlkselmesi
durumudur
Febril yanıt-tanım
bull Hastalık durumuna karşı organizmanın verdiği
karmaşık bir tepkime olup vuumlcut ısısında sitokin
kaynaklı bir artış akut faz reaktanlarının ortaya
ccedilıkışı ve ccedileşitli fizyolojik endokrinolojik ve
immunolojik sistemlerin aktivasyonu ile oumlzellenir
Ekzojen pirojenler
Mononuumlkleer fagositler
(monositler makrofajlar)
Sitokinler (IL-1TNF- IL-6)
POAH
PGE2 cAMP
Vuumlcut ısısının yeni değeri
(Ateş)
Ateş-patogenez
Ekzojen pirojenler-1bull Viruumlsler
bull Bakteriler
ndash GN (tuumlm mo endotoksinler peptidoglikanlar(PG)
lipopolisakkaritler (LPS) )
ndash GP ( PGrsquolar LPSrsquoler lipoteikoik asit ekzotoksinler
enterotoksinler eritrojenik toksinler grup B
polisakkaritler)
bull Mikobakteriler ( tuumlm mo PGrsquolar poliskakkaritler
lipoarabinomannan)
bull Funguslar ( tuumlm maya kapsuumll polisakkaritleri proteinleri)
Ekzojen pirojenler-2bull Antijenler ( serum sığır albumini BCG)
bull Enflamatuar ajanlar ( astbest silika vb)
bull Bitki lektinleri (fitohemaglutinin vb)
bull İlaccedillar ( sentetik immunoadjuvanlar alkoloidlerden
uumlretilmiş anti-tuumlmoumlr ilaccedillar opiatlar vb)
Konak kaynaklı
bull Antijen-antikor kompleksleri
bull Kimi androjenik steroid metabolitleri
bull Uumlrat kristalleri
bull Enflamatuar safra asitleri
bull Aktive olmuş kompleman komponentleri
bull Lenfositlerin kimi uumlruumlnleri
Endojen pirojenler
bull IL-1a IL-1
bull TNF- TNF-
bull IL-6
bull CNF ( ciliary neurotrophic factor)
TLR Toll benzeri reseptoumlrler doğal bağışıklık sisteminin
Fagositozla ilişkisi olmaksızın proenflmatuar aktivasyon
yollarının sinyalleyicisi olan kalıp tanıma reseptoumlrleridir Ccedileşitli
doku ve huumlcrelerin yuumlzeyinde bulunur
LPSrsquoler TLR-4rsquouumln ligandı GP bakterilerin PG ve Lipoteikoik
asitleri ise TLR-2rsquonin ligandıdır
Ateş-Patogenez
bull Pirojen sitokinlerin etkilerini POAH alandaki noumlron
demetlerini ccedilevreleyen zengin bir damar ağı uumlze-
rine yaptığı goumlsterilmiştir(organum vasculorum
lamina terminalis (OVLT)
bull OVLT kuramı
bull Vagus kuramı
bull Kan-beyin engeli kuramı
bull Transport kuramı
Ateşin fizyolojik etkileri
bull Bazal metabolizmada artış
bull KC metabolizmasında artış
bull Guumlnluumlk sıvı ihtiyacında artış
bull Kalp atım hızında artış
bull Solunum hızında artış
bull Oksijen tuumlketiminde artış
Ateşin fizyolojik etkileri bull Vuumlcut ısısındaki her 1 C artış iccedilin nabız 10-20
atımdakika artar
bull Ateşin değişik biccedilimlerde seyri belirli enfeksiyon hst tanısında yol goumlsterici olabilir Oumlrneğin pnoumlmonide 24-48 saat iccedilinde en yuumlksek seviyeye ccedilıkarken tifoda en yuumlksek seviyeye 1 haftada ulaşır
bull İleri yaşlarda ciddi enfeksiyonlar da bile ateş goumlruumllmeyebilir
Ateşin yararları
bull Fagositozu ve noumltrofil migrasyonunu arttırır
bull T huumlcre proliferasyonunda artışa neden olur
bull IL-1rsquoin immun duumlzenleyici etkilerini arttırır
bull İnterferon aktivitesinde artışa neden olur
bull B huumlcrelerinin antikor uumlretimini arttırır
Yuumlksek ateş sırasında antibiyotikler daha etkindir Sepsisli hastalarda hipotermi koumltuuml prognoz goumlstergesidir
Ateşin yararları
1917 yılında sifilize bağlı
paralizi gelişen 9 hastaya
sıtmalı hasta kanı verilmiş
3 hasta iyileşmiş
Young PJ Med J Aust 2011 195 (8) 458-459
Ateşin duumlşmesi
bull Periferik vazodilatasyon
bull Terleme
bull Davranışsal etkiler
bull Sıcaklığın normale doumlnuumlşuuml de ccedileşitlidir Yuumlksek
giderken 12-24 saat iccedilinde bol terleme ile 37 Crsquonin
altına duumlşerse ldquokrizrdquo adını alır Daha yavaş biccedilimde
5-10 guumln iccedilinde ateşin normale doumlnmesi ise ldquolizisrdquo
adını alır
Hipertermi
bull Vuumlcut ısısında hipotalamustaki belirlenmiş vuumlcut
ısısı değişmeksizin pirojenik sitokinlerin doğrudan
sorumlu olmadığı ve standart antipiretiklerin etkisiz
kaldığı durumları tanımlar
bull Sıcak ccedilarpması
bull Malign hipertermi
bull Noumlropelptik malign sendrom
bull Seratonin sendromu
bull Hipertiroidi
bull Feokromositoma
bull İlaca bağlı hipertermi
Hipotermi
Derin vuumlcut ısısının 35degC veya duumlşuumlk olmasıdır
Başlıca nedenleri
ndash Alkol (oumlzellikle yaşlılarda)
ndash Hipotroidizm
ndash MI
ndash Siroz
ndash Soğuğa maruz kalma
ndash Hipotalamus patolojileri vs
ndash Sepsis
Ateş ne zaman duumlşuumlruumllmeli
bull Ateş oksijen ihtiyacını arttırdığından kalp yetmezliği solunum yetmezliği noumlrolojik hastalığı ve metabolik durumu bozulmuş hastalarda semptomatik tedavi edilmelidir
bull 40C uumlzerinde
38-40 C
bull Febril konvuumllzyona eğilimli ccedilocuklar (lt3 yaş)
bull Gebeler
bull Yaşlılar
bull Kardiyak pulmonerrenal ve serebral hst
Ateş nasıl duumlşuumlruumlluumlr bull Antipiretik ilaccedillar ( aspirin indometasin
asetaminofen vb)
Hipertermi sendromlarında tedavi
Sıcak ccedilarpması durumunda
bull Buzlu soğuk su iccedilerisine hastayı sokmak
bull Buz torbaları kullanmak
bull Islak suumlnger ya da ccedilarşaflar kullanmak (suyun ısısı 295-30 C olması tercih edilmeli ve işlem sırasında fan yardımı ile hava akımı oluşturulmalı)
bull Soğuk intravenoumlz soluumlsyonlar kullanmak
bull İntraperitoneal diyaliz uygulamak
Endojen antipiretikler
bull Arginin-vazopresin
bull ACTH
bull -MSH
bull Kortikotropin releasing faktoumlr (CRF)
Ateşin 41Crsquoyi geccedilmesini oumlnler
ATEŞ ŞEKİLLERİ
A-Duumlzenli ateş (Febris continua) vuumlcut sıcaklığı
suumlrekli olarak 383 C uumlzerindedir Guumlnluumlk sıcaklık
farkı 05-1 C arasındadır
B-Duumlzensiz ateş ccedileşitli tipleri vardır
1-Febris remittent vuumlcut sıcaklığı suumlrekli olarak 383
Crsquonin uumlzerindedir Ancak guumlnluumlk sıcaklık farkı 1
Crsquoden fazladır
bull 2-Febris intermittent vuumlcut sıcaklığı guumln iccedilinde
normal değerlere iner ve tekrar 383 Crsquonin uumlzerine
ccedilıkar Septik ateşte denir Sıtma ateşi boumlyledir
3-Febris rekurens ateş birdenbire 383 C nin
uumlzerine ccedilıkar 3-5 guumln boumlyle seyreder ve yine
birdenbire duumlşer ve 3-5 guumln suumlren ateşsiz doumlnemler
olur Borellia recurensis ateşi boumlyledir
4-Febris ondulens Ateş yavaş yavaş yuumlkselir 5-6
guumlnde en yuumlksek duumlzeye ulaşır Sonra yavaş yavaş
duumlşer Bir suumlre normal seyrettikten sonra yine yavaş
yavaş yuumlkselir Bu biccedilimde aylarca dalgalar ccedilizerek
suumlrer gider Tipik olarak bruselloz da goumlruumlluumlr
Nedeni Bilinmeyen Ateş
(NBA-FUO)
Klasik NBA (1961 Petersdorf ve Beeson)
ndash En az 3 hf devam eden
ndash 383 C (101 F) rsquoden yuumlksek ateş
ndash 1 hf hastanede yatırılarak araştırılmasına karşın
tanı konulamaması
Modifiye NBA
(1991 Durack ve Street)
ndash 383 Crsquoyi geccedilen ateş yuumlksekliği
ndash Ateş suumlresinin 3 haftadan uzun suumlrmesi
ndash 3 poliklinik muayenesi veya hastanede 3 guumln
yatarak araştırılmasına karşın tanısı
konulamayan
Nozokomiyal NBA
ndash 383 C uumlzerinde ateş atakları
ndash 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da iccedilerecek şekilde
3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara karşın
bulunamaması
Noumltropenik NBA
ndash Perifer noumltrofil sayısı 500mm3 altında ya da 1-2
guumln iccedilerisinde 500mm3 altına duumlşmesi beklenen
hastalarda
ndash 383 C uumlzerinde ateş ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
HIV varlığında NBA
ndash HIV (+) hastalarda
ndash Hst 3 guumlnden fazla ya da hst dışında 4 hf dan
fazla suumlre ile ateşin olması
ndash değişik oumllccediluumlmlerde 383 C uumlzerinde ateş
ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
NBA nedenleri
1 İnfeksiyonlar
2 Neoplazmlar
3 Kollegen-vaskuumllerinflamatuarromatik
hastalıklar
4 Diğerleri
5 Tanı konulamayan
Yurt dışı serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplazm Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Petersdorf ve
Beeson (5)
1952-57 100 36 19 13 25 7
Howard ve ark
(8)
1969-76 100 37 31 19 8 5
Larson ve ark (9) 1970-80 105 30 31 16 10 12
Knockert ve ark
(10)
1980-89 199 23 7 22 26 22
Zhai Yong-zhi ve
ark (11)
2009-10 215 423 65 321 107 84
Bosilkovski (12) 2006-12 123 415 89 228 97 171
Zenon T(13) 1999-
2005
144 229 97 264 153 257
Shoji ve ark (14) 1986-92 80 54 9 16 4 17
Yurt iccedili Serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplaz Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Ccedilalangu ve ark
(15)
1976-83 70 64 12 10 10 4
Ccedilalangu ve ark
(16)
1989 40 525 20 175 5 5
Ergoumlnuumll ve (17) 1993-99 80 52 18 13 6 11
Sipahi ve ark
(18)
1990-
2006
857 47 147 159 61 161
Ccedilayıroumlz ve ark
(19)
2009-
2015
306 552 108 69 127 144
Ayaşlıoğlu ve
ark(20)
1998 38 29 8 42 8 13
NBA nedeni infeksiyonlar
Tuumlberkuumlloz
Bruselloz
Endokardit
İntra-abdominal abseler
Tifo
Sıtma
Pnoumlmoni
Piyelonefrit
Pelvik inflamatuar Hastalık
Enfeksiyoumlz mononuumlkleoz
Dental abseler
Atipik pnoumlmoni
Sinuumlzit
CMV
Visseral layişmanyoz
NBA nedeni olabilen Neoplazmlar
Maling neoplazmlar Bening neoplazmlar
bull Hodgkin hastalığı bull Atriyal miksoma
bull Non-Hodgkin lenfoma bull Renal anjiomyolipom
bull Loumlsemiler
bull Malign Histiositoz
bull Renal huumlcreli karsinom
bull Hepatoma
bull Kolon Kanseri
bull Pankreas kanseri
bull Sarkomlar
bull İmmunoblastik
lenfadenopati
NBA nedeni olabilen kollagen-vaskuumller
inflamatuar hastalıklar
bull Erişkin Still Hastalığı bull Wegener granulomatozu
bull SLE bull Mikst konnektif doku
hastalığı
bull Polimiyaljia Romatika bull Behccedilet Hastalığı
bull Poliarteritis Nodosa bull Dermatomyozit
bull Temporal artertis
bull Romatoid artrit
bull Takayasu arteriti
Erişkin Still Hastalığı
bull 4 kardinal bulgu yuumlksek ateş deri doumlkuumlntuumlsuuml artrit
ve loumlkositoz
bull 1897rsquode Sir Frederic George Still (22 ccedilocuk)
bull 1971rsquode Eric Bywaters
bull Goumlruumllme sıklığı 1-101000000 kadınlarda daha sık
bull Olguların frac34rsquouuml 16-35 yaş
bull Ateş genellikle uumlşuumlme-titreme ile yuumlkselir guumln
iccedilinde 39 C ye ulaşır Nrsquoe doumlner
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml somon veya pembe makuler
doumlkuumlntuumllerdir ateşle belirginleşir gnl ekstremitelerin
proksimalinde ve goumlvdede 15 boyun ve yuumlzde
Fautrel BBest Pract Res Clin Rheumatol 2008
Sıklık ()
Ateş ge 39 C 82-100
Ccedilocuklukta atak 10-15
Artralji 95-100
Artrit 72-100
Deri doumlkuumlntuumlsuuml 77-100
Boğaz ağrısı veya farenjit 35-92
Miyalji 38-84
LAPsplenomegali 35-71
Ploumlrit veya perikardit 20-25
Loumlkositoz ge 10000 mm3 89-94
PMNL ge 80 83-88
Anemi le 10 g100 ml 50-75
Anormal KCFT 43-76
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Majoumlr kriterler
bull Ateş ge 39 C 1 hf veya
daha uzun
bull Artralji 2 hf ve daha
uzun
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml ateşle
birlikte makulopapuumller
kaşıntısız somon-pembe
renkli
bull Loumlkositoz ge 10000
Fautrel ve ark
Major kriterler
bull Pik yapan ateş ge 39 C
bull Artralji
bull Geccedilici eritem
bull Farenjit
bull Noumltrofil ge80
bull Glikolize ferritin oranı le
20
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Minoumlr kriterler
bull Farenjit veya boğaz ağrısı
bull LAP veveya
splenomegali
bull KCFT yuumlksekliği
bull RF veya ANA negatifliği
Fautrel ve ark
Minoumlr kriterler
bull Tipik cilt doumlkuumlntuumlsuuml
bull Loumlkositoz ge 10000mm3
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Dışlama kriteri
bull Enfeksiyonun olmayışı
oumlzellikle sepsis ve EBV
bull Malignite olmayışı
oumlzellikle lenfoma
bull İnflamatuar hastalıkların
yokluğu oumlzellikle PAN
Fautrel ve ark
Dışlama kriteri
Yok
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Tanı
bull 2rsquosi majoumlr en az 5 kriter
ve dışlama kriterlerinin
olmayışı
bull Duyarlılık 962
bull Oumlzguumllluumlk 921
Fautrel ve ark
Tanı
bull 4 majoumlr kriter veya 3
majoumlr 2 minoumlr kriter
bull Duyarlılık 806
bull Oumlzguumllluumlk 985
Erişkin Still HastalığıHiperferritinemi
bull Ferritin yuumlksekliği makrofaj aktivasyon goumlstergesi
bull Yamaguchi ve ark 23 hastada Nrsquoin 4 katı yuumlksek
(80-200 ngml)
bull Normalde ferritinin yarıdan fazlası glikolize halde
bull Ccediloğu inflamatuar olayda ferritinin glikolize olma
oranı 20-50
ESHrsquoda glikolize ferritin oranı le 20
bull Duyarlıklık 78 oumlzguumllluumlk 64
Hiperferritinemi + GF le 20
bull Duyarlılık 67 oumlzguumllluumlk 84
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı-tedavi
NBA Serilerinde ldquoDiğerlerirdquo Başlığında
toplanan hastalıklar
bull Subakut tiroidit bull Granulomatoumlz hepatit
bull Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF) bull İnflamatuar barsak hst
bull Sarkoidoz bull İlaccedil ateşi
bull Gut
bull Fabry Hastalığı
bull Hipertrigliseritemi (tip V)
bull Siklik noumltropeni
Subakut tiroidit (SAT)
bull Subakut nonsuumlpuumlratif granuumllomatoumlz dev huumlcreli De
Quervain tiroiditi migratuar tiroidit
bull Sıklıkla viral UumlSYE sonrası (kabakulak kızamık Coxsackie
influenza EBV HIV ve adenoviruumlsler ) genellikle 2-8hf oumlnce
bull Genccedil erişkin ve orta yaşlarda daha sık
bull İnsidansı 49100000
bull Kadınlarda erkeklere goumlre 35-4 kat yuumlksek
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
Subakut tiroidit (SAT) bull Tiroid lojunda yutkunmakla artan kulağa vuran
ağrı hassasiyet
bull Ateş
bull Hipertiroidi semptomları
bull Hastalığın seyri tirotoksikoz-oumltiroidi-hipotiroidi-
oumltiroidi (tirotoksikoz 3-6 hf suumlrer)
bull ESR CRP yuumlksek sT3 ve sT4 yuumlksek RAIU
duumlşuumlktuumlr Tiroglobulin yuumlksektir
bull Tanı iccedilin USG yeterlidir USG bulguları iyi
tanımlanmıştır Ccediloğu zaman sintigrafi gerekmez
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
İlaccedil ateşine neden olabilen ilaccedillarKardiovaskuumller bull Alfametildopa
bull Kinidin
bull Prokainamid
bull Hidralazin
bull Nifedipin
bull Oksprenolol
Antimikrobiyal bull Penislin G
bull Ampisilin
bull Metisilin
bull Kloksasilin
bull Sefalotin
bull Sefamandol
bull Sefapirin
bull Tetrasiklin
bull Linkomisin
bull Sulfonamid
bull TMP-SXT
bull Streptomisin
bull Vankomisin
bull Kolistin
bull İzoniazid
bull Paraaminosalisilik
asit
bull Nitrofurantion
bull Mebendazol
Antineoplastik bull Bleomisin
bull Daunorubisin
bull Prokarbazin
bull Sitarabin
bull Streptozosin
bull 6-merkaptopurin
bull L-Asparaginaz
bull Klorambusil
bull Hidroksiuumlre
MSS ilaccedilları bull Difenilhidantoin
bull Karbamazepn
bull Klorpromazin
bull Nomifensin
bull Haloperidol
bull Triamteren
bull Benztropin
bull Thioridazin
bull Trifluoperazin
bull Amfetamin
bull Liserjik asit
Anti-inflamatuar bull İbuprofen bull Tolmetin bull Aspirin
Diğerleri bull İodide
bull Simetidin
bull Levamizol
bull Metklopramid
bull Klofibrat
bull Allopurinol
bull Folat
bull Prostoglandin E2
bull Ritodrin
bull İnterferon
bull Propiltiyourasil
Tanısal yaklaşım
Akılda tutulması gerekenler
1- Genellikle sık goumlruumllen bilinen hastalığın atipik
formda ortaya ccedilıkmasıdır
2- Hileli ateş
3- İlaccedil ateşi
4- Genel durum bozulmuyorsa enfeksiyon dışı
nedenleri daha ccedilok duumlşuumln
5- Tanı konulamazsa da 50 olguda ateş duumlşer
6- Genel durum bozulmadıkccedila ampirik tedavilerden
kaccedilın
Oumlykuuml ve fizik muayenebull Ateş oumllccediluumlmleri ateşin seyri
bull Olası bir enfeksiyonlu ile temas
bull Aldığı ilaccedillar alkol uyuşturucu bağımlılığı
bull Transfuumlzyonlar
bull Cerrahi girişim oumlykuumlsuuml
bull Hastanın mesleği
bull Seyahat oumlykuumlsuuml
bull Boumlceksinek sokma oumlykuumlsuuml
bull Doğadaki uğraşları
bull Hayvanlarla temas
bull Ccediliğ suumlt taze peynir tuumlketimi
bull Cinsel davranış oumlzellikleri
Oumlykuuml ve fizik muayene
bull İlk muayenede patoloji saptanmaması FMrsquonin
değerini azaltmaz
bull FM sıklıkla (oumlr hf 2 kez) tekrarlanmalı
bull FMrsquode yeni ortaya ccedilıkabilecek deri goumlz dibi
belirtileri organomegaliler kitleler yeni uumlfuumlruumlm
trınak değişiklikleri ip ucu olabilir
bull Goumlz KBB ve jinekoloji konsuumlltasyonları
Olası ip uccedilları-1 Yaş Tanısız kalma Ccedilocuklarda ( lt18) 40
gt 65 yaş 5
Ccedilocuklarda
NBA ve eklem ağrısı Konnektif doku hst loumlsemi ve endokardit
Still hst ccedilocuklarda ve genccedil erişkinlerde oumlnemli sıklıkta ve
lenfoma daha az ama oumlnemli
Yaşlılarda
Hematolojik malignite ve solid tuumlmoumlrler daha sık
Temporal arterit ve Polimyaljia romatika sık
Temporal arteritte halsizlik ve letarji dışında bulgu olmayabilir
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-1
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-2
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-3
Olası ip uccedilları-anamnez-4
Olası ip uccedilları- Fizik muayene Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Sinuumlslerde yada mastoidde
hassasiyet
Sinuumlzit
Temporal arterde hassasiyet yada
noduumllarite
Temporal arterit
Dişlerde hassasiyet Periapikal diş absesi
Fundoskopide Choroidal tuumlberkuumll TB Sarkoidoz Sifiliz
Fundoskopide Rothrsquos spot Endokardit
Buumlyuumlmuumlş hasssas tiroid Tiroidit
Kalpte uumlfuumlruumlm Endokardit
Splenomegali Lenfoma endokardit
Layşmanyoz
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Perirektal hassasiyet ve fluktans Perirektal abse
Rektal muayenede prostatic
hassasiyet
Prostatit yada prostat
absesi
Genital muayenede testikuumller noduumll Poliarteritis nodosa
Genital muayenede epididimal noduumll TB Sarkoidoz
Baldır kasları uumlzerinde hassasiyet DVT
Peteşisplinter hemoraji subkutan
noduumlller veya clubbing
Endokardit
osteomyelit
Basınccedil yerlerinde uumllser yada ayak
parmaklarında tutulum
Endokardit vaskuumllit
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Olası ipuccedilları
Ateş paterni
bull Onduumllan ateş bruselloz Hodgkin lenfoma
bull Guumln aşırı ateş P vivax ve P ovale
bull Uumlccedil guumlnde bir ateş P falciparum
Roumllatif bradikardi
bull Tifo
bull Bruselloz
bull Lejyoner hst
bull TB
Tanısal işlemler 1Aşama
bull Tam kan sayımı (loumlkosit formuumlluuml ile)
bull Sedimentasyon
bull Tam idrar
bull Rutin biyokimya ( KCFT ve serum proteinlerini kapsayan)
bull Kan idrar balgam kuumlltuumlruuml
bull ASO CRP RF
bull PA AC grf
bull Brusella STA
bull Gruber-Widal
bull Kalın damla
bull Batın USG
bull Ekokardiografi
Tanısal işlemler 2Aşama
bull Tiroid fonksiyon testleri
bull ANA dsDNA gereğinde diğer otoantikorlar
bull Immunglobulinler ve kompleman duumlzeyleri
bull Anti-HIV ve hepatit markerları TORCH VDRL
bull Soğuk aglutininler leptospiroz MAT testi
bull Diş KBB Kadın-doğum ve Romatoloji konsuumlltasyonları
bull Vit B12 folik asit ferritin demir SDBK
bull PPD mide accedillık suyunda ve idrarda ARB
bull İdrarda Bence-Jones proteini Tuumlmor markerları GGK
bull Sakroiliak eklem TL grf
bull Batın-toraks BT kraniyel BT Paranazal BT
bull Kemik iliği aspirasyonu
Tanısal işlemler
3Aşama
bull Tuumlm vuumlcut sintigrafisi kraniyel MR
bull Uumlst endoskopi kolonoskopi
bull IVP
bull Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi
bull KC biyopsisi
bull Kemik iliği biyopsisi
bull Lenf bezi biyopsisi
bull Periton ve plevra biyopsisi
bull LP BOS incelemesi
Tanısal işlemler
4 Aşama
bull Temporal arter biyopsisi
bull Laparatomi
Tanısal işlemler
PETBT (F18-florodeoksiglikoz)
bull 2000-2015 yılları 712 NBA hasta 14 ccedilalışmanın
meta-analizi
bull 446 hastada anormal bulgular (43-84 ort 635)
bull 48rsquoinde son tanıya youmlnlendirmiş
bull PET bulguları normal olanlarda tanıya ulaşma
36 anormal olanlarda 83
Besson FLEur J Nucl Med Mol Imaging 2016
Tanısal işlemler
214 NBA olgusunu iccedileren meta-analiz
FDG-PET
bull Duyarlılık 83 [95 (GA) 073-090]
bull Oumlzguumllluumlk 58 (95 GA 049-067)
FDG PETBT ( 4 ccedilalışmanın analizi)
bull Duyarlılık 98 (95 GA 0936-0998)
bull Oumlzguumllluumlk 86 (95-GA 0750-0934)
Dong MJ Eur J Radiol 2011
Tanısal işlemler PETBT
bull NBArsquode tanıya katkı 16-89
bull Vaskuumllitlerde duyarlılık 77-100
bull oumlzguumllluumlk 89-100
bull Ga-67 sitrat ve loumlkosit işaretli sintigrafiye uumlstuumln
bull Negatif oumlngoumlruumlsuuml oldukccedila yuumlksek
Budak ES Nuclear Medicine Seminars 2016
Tedavi yaklaşımları
bull Antipiretik
bull Antibiyotik
bull Anti-TB
bull Steroid
İp uccedillarına goumlre bireysel olarak değerlendirilmeli
tedavi etmemenin bedelinin ağır olacağı kanısına
varılırsa
Tedavi yaklaşımları
Ampirik Antibiyotik
Oumlnerilmiyor Olası endokarditi baskılayabilir kuumlr
olmadan relapslara yol accedilabilir
Ampirik TB
bull Rifampisin bruselloz ve osteomyelit başta olmak
uumlzere pek hst baskılar Rifampin iccedilermeyen TB
tedavileri
Tedavi yaklaşımları
bull Steroid ateş ve doumlkuumlntuumlyuuml maskeleyebilir
Hematolojik maligniteleri maskeleyebilir Kuvvetle
temporal arterit veya polimyajia romatika
duumlşuumlnuumlluumlyorsa başlanmalı
NBA prognoz
bull Ccediloğu olguda tanı konulmazsa da ateş kendini
sınırlar
bull Tanı konulamayan olgularda mortalite 1-3
Bir ccedilalışmada NBA ile izlenen 274 olgunun 131rsquoi
tanısız kalmış 60 ay takip edilmiş
bull 473rsquouuml spontan remisyon
bull Mortalite 69
Mulders-Manders CM Medicine (Baltimore) 2018
VUumlCUT ISISININ DUumlZENLENMESİ Termoreguumllasyon
1- Endotermi Endojen uumlretilen ısı endojen
duumlzenleme mekanizmaları ile korunur Yuumlksek bir
metabolik durumdur Ccedilevre ısısına goumlre yuumlksek olmalı
ve belirli sınırlara bağımlı kalmalıdır
Homeotermi tanımı metabolizması hızlı olan
tuumlrlerdeki ısı duumlzenleme kalıbını ifade eder Boumlylesine
tuumlrlerde vuumlcut ısısındaki guumlnluumlk ya da mevsimlik
doumlnguumlsel değişiklikler ccedilok buumlyuumlk değişmeler goumlsteren
ccedilevre ısısına karşın dar bir sınır iccedilerisinde duumlzenlenir
VUumlCUT ISISININ DUumlZENLENMESİ
Aktif oldukları doumlnemde homeotermik olan kimi
hayvanların kış doumlneminde vuumlcut ısılarında ve
metabolizmalarındaki bir duumlşuumlşle ortaya ccedilıkan laterji
haline hibernasyon ( kış uykusu) adı verilir
2-Ektotermi Vuumlcut ısısının ccedilevre ısısına bağlı
değişmesidir Kimi hayvan tuumlrlerinde vuumlcut ısısı ccedilevre
ısısına bağlı olarak buumlyuumlk değişiklikler goumlsterir Bu
tuumlrlerde otonomik ısı duumlzenlemesi yoktur Boumlyle
tuumlrlerin ısı duumlzenlemesi kalıbına poikilotermi adı
verilir
Neden termoreguumllasyon gerekli
1- Proteinlerin ısıya direnccedilleri
2- Enzimatik reaksiyonların hızı ısıya bağımlı
3- MSSrsquonin işlevinin gelişimi ve suumlrduumlruumllebilirliği
Bir huumlcrenin ısısı gt 40 C olduğunda huumlcre
membranları tahrip olur
VUumlCUT ISISININ DUumlZENLENMESİ
bull Sinir sisteminin dış ccedilevreden ve derin vuumlcut
dokularından gelen ısıyla ilgili bilgileri algılama ve
bir araya getirme yeteneği ile ilgili
Termoreseptoumlrler (sensoumlrler)
1- Derideki termoreseptoumlrler
bull soğuğa duyarlı epidermiste yada hemen altında
bull Isıya duyarlı dermisin derin boumllgelerinde
2- İccedil sensoumlrler oumlzefagus mide karın iccedili buumlyuumlk
venlerde ( vuumlcut oumlz ısısını)
3- MSSrsquodeki sensoumlrler
VUumlCUT ISISININ DUumlZENLENMESİ
bull Periferdeki ısı değişiklikleri periferik termoresep-
toumlrler vuumlcut oumlz ısısındaki değişiklikler MSSrsquodeki
(santral) termoreseptoumlrler aracılığıyla MSSrsquode
Hipotalamusrsquota bir araya getirilerek gereksinime
goumlre termoefektoumlrler harekete geccedilirilir
VUumlCUT ISISININ DUumlZENLENMESİ
SET-POİNT
bull Klasik olarak vuumlcut ısısının organizma tarafından
ayarlanabilir duumlzenlenmiş bir ısı duumlzeyi
Balance-POİNT (denge noktası)
Tartışma set-point kullanıldığında termoefektoumlrlerin tek bir
plana goumlre işgoumlrduumlklerinin anlaşıldığı oysa anatomik olarak
farklı termoefektoumlrler işlevlerini birbirlerinden bağımsız yerine
getirmektedir Bu yuumlzden Set-point yerine Balance-point
VUumlCUT ISISININ DUumlZENLENMESİ bull POAH set-point uumlzerinde ısıtıldığında ısı kaybını
harekete geccediliren yanıtlarda ( solunum sayısında
artma terleme deride vazodilatasyon periferi
soğutmayla ilgili davranışlar) artış olmaktadır
bull POAH boumllge septum ve diensefalon boyunca
yerleşmiş noumlronların 70rsquoi ısıya duyarsız 20rsquosi
sıcağa duyarlı geri kalanlar soğuğa duyarlı
bull Termoreguumllasyonda en oumlnemli boumllge POAH
olmasına karşın alt beyin sapı retikuumller formasyon
spinal kord ve sempatik ganglionlara uzanan noumlral
yapılarda denetimde rol oynar
VUumlCUT ISISININ DUumlZENLENMESİ
Isı uumlretimi Isı yitimi
VUumlCUT ISISININ DUumlZENLENMESİ
Isı uumlretimi
Zorunlu bull Biyokimyasal reaksiyonlar
( Besinlerden alınan enerjinin
ATPrsquoye doumlnuumlşmesi mitokondride
glikoliz
Destekleyiciler
bull Tiroid hormonları
bull Adrenal katekolaminler
bull Glukokortikoidler
bull İnsuumllin
Seccedilimli bull Gereksinim halinde
iskelet kaslarında
ve kahverengi yağ dokusu
VUumlCUT ISISININ DUumlZENLENMESİ
Isı yitimi
bull Konduumlksiyon ısının fiziksel temas halinde bulunan
nesneler arasındaki ısı aktarımıdır Derinin daha soğuk
yuumlzeyleteması sonrası oluşan ısı kaybıdır
bull Radyasyon Temas gerekmeden ısı kızıloumltesi
elektromagnetik dalgalarla aktarılır (Isı kaybının 60rsquoı)
bull Evoparasyon (Buharlaşma terleme) ccedilevre ısısının
vuumlcut ısısına yakın olduğu koşullarda ( ısı kaybının14rsquouuml)
bull Konveksiyon Vuumlcut ccedilevresindeki hava tabakası
ısındıkccedila yuumlkselir ve daha soğuk bir hava tabakasıyla yer
değiştirir
Vuumlcut ısısı nereden oumllccediluumllmeli
bull Yoğun bakımdaki ateşli hastalar iccedilin klavuz
oumlnerileri
En guumlvenilir
Pulmoner artermesaneoumlzefagusrektal prob
Kabul edilebilir
Oraltimpanik
Az guumlvenilir
Temporal arter Aksiller kimyasal
OrsquoGrady NP Crit Care Med 2008361330-49
Isı Oumllccediluumlmuuml-termometreler-1bull Carl Reinhold August Wunderlich (1815-1877)
bull Civalı cam termometre 1852 (Aitkin)
bull Civalı cam termometreler
noninvaziv yuumlzyılı aşkın kullanımda
oral oumllccediluumlm iccedilin 4 dk
koltukaltı iccedilin 5-10 dk
rektal oumllccediluumlm 3 dk
Isı Oumllccediluumlmuuml-termometreler-2
Elektronik termometreler
bull Oral yol ve rektal yol iccedilin 1dk koltukaltı iccedilin
2dk
Isı Oumllccediluumlmuuml-termometreler-3
Kızıl oumltesi kulak termometreleri
bull Timpanik zardan yayılan kızıloumltesi ışınımı oumllccedilme
temeline dayanmaktadır Birkaccedil saniye iccedilinde
okuma yapması avantajıdır
Kulak termometresi Kızıl oumltesi alın termometresi
Isı Oumllccediluumlmuuml-termometreler-4Tek kullanımlık plastik termometreler
bull Esnek bir plastik şerit uumlzerinde yerleştirilmiş 50
benekten ibarettir her bir benek 2 organik kimyasal
ile bir boyanın kombinasyonunu iccedilerir Benekler
belli ısılarda renk değiştirirler
Normal vuumlcut ısısı-1
1935-1999 yapılan ccedilalışmaların derlemesi
ndash Oral ısı 332-382 C
ndash Rektal ısı 344-378 C
ndash Timpanik ısı 354-378 C
ndash Koltukaltı ısı 355-370 C
Oral vuumlcut ısısı sabah erken saatlerinde (0400-0600)
372 C akşama doğru (1600-1800) 377 Crsquoye
yuumlkselerek değişir
C=59X9+(F-32) F=Cx18+32
Normal vuumlcut ısısı-2
bull Hipotalamus ısısı pratik olarak aort kanı ısısı ile
aynıdır Klinik olarak kulak zarı ve oumlzefagus ısıları
aort kanı ısısına en yakın ısılardır
bull Aort ısısından
Oral ısı 025 C daha duumlşuumlktuumlr
Rektal ısı ise 05 C daha yuumlksektir
Koltukaltı ısısı ise 09 C daha duumlşuumlktuumlr
Normal vuumlcut ısısı-3
bull Kadınlarda ovulasyondan 2 hf oumlncesine kadar vuumlcut
oumlz ısıları duumlşuumlktuumlr ovulasyonla 05-1C artar ve
mens goumlruumlnceye dek bu duumlzeyde kalır
bull Habituumlel hipertermi sendromu genccedil kadınlarda
menstruumlel doumlnguumlnuumln 2 yarısında vuumlcut ısısının
372-38 C olduğu insominia muumlphem ağrılar ve
baş ağrıları ve barsak sorunlarıyla giden bir
sendrom Bu sendromun bilinen bir hastalık
tablosuyla ilişkisi yoktur
Ateş-Tanım
bull Ccedilok huumlcreli organizmaların kendileri iccedilin patojen
ya da yabancı canlı ya da cansız maddelerin
işgallerine karşı geliştirdikleri kısmen savunmayla
ilişkili yanıtların bir parccedilası olarak sıklıkla ancak
zorunlu olmaksızın vuumlcut oumlz ısılarının yuumlkselmesi
durumudur
Febril yanıt-tanım
bull Hastalık durumuna karşı organizmanın verdiği
karmaşık bir tepkime olup vuumlcut ısısında sitokin
kaynaklı bir artış akut faz reaktanlarının ortaya
ccedilıkışı ve ccedileşitli fizyolojik endokrinolojik ve
immunolojik sistemlerin aktivasyonu ile oumlzellenir
Ekzojen pirojenler
Mononuumlkleer fagositler
(monositler makrofajlar)
Sitokinler (IL-1TNF- IL-6)
POAH
PGE2 cAMP
Vuumlcut ısısının yeni değeri
(Ateş)
Ateş-patogenez
Ekzojen pirojenler-1bull Viruumlsler
bull Bakteriler
ndash GN (tuumlm mo endotoksinler peptidoglikanlar(PG)
lipopolisakkaritler (LPS) )
ndash GP ( PGrsquolar LPSrsquoler lipoteikoik asit ekzotoksinler
enterotoksinler eritrojenik toksinler grup B
polisakkaritler)
bull Mikobakteriler ( tuumlm mo PGrsquolar poliskakkaritler
lipoarabinomannan)
bull Funguslar ( tuumlm maya kapsuumll polisakkaritleri proteinleri)
Ekzojen pirojenler-2bull Antijenler ( serum sığır albumini BCG)
bull Enflamatuar ajanlar ( astbest silika vb)
bull Bitki lektinleri (fitohemaglutinin vb)
bull İlaccedillar ( sentetik immunoadjuvanlar alkoloidlerden
uumlretilmiş anti-tuumlmoumlr ilaccedillar opiatlar vb)
Konak kaynaklı
bull Antijen-antikor kompleksleri
bull Kimi androjenik steroid metabolitleri
bull Uumlrat kristalleri
bull Enflamatuar safra asitleri
bull Aktive olmuş kompleman komponentleri
bull Lenfositlerin kimi uumlruumlnleri
Endojen pirojenler
bull IL-1a IL-1
bull TNF- TNF-
bull IL-6
bull CNF ( ciliary neurotrophic factor)
TLR Toll benzeri reseptoumlrler doğal bağışıklık sisteminin
Fagositozla ilişkisi olmaksızın proenflmatuar aktivasyon
yollarının sinyalleyicisi olan kalıp tanıma reseptoumlrleridir Ccedileşitli
doku ve huumlcrelerin yuumlzeyinde bulunur
LPSrsquoler TLR-4rsquouumln ligandı GP bakterilerin PG ve Lipoteikoik
asitleri ise TLR-2rsquonin ligandıdır
Ateş-Patogenez
bull Pirojen sitokinlerin etkilerini POAH alandaki noumlron
demetlerini ccedilevreleyen zengin bir damar ağı uumlze-
rine yaptığı goumlsterilmiştir(organum vasculorum
lamina terminalis (OVLT)
bull OVLT kuramı
bull Vagus kuramı
bull Kan-beyin engeli kuramı
bull Transport kuramı
Ateşin fizyolojik etkileri
bull Bazal metabolizmada artış
bull KC metabolizmasında artış
bull Guumlnluumlk sıvı ihtiyacında artış
bull Kalp atım hızında artış
bull Solunum hızında artış
bull Oksijen tuumlketiminde artış
Ateşin fizyolojik etkileri bull Vuumlcut ısısındaki her 1 C artış iccedilin nabız 10-20
atımdakika artar
bull Ateşin değişik biccedilimlerde seyri belirli enfeksiyon hst tanısında yol goumlsterici olabilir Oumlrneğin pnoumlmonide 24-48 saat iccedilinde en yuumlksek seviyeye ccedilıkarken tifoda en yuumlksek seviyeye 1 haftada ulaşır
bull İleri yaşlarda ciddi enfeksiyonlar da bile ateş goumlruumllmeyebilir
Ateşin yararları
bull Fagositozu ve noumltrofil migrasyonunu arttırır
bull T huumlcre proliferasyonunda artışa neden olur
bull IL-1rsquoin immun duumlzenleyici etkilerini arttırır
bull İnterferon aktivitesinde artışa neden olur
bull B huumlcrelerinin antikor uumlretimini arttırır
Yuumlksek ateş sırasında antibiyotikler daha etkindir Sepsisli hastalarda hipotermi koumltuuml prognoz goumlstergesidir
Ateşin yararları
1917 yılında sifilize bağlı
paralizi gelişen 9 hastaya
sıtmalı hasta kanı verilmiş
3 hasta iyileşmiş
Young PJ Med J Aust 2011 195 (8) 458-459
Ateşin duumlşmesi
bull Periferik vazodilatasyon
bull Terleme
bull Davranışsal etkiler
bull Sıcaklığın normale doumlnuumlşuuml de ccedileşitlidir Yuumlksek
giderken 12-24 saat iccedilinde bol terleme ile 37 Crsquonin
altına duumlşerse ldquokrizrdquo adını alır Daha yavaş biccedilimde
5-10 guumln iccedilinde ateşin normale doumlnmesi ise ldquolizisrdquo
adını alır
Hipertermi
bull Vuumlcut ısısında hipotalamustaki belirlenmiş vuumlcut
ısısı değişmeksizin pirojenik sitokinlerin doğrudan
sorumlu olmadığı ve standart antipiretiklerin etkisiz
kaldığı durumları tanımlar
bull Sıcak ccedilarpması
bull Malign hipertermi
bull Noumlropelptik malign sendrom
bull Seratonin sendromu
bull Hipertiroidi
bull Feokromositoma
bull İlaca bağlı hipertermi
Hipotermi
Derin vuumlcut ısısının 35degC veya duumlşuumlk olmasıdır
Başlıca nedenleri
ndash Alkol (oumlzellikle yaşlılarda)
ndash Hipotroidizm
ndash MI
ndash Siroz
ndash Soğuğa maruz kalma
ndash Hipotalamus patolojileri vs
ndash Sepsis
Ateş ne zaman duumlşuumlruumllmeli
bull Ateş oksijen ihtiyacını arttırdığından kalp yetmezliği solunum yetmezliği noumlrolojik hastalığı ve metabolik durumu bozulmuş hastalarda semptomatik tedavi edilmelidir
bull 40C uumlzerinde
38-40 C
bull Febril konvuumllzyona eğilimli ccedilocuklar (lt3 yaş)
bull Gebeler
bull Yaşlılar
bull Kardiyak pulmonerrenal ve serebral hst
Ateş nasıl duumlşuumlruumlluumlr bull Antipiretik ilaccedillar ( aspirin indometasin
asetaminofen vb)
Hipertermi sendromlarında tedavi
Sıcak ccedilarpması durumunda
bull Buzlu soğuk su iccedilerisine hastayı sokmak
bull Buz torbaları kullanmak
bull Islak suumlnger ya da ccedilarşaflar kullanmak (suyun ısısı 295-30 C olması tercih edilmeli ve işlem sırasında fan yardımı ile hava akımı oluşturulmalı)
bull Soğuk intravenoumlz soluumlsyonlar kullanmak
bull İntraperitoneal diyaliz uygulamak
Endojen antipiretikler
bull Arginin-vazopresin
bull ACTH
bull -MSH
bull Kortikotropin releasing faktoumlr (CRF)
Ateşin 41Crsquoyi geccedilmesini oumlnler
ATEŞ ŞEKİLLERİ
A-Duumlzenli ateş (Febris continua) vuumlcut sıcaklığı
suumlrekli olarak 383 C uumlzerindedir Guumlnluumlk sıcaklık
farkı 05-1 C arasındadır
B-Duumlzensiz ateş ccedileşitli tipleri vardır
1-Febris remittent vuumlcut sıcaklığı suumlrekli olarak 383
Crsquonin uumlzerindedir Ancak guumlnluumlk sıcaklık farkı 1
Crsquoden fazladır
bull 2-Febris intermittent vuumlcut sıcaklığı guumln iccedilinde
normal değerlere iner ve tekrar 383 Crsquonin uumlzerine
ccedilıkar Septik ateşte denir Sıtma ateşi boumlyledir
3-Febris rekurens ateş birdenbire 383 C nin
uumlzerine ccedilıkar 3-5 guumln boumlyle seyreder ve yine
birdenbire duumlşer ve 3-5 guumln suumlren ateşsiz doumlnemler
olur Borellia recurensis ateşi boumlyledir
4-Febris ondulens Ateş yavaş yavaş yuumlkselir 5-6
guumlnde en yuumlksek duumlzeye ulaşır Sonra yavaş yavaş
duumlşer Bir suumlre normal seyrettikten sonra yine yavaş
yavaş yuumlkselir Bu biccedilimde aylarca dalgalar ccedilizerek
suumlrer gider Tipik olarak bruselloz da goumlruumlluumlr
Nedeni Bilinmeyen Ateş
(NBA-FUO)
Klasik NBA (1961 Petersdorf ve Beeson)
ndash En az 3 hf devam eden
ndash 383 C (101 F) rsquoden yuumlksek ateş
ndash 1 hf hastanede yatırılarak araştırılmasına karşın
tanı konulamaması
Modifiye NBA
(1991 Durack ve Street)
ndash 383 Crsquoyi geccedilen ateş yuumlksekliği
ndash Ateş suumlresinin 3 haftadan uzun suumlrmesi
ndash 3 poliklinik muayenesi veya hastanede 3 guumln
yatarak araştırılmasına karşın tanısı
konulamayan
Nozokomiyal NBA
ndash 383 C uumlzerinde ateş atakları
ndash 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da iccedilerecek şekilde
3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara karşın
bulunamaması
Noumltropenik NBA
ndash Perifer noumltrofil sayısı 500mm3 altında ya da 1-2
guumln iccedilerisinde 500mm3 altına duumlşmesi beklenen
hastalarda
ndash 383 C uumlzerinde ateş ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
HIV varlığında NBA
ndash HIV (+) hastalarda
ndash Hst 3 guumlnden fazla ya da hst dışında 4 hf dan
fazla suumlre ile ateşin olması
ndash değişik oumllccediluumlmlerde 383 C uumlzerinde ateş
ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
NBA nedenleri
1 İnfeksiyonlar
2 Neoplazmlar
3 Kollegen-vaskuumllerinflamatuarromatik
hastalıklar
4 Diğerleri
5 Tanı konulamayan
Yurt dışı serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplazm Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Petersdorf ve
Beeson (5)
1952-57 100 36 19 13 25 7
Howard ve ark
(8)
1969-76 100 37 31 19 8 5
Larson ve ark (9) 1970-80 105 30 31 16 10 12
Knockert ve ark
(10)
1980-89 199 23 7 22 26 22
Zhai Yong-zhi ve
ark (11)
2009-10 215 423 65 321 107 84
Bosilkovski (12) 2006-12 123 415 89 228 97 171
Zenon T(13) 1999-
2005
144 229 97 264 153 257
Shoji ve ark (14) 1986-92 80 54 9 16 4 17
Yurt iccedili Serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplaz Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Ccedilalangu ve ark
(15)
1976-83 70 64 12 10 10 4
Ccedilalangu ve ark
(16)
1989 40 525 20 175 5 5
Ergoumlnuumll ve (17) 1993-99 80 52 18 13 6 11
Sipahi ve ark
(18)
1990-
2006
857 47 147 159 61 161
Ccedilayıroumlz ve ark
(19)
2009-
2015
306 552 108 69 127 144
Ayaşlıoğlu ve
ark(20)
1998 38 29 8 42 8 13
NBA nedeni infeksiyonlar
Tuumlberkuumlloz
Bruselloz
Endokardit
İntra-abdominal abseler
Tifo
Sıtma
Pnoumlmoni
Piyelonefrit
Pelvik inflamatuar Hastalık
Enfeksiyoumlz mononuumlkleoz
Dental abseler
Atipik pnoumlmoni
Sinuumlzit
CMV
Visseral layişmanyoz
NBA nedeni olabilen Neoplazmlar
Maling neoplazmlar Bening neoplazmlar
bull Hodgkin hastalığı bull Atriyal miksoma
bull Non-Hodgkin lenfoma bull Renal anjiomyolipom
bull Loumlsemiler
bull Malign Histiositoz
bull Renal huumlcreli karsinom
bull Hepatoma
bull Kolon Kanseri
bull Pankreas kanseri
bull Sarkomlar
bull İmmunoblastik
lenfadenopati
NBA nedeni olabilen kollagen-vaskuumller
inflamatuar hastalıklar
bull Erişkin Still Hastalığı bull Wegener granulomatozu
bull SLE bull Mikst konnektif doku
hastalığı
bull Polimiyaljia Romatika bull Behccedilet Hastalığı
bull Poliarteritis Nodosa bull Dermatomyozit
bull Temporal artertis
bull Romatoid artrit
bull Takayasu arteriti
Erişkin Still Hastalığı
bull 4 kardinal bulgu yuumlksek ateş deri doumlkuumlntuumlsuuml artrit
ve loumlkositoz
bull 1897rsquode Sir Frederic George Still (22 ccedilocuk)
bull 1971rsquode Eric Bywaters
bull Goumlruumllme sıklığı 1-101000000 kadınlarda daha sık
bull Olguların frac34rsquouuml 16-35 yaş
bull Ateş genellikle uumlşuumlme-titreme ile yuumlkselir guumln
iccedilinde 39 C ye ulaşır Nrsquoe doumlner
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml somon veya pembe makuler
doumlkuumlntuumllerdir ateşle belirginleşir gnl ekstremitelerin
proksimalinde ve goumlvdede 15 boyun ve yuumlzde
Fautrel BBest Pract Res Clin Rheumatol 2008
Sıklık ()
Ateş ge 39 C 82-100
Ccedilocuklukta atak 10-15
Artralji 95-100
Artrit 72-100
Deri doumlkuumlntuumlsuuml 77-100
Boğaz ağrısı veya farenjit 35-92
Miyalji 38-84
LAPsplenomegali 35-71
Ploumlrit veya perikardit 20-25
Loumlkositoz ge 10000 mm3 89-94
PMNL ge 80 83-88
Anemi le 10 g100 ml 50-75
Anormal KCFT 43-76
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Majoumlr kriterler
bull Ateş ge 39 C 1 hf veya
daha uzun
bull Artralji 2 hf ve daha
uzun
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml ateşle
birlikte makulopapuumller
kaşıntısız somon-pembe
renkli
bull Loumlkositoz ge 10000
Fautrel ve ark
Major kriterler
bull Pik yapan ateş ge 39 C
bull Artralji
bull Geccedilici eritem
bull Farenjit
bull Noumltrofil ge80
bull Glikolize ferritin oranı le
20
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Minoumlr kriterler
bull Farenjit veya boğaz ağrısı
bull LAP veveya
splenomegali
bull KCFT yuumlksekliği
bull RF veya ANA negatifliği
Fautrel ve ark
Minoumlr kriterler
bull Tipik cilt doumlkuumlntuumlsuuml
bull Loumlkositoz ge 10000mm3
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Dışlama kriteri
bull Enfeksiyonun olmayışı
oumlzellikle sepsis ve EBV
bull Malignite olmayışı
oumlzellikle lenfoma
bull İnflamatuar hastalıkların
yokluğu oumlzellikle PAN
Fautrel ve ark
Dışlama kriteri
Yok
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Tanı
bull 2rsquosi majoumlr en az 5 kriter
ve dışlama kriterlerinin
olmayışı
bull Duyarlılık 962
bull Oumlzguumllluumlk 921
Fautrel ve ark
Tanı
bull 4 majoumlr kriter veya 3
majoumlr 2 minoumlr kriter
bull Duyarlılık 806
bull Oumlzguumllluumlk 985
Erişkin Still HastalığıHiperferritinemi
bull Ferritin yuumlksekliği makrofaj aktivasyon goumlstergesi
bull Yamaguchi ve ark 23 hastada Nrsquoin 4 katı yuumlksek
(80-200 ngml)
bull Normalde ferritinin yarıdan fazlası glikolize halde
bull Ccediloğu inflamatuar olayda ferritinin glikolize olma
oranı 20-50
ESHrsquoda glikolize ferritin oranı le 20
bull Duyarlıklık 78 oumlzguumllluumlk 64
Hiperferritinemi + GF le 20
bull Duyarlılık 67 oumlzguumllluumlk 84
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı-tedavi
NBA Serilerinde ldquoDiğerlerirdquo Başlığında
toplanan hastalıklar
bull Subakut tiroidit bull Granulomatoumlz hepatit
bull Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF) bull İnflamatuar barsak hst
bull Sarkoidoz bull İlaccedil ateşi
bull Gut
bull Fabry Hastalığı
bull Hipertrigliseritemi (tip V)
bull Siklik noumltropeni
Subakut tiroidit (SAT)
bull Subakut nonsuumlpuumlratif granuumllomatoumlz dev huumlcreli De
Quervain tiroiditi migratuar tiroidit
bull Sıklıkla viral UumlSYE sonrası (kabakulak kızamık Coxsackie
influenza EBV HIV ve adenoviruumlsler ) genellikle 2-8hf oumlnce
bull Genccedil erişkin ve orta yaşlarda daha sık
bull İnsidansı 49100000
bull Kadınlarda erkeklere goumlre 35-4 kat yuumlksek
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
Subakut tiroidit (SAT) bull Tiroid lojunda yutkunmakla artan kulağa vuran
ağrı hassasiyet
bull Ateş
bull Hipertiroidi semptomları
bull Hastalığın seyri tirotoksikoz-oumltiroidi-hipotiroidi-
oumltiroidi (tirotoksikoz 3-6 hf suumlrer)
bull ESR CRP yuumlksek sT3 ve sT4 yuumlksek RAIU
duumlşuumlktuumlr Tiroglobulin yuumlksektir
bull Tanı iccedilin USG yeterlidir USG bulguları iyi
tanımlanmıştır Ccediloğu zaman sintigrafi gerekmez
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
İlaccedil ateşine neden olabilen ilaccedillarKardiovaskuumller bull Alfametildopa
bull Kinidin
bull Prokainamid
bull Hidralazin
bull Nifedipin
bull Oksprenolol
Antimikrobiyal bull Penislin G
bull Ampisilin
bull Metisilin
bull Kloksasilin
bull Sefalotin
bull Sefamandol
bull Sefapirin
bull Tetrasiklin
bull Linkomisin
bull Sulfonamid
bull TMP-SXT
bull Streptomisin
bull Vankomisin
bull Kolistin
bull İzoniazid
bull Paraaminosalisilik
asit
bull Nitrofurantion
bull Mebendazol
Antineoplastik bull Bleomisin
bull Daunorubisin
bull Prokarbazin
bull Sitarabin
bull Streptozosin
bull 6-merkaptopurin
bull L-Asparaginaz
bull Klorambusil
bull Hidroksiuumlre
MSS ilaccedilları bull Difenilhidantoin
bull Karbamazepn
bull Klorpromazin
bull Nomifensin
bull Haloperidol
bull Triamteren
bull Benztropin
bull Thioridazin
bull Trifluoperazin
bull Amfetamin
bull Liserjik asit
Anti-inflamatuar bull İbuprofen bull Tolmetin bull Aspirin
Diğerleri bull İodide
bull Simetidin
bull Levamizol
bull Metklopramid
bull Klofibrat
bull Allopurinol
bull Folat
bull Prostoglandin E2
bull Ritodrin
bull İnterferon
bull Propiltiyourasil
Tanısal yaklaşım
Akılda tutulması gerekenler
1- Genellikle sık goumlruumllen bilinen hastalığın atipik
formda ortaya ccedilıkmasıdır
2- Hileli ateş
3- İlaccedil ateşi
4- Genel durum bozulmuyorsa enfeksiyon dışı
nedenleri daha ccedilok duumlşuumln
5- Tanı konulamazsa da 50 olguda ateş duumlşer
6- Genel durum bozulmadıkccedila ampirik tedavilerden
kaccedilın
Oumlykuuml ve fizik muayenebull Ateş oumllccediluumlmleri ateşin seyri
bull Olası bir enfeksiyonlu ile temas
bull Aldığı ilaccedillar alkol uyuşturucu bağımlılığı
bull Transfuumlzyonlar
bull Cerrahi girişim oumlykuumlsuuml
bull Hastanın mesleği
bull Seyahat oumlykuumlsuuml
bull Boumlceksinek sokma oumlykuumlsuuml
bull Doğadaki uğraşları
bull Hayvanlarla temas
bull Ccediliğ suumlt taze peynir tuumlketimi
bull Cinsel davranış oumlzellikleri
Oumlykuuml ve fizik muayene
bull İlk muayenede patoloji saptanmaması FMrsquonin
değerini azaltmaz
bull FM sıklıkla (oumlr hf 2 kez) tekrarlanmalı
bull FMrsquode yeni ortaya ccedilıkabilecek deri goumlz dibi
belirtileri organomegaliler kitleler yeni uumlfuumlruumlm
trınak değişiklikleri ip ucu olabilir
bull Goumlz KBB ve jinekoloji konsuumlltasyonları
Olası ip uccedilları-1 Yaş Tanısız kalma Ccedilocuklarda ( lt18) 40
gt 65 yaş 5
Ccedilocuklarda
NBA ve eklem ağrısı Konnektif doku hst loumlsemi ve endokardit
Still hst ccedilocuklarda ve genccedil erişkinlerde oumlnemli sıklıkta ve
lenfoma daha az ama oumlnemli
Yaşlılarda
Hematolojik malignite ve solid tuumlmoumlrler daha sık
Temporal arterit ve Polimyaljia romatika sık
Temporal arteritte halsizlik ve letarji dışında bulgu olmayabilir
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-1
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-2
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-3
Olası ip uccedilları-anamnez-4
Olası ip uccedilları- Fizik muayene Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Sinuumlslerde yada mastoidde
hassasiyet
Sinuumlzit
Temporal arterde hassasiyet yada
noduumllarite
Temporal arterit
Dişlerde hassasiyet Periapikal diş absesi
Fundoskopide Choroidal tuumlberkuumll TB Sarkoidoz Sifiliz
Fundoskopide Rothrsquos spot Endokardit
Buumlyuumlmuumlş hasssas tiroid Tiroidit
Kalpte uumlfuumlruumlm Endokardit
Splenomegali Lenfoma endokardit
Layşmanyoz
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Perirektal hassasiyet ve fluktans Perirektal abse
Rektal muayenede prostatic
hassasiyet
Prostatit yada prostat
absesi
Genital muayenede testikuumller noduumll Poliarteritis nodosa
Genital muayenede epididimal noduumll TB Sarkoidoz
Baldır kasları uumlzerinde hassasiyet DVT
Peteşisplinter hemoraji subkutan
noduumlller veya clubbing
Endokardit
osteomyelit
Basınccedil yerlerinde uumllser yada ayak
parmaklarında tutulum
Endokardit vaskuumllit
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Olası ipuccedilları
Ateş paterni
bull Onduumllan ateş bruselloz Hodgkin lenfoma
bull Guumln aşırı ateş P vivax ve P ovale
bull Uumlccedil guumlnde bir ateş P falciparum
Roumllatif bradikardi
bull Tifo
bull Bruselloz
bull Lejyoner hst
bull TB
Tanısal işlemler 1Aşama
bull Tam kan sayımı (loumlkosit formuumlluuml ile)
bull Sedimentasyon
bull Tam idrar
bull Rutin biyokimya ( KCFT ve serum proteinlerini kapsayan)
bull Kan idrar balgam kuumlltuumlruuml
bull ASO CRP RF
bull PA AC grf
bull Brusella STA
bull Gruber-Widal
bull Kalın damla
bull Batın USG
bull Ekokardiografi
Tanısal işlemler 2Aşama
bull Tiroid fonksiyon testleri
bull ANA dsDNA gereğinde diğer otoantikorlar
bull Immunglobulinler ve kompleman duumlzeyleri
bull Anti-HIV ve hepatit markerları TORCH VDRL
bull Soğuk aglutininler leptospiroz MAT testi
bull Diş KBB Kadın-doğum ve Romatoloji konsuumlltasyonları
bull Vit B12 folik asit ferritin demir SDBK
bull PPD mide accedillık suyunda ve idrarda ARB
bull İdrarda Bence-Jones proteini Tuumlmor markerları GGK
bull Sakroiliak eklem TL grf
bull Batın-toraks BT kraniyel BT Paranazal BT
bull Kemik iliği aspirasyonu
Tanısal işlemler
3Aşama
bull Tuumlm vuumlcut sintigrafisi kraniyel MR
bull Uumlst endoskopi kolonoskopi
bull IVP
bull Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi
bull KC biyopsisi
bull Kemik iliği biyopsisi
bull Lenf bezi biyopsisi
bull Periton ve plevra biyopsisi
bull LP BOS incelemesi
Tanısal işlemler
4 Aşama
bull Temporal arter biyopsisi
bull Laparatomi
Tanısal işlemler
PETBT (F18-florodeoksiglikoz)
bull 2000-2015 yılları 712 NBA hasta 14 ccedilalışmanın
meta-analizi
bull 446 hastada anormal bulgular (43-84 ort 635)
bull 48rsquoinde son tanıya youmlnlendirmiş
bull PET bulguları normal olanlarda tanıya ulaşma
36 anormal olanlarda 83
Besson FLEur J Nucl Med Mol Imaging 2016
Tanısal işlemler
214 NBA olgusunu iccedileren meta-analiz
FDG-PET
bull Duyarlılık 83 [95 (GA) 073-090]
bull Oumlzguumllluumlk 58 (95 GA 049-067)
FDG PETBT ( 4 ccedilalışmanın analizi)
bull Duyarlılık 98 (95 GA 0936-0998)
bull Oumlzguumllluumlk 86 (95-GA 0750-0934)
Dong MJ Eur J Radiol 2011
Tanısal işlemler PETBT
bull NBArsquode tanıya katkı 16-89
bull Vaskuumllitlerde duyarlılık 77-100
bull oumlzguumllluumlk 89-100
bull Ga-67 sitrat ve loumlkosit işaretli sintigrafiye uumlstuumln
bull Negatif oumlngoumlruumlsuuml oldukccedila yuumlksek
Budak ES Nuclear Medicine Seminars 2016
Tedavi yaklaşımları
bull Antipiretik
bull Antibiyotik
bull Anti-TB
bull Steroid
İp uccedillarına goumlre bireysel olarak değerlendirilmeli
tedavi etmemenin bedelinin ağır olacağı kanısına
varılırsa
Tedavi yaklaşımları
Ampirik Antibiyotik
Oumlnerilmiyor Olası endokarditi baskılayabilir kuumlr
olmadan relapslara yol accedilabilir
Ampirik TB
bull Rifampisin bruselloz ve osteomyelit başta olmak
uumlzere pek hst baskılar Rifampin iccedilermeyen TB
tedavileri
Tedavi yaklaşımları
bull Steroid ateş ve doumlkuumlntuumlyuuml maskeleyebilir
Hematolojik maligniteleri maskeleyebilir Kuvvetle
temporal arterit veya polimyajia romatika
duumlşuumlnuumlluumlyorsa başlanmalı
NBA prognoz
bull Ccediloğu olguda tanı konulmazsa da ateş kendini
sınırlar
bull Tanı konulamayan olgularda mortalite 1-3
Bir ccedilalışmada NBA ile izlenen 274 olgunun 131rsquoi
tanısız kalmış 60 ay takip edilmiş
bull 473rsquouuml spontan remisyon
bull Mortalite 69
Mulders-Manders CM Medicine (Baltimore) 2018
VUumlCUT ISISININ DUumlZENLENMESİ
Aktif oldukları doumlnemde homeotermik olan kimi
hayvanların kış doumlneminde vuumlcut ısılarında ve
metabolizmalarındaki bir duumlşuumlşle ortaya ccedilıkan laterji
haline hibernasyon ( kış uykusu) adı verilir
2-Ektotermi Vuumlcut ısısının ccedilevre ısısına bağlı
değişmesidir Kimi hayvan tuumlrlerinde vuumlcut ısısı ccedilevre
ısısına bağlı olarak buumlyuumlk değişiklikler goumlsterir Bu
tuumlrlerde otonomik ısı duumlzenlemesi yoktur Boumlyle
tuumlrlerin ısı duumlzenlemesi kalıbına poikilotermi adı
verilir
Neden termoreguumllasyon gerekli
1- Proteinlerin ısıya direnccedilleri
2- Enzimatik reaksiyonların hızı ısıya bağımlı
3- MSSrsquonin işlevinin gelişimi ve suumlrduumlruumllebilirliği
Bir huumlcrenin ısısı gt 40 C olduğunda huumlcre
membranları tahrip olur
VUumlCUT ISISININ DUumlZENLENMESİ
bull Sinir sisteminin dış ccedilevreden ve derin vuumlcut
dokularından gelen ısıyla ilgili bilgileri algılama ve
bir araya getirme yeteneği ile ilgili
Termoreseptoumlrler (sensoumlrler)
1- Derideki termoreseptoumlrler
bull soğuğa duyarlı epidermiste yada hemen altında
bull Isıya duyarlı dermisin derin boumllgelerinde
2- İccedil sensoumlrler oumlzefagus mide karın iccedili buumlyuumlk
venlerde ( vuumlcut oumlz ısısını)
3- MSSrsquodeki sensoumlrler
VUumlCUT ISISININ DUumlZENLENMESİ
bull Periferdeki ısı değişiklikleri periferik termoresep-
toumlrler vuumlcut oumlz ısısındaki değişiklikler MSSrsquodeki
(santral) termoreseptoumlrler aracılığıyla MSSrsquode
Hipotalamusrsquota bir araya getirilerek gereksinime
goumlre termoefektoumlrler harekete geccedilirilir
VUumlCUT ISISININ DUumlZENLENMESİ
SET-POİNT
bull Klasik olarak vuumlcut ısısının organizma tarafından
ayarlanabilir duumlzenlenmiş bir ısı duumlzeyi
Balance-POİNT (denge noktası)
Tartışma set-point kullanıldığında termoefektoumlrlerin tek bir
plana goumlre işgoumlrduumlklerinin anlaşıldığı oysa anatomik olarak
farklı termoefektoumlrler işlevlerini birbirlerinden bağımsız yerine
getirmektedir Bu yuumlzden Set-point yerine Balance-point
VUumlCUT ISISININ DUumlZENLENMESİ bull POAH set-point uumlzerinde ısıtıldığında ısı kaybını
harekete geccediliren yanıtlarda ( solunum sayısında
artma terleme deride vazodilatasyon periferi
soğutmayla ilgili davranışlar) artış olmaktadır
bull POAH boumllge septum ve diensefalon boyunca
yerleşmiş noumlronların 70rsquoi ısıya duyarsız 20rsquosi
sıcağa duyarlı geri kalanlar soğuğa duyarlı
bull Termoreguumllasyonda en oumlnemli boumllge POAH
olmasına karşın alt beyin sapı retikuumller formasyon
spinal kord ve sempatik ganglionlara uzanan noumlral
yapılarda denetimde rol oynar
VUumlCUT ISISININ DUumlZENLENMESİ
Isı uumlretimi Isı yitimi
VUumlCUT ISISININ DUumlZENLENMESİ
Isı uumlretimi
Zorunlu bull Biyokimyasal reaksiyonlar
( Besinlerden alınan enerjinin
ATPrsquoye doumlnuumlşmesi mitokondride
glikoliz
Destekleyiciler
bull Tiroid hormonları
bull Adrenal katekolaminler
bull Glukokortikoidler
bull İnsuumllin
Seccedilimli bull Gereksinim halinde
iskelet kaslarında
ve kahverengi yağ dokusu
VUumlCUT ISISININ DUumlZENLENMESİ
Isı yitimi
bull Konduumlksiyon ısının fiziksel temas halinde bulunan
nesneler arasındaki ısı aktarımıdır Derinin daha soğuk
yuumlzeyleteması sonrası oluşan ısı kaybıdır
bull Radyasyon Temas gerekmeden ısı kızıloumltesi
elektromagnetik dalgalarla aktarılır (Isı kaybının 60rsquoı)
bull Evoparasyon (Buharlaşma terleme) ccedilevre ısısının
vuumlcut ısısına yakın olduğu koşullarda ( ısı kaybının14rsquouuml)
bull Konveksiyon Vuumlcut ccedilevresindeki hava tabakası
ısındıkccedila yuumlkselir ve daha soğuk bir hava tabakasıyla yer
değiştirir
Vuumlcut ısısı nereden oumllccediluumllmeli
bull Yoğun bakımdaki ateşli hastalar iccedilin klavuz
oumlnerileri
En guumlvenilir
Pulmoner artermesaneoumlzefagusrektal prob
Kabul edilebilir
Oraltimpanik
Az guumlvenilir
Temporal arter Aksiller kimyasal
OrsquoGrady NP Crit Care Med 2008361330-49
Isı Oumllccediluumlmuuml-termometreler-1bull Carl Reinhold August Wunderlich (1815-1877)
bull Civalı cam termometre 1852 (Aitkin)
bull Civalı cam termometreler
noninvaziv yuumlzyılı aşkın kullanımda
oral oumllccediluumlm iccedilin 4 dk
koltukaltı iccedilin 5-10 dk
rektal oumllccediluumlm 3 dk
Isı Oumllccediluumlmuuml-termometreler-2
Elektronik termometreler
bull Oral yol ve rektal yol iccedilin 1dk koltukaltı iccedilin
2dk
Isı Oumllccediluumlmuuml-termometreler-3
Kızıl oumltesi kulak termometreleri
bull Timpanik zardan yayılan kızıloumltesi ışınımı oumllccedilme
temeline dayanmaktadır Birkaccedil saniye iccedilinde
okuma yapması avantajıdır
Kulak termometresi Kızıl oumltesi alın termometresi
Isı Oumllccediluumlmuuml-termometreler-4Tek kullanımlık plastik termometreler
bull Esnek bir plastik şerit uumlzerinde yerleştirilmiş 50
benekten ibarettir her bir benek 2 organik kimyasal
ile bir boyanın kombinasyonunu iccedilerir Benekler
belli ısılarda renk değiştirirler
Normal vuumlcut ısısı-1
1935-1999 yapılan ccedilalışmaların derlemesi
ndash Oral ısı 332-382 C
ndash Rektal ısı 344-378 C
ndash Timpanik ısı 354-378 C
ndash Koltukaltı ısı 355-370 C
Oral vuumlcut ısısı sabah erken saatlerinde (0400-0600)
372 C akşama doğru (1600-1800) 377 Crsquoye
yuumlkselerek değişir
C=59X9+(F-32) F=Cx18+32
Normal vuumlcut ısısı-2
bull Hipotalamus ısısı pratik olarak aort kanı ısısı ile
aynıdır Klinik olarak kulak zarı ve oumlzefagus ısıları
aort kanı ısısına en yakın ısılardır
bull Aort ısısından
Oral ısı 025 C daha duumlşuumlktuumlr
Rektal ısı ise 05 C daha yuumlksektir
Koltukaltı ısısı ise 09 C daha duumlşuumlktuumlr
Normal vuumlcut ısısı-3
bull Kadınlarda ovulasyondan 2 hf oumlncesine kadar vuumlcut
oumlz ısıları duumlşuumlktuumlr ovulasyonla 05-1C artar ve
mens goumlruumlnceye dek bu duumlzeyde kalır
bull Habituumlel hipertermi sendromu genccedil kadınlarda
menstruumlel doumlnguumlnuumln 2 yarısında vuumlcut ısısının
372-38 C olduğu insominia muumlphem ağrılar ve
baş ağrıları ve barsak sorunlarıyla giden bir
sendrom Bu sendromun bilinen bir hastalık
tablosuyla ilişkisi yoktur
Ateş-Tanım
bull Ccedilok huumlcreli organizmaların kendileri iccedilin patojen
ya da yabancı canlı ya da cansız maddelerin
işgallerine karşı geliştirdikleri kısmen savunmayla
ilişkili yanıtların bir parccedilası olarak sıklıkla ancak
zorunlu olmaksızın vuumlcut oumlz ısılarının yuumlkselmesi
durumudur
Febril yanıt-tanım
bull Hastalık durumuna karşı organizmanın verdiği
karmaşık bir tepkime olup vuumlcut ısısında sitokin
kaynaklı bir artış akut faz reaktanlarının ortaya
ccedilıkışı ve ccedileşitli fizyolojik endokrinolojik ve
immunolojik sistemlerin aktivasyonu ile oumlzellenir
Ekzojen pirojenler
Mononuumlkleer fagositler
(monositler makrofajlar)
Sitokinler (IL-1TNF- IL-6)
POAH
PGE2 cAMP
Vuumlcut ısısının yeni değeri
(Ateş)
Ateş-patogenez
Ekzojen pirojenler-1bull Viruumlsler
bull Bakteriler
ndash GN (tuumlm mo endotoksinler peptidoglikanlar(PG)
lipopolisakkaritler (LPS) )
ndash GP ( PGrsquolar LPSrsquoler lipoteikoik asit ekzotoksinler
enterotoksinler eritrojenik toksinler grup B
polisakkaritler)
bull Mikobakteriler ( tuumlm mo PGrsquolar poliskakkaritler
lipoarabinomannan)
bull Funguslar ( tuumlm maya kapsuumll polisakkaritleri proteinleri)
Ekzojen pirojenler-2bull Antijenler ( serum sığır albumini BCG)
bull Enflamatuar ajanlar ( astbest silika vb)
bull Bitki lektinleri (fitohemaglutinin vb)
bull İlaccedillar ( sentetik immunoadjuvanlar alkoloidlerden
uumlretilmiş anti-tuumlmoumlr ilaccedillar opiatlar vb)
Konak kaynaklı
bull Antijen-antikor kompleksleri
bull Kimi androjenik steroid metabolitleri
bull Uumlrat kristalleri
bull Enflamatuar safra asitleri
bull Aktive olmuş kompleman komponentleri
bull Lenfositlerin kimi uumlruumlnleri
Endojen pirojenler
bull IL-1a IL-1
bull TNF- TNF-
bull IL-6
bull CNF ( ciliary neurotrophic factor)
TLR Toll benzeri reseptoumlrler doğal bağışıklık sisteminin
Fagositozla ilişkisi olmaksızın proenflmatuar aktivasyon
yollarının sinyalleyicisi olan kalıp tanıma reseptoumlrleridir Ccedileşitli
doku ve huumlcrelerin yuumlzeyinde bulunur
LPSrsquoler TLR-4rsquouumln ligandı GP bakterilerin PG ve Lipoteikoik
asitleri ise TLR-2rsquonin ligandıdır
Ateş-Patogenez
bull Pirojen sitokinlerin etkilerini POAH alandaki noumlron
demetlerini ccedilevreleyen zengin bir damar ağı uumlze-
rine yaptığı goumlsterilmiştir(organum vasculorum
lamina terminalis (OVLT)
bull OVLT kuramı
bull Vagus kuramı
bull Kan-beyin engeli kuramı
bull Transport kuramı
Ateşin fizyolojik etkileri
bull Bazal metabolizmada artış
bull KC metabolizmasında artış
bull Guumlnluumlk sıvı ihtiyacında artış
bull Kalp atım hızında artış
bull Solunum hızında artış
bull Oksijen tuumlketiminde artış
Ateşin fizyolojik etkileri bull Vuumlcut ısısındaki her 1 C artış iccedilin nabız 10-20
atımdakika artar
bull Ateşin değişik biccedilimlerde seyri belirli enfeksiyon hst tanısında yol goumlsterici olabilir Oumlrneğin pnoumlmonide 24-48 saat iccedilinde en yuumlksek seviyeye ccedilıkarken tifoda en yuumlksek seviyeye 1 haftada ulaşır
bull İleri yaşlarda ciddi enfeksiyonlar da bile ateş goumlruumllmeyebilir
Ateşin yararları
bull Fagositozu ve noumltrofil migrasyonunu arttırır
bull T huumlcre proliferasyonunda artışa neden olur
bull IL-1rsquoin immun duumlzenleyici etkilerini arttırır
bull İnterferon aktivitesinde artışa neden olur
bull B huumlcrelerinin antikor uumlretimini arttırır
Yuumlksek ateş sırasında antibiyotikler daha etkindir Sepsisli hastalarda hipotermi koumltuuml prognoz goumlstergesidir
Ateşin yararları
1917 yılında sifilize bağlı
paralizi gelişen 9 hastaya
sıtmalı hasta kanı verilmiş
3 hasta iyileşmiş
Young PJ Med J Aust 2011 195 (8) 458-459
Ateşin duumlşmesi
bull Periferik vazodilatasyon
bull Terleme
bull Davranışsal etkiler
bull Sıcaklığın normale doumlnuumlşuuml de ccedileşitlidir Yuumlksek
giderken 12-24 saat iccedilinde bol terleme ile 37 Crsquonin
altına duumlşerse ldquokrizrdquo adını alır Daha yavaş biccedilimde
5-10 guumln iccedilinde ateşin normale doumlnmesi ise ldquolizisrdquo
adını alır
Hipertermi
bull Vuumlcut ısısında hipotalamustaki belirlenmiş vuumlcut
ısısı değişmeksizin pirojenik sitokinlerin doğrudan
sorumlu olmadığı ve standart antipiretiklerin etkisiz
kaldığı durumları tanımlar
bull Sıcak ccedilarpması
bull Malign hipertermi
bull Noumlropelptik malign sendrom
bull Seratonin sendromu
bull Hipertiroidi
bull Feokromositoma
bull İlaca bağlı hipertermi
Hipotermi
Derin vuumlcut ısısının 35degC veya duumlşuumlk olmasıdır
Başlıca nedenleri
ndash Alkol (oumlzellikle yaşlılarda)
ndash Hipotroidizm
ndash MI
ndash Siroz
ndash Soğuğa maruz kalma
ndash Hipotalamus patolojileri vs
ndash Sepsis
Ateş ne zaman duumlşuumlruumllmeli
bull Ateş oksijen ihtiyacını arttırdığından kalp yetmezliği solunum yetmezliği noumlrolojik hastalığı ve metabolik durumu bozulmuş hastalarda semptomatik tedavi edilmelidir
bull 40C uumlzerinde
38-40 C
bull Febril konvuumllzyona eğilimli ccedilocuklar (lt3 yaş)
bull Gebeler
bull Yaşlılar
bull Kardiyak pulmonerrenal ve serebral hst
Ateş nasıl duumlşuumlruumlluumlr bull Antipiretik ilaccedillar ( aspirin indometasin
asetaminofen vb)
Hipertermi sendromlarında tedavi
Sıcak ccedilarpması durumunda
bull Buzlu soğuk su iccedilerisine hastayı sokmak
bull Buz torbaları kullanmak
bull Islak suumlnger ya da ccedilarşaflar kullanmak (suyun ısısı 295-30 C olması tercih edilmeli ve işlem sırasında fan yardımı ile hava akımı oluşturulmalı)
bull Soğuk intravenoumlz soluumlsyonlar kullanmak
bull İntraperitoneal diyaliz uygulamak
Endojen antipiretikler
bull Arginin-vazopresin
bull ACTH
bull -MSH
bull Kortikotropin releasing faktoumlr (CRF)
Ateşin 41Crsquoyi geccedilmesini oumlnler
ATEŞ ŞEKİLLERİ
A-Duumlzenli ateş (Febris continua) vuumlcut sıcaklığı
suumlrekli olarak 383 C uumlzerindedir Guumlnluumlk sıcaklık
farkı 05-1 C arasındadır
B-Duumlzensiz ateş ccedileşitli tipleri vardır
1-Febris remittent vuumlcut sıcaklığı suumlrekli olarak 383
Crsquonin uumlzerindedir Ancak guumlnluumlk sıcaklık farkı 1
Crsquoden fazladır
bull 2-Febris intermittent vuumlcut sıcaklığı guumln iccedilinde
normal değerlere iner ve tekrar 383 Crsquonin uumlzerine
ccedilıkar Septik ateşte denir Sıtma ateşi boumlyledir
3-Febris rekurens ateş birdenbire 383 C nin
uumlzerine ccedilıkar 3-5 guumln boumlyle seyreder ve yine
birdenbire duumlşer ve 3-5 guumln suumlren ateşsiz doumlnemler
olur Borellia recurensis ateşi boumlyledir
4-Febris ondulens Ateş yavaş yavaş yuumlkselir 5-6
guumlnde en yuumlksek duumlzeye ulaşır Sonra yavaş yavaş
duumlşer Bir suumlre normal seyrettikten sonra yine yavaş
yavaş yuumlkselir Bu biccedilimde aylarca dalgalar ccedilizerek
suumlrer gider Tipik olarak bruselloz da goumlruumlluumlr
Nedeni Bilinmeyen Ateş
(NBA-FUO)
Klasik NBA (1961 Petersdorf ve Beeson)
ndash En az 3 hf devam eden
ndash 383 C (101 F) rsquoden yuumlksek ateş
ndash 1 hf hastanede yatırılarak araştırılmasına karşın
tanı konulamaması
Modifiye NBA
(1991 Durack ve Street)
ndash 383 Crsquoyi geccedilen ateş yuumlksekliği
ndash Ateş suumlresinin 3 haftadan uzun suumlrmesi
ndash 3 poliklinik muayenesi veya hastanede 3 guumln
yatarak araştırılmasına karşın tanısı
konulamayan
Nozokomiyal NBA
ndash 383 C uumlzerinde ateş atakları
ndash 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da iccedilerecek şekilde
3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara karşın
bulunamaması
Noumltropenik NBA
ndash Perifer noumltrofil sayısı 500mm3 altında ya da 1-2
guumln iccedilerisinde 500mm3 altına duumlşmesi beklenen
hastalarda
ndash 383 C uumlzerinde ateş ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
HIV varlığında NBA
ndash HIV (+) hastalarda
ndash Hst 3 guumlnden fazla ya da hst dışında 4 hf dan
fazla suumlre ile ateşin olması
ndash değişik oumllccediluumlmlerde 383 C uumlzerinde ateş
ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
NBA nedenleri
1 İnfeksiyonlar
2 Neoplazmlar
3 Kollegen-vaskuumllerinflamatuarromatik
hastalıklar
4 Diğerleri
5 Tanı konulamayan
Yurt dışı serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplazm Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Petersdorf ve
Beeson (5)
1952-57 100 36 19 13 25 7
Howard ve ark
(8)
1969-76 100 37 31 19 8 5
Larson ve ark (9) 1970-80 105 30 31 16 10 12
Knockert ve ark
(10)
1980-89 199 23 7 22 26 22
Zhai Yong-zhi ve
ark (11)
2009-10 215 423 65 321 107 84
Bosilkovski (12) 2006-12 123 415 89 228 97 171
Zenon T(13) 1999-
2005
144 229 97 264 153 257
Shoji ve ark (14) 1986-92 80 54 9 16 4 17
Yurt iccedili Serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplaz Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Ccedilalangu ve ark
(15)
1976-83 70 64 12 10 10 4
Ccedilalangu ve ark
(16)
1989 40 525 20 175 5 5
Ergoumlnuumll ve (17) 1993-99 80 52 18 13 6 11
Sipahi ve ark
(18)
1990-
2006
857 47 147 159 61 161
Ccedilayıroumlz ve ark
(19)
2009-
2015
306 552 108 69 127 144
Ayaşlıoğlu ve
ark(20)
1998 38 29 8 42 8 13
NBA nedeni infeksiyonlar
Tuumlberkuumlloz
Bruselloz
Endokardit
İntra-abdominal abseler
Tifo
Sıtma
Pnoumlmoni
Piyelonefrit
Pelvik inflamatuar Hastalık
Enfeksiyoumlz mononuumlkleoz
Dental abseler
Atipik pnoumlmoni
Sinuumlzit
CMV
Visseral layişmanyoz
NBA nedeni olabilen Neoplazmlar
Maling neoplazmlar Bening neoplazmlar
bull Hodgkin hastalığı bull Atriyal miksoma
bull Non-Hodgkin lenfoma bull Renal anjiomyolipom
bull Loumlsemiler
bull Malign Histiositoz
bull Renal huumlcreli karsinom
bull Hepatoma
bull Kolon Kanseri
bull Pankreas kanseri
bull Sarkomlar
bull İmmunoblastik
lenfadenopati
NBA nedeni olabilen kollagen-vaskuumller
inflamatuar hastalıklar
bull Erişkin Still Hastalığı bull Wegener granulomatozu
bull SLE bull Mikst konnektif doku
hastalığı
bull Polimiyaljia Romatika bull Behccedilet Hastalığı
bull Poliarteritis Nodosa bull Dermatomyozit
bull Temporal artertis
bull Romatoid artrit
bull Takayasu arteriti
Erişkin Still Hastalığı
bull 4 kardinal bulgu yuumlksek ateş deri doumlkuumlntuumlsuuml artrit
ve loumlkositoz
bull 1897rsquode Sir Frederic George Still (22 ccedilocuk)
bull 1971rsquode Eric Bywaters
bull Goumlruumllme sıklığı 1-101000000 kadınlarda daha sık
bull Olguların frac34rsquouuml 16-35 yaş
bull Ateş genellikle uumlşuumlme-titreme ile yuumlkselir guumln
iccedilinde 39 C ye ulaşır Nrsquoe doumlner
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml somon veya pembe makuler
doumlkuumlntuumllerdir ateşle belirginleşir gnl ekstremitelerin
proksimalinde ve goumlvdede 15 boyun ve yuumlzde
Fautrel BBest Pract Res Clin Rheumatol 2008
Sıklık ()
Ateş ge 39 C 82-100
Ccedilocuklukta atak 10-15
Artralji 95-100
Artrit 72-100
Deri doumlkuumlntuumlsuuml 77-100
Boğaz ağrısı veya farenjit 35-92
Miyalji 38-84
LAPsplenomegali 35-71
Ploumlrit veya perikardit 20-25
Loumlkositoz ge 10000 mm3 89-94
PMNL ge 80 83-88
Anemi le 10 g100 ml 50-75
Anormal KCFT 43-76
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Majoumlr kriterler
bull Ateş ge 39 C 1 hf veya
daha uzun
bull Artralji 2 hf ve daha
uzun
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml ateşle
birlikte makulopapuumller
kaşıntısız somon-pembe
renkli
bull Loumlkositoz ge 10000
Fautrel ve ark
Major kriterler
bull Pik yapan ateş ge 39 C
bull Artralji
bull Geccedilici eritem
bull Farenjit
bull Noumltrofil ge80
bull Glikolize ferritin oranı le
20
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Minoumlr kriterler
bull Farenjit veya boğaz ağrısı
bull LAP veveya
splenomegali
bull KCFT yuumlksekliği
bull RF veya ANA negatifliği
Fautrel ve ark
Minoumlr kriterler
bull Tipik cilt doumlkuumlntuumlsuuml
bull Loumlkositoz ge 10000mm3
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Dışlama kriteri
bull Enfeksiyonun olmayışı
oumlzellikle sepsis ve EBV
bull Malignite olmayışı
oumlzellikle lenfoma
bull İnflamatuar hastalıkların
yokluğu oumlzellikle PAN
Fautrel ve ark
Dışlama kriteri
Yok
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Tanı
bull 2rsquosi majoumlr en az 5 kriter
ve dışlama kriterlerinin
olmayışı
bull Duyarlılık 962
bull Oumlzguumllluumlk 921
Fautrel ve ark
Tanı
bull 4 majoumlr kriter veya 3
majoumlr 2 minoumlr kriter
bull Duyarlılık 806
bull Oumlzguumllluumlk 985
Erişkin Still HastalığıHiperferritinemi
bull Ferritin yuumlksekliği makrofaj aktivasyon goumlstergesi
bull Yamaguchi ve ark 23 hastada Nrsquoin 4 katı yuumlksek
(80-200 ngml)
bull Normalde ferritinin yarıdan fazlası glikolize halde
bull Ccediloğu inflamatuar olayda ferritinin glikolize olma
oranı 20-50
ESHrsquoda glikolize ferritin oranı le 20
bull Duyarlıklık 78 oumlzguumllluumlk 64
Hiperferritinemi + GF le 20
bull Duyarlılık 67 oumlzguumllluumlk 84
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı-tedavi
NBA Serilerinde ldquoDiğerlerirdquo Başlığında
toplanan hastalıklar
bull Subakut tiroidit bull Granulomatoumlz hepatit
bull Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF) bull İnflamatuar barsak hst
bull Sarkoidoz bull İlaccedil ateşi
bull Gut
bull Fabry Hastalığı
bull Hipertrigliseritemi (tip V)
bull Siklik noumltropeni
Subakut tiroidit (SAT)
bull Subakut nonsuumlpuumlratif granuumllomatoumlz dev huumlcreli De
Quervain tiroiditi migratuar tiroidit
bull Sıklıkla viral UumlSYE sonrası (kabakulak kızamık Coxsackie
influenza EBV HIV ve adenoviruumlsler ) genellikle 2-8hf oumlnce
bull Genccedil erişkin ve orta yaşlarda daha sık
bull İnsidansı 49100000
bull Kadınlarda erkeklere goumlre 35-4 kat yuumlksek
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
Subakut tiroidit (SAT) bull Tiroid lojunda yutkunmakla artan kulağa vuran
ağrı hassasiyet
bull Ateş
bull Hipertiroidi semptomları
bull Hastalığın seyri tirotoksikoz-oumltiroidi-hipotiroidi-
oumltiroidi (tirotoksikoz 3-6 hf suumlrer)
bull ESR CRP yuumlksek sT3 ve sT4 yuumlksek RAIU
duumlşuumlktuumlr Tiroglobulin yuumlksektir
bull Tanı iccedilin USG yeterlidir USG bulguları iyi
tanımlanmıştır Ccediloğu zaman sintigrafi gerekmez
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
İlaccedil ateşine neden olabilen ilaccedillarKardiovaskuumller bull Alfametildopa
bull Kinidin
bull Prokainamid
bull Hidralazin
bull Nifedipin
bull Oksprenolol
Antimikrobiyal bull Penislin G
bull Ampisilin
bull Metisilin
bull Kloksasilin
bull Sefalotin
bull Sefamandol
bull Sefapirin
bull Tetrasiklin
bull Linkomisin
bull Sulfonamid
bull TMP-SXT
bull Streptomisin
bull Vankomisin
bull Kolistin
bull İzoniazid
bull Paraaminosalisilik
asit
bull Nitrofurantion
bull Mebendazol
Antineoplastik bull Bleomisin
bull Daunorubisin
bull Prokarbazin
bull Sitarabin
bull Streptozosin
bull 6-merkaptopurin
bull L-Asparaginaz
bull Klorambusil
bull Hidroksiuumlre
MSS ilaccedilları bull Difenilhidantoin
bull Karbamazepn
bull Klorpromazin
bull Nomifensin
bull Haloperidol
bull Triamteren
bull Benztropin
bull Thioridazin
bull Trifluoperazin
bull Amfetamin
bull Liserjik asit
Anti-inflamatuar bull İbuprofen bull Tolmetin bull Aspirin
Diğerleri bull İodide
bull Simetidin
bull Levamizol
bull Metklopramid
bull Klofibrat
bull Allopurinol
bull Folat
bull Prostoglandin E2
bull Ritodrin
bull İnterferon
bull Propiltiyourasil
Tanısal yaklaşım
Akılda tutulması gerekenler
1- Genellikle sık goumlruumllen bilinen hastalığın atipik
formda ortaya ccedilıkmasıdır
2- Hileli ateş
3- İlaccedil ateşi
4- Genel durum bozulmuyorsa enfeksiyon dışı
nedenleri daha ccedilok duumlşuumln
5- Tanı konulamazsa da 50 olguda ateş duumlşer
6- Genel durum bozulmadıkccedila ampirik tedavilerden
kaccedilın
Oumlykuuml ve fizik muayenebull Ateş oumllccediluumlmleri ateşin seyri
bull Olası bir enfeksiyonlu ile temas
bull Aldığı ilaccedillar alkol uyuşturucu bağımlılığı
bull Transfuumlzyonlar
bull Cerrahi girişim oumlykuumlsuuml
bull Hastanın mesleği
bull Seyahat oumlykuumlsuuml
bull Boumlceksinek sokma oumlykuumlsuuml
bull Doğadaki uğraşları
bull Hayvanlarla temas
bull Ccediliğ suumlt taze peynir tuumlketimi
bull Cinsel davranış oumlzellikleri
Oumlykuuml ve fizik muayene
bull İlk muayenede patoloji saptanmaması FMrsquonin
değerini azaltmaz
bull FM sıklıkla (oumlr hf 2 kez) tekrarlanmalı
bull FMrsquode yeni ortaya ccedilıkabilecek deri goumlz dibi
belirtileri organomegaliler kitleler yeni uumlfuumlruumlm
trınak değişiklikleri ip ucu olabilir
bull Goumlz KBB ve jinekoloji konsuumlltasyonları
Olası ip uccedilları-1 Yaş Tanısız kalma Ccedilocuklarda ( lt18) 40
gt 65 yaş 5
Ccedilocuklarda
NBA ve eklem ağrısı Konnektif doku hst loumlsemi ve endokardit
Still hst ccedilocuklarda ve genccedil erişkinlerde oumlnemli sıklıkta ve
lenfoma daha az ama oumlnemli
Yaşlılarda
Hematolojik malignite ve solid tuumlmoumlrler daha sık
Temporal arterit ve Polimyaljia romatika sık
Temporal arteritte halsizlik ve letarji dışında bulgu olmayabilir
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-1
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-2
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-3
Olası ip uccedilları-anamnez-4
Olası ip uccedilları- Fizik muayene Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Sinuumlslerde yada mastoidde
hassasiyet
Sinuumlzit
Temporal arterde hassasiyet yada
noduumllarite
Temporal arterit
Dişlerde hassasiyet Periapikal diş absesi
Fundoskopide Choroidal tuumlberkuumll TB Sarkoidoz Sifiliz
Fundoskopide Rothrsquos spot Endokardit
Buumlyuumlmuumlş hasssas tiroid Tiroidit
Kalpte uumlfuumlruumlm Endokardit
Splenomegali Lenfoma endokardit
Layşmanyoz
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Perirektal hassasiyet ve fluktans Perirektal abse
Rektal muayenede prostatic
hassasiyet
Prostatit yada prostat
absesi
Genital muayenede testikuumller noduumll Poliarteritis nodosa
Genital muayenede epididimal noduumll TB Sarkoidoz
Baldır kasları uumlzerinde hassasiyet DVT
Peteşisplinter hemoraji subkutan
noduumlller veya clubbing
Endokardit
osteomyelit
Basınccedil yerlerinde uumllser yada ayak
parmaklarında tutulum
Endokardit vaskuumllit
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Olası ipuccedilları
Ateş paterni
bull Onduumllan ateş bruselloz Hodgkin lenfoma
bull Guumln aşırı ateş P vivax ve P ovale
bull Uumlccedil guumlnde bir ateş P falciparum
Roumllatif bradikardi
bull Tifo
bull Bruselloz
bull Lejyoner hst
bull TB
Tanısal işlemler 1Aşama
bull Tam kan sayımı (loumlkosit formuumlluuml ile)
bull Sedimentasyon
bull Tam idrar
bull Rutin biyokimya ( KCFT ve serum proteinlerini kapsayan)
bull Kan idrar balgam kuumlltuumlruuml
bull ASO CRP RF
bull PA AC grf
bull Brusella STA
bull Gruber-Widal
bull Kalın damla
bull Batın USG
bull Ekokardiografi
Tanısal işlemler 2Aşama
bull Tiroid fonksiyon testleri
bull ANA dsDNA gereğinde diğer otoantikorlar
bull Immunglobulinler ve kompleman duumlzeyleri
bull Anti-HIV ve hepatit markerları TORCH VDRL
bull Soğuk aglutininler leptospiroz MAT testi
bull Diş KBB Kadın-doğum ve Romatoloji konsuumlltasyonları
bull Vit B12 folik asit ferritin demir SDBK
bull PPD mide accedillık suyunda ve idrarda ARB
bull İdrarda Bence-Jones proteini Tuumlmor markerları GGK
bull Sakroiliak eklem TL grf
bull Batın-toraks BT kraniyel BT Paranazal BT
bull Kemik iliği aspirasyonu
Tanısal işlemler
3Aşama
bull Tuumlm vuumlcut sintigrafisi kraniyel MR
bull Uumlst endoskopi kolonoskopi
bull IVP
bull Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi
bull KC biyopsisi
bull Kemik iliği biyopsisi
bull Lenf bezi biyopsisi
bull Periton ve plevra biyopsisi
bull LP BOS incelemesi
Tanısal işlemler
4 Aşama
bull Temporal arter biyopsisi
bull Laparatomi
Tanısal işlemler
PETBT (F18-florodeoksiglikoz)
bull 2000-2015 yılları 712 NBA hasta 14 ccedilalışmanın
meta-analizi
bull 446 hastada anormal bulgular (43-84 ort 635)
bull 48rsquoinde son tanıya youmlnlendirmiş
bull PET bulguları normal olanlarda tanıya ulaşma
36 anormal olanlarda 83
Besson FLEur J Nucl Med Mol Imaging 2016
Tanısal işlemler
214 NBA olgusunu iccedileren meta-analiz
FDG-PET
bull Duyarlılık 83 [95 (GA) 073-090]
bull Oumlzguumllluumlk 58 (95 GA 049-067)
FDG PETBT ( 4 ccedilalışmanın analizi)
bull Duyarlılık 98 (95 GA 0936-0998)
bull Oumlzguumllluumlk 86 (95-GA 0750-0934)
Dong MJ Eur J Radiol 2011
Tanısal işlemler PETBT
bull NBArsquode tanıya katkı 16-89
bull Vaskuumllitlerde duyarlılık 77-100
bull oumlzguumllluumlk 89-100
bull Ga-67 sitrat ve loumlkosit işaretli sintigrafiye uumlstuumln
bull Negatif oumlngoumlruumlsuuml oldukccedila yuumlksek
Budak ES Nuclear Medicine Seminars 2016
Tedavi yaklaşımları
bull Antipiretik
bull Antibiyotik
bull Anti-TB
bull Steroid
İp uccedillarına goumlre bireysel olarak değerlendirilmeli
tedavi etmemenin bedelinin ağır olacağı kanısına
varılırsa
Tedavi yaklaşımları
Ampirik Antibiyotik
Oumlnerilmiyor Olası endokarditi baskılayabilir kuumlr
olmadan relapslara yol accedilabilir
Ampirik TB
bull Rifampisin bruselloz ve osteomyelit başta olmak
uumlzere pek hst baskılar Rifampin iccedilermeyen TB
tedavileri
Tedavi yaklaşımları
bull Steroid ateş ve doumlkuumlntuumlyuuml maskeleyebilir
Hematolojik maligniteleri maskeleyebilir Kuvvetle
temporal arterit veya polimyajia romatika
duumlşuumlnuumlluumlyorsa başlanmalı
NBA prognoz
bull Ccediloğu olguda tanı konulmazsa da ateş kendini
sınırlar
bull Tanı konulamayan olgularda mortalite 1-3
Bir ccedilalışmada NBA ile izlenen 274 olgunun 131rsquoi
tanısız kalmış 60 ay takip edilmiş
bull 473rsquouuml spontan remisyon
bull Mortalite 69
Mulders-Manders CM Medicine (Baltimore) 2018
Neden termoreguumllasyon gerekli
1- Proteinlerin ısıya direnccedilleri
2- Enzimatik reaksiyonların hızı ısıya bağımlı
3- MSSrsquonin işlevinin gelişimi ve suumlrduumlruumllebilirliği
Bir huumlcrenin ısısı gt 40 C olduğunda huumlcre
membranları tahrip olur
VUumlCUT ISISININ DUumlZENLENMESİ
bull Sinir sisteminin dış ccedilevreden ve derin vuumlcut
dokularından gelen ısıyla ilgili bilgileri algılama ve
bir araya getirme yeteneği ile ilgili
Termoreseptoumlrler (sensoumlrler)
1- Derideki termoreseptoumlrler
bull soğuğa duyarlı epidermiste yada hemen altında
bull Isıya duyarlı dermisin derin boumllgelerinde
2- İccedil sensoumlrler oumlzefagus mide karın iccedili buumlyuumlk
venlerde ( vuumlcut oumlz ısısını)
3- MSSrsquodeki sensoumlrler
VUumlCUT ISISININ DUumlZENLENMESİ
bull Periferdeki ısı değişiklikleri periferik termoresep-
toumlrler vuumlcut oumlz ısısındaki değişiklikler MSSrsquodeki
(santral) termoreseptoumlrler aracılığıyla MSSrsquode
Hipotalamusrsquota bir araya getirilerek gereksinime
goumlre termoefektoumlrler harekete geccedilirilir
VUumlCUT ISISININ DUumlZENLENMESİ
SET-POİNT
bull Klasik olarak vuumlcut ısısının organizma tarafından
ayarlanabilir duumlzenlenmiş bir ısı duumlzeyi
Balance-POİNT (denge noktası)
Tartışma set-point kullanıldığında termoefektoumlrlerin tek bir
plana goumlre işgoumlrduumlklerinin anlaşıldığı oysa anatomik olarak
farklı termoefektoumlrler işlevlerini birbirlerinden bağımsız yerine
getirmektedir Bu yuumlzden Set-point yerine Balance-point
VUumlCUT ISISININ DUumlZENLENMESİ bull POAH set-point uumlzerinde ısıtıldığında ısı kaybını
harekete geccediliren yanıtlarda ( solunum sayısında
artma terleme deride vazodilatasyon periferi
soğutmayla ilgili davranışlar) artış olmaktadır
bull POAH boumllge septum ve diensefalon boyunca
yerleşmiş noumlronların 70rsquoi ısıya duyarsız 20rsquosi
sıcağa duyarlı geri kalanlar soğuğa duyarlı
bull Termoreguumllasyonda en oumlnemli boumllge POAH
olmasına karşın alt beyin sapı retikuumller formasyon
spinal kord ve sempatik ganglionlara uzanan noumlral
yapılarda denetimde rol oynar
VUumlCUT ISISININ DUumlZENLENMESİ
Isı uumlretimi Isı yitimi
VUumlCUT ISISININ DUumlZENLENMESİ
Isı uumlretimi
Zorunlu bull Biyokimyasal reaksiyonlar
( Besinlerden alınan enerjinin
ATPrsquoye doumlnuumlşmesi mitokondride
glikoliz
Destekleyiciler
bull Tiroid hormonları
bull Adrenal katekolaminler
bull Glukokortikoidler
bull İnsuumllin
Seccedilimli bull Gereksinim halinde
iskelet kaslarında
ve kahverengi yağ dokusu
VUumlCUT ISISININ DUumlZENLENMESİ
Isı yitimi
bull Konduumlksiyon ısının fiziksel temas halinde bulunan
nesneler arasındaki ısı aktarımıdır Derinin daha soğuk
yuumlzeyleteması sonrası oluşan ısı kaybıdır
bull Radyasyon Temas gerekmeden ısı kızıloumltesi
elektromagnetik dalgalarla aktarılır (Isı kaybının 60rsquoı)
bull Evoparasyon (Buharlaşma terleme) ccedilevre ısısının
vuumlcut ısısına yakın olduğu koşullarda ( ısı kaybının14rsquouuml)
bull Konveksiyon Vuumlcut ccedilevresindeki hava tabakası
ısındıkccedila yuumlkselir ve daha soğuk bir hava tabakasıyla yer
değiştirir
Vuumlcut ısısı nereden oumllccediluumllmeli
bull Yoğun bakımdaki ateşli hastalar iccedilin klavuz
oumlnerileri
En guumlvenilir
Pulmoner artermesaneoumlzefagusrektal prob
Kabul edilebilir
Oraltimpanik
Az guumlvenilir
Temporal arter Aksiller kimyasal
OrsquoGrady NP Crit Care Med 2008361330-49
Isı Oumllccediluumlmuuml-termometreler-1bull Carl Reinhold August Wunderlich (1815-1877)
bull Civalı cam termometre 1852 (Aitkin)
bull Civalı cam termometreler
noninvaziv yuumlzyılı aşkın kullanımda
oral oumllccediluumlm iccedilin 4 dk
koltukaltı iccedilin 5-10 dk
rektal oumllccediluumlm 3 dk
Isı Oumllccediluumlmuuml-termometreler-2
Elektronik termometreler
bull Oral yol ve rektal yol iccedilin 1dk koltukaltı iccedilin
2dk
Isı Oumllccediluumlmuuml-termometreler-3
Kızıl oumltesi kulak termometreleri
bull Timpanik zardan yayılan kızıloumltesi ışınımı oumllccedilme
temeline dayanmaktadır Birkaccedil saniye iccedilinde
okuma yapması avantajıdır
Kulak termometresi Kızıl oumltesi alın termometresi
Isı Oumllccediluumlmuuml-termometreler-4Tek kullanımlık plastik termometreler
bull Esnek bir plastik şerit uumlzerinde yerleştirilmiş 50
benekten ibarettir her bir benek 2 organik kimyasal
ile bir boyanın kombinasyonunu iccedilerir Benekler
belli ısılarda renk değiştirirler
Normal vuumlcut ısısı-1
1935-1999 yapılan ccedilalışmaların derlemesi
ndash Oral ısı 332-382 C
ndash Rektal ısı 344-378 C
ndash Timpanik ısı 354-378 C
ndash Koltukaltı ısı 355-370 C
Oral vuumlcut ısısı sabah erken saatlerinde (0400-0600)
372 C akşama doğru (1600-1800) 377 Crsquoye
yuumlkselerek değişir
C=59X9+(F-32) F=Cx18+32
Normal vuumlcut ısısı-2
bull Hipotalamus ısısı pratik olarak aort kanı ısısı ile
aynıdır Klinik olarak kulak zarı ve oumlzefagus ısıları
aort kanı ısısına en yakın ısılardır
bull Aort ısısından
Oral ısı 025 C daha duumlşuumlktuumlr
Rektal ısı ise 05 C daha yuumlksektir
Koltukaltı ısısı ise 09 C daha duumlşuumlktuumlr
Normal vuumlcut ısısı-3
bull Kadınlarda ovulasyondan 2 hf oumlncesine kadar vuumlcut
oumlz ısıları duumlşuumlktuumlr ovulasyonla 05-1C artar ve
mens goumlruumlnceye dek bu duumlzeyde kalır
bull Habituumlel hipertermi sendromu genccedil kadınlarda
menstruumlel doumlnguumlnuumln 2 yarısında vuumlcut ısısının
372-38 C olduğu insominia muumlphem ağrılar ve
baş ağrıları ve barsak sorunlarıyla giden bir
sendrom Bu sendromun bilinen bir hastalık
tablosuyla ilişkisi yoktur
Ateş-Tanım
bull Ccedilok huumlcreli organizmaların kendileri iccedilin patojen
ya da yabancı canlı ya da cansız maddelerin
işgallerine karşı geliştirdikleri kısmen savunmayla
ilişkili yanıtların bir parccedilası olarak sıklıkla ancak
zorunlu olmaksızın vuumlcut oumlz ısılarının yuumlkselmesi
durumudur
Febril yanıt-tanım
bull Hastalık durumuna karşı organizmanın verdiği
karmaşık bir tepkime olup vuumlcut ısısında sitokin
kaynaklı bir artış akut faz reaktanlarının ortaya
ccedilıkışı ve ccedileşitli fizyolojik endokrinolojik ve
immunolojik sistemlerin aktivasyonu ile oumlzellenir
Ekzojen pirojenler
Mononuumlkleer fagositler
(monositler makrofajlar)
Sitokinler (IL-1TNF- IL-6)
POAH
PGE2 cAMP
Vuumlcut ısısının yeni değeri
(Ateş)
Ateş-patogenez
Ekzojen pirojenler-1bull Viruumlsler
bull Bakteriler
ndash GN (tuumlm mo endotoksinler peptidoglikanlar(PG)
lipopolisakkaritler (LPS) )
ndash GP ( PGrsquolar LPSrsquoler lipoteikoik asit ekzotoksinler
enterotoksinler eritrojenik toksinler grup B
polisakkaritler)
bull Mikobakteriler ( tuumlm mo PGrsquolar poliskakkaritler
lipoarabinomannan)
bull Funguslar ( tuumlm maya kapsuumll polisakkaritleri proteinleri)
Ekzojen pirojenler-2bull Antijenler ( serum sığır albumini BCG)
bull Enflamatuar ajanlar ( astbest silika vb)
bull Bitki lektinleri (fitohemaglutinin vb)
bull İlaccedillar ( sentetik immunoadjuvanlar alkoloidlerden
uumlretilmiş anti-tuumlmoumlr ilaccedillar opiatlar vb)
Konak kaynaklı
bull Antijen-antikor kompleksleri
bull Kimi androjenik steroid metabolitleri
bull Uumlrat kristalleri
bull Enflamatuar safra asitleri
bull Aktive olmuş kompleman komponentleri
bull Lenfositlerin kimi uumlruumlnleri
Endojen pirojenler
bull IL-1a IL-1
bull TNF- TNF-
bull IL-6
bull CNF ( ciliary neurotrophic factor)
TLR Toll benzeri reseptoumlrler doğal bağışıklık sisteminin
Fagositozla ilişkisi olmaksızın proenflmatuar aktivasyon
yollarının sinyalleyicisi olan kalıp tanıma reseptoumlrleridir Ccedileşitli
doku ve huumlcrelerin yuumlzeyinde bulunur
LPSrsquoler TLR-4rsquouumln ligandı GP bakterilerin PG ve Lipoteikoik
asitleri ise TLR-2rsquonin ligandıdır
Ateş-Patogenez
bull Pirojen sitokinlerin etkilerini POAH alandaki noumlron
demetlerini ccedilevreleyen zengin bir damar ağı uumlze-
rine yaptığı goumlsterilmiştir(organum vasculorum
lamina terminalis (OVLT)
bull OVLT kuramı
bull Vagus kuramı
bull Kan-beyin engeli kuramı
bull Transport kuramı
Ateşin fizyolojik etkileri
bull Bazal metabolizmada artış
bull KC metabolizmasında artış
bull Guumlnluumlk sıvı ihtiyacında artış
bull Kalp atım hızında artış
bull Solunum hızında artış
bull Oksijen tuumlketiminde artış
Ateşin fizyolojik etkileri bull Vuumlcut ısısındaki her 1 C artış iccedilin nabız 10-20
atımdakika artar
bull Ateşin değişik biccedilimlerde seyri belirli enfeksiyon hst tanısında yol goumlsterici olabilir Oumlrneğin pnoumlmonide 24-48 saat iccedilinde en yuumlksek seviyeye ccedilıkarken tifoda en yuumlksek seviyeye 1 haftada ulaşır
bull İleri yaşlarda ciddi enfeksiyonlar da bile ateş goumlruumllmeyebilir
Ateşin yararları
bull Fagositozu ve noumltrofil migrasyonunu arttırır
bull T huumlcre proliferasyonunda artışa neden olur
bull IL-1rsquoin immun duumlzenleyici etkilerini arttırır
bull İnterferon aktivitesinde artışa neden olur
bull B huumlcrelerinin antikor uumlretimini arttırır
Yuumlksek ateş sırasında antibiyotikler daha etkindir Sepsisli hastalarda hipotermi koumltuuml prognoz goumlstergesidir
Ateşin yararları
1917 yılında sifilize bağlı
paralizi gelişen 9 hastaya
sıtmalı hasta kanı verilmiş
3 hasta iyileşmiş
Young PJ Med J Aust 2011 195 (8) 458-459
Ateşin duumlşmesi
bull Periferik vazodilatasyon
bull Terleme
bull Davranışsal etkiler
bull Sıcaklığın normale doumlnuumlşuuml de ccedileşitlidir Yuumlksek
giderken 12-24 saat iccedilinde bol terleme ile 37 Crsquonin
altına duumlşerse ldquokrizrdquo adını alır Daha yavaş biccedilimde
5-10 guumln iccedilinde ateşin normale doumlnmesi ise ldquolizisrdquo
adını alır
Hipertermi
bull Vuumlcut ısısında hipotalamustaki belirlenmiş vuumlcut
ısısı değişmeksizin pirojenik sitokinlerin doğrudan
sorumlu olmadığı ve standart antipiretiklerin etkisiz
kaldığı durumları tanımlar
bull Sıcak ccedilarpması
bull Malign hipertermi
bull Noumlropelptik malign sendrom
bull Seratonin sendromu
bull Hipertiroidi
bull Feokromositoma
bull İlaca bağlı hipertermi
Hipotermi
Derin vuumlcut ısısının 35degC veya duumlşuumlk olmasıdır
Başlıca nedenleri
ndash Alkol (oumlzellikle yaşlılarda)
ndash Hipotroidizm
ndash MI
ndash Siroz
ndash Soğuğa maruz kalma
ndash Hipotalamus patolojileri vs
ndash Sepsis
Ateş ne zaman duumlşuumlruumllmeli
bull Ateş oksijen ihtiyacını arttırdığından kalp yetmezliği solunum yetmezliği noumlrolojik hastalığı ve metabolik durumu bozulmuş hastalarda semptomatik tedavi edilmelidir
bull 40C uumlzerinde
38-40 C
bull Febril konvuumllzyona eğilimli ccedilocuklar (lt3 yaş)
bull Gebeler
bull Yaşlılar
bull Kardiyak pulmonerrenal ve serebral hst
Ateş nasıl duumlşuumlruumlluumlr bull Antipiretik ilaccedillar ( aspirin indometasin
asetaminofen vb)
Hipertermi sendromlarında tedavi
Sıcak ccedilarpması durumunda
bull Buzlu soğuk su iccedilerisine hastayı sokmak
bull Buz torbaları kullanmak
bull Islak suumlnger ya da ccedilarşaflar kullanmak (suyun ısısı 295-30 C olması tercih edilmeli ve işlem sırasında fan yardımı ile hava akımı oluşturulmalı)
bull Soğuk intravenoumlz soluumlsyonlar kullanmak
bull İntraperitoneal diyaliz uygulamak
Endojen antipiretikler
bull Arginin-vazopresin
bull ACTH
bull -MSH
bull Kortikotropin releasing faktoumlr (CRF)
Ateşin 41Crsquoyi geccedilmesini oumlnler
ATEŞ ŞEKİLLERİ
A-Duumlzenli ateş (Febris continua) vuumlcut sıcaklığı
suumlrekli olarak 383 C uumlzerindedir Guumlnluumlk sıcaklık
farkı 05-1 C arasındadır
B-Duumlzensiz ateş ccedileşitli tipleri vardır
1-Febris remittent vuumlcut sıcaklığı suumlrekli olarak 383
Crsquonin uumlzerindedir Ancak guumlnluumlk sıcaklık farkı 1
Crsquoden fazladır
bull 2-Febris intermittent vuumlcut sıcaklığı guumln iccedilinde
normal değerlere iner ve tekrar 383 Crsquonin uumlzerine
ccedilıkar Septik ateşte denir Sıtma ateşi boumlyledir
3-Febris rekurens ateş birdenbire 383 C nin
uumlzerine ccedilıkar 3-5 guumln boumlyle seyreder ve yine
birdenbire duumlşer ve 3-5 guumln suumlren ateşsiz doumlnemler
olur Borellia recurensis ateşi boumlyledir
4-Febris ondulens Ateş yavaş yavaş yuumlkselir 5-6
guumlnde en yuumlksek duumlzeye ulaşır Sonra yavaş yavaş
duumlşer Bir suumlre normal seyrettikten sonra yine yavaş
yavaş yuumlkselir Bu biccedilimde aylarca dalgalar ccedilizerek
suumlrer gider Tipik olarak bruselloz da goumlruumlluumlr
Nedeni Bilinmeyen Ateş
(NBA-FUO)
Klasik NBA (1961 Petersdorf ve Beeson)
ndash En az 3 hf devam eden
ndash 383 C (101 F) rsquoden yuumlksek ateş
ndash 1 hf hastanede yatırılarak araştırılmasına karşın
tanı konulamaması
Modifiye NBA
(1991 Durack ve Street)
ndash 383 Crsquoyi geccedilen ateş yuumlksekliği
ndash Ateş suumlresinin 3 haftadan uzun suumlrmesi
ndash 3 poliklinik muayenesi veya hastanede 3 guumln
yatarak araştırılmasına karşın tanısı
konulamayan
Nozokomiyal NBA
ndash 383 C uumlzerinde ateş atakları
ndash 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da iccedilerecek şekilde
3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara karşın
bulunamaması
Noumltropenik NBA
ndash Perifer noumltrofil sayısı 500mm3 altında ya da 1-2
guumln iccedilerisinde 500mm3 altına duumlşmesi beklenen
hastalarda
ndash 383 C uumlzerinde ateş ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
HIV varlığında NBA
ndash HIV (+) hastalarda
ndash Hst 3 guumlnden fazla ya da hst dışında 4 hf dan
fazla suumlre ile ateşin olması
ndash değişik oumllccediluumlmlerde 383 C uumlzerinde ateş
ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
NBA nedenleri
1 İnfeksiyonlar
2 Neoplazmlar
3 Kollegen-vaskuumllerinflamatuarromatik
hastalıklar
4 Diğerleri
5 Tanı konulamayan
Yurt dışı serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplazm Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Petersdorf ve
Beeson (5)
1952-57 100 36 19 13 25 7
Howard ve ark
(8)
1969-76 100 37 31 19 8 5
Larson ve ark (9) 1970-80 105 30 31 16 10 12
Knockert ve ark
(10)
1980-89 199 23 7 22 26 22
Zhai Yong-zhi ve
ark (11)
2009-10 215 423 65 321 107 84
Bosilkovski (12) 2006-12 123 415 89 228 97 171
Zenon T(13) 1999-
2005
144 229 97 264 153 257
Shoji ve ark (14) 1986-92 80 54 9 16 4 17
Yurt iccedili Serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplaz Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Ccedilalangu ve ark
(15)
1976-83 70 64 12 10 10 4
Ccedilalangu ve ark
(16)
1989 40 525 20 175 5 5
Ergoumlnuumll ve (17) 1993-99 80 52 18 13 6 11
Sipahi ve ark
(18)
1990-
2006
857 47 147 159 61 161
Ccedilayıroumlz ve ark
(19)
2009-
2015
306 552 108 69 127 144
Ayaşlıoğlu ve
ark(20)
1998 38 29 8 42 8 13
NBA nedeni infeksiyonlar
Tuumlberkuumlloz
Bruselloz
Endokardit
İntra-abdominal abseler
Tifo
Sıtma
Pnoumlmoni
Piyelonefrit
Pelvik inflamatuar Hastalık
Enfeksiyoumlz mononuumlkleoz
Dental abseler
Atipik pnoumlmoni
Sinuumlzit
CMV
Visseral layişmanyoz
NBA nedeni olabilen Neoplazmlar
Maling neoplazmlar Bening neoplazmlar
bull Hodgkin hastalığı bull Atriyal miksoma
bull Non-Hodgkin lenfoma bull Renal anjiomyolipom
bull Loumlsemiler
bull Malign Histiositoz
bull Renal huumlcreli karsinom
bull Hepatoma
bull Kolon Kanseri
bull Pankreas kanseri
bull Sarkomlar
bull İmmunoblastik
lenfadenopati
NBA nedeni olabilen kollagen-vaskuumller
inflamatuar hastalıklar
bull Erişkin Still Hastalığı bull Wegener granulomatozu
bull SLE bull Mikst konnektif doku
hastalığı
bull Polimiyaljia Romatika bull Behccedilet Hastalığı
bull Poliarteritis Nodosa bull Dermatomyozit
bull Temporal artertis
bull Romatoid artrit
bull Takayasu arteriti
Erişkin Still Hastalığı
bull 4 kardinal bulgu yuumlksek ateş deri doumlkuumlntuumlsuuml artrit
ve loumlkositoz
bull 1897rsquode Sir Frederic George Still (22 ccedilocuk)
bull 1971rsquode Eric Bywaters
bull Goumlruumllme sıklığı 1-101000000 kadınlarda daha sık
bull Olguların frac34rsquouuml 16-35 yaş
bull Ateş genellikle uumlşuumlme-titreme ile yuumlkselir guumln
iccedilinde 39 C ye ulaşır Nrsquoe doumlner
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml somon veya pembe makuler
doumlkuumlntuumllerdir ateşle belirginleşir gnl ekstremitelerin
proksimalinde ve goumlvdede 15 boyun ve yuumlzde
Fautrel BBest Pract Res Clin Rheumatol 2008
Sıklık ()
Ateş ge 39 C 82-100
Ccedilocuklukta atak 10-15
Artralji 95-100
Artrit 72-100
Deri doumlkuumlntuumlsuuml 77-100
Boğaz ağrısı veya farenjit 35-92
Miyalji 38-84
LAPsplenomegali 35-71
Ploumlrit veya perikardit 20-25
Loumlkositoz ge 10000 mm3 89-94
PMNL ge 80 83-88
Anemi le 10 g100 ml 50-75
Anormal KCFT 43-76
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Majoumlr kriterler
bull Ateş ge 39 C 1 hf veya
daha uzun
bull Artralji 2 hf ve daha
uzun
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml ateşle
birlikte makulopapuumller
kaşıntısız somon-pembe
renkli
bull Loumlkositoz ge 10000
Fautrel ve ark
Major kriterler
bull Pik yapan ateş ge 39 C
bull Artralji
bull Geccedilici eritem
bull Farenjit
bull Noumltrofil ge80
bull Glikolize ferritin oranı le
20
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Minoumlr kriterler
bull Farenjit veya boğaz ağrısı
bull LAP veveya
splenomegali
bull KCFT yuumlksekliği
bull RF veya ANA negatifliği
Fautrel ve ark
Minoumlr kriterler
bull Tipik cilt doumlkuumlntuumlsuuml
bull Loumlkositoz ge 10000mm3
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Dışlama kriteri
bull Enfeksiyonun olmayışı
oumlzellikle sepsis ve EBV
bull Malignite olmayışı
oumlzellikle lenfoma
bull İnflamatuar hastalıkların
yokluğu oumlzellikle PAN
Fautrel ve ark
Dışlama kriteri
Yok
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Tanı
bull 2rsquosi majoumlr en az 5 kriter
ve dışlama kriterlerinin
olmayışı
bull Duyarlılık 962
bull Oumlzguumllluumlk 921
Fautrel ve ark
Tanı
bull 4 majoumlr kriter veya 3
majoumlr 2 minoumlr kriter
bull Duyarlılık 806
bull Oumlzguumllluumlk 985
Erişkin Still HastalığıHiperferritinemi
bull Ferritin yuumlksekliği makrofaj aktivasyon goumlstergesi
bull Yamaguchi ve ark 23 hastada Nrsquoin 4 katı yuumlksek
(80-200 ngml)
bull Normalde ferritinin yarıdan fazlası glikolize halde
bull Ccediloğu inflamatuar olayda ferritinin glikolize olma
oranı 20-50
ESHrsquoda glikolize ferritin oranı le 20
bull Duyarlıklık 78 oumlzguumllluumlk 64
Hiperferritinemi + GF le 20
bull Duyarlılık 67 oumlzguumllluumlk 84
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı-tedavi
NBA Serilerinde ldquoDiğerlerirdquo Başlığında
toplanan hastalıklar
bull Subakut tiroidit bull Granulomatoumlz hepatit
bull Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF) bull İnflamatuar barsak hst
bull Sarkoidoz bull İlaccedil ateşi
bull Gut
bull Fabry Hastalığı
bull Hipertrigliseritemi (tip V)
bull Siklik noumltropeni
Subakut tiroidit (SAT)
bull Subakut nonsuumlpuumlratif granuumllomatoumlz dev huumlcreli De
Quervain tiroiditi migratuar tiroidit
bull Sıklıkla viral UumlSYE sonrası (kabakulak kızamık Coxsackie
influenza EBV HIV ve adenoviruumlsler ) genellikle 2-8hf oumlnce
bull Genccedil erişkin ve orta yaşlarda daha sık
bull İnsidansı 49100000
bull Kadınlarda erkeklere goumlre 35-4 kat yuumlksek
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
Subakut tiroidit (SAT) bull Tiroid lojunda yutkunmakla artan kulağa vuran
ağrı hassasiyet
bull Ateş
bull Hipertiroidi semptomları
bull Hastalığın seyri tirotoksikoz-oumltiroidi-hipotiroidi-
oumltiroidi (tirotoksikoz 3-6 hf suumlrer)
bull ESR CRP yuumlksek sT3 ve sT4 yuumlksek RAIU
duumlşuumlktuumlr Tiroglobulin yuumlksektir
bull Tanı iccedilin USG yeterlidir USG bulguları iyi
tanımlanmıştır Ccediloğu zaman sintigrafi gerekmez
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
İlaccedil ateşine neden olabilen ilaccedillarKardiovaskuumller bull Alfametildopa
bull Kinidin
bull Prokainamid
bull Hidralazin
bull Nifedipin
bull Oksprenolol
Antimikrobiyal bull Penislin G
bull Ampisilin
bull Metisilin
bull Kloksasilin
bull Sefalotin
bull Sefamandol
bull Sefapirin
bull Tetrasiklin
bull Linkomisin
bull Sulfonamid
bull TMP-SXT
bull Streptomisin
bull Vankomisin
bull Kolistin
bull İzoniazid
bull Paraaminosalisilik
asit
bull Nitrofurantion
bull Mebendazol
Antineoplastik bull Bleomisin
bull Daunorubisin
bull Prokarbazin
bull Sitarabin
bull Streptozosin
bull 6-merkaptopurin
bull L-Asparaginaz
bull Klorambusil
bull Hidroksiuumlre
MSS ilaccedilları bull Difenilhidantoin
bull Karbamazepn
bull Klorpromazin
bull Nomifensin
bull Haloperidol
bull Triamteren
bull Benztropin
bull Thioridazin
bull Trifluoperazin
bull Amfetamin
bull Liserjik asit
Anti-inflamatuar bull İbuprofen bull Tolmetin bull Aspirin
Diğerleri bull İodide
bull Simetidin
bull Levamizol
bull Metklopramid
bull Klofibrat
bull Allopurinol
bull Folat
bull Prostoglandin E2
bull Ritodrin
bull İnterferon
bull Propiltiyourasil
Tanısal yaklaşım
Akılda tutulması gerekenler
1- Genellikle sık goumlruumllen bilinen hastalığın atipik
formda ortaya ccedilıkmasıdır
2- Hileli ateş
3- İlaccedil ateşi
4- Genel durum bozulmuyorsa enfeksiyon dışı
nedenleri daha ccedilok duumlşuumln
5- Tanı konulamazsa da 50 olguda ateş duumlşer
6- Genel durum bozulmadıkccedila ampirik tedavilerden
kaccedilın
Oumlykuuml ve fizik muayenebull Ateş oumllccediluumlmleri ateşin seyri
bull Olası bir enfeksiyonlu ile temas
bull Aldığı ilaccedillar alkol uyuşturucu bağımlılığı
bull Transfuumlzyonlar
bull Cerrahi girişim oumlykuumlsuuml
bull Hastanın mesleği
bull Seyahat oumlykuumlsuuml
bull Boumlceksinek sokma oumlykuumlsuuml
bull Doğadaki uğraşları
bull Hayvanlarla temas
bull Ccediliğ suumlt taze peynir tuumlketimi
bull Cinsel davranış oumlzellikleri
Oumlykuuml ve fizik muayene
bull İlk muayenede patoloji saptanmaması FMrsquonin
değerini azaltmaz
bull FM sıklıkla (oumlr hf 2 kez) tekrarlanmalı
bull FMrsquode yeni ortaya ccedilıkabilecek deri goumlz dibi
belirtileri organomegaliler kitleler yeni uumlfuumlruumlm
trınak değişiklikleri ip ucu olabilir
bull Goumlz KBB ve jinekoloji konsuumlltasyonları
Olası ip uccedilları-1 Yaş Tanısız kalma Ccedilocuklarda ( lt18) 40
gt 65 yaş 5
Ccedilocuklarda
NBA ve eklem ağrısı Konnektif doku hst loumlsemi ve endokardit
Still hst ccedilocuklarda ve genccedil erişkinlerde oumlnemli sıklıkta ve
lenfoma daha az ama oumlnemli
Yaşlılarda
Hematolojik malignite ve solid tuumlmoumlrler daha sık
Temporal arterit ve Polimyaljia romatika sık
Temporal arteritte halsizlik ve letarji dışında bulgu olmayabilir
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-1
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-2
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-3
Olası ip uccedilları-anamnez-4
Olası ip uccedilları- Fizik muayene Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Sinuumlslerde yada mastoidde
hassasiyet
Sinuumlzit
Temporal arterde hassasiyet yada
noduumllarite
Temporal arterit
Dişlerde hassasiyet Periapikal diş absesi
Fundoskopide Choroidal tuumlberkuumll TB Sarkoidoz Sifiliz
Fundoskopide Rothrsquos spot Endokardit
Buumlyuumlmuumlş hasssas tiroid Tiroidit
Kalpte uumlfuumlruumlm Endokardit
Splenomegali Lenfoma endokardit
Layşmanyoz
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Perirektal hassasiyet ve fluktans Perirektal abse
Rektal muayenede prostatic
hassasiyet
Prostatit yada prostat
absesi
Genital muayenede testikuumller noduumll Poliarteritis nodosa
Genital muayenede epididimal noduumll TB Sarkoidoz
Baldır kasları uumlzerinde hassasiyet DVT
Peteşisplinter hemoraji subkutan
noduumlller veya clubbing
Endokardit
osteomyelit
Basınccedil yerlerinde uumllser yada ayak
parmaklarında tutulum
Endokardit vaskuumllit
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Olası ipuccedilları
Ateş paterni
bull Onduumllan ateş bruselloz Hodgkin lenfoma
bull Guumln aşırı ateş P vivax ve P ovale
bull Uumlccedil guumlnde bir ateş P falciparum
Roumllatif bradikardi
bull Tifo
bull Bruselloz
bull Lejyoner hst
bull TB
Tanısal işlemler 1Aşama
bull Tam kan sayımı (loumlkosit formuumlluuml ile)
bull Sedimentasyon
bull Tam idrar
bull Rutin biyokimya ( KCFT ve serum proteinlerini kapsayan)
bull Kan idrar balgam kuumlltuumlruuml
bull ASO CRP RF
bull PA AC grf
bull Brusella STA
bull Gruber-Widal
bull Kalın damla
bull Batın USG
bull Ekokardiografi
Tanısal işlemler 2Aşama
bull Tiroid fonksiyon testleri
bull ANA dsDNA gereğinde diğer otoantikorlar
bull Immunglobulinler ve kompleman duumlzeyleri
bull Anti-HIV ve hepatit markerları TORCH VDRL
bull Soğuk aglutininler leptospiroz MAT testi
bull Diş KBB Kadın-doğum ve Romatoloji konsuumlltasyonları
bull Vit B12 folik asit ferritin demir SDBK
bull PPD mide accedillık suyunda ve idrarda ARB
bull İdrarda Bence-Jones proteini Tuumlmor markerları GGK
bull Sakroiliak eklem TL grf
bull Batın-toraks BT kraniyel BT Paranazal BT
bull Kemik iliği aspirasyonu
Tanısal işlemler
3Aşama
bull Tuumlm vuumlcut sintigrafisi kraniyel MR
bull Uumlst endoskopi kolonoskopi
bull IVP
bull Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi
bull KC biyopsisi
bull Kemik iliği biyopsisi
bull Lenf bezi biyopsisi
bull Periton ve plevra biyopsisi
bull LP BOS incelemesi
Tanısal işlemler
4 Aşama
bull Temporal arter biyopsisi
bull Laparatomi
Tanısal işlemler
PETBT (F18-florodeoksiglikoz)
bull 2000-2015 yılları 712 NBA hasta 14 ccedilalışmanın
meta-analizi
bull 446 hastada anormal bulgular (43-84 ort 635)
bull 48rsquoinde son tanıya youmlnlendirmiş
bull PET bulguları normal olanlarda tanıya ulaşma
36 anormal olanlarda 83
Besson FLEur J Nucl Med Mol Imaging 2016
Tanısal işlemler
214 NBA olgusunu iccedileren meta-analiz
FDG-PET
bull Duyarlılık 83 [95 (GA) 073-090]
bull Oumlzguumllluumlk 58 (95 GA 049-067)
FDG PETBT ( 4 ccedilalışmanın analizi)
bull Duyarlılık 98 (95 GA 0936-0998)
bull Oumlzguumllluumlk 86 (95-GA 0750-0934)
Dong MJ Eur J Radiol 2011
Tanısal işlemler PETBT
bull NBArsquode tanıya katkı 16-89
bull Vaskuumllitlerde duyarlılık 77-100
bull oumlzguumllluumlk 89-100
bull Ga-67 sitrat ve loumlkosit işaretli sintigrafiye uumlstuumln
bull Negatif oumlngoumlruumlsuuml oldukccedila yuumlksek
Budak ES Nuclear Medicine Seminars 2016
Tedavi yaklaşımları
bull Antipiretik
bull Antibiyotik
bull Anti-TB
bull Steroid
İp uccedillarına goumlre bireysel olarak değerlendirilmeli
tedavi etmemenin bedelinin ağır olacağı kanısına
varılırsa
Tedavi yaklaşımları
Ampirik Antibiyotik
Oumlnerilmiyor Olası endokarditi baskılayabilir kuumlr
olmadan relapslara yol accedilabilir
Ampirik TB
bull Rifampisin bruselloz ve osteomyelit başta olmak
uumlzere pek hst baskılar Rifampin iccedilermeyen TB
tedavileri
Tedavi yaklaşımları
bull Steroid ateş ve doumlkuumlntuumlyuuml maskeleyebilir
Hematolojik maligniteleri maskeleyebilir Kuvvetle
temporal arterit veya polimyajia romatika
duumlşuumlnuumlluumlyorsa başlanmalı
NBA prognoz
bull Ccediloğu olguda tanı konulmazsa da ateş kendini
sınırlar
bull Tanı konulamayan olgularda mortalite 1-3
Bir ccedilalışmada NBA ile izlenen 274 olgunun 131rsquoi
tanısız kalmış 60 ay takip edilmiş
bull 473rsquouuml spontan remisyon
bull Mortalite 69
Mulders-Manders CM Medicine (Baltimore) 2018
VUumlCUT ISISININ DUumlZENLENMESİ
bull Sinir sisteminin dış ccedilevreden ve derin vuumlcut
dokularından gelen ısıyla ilgili bilgileri algılama ve
bir araya getirme yeteneği ile ilgili
Termoreseptoumlrler (sensoumlrler)
1- Derideki termoreseptoumlrler
bull soğuğa duyarlı epidermiste yada hemen altında
bull Isıya duyarlı dermisin derin boumllgelerinde
2- İccedil sensoumlrler oumlzefagus mide karın iccedili buumlyuumlk
venlerde ( vuumlcut oumlz ısısını)
3- MSSrsquodeki sensoumlrler
VUumlCUT ISISININ DUumlZENLENMESİ
bull Periferdeki ısı değişiklikleri periferik termoresep-
toumlrler vuumlcut oumlz ısısındaki değişiklikler MSSrsquodeki
(santral) termoreseptoumlrler aracılığıyla MSSrsquode
Hipotalamusrsquota bir araya getirilerek gereksinime
goumlre termoefektoumlrler harekete geccedilirilir
VUumlCUT ISISININ DUumlZENLENMESİ
SET-POİNT
bull Klasik olarak vuumlcut ısısının organizma tarafından
ayarlanabilir duumlzenlenmiş bir ısı duumlzeyi
Balance-POİNT (denge noktası)
Tartışma set-point kullanıldığında termoefektoumlrlerin tek bir
plana goumlre işgoumlrduumlklerinin anlaşıldığı oysa anatomik olarak
farklı termoefektoumlrler işlevlerini birbirlerinden bağımsız yerine
getirmektedir Bu yuumlzden Set-point yerine Balance-point
VUumlCUT ISISININ DUumlZENLENMESİ bull POAH set-point uumlzerinde ısıtıldığında ısı kaybını
harekete geccediliren yanıtlarda ( solunum sayısında
artma terleme deride vazodilatasyon periferi
soğutmayla ilgili davranışlar) artış olmaktadır
bull POAH boumllge septum ve diensefalon boyunca
yerleşmiş noumlronların 70rsquoi ısıya duyarsız 20rsquosi
sıcağa duyarlı geri kalanlar soğuğa duyarlı
bull Termoreguumllasyonda en oumlnemli boumllge POAH
olmasına karşın alt beyin sapı retikuumller formasyon
spinal kord ve sempatik ganglionlara uzanan noumlral
yapılarda denetimde rol oynar
VUumlCUT ISISININ DUumlZENLENMESİ
Isı uumlretimi Isı yitimi
VUumlCUT ISISININ DUumlZENLENMESİ
Isı uumlretimi
Zorunlu bull Biyokimyasal reaksiyonlar
( Besinlerden alınan enerjinin
ATPrsquoye doumlnuumlşmesi mitokondride
glikoliz
Destekleyiciler
bull Tiroid hormonları
bull Adrenal katekolaminler
bull Glukokortikoidler
bull İnsuumllin
Seccedilimli bull Gereksinim halinde
iskelet kaslarında
ve kahverengi yağ dokusu
VUumlCUT ISISININ DUumlZENLENMESİ
Isı yitimi
bull Konduumlksiyon ısının fiziksel temas halinde bulunan
nesneler arasındaki ısı aktarımıdır Derinin daha soğuk
yuumlzeyleteması sonrası oluşan ısı kaybıdır
bull Radyasyon Temas gerekmeden ısı kızıloumltesi
elektromagnetik dalgalarla aktarılır (Isı kaybının 60rsquoı)
bull Evoparasyon (Buharlaşma terleme) ccedilevre ısısının
vuumlcut ısısına yakın olduğu koşullarda ( ısı kaybının14rsquouuml)
bull Konveksiyon Vuumlcut ccedilevresindeki hava tabakası
ısındıkccedila yuumlkselir ve daha soğuk bir hava tabakasıyla yer
değiştirir
Vuumlcut ısısı nereden oumllccediluumllmeli
bull Yoğun bakımdaki ateşli hastalar iccedilin klavuz
oumlnerileri
En guumlvenilir
Pulmoner artermesaneoumlzefagusrektal prob
Kabul edilebilir
Oraltimpanik
Az guumlvenilir
Temporal arter Aksiller kimyasal
OrsquoGrady NP Crit Care Med 2008361330-49
Isı Oumllccediluumlmuuml-termometreler-1bull Carl Reinhold August Wunderlich (1815-1877)
bull Civalı cam termometre 1852 (Aitkin)
bull Civalı cam termometreler
noninvaziv yuumlzyılı aşkın kullanımda
oral oumllccediluumlm iccedilin 4 dk
koltukaltı iccedilin 5-10 dk
rektal oumllccediluumlm 3 dk
Isı Oumllccediluumlmuuml-termometreler-2
Elektronik termometreler
bull Oral yol ve rektal yol iccedilin 1dk koltukaltı iccedilin
2dk
Isı Oumllccediluumlmuuml-termometreler-3
Kızıl oumltesi kulak termometreleri
bull Timpanik zardan yayılan kızıloumltesi ışınımı oumllccedilme
temeline dayanmaktadır Birkaccedil saniye iccedilinde
okuma yapması avantajıdır
Kulak termometresi Kızıl oumltesi alın termometresi
Isı Oumllccediluumlmuuml-termometreler-4Tek kullanımlık plastik termometreler
bull Esnek bir plastik şerit uumlzerinde yerleştirilmiş 50
benekten ibarettir her bir benek 2 organik kimyasal
ile bir boyanın kombinasyonunu iccedilerir Benekler
belli ısılarda renk değiştirirler
Normal vuumlcut ısısı-1
1935-1999 yapılan ccedilalışmaların derlemesi
ndash Oral ısı 332-382 C
ndash Rektal ısı 344-378 C
ndash Timpanik ısı 354-378 C
ndash Koltukaltı ısı 355-370 C
Oral vuumlcut ısısı sabah erken saatlerinde (0400-0600)
372 C akşama doğru (1600-1800) 377 Crsquoye
yuumlkselerek değişir
C=59X9+(F-32) F=Cx18+32
Normal vuumlcut ısısı-2
bull Hipotalamus ısısı pratik olarak aort kanı ısısı ile
aynıdır Klinik olarak kulak zarı ve oumlzefagus ısıları
aort kanı ısısına en yakın ısılardır
bull Aort ısısından
Oral ısı 025 C daha duumlşuumlktuumlr
Rektal ısı ise 05 C daha yuumlksektir
Koltukaltı ısısı ise 09 C daha duumlşuumlktuumlr
Normal vuumlcut ısısı-3
bull Kadınlarda ovulasyondan 2 hf oumlncesine kadar vuumlcut
oumlz ısıları duumlşuumlktuumlr ovulasyonla 05-1C artar ve
mens goumlruumlnceye dek bu duumlzeyde kalır
bull Habituumlel hipertermi sendromu genccedil kadınlarda
menstruumlel doumlnguumlnuumln 2 yarısında vuumlcut ısısının
372-38 C olduğu insominia muumlphem ağrılar ve
baş ağrıları ve barsak sorunlarıyla giden bir
sendrom Bu sendromun bilinen bir hastalık
tablosuyla ilişkisi yoktur
Ateş-Tanım
bull Ccedilok huumlcreli organizmaların kendileri iccedilin patojen
ya da yabancı canlı ya da cansız maddelerin
işgallerine karşı geliştirdikleri kısmen savunmayla
ilişkili yanıtların bir parccedilası olarak sıklıkla ancak
zorunlu olmaksızın vuumlcut oumlz ısılarının yuumlkselmesi
durumudur
Febril yanıt-tanım
bull Hastalık durumuna karşı organizmanın verdiği
karmaşık bir tepkime olup vuumlcut ısısında sitokin
kaynaklı bir artış akut faz reaktanlarının ortaya
ccedilıkışı ve ccedileşitli fizyolojik endokrinolojik ve
immunolojik sistemlerin aktivasyonu ile oumlzellenir
Ekzojen pirojenler
Mononuumlkleer fagositler
(monositler makrofajlar)
Sitokinler (IL-1TNF- IL-6)
POAH
PGE2 cAMP
Vuumlcut ısısının yeni değeri
(Ateş)
Ateş-patogenez
Ekzojen pirojenler-1bull Viruumlsler
bull Bakteriler
ndash GN (tuumlm mo endotoksinler peptidoglikanlar(PG)
lipopolisakkaritler (LPS) )
ndash GP ( PGrsquolar LPSrsquoler lipoteikoik asit ekzotoksinler
enterotoksinler eritrojenik toksinler grup B
polisakkaritler)
bull Mikobakteriler ( tuumlm mo PGrsquolar poliskakkaritler
lipoarabinomannan)
bull Funguslar ( tuumlm maya kapsuumll polisakkaritleri proteinleri)
Ekzojen pirojenler-2bull Antijenler ( serum sığır albumini BCG)
bull Enflamatuar ajanlar ( astbest silika vb)
bull Bitki lektinleri (fitohemaglutinin vb)
bull İlaccedillar ( sentetik immunoadjuvanlar alkoloidlerden
uumlretilmiş anti-tuumlmoumlr ilaccedillar opiatlar vb)
Konak kaynaklı
bull Antijen-antikor kompleksleri
bull Kimi androjenik steroid metabolitleri
bull Uumlrat kristalleri
bull Enflamatuar safra asitleri
bull Aktive olmuş kompleman komponentleri
bull Lenfositlerin kimi uumlruumlnleri
Endojen pirojenler
bull IL-1a IL-1
bull TNF- TNF-
bull IL-6
bull CNF ( ciliary neurotrophic factor)
TLR Toll benzeri reseptoumlrler doğal bağışıklık sisteminin
Fagositozla ilişkisi olmaksızın proenflmatuar aktivasyon
yollarının sinyalleyicisi olan kalıp tanıma reseptoumlrleridir Ccedileşitli
doku ve huumlcrelerin yuumlzeyinde bulunur
LPSrsquoler TLR-4rsquouumln ligandı GP bakterilerin PG ve Lipoteikoik
asitleri ise TLR-2rsquonin ligandıdır
Ateş-Patogenez
bull Pirojen sitokinlerin etkilerini POAH alandaki noumlron
demetlerini ccedilevreleyen zengin bir damar ağı uumlze-
rine yaptığı goumlsterilmiştir(organum vasculorum
lamina terminalis (OVLT)
bull OVLT kuramı
bull Vagus kuramı
bull Kan-beyin engeli kuramı
bull Transport kuramı
Ateşin fizyolojik etkileri
bull Bazal metabolizmada artış
bull KC metabolizmasında artış
bull Guumlnluumlk sıvı ihtiyacında artış
bull Kalp atım hızında artış
bull Solunum hızında artış
bull Oksijen tuumlketiminde artış
Ateşin fizyolojik etkileri bull Vuumlcut ısısındaki her 1 C artış iccedilin nabız 10-20
atımdakika artar
bull Ateşin değişik biccedilimlerde seyri belirli enfeksiyon hst tanısında yol goumlsterici olabilir Oumlrneğin pnoumlmonide 24-48 saat iccedilinde en yuumlksek seviyeye ccedilıkarken tifoda en yuumlksek seviyeye 1 haftada ulaşır
bull İleri yaşlarda ciddi enfeksiyonlar da bile ateş goumlruumllmeyebilir
Ateşin yararları
bull Fagositozu ve noumltrofil migrasyonunu arttırır
bull T huumlcre proliferasyonunda artışa neden olur
bull IL-1rsquoin immun duumlzenleyici etkilerini arttırır
bull İnterferon aktivitesinde artışa neden olur
bull B huumlcrelerinin antikor uumlretimini arttırır
Yuumlksek ateş sırasında antibiyotikler daha etkindir Sepsisli hastalarda hipotermi koumltuuml prognoz goumlstergesidir
Ateşin yararları
1917 yılında sifilize bağlı
paralizi gelişen 9 hastaya
sıtmalı hasta kanı verilmiş
3 hasta iyileşmiş
Young PJ Med J Aust 2011 195 (8) 458-459
Ateşin duumlşmesi
bull Periferik vazodilatasyon
bull Terleme
bull Davranışsal etkiler
bull Sıcaklığın normale doumlnuumlşuuml de ccedileşitlidir Yuumlksek
giderken 12-24 saat iccedilinde bol terleme ile 37 Crsquonin
altına duumlşerse ldquokrizrdquo adını alır Daha yavaş biccedilimde
5-10 guumln iccedilinde ateşin normale doumlnmesi ise ldquolizisrdquo
adını alır
Hipertermi
bull Vuumlcut ısısında hipotalamustaki belirlenmiş vuumlcut
ısısı değişmeksizin pirojenik sitokinlerin doğrudan
sorumlu olmadığı ve standart antipiretiklerin etkisiz
kaldığı durumları tanımlar
bull Sıcak ccedilarpması
bull Malign hipertermi
bull Noumlropelptik malign sendrom
bull Seratonin sendromu
bull Hipertiroidi
bull Feokromositoma
bull İlaca bağlı hipertermi
Hipotermi
Derin vuumlcut ısısının 35degC veya duumlşuumlk olmasıdır
Başlıca nedenleri
ndash Alkol (oumlzellikle yaşlılarda)
ndash Hipotroidizm
ndash MI
ndash Siroz
ndash Soğuğa maruz kalma
ndash Hipotalamus patolojileri vs
ndash Sepsis
Ateş ne zaman duumlşuumlruumllmeli
bull Ateş oksijen ihtiyacını arttırdığından kalp yetmezliği solunum yetmezliği noumlrolojik hastalığı ve metabolik durumu bozulmuş hastalarda semptomatik tedavi edilmelidir
bull 40C uumlzerinde
38-40 C
bull Febril konvuumllzyona eğilimli ccedilocuklar (lt3 yaş)
bull Gebeler
bull Yaşlılar
bull Kardiyak pulmonerrenal ve serebral hst
Ateş nasıl duumlşuumlruumlluumlr bull Antipiretik ilaccedillar ( aspirin indometasin
asetaminofen vb)
Hipertermi sendromlarında tedavi
Sıcak ccedilarpması durumunda
bull Buzlu soğuk su iccedilerisine hastayı sokmak
bull Buz torbaları kullanmak
bull Islak suumlnger ya da ccedilarşaflar kullanmak (suyun ısısı 295-30 C olması tercih edilmeli ve işlem sırasında fan yardımı ile hava akımı oluşturulmalı)
bull Soğuk intravenoumlz soluumlsyonlar kullanmak
bull İntraperitoneal diyaliz uygulamak
Endojen antipiretikler
bull Arginin-vazopresin
bull ACTH
bull -MSH
bull Kortikotropin releasing faktoumlr (CRF)
Ateşin 41Crsquoyi geccedilmesini oumlnler
ATEŞ ŞEKİLLERİ
A-Duumlzenli ateş (Febris continua) vuumlcut sıcaklığı
suumlrekli olarak 383 C uumlzerindedir Guumlnluumlk sıcaklık
farkı 05-1 C arasındadır
B-Duumlzensiz ateş ccedileşitli tipleri vardır
1-Febris remittent vuumlcut sıcaklığı suumlrekli olarak 383
Crsquonin uumlzerindedir Ancak guumlnluumlk sıcaklık farkı 1
Crsquoden fazladır
bull 2-Febris intermittent vuumlcut sıcaklığı guumln iccedilinde
normal değerlere iner ve tekrar 383 Crsquonin uumlzerine
ccedilıkar Septik ateşte denir Sıtma ateşi boumlyledir
3-Febris rekurens ateş birdenbire 383 C nin
uumlzerine ccedilıkar 3-5 guumln boumlyle seyreder ve yine
birdenbire duumlşer ve 3-5 guumln suumlren ateşsiz doumlnemler
olur Borellia recurensis ateşi boumlyledir
4-Febris ondulens Ateş yavaş yavaş yuumlkselir 5-6
guumlnde en yuumlksek duumlzeye ulaşır Sonra yavaş yavaş
duumlşer Bir suumlre normal seyrettikten sonra yine yavaş
yavaş yuumlkselir Bu biccedilimde aylarca dalgalar ccedilizerek
suumlrer gider Tipik olarak bruselloz da goumlruumlluumlr
Nedeni Bilinmeyen Ateş
(NBA-FUO)
Klasik NBA (1961 Petersdorf ve Beeson)
ndash En az 3 hf devam eden
ndash 383 C (101 F) rsquoden yuumlksek ateş
ndash 1 hf hastanede yatırılarak araştırılmasına karşın
tanı konulamaması
Modifiye NBA
(1991 Durack ve Street)
ndash 383 Crsquoyi geccedilen ateş yuumlksekliği
ndash Ateş suumlresinin 3 haftadan uzun suumlrmesi
ndash 3 poliklinik muayenesi veya hastanede 3 guumln
yatarak araştırılmasına karşın tanısı
konulamayan
Nozokomiyal NBA
ndash 383 C uumlzerinde ateş atakları
ndash 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da iccedilerecek şekilde
3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara karşın
bulunamaması
Noumltropenik NBA
ndash Perifer noumltrofil sayısı 500mm3 altında ya da 1-2
guumln iccedilerisinde 500mm3 altına duumlşmesi beklenen
hastalarda
ndash 383 C uumlzerinde ateş ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
HIV varlığında NBA
ndash HIV (+) hastalarda
ndash Hst 3 guumlnden fazla ya da hst dışında 4 hf dan
fazla suumlre ile ateşin olması
ndash değişik oumllccediluumlmlerde 383 C uumlzerinde ateş
ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
NBA nedenleri
1 İnfeksiyonlar
2 Neoplazmlar
3 Kollegen-vaskuumllerinflamatuarromatik
hastalıklar
4 Diğerleri
5 Tanı konulamayan
Yurt dışı serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplazm Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Petersdorf ve
Beeson (5)
1952-57 100 36 19 13 25 7
Howard ve ark
(8)
1969-76 100 37 31 19 8 5
Larson ve ark (9) 1970-80 105 30 31 16 10 12
Knockert ve ark
(10)
1980-89 199 23 7 22 26 22
Zhai Yong-zhi ve
ark (11)
2009-10 215 423 65 321 107 84
Bosilkovski (12) 2006-12 123 415 89 228 97 171
Zenon T(13) 1999-
2005
144 229 97 264 153 257
Shoji ve ark (14) 1986-92 80 54 9 16 4 17
Yurt iccedili Serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplaz Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Ccedilalangu ve ark
(15)
1976-83 70 64 12 10 10 4
Ccedilalangu ve ark
(16)
1989 40 525 20 175 5 5
Ergoumlnuumll ve (17) 1993-99 80 52 18 13 6 11
Sipahi ve ark
(18)
1990-
2006
857 47 147 159 61 161
Ccedilayıroumlz ve ark
(19)
2009-
2015
306 552 108 69 127 144
Ayaşlıoğlu ve
ark(20)
1998 38 29 8 42 8 13
NBA nedeni infeksiyonlar
Tuumlberkuumlloz
Bruselloz
Endokardit
İntra-abdominal abseler
Tifo
Sıtma
Pnoumlmoni
Piyelonefrit
Pelvik inflamatuar Hastalık
Enfeksiyoumlz mononuumlkleoz
Dental abseler
Atipik pnoumlmoni
Sinuumlzit
CMV
Visseral layişmanyoz
NBA nedeni olabilen Neoplazmlar
Maling neoplazmlar Bening neoplazmlar
bull Hodgkin hastalığı bull Atriyal miksoma
bull Non-Hodgkin lenfoma bull Renal anjiomyolipom
bull Loumlsemiler
bull Malign Histiositoz
bull Renal huumlcreli karsinom
bull Hepatoma
bull Kolon Kanseri
bull Pankreas kanseri
bull Sarkomlar
bull İmmunoblastik
lenfadenopati
NBA nedeni olabilen kollagen-vaskuumller
inflamatuar hastalıklar
bull Erişkin Still Hastalığı bull Wegener granulomatozu
bull SLE bull Mikst konnektif doku
hastalığı
bull Polimiyaljia Romatika bull Behccedilet Hastalığı
bull Poliarteritis Nodosa bull Dermatomyozit
bull Temporal artertis
bull Romatoid artrit
bull Takayasu arteriti
Erişkin Still Hastalığı
bull 4 kardinal bulgu yuumlksek ateş deri doumlkuumlntuumlsuuml artrit
ve loumlkositoz
bull 1897rsquode Sir Frederic George Still (22 ccedilocuk)
bull 1971rsquode Eric Bywaters
bull Goumlruumllme sıklığı 1-101000000 kadınlarda daha sık
bull Olguların frac34rsquouuml 16-35 yaş
bull Ateş genellikle uumlşuumlme-titreme ile yuumlkselir guumln
iccedilinde 39 C ye ulaşır Nrsquoe doumlner
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml somon veya pembe makuler
doumlkuumlntuumllerdir ateşle belirginleşir gnl ekstremitelerin
proksimalinde ve goumlvdede 15 boyun ve yuumlzde
Fautrel BBest Pract Res Clin Rheumatol 2008
Sıklık ()
Ateş ge 39 C 82-100
Ccedilocuklukta atak 10-15
Artralji 95-100
Artrit 72-100
Deri doumlkuumlntuumlsuuml 77-100
Boğaz ağrısı veya farenjit 35-92
Miyalji 38-84
LAPsplenomegali 35-71
Ploumlrit veya perikardit 20-25
Loumlkositoz ge 10000 mm3 89-94
PMNL ge 80 83-88
Anemi le 10 g100 ml 50-75
Anormal KCFT 43-76
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Majoumlr kriterler
bull Ateş ge 39 C 1 hf veya
daha uzun
bull Artralji 2 hf ve daha
uzun
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml ateşle
birlikte makulopapuumller
kaşıntısız somon-pembe
renkli
bull Loumlkositoz ge 10000
Fautrel ve ark
Major kriterler
bull Pik yapan ateş ge 39 C
bull Artralji
bull Geccedilici eritem
bull Farenjit
bull Noumltrofil ge80
bull Glikolize ferritin oranı le
20
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Minoumlr kriterler
bull Farenjit veya boğaz ağrısı
bull LAP veveya
splenomegali
bull KCFT yuumlksekliği
bull RF veya ANA negatifliği
Fautrel ve ark
Minoumlr kriterler
bull Tipik cilt doumlkuumlntuumlsuuml
bull Loumlkositoz ge 10000mm3
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Dışlama kriteri
bull Enfeksiyonun olmayışı
oumlzellikle sepsis ve EBV
bull Malignite olmayışı
oumlzellikle lenfoma
bull İnflamatuar hastalıkların
yokluğu oumlzellikle PAN
Fautrel ve ark
Dışlama kriteri
Yok
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Tanı
bull 2rsquosi majoumlr en az 5 kriter
ve dışlama kriterlerinin
olmayışı
bull Duyarlılık 962
bull Oumlzguumllluumlk 921
Fautrel ve ark
Tanı
bull 4 majoumlr kriter veya 3
majoumlr 2 minoumlr kriter
bull Duyarlılık 806
bull Oumlzguumllluumlk 985
Erişkin Still HastalığıHiperferritinemi
bull Ferritin yuumlksekliği makrofaj aktivasyon goumlstergesi
bull Yamaguchi ve ark 23 hastada Nrsquoin 4 katı yuumlksek
(80-200 ngml)
bull Normalde ferritinin yarıdan fazlası glikolize halde
bull Ccediloğu inflamatuar olayda ferritinin glikolize olma
oranı 20-50
ESHrsquoda glikolize ferritin oranı le 20
bull Duyarlıklık 78 oumlzguumllluumlk 64
Hiperferritinemi + GF le 20
bull Duyarlılık 67 oumlzguumllluumlk 84
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı-tedavi
NBA Serilerinde ldquoDiğerlerirdquo Başlığında
toplanan hastalıklar
bull Subakut tiroidit bull Granulomatoumlz hepatit
bull Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF) bull İnflamatuar barsak hst
bull Sarkoidoz bull İlaccedil ateşi
bull Gut
bull Fabry Hastalığı
bull Hipertrigliseritemi (tip V)
bull Siklik noumltropeni
Subakut tiroidit (SAT)
bull Subakut nonsuumlpuumlratif granuumllomatoumlz dev huumlcreli De
Quervain tiroiditi migratuar tiroidit
bull Sıklıkla viral UumlSYE sonrası (kabakulak kızamık Coxsackie
influenza EBV HIV ve adenoviruumlsler ) genellikle 2-8hf oumlnce
bull Genccedil erişkin ve orta yaşlarda daha sık
bull İnsidansı 49100000
bull Kadınlarda erkeklere goumlre 35-4 kat yuumlksek
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
Subakut tiroidit (SAT) bull Tiroid lojunda yutkunmakla artan kulağa vuran
ağrı hassasiyet
bull Ateş
bull Hipertiroidi semptomları
bull Hastalığın seyri tirotoksikoz-oumltiroidi-hipotiroidi-
oumltiroidi (tirotoksikoz 3-6 hf suumlrer)
bull ESR CRP yuumlksek sT3 ve sT4 yuumlksek RAIU
duumlşuumlktuumlr Tiroglobulin yuumlksektir
bull Tanı iccedilin USG yeterlidir USG bulguları iyi
tanımlanmıştır Ccediloğu zaman sintigrafi gerekmez
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
İlaccedil ateşine neden olabilen ilaccedillarKardiovaskuumller bull Alfametildopa
bull Kinidin
bull Prokainamid
bull Hidralazin
bull Nifedipin
bull Oksprenolol
Antimikrobiyal bull Penislin G
bull Ampisilin
bull Metisilin
bull Kloksasilin
bull Sefalotin
bull Sefamandol
bull Sefapirin
bull Tetrasiklin
bull Linkomisin
bull Sulfonamid
bull TMP-SXT
bull Streptomisin
bull Vankomisin
bull Kolistin
bull İzoniazid
bull Paraaminosalisilik
asit
bull Nitrofurantion
bull Mebendazol
Antineoplastik bull Bleomisin
bull Daunorubisin
bull Prokarbazin
bull Sitarabin
bull Streptozosin
bull 6-merkaptopurin
bull L-Asparaginaz
bull Klorambusil
bull Hidroksiuumlre
MSS ilaccedilları bull Difenilhidantoin
bull Karbamazepn
bull Klorpromazin
bull Nomifensin
bull Haloperidol
bull Triamteren
bull Benztropin
bull Thioridazin
bull Trifluoperazin
bull Amfetamin
bull Liserjik asit
Anti-inflamatuar bull İbuprofen bull Tolmetin bull Aspirin
Diğerleri bull İodide
bull Simetidin
bull Levamizol
bull Metklopramid
bull Klofibrat
bull Allopurinol
bull Folat
bull Prostoglandin E2
bull Ritodrin
bull İnterferon
bull Propiltiyourasil
Tanısal yaklaşım
Akılda tutulması gerekenler
1- Genellikle sık goumlruumllen bilinen hastalığın atipik
formda ortaya ccedilıkmasıdır
2- Hileli ateş
3- İlaccedil ateşi
4- Genel durum bozulmuyorsa enfeksiyon dışı
nedenleri daha ccedilok duumlşuumln
5- Tanı konulamazsa da 50 olguda ateş duumlşer
6- Genel durum bozulmadıkccedila ampirik tedavilerden
kaccedilın
Oumlykuuml ve fizik muayenebull Ateş oumllccediluumlmleri ateşin seyri
bull Olası bir enfeksiyonlu ile temas
bull Aldığı ilaccedillar alkol uyuşturucu bağımlılığı
bull Transfuumlzyonlar
bull Cerrahi girişim oumlykuumlsuuml
bull Hastanın mesleği
bull Seyahat oumlykuumlsuuml
bull Boumlceksinek sokma oumlykuumlsuuml
bull Doğadaki uğraşları
bull Hayvanlarla temas
bull Ccediliğ suumlt taze peynir tuumlketimi
bull Cinsel davranış oumlzellikleri
Oumlykuuml ve fizik muayene
bull İlk muayenede patoloji saptanmaması FMrsquonin
değerini azaltmaz
bull FM sıklıkla (oumlr hf 2 kez) tekrarlanmalı
bull FMrsquode yeni ortaya ccedilıkabilecek deri goumlz dibi
belirtileri organomegaliler kitleler yeni uumlfuumlruumlm
trınak değişiklikleri ip ucu olabilir
bull Goumlz KBB ve jinekoloji konsuumlltasyonları
Olası ip uccedilları-1 Yaş Tanısız kalma Ccedilocuklarda ( lt18) 40
gt 65 yaş 5
Ccedilocuklarda
NBA ve eklem ağrısı Konnektif doku hst loumlsemi ve endokardit
Still hst ccedilocuklarda ve genccedil erişkinlerde oumlnemli sıklıkta ve
lenfoma daha az ama oumlnemli
Yaşlılarda
Hematolojik malignite ve solid tuumlmoumlrler daha sık
Temporal arterit ve Polimyaljia romatika sık
Temporal arteritte halsizlik ve letarji dışında bulgu olmayabilir
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-1
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-2
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-3
Olası ip uccedilları-anamnez-4
Olası ip uccedilları- Fizik muayene Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Sinuumlslerde yada mastoidde
hassasiyet
Sinuumlzit
Temporal arterde hassasiyet yada
noduumllarite
Temporal arterit
Dişlerde hassasiyet Periapikal diş absesi
Fundoskopide Choroidal tuumlberkuumll TB Sarkoidoz Sifiliz
Fundoskopide Rothrsquos spot Endokardit
Buumlyuumlmuumlş hasssas tiroid Tiroidit
Kalpte uumlfuumlruumlm Endokardit
Splenomegali Lenfoma endokardit
Layşmanyoz
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Perirektal hassasiyet ve fluktans Perirektal abse
Rektal muayenede prostatic
hassasiyet
Prostatit yada prostat
absesi
Genital muayenede testikuumller noduumll Poliarteritis nodosa
Genital muayenede epididimal noduumll TB Sarkoidoz
Baldır kasları uumlzerinde hassasiyet DVT
Peteşisplinter hemoraji subkutan
noduumlller veya clubbing
Endokardit
osteomyelit
Basınccedil yerlerinde uumllser yada ayak
parmaklarında tutulum
Endokardit vaskuumllit
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Olası ipuccedilları
Ateş paterni
bull Onduumllan ateş bruselloz Hodgkin lenfoma
bull Guumln aşırı ateş P vivax ve P ovale
bull Uumlccedil guumlnde bir ateş P falciparum
Roumllatif bradikardi
bull Tifo
bull Bruselloz
bull Lejyoner hst
bull TB
Tanısal işlemler 1Aşama
bull Tam kan sayımı (loumlkosit formuumlluuml ile)
bull Sedimentasyon
bull Tam idrar
bull Rutin biyokimya ( KCFT ve serum proteinlerini kapsayan)
bull Kan idrar balgam kuumlltuumlruuml
bull ASO CRP RF
bull PA AC grf
bull Brusella STA
bull Gruber-Widal
bull Kalın damla
bull Batın USG
bull Ekokardiografi
Tanısal işlemler 2Aşama
bull Tiroid fonksiyon testleri
bull ANA dsDNA gereğinde diğer otoantikorlar
bull Immunglobulinler ve kompleman duumlzeyleri
bull Anti-HIV ve hepatit markerları TORCH VDRL
bull Soğuk aglutininler leptospiroz MAT testi
bull Diş KBB Kadın-doğum ve Romatoloji konsuumlltasyonları
bull Vit B12 folik asit ferritin demir SDBK
bull PPD mide accedillık suyunda ve idrarda ARB
bull İdrarda Bence-Jones proteini Tuumlmor markerları GGK
bull Sakroiliak eklem TL grf
bull Batın-toraks BT kraniyel BT Paranazal BT
bull Kemik iliği aspirasyonu
Tanısal işlemler
3Aşama
bull Tuumlm vuumlcut sintigrafisi kraniyel MR
bull Uumlst endoskopi kolonoskopi
bull IVP
bull Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi
bull KC biyopsisi
bull Kemik iliği biyopsisi
bull Lenf bezi biyopsisi
bull Periton ve plevra biyopsisi
bull LP BOS incelemesi
Tanısal işlemler
4 Aşama
bull Temporal arter biyopsisi
bull Laparatomi
Tanısal işlemler
PETBT (F18-florodeoksiglikoz)
bull 2000-2015 yılları 712 NBA hasta 14 ccedilalışmanın
meta-analizi
bull 446 hastada anormal bulgular (43-84 ort 635)
bull 48rsquoinde son tanıya youmlnlendirmiş
bull PET bulguları normal olanlarda tanıya ulaşma
36 anormal olanlarda 83
Besson FLEur J Nucl Med Mol Imaging 2016
Tanısal işlemler
214 NBA olgusunu iccedileren meta-analiz
FDG-PET
bull Duyarlılık 83 [95 (GA) 073-090]
bull Oumlzguumllluumlk 58 (95 GA 049-067)
FDG PETBT ( 4 ccedilalışmanın analizi)
bull Duyarlılık 98 (95 GA 0936-0998)
bull Oumlzguumllluumlk 86 (95-GA 0750-0934)
Dong MJ Eur J Radiol 2011
Tanısal işlemler PETBT
bull NBArsquode tanıya katkı 16-89
bull Vaskuumllitlerde duyarlılık 77-100
bull oumlzguumllluumlk 89-100
bull Ga-67 sitrat ve loumlkosit işaretli sintigrafiye uumlstuumln
bull Negatif oumlngoumlruumlsuuml oldukccedila yuumlksek
Budak ES Nuclear Medicine Seminars 2016
Tedavi yaklaşımları
bull Antipiretik
bull Antibiyotik
bull Anti-TB
bull Steroid
İp uccedillarına goumlre bireysel olarak değerlendirilmeli
tedavi etmemenin bedelinin ağır olacağı kanısına
varılırsa
Tedavi yaklaşımları
Ampirik Antibiyotik
Oumlnerilmiyor Olası endokarditi baskılayabilir kuumlr
olmadan relapslara yol accedilabilir
Ampirik TB
bull Rifampisin bruselloz ve osteomyelit başta olmak
uumlzere pek hst baskılar Rifampin iccedilermeyen TB
tedavileri
Tedavi yaklaşımları
bull Steroid ateş ve doumlkuumlntuumlyuuml maskeleyebilir
Hematolojik maligniteleri maskeleyebilir Kuvvetle
temporal arterit veya polimyajia romatika
duumlşuumlnuumlluumlyorsa başlanmalı
NBA prognoz
bull Ccediloğu olguda tanı konulmazsa da ateş kendini
sınırlar
bull Tanı konulamayan olgularda mortalite 1-3
Bir ccedilalışmada NBA ile izlenen 274 olgunun 131rsquoi
tanısız kalmış 60 ay takip edilmiş
bull 473rsquouuml spontan remisyon
bull Mortalite 69
Mulders-Manders CM Medicine (Baltimore) 2018
VUumlCUT ISISININ DUumlZENLENMESİ
bull Periferdeki ısı değişiklikleri periferik termoresep-
toumlrler vuumlcut oumlz ısısındaki değişiklikler MSSrsquodeki
(santral) termoreseptoumlrler aracılığıyla MSSrsquode
Hipotalamusrsquota bir araya getirilerek gereksinime
goumlre termoefektoumlrler harekete geccedilirilir
VUumlCUT ISISININ DUumlZENLENMESİ
SET-POİNT
bull Klasik olarak vuumlcut ısısının organizma tarafından
ayarlanabilir duumlzenlenmiş bir ısı duumlzeyi
Balance-POİNT (denge noktası)
Tartışma set-point kullanıldığında termoefektoumlrlerin tek bir
plana goumlre işgoumlrduumlklerinin anlaşıldığı oysa anatomik olarak
farklı termoefektoumlrler işlevlerini birbirlerinden bağımsız yerine
getirmektedir Bu yuumlzden Set-point yerine Balance-point
VUumlCUT ISISININ DUumlZENLENMESİ bull POAH set-point uumlzerinde ısıtıldığında ısı kaybını
harekete geccediliren yanıtlarda ( solunum sayısında
artma terleme deride vazodilatasyon periferi
soğutmayla ilgili davranışlar) artış olmaktadır
bull POAH boumllge septum ve diensefalon boyunca
yerleşmiş noumlronların 70rsquoi ısıya duyarsız 20rsquosi
sıcağa duyarlı geri kalanlar soğuğa duyarlı
bull Termoreguumllasyonda en oumlnemli boumllge POAH
olmasına karşın alt beyin sapı retikuumller formasyon
spinal kord ve sempatik ganglionlara uzanan noumlral
yapılarda denetimde rol oynar
VUumlCUT ISISININ DUumlZENLENMESİ
Isı uumlretimi Isı yitimi
VUumlCUT ISISININ DUumlZENLENMESİ
Isı uumlretimi
Zorunlu bull Biyokimyasal reaksiyonlar
( Besinlerden alınan enerjinin
ATPrsquoye doumlnuumlşmesi mitokondride
glikoliz
Destekleyiciler
bull Tiroid hormonları
bull Adrenal katekolaminler
bull Glukokortikoidler
bull İnsuumllin
Seccedilimli bull Gereksinim halinde
iskelet kaslarında
ve kahverengi yağ dokusu
VUumlCUT ISISININ DUumlZENLENMESİ
Isı yitimi
bull Konduumlksiyon ısının fiziksel temas halinde bulunan
nesneler arasındaki ısı aktarımıdır Derinin daha soğuk
yuumlzeyleteması sonrası oluşan ısı kaybıdır
bull Radyasyon Temas gerekmeden ısı kızıloumltesi
elektromagnetik dalgalarla aktarılır (Isı kaybının 60rsquoı)
bull Evoparasyon (Buharlaşma terleme) ccedilevre ısısının
vuumlcut ısısına yakın olduğu koşullarda ( ısı kaybının14rsquouuml)
bull Konveksiyon Vuumlcut ccedilevresindeki hava tabakası
ısındıkccedila yuumlkselir ve daha soğuk bir hava tabakasıyla yer
değiştirir
Vuumlcut ısısı nereden oumllccediluumllmeli
bull Yoğun bakımdaki ateşli hastalar iccedilin klavuz
oumlnerileri
En guumlvenilir
Pulmoner artermesaneoumlzefagusrektal prob
Kabul edilebilir
Oraltimpanik
Az guumlvenilir
Temporal arter Aksiller kimyasal
OrsquoGrady NP Crit Care Med 2008361330-49
Isı Oumllccediluumlmuuml-termometreler-1bull Carl Reinhold August Wunderlich (1815-1877)
bull Civalı cam termometre 1852 (Aitkin)
bull Civalı cam termometreler
noninvaziv yuumlzyılı aşkın kullanımda
oral oumllccediluumlm iccedilin 4 dk
koltukaltı iccedilin 5-10 dk
rektal oumllccediluumlm 3 dk
Isı Oumllccediluumlmuuml-termometreler-2
Elektronik termometreler
bull Oral yol ve rektal yol iccedilin 1dk koltukaltı iccedilin
2dk
Isı Oumllccediluumlmuuml-termometreler-3
Kızıl oumltesi kulak termometreleri
bull Timpanik zardan yayılan kızıloumltesi ışınımı oumllccedilme
temeline dayanmaktadır Birkaccedil saniye iccedilinde
okuma yapması avantajıdır
Kulak termometresi Kızıl oumltesi alın termometresi
Isı Oumllccediluumlmuuml-termometreler-4Tek kullanımlık plastik termometreler
bull Esnek bir plastik şerit uumlzerinde yerleştirilmiş 50
benekten ibarettir her bir benek 2 organik kimyasal
ile bir boyanın kombinasyonunu iccedilerir Benekler
belli ısılarda renk değiştirirler
Normal vuumlcut ısısı-1
1935-1999 yapılan ccedilalışmaların derlemesi
ndash Oral ısı 332-382 C
ndash Rektal ısı 344-378 C
ndash Timpanik ısı 354-378 C
ndash Koltukaltı ısı 355-370 C
Oral vuumlcut ısısı sabah erken saatlerinde (0400-0600)
372 C akşama doğru (1600-1800) 377 Crsquoye
yuumlkselerek değişir
C=59X9+(F-32) F=Cx18+32
Normal vuumlcut ısısı-2
bull Hipotalamus ısısı pratik olarak aort kanı ısısı ile
aynıdır Klinik olarak kulak zarı ve oumlzefagus ısıları
aort kanı ısısına en yakın ısılardır
bull Aort ısısından
Oral ısı 025 C daha duumlşuumlktuumlr
Rektal ısı ise 05 C daha yuumlksektir
Koltukaltı ısısı ise 09 C daha duumlşuumlktuumlr
Normal vuumlcut ısısı-3
bull Kadınlarda ovulasyondan 2 hf oumlncesine kadar vuumlcut
oumlz ısıları duumlşuumlktuumlr ovulasyonla 05-1C artar ve
mens goumlruumlnceye dek bu duumlzeyde kalır
bull Habituumlel hipertermi sendromu genccedil kadınlarda
menstruumlel doumlnguumlnuumln 2 yarısında vuumlcut ısısının
372-38 C olduğu insominia muumlphem ağrılar ve
baş ağrıları ve barsak sorunlarıyla giden bir
sendrom Bu sendromun bilinen bir hastalık
tablosuyla ilişkisi yoktur
Ateş-Tanım
bull Ccedilok huumlcreli organizmaların kendileri iccedilin patojen
ya da yabancı canlı ya da cansız maddelerin
işgallerine karşı geliştirdikleri kısmen savunmayla
ilişkili yanıtların bir parccedilası olarak sıklıkla ancak
zorunlu olmaksızın vuumlcut oumlz ısılarının yuumlkselmesi
durumudur
Febril yanıt-tanım
bull Hastalık durumuna karşı organizmanın verdiği
karmaşık bir tepkime olup vuumlcut ısısında sitokin
kaynaklı bir artış akut faz reaktanlarının ortaya
ccedilıkışı ve ccedileşitli fizyolojik endokrinolojik ve
immunolojik sistemlerin aktivasyonu ile oumlzellenir
Ekzojen pirojenler
Mononuumlkleer fagositler
(monositler makrofajlar)
Sitokinler (IL-1TNF- IL-6)
POAH
PGE2 cAMP
Vuumlcut ısısının yeni değeri
(Ateş)
Ateş-patogenez
Ekzojen pirojenler-1bull Viruumlsler
bull Bakteriler
ndash GN (tuumlm mo endotoksinler peptidoglikanlar(PG)
lipopolisakkaritler (LPS) )
ndash GP ( PGrsquolar LPSrsquoler lipoteikoik asit ekzotoksinler
enterotoksinler eritrojenik toksinler grup B
polisakkaritler)
bull Mikobakteriler ( tuumlm mo PGrsquolar poliskakkaritler
lipoarabinomannan)
bull Funguslar ( tuumlm maya kapsuumll polisakkaritleri proteinleri)
Ekzojen pirojenler-2bull Antijenler ( serum sığır albumini BCG)
bull Enflamatuar ajanlar ( astbest silika vb)
bull Bitki lektinleri (fitohemaglutinin vb)
bull İlaccedillar ( sentetik immunoadjuvanlar alkoloidlerden
uumlretilmiş anti-tuumlmoumlr ilaccedillar opiatlar vb)
Konak kaynaklı
bull Antijen-antikor kompleksleri
bull Kimi androjenik steroid metabolitleri
bull Uumlrat kristalleri
bull Enflamatuar safra asitleri
bull Aktive olmuş kompleman komponentleri
bull Lenfositlerin kimi uumlruumlnleri
Endojen pirojenler
bull IL-1a IL-1
bull TNF- TNF-
bull IL-6
bull CNF ( ciliary neurotrophic factor)
TLR Toll benzeri reseptoumlrler doğal bağışıklık sisteminin
Fagositozla ilişkisi olmaksızın proenflmatuar aktivasyon
yollarının sinyalleyicisi olan kalıp tanıma reseptoumlrleridir Ccedileşitli
doku ve huumlcrelerin yuumlzeyinde bulunur
LPSrsquoler TLR-4rsquouumln ligandı GP bakterilerin PG ve Lipoteikoik
asitleri ise TLR-2rsquonin ligandıdır
Ateş-Patogenez
bull Pirojen sitokinlerin etkilerini POAH alandaki noumlron
demetlerini ccedilevreleyen zengin bir damar ağı uumlze-
rine yaptığı goumlsterilmiştir(organum vasculorum
lamina terminalis (OVLT)
bull OVLT kuramı
bull Vagus kuramı
bull Kan-beyin engeli kuramı
bull Transport kuramı
Ateşin fizyolojik etkileri
bull Bazal metabolizmada artış
bull KC metabolizmasında artış
bull Guumlnluumlk sıvı ihtiyacında artış
bull Kalp atım hızında artış
bull Solunum hızında artış
bull Oksijen tuumlketiminde artış
Ateşin fizyolojik etkileri bull Vuumlcut ısısındaki her 1 C artış iccedilin nabız 10-20
atımdakika artar
bull Ateşin değişik biccedilimlerde seyri belirli enfeksiyon hst tanısında yol goumlsterici olabilir Oumlrneğin pnoumlmonide 24-48 saat iccedilinde en yuumlksek seviyeye ccedilıkarken tifoda en yuumlksek seviyeye 1 haftada ulaşır
bull İleri yaşlarda ciddi enfeksiyonlar da bile ateş goumlruumllmeyebilir
Ateşin yararları
bull Fagositozu ve noumltrofil migrasyonunu arttırır
bull T huumlcre proliferasyonunda artışa neden olur
bull IL-1rsquoin immun duumlzenleyici etkilerini arttırır
bull İnterferon aktivitesinde artışa neden olur
bull B huumlcrelerinin antikor uumlretimini arttırır
Yuumlksek ateş sırasında antibiyotikler daha etkindir Sepsisli hastalarda hipotermi koumltuuml prognoz goumlstergesidir
Ateşin yararları
1917 yılında sifilize bağlı
paralizi gelişen 9 hastaya
sıtmalı hasta kanı verilmiş
3 hasta iyileşmiş
Young PJ Med J Aust 2011 195 (8) 458-459
Ateşin duumlşmesi
bull Periferik vazodilatasyon
bull Terleme
bull Davranışsal etkiler
bull Sıcaklığın normale doumlnuumlşuuml de ccedileşitlidir Yuumlksek
giderken 12-24 saat iccedilinde bol terleme ile 37 Crsquonin
altına duumlşerse ldquokrizrdquo adını alır Daha yavaş biccedilimde
5-10 guumln iccedilinde ateşin normale doumlnmesi ise ldquolizisrdquo
adını alır
Hipertermi
bull Vuumlcut ısısında hipotalamustaki belirlenmiş vuumlcut
ısısı değişmeksizin pirojenik sitokinlerin doğrudan
sorumlu olmadığı ve standart antipiretiklerin etkisiz
kaldığı durumları tanımlar
bull Sıcak ccedilarpması
bull Malign hipertermi
bull Noumlropelptik malign sendrom
bull Seratonin sendromu
bull Hipertiroidi
bull Feokromositoma
bull İlaca bağlı hipertermi
Hipotermi
Derin vuumlcut ısısının 35degC veya duumlşuumlk olmasıdır
Başlıca nedenleri
ndash Alkol (oumlzellikle yaşlılarda)
ndash Hipotroidizm
ndash MI
ndash Siroz
ndash Soğuğa maruz kalma
ndash Hipotalamus patolojileri vs
ndash Sepsis
Ateş ne zaman duumlşuumlruumllmeli
bull Ateş oksijen ihtiyacını arttırdığından kalp yetmezliği solunum yetmezliği noumlrolojik hastalığı ve metabolik durumu bozulmuş hastalarda semptomatik tedavi edilmelidir
bull 40C uumlzerinde
38-40 C
bull Febril konvuumllzyona eğilimli ccedilocuklar (lt3 yaş)
bull Gebeler
bull Yaşlılar
bull Kardiyak pulmonerrenal ve serebral hst
Ateş nasıl duumlşuumlruumlluumlr bull Antipiretik ilaccedillar ( aspirin indometasin
asetaminofen vb)
Hipertermi sendromlarında tedavi
Sıcak ccedilarpması durumunda
bull Buzlu soğuk su iccedilerisine hastayı sokmak
bull Buz torbaları kullanmak
bull Islak suumlnger ya da ccedilarşaflar kullanmak (suyun ısısı 295-30 C olması tercih edilmeli ve işlem sırasında fan yardımı ile hava akımı oluşturulmalı)
bull Soğuk intravenoumlz soluumlsyonlar kullanmak
bull İntraperitoneal diyaliz uygulamak
Endojen antipiretikler
bull Arginin-vazopresin
bull ACTH
bull -MSH
bull Kortikotropin releasing faktoumlr (CRF)
Ateşin 41Crsquoyi geccedilmesini oumlnler
ATEŞ ŞEKİLLERİ
A-Duumlzenli ateş (Febris continua) vuumlcut sıcaklığı
suumlrekli olarak 383 C uumlzerindedir Guumlnluumlk sıcaklık
farkı 05-1 C arasındadır
B-Duumlzensiz ateş ccedileşitli tipleri vardır
1-Febris remittent vuumlcut sıcaklığı suumlrekli olarak 383
Crsquonin uumlzerindedir Ancak guumlnluumlk sıcaklık farkı 1
Crsquoden fazladır
bull 2-Febris intermittent vuumlcut sıcaklığı guumln iccedilinde
normal değerlere iner ve tekrar 383 Crsquonin uumlzerine
ccedilıkar Septik ateşte denir Sıtma ateşi boumlyledir
3-Febris rekurens ateş birdenbire 383 C nin
uumlzerine ccedilıkar 3-5 guumln boumlyle seyreder ve yine
birdenbire duumlşer ve 3-5 guumln suumlren ateşsiz doumlnemler
olur Borellia recurensis ateşi boumlyledir
4-Febris ondulens Ateş yavaş yavaş yuumlkselir 5-6
guumlnde en yuumlksek duumlzeye ulaşır Sonra yavaş yavaş
duumlşer Bir suumlre normal seyrettikten sonra yine yavaş
yavaş yuumlkselir Bu biccedilimde aylarca dalgalar ccedilizerek
suumlrer gider Tipik olarak bruselloz da goumlruumlluumlr
Nedeni Bilinmeyen Ateş
(NBA-FUO)
Klasik NBA (1961 Petersdorf ve Beeson)
ndash En az 3 hf devam eden
ndash 383 C (101 F) rsquoden yuumlksek ateş
ndash 1 hf hastanede yatırılarak araştırılmasına karşın
tanı konulamaması
Modifiye NBA
(1991 Durack ve Street)
ndash 383 Crsquoyi geccedilen ateş yuumlksekliği
ndash Ateş suumlresinin 3 haftadan uzun suumlrmesi
ndash 3 poliklinik muayenesi veya hastanede 3 guumln
yatarak araştırılmasına karşın tanısı
konulamayan
Nozokomiyal NBA
ndash 383 C uumlzerinde ateş atakları
ndash 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da iccedilerecek şekilde
3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara karşın
bulunamaması
Noumltropenik NBA
ndash Perifer noumltrofil sayısı 500mm3 altında ya da 1-2
guumln iccedilerisinde 500mm3 altına duumlşmesi beklenen
hastalarda
ndash 383 C uumlzerinde ateş ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
HIV varlığında NBA
ndash HIV (+) hastalarda
ndash Hst 3 guumlnden fazla ya da hst dışında 4 hf dan
fazla suumlre ile ateşin olması
ndash değişik oumllccediluumlmlerde 383 C uumlzerinde ateş
ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
NBA nedenleri
1 İnfeksiyonlar
2 Neoplazmlar
3 Kollegen-vaskuumllerinflamatuarromatik
hastalıklar
4 Diğerleri
5 Tanı konulamayan
Yurt dışı serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplazm Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Petersdorf ve
Beeson (5)
1952-57 100 36 19 13 25 7
Howard ve ark
(8)
1969-76 100 37 31 19 8 5
Larson ve ark (9) 1970-80 105 30 31 16 10 12
Knockert ve ark
(10)
1980-89 199 23 7 22 26 22
Zhai Yong-zhi ve
ark (11)
2009-10 215 423 65 321 107 84
Bosilkovski (12) 2006-12 123 415 89 228 97 171
Zenon T(13) 1999-
2005
144 229 97 264 153 257
Shoji ve ark (14) 1986-92 80 54 9 16 4 17
Yurt iccedili Serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplaz Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Ccedilalangu ve ark
(15)
1976-83 70 64 12 10 10 4
Ccedilalangu ve ark
(16)
1989 40 525 20 175 5 5
Ergoumlnuumll ve (17) 1993-99 80 52 18 13 6 11
Sipahi ve ark
(18)
1990-
2006
857 47 147 159 61 161
Ccedilayıroumlz ve ark
(19)
2009-
2015
306 552 108 69 127 144
Ayaşlıoğlu ve
ark(20)
1998 38 29 8 42 8 13
NBA nedeni infeksiyonlar
Tuumlberkuumlloz
Bruselloz
Endokardit
İntra-abdominal abseler
Tifo
Sıtma
Pnoumlmoni
Piyelonefrit
Pelvik inflamatuar Hastalık
Enfeksiyoumlz mononuumlkleoz
Dental abseler
Atipik pnoumlmoni
Sinuumlzit
CMV
Visseral layişmanyoz
NBA nedeni olabilen Neoplazmlar
Maling neoplazmlar Bening neoplazmlar
bull Hodgkin hastalığı bull Atriyal miksoma
bull Non-Hodgkin lenfoma bull Renal anjiomyolipom
bull Loumlsemiler
bull Malign Histiositoz
bull Renal huumlcreli karsinom
bull Hepatoma
bull Kolon Kanseri
bull Pankreas kanseri
bull Sarkomlar
bull İmmunoblastik
lenfadenopati
NBA nedeni olabilen kollagen-vaskuumller
inflamatuar hastalıklar
bull Erişkin Still Hastalığı bull Wegener granulomatozu
bull SLE bull Mikst konnektif doku
hastalığı
bull Polimiyaljia Romatika bull Behccedilet Hastalığı
bull Poliarteritis Nodosa bull Dermatomyozit
bull Temporal artertis
bull Romatoid artrit
bull Takayasu arteriti
Erişkin Still Hastalığı
bull 4 kardinal bulgu yuumlksek ateş deri doumlkuumlntuumlsuuml artrit
ve loumlkositoz
bull 1897rsquode Sir Frederic George Still (22 ccedilocuk)
bull 1971rsquode Eric Bywaters
bull Goumlruumllme sıklığı 1-101000000 kadınlarda daha sık
bull Olguların frac34rsquouuml 16-35 yaş
bull Ateş genellikle uumlşuumlme-titreme ile yuumlkselir guumln
iccedilinde 39 C ye ulaşır Nrsquoe doumlner
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml somon veya pembe makuler
doumlkuumlntuumllerdir ateşle belirginleşir gnl ekstremitelerin
proksimalinde ve goumlvdede 15 boyun ve yuumlzde
Fautrel BBest Pract Res Clin Rheumatol 2008
Sıklık ()
Ateş ge 39 C 82-100
Ccedilocuklukta atak 10-15
Artralji 95-100
Artrit 72-100
Deri doumlkuumlntuumlsuuml 77-100
Boğaz ağrısı veya farenjit 35-92
Miyalji 38-84
LAPsplenomegali 35-71
Ploumlrit veya perikardit 20-25
Loumlkositoz ge 10000 mm3 89-94
PMNL ge 80 83-88
Anemi le 10 g100 ml 50-75
Anormal KCFT 43-76
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Majoumlr kriterler
bull Ateş ge 39 C 1 hf veya
daha uzun
bull Artralji 2 hf ve daha
uzun
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml ateşle
birlikte makulopapuumller
kaşıntısız somon-pembe
renkli
bull Loumlkositoz ge 10000
Fautrel ve ark
Major kriterler
bull Pik yapan ateş ge 39 C
bull Artralji
bull Geccedilici eritem
bull Farenjit
bull Noumltrofil ge80
bull Glikolize ferritin oranı le
20
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Minoumlr kriterler
bull Farenjit veya boğaz ağrısı
bull LAP veveya
splenomegali
bull KCFT yuumlksekliği
bull RF veya ANA negatifliği
Fautrel ve ark
Minoumlr kriterler
bull Tipik cilt doumlkuumlntuumlsuuml
bull Loumlkositoz ge 10000mm3
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Dışlama kriteri
bull Enfeksiyonun olmayışı
oumlzellikle sepsis ve EBV
bull Malignite olmayışı
oumlzellikle lenfoma
bull İnflamatuar hastalıkların
yokluğu oumlzellikle PAN
Fautrel ve ark
Dışlama kriteri
Yok
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Tanı
bull 2rsquosi majoumlr en az 5 kriter
ve dışlama kriterlerinin
olmayışı
bull Duyarlılık 962
bull Oumlzguumllluumlk 921
Fautrel ve ark
Tanı
bull 4 majoumlr kriter veya 3
majoumlr 2 minoumlr kriter
bull Duyarlılık 806
bull Oumlzguumllluumlk 985
Erişkin Still HastalığıHiperferritinemi
bull Ferritin yuumlksekliği makrofaj aktivasyon goumlstergesi
bull Yamaguchi ve ark 23 hastada Nrsquoin 4 katı yuumlksek
(80-200 ngml)
bull Normalde ferritinin yarıdan fazlası glikolize halde
bull Ccediloğu inflamatuar olayda ferritinin glikolize olma
oranı 20-50
ESHrsquoda glikolize ferritin oranı le 20
bull Duyarlıklık 78 oumlzguumllluumlk 64
Hiperferritinemi + GF le 20
bull Duyarlılık 67 oumlzguumllluumlk 84
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı-tedavi
NBA Serilerinde ldquoDiğerlerirdquo Başlığında
toplanan hastalıklar
bull Subakut tiroidit bull Granulomatoumlz hepatit
bull Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF) bull İnflamatuar barsak hst
bull Sarkoidoz bull İlaccedil ateşi
bull Gut
bull Fabry Hastalığı
bull Hipertrigliseritemi (tip V)
bull Siklik noumltropeni
Subakut tiroidit (SAT)
bull Subakut nonsuumlpuumlratif granuumllomatoumlz dev huumlcreli De
Quervain tiroiditi migratuar tiroidit
bull Sıklıkla viral UumlSYE sonrası (kabakulak kızamık Coxsackie
influenza EBV HIV ve adenoviruumlsler ) genellikle 2-8hf oumlnce
bull Genccedil erişkin ve orta yaşlarda daha sık
bull İnsidansı 49100000
bull Kadınlarda erkeklere goumlre 35-4 kat yuumlksek
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
Subakut tiroidit (SAT) bull Tiroid lojunda yutkunmakla artan kulağa vuran
ağrı hassasiyet
bull Ateş
bull Hipertiroidi semptomları
bull Hastalığın seyri tirotoksikoz-oumltiroidi-hipotiroidi-
oumltiroidi (tirotoksikoz 3-6 hf suumlrer)
bull ESR CRP yuumlksek sT3 ve sT4 yuumlksek RAIU
duumlşuumlktuumlr Tiroglobulin yuumlksektir
bull Tanı iccedilin USG yeterlidir USG bulguları iyi
tanımlanmıştır Ccediloğu zaman sintigrafi gerekmez
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
İlaccedil ateşine neden olabilen ilaccedillarKardiovaskuumller bull Alfametildopa
bull Kinidin
bull Prokainamid
bull Hidralazin
bull Nifedipin
bull Oksprenolol
Antimikrobiyal bull Penislin G
bull Ampisilin
bull Metisilin
bull Kloksasilin
bull Sefalotin
bull Sefamandol
bull Sefapirin
bull Tetrasiklin
bull Linkomisin
bull Sulfonamid
bull TMP-SXT
bull Streptomisin
bull Vankomisin
bull Kolistin
bull İzoniazid
bull Paraaminosalisilik
asit
bull Nitrofurantion
bull Mebendazol
Antineoplastik bull Bleomisin
bull Daunorubisin
bull Prokarbazin
bull Sitarabin
bull Streptozosin
bull 6-merkaptopurin
bull L-Asparaginaz
bull Klorambusil
bull Hidroksiuumlre
MSS ilaccedilları bull Difenilhidantoin
bull Karbamazepn
bull Klorpromazin
bull Nomifensin
bull Haloperidol
bull Triamteren
bull Benztropin
bull Thioridazin
bull Trifluoperazin
bull Amfetamin
bull Liserjik asit
Anti-inflamatuar bull İbuprofen bull Tolmetin bull Aspirin
Diğerleri bull İodide
bull Simetidin
bull Levamizol
bull Metklopramid
bull Klofibrat
bull Allopurinol
bull Folat
bull Prostoglandin E2
bull Ritodrin
bull İnterferon
bull Propiltiyourasil
Tanısal yaklaşım
Akılda tutulması gerekenler
1- Genellikle sık goumlruumllen bilinen hastalığın atipik
formda ortaya ccedilıkmasıdır
2- Hileli ateş
3- İlaccedil ateşi
4- Genel durum bozulmuyorsa enfeksiyon dışı
nedenleri daha ccedilok duumlşuumln
5- Tanı konulamazsa da 50 olguda ateş duumlşer
6- Genel durum bozulmadıkccedila ampirik tedavilerden
kaccedilın
Oumlykuuml ve fizik muayenebull Ateş oumllccediluumlmleri ateşin seyri
bull Olası bir enfeksiyonlu ile temas
bull Aldığı ilaccedillar alkol uyuşturucu bağımlılığı
bull Transfuumlzyonlar
bull Cerrahi girişim oumlykuumlsuuml
bull Hastanın mesleği
bull Seyahat oumlykuumlsuuml
bull Boumlceksinek sokma oumlykuumlsuuml
bull Doğadaki uğraşları
bull Hayvanlarla temas
bull Ccediliğ suumlt taze peynir tuumlketimi
bull Cinsel davranış oumlzellikleri
Oumlykuuml ve fizik muayene
bull İlk muayenede patoloji saptanmaması FMrsquonin
değerini azaltmaz
bull FM sıklıkla (oumlr hf 2 kez) tekrarlanmalı
bull FMrsquode yeni ortaya ccedilıkabilecek deri goumlz dibi
belirtileri organomegaliler kitleler yeni uumlfuumlruumlm
trınak değişiklikleri ip ucu olabilir
bull Goumlz KBB ve jinekoloji konsuumlltasyonları
Olası ip uccedilları-1 Yaş Tanısız kalma Ccedilocuklarda ( lt18) 40
gt 65 yaş 5
Ccedilocuklarda
NBA ve eklem ağrısı Konnektif doku hst loumlsemi ve endokardit
Still hst ccedilocuklarda ve genccedil erişkinlerde oumlnemli sıklıkta ve
lenfoma daha az ama oumlnemli
Yaşlılarda
Hematolojik malignite ve solid tuumlmoumlrler daha sık
Temporal arterit ve Polimyaljia romatika sık
Temporal arteritte halsizlik ve letarji dışında bulgu olmayabilir
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-1
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-2
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-3
Olası ip uccedilları-anamnez-4
Olası ip uccedilları- Fizik muayene Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Sinuumlslerde yada mastoidde
hassasiyet
Sinuumlzit
Temporal arterde hassasiyet yada
noduumllarite
Temporal arterit
Dişlerde hassasiyet Periapikal diş absesi
Fundoskopide Choroidal tuumlberkuumll TB Sarkoidoz Sifiliz
Fundoskopide Rothrsquos spot Endokardit
Buumlyuumlmuumlş hasssas tiroid Tiroidit
Kalpte uumlfuumlruumlm Endokardit
Splenomegali Lenfoma endokardit
Layşmanyoz
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Perirektal hassasiyet ve fluktans Perirektal abse
Rektal muayenede prostatic
hassasiyet
Prostatit yada prostat
absesi
Genital muayenede testikuumller noduumll Poliarteritis nodosa
Genital muayenede epididimal noduumll TB Sarkoidoz
Baldır kasları uumlzerinde hassasiyet DVT
Peteşisplinter hemoraji subkutan
noduumlller veya clubbing
Endokardit
osteomyelit
Basınccedil yerlerinde uumllser yada ayak
parmaklarında tutulum
Endokardit vaskuumllit
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Olası ipuccedilları
Ateş paterni
bull Onduumllan ateş bruselloz Hodgkin lenfoma
bull Guumln aşırı ateş P vivax ve P ovale
bull Uumlccedil guumlnde bir ateş P falciparum
Roumllatif bradikardi
bull Tifo
bull Bruselloz
bull Lejyoner hst
bull TB
Tanısal işlemler 1Aşama
bull Tam kan sayımı (loumlkosit formuumlluuml ile)
bull Sedimentasyon
bull Tam idrar
bull Rutin biyokimya ( KCFT ve serum proteinlerini kapsayan)
bull Kan idrar balgam kuumlltuumlruuml
bull ASO CRP RF
bull PA AC grf
bull Brusella STA
bull Gruber-Widal
bull Kalın damla
bull Batın USG
bull Ekokardiografi
Tanısal işlemler 2Aşama
bull Tiroid fonksiyon testleri
bull ANA dsDNA gereğinde diğer otoantikorlar
bull Immunglobulinler ve kompleman duumlzeyleri
bull Anti-HIV ve hepatit markerları TORCH VDRL
bull Soğuk aglutininler leptospiroz MAT testi
bull Diş KBB Kadın-doğum ve Romatoloji konsuumlltasyonları
bull Vit B12 folik asit ferritin demir SDBK
bull PPD mide accedillık suyunda ve idrarda ARB
bull İdrarda Bence-Jones proteini Tuumlmor markerları GGK
bull Sakroiliak eklem TL grf
bull Batın-toraks BT kraniyel BT Paranazal BT
bull Kemik iliği aspirasyonu
Tanısal işlemler
3Aşama
bull Tuumlm vuumlcut sintigrafisi kraniyel MR
bull Uumlst endoskopi kolonoskopi
bull IVP
bull Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi
bull KC biyopsisi
bull Kemik iliği biyopsisi
bull Lenf bezi biyopsisi
bull Periton ve plevra biyopsisi
bull LP BOS incelemesi
Tanısal işlemler
4 Aşama
bull Temporal arter biyopsisi
bull Laparatomi
Tanısal işlemler
PETBT (F18-florodeoksiglikoz)
bull 2000-2015 yılları 712 NBA hasta 14 ccedilalışmanın
meta-analizi
bull 446 hastada anormal bulgular (43-84 ort 635)
bull 48rsquoinde son tanıya youmlnlendirmiş
bull PET bulguları normal olanlarda tanıya ulaşma
36 anormal olanlarda 83
Besson FLEur J Nucl Med Mol Imaging 2016
Tanısal işlemler
214 NBA olgusunu iccedileren meta-analiz
FDG-PET
bull Duyarlılık 83 [95 (GA) 073-090]
bull Oumlzguumllluumlk 58 (95 GA 049-067)
FDG PETBT ( 4 ccedilalışmanın analizi)
bull Duyarlılık 98 (95 GA 0936-0998)
bull Oumlzguumllluumlk 86 (95-GA 0750-0934)
Dong MJ Eur J Radiol 2011
Tanısal işlemler PETBT
bull NBArsquode tanıya katkı 16-89
bull Vaskuumllitlerde duyarlılık 77-100
bull oumlzguumllluumlk 89-100
bull Ga-67 sitrat ve loumlkosit işaretli sintigrafiye uumlstuumln
bull Negatif oumlngoumlruumlsuuml oldukccedila yuumlksek
Budak ES Nuclear Medicine Seminars 2016
Tedavi yaklaşımları
bull Antipiretik
bull Antibiyotik
bull Anti-TB
bull Steroid
İp uccedillarına goumlre bireysel olarak değerlendirilmeli
tedavi etmemenin bedelinin ağır olacağı kanısına
varılırsa
Tedavi yaklaşımları
Ampirik Antibiyotik
Oumlnerilmiyor Olası endokarditi baskılayabilir kuumlr
olmadan relapslara yol accedilabilir
Ampirik TB
bull Rifampisin bruselloz ve osteomyelit başta olmak
uumlzere pek hst baskılar Rifampin iccedilermeyen TB
tedavileri
Tedavi yaklaşımları
bull Steroid ateş ve doumlkuumlntuumlyuuml maskeleyebilir
Hematolojik maligniteleri maskeleyebilir Kuvvetle
temporal arterit veya polimyajia romatika
duumlşuumlnuumlluumlyorsa başlanmalı
NBA prognoz
bull Ccediloğu olguda tanı konulmazsa da ateş kendini
sınırlar
bull Tanı konulamayan olgularda mortalite 1-3
Bir ccedilalışmada NBA ile izlenen 274 olgunun 131rsquoi
tanısız kalmış 60 ay takip edilmiş
bull 473rsquouuml spontan remisyon
bull Mortalite 69
Mulders-Manders CM Medicine (Baltimore) 2018
VUumlCUT ISISININ DUumlZENLENMESİ
SET-POİNT
bull Klasik olarak vuumlcut ısısının organizma tarafından
ayarlanabilir duumlzenlenmiş bir ısı duumlzeyi
Balance-POİNT (denge noktası)
Tartışma set-point kullanıldığında termoefektoumlrlerin tek bir
plana goumlre işgoumlrduumlklerinin anlaşıldığı oysa anatomik olarak
farklı termoefektoumlrler işlevlerini birbirlerinden bağımsız yerine
getirmektedir Bu yuumlzden Set-point yerine Balance-point
VUumlCUT ISISININ DUumlZENLENMESİ bull POAH set-point uumlzerinde ısıtıldığında ısı kaybını
harekete geccediliren yanıtlarda ( solunum sayısında
artma terleme deride vazodilatasyon periferi
soğutmayla ilgili davranışlar) artış olmaktadır
bull POAH boumllge septum ve diensefalon boyunca
yerleşmiş noumlronların 70rsquoi ısıya duyarsız 20rsquosi
sıcağa duyarlı geri kalanlar soğuğa duyarlı
bull Termoreguumllasyonda en oumlnemli boumllge POAH
olmasına karşın alt beyin sapı retikuumller formasyon
spinal kord ve sempatik ganglionlara uzanan noumlral
yapılarda denetimde rol oynar
VUumlCUT ISISININ DUumlZENLENMESİ
Isı uumlretimi Isı yitimi
VUumlCUT ISISININ DUumlZENLENMESİ
Isı uumlretimi
Zorunlu bull Biyokimyasal reaksiyonlar
( Besinlerden alınan enerjinin
ATPrsquoye doumlnuumlşmesi mitokondride
glikoliz
Destekleyiciler
bull Tiroid hormonları
bull Adrenal katekolaminler
bull Glukokortikoidler
bull İnsuumllin
Seccedilimli bull Gereksinim halinde
iskelet kaslarında
ve kahverengi yağ dokusu
VUumlCUT ISISININ DUumlZENLENMESİ
Isı yitimi
bull Konduumlksiyon ısının fiziksel temas halinde bulunan
nesneler arasındaki ısı aktarımıdır Derinin daha soğuk
yuumlzeyleteması sonrası oluşan ısı kaybıdır
bull Radyasyon Temas gerekmeden ısı kızıloumltesi
elektromagnetik dalgalarla aktarılır (Isı kaybının 60rsquoı)
bull Evoparasyon (Buharlaşma terleme) ccedilevre ısısının
vuumlcut ısısına yakın olduğu koşullarda ( ısı kaybının14rsquouuml)
bull Konveksiyon Vuumlcut ccedilevresindeki hava tabakası
ısındıkccedila yuumlkselir ve daha soğuk bir hava tabakasıyla yer
değiştirir
Vuumlcut ısısı nereden oumllccediluumllmeli
bull Yoğun bakımdaki ateşli hastalar iccedilin klavuz
oumlnerileri
En guumlvenilir
Pulmoner artermesaneoumlzefagusrektal prob
Kabul edilebilir
Oraltimpanik
Az guumlvenilir
Temporal arter Aksiller kimyasal
OrsquoGrady NP Crit Care Med 2008361330-49
Isı Oumllccediluumlmuuml-termometreler-1bull Carl Reinhold August Wunderlich (1815-1877)
bull Civalı cam termometre 1852 (Aitkin)
bull Civalı cam termometreler
noninvaziv yuumlzyılı aşkın kullanımda
oral oumllccediluumlm iccedilin 4 dk
koltukaltı iccedilin 5-10 dk
rektal oumllccediluumlm 3 dk
Isı Oumllccediluumlmuuml-termometreler-2
Elektronik termometreler
bull Oral yol ve rektal yol iccedilin 1dk koltukaltı iccedilin
2dk
Isı Oumllccediluumlmuuml-termometreler-3
Kızıl oumltesi kulak termometreleri
bull Timpanik zardan yayılan kızıloumltesi ışınımı oumllccedilme
temeline dayanmaktadır Birkaccedil saniye iccedilinde
okuma yapması avantajıdır
Kulak termometresi Kızıl oumltesi alın termometresi
Isı Oumllccediluumlmuuml-termometreler-4Tek kullanımlık plastik termometreler
bull Esnek bir plastik şerit uumlzerinde yerleştirilmiş 50
benekten ibarettir her bir benek 2 organik kimyasal
ile bir boyanın kombinasyonunu iccedilerir Benekler
belli ısılarda renk değiştirirler
Normal vuumlcut ısısı-1
1935-1999 yapılan ccedilalışmaların derlemesi
ndash Oral ısı 332-382 C
ndash Rektal ısı 344-378 C
ndash Timpanik ısı 354-378 C
ndash Koltukaltı ısı 355-370 C
Oral vuumlcut ısısı sabah erken saatlerinde (0400-0600)
372 C akşama doğru (1600-1800) 377 Crsquoye
yuumlkselerek değişir
C=59X9+(F-32) F=Cx18+32
Normal vuumlcut ısısı-2
bull Hipotalamus ısısı pratik olarak aort kanı ısısı ile
aynıdır Klinik olarak kulak zarı ve oumlzefagus ısıları
aort kanı ısısına en yakın ısılardır
bull Aort ısısından
Oral ısı 025 C daha duumlşuumlktuumlr
Rektal ısı ise 05 C daha yuumlksektir
Koltukaltı ısısı ise 09 C daha duumlşuumlktuumlr
Normal vuumlcut ısısı-3
bull Kadınlarda ovulasyondan 2 hf oumlncesine kadar vuumlcut
oumlz ısıları duumlşuumlktuumlr ovulasyonla 05-1C artar ve
mens goumlruumlnceye dek bu duumlzeyde kalır
bull Habituumlel hipertermi sendromu genccedil kadınlarda
menstruumlel doumlnguumlnuumln 2 yarısında vuumlcut ısısının
372-38 C olduğu insominia muumlphem ağrılar ve
baş ağrıları ve barsak sorunlarıyla giden bir
sendrom Bu sendromun bilinen bir hastalık
tablosuyla ilişkisi yoktur
Ateş-Tanım
bull Ccedilok huumlcreli organizmaların kendileri iccedilin patojen
ya da yabancı canlı ya da cansız maddelerin
işgallerine karşı geliştirdikleri kısmen savunmayla
ilişkili yanıtların bir parccedilası olarak sıklıkla ancak
zorunlu olmaksızın vuumlcut oumlz ısılarının yuumlkselmesi
durumudur
Febril yanıt-tanım
bull Hastalık durumuna karşı organizmanın verdiği
karmaşık bir tepkime olup vuumlcut ısısında sitokin
kaynaklı bir artış akut faz reaktanlarının ortaya
ccedilıkışı ve ccedileşitli fizyolojik endokrinolojik ve
immunolojik sistemlerin aktivasyonu ile oumlzellenir
Ekzojen pirojenler
Mononuumlkleer fagositler
(monositler makrofajlar)
Sitokinler (IL-1TNF- IL-6)
POAH
PGE2 cAMP
Vuumlcut ısısının yeni değeri
(Ateş)
Ateş-patogenez
Ekzojen pirojenler-1bull Viruumlsler
bull Bakteriler
ndash GN (tuumlm mo endotoksinler peptidoglikanlar(PG)
lipopolisakkaritler (LPS) )
ndash GP ( PGrsquolar LPSrsquoler lipoteikoik asit ekzotoksinler
enterotoksinler eritrojenik toksinler grup B
polisakkaritler)
bull Mikobakteriler ( tuumlm mo PGrsquolar poliskakkaritler
lipoarabinomannan)
bull Funguslar ( tuumlm maya kapsuumll polisakkaritleri proteinleri)
Ekzojen pirojenler-2bull Antijenler ( serum sığır albumini BCG)
bull Enflamatuar ajanlar ( astbest silika vb)
bull Bitki lektinleri (fitohemaglutinin vb)
bull İlaccedillar ( sentetik immunoadjuvanlar alkoloidlerden
uumlretilmiş anti-tuumlmoumlr ilaccedillar opiatlar vb)
Konak kaynaklı
bull Antijen-antikor kompleksleri
bull Kimi androjenik steroid metabolitleri
bull Uumlrat kristalleri
bull Enflamatuar safra asitleri
bull Aktive olmuş kompleman komponentleri
bull Lenfositlerin kimi uumlruumlnleri
Endojen pirojenler
bull IL-1a IL-1
bull TNF- TNF-
bull IL-6
bull CNF ( ciliary neurotrophic factor)
TLR Toll benzeri reseptoumlrler doğal bağışıklık sisteminin
Fagositozla ilişkisi olmaksızın proenflmatuar aktivasyon
yollarının sinyalleyicisi olan kalıp tanıma reseptoumlrleridir Ccedileşitli
doku ve huumlcrelerin yuumlzeyinde bulunur
LPSrsquoler TLR-4rsquouumln ligandı GP bakterilerin PG ve Lipoteikoik
asitleri ise TLR-2rsquonin ligandıdır
Ateş-Patogenez
bull Pirojen sitokinlerin etkilerini POAH alandaki noumlron
demetlerini ccedilevreleyen zengin bir damar ağı uumlze-
rine yaptığı goumlsterilmiştir(organum vasculorum
lamina terminalis (OVLT)
bull OVLT kuramı
bull Vagus kuramı
bull Kan-beyin engeli kuramı
bull Transport kuramı
Ateşin fizyolojik etkileri
bull Bazal metabolizmada artış
bull KC metabolizmasında artış
bull Guumlnluumlk sıvı ihtiyacında artış
bull Kalp atım hızında artış
bull Solunum hızında artış
bull Oksijen tuumlketiminde artış
Ateşin fizyolojik etkileri bull Vuumlcut ısısındaki her 1 C artış iccedilin nabız 10-20
atımdakika artar
bull Ateşin değişik biccedilimlerde seyri belirli enfeksiyon hst tanısında yol goumlsterici olabilir Oumlrneğin pnoumlmonide 24-48 saat iccedilinde en yuumlksek seviyeye ccedilıkarken tifoda en yuumlksek seviyeye 1 haftada ulaşır
bull İleri yaşlarda ciddi enfeksiyonlar da bile ateş goumlruumllmeyebilir
Ateşin yararları
bull Fagositozu ve noumltrofil migrasyonunu arttırır
bull T huumlcre proliferasyonunda artışa neden olur
bull IL-1rsquoin immun duumlzenleyici etkilerini arttırır
bull İnterferon aktivitesinde artışa neden olur
bull B huumlcrelerinin antikor uumlretimini arttırır
Yuumlksek ateş sırasında antibiyotikler daha etkindir Sepsisli hastalarda hipotermi koumltuuml prognoz goumlstergesidir
Ateşin yararları
1917 yılında sifilize bağlı
paralizi gelişen 9 hastaya
sıtmalı hasta kanı verilmiş
3 hasta iyileşmiş
Young PJ Med J Aust 2011 195 (8) 458-459
Ateşin duumlşmesi
bull Periferik vazodilatasyon
bull Terleme
bull Davranışsal etkiler
bull Sıcaklığın normale doumlnuumlşuuml de ccedileşitlidir Yuumlksek
giderken 12-24 saat iccedilinde bol terleme ile 37 Crsquonin
altına duumlşerse ldquokrizrdquo adını alır Daha yavaş biccedilimde
5-10 guumln iccedilinde ateşin normale doumlnmesi ise ldquolizisrdquo
adını alır
Hipertermi
bull Vuumlcut ısısında hipotalamustaki belirlenmiş vuumlcut
ısısı değişmeksizin pirojenik sitokinlerin doğrudan
sorumlu olmadığı ve standart antipiretiklerin etkisiz
kaldığı durumları tanımlar
bull Sıcak ccedilarpması
bull Malign hipertermi
bull Noumlropelptik malign sendrom
bull Seratonin sendromu
bull Hipertiroidi
bull Feokromositoma
bull İlaca bağlı hipertermi
Hipotermi
Derin vuumlcut ısısının 35degC veya duumlşuumlk olmasıdır
Başlıca nedenleri
ndash Alkol (oumlzellikle yaşlılarda)
ndash Hipotroidizm
ndash MI
ndash Siroz
ndash Soğuğa maruz kalma
ndash Hipotalamus patolojileri vs
ndash Sepsis
Ateş ne zaman duumlşuumlruumllmeli
bull Ateş oksijen ihtiyacını arttırdığından kalp yetmezliği solunum yetmezliği noumlrolojik hastalığı ve metabolik durumu bozulmuş hastalarda semptomatik tedavi edilmelidir
bull 40C uumlzerinde
38-40 C
bull Febril konvuumllzyona eğilimli ccedilocuklar (lt3 yaş)
bull Gebeler
bull Yaşlılar
bull Kardiyak pulmonerrenal ve serebral hst
Ateş nasıl duumlşuumlruumlluumlr bull Antipiretik ilaccedillar ( aspirin indometasin
asetaminofen vb)
Hipertermi sendromlarında tedavi
Sıcak ccedilarpması durumunda
bull Buzlu soğuk su iccedilerisine hastayı sokmak
bull Buz torbaları kullanmak
bull Islak suumlnger ya da ccedilarşaflar kullanmak (suyun ısısı 295-30 C olması tercih edilmeli ve işlem sırasında fan yardımı ile hava akımı oluşturulmalı)
bull Soğuk intravenoumlz soluumlsyonlar kullanmak
bull İntraperitoneal diyaliz uygulamak
Endojen antipiretikler
bull Arginin-vazopresin
bull ACTH
bull -MSH
bull Kortikotropin releasing faktoumlr (CRF)
Ateşin 41Crsquoyi geccedilmesini oumlnler
ATEŞ ŞEKİLLERİ
A-Duumlzenli ateş (Febris continua) vuumlcut sıcaklığı
suumlrekli olarak 383 C uumlzerindedir Guumlnluumlk sıcaklık
farkı 05-1 C arasındadır
B-Duumlzensiz ateş ccedileşitli tipleri vardır
1-Febris remittent vuumlcut sıcaklığı suumlrekli olarak 383
Crsquonin uumlzerindedir Ancak guumlnluumlk sıcaklık farkı 1
Crsquoden fazladır
bull 2-Febris intermittent vuumlcut sıcaklığı guumln iccedilinde
normal değerlere iner ve tekrar 383 Crsquonin uumlzerine
ccedilıkar Septik ateşte denir Sıtma ateşi boumlyledir
3-Febris rekurens ateş birdenbire 383 C nin
uumlzerine ccedilıkar 3-5 guumln boumlyle seyreder ve yine
birdenbire duumlşer ve 3-5 guumln suumlren ateşsiz doumlnemler
olur Borellia recurensis ateşi boumlyledir
4-Febris ondulens Ateş yavaş yavaş yuumlkselir 5-6
guumlnde en yuumlksek duumlzeye ulaşır Sonra yavaş yavaş
duumlşer Bir suumlre normal seyrettikten sonra yine yavaş
yavaş yuumlkselir Bu biccedilimde aylarca dalgalar ccedilizerek
suumlrer gider Tipik olarak bruselloz da goumlruumlluumlr
Nedeni Bilinmeyen Ateş
(NBA-FUO)
Klasik NBA (1961 Petersdorf ve Beeson)
ndash En az 3 hf devam eden
ndash 383 C (101 F) rsquoden yuumlksek ateş
ndash 1 hf hastanede yatırılarak araştırılmasına karşın
tanı konulamaması
Modifiye NBA
(1991 Durack ve Street)
ndash 383 Crsquoyi geccedilen ateş yuumlksekliği
ndash Ateş suumlresinin 3 haftadan uzun suumlrmesi
ndash 3 poliklinik muayenesi veya hastanede 3 guumln
yatarak araştırılmasına karşın tanısı
konulamayan
Nozokomiyal NBA
ndash 383 C uumlzerinde ateş atakları
ndash 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da iccedilerecek şekilde
3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara karşın
bulunamaması
Noumltropenik NBA
ndash Perifer noumltrofil sayısı 500mm3 altında ya da 1-2
guumln iccedilerisinde 500mm3 altına duumlşmesi beklenen
hastalarda
ndash 383 C uumlzerinde ateş ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
HIV varlığında NBA
ndash HIV (+) hastalarda
ndash Hst 3 guumlnden fazla ya da hst dışında 4 hf dan
fazla suumlre ile ateşin olması
ndash değişik oumllccediluumlmlerde 383 C uumlzerinde ateş
ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
NBA nedenleri
1 İnfeksiyonlar
2 Neoplazmlar
3 Kollegen-vaskuumllerinflamatuarromatik
hastalıklar
4 Diğerleri
5 Tanı konulamayan
Yurt dışı serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplazm Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Petersdorf ve
Beeson (5)
1952-57 100 36 19 13 25 7
Howard ve ark
(8)
1969-76 100 37 31 19 8 5
Larson ve ark (9) 1970-80 105 30 31 16 10 12
Knockert ve ark
(10)
1980-89 199 23 7 22 26 22
Zhai Yong-zhi ve
ark (11)
2009-10 215 423 65 321 107 84
Bosilkovski (12) 2006-12 123 415 89 228 97 171
Zenon T(13) 1999-
2005
144 229 97 264 153 257
Shoji ve ark (14) 1986-92 80 54 9 16 4 17
Yurt iccedili Serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplaz Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Ccedilalangu ve ark
(15)
1976-83 70 64 12 10 10 4
Ccedilalangu ve ark
(16)
1989 40 525 20 175 5 5
Ergoumlnuumll ve (17) 1993-99 80 52 18 13 6 11
Sipahi ve ark
(18)
1990-
2006
857 47 147 159 61 161
Ccedilayıroumlz ve ark
(19)
2009-
2015
306 552 108 69 127 144
Ayaşlıoğlu ve
ark(20)
1998 38 29 8 42 8 13
NBA nedeni infeksiyonlar
Tuumlberkuumlloz
Bruselloz
Endokardit
İntra-abdominal abseler
Tifo
Sıtma
Pnoumlmoni
Piyelonefrit
Pelvik inflamatuar Hastalık
Enfeksiyoumlz mononuumlkleoz
Dental abseler
Atipik pnoumlmoni
Sinuumlzit
CMV
Visseral layişmanyoz
NBA nedeni olabilen Neoplazmlar
Maling neoplazmlar Bening neoplazmlar
bull Hodgkin hastalığı bull Atriyal miksoma
bull Non-Hodgkin lenfoma bull Renal anjiomyolipom
bull Loumlsemiler
bull Malign Histiositoz
bull Renal huumlcreli karsinom
bull Hepatoma
bull Kolon Kanseri
bull Pankreas kanseri
bull Sarkomlar
bull İmmunoblastik
lenfadenopati
NBA nedeni olabilen kollagen-vaskuumller
inflamatuar hastalıklar
bull Erişkin Still Hastalığı bull Wegener granulomatozu
bull SLE bull Mikst konnektif doku
hastalığı
bull Polimiyaljia Romatika bull Behccedilet Hastalığı
bull Poliarteritis Nodosa bull Dermatomyozit
bull Temporal artertis
bull Romatoid artrit
bull Takayasu arteriti
Erişkin Still Hastalığı
bull 4 kardinal bulgu yuumlksek ateş deri doumlkuumlntuumlsuuml artrit
ve loumlkositoz
bull 1897rsquode Sir Frederic George Still (22 ccedilocuk)
bull 1971rsquode Eric Bywaters
bull Goumlruumllme sıklığı 1-101000000 kadınlarda daha sık
bull Olguların frac34rsquouuml 16-35 yaş
bull Ateş genellikle uumlşuumlme-titreme ile yuumlkselir guumln
iccedilinde 39 C ye ulaşır Nrsquoe doumlner
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml somon veya pembe makuler
doumlkuumlntuumllerdir ateşle belirginleşir gnl ekstremitelerin
proksimalinde ve goumlvdede 15 boyun ve yuumlzde
Fautrel BBest Pract Res Clin Rheumatol 2008
Sıklık ()
Ateş ge 39 C 82-100
Ccedilocuklukta atak 10-15
Artralji 95-100
Artrit 72-100
Deri doumlkuumlntuumlsuuml 77-100
Boğaz ağrısı veya farenjit 35-92
Miyalji 38-84
LAPsplenomegali 35-71
Ploumlrit veya perikardit 20-25
Loumlkositoz ge 10000 mm3 89-94
PMNL ge 80 83-88
Anemi le 10 g100 ml 50-75
Anormal KCFT 43-76
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Majoumlr kriterler
bull Ateş ge 39 C 1 hf veya
daha uzun
bull Artralji 2 hf ve daha
uzun
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml ateşle
birlikte makulopapuumller
kaşıntısız somon-pembe
renkli
bull Loumlkositoz ge 10000
Fautrel ve ark
Major kriterler
bull Pik yapan ateş ge 39 C
bull Artralji
bull Geccedilici eritem
bull Farenjit
bull Noumltrofil ge80
bull Glikolize ferritin oranı le
20
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Minoumlr kriterler
bull Farenjit veya boğaz ağrısı
bull LAP veveya
splenomegali
bull KCFT yuumlksekliği
bull RF veya ANA negatifliği
Fautrel ve ark
Minoumlr kriterler
bull Tipik cilt doumlkuumlntuumlsuuml
bull Loumlkositoz ge 10000mm3
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Dışlama kriteri
bull Enfeksiyonun olmayışı
oumlzellikle sepsis ve EBV
bull Malignite olmayışı
oumlzellikle lenfoma
bull İnflamatuar hastalıkların
yokluğu oumlzellikle PAN
Fautrel ve ark
Dışlama kriteri
Yok
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Tanı
bull 2rsquosi majoumlr en az 5 kriter
ve dışlama kriterlerinin
olmayışı
bull Duyarlılık 962
bull Oumlzguumllluumlk 921
Fautrel ve ark
Tanı
bull 4 majoumlr kriter veya 3
majoumlr 2 minoumlr kriter
bull Duyarlılık 806
bull Oumlzguumllluumlk 985
Erişkin Still HastalığıHiperferritinemi
bull Ferritin yuumlksekliği makrofaj aktivasyon goumlstergesi
bull Yamaguchi ve ark 23 hastada Nrsquoin 4 katı yuumlksek
(80-200 ngml)
bull Normalde ferritinin yarıdan fazlası glikolize halde
bull Ccediloğu inflamatuar olayda ferritinin glikolize olma
oranı 20-50
ESHrsquoda glikolize ferritin oranı le 20
bull Duyarlıklık 78 oumlzguumllluumlk 64
Hiperferritinemi + GF le 20
bull Duyarlılık 67 oumlzguumllluumlk 84
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı-tedavi
NBA Serilerinde ldquoDiğerlerirdquo Başlığında
toplanan hastalıklar
bull Subakut tiroidit bull Granulomatoumlz hepatit
bull Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF) bull İnflamatuar barsak hst
bull Sarkoidoz bull İlaccedil ateşi
bull Gut
bull Fabry Hastalığı
bull Hipertrigliseritemi (tip V)
bull Siklik noumltropeni
Subakut tiroidit (SAT)
bull Subakut nonsuumlpuumlratif granuumllomatoumlz dev huumlcreli De
Quervain tiroiditi migratuar tiroidit
bull Sıklıkla viral UumlSYE sonrası (kabakulak kızamık Coxsackie
influenza EBV HIV ve adenoviruumlsler ) genellikle 2-8hf oumlnce
bull Genccedil erişkin ve orta yaşlarda daha sık
bull İnsidansı 49100000
bull Kadınlarda erkeklere goumlre 35-4 kat yuumlksek
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
Subakut tiroidit (SAT) bull Tiroid lojunda yutkunmakla artan kulağa vuran
ağrı hassasiyet
bull Ateş
bull Hipertiroidi semptomları
bull Hastalığın seyri tirotoksikoz-oumltiroidi-hipotiroidi-
oumltiroidi (tirotoksikoz 3-6 hf suumlrer)
bull ESR CRP yuumlksek sT3 ve sT4 yuumlksek RAIU
duumlşuumlktuumlr Tiroglobulin yuumlksektir
bull Tanı iccedilin USG yeterlidir USG bulguları iyi
tanımlanmıştır Ccediloğu zaman sintigrafi gerekmez
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
İlaccedil ateşine neden olabilen ilaccedillarKardiovaskuumller bull Alfametildopa
bull Kinidin
bull Prokainamid
bull Hidralazin
bull Nifedipin
bull Oksprenolol
Antimikrobiyal bull Penislin G
bull Ampisilin
bull Metisilin
bull Kloksasilin
bull Sefalotin
bull Sefamandol
bull Sefapirin
bull Tetrasiklin
bull Linkomisin
bull Sulfonamid
bull TMP-SXT
bull Streptomisin
bull Vankomisin
bull Kolistin
bull İzoniazid
bull Paraaminosalisilik
asit
bull Nitrofurantion
bull Mebendazol
Antineoplastik bull Bleomisin
bull Daunorubisin
bull Prokarbazin
bull Sitarabin
bull Streptozosin
bull 6-merkaptopurin
bull L-Asparaginaz
bull Klorambusil
bull Hidroksiuumlre
MSS ilaccedilları bull Difenilhidantoin
bull Karbamazepn
bull Klorpromazin
bull Nomifensin
bull Haloperidol
bull Triamteren
bull Benztropin
bull Thioridazin
bull Trifluoperazin
bull Amfetamin
bull Liserjik asit
Anti-inflamatuar bull İbuprofen bull Tolmetin bull Aspirin
Diğerleri bull İodide
bull Simetidin
bull Levamizol
bull Metklopramid
bull Klofibrat
bull Allopurinol
bull Folat
bull Prostoglandin E2
bull Ritodrin
bull İnterferon
bull Propiltiyourasil
Tanısal yaklaşım
Akılda tutulması gerekenler
1- Genellikle sık goumlruumllen bilinen hastalığın atipik
formda ortaya ccedilıkmasıdır
2- Hileli ateş
3- İlaccedil ateşi
4- Genel durum bozulmuyorsa enfeksiyon dışı
nedenleri daha ccedilok duumlşuumln
5- Tanı konulamazsa da 50 olguda ateş duumlşer
6- Genel durum bozulmadıkccedila ampirik tedavilerden
kaccedilın
Oumlykuuml ve fizik muayenebull Ateş oumllccediluumlmleri ateşin seyri
bull Olası bir enfeksiyonlu ile temas
bull Aldığı ilaccedillar alkol uyuşturucu bağımlılığı
bull Transfuumlzyonlar
bull Cerrahi girişim oumlykuumlsuuml
bull Hastanın mesleği
bull Seyahat oumlykuumlsuuml
bull Boumlceksinek sokma oumlykuumlsuuml
bull Doğadaki uğraşları
bull Hayvanlarla temas
bull Ccediliğ suumlt taze peynir tuumlketimi
bull Cinsel davranış oumlzellikleri
Oumlykuuml ve fizik muayene
bull İlk muayenede patoloji saptanmaması FMrsquonin
değerini azaltmaz
bull FM sıklıkla (oumlr hf 2 kez) tekrarlanmalı
bull FMrsquode yeni ortaya ccedilıkabilecek deri goumlz dibi
belirtileri organomegaliler kitleler yeni uumlfuumlruumlm
trınak değişiklikleri ip ucu olabilir
bull Goumlz KBB ve jinekoloji konsuumlltasyonları
Olası ip uccedilları-1 Yaş Tanısız kalma Ccedilocuklarda ( lt18) 40
gt 65 yaş 5
Ccedilocuklarda
NBA ve eklem ağrısı Konnektif doku hst loumlsemi ve endokardit
Still hst ccedilocuklarda ve genccedil erişkinlerde oumlnemli sıklıkta ve
lenfoma daha az ama oumlnemli
Yaşlılarda
Hematolojik malignite ve solid tuumlmoumlrler daha sık
Temporal arterit ve Polimyaljia romatika sık
Temporal arteritte halsizlik ve letarji dışında bulgu olmayabilir
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-1
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-2
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-3
Olası ip uccedilları-anamnez-4
Olası ip uccedilları- Fizik muayene Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Sinuumlslerde yada mastoidde
hassasiyet
Sinuumlzit
Temporal arterde hassasiyet yada
noduumllarite
Temporal arterit
Dişlerde hassasiyet Periapikal diş absesi
Fundoskopide Choroidal tuumlberkuumll TB Sarkoidoz Sifiliz
Fundoskopide Rothrsquos spot Endokardit
Buumlyuumlmuumlş hasssas tiroid Tiroidit
Kalpte uumlfuumlruumlm Endokardit
Splenomegali Lenfoma endokardit
Layşmanyoz
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Perirektal hassasiyet ve fluktans Perirektal abse
Rektal muayenede prostatic
hassasiyet
Prostatit yada prostat
absesi
Genital muayenede testikuumller noduumll Poliarteritis nodosa
Genital muayenede epididimal noduumll TB Sarkoidoz
Baldır kasları uumlzerinde hassasiyet DVT
Peteşisplinter hemoraji subkutan
noduumlller veya clubbing
Endokardit
osteomyelit
Basınccedil yerlerinde uumllser yada ayak
parmaklarında tutulum
Endokardit vaskuumllit
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Olası ipuccedilları
Ateş paterni
bull Onduumllan ateş bruselloz Hodgkin lenfoma
bull Guumln aşırı ateş P vivax ve P ovale
bull Uumlccedil guumlnde bir ateş P falciparum
Roumllatif bradikardi
bull Tifo
bull Bruselloz
bull Lejyoner hst
bull TB
Tanısal işlemler 1Aşama
bull Tam kan sayımı (loumlkosit formuumlluuml ile)
bull Sedimentasyon
bull Tam idrar
bull Rutin biyokimya ( KCFT ve serum proteinlerini kapsayan)
bull Kan idrar balgam kuumlltuumlruuml
bull ASO CRP RF
bull PA AC grf
bull Brusella STA
bull Gruber-Widal
bull Kalın damla
bull Batın USG
bull Ekokardiografi
Tanısal işlemler 2Aşama
bull Tiroid fonksiyon testleri
bull ANA dsDNA gereğinde diğer otoantikorlar
bull Immunglobulinler ve kompleman duumlzeyleri
bull Anti-HIV ve hepatit markerları TORCH VDRL
bull Soğuk aglutininler leptospiroz MAT testi
bull Diş KBB Kadın-doğum ve Romatoloji konsuumlltasyonları
bull Vit B12 folik asit ferritin demir SDBK
bull PPD mide accedillık suyunda ve idrarda ARB
bull İdrarda Bence-Jones proteini Tuumlmor markerları GGK
bull Sakroiliak eklem TL grf
bull Batın-toraks BT kraniyel BT Paranazal BT
bull Kemik iliği aspirasyonu
Tanısal işlemler
3Aşama
bull Tuumlm vuumlcut sintigrafisi kraniyel MR
bull Uumlst endoskopi kolonoskopi
bull IVP
bull Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi
bull KC biyopsisi
bull Kemik iliği biyopsisi
bull Lenf bezi biyopsisi
bull Periton ve plevra biyopsisi
bull LP BOS incelemesi
Tanısal işlemler
4 Aşama
bull Temporal arter biyopsisi
bull Laparatomi
Tanısal işlemler
PETBT (F18-florodeoksiglikoz)
bull 2000-2015 yılları 712 NBA hasta 14 ccedilalışmanın
meta-analizi
bull 446 hastada anormal bulgular (43-84 ort 635)
bull 48rsquoinde son tanıya youmlnlendirmiş
bull PET bulguları normal olanlarda tanıya ulaşma
36 anormal olanlarda 83
Besson FLEur J Nucl Med Mol Imaging 2016
Tanısal işlemler
214 NBA olgusunu iccedileren meta-analiz
FDG-PET
bull Duyarlılık 83 [95 (GA) 073-090]
bull Oumlzguumllluumlk 58 (95 GA 049-067)
FDG PETBT ( 4 ccedilalışmanın analizi)
bull Duyarlılık 98 (95 GA 0936-0998)
bull Oumlzguumllluumlk 86 (95-GA 0750-0934)
Dong MJ Eur J Radiol 2011
Tanısal işlemler PETBT
bull NBArsquode tanıya katkı 16-89
bull Vaskuumllitlerde duyarlılık 77-100
bull oumlzguumllluumlk 89-100
bull Ga-67 sitrat ve loumlkosit işaretli sintigrafiye uumlstuumln
bull Negatif oumlngoumlruumlsuuml oldukccedila yuumlksek
Budak ES Nuclear Medicine Seminars 2016
Tedavi yaklaşımları
bull Antipiretik
bull Antibiyotik
bull Anti-TB
bull Steroid
İp uccedillarına goumlre bireysel olarak değerlendirilmeli
tedavi etmemenin bedelinin ağır olacağı kanısına
varılırsa
Tedavi yaklaşımları
Ampirik Antibiyotik
Oumlnerilmiyor Olası endokarditi baskılayabilir kuumlr
olmadan relapslara yol accedilabilir
Ampirik TB
bull Rifampisin bruselloz ve osteomyelit başta olmak
uumlzere pek hst baskılar Rifampin iccedilermeyen TB
tedavileri
Tedavi yaklaşımları
bull Steroid ateş ve doumlkuumlntuumlyuuml maskeleyebilir
Hematolojik maligniteleri maskeleyebilir Kuvvetle
temporal arterit veya polimyajia romatika
duumlşuumlnuumlluumlyorsa başlanmalı
NBA prognoz
bull Ccediloğu olguda tanı konulmazsa da ateş kendini
sınırlar
bull Tanı konulamayan olgularda mortalite 1-3
Bir ccedilalışmada NBA ile izlenen 274 olgunun 131rsquoi
tanısız kalmış 60 ay takip edilmiş
bull 473rsquouuml spontan remisyon
bull Mortalite 69
Mulders-Manders CM Medicine (Baltimore) 2018
VUumlCUT ISISININ DUumlZENLENMESİ bull POAH set-point uumlzerinde ısıtıldığında ısı kaybını
harekete geccediliren yanıtlarda ( solunum sayısında
artma terleme deride vazodilatasyon periferi
soğutmayla ilgili davranışlar) artış olmaktadır
bull POAH boumllge septum ve diensefalon boyunca
yerleşmiş noumlronların 70rsquoi ısıya duyarsız 20rsquosi
sıcağa duyarlı geri kalanlar soğuğa duyarlı
bull Termoreguumllasyonda en oumlnemli boumllge POAH
olmasına karşın alt beyin sapı retikuumller formasyon
spinal kord ve sempatik ganglionlara uzanan noumlral
yapılarda denetimde rol oynar
VUumlCUT ISISININ DUumlZENLENMESİ
Isı uumlretimi Isı yitimi
VUumlCUT ISISININ DUumlZENLENMESİ
Isı uumlretimi
Zorunlu bull Biyokimyasal reaksiyonlar
( Besinlerden alınan enerjinin
ATPrsquoye doumlnuumlşmesi mitokondride
glikoliz
Destekleyiciler
bull Tiroid hormonları
bull Adrenal katekolaminler
bull Glukokortikoidler
bull İnsuumllin
Seccedilimli bull Gereksinim halinde
iskelet kaslarında
ve kahverengi yağ dokusu
VUumlCUT ISISININ DUumlZENLENMESİ
Isı yitimi
bull Konduumlksiyon ısının fiziksel temas halinde bulunan
nesneler arasındaki ısı aktarımıdır Derinin daha soğuk
yuumlzeyleteması sonrası oluşan ısı kaybıdır
bull Radyasyon Temas gerekmeden ısı kızıloumltesi
elektromagnetik dalgalarla aktarılır (Isı kaybının 60rsquoı)
bull Evoparasyon (Buharlaşma terleme) ccedilevre ısısının
vuumlcut ısısına yakın olduğu koşullarda ( ısı kaybının14rsquouuml)
bull Konveksiyon Vuumlcut ccedilevresindeki hava tabakası
ısındıkccedila yuumlkselir ve daha soğuk bir hava tabakasıyla yer
değiştirir
Vuumlcut ısısı nereden oumllccediluumllmeli
bull Yoğun bakımdaki ateşli hastalar iccedilin klavuz
oumlnerileri
En guumlvenilir
Pulmoner artermesaneoumlzefagusrektal prob
Kabul edilebilir
Oraltimpanik
Az guumlvenilir
Temporal arter Aksiller kimyasal
OrsquoGrady NP Crit Care Med 2008361330-49
Isı Oumllccediluumlmuuml-termometreler-1bull Carl Reinhold August Wunderlich (1815-1877)
bull Civalı cam termometre 1852 (Aitkin)
bull Civalı cam termometreler
noninvaziv yuumlzyılı aşkın kullanımda
oral oumllccediluumlm iccedilin 4 dk
koltukaltı iccedilin 5-10 dk
rektal oumllccediluumlm 3 dk
Isı Oumllccediluumlmuuml-termometreler-2
Elektronik termometreler
bull Oral yol ve rektal yol iccedilin 1dk koltukaltı iccedilin
2dk
Isı Oumllccediluumlmuuml-termometreler-3
Kızıl oumltesi kulak termometreleri
bull Timpanik zardan yayılan kızıloumltesi ışınımı oumllccedilme
temeline dayanmaktadır Birkaccedil saniye iccedilinde
okuma yapması avantajıdır
Kulak termometresi Kızıl oumltesi alın termometresi
Isı Oumllccediluumlmuuml-termometreler-4Tek kullanımlık plastik termometreler
bull Esnek bir plastik şerit uumlzerinde yerleştirilmiş 50
benekten ibarettir her bir benek 2 organik kimyasal
ile bir boyanın kombinasyonunu iccedilerir Benekler
belli ısılarda renk değiştirirler
Normal vuumlcut ısısı-1
1935-1999 yapılan ccedilalışmaların derlemesi
ndash Oral ısı 332-382 C
ndash Rektal ısı 344-378 C
ndash Timpanik ısı 354-378 C
ndash Koltukaltı ısı 355-370 C
Oral vuumlcut ısısı sabah erken saatlerinde (0400-0600)
372 C akşama doğru (1600-1800) 377 Crsquoye
yuumlkselerek değişir
C=59X9+(F-32) F=Cx18+32
Normal vuumlcut ısısı-2
bull Hipotalamus ısısı pratik olarak aort kanı ısısı ile
aynıdır Klinik olarak kulak zarı ve oumlzefagus ısıları
aort kanı ısısına en yakın ısılardır
bull Aort ısısından
Oral ısı 025 C daha duumlşuumlktuumlr
Rektal ısı ise 05 C daha yuumlksektir
Koltukaltı ısısı ise 09 C daha duumlşuumlktuumlr
Normal vuumlcut ısısı-3
bull Kadınlarda ovulasyondan 2 hf oumlncesine kadar vuumlcut
oumlz ısıları duumlşuumlktuumlr ovulasyonla 05-1C artar ve
mens goumlruumlnceye dek bu duumlzeyde kalır
bull Habituumlel hipertermi sendromu genccedil kadınlarda
menstruumlel doumlnguumlnuumln 2 yarısında vuumlcut ısısının
372-38 C olduğu insominia muumlphem ağrılar ve
baş ağrıları ve barsak sorunlarıyla giden bir
sendrom Bu sendromun bilinen bir hastalık
tablosuyla ilişkisi yoktur
Ateş-Tanım
bull Ccedilok huumlcreli organizmaların kendileri iccedilin patojen
ya da yabancı canlı ya da cansız maddelerin
işgallerine karşı geliştirdikleri kısmen savunmayla
ilişkili yanıtların bir parccedilası olarak sıklıkla ancak
zorunlu olmaksızın vuumlcut oumlz ısılarının yuumlkselmesi
durumudur
Febril yanıt-tanım
bull Hastalık durumuna karşı organizmanın verdiği
karmaşık bir tepkime olup vuumlcut ısısında sitokin
kaynaklı bir artış akut faz reaktanlarının ortaya
ccedilıkışı ve ccedileşitli fizyolojik endokrinolojik ve
immunolojik sistemlerin aktivasyonu ile oumlzellenir
Ekzojen pirojenler
Mononuumlkleer fagositler
(monositler makrofajlar)
Sitokinler (IL-1TNF- IL-6)
POAH
PGE2 cAMP
Vuumlcut ısısının yeni değeri
(Ateş)
Ateş-patogenez
Ekzojen pirojenler-1bull Viruumlsler
bull Bakteriler
ndash GN (tuumlm mo endotoksinler peptidoglikanlar(PG)
lipopolisakkaritler (LPS) )
ndash GP ( PGrsquolar LPSrsquoler lipoteikoik asit ekzotoksinler
enterotoksinler eritrojenik toksinler grup B
polisakkaritler)
bull Mikobakteriler ( tuumlm mo PGrsquolar poliskakkaritler
lipoarabinomannan)
bull Funguslar ( tuumlm maya kapsuumll polisakkaritleri proteinleri)
Ekzojen pirojenler-2bull Antijenler ( serum sığır albumini BCG)
bull Enflamatuar ajanlar ( astbest silika vb)
bull Bitki lektinleri (fitohemaglutinin vb)
bull İlaccedillar ( sentetik immunoadjuvanlar alkoloidlerden
uumlretilmiş anti-tuumlmoumlr ilaccedillar opiatlar vb)
Konak kaynaklı
bull Antijen-antikor kompleksleri
bull Kimi androjenik steroid metabolitleri
bull Uumlrat kristalleri
bull Enflamatuar safra asitleri
bull Aktive olmuş kompleman komponentleri
bull Lenfositlerin kimi uumlruumlnleri
Endojen pirojenler
bull IL-1a IL-1
bull TNF- TNF-
bull IL-6
bull CNF ( ciliary neurotrophic factor)
TLR Toll benzeri reseptoumlrler doğal bağışıklık sisteminin
Fagositozla ilişkisi olmaksızın proenflmatuar aktivasyon
yollarının sinyalleyicisi olan kalıp tanıma reseptoumlrleridir Ccedileşitli
doku ve huumlcrelerin yuumlzeyinde bulunur
LPSrsquoler TLR-4rsquouumln ligandı GP bakterilerin PG ve Lipoteikoik
asitleri ise TLR-2rsquonin ligandıdır
Ateş-Patogenez
bull Pirojen sitokinlerin etkilerini POAH alandaki noumlron
demetlerini ccedilevreleyen zengin bir damar ağı uumlze-
rine yaptığı goumlsterilmiştir(organum vasculorum
lamina terminalis (OVLT)
bull OVLT kuramı
bull Vagus kuramı
bull Kan-beyin engeli kuramı
bull Transport kuramı
Ateşin fizyolojik etkileri
bull Bazal metabolizmada artış
bull KC metabolizmasında artış
bull Guumlnluumlk sıvı ihtiyacında artış
bull Kalp atım hızında artış
bull Solunum hızında artış
bull Oksijen tuumlketiminde artış
Ateşin fizyolojik etkileri bull Vuumlcut ısısındaki her 1 C artış iccedilin nabız 10-20
atımdakika artar
bull Ateşin değişik biccedilimlerde seyri belirli enfeksiyon hst tanısında yol goumlsterici olabilir Oumlrneğin pnoumlmonide 24-48 saat iccedilinde en yuumlksek seviyeye ccedilıkarken tifoda en yuumlksek seviyeye 1 haftada ulaşır
bull İleri yaşlarda ciddi enfeksiyonlar da bile ateş goumlruumllmeyebilir
Ateşin yararları
bull Fagositozu ve noumltrofil migrasyonunu arttırır
bull T huumlcre proliferasyonunda artışa neden olur
bull IL-1rsquoin immun duumlzenleyici etkilerini arttırır
bull İnterferon aktivitesinde artışa neden olur
bull B huumlcrelerinin antikor uumlretimini arttırır
Yuumlksek ateş sırasında antibiyotikler daha etkindir Sepsisli hastalarda hipotermi koumltuuml prognoz goumlstergesidir
Ateşin yararları
1917 yılında sifilize bağlı
paralizi gelişen 9 hastaya
sıtmalı hasta kanı verilmiş
3 hasta iyileşmiş
Young PJ Med J Aust 2011 195 (8) 458-459
Ateşin duumlşmesi
bull Periferik vazodilatasyon
bull Terleme
bull Davranışsal etkiler
bull Sıcaklığın normale doumlnuumlşuuml de ccedileşitlidir Yuumlksek
giderken 12-24 saat iccedilinde bol terleme ile 37 Crsquonin
altına duumlşerse ldquokrizrdquo adını alır Daha yavaş biccedilimde
5-10 guumln iccedilinde ateşin normale doumlnmesi ise ldquolizisrdquo
adını alır
Hipertermi
bull Vuumlcut ısısında hipotalamustaki belirlenmiş vuumlcut
ısısı değişmeksizin pirojenik sitokinlerin doğrudan
sorumlu olmadığı ve standart antipiretiklerin etkisiz
kaldığı durumları tanımlar
bull Sıcak ccedilarpması
bull Malign hipertermi
bull Noumlropelptik malign sendrom
bull Seratonin sendromu
bull Hipertiroidi
bull Feokromositoma
bull İlaca bağlı hipertermi
Hipotermi
Derin vuumlcut ısısının 35degC veya duumlşuumlk olmasıdır
Başlıca nedenleri
ndash Alkol (oumlzellikle yaşlılarda)
ndash Hipotroidizm
ndash MI
ndash Siroz
ndash Soğuğa maruz kalma
ndash Hipotalamus patolojileri vs
ndash Sepsis
Ateş ne zaman duumlşuumlruumllmeli
bull Ateş oksijen ihtiyacını arttırdığından kalp yetmezliği solunum yetmezliği noumlrolojik hastalığı ve metabolik durumu bozulmuş hastalarda semptomatik tedavi edilmelidir
bull 40C uumlzerinde
38-40 C
bull Febril konvuumllzyona eğilimli ccedilocuklar (lt3 yaş)
bull Gebeler
bull Yaşlılar
bull Kardiyak pulmonerrenal ve serebral hst
Ateş nasıl duumlşuumlruumlluumlr bull Antipiretik ilaccedillar ( aspirin indometasin
asetaminofen vb)
Hipertermi sendromlarında tedavi
Sıcak ccedilarpması durumunda
bull Buzlu soğuk su iccedilerisine hastayı sokmak
bull Buz torbaları kullanmak
bull Islak suumlnger ya da ccedilarşaflar kullanmak (suyun ısısı 295-30 C olması tercih edilmeli ve işlem sırasında fan yardımı ile hava akımı oluşturulmalı)
bull Soğuk intravenoumlz soluumlsyonlar kullanmak
bull İntraperitoneal diyaliz uygulamak
Endojen antipiretikler
bull Arginin-vazopresin
bull ACTH
bull -MSH
bull Kortikotropin releasing faktoumlr (CRF)
Ateşin 41Crsquoyi geccedilmesini oumlnler
ATEŞ ŞEKİLLERİ
A-Duumlzenli ateş (Febris continua) vuumlcut sıcaklığı
suumlrekli olarak 383 C uumlzerindedir Guumlnluumlk sıcaklık
farkı 05-1 C arasındadır
B-Duumlzensiz ateş ccedileşitli tipleri vardır
1-Febris remittent vuumlcut sıcaklığı suumlrekli olarak 383
Crsquonin uumlzerindedir Ancak guumlnluumlk sıcaklık farkı 1
Crsquoden fazladır
bull 2-Febris intermittent vuumlcut sıcaklığı guumln iccedilinde
normal değerlere iner ve tekrar 383 Crsquonin uumlzerine
ccedilıkar Septik ateşte denir Sıtma ateşi boumlyledir
3-Febris rekurens ateş birdenbire 383 C nin
uumlzerine ccedilıkar 3-5 guumln boumlyle seyreder ve yine
birdenbire duumlşer ve 3-5 guumln suumlren ateşsiz doumlnemler
olur Borellia recurensis ateşi boumlyledir
4-Febris ondulens Ateş yavaş yavaş yuumlkselir 5-6
guumlnde en yuumlksek duumlzeye ulaşır Sonra yavaş yavaş
duumlşer Bir suumlre normal seyrettikten sonra yine yavaş
yavaş yuumlkselir Bu biccedilimde aylarca dalgalar ccedilizerek
suumlrer gider Tipik olarak bruselloz da goumlruumlluumlr
Nedeni Bilinmeyen Ateş
(NBA-FUO)
Klasik NBA (1961 Petersdorf ve Beeson)
ndash En az 3 hf devam eden
ndash 383 C (101 F) rsquoden yuumlksek ateş
ndash 1 hf hastanede yatırılarak araştırılmasına karşın
tanı konulamaması
Modifiye NBA
(1991 Durack ve Street)
ndash 383 Crsquoyi geccedilen ateş yuumlksekliği
ndash Ateş suumlresinin 3 haftadan uzun suumlrmesi
ndash 3 poliklinik muayenesi veya hastanede 3 guumln
yatarak araştırılmasına karşın tanısı
konulamayan
Nozokomiyal NBA
ndash 383 C uumlzerinde ateş atakları
ndash 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da iccedilerecek şekilde
3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara karşın
bulunamaması
Noumltropenik NBA
ndash Perifer noumltrofil sayısı 500mm3 altında ya da 1-2
guumln iccedilerisinde 500mm3 altına duumlşmesi beklenen
hastalarda
ndash 383 C uumlzerinde ateş ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
HIV varlığında NBA
ndash HIV (+) hastalarda
ndash Hst 3 guumlnden fazla ya da hst dışında 4 hf dan
fazla suumlre ile ateşin olması
ndash değişik oumllccediluumlmlerde 383 C uumlzerinde ateş
ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
NBA nedenleri
1 İnfeksiyonlar
2 Neoplazmlar
3 Kollegen-vaskuumllerinflamatuarromatik
hastalıklar
4 Diğerleri
5 Tanı konulamayan
Yurt dışı serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplazm Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Petersdorf ve
Beeson (5)
1952-57 100 36 19 13 25 7
Howard ve ark
(8)
1969-76 100 37 31 19 8 5
Larson ve ark (9) 1970-80 105 30 31 16 10 12
Knockert ve ark
(10)
1980-89 199 23 7 22 26 22
Zhai Yong-zhi ve
ark (11)
2009-10 215 423 65 321 107 84
Bosilkovski (12) 2006-12 123 415 89 228 97 171
Zenon T(13) 1999-
2005
144 229 97 264 153 257
Shoji ve ark (14) 1986-92 80 54 9 16 4 17
Yurt iccedili Serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplaz Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Ccedilalangu ve ark
(15)
1976-83 70 64 12 10 10 4
Ccedilalangu ve ark
(16)
1989 40 525 20 175 5 5
Ergoumlnuumll ve (17) 1993-99 80 52 18 13 6 11
Sipahi ve ark
(18)
1990-
2006
857 47 147 159 61 161
Ccedilayıroumlz ve ark
(19)
2009-
2015
306 552 108 69 127 144
Ayaşlıoğlu ve
ark(20)
1998 38 29 8 42 8 13
NBA nedeni infeksiyonlar
Tuumlberkuumlloz
Bruselloz
Endokardit
İntra-abdominal abseler
Tifo
Sıtma
Pnoumlmoni
Piyelonefrit
Pelvik inflamatuar Hastalık
Enfeksiyoumlz mononuumlkleoz
Dental abseler
Atipik pnoumlmoni
Sinuumlzit
CMV
Visseral layişmanyoz
NBA nedeni olabilen Neoplazmlar
Maling neoplazmlar Bening neoplazmlar
bull Hodgkin hastalığı bull Atriyal miksoma
bull Non-Hodgkin lenfoma bull Renal anjiomyolipom
bull Loumlsemiler
bull Malign Histiositoz
bull Renal huumlcreli karsinom
bull Hepatoma
bull Kolon Kanseri
bull Pankreas kanseri
bull Sarkomlar
bull İmmunoblastik
lenfadenopati
NBA nedeni olabilen kollagen-vaskuumller
inflamatuar hastalıklar
bull Erişkin Still Hastalığı bull Wegener granulomatozu
bull SLE bull Mikst konnektif doku
hastalığı
bull Polimiyaljia Romatika bull Behccedilet Hastalığı
bull Poliarteritis Nodosa bull Dermatomyozit
bull Temporal artertis
bull Romatoid artrit
bull Takayasu arteriti
Erişkin Still Hastalığı
bull 4 kardinal bulgu yuumlksek ateş deri doumlkuumlntuumlsuuml artrit
ve loumlkositoz
bull 1897rsquode Sir Frederic George Still (22 ccedilocuk)
bull 1971rsquode Eric Bywaters
bull Goumlruumllme sıklığı 1-101000000 kadınlarda daha sık
bull Olguların frac34rsquouuml 16-35 yaş
bull Ateş genellikle uumlşuumlme-titreme ile yuumlkselir guumln
iccedilinde 39 C ye ulaşır Nrsquoe doumlner
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml somon veya pembe makuler
doumlkuumlntuumllerdir ateşle belirginleşir gnl ekstremitelerin
proksimalinde ve goumlvdede 15 boyun ve yuumlzde
Fautrel BBest Pract Res Clin Rheumatol 2008
Sıklık ()
Ateş ge 39 C 82-100
Ccedilocuklukta atak 10-15
Artralji 95-100
Artrit 72-100
Deri doumlkuumlntuumlsuuml 77-100
Boğaz ağrısı veya farenjit 35-92
Miyalji 38-84
LAPsplenomegali 35-71
Ploumlrit veya perikardit 20-25
Loumlkositoz ge 10000 mm3 89-94
PMNL ge 80 83-88
Anemi le 10 g100 ml 50-75
Anormal KCFT 43-76
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Majoumlr kriterler
bull Ateş ge 39 C 1 hf veya
daha uzun
bull Artralji 2 hf ve daha
uzun
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml ateşle
birlikte makulopapuumller
kaşıntısız somon-pembe
renkli
bull Loumlkositoz ge 10000
Fautrel ve ark
Major kriterler
bull Pik yapan ateş ge 39 C
bull Artralji
bull Geccedilici eritem
bull Farenjit
bull Noumltrofil ge80
bull Glikolize ferritin oranı le
20
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Minoumlr kriterler
bull Farenjit veya boğaz ağrısı
bull LAP veveya
splenomegali
bull KCFT yuumlksekliği
bull RF veya ANA negatifliği
Fautrel ve ark
Minoumlr kriterler
bull Tipik cilt doumlkuumlntuumlsuuml
bull Loumlkositoz ge 10000mm3
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Dışlama kriteri
bull Enfeksiyonun olmayışı
oumlzellikle sepsis ve EBV
bull Malignite olmayışı
oumlzellikle lenfoma
bull İnflamatuar hastalıkların
yokluğu oumlzellikle PAN
Fautrel ve ark
Dışlama kriteri
Yok
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Tanı
bull 2rsquosi majoumlr en az 5 kriter
ve dışlama kriterlerinin
olmayışı
bull Duyarlılık 962
bull Oumlzguumllluumlk 921
Fautrel ve ark
Tanı
bull 4 majoumlr kriter veya 3
majoumlr 2 minoumlr kriter
bull Duyarlılık 806
bull Oumlzguumllluumlk 985
Erişkin Still HastalığıHiperferritinemi
bull Ferritin yuumlksekliği makrofaj aktivasyon goumlstergesi
bull Yamaguchi ve ark 23 hastada Nrsquoin 4 katı yuumlksek
(80-200 ngml)
bull Normalde ferritinin yarıdan fazlası glikolize halde
bull Ccediloğu inflamatuar olayda ferritinin glikolize olma
oranı 20-50
ESHrsquoda glikolize ferritin oranı le 20
bull Duyarlıklık 78 oumlzguumllluumlk 64
Hiperferritinemi + GF le 20
bull Duyarlılık 67 oumlzguumllluumlk 84
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı-tedavi
NBA Serilerinde ldquoDiğerlerirdquo Başlığında
toplanan hastalıklar
bull Subakut tiroidit bull Granulomatoumlz hepatit
bull Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF) bull İnflamatuar barsak hst
bull Sarkoidoz bull İlaccedil ateşi
bull Gut
bull Fabry Hastalığı
bull Hipertrigliseritemi (tip V)
bull Siklik noumltropeni
Subakut tiroidit (SAT)
bull Subakut nonsuumlpuumlratif granuumllomatoumlz dev huumlcreli De
Quervain tiroiditi migratuar tiroidit
bull Sıklıkla viral UumlSYE sonrası (kabakulak kızamık Coxsackie
influenza EBV HIV ve adenoviruumlsler ) genellikle 2-8hf oumlnce
bull Genccedil erişkin ve orta yaşlarda daha sık
bull İnsidansı 49100000
bull Kadınlarda erkeklere goumlre 35-4 kat yuumlksek
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
Subakut tiroidit (SAT) bull Tiroid lojunda yutkunmakla artan kulağa vuran
ağrı hassasiyet
bull Ateş
bull Hipertiroidi semptomları
bull Hastalığın seyri tirotoksikoz-oumltiroidi-hipotiroidi-
oumltiroidi (tirotoksikoz 3-6 hf suumlrer)
bull ESR CRP yuumlksek sT3 ve sT4 yuumlksek RAIU
duumlşuumlktuumlr Tiroglobulin yuumlksektir
bull Tanı iccedilin USG yeterlidir USG bulguları iyi
tanımlanmıştır Ccediloğu zaman sintigrafi gerekmez
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
İlaccedil ateşine neden olabilen ilaccedillarKardiovaskuumller bull Alfametildopa
bull Kinidin
bull Prokainamid
bull Hidralazin
bull Nifedipin
bull Oksprenolol
Antimikrobiyal bull Penislin G
bull Ampisilin
bull Metisilin
bull Kloksasilin
bull Sefalotin
bull Sefamandol
bull Sefapirin
bull Tetrasiklin
bull Linkomisin
bull Sulfonamid
bull TMP-SXT
bull Streptomisin
bull Vankomisin
bull Kolistin
bull İzoniazid
bull Paraaminosalisilik
asit
bull Nitrofurantion
bull Mebendazol
Antineoplastik bull Bleomisin
bull Daunorubisin
bull Prokarbazin
bull Sitarabin
bull Streptozosin
bull 6-merkaptopurin
bull L-Asparaginaz
bull Klorambusil
bull Hidroksiuumlre
MSS ilaccedilları bull Difenilhidantoin
bull Karbamazepn
bull Klorpromazin
bull Nomifensin
bull Haloperidol
bull Triamteren
bull Benztropin
bull Thioridazin
bull Trifluoperazin
bull Amfetamin
bull Liserjik asit
Anti-inflamatuar bull İbuprofen bull Tolmetin bull Aspirin
Diğerleri bull İodide
bull Simetidin
bull Levamizol
bull Metklopramid
bull Klofibrat
bull Allopurinol
bull Folat
bull Prostoglandin E2
bull Ritodrin
bull İnterferon
bull Propiltiyourasil
Tanısal yaklaşım
Akılda tutulması gerekenler
1- Genellikle sık goumlruumllen bilinen hastalığın atipik
formda ortaya ccedilıkmasıdır
2- Hileli ateş
3- İlaccedil ateşi
4- Genel durum bozulmuyorsa enfeksiyon dışı
nedenleri daha ccedilok duumlşuumln
5- Tanı konulamazsa da 50 olguda ateş duumlşer
6- Genel durum bozulmadıkccedila ampirik tedavilerden
kaccedilın
Oumlykuuml ve fizik muayenebull Ateş oumllccediluumlmleri ateşin seyri
bull Olası bir enfeksiyonlu ile temas
bull Aldığı ilaccedillar alkol uyuşturucu bağımlılığı
bull Transfuumlzyonlar
bull Cerrahi girişim oumlykuumlsuuml
bull Hastanın mesleği
bull Seyahat oumlykuumlsuuml
bull Boumlceksinek sokma oumlykuumlsuuml
bull Doğadaki uğraşları
bull Hayvanlarla temas
bull Ccediliğ suumlt taze peynir tuumlketimi
bull Cinsel davranış oumlzellikleri
Oumlykuuml ve fizik muayene
bull İlk muayenede patoloji saptanmaması FMrsquonin
değerini azaltmaz
bull FM sıklıkla (oumlr hf 2 kez) tekrarlanmalı
bull FMrsquode yeni ortaya ccedilıkabilecek deri goumlz dibi
belirtileri organomegaliler kitleler yeni uumlfuumlruumlm
trınak değişiklikleri ip ucu olabilir
bull Goumlz KBB ve jinekoloji konsuumlltasyonları
Olası ip uccedilları-1 Yaş Tanısız kalma Ccedilocuklarda ( lt18) 40
gt 65 yaş 5
Ccedilocuklarda
NBA ve eklem ağrısı Konnektif doku hst loumlsemi ve endokardit
Still hst ccedilocuklarda ve genccedil erişkinlerde oumlnemli sıklıkta ve
lenfoma daha az ama oumlnemli
Yaşlılarda
Hematolojik malignite ve solid tuumlmoumlrler daha sık
Temporal arterit ve Polimyaljia romatika sık
Temporal arteritte halsizlik ve letarji dışında bulgu olmayabilir
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-1
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-2
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-3
Olası ip uccedilları-anamnez-4
Olası ip uccedilları- Fizik muayene Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Sinuumlslerde yada mastoidde
hassasiyet
Sinuumlzit
Temporal arterde hassasiyet yada
noduumllarite
Temporal arterit
Dişlerde hassasiyet Periapikal diş absesi
Fundoskopide Choroidal tuumlberkuumll TB Sarkoidoz Sifiliz
Fundoskopide Rothrsquos spot Endokardit
Buumlyuumlmuumlş hasssas tiroid Tiroidit
Kalpte uumlfuumlruumlm Endokardit
Splenomegali Lenfoma endokardit
Layşmanyoz
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Perirektal hassasiyet ve fluktans Perirektal abse
Rektal muayenede prostatic
hassasiyet
Prostatit yada prostat
absesi
Genital muayenede testikuumller noduumll Poliarteritis nodosa
Genital muayenede epididimal noduumll TB Sarkoidoz
Baldır kasları uumlzerinde hassasiyet DVT
Peteşisplinter hemoraji subkutan
noduumlller veya clubbing
Endokardit
osteomyelit
Basınccedil yerlerinde uumllser yada ayak
parmaklarında tutulum
Endokardit vaskuumllit
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Olası ipuccedilları
Ateş paterni
bull Onduumllan ateş bruselloz Hodgkin lenfoma
bull Guumln aşırı ateş P vivax ve P ovale
bull Uumlccedil guumlnde bir ateş P falciparum
Roumllatif bradikardi
bull Tifo
bull Bruselloz
bull Lejyoner hst
bull TB
Tanısal işlemler 1Aşama
bull Tam kan sayımı (loumlkosit formuumlluuml ile)
bull Sedimentasyon
bull Tam idrar
bull Rutin biyokimya ( KCFT ve serum proteinlerini kapsayan)
bull Kan idrar balgam kuumlltuumlruuml
bull ASO CRP RF
bull PA AC grf
bull Brusella STA
bull Gruber-Widal
bull Kalın damla
bull Batın USG
bull Ekokardiografi
Tanısal işlemler 2Aşama
bull Tiroid fonksiyon testleri
bull ANA dsDNA gereğinde diğer otoantikorlar
bull Immunglobulinler ve kompleman duumlzeyleri
bull Anti-HIV ve hepatit markerları TORCH VDRL
bull Soğuk aglutininler leptospiroz MAT testi
bull Diş KBB Kadın-doğum ve Romatoloji konsuumlltasyonları
bull Vit B12 folik asit ferritin demir SDBK
bull PPD mide accedillık suyunda ve idrarda ARB
bull İdrarda Bence-Jones proteini Tuumlmor markerları GGK
bull Sakroiliak eklem TL grf
bull Batın-toraks BT kraniyel BT Paranazal BT
bull Kemik iliği aspirasyonu
Tanısal işlemler
3Aşama
bull Tuumlm vuumlcut sintigrafisi kraniyel MR
bull Uumlst endoskopi kolonoskopi
bull IVP
bull Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi
bull KC biyopsisi
bull Kemik iliği biyopsisi
bull Lenf bezi biyopsisi
bull Periton ve plevra biyopsisi
bull LP BOS incelemesi
Tanısal işlemler
4 Aşama
bull Temporal arter biyopsisi
bull Laparatomi
Tanısal işlemler
PETBT (F18-florodeoksiglikoz)
bull 2000-2015 yılları 712 NBA hasta 14 ccedilalışmanın
meta-analizi
bull 446 hastada anormal bulgular (43-84 ort 635)
bull 48rsquoinde son tanıya youmlnlendirmiş
bull PET bulguları normal olanlarda tanıya ulaşma
36 anormal olanlarda 83
Besson FLEur J Nucl Med Mol Imaging 2016
Tanısal işlemler
214 NBA olgusunu iccedileren meta-analiz
FDG-PET
bull Duyarlılık 83 [95 (GA) 073-090]
bull Oumlzguumllluumlk 58 (95 GA 049-067)
FDG PETBT ( 4 ccedilalışmanın analizi)
bull Duyarlılık 98 (95 GA 0936-0998)
bull Oumlzguumllluumlk 86 (95-GA 0750-0934)
Dong MJ Eur J Radiol 2011
Tanısal işlemler PETBT
bull NBArsquode tanıya katkı 16-89
bull Vaskuumllitlerde duyarlılık 77-100
bull oumlzguumllluumlk 89-100
bull Ga-67 sitrat ve loumlkosit işaretli sintigrafiye uumlstuumln
bull Negatif oumlngoumlruumlsuuml oldukccedila yuumlksek
Budak ES Nuclear Medicine Seminars 2016
Tedavi yaklaşımları
bull Antipiretik
bull Antibiyotik
bull Anti-TB
bull Steroid
İp uccedillarına goumlre bireysel olarak değerlendirilmeli
tedavi etmemenin bedelinin ağır olacağı kanısına
varılırsa
Tedavi yaklaşımları
Ampirik Antibiyotik
Oumlnerilmiyor Olası endokarditi baskılayabilir kuumlr
olmadan relapslara yol accedilabilir
Ampirik TB
bull Rifampisin bruselloz ve osteomyelit başta olmak
uumlzere pek hst baskılar Rifampin iccedilermeyen TB
tedavileri
Tedavi yaklaşımları
bull Steroid ateş ve doumlkuumlntuumlyuuml maskeleyebilir
Hematolojik maligniteleri maskeleyebilir Kuvvetle
temporal arterit veya polimyajia romatika
duumlşuumlnuumlluumlyorsa başlanmalı
NBA prognoz
bull Ccediloğu olguda tanı konulmazsa da ateş kendini
sınırlar
bull Tanı konulamayan olgularda mortalite 1-3
Bir ccedilalışmada NBA ile izlenen 274 olgunun 131rsquoi
tanısız kalmış 60 ay takip edilmiş
bull 473rsquouuml spontan remisyon
bull Mortalite 69
Mulders-Manders CM Medicine (Baltimore) 2018
VUumlCUT ISISININ DUumlZENLENMESİ
Isı uumlretimi Isı yitimi
VUumlCUT ISISININ DUumlZENLENMESİ
Isı uumlretimi
Zorunlu bull Biyokimyasal reaksiyonlar
( Besinlerden alınan enerjinin
ATPrsquoye doumlnuumlşmesi mitokondride
glikoliz
Destekleyiciler
bull Tiroid hormonları
bull Adrenal katekolaminler
bull Glukokortikoidler
bull İnsuumllin
Seccedilimli bull Gereksinim halinde
iskelet kaslarında
ve kahverengi yağ dokusu
VUumlCUT ISISININ DUumlZENLENMESİ
Isı yitimi
bull Konduumlksiyon ısının fiziksel temas halinde bulunan
nesneler arasındaki ısı aktarımıdır Derinin daha soğuk
yuumlzeyleteması sonrası oluşan ısı kaybıdır
bull Radyasyon Temas gerekmeden ısı kızıloumltesi
elektromagnetik dalgalarla aktarılır (Isı kaybının 60rsquoı)
bull Evoparasyon (Buharlaşma terleme) ccedilevre ısısının
vuumlcut ısısına yakın olduğu koşullarda ( ısı kaybının14rsquouuml)
bull Konveksiyon Vuumlcut ccedilevresindeki hava tabakası
ısındıkccedila yuumlkselir ve daha soğuk bir hava tabakasıyla yer
değiştirir
Vuumlcut ısısı nereden oumllccediluumllmeli
bull Yoğun bakımdaki ateşli hastalar iccedilin klavuz
oumlnerileri
En guumlvenilir
Pulmoner artermesaneoumlzefagusrektal prob
Kabul edilebilir
Oraltimpanik
Az guumlvenilir
Temporal arter Aksiller kimyasal
OrsquoGrady NP Crit Care Med 2008361330-49
Isı Oumllccediluumlmuuml-termometreler-1bull Carl Reinhold August Wunderlich (1815-1877)
bull Civalı cam termometre 1852 (Aitkin)
bull Civalı cam termometreler
noninvaziv yuumlzyılı aşkın kullanımda
oral oumllccediluumlm iccedilin 4 dk
koltukaltı iccedilin 5-10 dk
rektal oumllccediluumlm 3 dk
Isı Oumllccediluumlmuuml-termometreler-2
Elektronik termometreler
bull Oral yol ve rektal yol iccedilin 1dk koltukaltı iccedilin
2dk
Isı Oumllccediluumlmuuml-termometreler-3
Kızıl oumltesi kulak termometreleri
bull Timpanik zardan yayılan kızıloumltesi ışınımı oumllccedilme
temeline dayanmaktadır Birkaccedil saniye iccedilinde
okuma yapması avantajıdır
Kulak termometresi Kızıl oumltesi alın termometresi
Isı Oumllccediluumlmuuml-termometreler-4Tek kullanımlık plastik termometreler
bull Esnek bir plastik şerit uumlzerinde yerleştirilmiş 50
benekten ibarettir her bir benek 2 organik kimyasal
ile bir boyanın kombinasyonunu iccedilerir Benekler
belli ısılarda renk değiştirirler
Normal vuumlcut ısısı-1
1935-1999 yapılan ccedilalışmaların derlemesi
ndash Oral ısı 332-382 C
ndash Rektal ısı 344-378 C
ndash Timpanik ısı 354-378 C
ndash Koltukaltı ısı 355-370 C
Oral vuumlcut ısısı sabah erken saatlerinde (0400-0600)
372 C akşama doğru (1600-1800) 377 Crsquoye
yuumlkselerek değişir
C=59X9+(F-32) F=Cx18+32
Normal vuumlcut ısısı-2
bull Hipotalamus ısısı pratik olarak aort kanı ısısı ile
aynıdır Klinik olarak kulak zarı ve oumlzefagus ısıları
aort kanı ısısına en yakın ısılardır
bull Aort ısısından
Oral ısı 025 C daha duumlşuumlktuumlr
Rektal ısı ise 05 C daha yuumlksektir
Koltukaltı ısısı ise 09 C daha duumlşuumlktuumlr
Normal vuumlcut ısısı-3
bull Kadınlarda ovulasyondan 2 hf oumlncesine kadar vuumlcut
oumlz ısıları duumlşuumlktuumlr ovulasyonla 05-1C artar ve
mens goumlruumlnceye dek bu duumlzeyde kalır
bull Habituumlel hipertermi sendromu genccedil kadınlarda
menstruumlel doumlnguumlnuumln 2 yarısında vuumlcut ısısının
372-38 C olduğu insominia muumlphem ağrılar ve
baş ağrıları ve barsak sorunlarıyla giden bir
sendrom Bu sendromun bilinen bir hastalık
tablosuyla ilişkisi yoktur
Ateş-Tanım
bull Ccedilok huumlcreli organizmaların kendileri iccedilin patojen
ya da yabancı canlı ya da cansız maddelerin
işgallerine karşı geliştirdikleri kısmen savunmayla
ilişkili yanıtların bir parccedilası olarak sıklıkla ancak
zorunlu olmaksızın vuumlcut oumlz ısılarının yuumlkselmesi
durumudur
Febril yanıt-tanım
bull Hastalık durumuna karşı organizmanın verdiği
karmaşık bir tepkime olup vuumlcut ısısında sitokin
kaynaklı bir artış akut faz reaktanlarının ortaya
ccedilıkışı ve ccedileşitli fizyolojik endokrinolojik ve
immunolojik sistemlerin aktivasyonu ile oumlzellenir
Ekzojen pirojenler
Mononuumlkleer fagositler
(monositler makrofajlar)
Sitokinler (IL-1TNF- IL-6)
POAH
PGE2 cAMP
Vuumlcut ısısının yeni değeri
(Ateş)
Ateş-patogenez
Ekzojen pirojenler-1bull Viruumlsler
bull Bakteriler
ndash GN (tuumlm mo endotoksinler peptidoglikanlar(PG)
lipopolisakkaritler (LPS) )
ndash GP ( PGrsquolar LPSrsquoler lipoteikoik asit ekzotoksinler
enterotoksinler eritrojenik toksinler grup B
polisakkaritler)
bull Mikobakteriler ( tuumlm mo PGrsquolar poliskakkaritler
lipoarabinomannan)
bull Funguslar ( tuumlm maya kapsuumll polisakkaritleri proteinleri)
Ekzojen pirojenler-2bull Antijenler ( serum sığır albumini BCG)
bull Enflamatuar ajanlar ( astbest silika vb)
bull Bitki lektinleri (fitohemaglutinin vb)
bull İlaccedillar ( sentetik immunoadjuvanlar alkoloidlerden
uumlretilmiş anti-tuumlmoumlr ilaccedillar opiatlar vb)
Konak kaynaklı
bull Antijen-antikor kompleksleri
bull Kimi androjenik steroid metabolitleri
bull Uumlrat kristalleri
bull Enflamatuar safra asitleri
bull Aktive olmuş kompleman komponentleri
bull Lenfositlerin kimi uumlruumlnleri
Endojen pirojenler
bull IL-1a IL-1
bull TNF- TNF-
bull IL-6
bull CNF ( ciliary neurotrophic factor)
TLR Toll benzeri reseptoumlrler doğal bağışıklık sisteminin
Fagositozla ilişkisi olmaksızın proenflmatuar aktivasyon
yollarının sinyalleyicisi olan kalıp tanıma reseptoumlrleridir Ccedileşitli
doku ve huumlcrelerin yuumlzeyinde bulunur
LPSrsquoler TLR-4rsquouumln ligandı GP bakterilerin PG ve Lipoteikoik
asitleri ise TLR-2rsquonin ligandıdır
Ateş-Patogenez
bull Pirojen sitokinlerin etkilerini POAH alandaki noumlron
demetlerini ccedilevreleyen zengin bir damar ağı uumlze-
rine yaptığı goumlsterilmiştir(organum vasculorum
lamina terminalis (OVLT)
bull OVLT kuramı
bull Vagus kuramı
bull Kan-beyin engeli kuramı
bull Transport kuramı
Ateşin fizyolojik etkileri
bull Bazal metabolizmada artış
bull KC metabolizmasında artış
bull Guumlnluumlk sıvı ihtiyacında artış
bull Kalp atım hızında artış
bull Solunum hızında artış
bull Oksijen tuumlketiminde artış
Ateşin fizyolojik etkileri bull Vuumlcut ısısındaki her 1 C artış iccedilin nabız 10-20
atımdakika artar
bull Ateşin değişik biccedilimlerde seyri belirli enfeksiyon hst tanısında yol goumlsterici olabilir Oumlrneğin pnoumlmonide 24-48 saat iccedilinde en yuumlksek seviyeye ccedilıkarken tifoda en yuumlksek seviyeye 1 haftada ulaşır
bull İleri yaşlarda ciddi enfeksiyonlar da bile ateş goumlruumllmeyebilir
Ateşin yararları
bull Fagositozu ve noumltrofil migrasyonunu arttırır
bull T huumlcre proliferasyonunda artışa neden olur
bull IL-1rsquoin immun duumlzenleyici etkilerini arttırır
bull İnterferon aktivitesinde artışa neden olur
bull B huumlcrelerinin antikor uumlretimini arttırır
Yuumlksek ateş sırasında antibiyotikler daha etkindir Sepsisli hastalarda hipotermi koumltuuml prognoz goumlstergesidir
Ateşin yararları
1917 yılında sifilize bağlı
paralizi gelişen 9 hastaya
sıtmalı hasta kanı verilmiş
3 hasta iyileşmiş
Young PJ Med J Aust 2011 195 (8) 458-459
Ateşin duumlşmesi
bull Periferik vazodilatasyon
bull Terleme
bull Davranışsal etkiler
bull Sıcaklığın normale doumlnuumlşuuml de ccedileşitlidir Yuumlksek
giderken 12-24 saat iccedilinde bol terleme ile 37 Crsquonin
altına duumlşerse ldquokrizrdquo adını alır Daha yavaş biccedilimde
5-10 guumln iccedilinde ateşin normale doumlnmesi ise ldquolizisrdquo
adını alır
Hipertermi
bull Vuumlcut ısısında hipotalamustaki belirlenmiş vuumlcut
ısısı değişmeksizin pirojenik sitokinlerin doğrudan
sorumlu olmadığı ve standart antipiretiklerin etkisiz
kaldığı durumları tanımlar
bull Sıcak ccedilarpması
bull Malign hipertermi
bull Noumlropelptik malign sendrom
bull Seratonin sendromu
bull Hipertiroidi
bull Feokromositoma
bull İlaca bağlı hipertermi
Hipotermi
Derin vuumlcut ısısının 35degC veya duumlşuumlk olmasıdır
Başlıca nedenleri
ndash Alkol (oumlzellikle yaşlılarda)
ndash Hipotroidizm
ndash MI
ndash Siroz
ndash Soğuğa maruz kalma
ndash Hipotalamus patolojileri vs
ndash Sepsis
Ateş ne zaman duumlşuumlruumllmeli
bull Ateş oksijen ihtiyacını arttırdığından kalp yetmezliği solunum yetmezliği noumlrolojik hastalığı ve metabolik durumu bozulmuş hastalarda semptomatik tedavi edilmelidir
bull 40C uumlzerinde
38-40 C
bull Febril konvuumllzyona eğilimli ccedilocuklar (lt3 yaş)
bull Gebeler
bull Yaşlılar
bull Kardiyak pulmonerrenal ve serebral hst
Ateş nasıl duumlşuumlruumlluumlr bull Antipiretik ilaccedillar ( aspirin indometasin
asetaminofen vb)
Hipertermi sendromlarında tedavi
Sıcak ccedilarpması durumunda
bull Buzlu soğuk su iccedilerisine hastayı sokmak
bull Buz torbaları kullanmak
bull Islak suumlnger ya da ccedilarşaflar kullanmak (suyun ısısı 295-30 C olması tercih edilmeli ve işlem sırasında fan yardımı ile hava akımı oluşturulmalı)
bull Soğuk intravenoumlz soluumlsyonlar kullanmak
bull İntraperitoneal diyaliz uygulamak
Endojen antipiretikler
bull Arginin-vazopresin
bull ACTH
bull -MSH
bull Kortikotropin releasing faktoumlr (CRF)
Ateşin 41Crsquoyi geccedilmesini oumlnler
ATEŞ ŞEKİLLERİ
A-Duumlzenli ateş (Febris continua) vuumlcut sıcaklığı
suumlrekli olarak 383 C uumlzerindedir Guumlnluumlk sıcaklık
farkı 05-1 C arasındadır
B-Duumlzensiz ateş ccedileşitli tipleri vardır
1-Febris remittent vuumlcut sıcaklığı suumlrekli olarak 383
Crsquonin uumlzerindedir Ancak guumlnluumlk sıcaklık farkı 1
Crsquoden fazladır
bull 2-Febris intermittent vuumlcut sıcaklığı guumln iccedilinde
normal değerlere iner ve tekrar 383 Crsquonin uumlzerine
ccedilıkar Septik ateşte denir Sıtma ateşi boumlyledir
3-Febris rekurens ateş birdenbire 383 C nin
uumlzerine ccedilıkar 3-5 guumln boumlyle seyreder ve yine
birdenbire duumlşer ve 3-5 guumln suumlren ateşsiz doumlnemler
olur Borellia recurensis ateşi boumlyledir
4-Febris ondulens Ateş yavaş yavaş yuumlkselir 5-6
guumlnde en yuumlksek duumlzeye ulaşır Sonra yavaş yavaş
duumlşer Bir suumlre normal seyrettikten sonra yine yavaş
yavaş yuumlkselir Bu biccedilimde aylarca dalgalar ccedilizerek
suumlrer gider Tipik olarak bruselloz da goumlruumlluumlr
Nedeni Bilinmeyen Ateş
(NBA-FUO)
Klasik NBA (1961 Petersdorf ve Beeson)
ndash En az 3 hf devam eden
ndash 383 C (101 F) rsquoden yuumlksek ateş
ndash 1 hf hastanede yatırılarak araştırılmasına karşın
tanı konulamaması
Modifiye NBA
(1991 Durack ve Street)
ndash 383 Crsquoyi geccedilen ateş yuumlksekliği
ndash Ateş suumlresinin 3 haftadan uzun suumlrmesi
ndash 3 poliklinik muayenesi veya hastanede 3 guumln
yatarak araştırılmasına karşın tanısı
konulamayan
Nozokomiyal NBA
ndash 383 C uumlzerinde ateş atakları
ndash 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da iccedilerecek şekilde
3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara karşın
bulunamaması
Noumltropenik NBA
ndash Perifer noumltrofil sayısı 500mm3 altında ya da 1-2
guumln iccedilerisinde 500mm3 altına duumlşmesi beklenen
hastalarda
ndash 383 C uumlzerinde ateş ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
HIV varlığında NBA
ndash HIV (+) hastalarda
ndash Hst 3 guumlnden fazla ya da hst dışında 4 hf dan
fazla suumlre ile ateşin olması
ndash değişik oumllccediluumlmlerde 383 C uumlzerinde ateş
ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
NBA nedenleri
1 İnfeksiyonlar
2 Neoplazmlar
3 Kollegen-vaskuumllerinflamatuarromatik
hastalıklar
4 Diğerleri
5 Tanı konulamayan
Yurt dışı serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplazm Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Petersdorf ve
Beeson (5)
1952-57 100 36 19 13 25 7
Howard ve ark
(8)
1969-76 100 37 31 19 8 5
Larson ve ark (9) 1970-80 105 30 31 16 10 12
Knockert ve ark
(10)
1980-89 199 23 7 22 26 22
Zhai Yong-zhi ve
ark (11)
2009-10 215 423 65 321 107 84
Bosilkovski (12) 2006-12 123 415 89 228 97 171
Zenon T(13) 1999-
2005
144 229 97 264 153 257
Shoji ve ark (14) 1986-92 80 54 9 16 4 17
Yurt iccedili Serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplaz Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Ccedilalangu ve ark
(15)
1976-83 70 64 12 10 10 4
Ccedilalangu ve ark
(16)
1989 40 525 20 175 5 5
Ergoumlnuumll ve (17) 1993-99 80 52 18 13 6 11
Sipahi ve ark
(18)
1990-
2006
857 47 147 159 61 161
Ccedilayıroumlz ve ark
(19)
2009-
2015
306 552 108 69 127 144
Ayaşlıoğlu ve
ark(20)
1998 38 29 8 42 8 13
NBA nedeni infeksiyonlar
Tuumlberkuumlloz
Bruselloz
Endokardit
İntra-abdominal abseler
Tifo
Sıtma
Pnoumlmoni
Piyelonefrit
Pelvik inflamatuar Hastalık
Enfeksiyoumlz mononuumlkleoz
Dental abseler
Atipik pnoumlmoni
Sinuumlzit
CMV
Visseral layişmanyoz
NBA nedeni olabilen Neoplazmlar
Maling neoplazmlar Bening neoplazmlar
bull Hodgkin hastalığı bull Atriyal miksoma
bull Non-Hodgkin lenfoma bull Renal anjiomyolipom
bull Loumlsemiler
bull Malign Histiositoz
bull Renal huumlcreli karsinom
bull Hepatoma
bull Kolon Kanseri
bull Pankreas kanseri
bull Sarkomlar
bull İmmunoblastik
lenfadenopati
NBA nedeni olabilen kollagen-vaskuumller
inflamatuar hastalıklar
bull Erişkin Still Hastalığı bull Wegener granulomatozu
bull SLE bull Mikst konnektif doku
hastalığı
bull Polimiyaljia Romatika bull Behccedilet Hastalığı
bull Poliarteritis Nodosa bull Dermatomyozit
bull Temporal artertis
bull Romatoid artrit
bull Takayasu arteriti
Erişkin Still Hastalığı
bull 4 kardinal bulgu yuumlksek ateş deri doumlkuumlntuumlsuuml artrit
ve loumlkositoz
bull 1897rsquode Sir Frederic George Still (22 ccedilocuk)
bull 1971rsquode Eric Bywaters
bull Goumlruumllme sıklığı 1-101000000 kadınlarda daha sık
bull Olguların frac34rsquouuml 16-35 yaş
bull Ateş genellikle uumlşuumlme-titreme ile yuumlkselir guumln
iccedilinde 39 C ye ulaşır Nrsquoe doumlner
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml somon veya pembe makuler
doumlkuumlntuumllerdir ateşle belirginleşir gnl ekstremitelerin
proksimalinde ve goumlvdede 15 boyun ve yuumlzde
Fautrel BBest Pract Res Clin Rheumatol 2008
Sıklık ()
Ateş ge 39 C 82-100
Ccedilocuklukta atak 10-15
Artralji 95-100
Artrit 72-100
Deri doumlkuumlntuumlsuuml 77-100
Boğaz ağrısı veya farenjit 35-92
Miyalji 38-84
LAPsplenomegali 35-71
Ploumlrit veya perikardit 20-25
Loumlkositoz ge 10000 mm3 89-94
PMNL ge 80 83-88
Anemi le 10 g100 ml 50-75
Anormal KCFT 43-76
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Majoumlr kriterler
bull Ateş ge 39 C 1 hf veya
daha uzun
bull Artralji 2 hf ve daha
uzun
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml ateşle
birlikte makulopapuumller
kaşıntısız somon-pembe
renkli
bull Loumlkositoz ge 10000
Fautrel ve ark
Major kriterler
bull Pik yapan ateş ge 39 C
bull Artralji
bull Geccedilici eritem
bull Farenjit
bull Noumltrofil ge80
bull Glikolize ferritin oranı le
20
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Minoumlr kriterler
bull Farenjit veya boğaz ağrısı
bull LAP veveya
splenomegali
bull KCFT yuumlksekliği
bull RF veya ANA negatifliği
Fautrel ve ark
Minoumlr kriterler
bull Tipik cilt doumlkuumlntuumlsuuml
bull Loumlkositoz ge 10000mm3
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Dışlama kriteri
bull Enfeksiyonun olmayışı
oumlzellikle sepsis ve EBV
bull Malignite olmayışı
oumlzellikle lenfoma
bull İnflamatuar hastalıkların
yokluğu oumlzellikle PAN
Fautrel ve ark
Dışlama kriteri
Yok
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Tanı
bull 2rsquosi majoumlr en az 5 kriter
ve dışlama kriterlerinin
olmayışı
bull Duyarlılık 962
bull Oumlzguumllluumlk 921
Fautrel ve ark
Tanı
bull 4 majoumlr kriter veya 3
majoumlr 2 minoumlr kriter
bull Duyarlılık 806
bull Oumlzguumllluumlk 985
Erişkin Still HastalığıHiperferritinemi
bull Ferritin yuumlksekliği makrofaj aktivasyon goumlstergesi
bull Yamaguchi ve ark 23 hastada Nrsquoin 4 katı yuumlksek
(80-200 ngml)
bull Normalde ferritinin yarıdan fazlası glikolize halde
bull Ccediloğu inflamatuar olayda ferritinin glikolize olma
oranı 20-50
ESHrsquoda glikolize ferritin oranı le 20
bull Duyarlıklık 78 oumlzguumllluumlk 64
Hiperferritinemi + GF le 20
bull Duyarlılık 67 oumlzguumllluumlk 84
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı-tedavi
NBA Serilerinde ldquoDiğerlerirdquo Başlığında
toplanan hastalıklar
bull Subakut tiroidit bull Granulomatoumlz hepatit
bull Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF) bull İnflamatuar barsak hst
bull Sarkoidoz bull İlaccedil ateşi
bull Gut
bull Fabry Hastalığı
bull Hipertrigliseritemi (tip V)
bull Siklik noumltropeni
Subakut tiroidit (SAT)
bull Subakut nonsuumlpuumlratif granuumllomatoumlz dev huumlcreli De
Quervain tiroiditi migratuar tiroidit
bull Sıklıkla viral UumlSYE sonrası (kabakulak kızamık Coxsackie
influenza EBV HIV ve adenoviruumlsler ) genellikle 2-8hf oumlnce
bull Genccedil erişkin ve orta yaşlarda daha sık
bull İnsidansı 49100000
bull Kadınlarda erkeklere goumlre 35-4 kat yuumlksek
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
Subakut tiroidit (SAT) bull Tiroid lojunda yutkunmakla artan kulağa vuran
ağrı hassasiyet
bull Ateş
bull Hipertiroidi semptomları
bull Hastalığın seyri tirotoksikoz-oumltiroidi-hipotiroidi-
oumltiroidi (tirotoksikoz 3-6 hf suumlrer)
bull ESR CRP yuumlksek sT3 ve sT4 yuumlksek RAIU
duumlşuumlktuumlr Tiroglobulin yuumlksektir
bull Tanı iccedilin USG yeterlidir USG bulguları iyi
tanımlanmıştır Ccediloğu zaman sintigrafi gerekmez
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
İlaccedil ateşine neden olabilen ilaccedillarKardiovaskuumller bull Alfametildopa
bull Kinidin
bull Prokainamid
bull Hidralazin
bull Nifedipin
bull Oksprenolol
Antimikrobiyal bull Penislin G
bull Ampisilin
bull Metisilin
bull Kloksasilin
bull Sefalotin
bull Sefamandol
bull Sefapirin
bull Tetrasiklin
bull Linkomisin
bull Sulfonamid
bull TMP-SXT
bull Streptomisin
bull Vankomisin
bull Kolistin
bull İzoniazid
bull Paraaminosalisilik
asit
bull Nitrofurantion
bull Mebendazol
Antineoplastik bull Bleomisin
bull Daunorubisin
bull Prokarbazin
bull Sitarabin
bull Streptozosin
bull 6-merkaptopurin
bull L-Asparaginaz
bull Klorambusil
bull Hidroksiuumlre
MSS ilaccedilları bull Difenilhidantoin
bull Karbamazepn
bull Klorpromazin
bull Nomifensin
bull Haloperidol
bull Triamteren
bull Benztropin
bull Thioridazin
bull Trifluoperazin
bull Amfetamin
bull Liserjik asit
Anti-inflamatuar bull İbuprofen bull Tolmetin bull Aspirin
Diğerleri bull İodide
bull Simetidin
bull Levamizol
bull Metklopramid
bull Klofibrat
bull Allopurinol
bull Folat
bull Prostoglandin E2
bull Ritodrin
bull İnterferon
bull Propiltiyourasil
Tanısal yaklaşım
Akılda tutulması gerekenler
1- Genellikle sık goumlruumllen bilinen hastalığın atipik
formda ortaya ccedilıkmasıdır
2- Hileli ateş
3- İlaccedil ateşi
4- Genel durum bozulmuyorsa enfeksiyon dışı
nedenleri daha ccedilok duumlşuumln
5- Tanı konulamazsa da 50 olguda ateş duumlşer
6- Genel durum bozulmadıkccedila ampirik tedavilerden
kaccedilın
Oumlykuuml ve fizik muayenebull Ateş oumllccediluumlmleri ateşin seyri
bull Olası bir enfeksiyonlu ile temas
bull Aldığı ilaccedillar alkol uyuşturucu bağımlılığı
bull Transfuumlzyonlar
bull Cerrahi girişim oumlykuumlsuuml
bull Hastanın mesleği
bull Seyahat oumlykuumlsuuml
bull Boumlceksinek sokma oumlykuumlsuuml
bull Doğadaki uğraşları
bull Hayvanlarla temas
bull Ccediliğ suumlt taze peynir tuumlketimi
bull Cinsel davranış oumlzellikleri
Oumlykuuml ve fizik muayene
bull İlk muayenede patoloji saptanmaması FMrsquonin
değerini azaltmaz
bull FM sıklıkla (oumlr hf 2 kez) tekrarlanmalı
bull FMrsquode yeni ortaya ccedilıkabilecek deri goumlz dibi
belirtileri organomegaliler kitleler yeni uumlfuumlruumlm
trınak değişiklikleri ip ucu olabilir
bull Goumlz KBB ve jinekoloji konsuumlltasyonları
Olası ip uccedilları-1 Yaş Tanısız kalma Ccedilocuklarda ( lt18) 40
gt 65 yaş 5
Ccedilocuklarda
NBA ve eklem ağrısı Konnektif doku hst loumlsemi ve endokardit
Still hst ccedilocuklarda ve genccedil erişkinlerde oumlnemli sıklıkta ve
lenfoma daha az ama oumlnemli
Yaşlılarda
Hematolojik malignite ve solid tuumlmoumlrler daha sık
Temporal arterit ve Polimyaljia romatika sık
Temporal arteritte halsizlik ve letarji dışında bulgu olmayabilir
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-1
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-2
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-3
Olası ip uccedilları-anamnez-4
Olası ip uccedilları- Fizik muayene Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Sinuumlslerde yada mastoidde
hassasiyet
Sinuumlzit
Temporal arterde hassasiyet yada
noduumllarite
Temporal arterit
Dişlerde hassasiyet Periapikal diş absesi
Fundoskopide Choroidal tuumlberkuumll TB Sarkoidoz Sifiliz
Fundoskopide Rothrsquos spot Endokardit
Buumlyuumlmuumlş hasssas tiroid Tiroidit
Kalpte uumlfuumlruumlm Endokardit
Splenomegali Lenfoma endokardit
Layşmanyoz
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Perirektal hassasiyet ve fluktans Perirektal abse
Rektal muayenede prostatic
hassasiyet
Prostatit yada prostat
absesi
Genital muayenede testikuumller noduumll Poliarteritis nodosa
Genital muayenede epididimal noduumll TB Sarkoidoz
Baldır kasları uumlzerinde hassasiyet DVT
Peteşisplinter hemoraji subkutan
noduumlller veya clubbing
Endokardit
osteomyelit
Basınccedil yerlerinde uumllser yada ayak
parmaklarında tutulum
Endokardit vaskuumllit
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Olası ipuccedilları
Ateş paterni
bull Onduumllan ateş bruselloz Hodgkin lenfoma
bull Guumln aşırı ateş P vivax ve P ovale
bull Uumlccedil guumlnde bir ateş P falciparum
Roumllatif bradikardi
bull Tifo
bull Bruselloz
bull Lejyoner hst
bull TB
Tanısal işlemler 1Aşama
bull Tam kan sayımı (loumlkosit formuumlluuml ile)
bull Sedimentasyon
bull Tam idrar
bull Rutin biyokimya ( KCFT ve serum proteinlerini kapsayan)
bull Kan idrar balgam kuumlltuumlruuml
bull ASO CRP RF
bull PA AC grf
bull Brusella STA
bull Gruber-Widal
bull Kalın damla
bull Batın USG
bull Ekokardiografi
Tanısal işlemler 2Aşama
bull Tiroid fonksiyon testleri
bull ANA dsDNA gereğinde diğer otoantikorlar
bull Immunglobulinler ve kompleman duumlzeyleri
bull Anti-HIV ve hepatit markerları TORCH VDRL
bull Soğuk aglutininler leptospiroz MAT testi
bull Diş KBB Kadın-doğum ve Romatoloji konsuumlltasyonları
bull Vit B12 folik asit ferritin demir SDBK
bull PPD mide accedillık suyunda ve idrarda ARB
bull İdrarda Bence-Jones proteini Tuumlmor markerları GGK
bull Sakroiliak eklem TL grf
bull Batın-toraks BT kraniyel BT Paranazal BT
bull Kemik iliği aspirasyonu
Tanısal işlemler
3Aşama
bull Tuumlm vuumlcut sintigrafisi kraniyel MR
bull Uumlst endoskopi kolonoskopi
bull IVP
bull Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi
bull KC biyopsisi
bull Kemik iliği biyopsisi
bull Lenf bezi biyopsisi
bull Periton ve plevra biyopsisi
bull LP BOS incelemesi
Tanısal işlemler
4 Aşama
bull Temporal arter biyopsisi
bull Laparatomi
Tanısal işlemler
PETBT (F18-florodeoksiglikoz)
bull 2000-2015 yılları 712 NBA hasta 14 ccedilalışmanın
meta-analizi
bull 446 hastada anormal bulgular (43-84 ort 635)
bull 48rsquoinde son tanıya youmlnlendirmiş
bull PET bulguları normal olanlarda tanıya ulaşma
36 anormal olanlarda 83
Besson FLEur J Nucl Med Mol Imaging 2016
Tanısal işlemler
214 NBA olgusunu iccedileren meta-analiz
FDG-PET
bull Duyarlılık 83 [95 (GA) 073-090]
bull Oumlzguumllluumlk 58 (95 GA 049-067)
FDG PETBT ( 4 ccedilalışmanın analizi)
bull Duyarlılık 98 (95 GA 0936-0998)
bull Oumlzguumllluumlk 86 (95-GA 0750-0934)
Dong MJ Eur J Radiol 2011
Tanısal işlemler PETBT
bull NBArsquode tanıya katkı 16-89
bull Vaskuumllitlerde duyarlılık 77-100
bull oumlzguumllluumlk 89-100
bull Ga-67 sitrat ve loumlkosit işaretli sintigrafiye uumlstuumln
bull Negatif oumlngoumlruumlsuuml oldukccedila yuumlksek
Budak ES Nuclear Medicine Seminars 2016
Tedavi yaklaşımları
bull Antipiretik
bull Antibiyotik
bull Anti-TB
bull Steroid
İp uccedillarına goumlre bireysel olarak değerlendirilmeli
tedavi etmemenin bedelinin ağır olacağı kanısına
varılırsa
Tedavi yaklaşımları
Ampirik Antibiyotik
Oumlnerilmiyor Olası endokarditi baskılayabilir kuumlr
olmadan relapslara yol accedilabilir
Ampirik TB
bull Rifampisin bruselloz ve osteomyelit başta olmak
uumlzere pek hst baskılar Rifampin iccedilermeyen TB
tedavileri
Tedavi yaklaşımları
bull Steroid ateş ve doumlkuumlntuumlyuuml maskeleyebilir
Hematolojik maligniteleri maskeleyebilir Kuvvetle
temporal arterit veya polimyajia romatika
duumlşuumlnuumlluumlyorsa başlanmalı
NBA prognoz
bull Ccediloğu olguda tanı konulmazsa da ateş kendini
sınırlar
bull Tanı konulamayan olgularda mortalite 1-3
Bir ccedilalışmada NBA ile izlenen 274 olgunun 131rsquoi
tanısız kalmış 60 ay takip edilmiş
bull 473rsquouuml spontan remisyon
bull Mortalite 69
Mulders-Manders CM Medicine (Baltimore) 2018
VUumlCUT ISISININ DUumlZENLENMESİ
Isı uumlretimi
Zorunlu bull Biyokimyasal reaksiyonlar
( Besinlerden alınan enerjinin
ATPrsquoye doumlnuumlşmesi mitokondride
glikoliz
Destekleyiciler
bull Tiroid hormonları
bull Adrenal katekolaminler
bull Glukokortikoidler
bull İnsuumllin
Seccedilimli bull Gereksinim halinde
iskelet kaslarında
ve kahverengi yağ dokusu
VUumlCUT ISISININ DUumlZENLENMESİ
Isı yitimi
bull Konduumlksiyon ısının fiziksel temas halinde bulunan
nesneler arasındaki ısı aktarımıdır Derinin daha soğuk
yuumlzeyleteması sonrası oluşan ısı kaybıdır
bull Radyasyon Temas gerekmeden ısı kızıloumltesi
elektromagnetik dalgalarla aktarılır (Isı kaybının 60rsquoı)
bull Evoparasyon (Buharlaşma terleme) ccedilevre ısısının
vuumlcut ısısına yakın olduğu koşullarda ( ısı kaybının14rsquouuml)
bull Konveksiyon Vuumlcut ccedilevresindeki hava tabakası
ısındıkccedila yuumlkselir ve daha soğuk bir hava tabakasıyla yer
değiştirir
Vuumlcut ısısı nereden oumllccediluumllmeli
bull Yoğun bakımdaki ateşli hastalar iccedilin klavuz
oumlnerileri
En guumlvenilir
Pulmoner artermesaneoumlzefagusrektal prob
Kabul edilebilir
Oraltimpanik
Az guumlvenilir
Temporal arter Aksiller kimyasal
OrsquoGrady NP Crit Care Med 2008361330-49
Isı Oumllccediluumlmuuml-termometreler-1bull Carl Reinhold August Wunderlich (1815-1877)
bull Civalı cam termometre 1852 (Aitkin)
bull Civalı cam termometreler
noninvaziv yuumlzyılı aşkın kullanımda
oral oumllccediluumlm iccedilin 4 dk
koltukaltı iccedilin 5-10 dk
rektal oumllccediluumlm 3 dk
Isı Oumllccediluumlmuuml-termometreler-2
Elektronik termometreler
bull Oral yol ve rektal yol iccedilin 1dk koltukaltı iccedilin
2dk
Isı Oumllccediluumlmuuml-termometreler-3
Kızıl oumltesi kulak termometreleri
bull Timpanik zardan yayılan kızıloumltesi ışınımı oumllccedilme
temeline dayanmaktadır Birkaccedil saniye iccedilinde
okuma yapması avantajıdır
Kulak termometresi Kızıl oumltesi alın termometresi
Isı Oumllccediluumlmuuml-termometreler-4Tek kullanımlık plastik termometreler
bull Esnek bir plastik şerit uumlzerinde yerleştirilmiş 50
benekten ibarettir her bir benek 2 organik kimyasal
ile bir boyanın kombinasyonunu iccedilerir Benekler
belli ısılarda renk değiştirirler
Normal vuumlcut ısısı-1
1935-1999 yapılan ccedilalışmaların derlemesi
ndash Oral ısı 332-382 C
ndash Rektal ısı 344-378 C
ndash Timpanik ısı 354-378 C
ndash Koltukaltı ısı 355-370 C
Oral vuumlcut ısısı sabah erken saatlerinde (0400-0600)
372 C akşama doğru (1600-1800) 377 Crsquoye
yuumlkselerek değişir
C=59X9+(F-32) F=Cx18+32
Normal vuumlcut ısısı-2
bull Hipotalamus ısısı pratik olarak aort kanı ısısı ile
aynıdır Klinik olarak kulak zarı ve oumlzefagus ısıları
aort kanı ısısına en yakın ısılardır
bull Aort ısısından
Oral ısı 025 C daha duumlşuumlktuumlr
Rektal ısı ise 05 C daha yuumlksektir
Koltukaltı ısısı ise 09 C daha duumlşuumlktuumlr
Normal vuumlcut ısısı-3
bull Kadınlarda ovulasyondan 2 hf oumlncesine kadar vuumlcut
oumlz ısıları duumlşuumlktuumlr ovulasyonla 05-1C artar ve
mens goumlruumlnceye dek bu duumlzeyde kalır
bull Habituumlel hipertermi sendromu genccedil kadınlarda
menstruumlel doumlnguumlnuumln 2 yarısında vuumlcut ısısının
372-38 C olduğu insominia muumlphem ağrılar ve
baş ağrıları ve barsak sorunlarıyla giden bir
sendrom Bu sendromun bilinen bir hastalık
tablosuyla ilişkisi yoktur
Ateş-Tanım
bull Ccedilok huumlcreli organizmaların kendileri iccedilin patojen
ya da yabancı canlı ya da cansız maddelerin
işgallerine karşı geliştirdikleri kısmen savunmayla
ilişkili yanıtların bir parccedilası olarak sıklıkla ancak
zorunlu olmaksızın vuumlcut oumlz ısılarının yuumlkselmesi
durumudur
Febril yanıt-tanım
bull Hastalık durumuna karşı organizmanın verdiği
karmaşık bir tepkime olup vuumlcut ısısında sitokin
kaynaklı bir artış akut faz reaktanlarının ortaya
ccedilıkışı ve ccedileşitli fizyolojik endokrinolojik ve
immunolojik sistemlerin aktivasyonu ile oumlzellenir
Ekzojen pirojenler
Mononuumlkleer fagositler
(monositler makrofajlar)
Sitokinler (IL-1TNF- IL-6)
POAH
PGE2 cAMP
Vuumlcut ısısının yeni değeri
(Ateş)
Ateş-patogenez
Ekzojen pirojenler-1bull Viruumlsler
bull Bakteriler
ndash GN (tuumlm mo endotoksinler peptidoglikanlar(PG)
lipopolisakkaritler (LPS) )
ndash GP ( PGrsquolar LPSrsquoler lipoteikoik asit ekzotoksinler
enterotoksinler eritrojenik toksinler grup B
polisakkaritler)
bull Mikobakteriler ( tuumlm mo PGrsquolar poliskakkaritler
lipoarabinomannan)
bull Funguslar ( tuumlm maya kapsuumll polisakkaritleri proteinleri)
Ekzojen pirojenler-2bull Antijenler ( serum sığır albumini BCG)
bull Enflamatuar ajanlar ( astbest silika vb)
bull Bitki lektinleri (fitohemaglutinin vb)
bull İlaccedillar ( sentetik immunoadjuvanlar alkoloidlerden
uumlretilmiş anti-tuumlmoumlr ilaccedillar opiatlar vb)
Konak kaynaklı
bull Antijen-antikor kompleksleri
bull Kimi androjenik steroid metabolitleri
bull Uumlrat kristalleri
bull Enflamatuar safra asitleri
bull Aktive olmuş kompleman komponentleri
bull Lenfositlerin kimi uumlruumlnleri
Endojen pirojenler
bull IL-1a IL-1
bull TNF- TNF-
bull IL-6
bull CNF ( ciliary neurotrophic factor)
TLR Toll benzeri reseptoumlrler doğal bağışıklık sisteminin
Fagositozla ilişkisi olmaksızın proenflmatuar aktivasyon
yollarının sinyalleyicisi olan kalıp tanıma reseptoumlrleridir Ccedileşitli
doku ve huumlcrelerin yuumlzeyinde bulunur
LPSrsquoler TLR-4rsquouumln ligandı GP bakterilerin PG ve Lipoteikoik
asitleri ise TLR-2rsquonin ligandıdır
Ateş-Patogenez
bull Pirojen sitokinlerin etkilerini POAH alandaki noumlron
demetlerini ccedilevreleyen zengin bir damar ağı uumlze-
rine yaptığı goumlsterilmiştir(organum vasculorum
lamina terminalis (OVLT)
bull OVLT kuramı
bull Vagus kuramı
bull Kan-beyin engeli kuramı
bull Transport kuramı
Ateşin fizyolojik etkileri
bull Bazal metabolizmada artış
bull KC metabolizmasında artış
bull Guumlnluumlk sıvı ihtiyacında artış
bull Kalp atım hızında artış
bull Solunum hızında artış
bull Oksijen tuumlketiminde artış
Ateşin fizyolojik etkileri bull Vuumlcut ısısındaki her 1 C artış iccedilin nabız 10-20
atımdakika artar
bull Ateşin değişik biccedilimlerde seyri belirli enfeksiyon hst tanısında yol goumlsterici olabilir Oumlrneğin pnoumlmonide 24-48 saat iccedilinde en yuumlksek seviyeye ccedilıkarken tifoda en yuumlksek seviyeye 1 haftada ulaşır
bull İleri yaşlarda ciddi enfeksiyonlar da bile ateş goumlruumllmeyebilir
Ateşin yararları
bull Fagositozu ve noumltrofil migrasyonunu arttırır
bull T huumlcre proliferasyonunda artışa neden olur
bull IL-1rsquoin immun duumlzenleyici etkilerini arttırır
bull İnterferon aktivitesinde artışa neden olur
bull B huumlcrelerinin antikor uumlretimini arttırır
Yuumlksek ateş sırasında antibiyotikler daha etkindir Sepsisli hastalarda hipotermi koumltuuml prognoz goumlstergesidir
Ateşin yararları
1917 yılında sifilize bağlı
paralizi gelişen 9 hastaya
sıtmalı hasta kanı verilmiş
3 hasta iyileşmiş
Young PJ Med J Aust 2011 195 (8) 458-459
Ateşin duumlşmesi
bull Periferik vazodilatasyon
bull Terleme
bull Davranışsal etkiler
bull Sıcaklığın normale doumlnuumlşuuml de ccedileşitlidir Yuumlksek
giderken 12-24 saat iccedilinde bol terleme ile 37 Crsquonin
altına duumlşerse ldquokrizrdquo adını alır Daha yavaş biccedilimde
5-10 guumln iccedilinde ateşin normale doumlnmesi ise ldquolizisrdquo
adını alır
Hipertermi
bull Vuumlcut ısısında hipotalamustaki belirlenmiş vuumlcut
ısısı değişmeksizin pirojenik sitokinlerin doğrudan
sorumlu olmadığı ve standart antipiretiklerin etkisiz
kaldığı durumları tanımlar
bull Sıcak ccedilarpması
bull Malign hipertermi
bull Noumlropelptik malign sendrom
bull Seratonin sendromu
bull Hipertiroidi
bull Feokromositoma
bull İlaca bağlı hipertermi
Hipotermi
Derin vuumlcut ısısının 35degC veya duumlşuumlk olmasıdır
Başlıca nedenleri
ndash Alkol (oumlzellikle yaşlılarda)
ndash Hipotroidizm
ndash MI
ndash Siroz
ndash Soğuğa maruz kalma
ndash Hipotalamus patolojileri vs
ndash Sepsis
Ateş ne zaman duumlşuumlruumllmeli
bull Ateş oksijen ihtiyacını arttırdığından kalp yetmezliği solunum yetmezliği noumlrolojik hastalığı ve metabolik durumu bozulmuş hastalarda semptomatik tedavi edilmelidir
bull 40C uumlzerinde
38-40 C
bull Febril konvuumllzyona eğilimli ccedilocuklar (lt3 yaş)
bull Gebeler
bull Yaşlılar
bull Kardiyak pulmonerrenal ve serebral hst
Ateş nasıl duumlşuumlruumlluumlr bull Antipiretik ilaccedillar ( aspirin indometasin
asetaminofen vb)
Hipertermi sendromlarında tedavi
Sıcak ccedilarpması durumunda
bull Buzlu soğuk su iccedilerisine hastayı sokmak
bull Buz torbaları kullanmak
bull Islak suumlnger ya da ccedilarşaflar kullanmak (suyun ısısı 295-30 C olması tercih edilmeli ve işlem sırasında fan yardımı ile hava akımı oluşturulmalı)
bull Soğuk intravenoumlz soluumlsyonlar kullanmak
bull İntraperitoneal diyaliz uygulamak
Endojen antipiretikler
bull Arginin-vazopresin
bull ACTH
bull -MSH
bull Kortikotropin releasing faktoumlr (CRF)
Ateşin 41Crsquoyi geccedilmesini oumlnler
ATEŞ ŞEKİLLERİ
A-Duumlzenli ateş (Febris continua) vuumlcut sıcaklığı
suumlrekli olarak 383 C uumlzerindedir Guumlnluumlk sıcaklık
farkı 05-1 C arasındadır
B-Duumlzensiz ateş ccedileşitli tipleri vardır
1-Febris remittent vuumlcut sıcaklığı suumlrekli olarak 383
Crsquonin uumlzerindedir Ancak guumlnluumlk sıcaklık farkı 1
Crsquoden fazladır
bull 2-Febris intermittent vuumlcut sıcaklığı guumln iccedilinde
normal değerlere iner ve tekrar 383 Crsquonin uumlzerine
ccedilıkar Septik ateşte denir Sıtma ateşi boumlyledir
3-Febris rekurens ateş birdenbire 383 C nin
uumlzerine ccedilıkar 3-5 guumln boumlyle seyreder ve yine
birdenbire duumlşer ve 3-5 guumln suumlren ateşsiz doumlnemler
olur Borellia recurensis ateşi boumlyledir
4-Febris ondulens Ateş yavaş yavaş yuumlkselir 5-6
guumlnde en yuumlksek duumlzeye ulaşır Sonra yavaş yavaş
duumlşer Bir suumlre normal seyrettikten sonra yine yavaş
yavaş yuumlkselir Bu biccedilimde aylarca dalgalar ccedilizerek
suumlrer gider Tipik olarak bruselloz da goumlruumlluumlr
Nedeni Bilinmeyen Ateş
(NBA-FUO)
Klasik NBA (1961 Petersdorf ve Beeson)
ndash En az 3 hf devam eden
ndash 383 C (101 F) rsquoden yuumlksek ateş
ndash 1 hf hastanede yatırılarak araştırılmasına karşın
tanı konulamaması
Modifiye NBA
(1991 Durack ve Street)
ndash 383 Crsquoyi geccedilen ateş yuumlksekliği
ndash Ateş suumlresinin 3 haftadan uzun suumlrmesi
ndash 3 poliklinik muayenesi veya hastanede 3 guumln
yatarak araştırılmasına karşın tanısı
konulamayan
Nozokomiyal NBA
ndash 383 C uumlzerinde ateş atakları
ndash 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da iccedilerecek şekilde
3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara karşın
bulunamaması
Noumltropenik NBA
ndash Perifer noumltrofil sayısı 500mm3 altında ya da 1-2
guumln iccedilerisinde 500mm3 altına duumlşmesi beklenen
hastalarda
ndash 383 C uumlzerinde ateş ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
HIV varlığında NBA
ndash HIV (+) hastalarda
ndash Hst 3 guumlnden fazla ya da hst dışında 4 hf dan
fazla suumlre ile ateşin olması
ndash değişik oumllccediluumlmlerde 383 C uumlzerinde ateş
ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
NBA nedenleri
1 İnfeksiyonlar
2 Neoplazmlar
3 Kollegen-vaskuumllerinflamatuarromatik
hastalıklar
4 Diğerleri
5 Tanı konulamayan
Yurt dışı serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplazm Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Petersdorf ve
Beeson (5)
1952-57 100 36 19 13 25 7
Howard ve ark
(8)
1969-76 100 37 31 19 8 5
Larson ve ark (9) 1970-80 105 30 31 16 10 12
Knockert ve ark
(10)
1980-89 199 23 7 22 26 22
Zhai Yong-zhi ve
ark (11)
2009-10 215 423 65 321 107 84
Bosilkovski (12) 2006-12 123 415 89 228 97 171
Zenon T(13) 1999-
2005
144 229 97 264 153 257
Shoji ve ark (14) 1986-92 80 54 9 16 4 17
Yurt iccedili Serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplaz Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Ccedilalangu ve ark
(15)
1976-83 70 64 12 10 10 4
Ccedilalangu ve ark
(16)
1989 40 525 20 175 5 5
Ergoumlnuumll ve (17) 1993-99 80 52 18 13 6 11
Sipahi ve ark
(18)
1990-
2006
857 47 147 159 61 161
Ccedilayıroumlz ve ark
(19)
2009-
2015
306 552 108 69 127 144
Ayaşlıoğlu ve
ark(20)
1998 38 29 8 42 8 13
NBA nedeni infeksiyonlar
Tuumlberkuumlloz
Bruselloz
Endokardit
İntra-abdominal abseler
Tifo
Sıtma
Pnoumlmoni
Piyelonefrit
Pelvik inflamatuar Hastalık
Enfeksiyoumlz mononuumlkleoz
Dental abseler
Atipik pnoumlmoni
Sinuumlzit
CMV
Visseral layişmanyoz
NBA nedeni olabilen Neoplazmlar
Maling neoplazmlar Bening neoplazmlar
bull Hodgkin hastalığı bull Atriyal miksoma
bull Non-Hodgkin lenfoma bull Renal anjiomyolipom
bull Loumlsemiler
bull Malign Histiositoz
bull Renal huumlcreli karsinom
bull Hepatoma
bull Kolon Kanseri
bull Pankreas kanseri
bull Sarkomlar
bull İmmunoblastik
lenfadenopati
NBA nedeni olabilen kollagen-vaskuumller
inflamatuar hastalıklar
bull Erişkin Still Hastalığı bull Wegener granulomatozu
bull SLE bull Mikst konnektif doku
hastalığı
bull Polimiyaljia Romatika bull Behccedilet Hastalığı
bull Poliarteritis Nodosa bull Dermatomyozit
bull Temporal artertis
bull Romatoid artrit
bull Takayasu arteriti
Erişkin Still Hastalığı
bull 4 kardinal bulgu yuumlksek ateş deri doumlkuumlntuumlsuuml artrit
ve loumlkositoz
bull 1897rsquode Sir Frederic George Still (22 ccedilocuk)
bull 1971rsquode Eric Bywaters
bull Goumlruumllme sıklığı 1-101000000 kadınlarda daha sık
bull Olguların frac34rsquouuml 16-35 yaş
bull Ateş genellikle uumlşuumlme-titreme ile yuumlkselir guumln
iccedilinde 39 C ye ulaşır Nrsquoe doumlner
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml somon veya pembe makuler
doumlkuumlntuumllerdir ateşle belirginleşir gnl ekstremitelerin
proksimalinde ve goumlvdede 15 boyun ve yuumlzde
Fautrel BBest Pract Res Clin Rheumatol 2008
Sıklık ()
Ateş ge 39 C 82-100
Ccedilocuklukta atak 10-15
Artralji 95-100
Artrit 72-100
Deri doumlkuumlntuumlsuuml 77-100
Boğaz ağrısı veya farenjit 35-92
Miyalji 38-84
LAPsplenomegali 35-71
Ploumlrit veya perikardit 20-25
Loumlkositoz ge 10000 mm3 89-94
PMNL ge 80 83-88
Anemi le 10 g100 ml 50-75
Anormal KCFT 43-76
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Majoumlr kriterler
bull Ateş ge 39 C 1 hf veya
daha uzun
bull Artralji 2 hf ve daha
uzun
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml ateşle
birlikte makulopapuumller
kaşıntısız somon-pembe
renkli
bull Loumlkositoz ge 10000
Fautrel ve ark
Major kriterler
bull Pik yapan ateş ge 39 C
bull Artralji
bull Geccedilici eritem
bull Farenjit
bull Noumltrofil ge80
bull Glikolize ferritin oranı le
20
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Minoumlr kriterler
bull Farenjit veya boğaz ağrısı
bull LAP veveya
splenomegali
bull KCFT yuumlksekliği
bull RF veya ANA negatifliği
Fautrel ve ark
Minoumlr kriterler
bull Tipik cilt doumlkuumlntuumlsuuml
bull Loumlkositoz ge 10000mm3
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Dışlama kriteri
bull Enfeksiyonun olmayışı
oumlzellikle sepsis ve EBV
bull Malignite olmayışı
oumlzellikle lenfoma
bull İnflamatuar hastalıkların
yokluğu oumlzellikle PAN
Fautrel ve ark
Dışlama kriteri
Yok
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Tanı
bull 2rsquosi majoumlr en az 5 kriter
ve dışlama kriterlerinin
olmayışı
bull Duyarlılık 962
bull Oumlzguumllluumlk 921
Fautrel ve ark
Tanı
bull 4 majoumlr kriter veya 3
majoumlr 2 minoumlr kriter
bull Duyarlılık 806
bull Oumlzguumllluumlk 985
Erişkin Still HastalığıHiperferritinemi
bull Ferritin yuumlksekliği makrofaj aktivasyon goumlstergesi
bull Yamaguchi ve ark 23 hastada Nrsquoin 4 katı yuumlksek
(80-200 ngml)
bull Normalde ferritinin yarıdan fazlası glikolize halde
bull Ccediloğu inflamatuar olayda ferritinin glikolize olma
oranı 20-50
ESHrsquoda glikolize ferritin oranı le 20
bull Duyarlıklık 78 oumlzguumllluumlk 64
Hiperferritinemi + GF le 20
bull Duyarlılık 67 oumlzguumllluumlk 84
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı-tedavi
NBA Serilerinde ldquoDiğerlerirdquo Başlığında
toplanan hastalıklar
bull Subakut tiroidit bull Granulomatoumlz hepatit
bull Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF) bull İnflamatuar barsak hst
bull Sarkoidoz bull İlaccedil ateşi
bull Gut
bull Fabry Hastalığı
bull Hipertrigliseritemi (tip V)
bull Siklik noumltropeni
Subakut tiroidit (SAT)
bull Subakut nonsuumlpuumlratif granuumllomatoumlz dev huumlcreli De
Quervain tiroiditi migratuar tiroidit
bull Sıklıkla viral UumlSYE sonrası (kabakulak kızamık Coxsackie
influenza EBV HIV ve adenoviruumlsler ) genellikle 2-8hf oumlnce
bull Genccedil erişkin ve orta yaşlarda daha sık
bull İnsidansı 49100000
bull Kadınlarda erkeklere goumlre 35-4 kat yuumlksek
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
Subakut tiroidit (SAT) bull Tiroid lojunda yutkunmakla artan kulağa vuran
ağrı hassasiyet
bull Ateş
bull Hipertiroidi semptomları
bull Hastalığın seyri tirotoksikoz-oumltiroidi-hipotiroidi-
oumltiroidi (tirotoksikoz 3-6 hf suumlrer)
bull ESR CRP yuumlksek sT3 ve sT4 yuumlksek RAIU
duumlşuumlktuumlr Tiroglobulin yuumlksektir
bull Tanı iccedilin USG yeterlidir USG bulguları iyi
tanımlanmıştır Ccediloğu zaman sintigrafi gerekmez
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
İlaccedil ateşine neden olabilen ilaccedillarKardiovaskuumller bull Alfametildopa
bull Kinidin
bull Prokainamid
bull Hidralazin
bull Nifedipin
bull Oksprenolol
Antimikrobiyal bull Penislin G
bull Ampisilin
bull Metisilin
bull Kloksasilin
bull Sefalotin
bull Sefamandol
bull Sefapirin
bull Tetrasiklin
bull Linkomisin
bull Sulfonamid
bull TMP-SXT
bull Streptomisin
bull Vankomisin
bull Kolistin
bull İzoniazid
bull Paraaminosalisilik
asit
bull Nitrofurantion
bull Mebendazol
Antineoplastik bull Bleomisin
bull Daunorubisin
bull Prokarbazin
bull Sitarabin
bull Streptozosin
bull 6-merkaptopurin
bull L-Asparaginaz
bull Klorambusil
bull Hidroksiuumlre
MSS ilaccedilları bull Difenilhidantoin
bull Karbamazepn
bull Klorpromazin
bull Nomifensin
bull Haloperidol
bull Triamteren
bull Benztropin
bull Thioridazin
bull Trifluoperazin
bull Amfetamin
bull Liserjik asit
Anti-inflamatuar bull İbuprofen bull Tolmetin bull Aspirin
Diğerleri bull İodide
bull Simetidin
bull Levamizol
bull Metklopramid
bull Klofibrat
bull Allopurinol
bull Folat
bull Prostoglandin E2
bull Ritodrin
bull İnterferon
bull Propiltiyourasil
Tanısal yaklaşım
Akılda tutulması gerekenler
1- Genellikle sık goumlruumllen bilinen hastalığın atipik
formda ortaya ccedilıkmasıdır
2- Hileli ateş
3- İlaccedil ateşi
4- Genel durum bozulmuyorsa enfeksiyon dışı
nedenleri daha ccedilok duumlşuumln
5- Tanı konulamazsa da 50 olguda ateş duumlşer
6- Genel durum bozulmadıkccedila ampirik tedavilerden
kaccedilın
Oumlykuuml ve fizik muayenebull Ateş oumllccediluumlmleri ateşin seyri
bull Olası bir enfeksiyonlu ile temas
bull Aldığı ilaccedillar alkol uyuşturucu bağımlılığı
bull Transfuumlzyonlar
bull Cerrahi girişim oumlykuumlsuuml
bull Hastanın mesleği
bull Seyahat oumlykuumlsuuml
bull Boumlceksinek sokma oumlykuumlsuuml
bull Doğadaki uğraşları
bull Hayvanlarla temas
bull Ccediliğ suumlt taze peynir tuumlketimi
bull Cinsel davranış oumlzellikleri
Oumlykuuml ve fizik muayene
bull İlk muayenede patoloji saptanmaması FMrsquonin
değerini azaltmaz
bull FM sıklıkla (oumlr hf 2 kez) tekrarlanmalı
bull FMrsquode yeni ortaya ccedilıkabilecek deri goumlz dibi
belirtileri organomegaliler kitleler yeni uumlfuumlruumlm
trınak değişiklikleri ip ucu olabilir
bull Goumlz KBB ve jinekoloji konsuumlltasyonları
Olası ip uccedilları-1 Yaş Tanısız kalma Ccedilocuklarda ( lt18) 40
gt 65 yaş 5
Ccedilocuklarda
NBA ve eklem ağrısı Konnektif doku hst loumlsemi ve endokardit
Still hst ccedilocuklarda ve genccedil erişkinlerde oumlnemli sıklıkta ve
lenfoma daha az ama oumlnemli
Yaşlılarda
Hematolojik malignite ve solid tuumlmoumlrler daha sık
Temporal arterit ve Polimyaljia romatika sık
Temporal arteritte halsizlik ve letarji dışında bulgu olmayabilir
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-1
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-2
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-3
Olası ip uccedilları-anamnez-4
Olası ip uccedilları- Fizik muayene Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Sinuumlslerde yada mastoidde
hassasiyet
Sinuumlzit
Temporal arterde hassasiyet yada
noduumllarite
Temporal arterit
Dişlerde hassasiyet Periapikal diş absesi
Fundoskopide Choroidal tuumlberkuumll TB Sarkoidoz Sifiliz
Fundoskopide Rothrsquos spot Endokardit
Buumlyuumlmuumlş hasssas tiroid Tiroidit
Kalpte uumlfuumlruumlm Endokardit
Splenomegali Lenfoma endokardit
Layşmanyoz
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Perirektal hassasiyet ve fluktans Perirektal abse
Rektal muayenede prostatic
hassasiyet
Prostatit yada prostat
absesi
Genital muayenede testikuumller noduumll Poliarteritis nodosa
Genital muayenede epididimal noduumll TB Sarkoidoz
Baldır kasları uumlzerinde hassasiyet DVT
Peteşisplinter hemoraji subkutan
noduumlller veya clubbing
Endokardit
osteomyelit
Basınccedil yerlerinde uumllser yada ayak
parmaklarında tutulum
Endokardit vaskuumllit
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Olası ipuccedilları
Ateş paterni
bull Onduumllan ateş bruselloz Hodgkin lenfoma
bull Guumln aşırı ateş P vivax ve P ovale
bull Uumlccedil guumlnde bir ateş P falciparum
Roumllatif bradikardi
bull Tifo
bull Bruselloz
bull Lejyoner hst
bull TB
Tanısal işlemler 1Aşama
bull Tam kan sayımı (loumlkosit formuumlluuml ile)
bull Sedimentasyon
bull Tam idrar
bull Rutin biyokimya ( KCFT ve serum proteinlerini kapsayan)
bull Kan idrar balgam kuumlltuumlruuml
bull ASO CRP RF
bull PA AC grf
bull Brusella STA
bull Gruber-Widal
bull Kalın damla
bull Batın USG
bull Ekokardiografi
Tanısal işlemler 2Aşama
bull Tiroid fonksiyon testleri
bull ANA dsDNA gereğinde diğer otoantikorlar
bull Immunglobulinler ve kompleman duumlzeyleri
bull Anti-HIV ve hepatit markerları TORCH VDRL
bull Soğuk aglutininler leptospiroz MAT testi
bull Diş KBB Kadın-doğum ve Romatoloji konsuumlltasyonları
bull Vit B12 folik asit ferritin demir SDBK
bull PPD mide accedillık suyunda ve idrarda ARB
bull İdrarda Bence-Jones proteini Tuumlmor markerları GGK
bull Sakroiliak eklem TL grf
bull Batın-toraks BT kraniyel BT Paranazal BT
bull Kemik iliği aspirasyonu
Tanısal işlemler
3Aşama
bull Tuumlm vuumlcut sintigrafisi kraniyel MR
bull Uumlst endoskopi kolonoskopi
bull IVP
bull Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi
bull KC biyopsisi
bull Kemik iliği biyopsisi
bull Lenf bezi biyopsisi
bull Periton ve plevra biyopsisi
bull LP BOS incelemesi
Tanısal işlemler
4 Aşama
bull Temporal arter biyopsisi
bull Laparatomi
Tanısal işlemler
PETBT (F18-florodeoksiglikoz)
bull 2000-2015 yılları 712 NBA hasta 14 ccedilalışmanın
meta-analizi
bull 446 hastada anormal bulgular (43-84 ort 635)
bull 48rsquoinde son tanıya youmlnlendirmiş
bull PET bulguları normal olanlarda tanıya ulaşma
36 anormal olanlarda 83
Besson FLEur J Nucl Med Mol Imaging 2016
Tanısal işlemler
214 NBA olgusunu iccedileren meta-analiz
FDG-PET
bull Duyarlılık 83 [95 (GA) 073-090]
bull Oumlzguumllluumlk 58 (95 GA 049-067)
FDG PETBT ( 4 ccedilalışmanın analizi)
bull Duyarlılık 98 (95 GA 0936-0998)
bull Oumlzguumllluumlk 86 (95-GA 0750-0934)
Dong MJ Eur J Radiol 2011
Tanısal işlemler PETBT
bull NBArsquode tanıya katkı 16-89
bull Vaskuumllitlerde duyarlılık 77-100
bull oumlzguumllluumlk 89-100
bull Ga-67 sitrat ve loumlkosit işaretli sintigrafiye uumlstuumln
bull Negatif oumlngoumlruumlsuuml oldukccedila yuumlksek
Budak ES Nuclear Medicine Seminars 2016
Tedavi yaklaşımları
bull Antipiretik
bull Antibiyotik
bull Anti-TB
bull Steroid
İp uccedillarına goumlre bireysel olarak değerlendirilmeli
tedavi etmemenin bedelinin ağır olacağı kanısına
varılırsa
Tedavi yaklaşımları
Ampirik Antibiyotik
Oumlnerilmiyor Olası endokarditi baskılayabilir kuumlr
olmadan relapslara yol accedilabilir
Ampirik TB
bull Rifampisin bruselloz ve osteomyelit başta olmak
uumlzere pek hst baskılar Rifampin iccedilermeyen TB
tedavileri
Tedavi yaklaşımları
bull Steroid ateş ve doumlkuumlntuumlyuuml maskeleyebilir
Hematolojik maligniteleri maskeleyebilir Kuvvetle
temporal arterit veya polimyajia romatika
duumlşuumlnuumlluumlyorsa başlanmalı
NBA prognoz
bull Ccediloğu olguda tanı konulmazsa da ateş kendini
sınırlar
bull Tanı konulamayan olgularda mortalite 1-3
Bir ccedilalışmada NBA ile izlenen 274 olgunun 131rsquoi
tanısız kalmış 60 ay takip edilmiş
bull 473rsquouuml spontan remisyon
bull Mortalite 69
Mulders-Manders CM Medicine (Baltimore) 2018
VUumlCUT ISISININ DUumlZENLENMESİ
Isı yitimi
bull Konduumlksiyon ısının fiziksel temas halinde bulunan
nesneler arasındaki ısı aktarımıdır Derinin daha soğuk
yuumlzeyleteması sonrası oluşan ısı kaybıdır
bull Radyasyon Temas gerekmeden ısı kızıloumltesi
elektromagnetik dalgalarla aktarılır (Isı kaybının 60rsquoı)
bull Evoparasyon (Buharlaşma terleme) ccedilevre ısısının
vuumlcut ısısına yakın olduğu koşullarda ( ısı kaybının14rsquouuml)
bull Konveksiyon Vuumlcut ccedilevresindeki hava tabakası
ısındıkccedila yuumlkselir ve daha soğuk bir hava tabakasıyla yer
değiştirir
Vuumlcut ısısı nereden oumllccediluumllmeli
bull Yoğun bakımdaki ateşli hastalar iccedilin klavuz
oumlnerileri
En guumlvenilir
Pulmoner artermesaneoumlzefagusrektal prob
Kabul edilebilir
Oraltimpanik
Az guumlvenilir
Temporal arter Aksiller kimyasal
OrsquoGrady NP Crit Care Med 2008361330-49
Isı Oumllccediluumlmuuml-termometreler-1bull Carl Reinhold August Wunderlich (1815-1877)
bull Civalı cam termometre 1852 (Aitkin)
bull Civalı cam termometreler
noninvaziv yuumlzyılı aşkın kullanımda
oral oumllccediluumlm iccedilin 4 dk
koltukaltı iccedilin 5-10 dk
rektal oumllccediluumlm 3 dk
Isı Oumllccediluumlmuuml-termometreler-2
Elektronik termometreler
bull Oral yol ve rektal yol iccedilin 1dk koltukaltı iccedilin
2dk
Isı Oumllccediluumlmuuml-termometreler-3
Kızıl oumltesi kulak termometreleri
bull Timpanik zardan yayılan kızıloumltesi ışınımı oumllccedilme
temeline dayanmaktadır Birkaccedil saniye iccedilinde
okuma yapması avantajıdır
Kulak termometresi Kızıl oumltesi alın termometresi
Isı Oumllccediluumlmuuml-termometreler-4Tek kullanımlık plastik termometreler
bull Esnek bir plastik şerit uumlzerinde yerleştirilmiş 50
benekten ibarettir her bir benek 2 organik kimyasal
ile bir boyanın kombinasyonunu iccedilerir Benekler
belli ısılarda renk değiştirirler
Normal vuumlcut ısısı-1
1935-1999 yapılan ccedilalışmaların derlemesi
ndash Oral ısı 332-382 C
ndash Rektal ısı 344-378 C
ndash Timpanik ısı 354-378 C
ndash Koltukaltı ısı 355-370 C
Oral vuumlcut ısısı sabah erken saatlerinde (0400-0600)
372 C akşama doğru (1600-1800) 377 Crsquoye
yuumlkselerek değişir
C=59X9+(F-32) F=Cx18+32
Normal vuumlcut ısısı-2
bull Hipotalamus ısısı pratik olarak aort kanı ısısı ile
aynıdır Klinik olarak kulak zarı ve oumlzefagus ısıları
aort kanı ısısına en yakın ısılardır
bull Aort ısısından
Oral ısı 025 C daha duumlşuumlktuumlr
Rektal ısı ise 05 C daha yuumlksektir
Koltukaltı ısısı ise 09 C daha duumlşuumlktuumlr
Normal vuumlcut ısısı-3
bull Kadınlarda ovulasyondan 2 hf oumlncesine kadar vuumlcut
oumlz ısıları duumlşuumlktuumlr ovulasyonla 05-1C artar ve
mens goumlruumlnceye dek bu duumlzeyde kalır
bull Habituumlel hipertermi sendromu genccedil kadınlarda
menstruumlel doumlnguumlnuumln 2 yarısında vuumlcut ısısının
372-38 C olduğu insominia muumlphem ağrılar ve
baş ağrıları ve barsak sorunlarıyla giden bir
sendrom Bu sendromun bilinen bir hastalık
tablosuyla ilişkisi yoktur
Ateş-Tanım
bull Ccedilok huumlcreli organizmaların kendileri iccedilin patojen
ya da yabancı canlı ya da cansız maddelerin
işgallerine karşı geliştirdikleri kısmen savunmayla
ilişkili yanıtların bir parccedilası olarak sıklıkla ancak
zorunlu olmaksızın vuumlcut oumlz ısılarının yuumlkselmesi
durumudur
Febril yanıt-tanım
bull Hastalık durumuna karşı organizmanın verdiği
karmaşık bir tepkime olup vuumlcut ısısında sitokin
kaynaklı bir artış akut faz reaktanlarının ortaya
ccedilıkışı ve ccedileşitli fizyolojik endokrinolojik ve
immunolojik sistemlerin aktivasyonu ile oumlzellenir
Ekzojen pirojenler
Mononuumlkleer fagositler
(monositler makrofajlar)
Sitokinler (IL-1TNF- IL-6)
POAH
PGE2 cAMP
Vuumlcut ısısının yeni değeri
(Ateş)
Ateş-patogenez
Ekzojen pirojenler-1bull Viruumlsler
bull Bakteriler
ndash GN (tuumlm mo endotoksinler peptidoglikanlar(PG)
lipopolisakkaritler (LPS) )
ndash GP ( PGrsquolar LPSrsquoler lipoteikoik asit ekzotoksinler
enterotoksinler eritrojenik toksinler grup B
polisakkaritler)
bull Mikobakteriler ( tuumlm mo PGrsquolar poliskakkaritler
lipoarabinomannan)
bull Funguslar ( tuumlm maya kapsuumll polisakkaritleri proteinleri)
Ekzojen pirojenler-2bull Antijenler ( serum sığır albumini BCG)
bull Enflamatuar ajanlar ( astbest silika vb)
bull Bitki lektinleri (fitohemaglutinin vb)
bull İlaccedillar ( sentetik immunoadjuvanlar alkoloidlerden
uumlretilmiş anti-tuumlmoumlr ilaccedillar opiatlar vb)
Konak kaynaklı
bull Antijen-antikor kompleksleri
bull Kimi androjenik steroid metabolitleri
bull Uumlrat kristalleri
bull Enflamatuar safra asitleri
bull Aktive olmuş kompleman komponentleri
bull Lenfositlerin kimi uumlruumlnleri
Endojen pirojenler
bull IL-1a IL-1
bull TNF- TNF-
bull IL-6
bull CNF ( ciliary neurotrophic factor)
TLR Toll benzeri reseptoumlrler doğal bağışıklık sisteminin
Fagositozla ilişkisi olmaksızın proenflmatuar aktivasyon
yollarının sinyalleyicisi olan kalıp tanıma reseptoumlrleridir Ccedileşitli
doku ve huumlcrelerin yuumlzeyinde bulunur
LPSrsquoler TLR-4rsquouumln ligandı GP bakterilerin PG ve Lipoteikoik
asitleri ise TLR-2rsquonin ligandıdır
Ateş-Patogenez
bull Pirojen sitokinlerin etkilerini POAH alandaki noumlron
demetlerini ccedilevreleyen zengin bir damar ağı uumlze-
rine yaptığı goumlsterilmiştir(organum vasculorum
lamina terminalis (OVLT)
bull OVLT kuramı
bull Vagus kuramı
bull Kan-beyin engeli kuramı
bull Transport kuramı
Ateşin fizyolojik etkileri
bull Bazal metabolizmada artış
bull KC metabolizmasında artış
bull Guumlnluumlk sıvı ihtiyacında artış
bull Kalp atım hızında artış
bull Solunum hızında artış
bull Oksijen tuumlketiminde artış
Ateşin fizyolojik etkileri bull Vuumlcut ısısındaki her 1 C artış iccedilin nabız 10-20
atımdakika artar
bull Ateşin değişik biccedilimlerde seyri belirli enfeksiyon hst tanısında yol goumlsterici olabilir Oumlrneğin pnoumlmonide 24-48 saat iccedilinde en yuumlksek seviyeye ccedilıkarken tifoda en yuumlksek seviyeye 1 haftada ulaşır
bull İleri yaşlarda ciddi enfeksiyonlar da bile ateş goumlruumllmeyebilir
Ateşin yararları
bull Fagositozu ve noumltrofil migrasyonunu arttırır
bull T huumlcre proliferasyonunda artışa neden olur
bull IL-1rsquoin immun duumlzenleyici etkilerini arttırır
bull İnterferon aktivitesinde artışa neden olur
bull B huumlcrelerinin antikor uumlretimini arttırır
Yuumlksek ateş sırasında antibiyotikler daha etkindir Sepsisli hastalarda hipotermi koumltuuml prognoz goumlstergesidir
Ateşin yararları
1917 yılında sifilize bağlı
paralizi gelişen 9 hastaya
sıtmalı hasta kanı verilmiş
3 hasta iyileşmiş
Young PJ Med J Aust 2011 195 (8) 458-459
Ateşin duumlşmesi
bull Periferik vazodilatasyon
bull Terleme
bull Davranışsal etkiler
bull Sıcaklığın normale doumlnuumlşuuml de ccedileşitlidir Yuumlksek
giderken 12-24 saat iccedilinde bol terleme ile 37 Crsquonin
altına duumlşerse ldquokrizrdquo adını alır Daha yavaş biccedilimde
5-10 guumln iccedilinde ateşin normale doumlnmesi ise ldquolizisrdquo
adını alır
Hipertermi
bull Vuumlcut ısısında hipotalamustaki belirlenmiş vuumlcut
ısısı değişmeksizin pirojenik sitokinlerin doğrudan
sorumlu olmadığı ve standart antipiretiklerin etkisiz
kaldığı durumları tanımlar
bull Sıcak ccedilarpması
bull Malign hipertermi
bull Noumlropelptik malign sendrom
bull Seratonin sendromu
bull Hipertiroidi
bull Feokromositoma
bull İlaca bağlı hipertermi
Hipotermi
Derin vuumlcut ısısının 35degC veya duumlşuumlk olmasıdır
Başlıca nedenleri
ndash Alkol (oumlzellikle yaşlılarda)
ndash Hipotroidizm
ndash MI
ndash Siroz
ndash Soğuğa maruz kalma
ndash Hipotalamus patolojileri vs
ndash Sepsis
Ateş ne zaman duumlşuumlruumllmeli
bull Ateş oksijen ihtiyacını arttırdığından kalp yetmezliği solunum yetmezliği noumlrolojik hastalığı ve metabolik durumu bozulmuş hastalarda semptomatik tedavi edilmelidir
bull 40C uumlzerinde
38-40 C
bull Febril konvuumllzyona eğilimli ccedilocuklar (lt3 yaş)
bull Gebeler
bull Yaşlılar
bull Kardiyak pulmonerrenal ve serebral hst
Ateş nasıl duumlşuumlruumlluumlr bull Antipiretik ilaccedillar ( aspirin indometasin
asetaminofen vb)
Hipertermi sendromlarında tedavi
Sıcak ccedilarpması durumunda
bull Buzlu soğuk su iccedilerisine hastayı sokmak
bull Buz torbaları kullanmak
bull Islak suumlnger ya da ccedilarşaflar kullanmak (suyun ısısı 295-30 C olması tercih edilmeli ve işlem sırasında fan yardımı ile hava akımı oluşturulmalı)
bull Soğuk intravenoumlz soluumlsyonlar kullanmak
bull İntraperitoneal diyaliz uygulamak
Endojen antipiretikler
bull Arginin-vazopresin
bull ACTH
bull -MSH
bull Kortikotropin releasing faktoumlr (CRF)
Ateşin 41Crsquoyi geccedilmesini oumlnler
ATEŞ ŞEKİLLERİ
A-Duumlzenli ateş (Febris continua) vuumlcut sıcaklığı
suumlrekli olarak 383 C uumlzerindedir Guumlnluumlk sıcaklık
farkı 05-1 C arasındadır
B-Duumlzensiz ateş ccedileşitli tipleri vardır
1-Febris remittent vuumlcut sıcaklığı suumlrekli olarak 383
Crsquonin uumlzerindedir Ancak guumlnluumlk sıcaklık farkı 1
Crsquoden fazladır
bull 2-Febris intermittent vuumlcut sıcaklığı guumln iccedilinde
normal değerlere iner ve tekrar 383 Crsquonin uumlzerine
ccedilıkar Septik ateşte denir Sıtma ateşi boumlyledir
3-Febris rekurens ateş birdenbire 383 C nin
uumlzerine ccedilıkar 3-5 guumln boumlyle seyreder ve yine
birdenbire duumlşer ve 3-5 guumln suumlren ateşsiz doumlnemler
olur Borellia recurensis ateşi boumlyledir
4-Febris ondulens Ateş yavaş yavaş yuumlkselir 5-6
guumlnde en yuumlksek duumlzeye ulaşır Sonra yavaş yavaş
duumlşer Bir suumlre normal seyrettikten sonra yine yavaş
yavaş yuumlkselir Bu biccedilimde aylarca dalgalar ccedilizerek
suumlrer gider Tipik olarak bruselloz da goumlruumlluumlr
Nedeni Bilinmeyen Ateş
(NBA-FUO)
Klasik NBA (1961 Petersdorf ve Beeson)
ndash En az 3 hf devam eden
ndash 383 C (101 F) rsquoden yuumlksek ateş
ndash 1 hf hastanede yatırılarak araştırılmasına karşın
tanı konulamaması
Modifiye NBA
(1991 Durack ve Street)
ndash 383 Crsquoyi geccedilen ateş yuumlksekliği
ndash Ateş suumlresinin 3 haftadan uzun suumlrmesi
ndash 3 poliklinik muayenesi veya hastanede 3 guumln
yatarak araştırılmasına karşın tanısı
konulamayan
Nozokomiyal NBA
ndash 383 C uumlzerinde ateş atakları
ndash 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da iccedilerecek şekilde
3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara karşın
bulunamaması
Noumltropenik NBA
ndash Perifer noumltrofil sayısı 500mm3 altında ya da 1-2
guumln iccedilerisinde 500mm3 altına duumlşmesi beklenen
hastalarda
ndash 383 C uumlzerinde ateş ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
HIV varlığında NBA
ndash HIV (+) hastalarda
ndash Hst 3 guumlnden fazla ya da hst dışında 4 hf dan
fazla suumlre ile ateşin olması
ndash değişik oumllccediluumlmlerde 383 C uumlzerinde ateş
ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
NBA nedenleri
1 İnfeksiyonlar
2 Neoplazmlar
3 Kollegen-vaskuumllerinflamatuarromatik
hastalıklar
4 Diğerleri
5 Tanı konulamayan
Yurt dışı serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplazm Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Petersdorf ve
Beeson (5)
1952-57 100 36 19 13 25 7
Howard ve ark
(8)
1969-76 100 37 31 19 8 5
Larson ve ark (9) 1970-80 105 30 31 16 10 12
Knockert ve ark
(10)
1980-89 199 23 7 22 26 22
Zhai Yong-zhi ve
ark (11)
2009-10 215 423 65 321 107 84
Bosilkovski (12) 2006-12 123 415 89 228 97 171
Zenon T(13) 1999-
2005
144 229 97 264 153 257
Shoji ve ark (14) 1986-92 80 54 9 16 4 17
Yurt iccedili Serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplaz Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Ccedilalangu ve ark
(15)
1976-83 70 64 12 10 10 4
Ccedilalangu ve ark
(16)
1989 40 525 20 175 5 5
Ergoumlnuumll ve (17) 1993-99 80 52 18 13 6 11
Sipahi ve ark
(18)
1990-
2006
857 47 147 159 61 161
Ccedilayıroumlz ve ark
(19)
2009-
2015
306 552 108 69 127 144
Ayaşlıoğlu ve
ark(20)
1998 38 29 8 42 8 13
NBA nedeni infeksiyonlar
Tuumlberkuumlloz
Bruselloz
Endokardit
İntra-abdominal abseler
Tifo
Sıtma
Pnoumlmoni
Piyelonefrit
Pelvik inflamatuar Hastalık
Enfeksiyoumlz mononuumlkleoz
Dental abseler
Atipik pnoumlmoni
Sinuumlzit
CMV
Visseral layişmanyoz
NBA nedeni olabilen Neoplazmlar
Maling neoplazmlar Bening neoplazmlar
bull Hodgkin hastalığı bull Atriyal miksoma
bull Non-Hodgkin lenfoma bull Renal anjiomyolipom
bull Loumlsemiler
bull Malign Histiositoz
bull Renal huumlcreli karsinom
bull Hepatoma
bull Kolon Kanseri
bull Pankreas kanseri
bull Sarkomlar
bull İmmunoblastik
lenfadenopati
NBA nedeni olabilen kollagen-vaskuumller
inflamatuar hastalıklar
bull Erişkin Still Hastalığı bull Wegener granulomatozu
bull SLE bull Mikst konnektif doku
hastalığı
bull Polimiyaljia Romatika bull Behccedilet Hastalığı
bull Poliarteritis Nodosa bull Dermatomyozit
bull Temporal artertis
bull Romatoid artrit
bull Takayasu arteriti
Erişkin Still Hastalığı
bull 4 kardinal bulgu yuumlksek ateş deri doumlkuumlntuumlsuuml artrit
ve loumlkositoz
bull 1897rsquode Sir Frederic George Still (22 ccedilocuk)
bull 1971rsquode Eric Bywaters
bull Goumlruumllme sıklığı 1-101000000 kadınlarda daha sık
bull Olguların frac34rsquouuml 16-35 yaş
bull Ateş genellikle uumlşuumlme-titreme ile yuumlkselir guumln
iccedilinde 39 C ye ulaşır Nrsquoe doumlner
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml somon veya pembe makuler
doumlkuumlntuumllerdir ateşle belirginleşir gnl ekstremitelerin
proksimalinde ve goumlvdede 15 boyun ve yuumlzde
Fautrel BBest Pract Res Clin Rheumatol 2008
Sıklık ()
Ateş ge 39 C 82-100
Ccedilocuklukta atak 10-15
Artralji 95-100
Artrit 72-100
Deri doumlkuumlntuumlsuuml 77-100
Boğaz ağrısı veya farenjit 35-92
Miyalji 38-84
LAPsplenomegali 35-71
Ploumlrit veya perikardit 20-25
Loumlkositoz ge 10000 mm3 89-94
PMNL ge 80 83-88
Anemi le 10 g100 ml 50-75
Anormal KCFT 43-76
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Majoumlr kriterler
bull Ateş ge 39 C 1 hf veya
daha uzun
bull Artralji 2 hf ve daha
uzun
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml ateşle
birlikte makulopapuumller
kaşıntısız somon-pembe
renkli
bull Loumlkositoz ge 10000
Fautrel ve ark
Major kriterler
bull Pik yapan ateş ge 39 C
bull Artralji
bull Geccedilici eritem
bull Farenjit
bull Noumltrofil ge80
bull Glikolize ferritin oranı le
20
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Minoumlr kriterler
bull Farenjit veya boğaz ağrısı
bull LAP veveya
splenomegali
bull KCFT yuumlksekliği
bull RF veya ANA negatifliği
Fautrel ve ark
Minoumlr kriterler
bull Tipik cilt doumlkuumlntuumlsuuml
bull Loumlkositoz ge 10000mm3
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Dışlama kriteri
bull Enfeksiyonun olmayışı
oumlzellikle sepsis ve EBV
bull Malignite olmayışı
oumlzellikle lenfoma
bull İnflamatuar hastalıkların
yokluğu oumlzellikle PAN
Fautrel ve ark
Dışlama kriteri
Yok
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Tanı
bull 2rsquosi majoumlr en az 5 kriter
ve dışlama kriterlerinin
olmayışı
bull Duyarlılık 962
bull Oumlzguumllluumlk 921
Fautrel ve ark
Tanı
bull 4 majoumlr kriter veya 3
majoumlr 2 minoumlr kriter
bull Duyarlılık 806
bull Oumlzguumllluumlk 985
Erişkin Still HastalığıHiperferritinemi
bull Ferritin yuumlksekliği makrofaj aktivasyon goumlstergesi
bull Yamaguchi ve ark 23 hastada Nrsquoin 4 katı yuumlksek
(80-200 ngml)
bull Normalde ferritinin yarıdan fazlası glikolize halde
bull Ccediloğu inflamatuar olayda ferritinin glikolize olma
oranı 20-50
ESHrsquoda glikolize ferritin oranı le 20
bull Duyarlıklık 78 oumlzguumllluumlk 64
Hiperferritinemi + GF le 20
bull Duyarlılık 67 oumlzguumllluumlk 84
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı-tedavi
NBA Serilerinde ldquoDiğerlerirdquo Başlığında
toplanan hastalıklar
bull Subakut tiroidit bull Granulomatoumlz hepatit
bull Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF) bull İnflamatuar barsak hst
bull Sarkoidoz bull İlaccedil ateşi
bull Gut
bull Fabry Hastalığı
bull Hipertrigliseritemi (tip V)
bull Siklik noumltropeni
Subakut tiroidit (SAT)
bull Subakut nonsuumlpuumlratif granuumllomatoumlz dev huumlcreli De
Quervain tiroiditi migratuar tiroidit
bull Sıklıkla viral UumlSYE sonrası (kabakulak kızamık Coxsackie
influenza EBV HIV ve adenoviruumlsler ) genellikle 2-8hf oumlnce
bull Genccedil erişkin ve orta yaşlarda daha sık
bull İnsidansı 49100000
bull Kadınlarda erkeklere goumlre 35-4 kat yuumlksek
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
Subakut tiroidit (SAT) bull Tiroid lojunda yutkunmakla artan kulağa vuran
ağrı hassasiyet
bull Ateş
bull Hipertiroidi semptomları
bull Hastalığın seyri tirotoksikoz-oumltiroidi-hipotiroidi-
oumltiroidi (tirotoksikoz 3-6 hf suumlrer)
bull ESR CRP yuumlksek sT3 ve sT4 yuumlksek RAIU
duumlşuumlktuumlr Tiroglobulin yuumlksektir
bull Tanı iccedilin USG yeterlidir USG bulguları iyi
tanımlanmıştır Ccediloğu zaman sintigrafi gerekmez
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
İlaccedil ateşine neden olabilen ilaccedillarKardiovaskuumller bull Alfametildopa
bull Kinidin
bull Prokainamid
bull Hidralazin
bull Nifedipin
bull Oksprenolol
Antimikrobiyal bull Penislin G
bull Ampisilin
bull Metisilin
bull Kloksasilin
bull Sefalotin
bull Sefamandol
bull Sefapirin
bull Tetrasiklin
bull Linkomisin
bull Sulfonamid
bull TMP-SXT
bull Streptomisin
bull Vankomisin
bull Kolistin
bull İzoniazid
bull Paraaminosalisilik
asit
bull Nitrofurantion
bull Mebendazol
Antineoplastik bull Bleomisin
bull Daunorubisin
bull Prokarbazin
bull Sitarabin
bull Streptozosin
bull 6-merkaptopurin
bull L-Asparaginaz
bull Klorambusil
bull Hidroksiuumlre
MSS ilaccedilları bull Difenilhidantoin
bull Karbamazepn
bull Klorpromazin
bull Nomifensin
bull Haloperidol
bull Triamteren
bull Benztropin
bull Thioridazin
bull Trifluoperazin
bull Amfetamin
bull Liserjik asit
Anti-inflamatuar bull İbuprofen bull Tolmetin bull Aspirin
Diğerleri bull İodide
bull Simetidin
bull Levamizol
bull Metklopramid
bull Klofibrat
bull Allopurinol
bull Folat
bull Prostoglandin E2
bull Ritodrin
bull İnterferon
bull Propiltiyourasil
Tanısal yaklaşım
Akılda tutulması gerekenler
1- Genellikle sık goumlruumllen bilinen hastalığın atipik
formda ortaya ccedilıkmasıdır
2- Hileli ateş
3- İlaccedil ateşi
4- Genel durum bozulmuyorsa enfeksiyon dışı
nedenleri daha ccedilok duumlşuumln
5- Tanı konulamazsa da 50 olguda ateş duumlşer
6- Genel durum bozulmadıkccedila ampirik tedavilerden
kaccedilın
Oumlykuuml ve fizik muayenebull Ateş oumllccediluumlmleri ateşin seyri
bull Olası bir enfeksiyonlu ile temas
bull Aldığı ilaccedillar alkol uyuşturucu bağımlılığı
bull Transfuumlzyonlar
bull Cerrahi girişim oumlykuumlsuuml
bull Hastanın mesleği
bull Seyahat oumlykuumlsuuml
bull Boumlceksinek sokma oumlykuumlsuuml
bull Doğadaki uğraşları
bull Hayvanlarla temas
bull Ccediliğ suumlt taze peynir tuumlketimi
bull Cinsel davranış oumlzellikleri
Oumlykuuml ve fizik muayene
bull İlk muayenede patoloji saptanmaması FMrsquonin
değerini azaltmaz
bull FM sıklıkla (oumlr hf 2 kez) tekrarlanmalı
bull FMrsquode yeni ortaya ccedilıkabilecek deri goumlz dibi
belirtileri organomegaliler kitleler yeni uumlfuumlruumlm
trınak değişiklikleri ip ucu olabilir
bull Goumlz KBB ve jinekoloji konsuumlltasyonları
Olası ip uccedilları-1 Yaş Tanısız kalma Ccedilocuklarda ( lt18) 40
gt 65 yaş 5
Ccedilocuklarda
NBA ve eklem ağrısı Konnektif doku hst loumlsemi ve endokardit
Still hst ccedilocuklarda ve genccedil erişkinlerde oumlnemli sıklıkta ve
lenfoma daha az ama oumlnemli
Yaşlılarda
Hematolojik malignite ve solid tuumlmoumlrler daha sık
Temporal arterit ve Polimyaljia romatika sık
Temporal arteritte halsizlik ve letarji dışında bulgu olmayabilir
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-1
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-2
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-3
Olası ip uccedilları-anamnez-4
Olası ip uccedilları- Fizik muayene Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Sinuumlslerde yada mastoidde
hassasiyet
Sinuumlzit
Temporal arterde hassasiyet yada
noduumllarite
Temporal arterit
Dişlerde hassasiyet Periapikal diş absesi
Fundoskopide Choroidal tuumlberkuumll TB Sarkoidoz Sifiliz
Fundoskopide Rothrsquos spot Endokardit
Buumlyuumlmuumlş hasssas tiroid Tiroidit
Kalpte uumlfuumlruumlm Endokardit
Splenomegali Lenfoma endokardit
Layşmanyoz
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Perirektal hassasiyet ve fluktans Perirektal abse
Rektal muayenede prostatic
hassasiyet
Prostatit yada prostat
absesi
Genital muayenede testikuumller noduumll Poliarteritis nodosa
Genital muayenede epididimal noduumll TB Sarkoidoz
Baldır kasları uumlzerinde hassasiyet DVT
Peteşisplinter hemoraji subkutan
noduumlller veya clubbing
Endokardit
osteomyelit
Basınccedil yerlerinde uumllser yada ayak
parmaklarında tutulum
Endokardit vaskuumllit
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Olası ipuccedilları
Ateş paterni
bull Onduumllan ateş bruselloz Hodgkin lenfoma
bull Guumln aşırı ateş P vivax ve P ovale
bull Uumlccedil guumlnde bir ateş P falciparum
Roumllatif bradikardi
bull Tifo
bull Bruselloz
bull Lejyoner hst
bull TB
Tanısal işlemler 1Aşama
bull Tam kan sayımı (loumlkosit formuumlluuml ile)
bull Sedimentasyon
bull Tam idrar
bull Rutin biyokimya ( KCFT ve serum proteinlerini kapsayan)
bull Kan idrar balgam kuumlltuumlruuml
bull ASO CRP RF
bull PA AC grf
bull Brusella STA
bull Gruber-Widal
bull Kalın damla
bull Batın USG
bull Ekokardiografi
Tanısal işlemler 2Aşama
bull Tiroid fonksiyon testleri
bull ANA dsDNA gereğinde diğer otoantikorlar
bull Immunglobulinler ve kompleman duumlzeyleri
bull Anti-HIV ve hepatit markerları TORCH VDRL
bull Soğuk aglutininler leptospiroz MAT testi
bull Diş KBB Kadın-doğum ve Romatoloji konsuumlltasyonları
bull Vit B12 folik asit ferritin demir SDBK
bull PPD mide accedillık suyunda ve idrarda ARB
bull İdrarda Bence-Jones proteini Tuumlmor markerları GGK
bull Sakroiliak eklem TL grf
bull Batın-toraks BT kraniyel BT Paranazal BT
bull Kemik iliği aspirasyonu
Tanısal işlemler
3Aşama
bull Tuumlm vuumlcut sintigrafisi kraniyel MR
bull Uumlst endoskopi kolonoskopi
bull IVP
bull Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi
bull KC biyopsisi
bull Kemik iliği biyopsisi
bull Lenf bezi biyopsisi
bull Periton ve plevra biyopsisi
bull LP BOS incelemesi
Tanısal işlemler
4 Aşama
bull Temporal arter biyopsisi
bull Laparatomi
Tanısal işlemler
PETBT (F18-florodeoksiglikoz)
bull 2000-2015 yılları 712 NBA hasta 14 ccedilalışmanın
meta-analizi
bull 446 hastada anormal bulgular (43-84 ort 635)
bull 48rsquoinde son tanıya youmlnlendirmiş
bull PET bulguları normal olanlarda tanıya ulaşma
36 anormal olanlarda 83
Besson FLEur J Nucl Med Mol Imaging 2016
Tanısal işlemler
214 NBA olgusunu iccedileren meta-analiz
FDG-PET
bull Duyarlılık 83 [95 (GA) 073-090]
bull Oumlzguumllluumlk 58 (95 GA 049-067)
FDG PETBT ( 4 ccedilalışmanın analizi)
bull Duyarlılık 98 (95 GA 0936-0998)
bull Oumlzguumllluumlk 86 (95-GA 0750-0934)
Dong MJ Eur J Radiol 2011
Tanısal işlemler PETBT
bull NBArsquode tanıya katkı 16-89
bull Vaskuumllitlerde duyarlılık 77-100
bull oumlzguumllluumlk 89-100
bull Ga-67 sitrat ve loumlkosit işaretli sintigrafiye uumlstuumln
bull Negatif oumlngoumlruumlsuuml oldukccedila yuumlksek
Budak ES Nuclear Medicine Seminars 2016
Tedavi yaklaşımları
bull Antipiretik
bull Antibiyotik
bull Anti-TB
bull Steroid
İp uccedillarına goumlre bireysel olarak değerlendirilmeli
tedavi etmemenin bedelinin ağır olacağı kanısına
varılırsa
Tedavi yaklaşımları
Ampirik Antibiyotik
Oumlnerilmiyor Olası endokarditi baskılayabilir kuumlr
olmadan relapslara yol accedilabilir
Ampirik TB
bull Rifampisin bruselloz ve osteomyelit başta olmak
uumlzere pek hst baskılar Rifampin iccedilermeyen TB
tedavileri
Tedavi yaklaşımları
bull Steroid ateş ve doumlkuumlntuumlyuuml maskeleyebilir
Hematolojik maligniteleri maskeleyebilir Kuvvetle
temporal arterit veya polimyajia romatika
duumlşuumlnuumlluumlyorsa başlanmalı
NBA prognoz
bull Ccediloğu olguda tanı konulmazsa da ateş kendini
sınırlar
bull Tanı konulamayan olgularda mortalite 1-3
Bir ccedilalışmada NBA ile izlenen 274 olgunun 131rsquoi
tanısız kalmış 60 ay takip edilmiş
bull 473rsquouuml spontan remisyon
bull Mortalite 69
Mulders-Manders CM Medicine (Baltimore) 2018
Vuumlcut ısısı nereden oumllccediluumllmeli
bull Yoğun bakımdaki ateşli hastalar iccedilin klavuz
oumlnerileri
En guumlvenilir
Pulmoner artermesaneoumlzefagusrektal prob
Kabul edilebilir
Oraltimpanik
Az guumlvenilir
Temporal arter Aksiller kimyasal
OrsquoGrady NP Crit Care Med 2008361330-49
Isı Oumllccediluumlmuuml-termometreler-1bull Carl Reinhold August Wunderlich (1815-1877)
bull Civalı cam termometre 1852 (Aitkin)
bull Civalı cam termometreler
noninvaziv yuumlzyılı aşkın kullanımda
oral oumllccediluumlm iccedilin 4 dk
koltukaltı iccedilin 5-10 dk
rektal oumllccediluumlm 3 dk
Isı Oumllccediluumlmuuml-termometreler-2
Elektronik termometreler
bull Oral yol ve rektal yol iccedilin 1dk koltukaltı iccedilin
2dk
Isı Oumllccediluumlmuuml-termometreler-3
Kızıl oumltesi kulak termometreleri
bull Timpanik zardan yayılan kızıloumltesi ışınımı oumllccedilme
temeline dayanmaktadır Birkaccedil saniye iccedilinde
okuma yapması avantajıdır
Kulak termometresi Kızıl oumltesi alın termometresi
Isı Oumllccediluumlmuuml-termometreler-4Tek kullanımlık plastik termometreler
bull Esnek bir plastik şerit uumlzerinde yerleştirilmiş 50
benekten ibarettir her bir benek 2 organik kimyasal
ile bir boyanın kombinasyonunu iccedilerir Benekler
belli ısılarda renk değiştirirler
Normal vuumlcut ısısı-1
1935-1999 yapılan ccedilalışmaların derlemesi
ndash Oral ısı 332-382 C
ndash Rektal ısı 344-378 C
ndash Timpanik ısı 354-378 C
ndash Koltukaltı ısı 355-370 C
Oral vuumlcut ısısı sabah erken saatlerinde (0400-0600)
372 C akşama doğru (1600-1800) 377 Crsquoye
yuumlkselerek değişir
C=59X9+(F-32) F=Cx18+32
Normal vuumlcut ısısı-2
bull Hipotalamus ısısı pratik olarak aort kanı ısısı ile
aynıdır Klinik olarak kulak zarı ve oumlzefagus ısıları
aort kanı ısısına en yakın ısılardır
bull Aort ısısından
Oral ısı 025 C daha duumlşuumlktuumlr
Rektal ısı ise 05 C daha yuumlksektir
Koltukaltı ısısı ise 09 C daha duumlşuumlktuumlr
Normal vuumlcut ısısı-3
bull Kadınlarda ovulasyondan 2 hf oumlncesine kadar vuumlcut
oumlz ısıları duumlşuumlktuumlr ovulasyonla 05-1C artar ve
mens goumlruumlnceye dek bu duumlzeyde kalır
bull Habituumlel hipertermi sendromu genccedil kadınlarda
menstruumlel doumlnguumlnuumln 2 yarısında vuumlcut ısısının
372-38 C olduğu insominia muumlphem ağrılar ve
baş ağrıları ve barsak sorunlarıyla giden bir
sendrom Bu sendromun bilinen bir hastalık
tablosuyla ilişkisi yoktur
Ateş-Tanım
bull Ccedilok huumlcreli organizmaların kendileri iccedilin patojen
ya da yabancı canlı ya da cansız maddelerin
işgallerine karşı geliştirdikleri kısmen savunmayla
ilişkili yanıtların bir parccedilası olarak sıklıkla ancak
zorunlu olmaksızın vuumlcut oumlz ısılarının yuumlkselmesi
durumudur
Febril yanıt-tanım
bull Hastalık durumuna karşı organizmanın verdiği
karmaşık bir tepkime olup vuumlcut ısısında sitokin
kaynaklı bir artış akut faz reaktanlarının ortaya
ccedilıkışı ve ccedileşitli fizyolojik endokrinolojik ve
immunolojik sistemlerin aktivasyonu ile oumlzellenir
Ekzojen pirojenler
Mononuumlkleer fagositler
(monositler makrofajlar)
Sitokinler (IL-1TNF- IL-6)
POAH
PGE2 cAMP
Vuumlcut ısısının yeni değeri
(Ateş)
Ateş-patogenez
Ekzojen pirojenler-1bull Viruumlsler
bull Bakteriler
ndash GN (tuumlm mo endotoksinler peptidoglikanlar(PG)
lipopolisakkaritler (LPS) )
ndash GP ( PGrsquolar LPSrsquoler lipoteikoik asit ekzotoksinler
enterotoksinler eritrojenik toksinler grup B
polisakkaritler)
bull Mikobakteriler ( tuumlm mo PGrsquolar poliskakkaritler
lipoarabinomannan)
bull Funguslar ( tuumlm maya kapsuumll polisakkaritleri proteinleri)
Ekzojen pirojenler-2bull Antijenler ( serum sığır albumini BCG)
bull Enflamatuar ajanlar ( astbest silika vb)
bull Bitki lektinleri (fitohemaglutinin vb)
bull İlaccedillar ( sentetik immunoadjuvanlar alkoloidlerden
uumlretilmiş anti-tuumlmoumlr ilaccedillar opiatlar vb)
Konak kaynaklı
bull Antijen-antikor kompleksleri
bull Kimi androjenik steroid metabolitleri
bull Uumlrat kristalleri
bull Enflamatuar safra asitleri
bull Aktive olmuş kompleman komponentleri
bull Lenfositlerin kimi uumlruumlnleri
Endojen pirojenler
bull IL-1a IL-1
bull TNF- TNF-
bull IL-6
bull CNF ( ciliary neurotrophic factor)
TLR Toll benzeri reseptoumlrler doğal bağışıklık sisteminin
Fagositozla ilişkisi olmaksızın proenflmatuar aktivasyon
yollarının sinyalleyicisi olan kalıp tanıma reseptoumlrleridir Ccedileşitli
doku ve huumlcrelerin yuumlzeyinde bulunur
LPSrsquoler TLR-4rsquouumln ligandı GP bakterilerin PG ve Lipoteikoik
asitleri ise TLR-2rsquonin ligandıdır
Ateş-Patogenez
bull Pirojen sitokinlerin etkilerini POAH alandaki noumlron
demetlerini ccedilevreleyen zengin bir damar ağı uumlze-
rine yaptığı goumlsterilmiştir(organum vasculorum
lamina terminalis (OVLT)
bull OVLT kuramı
bull Vagus kuramı
bull Kan-beyin engeli kuramı
bull Transport kuramı
Ateşin fizyolojik etkileri
bull Bazal metabolizmada artış
bull KC metabolizmasında artış
bull Guumlnluumlk sıvı ihtiyacında artış
bull Kalp atım hızında artış
bull Solunum hızında artış
bull Oksijen tuumlketiminde artış
Ateşin fizyolojik etkileri bull Vuumlcut ısısındaki her 1 C artış iccedilin nabız 10-20
atımdakika artar
bull Ateşin değişik biccedilimlerde seyri belirli enfeksiyon hst tanısında yol goumlsterici olabilir Oumlrneğin pnoumlmonide 24-48 saat iccedilinde en yuumlksek seviyeye ccedilıkarken tifoda en yuumlksek seviyeye 1 haftada ulaşır
bull İleri yaşlarda ciddi enfeksiyonlar da bile ateş goumlruumllmeyebilir
Ateşin yararları
bull Fagositozu ve noumltrofil migrasyonunu arttırır
bull T huumlcre proliferasyonunda artışa neden olur
bull IL-1rsquoin immun duumlzenleyici etkilerini arttırır
bull İnterferon aktivitesinde artışa neden olur
bull B huumlcrelerinin antikor uumlretimini arttırır
Yuumlksek ateş sırasında antibiyotikler daha etkindir Sepsisli hastalarda hipotermi koumltuuml prognoz goumlstergesidir
Ateşin yararları
1917 yılında sifilize bağlı
paralizi gelişen 9 hastaya
sıtmalı hasta kanı verilmiş
3 hasta iyileşmiş
Young PJ Med J Aust 2011 195 (8) 458-459
Ateşin duumlşmesi
bull Periferik vazodilatasyon
bull Terleme
bull Davranışsal etkiler
bull Sıcaklığın normale doumlnuumlşuuml de ccedileşitlidir Yuumlksek
giderken 12-24 saat iccedilinde bol terleme ile 37 Crsquonin
altına duumlşerse ldquokrizrdquo adını alır Daha yavaş biccedilimde
5-10 guumln iccedilinde ateşin normale doumlnmesi ise ldquolizisrdquo
adını alır
Hipertermi
bull Vuumlcut ısısında hipotalamustaki belirlenmiş vuumlcut
ısısı değişmeksizin pirojenik sitokinlerin doğrudan
sorumlu olmadığı ve standart antipiretiklerin etkisiz
kaldığı durumları tanımlar
bull Sıcak ccedilarpması
bull Malign hipertermi
bull Noumlropelptik malign sendrom
bull Seratonin sendromu
bull Hipertiroidi
bull Feokromositoma
bull İlaca bağlı hipertermi
Hipotermi
Derin vuumlcut ısısının 35degC veya duumlşuumlk olmasıdır
Başlıca nedenleri
ndash Alkol (oumlzellikle yaşlılarda)
ndash Hipotroidizm
ndash MI
ndash Siroz
ndash Soğuğa maruz kalma
ndash Hipotalamus patolojileri vs
ndash Sepsis
Ateş ne zaman duumlşuumlruumllmeli
bull Ateş oksijen ihtiyacını arttırdığından kalp yetmezliği solunum yetmezliği noumlrolojik hastalığı ve metabolik durumu bozulmuş hastalarda semptomatik tedavi edilmelidir
bull 40C uumlzerinde
38-40 C
bull Febril konvuumllzyona eğilimli ccedilocuklar (lt3 yaş)
bull Gebeler
bull Yaşlılar
bull Kardiyak pulmonerrenal ve serebral hst
Ateş nasıl duumlşuumlruumlluumlr bull Antipiretik ilaccedillar ( aspirin indometasin
asetaminofen vb)
Hipertermi sendromlarında tedavi
Sıcak ccedilarpması durumunda
bull Buzlu soğuk su iccedilerisine hastayı sokmak
bull Buz torbaları kullanmak
bull Islak suumlnger ya da ccedilarşaflar kullanmak (suyun ısısı 295-30 C olması tercih edilmeli ve işlem sırasında fan yardımı ile hava akımı oluşturulmalı)
bull Soğuk intravenoumlz soluumlsyonlar kullanmak
bull İntraperitoneal diyaliz uygulamak
Endojen antipiretikler
bull Arginin-vazopresin
bull ACTH
bull -MSH
bull Kortikotropin releasing faktoumlr (CRF)
Ateşin 41Crsquoyi geccedilmesini oumlnler
ATEŞ ŞEKİLLERİ
A-Duumlzenli ateş (Febris continua) vuumlcut sıcaklığı
suumlrekli olarak 383 C uumlzerindedir Guumlnluumlk sıcaklık
farkı 05-1 C arasındadır
B-Duumlzensiz ateş ccedileşitli tipleri vardır
1-Febris remittent vuumlcut sıcaklığı suumlrekli olarak 383
Crsquonin uumlzerindedir Ancak guumlnluumlk sıcaklık farkı 1
Crsquoden fazladır
bull 2-Febris intermittent vuumlcut sıcaklığı guumln iccedilinde
normal değerlere iner ve tekrar 383 Crsquonin uumlzerine
ccedilıkar Septik ateşte denir Sıtma ateşi boumlyledir
3-Febris rekurens ateş birdenbire 383 C nin
uumlzerine ccedilıkar 3-5 guumln boumlyle seyreder ve yine
birdenbire duumlşer ve 3-5 guumln suumlren ateşsiz doumlnemler
olur Borellia recurensis ateşi boumlyledir
4-Febris ondulens Ateş yavaş yavaş yuumlkselir 5-6
guumlnde en yuumlksek duumlzeye ulaşır Sonra yavaş yavaş
duumlşer Bir suumlre normal seyrettikten sonra yine yavaş
yavaş yuumlkselir Bu biccedilimde aylarca dalgalar ccedilizerek
suumlrer gider Tipik olarak bruselloz da goumlruumlluumlr
Nedeni Bilinmeyen Ateş
(NBA-FUO)
Klasik NBA (1961 Petersdorf ve Beeson)
ndash En az 3 hf devam eden
ndash 383 C (101 F) rsquoden yuumlksek ateş
ndash 1 hf hastanede yatırılarak araştırılmasına karşın
tanı konulamaması
Modifiye NBA
(1991 Durack ve Street)
ndash 383 Crsquoyi geccedilen ateş yuumlksekliği
ndash Ateş suumlresinin 3 haftadan uzun suumlrmesi
ndash 3 poliklinik muayenesi veya hastanede 3 guumln
yatarak araştırılmasına karşın tanısı
konulamayan
Nozokomiyal NBA
ndash 383 C uumlzerinde ateş atakları
ndash 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da iccedilerecek şekilde
3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara karşın
bulunamaması
Noumltropenik NBA
ndash Perifer noumltrofil sayısı 500mm3 altında ya da 1-2
guumln iccedilerisinde 500mm3 altına duumlşmesi beklenen
hastalarda
ndash 383 C uumlzerinde ateş ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
HIV varlığında NBA
ndash HIV (+) hastalarda
ndash Hst 3 guumlnden fazla ya da hst dışında 4 hf dan
fazla suumlre ile ateşin olması
ndash değişik oumllccediluumlmlerde 383 C uumlzerinde ateş
ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
NBA nedenleri
1 İnfeksiyonlar
2 Neoplazmlar
3 Kollegen-vaskuumllerinflamatuarromatik
hastalıklar
4 Diğerleri
5 Tanı konulamayan
Yurt dışı serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplazm Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Petersdorf ve
Beeson (5)
1952-57 100 36 19 13 25 7
Howard ve ark
(8)
1969-76 100 37 31 19 8 5
Larson ve ark (9) 1970-80 105 30 31 16 10 12
Knockert ve ark
(10)
1980-89 199 23 7 22 26 22
Zhai Yong-zhi ve
ark (11)
2009-10 215 423 65 321 107 84
Bosilkovski (12) 2006-12 123 415 89 228 97 171
Zenon T(13) 1999-
2005
144 229 97 264 153 257
Shoji ve ark (14) 1986-92 80 54 9 16 4 17
Yurt iccedili Serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplaz Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Ccedilalangu ve ark
(15)
1976-83 70 64 12 10 10 4
Ccedilalangu ve ark
(16)
1989 40 525 20 175 5 5
Ergoumlnuumll ve (17) 1993-99 80 52 18 13 6 11
Sipahi ve ark
(18)
1990-
2006
857 47 147 159 61 161
Ccedilayıroumlz ve ark
(19)
2009-
2015
306 552 108 69 127 144
Ayaşlıoğlu ve
ark(20)
1998 38 29 8 42 8 13
NBA nedeni infeksiyonlar
Tuumlberkuumlloz
Bruselloz
Endokardit
İntra-abdominal abseler
Tifo
Sıtma
Pnoumlmoni
Piyelonefrit
Pelvik inflamatuar Hastalık
Enfeksiyoumlz mononuumlkleoz
Dental abseler
Atipik pnoumlmoni
Sinuumlzit
CMV
Visseral layişmanyoz
NBA nedeni olabilen Neoplazmlar
Maling neoplazmlar Bening neoplazmlar
bull Hodgkin hastalığı bull Atriyal miksoma
bull Non-Hodgkin lenfoma bull Renal anjiomyolipom
bull Loumlsemiler
bull Malign Histiositoz
bull Renal huumlcreli karsinom
bull Hepatoma
bull Kolon Kanseri
bull Pankreas kanseri
bull Sarkomlar
bull İmmunoblastik
lenfadenopati
NBA nedeni olabilen kollagen-vaskuumller
inflamatuar hastalıklar
bull Erişkin Still Hastalığı bull Wegener granulomatozu
bull SLE bull Mikst konnektif doku
hastalığı
bull Polimiyaljia Romatika bull Behccedilet Hastalığı
bull Poliarteritis Nodosa bull Dermatomyozit
bull Temporal artertis
bull Romatoid artrit
bull Takayasu arteriti
Erişkin Still Hastalığı
bull 4 kardinal bulgu yuumlksek ateş deri doumlkuumlntuumlsuuml artrit
ve loumlkositoz
bull 1897rsquode Sir Frederic George Still (22 ccedilocuk)
bull 1971rsquode Eric Bywaters
bull Goumlruumllme sıklığı 1-101000000 kadınlarda daha sık
bull Olguların frac34rsquouuml 16-35 yaş
bull Ateş genellikle uumlşuumlme-titreme ile yuumlkselir guumln
iccedilinde 39 C ye ulaşır Nrsquoe doumlner
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml somon veya pembe makuler
doumlkuumlntuumllerdir ateşle belirginleşir gnl ekstremitelerin
proksimalinde ve goumlvdede 15 boyun ve yuumlzde
Fautrel BBest Pract Res Clin Rheumatol 2008
Sıklık ()
Ateş ge 39 C 82-100
Ccedilocuklukta atak 10-15
Artralji 95-100
Artrit 72-100
Deri doumlkuumlntuumlsuuml 77-100
Boğaz ağrısı veya farenjit 35-92
Miyalji 38-84
LAPsplenomegali 35-71
Ploumlrit veya perikardit 20-25
Loumlkositoz ge 10000 mm3 89-94
PMNL ge 80 83-88
Anemi le 10 g100 ml 50-75
Anormal KCFT 43-76
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Majoumlr kriterler
bull Ateş ge 39 C 1 hf veya
daha uzun
bull Artralji 2 hf ve daha
uzun
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml ateşle
birlikte makulopapuumller
kaşıntısız somon-pembe
renkli
bull Loumlkositoz ge 10000
Fautrel ve ark
Major kriterler
bull Pik yapan ateş ge 39 C
bull Artralji
bull Geccedilici eritem
bull Farenjit
bull Noumltrofil ge80
bull Glikolize ferritin oranı le
20
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Minoumlr kriterler
bull Farenjit veya boğaz ağrısı
bull LAP veveya
splenomegali
bull KCFT yuumlksekliği
bull RF veya ANA negatifliği
Fautrel ve ark
Minoumlr kriterler
bull Tipik cilt doumlkuumlntuumlsuuml
bull Loumlkositoz ge 10000mm3
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Dışlama kriteri
bull Enfeksiyonun olmayışı
oumlzellikle sepsis ve EBV
bull Malignite olmayışı
oumlzellikle lenfoma
bull İnflamatuar hastalıkların
yokluğu oumlzellikle PAN
Fautrel ve ark
Dışlama kriteri
Yok
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Tanı
bull 2rsquosi majoumlr en az 5 kriter
ve dışlama kriterlerinin
olmayışı
bull Duyarlılık 962
bull Oumlzguumllluumlk 921
Fautrel ve ark
Tanı
bull 4 majoumlr kriter veya 3
majoumlr 2 minoumlr kriter
bull Duyarlılık 806
bull Oumlzguumllluumlk 985
Erişkin Still HastalığıHiperferritinemi
bull Ferritin yuumlksekliği makrofaj aktivasyon goumlstergesi
bull Yamaguchi ve ark 23 hastada Nrsquoin 4 katı yuumlksek
(80-200 ngml)
bull Normalde ferritinin yarıdan fazlası glikolize halde
bull Ccediloğu inflamatuar olayda ferritinin glikolize olma
oranı 20-50
ESHrsquoda glikolize ferritin oranı le 20
bull Duyarlıklık 78 oumlzguumllluumlk 64
Hiperferritinemi + GF le 20
bull Duyarlılık 67 oumlzguumllluumlk 84
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı-tedavi
NBA Serilerinde ldquoDiğerlerirdquo Başlığında
toplanan hastalıklar
bull Subakut tiroidit bull Granulomatoumlz hepatit
bull Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF) bull İnflamatuar barsak hst
bull Sarkoidoz bull İlaccedil ateşi
bull Gut
bull Fabry Hastalığı
bull Hipertrigliseritemi (tip V)
bull Siklik noumltropeni
Subakut tiroidit (SAT)
bull Subakut nonsuumlpuumlratif granuumllomatoumlz dev huumlcreli De
Quervain tiroiditi migratuar tiroidit
bull Sıklıkla viral UumlSYE sonrası (kabakulak kızamık Coxsackie
influenza EBV HIV ve adenoviruumlsler ) genellikle 2-8hf oumlnce
bull Genccedil erişkin ve orta yaşlarda daha sık
bull İnsidansı 49100000
bull Kadınlarda erkeklere goumlre 35-4 kat yuumlksek
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
Subakut tiroidit (SAT) bull Tiroid lojunda yutkunmakla artan kulağa vuran
ağrı hassasiyet
bull Ateş
bull Hipertiroidi semptomları
bull Hastalığın seyri tirotoksikoz-oumltiroidi-hipotiroidi-
oumltiroidi (tirotoksikoz 3-6 hf suumlrer)
bull ESR CRP yuumlksek sT3 ve sT4 yuumlksek RAIU
duumlşuumlktuumlr Tiroglobulin yuumlksektir
bull Tanı iccedilin USG yeterlidir USG bulguları iyi
tanımlanmıştır Ccediloğu zaman sintigrafi gerekmez
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
İlaccedil ateşine neden olabilen ilaccedillarKardiovaskuumller bull Alfametildopa
bull Kinidin
bull Prokainamid
bull Hidralazin
bull Nifedipin
bull Oksprenolol
Antimikrobiyal bull Penislin G
bull Ampisilin
bull Metisilin
bull Kloksasilin
bull Sefalotin
bull Sefamandol
bull Sefapirin
bull Tetrasiklin
bull Linkomisin
bull Sulfonamid
bull TMP-SXT
bull Streptomisin
bull Vankomisin
bull Kolistin
bull İzoniazid
bull Paraaminosalisilik
asit
bull Nitrofurantion
bull Mebendazol
Antineoplastik bull Bleomisin
bull Daunorubisin
bull Prokarbazin
bull Sitarabin
bull Streptozosin
bull 6-merkaptopurin
bull L-Asparaginaz
bull Klorambusil
bull Hidroksiuumlre
MSS ilaccedilları bull Difenilhidantoin
bull Karbamazepn
bull Klorpromazin
bull Nomifensin
bull Haloperidol
bull Triamteren
bull Benztropin
bull Thioridazin
bull Trifluoperazin
bull Amfetamin
bull Liserjik asit
Anti-inflamatuar bull İbuprofen bull Tolmetin bull Aspirin
Diğerleri bull İodide
bull Simetidin
bull Levamizol
bull Metklopramid
bull Klofibrat
bull Allopurinol
bull Folat
bull Prostoglandin E2
bull Ritodrin
bull İnterferon
bull Propiltiyourasil
Tanısal yaklaşım
Akılda tutulması gerekenler
1- Genellikle sık goumlruumllen bilinen hastalığın atipik
formda ortaya ccedilıkmasıdır
2- Hileli ateş
3- İlaccedil ateşi
4- Genel durum bozulmuyorsa enfeksiyon dışı
nedenleri daha ccedilok duumlşuumln
5- Tanı konulamazsa da 50 olguda ateş duumlşer
6- Genel durum bozulmadıkccedila ampirik tedavilerden
kaccedilın
Oumlykuuml ve fizik muayenebull Ateş oumllccediluumlmleri ateşin seyri
bull Olası bir enfeksiyonlu ile temas
bull Aldığı ilaccedillar alkol uyuşturucu bağımlılığı
bull Transfuumlzyonlar
bull Cerrahi girişim oumlykuumlsuuml
bull Hastanın mesleği
bull Seyahat oumlykuumlsuuml
bull Boumlceksinek sokma oumlykuumlsuuml
bull Doğadaki uğraşları
bull Hayvanlarla temas
bull Ccediliğ suumlt taze peynir tuumlketimi
bull Cinsel davranış oumlzellikleri
Oumlykuuml ve fizik muayene
bull İlk muayenede patoloji saptanmaması FMrsquonin
değerini azaltmaz
bull FM sıklıkla (oumlr hf 2 kez) tekrarlanmalı
bull FMrsquode yeni ortaya ccedilıkabilecek deri goumlz dibi
belirtileri organomegaliler kitleler yeni uumlfuumlruumlm
trınak değişiklikleri ip ucu olabilir
bull Goumlz KBB ve jinekoloji konsuumlltasyonları
Olası ip uccedilları-1 Yaş Tanısız kalma Ccedilocuklarda ( lt18) 40
gt 65 yaş 5
Ccedilocuklarda
NBA ve eklem ağrısı Konnektif doku hst loumlsemi ve endokardit
Still hst ccedilocuklarda ve genccedil erişkinlerde oumlnemli sıklıkta ve
lenfoma daha az ama oumlnemli
Yaşlılarda
Hematolojik malignite ve solid tuumlmoumlrler daha sık
Temporal arterit ve Polimyaljia romatika sık
Temporal arteritte halsizlik ve letarji dışında bulgu olmayabilir
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-1
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-2
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-3
Olası ip uccedilları-anamnez-4
Olası ip uccedilları- Fizik muayene Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Sinuumlslerde yada mastoidde
hassasiyet
Sinuumlzit
Temporal arterde hassasiyet yada
noduumllarite
Temporal arterit
Dişlerde hassasiyet Periapikal diş absesi
Fundoskopide Choroidal tuumlberkuumll TB Sarkoidoz Sifiliz
Fundoskopide Rothrsquos spot Endokardit
Buumlyuumlmuumlş hasssas tiroid Tiroidit
Kalpte uumlfuumlruumlm Endokardit
Splenomegali Lenfoma endokardit
Layşmanyoz
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Perirektal hassasiyet ve fluktans Perirektal abse
Rektal muayenede prostatic
hassasiyet
Prostatit yada prostat
absesi
Genital muayenede testikuumller noduumll Poliarteritis nodosa
Genital muayenede epididimal noduumll TB Sarkoidoz
Baldır kasları uumlzerinde hassasiyet DVT
Peteşisplinter hemoraji subkutan
noduumlller veya clubbing
Endokardit
osteomyelit
Basınccedil yerlerinde uumllser yada ayak
parmaklarında tutulum
Endokardit vaskuumllit
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Olası ipuccedilları
Ateş paterni
bull Onduumllan ateş bruselloz Hodgkin lenfoma
bull Guumln aşırı ateş P vivax ve P ovale
bull Uumlccedil guumlnde bir ateş P falciparum
Roumllatif bradikardi
bull Tifo
bull Bruselloz
bull Lejyoner hst
bull TB
Tanısal işlemler 1Aşama
bull Tam kan sayımı (loumlkosit formuumlluuml ile)
bull Sedimentasyon
bull Tam idrar
bull Rutin biyokimya ( KCFT ve serum proteinlerini kapsayan)
bull Kan idrar balgam kuumlltuumlruuml
bull ASO CRP RF
bull PA AC grf
bull Brusella STA
bull Gruber-Widal
bull Kalın damla
bull Batın USG
bull Ekokardiografi
Tanısal işlemler 2Aşama
bull Tiroid fonksiyon testleri
bull ANA dsDNA gereğinde diğer otoantikorlar
bull Immunglobulinler ve kompleman duumlzeyleri
bull Anti-HIV ve hepatit markerları TORCH VDRL
bull Soğuk aglutininler leptospiroz MAT testi
bull Diş KBB Kadın-doğum ve Romatoloji konsuumlltasyonları
bull Vit B12 folik asit ferritin demir SDBK
bull PPD mide accedillık suyunda ve idrarda ARB
bull İdrarda Bence-Jones proteini Tuumlmor markerları GGK
bull Sakroiliak eklem TL grf
bull Batın-toraks BT kraniyel BT Paranazal BT
bull Kemik iliği aspirasyonu
Tanısal işlemler
3Aşama
bull Tuumlm vuumlcut sintigrafisi kraniyel MR
bull Uumlst endoskopi kolonoskopi
bull IVP
bull Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi
bull KC biyopsisi
bull Kemik iliği biyopsisi
bull Lenf bezi biyopsisi
bull Periton ve plevra biyopsisi
bull LP BOS incelemesi
Tanısal işlemler
4 Aşama
bull Temporal arter biyopsisi
bull Laparatomi
Tanısal işlemler
PETBT (F18-florodeoksiglikoz)
bull 2000-2015 yılları 712 NBA hasta 14 ccedilalışmanın
meta-analizi
bull 446 hastada anormal bulgular (43-84 ort 635)
bull 48rsquoinde son tanıya youmlnlendirmiş
bull PET bulguları normal olanlarda tanıya ulaşma
36 anormal olanlarda 83
Besson FLEur J Nucl Med Mol Imaging 2016
Tanısal işlemler
214 NBA olgusunu iccedileren meta-analiz
FDG-PET
bull Duyarlılık 83 [95 (GA) 073-090]
bull Oumlzguumllluumlk 58 (95 GA 049-067)
FDG PETBT ( 4 ccedilalışmanın analizi)
bull Duyarlılık 98 (95 GA 0936-0998)
bull Oumlzguumllluumlk 86 (95-GA 0750-0934)
Dong MJ Eur J Radiol 2011
Tanısal işlemler PETBT
bull NBArsquode tanıya katkı 16-89
bull Vaskuumllitlerde duyarlılık 77-100
bull oumlzguumllluumlk 89-100
bull Ga-67 sitrat ve loumlkosit işaretli sintigrafiye uumlstuumln
bull Negatif oumlngoumlruumlsuuml oldukccedila yuumlksek
Budak ES Nuclear Medicine Seminars 2016
Tedavi yaklaşımları
bull Antipiretik
bull Antibiyotik
bull Anti-TB
bull Steroid
İp uccedillarına goumlre bireysel olarak değerlendirilmeli
tedavi etmemenin bedelinin ağır olacağı kanısına
varılırsa
Tedavi yaklaşımları
Ampirik Antibiyotik
Oumlnerilmiyor Olası endokarditi baskılayabilir kuumlr
olmadan relapslara yol accedilabilir
Ampirik TB
bull Rifampisin bruselloz ve osteomyelit başta olmak
uumlzere pek hst baskılar Rifampin iccedilermeyen TB
tedavileri
Tedavi yaklaşımları
bull Steroid ateş ve doumlkuumlntuumlyuuml maskeleyebilir
Hematolojik maligniteleri maskeleyebilir Kuvvetle
temporal arterit veya polimyajia romatika
duumlşuumlnuumlluumlyorsa başlanmalı
NBA prognoz
bull Ccediloğu olguda tanı konulmazsa da ateş kendini
sınırlar
bull Tanı konulamayan olgularda mortalite 1-3
Bir ccedilalışmada NBA ile izlenen 274 olgunun 131rsquoi
tanısız kalmış 60 ay takip edilmiş
bull 473rsquouuml spontan remisyon
bull Mortalite 69
Mulders-Manders CM Medicine (Baltimore) 2018
Isı Oumllccediluumlmuuml-termometreler-1bull Carl Reinhold August Wunderlich (1815-1877)
bull Civalı cam termometre 1852 (Aitkin)
bull Civalı cam termometreler
noninvaziv yuumlzyılı aşkın kullanımda
oral oumllccediluumlm iccedilin 4 dk
koltukaltı iccedilin 5-10 dk
rektal oumllccediluumlm 3 dk
Isı Oumllccediluumlmuuml-termometreler-2
Elektronik termometreler
bull Oral yol ve rektal yol iccedilin 1dk koltukaltı iccedilin
2dk
Isı Oumllccediluumlmuuml-termometreler-3
Kızıl oumltesi kulak termometreleri
bull Timpanik zardan yayılan kızıloumltesi ışınımı oumllccedilme
temeline dayanmaktadır Birkaccedil saniye iccedilinde
okuma yapması avantajıdır
Kulak termometresi Kızıl oumltesi alın termometresi
Isı Oumllccediluumlmuuml-termometreler-4Tek kullanımlık plastik termometreler
bull Esnek bir plastik şerit uumlzerinde yerleştirilmiş 50
benekten ibarettir her bir benek 2 organik kimyasal
ile bir boyanın kombinasyonunu iccedilerir Benekler
belli ısılarda renk değiştirirler
Normal vuumlcut ısısı-1
1935-1999 yapılan ccedilalışmaların derlemesi
ndash Oral ısı 332-382 C
ndash Rektal ısı 344-378 C
ndash Timpanik ısı 354-378 C
ndash Koltukaltı ısı 355-370 C
Oral vuumlcut ısısı sabah erken saatlerinde (0400-0600)
372 C akşama doğru (1600-1800) 377 Crsquoye
yuumlkselerek değişir
C=59X9+(F-32) F=Cx18+32
Normal vuumlcut ısısı-2
bull Hipotalamus ısısı pratik olarak aort kanı ısısı ile
aynıdır Klinik olarak kulak zarı ve oumlzefagus ısıları
aort kanı ısısına en yakın ısılardır
bull Aort ısısından
Oral ısı 025 C daha duumlşuumlktuumlr
Rektal ısı ise 05 C daha yuumlksektir
Koltukaltı ısısı ise 09 C daha duumlşuumlktuumlr
Normal vuumlcut ısısı-3
bull Kadınlarda ovulasyondan 2 hf oumlncesine kadar vuumlcut
oumlz ısıları duumlşuumlktuumlr ovulasyonla 05-1C artar ve
mens goumlruumlnceye dek bu duumlzeyde kalır
bull Habituumlel hipertermi sendromu genccedil kadınlarda
menstruumlel doumlnguumlnuumln 2 yarısında vuumlcut ısısının
372-38 C olduğu insominia muumlphem ağrılar ve
baş ağrıları ve barsak sorunlarıyla giden bir
sendrom Bu sendromun bilinen bir hastalık
tablosuyla ilişkisi yoktur
Ateş-Tanım
bull Ccedilok huumlcreli organizmaların kendileri iccedilin patojen
ya da yabancı canlı ya da cansız maddelerin
işgallerine karşı geliştirdikleri kısmen savunmayla
ilişkili yanıtların bir parccedilası olarak sıklıkla ancak
zorunlu olmaksızın vuumlcut oumlz ısılarının yuumlkselmesi
durumudur
Febril yanıt-tanım
bull Hastalık durumuna karşı organizmanın verdiği
karmaşık bir tepkime olup vuumlcut ısısında sitokin
kaynaklı bir artış akut faz reaktanlarının ortaya
ccedilıkışı ve ccedileşitli fizyolojik endokrinolojik ve
immunolojik sistemlerin aktivasyonu ile oumlzellenir
Ekzojen pirojenler
Mononuumlkleer fagositler
(monositler makrofajlar)
Sitokinler (IL-1TNF- IL-6)
POAH
PGE2 cAMP
Vuumlcut ısısının yeni değeri
(Ateş)
Ateş-patogenez
Ekzojen pirojenler-1bull Viruumlsler
bull Bakteriler
ndash GN (tuumlm mo endotoksinler peptidoglikanlar(PG)
lipopolisakkaritler (LPS) )
ndash GP ( PGrsquolar LPSrsquoler lipoteikoik asit ekzotoksinler
enterotoksinler eritrojenik toksinler grup B
polisakkaritler)
bull Mikobakteriler ( tuumlm mo PGrsquolar poliskakkaritler
lipoarabinomannan)
bull Funguslar ( tuumlm maya kapsuumll polisakkaritleri proteinleri)
Ekzojen pirojenler-2bull Antijenler ( serum sığır albumini BCG)
bull Enflamatuar ajanlar ( astbest silika vb)
bull Bitki lektinleri (fitohemaglutinin vb)
bull İlaccedillar ( sentetik immunoadjuvanlar alkoloidlerden
uumlretilmiş anti-tuumlmoumlr ilaccedillar opiatlar vb)
Konak kaynaklı
bull Antijen-antikor kompleksleri
bull Kimi androjenik steroid metabolitleri
bull Uumlrat kristalleri
bull Enflamatuar safra asitleri
bull Aktive olmuş kompleman komponentleri
bull Lenfositlerin kimi uumlruumlnleri
Endojen pirojenler
bull IL-1a IL-1
bull TNF- TNF-
bull IL-6
bull CNF ( ciliary neurotrophic factor)
TLR Toll benzeri reseptoumlrler doğal bağışıklık sisteminin
Fagositozla ilişkisi olmaksızın proenflmatuar aktivasyon
yollarının sinyalleyicisi olan kalıp tanıma reseptoumlrleridir Ccedileşitli
doku ve huumlcrelerin yuumlzeyinde bulunur
LPSrsquoler TLR-4rsquouumln ligandı GP bakterilerin PG ve Lipoteikoik
asitleri ise TLR-2rsquonin ligandıdır
Ateş-Patogenez
bull Pirojen sitokinlerin etkilerini POAH alandaki noumlron
demetlerini ccedilevreleyen zengin bir damar ağı uumlze-
rine yaptığı goumlsterilmiştir(organum vasculorum
lamina terminalis (OVLT)
bull OVLT kuramı
bull Vagus kuramı
bull Kan-beyin engeli kuramı
bull Transport kuramı
Ateşin fizyolojik etkileri
bull Bazal metabolizmada artış
bull KC metabolizmasında artış
bull Guumlnluumlk sıvı ihtiyacında artış
bull Kalp atım hızında artış
bull Solunum hızında artış
bull Oksijen tuumlketiminde artış
Ateşin fizyolojik etkileri bull Vuumlcut ısısındaki her 1 C artış iccedilin nabız 10-20
atımdakika artar
bull Ateşin değişik biccedilimlerde seyri belirli enfeksiyon hst tanısında yol goumlsterici olabilir Oumlrneğin pnoumlmonide 24-48 saat iccedilinde en yuumlksek seviyeye ccedilıkarken tifoda en yuumlksek seviyeye 1 haftada ulaşır
bull İleri yaşlarda ciddi enfeksiyonlar da bile ateş goumlruumllmeyebilir
Ateşin yararları
bull Fagositozu ve noumltrofil migrasyonunu arttırır
bull T huumlcre proliferasyonunda artışa neden olur
bull IL-1rsquoin immun duumlzenleyici etkilerini arttırır
bull İnterferon aktivitesinde artışa neden olur
bull B huumlcrelerinin antikor uumlretimini arttırır
Yuumlksek ateş sırasında antibiyotikler daha etkindir Sepsisli hastalarda hipotermi koumltuuml prognoz goumlstergesidir
Ateşin yararları
1917 yılında sifilize bağlı
paralizi gelişen 9 hastaya
sıtmalı hasta kanı verilmiş
3 hasta iyileşmiş
Young PJ Med J Aust 2011 195 (8) 458-459
Ateşin duumlşmesi
bull Periferik vazodilatasyon
bull Terleme
bull Davranışsal etkiler
bull Sıcaklığın normale doumlnuumlşuuml de ccedileşitlidir Yuumlksek
giderken 12-24 saat iccedilinde bol terleme ile 37 Crsquonin
altına duumlşerse ldquokrizrdquo adını alır Daha yavaş biccedilimde
5-10 guumln iccedilinde ateşin normale doumlnmesi ise ldquolizisrdquo
adını alır
Hipertermi
bull Vuumlcut ısısında hipotalamustaki belirlenmiş vuumlcut
ısısı değişmeksizin pirojenik sitokinlerin doğrudan
sorumlu olmadığı ve standart antipiretiklerin etkisiz
kaldığı durumları tanımlar
bull Sıcak ccedilarpması
bull Malign hipertermi
bull Noumlropelptik malign sendrom
bull Seratonin sendromu
bull Hipertiroidi
bull Feokromositoma
bull İlaca bağlı hipertermi
Hipotermi
Derin vuumlcut ısısının 35degC veya duumlşuumlk olmasıdır
Başlıca nedenleri
ndash Alkol (oumlzellikle yaşlılarda)
ndash Hipotroidizm
ndash MI
ndash Siroz
ndash Soğuğa maruz kalma
ndash Hipotalamus patolojileri vs
ndash Sepsis
Ateş ne zaman duumlşuumlruumllmeli
bull Ateş oksijen ihtiyacını arttırdığından kalp yetmezliği solunum yetmezliği noumlrolojik hastalığı ve metabolik durumu bozulmuş hastalarda semptomatik tedavi edilmelidir
bull 40C uumlzerinde
38-40 C
bull Febril konvuumllzyona eğilimli ccedilocuklar (lt3 yaş)
bull Gebeler
bull Yaşlılar
bull Kardiyak pulmonerrenal ve serebral hst
Ateş nasıl duumlşuumlruumlluumlr bull Antipiretik ilaccedillar ( aspirin indometasin
asetaminofen vb)
Hipertermi sendromlarında tedavi
Sıcak ccedilarpması durumunda
bull Buzlu soğuk su iccedilerisine hastayı sokmak
bull Buz torbaları kullanmak
bull Islak suumlnger ya da ccedilarşaflar kullanmak (suyun ısısı 295-30 C olması tercih edilmeli ve işlem sırasında fan yardımı ile hava akımı oluşturulmalı)
bull Soğuk intravenoumlz soluumlsyonlar kullanmak
bull İntraperitoneal diyaliz uygulamak
Endojen antipiretikler
bull Arginin-vazopresin
bull ACTH
bull -MSH
bull Kortikotropin releasing faktoumlr (CRF)
Ateşin 41Crsquoyi geccedilmesini oumlnler
ATEŞ ŞEKİLLERİ
A-Duumlzenli ateş (Febris continua) vuumlcut sıcaklığı
suumlrekli olarak 383 C uumlzerindedir Guumlnluumlk sıcaklık
farkı 05-1 C arasındadır
B-Duumlzensiz ateş ccedileşitli tipleri vardır
1-Febris remittent vuumlcut sıcaklığı suumlrekli olarak 383
Crsquonin uumlzerindedir Ancak guumlnluumlk sıcaklık farkı 1
Crsquoden fazladır
bull 2-Febris intermittent vuumlcut sıcaklığı guumln iccedilinde
normal değerlere iner ve tekrar 383 Crsquonin uumlzerine
ccedilıkar Septik ateşte denir Sıtma ateşi boumlyledir
3-Febris rekurens ateş birdenbire 383 C nin
uumlzerine ccedilıkar 3-5 guumln boumlyle seyreder ve yine
birdenbire duumlşer ve 3-5 guumln suumlren ateşsiz doumlnemler
olur Borellia recurensis ateşi boumlyledir
4-Febris ondulens Ateş yavaş yavaş yuumlkselir 5-6
guumlnde en yuumlksek duumlzeye ulaşır Sonra yavaş yavaş
duumlşer Bir suumlre normal seyrettikten sonra yine yavaş
yavaş yuumlkselir Bu biccedilimde aylarca dalgalar ccedilizerek
suumlrer gider Tipik olarak bruselloz da goumlruumlluumlr
Nedeni Bilinmeyen Ateş
(NBA-FUO)
Klasik NBA (1961 Petersdorf ve Beeson)
ndash En az 3 hf devam eden
ndash 383 C (101 F) rsquoden yuumlksek ateş
ndash 1 hf hastanede yatırılarak araştırılmasına karşın
tanı konulamaması
Modifiye NBA
(1991 Durack ve Street)
ndash 383 Crsquoyi geccedilen ateş yuumlksekliği
ndash Ateş suumlresinin 3 haftadan uzun suumlrmesi
ndash 3 poliklinik muayenesi veya hastanede 3 guumln
yatarak araştırılmasına karşın tanısı
konulamayan
Nozokomiyal NBA
ndash 383 C uumlzerinde ateş atakları
ndash 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da iccedilerecek şekilde
3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara karşın
bulunamaması
Noumltropenik NBA
ndash Perifer noumltrofil sayısı 500mm3 altında ya da 1-2
guumln iccedilerisinde 500mm3 altına duumlşmesi beklenen
hastalarda
ndash 383 C uumlzerinde ateş ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
HIV varlığında NBA
ndash HIV (+) hastalarda
ndash Hst 3 guumlnden fazla ya da hst dışında 4 hf dan
fazla suumlre ile ateşin olması
ndash değişik oumllccediluumlmlerde 383 C uumlzerinde ateş
ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
NBA nedenleri
1 İnfeksiyonlar
2 Neoplazmlar
3 Kollegen-vaskuumllerinflamatuarromatik
hastalıklar
4 Diğerleri
5 Tanı konulamayan
Yurt dışı serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplazm Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Petersdorf ve
Beeson (5)
1952-57 100 36 19 13 25 7
Howard ve ark
(8)
1969-76 100 37 31 19 8 5
Larson ve ark (9) 1970-80 105 30 31 16 10 12
Knockert ve ark
(10)
1980-89 199 23 7 22 26 22
Zhai Yong-zhi ve
ark (11)
2009-10 215 423 65 321 107 84
Bosilkovski (12) 2006-12 123 415 89 228 97 171
Zenon T(13) 1999-
2005
144 229 97 264 153 257
Shoji ve ark (14) 1986-92 80 54 9 16 4 17
Yurt iccedili Serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplaz Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Ccedilalangu ve ark
(15)
1976-83 70 64 12 10 10 4
Ccedilalangu ve ark
(16)
1989 40 525 20 175 5 5
Ergoumlnuumll ve (17) 1993-99 80 52 18 13 6 11
Sipahi ve ark
(18)
1990-
2006
857 47 147 159 61 161
Ccedilayıroumlz ve ark
(19)
2009-
2015
306 552 108 69 127 144
Ayaşlıoğlu ve
ark(20)
1998 38 29 8 42 8 13
NBA nedeni infeksiyonlar
Tuumlberkuumlloz
Bruselloz
Endokardit
İntra-abdominal abseler
Tifo
Sıtma
Pnoumlmoni
Piyelonefrit
Pelvik inflamatuar Hastalık
Enfeksiyoumlz mononuumlkleoz
Dental abseler
Atipik pnoumlmoni
Sinuumlzit
CMV
Visseral layişmanyoz
NBA nedeni olabilen Neoplazmlar
Maling neoplazmlar Bening neoplazmlar
bull Hodgkin hastalığı bull Atriyal miksoma
bull Non-Hodgkin lenfoma bull Renal anjiomyolipom
bull Loumlsemiler
bull Malign Histiositoz
bull Renal huumlcreli karsinom
bull Hepatoma
bull Kolon Kanseri
bull Pankreas kanseri
bull Sarkomlar
bull İmmunoblastik
lenfadenopati
NBA nedeni olabilen kollagen-vaskuumller
inflamatuar hastalıklar
bull Erişkin Still Hastalığı bull Wegener granulomatozu
bull SLE bull Mikst konnektif doku
hastalığı
bull Polimiyaljia Romatika bull Behccedilet Hastalığı
bull Poliarteritis Nodosa bull Dermatomyozit
bull Temporal artertis
bull Romatoid artrit
bull Takayasu arteriti
Erişkin Still Hastalığı
bull 4 kardinal bulgu yuumlksek ateş deri doumlkuumlntuumlsuuml artrit
ve loumlkositoz
bull 1897rsquode Sir Frederic George Still (22 ccedilocuk)
bull 1971rsquode Eric Bywaters
bull Goumlruumllme sıklığı 1-101000000 kadınlarda daha sık
bull Olguların frac34rsquouuml 16-35 yaş
bull Ateş genellikle uumlşuumlme-titreme ile yuumlkselir guumln
iccedilinde 39 C ye ulaşır Nrsquoe doumlner
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml somon veya pembe makuler
doumlkuumlntuumllerdir ateşle belirginleşir gnl ekstremitelerin
proksimalinde ve goumlvdede 15 boyun ve yuumlzde
Fautrel BBest Pract Res Clin Rheumatol 2008
Sıklık ()
Ateş ge 39 C 82-100
Ccedilocuklukta atak 10-15
Artralji 95-100
Artrit 72-100
Deri doumlkuumlntuumlsuuml 77-100
Boğaz ağrısı veya farenjit 35-92
Miyalji 38-84
LAPsplenomegali 35-71
Ploumlrit veya perikardit 20-25
Loumlkositoz ge 10000 mm3 89-94
PMNL ge 80 83-88
Anemi le 10 g100 ml 50-75
Anormal KCFT 43-76
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Majoumlr kriterler
bull Ateş ge 39 C 1 hf veya
daha uzun
bull Artralji 2 hf ve daha
uzun
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml ateşle
birlikte makulopapuumller
kaşıntısız somon-pembe
renkli
bull Loumlkositoz ge 10000
Fautrel ve ark
Major kriterler
bull Pik yapan ateş ge 39 C
bull Artralji
bull Geccedilici eritem
bull Farenjit
bull Noumltrofil ge80
bull Glikolize ferritin oranı le
20
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Minoumlr kriterler
bull Farenjit veya boğaz ağrısı
bull LAP veveya
splenomegali
bull KCFT yuumlksekliği
bull RF veya ANA negatifliği
Fautrel ve ark
Minoumlr kriterler
bull Tipik cilt doumlkuumlntuumlsuuml
bull Loumlkositoz ge 10000mm3
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Dışlama kriteri
bull Enfeksiyonun olmayışı
oumlzellikle sepsis ve EBV
bull Malignite olmayışı
oumlzellikle lenfoma
bull İnflamatuar hastalıkların
yokluğu oumlzellikle PAN
Fautrel ve ark
Dışlama kriteri
Yok
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Tanı
bull 2rsquosi majoumlr en az 5 kriter
ve dışlama kriterlerinin
olmayışı
bull Duyarlılık 962
bull Oumlzguumllluumlk 921
Fautrel ve ark
Tanı
bull 4 majoumlr kriter veya 3
majoumlr 2 minoumlr kriter
bull Duyarlılık 806
bull Oumlzguumllluumlk 985
Erişkin Still HastalığıHiperferritinemi
bull Ferritin yuumlksekliği makrofaj aktivasyon goumlstergesi
bull Yamaguchi ve ark 23 hastada Nrsquoin 4 katı yuumlksek
(80-200 ngml)
bull Normalde ferritinin yarıdan fazlası glikolize halde
bull Ccediloğu inflamatuar olayda ferritinin glikolize olma
oranı 20-50
ESHrsquoda glikolize ferritin oranı le 20
bull Duyarlıklık 78 oumlzguumllluumlk 64
Hiperferritinemi + GF le 20
bull Duyarlılık 67 oumlzguumllluumlk 84
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı-tedavi
NBA Serilerinde ldquoDiğerlerirdquo Başlığında
toplanan hastalıklar
bull Subakut tiroidit bull Granulomatoumlz hepatit
bull Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF) bull İnflamatuar barsak hst
bull Sarkoidoz bull İlaccedil ateşi
bull Gut
bull Fabry Hastalığı
bull Hipertrigliseritemi (tip V)
bull Siklik noumltropeni
Subakut tiroidit (SAT)
bull Subakut nonsuumlpuumlratif granuumllomatoumlz dev huumlcreli De
Quervain tiroiditi migratuar tiroidit
bull Sıklıkla viral UumlSYE sonrası (kabakulak kızamık Coxsackie
influenza EBV HIV ve adenoviruumlsler ) genellikle 2-8hf oumlnce
bull Genccedil erişkin ve orta yaşlarda daha sık
bull İnsidansı 49100000
bull Kadınlarda erkeklere goumlre 35-4 kat yuumlksek
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
Subakut tiroidit (SAT) bull Tiroid lojunda yutkunmakla artan kulağa vuran
ağrı hassasiyet
bull Ateş
bull Hipertiroidi semptomları
bull Hastalığın seyri tirotoksikoz-oumltiroidi-hipotiroidi-
oumltiroidi (tirotoksikoz 3-6 hf suumlrer)
bull ESR CRP yuumlksek sT3 ve sT4 yuumlksek RAIU
duumlşuumlktuumlr Tiroglobulin yuumlksektir
bull Tanı iccedilin USG yeterlidir USG bulguları iyi
tanımlanmıştır Ccediloğu zaman sintigrafi gerekmez
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
İlaccedil ateşine neden olabilen ilaccedillarKardiovaskuumller bull Alfametildopa
bull Kinidin
bull Prokainamid
bull Hidralazin
bull Nifedipin
bull Oksprenolol
Antimikrobiyal bull Penislin G
bull Ampisilin
bull Metisilin
bull Kloksasilin
bull Sefalotin
bull Sefamandol
bull Sefapirin
bull Tetrasiklin
bull Linkomisin
bull Sulfonamid
bull TMP-SXT
bull Streptomisin
bull Vankomisin
bull Kolistin
bull İzoniazid
bull Paraaminosalisilik
asit
bull Nitrofurantion
bull Mebendazol
Antineoplastik bull Bleomisin
bull Daunorubisin
bull Prokarbazin
bull Sitarabin
bull Streptozosin
bull 6-merkaptopurin
bull L-Asparaginaz
bull Klorambusil
bull Hidroksiuumlre
MSS ilaccedilları bull Difenilhidantoin
bull Karbamazepn
bull Klorpromazin
bull Nomifensin
bull Haloperidol
bull Triamteren
bull Benztropin
bull Thioridazin
bull Trifluoperazin
bull Amfetamin
bull Liserjik asit
Anti-inflamatuar bull İbuprofen bull Tolmetin bull Aspirin
Diğerleri bull İodide
bull Simetidin
bull Levamizol
bull Metklopramid
bull Klofibrat
bull Allopurinol
bull Folat
bull Prostoglandin E2
bull Ritodrin
bull İnterferon
bull Propiltiyourasil
Tanısal yaklaşım
Akılda tutulması gerekenler
1- Genellikle sık goumlruumllen bilinen hastalığın atipik
formda ortaya ccedilıkmasıdır
2- Hileli ateş
3- İlaccedil ateşi
4- Genel durum bozulmuyorsa enfeksiyon dışı
nedenleri daha ccedilok duumlşuumln
5- Tanı konulamazsa da 50 olguda ateş duumlşer
6- Genel durum bozulmadıkccedila ampirik tedavilerden
kaccedilın
Oumlykuuml ve fizik muayenebull Ateş oumllccediluumlmleri ateşin seyri
bull Olası bir enfeksiyonlu ile temas
bull Aldığı ilaccedillar alkol uyuşturucu bağımlılığı
bull Transfuumlzyonlar
bull Cerrahi girişim oumlykuumlsuuml
bull Hastanın mesleği
bull Seyahat oumlykuumlsuuml
bull Boumlceksinek sokma oumlykuumlsuuml
bull Doğadaki uğraşları
bull Hayvanlarla temas
bull Ccediliğ suumlt taze peynir tuumlketimi
bull Cinsel davranış oumlzellikleri
Oumlykuuml ve fizik muayene
bull İlk muayenede patoloji saptanmaması FMrsquonin
değerini azaltmaz
bull FM sıklıkla (oumlr hf 2 kez) tekrarlanmalı
bull FMrsquode yeni ortaya ccedilıkabilecek deri goumlz dibi
belirtileri organomegaliler kitleler yeni uumlfuumlruumlm
trınak değişiklikleri ip ucu olabilir
bull Goumlz KBB ve jinekoloji konsuumlltasyonları
Olası ip uccedilları-1 Yaş Tanısız kalma Ccedilocuklarda ( lt18) 40
gt 65 yaş 5
Ccedilocuklarda
NBA ve eklem ağrısı Konnektif doku hst loumlsemi ve endokardit
Still hst ccedilocuklarda ve genccedil erişkinlerde oumlnemli sıklıkta ve
lenfoma daha az ama oumlnemli
Yaşlılarda
Hematolojik malignite ve solid tuumlmoumlrler daha sık
Temporal arterit ve Polimyaljia romatika sık
Temporal arteritte halsizlik ve letarji dışında bulgu olmayabilir
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-1
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-2
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-3
Olası ip uccedilları-anamnez-4
Olası ip uccedilları- Fizik muayene Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Sinuumlslerde yada mastoidde
hassasiyet
Sinuumlzit
Temporal arterde hassasiyet yada
noduumllarite
Temporal arterit
Dişlerde hassasiyet Periapikal diş absesi
Fundoskopide Choroidal tuumlberkuumll TB Sarkoidoz Sifiliz
Fundoskopide Rothrsquos spot Endokardit
Buumlyuumlmuumlş hasssas tiroid Tiroidit
Kalpte uumlfuumlruumlm Endokardit
Splenomegali Lenfoma endokardit
Layşmanyoz
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Perirektal hassasiyet ve fluktans Perirektal abse
Rektal muayenede prostatic
hassasiyet
Prostatit yada prostat
absesi
Genital muayenede testikuumller noduumll Poliarteritis nodosa
Genital muayenede epididimal noduumll TB Sarkoidoz
Baldır kasları uumlzerinde hassasiyet DVT
Peteşisplinter hemoraji subkutan
noduumlller veya clubbing
Endokardit
osteomyelit
Basınccedil yerlerinde uumllser yada ayak
parmaklarında tutulum
Endokardit vaskuumllit
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Olası ipuccedilları
Ateş paterni
bull Onduumllan ateş bruselloz Hodgkin lenfoma
bull Guumln aşırı ateş P vivax ve P ovale
bull Uumlccedil guumlnde bir ateş P falciparum
Roumllatif bradikardi
bull Tifo
bull Bruselloz
bull Lejyoner hst
bull TB
Tanısal işlemler 1Aşama
bull Tam kan sayımı (loumlkosit formuumlluuml ile)
bull Sedimentasyon
bull Tam idrar
bull Rutin biyokimya ( KCFT ve serum proteinlerini kapsayan)
bull Kan idrar balgam kuumlltuumlruuml
bull ASO CRP RF
bull PA AC grf
bull Brusella STA
bull Gruber-Widal
bull Kalın damla
bull Batın USG
bull Ekokardiografi
Tanısal işlemler 2Aşama
bull Tiroid fonksiyon testleri
bull ANA dsDNA gereğinde diğer otoantikorlar
bull Immunglobulinler ve kompleman duumlzeyleri
bull Anti-HIV ve hepatit markerları TORCH VDRL
bull Soğuk aglutininler leptospiroz MAT testi
bull Diş KBB Kadın-doğum ve Romatoloji konsuumlltasyonları
bull Vit B12 folik asit ferritin demir SDBK
bull PPD mide accedillık suyunda ve idrarda ARB
bull İdrarda Bence-Jones proteini Tuumlmor markerları GGK
bull Sakroiliak eklem TL grf
bull Batın-toraks BT kraniyel BT Paranazal BT
bull Kemik iliği aspirasyonu
Tanısal işlemler
3Aşama
bull Tuumlm vuumlcut sintigrafisi kraniyel MR
bull Uumlst endoskopi kolonoskopi
bull IVP
bull Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi
bull KC biyopsisi
bull Kemik iliği biyopsisi
bull Lenf bezi biyopsisi
bull Periton ve plevra biyopsisi
bull LP BOS incelemesi
Tanısal işlemler
4 Aşama
bull Temporal arter biyopsisi
bull Laparatomi
Tanısal işlemler
PETBT (F18-florodeoksiglikoz)
bull 2000-2015 yılları 712 NBA hasta 14 ccedilalışmanın
meta-analizi
bull 446 hastada anormal bulgular (43-84 ort 635)
bull 48rsquoinde son tanıya youmlnlendirmiş
bull PET bulguları normal olanlarda tanıya ulaşma
36 anormal olanlarda 83
Besson FLEur J Nucl Med Mol Imaging 2016
Tanısal işlemler
214 NBA olgusunu iccedileren meta-analiz
FDG-PET
bull Duyarlılık 83 [95 (GA) 073-090]
bull Oumlzguumllluumlk 58 (95 GA 049-067)
FDG PETBT ( 4 ccedilalışmanın analizi)
bull Duyarlılık 98 (95 GA 0936-0998)
bull Oumlzguumllluumlk 86 (95-GA 0750-0934)
Dong MJ Eur J Radiol 2011
Tanısal işlemler PETBT
bull NBArsquode tanıya katkı 16-89
bull Vaskuumllitlerde duyarlılık 77-100
bull oumlzguumllluumlk 89-100
bull Ga-67 sitrat ve loumlkosit işaretli sintigrafiye uumlstuumln
bull Negatif oumlngoumlruumlsuuml oldukccedila yuumlksek
Budak ES Nuclear Medicine Seminars 2016
Tedavi yaklaşımları
bull Antipiretik
bull Antibiyotik
bull Anti-TB
bull Steroid
İp uccedillarına goumlre bireysel olarak değerlendirilmeli
tedavi etmemenin bedelinin ağır olacağı kanısına
varılırsa
Tedavi yaklaşımları
Ampirik Antibiyotik
Oumlnerilmiyor Olası endokarditi baskılayabilir kuumlr
olmadan relapslara yol accedilabilir
Ampirik TB
bull Rifampisin bruselloz ve osteomyelit başta olmak
uumlzere pek hst baskılar Rifampin iccedilermeyen TB
tedavileri
Tedavi yaklaşımları
bull Steroid ateş ve doumlkuumlntuumlyuuml maskeleyebilir
Hematolojik maligniteleri maskeleyebilir Kuvvetle
temporal arterit veya polimyajia romatika
duumlşuumlnuumlluumlyorsa başlanmalı
NBA prognoz
bull Ccediloğu olguda tanı konulmazsa da ateş kendini
sınırlar
bull Tanı konulamayan olgularda mortalite 1-3
Bir ccedilalışmada NBA ile izlenen 274 olgunun 131rsquoi
tanısız kalmış 60 ay takip edilmiş
bull 473rsquouuml spontan remisyon
bull Mortalite 69
Mulders-Manders CM Medicine (Baltimore) 2018
Isı Oumllccediluumlmuuml-termometreler-2
Elektronik termometreler
bull Oral yol ve rektal yol iccedilin 1dk koltukaltı iccedilin
2dk
Isı Oumllccediluumlmuuml-termometreler-3
Kızıl oumltesi kulak termometreleri
bull Timpanik zardan yayılan kızıloumltesi ışınımı oumllccedilme
temeline dayanmaktadır Birkaccedil saniye iccedilinde
okuma yapması avantajıdır
Kulak termometresi Kızıl oumltesi alın termometresi
Isı Oumllccediluumlmuuml-termometreler-4Tek kullanımlık plastik termometreler
bull Esnek bir plastik şerit uumlzerinde yerleştirilmiş 50
benekten ibarettir her bir benek 2 organik kimyasal
ile bir boyanın kombinasyonunu iccedilerir Benekler
belli ısılarda renk değiştirirler
Normal vuumlcut ısısı-1
1935-1999 yapılan ccedilalışmaların derlemesi
ndash Oral ısı 332-382 C
ndash Rektal ısı 344-378 C
ndash Timpanik ısı 354-378 C
ndash Koltukaltı ısı 355-370 C
Oral vuumlcut ısısı sabah erken saatlerinde (0400-0600)
372 C akşama doğru (1600-1800) 377 Crsquoye
yuumlkselerek değişir
C=59X9+(F-32) F=Cx18+32
Normal vuumlcut ısısı-2
bull Hipotalamus ısısı pratik olarak aort kanı ısısı ile
aynıdır Klinik olarak kulak zarı ve oumlzefagus ısıları
aort kanı ısısına en yakın ısılardır
bull Aort ısısından
Oral ısı 025 C daha duumlşuumlktuumlr
Rektal ısı ise 05 C daha yuumlksektir
Koltukaltı ısısı ise 09 C daha duumlşuumlktuumlr
Normal vuumlcut ısısı-3
bull Kadınlarda ovulasyondan 2 hf oumlncesine kadar vuumlcut
oumlz ısıları duumlşuumlktuumlr ovulasyonla 05-1C artar ve
mens goumlruumlnceye dek bu duumlzeyde kalır
bull Habituumlel hipertermi sendromu genccedil kadınlarda
menstruumlel doumlnguumlnuumln 2 yarısında vuumlcut ısısının
372-38 C olduğu insominia muumlphem ağrılar ve
baş ağrıları ve barsak sorunlarıyla giden bir
sendrom Bu sendromun bilinen bir hastalık
tablosuyla ilişkisi yoktur
Ateş-Tanım
bull Ccedilok huumlcreli organizmaların kendileri iccedilin patojen
ya da yabancı canlı ya da cansız maddelerin
işgallerine karşı geliştirdikleri kısmen savunmayla
ilişkili yanıtların bir parccedilası olarak sıklıkla ancak
zorunlu olmaksızın vuumlcut oumlz ısılarının yuumlkselmesi
durumudur
Febril yanıt-tanım
bull Hastalık durumuna karşı organizmanın verdiği
karmaşık bir tepkime olup vuumlcut ısısında sitokin
kaynaklı bir artış akut faz reaktanlarının ortaya
ccedilıkışı ve ccedileşitli fizyolojik endokrinolojik ve
immunolojik sistemlerin aktivasyonu ile oumlzellenir
Ekzojen pirojenler
Mononuumlkleer fagositler
(monositler makrofajlar)
Sitokinler (IL-1TNF- IL-6)
POAH
PGE2 cAMP
Vuumlcut ısısının yeni değeri
(Ateş)
Ateş-patogenez
Ekzojen pirojenler-1bull Viruumlsler
bull Bakteriler
ndash GN (tuumlm mo endotoksinler peptidoglikanlar(PG)
lipopolisakkaritler (LPS) )
ndash GP ( PGrsquolar LPSrsquoler lipoteikoik asit ekzotoksinler
enterotoksinler eritrojenik toksinler grup B
polisakkaritler)
bull Mikobakteriler ( tuumlm mo PGrsquolar poliskakkaritler
lipoarabinomannan)
bull Funguslar ( tuumlm maya kapsuumll polisakkaritleri proteinleri)
Ekzojen pirojenler-2bull Antijenler ( serum sığır albumini BCG)
bull Enflamatuar ajanlar ( astbest silika vb)
bull Bitki lektinleri (fitohemaglutinin vb)
bull İlaccedillar ( sentetik immunoadjuvanlar alkoloidlerden
uumlretilmiş anti-tuumlmoumlr ilaccedillar opiatlar vb)
Konak kaynaklı
bull Antijen-antikor kompleksleri
bull Kimi androjenik steroid metabolitleri
bull Uumlrat kristalleri
bull Enflamatuar safra asitleri
bull Aktive olmuş kompleman komponentleri
bull Lenfositlerin kimi uumlruumlnleri
Endojen pirojenler
bull IL-1a IL-1
bull TNF- TNF-
bull IL-6
bull CNF ( ciliary neurotrophic factor)
TLR Toll benzeri reseptoumlrler doğal bağışıklık sisteminin
Fagositozla ilişkisi olmaksızın proenflmatuar aktivasyon
yollarının sinyalleyicisi olan kalıp tanıma reseptoumlrleridir Ccedileşitli
doku ve huumlcrelerin yuumlzeyinde bulunur
LPSrsquoler TLR-4rsquouumln ligandı GP bakterilerin PG ve Lipoteikoik
asitleri ise TLR-2rsquonin ligandıdır
Ateş-Patogenez
bull Pirojen sitokinlerin etkilerini POAH alandaki noumlron
demetlerini ccedilevreleyen zengin bir damar ağı uumlze-
rine yaptığı goumlsterilmiştir(organum vasculorum
lamina terminalis (OVLT)
bull OVLT kuramı
bull Vagus kuramı
bull Kan-beyin engeli kuramı
bull Transport kuramı
Ateşin fizyolojik etkileri
bull Bazal metabolizmada artış
bull KC metabolizmasında artış
bull Guumlnluumlk sıvı ihtiyacında artış
bull Kalp atım hızında artış
bull Solunum hızında artış
bull Oksijen tuumlketiminde artış
Ateşin fizyolojik etkileri bull Vuumlcut ısısındaki her 1 C artış iccedilin nabız 10-20
atımdakika artar
bull Ateşin değişik biccedilimlerde seyri belirli enfeksiyon hst tanısında yol goumlsterici olabilir Oumlrneğin pnoumlmonide 24-48 saat iccedilinde en yuumlksek seviyeye ccedilıkarken tifoda en yuumlksek seviyeye 1 haftada ulaşır
bull İleri yaşlarda ciddi enfeksiyonlar da bile ateş goumlruumllmeyebilir
Ateşin yararları
bull Fagositozu ve noumltrofil migrasyonunu arttırır
bull T huumlcre proliferasyonunda artışa neden olur
bull IL-1rsquoin immun duumlzenleyici etkilerini arttırır
bull İnterferon aktivitesinde artışa neden olur
bull B huumlcrelerinin antikor uumlretimini arttırır
Yuumlksek ateş sırasında antibiyotikler daha etkindir Sepsisli hastalarda hipotermi koumltuuml prognoz goumlstergesidir
Ateşin yararları
1917 yılında sifilize bağlı
paralizi gelişen 9 hastaya
sıtmalı hasta kanı verilmiş
3 hasta iyileşmiş
Young PJ Med J Aust 2011 195 (8) 458-459
Ateşin duumlşmesi
bull Periferik vazodilatasyon
bull Terleme
bull Davranışsal etkiler
bull Sıcaklığın normale doumlnuumlşuuml de ccedileşitlidir Yuumlksek
giderken 12-24 saat iccedilinde bol terleme ile 37 Crsquonin
altına duumlşerse ldquokrizrdquo adını alır Daha yavaş biccedilimde
5-10 guumln iccedilinde ateşin normale doumlnmesi ise ldquolizisrdquo
adını alır
Hipertermi
bull Vuumlcut ısısında hipotalamustaki belirlenmiş vuumlcut
ısısı değişmeksizin pirojenik sitokinlerin doğrudan
sorumlu olmadığı ve standart antipiretiklerin etkisiz
kaldığı durumları tanımlar
bull Sıcak ccedilarpması
bull Malign hipertermi
bull Noumlropelptik malign sendrom
bull Seratonin sendromu
bull Hipertiroidi
bull Feokromositoma
bull İlaca bağlı hipertermi
Hipotermi
Derin vuumlcut ısısının 35degC veya duumlşuumlk olmasıdır
Başlıca nedenleri
ndash Alkol (oumlzellikle yaşlılarda)
ndash Hipotroidizm
ndash MI
ndash Siroz
ndash Soğuğa maruz kalma
ndash Hipotalamus patolojileri vs
ndash Sepsis
Ateş ne zaman duumlşuumlruumllmeli
bull Ateş oksijen ihtiyacını arttırdığından kalp yetmezliği solunum yetmezliği noumlrolojik hastalığı ve metabolik durumu bozulmuş hastalarda semptomatik tedavi edilmelidir
bull 40C uumlzerinde
38-40 C
bull Febril konvuumllzyona eğilimli ccedilocuklar (lt3 yaş)
bull Gebeler
bull Yaşlılar
bull Kardiyak pulmonerrenal ve serebral hst
Ateş nasıl duumlşuumlruumlluumlr bull Antipiretik ilaccedillar ( aspirin indometasin
asetaminofen vb)
Hipertermi sendromlarında tedavi
Sıcak ccedilarpması durumunda
bull Buzlu soğuk su iccedilerisine hastayı sokmak
bull Buz torbaları kullanmak
bull Islak suumlnger ya da ccedilarşaflar kullanmak (suyun ısısı 295-30 C olması tercih edilmeli ve işlem sırasında fan yardımı ile hava akımı oluşturulmalı)
bull Soğuk intravenoumlz soluumlsyonlar kullanmak
bull İntraperitoneal diyaliz uygulamak
Endojen antipiretikler
bull Arginin-vazopresin
bull ACTH
bull -MSH
bull Kortikotropin releasing faktoumlr (CRF)
Ateşin 41Crsquoyi geccedilmesini oumlnler
ATEŞ ŞEKİLLERİ
A-Duumlzenli ateş (Febris continua) vuumlcut sıcaklığı
suumlrekli olarak 383 C uumlzerindedir Guumlnluumlk sıcaklık
farkı 05-1 C arasındadır
B-Duumlzensiz ateş ccedileşitli tipleri vardır
1-Febris remittent vuumlcut sıcaklığı suumlrekli olarak 383
Crsquonin uumlzerindedir Ancak guumlnluumlk sıcaklık farkı 1
Crsquoden fazladır
bull 2-Febris intermittent vuumlcut sıcaklığı guumln iccedilinde
normal değerlere iner ve tekrar 383 Crsquonin uumlzerine
ccedilıkar Septik ateşte denir Sıtma ateşi boumlyledir
3-Febris rekurens ateş birdenbire 383 C nin
uumlzerine ccedilıkar 3-5 guumln boumlyle seyreder ve yine
birdenbire duumlşer ve 3-5 guumln suumlren ateşsiz doumlnemler
olur Borellia recurensis ateşi boumlyledir
4-Febris ondulens Ateş yavaş yavaş yuumlkselir 5-6
guumlnde en yuumlksek duumlzeye ulaşır Sonra yavaş yavaş
duumlşer Bir suumlre normal seyrettikten sonra yine yavaş
yavaş yuumlkselir Bu biccedilimde aylarca dalgalar ccedilizerek
suumlrer gider Tipik olarak bruselloz da goumlruumlluumlr
Nedeni Bilinmeyen Ateş
(NBA-FUO)
Klasik NBA (1961 Petersdorf ve Beeson)
ndash En az 3 hf devam eden
ndash 383 C (101 F) rsquoden yuumlksek ateş
ndash 1 hf hastanede yatırılarak araştırılmasına karşın
tanı konulamaması
Modifiye NBA
(1991 Durack ve Street)
ndash 383 Crsquoyi geccedilen ateş yuumlksekliği
ndash Ateş suumlresinin 3 haftadan uzun suumlrmesi
ndash 3 poliklinik muayenesi veya hastanede 3 guumln
yatarak araştırılmasına karşın tanısı
konulamayan
Nozokomiyal NBA
ndash 383 C uumlzerinde ateş atakları
ndash 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da iccedilerecek şekilde
3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara karşın
bulunamaması
Noumltropenik NBA
ndash Perifer noumltrofil sayısı 500mm3 altında ya da 1-2
guumln iccedilerisinde 500mm3 altına duumlşmesi beklenen
hastalarda
ndash 383 C uumlzerinde ateş ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
HIV varlığında NBA
ndash HIV (+) hastalarda
ndash Hst 3 guumlnden fazla ya da hst dışında 4 hf dan
fazla suumlre ile ateşin olması
ndash değişik oumllccediluumlmlerde 383 C uumlzerinde ateş
ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
NBA nedenleri
1 İnfeksiyonlar
2 Neoplazmlar
3 Kollegen-vaskuumllerinflamatuarromatik
hastalıklar
4 Diğerleri
5 Tanı konulamayan
Yurt dışı serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplazm Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Petersdorf ve
Beeson (5)
1952-57 100 36 19 13 25 7
Howard ve ark
(8)
1969-76 100 37 31 19 8 5
Larson ve ark (9) 1970-80 105 30 31 16 10 12
Knockert ve ark
(10)
1980-89 199 23 7 22 26 22
Zhai Yong-zhi ve
ark (11)
2009-10 215 423 65 321 107 84
Bosilkovski (12) 2006-12 123 415 89 228 97 171
Zenon T(13) 1999-
2005
144 229 97 264 153 257
Shoji ve ark (14) 1986-92 80 54 9 16 4 17
Yurt iccedili Serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplaz Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Ccedilalangu ve ark
(15)
1976-83 70 64 12 10 10 4
Ccedilalangu ve ark
(16)
1989 40 525 20 175 5 5
Ergoumlnuumll ve (17) 1993-99 80 52 18 13 6 11
Sipahi ve ark
(18)
1990-
2006
857 47 147 159 61 161
Ccedilayıroumlz ve ark
(19)
2009-
2015
306 552 108 69 127 144
Ayaşlıoğlu ve
ark(20)
1998 38 29 8 42 8 13
NBA nedeni infeksiyonlar
Tuumlberkuumlloz
Bruselloz
Endokardit
İntra-abdominal abseler
Tifo
Sıtma
Pnoumlmoni
Piyelonefrit
Pelvik inflamatuar Hastalık
Enfeksiyoumlz mononuumlkleoz
Dental abseler
Atipik pnoumlmoni
Sinuumlzit
CMV
Visseral layişmanyoz
NBA nedeni olabilen Neoplazmlar
Maling neoplazmlar Bening neoplazmlar
bull Hodgkin hastalığı bull Atriyal miksoma
bull Non-Hodgkin lenfoma bull Renal anjiomyolipom
bull Loumlsemiler
bull Malign Histiositoz
bull Renal huumlcreli karsinom
bull Hepatoma
bull Kolon Kanseri
bull Pankreas kanseri
bull Sarkomlar
bull İmmunoblastik
lenfadenopati
NBA nedeni olabilen kollagen-vaskuumller
inflamatuar hastalıklar
bull Erişkin Still Hastalığı bull Wegener granulomatozu
bull SLE bull Mikst konnektif doku
hastalığı
bull Polimiyaljia Romatika bull Behccedilet Hastalığı
bull Poliarteritis Nodosa bull Dermatomyozit
bull Temporal artertis
bull Romatoid artrit
bull Takayasu arteriti
Erişkin Still Hastalığı
bull 4 kardinal bulgu yuumlksek ateş deri doumlkuumlntuumlsuuml artrit
ve loumlkositoz
bull 1897rsquode Sir Frederic George Still (22 ccedilocuk)
bull 1971rsquode Eric Bywaters
bull Goumlruumllme sıklığı 1-101000000 kadınlarda daha sık
bull Olguların frac34rsquouuml 16-35 yaş
bull Ateş genellikle uumlşuumlme-titreme ile yuumlkselir guumln
iccedilinde 39 C ye ulaşır Nrsquoe doumlner
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml somon veya pembe makuler
doumlkuumlntuumllerdir ateşle belirginleşir gnl ekstremitelerin
proksimalinde ve goumlvdede 15 boyun ve yuumlzde
Fautrel BBest Pract Res Clin Rheumatol 2008
Sıklık ()
Ateş ge 39 C 82-100
Ccedilocuklukta atak 10-15
Artralji 95-100
Artrit 72-100
Deri doumlkuumlntuumlsuuml 77-100
Boğaz ağrısı veya farenjit 35-92
Miyalji 38-84
LAPsplenomegali 35-71
Ploumlrit veya perikardit 20-25
Loumlkositoz ge 10000 mm3 89-94
PMNL ge 80 83-88
Anemi le 10 g100 ml 50-75
Anormal KCFT 43-76
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Majoumlr kriterler
bull Ateş ge 39 C 1 hf veya
daha uzun
bull Artralji 2 hf ve daha
uzun
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml ateşle
birlikte makulopapuumller
kaşıntısız somon-pembe
renkli
bull Loumlkositoz ge 10000
Fautrel ve ark
Major kriterler
bull Pik yapan ateş ge 39 C
bull Artralji
bull Geccedilici eritem
bull Farenjit
bull Noumltrofil ge80
bull Glikolize ferritin oranı le
20
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Minoumlr kriterler
bull Farenjit veya boğaz ağrısı
bull LAP veveya
splenomegali
bull KCFT yuumlksekliği
bull RF veya ANA negatifliği
Fautrel ve ark
Minoumlr kriterler
bull Tipik cilt doumlkuumlntuumlsuuml
bull Loumlkositoz ge 10000mm3
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Dışlama kriteri
bull Enfeksiyonun olmayışı
oumlzellikle sepsis ve EBV
bull Malignite olmayışı
oumlzellikle lenfoma
bull İnflamatuar hastalıkların
yokluğu oumlzellikle PAN
Fautrel ve ark
Dışlama kriteri
Yok
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Tanı
bull 2rsquosi majoumlr en az 5 kriter
ve dışlama kriterlerinin
olmayışı
bull Duyarlılık 962
bull Oumlzguumllluumlk 921
Fautrel ve ark
Tanı
bull 4 majoumlr kriter veya 3
majoumlr 2 minoumlr kriter
bull Duyarlılık 806
bull Oumlzguumllluumlk 985
Erişkin Still HastalığıHiperferritinemi
bull Ferritin yuumlksekliği makrofaj aktivasyon goumlstergesi
bull Yamaguchi ve ark 23 hastada Nrsquoin 4 katı yuumlksek
(80-200 ngml)
bull Normalde ferritinin yarıdan fazlası glikolize halde
bull Ccediloğu inflamatuar olayda ferritinin glikolize olma
oranı 20-50
ESHrsquoda glikolize ferritin oranı le 20
bull Duyarlıklık 78 oumlzguumllluumlk 64
Hiperferritinemi + GF le 20
bull Duyarlılık 67 oumlzguumllluumlk 84
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı-tedavi
NBA Serilerinde ldquoDiğerlerirdquo Başlığında
toplanan hastalıklar
bull Subakut tiroidit bull Granulomatoumlz hepatit
bull Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF) bull İnflamatuar barsak hst
bull Sarkoidoz bull İlaccedil ateşi
bull Gut
bull Fabry Hastalığı
bull Hipertrigliseritemi (tip V)
bull Siklik noumltropeni
Subakut tiroidit (SAT)
bull Subakut nonsuumlpuumlratif granuumllomatoumlz dev huumlcreli De
Quervain tiroiditi migratuar tiroidit
bull Sıklıkla viral UumlSYE sonrası (kabakulak kızamık Coxsackie
influenza EBV HIV ve adenoviruumlsler ) genellikle 2-8hf oumlnce
bull Genccedil erişkin ve orta yaşlarda daha sık
bull İnsidansı 49100000
bull Kadınlarda erkeklere goumlre 35-4 kat yuumlksek
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
Subakut tiroidit (SAT) bull Tiroid lojunda yutkunmakla artan kulağa vuran
ağrı hassasiyet
bull Ateş
bull Hipertiroidi semptomları
bull Hastalığın seyri tirotoksikoz-oumltiroidi-hipotiroidi-
oumltiroidi (tirotoksikoz 3-6 hf suumlrer)
bull ESR CRP yuumlksek sT3 ve sT4 yuumlksek RAIU
duumlşuumlktuumlr Tiroglobulin yuumlksektir
bull Tanı iccedilin USG yeterlidir USG bulguları iyi
tanımlanmıştır Ccediloğu zaman sintigrafi gerekmez
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
İlaccedil ateşine neden olabilen ilaccedillarKardiovaskuumller bull Alfametildopa
bull Kinidin
bull Prokainamid
bull Hidralazin
bull Nifedipin
bull Oksprenolol
Antimikrobiyal bull Penislin G
bull Ampisilin
bull Metisilin
bull Kloksasilin
bull Sefalotin
bull Sefamandol
bull Sefapirin
bull Tetrasiklin
bull Linkomisin
bull Sulfonamid
bull TMP-SXT
bull Streptomisin
bull Vankomisin
bull Kolistin
bull İzoniazid
bull Paraaminosalisilik
asit
bull Nitrofurantion
bull Mebendazol
Antineoplastik bull Bleomisin
bull Daunorubisin
bull Prokarbazin
bull Sitarabin
bull Streptozosin
bull 6-merkaptopurin
bull L-Asparaginaz
bull Klorambusil
bull Hidroksiuumlre
MSS ilaccedilları bull Difenilhidantoin
bull Karbamazepn
bull Klorpromazin
bull Nomifensin
bull Haloperidol
bull Triamteren
bull Benztropin
bull Thioridazin
bull Trifluoperazin
bull Amfetamin
bull Liserjik asit
Anti-inflamatuar bull İbuprofen bull Tolmetin bull Aspirin
Diğerleri bull İodide
bull Simetidin
bull Levamizol
bull Metklopramid
bull Klofibrat
bull Allopurinol
bull Folat
bull Prostoglandin E2
bull Ritodrin
bull İnterferon
bull Propiltiyourasil
Tanısal yaklaşım
Akılda tutulması gerekenler
1- Genellikle sık goumlruumllen bilinen hastalığın atipik
formda ortaya ccedilıkmasıdır
2- Hileli ateş
3- İlaccedil ateşi
4- Genel durum bozulmuyorsa enfeksiyon dışı
nedenleri daha ccedilok duumlşuumln
5- Tanı konulamazsa da 50 olguda ateş duumlşer
6- Genel durum bozulmadıkccedila ampirik tedavilerden
kaccedilın
Oumlykuuml ve fizik muayenebull Ateş oumllccediluumlmleri ateşin seyri
bull Olası bir enfeksiyonlu ile temas
bull Aldığı ilaccedillar alkol uyuşturucu bağımlılığı
bull Transfuumlzyonlar
bull Cerrahi girişim oumlykuumlsuuml
bull Hastanın mesleği
bull Seyahat oumlykuumlsuuml
bull Boumlceksinek sokma oumlykuumlsuuml
bull Doğadaki uğraşları
bull Hayvanlarla temas
bull Ccediliğ suumlt taze peynir tuumlketimi
bull Cinsel davranış oumlzellikleri
Oumlykuuml ve fizik muayene
bull İlk muayenede patoloji saptanmaması FMrsquonin
değerini azaltmaz
bull FM sıklıkla (oumlr hf 2 kez) tekrarlanmalı
bull FMrsquode yeni ortaya ccedilıkabilecek deri goumlz dibi
belirtileri organomegaliler kitleler yeni uumlfuumlruumlm
trınak değişiklikleri ip ucu olabilir
bull Goumlz KBB ve jinekoloji konsuumlltasyonları
Olası ip uccedilları-1 Yaş Tanısız kalma Ccedilocuklarda ( lt18) 40
gt 65 yaş 5
Ccedilocuklarda
NBA ve eklem ağrısı Konnektif doku hst loumlsemi ve endokardit
Still hst ccedilocuklarda ve genccedil erişkinlerde oumlnemli sıklıkta ve
lenfoma daha az ama oumlnemli
Yaşlılarda
Hematolojik malignite ve solid tuumlmoumlrler daha sık
Temporal arterit ve Polimyaljia romatika sık
Temporal arteritte halsizlik ve letarji dışında bulgu olmayabilir
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-1
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-2
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-3
Olası ip uccedilları-anamnez-4
Olası ip uccedilları- Fizik muayene Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Sinuumlslerde yada mastoidde
hassasiyet
Sinuumlzit
Temporal arterde hassasiyet yada
noduumllarite
Temporal arterit
Dişlerde hassasiyet Periapikal diş absesi
Fundoskopide Choroidal tuumlberkuumll TB Sarkoidoz Sifiliz
Fundoskopide Rothrsquos spot Endokardit
Buumlyuumlmuumlş hasssas tiroid Tiroidit
Kalpte uumlfuumlruumlm Endokardit
Splenomegali Lenfoma endokardit
Layşmanyoz
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Perirektal hassasiyet ve fluktans Perirektal abse
Rektal muayenede prostatic
hassasiyet
Prostatit yada prostat
absesi
Genital muayenede testikuumller noduumll Poliarteritis nodosa
Genital muayenede epididimal noduumll TB Sarkoidoz
Baldır kasları uumlzerinde hassasiyet DVT
Peteşisplinter hemoraji subkutan
noduumlller veya clubbing
Endokardit
osteomyelit
Basınccedil yerlerinde uumllser yada ayak
parmaklarında tutulum
Endokardit vaskuumllit
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Olası ipuccedilları
Ateş paterni
bull Onduumllan ateş bruselloz Hodgkin lenfoma
bull Guumln aşırı ateş P vivax ve P ovale
bull Uumlccedil guumlnde bir ateş P falciparum
Roumllatif bradikardi
bull Tifo
bull Bruselloz
bull Lejyoner hst
bull TB
Tanısal işlemler 1Aşama
bull Tam kan sayımı (loumlkosit formuumlluuml ile)
bull Sedimentasyon
bull Tam idrar
bull Rutin biyokimya ( KCFT ve serum proteinlerini kapsayan)
bull Kan idrar balgam kuumlltuumlruuml
bull ASO CRP RF
bull PA AC grf
bull Brusella STA
bull Gruber-Widal
bull Kalın damla
bull Batın USG
bull Ekokardiografi
Tanısal işlemler 2Aşama
bull Tiroid fonksiyon testleri
bull ANA dsDNA gereğinde diğer otoantikorlar
bull Immunglobulinler ve kompleman duumlzeyleri
bull Anti-HIV ve hepatit markerları TORCH VDRL
bull Soğuk aglutininler leptospiroz MAT testi
bull Diş KBB Kadın-doğum ve Romatoloji konsuumlltasyonları
bull Vit B12 folik asit ferritin demir SDBK
bull PPD mide accedillık suyunda ve idrarda ARB
bull İdrarda Bence-Jones proteini Tuumlmor markerları GGK
bull Sakroiliak eklem TL grf
bull Batın-toraks BT kraniyel BT Paranazal BT
bull Kemik iliği aspirasyonu
Tanısal işlemler
3Aşama
bull Tuumlm vuumlcut sintigrafisi kraniyel MR
bull Uumlst endoskopi kolonoskopi
bull IVP
bull Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi
bull KC biyopsisi
bull Kemik iliği biyopsisi
bull Lenf bezi biyopsisi
bull Periton ve plevra biyopsisi
bull LP BOS incelemesi
Tanısal işlemler
4 Aşama
bull Temporal arter biyopsisi
bull Laparatomi
Tanısal işlemler
PETBT (F18-florodeoksiglikoz)
bull 2000-2015 yılları 712 NBA hasta 14 ccedilalışmanın
meta-analizi
bull 446 hastada anormal bulgular (43-84 ort 635)
bull 48rsquoinde son tanıya youmlnlendirmiş
bull PET bulguları normal olanlarda tanıya ulaşma
36 anormal olanlarda 83
Besson FLEur J Nucl Med Mol Imaging 2016
Tanısal işlemler
214 NBA olgusunu iccedileren meta-analiz
FDG-PET
bull Duyarlılık 83 [95 (GA) 073-090]
bull Oumlzguumllluumlk 58 (95 GA 049-067)
FDG PETBT ( 4 ccedilalışmanın analizi)
bull Duyarlılık 98 (95 GA 0936-0998)
bull Oumlzguumllluumlk 86 (95-GA 0750-0934)
Dong MJ Eur J Radiol 2011
Tanısal işlemler PETBT
bull NBArsquode tanıya katkı 16-89
bull Vaskuumllitlerde duyarlılık 77-100
bull oumlzguumllluumlk 89-100
bull Ga-67 sitrat ve loumlkosit işaretli sintigrafiye uumlstuumln
bull Negatif oumlngoumlruumlsuuml oldukccedila yuumlksek
Budak ES Nuclear Medicine Seminars 2016
Tedavi yaklaşımları
bull Antipiretik
bull Antibiyotik
bull Anti-TB
bull Steroid
İp uccedillarına goumlre bireysel olarak değerlendirilmeli
tedavi etmemenin bedelinin ağır olacağı kanısına
varılırsa
Tedavi yaklaşımları
Ampirik Antibiyotik
Oumlnerilmiyor Olası endokarditi baskılayabilir kuumlr
olmadan relapslara yol accedilabilir
Ampirik TB
bull Rifampisin bruselloz ve osteomyelit başta olmak
uumlzere pek hst baskılar Rifampin iccedilermeyen TB
tedavileri
Tedavi yaklaşımları
bull Steroid ateş ve doumlkuumlntuumlyuuml maskeleyebilir
Hematolojik maligniteleri maskeleyebilir Kuvvetle
temporal arterit veya polimyajia romatika
duumlşuumlnuumlluumlyorsa başlanmalı
NBA prognoz
bull Ccediloğu olguda tanı konulmazsa da ateş kendini
sınırlar
bull Tanı konulamayan olgularda mortalite 1-3
Bir ccedilalışmada NBA ile izlenen 274 olgunun 131rsquoi
tanısız kalmış 60 ay takip edilmiş
bull 473rsquouuml spontan remisyon
bull Mortalite 69
Mulders-Manders CM Medicine (Baltimore) 2018
Isı Oumllccediluumlmuuml-termometreler-3
Kızıl oumltesi kulak termometreleri
bull Timpanik zardan yayılan kızıloumltesi ışınımı oumllccedilme
temeline dayanmaktadır Birkaccedil saniye iccedilinde
okuma yapması avantajıdır
Kulak termometresi Kızıl oumltesi alın termometresi
Isı Oumllccediluumlmuuml-termometreler-4Tek kullanımlık plastik termometreler
bull Esnek bir plastik şerit uumlzerinde yerleştirilmiş 50
benekten ibarettir her bir benek 2 organik kimyasal
ile bir boyanın kombinasyonunu iccedilerir Benekler
belli ısılarda renk değiştirirler
Normal vuumlcut ısısı-1
1935-1999 yapılan ccedilalışmaların derlemesi
ndash Oral ısı 332-382 C
ndash Rektal ısı 344-378 C
ndash Timpanik ısı 354-378 C
ndash Koltukaltı ısı 355-370 C
Oral vuumlcut ısısı sabah erken saatlerinde (0400-0600)
372 C akşama doğru (1600-1800) 377 Crsquoye
yuumlkselerek değişir
C=59X9+(F-32) F=Cx18+32
Normal vuumlcut ısısı-2
bull Hipotalamus ısısı pratik olarak aort kanı ısısı ile
aynıdır Klinik olarak kulak zarı ve oumlzefagus ısıları
aort kanı ısısına en yakın ısılardır
bull Aort ısısından
Oral ısı 025 C daha duumlşuumlktuumlr
Rektal ısı ise 05 C daha yuumlksektir
Koltukaltı ısısı ise 09 C daha duumlşuumlktuumlr
Normal vuumlcut ısısı-3
bull Kadınlarda ovulasyondan 2 hf oumlncesine kadar vuumlcut
oumlz ısıları duumlşuumlktuumlr ovulasyonla 05-1C artar ve
mens goumlruumlnceye dek bu duumlzeyde kalır
bull Habituumlel hipertermi sendromu genccedil kadınlarda
menstruumlel doumlnguumlnuumln 2 yarısında vuumlcut ısısının
372-38 C olduğu insominia muumlphem ağrılar ve
baş ağrıları ve barsak sorunlarıyla giden bir
sendrom Bu sendromun bilinen bir hastalık
tablosuyla ilişkisi yoktur
Ateş-Tanım
bull Ccedilok huumlcreli organizmaların kendileri iccedilin patojen
ya da yabancı canlı ya da cansız maddelerin
işgallerine karşı geliştirdikleri kısmen savunmayla
ilişkili yanıtların bir parccedilası olarak sıklıkla ancak
zorunlu olmaksızın vuumlcut oumlz ısılarının yuumlkselmesi
durumudur
Febril yanıt-tanım
bull Hastalık durumuna karşı organizmanın verdiği
karmaşık bir tepkime olup vuumlcut ısısında sitokin
kaynaklı bir artış akut faz reaktanlarının ortaya
ccedilıkışı ve ccedileşitli fizyolojik endokrinolojik ve
immunolojik sistemlerin aktivasyonu ile oumlzellenir
Ekzojen pirojenler
Mononuumlkleer fagositler
(monositler makrofajlar)
Sitokinler (IL-1TNF- IL-6)
POAH
PGE2 cAMP
Vuumlcut ısısının yeni değeri
(Ateş)
Ateş-patogenez
Ekzojen pirojenler-1bull Viruumlsler
bull Bakteriler
ndash GN (tuumlm mo endotoksinler peptidoglikanlar(PG)
lipopolisakkaritler (LPS) )
ndash GP ( PGrsquolar LPSrsquoler lipoteikoik asit ekzotoksinler
enterotoksinler eritrojenik toksinler grup B
polisakkaritler)
bull Mikobakteriler ( tuumlm mo PGrsquolar poliskakkaritler
lipoarabinomannan)
bull Funguslar ( tuumlm maya kapsuumll polisakkaritleri proteinleri)
Ekzojen pirojenler-2bull Antijenler ( serum sığır albumini BCG)
bull Enflamatuar ajanlar ( astbest silika vb)
bull Bitki lektinleri (fitohemaglutinin vb)
bull İlaccedillar ( sentetik immunoadjuvanlar alkoloidlerden
uumlretilmiş anti-tuumlmoumlr ilaccedillar opiatlar vb)
Konak kaynaklı
bull Antijen-antikor kompleksleri
bull Kimi androjenik steroid metabolitleri
bull Uumlrat kristalleri
bull Enflamatuar safra asitleri
bull Aktive olmuş kompleman komponentleri
bull Lenfositlerin kimi uumlruumlnleri
Endojen pirojenler
bull IL-1a IL-1
bull TNF- TNF-
bull IL-6
bull CNF ( ciliary neurotrophic factor)
TLR Toll benzeri reseptoumlrler doğal bağışıklık sisteminin
Fagositozla ilişkisi olmaksızın proenflmatuar aktivasyon
yollarının sinyalleyicisi olan kalıp tanıma reseptoumlrleridir Ccedileşitli
doku ve huumlcrelerin yuumlzeyinde bulunur
LPSrsquoler TLR-4rsquouumln ligandı GP bakterilerin PG ve Lipoteikoik
asitleri ise TLR-2rsquonin ligandıdır
Ateş-Patogenez
bull Pirojen sitokinlerin etkilerini POAH alandaki noumlron
demetlerini ccedilevreleyen zengin bir damar ağı uumlze-
rine yaptığı goumlsterilmiştir(organum vasculorum
lamina terminalis (OVLT)
bull OVLT kuramı
bull Vagus kuramı
bull Kan-beyin engeli kuramı
bull Transport kuramı
Ateşin fizyolojik etkileri
bull Bazal metabolizmada artış
bull KC metabolizmasında artış
bull Guumlnluumlk sıvı ihtiyacında artış
bull Kalp atım hızında artış
bull Solunum hızında artış
bull Oksijen tuumlketiminde artış
Ateşin fizyolojik etkileri bull Vuumlcut ısısındaki her 1 C artış iccedilin nabız 10-20
atımdakika artar
bull Ateşin değişik biccedilimlerde seyri belirli enfeksiyon hst tanısında yol goumlsterici olabilir Oumlrneğin pnoumlmonide 24-48 saat iccedilinde en yuumlksek seviyeye ccedilıkarken tifoda en yuumlksek seviyeye 1 haftada ulaşır
bull İleri yaşlarda ciddi enfeksiyonlar da bile ateş goumlruumllmeyebilir
Ateşin yararları
bull Fagositozu ve noumltrofil migrasyonunu arttırır
bull T huumlcre proliferasyonunda artışa neden olur
bull IL-1rsquoin immun duumlzenleyici etkilerini arttırır
bull İnterferon aktivitesinde artışa neden olur
bull B huumlcrelerinin antikor uumlretimini arttırır
Yuumlksek ateş sırasında antibiyotikler daha etkindir Sepsisli hastalarda hipotermi koumltuuml prognoz goumlstergesidir
Ateşin yararları
1917 yılında sifilize bağlı
paralizi gelişen 9 hastaya
sıtmalı hasta kanı verilmiş
3 hasta iyileşmiş
Young PJ Med J Aust 2011 195 (8) 458-459
Ateşin duumlşmesi
bull Periferik vazodilatasyon
bull Terleme
bull Davranışsal etkiler
bull Sıcaklığın normale doumlnuumlşuuml de ccedileşitlidir Yuumlksek
giderken 12-24 saat iccedilinde bol terleme ile 37 Crsquonin
altına duumlşerse ldquokrizrdquo adını alır Daha yavaş biccedilimde
5-10 guumln iccedilinde ateşin normale doumlnmesi ise ldquolizisrdquo
adını alır
Hipertermi
bull Vuumlcut ısısında hipotalamustaki belirlenmiş vuumlcut
ısısı değişmeksizin pirojenik sitokinlerin doğrudan
sorumlu olmadığı ve standart antipiretiklerin etkisiz
kaldığı durumları tanımlar
bull Sıcak ccedilarpması
bull Malign hipertermi
bull Noumlropelptik malign sendrom
bull Seratonin sendromu
bull Hipertiroidi
bull Feokromositoma
bull İlaca bağlı hipertermi
Hipotermi
Derin vuumlcut ısısının 35degC veya duumlşuumlk olmasıdır
Başlıca nedenleri
ndash Alkol (oumlzellikle yaşlılarda)
ndash Hipotroidizm
ndash MI
ndash Siroz
ndash Soğuğa maruz kalma
ndash Hipotalamus patolojileri vs
ndash Sepsis
Ateş ne zaman duumlşuumlruumllmeli
bull Ateş oksijen ihtiyacını arttırdığından kalp yetmezliği solunum yetmezliği noumlrolojik hastalığı ve metabolik durumu bozulmuş hastalarda semptomatik tedavi edilmelidir
bull 40C uumlzerinde
38-40 C
bull Febril konvuumllzyona eğilimli ccedilocuklar (lt3 yaş)
bull Gebeler
bull Yaşlılar
bull Kardiyak pulmonerrenal ve serebral hst
Ateş nasıl duumlşuumlruumlluumlr bull Antipiretik ilaccedillar ( aspirin indometasin
asetaminofen vb)
Hipertermi sendromlarında tedavi
Sıcak ccedilarpması durumunda
bull Buzlu soğuk su iccedilerisine hastayı sokmak
bull Buz torbaları kullanmak
bull Islak suumlnger ya da ccedilarşaflar kullanmak (suyun ısısı 295-30 C olması tercih edilmeli ve işlem sırasında fan yardımı ile hava akımı oluşturulmalı)
bull Soğuk intravenoumlz soluumlsyonlar kullanmak
bull İntraperitoneal diyaliz uygulamak
Endojen antipiretikler
bull Arginin-vazopresin
bull ACTH
bull -MSH
bull Kortikotropin releasing faktoumlr (CRF)
Ateşin 41Crsquoyi geccedilmesini oumlnler
ATEŞ ŞEKİLLERİ
A-Duumlzenli ateş (Febris continua) vuumlcut sıcaklığı
suumlrekli olarak 383 C uumlzerindedir Guumlnluumlk sıcaklık
farkı 05-1 C arasındadır
B-Duumlzensiz ateş ccedileşitli tipleri vardır
1-Febris remittent vuumlcut sıcaklığı suumlrekli olarak 383
Crsquonin uumlzerindedir Ancak guumlnluumlk sıcaklık farkı 1
Crsquoden fazladır
bull 2-Febris intermittent vuumlcut sıcaklığı guumln iccedilinde
normal değerlere iner ve tekrar 383 Crsquonin uumlzerine
ccedilıkar Septik ateşte denir Sıtma ateşi boumlyledir
3-Febris rekurens ateş birdenbire 383 C nin
uumlzerine ccedilıkar 3-5 guumln boumlyle seyreder ve yine
birdenbire duumlşer ve 3-5 guumln suumlren ateşsiz doumlnemler
olur Borellia recurensis ateşi boumlyledir
4-Febris ondulens Ateş yavaş yavaş yuumlkselir 5-6
guumlnde en yuumlksek duumlzeye ulaşır Sonra yavaş yavaş
duumlşer Bir suumlre normal seyrettikten sonra yine yavaş
yavaş yuumlkselir Bu biccedilimde aylarca dalgalar ccedilizerek
suumlrer gider Tipik olarak bruselloz da goumlruumlluumlr
Nedeni Bilinmeyen Ateş
(NBA-FUO)
Klasik NBA (1961 Petersdorf ve Beeson)
ndash En az 3 hf devam eden
ndash 383 C (101 F) rsquoden yuumlksek ateş
ndash 1 hf hastanede yatırılarak araştırılmasına karşın
tanı konulamaması
Modifiye NBA
(1991 Durack ve Street)
ndash 383 Crsquoyi geccedilen ateş yuumlksekliği
ndash Ateş suumlresinin 3 haftadan uzun suumlrmesi
ndash 3 poliklinik muayenesi veya hastanede 3 guumln
yatarak araştırılmasına karşın tanısı
konulamayan
Nozokomiyal NBA
ndash 383 C uumlzerinde ateş atakları
ndash 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da iccedilerecek şekilde
3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara karşın
bulunamaması
Noumltropenik NBA
ndash Perifer noumltrofil sayısı 500mm3 altında ya da 1-2
guumln iccedilerisinde 500mm3 altına duumlşmesi beklenen
hastalarda
ndash 383 C uumlzerinde ateş ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
HIV varlığında NBA
ndash HIV (+) hastalarda
ndash Hst 3 guumlnden fazla ya da hst dışında 4 hf dan
fazla suumlre ile ateşin olması
ndash değişik oumllccediluumlmlerde 383 C uumlzerinde ateş
ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
NBA nedenleri
1 İnfeksiyonlar
2 Neoplazmlar
3 Kollegen-vaskuumllerinflamatuarromatik
hastalıklar
4 Diğerleri
5 Tanı konulamayan
Yurt dışı serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplazm Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Petersdorf ve
Beeson (5)
1952-57 100 36 19 13 25 7
Howard ve ark
(8)
1969-76 100 37 31 19 8 5
Larson ve ark (9) 1970-80 105 30 31 16 10 12
Knockert ve ark
(10)
1980-89 199 23 7 22 26 22
Zhai Yong-zhi ve
ark (11)
2009-10 215 423 65 321 107 84
Bosilkovski (12) 2006-12 123 415 89 228 97 171
Zenon T(13) 1999-
2005
144 229 97 264 153 257
Shoji ve ark (14) 1986-92 80 54 9 16 4 17
Yurt iccedili Serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplaz Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Ccedilalangu ve ark
(15)
1976-83 70 64 12 10 10 4
Ccedilalangu ve ark
(16)
1989 40 525 20 175 5 5
Ergoumlnuumll ve (17) 1993-99 80 52 18 13 6 11
Sipahi ve ark
(18)
1990-
2006
857 47 147 159 61 161
Ccedilayıroumlz ve ark
(19)
2009-
2015
306 552 108 69 127 144
Ayaşlıoğlu ve
ark(20)
1998 38 29 8 42 8 13
NBA nedeni infeksiyonlar
Tuumlberkuumlloz
Bruselloz
Endokardit
İntra-abdominal abseler
Tifo
Sıtma
Pnoumlmoni
Piyelonefrit
Pelvik inflamatuar Hastalık
Enfeksiyoumlz mononuumlkleoz
Dental abseler
Atipik pnoumlmoni
Sinuumlzit
CMV
Visseral layişmanyoz
NBA nedeni olabilen Neoplazmlar
Maling neoplazmlar Bening neoplazmlar
bull Hodgkin hastalığı bull Atriyal miksoma
bull Non-Hodgkin lenfoma bull Renal anjiomyolipom
bull Loumlsemiler
bull Malign Histiositoz
bull Renal huumlcreli karsinom
bull Hepatoma
bull Kolon Kanseri
bull Pankreas kanseri
bull Sarkomlar
bull İmmunoblastik
lenfadenopati
NBA nedeni olabilen kollagen-vaskuumller
inflamatuar hastalıklar
bull Erişkin Still Hastalığı bull Wegener granulomatozu
bull SLE bull Mikst konnektif doku
hastalığı
bull Polimiyaljia Romatika bull Behccedilet Hastalığı
bull Poliarteritis Nodosa bull Dermatomyozit
bull Temporal artertis
bull Romatoid artrit
bull Takayasu arteriti
Erişkin Still Hastalığı
bull 4 kardinal bulgu yuumlksek ateş deri doumlkuumlntuumlsuuml artrit
ve loumlkositoz
bull 1897rsquode Sir Frederic George Still (22 ccedilocuk)
bull 1971rsquode Eric Bywaters
bull Goumlruumllme sıklığı 1-101000000 kadınlarda daha sık
bull Olguların frac34rsquouuml 16-35 yaş
bull Ateş genellikle uumlşuumlme-titreme ile yuumlkselir guumln
iccedilinde 39 C ye ulaşır Nrsquoe doumlner
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml somon veya pembe makuler
doumlkuumlntuumllerdir ateşle belirginleşir gnl ekstremitelerin
proksimalinde ve goumlvdede 15 boyun ve yuumlzde
Fautrel BBest Pract Res Clin Rheumatol 2008
Sıklık ()
Ateş ge 39 C 82-100
Ccedilocuklukta atak 10-15
Artralji 95-100
Artrit 72-100
Deri doumlkuumlntuumlsuuml 77-100
Boğaz ağrısı veya farenjit 35-92
Miyalji 38-84
LAPsplenomegali 35-71
Ploumlrit veya perikardit 20-25
Loumlkositoz ge 10000 mm3 89-94
PMNL ge 80 83-88
Anemi le 10 g100 ml 50-75
Anormal KCFT 43-76
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Majoumlr kriterler
bull Ateş ge 39 C 1 hf veya
daha uzun
bull Artralji 2 hf ve daha
uzun
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml ateşle
birlikte makulopapuumller
kaşıntısız somon-pembe
renkli
bull Loumlkositoz ge 10000
Fautrel ve ark
Major kriterler
bull Pik yapan ateş ge 39 C
bull Artralji
bull Geccedilici eritem
bull Farenjit
bull Noumltrofil ge80
bull Glikolize ferritin oranı le
20
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Minoumlr kriterler
bull Farenjit veya boğaz ağrısı
bull LAP veveya
splenomegali
bull KCFT yuumlksekliği
bull RF veya ANA negatifliği
Fautrel ve ark
Minoumlr kriterler
bull Tipik cilt doumlkuumlntuumlsuuml
bull Loumlkositoz ge 10000mm3
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Dışlama kriteri
bull Enfeksiyonun olmayışı
oumlzellikle sepsis ve EBV
bull Malignite olmayışı
oumlzellikle lenfoma
bull İnflamatuar hastalıkların
yokluğu oumlzellikle PAN
Fautrel ve ark
Dışlama kriteri
Yok
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Tanı
bull 2rsquosi majoumlr en az 5 kriter
ve dışlama kriterlerinin
olmayışı
bull Duyarlılık 962
bull Oumlzguumllluumlk 921
Fautrel ve ark
Tanı
bull 4 majoumlr kriter veya 3
majoumlr 2 minoumlr kriter
bull Duyarlılık 806
bull Oumlzguumllluumlk 985
Erişkin Still HastalığıHiperferritinemi
bull Ferritin yuumlksekliği makrofaj aktivasyon goumlstergesi
bull Yamaguchi ve ark 23 hastada Nrsquoin 4 katı yuumlksek
(80-200 ngml)
bull Normalde ferritinin yarıdan fazlası glikolize halde
bull Ccediloğu inflamatuar olayda ferritinin glikolize olma
oranı 20-50
ESHrsquoda glikolize ferritin oranı le 20
bull Duyarlıklık 78 oumlzguumllluumlk 64
Hiperferritinemi + GF le 20
bull Duyarlılık 67 oumlzguumllluumlk 84
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı-tedavi
NBA Serilerinde ldquoDiğerlerirdquo Başlığında
toplanan hastalıklar
bull Subakut tiroidit bull Granulomatoumlz hepatit
bull Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF) bull İnflamatuar barsak hst
bull Sarkoidoz bull İlaccedil ateşi
bull Gut
bull Fabry Hastalığı
bull Hipertrigliseritemi (tip V)
bull Siklik noumltropeni
Subakut tiroidit (SAT)
bull Subakut nonsuumlpuumlratif granuumllomatoumlz dev huumlcreli De
Quervain tiroiditi migratuar tiroidit
bull Sıklıkla viral UumlSYE sonrası (kabakulak kızamık Coxsackie
influenza EBV HIV ve adenoviruumlsler ) genellikle 2-8hf oumlnce
bull Genccedil erişkin ve orta yaşlarda daha sık
bull İnsidansı 49100000
bull Kadınlarda erkeklere goumlre 35-4 kat yuumlksek
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
Subakut tiroidit (SAT) bull Tiroid lojunda yutkunmakla artan kulağa vuran
ağrı hassasiyet
bull Ateş
bull Hipertiroidi semptomları
bull Hastalığın seyri tirotoksikoz-oumltiroidi-hipotiroidi-
oumltiroidi (tirotoksikoz 3-6 hf suumlrer)
bull ESR CRP yuumlksek sT3 ve sT4 yuumlksek RAIU
duumlşuumlktuumlr Tiroglobulin yuumlksektir
bull Tanı iccedilin USG yeterlidir USG bulguları iyi
tanımlanmıştır Ccediloğu zaman sintigrafi gerekmez
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
İlaccedil ateşine neden olabilen ilaccedillarKardiovaskuumller bull Alfametildopa
bull Kinidin
bull Prokainamid
bull Hidralazin
bull Nifedipin
bull Oksprenolol
Antimikrobiyal bull Penislin G
bull Ampisilin
bull Metisilin
bull Kloksasilin
bull Sefalotin
bull Sefamandol
bull Sefapirin
bull Tetrasiklin
bull Linkomisin
bull Sulfonamid
bull TMP-SXT
bull Streptomisin
bull Vankomisin
bull Kolistin
bull İzoniazid
bull Paraaminosalisilik
asit
bull Nitrofurantion
bull Mebendazol
Antineoplastik bull Bleomisin
bull Daunorubisin
bull Prokarbazin
bull Sitarabin
bull Streptozosin
bull 6-merkaptopurin
bull L-Asparaginaz
bull Klorambusil
bull Hidroksiuumlre
MSS ilaccedilları bull Difenilhidantoin
bull Karbamazepn
bull Klorpromazin
bull Nomifensin
bull Haloperidol
bull Triamteren
bull Benztropin
bull Thioridazin
bull Trifluoperazin
bull Amfetamin
bull Liserjik asit
Anti-inflamatuar bull İbuprofen bull Tolmetin bull Aspirin
Diğerleri bull İodide
bull Simetidin
bull Levamizol
bull Metklopramid
bull Klofibrat
bull Allopurinol
bull Folat
bull Prostoglandin E2
bull Ritodrin
bull İnterferon
bull Propiltiyourasil
Tanısal yaklaşım
Akılda tutulması gerekenler
1- Genellikle sık goumlruumllen bilinen hastalığın atipik
formda ortaya ccedilıkmasıdır
2- Hileli ateş
3- İlaccedil ateşi
4- Genel durum bozulmuyorsa enfeksiyon dışı
nedenleri daha ccedilok duumlşuumln
5- Tanı konulamazsa da 50 olguda ateş duumlşer
6- Genel durum bozulmadıkccedila ampirik tedavilerden
kaccedilın
Oumlykuuml ve fizik muayenebull Ateş oumllccediluumlmleri ateşin seyri
bull Olası bir enfeksiyonlu ile temas
bull Aldığı ilaccedillar alkol uyuşturucu bağımlılığı
bull Transfuumlzyonlar
bull Cerrahi girişim oumlykuumlsuuml
bull Hastanın mesleği
bull Seyahat oumlykuumlsuuml
bull Boumlceksinek sokma oumlykuumlsuuml
bull Doğadaki uğraşları
bull Hayvanlarla temas
bull Ccediliğ suumlt taze peynir tuumlketimi
bull Cinsel davranış oumlzellikleri
Oumlykuuml ve fizik muayene
bull İlk muayenede patoloji saptanmaması FMrsquonin
değerini azaltmaz
bull FM sıklıkla (oumlr hf 2 kez) tekrarlanmalı
bull FMrsquode yeni ortaya ccedilıkabilecek deri goumlz dibi
belirtileri organomegaliler kitleler yeni uumlfuumlruumlm
trınak değişiklikleri ip ucu olabilir
bull Goumlz KBB ve jinekoloji konsuumlltasyonları
Olası ip uccedilları-1 Yaş Tanısız kalma Ccedilocuklarda ( lt18) 40
gt 65 yaş 5
Ccedilocuklarda
NBA ve eklem ağrısı Konnektif doku hst loumlsemi ve endokardit
Still hst ccedilocuklarda ve genccedil erişkinlerde oumlnemli sıklıkta ve
lenfoma daha az ama oumlnemli
Yaşlılarda
Hematolojik malignite ve solid tuumlmoumlrler daha sık
Temporal arterit ve Polimyaljia romatika sık
Temporal arteritte halsizlik ve letarji dışında bulgu olmayabilir
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-1
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-2
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-3
Olası ip uccedilları-anamnez-4
Olası ip uccedilları- Fizik muayene Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Sinuumlslerde yada mastoidde
hassasiyet
Sinuumlzit
Temporal arterde hassasiyet yada
noduumllarite
Temporal arterit
Dişlerde hassasiyet Periapikal diş absesi
Fundoskopide Choroidal tuumlberkuumll TB Sarkoidoz Sifiliz
Fundoskopide Rothrsquos spot Endokardit
Buumlyuumlmuumlş hasssas tiroid Tiroidit
Kalpte uumlfuumlruumlm Endokardit
Splenomegali Lenfoma endokardit
Layşmanyoz
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Perirektal hassasiyet ve fluktans Perirektal abse
Rektal muayenede prostatic
hassasiyet
Prostatit yada prostat
absesi
Genital muayenede testikuumller noduumll Poliarteritis nodosa
Genital muayenede epididimal noduumll TB Sarkoidoz
Baldır kasları uumlzerinde hassasiyet DVT
Peteşisplinter hemoraji subkutan
noduumlller veya clubbing
Endokardit
osteomyelit
Basınccedil yerlerinde uumllser yada ayak
parmaklarında tutulum
Endokardit vaskuumllit
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Olası ipuccedilları
Ateş paterni
bull Onduumllan ateş bruselloz Hodgkin lenfoma
bull Guumln aşırı ateş P vivax ve P ovale
bull Uumlccedil guumlnde bir ateş P falciparum
Roumllatif bradikardi
bull Tifo
bull Bruselloz
bull Lejyoner hst
bull TB
Tanısal işlemler 1Aşama
bull Tam kan sayımı (loumlkosit formuumlluuml ile)
bull Sedimentasyon
bull Tam idrar
bull Rutin biyokimya ( KCFT ve serum proteinlerini kapsayan)
bull Kan idrar balgam kuumlltuumlruuml
bull ASO CRP RF
bull PA AC grf
bull Brusella STA
bull Gruber-Widal
bull Kalın damla
bull Batın USG
bull Ekokardiografi
Tanısal işlemler 2Aşama
bull Tiroid fonksiyon testleri
bull ANA dsDNA gereğinde diğer otoantikorlar
bull Immunglobulinler ve kompleman duumlzeyleri
bull Anti-HIV ve hepatit markerları TORCH VDRL
bull Soğuk aglutininler leptospiroz MAT testi
bull Diş KBB Kadın-doğum ve Romatoloji konsuumlltasyonları
bull Vit B12 folik asit ferritin demir SDBK
bull PPD mide accedillık suyunda ve idrarda ARB
bull İdrarda Bence-Jones proteini Tuumlmor markerları GGK
bull Sakroiliak eklem TL grf
bull Batın-toraks BT kraniyel BT Paranazal BT
bull Kemik iliği aspirasyonu
Tanısal işlemler
3Aşama
bull Tuumlm vuumlcut sintigrafisi kraniyel MR
bull Uumlst endoskopi kolonoskopi
bull IVP
bull Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi
bull KC biyopsisi
bull Kemik iliği biyopsisi
bull Lenf bezi biyopsisi
bull Periton ve plevra biyopsisi
bull LP BOS incelemesi
Tanısal işlemler
4 Aşama
bull Temporal arter biyopsisi
bull Laparatomi
Tanısal işlemler
PETBT (F18-florodeoksiglikoz)
bull 2000-2015 yılları 712 NBA hasta 14 ccedilalışmanın
meta-analizi
bull 446 hastada anormal bulgular (43-84 ort 635)
bull 48rsquoinde son tanıya youmlnlendirmiş
bull PET bulguları normal olanlarda tanıya ulaşma
36 anormal olanlarda 83
Besson FLEur J Nucl Med Mol Imaging 2016
Tanısal işlemler
214 NBA olgusunu iccedileren meta-analiz
FDG-PET
bull Duyarlılık 83 [95 (GA) 073-090]
bull Oumlzguumllluumlk 58 (95 GA 049-067)
FDG PETBT ( 4 ccedilalışmanın analizi)
bull Duyarlılık 98 (95 GA 0936-0998)
bull Oumlzguumllluumlk 86 (95-GA 0750-0934)
Dong MJ Eur J Radiol 2011
Tanısal işlemler PETBT
bull NBArsquode tanıya katkı 16-89
bull Vaskuumllitlerde duyarlılık 77-100
bull oumlzguumllluumlk 89-100
bull Ga-67 sitrat ve loumlkosit işaretli sintigrafiye uumlstuumln
bull Negatif oumlngoumlruumlsuuml oldukccedila yuumlksek
Budak ES Nuclear Medicine Seminars 2016
Tedavi yaklaşımları
bull Antipiretik
bull Antibiyotik
bull Anti-TB
bull Steroid
İp uccedillarına goumlre bireysel olarak değerlendirilmeli
tedavi etmemenin bedelinin ağır olacağı kanısına
varılırsa
Tedavi yaklaşımları
Ampirik Antibiyotik
Oumlnerilmiyor Olası endokarditi baskılayabilir kuumlr
olmadan relapslara yol accedilabilir
Ampirik TB
bull Rifampisin bruselloz ve osteomyelit başta olmak
uumlzere pek hst baskılar Rifampin iccedilermeyen TB
tedavileri
Tedavi yaklaşımları
bull Steroid ateş ve doumlkuumlntuumlyuuml maskeleyebilir
Hematolojik maligniteleri maskeleyebilir Kuvvetle
temporal arterit veya polimyajia romatika
duumlşuumlnuumlluumlyorsa başlanmalı
NBA prognoz
bull Ccediloğu olguda tanı konulmazsa da ateş kendini
sınırlar
bull Tanı konulamayan olgularda mortalite 1-3
Bir ccedilalışmada NBA ile izlenen 274 olgunun 131rsquoi
tanısız kalmış 60 ay takip edilmiş
bull 473rsquouuml spontan remisyon
bull Mortalite 69
Mulders-Manders CM Medicine (Baltimore) 2018
Isı Oumllccediluumlmuuml-termometreler-4Tek kullanımlık plastik termometreler
bull Esnek bir plastik şerit uumlzerinde yerleştirilmiş 50
benekten ibarettir her bir benek 2 organik kimyasal
ile bir boyanın kombinasyonunu iccedilerir Benekler
belli ısılarda renk değiştirirler
Normal vuumlcut ısısı-1
1935-1999 yapılan ccedilalışmaların derlemesi
ndash Oral ısı 332-382 C
ndash Rektal ısı 344-378 C
ndash Timpanik ısı 354-378 C
ndash Koltukaltı ısı 355-370 C
Oral vuumlcut ısısı sabah erken saatlerinde (0400-0600)
372 C akşama doğru (1600-1800) 377 Crsquoye
yuumlkselerek değişir
C=59X9+(F-32) F=Cx18+32
Normal vuumlcut ısısı-2
bull Hipotalamus ısısı pratik olarak aort kanı ısısı ile
aynıdır Klinik olarak kulak zarı ve oumlzefagus ısıları
aort kanı ısısına en yakın ısılardır
bull Aort ısısından
Oral ısı 025 C daha duumlşuumlktuumlr
Rektal ısı ise 05 C daha yuumlksektir
Koltukaltı ısısı ise 09 C daha duumlşuumlktuumlr
Normal vuumlcut ısısı-3
bull Kadınlarda ovulasyondan 2 hf oumlncesine kadar vuumlcut
oumlz ısıları duumlşuumlktuumlr ovulasyonla 05-1C artar ve
mens goumlruumlnceye dek bu duumlzeyde kalır
bull Habituumlel hipertermi sendromu genccedil kadınlarda
menstruumlel doumlnguumlnuumln 2 yarısında vuumlcut ısısının
372-38 C olduğu insominia muumlphem ağrılar ve
baş ağrıları ve barsak sorunlarıyla giden bir
sendrom Bu sendromun bilinen bir hastalık
tablosuyla ilişkisi yoktur
Ateş-Tanım
bull Ccedilok huumlcreli organizmaların kendileri iccedilin patojen
ya da yabancı canlı ya da cansız maddelerin
işgallerine karşı geliştirdikleri kısmen savunmayla
ilişkili yanıtların bir parccedilası olarak sıklıkla ancak
zorunlu olmaksızın vuumlcut oumlz ısılarının yuumlkselmesi
durumudur
Febril yanıt-tanım
bull Hastalık durumuna karşı organizmanın verdiği
karmaşık bir tepkime olup vuumlcut ısısında sitokin
kaynaklı bir artış akut faz reaktanlarının ortaya
ccedilıkışı ve ccedileşitli fizyolojik endokrinolojik ve
immunolojik sistemlerin aktivasyonu ile oumlzellenir
Ekzojen pirojenler
Mononuumlkleer fagositler
(monositler makrofajlar)
Sitokinler (IL-1TNF- IL-6)
POAH
PGE2 cAMP
Vuumlcut ısısının yeni değeri
(Ateş)
Ateş-patogenez
Ekzojen pirojenler-1bull Viruumlsler
bull Bakteriler
ndash GN (tuumlm mo endotoksinler peptidoglikanlar(PG)
lipopolisakkaritler (LPS) )
ndash GP ( PGrsquolar LPSrsquoler lipoteikoik asit ekzotoksinler
enterotoksinler eritrojenik toksinler grup B
polisakkaritler)
bull Mikobakteriler ( tuumlm mo PGrsquolar poliskakkaritler
lipoarabinomannan)
bull Funguslar ( tuumlm maya kapsuumll polisakkaritleri proteinleri)
Ekzojen pirojenler-2bull Antijenler ( serum sığır albumini BCG)
bull Enflamatuar ajanlar ( astbest silika vb)
bull Bitki lektinleri (fitohemaglutinin vb)
bull İlaccedillar ( sentetik immunoadjuvanlar alkoloidlerden
uumlretilmiş anti-tuumlmoumlr ilaccedillar opiatlar vb)
Konak kaynaklı
bull Antijen-antikor kompleksleri
bull Kimi androjenik steroid metabolitleri
bull Uumlrat kristalleri
bull Enflamatuar safra asitleri
bull Aktive olmuş kompleman komponentleri
bull Lenfositlerin kimi uumlruumlnleri
Endojen pirojenler
bull IL-1a IL-1
bull TNF- TNF-
bull IL-6
bull CNF ( ciliary neurotrophic factor)
TLR Toll benzeri reseptoumlrler doğal bağışıklık sisteminin
Fagositozla ilişkisi olmaksızın proenflmatuar aktivasyon
yollarının sinyalleyicisi olan kalıp tanıma reseptoumlrleridir Ccedileşitli
doku ve huumlcrelerin yuumlzeyinde bulunur
LPSrsquoler TLR-4rsquouumln ligandı GP bakterilerin PG ve Lipoteikoik
asitleri ise TLR-2rsquonin ligandıdır
Ateş-Patogenez
bull Pirojen sitokinlerin etkilerini POAH alandaki noumlron
demetlerini ccedilevreleyen zengin bir damar ağı uumlze-
rine yaptığı goumlsterilmiştir(organum vasculorum
lamina terminalis (OVLT)
bull OVLT kuramı
bull Vagus kuramı
bull Kan-beyin engeli kuramı
bull Transport kuramı
Ateşin fizyolojik etkileri
bull Bazal metabolizmada artış
bull KC metabolizmasında artış
bull Guumlnluumlk sıvı ihtiyacında artış
bull Kalp atım hızında artış
bull Solunum hızında artış
bull Oksijen tuumlketiminde artış
Ateşin fizyolojik etkileri bull Vuumlcut ısısındaki her 1 C artış iccedilin nabız 10-20
atımdakika artar
bull Ateşin değişik biccedilimlerde seyri belirli enfeksiyon hst tanısında yol goumlsterici olabilir Oumlrneğin pnoumlmonide 24-48 saat iccedilinde en yuumlksek seviyeye ccedilıkarken tifoda en yuumlksek seviyeye 1 haftada ulaşır
bull İleri yaşlarda ciddi enfeksiyonlar da bile ateş goumlruumllmeyebilir
Ateşin yararları
bull Fagositozu ve noumltrofil migrasyonunu arttırır
bull T huumlcre proliferasyonunda artışa neden olur
bull IL-1rsquoin immun duumlzenleyici etkilerini arttırır
bull İnterferon aktivitesinde artışa neden olur
bull B huumlcrelerinin antikor uumlretimini arttırır
Yuumlksek ateş sırasında antibiyotikler daha etkindir Sepsisli hastalarda hipotermi koumltuuml prognoz goumlstergesidir
Ateşin yararları
1917 yılında sifilize bağlı
paralizi gelişen 9 hastaya
sıtmalı hasta kanı verilmiş
3 hasta iyileşmiş
Young PJ Med J Aust 2011 195 (8) 458-459
Ateşin duumlşmesi
bull Periferik vazodilatasyon
bull Terleme
bull Davranışsal etkiler
bull Sıcaklığın normale doumlnuumlşuuml de ccedileşitlidir Yuumlksek
giderken 12-24 saat iccedilinde bol terleme ile 37 Crsquonin
altına duumlşerse ldquokrizrdquo adını alır Daha yavaş biccedilimde
5-10 guumln iccedilinde ateşin normale doumlnmesi ise ldquolizisrdquo
adını alır
Hipertermi
bull Vuumlcut ısısında hipotalamustaki belirlenmiş vuumlcut
ısısı değişmeksizin pirojenik sitokinlerin doğrudan
sorumlu olmadığı ve standart antipiretiklerin etkisiz
kaldığı durumları tanımlar
bull Sıcak ccedilarpması
bull Malign hipertermi
bull Noumlropelptik malign sendrom
bull Seratonin sendromu
bull Hipertiroidi
bull Feokromositoma
bull İlaca bağlı hipertermi
Hipotermi
Derin vuumlcut ısısının 35degC veya duumlşuumlk olmasıdır
Başlıca nedenleri
ndash Alkol (oumlzellikle yaşlılarda)
ndash Hipotroidizm
ndash MI
ndash Siroz
ndash Soğuğa maruz kalma
ndash Hipotalamus patolojileri vs
ndash Sepsis
Ateş ne zaman duumlşuumlruumllmeli
bull Ateş oksijen ihtiyacını arttırdığından kalp yetmezliği solunum yetmezliği noumlrolojik hastalığı ve metabolik durumu bozulmuş hastalarda semptomatik tedavi edilmelidir
bull 40C uumlzerinde
38-40 C
bull Febril konvuumllzyona eğilimli ccedilocuklar (lt3 yaş)
bull Gebeler
bull Yaşlılar
bull Kardiyak pulmonerrenal ve serebral hst
Ateş nasıl duumlşuumlruumlluumlr bull Antipiretik ilaccedillar ( aspirin indometasin
asetaminofen vb)
Hipertermi sendromlarında tedavi
Sıcak ccedilarpması durumunda
bull Buzlu soğuk su iccedilerisine hastayı sokmak
bull Buz torbaları kullanmak
bull Islak suumlnger ya da ccedilarşaflar kullanmak (suyun ısısı 295-30 C olması tercih edilmeli ve işlem sırasında fan yardımı ile hava akımı oluşturulmalı)
bull Soğuk intravenoumlz soluumlsyonlar kullanmak
bull İntraperitoneal diyaliz uygulamak
Endojen antipiretikler
bull Arginin-vazopresin
bull ACTH
bull -MSH
bull Kortikotropin releasing faktoumlr (CRF)
Ateşin 41Crsquoyi geccedilmesini oumlnler
ATEŞ ŞEKİLLERİ
A-Duumlzenli ateş (Febris continua) vuumlcut sıcaklığı
suumlrekli olarak 383 C uumlzerindedir Guumlnluumlk sıcaklık
farkı 05-1 C arasındadır
B-Duumlzensiz ateş ccedileşitli tipleri vardır
1-Febris remittent vuumlcut sıcaklığı suumlrekli olarak 383
Crsquonin uumlzerindedir Ancak guumlnluumlk sıcaklık farkı 1
Crsquoden fazladır
bull 2-Febris intermittent vuumlcut sıcaklığı guumln iccedilinde
normal değerlere iner ve tekrar 383 Crsquonin uumlzerine
ccedilıkar Septik ateşte denir Sıtma ateşi boumlyledir
3-Febris rekurens ateş birdenbire 383 C nin
uumlzerine ccedilıkar 3-5 guumln boumlyle seyreder ve yine
birdenbire duumlşer ve 3-5 guumln suumlren ateşsiz doumlnemler
olur Borellia recurensis ateşi boumlyledir
4-Febris ondulens Ateş yavaş yavaş yuumlkselir 5-6
guumlnde en yuumlksek duumlzeye ulaşır Sonra yavaş yavaş
duumlşer Bir suumlre normal seyrettikten sonra yine yavaş
yavaş yuumlkselir Bu biccedilimde aylarca dalgalar ccedilizerek
suumlrer gider Tipik olarak bruselloz da goumlruumlluumlr
Nedeni Bilinmeyen Ateş
(NBA-FUO)
Klasik NBA (1961 Petersdorf ve Beeson)
ndash En az 3 hf devam eden
ndash 383 C (101 F) rsquoden yuumlksek ateş
ndash 1 hf hastanede yatırılarak araştırılmasına karşın
tanı konulamaması
Modifiye NBA
(1991 Durack ve Street)
ndash 383 Crsquoyi geccedilen ateş yuumlksekliği
ndash Ateş suumlresinin 3 haftadan uzun suumlrmesi
ndash 3 poliklinik muayenesi veya hastanede 3 guumln
yatarak araştırılmasına karşın tanısı
konulamayan
Nozokomiyal NBA
ndash 383 C uumlzerinde ateş atakları
ndash 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da iccedilerecek şekilde
3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara karşın
bulunamaması
Noumltropenik NBA
ndash Perifer noumltrofil sayısı 500mm3 altında ya da 1-2
guumln iccedilerisinde 500mm3 altına duumlşmesi beklenen
hastalarda
ndash 383 C uumlzerinde ateş ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
HIV varlığında NBA
ndash HIV (+) hastalarda
ndash Hst 3 guumlnden fazla ya da hst dışında 4 hf dan
fazla suumlre ile ateşin olması
ndash değişik oumllccediluumlmlerde 383 C uumlzerinde ateş
ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
NBA nedenleri
1 İnfeksiyonlar
2 Neoplazmlar
3 Kollegen-vaskuumllerinflamatuarromatik
hastalıklar
4 Diğerleri
5 Tanı konulamayan
Yurt dışı serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplazm Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Petersdorf ve
Beeson (5)
1952-57 100 36 19 13 25 7
Howard ve ark
(8)
1969-76 100 37 31 19 8 5
Larson ve ark (9) 1970-80 105 30 31 16 10 12
Knockert ve ark
(10)
1980-89 199 23 7 22 26 22
Zhai Yong-zhi ve
ark (11)
2009-10 215 423 65 321 107 84
Bosilkovski (12) 2006-12 123 415 89 228 97 171
Zenon T(13) 1999-
2005
144 229 97 264 153 257
Shoji ve ark (14) 1986-92 80 54 9 16 4 17
Yurt iccedili Serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplaz Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Ccedilalangu ve ark
(15)
1976-83 70 64 12 10 10 4
Ccedilalangu ve ark
(16)
1989 40 525 20 175 5 5
Ergoumlnuumll ve (17) 1993-99 80 52 18 13 6 11
Sipahi ve ark
(18)
1990-
2006
857 47 147 159 61 161
Ccedilayıroumlz ve ark
(19)
2009-
2015
306 552 108 69 127 144
Ayaşlıoğlu ve
ark(20)
1998 38 29 8 42 8 13
NBA nedeni infeksiyonlar
Tuumlberkuumlloz
Bruselloz
Endokardit
İntra-abdominal abseler
Tifo
Sıtma
Pnoumlmoni
Piyelonefrit
Pelvik inflamatuar Hastalık
Enfeksiyoumlz mononuumlkleoz
Dental abseler
Atipik pnoumlmoni
Sinuumlzit
CMV
Visseral layişmanyoz
NBA nedeni olabilen Neoplazmlar
Maling neoplazmlar Bening neoplazmlar
bull Hodgkin hastalığı bull Atriyal miksoma
bull Non-Hodgkin lenfoma bull Renal anjiomyolipom
bull Loumlsemiler
bull Malign Histiositoz
bull Renal huumlcreli karsinom
bull Hepatoma
bull Kolon Kanseri
bull Pankreas kanseri
bull Sarkomlar
bull İmmunoblastik
lenfadenopati
NBA nedeni olabilen kollagen-vaskuumller
inflamatuar hastalıklar
bull Erişkin Still Hastalığı bull Wegener granulomatozu
bull SLE bull Mikst konnektif doku
hastalığı
bull Polimiyaljia Romatika bull Behccedilet Hastalığı
bull Poliarteritis Nodosa bull Dermatomyozit
bull Temporal artertis
bull Romatoid artrit
bull Takayasu arteriti
Erişkin Still Hastalığı
bull 4 kardinal bulgu yuumlksek ateş deri doumlkuumlntuumlsuuml artrit
ve loumlkositoz
bull 1897rsquode Sir Frederic George Still (22 ccedilocuk)
bull 1971rsquode Eric Bywaters
bull Goumlruumllme sıklığı 1-101000000 kadınlarda daha sık
bull Olguların frac34rsquouuml 16-35 yaş
bull Ateş genellikle uumlşuumlme-titreme ile yuumlkselir guumln
iccedilinde 39 C ye ulaşır Nrsquoe doumlner
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml somon veya pembe makuler
doumlkuumlntuumllerdir ateşle belirginleşir gnl ekstremitelerin
proksimalinde ve goumlvdede 15 boyun ve yuumlzde
Fautrel BBest Pract Res Clin Rheumatol 2008
Sıklık ()
Ateş ge 39 C 82-100
Ccedilocuklukta atak 10-15
Artralji 95-100
Artrit 72-100
Deri doumlkuumlntuumlsuuml 77-100
Boğaz ağrısı veya farenjit 35-92
Miyalji 38-84
LAPsplenomegali 35-71
Ploumlrit veya perikardit 20-25
Loumlkositoz ge 10000 mm3 89-94
PMNL ge 80 83-88
Anemi le 10 g100 ml 50-75
Anormal KCFT 43-76
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Majoumlr kriterler
bull Ateş ge 39 C 1 hf veya
daha uzun
bull Artralji 2 hf ve daha
uzun
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml ateşle
birlikte makulopapuumller
kaşıntısız somon-pembe
renkli
bull Loumlkositoz ge 10000
Fautrel ve ark
Major kriterler
bull Pik yapan ateş ge 39 C
bull Artralji
bull Geccedilici eritem
bull Farenjit
bull Noumltrofil ge80
bull Glikolize ferritin oranı le
20
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Minoumlr kriterler
bull Farenjit veya boğaz ağrısı
bull LAP veveya
splenomegali
bull KCFT yuumlksekliği
bull RF veya ANA negatifliği
Fautrel ve ark
Minoumlr kriterler
bull Tipik cilt doumlkuumlntuumlsuuml
bull Loumlkositoz ge 10000mm3
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Dışlama kriteri
bull Enfeksiyonun olmayışı
oumlzellikle sepsis ve EBV
bull Malignite olmayışı
oumlzellikle lenfoma
bull İnflamatuar hastalıkların
yokluğu oumlzellikle PAN
Fautrel ve ark
Dışlama kriteri
Yok
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Tanı
bull 2rsquosi majoumlr en az 5 kriter
ve dışlama kriterlerinin
olmayışı
bull Duyarlılık 962
bull Oumlzguumllluumlk 921
Fautrel ve ark
Tanı
bull 4 majoumlr kriter veya 3
majoumlr 2 minoumlr kriter
bull Duyarlılık 806
bull Oumlzguumllluumlk 985
Erişkin Still HastalığıHiperferritinemi
bull Ferritin yuumlksekliği makrofaj aktivasyon goumlstergesi
bull Yamaguchi ve ark 23 hastada Nrsquoin 4 katı yuumlksek
(80-200 ngml)
bull Normalde ferritinin yarıdan fazlası glikolize halde
bull Ccediloğu inflamatuar olayda ferritinin glikolize olma
oranı 20-50
ESHrsquoda glikolize ferritin oranı le 20
bull Duyarlıklık 78 oumlzguumllluumlk 64
Hiperferritinemi + GF le 20
bull Duyarlılık 67 oumlzguumllluumlk 84
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı-tedavi
NBA Serilerinde ldquoDiğerlerirdquo Başlığında
toplanan hastalıklar
bull Subakut tiroidit bull Granulomatoumlz hepatit
bull Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF) bull İnflamatuar barsak hst
bull Sarkoidoz bull İlaccedil ateşi
bull Gut
bull Fabry Hastalığı
bull Hipertrigliseritemi (tip V)
bull Siklik noumltropeni
Subakut tiroidit (SAT)
bull Subakut nonsuumlpuumlratif granuumllomatoumlz dev huumlcreli De
Quervain tiroiditi migratuar tiroidit
bull Sıklıkla viral UumlSYE sonrası (kabakulak kızamık Coxsackie
influenza EBV HIV ve adenoviruumlsler ) genellikle 2-8hf oumlnce
bull Genccedil erişkin ve orta yaşlarda daha sık
bull İnsidansı 49100000
bull Kadınlarda erkeklere goumlre 35-4 kat yuumlksek
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
Subakut tiroidit (SAT) bull Tiroid lojunda yutkunmakla artan kulağa vuran
ağrı hassasiyet
bull Ateş
bull Hipertiroidi semptomları
bull Hastalığın seyri tirotoksikoz-oumltiroidi-hipotiroidi-
oumltiroidi (tirotoksikoz 3-6 hf suumlrer)
bull ESR CRP yuumlksek sT3 ve sT4 yuumlksek RAIU
duumlşuumlktuumlr Tiroglobulin yuumlksektir
bull Tanı iccedilin USG yeterlidir USG bulguları iyi
tanımlanmıştır Ccediloğu zaman sintigrafi gerekmez
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
İlaccedil ateşine neden olabilen ilaccedillarKardiovaskuumller bull Alfametildopa
bull Kinidin
bull Prokainamid
bull Hidralazin
bull Nifedipin
bull Oksprenolol
Antimikrobiyal bull Penislin G
bull Ampisilin
bull Metisilin
bull Kloksasilin
bull Sefalotin
bull Sefamandol
bull Sefapirin
bull Tetrasiklin
bull Linkomisin
bull Sulfonamid
bull TMP-SXT
bull Streptomisin
bull Vankomisin
bull Kolistin
bull İzoniazid
bull Paraaminosalisilik
asit
bull Nitrofurantion
bull Mebendazol
Antineoplastik bull Bleomisin
bull Daunorubisin
bull Prokarbazin
bull Sitarabin
bull Streptozosin
bull 6-merkaptopurin
bull L-Asparaginaz
bull Klorambusil
bull Hidroksiuumlre
MSS ilaccedilları bull Difenilhidantoin
bull Karbamazepn
bull Klorpromazin
bull Nomifensin
bull Haloperidol
bull Triamteren
bull Benztropin
bull Thioridazin
bull Trifluoperazin
bull Amfetamin
bull Liserjik asit
Anti-inflamatuar bull İbuprofen bull Tolmetin bull Aspirin
Diğerleri bull İodide
bull Simetidin
bull Levamizol
bull Metklopramid
bull Klofibrat
bull Allopurinol
bull Folat
bull Prostoglandin E2
bull Ritodrin
bull İnterferon
bull Propiltiyourasil
Tanısal yaklaşım
Akılda tutulması gerekenler
1- Genellikle sık goumlruumllen bilinen hastalığın atipik
formda ortaya ccedilıkmasıdır
2- Hileli ateş
3- İlaccedil ateşi
4- Genel durum bozulmuyorsa enfeksiyon dışı
nedenleri daha ccedilok duumlşuumln
5- Tanı konulamazsa da 50 olguda ateş duumlşer
6- Genel durum bozulmadıkccedila ampirik tedavilerden
kaccedilın
Oumlykuuml ve fizik muayenebull Ateş oumllccediluumlmleri ateşin seyri
bull Olası bir enfeksiyonlu ile temas
bull Aldığı ilaccedillar alkol uyuşturucu bağımlılığı
bull Transfuumlzyonlar
bull Cerrahi girişim oumlykuumlsuuml
bull Hastanın mesleği
bull Seyahat oumlykuumlsuuml
bull Boumlceksinek sokma oumlykuumlsuuml
bull Doğadaki uğraşları
bull Hayvanlarla temas
bull Ccediliğ suumlt taze peynir tuumlketimi
bull Cinsel davranış oumlzellikleri
Oumlykuuml ve fizik muayene
bull İlk muayenede patoloji saptanmaması FMrsquonin
değerini azaltmaz
bull FM sıklıkla (oumlr hf 2 kez) tekrarlanmalı
bull FMrsquode yeni ortaya ccedilıkabilecek deri goumlz dibi
belirtileri organomegaliler kitleler yeni uumlfuumlruumlm
trınak değişiklikleri ip ucu olabilir
bull Goumlz KBB ve jinekoloji konsuumlltasyonları
Olası ip uccedilları-1 Yaş Tanısız kalma Ccedilocuklarda ( lt18) 40
gt 65 yaş 5
Ccedilocuklarda
NBA ve eklem ağrısı Konnektif doku hst loumlsemi ve endokardit
Still hst ccedilocuklarda ve genccedil erişkinlerde oumlnemli sıklıkta ve
lenfoma daha az ama oumlnemli
Yaşlılarda
Hematolojik malignite ve solid tuumlmoumlrler daha sık
Temporal arterit ve Polimyaljia romatika sık
Temporal arteritte halsizlik ve letarji dışında bulgu olmayabilir
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-1
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-2
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-3
Olası ip uccedilları-anamnez-4
Olası ip uccedilları- Fizik muayene Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Sinuumlslerde yada mastoidde
hassasiyet
Sinuumlzit
Temporal arterde hassasiyet yada
noduumllarite
Temporal arterit
Dişlerde hassasiyet Periapikal diş absesi
Fundoskopide Choroidal tuumlberkuumll TB Sarkoidoz Sifiliz
Fundoskopide Rothrsquos spot Endokardit
Buumlyuumlmuumlş hasssas tiroid Tiroidit
Kalpte uumlfuumlruumlm Endokardit
Splenomegali Lenfoma endokardit
Layşmanyoz
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Perirektal hassasiyet ve fluktans Perirektal abse
Rektal muayenede prostatic
hassasiyet
Prostatit yada prostat
absesi
Genital muayenede testikuumller noduumll Poliarteritis nodosa
Genital muayenede epididimal noduumll TB Sarkoidoz
Baldır kasları uumlzerinde hassasiyet DVT
Peteşisplinter hemoraji subkutan
noduumlller veya clubbing
Endokardit
osteomyelit
Basınccedil yerlerinde uumllser yada ayak
parmaklarında tutulum
Endokardit vaskuumllit
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Olası ipuccedilları
Ateş paterni
bull Onduumllan ateş bruselloz Hodgkin lenfoma
bull Guumln aşırı ateş P vivax ve P ovale
bull Uumlccedil guumlnde bir ateş P falciparum
Roumllatif bradikardi
bull Tifo
bull Bruselloz
bull Lejyoner hst
bull TB
Tanısal işlemler 1Aşama
bull Tam kan sayımı (loumlkosit formuumlluuml ile)
bull Sedimentasyon
bull Tam idrar
bull Rutin biyokimya ( KCFT ve serum proteinlerini kapsayan)
bull Kan idrar balgam kuumlltuumlruuml
bull ASO CRP RF
bull PA AC grf
bull Brusella STA
bull Gruber-Widal
bull Kalın damla
bull Batın USG
bull Ekokardiografi
Tanısal işlemler 2Aşama
bull Tiroid fonksiyon testleri
bull ANA dsDNA gereğinde diğer otoantikorlar
bull Immunglobulinler ve kompleman duumlzeyleri
bull Anti-HIV ve hepatit markerları TORCH VDRL
bull Soğuk aglutininler leptospiroz MAT testi
bull Diş KBB Kadın-doğum ve Romatoloji konsuumlltasyonları
bull Vit B12 folik asit ferritin demir SDBK
bull PPD mide accedillık suyunda ve idrarda ARB
bull İdrarda Bence-Jones proteini Tuumlmor markerları GGK
bull Sakroiliak eklem TL grf
bull Batın-toraks BT kraniyel BT Paranazal BT
bull Kemik iliği aspirasyonu
Tanısal işlemler
3Aşama
bull Tuumlm vuumlcut sintigrafisi kraniyel MR
bull Uumlst endoskopi kolonoskopi
bull IVP
bull Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi
bull KC biyopsisi
bull Kemik iliği biyopsisi
bull Lenf bezi biyopsisi
bull Periton ve plevra biyopsisi
bull LP BOS incelemesi
Tanısal işlemler
4 Aşama
bull Temporal arter biyopsisi
bull Laparatomi
Tanısal işlemler
PETBT (F18-florodeoksiglikoz)
bull 2000-2015 yılları 712 NBA hasta 14 ccedilalışmanın
meta-analizi
bull 446 hastada anormal bulgular (43-84 ort 635)
bull 48rsquoinde son tanıya youmlnlendirmiş
bull PET bulguları normal olanlarda tanıya ulaşma
36 anormal olanlarda 83
Besson FLEur J Nucl Med Mol Imaging 2016
Tanısal işlemler
214 NBA olgusunu iccedileren meta-analiz
FDG-PET
bull Duyarlılık 83 [95 (GA) 073-090]
bull Oumlzguumllluumlk 58 (95 GA 049-067)
FDG PETBT ( 4 ccedilalışmanın analizi)
bull Duyarlılık 98 (95 GA 0936-0998)
bull Oumlzguumllluumlk 86 (95-GA 0750-0934)
Dong MJ Eur J Radiol 2011
Tanısal işlemler PETBT
bull NBArsquode tanıya katkı 16-89
bull Vaskuumllitlerde duyarlılık 77-100
bull oumlzguumllluumlk 89-100
bull Ga-67 sitrat ve loumlkosit işaretli sintigrafiye uumlstuumln
bull Negatif oumlngoumlruumlsuuml oldukccedila yuumlksek
Budak ES Nuclear Medicine Seminars 2016
Tedavi yaklaşımları
bull Antipiretik
bull Antibiyotik
bull Anti-TB
bull Steroid
İp uccedillarına goumlre bireysel olarak değerlendirilmeli
tedavi etmemenin bedelinin ağır olacağı kanısına
varılırsa
Tedavi yaklaşımları
Ampirik Antibiyotik
Oumlnerilmiyor Olası endokarditi baskılayabilir kuumlr
olmadan relapslara yol accedilabilir
Ampirik TB
bull Rifampisin bruselloz ve osteomyelit başta olmak
uumlzere pek hst baskılar Rifampin iccedilermeyen TB
tedavileri
Tedavi yaklaşımları
bull Steroid ateş ve doumlkuumlntuumlyuuml maskeleyebilir
Hematolojik maligniteleri maskeleyebilir Kuvvetle
temporal arterit veya polimyajia romatika
duumlşuumlnuumlluumlyorsa başlanmalı
NBA prognoz
bull Ccediloğu olguda tanı konulmazsa da ateş kendini
sınırlar
bull Tanı konulamayan olgularda mortalite 1-3
Bir ccedilalışmada NBA ile izlenen 274 olgunun 131rsquoi
tanısız kalmış 60 ay takip edilmiş
bull 473rsquouuml spontan remisyon
bull Mortalite 69
Mulders-Manders CM Medicine (Baltimore) 2018
Normal vuumlcut ısısı-1
1935-1999 yapılan ccedilalışmaların derlemesi
ndash Oral ısı 332-382 C
ndash Rektal ısı 344-378 C
ndash Timpanik ısı 354-378 C
ndash Koltukaltı ısı 355-370 C
Oral vuumlcut ısısı sabah erken saatlerinde (0400-0600)
372 C akşama doğru (1600-1800) 377 Crsquoye
yuumlkselerek değişir
C=59X9+(F-32) F=Cx18+32
Normal vuumlcut ısısı-2
bull Hipotalamus ısısı pratik olarak aort kanı ısısı ile
aynıdır Klinik olarak kulak zarı ve oumlzefagus ısıları
aort kanı ısısına en yakın ısılardır
bull Aort ısısından
Oral ısı 025 C daha duumlşuumlktuumlr
Rektal ısı ise 05 C daha yuumlksektir
Koltukaltı ısısı ise 09 C daha duumlşuumlktuumlr
Normal vuumlcut ısısı-3
bull Kadınlarda ovulasyondan 2 hf oumlncesine kadar vuumlcut
oumlz ısıları duumlşuumlktuumlr ovulasyonla 05-1C artar ve
mens goumlruumlnceye dek bu duumlzeyde kalır
bull Habituumlel hipertermi sendromu genccedil kadınlarda
menstruumlel doumlnguumlnuumln 2 yarısında vuumlcut ısısının
372-38 C olduğu insominia muumlphem ağrılar ve
baş ağrıları ve barsak sorunlarıyla giden bir
sendrom Bu sendromun bilinen bir hastalık
tablosuyla ilişkisi yoktur
Ateş-Tanım
bull Ccedilok huumlcreli organizmaların kendileri iccedilin patojen
ya da yabancı canlı ya da cansız maddelerin
işgallerine karşı geliştirdikleri kısmen savunmayla
ilişkili yanıtların bir parccedilası olarak sıklıkla ancak
zorunlu olmaksızın vuumlcut oumlz ısılarının yuumlkselmesi
durumudur
Febril yanıt-tanım
bull Hastalık durumuna karşı organizmanın verdiği
karmaşık bir tepkime olup vuumlcut ısısında sitokin
kaynaklı bir artış akut faz reaktanlarının ortaya
ccedilıkışı ve ccedileşitli fizyolojik endokrinolojik ve
immunolojik sistemlerin aktivasyonu ile oumlzellenir
Ekzojen pirojenler
Mononuumlkleer fagositler
(monositler makrofajlar)
Sitokinler (IL-1TNF- IL-6)
POAH
PGE2 cAMP
Vuumlcut ısısının yeni değeri
(Ateş)
Ateş-patogenez
Ekzojen pirojenler-1bull Viruumlsler
bull Bakteriler
ndash GN (tuumlm mo endotoksinler peptidoglikanlar(PG)
lipopolisakkaritler (LPS) )
ndash GP ( PGrsquolar LPSrsquoler lipoteikoik asit ekzotoksinler
enterotoksinler eritrojenik toksinler grup B
polisakkaritler)
bull Mikobakteriler ( tuumlm mo PGrsquolar poliskakkaritler
lipoarabinomannan)
bull Funguslar ( tuumlm maya kapsuumll polisakkaritleri proteinleri)
Ekzojen pirojenler-2bull Antijenler ( serum sığır albumini BCG)
bull Enflamatuar ajanlar ( astbest silika vb)
bull Bitki lektinleri (fitohemaglutinin vb)
bull İlaccedillar ( sentetik immunoadjuvanlar alkoloidlerden
uumlretilmiş anti-tuumlmoumlr ilaccedillar opiatlar vb)
Konak kaynaklı
bull Antijen-antikor kompleksleri
bull Kimi androjenik steroid metabolitleri
bull Uumlrat kristalleri
bull Enflamatuar safra asitleri
bull Aktive olmuş kompleman komponentleri
bull Lenfositlerin kimi uumlruumlnleri
Endojen pirojenler
bull IL-1a IL-1
bull TNF- TNF-
bull IL-6
bull CNF ( ciliary neurotrophic factor)
TLR Toll benzeri reseptoumlrler doğal bağışıklık sisteminin
Fagositozla ilişkisi olmaksızın proenflmatuar aktivasyon
yollarının sinyalleyicisi olan kalıp tanıma reseptoumlrleridir Ccedileşitli
doku ve huumlcrelerin yuumlzeyinde bulunur
LPSrsquoler TLR-4rsquouumln ligandı GP bakterilerin PG ve Lipoteikoik
asitleri ise TLR-2rsquonin ligandıdır
Ateş-Patogenez
bull Pirojen sitokinlerin etkilerini POAH alandaki noumlron
demetlerini ccedilevreleyen zengin bir damar ağı uumlze-
rine yaptığı goumlsterilmiştir(organum vasculorum
lamina terminalis (OVLT)
bull OVLT kuramı
bull Vagus kuramı
bull Kan-beyin engeli kuramı
bull Transport kuramı
Ateşin fizyolojik etkileri
bull Bazal metabolizmada artış
bull KC metabolizmasında artış
bull Guumlnluumlk sıvı ihtiyacında artış
bull Kalp atım hızında artış
bull Solunum hızında artış
bull Oksijen tuumlketiminde artış
Ateşin fizyolojik etkileri bull Vuumlcut ısısındaki her 1 C artış iccedilin nabız 10-20
atımdakika artar
bull Ateşin değişik biccedilimlerde seyri belirli enfeksiyon hst tanısında yol goumlsterici olabilir Oumlrneğin pnoumlmonide 24-48 saat iccedilinde en yuumlksek seviyeye ccedilıkarken tifoda en yuumlksek seviyeye 1 haftada ulaşır
bull İleri yaşlarda ciddi enfeksiyonlar da bile ateş goumlruumllmeyebilir
Ateşin yararları
bull Fagositozu ve noumltrofil migrasyonunu arttırır
bull T huumlcre proliferasyonunda artışa neden olur
bull IL-1rsquoin immun duumlzenleyici etkilerini arttırır
bull İnterferon aktivitesinde artışa neden olur
bull B huumlcrelerinin antikor uumlretimini arttırır
Yuumlksek ateş sırasında antibiyotikler daha etkindir Sepsisli hastalarda hipotermi koumltuuml prognoz goumlstergesidir
Ateşin yararları
1917 yılında sifilize bağlı
paralizi gelişen 9 hastaya
sıtmalı hasta kanı verilmiş
3 hasta iyileşmiş
Young PJ Med J Aust 2011 195 (8) 458-459
Ateşin duumlşmesi
bull Periferik vazodilatasyon
bull Terleme
bull Davranışsal etkiler
bull Sıcaklığın normale doumlnuumlşuuml de ccedileşitlidir Yuumlksek
giderken 12-24 saat iccedilinde bol terleme ile 37 Crsquonin
altına duumlşerse ldquokrizrdquo adını alır Daha yavaş biccedilimde
5-10 guumln iccedilinde ateşin normale doumlnmesi ise ldquolizisrdquo
adını alır
Hipertermi
bull Vuumlcut ısısında hipotalamustaki belirlenmiş vuumlcut
ısısı değişmeksizin pirojenik sitokinlerin doğrudan
sorumlu olmadığı ve standart antipiretiklerin etkisiz
kaldığı durumları tanımlar
bull Sıcak ccedilarpması
bull Malign hipertermi
bull Noumlropelptik malign sendrom
bull Seratonin sendromu
bull Hipertiroidi
bull Feokromositoma
bull İlaca bağlı hipertermi
Hipotermi
Derin vuumlcut ısısının 35degC veya duumlşuumlk olmasıdır
Başlıca nedenleri
ndash Alkol (oumlzellikle yaşlılarda)
ndash Hipotroidizm
ndash MI
ndash Siroz
ndash Soğuğa maruz kalma
ndash Hipotalamus patolojileri vs
ndash Sepsis
Ateş ne zaman duumlşuumlruumllmeli
bull Ateş oksijen ihtiyacını arttırdığından kalp yetmezliği solunum yetmezliği noumlrolojik hastalığı ve metabolik durumu bozulmuş hastalarda semptomatik tedavi edilmelidir
bull 40C uumlzerinde
38-40 C
bull Febril konvuumllzyona eğilimli ccedilocuklar (lt3 yaş)
bull Gebeler
bull Yaşlılar
bull Kardiyak pulmonerrenal ve serebral hst
Ateş nasıl duumlşuumlruumlluumlr bull Antipiretik ilaccedillar ( aspirin indometasin
asetaminofen vb)
Hipertermi sendromlarında tedavi
Sıcak ccedilarpması durumunda
bull Buzlu soğuk su iccedilerisine hastayı sokmak
bull Buz torbaları kullanmak
bull Islak suumlnger ya da ccedilarşaflar kullanmak (suyun ısısı 295-30 C olması tercih edilmeli ve işlem sırasında fan yardımı ile hava akımı oluşturulmalı)
bull Soğuk intravenoumlz soluumlsyonlar kullanmak
bull İntraperitoneal diyaliz uygulamak
Endojen antipiretikler
bull Arginin-vazopresin
bull ACTH
bull -MSH
bull Kortikotropin releasing faktoumlr (CRF)
Ateşin 41Crsquoyi geccedilmesini oumlnler
ATEŞ ŞEKİLLERİ
A-Duumlzenli ateş (Febris continua) vuumlcut sıcaklığı
suumlrekli olarak 383 C uumlzerindedir Guumlnluumlk sıcaklık
farkı 05-1 C arasındadır
B-Duumlzensiz ateş ccedileşitli tipleri vardır
1-Febris remittent vuumlcut sıcaklığı suumlrekli olarak 383
Crsquonin uumlzerindedir Ancak guumlnluumlk sıcaklık farkı 1
Crsquoden fazladır
bull 2-Febris intermittent vuumlcut sıcaklığı guumln iccedilinde
normal değerlere iner ve tekrar 383 Crsquonin uumlzerine
ccedilıkar Septik ateşte denir Sıtma ateşi boumlyledir
3-Febris rekurens ateş birdenbire 383 C nin
uumlzerine ccedilıkar 3-5 guumln boumlyle seyreder ve yine
birdenbire duumlşer ve 3-5 guumln suumlren ateşsiz doumlnemler
olur Borellia recurensis ateşi boumlyledir
4-Febris ondulens Ateş yavaş yavaş yuumlkselir 5-6
guumlnde en yuumlksek duumlzeye ulaşır Sonra yavaş yavaş
duumlşer Bir suumlre normal seyrettikten sonra yine yavaş
yavaş yuumlkselir Bu biccedilimde aylarca dalgalar ccedilizerek
suumlrer gider Tipik olarak bruselloz da goumlruumlluumlr
Nedeni Bilinmeyen Ateş
(NBA-FUO)
Klasik NBA (1961 Petersdorf ve Beeson)
ndash En az 3 hf devam eden
ndash 383 C (101 F) rsquoden yuumlksek ateş
ndash 1 hf hastanede yatırılarak araştırılmasına karşın
tanı konulamaması
Modifiye NBA
(1991 Durack ve Street)
ndash 383 Crsquoyi geccedilen ateş yuumlksekliği
ndash Ateş suumlresinin 3 haftadan uzun suumlrmesi
ndash 3 poliklinik muayenesi veya hastanede 3 guumln
yatarak araştırılmasına karşın tanısı
konulamayan
Nozokomiyal NBA
ndash 383 C uumlzerinde ateş atakları
ndash 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da iccedilerecek şekilde
3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara karşın
bulunamaması
Noumltropenik NBA
ndash Perifer noumltrofil sayısı 500mm3 altında ya da 1-2
guumln iccedilerisinde 500mm3 altına duumlşmesi beklenen
hastalarda
ndash 383 C uumlzerinde ateş ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
HIV varlığında NBA
ndash HIV (+) hastalarda
ndash Hst 3 guumlnden fazla ya da hst dışında 4 hf dan
fazla suumlre ile ateşin olması
ndash değişik oumllccediluumlmlerde 383 C uumlzerinde ateş
ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
NBA nedenleri
1 İnfeksiyonlar
2 Neoplazmlar
3 Kollegen-vaskuumllerinflamatuarromatik
hastalıklar
4 Diğerleri
5 Tanı konulamayan
Yurt dışı serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplazm Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Petersdorf ve
Beeson (5)
1952-57 100 36 19 13 25 7
Howard ve ark
(8)
1969-76 100 37 31 19 8 5
Larson ve ark (9) 1970-80 105 30 31 16 10 12
Knockert ve ark
(10)
1980-89 199 23 7 22 26 22
Zhai Yong-zhi ve
ark (11)
2009-10 215 423 65 321 107 84
Bosilkovski (12) 2006-12 123 415 89 228 97 171
Zenon T(13) 1999-
2005
144 229 97 264 153 257
Shoji ve ark (14) 1986-92 80 54 9 16 4 17
Yurt iccedili Serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplaz Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Ccedilalangu ve ark
(15)
1976-83 70 64 12 10 10 4
Ccedilalangu ve ark
(16)
1989 40 525 20 175 5 5
Ergoumlnuumll ve (17) 1993-99 80 52 18 13 6 11
Sipahi ve ark
(18)
1990-
2006
857 47 147 159 61 161
Ccedilayıroumlz ve ark
(19)
2009-
2015
306 552 108 69 127 144
Ayaşlıoğlu ve
ark(20)
1998 38 29 8 42 8 13
NBA nedeni infeksiyonlar
Tuumlberkuumlloz
Bruselloz
Endokardit
İntra-abdominal abseler
Tifo
Sıtma
Pnoumlmoni
Piyelonefrit
Pelvik inflamatuar Hastalık
Enfeksiyoumlz mononuumlkleoz
Dental abseler
Atipik pnoumlmoni
Sinuumlzit
CMV
Visseral layişmanyoz
NBA nedeni olabilen Neoplazmlar
Maling neoplazmlar Bening neoplazmlar
bull Hodgkin hastalığı bull Atriyal miksoma
bull Non-Hodgkin lenfoma bull Renal anjiomyolipom
bull Loumlsemiler
bull Malign Histiositoz
bull Renal huumlcreli karsinom
bull Hepatoma
bull Kolon Kanseri
bull Pankreas kanseri
bull Sarkomlar
bull İmmunoblastik
lenfadenopati
NBA nedeni olabilen kollagen-vaskuumller
inflamatuar hastalıklar
bull Erişkin Still Hastalığı bull Wegener granulomatozu
bull SLE bull Mikst konnektif doku
hastalığı
bull Polimiyaljia Romatika bull Behccedilet Hastalığı
bull Poliarteritis Nodosa bull Dermatomyozit
bull Temporal artertis
bull Romatoid artrit
bull Takayasu arteriti
Erişkin Still Hastalığı
bull 4 kardinal bulgu yuumlksek ateş deri doumlkuumlntuumlsuuml artrit
ve loumlkositoz
bull 1897rsquode Sir Frederic George Still (22 ccedilocuk)
bull 1971rsquode Eric Bywaters
bull Goumlruumllme sıklığı 1-101000000 kadınlarda daha sık
bull Olguların frac34rsquouuml 16-35 yaş
bull Ateş genellikle uumlşuumlme-titreme ile yuumlkselir guumln
iccedilinde 39 C ye ulaşır Nrsquoe doumlner
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml somon veya pembe makuler
doumlkuumlntuumllerdir ateşle belirginleşir gnl ekstremitelerin
proksimalinde ve goumlvdede 15 boyun ve yuumlzde
Fautrel BBest Pract Res Clin Rheumatol 2008
Sıklık ()
Ateş ge 39 C 82-100
Ccedilocuklukta atak 10-15
Artralji 95-100
Artrit 72-100
Deri doumlkuumlntuumlsuuml 77-100
Boğaz ağrısı veya farenjit 35-92
Miyalji 38-84
LAPsplenomegali 35-71
Ploumlrit veya perikardit 20-25
Loumlkositoz ge 10000 mm3 89-94
PMNL ge 80 83-88
Anemi le 10 g100 ml 50-75
Anormal KCFT 43-76
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Majoumlr kriterler
bull Ateş ge 39 C 1 hf veya
daha uzun
bull Artralji 2 hf ve daha
uzun
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml ateşle
birlikte makulopapuumller
kaşıntısız somon-pembe
renkli
bull Loumlkositoz ge 10000
Fautrel ve ark
Major kriterler
bull Pik yapan ateş ge 39 C
bull Artralji
bull Geccedilici eritem
bull Farenjit
bull Noumltrofil ge80
bull Glikolize ferritin oranı le
20
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Minoumlr kriterler
bull Farenjit veya boğaz ağrısı
bull LAP veveya
splenomegali
bull KCFT yuumlksekliği
bull RF veya ANA negatifliği
Fautrel ve ark
Minoumlr kriterler
bull Tipik cilt doumlkuumlntuumlsuuml
bull Loumlkositoz ge 10000mm3
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Dışlama kriteri
bull Enfeksiyonun olmayışı
oumlzellikle sepsis ve EBV
bull Malignite olmayışı
oumlzellikle lenfoma
bull İnflamatuar hastalıkların
yokluğu oumlzellikle PAN
Fautrel ve ark
Dışlama kriteri
Yok
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Tanı
bull 2rsquosi majoumlr en az 5 kriter
ve dışlama kriterlerinin
olmayışı
bull Duyarlılık 962
bull Oumlzguumllluumlk 921
Fautrel ve ark
Tanı
bull 4 majoumlr kriter veya 3
majoumlr 2 minoumlr kriter
bull Duyarlılık 806
bull Oumlzguumllluumlk 985
Erişkin Still HastalığıHiperferritinemi
bull Ferritin yuumlksekliği makrofaj aktivasyon goumlstergesi
bull Yamaguchi ve ark 23 hastada Nrsquoin 4 katı yuumlksek
(80-200 ngml)
bull Normalde ferritinin yarıdan fazlası glikolize halde
bull Ccediloğu inflamatuar olayda ferritinin glikolize olma
oranı 20-50
ESHrsquoda glikolize ferritin oranı le 20
bull Duyarlıklık 78 oumlzguumllluumlk 64
Hiperferritinemi + GF le 20
bull Duyarlılık 67 oumlzguumllluumlk 84
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı-tedavi
NBA Serilerinde ldquoDiğerlerirdquo Başlığında
toplanan hastalıklar
bull Subakut tiroidit bull Granulomatoumlz hepatit
bull Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF) bull İnflamatuar barsak hst
bull Sarkoidoz bull İlaccedil ateşi
bull Gut
bull Fabry Hastalığı
bull Hipertrigliseritemi (tip V)
bull Siklik noumltropeni
Subakut tiroidit (SAT)
bull Subakut nonsuumlpuumlratif granuumllomatoumlz dev huumlcreli De
Quervain tiroiditi migratuar tiroidit
bull Sıklıkla viral UumlSYE sonrası (kabakulak kızamık Coxsackie
influenza EBV HIV ve adenoviruumlsler ) genellikle 2-8hf oumlnce
bull Genccedil erişkin ve orta yaşlarda daha sık
bull İnsidansı 49100000
bull Kadınlarda erkeklere goumlre 35-4 kat yuumlksek
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
Subakut tiroidit (SAT) bull Tiroid lojunda yutkunmakla artan kulağa vuran
ağrı hassasiyet
bull Ateş
bull Hipertiroidi semptomları
bull Hastalığın seyri tirotoksikoz-oumltiroidi-hipotiroidi-
oumltiroidi (tirotoksikoz 3-6 hf suumlrer)
bull ESR CRP yuumlksek sT3 ve sT4 yuumlksek RAIU
duumlşuumlktuumlr Tiroglobulin yuumlksektir
bull Tanı iccedilin USG yeterlidir USG bulguları iyi
tanımlanmıştır Ccediloğu zaman sintigrafi gerekmez
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
İlaccedil ateşine neden olabilen ilaccedillarKardiovaskuumller bull Alfametildopa
bull Kinidin
bull Prokainamid
bull Hidralazin
bull Nifedipin
bull Oksprenolol
Antimikrobiyal bull Penislin G
bull Ampisilin
bull Metisilin
bull Kloksasilin
bull Sefalotin
bull Sefamandol
bull Sefapirin
bull Tetrasiklin
bull Linkomisin
bull Sulfonamid
bull TMP-SXT
bull Streptomisin
bull Vankomisin
bull Kolistin
bull İzoniazid
bull Paraaminosalisilik
asit
bull Nitrofurantion
bull Mebendazol
Antineoplastik bull Bleomisin
bull Daunorubisin
bull Prokarbazin
bull Sitarabin
bull Streptozosin
bull 6-merkaptopurin
bull L-Asparaginaz
bull Klorambusil
bull Hidroksiuumlre
MSS ilaccedilları bull Difenilhidantoin
bull Karbamazepn
bull Klorpromazin
bull Nomifensin
bull Haloperidol
bull Triamteren
bull Benztropin
bull Thioridazin
bull Trifluoperazin
bull Amfetamin
bull Liserjik asit
Anti-inflamatuar bull İbuprofen bull Tolmetin bull Aspirin
Diğerleri bull İodide
bull Simetidin
bull Levamizol
bull Metklopramid
bull Klofibrat
bull Allopurinol
bull Folat
bull Prostoglandin E2
bull Ritodrin
bull İnterferon
bull Propiltiyourasil
Tanısal yaklaşım
Akılda tutulması gerekenler
1- Genellikle sık goumlruumllen bilinen hastalığın atipik
formda ortaya ccedilıkmasıdır
2- Hileli ateş
3- İlaccedil ateşi
4- Genel durum bozulmuyorsa enfeksiyon dışı
nedenleri daha ccedilok duumlşuumln
5- Tanı konulamazsa da 50 olguda ateş duumlşer
6- Genel durum bozulmadıkccedila ampirik tedavilerden
kaccedilın
Oumlykuuml ve fizik muayenebull Ateş oumllccediluumlmleri ateşin seyri
bull Olası bir enfeksiyonlu ile temas
bull Aldığı ilaccedillar alkol uyuşturucu bağımlılığı
bull Transfuumlzyonlar
bull Cerrahi girişim oumlykuumlsuuml
bull Hastanın mesleği
bull Seyahat oumlykuumlsuuml
bull Boumlceksinek sokma oumlykuumlsuuml
bull Doğadaki uğraşları
bull Hayvanlarla temas
bull Ccediliğ suumlt taze peynir tuumlketimi
bull Cinsel davranış oumlzellikleri
Oumlykuuml ve fizik muayene
bull İlk muayenede patoloji saptanmaması FMrsquonin
değerini azaltmaz
bull FM sıklıkla (oumlr hf 2 kez) tekrarlanmalı
bull FMrsquode yeni ortaya ccedilıkabilecek deri goumlz dibi
belirtileri organomegaliler kitleler yeni uumlfuumlruumlm
trınak değişiklikleri ip ucu olabilir
bull Goumlz KBB ve jinekoloji konsuumlltasyonları
Olası ip uccedilları-1 Yaş Tanısız kalma Ccedilocuklarda ( lt18) 40
gt 65 yaş 5
Ccedilocuklarda
NBA ve eklem ağrısı Konnektif doku hst loumlsemi ve endokardit
Still hst ccedilocuklarda ve genccedil erişkinlerde oumlnemli sıklıkta ve
lenfoma daha az ama oumlnemli
Yaşlılarda
Hematolojik malignite ve solid tuumlmoumlrler daha sık
Temporal arterit ve Polimyaljia romatika sık
Temporal arteritte halsizlik ve letarji dışında bulgu olmayabilir
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-1
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-2
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-3
Olası ip uccedilları-anamnez-4
Olası ip uccedilları- Fizik muayene Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Sinuumlslerde yada mastoidde
hassasiyet
Sinuumlzit
Temporal arterde hassasiyet yada
noduumllarite
Temporal arterit
Dişlerde hassasiyet Periapikal diş absesi
Fundoskopide Choroidal tuumlberkuumll TB Sarkoidoz Sifiliz
Fundoskopide Rothrsquos spot Endokardit
Buumlyuumlmuumlş hasssas tiroid Tiroidit
Kalpte uumlfuumlruumlm Endokardit
Splenomegali Lenfoma endokardit
Layşmanyoz
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Perirektal hassasiyet ve fluktans Perirektal abse
Rektal muayenede prostatic
hassasiyet
Prostatit yada prostat
absesi
Genital muayenede testikuumller noduumll Poliarteritis nodosa
Genital muayenede epididimal noduumll TB Sarkoidoz
Baldır kasları uumlzerinde hassasiyet DVT
Peteşisplinter hemoraji subkutan
noduumlller veya clubbing
Endokardit
osteomyelit
Basınccedil yerlerinde uumllser yada ayak
parmaklarında tutulum
Endokardit vaskuumllit
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Olası ipuccedilları
Ateş paterni
bull Onduumllan ateş bruselloz Hodgkin lenfoma
bull Guumln aşırı ateş P vivax ve P ovale
bull Uumlccedil guumlnde bir ateş P falciparum
Roumllatif bradikardi
bull Tifo
bull Bruselloz
bull Lejyoner hst
bull TB
Tanısal işlemler 1Aşama
bull Tam kan sayımı (loumlkosit formuumlluuml ile)
bull Sedimentasyon
bull Tam idrar
bull Rutin biyokimya ( KCFT ve serum proteinlerini kapsayan)
bull Kan idrar balgam kuumlltuumlruuml
bull ASO CRP RF
bull PA AC grf
bull Brusella STA
bull Gruber-Widal
bull Kalın damla
bull Batın USG
bull Ekokardiografi
Tanısal işlemler 2Aşama
bull Tiroid fonksiyon testleri
bull ANA dsDNA gereğinde diğer otoantikorlar
bull Immunglobulinler ve kompleman duumlzeyleri
bull Anti-HIV ve hepatit markerları TORCH VDRL
bull Soğuk aglutininler leptospiroz MAT testi
bull Diş KBB Kadın-doğum ve Romatoloji konsuumlltasyonları
bull Vit B12 folik asit ferritin demir SDBK
bull PPD mide accedillık suyunda ve idrarda ARB
bull İdrarda Bence-Jones proteini Tuumlmor markerları GGK
bull Sakroiliak eklem TL grf
bull Batın-toraks BT kraniyel BT Paranazal BT
bull Kemik iliği aspirasyonu
Tanısal işlemler
3Aşama
bull Tuumlm vuumlcut sintigrafisi kraniyel MR
bull Uumlst endoskopi kolonoskopi
bull IVP
bull Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi
bull KC biyopsisi
bull Kemik iliği biyopsisi
bull Lenf bezi biyopsisi
bull Periton ve plevra biyopsisi
bull LP BOS incelemesi
Tanısal işlemler
4 Aşama
bull Temporal arter biyopsisi
bull Laparatomi
Tanısal işlemler
PETBT (F18-florodeoksiglikoz)
bull 2000-2015 yılları 712 NBA hasta 14 ccedilalışmanın
meta-analizi
bull 446 hastada anormal bulgular (43-84 ort 635)
bull 48rsquoinde son tanıya youmlnlendirmiş
bull PET bulguları normal olanlarda tanıya ulaşma
36 anormal olanlarda 83
Besson FLEur J Nucl Med Mol Imaging 2016
Tanısal işlemler
214 NBA olgusunu iccedileren meta-analiz
FDG-PET
bull Duyarlılık 83 [95 (GA) 073-090]
bull Oumlzguumllluumlk 58 (95 GA 049-067)
FDG PETBT ( 4 ccedilalışmanın analizi)
bull Duyarlılık 98 (95 GA 0936-0998)
bull Oumlzguumllluumlk 86 (95-GA 0750-0934)
Dong MJ Eur J Radiol 2011
Tanısal işlemler PETBT
bull NBArsquode tanıya katkı 16-89
bull Vaskuumllitlerde duyarlılık 77-100
bull oumlzguumllluumlk 89-100
bull Ga-67 sitrat ve loumlkosit işaretli sintigrafiye uumlstuumln
bull Negatif oumlngoumlruumlsuuml oldukccedila yuumlksek
Budak ES Nuclear Medicine Seminars 2016
Tedavi yaklaşımları
bull Antipiretik
bull Antibiyotik
bull Anti-TB
bull Steroid
İp uccedillarına goumlre bireysel olarak değerlendirilmeli
tedavi etmemenin bedelinin ağır olacağı kanısına
varılırsa
Tedavi yaklaşımları
Ampirik Antibiyotik
Oumlnerilmiyor Olası endokarditi baskılayabilir kuumlr
olmadan relapslara yol accedilabilir
Ampirik TB
bull Rifampisin bruselloz ve osteomyelit başta olmak
uumlzere pek hst baskılar Rifampin iccedilermeyen TB
tedavileri
Tedavi yaklaşımları
bull Steroid ateş ve doumlkuumlntuumlyuuml maskeleyebilir
Hematolojik maligniteleri maskeleyebilir Kuvvetle
temporal arterit veya polimyajia romatika
duumlşuumlnuumlluumlyorsa başlanmalı
NBA prognoz
bull Ccediloğu olguda tanı konulmazsa da ateş kendini
sınırlar
bull Tanı konulamayan olgularda mortalite 1-3
Bir ccedilalışmada NBA ile izlenen 274 olgunun 131rsquoi
tanısız kalmış 60 ay takip edilmiş
bull 473rsquouuml spontan remisyon
bull Mortalite 69
Mulders-Manders CM Medicine (Baltimore) 2018
Normal vuumlcut ısısı-2
bull Hipotalamus ısısı pratik olarak aort kanı ısısı ile
aynıdır Klinik olarak kulak zarı ve oumlzefagus ısıları
aort kanı ısısına en yakın ısılardır
bull Aort ısısından
Oral ısı 025 C daha duumlşuumlktuumlr
Rektal ısı ise 05 C daha yuumlksektir
Koltukaltı ısısı ise 09 C daha duumlşuumlktuumlr
Normal vuumlcut ısısı-3
bull Kadınlarda ovulasyondan 2 hf oumlncesine kadar vuumlcut
oumlz ısıları duumlşuumlktuumlr ovulasyonla 05-1C artar ve
mens goumlruumlnceye dek bu duumlzeyde kalır
bull Habituumlel hipertermi sendromu genccedil kadınlarda
menstruumlel doumlnguumlnuumln 2 yarısında vuumlcut ısısının
372-38 C olduğu insominia muumlphem ağrılar ve
baş ağrıları ve barsak sorunlarıyla giden bir
sendrom Bu sendromun bilinen bir hastalık
tablosuyla ilişkisi yoktur
Ateş-Tanım
bull Ccedilok huumlcreli organizmaların kendileri iccedilin patojen
ya da yabancı canlı ya da cansız maddelerin
işgallerine karşı geliştirdikleri kısmen savunmayla
ilişkili yanıtların bir parccedilası olarak sıklıkla ancak
zorunlu olmaksızın vuumlcut oumlz ısılarının yuumlkselmesi
durumudur
Febril yanıt-tanım
bull Hastalık durumuna karşı organizmanın verdiği
karmaşık bir tepkime olup vuumlcut ısısında sitokin
kaynaklı bir artış akut faz reaktanlarının ortaya
ccedilıkışı ve ccedileşitli fizyolojik endokrinolojik ve
immunolojik sistemlerin aktivasyonu ile oumlzellenir
Ekzojen pirojenler
Mononuumlkleer fagositler
(monositler makrofajlar)
Sitokinler (IL-1TNF- IL-6)
POAH
PGE2 cAMP
Vuumlcut ısısının yeni değeri
(Ateş)
Ateş-patogenez
Ekzojen pirojenler-1bull Viruumlsler
bull Bakteriler
ndash GN (tuumlm mo endotoksinler peptidoglikanlar(PG)
lipopolisakkaritler (LPS) )
ndash GP ( PGrsquolar LPSrsquoler lipoteikoik asit ekzotoksinler
enterotoksinler eritrojenik toksinler grup B
polisakkaritler)
bull Mikobakteriler ( tuumlm mo PGrsquolar poliskakkaritler
lipoarabinomannan)
bull Funguslar ( tuumlm maya kapsuumll polisakkaritleri proteinleri)
Ekzojen pirojenler-2bull Antijenler ( serum sığır albumini BCG)
bull Enflamatuar ajanlar ( astbest silika vb)
bull Bitki lektinleri (fitohemaglutinin vb)
bull İlaccedillar ( sentetik immunoadjuvanlar alkoloidlerden
uumlretilmiş anti-tuumlmoumlr ilaccedillar opiatlar vb)
Konak kaynaklı
bull Antijen-antikor kompleksleri
bull Kimi androjenik steroid metabolitleri
bull Uumlrat kristalleri
bull Enflamatuar safra asitleri
bull Aktive olmuş kompleman komponentleri
bull Lenfositlerin kimi uumlruumlnleri
Endojen pirojenler
bull IL-1a IL-1
bull TNF- TNF-
bull IL-6
bull CNF ( ciliary neurotrophic factor)
TLR Toll benzeri reseptoumlrler doğal bağışıklık sisteminin
Fagositozla ilişkisi olmaksızın proenflmatuar aktivasyon
yollarının sinyalleyicisi olan kalıp tanıma reseptoumlrleridir Ccedileşitli
doku ve huumlcrelerin yuumlzeyinde bulunur
LPSrsquoler TLR-4rsquouumln ligandı GP bakterilerin PG ve Lipoteikoik
asitleri ise TLR-2rsquonin ligandıdır
Ateş-Patogenez
bull Pirojen sitokinlerin etkilerini POAH alandaki noumlron
demetlerini ccedilevreleyen zengin bir damar ağı uumlze-
rine yaptığı goumlsterilmiştir(organum vasculorum
lamina terminalis (OVLT)
bull OVLT kuramı
bull Vagus kuramı
bull Kan-beyin engeli kuramı
bull Transport kuramı
Ateşin fizyolojik etkileri
bull Bazal metabolizmada artış
bull KC metabolizmasında artış
bull Guumlnluumlk sıvı ihtiyacında artış
bull Kalp atım hızında artış
bull Solunum hızında artış
bull Oksijen tuumlketiminde artış
Ateşin fizyolojik etkileri bull Vuumlcut ısısındaki her 1 C artış iccedilin nabız 10-20
atımdakika artar
bull Ateşin değişik biccedilimlerde seyri belirli enfeksiyon hst tanısında yol goumlsterici olabilir Oumlrneğin pnoumlmonide 24-48 saat iccedilinde en yuumlksek seviyeye ccedilıkarken tifoda en yuumlksek seviyeye 1 haftada ulaşır
bull İleri yaşlarda ciddi enfeksiyonlar da bile ateş goumlruumllmeyebilir
Ateşin yararları
bull Fagositozu ve noumltrofil migrasyonunu arttırır
bull T huumlcre proliferasyonunda artışa neden olur
bull IL-1rsquoin immun duumlzenleyici etkilerini arttırır
bull İnterferon aktivitesinde artışa neden olur
bull B huumlcrelerinin antikor uumlretimini arttırır
Yuumlksek ateş sırasında antibiyotikler daha etkindir Sepsisli hastalarda hipotermi koumltuuml prognoz goumlstergesidir
Ateşin yararları
1917 yılında sifilize bağlı
paralizi gelişen 9 hastaya
sıtmalı hasta kanı verilmiş
3 hasta iyileşmiş
Young PJ Med J Aust 2011 195 (8) 458-459
Ateşin duumlşmesi
bull Periferik vazodilatasyon
bull Terleme
bull Davranışsal etkiler
bull Sıcaklığın normale doumlnuumlşuuml de ccedileşitlidir Yuumlksek
giderken 12-24 saat iccedilinde bol terleme ile 37 Crsquonin
altına duumlşerse ldquokrizrdquo adını alır Daha yavaş biccedilimde
5-10 guumln iccedilinde ateşin normale doumlnmesi ise ldquolizisrdquo
adını alır
Hipertermi
bull Vuumlcut ısısında hipotalamustaki belirlenmiş vuumlcut
ısısı değişmeksizin pirojenik sitokinlerin doğrudan
sorumlu olmadığı ve standart antipiretiklerin etkisiz
kaldığı durumları tanımlar
bull Sıcak ccedilarpması
bull Malign hipertermi
bull Noumlropelptik malign sendrom
bull Seratonin sendromu
bull Hipertiroidi
bull Feokromositoma
bull İlaca bağlı hipertermi
Hipotermi
Derin vuumlcut ısısının 35degC veya duumlşuumlk olmasıdır
Başlıca nedenleri
ndash Alkol (oumlzellikle yaşlılarda)
ndash Hipotroidizm
ndash MI
ndash Siroz
ndash Soğuğa maruz kalma
ndash Hipotalamus patolojileri vs
ndash Sepsis
Ateş ne zaman duumlşuumlruumllmeli
bull Ateş oksijen ihtiyacını arttırdığından kalp yetmezliği solunum yetmezliği noumlrolojik hastalığı ve metabolik durumu bozulmuş hastalarda semptomatik tedavi edilmelidir
bull 40C uumlzerinde
38-40 C
bull Febril konvuumllzyona eğilimli ccedilocuklar (lt3 yaş)
bull Gebeler
bull Yaşlılar
bull Kardiyak pulmonerrenal ve serebral hst
Ateş nasıl duumlşuumlruumlluumlr bull Antipiretik ilaccedillar ( aspirin indometasin
asetaminofen vb)
Hipertermi sendromlarında tedavi
Sıcak ccedilarpması durumunda
bull Buzlu soğuk su iccedilerisine hastayı sokmak
bull Buz torbaları kullanmak
bull Islak suumlnger ya da ccedilarşaflar kullanmak (suyun ısısı 295-30 C olması tercih edilmeli ve işlem sırasında fan yardımı ile hava akımı oluşturulmalı)
bull Soğuk intravenoumlz soluumlsyonlar kullanmak
bull İntraperitoneal diyaliz uygulamak
Endojen antipiretikler
bull Arginin-vazopresin
bull ACTH
bull -MSH
bull Kortikotropin releasing faktoumlr (CRF)
Ateşin 41Crsquoyi geccedilmesini oumlnler
ATEŞ ŞEKİLLERİ
A-Duumlzenli ateş (Febris continua) vuumlcut sıcaklığı
suumlrekli olarak 383 C uumlzerindedir Guumlnluumlk sıcaklık
farkı 05-1 C arasındadır
B-Duumlzensiz ateş ccedileşitli tipleri vardır
1-Febris remittent vuumlcut sıcaklığı suumlrekli olarak 383
Crsquonin uumlzerindedir Ancak guumlnluumlk sıcaklık farkı 1
Crsquoden fazladır
bull 2-Febris intermittent vuumlcut sıcaklığı guumln iccedilinde
normal değerlere iner ve tekrar 383 Crsquonin uumlzerine
ccedilıkar Septik ateşte denir Sıtma ateşi boumlyledir
3-Febris rekurens ateş birdenbire 383 C nin
uumlzerine ccedilıkar 3-5 guumln boumlyle seyreder ve yine
birdenbire duumlşer ve 3-5 guumln suumlren ateşsiz doumlnemler
olur Borellia recurensis ateşi boumlyledir
4-Febris ondulens Ateş yavaş yavaş yuumlkselir 5-6
guumlnde en yuumlksek duumlzeye ulaşır Sonra yavaş yavaş
duumlşer Bir suumlre normal seyrettikten sonra yine yavaş
yavaş yuumlkselir Bu biccedilimde aylarca dalgalar ccedilizerek
suumlrer gider Tipik olarak bruselloz da goumlruumlluumlr
Nedeni Bilinmeyen Ateş
(NBA-FUO)
Klasik NBA (1961 Petersdorf ve Beeson)
ndash En az 3 hf devam eden
ndash 383 C (101 F) rsquoden yuumlksek ateş
ndash 1 hf hastanede yatırılarak araştırılmasına karşın
tanı konulamaması
Modifiye NBA
(1991 Durack ve Street)
ndash 383 Crsquoyi geccedilen ateş yuumlksekliği
ndash Ateş suumlresinin 3 haftadan uzun suumlrmesi
ndash 3 poliklinik muayenesi veya hastanede 3 guumln
yatarak araştırılmasına karşın tanısı
konulamayan
Nozokomiyal NBA
ndash 383 C uumlzerinde ateş atakları
ndash 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da iccedilerecek şekilde
3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara karşın
bulunamaması
Noumltropenik NBA
ndash Perifer noumltrofil sayısı 500mm3 altında ya da 1-2
guumln iccedilerisinde 500mm3 altına duumlşmesi beklenen
hastalarda
ndash 383 C uumlzerinde ateş ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
HIV varlığında NBA
ndash HIV (+) hastalarda
ndash Hst 3 guumlnden fazla ya da hst dışında 4 hf dan
fazla suumlre ile ateşin olması
ndash değişik oumllccediluumlmlerde 383 C uumlzerinde ateş
ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
NBA nedenleri
1 İnfeksiyonlar
2 Neoplazmlar
3 Kollegen-vaskuumllerinflamatuarromatik
hastalıklar
4 Diğerleri
5 Tanı konulamayan
Yurt dışı serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplazm Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Petersdorf ve
Beeson (5)
1952-57 100 36 19 13 25 7
Howard ve ark
(8)
1969-76 100 37 31 19 8 5
Larson ve ark (9) 1970-80 105 30 31 16 10 12
Knockert ve ark
(10)
1980-89 199 23 7 22 26 22
Zhai Yong-zhi ve
ark (11)
2009-10 215 423 65 321 107 84
Bosilkovski (12) 2006-12 123 415 89 228 97 171
Zenon T(13) 1999-
2005
144 229 97 264 153 257
Shoji ve ark (14) 1986-92 80 54 9 16 4 17
Yurt iccedili Serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplaz Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Ccedilalangu ve ark
(15)
1976-83 70 64 12 10 10 4
Ccedilalangu ve ark
(16)
1989 40 525 20 175 5 5
Ergoumlnuumll ve (17) 1993-99 80 52 18 13 6 11
Sipahi ve ark
(18)
1990-
2006
857 47 147 159 61 161
Ccedilayıroumlz ve ark
(19)
2009-
2015
306 552 108 69 127 144
Ayaşlıoğlu ve
ark(20)
1998 38 29 8 42 8 13
NBA nedeni infeksiyonlar
Tuumlberkuumlloz
Bruselloz
Endokardit
İntra-abdominal abseler
Tifo
Sıtma
Pnoumlmoni
Piyelonefrit
Pelvik inflamatuar Hastalık
Enfeksiyoumlz mononuumlkleoz
Dental abseler
Atipik pnoumlmoni
Sinuumlzit
CMV
Visseral layişmanyoz
NBA nedeni olabilen Neoplazmlar
Maling neoplazmlar Bening neoplazmlar
bull Hodgkin hastalığı bull Atriyal miksoma
bull Non-Hodgkin lenfoma bull Renal anjiomyolipom
bull Loumlsemiler
bull Malign Histiositoz
bull Renal huumlcreli karsinom
bull Hepatoma
bull Kolon Kanseri
bull Pankreas kanseri
bull Sarkomlar
bull İmmunoblastik
lenfadenopati
NBA nedeni olabilen kollagen-vaskuumller
inflamatuar hastalıklar
bull Erişkin Still Hastalığı bull Wegener granulomatozu
bull SLE bull Mikst konnektif doku
hastalığı
bull Polimiyaljia Romatika bull Behccedilet Hastalığı
bull Poliarteritis Nodosa bull Dermatomyozit
bull Temporal artertis
bull Romatoid artrit
bull Takayasu arteriti
Erişkin Still Hastalığı
bull 4 kardinal bulgu yuumlksek ateş deri doumlkuumlntuumlsuuml artrit
ve loumlkositoz
bull 1897rsquode Sir Frederic George Still (22 ccedilocuk)
bull 1971rsquode Eric Bywaters
bull Goumlruumllme sıklığı 1-101000000 kadınlarda daha sık
bull Olguların frac34rsquouuml 16-35 yaş
bull Ateş genellikle uumlşuumlme-titreme ile yuumlkselir guumln
iccedilinde 39 C ye ulaşır Nrsquoe doumlner
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml somon veya pembe makuler
doumlkuumlntuumllerdir ateşle belirginleşir gnl ekstremitelerin
proksimalinde ve goumlvdede 15 boyun ve yuumlzde
Fautrel BBest Pract Res Clin Rheumatol 2008
Sıklık ()
Ateş ge 39 C 82-100
Ccedilocuklukta atak 10-15
Artralji 95-100
Artrit 72-100
Deri doumlkuumlntuumlsuuml 77-100
Boğaz ağrısı veya farenjit 35-92
Miyalji 38-84
LAPsplenomegali 35-71
Ploumlrit veya perikardit 20-25
Loumlkositoz ge 10000 mm3 89-94
PMNL ge 80 83-88
Anemi le 10 g100 ml 50-75
Anormal KCFT 43-76
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Majoumlr kriterler
bull Ateş ge 39 C 1 hf veya
daha uzun
bull Artralji 2 hf ve daha
uzun
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml ateşle
birlikte makulopapuumller
kaşıntısız somon-pembe
renkli
bull Loumlkositoz ge 10000
Fautrel ve ark
Major kriterler
bull Pik yapan ateş ge 39 C
bull Artralji
bull Geccedilici eritem
bull Farenjit
bull Noumltrofil ge80
bull Glikolize ferritin oranı le
20
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Minoumlr kriterler
bull Farenjit veya boğaz ağrısı
bull LAP veveya
splenomegali
bull KCFT yuumlksekliği
bull RF veya ANA negatifliği
Fautrel ve ark
Minoumlr kriterler
bull Tipik cilt doumlkuumlntuumlsuuml
bull Loumlkositoz ge 10000mm3
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Dışlama kriteri
bull Enfeksiyonun olmayışı
oumlzellikle sepsis ve EBV
bull Malignite olmayışı
oumlzellikle lenfoma
bull İnflamatuar hastalıkların
yokluğu oumlzellikle PAN
Fautrel ve ark
Dışlama kriteri
Yok
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Tanı
bull 2rsquosi majoumlr en az 5 kriter
ve dışlama kriterlerinin
olmayışı
bull Duyarlılık 962
bull Oumlzguumllluumlk 921
Fautrel ve ark
Tanı
bull 4 majoumlr kriter veya 3
majoumlr 2 minoumlr kriter
bull Duyarlılık 806
bull Oumlzguumllluumlk 985
Erişkin Still HastalığıHiperferritinemi
bull Ferritin yuumlksekliği makrofaj aktivasyon goumlstergesi
bull Yamaguchi ve ark 23 hastada Nrsquoin 4 katı yuumlksek
(80-200 ngml)
bull Normalde ferritinin yarıdan fazlası glikolize halde
bull Ccediloğu inflamatuar olayda ferritinin glikolize olma
oranı 20-50
ESHrsquoda glikolize ferritin oranı le 20
bull Duyarlıklık 78 oumlzguumllluumlk 64
Hiperferritinemi + GF le 20
bull Duyarlılık 67 oumlzguumllluumlk 84
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı-tedavi
NBA Serilerinde ldquoDiğerlerirdquo Başlığında
toplanan hastalıklar
bull Subakut tiroidit bull Granulomatoumlz hepatit
bull Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF) bull İnflamatuar barsak hst
bull Sarkoidoz bull İlaccedil ateşi
bull Gut
bull Fabry Hastalığı
bull Hipertrigliseritemi (tip V)
bull Siklik noumltropeni
Subakut tiroidit (SAT)
bull Subakut nonsuumlpuumlratif granuumllomatoumlz dev huumlcreli De
Quervain tiroiditi migratuar tiroidit
bull Sıklıkla viral UumlSYE sonrası (kabakulak kızamık Coxsackie
influenza EBV HIV ve adenoviruumlsler ) genellikle 2-8hf oumlnce
bull Genccedil erişkin ve orta yaşlarda daha sık
bull İnsidansı 49100000
bull Kadınlarda erkeklere goumlre 35-4 kat yuumlksek
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
Subakut tiroidit (SAT) bull Tiroid lojunda yutkunmakla artan kulağa vuran
ağrı hassasiyet
bull Ateş
bull Hipertiroidi semptomları
bull Hastalığın seyri tirotoksikoz-oumltiroidi-hipotiroidi-
oumltiroidi (tirotoksikoz 3-6 hf suumlrer)
bull ESR CRP yuumlksek sT3 ve sT4 yuumlksek RAIU
duumlşuumlktuumlr Tiroglobulin yuumlksektir
bull Tanı iccedilin USG yeterlidir USG bulguları iyi
tanımlanmıştır Ccediloğu zaman sintigrafi gerekmez
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
İlaccedil ateşine neden olabilen ilaccedillarKardiovaskuumller bull Alfametildopa
bull Kinidin
bull Prokainamid
bull Hidralazin
bull Nifedipin
bull Oksprenolol
Antimikrobiyal bull Penislin G
bull Ampisilin
bull Metisilin
bull Kloksasilin
bull Sefalotin
bull Sefamandol
bull Sefapirin
bull Tetrasiklin
bull Linkomisin
bull Sulfonamid
bull TMP-SXT
bull Streptomisin
bull Vankomisin
bull Kolistin
bull İzoniazid
bull Paraaminosalisilik
asit
bull Nitrofurantion
bull Mebendazol
Antineoplastik bull Bleomisin
bull Daunorubisin
bull Prokarbazin
bull Sitarabin
bull Streptozosin
bull 6-merkaptopurin
bull L-Asparaginaz
bull Klorambusil
bull Hidroksiuumlre
MSS ilaccedilları bull Difenilhidantoin
bull Karbamazepn
bull Klorpromazin
bull Nomifensin
bull Haloperidol
bull Triamteren
bull Benztropin
bull Thioridazin
bull Trifluoperazin
bull Amfetamin
bull Liserjik asit
Anti-inflamatuar bull İbuprofen bull Tolmetin bull Aspirin
Diğerleri bull İodide
bull Simetidin
bull Levamizol
bull Metklopramid
bull Klofibrat
bull Allopurinol
bull Folat
bull Prostoglandin E2
bull Ritodrin
bull İnterferon
bull Propiltiyourasil
Tanısal yaklaşım
Akılda tutulması gerekenler
1- Genellikle sık goumlruumllen bilinen hastalığın atipik
formda ortaya ccedilıkmasıdır
2- Hileli ateş
3- İlaccedil ateşi
4- Genel durum bozulmuyorsa enfeksiyon dışı
nedenleri daha ccedilok duumlşuumln
5- Tanı konulamazsa da 50 olguda ateş duumlşer
6- Genel durum bozulmadıkccedila ampirik tedavilerden
kaccedilın
Oumlykuuml ve fizik muayenebull Ateş oumllccediluumlmleri ateşin seyri
bull Olası bir enfeksiyonlu ile temas
bull Aldığı ilaccedillar alkol uyuşturucu bağımlılığı
bull Transfuumlzyonlar
bull Cerrahi girişim oumlykuumlsuuml
bull Hastanın mesleği
bull Seyahat oumlykuumlsuuml
bull Boumlceksinek sokma oumlykuumlsuuml
bull Doğadaki uğraşları
bull Hayvanlarla temas
bull Ccediliğ suumlt taze peynir tuumlketimi
bull Cinsel davranış oumlzellikleri
Oumlykuuml ve fizik muayene
bull İlk muayenede patoloji saptanmaması FMrsquonin
değerini azaltmaz
bull FM sıklıkla (oumlr hf 2 kez) tekrarlanmalı
bull FMrsquode yeni ortaya ccedilıkabilecek deri goumlz dibi
belirtileri organomegaliler kitleler yeni uumlfuumlruumlm
trınak değişiklikleri ip ucu olabilir
bull Goumlz KBB ve jinekoloji konsuumlltasyonları
Olası ip uccedilları-1 Yaş Tanısız kalma Ccedilocuklarda ( lt18) 40
gt 65 yaş 5
Ccedilocuklarda
NBA ve eklem ağrısı Konnektif doku hst loumlsemi ve endokardit
Still hst ccedilocuklarda ve genccedil erişkinlerde oumlnemli sıklıkta ve
lenfoma daha az ama oumlnemli
Yaşlılarda
Hematolojik malignite ve solid tuumlmoumlrler daha sık
Temporal arterit ve Polimyaljia romatika sık
Temporal arteritte halsizlik ve letarji dışında bulgu olmayabilir
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-1
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-2
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-3
Olası ip uccedilları-anamnez-4
Olası ip uccedilları- Fizik muayene Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Sinuumlslerde yada mastoidde
hassasiyet
Sinuumlzit
Temporal arterde hassasiyet yada
noduumllarite
Temporal arterit
Dişlerde hassasiyet Periapikal diş absesi
Fundoskopide Choroidal tuumlberkuumll TB Sarkoidoz Sifiliz
Fundoskopide Rothrsquos spot Endokardit
Buumlyuumlmuumlş hasssas tiroid Tiroidit
Kalpte uumlfuumlruumlm Endokardit
Splenomegali Lenfoma endokardit
Layşmanyoz
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Perirektal hassasiyet ve fluktans Perirektal abse
Rektal muayenede prostatic
hassasiyet
Prostatit yada prostat
absesi
Genital muayenede testikuumller noduumll Poliarteritis nodosa
Genital muayenede epididimal noduumll TB Sarkoidoz
Baldır kasları uumlzerinde hassasiyet DVT
Peteşisplinter hemoraji subkutan
noduumlller veya clubbing
Endokardit
osteomyelit
Basınccedil yerlerinde uumllser yada ayak
parmaklarında tutulum
Endokardit vaskuumllit
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Olası ipuccedilları
Ateş paterni
bull Onduumllan ateş bruselloz Hodgkin lenfoma
bull Guumln aşırı ateş P vivax ve P ovale
bull Uumlccedil guumlnde bir ateş P falciparum
Roumllatif bradikardi
bull Tifo
bull Bruselloz
bull Lejyoner hst
bull TB
Tanısal işlemler 1Aşama
bull Tam kan sayımı (loumlkosit formuumlluuml ile)
bull Sedimentasyon
bull Tam idrar
bull Rutin biyokimya ( KCFT ve serum proteinlerini kapsayan)
bull Kan idrar balgam kuumlltuumlruuml
bull ASO CRP RF
bull PA AC grf
bull Brusella STA
bull Gruber-Widal
bull Kalın damla
bull Batın USG
bull Ekokardiografi
Tanısal işlemler 2Aşama
bull Tiroid fonksiyon testleri
bull ANA dsDNA gereğinde diğer otoantikorlar
bull Immunglobulinler ve kompleman duumlzeyleri
bull Anti-HIV ve hepatit markerları TORCH VDRL
bull Soğuk aglutininler leptospiroz MAT testi
bull Diş KBB Kadın-doğum ve Romatoloji konsuumlltasyonları
bull Vit B12 folik asit ferritin demir SDBK
bull PPD mide accedillık suyunda ve idrarda ARB
bull İdrarda Bence-Jones proteini Tuumlmor markerları GGK
bull Sakroiliak eklem TL grf
bull Batın-toraks BT kraniyel BT Paranazal BT
bull Kemik iliği aspirasyonu
Tanısal işlemler
3Aşama
bull Tuumlm vuumlcut sintigrafisi kraniyel MR
bull Uumlst endoskopi kolonoskopi
bull IVP
bull Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi
bull KC biyopsisi
bull Kemik iliği biyopsisi
bull Lenf bezi biyopsisi
bull Periton ve plevra biyopsisi
bull LP BOS incelemesi
Tanısal işlemler
4 Aşama
bull Temporal arter biyopsisi
bull Laparatomi
Tanısal işlemler
PETBT (F18-florodeoksiglikoz)
bull 2000-2015 yılları 712 NBA hasta 14 ccedilalışmanın
meta-analizi
bull 446 hastada anormal bulgular (43-84 ort 635)
bull 48rsquoinde son tanıya youmlnlendirmiş
bull PET bulguları normal olanlarda tanıya ulaşma
36 anormal olanlarda 83
Besson FLEur J Nucl Med Mol Imaging 2016
Tanısal işlemler
214 NBA olgusunu iccedileren meta-analiz
FDG-PET
bull Duyarlılık 83 [95 (GA) 073-090]
bull Oumlzguumllluumlk 58 (95 GA 049-067)
FDG PETBT ( 4 ccedilalışmanın analizi)
bull Duyarlılık 98 (95 GA 0936-0998)
bull Oumlzguumllluumlk 86 (95-GA 0750-0934)
Dong MJ Eur J Radiol 2011
Tanısal işlemler PETBT
bull NBArsquode tanıya katkı 16-89
bull Vaskuumllitlerde duyarlılık 77-100
bull oumlzguumllluumlk 89-100
bull Ga-67 sitrat ve loumlkosit işaretli sintigrafiye uumlstuumln
bull Negatif oumlngoumlruumlsuuml oldukccedila yuumlksek
Budak ES Nuclear Medicine Seminars 2016
Tedavi yaklaşımları
bull Antipiretik
bull Antibiyotik
bull Anti-TB
bull Steroid
İp uccedillarına goumlre bireysel olarak değerlendirilmeli
tedavi etmemenin bedelinin ağır olacağı kanısına
varılırsa
Tedavi yaklaşımları
Ampirik Antibiyotik
Oumlnerilmiyor Olası endokarditi baskılayabilir kuumlr
olmadan relapslara yol accedilabilir
Ampirik TB
bull Rifampisin bruselloz ve osteomyelit başta olmak
uumlzere pek hst baskılar Rifampin iccedilermeyen TB
tedavileri
Tedavi yaklaşımları
bull Steroid ateş ve doumlkuumlntuumlyuuml maskeleyebilir
Hematolojik maligniteleri maskeleyebilir Kuvvetle
temporal arterit veya polimyajia romatika
duumlşuumlnuumlluumlyorsa başlanmalı
NBA prognoz
bull Ccediloğu olguda tanı konulmazsa da ateş kendini
sınırlar
bull Tanı konulamayan olgularda mortalite 1-3
Bir ccedilalışmada NBA ile izlenen 274 olgunun 131rsquoi
tanısız kalmış 60 ay takip edilmiş
bull 473rsquouuml spontan remisyon
bull Mortalite 69
Mulders-Manders CM Medicine (Baltimore) 2018
Normal vuumlcut ısısı-3
bull Kadınlarda ovulasyondan 2 hf oumlncesine kadar vuumlcut
oumlz ısıları duumlşuumlktuumlr ovulasyonla 05-1C artar ve
mens goumlruumlnceye dek bu duumlzeyde kalır
bull Habituumlel hipertermi sendromu genccedil kadınlarda
menstruumlel doumlnguumlnuumln 2 yarısında vuumlcut ısısının
372-38 C olduğu insominia muumlphem ağrılar ve
baş ağrıları ve barsak sorunlarıyla giden bir
sendrom Bu sendromun bilinen bir hastalık
tablosuyla ilişkisi yoktur
Ateş-Tanım
bull Ccedilok huumlcreli organizmaların kendileri iccedilin patojen
ya da yabancı canlı ya da cansız maddelerin
işgallerine karşı geliştirdikleri kısmen savunmayla
ilişkili yanıtların bir parccedilası olarak sıklıkla ancak
zorunlu olmaksızın vuumlcut oumlz ısılarının yuumlkselmesi
durumudur
Febril yanıt-tanım
bull Hastalık durumuna karşı organizmanın verdiği
karmaşık bir tepkime olup vuumlcut ısısında sitokin
kaynaklı bir artış akut faz reaktanlarının ortaya
ccedilıkışı ve ccedileşitli fizyolojik endokrinolojik ve
immunolojik sistemlerin aktivasyonu ile oumlzellenir
Ekzojen pirojenler
Mononuumlkleer fagositler
(monositler makrofajlar)
Sitokinler (IL-1TNF- IL-6)
POAH
PGE2 cAMP
Vuumlcut ısısının yeni değeri
(Ateş)
Ateş-patogenez
Ekzojen pirojenler-1bull Viruumlsler
bull Bakteriler
ndash GN (tuumlm mo endotoksinler peptidoglikanlar(PG)
lipopolisakkaritler (LPS) )
ndash GP ( PGrsquolar LPSrsquoler lipoteikoik asit ekzotoksinler
enterotoksinler eritrojenik toksinler grup B
polisakkaritler)
bull Mikobakteriler ( tuumlm mo PGrsquolar poliskakkaritler
lipoarabinomannan)
bull Funguslar ( tuumlm maya kapsuumll polisakkaritleri proteinleri)
Ekzojen pirojenler-2bull Antijenler ( serum sığır albumini BCG)
bull Enflamatuar ajanlar ( astbest silika vb)
bull Bitki lektinleri (fitohemaglutinin vb)
bull İlaccedillar ( sentetik immunoadjuvanlar alkoloidlerden
uumlretilmiş anti-tuumlmoumlr ilaccedillar opiatlar vb)
Konak kaynaklı
bull Antijen-antikor kompleksleri
bull Kimi androjenik steroid metabolitleri
bull Uumlrat kristalleri
bull Enflamatuar safra asitleri
bull Aktive olmuş kompleman komponentleri
bull Lenfositlerin kimi uumlruumlnleri
Endojen pirojenler
bull IL-1a IL-1
bull TNF- TNF-
bull IL-6
bull CNF ( ciliary neurotrophic factor)
TLR Toll benzeri reseptoumlrler doğal bağışıklık sisteminin
Fagositozla ilişkisi olmaksızın proenflmatuar aktivasyon
yollarının sinyalleyicisi olan kalıp tanıma reseptoumlrleridir Ccedileşitli
doku ve huumlcrelerin yuumlzeyinde bulunur
LPSrsquoler TLR-4rsquouumln ligandı GP bakterilerin PG ve Lipoteikoik
asitleri ise TLR-2rsquonin ligandıdır
Ateş-Patogenez
bull Pirojen sitokinlerin etkilerini POAH alandaki noumlron
demetlerini ccedilevreleyen zengin bir damar ağı uumlze-
rine yaptığı goumlsterilmiştir(organum vasculorum
lamina terminalis (OVLT)
bull OVLT kuramı
bull Vagus kuramı
bull Kan-beyin engeli kuramı
bull Transport kuramı
Ateşin fizyolojik etkileri
bull Bazal metabolizmada artış
bull KC metabolizmasında artış
bull Guumlnluumlk sıvı ihtiyacında artış
bull Kalp atım hızında artış
bull Solunum hızında artış
bull Oksijen tuumlketiminde artış
Ateşin fizyolojik etkileri bull Vuumlcut ısısındaki her 1 C artış iccedilin nabız 10-20
atımdakika artar
bull Ateşin değişik biccedilimlerde seyri belirli enfeksiyon hst tanısında yol goumlsterici olabilir Oumlrneğin pnoumlmonide 24-48 saat iccedilinde en yuumlksek seviyeye ccedilıkarken tifoda en yuumlksek seviyeye 1 haftada ulaşır
bull İleri yaşlarda ciddi enfeksiyonlar da bile ateş goumlruumllmeyebilir
Ateşin yararları
bull Fagositozu ve noumltrofil migrasyonunu arttırır
bull T huumlcre proliferasyonunda artışa neden olur
bull IL-1rsquoin immun duumlzenleyici etkilerini arttırır
bull İnterferon aktivitesinde artışa neden olur
bull B huumlcrelerinin antikor uumlretimini arttırır
Yuumlksek ateş sırasında antibiyotikler daha etkindir Sepsisli hastalarda hipotermi koumltuuml prognoz goumlstergesidir
Ateşin yararları
1917 yılında sifilize bağlı
paralizi gelişen 9 hastaya
sıtmalı hasta kanı verilmiş
3 hasta iyileşmiş
Young PJ Med J Aust 2011 195 (8) 458-459
Ateşin duumlşmesi
bull Periferik vazodilatasyon
bull Terleme
bull Davranışsal etkiler
bull Sıcaklığın normale doumlnuumlşuuml de ccedileşitlidir Yuumlksek
giderken 12-24 saat iccedilinde bol terleme ile 37 Crsquonin
altına duumlşerse ldquokrizrdquo adını alır Daha yavaş biccedilimde
5-10 guumln iccedilinde ateşin normale doumlnmesi ise ldquolizisrdquo
adını alır
Hipertermi
bull Vuumlcut ısısında hipotalamustaki belirlenmiş vuumlcut
ısısı değişmeksizin pirojenik sitokinlerin doğrudan
sorumlu olmadığı ve standart antipiretiklerin etkisiz
kaldığı durumları tanımlar
bull Sıcak ccedilarpması
bull Malign hipertermi
bull Noumlropelptik malign sendrom
bull Seratonin sendromu
bull Hipertiroidi
bull Feokromositoma
bull İlaca bağlı hipertermi
Hipotermi
Derin vuumlcut ısısının 35degC veya duumlşuumlk olmasıdır
Başlıca nedenleri
ndash Alkol (oumlzellikle yaşlılarda)
ndash Hipotroidizm
ndash MI
ndash Siroz
ndash Soğuğa maruz kalma
ndash Hipotalamus patolojileri vs
ndash Sepsis
Ateş ne zaman duumlşuumlruumllmeli
bull Ateş oksijen ihtiyacını arttırdığından kalp yetmezliği solunum yetmezliği noumlrolojik hastalığı ve metabolik durumu bozulmuş hastalarda semptomatik tedavi edilmelidir
bull 40C uumlzerinde
38-40 C
bull Febril konvuumllzyona eğilimli ccedilocuklar (lt3 yaş)
bull Gebeler
bull Yaşlılar
bull Kardiyak pulmonerrenal ve serebral hst
Ateş nasıl duumlşuumlruumlluumlr bull Antipiretik ilaccedillar ( aspirin indometasin
asetaminofen vb)
Hipertermi sendromlarında tedavi
Sıcak ccedilarpması durumunda
bull Buzlu soğuk su iccedilerisine hastayı sokmak
bull Buz torbaları kullanmak
bull Islak suumlnger ya da ccedilarşaflar kullanmak (suyun ısısı 295-30 C olması tercih edilmeli ve işlem sırasında fan yardımı ile hava akımı oluşturulmalı)
bull Soğuk intravenoumlz soluumlsyonlar kullanmak
bull İntraperitoneal diyaliz uygulamak
Endojen antipiretikler
bull Arginin-vazopresin
bull ACTH
bull -MSH
bull Kortikotropin releasing faktoumlr (CRF)
Ateşin 41Crsquoyi geccedilmesini oumlnler
ATEŞ ŞEKİLLERİ
A-Duumlzenli ateş (Febris continua) vuumlcut sıcaklığı
suumlrekli olarak 383 C uumlzerindedir Guumlnluumlk sıcaklık
farkı 05-1 C arasındadır
B-Duumlzensiz ateş ccedileşitli tipleri vardır
1-Febris remittent vuumlcut sıcaklığı suumlrekli olarak 383
Crsquonin uumlzerindedir Ancak guumlnluumlk sıcaklık farkı 1
Crsquoden fazladır
bull 2-Febris intermittent vuumlcut sıcaklığı guumln iccedilinde
normal değerlere iner ve tekrar 383 Crsquonin uumlzerine
ccedilıkar Septik ateşte denir Sıtma ateşi boumlyledir
3-Febris rekurens ateş birdenbire 383 C nin
uumlzerine ccedilıkar 3-5 guumln boumlyle seyreder ve yine
birdenbire duumlşer ve 3-5 guumln suumlren ateşsiz doumlnemler
olur Borellia recurensis ateşi boumlyledir
4-Febris ondulens Ateş yavaş yavaş yuumlkselir 5-6
guumlnde en yuumlksek duumlzeye ulaşır Sonra yavaş yavaş
duumlşer Bir suumlre normal seyrettikten sonra yine yavaş
yavaş yuumlkselir Bu biccedilimde aylarca dalgalar ccedilizerek
suumlrer gider Tipik olarak bruselloz da goumlruumlluumlr
Nedeni Bilinmeyen Ateş
(NBA-FUO)
Klasik NBA (1961 Petersdorf ve Beeson)
ndash En az 3 hf devam eden
ndash 383 C (101 F) rsquoden yuumlksek ateş
ndash 1 hf hastanede yatırılarak araştırılmasına karşın
tanı konulamaması
Modifiye NBA
(1991 Durack ve Street)
ndash 383 Crsquoyi geccedilen ateş yuumlksekliği
ndash Ateş suumlresinin 3 haftadan uzun suumlrmesi
ndash 3 poliklinik muayenesi veya hastanede 3 guumln
yatarak araştırılmasına karşın tanısı
konulamayan
Nozokomiyal NBA
ndash 383 C uumlzerinde ateş atakları
ndash 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da iccedilerecek şekilde
3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara karşın
bulunamaması
Noumltropenik NBA
ndash Perifer noumltrofil sayısı 500mm3 altında ya da 1-2
guumln iccedilerisinde 500mm3 altına duumlşmesi beklenen
hastalarda
ndash 383 C uumlzerinde ateş ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
HIV varlığında NBA
ndash HIV (+) hastalarda
ndash Hst 3 guumlnden fazla ya da hst dışında 4 hf dan
fazla suumlre ile ateşin olması
ndash değişik oumllccediluumlmlerde 383 C uumlzerinde ateş
ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
NBA nedenleri
1 İnfeksiyonlar
2 Neoplazmlar
3 Kollegen-vaskuumllerinflamatuarromatik
hastalıklar
4 Diğerleri
5 Tanı konulamayan
Yurt dışı serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplazm Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Petersdorf ve
Beeson (5)
1952-57 100 36 19 13 25 7
Howard ve ark
(8)
1969-76 100 37 31 19 8 5
Larson ve ark (9) 1970-80 105 30 31 16 10 12
Knockert ve ark
(10)
1980-89 199 23 7 22 26 22
Zhai Yong-zhi ve
ark (11)
2009-10 215 423 65 321 107 84
Bosilkovski (12) 2006-12 123 415 89 228 97 171
Zenon T(13) 1999-
2005
144 229 97 264 153 257
Shoji ve ark (14) 1986-92 80 54 9 16 4 17
Yurt iccedili Serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplaz Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Ccedilalangu ve ark
(15)
1976-83 70 64 12 10 10 4
Ccedilalangu ve ark
(16)
1989 40 525 20 175 5 5
Ergoumlnuumll ve (17) 1993-99 80 52 18 13 6 11
Sipahi ve ark
(18)
1990-
2006
857 47 147 159 61 161
Ccedilayıroumlz ve ark
(19)
2009-
2015
306 552 108 69 127 144
Ayaşlıoğlu ve
ark(20)
1998 38 29 8 42 8 13
NBA nedeni infeksiyonlar
Tuumlberkuumlloz
Bruselloz
Endokardit
İntra-abdominal abseler
Tifo
Sıtma
Pnoumlmoni
Piyelonefrit
Pelvik inflamatuar Hastalık
Enfeksiyoumlz mononuumlkleoz
Dental abseler
Atipik pnoumlmoni
Sinuumlzit
CMV
Visseral layişmanyoz
NBA nedeni olabilen Neoplazmlar
Maling neoplazmlar Bening neoplazmlar
bull Hodgkin hastalığı bull Atriyal miksoma
bull Non-Hodgkin lenfoma bull Renal anjiomyolipom
bull Loumlsemiler
bull Malign Histiositoz
bull Renal huumlcreli karsinom
bull Hepatoma
bull Kolon Kanseri
bull Pankreas kanseri
bull Sarkomlar
bull İmmunoblastik
lenfadenopati
NBA nedeni olabilen kollagen-vaskuumller
inflamatuar hastalıklar
bull Erişkin Still Hastalığı bull Wegener granulomatozu
bull SLE bull Mikst konnektif doku
hastalığı
bull Polimiyaljia Romatika bull Behccedilet Hastalığı
bull Poliarteritis Nodosa bull Dermatomyozit
bull Temporal artertis
bull Romatoid artrit
bull Takayasu arteriti
Erişkin Still Hastalığı
bull 4 kardinal bulgu yuumlksek ateş deri doumlkuumlntuumlsuuml artrit
ve loumlkositoz
bull 1897rsquode Sir Frederic George Still (22 ccedilocuk)
bull 1971rsquode Eric Bywaters
bull Goumlruumllme sıklığı 1-101000000 kadınlarda daha sık
bull Olguların frac34rsquouuml 16-35 yaş
bull Ateş genellikle uumlşuumlme-titreme ile yuumlkselir guumln
iccedilinde 39 C ye ulaşır Nrsquoe doumlner
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml somon veya pembe makuler
doumlkuumlntuumllerdir ateşle belirginleşir gnl ekstremitelerin
proksimalinde ve goumlvdede 15 boyun ve yuumlzde
Fautrel BBest Pract Res Clin Rheumatol 2008
Sıklık ()
Ateş ge 39 C 82-100
Ccedilocuklukta atak 10-15
Artralji 95-100
Artrit 72-100
Deri doumlkuumlntuumlsuuml 77-100
Boğaz ağrısı veya farenjit 35-92
Miyalji 38-84
LAPsplenomegali 35-71
Ploumlrit veya perikardit 20-25
Loumlkositoz ge 10000 mm3 89-94
PMNL ge 80 83-88
Anemi le 10 g100 ml 50-75
Anormal KCFT 43-76
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Majoumlr kriterler
bull Ateş ge 39 C 1 hf veya
daha uzun
bull Artralji 2 hf ve daha
uzun
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml ateşle
birlikte makulopapuumller
kaşıntısız somon-pembe
renkli
bull Loumlkositoz ge 10000
Fautrel ve ark
Major kriterler
bull Pik yapan ateş ge 39 C
bull Artralji
bull Geccedilici eritem
bull Farenjit
bull Noumltrofil ge80
bull Glikolize ferritin oranı le
20
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Minoumlr kriterler
bull Farenjit veya boğaz ağrısı
bull LAP veveya
splenomegali
bull KCFT yuumlksekliği
bull RF veya ANA negatifliği
Fautrel ve ark
Minoumlr kriterler
bull Tipik cilt doumlkuumlntuumlsuuml
bull Loumlkositoz ge 10000mm3
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Dışlama kriteri
bull Enfeksiyonun olmayışı
oumlzellikle sepsis ve EBV
bull Malignite olmayışı
oumlzellikle lenfoma
bull İnflamatuar hastalıkların
yokluğu oumlzellikle PAN
Fautrel ve ark
Dışlama kriteri
Yok
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Tanı
bull 2rsquosi majoumlr en az 5 kriter
ve dışlama kriterlerinin
olmayışı
bull Duyarlılık 962
bull Oumlzguumllluumlk 921
Fautrel ve ark
Tanı
bull 4 majoumlr kriter veya 3
majoumlr 2 minoumlr kriter
bull Duyarlılık 806
bull Oumlzguumllluumlk 985
Erişkin Still HastalığıHiperferritinemi
bull Ferritin yuumlksekliği makrofaj aktivasyon goumlstergesi
bull Yamaguchi ve ark 23 hastada Nrsquoin 4 katı yuumlksek
(80-200 ngml)
bull Normalde ferritinin yarıdan fazlası glikolize halde
bull Ccediloğu inflamatuar olayda ferritinin glikolize olma
oranı 20-50
ESHrsquoda glikolize ferritin oranı le 20
bull Duyarlıklık 78 oumlzguumllluumlk 64
Hiperferritinemi + GF le 20
bull Duyarlılık 67 oumlzguumllluumlk 84
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı-tedavi
NBA Serilerinde ldquoDiğerlerirdquo Başlığında
toplanan hastalıklar
bull Subakut tiroidit bull Granulomatoumlz hepatit
bull Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF) bull İnflamatuar barsak hst
bull Sarkoidoz bull İlaccedil ateşi
bull Gut
bull Fabry Hastalığı
bull Hipertrigliseritemi (tip V)
bull Siklik noumltropeni
Subakut tiroidit (SAT)
bull Subakut nonsuumlpuumlratif granuumllomatoumlz dev huumlcreli De
Quervain tiroiditi migratuar tiroidit
bull Sıklıkla viral UumlSYE sonrası (kabakulak kızamık Coxsackie
influenza EBV HIV ve adenoviruumlsler ) genellikle 2-8hf oumlnce
bull Genccedil erişkin ve orta yaşlarda daha sık
bull İnsidansı 49100000
bull Kadınlarda erkeklere goumlre 35-4 kat yuumlksek
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
Subakut tiroidit (SAT) bull Tiroid lojunda yutkunmakla artan kulağa vuran
ağrı hassasiyet
bull Ateş
bull Hipertiroidi semptomları
bull Hastalığın seyri tirotoksikoz-oumltiroidi-hipotiroidi-
oumltiroidi (tirotoksikoz 3-6 hf suumlrer)
bull ESR CRP yuumlksek sT3 ve sT4 yuumlksek RAIU
duumlşuumlktuumlr Tiroglobulin yuumlksektir
bull Tanı iccedilin USG yeterlidir USG bulguları iyi
tanımlanmıştır Ccediloğu zaman sintigrafi gerekmez
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
İlaccedil ateşine neden olabilen ilaccedillarKardiovaskuumller bull Alfametildopa
bull Kinidin
bull Prokainamid
bull Hidralazin
bull Nifedipin
bull Oksprenolol
Antimikrobiyal bull Penislin G
bull Ampisilin
bull Metisilin
bull Kloksasilin
bull Sefalotin
bull Sefamandol
bull Sefapirin
bull Tetrasiklin
bull Linkomisin
bull Sulfonamid
bull TMP-SXT
bull Streptomisin
bull Vankomisin
bull Kolistin
bull İzoniazid
bull Paraaminosalisilik
asit
bull Nitrofurantion
bull Mebendazol
Antineoplastik bull Bleomisin
bull Daunorubisin
bull Prokarbazin
bull Sitarabin
bull Streptozosin
bull 6-merkaptopurin
bull L-Asparaginaz
bull Klorambusil
bull Hidroksiuumlre
MSS ilaccedilları bull Difenilhidantoin
bull Karbamazepn
bull Klorpromazin
bull Nomifensin
bull Haloperidol
bull Triamteren
bull Benztropin
bull Thioridazin
bull Trifluoperazin
bull Amfetamin
bull Liserjik asit
Anti-inflamatuar bull İbuprofen bull Tolmetin bull Aspirin
Diğerleri bull İodide
bull Simetidin
bull Levamizol
bull Metklopramid
bull Klofibrat
bull Allopurinol
bull Folat
bull Prostoglandin E2
bull Ritodrin
bull İnterferon
bull Propiltiyourasil
Tanısal yaklaşım
Akılda tutulması gerekenler
1- Genellikle sık goumlruumllen bilinen hastalığın atipik
formda ortaya ccedilıkmasıdır
2- Hileli ateş
3- İlaccedil ateşi
4- Genel durum bozulmuyorsa enfeksiyon dışı
nedenleri daha ccedilok duumlşuumln
5- Tanı konulamazsa da 50 olguda ateş duumlşer
6- Genel durum bozulmadıkccedila ampirik tedavilerden
kaccedilın
Oumlykuuml ve fizik muayenebull Ateş oumllccediluumlmleri ateşin seyri
bull Olası bir enfeksiyonlu ile temas
bull Aldığı ilaccedillar alkol uyuşturucu bağımlılığı
bull Transfuumlzyonlar
bull Cerrahi girişim oumlykuumlsuuml
bull Hastanın mesleği
bull Seyahat oumlykuumlsuuml
bull Boumlceksinek sokma oumlykuumlsuuml
bull Doğadaki uğraşları
bull Hayvanlarla temas
bull Ccediliğ suumlt taze peynir tuumlketimi
bull Cinsel davranış oumlzellikleri
Oumlykuuml ve fizik muayene
bull İlk muayenede patoloji saptanmaması FMrsquonin
değerini azaltmaz
bull FM sıklıkla (oumlr hf 2 kez) tekrarlanmalı
bull FMrsquode yeni ortaya ccedilıkabilecek deri goumlz dibi
belirtileri organomegaliler kitleler yeni uumlfuumlruumlm
trınak değişiklikleri ip ucu olabilir
bull Goumlz KBB ve jinekoloji konsuumlltasyonları
Olası ip uccedilları-1 Yaş Tanısız kalma Ccedilocuklarda ( lt18) 40
gt 65 yaş 5
Ccedilocuklarda
NBA ve eklem ağrısı Konnektif doku hst loumlsemi ve endokardit
Still hst ccedilocuklarda ve genccedil erişkinlerde oumlnemli sıklıkta ve
lenfoma daha az ama oumlnemli
Yaşlılarda
Hematolojik malignite ve solid tuumlmoumlrler daha sık
Temporal arterit ve Polimyaljia romatika sık
Temporal arteritte halsizlik ve letarji dışında bulgu olmayabilir
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-1
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-2
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-3
Olası ip uccedilları-anamnez-4
Olası ip uccedilları- Fizik muayene Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Sinuumlslerde yada mastoidde
hassasiyet
Sinuumlzit
Temporal arterde hassasiyet yada
noduumllarite
Temporal arterit
Dişlerde hassasiyet Periapikal diş absesi
Fundoskopide Choroidal tuumlberkuumll TB Sarkoidoz Sifiliz
Fundoskopide Rothrsquos spot Endokardit
Buumlyuumlmuumlş hasssas tiroid Tiroidit
Kalpte uumlfuumlruumlm Endokardit
Splenomegali Lenfoma endokardit
Layşmanyoz
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Perirektal hassasiyet ve fluktans Perirektal abse
Rektal muayenede prostatic
hassasiyet
Prostatit yada prostat
absesi
Genital muayenede testikuumller noduumll Poliarteritis nodosa
Genital muayenede epididimal noduumll TB Sarkoidoz
Baldır kasları uumlzerinde hassasiyet DVT
Peteşisplinter hemoraji subkutan
noduumlller veya clubbing
Endokardit
osteomyelit
Basınccedil yerlerinde uumllser yada ayak
parmaklarında tutulum
Endokardit vaskuumllit
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Olası ipuccedilları
Ateş paterni
bull Onduumllan ateş bruselloz Hodgkin lenfoma
bull Guumln aşırı ateş P vivax ve P ovale
bull Uumlccedil guumlnde bir ateş P falciparum
Roumllatif bradikardi
bull Tifo
bull Bruselloz
bull Lejyoner hst
bull TB
Tanısal işlemler 1Aşama
bull Tam kan sayımı (loumlkosit formuumlluuml ile)
bull Sedimentasyon
bull Tam idrar
bull Rutin biyokimya ( KCFT ve serum proteinlerini kapsayan)
bull Kan idrar balgam kuumlltuumlruuml
bull ASO CRP RF
bull PA AC grf
bull Brusella STA
bull Gruber-Widal
bull Kalın damla
bull Batın USG
bull Ekokardiografi
Tanısal işlemler 2Aşama
bull Tiroid fonksiyon testleri
bull ANA dsDNA gereğinde diğer otoantikorlar
bull Immunglobulinler ve kompleman duumlzeyleri
bull Anti-HIV ve hepatit markerları TORCH VDRL
bull Soğuk aglutininler leptospiroz MAT testi
bull Diş KBB Kadın-doğum ve Romatoloji konsuumlltasyonları
bull Vit B12 folik asit ferritin demir SDBK
bull PPD mide accedillık suyunda ve idrarda ARB
bull İdrarda Bence-Jones proteini Tuumlmor markerları GGK
bull Sakroiliak eklem TL grf
bull Batın-toraks BT kraniyel BT Paranazal BT
bull Kemik iliği aspirasyonu
Tanısal işlemler
3Aşama
bull Tuumlm vuumlcut sintigrafisi kraniyel MR
bull Uumlst endoskopi kolonoskopi
bull IVP
bull Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi
bull KC biyopsisi
bull Kemik iliği biyopsisi
bull Lenf bezi biyopsisi
bull Periton ve plevra biyopsisi
bull LP BOS incelemesi
Tanısal işlemler
4 Aşama
bull Temporal arter biyopsisi
bull Laparatomi
Tanısal işlemler
PETBT (F18-florodeoksiglikoz)
bull 2000-2015 yılları 712 NBA hasta 14 ccedilalışmanın
meta-analizi
bull 446 hastada anormal bulgular (43-84 ort 635)
bull 48rsquoinde son tanıya youmlnlendirmiş
bull PET bulguları normal olanlarda tanıya ulaşma
36 anormal olanlarda 83
Besson FLEur J Nucl Med Mol Imaging 2016
Tanısal işlemler
214 NBA olgusunu iccedileren meta-analiz
FDG-PET
bull Duyarlılık 83 [95 (GA) 073-090]
bull Oumlzguumllluumlk 58 (95 GA 049-067)
FDG PETBT ( 4 ccedilalışmanın analizi)
bull Duyarlılık 98 (95 GA 0936-0998)
bull Oumlzguumllluumlk 86 (95-GA 0750-0934)
Dong MJ Eur J Radiol 2011
Tanısal işlemler PETBT
bull NBArsquode tanıya katkı 16-89
bull Vaskuumllitlerde duyarlılık 77-100
bull oumlzguumllluumlk 89-100
bull Ga-67 sitrat ve loumlkosit işaretli sintigrafiye uumlstuumln
bull Negatif oumlngoumlruumlsuuml oldukccedila yuumlksek
Budak ES Nuclear Medicine Seminars 2016
Tedavi yaklaşımları
bull Antipiretik
bull Antibiyotik
bull Anti-TB
bull Steroid
İp uccedillarına goumlre bireysel olarak değerlendirilmeli
tedavi etmemenin bedelinin ağır olacağı kanısına
varılırsa
Tedavi yaklaşımları
Ampirik Antibiyotik
Oumlnerilmiyor Olası endokarditi baskılayabilir kuumlr
olmadan relapslara yol accedilabilir
Ampirik TB
bull Rifampisin bruselloz ve osteomyelit başta olmak
uumlzere pek hst baskılar Rifampin iccedilermeyen TB
tedavileri
Tedavi yaklaşımları
bull Steroid ateş ve doumlkuumlntuumlyuuml maskeleyebilir
Hematolojik maligniteleri maskeleyebilir Kuvvetle
temporal arterit veya polimyajia romatika
duumlşuumlnuumlluumlyorsa başlanmalı
NBA prognoz
bull Ccediloğu olguda tanı konulmazsa da ateş kendini
sınırlar
bull Tanı konulamayan olgularda mortalite 1-3
Bir ccedilalışmada NBA ile izlenen 274 olgunun 131rsquoi
tanısız kalmış 60 ay takip edilmiş
bull 473rsquouuml spontan remisyon
bull Mortalite 69
Mulders-Manders CM Medicine (Baltimore) 2018
Ateş-Tanım
bull Ccedilok huumlcreli organizmaların kendileri iccedilin patojen
ya da yabancı canlı ya da cansız maddelerin
işgallerine karşı geliştirdikleri kısmen savunmayla
ilişkili yanıtların bir parccedilası olarak sıklıkla ancak
zorunlu olmaksızın vuumlcut oumlz ısılarının yuumlkselmesi
durumudur
Febril yanıt-tanım
bull Hastalık durumuna karşı organizmanın verdiği
karmaşık bir tepkime olup vuumlcut ısısında sitokin
kaynaklı bir artış akut faz reaktanlarının ortaya
ccedilıkışı ve ccedileşitli fizyolojik endokrinolojik ve
immunolojik sistemlerin aktivasyonu ile oumlzellenir
Ekzojen pirojenler
Mononuumlkleer fagositler
(monositler makrofajlar)
Sitokinler (IL-1TNF- IL-6)
POAH
PGE2 cAMP
Vuumlcut ısısının yeni değeri
(Ateş)
Ateş-patogenez
Ekzojen pirojenler-1bull Viruumlsler
bull Bakteriler
ndash GN (tuumlm mo endotoksinler peptidoglikanlar(PG)
lipopolisakkaritler (LPS) )
ndash GP ( PGrsquolar LPSrsquoler lipoteikoik asit ekzotoksinler
enterotoksinler eritrojenik toksinler grup B
polisakkaritler)
bull Mikobakteriler ( tuumlm mo PGrsquolar poliskakkaritler
lipoarabinomannan)
bull Funguslar ( tuumlm maya kapsuumll polisakkaritleri proteinleri)
Ekzojen pirojenler-2bull Antijenler ( serum sığır albumini BCG)
bull Enflamatuar ajanlar ( astbest silika vb)
bull Bitki lektinleri (fitohemaglutinin vb)
bull İlaccedillar ( sentetik immunoadjuvanlar alkoloidlerden
uumlretilmiş anti-tuumlmoumlr ilaccedillar opiatlar vb)
Konak kaynaklı
bull Antijen-antikor kompleksleri
bull Kimi androjenik steroid metabolitleri
bull Uumlrat kristalleri
bull Enflamatuar safra asitleri
bull Aktive olmuş kompleman komponentleri
bull Lenfositlerin kimi uumlruumlnleri
Endojen pirojenler
bull IL-1a IL-1
bull TNF- TNF-
bull IL-6
bull CNF ( ciliary neurotrophic factor)
TLR Toll benzeri reseptoumlrler doğal bağışıklık sisteminin
Fagositozla ilişkisi olmaksızın proenflmatuar aktivasyon
yollarının sinyalleyicisi olan kalıp tanıma reseptoumlrleridir Ccedileşitli
doku ve huumlcrelerin yuumlzeyinde bulunur
LPSrsquoler TLR-4rsquouumln ligandı GP bakterilerin PG ve Lipoteikoik
asitleri ise TLR-2rsquonin ligandıdır
Ateş-Patogenez
bull Pirojen sitokinlerin etkilerini POAH alandaki noumlron
demetlerini ccedilevreleyen zengin bir damar ağı uumlze-
rine yaptığı goumlsterilmiştir(organum vasculorum
lamina terminalis (OVLT)
bull OVLT kuramı
bull Vagus kuramı
bull Kan-beyin engeli kuramı
bull Transport kuramı
Ateşin fizyolojik etkileri
bull Bazal metabolizmada artış
bull KC metabolizmasında artış
bull Guumlnluumlk sıvı ihtiyacında artış
bull Kalp atım hızında artış
bull Solunum hızında artış
bull Oksijen tuumlketiminde artış
Ateşin fizyolojik etkileri bull Vuumlcut ısısındaki her 1 C artış iccedilin nabız 10-20
atımdakika artar
bull Ateşin değişik biccedilimlerde seyri belirli enfeksiyon hst tanısında yol goumlsterici olabilir Oumlrneğin pnoumlmonide 24-48 saat iccedilinde en yuumlksek seviyeye ccedilıkarken tifoda en yuumlksek seviyeye 1 haftada ulaşır
bull İleri yaşlarda ciddi enfeksiyonlar da bile ateş goumlruumllmeyebilir
Ateşin yararları
bull Fagositozu ve noumltrofil migrasyonunu arttırır
bull T huumlcre proliferasyonunda artışa neden olur
bull IL-1rsquoin immun duumlzenleyici etkilerini arttırır
bull İnterferon aktivitesinde artışa neden olur
bull B huumlcrelerinin antikor uumlretimini arttırır
Yuumlksek ateş sırasında antibiyotikler daha etkindir Sepsisli hastalarda hipotermi koumltuuml prognoz goumlstergesidir
Ateşin yararları
1917 yılında sifilize bağlı
paralizi gelişen 9 hastaya
sıtmalı hasta kanı verilmiş
3 hasta iyileşmiş
Young PJ Med J Aust 2011 195 (8) 458-459
Ateşin duumlşmesi
bull Periferik vazodilatasyon
bull Terleme
bull Davranışsal etkiler
bull Sıcaklığın normale doumlnuumlşuuml de ccedileşitlidir Yuumlksek
giderken 12-24 saat iccedilinde bol terleme ile 37 Crsquonin
altına duumlşerse ldquokrizrdquo adını alır Daha yavaş biccedilimde
5-10 guumln iccedilinde ateşin normale doumlnmesi ise ldquolizisrdquo
adını alır
Hipertermi
bull Vuumlcut ısısında hipotalamustaki belirlenmiş vuumlcut
ısısı değişmeksizin pirojenik sitokinlerin doğrudan
sorumlu olmadığı ve standart antipiretiklerin etkisiz
kaldığı durumları tanımlar
bull Sıcak ccedilarpması
bull Malign hipertermi
bull Noumlropelptik malign sendrom
bull Seratonin sendromu
bull Hipertiroidi
bull Feokromositoma
bull İlaca bağlı hipertermi
Hipotermi
Derin vuumlcut ısısının 35degC veya duumlşuumlk olmasıdır
Başlıca nedenleri
ndash Alkol (oumlzellikle yaşlılarda)
ndash Hipotroidizm
ndash MI
ndash Siroz
ndash Soğuğa maruz kalma
ndash Hipotalamus patolojileri vs
ndash Sepsis
Ateş ne zaman duumlşuumlruumllmeli
bull Ateş oksijen ihtiyacını arttırdığından kalp yetmezliği solunum yetmezliği noumlrolojik hastalığı ve metabolik durumu bozulmuş hastalarda semptomatik tedavi edilmelidir
bull 40C uumlzerinde
38-40 C
bull Febril konvuumllzyona eğilimli ccedilocuklar (lt3 yaş)
bull Gebeler
bull Yaşlılar
bull Kardiyak pulmonerrenal ve serebral hst
Ateş nasıl duumlşuumlruumlluumlr bull Antipiretik ilaccedillar ( aspirin indometasin
asetaminofen vb)
Hipertermi sendromlarında tedavi
Sıcak ccedilarpması durumunda
bull Buzlu soğuk su iccedilerisine hastayı sokmak
bull Buz torbaları kullanmak
bull Islak suumlnger ya da ccedilarşaflar kullanmak (suyun ısısı 295-30 C olması tercih edilmeli ve işlem sırasında fan yardımı ile hava akımı oluşturulmalı)
bull Soğuk intravenoumlz soluumlsyonlar kullanmak
bull İntraperitoneal diyaliz uygulamak
Endojen antipiretikler
bull Arginin-vazopresin
bull ACTH
bull -MSH
bull Kortikotropin releasing faktoumlr (CRF)
Ateşin 41Crsquoyi geccedilmesini oumlnler
ATEŞ ŞEKİLLERİ
A-Duumlzenli ateş (Febris continua) vuumlcut sıcaklığı
suumlrekli olarak 383 C uumlzerindedir Guumlnluumlk sıcaklık
farkı 05-1 C arasındadır
B-Duumlzensiz ateş ccedileşitli tipleri vardır
1-Febris remittent vuumlcut sıcaklığı suumlrekli olarak 383
Crsquonin uumlzerindedir Ancak guumlnluumlk sıcaklık farkı 1
Crsquoden fazladır
bull 2-Febris intermittent vuumlcut sıcaklığı guumln iccedilinde
normal değerlere iner ve tekrar 383 Crsquonin uumlzerine
ccedilıkar Septik ateşte denir Sıtma ateşi boumlyledir
3-Febris rekurens ateş birdenbire 383 C nin
uumlzerine ccedilıkar 3-5 guumln boumlyle seyreder ve yine
birdenbire duumlşer ve 3-5 guumln suumlren ateşsiz doumlnemler
olur Borellia recurensis ateşi boumlyledir
4-Febris ondulens Ateş yavaş yavaş yuumlkselir 5-6
guumlnde en yuumlksek duumlzeye ulaşır Sonra yavaş yavaş
duumlşer Bir suumlre normal seyrettikten sonra yine yavaş
yavaş yuumlkselir Bu biccedilimde aylarca dalgalar ccedilizerek
suumlrer gider Tipik olarak bruselloz da goumlruumlluumlr
Nedeni Bilinmeyen Ateş
(NBA-FUO)
Klasik NBA (1961 Petersdorf ve Beeson)
ndash En az 3 hf devam eden
ndash 383 C (101 F) rsquoden yuumlksek ateş
ndash 1 hf hastanede yatırılarak araştırılmasına karşın
tanı konulamaması
Modifiye NBA
(1991 Durack ve Street)
ndash 383 Crsquoyi geccedilen ateş yuumlksekliği
ndash Ateş suumlresinin 3 haftadan uzun suumlrmesi
ndash 3 poliklinik muayenesi veya hastanede 3 guumln
yatarak araştırılmasına karşın tanısı
konulamayan
Nozokomiyal NBA
ndash 383 C uumlzerinde ateş atakları
ndash 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da iccedilerecek şekilde
3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara karşın
bulunamaması
Noumltropenik NBA
ndash Perifer noumltrofil sayısı 500mm3 altında ya da 1-2
guumln iccedilerisinde 500mm3 altına duumlşmesi beklenen
hastalarda
ndash 383 C uumlzerinde ateş ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
HIV varlığında NBA
ndash HIV (+) hastalarda
ndash Hst 3 guumlnden fazla ya da hst dışında 4 hf dan
fazla suumlre ile ateşin olması
ndash değişik oumllccediluumlmlerde 383 C uumlzerinde ateş
ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
NBA nedenleri
1 İnfeksiyonlar
2 Neoplazmlar
3 Kollegen-vaskuumllerinflamatuarromatik
hastalıklar
4 Diğerleri
5 Tanı konulamayan
Yurt dışı serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplazm Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Petersdorf ve
Beeson (5)
1952-57 100 36 19 13 25 7
Howard ve ark
(8)
1969-76 100 37 31 19 8 5
Larson ve ark (9) 1970-80 105 30 31 16 10 12
Knockert ve ark
(10)
1980-89 199 23 7 22 26 22
Zhai Yong-zhi ve
ark (11)
2009-10 215 423 65 321 107 84
Bosilkovski (12) 2006-12 123 415 89 228 97 171
Zenon T(13) 1999-
2005
144 229 97 264 153 257
Shoji ve ark (14) 1986-92 80 54 9 16 4 17
Yurt iccedili Serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplaz Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Ccedilalangu ve ark
(15)
1976-83 70 64 12 10 10 4
Ccedilalangu ve ark
(16)
1989 40 525 20 175 5 5
Ergoumlnuumll ve (17) 1993-99 80 52 18 13 6 11
Sipahi ve ark
(18)
1990-
2006
857 47 147 159 61 161
Ccedilayıroumlz ve ark
(19)
2009-
2015
306 552 108 69 127 144
Ayaşlıoğlu ve
ark(20)
1998 38 29 8 42 8 13
NBA nedeni infeksiyonlar
Tuumlberkuumlloz
Bruselloz
Endokardit
İntra-abdominal abseler
Tifo
Sıtma
Pnoumlmoni
Piyelonefrit
Pelvik inflamatuar Hastalık
Enfeksiyoumlz mononuumlkleoz
Dental abseler
Atipik pnoumlmoni
Sinuumlzit
CMV
Visseral layişmanyoz
NBA nedeni olabilen Neoplazmlar
Maling neoplazmlar Bening neoplazmlar
bull Hodgkin hastalığı bull Atriyal miksoma
bull Non-Hodgkin lenfoma bull Renal anjiomyolipom
bull Loumlsemiler
bull Malign Histiositoz
bull Renal huumlcreli karsinom
bull Hepatoma
bull Kolon Kanseri
bull Pankreas kanseri
bull Sarkomlar
bull İmmunoblastik
lenfadenopati
NBA nedeni olabilen kollagen-vaskuumller
inflamatuar hastalıklar
bull Erişkin Still Hastalığı bull Wegener granulomatozu
bull SLE bull Mikst konnektif doku
hastalığı
bull Polimiyaljia Romatika bull Behccedilet Hastalığı
bull Poliarteritis Nodosa bull Dermatomyozit
bull Temporal artertis
bull Romatoid artrit
bull Takayasu arteriti
Erişkin Still Hastalığı
bull 4 kardinal bulgu yuumlksek ateş deri doumlkuumlntuumlsuuml artrit
ve loumlkositoz
bull 1897rsquode Sir Frederic George Still (22 ccedilocuk)
bull 1971rsquode Eric Bywaters
bull Goumlruumllme sıklığı 1-101000000 kadınlarda daha sık
bull Olguların frac34rsquouuml 16-35 yaş
bull Ateş genellikle uumlşuumlme-titreme ile yuumlkselir guumln
iccedilinde 39 C ye ulaşır Nrsquoe doumlner
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml somon veya pembe makuler
doumlkuumlntuumllerdir ateşle belirginleşir gnl ekstremitelerin
proksimalinde ve goumlvdede 15 boyun ve yuumlzde
Fautrel BBest Pract Res Clin Rheumatol 2008
Sıklık ()
Ateş ge 39 C 82-100
Ccedilocuklukta atak 10-15
Artralji 95-100
Artrit 72-100
Deri doumlkuumlntuumlsuuml 77-100
Boğaz ağrısı veya farenjit 35-92
Miyalji 38-84
LAPsplenomegali 35-71
Ploumlrit veya perikardit 20-25
Loumlkositoz ge 10000 mm3 89-94
PMNL ge 80 83-88
Anemi le 10 g100 ml 50-75
Anormal KCFT 43-76
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Majoumlr kriterler
bull Ateş ge 39 C 1 hf veya
daha uzun
bull Artralji 2 hf ve daha
uzun
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml ateşle
birlikte makulopapuumller
kaşıntısız somon-pembe
renkli
bull Loumlkositoz ge 10000
Fautrel ve ark
Major kriterler
bull Pik yapan ateş ge 39 C
bull Artralji
bull Geccedilici eritem
bull Farenjit
bull Noumltrofil ge80
bull Glikolize ferritin oranı le
20
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Minoumlr kriterler
bull Farenjit veya boğaz ağrısı
bull LAP veveya
splenomegali
bull KCFT yuumlksekliği
bull RF veya ANA negatifliği
Fautrel ve ark
Minoumlr kriterler
bull Tipik cilt doumlkuumlntuumlsuuml
bull Loumlkositoz ge 10000mm3
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Dışlama kriteri
bull Enfeksiyonun olmayışı
oumlzellikle sepsis ve EBV
bull Malignite olmayışı
oumlzellikle lenfoma
bull İnflamatuar hastalıkların
yokluğu oumlzellikle PAN
Fautrel ve ark
Dışlama kriteri
Yok
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Tanı
bull 2rsquosi majoumlr en az 5 kriter
ve dışlama kriterlerinin
olmayışı
bull Duyarlılık 962
bull Oumlzguumllluumlk 921
Fautrel ve ark
Tanı
bull 4 majoumlr kriter veya 3
majoumlr 2 minoumlr kriter
bull Duyarlılık 806
bull Oumlzguumllluumlk 985
Erişkin Still HastalığıHiperferritinemi
bull Ferritin yuumlksekliği makrofaj aktivasyon goumlstergesi
bull Yamaguchi ve ark 23 hastada Nrsquoin 4 katı yuumlksek
(80-200 ngml)
bull Normalde ferritinin yarıdan fazlası glikolize halde
bull Ccediloğu inflamatuar olayda ferritinin glikolize olma
oranı 20-50
ESHrsquoda glikolize ferritin oranı le 20
bull Duyarlıklık 78 oumlzguumllluumlk 64
Hiperferritinemi + GF le 20
bull Duyarlılık 67 oumlzguumllluumlk 84
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı-tedavi
NBA Serilerinde ldquoDiğerlerirdquo Başlığında
toplanan hastalıklar
bull Subakut tiroidit bull Granulomatoumlz hepatit
bull Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF) bull İnflamatuar barsak hst
bull Sarkoidoz bull İlaccedil ateşi
bull Gut
bull Fabry Hastalığı
bull Hipertrigliseritemi (tip V)
bull Siklik noumltropeni
Subakut tiroidit (SAT)
bull Subakut nonsuumlpuumlratif granuumllomatoumlz dev huumlcreli De
Quervain tiroiditi migratuar tiroidit
bull Sıklıkla viral UumlSYE sonrası (kabakulak kızamık Coxsackie
influenza EBV HIV ve adenoviruumlsler ) genellikle 2-8hf oumlnce
bull Genccedil erişkin ve orta yaşlarda daha sık
bull İnsidansı 49100000
bull Kadınlarda erkeklere goumlre 35-4 kat yuumlksek
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
Subakut tiroidit (SAT) bull Tiroid lojunda yutkunmakla artan kulağa vuran
ağrı hassasiyet
bull Ateş
bull Hipertiroidi semptomları
bull Hastalığın seyri tirotoksikoz-oumltiroidi-hipotiroidi-
oumltiroidi (tirotoksikoz 3-6 hf suumlrer)
bull ESR CRP yuumlksek sT3 ve sT4 yuumlksek RAIU
duumlşuumlktuumlr Tiroglobulin yuumlksektir
bull Tanı iccedilin USG yeterlidir USG bulguları iyi
tanımlanmıştır Ccediloğu zaman sintigrafi gerekmez
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
İlaccedil ateşine neden olabilen ilaccedillarKardiovaskuumller bull Alfametildopa
bull Kinidin
bull Prokainamid
bull Hidralazin
bull Nifedipin
bull Oksprenolol
Antimikrobiyal bull Penislin G
bull Ampisilin
bull Metisilin
bull Kloksasilin
bull Sefalotin
bull Sefamandol
bull Sefapirin
bull Tetrasiklin
bull Linkomisin
bull Sulfonamid
bull TMP-SXT
bull Streptomisin
bull Vankomisin
bull Kolistin
bull İzoniazid
bull Paraaminosalisilik
asit
bull Nitrofurantion
bull Mebendazol
Antineoplastik bull Bleomisin
bull Daunorubisin
bull Prokarbazin
bull Sitarabin
bull Streptozosin
bull 6-merkaptopurin
bull L-Asparaginaz
bull Klorambusil
bull Hidroksiuumlre
MSS ilaccedilları bull Difenilhidantoin
bull Karbamazepn
bull Klorpromazin
bull Nomifensin
bull Haloperidol
bull Triamteren
bull Benztropin
bull Thioridazin
bull Trifluoperazin
bull Amfetamin
bull Liserjik asit
Anti-inflamatuar bull İbuprofen bull Tolmetin bull Aspirin
Diğerleri bull İodide
bull Simetidin
bull Levamizol
bull Metklopramid
bull Klofibrat
bull Allopurinol
bull Folat
bull Prostoglandin E2
bull Ritodrin
bull İnterferon
bull Propiltiyourasil
Tanısal yaklaşım
Akılda tutulması gerekenler
1- Genellikle sık goumlruumllen bilinen hastalığın atipik
formda ortaya ccedilıkmasıdır
2- Hileli ateş
3- İlaccedil ateşi
4- Genel durum bozulmuyorsa enfeksiyon dışı
nedenleri daha ccedilok duumlşuumln
5- Tanı konulamazsa da 50 olguda ateş duumlşer
6- Genel durum bozulmadıkccedila ampirik tedavilerden
kaccedilın
Oumlykuuml ve fizik muayenebull Ateş oumllccediluumlmleri ateşin seyri
bull Olası bir enfeksiyonlu ile temas
bull Aldığı ilaccedillar alkol uyuşturucu bağımlılığı
bull Transfuumlzyonlar
bull Cerrahi girişim oumlykuumlsuuml
bull Hastanın mesleği
bull Seyahat oumlykuumlsuuml
bull Boumlceksinek sokma oumlykuumlsuuml
bull Doğadaki uğraşları
bull Hayvanlarla temas
bull Ccediliğ suumlt taze peynir tuumlketimi
bull Cinsel davranış oumlzellikleri
Oumlykuuml ve fizik muayene
bull İlk muayenede patoloji saptanmaması FMrsquonin
değerini azaltmaz
bull FM sıklıkla (oumlr hf 2 kez) tekrarlanmalı
bull FMrsquode yeni ortaya ccedilıkabilecek deri goumlz dibi
belirtileri organomegaliler kitleler yeni uumlfuumlruumlm
trınak değişiklikleri ip ucu olabilir
bull Goumlz KBB ve jinekoloji konsuumlltasyonları
Olası ip uccedilları-1 Yaş Tanısız kalma Ccedilocuklarda ( lt18) 40
gt 65 yaş 5
Ccedilocuklarda
NBA ve eklem ağrısı Konnektif doku hst loumlsemi ve endokardit
Still hst ccedilocuklarda ve genccedil erişkinlerde oumlnemli sıklıkta ve
lenfoma daha az ama oumlnemli
Yaşlılarda
Hematolojik malignite ve solid tuumlmoumlrler daha sık
Temporal arterit ve Polimyaljia romatika sık
Temporal arteritte halsizlik ve letarji dışında bulgu olmayabilir
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-1
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-2
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-3
Olası ip uccedilları-anamnez-4
Olası ip uccedilları- Fizik muayene Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Sinuumlslerde yada mastoidde
hassasiyet
Sinuumlzit
Temporal arterde hassasiyet yada
noduumllarite
Temporal arterit
Dişlerde hassasiyet Periapikal diş absesi
Fundoskopide Choroidal tuumlberkuumll TB Sarkoidoz Sifiliz
Fundoskopide Rothrsquos spot Endokardit
Buumlyuumlmuumlş hasssas tiroid Tiroidit
Kalpte uumlfuumlruumlm Endokardit
Splenomegali Lenfoma endokardit
Layşmanyoz
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Perirektal hassasiyet ve fluktans Perirektal abse
Rektal muayenede prostatic
hassasiyet
Prostatit yada prostat
absesi
Genital muayenede testikuumller noduumll Poliarteritis nodosa
Genital muayenede epididimal noduumll TB Sarkoidoz
Baldır kasları uumlzerinde hassasiyet DVT
Peteşisplinter hemoraji subkutan
noduumlller veya clubbing
Endokardit
osteomyelit
Basınccedil yerlerinde uumllser yada ayak
parmaklarında tutulum
Endokardit vaskuumllit
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Olası ipuccedilları
Ateş paterni
bull Onduumllan ateş bruselloz Hodgkin lenfoma
bull Guumln aşırı ateş P vivax ve P ovale
bull Uumlccedil guumlnde bir ateş P falciparum
Roumllatif bradikardi
bull Tifo
bull Bruselloz
bull Lejyoner hst
bull TB
Tanısal işlemler 1Aşama
bull Tam kan sayımı (loumlkosit formuumlluuml ile)
bull Sedimentasyon
bull Tam idrar
bull Rutin biyokimya ( KCFT ve serum proteinlerini kapsayan)
bull Kan idrar balgam kuumlltuumlruuml
bull ASO CRP RF
bull PA AC grf
bull Brusella STA
bull Gruber-Widal
bull Kalın damla
bull Batın USG
bull Ekokardiografi
Tanısal işlemler 2Aşama
bull Tiroid fonksiyon testleri
bull ANA dsDNA gereğinde diğer otoantikorlar
bull Immunglobulinler ve kompleman duumlzeyleri
bull Anti-HIV ve hepatit markerları TORCH VDRL
bull Soğuk aglutininler leptospiroz MAT testi
bull Diş KBB Kadın-doğum ve Romatoloji konsuumlltasyonları
bull Vit B12 folik asit ferritin demir SDBK
bull PPD mide accedillık suyunda ve idrarda ARB
bull İdrarda Bence-Jones proteini Tuumlmor markerları GGK
bull Sakroiliak eklem TL grf
bull Batın-toraks BT kraniyel BT Paranazal BT
bull Kemik iliği aspirasyonu
Tanısal işlemler
3Aşama
bull Tuumlm vuumlcut sintigrafisi kraniyel MR
bull Uumlst endoskopi kolonoskopi
bull IVP
bull Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi
bull KC biyopsisi
bull Kemik iliği biyopsisi
bull Lenf bezi biyopsisi
bull Periton ve plevra biyopsisi
bull LP BOS incelemesi
Tanısal işlemler
4 Aşama
bull Temporal arter biyopsisi
bull Laparatomi
Tanısal işlemler
PETBT (F18-florodeoksiglikoz)
bull 2000-2015 yılları 712 NBA hasta 14 ccedilalışmanın
meta-analizi
bull 446 hastada anormal bulgular (43-84 ort 635)
bull 48rsquoinde son tanıya youmlnlendirmiş
bull PET bulguları normal olanlarda tanıya ulaşma
36 anormal olanlarda 83
Besson FLEur J Nucl Med Mol Imaging 2016
Tanısal işlemler
214 NBA olgusunu iccedileren meta-analiz
FDG-PET
bull Duyarlılık 83 [95 (GA) 073-090]
bull Oumlzguumllluumlk 58 (95 GA 049-067)
FDG PETBT ( 4 ccedilalışmanın analizi)
bull Duyarlılık 98 (95 GA 0936-0998)
bull Oumlzguumllluumlk 86 (95-GA 0750-0934)
Dong MJ Eur J Radiol 2011
Tanısal işlemler PETBT
bull NBArsquode tanıya katkı 16-89
bull Vaskuumllitlerde duyarlılık 77-100
bull oumlzguumllluumlk 89-100
bull Ga-67 sitrat ve loumlkosit işaretli sintigrafiye uumlstuumln
bull Negatif oumlngoumlruumlsuuml oldukccedila yuumlksek
Budak ES Nuclear Medicine Seminars 2016
Tedavi yaklaşımları
bull Antipiretik
bull Antibiyotik
bull Anti-TB
bull Steroid
İp uccedillarına goumlre bireysel olarak değerlendirilmeli
tedavi etmemenin bedelinin ağır olacağı kanısına
varılırsa
Tedavi yaklaşımları
Ampirik Antibiyotik
Oumlnerilmiyor Olası endokarditi baskılayabilir kuumlr
olmadan relapslara yol accedilabilir
Ampirik TB
bull Rifampisin bruselloz ve osteomyelit başta olmak
uumlzere pek hst baskılar Rifampin iccedilermeyen TB
tedavileri
Tedavi yaklaşımları
bull Steroid ateş ve doumlkuumlntuumlyuuml maskeleyebilir
Hematolojik maligniteleri maskeleyebilir Kuvvetle
temporal arterit veya polimyajia romatika
duumlşuumlnuumlluumlyorsa başlanmalı
NBA prognoz
bull Ccediloğu olguda tanı konulmazsa da ateş kendini
sınırlar
bull Tanı konulamayan olgularda mortalite 1-3
Bir ccedilalışmada NBA ile izlenen 274 olgunun 131rsquoi
tanısız kalmış 60 ay takip edilmiş
bull 473rsquouuml spontan remisyon
bull Mortalite 69
Mulders-Manders CM Medicine (Baltimore) 2018
Febril yanıt-tanım
bull Hastalık durumuna karşı organizmanın verdiği
karmaşık bir tepkime olup vuumlcut ısısında sitokin
kaynaklı bir artış akut faz reaktanlarının ortaya
ccedilıkışı ve ccedileşitli fizyolojik endokrinolojik ve
immunolojik sistemlerin aktivasyonu ile oumlzellenir
Ekzojen pirojenler
Mononuumlkleer fagositler
(monositler makrofajlar)
Sitokinler (IL-1TNF- IL-6)
POAH
PGE2 cAMP
Vuumlcut ısısının yeni değeri
(Ateş)
Ateş-patogenez
Ekzojen pirojenler-1bull Viruumlsler
bull Bakteriler
ndash GN (tuumlm mo endotoksinler peptidoglikanlar(PG)
lipopolisakkaritler (LPS) )
ndash GP ( PGrsquolar LPSrsquoler lipoteikoik asit ekzotoksinler
enterotoksinler eritrojenik toksinler grup B
polisakkaritler)
bull Mikobakteriler ( tuumlm mo PGrsquolar poliskakkaritler
lipoarabinomannan)
bull Funguslar ( tuumlm maya kapsuumll polisakkaritleri proteinleri)
Ekzojen pirojenler-2bull Antijenler ( serum sığır albumini BCG)
bull Enflamatuar ajanlar ( astbest silika vb)
bull Bitki lektinleri (fitohemaglutinin vb)
bull İlaccedillar ( sentetik immunoadjuvanlar alkoloidlerden
uumlretilmiş anti-tuumlmoumlr ilaccedillar opiatlar vb)
Konak kaynaklı
bull Antijen-antikor kompleksleri
bull Kimi androjenik steroid metabolitleri
bull Uumlrat kristalleri
bull Enflamatuar safra asitleri
bull Aktive olmuş kompleman komponentleri
bull Lenfositlerin kimi uumlruumlnleri
Endojen pirojenler
bull IL-1a IL-1
bull TNF- TNF-
bull IL-6
bull CNF ( ciliary neurotrophic factor)
TLR Toll benzeri reseptoumlrler doğal bağışıklık sisteminin
Fagositozla ilişkisi olmaksızın proenflmatuar aktivasyon
yollarının sinyalleyicisi olan kalıp tanıma reseptoumlrleridir Ccedileşitli
doku ve huumlcrelerin yuumlzeyinde bulunur
LPSrsquoler TLR-4rsquouumln ligandı GP bakterilerin PG ve Lipoteikoik
asitleri ise TLR-2rsquonin ligandıdır
Ateş-Patogenez
bull Pirojen sitokinlerin etkilerini POAH alandaki noumlron
demetlerini ccedilevreleyen zengin bir damar ağı uumlze-
rine yaptığı goumlsterilmiştir(organum vasculorum
lamina terminalis (OVLT)
bull OVLT kuramı
bull Vagus kuramı
bull Kan-beyin engeli kuramı
bull Transport kuramı
Ateşin fizyolojik etkileri
bull Bazal metabolizmada artış
bull KC metabolizmasında artış
bull Guumlnluumlk sıvı ihtiyacında artış
bull Kalp atım hızında artış
bull Solunum hızında artış
bull Oksijen tuumlketiminde artış
Ateşin fizyolojik etkileri bull Vuumlcut ısısındaki her 1 C artış iccedilin nabız 10-20
atımdakika artar
bull Ateşin değişik biccedilimlerde seyri belirli enfeksiyon hst tanısında yol goumlsterici olabilir Oumlrneğin pnoumlmonide 24-48 saat iccedilinde en yuumlksek seviyeye ccedilıkarken tifoda en yuumlksek seviyeye 1 haftada ulaşır
bull İleri yaşlarda ciddi enfeksiyonlar da bile ateş goumlruumllmeyebilir
Ateşin yararları
bull Fagositozu ve noumltrofil migrasyonunu arttırır
bull T huumlcre proliferasyonunda artışa neden olur
bull IL-1rsquoin immun duumlzenleyici etkilerini arttırır
bull İnterferon aktivitesinde artışa neden olur
bull B huumlcrelerinin antikor uumlretimini arttırır
Yuumlksek ateş sırasında antibiyotikler daha etkindir Sepsisli hastalarda hipotermi koumltuuml prognoz goumlstergesidir
Ateşin yararları
1917 yılında sifilize bağlı
paralizi gelişen 9 hastaya
sıtmalı hasta kanı verilmiş
3 hasta iyileşmiş
Young PJ Med J Aust 2011 195 (8) 458-459
Ateşin duumlşmesi
bull Periferik vazodilatasyon
bull Terleme
bull Davranışsal etkiler
bull Sıcaklığın normale doumlnuumlşuuml de ccedileşitlidir Yuumlksek
giderken 12-24 saat iccedilinde bol terleme ile 37 Crsquonin
altına duumlşerse ldquokrizrdquo adını alır Daha yavaş biccedilimde
5-10 guumln iccedilinde ateşin normale doumlnmesi ise ldquolizisrdquo
adını alır
Hipertermi
bull Vuumlcut ısısında hipotalamustaki belirlenmiş vuumlcut
ısısı değişmeksizin pirojenik sitokinlerin doğrudan
sorumlu olmadığı ve standart antipiretiklerin etkisiz
kaldığı durumları tanımlar
bull Sıcak ccedilarpması
bull Malign hipertermi
bull Noumlropelptik malign sendrom
bull Seratonin sendromu
bull Hipertiroidi
bull Feokromositoma
bull İlaca bağlı hipertermi
Hipotermi
Derin vuumlcut ısısının 35degC veya duumlşuumlk olmasıdır
Başlıca nedenleri
ndash Alkol (oumlzellikle yaşlılarda)
ndash Hipotroidizm
ndash MI
ndash Siroz
ndash Soğuğa maruz kalma
ndash Hipotalamus patolojileri vs
ndash Sepsis
Ateş ne zaman duumlşuumlruumllmeli
bull Ateş oksijen ihtiyacını arttırdığından kalp yetmezliği solunum yetmezliği noumlrolojik hastalığı ve metabolik durumu bozulmuş hastalarda semptomatik tedavi edilmelidir
bull 40C uumlzerinde
38-40 C
bull Febril konvuumllzyona eğilimli ccedilocuklar (lt3 yaş)
bull Gebeler
bull Yaşlılar
bull Kardiyak pulmonerrenal ve serebral hst
Ateş nasıl duumlşuumlruumlluumlr bull Antipiretik ilaccedillar ( aspirin indometasin
asetaminofen vb)
Hipertermi sendromlarında tedavi
Sıcak ccedilarpması durumunda
bull Buzlu soğuk su iccedilerisine hastayı sokmak
bull Buz torbaları kullanmak
bull Islak suumlnger ya da ccedilarşaflar kullanmak (suyun ısısı 295-30 C olması tercih edilmeli ve işlem sırasında fan yardımı ile hava akımı oluşturulmalı)
bull Soğuk intravenoumlz soluumlsyonlar kullanmak
bull İntraperitoneal diyaliz uygulamak
Endojen antipiretikler
bull Arginin-vazopresin
bull ACTH
bull -MSH
bull Kortikotropin releasing faktoumlr (CRF)
Ateşin 41Crsquoyi geccedilmesini oumlnler
ATEŞ ŞEKİLLERİ
A-Duumlzenli ateş (Febris continua) vuumlcut sıcaklığı
suumlrekli olarak 383 C uumlzerindedir Guumlnluumlk sıcaklık
farkı 05-1 C arasındadır
B-Duumlzensiz ateş ccedileşitli tipleri vardır
1-Febris remittent vuumlcut sıcaklığı suumlrekli olarak 383
Crsquonin uumlzerindedir Ancak guumlnluumlk sıcaklık farkı 1
Crsquoden fazladır
bull 2-Febris intermittent vuumlcut sıcaklığı guumln iccedilinde
normal değerlere iner ve tekrar 383 Crsquonin uumlzerine
ccedilıkar Septik ateşte denir Sıtma ateşi boumlyledir
3-Febris rekurens ateş birdenbire 383 C nin
uumlzerine ccedilıkar 3-5 guumln boumlyle seyreder ve yine
birdenbire duumlşer ve 3-5 guumln suumlren ateşsiz doumlnemler
olur Borellia recurensis ateşi boumlyledir
4-Febris ondulens Ateş yavaş yavaş yuumlkselir 5-6
guumlnde en yuumlksek duumlzeye ulaşır Sonra yavaş yavaş
duumlşer Bir suumlre normal seyrettikten sonra yine yavaş
yavaş yuumlkselir Bu biccedilimde aylarca dalgalar ccedilizerek
suumlrer gider Tipik olarak bruselloz da goumlruumlluumlr
Nedeni Bilinmeyen Ateş
(NBA-FUO)
Klasik NBA (1961 Petersdorf ve Beeson)
ndash En az 3 hf devam eden
ndash 383 C (101 F) rsquoden yuumlksek ateş
ndash 1 hf hastanede yatırılarak araştırılmasına karşın
tanı konulamaması
Modifiye NBA
(1991 Durack ve Street)
ndash 383 Crsquoyi geccedilen ateş yuumlksekliği
ndash Ateş suumlresinin 3 haftadan uzun suumlrmesi
ndash 3 poliklinik muayenesi veya hastanede 3 guumln
yatarak araştırılmasına karşın tanısı
konulamayan
Nozokomiyal NBA
ndash 383 C uumlzerinde ateş atakları
ndash 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da iccedilerecek şekilde
3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara karşın
bulunamaması
Noumltropenik NBA
ndash Perifer noumltrofil sayısı 500mm3 altında ya da 1-2
guumln iccedilerisinde 500mm3 altına duumlşmesi beklenen
hastalarda
ndash 383 C uumlzerinde ateş ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
HIV varlığında NBA
ndash HIV (+) hastalarda
ndash Hst 3 guumlnden fazla ya da hst dışında 4 hf dan
fazla suumlre ile ateşin olması
ndash değişik oumllccediluumlmlerde 383 C uumlzerinde ateş
ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
NBA nedenleri
1 İnfeksiyonlar
2 Neoplazmlar
3 Kollegen-vaskuumllerinflamatuarromatik
hastalıklar
4 Diğerleri
5 Tanı konulamayan
Yurt dışı serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplazm Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Petersdorf ve
Beeson (5)
1952-57 100 36 19 13 25 7
Howard ve ark
(8)
1969-76 100 37 31 19 8 5
Larson ve ark (9) 1970-80 105 30 31 16 10 12
Knockert ve ark
(10)
1980-89 199 23 7 22 26 22
Zhai Yong-zhi ve
ark (11)
2009-10 215 423 65 321 107 84
Bosilkovski (12) 2006-12 123 415 89 228 97 171
Zenon T(13) 1999-
2005
144 229 97 264 153 257
Shoji ve ark (14) 1986-92 80 54 9 16 4 17
Yurt iccedili Serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplaz Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Ccedilalangu ve ark
(15)
1976-83 70 64 12 10 10 4
Ccedilalangu ve ark
(16)
1989 40 525 20 175 5 5
Ergoumlnuumll ve (17) 1993-99 80 52 18 13 6 11
Sipahi ve ark
(18)
1990-
2006
857 47 147 159 61 161
Ccedilayıroumlz ve ark
(19)
2009-
2015
306 552 108 69 127 144
Ayaşlıoğlu ve
ark(20)
1998 38 29 8 42 8 13
NBA nedeni infeksiyonlar
Tuumlberkuumlloz
Bruselloz
Endokardit
İntra-abdominal abseler
Tifo
Sıtma
Pnoumlmoni
Piyelonefrit
Pelvik inflamatuar Hastalık
Enfeksiyoumlz mononuumlkleoz
Dental abseler
Atipik pnoumlmoni
Sinuumlzit
CMV
Visseral layişmanyoz
NBA nedeni olabilen Neoplazmlar
Maling neoplazmlar Bening neoplazmlar
bull Hodgkin hastalığı bull Atriyal miksoma
bull Non-Hodgkin lenfoma bull Renal anjiomyolipom
bull Loumlsemiler
bull Malign Histiositoz
bull Renal huumlcreli karsinom
bull Hepatoma
bull Kolon Kanseri
bull Pankreas kanseri
bull Sarkomlar
bull İmmunoblastik
lenfadenopati
NBA nedeni olabilen kollagen-vaskuumller
inflamatuar hastalıklar
bull Erişkin Still Hastalığı bull Wegener granulomatozu
bull SLE bull Mikst konnektif doku
hastalığı
bull Polimiyaljia Romatika bull Behccedilet Hastalığı
bull Poliarteritis Nodosa bull Dermatomyozit
bull Temporal artertis
bull Romatoid artrit
bull Takayasu arteriti
Erişkin Still Hastalığı
bull 4 kardinal bulgu yuumlksek ateş deri doumlkuumlntuumlsuuml artrit
ve loumlkositoz
bull 1897rsquode Sir Frederic George Still (22 ccedilocuk)
bull 1971rsquode Eric Bywaters
bull Goumlruumllme sıklığı 1-101000000 kadınlarda daha sık
bull Olguların frac34rsquouuml 16-35 yaş
bull Ateş genellikle uumlşuumlme-titreme ile yuumlkselir guumln
iccedilinde 39 C ye ulaşır Nrsquoe doumlner
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml somon veya pembe makuler
doumlkuumlntuumllerdir ateşle belirginleşir gnl ekstremitelerin
proksimalinde ve goumlvdede 15 boyun ve yuumlzde
Fautrel BBest Pract Res Clin Rheumatol 2008
Sıklık ()
Ateş ge 39 C 82-100
Ccedilocuklukta atak 10-15
Artralji 95-100
Artrit 72-100
Deri doumlkuumlntuumlsuuml 77-100
Boğaz ağrısı veya farenjit 35-92
Miyalji 38-84
LAPsplenomegali 35-71
Ploumlrit veya perikardit 20-25
Loumlkositoz ge 10000 mm3 89-94
PMNL ge 80 83-88
Anemi le 10 g100 ml 50-75
Anormal KCFT 43-76
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Majoumlr kriterler
bull Ateş ge 39 C 1 hf veya
daha uzun
bull Artralji 2 hf ve daha
uzun
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml ateşle
birlikte makulopapuumller
kaşıntısız somon-pembe
renkli
bull Loumlkositoz ge 10000
Fautrel ve ark
Major kriterler
bull Pik yapan ateş ge 39 C
bull Artralji
bull Geccedilici eritem
bull Farenjit
bull Noumltrofil ge80
bull Glikolize ferritin oranı le
20
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Minoumlr kriterler
bull Farenjit veya boğaz ağrısı
bull LAP veveya
splenomegali
bull KCFT yuumlksekliği
bull RF veya ANA negatifliği
Fautrel ve ark
Minoumlr kriterler
bull Tipik cilt doumlkuumlntuumlsuuml
bull Loumlkositoz ge 10000mm3
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Dışlama kriteri
bull Enfeksiyonun olmayışı
oumlzellikle sepsis ve EBV
bull Malignite olmayışı
oumlzellikle lenfoma
bull İnflamatuar hastalıkların
yokluğu oumlzellikle PAN
Fautrel ve ark
Dışlama kriteri
Yok
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Tanı
bull 2rsquosi majoumlr en az 5 kriter
ve dışlama kriterlerinin
olmayışı
bull Duyarlılık 962
bull Oumlzguumllluumlk 921
Fautrel ve ark
Tanı
bull 4 majoumlr kriter veya 3
majoumlr 2 minoumlr kriter
bull Duyarlılık 806
bull Oumlzguumllluumlk 985
Erişkin Still HastalığıHiperferritinemi
bull Ferritin yuumlksekliği makrofaj aktivasyon goumlstergesi
bull Yamaguchi ve ark 23 hastada Nrsquoin 4 katı yuumlksek
(80-200 ngml)
bull Normalde ferritinin yarıdan fazlası glikolize halde
bull Ccediloğu inflamatuar olayda ferritinin glikolize olma
oranı 20-50
ESHrsquoda glikolize ferritin oranı le 20
bull Duyarlıklık 78 oumlzguumllluumlk 64
Hiperferritinemi + GF le 20
bull Duyarlılık 67 oumlzguumllluumlk 84
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı-tedavi
NBA Serilerinde ldquoDiğerlerirdquo Başlığında
toplanan hastalıklar
bull Subakut tiroidit bull Granulomatoumlz hepatit
bull Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF) bull İnflamatuar barsak hst
bull Sarkoidoz bull İlaccedil ateşi
bull Gut
bull Fabry Hastalığı
bull Hipertrigliseritemi (tip V)
bull Siklik noumltropeni
Subakut tiroidit (SAT)
bull Subakut nonsuumlpuumlratif granuumllomatoumlz dev huumlcreli De
Quervain tiroiditi migratuar tiroidit
bull Sıklıkla viral UumlSYE sonrası (kabakulak kızamık Coxsackie
influenza EBV HIV ve adenoviruumlsler ) genellikle 2-8hf oumlnce
bull Genccedil erişkin ve orta yaşlarda daha sık
bull İnsidansı 49100000
bull Kadınlarda erkeklere goumlre 35-4 kat yuumlksek
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
Subakut tiroidit (SAT) bull Tiroid lojunda yutkunmakla artan kulağa vuran
ağrı hassasiyet
bull Ateş
bull Hipertiroidi semptomları
bull Hastalığın seyri tirotoksikoz-oumltiroidi-hipotiroidi-
oumltiroidi (tirotoksikoz 3-6 hf suumlrer)
bull ESR CRP yuumlksek sT3 ve sT4 yuumlksek RAIU
duumlşuumlktuumlr Tiroglobulin yuumlksektir
bull Tanı iccedilin USG yeterlidir USG bulguları iyi
tanımlanmıştır Ccediloğu zaman sintigrafi gerekmez
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
İlaccedil ateşine neden olabilen ilaccedillarKardiovaskuumller bull Alfametildopa
bull Kinidin
bull Prokainamid
bull Hidralazin
bull Nifedipin
bull Oksprenolol
Antimikrobiyal bull Penislin G
bull Ampisilin
bull Metisilin
bull Kloksasilin
bull Sefalotin
bull Sefamandol
bull Sefapirin
bull Tetrasiklin
bull Linkomisin
bull Sulfonamid
bull TMP-SXT
bull Streptomisin
bull Vankomisin
bull Kolistin
bull İzoniazid
bull Paraaminosalisilik
asit
bull Nitrofurantion
bull Mebendazol
Antineoplastik bull Bleomisin
bull Daunorubisin
bull Prokarbazin
bull Sitarabin
bull Streptozosin
bull 6-merkaptopurin
bull L-Asparaginaz
bull Klorambusil
bull Hidroksiuumlre
MSS ilaccedilları bull Difenilhidantoin
bull Karbamazepn
bull Klorpromazin
bull Nomifensin
bull Haloperidol
bull Triamteren
bull Benztropin
bull Thioridazin
bull Trifluoperazin
bull Amfetamin
bull Liserjik asit
Anti-inflamatuar bull İbuprofen bull Tolmetin bull Aspirin
Diğerleri bull İodide
bull Simetidin
bull Levamizol
bull Metklopramid
bull Klofibrat
bull Allopurinol
bull Folat
bull Prostoglandin E2
bull Ritodrin
bull İnterferon
bull Propiltiyourasil
Tanısal yaklaşım
Akılda tutulması gerekenler
1- Genellikle sık goumlruumllen bilinen hastalığın atipik
formda ortaya ccedilıkmasıdır
2- Hileli ateş
3- İlaccedil ateşi
4- Genel durum bozulmuyorsa enfeksiyon dışı
nedenleri daha ccedilok duumlşuumln
5- Tanı konulamazsa da 50 olguda ateş duumlşer
6- Genel durum bozulmadıkccedila ampirik tedavilerden
kaccedilın
Oumlykuuml ve fizik muayenebull Ateş oumllccediluumlmleri ateşin seyri
bull Olası bir enfeksiyonlu ile temas
bull Aldığı ilaccedillar alkol uyuşturucu bağımlılığı
bull Transfuumlzyonlar
bull Cerrahi girişim oumlykuumlsuuml
bull Hastanın mesleği
bull Seyahat oumlykuumlsuuml
bull Boumlceksinek sokma oumlykuumlsuuml
bull Doğadaki uğraşları
bull Hayvanlarla temas
bull Ccediliğ suumlt taze peynir tuumlketimi
bull Cinsel davranış oumlzellikleri
Oumlykuuml ve fizik muayene
bull İlk muayenede patoloji saptanmaması FMrsquonin
değerini azaltmaz
bull FM sıklıkla (oumlr hf 2 kez) tekrarlanmalı
bull FMrsquode yeni ortaya ccedilıkabilecek deri goumlz dibi
belirtileri organomegaliler kitleler yeni uumlfuumlruumlm
trınak değişiklikleri ip ucu olabilir
bull Goumlz KBB ve jinekoloji konsuumlltasyonları
Olası ip uccedilları-1 Yaş Tanısız kalma Ccedilocuklarda ( lt18) 40
gt 65 yaş 5
Ccedilocuklarda
NBA ve eklem ağrısı Konnektif doku hst loumlsemi ve endokardit
Still hst ccedilocuklarda ve genccedil erişkinlerde oumlnemli sıklıkta ve
lenfoma daha az ama oumlnemli
Yaşlılarda
Hematolojik malignite ve solid tuumlmoumlrler daha sık
Temporal arterit ve Polimyaljia romatika sık
Temporal arteritte halsizlik ve letarji dışında bulgu olmayabilir
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-1
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-2
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-3
Olası ip uccedilları-anamnez-4
Olası ip uccedilları- Fizik muayene Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Sinuumlslerde yada mastoidde
hassasiyet
Sinuumlzit
Temporal arterde hassasiyet yada
noduumllarite
Temporal arterit
Dişlerde hassasiyet Periapikal diş absesi
Fundoskopide Choroidal tuumlberkuumll TB Sarkoidoz Sifiliz
Fundoskopide Rothrsquos spot Endokardit
Buumlyuumlmuumlş hasssas tiroid Tiroidit
Kalpte uumlfuumlruumlm Endokardit
Splenomegali Lenfoma endokardit
Layşmanyoz
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Perirektal hassasiyet ve fluktans Perirektal abse
Rektal muayenede prostatic
hassasiyet
Prostatit yada prostat
absesi
Genital muayenede testikuumller noduumll Poliarteritis nodosa
Genital muayenede epididimal noduumll TB Sarkoidoz
Baldır kasları uumlzerinde hassasiyet DVT
Peteşisplinter hemoraji subkutan
noduumlller veya clubbing
Endokardit
osteomyelit
Basınccedil yerlerinde uumllser yada ayak
parmaklarında tutulum
Endokardit vaskuumllit
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Olası ipuccedilları
Ateş paterni
bull Onduumllan ateş bruselloz Hodgkin lenfoma
bull Guumln aşırı ateş P vivax ve P ovale
bull Uumlccedil guumlnde bir ateş P falciparum
Roumllatif bradikardi
bull Tifo
bull Bruselloz
bull Lejyoner hst
bull TB
Tanısal işlemler 1Aşama
bull Tam kan sayımı (loumlkosit formuumlluuml ile)
bull Sedimentasyon
bull Tam idrar
bull Rutin biyokimya ( KCFT ve serum proteinlerini kapsayan)
bull Kan idrar balgam kuumlltuumlruuml
bull ASO CRP RF
bull PA AC grf
bull Brusella STA
bull Gruber-Widal
bull Kalın damla
bull Batın USG
bull Ekokardiografi
Tanısal işlemler 2Aşama
bull Tiroid fonksiyon testleri
bull ANA dsDNA gereğinde diğer otoantikorlar
bull Immunglobulinler ve kompleman duumlzeyleri
bull Anti-HIV ve hepatit markerları TORCH VDRL
bull Soğuk aglutininler leptospiroz MAT testi
bull Diş KBB Kadın-doğum ve Romatoloji konsuumlltasyonları
bull Vit B12 folik asit ferritin demir SDBK
bull PPD mide accedillık suyunda ve idrarda ARB
bull İdrarda Bence-Jones proteini Tuumlmor markerları GGK
bull Sakroiliak eklem TL grf
bull Batın-toraks BT kraniyel BT Paranazal BT
bull Kemik iliği aspirasyonu
Tanısal işlemler
3Aşama
bull Tuumlm vuumlcut sintigrafisi kraniyel MR
bull Uumlst endoskopi kolonoskopi
bull IVP
bull Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi
bull KC biyopsisi
bull Kemik iliği biyopsisi
bull Lenf bezi biyopsisi
bull Periton ve plevra biyopsisi
bull LP BOS incelemesi
Tanısal işlemler
4 Aşama
bull Temporal arter biyopsisi
bull Laparatomi
Tanısal işlemler
PETBT (F18-florodeoksiglikoz)
bull 2000-2015 yılları 712 NBA hasta 14 ccedilalışmanın
meta-analizi
bull 446 hastada anormal bulgular (43-84 ort 635)
bull 48rsquoinde son tanıya youmlnlendirmiş
bull PET bulguları normal olanlarda tanıya ulaşma
36 anormal olanlarda 83
Besson FLEur J Nucl Med Mol Imaging 2016
Tanısal işlemler
214 NBA olgusunu iccedileren meta-analiz
FDG-PET
bull Duyarlılık 83 [95 (GA) 073-090]
bull Oumlzguumllluumlk 58 (95 GA 049-067)
FDG PETBT ( 4 ccedilalışmanın analizi)
bull Duyarlılık 98 (95 GA 0936-0998)
bull Oumlzguumllluumlk 86 (95-GA 0750-0934)
Dong MJ Eur J Radiol 2011
Tanısal işlemler PETBT
bull NBArsquode tanıya katkı 16-89
bull Vaskuumllitlerde duyarlılık 77-100
bull oumlzguumllluumlk 89-100
bull Ga-67 sitrat ve loumlkosit işaretli sintigrafiye uumlstuumln
bull Negatif oumlngoumlruumlsuuml oldukccedila yuumlksek
Budak ES Nuclear Medicine Seminars 2016
Tedavi yaklaşımları
bull Antipiretik
bull Antibiyotik
bull Anti-TB
bull Steroid
İp uccedillarına goumlre bireysel olarak değerlendirilmeli
tedavi etmemenin bedelinin ağır olacağı kanısına
varılırsa
Tedavi yaklaşımları
Ampirik Antibiyotik
Oumlnerilmiyor Olası endokarditi baskılayabilir kuumlr
olmadan relapslara yol accedilabilir
Ampirik TB
bull Rifampisin bruselloz ve osteomyelit başta olmak
uumlzere pek hst baskılar Rifampin iccedilermeyen TB
tedavileri
Tedavi yaklaşımları
bull Steroid ateş ve doumlkuumlntuumlyuuml maskeleyebilir
Hematolojik maligniteleri maskeleyebilir Kuvvetle
temporal arterit veya polimyajia romatika
duumlşuumlnuumlluumlyorsa başlanmalı
NBA prognoz
bull Ccediloğu olguda tanı konulmazsa da ateş kendini
sınırlar
bull Tanı konulamayan olgularda mortalite 1-3
Bir ccedilalışmada NBA ile izlenen 274 olgunun 131rsquoi
tanısız kalmış 60 ay takip edilmiş
bull 473rsquouuml spontan remisyon
bull Mortalite 69
Mulders-Manders CM Medicine (Baltimore) 2018
Ekzojen pirojenler
Mononuumlkleer fagositler
(monositler makrofajlar)
Sitokinler (IL-1TNF- IL-6)
POAH
PGE2 cAMP
Vuumlcut ısısının yeni değeri
(Ateş)
Ateş-patogenez
Ekzojen pirojenler-1bull Viruumlsler
bull Bakteriler
ndash GN (tuumlm mo endotoksinler peptidoglikanlar(PG)
lipopolisakkaritler (LPS) )
ndash GP ( PGrsquolar LPSrsquoler lipoteikoik asit ekzotoksinler
enterotoksinler eritrojenik toksinler grup B
polisakkaritler)
bull Mikobakteriler ( tuumlm mo PGrsquolar poliskakkaritler
lipoarabinomannan)
bull Funguslar ( tuumlm maya kapsuumll polisakkaritleri proteinleri)
Ekzojen pirojenler-2bull Antijenler ( serum sığır albumini BCG)
bull Enflamatuar ajanlar ( astbest silika vb)
bull Bitki lektinleri (fitohemaglutinin vb)
bull İlaccedillar ( sentetik immunoadjuvanlar alkoloidlerden
uumlretilmiş anti-tuumlmoumlr ilaccedillar opiatlar vb)
Konak kaynaklı
bull Antijen-antikor kompleksleri
bull Kimi androjenik steroid metabolitleri
bull Uumlrat kristalleri
bull Enflamatuar safra asitleri
bull Aktive olmuş kompleman komponentleri
bull Lenfositlerin kimi uumlruumlnleri
Endojen pirojenler
bull IL-1a IL-1
bull TNF- TNF-
bull IL-6
bull CNF ( ciliary neurotrophic factor)
TLR Toll benzeri reseptoumlrler doğal bağışıklık sisteminin
Fagositozla ilişkisi olmaksızın proenflmatuar aktivasyon
yollarının sinyalleyicisi olan kalıp tanıma reseptoumlrleridir Ccedileşitli
doku ve huumlcrelerin yuumlzeyinde bulunur
LPSrsquoler TLR-4rsquouumln ligandı GP bakterilerin PG ve Lipoteikoik
asitleri ise TLR-2rsquonin ligandıdır
Ateş-Patogenez
bull Pirojen sitokinlerin etkilerini POAH alandaki noumlron
demetlerini ccedilevreleyen zengin bir damar ağı uumlze-
rine yaptığı goumlsterilmiştir(organum vasculorum
lamina terminalis (OVLT)
bull OVLT kuramı
bull Vagus kuramı
bull Kan-beyin engeli kuramı
bull Transport kuramı
Ateşin fizyolojik etkileri
bull Bazal metabolizmada artış
bull KC metabolizmasında artış
bull Guumlnluumlk sıvı ihtiyacında artış
bull Kalp atım hızında artış
bull Solunum hızında artış
bull Oksijen tuumlketiminde artış
Ateşin fizyolojik etkileri bull Vuumlcut ısısındaki her 1 C artış iccedilin nabız 10-20
atımdakika artar
bull Ateşin değişik biccedilimlerde seyri belirli enfeksiyon hst tanısında yol goumlsterici olabilir Oumlrneğin pnoumlmonide 24-48 saat iccedilinde en yuumlksek seviyeye ccedilıkarken tifoda en yuumlksek seviyeye 1 haftada ulaşır
bull İleri yaşlarda ciddi enfeksiyonlar da bile ateş goumlruumllmeyebilir
Ateşin yararları
bull Fagositozu ve noumltrofil migrasyonunu arttırır
bull T huumlcre proliferasyonunda artışa neden olur
bull IL-1rsquoin immun duumlzenleyici etkilerini arttırır
bull İnterferon aktivitesinde artışa neden olur
bull B huumlcrelerinin antikor uumlretimini arttırır
Yuumlksek ateş sırasında antibiyotikler daha etkindir Sepsisli hastalarda hipotermi koumltuuml prognoz goumlstergesidir
Ateşin yararları
1917 yılında sifilize bağlı
paralizi gelişen 9 hastaya
sıtmalı hasta kanı verilmiş
3 hasta iyileşmiş
Young PJ Med J Aust 2011 195 (8) 458-459
Ateşin duumlşmesi
bull Periferik vazodilatasyon
bull Terleme
bull Davranışsal etkiler
bull Sıcaklığın normale doumlnuumlşuuml de ccedileşitlidir Yuumlksek
giderken 12-24 saat iccedilinde bol terleme ile 37 Crsquonin
altına duumlşerse ldquokrizrdquo adını alır Daha yavaş biccedilimde
5-10 guumln iccedilinde ateşin normale doumlnmesi ise ldquolizisrdquo
adını alır
Hipertermi
bull Vuumlcut ısısında hipotalamustaki belirlenmiş vuumlcut
ısısı değişmeksizin pirojenik sitokinlerin doğrudan
sorumlu olmadığı ve standart antipiretiklerin etkisiz
kaldığı durumları tanımlar
bull Sıcak ccedilarpması
bull Malign hipertermi
bull Noumlropelptik malign sendrom
bull Seratonin sendromu
bull Hipertiroidi
bull Feokromositoma
bull İlaca bağlı hipertermi
Hipotermi
Derin vuumlcut ısısının 35degC veya duumlşuumlk olmasıdır
Başlıca nedenleri
ndash Alkol (oumlzellikle yaşlılarda)
ndash Hipotroidizm
ndash MI
ndash Siroz
ndash Soğuğa maruz kalma
ndash Hipotalamus patolojileri vs
ndash Sepsis
Ateş ne zaman duumlşuumlruumllmeli
bull Ateş oksijen ihtiyacını arttırdığından kalp yetmezliği solunum yetmezliği noumlrolojik hastalığı ve metabolik durumu bozulmuş hastalarda semptomatik tedavi edilmelidir
bull 40C uumlzerinde
38-40 C
bull Febril konvuumllzyona eğilimli ccedilocuklar (lt3 yaş)
bull Gebeler
bull Yaşlılar
bull Kardiyak pulmonerrenal ve serebral hst
Ateş nasıl duumlşuumlruumlluumlr bull Antipiretik ilaccedillar ( aspirin indometasin
asetaminofen vb)
Hipertermi sendromlarında tedavi
Sıcak ccedilarpması durumunda
bull Buzlu soğuk su iccedilerisine hastayı sokmak
bull Buz torbaları kullanmak
bull Islak suumlnger ya da ccedilarşaflar kullanmak (suyun ısısı 295-30 C olması tercih edilmeli ve işlem sırasında fan yardımı ile hava akımı oluşturulmalı)
bull Soğuk intravenoumlz soluumlsyonlar kullanmak
bull İntraperitoneal diyaliz uygulamak
Endojen antipiretikler
bull Arginin-vazopresin
bull ACTH
bull -MSH
bull Kortikotropin releasing faktoumlr (CRF)
Ateşin 41Crsquoyi geccedilmesini oumlnler
ATEŞ ŞEKİLLERİ
A-Duumlzenli ateş (Febris continua) vuumlcut sıcaklığı
suumlrekli olarak 383 C uumlzerindedir Guumlnluumlk sıcaklık
farkı 05-1 C arasındadır
B-Duumlzensiz ateş ccedileşitli tipleri vardır
1-Febris remittent vuumlcut sıcaklığı suumlrekli olarak 383
Crsquonin uumlzerindedir Ancak guumlnluumlk sıcaklık farkı 1
Crsquoden fazladır
bull 2-Febris intermittent vuumlcut sıcaklığı guumln iccedilinde
normal değerlere iner ve tekrar 383 Crsquonin uumlzerine
ccedilıkar Septik ateşte denir Sıtma ateşi boumlyledir
3-Febris rekurens ateş birdenbire 383 C nin
uumlzerine ccedilıkar 3-5 guumln boumlyle seyreder ve yine
birdenbire duumlşer ve 3-5 guumln suumlren ateşsiz doumlnemler
olur Borellia recurensis ateşi boumlyledir
4-Febris ondulens Ateş yavaş yavaş yuumlkselir 5-6
guumlnde en yuumlksek duumlzeye ulaşır Sonra yavaş yavaş
duumlşer Bir suumlre normal seyrettikten sonra yine yavaş
yavaş yuumlkselir Bu biccedilimde aylarca dalgalar ccedilizerek
suumlrer gider Tipik olarak bruselloz da goumlruumlluumlr
Nedeni Bilinmeyen Ateş
(NBA-FUO)
Klasik NBA (1961 Petersdorf ve Beeson)
ndash En az 3 hf devam eden
ndash 383 C (101 F) rsquoden yuumlksek ateş
ndash 1 hf hastanede yatırılarak araştırılmasına karşın
tanı konulamaması
Modifiye NBA
(1991 Durack ve Street)
ndash 383 Crsquoyi geccedilen ateş yuumlksekliği
ndash Ateş suumlresinin 3 haftadan uzun suumlrmesi
ndash 3 poliklinik muayenesi veya hastanede 3 guumln
yatarak araştırılmasına karşın tanısı
konulamayan
Nozokomiyal NBA
ndash 383 C uumlzerinde ateş atakları
ndash 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da iccedilerecek şekilde
3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara karşın
bulunamaması
Noumltropenik NBA
ndash Perifer noumltrofil sayısı 500mm3 altında ya da 1-2
guumln iccedilerisinde 500mm3 altına duumlşmesi beklenen
hastalarda
ndash 383 C uumlzerinde ateş ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
HIV varlığında NBA
ndash HIV (+) hastalarda
ndash Hst 3 guumlnden fazla ya da hst dışında 4 hf dan
fazla suumlre ile ateşin olması
ndash değişik oumllccediluumlmlerde 383 C uumlzerinde ateş
ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
NBA nedenleri
1 İnfeksiyonlar
2 Neoplazmlar
3 Kollegen-vaskuumllerinflamatuarromatik
hastalıklar
4 Diğerleri
5 Tanı konulamayan
Yurt dışı serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplazm Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Petersdorf ve
Beeson (5)
1952-57 100 36 19 13 25 7
Howard ve ark
(8)
1969-76 100 37 31 19 8 5
Larson ve ark (9) 1970-80 105 30 31 16 10 12
Knockert ve ark
(10)
1980-89 199 23 7 22 26 22
Zhai Yong-zhi ve
ark (11)
2009-10 215 423 65 321 107 84
Bosilkovski (12) 2006-12 123 415 89 228 97 171
Zenon T(13) 1999-
2005
144 229 97 264 153 257
Shoji ve ark (14) 1986-92 80 54 9 16 4 17
Yurt iccedili Serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplaz Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Ccedilalangu ve ark
(15)
1976-83 70 64 12 10 10 4
Ccedilalangu ve ark
(16)
1989 40 525 20 175 5 5
Ergoumlnuumll ve (17) 1993-99 80 52 18 13 6 11
Sipahi ve ark
(18)
1990-
2006
857 47 147 159 61 161
Ccedilayıroumlz ve ark
(19)
2009-
2015
306 552 108 69 127 144
Ayaşlıoğlu ve
ark(20)
1998 38 29 8 42 8 13
NBA nedeni infeksiyonlar
Tuumlberkuumlloz
Bruselloz
Endokardit
İntra-abdominal abseler
Tifo
Sıtma
Pnoumlmoni
Piyelonefrit
Pelvik inflamatuar Hastalık
Enfeksiyoumlz mononuumlkleoz
Dental abseler
Atipik pnoumlmoni
Sinuumlzit
CMV
Visseral layişmanyoz
NBA nedeni olabilen Neoplazmlar
Maling neoplazmlar Bening neoplazmlar
bull Hodgkin hastalığı bull Atriyal miksoma
bull Non-Hodgkin lenfoma bull Renal anjiomyolipom
bull Loumlsemiler
bull Malign Histiositoz
bull Renal huumlcreli karsinom
bull Hepatoma
bull Kolon Kanseri
bull Pankreas kanseri
bull Sarkomlar
bull İmmunoblastik
lenfadenopati
NBA nedeni olabilen kollagen-vaskuumller
inflamatuar hastalıklar
bull Erişkin Still Hastalığı bull Wegener granulomatozu
bull SLE bull Mikst konnektif doku
hastalığı
bull Polimiyaljia Romatika bull Behccedilet Hastalığı
bull Poliarteritis Nodosa bull Dermatomyozit
bull Temporal artertis
bull Romatoid artrit
bull Takayasu arteriti
Erişkin Still Hastalığı
bull 4 kardinal bulgu yuumlksek ateş deri doumlkuumlntuumlsuuml artrit
ve loumlkositoz
bull 1897rsquode Sir Frederic George Still (22 ccedilocuk)
bull 1971rsquode Eric Bywaters
bull Goumlruumllme sıklığı 1-101000000 kadınlarda daha sık
bull Olguların frac34rsquouuml 16-35 yaş
bull Ateş genellikle uumlşuumlme-titreme ile yuumlkselir guumln
iccedilinde 39 C ye ulaşır Nrsquoe doumlner
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml somon veya pembe makuler
doumlkuumlntuumllerdir ateşle belirginleşir gnl ekstremitelerin
proksimalinde ve goumlvdede 15 boyun ve yuumlzde
Fautrel BBest Pract Res Clin Rheumatol 2008
Sıklık ()
Ateş ge 39 C 82-100
Ccedilocuklukta atak 10-15
Artralji 95-100
Artrit 72-100
Deri doumlkuumlntuumlsuuml 77-100
Boğaz ağrısı veya farenjit 35-92
Miyalji 38-84
LAPsplenomegali 35-71
Ploumlrit veya perikardit 20-25
Loumlkositoz ge 10000 mm3 89-94
PMNL ge 80 83-88
Anemi le 10 g100 ml 50-75
Anormal KCFT 43-76
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Majoumlr kriterler
bull Ateş ge 39 C 1 hf veya
daha uzun
bull Artralji 2 hf ve daha
uzun
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml ateşle
birlikte makulopapuumller
kaşıntısız somon-pembe
renkli
bull Loumlkositoz ge 10000
Fautrel ve ark
Major kriterler
bull Pik yapan ateş ge 39 C
bull Artralji
bull Geccedilici eritem
bull Farenjit
bull Noumltrofil ge80
bull Glikolize ferritin oranı le
20
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Minoumlr kriterler
bull Farenjit veya boğaz ağrısı
bull LAP veveya
splenomegali
bull KCFT yuumlksekliği
bull RF veya ANA negatifliği
Fautrel ve ark
Minoumlr kriterler
bull Tipik cilt doumlkuumlntuumlsuuml
bull Loumlkositoz ge 10000mm3
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Dışlama kriteri
bull Enfeksiyonun olmayışı
oumlzellikle sepsis ve EBV
bull Malignite olmayışı
oumlzellikle lenfoma
bull İnflamatuar hastalıkların
yokluğu oumlzellikle PAN
Fautrel ve ark
Dışlama kriteri
Yok
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Tanı
bull 2rsquosi majoumlr en az 5 kriter
ve dışlama kriterlerinin
olmayışı
bull Duyarlılık 962
bull Oumlzguumllluumlk 921
Fautrel ve ark
Tanı
bull 4 majoumlr kriter veya 3
majoumlr 2 minoumlr kriter
bull Duyarlılık 806
bull Oumlzguumllluumlk 985
Erişkin Still HastalığıHiperferritinemi
bull Ferritin yuumlksekliği makrofaj aktivasyon goumlstergesi
bull Yamaguchi ve ark 23 hastada Nrsquoin 4 katı yuumlksek
(80-200 ngml)
bull Normalde ferritinin yarıdan fazlası glikolize halde
bull Ccediloğu inflamatuar olayda ferritinin glikolize olma
oranı 20-50
ESHrsquoda glikolize ferritin oranı le 20
bull Duyarlıklık 78 oumlzguumllluumlk 64
Hiperferritinemi + GF le 20
bull Duyarlılık 67 oumlzguumllluumlk 84
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı-tedavi
NBA Serilerinde ldquoDiğerlerirdquo Başlığında
toplanan hastalıklar
bull Subakut tiroidit bull Granulomatoumlz hepatit
bull Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF) bull İnflamatuar barsak hst
bull Sarkoidoz bull İlaccedil ateşi
bull Gut
bull Fabry Hastalığı
bull Hipertrigliseritemi (tip V)
bull Siklik noumltropeni
Subakut tiroidit (SAT)
bull Subakut nonsuumlpuumlratif granuumllomatoumlz dev huumlcreli De
Quervain tiroiditi migratuar tiroidit
bull Sıklıkla viral UumlSYE sonrası (kabakulak kızamık Coxsackie
influenza EBV HIV ve adenoviruumlsler ) genellikle 2-8hf oumlnce
bull Genccedil erişkin ve orta yaşlarda daha sık
bull İnsidansı 49100000
bull Kadınlarda erkeklere goumlre 35-4 kat yuumlksek
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
Subakut tiroidit (SAT) bull Tiroid lojunda yutkunmakla artan kulağa vuran
ağrı hassasiyet
bull Ateş
bull Hipertiroidi semptomları
bull Hastalığın seyri tirotoksikoz-oumltiroidi-hipotiroidi-
oumltiroidi (tirotoksikoz 3-6 hf suumlrer)
bull ESR CRP yuumlksek sT3 ve sT4 yuumlksek RAIU
duumlşuumlktuumlr Tiroglobulin yuumlksektir
bull Tanı iccedilin USG yeterlidir USG bulguları iyi
tanımlanmıştır Ccediloğu zaman sintigrafi gerekmez
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
İlaccedil ateşine neden olabilen ilaccedillarKardiovaskuumller bull Alfametildopa
bull Kinidin
bull Prokainamid
bull Hidralazin
bull Nifedipin
bull Oksprenolol
Antimikrobiyal bull Penislin G
bull Ampisilin
bull Metisilin
bull Kloksasilin
bull Sefalotin
bull Sefamandol
bull Sefapirin
bull Tetrasiklin
bull Linkomisin
bull Sulfonamid
bull TMP-SXT
bull Streptomisin
bull Vankomisin
bull Kolistin
bull İzoniazid
bull Paraaminosalisilik
asit
bull Nitrofurantion
bull Mebendazol
Antineoplastik bull Bleomisin
bull Daunorubisin
bull Prokarbazin
bull Sitarabin
bull Streptozosin
bull 6-merkaptopurin
bull L-Asparaginaz
bull Klorambusil
bull Hidroksiuumlre
MSS ilaccedilları bull Difenilhidantoin
bull Karbamazepn
bull Klorpromazin
bull Nomifensin
bull Haloperidol
bull Triamteren
bull Benztropin
bull Thioridazin
bull Trifluoperazin
bull Amfetamin
bull Liserjik asit
Anti-inflamatuar bull İbuprofen bull Tolmetin bull Aspirin
Diğerleri bull İodide
bull Simetidin
bull Levamizol
bull Metklopramid
bull Klofibrat
bull Allopurinol
bull Folat
bull Prostoglandin E2
bull Ritodrin
bull İnterferon
bull Propiltiyourasil
Tanısal yaklaşım
Akılda tutulması gerekenler
1- Genellikle sık goumlruumllen bilinen hastalığın atipik
formda ortaya ccedilıkmasıdır
2- Hileli ateş
3- İlaccedil ateşi
4- Genel durum bozulmuyorsa enfeksiyon dışı
nedenleri daha ccedilok duumlşuumln
5- Tanı konulamazsa da 50 olguda ateş duumlşer
6- Genel durum bozulmadıkccedila ampirik tedavilerden
kaccedilın
Oumlykuuml ve fizik muayenebull Ateş oumllccediluumlmleri ateşin seyri
bull Olası bir enfeksiyonlu ile temas
bull Aldığı ilaccedillar alkol uyuşturucu bağımlılığı
bull Transfuumlzyonlar
bull Cerrahi girişim oumlykuumlsuuml
bull Hastanın mesleği
bull Seyahat oumlykuumlsuuml
bull Boumlceksinek sokma oumlykuumlsuuml
bull Doğadaki uğraşları
bull Hayvanlarla temas
bull Ccediliğ suumlt taze peynir tuumlketimi
bull Cinsel davranış oumlzellikleri
Oumlykuuml ve fizik muayene
bull İlk muayenede patoloji saptanmaması FMrsquonin
değerini azaltmaz
bull FM sıklıkla (oumlr hf 2 kez) tekrarlanmalı
bull FMrsquode yeni ortaya ccedilıkabilecek deri goumlz dibi
belirtileri organomegaliler kitleler yeni uumlfuumlruumlm
trınak değişiklikleri ip ucu olabilir
bull Goumlz KBB ve jinekoloji konsuumlltasyonları
Olası ip uccedilları-1 Yaş Tanısız kalma Ccedilocuklarda ( lt18) 40
gt 65 yaş 5
Ccedilocuklarda
NBA ve eklem ağrısı Konnektif doku hst loumlsemi ve endokardit
Still hst ccedilocuklarda ve genccedil erişkinlerde oumlnemli sıklıkta ve
lenfoma daha az ama oumlnemli
Yaşlılarda
Hematolojik malignite ve solid tuumlmoumlrler daha sık
Temporal arterit ve Polimyaljia romatika sık
Temporal arteritte halsizlik ve letarji dışında bulgu olmayabilir
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-1
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-2
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-3
Olası ip uccedilları-anamnez-4
Olası ip uccedilları- Fizik muayene Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Sinuumlslerde yada mastoidde
hassasiyet
Sinuumlzit
Temporal arterde hassasiyet yada
noduumllarite
Temporal arterit
Dişlerde hassasiyet Periapikal diş absesi
Fundoskopide Choroidal tuumlberkuumll TB Sarkoidoz Sifiliz
Fundoskopide Rothrsquos spot Endokardit
Buumlyuumlmuumlş hasssas tiroid Tiroidit
Kalpte uumlfuumlruumlm Endokardit
Splenomegali Lenfoma endokardit
Layşmanyoz
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Perirektal hassasiyet ve fluktans Perirektal abse
Rektal muayenede prostatic
hassasiyet
Prostatit yada prostat
absesi
Genital muayenede testikuumller noduumll Poliarteritis nodosa
Genital muayenede epididimal noduumll TB Sarkoidoz
Baldır kasları uumlzerinde hassasiyet DVT
Peteşisplinter hemoraji subkutan
noduumlller veya clubbing
Endokardit
osteomyelit
Basınccedil yerlerinde uumllser yada ayak
parmaklarında tutulum
Endokardit vaskuumllit
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Olası ipuccedilları
Ateş paterni
bull Onduumllan ateş bruselloz Hodgkin lenfoma
bull Guumln aşırı ateş P vivax ve P ovale
bull Uumlccedil guumlnde bir ateş P falciparum
Roumllatif bradikardi
bull Tifo
bull Bruselloz
bull Lejyoner hst
bull TB
Tanısal işlemler 1Aşama
bull Tam kan sayımı (loumlkosit formuumlluuml ile)
bull Sedimentasyon
bull Tam idrar
bull Rutin biyokimya ( KCFT ve serum proteinlerini kapsayan)
bull Kan idrar balgam kuumlltuumlruuml
bull ASO CRP RF
bull PA AC grf
bull Brusella STA
bull Gruber-Widal
bull Kalın damla
bull Batın USG
bull Ekokardiografi
Tanısal işlemler 2Aşama
bull Tiroid fonksiyon testleri
bull ANA dsDNA gereğinde diğer otoantikorlar
bull Immunglobulinler ve kompleman duumlzeyleri
bull Anti-HIV ve hepatit markerları TORCH VDRL
bull Soğuk aglutininler leptospiroz MAT testi
bull Diş KBB Kadın-doğum ve Romatoloji konsuumlltasyonları
bull Vit B12 folik asit ferritin demir SDBK
bull PPD mide accedillık suyunda ve idrarda ARB
bull İdrarda Bence-Jones proteini Tuumlmor markerları GGK
bull Sakroiliak eklem TL grf
bull Batın-toraks BT kraniyel BT Paranazal BT
bull Kemik iliği aspirasyonu
Tanısal işlemler
3Aşama
bull Tuumlm vuumlcut sintigrafisi kraniyel MR
bull Uumlst endoskopi kolonoskopi
bull IVP
bull Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi
bull KC biyopsisi
bull Kemik iliği biyopsisi
bull Lenf bezi biyopsisi
bull Periton ve plevra biyopsisi
bull LP BOS incelemesi
Tanısal işlemler
4 Aşama
bull Temporal arter biyopsisi
bull Laparatomi
Tanısal işlemler
PETBT (F18-florodeoksiglikoz)
bull 2000-2015 yılları 712 NBA hasta 14 ccedilalışmanın
meta-analizi
bull 446 hastada anormal bulgular (43-84 ort 635)
bull 48rsquoinde son tanıya youmlnlendirmiş
bull PET bulguları normal olanlarda tanıya ulaşma
36 anormal olanlarda 83
Besson FLEur J Nucl Med Mol Imaging 2016
Tanısal işlemler
214 NBA olgusunu iccedileren meta-analiz
FDG-PET
bull Duyarlılık 83 [95 (GA) 073-090]
bull Oumlzguumllluumlk 58 (95 GA 049-067)
FDG PETBT ( 4 ccedilalışmanın analizi)
bull Duyarlılık 98 (95 GA 0936-0998)
bull Oumlzguumllluumlk 86 (95-GA 0750-0934)
Dong MJ Eur J Radiol 2011
Tanısal işlemler PETBT
bull NBArsquode tanıya katkı 16-89
bull Vaskuumllitlerde duyarlılık 77-100
bull oumlzguumllluumlk 89-100
bull Ga-67 sitrat ve loumlkosit işaretli sintigrafiye uumlstuumln
bull Negatif oumlngoumlruumlsuuml oldukccedila yuumlksek
Budak ES Nuclear Medicine Seminars 2016
Tedavi yaklaşımları
bull Antipiretik
bull Antibiyotik
bull Anti-TB
bull Steroid
İp uccedillarına goumlre bireysel olarak değerlendirilmeli
tedavi etmemenin bedelinin ağır olacağı kanısına
varılırsa
Tedavi yaklaşımları
Ampirik Antibiyotik
Oumlnerilmiyor Olası endokarditi baskılayabilir kuumlr
olmadan relapslara yol accedilabilir
Ampirik TB
bull Rifampisin bruselloz ve osteomyelit başta olmak
uumlzere pek hst baskılar Rifampin iccedilermeyen TB
tedavileri
Tedavi yaklaşımları
bull Steroid ateş ve doumlkuumlntuumlyuuml maskeleyebilir
Hematolojik maligniteleri maskeleyebilir Kuvvetle
temporal arterit veya polimyajia romatika
duumlşuumlnuumlluumlyorsa başlanmalı
NBA prognoz
bull Ccediloğu olguda tanı konulmazsa da ateş kendini
sınırlar
bull Tanı konulamayan olgularda mortalite 1-3
Bir ccedilalışmada NBA ile izlenen 274 olgunun 131rsquoi
tanısız kalmış 60 ay takip edilmiş
bull 473rsquouuml spontan remisyon
bull Mortalite 69
Mulders-Manders CM Medicine (Baltimore) 2018
Ekzojen pirojenler-1bull Viruumlsler
bull Bakteriler
ndash GN (tuumlm mo endotoksinler peptidoglikanlar(PG)
lipopolisakkaritler (LPS) )
ndash GP ( PGrsquolar LPSrsquoler lipoteikoik asit ekzotoksinler
enterotoksinler eritrojenik toksinler grup B
polisakkaritler)
bull Mikobakteriler ( tuumlm mo PGrsquolar poliskakkaritler
lipoarabinomannan)
bull Funguslar ( tuumlm maya kapsuumll polisakkaritleri proteinleri)
Ekzojen pirojenler-2bull Antijenler ( serum sığır albumini BCG)
bull Enflamatuar ajanlar ( astbest silika vb)
bull Bitki lektinleri (fitohemaglutinin vb)
bull İlaccedillar ( sentetik immunoadjuvanlar alkoloidlerden
uumlretilmiş anti-tuumlmoumlr ilaccedillar opiatlar vb)
Konak kaynaklı
bull Antijen-antikor kompleksleri
bull Kimi androjenik steroid metabolitleri
bull Uumlrat kristalleri
bull Enflamatuar safra asitleri
bull Aktive olmuş kompleman komponentleri
bull Lenfositlerin kimi uumlruumlnleri
Endojen pirojenler
bull IL-1a IL-1
bull TNF- TNF-
bull IL-6
bull CNF ( ciliary neurotrophic factor)
TLR Toll benzeri reseptoumlrler doğal bağışıklık sisteminin
Fagositozla ilişkisi olmaksızın proenflmatuar aktivasyon
yollarının sinyalleyicisi olan kalıp tanıma reseptoumlrleridir Ccedileşitli
doku ve huumlcrelerin yuumlzeyinde bulunur
LPSrsquoler TLR-4rsquouumln ligandı GP bakterilerin PG ve Lipoteikoik
asitleri ise TLR-2rsquonin ligandıdır
Ateş-Patogenez
bull Pirojen sitokinlerin etkilerini POAH alandaki noumlron
demetlerini ccedilevreleyen zengin bir damar ağı uumlze-
rine yaptığı goumlsterilmiştir(organum vasculorum
lamina terminalis (OVLT)
bull OVLT kuramı
bull Vagus kuramı
bull Kan-beyin engeli kuramı
bull Transport kuramı
Ateşin fizyolojik etkileri
bull Bazal metabolizmada artış
bull KC metabolizmasında artış
bull Guumlnluumlk sıvı ihtiyacında artış
bull Kalp atım hızında artış
bull Solunum hızında artış
bull Oksijen tuumlketiminde artış
Ateşin fizyolojik etkileri bull Vuumlcut ısısındaki her 1 C artış iccedilin nabız 10-20
atımdakika artar
bull Ateşin değişik biccedilimlerde seyri belirli enfeksiyon hst tanısında yol goumlsterici olabilir Oumlrneğin pnoumlmonide 24-48 saat iccedilinde en yuumlksek seviyeye ccedilıkarken tifoda en yuumlksek seviyeye 1 haftada ulaşır
bull İleri yaşlarda ciddi enfeksiyonlar da bile ateş goumlruumllmeyebilir
Ateşin yararları
bull Fagositozu ve noumltrofil migrasyonunu arttırır
bull T huumlcre proliferasyonunda artışa neden olur
bull IL-1rsquoin immun duumlzenleyici etkilerini arttırır
bull İnterferon aktivitesinde artışa neden olur
bull B huumlcrelerinin antikor uumlretimini arttırır
Yuumlksek ateş sırasında antibiyotikler daha etkindir Sepsisli hastalarda hipotermi koumltuuml prognoz goumlstergesidir
Ateşin yararları
1917 yılında sifilize bağlı
paralizi gelişen 9 hastaya
sıtmalı hasta kanı verilmiş
3 hasta iyileşmiş
Young PJ Med J Aust 2011 195 (8) 458-459
Ateşin duumlşmesi
bull Periferik vazodilatasyon
bull Terleme
bull Davranışsal etkiler
bull Sıcaklığın normale doumlnuumlşuuml de ccedileşitlidir Yuumlksek
giderken 12-24 saat iccedilinde bol terleme ile 37 Crsquonin
altına duumlşerse ldquokrizrdquo adını alır Daha yavaş biccedilimde
5-10 guumln iccedilinde ateşin normale doumlnmesi ise ldquolizisrdquo
adını alır
Hipertermi
bull Vuumlcut ısısında hipotalamustaki belirlenmiş vuumlcut
ısısı değişmeksizin pirojenik sitokinlerin doğrudan
sorumlu olmadığı ve standart antipiretiklerin etkisiz
kaldığı durumları tanımlar
bull Sıcak ccedilarpması
bull Malign hipertermi
bull Noumlropelptik malign sendrom
bull Seratonin sendromu
bull Hipertiroidi
bull Feokromositoma
bull İlaca bağlı hipertermi
Hipotermi
Derin vuumlcut ısısının 35degC veya duumlşuumlk olmasıdır
Başlıca nedenleri
ndash Alkol (oumlzellikle yaşlılarda)
ndash Hipotroidizm
ndash MI
ndash Siroz
ndash Soğuğa maruz kalma
ndash Hipotalamus patolojileri vs
ndash Sepsis
Ateş ne zaman duumlşuumlruumllmeli
bull Ateş oksijen ihtiyacını arttırdığından kalp yetmezliği solunum yetmezliği noumlrolojik hastalığı ve metabolik durumu bozulmuş hastalarda semptomatik tedavi edilmelidir
bull 40C uumlzerinde
38-40 C
bull Febril konvuumllzyona eğilimli ccedilocuklar (lt3 yaş)
bull Gebeler
bull Yaşlılar
bull Kardiyak pulmonerrenal ve serebral hst
Ateş nasıl duumlşuumlruumlluumlr bull Antipiretik ilaccedillar ( aspirin indometasin
asetaminofen vb)
Hipertermi sendromlarında tedavi
Sıcak ccedilarpması durumunda
bull Buzlu soğuk su iccedilerisine hastayı sokmak
bull Buz torbaları kullanmak
bull Islak suumlnger ya da ccedilarşaflar kullanmak (suyun ısısı 295-30 C olması tercih edilmeli ve işlem sırasında fan yardımı ile hava akımı oluşturulmalı)
bull Soğuk intravenoumlz soluumlsyonlar kullanmak
bull İntraperitoneal diyaliz uygulamak
Endojen antipiretikler
bull Arginin-vazopresin
bull ACTH
bull -MSH
bull Kortikotropin releasing faktoumlr (CRF)
Ateşin 41Crsquoyi geccedilmesini oumlnler
ATEŞ ŞEKİLLERİ
A-Duumlzenli ateş (Febris continua) vuumlcut sıcaklığı
suumlrekli olarak 383 C uumlzerindedir Guumlnluumlk sıcaklık
farkı 05-1 C arasındadır
B-Duumlzensiz ateş ccedileşitli tipleri vardır
1-Febris remittent vuumlcut sıcaklığı suumlrekli olarak 383
Crsquonin uumlzerindedir Ancak guumlnluumlk sıcaklık farkı 1
Crsquoden fazladır
bull 2-Febris intermittent vuumlcut sıcaklığı guumln iccedilinde
normal değerlere iner ve tekrar 383 Crsquonin uumlzerine
ccedilıkar Septik ateşte denir Sıtma ateşi boumlyledir
3-Febris rekurens ateş birdenbire 383 C nin
uumlzerine ccedilıkar 3-5 guumln boumlyle seyreder ve yine
birdenbire duumlşer ve 3-5 guumln suumlren ateşsiz doumlnemler
olur Borellia recurensis ateşi boumlyledir
4-Febris ondulens Ateş yavaş yavaş yuumlkselir 5-6
guumlnde en yuumlksek duumlzeye ulaşır Sonra yavaş yavaş
duumlşer Bir suumlre normal seyrettikten sonra yine yavaş
yavaş yuumlkselir Bu biccedilimde aylarca dalgalar ccedilizerek
suumlrer gider Tipik olarak bruselloz da goumlruumlluumlr
Nedeni Bilinmeyen Ateş
(NBA-FUO)
Klasik NBA (1961 Petersdorf ve Beeson)
ndash En az 3 hf devam eden
ndash 383 C (101 F) rsquoden yuumlksek ateş
ndash 1 hf hastanede yatırılarak araştırılmasına karşın
tanı konulamaması
Modifiye NBA
(1991 Durack ve Street)
ndash 383 Crsquoyi geccedilen ateş yuumlksekliği
ndash Ateş suumlresinin 3 haftadan uzun suumlrmesi
ndash 3 poliklinik muayenesi veya hastanede 3 guumln
yatarak araştırılmasına karşın tanısı
konulamayan
Nozokomiyal NBA
ndash 383 C uumlzerinde ateş atakları
ndash 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da iccedilerecek şekilde
3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara karşın
bulunamaması
Noumltropenik NBA
ndash Perifer noumltrofil sayısı 500mm3 altında ya da 1-2
guumln iccedilerisinde 500mm3 altına duumlşmesi beklenen
hastalarda
ndash 383 C uumlzerinde ateş ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
HIV varlığında NBA
ndash HIV (+) hastalarda
ndash Hst 3 guumlnden fazla ya da hst dışında 4 hf dan
fazla suumlre ile ateşin olması
ndash değişik oumllccediluumlmlerde 383 C uumlzerinde ateş
ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
NBA nedenleri
1 İnfeksiyonlar
2 Neoplazmlar
3 Kollegen-vaskuumllerinflamatuarromatik
hastalıklar
4 Diğerleri
5 Tanı konulamayan
Yurt dışı serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplazm Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Petersdorf ve
Beeson (5)
1952-57 100 36 19 13 25 7
Howard ve ark
(8)
1969-76 100 37 31 19 8 5
Larson ve ark (9) 1970-80 105 30 31 16 10 12
Knockert ve ark
(10)
1980-89 199 23 7 22 26 22
Zhai Yong-zhi ve
ark (11)
2009-10 215 423 65 321 107 84
Bosilkovski (12) 2006-12 123 415 89 228 97 171
Zenon T(13) 1999-
2005
144 229 97 264 153 257
Shoji ve ark (14) 1986-92 80 54 9 16 4 17
Yurt iccedili Serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplaz Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Ccedilalangu ve ark
(15)
1976-83 70 64 12 10 10 4
Ccedilalangu ve ark
(16)
1989 40 525 20 175 5 5
Ergoumlnuumll ve (17) 1993-99 80 52 18 13 6 11
Sipahi ve ark
(18)
1990-
2006
857 47 147 159 61 161
Ccedilayıroumlz ve ark
(19)
2009-
2015
306 552 108 69 127 144
Ayaşlıoğlu ve
ark(20)
1998 38 29 8 42 8 13
NBA nedeni infeksiyonlar
Tuumlberkuumlloz
Bruselloz
Endokardit
İntra-abdominal abseler
Tifo
Sıtma
Pnoumlmoni
Piyelonefrit
Pelvik inflamatuar Hastalık
Enfeksiyoumlz mononuumlkleoz
Dental abseler
Atipik pnoumlmoni
Sinuumlzit
CMV
Visseral layişmanyoz
NBA nedeni olabilen Neoplazmlar
Maling neoplazmlar Bening neoplazmlar
bull Hodgkin hastalığı bull Atriyal miksoma
bull Non-Hodgkin lenfoma bull Renal anjiomyolipom
bull Loumlsemiler
bull Malign Histiositoz
bull Renal huumlcreli karsinom
bull Hepatoma
bull Kolon Kanseri
bull Pankreas kanseri
bull Sarkomlar
bull İmmunoblastik
lenfadenopati
NBA nedeni olabilen kollagen-vaskuumller
inflamatuar hastalıklar
bull Erişkin Still Hastalığı bull Wegener granulomatozu
bull SLE bull Mikst konnektif doku
hastalığı
bull Polimiyaljia Romatika bull Behccedilet Hastalığı
bull Poliarteritis Nodosa bull Dermatomyozit
bull Temporal artertis
bull Romatoid artrit
bull Takayasu arteriti
Erişkin Still Hastalığı
bull 4 kardinal bulgu yuumlksek ateş deri doumlkuumlntuumlsuuml artrit
ve loumlkositoz
bull 1897rsquode Sir Frederic George Still (22 ccedilocuk)
bull 1971rsquode Eric Bywaters
bull Goumlruumllme sıklığı 1-101000000 kadınlarda daha sık
bull Olguların frac34rsquouuml 16-35 yaş
bull Ateş genellikle uumlşuumlme-titreme ile yuumlkselir guumln
iccedilinde 39 C ye ulaşır Nrsquoe doumlner
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml somon veya pembe makuler
doumlkuumlntuumllerdir ateşle belirginleşir gnl ekstremitelerin
proksimalinde ve goumlvdede 15 boyun ve yuumlzde
Fautrel BBest Pract Res Clin Rheumatol 2008
Sıklık ()
Ateş ge 39 C 82-100
Ccedilocuklukta atak 10-15
Artralji 95-100
Artrit 72-100
Deri doumlkuumlntuumlsuuml 77-100
Boğaz ağrısı veya farenjit 35-92
Miyalji 38-84
LAPsplenomegali 35-71
Ploumlrit veya perikardit 20-25
Loumlkositoz ge 10000 mm3 89-94
PMNL ge 80 83-88
Anemi le 10 g100 ml 50-75
Anormal KCFT 43-76
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Majoumlr kriterler
bull Ateş ge 39 C 1 hf veya
daha uzun
bull Artralji 2 hf ve daha
uzun
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml ateşle
birlikte makulopapuumller
kaşıntısız somon-pembe
renkli
bull Loumlkositoz ge 10000
Fautrel ve ark
Major kriterler
bull Pik yapan ateş ge 39 C
bull Artralji
bull Geccedilici eritem
bull Farenjit
bull Noumltrofil ge80
bull Glikolize ferritin oranı le
20
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Minoumlr kriterler
bull Farenjit veya boğaz ağrısı
bull LAP veveya
splenomegali
bull KCFT yuumlksekliği
bull RF veya ANA negatifliği
Fautrel ve ark
Minoumlr kriterler
bull Tipik cilt doumlkuumlntuumlsuuml
bull Loumlkositoz ge 10000mm3
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Dışlama kriteri
bull Enfeksiyonun olmayışı
oumlzellikle sepsis ve EBV
bull Malignite olmayışı
oumlzellikle lenfoma
bull İnflamatuar hastalıkların
yokluğu oumlzellikle PAN
Fautrel ve ark
Dışlama kriteri
Yok
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Tanı
bull 2rsquosi majoumlr en az 5 kriter
ve dışlama kriterlerinin
olmayışı
bull Duyarlılık 962
bull Oumlzguumllluumlk 921
Fautrel ve ark
Tanı
bull 4 majoumlr kriter veya 3
majoumlr 2 minoumlr kriter
bull Duyarlılık 806
bull Oumlzguumllluumlk 985
Erişkin Still HastalığıHiperferritinemi
bull Ferritin yuumlksekliği makrofaj aktivasyon goumlstergesi
bull Yamaguchi ve ark 23 hastada Nrsquoin 4 katı yuumlksek
(80-200 ngml)
bull Normalde ferritinin yarıdan fazlası glikolize halde
bull Ccediloğu inflamatuar olayda ferritinin glikolize olma
oranı 20-50
ESHrsquoda glikolize ferritin oranı le 20
bull Duyarlıklık 78 oumlzguumllluumlk 64
Hiperferritinemi + GF le 20
bull Duyarlılık 67 oumlzguumllluumlk 84
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı-tedavi
NBA Serilerinde ldquoDiğerlerirdquo Başlığında
toplanan hastalıklar
bull Subakut tiroidit bull Granulomatoumlz hepatit
bull Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF) bull İnflamatuar barsak hst
bull Sarkoidoz bull İlaccedil ateşi
bull Gut
bull Fabry Hastalığı
bull Hipertrigliseritemi (tip V)
bull Siklik noumltropeni
Subakut tiroidit (SAT)
bull Subakut nonsuumlpuumlratif granuumllomatoumlz dev huumlcreli De
Quervain tiroiditi migratuar tiroidit
bull Sıklıkla viral UumlSYE sonrası (kabakulak kızamık Coxsackie
influenza EBV HIV ve adenoviruumlsler ) genellikle 2-8hf oumlnce
bull Genccedil erişkin ve orta yaşlarda daha sık
bull İnsidansı 49100000
bull Kadınlarda erkeklere goumlre 35-4 kat yuumlksek
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
Subakut tiroidit (SAT) bull Tiroid lojunda yutkunmakla artan kulağa vuran
ağrı hassasiyet
bull Ateş
bull Hipertiroidi semptomları
bull Hastalığın seyri tirotoksikoz-oumltiroidi-hipotiroidi-
oumltiroidi (tirotoksikoz 3-6 hf suumlrer)
bull ESR CRP yuumlksek sT3 ve sT4 yuumlksek RAIU
duumlşuumlktuumlr Tiroglobulin yuumlksektir
bull Tanı iccedilin USG yeterlidir USG bulguları iyi
tanımlanmıştır Ccediloğu zaman sintigrafi gerekmez
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
İlaccedil ateşine neden olabilen ilaccedillarKardiovaskuumller bull Alfametildopa
bull Kinidin
bull Prokainamid
bull Hidralazin
bull Nifedipin
bull Oksprenolol
Antimikrobiyal bull Penislin G
bull Ampisilin
bull Metisilin
bull Kloksasilin
bull Sefalotin
bull Sefamandol
bull Sefapirin
bull Tetrasiklin
bull Linkomisin
bull Sulfonamid
bull TMP-SXT
bull Streptomisin
bull Vankomisin
bull Kolistin
bull İzoniazid
bull Paraaminosalisilik
asit
bull Nitrofurantion
bull Mebendazol
Antineoplastik bull Bleomisin
bull Daunorubisin
bull Prokarbazin
bull Sitarabin
bull Streptozosin
bull 6-merkaptopurin
bull L-Asparaginaz
bull Klorambusil
bull Hidroksiuumlre
MSS ilaccedilları bull Difenilhidantoin
bull Karbamazepn
bull Klorpromazin
bull Nomifensin
bull Haloperidol
bull Triamteren
bull Benztropin
bull Thioridazin
bull Trifluoperazin
bull Amfetamin
bull Liserjik asit
Anti-inflamatuar bull İbuprofen bull Tolmetin bull Aspirin
Diğerleri bull İodide
bull Simetidin
bull Levamizol
bull Metklopramid
bull Klofibrat
bull Allopurinol
bull Folat
bull Prostoglandin E2
bull Ritodrin
bull İnterferon
bull Propiltiyourasil
Tanısal yaklaşım
Akılda tutulması gerekenler
1- Genellikle sık goumlruumllen bilinen hastalığın atipik
formda ortaya ccedilıkmasıdır
2- Hileli ateş
3- İlaccedil ateşi
4- Genel durum bozulmuyorsa enfeksiyon dışı
nedenleri daha ccedilok duumlşuumln
5- Tanı konulamazsa da 50 olguda ateş duumlşer
6- Genel durum bozulmadıkccedila ampirik tedavilerden
kaccedilın
Oumlykuuml ve fizik muayenebull Ateş oumllccediluumlmleri ateşin seyri
bull Olası bir enfeksiyonlu ile temas
bull Aldığı ilaccedillar alkol uyuşturucu bağımlılığı
bull Transfuumlzyonlar
bull Cerrahi girişim oumlykuumlsuuml
bull Hastanın mesleği
bull Seyahat oumlykuumlsuuml
bull Boumlceksinek sokma oumlykuumlsuuml
bull Doğadaki uğraşları
bull Hayvanlarla temas
bull Ccediliğ suumlt taze peynir tuumlketimi
bull Cinsel davranış oumlzellikleri
Oumlykuuml ve fizik muayene
bull İlk muayenede patoloji saptanmaması FMrsquonin
değerini azaltmaz
bull FM sıklıkla (oumlr hf 2 kez) tekrarlanmalı
bull FMrsquode yeni ortaya ccedilıkabilecek deri goumlz dibi
belirtileri organomegaliler kitleler yeni uumlfuumlruumlm
trınak değişiklikleri ip ucu olabilir
bull Goumlz KBB ve jinekoloji konsuumlltasyonları
Olası ip uccedilları-1 Yaş Tanısız kalma Ccedilocuklarda ( lt18) 40
gt 65 yaş 5
Ccedilocuklarda
NBA ve eklem ağrısı Konnektif doku hst loumlsemi ve endokardit
Still hst ccedilocuklarda ve genccedil erişkinlerde oumlnemli sıklıkta ve
lenfoma daha az ama oumlnemli
Yaşlılarda
Hematolojik malignite ve solid tuumlmoumlrler daha sık
Temporal arterit ve Polimyaljia romatika sık
Temporal arteritte halsizlik ve letarji dışında bulgu olmayabilir
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-1
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-2
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-3
Olası ip uccedilları-anamnez-4
Olası ip uccedilları- Fizik muayene Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Sinuumlslerde yada mastoidde
hassasiyet
Sinuumlzit
Temporal arterde hassasiyet yada
noduumllarite
Temporal arterit
Dişlerde hassasiyet Periapikal diş absesi
Fundoskopide Choroidal tuumlberkuumll TB Sarkoidoz Sifiliz
Fundoskopide Rothrsquos spot Endokardit
Buumlyuumlmuumlş hasssas tiroid Tiroidit
Kalpte uumlfuumlruumlm Endokardit
Splenomegali Lenfoma endokardit
Layşmanyoz
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Perirektal hassasiyet ve fluktans Perirektal abse
Rektal muayenede prostatic
hassasiyet
Prostatit yada prostat
absesi
Genital muayenede testikuumller noduumll Poliarteritis nodosa
Genital muayenede epididimal noduumll TB Sarkoidoz
Baldır kasları uumlzerinde hassasiyet DVT
Peteşisplinter hemoraji subkutan
noduumlller veya clubbing
Endokardit
osteomyelit
Basınccedil yerlerinde uumllser yada ayak
parmaklarında tutulum
Endokardit vaskuumllit
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Olası ipuccedilları
Ateş paterni
bull Onduumllan ateş bruselloz Hodgkin lenfoma
bull Guumln aşırı ateş P vivax ve P ovale
bull Uumlccedil guumlnde bir ateş P falciparum
Roumllatif bradikardi
bull Tifo
bull Bruselloz
bull Lejyoner hst
bull TB
Tanısal işlemler 1Aşama
bull Tam kan sayımı (loumlkosit formuumlluuml ile)
bull Sedimentasyon
bull Tam idrar
bull Rutin biyokimya ( KCFT ve serum proteinlerini kapsayan)
bull Kan idrar balgam kuumlltuumlruuml
bull ASO CRP RF
bull PA AC grf
bull Brusella STA
bull Gruber-Widal
bull Kalın damla
bull Batın USG
bull Ekokardiografi
Tanısal işlemler 2Aşama
bull Tiroid fonksiyon testleri
bull ANA dsDNA gereğinde diğer otoantikorlar
bull Immunglobulinler ve kompleman duumlzeyleri
bull Anti-HIV ve hepatit markerları TORCH VDRL
bull Soğuk aglutininler leptospiroz MAT testi
bull Diş KBB Kadın-doğum ve Romatoloji konsuumlltasyonları
bull Vit B12 folik asit ferritin demir SDBK
bull PPD mide accedillık suyunda ve idrarda ARB
bull İdrarda Bence-Jones proteini Tuumlmor markerları GGK
bull Sakroiliak eklem TL grf
bull Batın-toraks BT kraniyel BT Paranazal BT
bull Kemik iliği aspirasyonu
Tanısal işlemler
3Aşama
bull Tuumlm vuumlcut sintigrafisi kraniyel MR
bull Uumlst endoskopi kolonoskopi
bull IVP
bull Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi
bull KC biyopsisi
bull Kemik iliği biyopsisi
bull Lenf bezi biyopsisi
bull Periton ve plevra biyopsisi
bull LP BOS incelemesi
Tanısal işlemler
4 Aşama
bull Temporal arter biyopsisi
bull Laparatomi
Tanısal işlemler
PETBT (F18-florodeoksiglikoz)
bull 2000-2015 yılları 712 NBA hasta 14 ccedilalışmanın
meta-analizi
bull 446 hastada anormal bulgular (43-84 ort 635)
bull 48rsquoinde son tanıya youmlnlendirmiş
bull PET bulguları normal olanlarda tanıya ulaşma
36 anormal olanlarda 83
Besson FLEur J Nucl Med Mol Imaging 2016
Tanısal işlemler
214 NBA olgusunu iccedileren meta-analiz
FDG-PET
bull Duyarlılık 83 [95 (GA) 073-090]
bull Oumlzguumllluumlk 58 (95 GA 049-067)
FDG PETBT ( 4 ccedilalışmanın analizi)
bull Duyarlılık 98 (95 GA 0936-0998)
bull Oumlzguumllluumlk 86 (95-GA 0750-0934)
Dong MJ Eur J Radiol 2011
Tanısal işlemler PETBT
bull NBArsquode tanıya katkı 16-89
bull Vaskuumllitlerde duyarlılık 77-100
bull oumlzguumllluumlk 89-100
bull Ga-67 sitrat ve loumlkosit işaretli sintigrafiye uumlstuumln
bull Negatif oumlngoumlruumlsuuml oldukccedila yuumlksek
Budak ES Nuclear Medicine Seminars 2016
Tedavi yaklaşımları
bull Antipiretik
bull Antibiyotik
bull Anti-TB
bull Steroid
İp uccedillarına goumlre bireysel olarak değerlendirilmeli
tedavi etmemenin bedelinin ağır olacağı kanısına
varılırsa
Tedavi yaklaşımları
Ampirik Antibiyotik
Oumlnerilmiyor Olası endokarditi baskılayabilir kuumlr
olmadan relapslara yol accedilabilir
Ampirik TB
bull Rifampisin bruselloz ve osteomyelit başta olmak
uumlzere pek hst baskılar Rifampin iccedilermeyen TB
tedavileri
Tedavi yaklaşımları
bull Steroid ateş ve doumlkuumlntuumlyuuml maskeleyebilir
Hematolojik maligniteleri maskeleyebilir Kuvvetle
temporal arterit veya polimyajia romatika
duumlşuumlnuumlluumlyorsa başlanmalı
NBA prognoz
bull Ccediloğu olguda tanı konulmazsa da ateş kendini
sınırlar
bull Tanı konulamayan olgularda mortalite 1-3
Bir ccedilalışmada NBA ile izlenen 274 olgunun 131rsquoi
tanısız kalmış 60 ay takip edilmiş
bull 473rsquouuml spontan remisyon
bull Mortalite 69
Mulders-Manders CM Medicine (Baltimore) 2018
Ekzojen pirojenler-2bull Antijenler ( serum sığır albumini BCG)
bull Enflamatuar ajanlar ( astbest silika vb)
bull Bitki lektinleri (fitohemaglutinin vb)
bull İlaccedillar ( sentetik immunoadjuvanlar alkoloidlerden
uumlretilmiş anti-tuumlmoumlr ilaccedillar opiatlar vb)
Konak kaynaklı
bull Antijen-antikor kompleksleri
bull Kimi androjenik steroid metabolitleri
bull Uumlrat kristalleri
bull Enflamatuar safra asitleri
bull Aktive olmuş kompleman komponentleri
bull Lenfositlerin kimi uumlruumlnleri
Endojen pirojenler
bull IL-1a IL-1
bull TNF- TNF-
bull IL-6
bull CNF ( ciliary neurotrophic factor)
TLR Toll benzeri reseptoumlrler doğal bağışıklık sisteminin
Fagositozla ilişkisi olmaksızın proenflmatuar aktivasyon
yollarının sinyalleyicisi olan kalıp tanıma reseptoumlrleridir Ccedileşitli
doku ve huumlcrelerin yuumlzeyinde bulunur
LPSrsquoler TLR-4rsquouumln ligandı GP bakterilerin PG ve Lipoteikoik
asitleri ise TLR-2rsquonin ligandıdır
Ateş-Patogenez
bull Pirojen sitokinlerin etkilerini POAH alandaki noumlron
demetlerini ccedilevreleyen zengin bir damar ağı uumlze-
rine yaptığı goumlsterilmiştir(organum vasculorum
lamina terminalis (OVLT)
bull OVLT kuramı
bull Vagus kuramı
bull Kan-beyin engeli kuramı
bull Transport kuramı
Ateşin fizyolojik etkileri
bull Bazal metabolizmada artış
bull KC metabolizmasında artış
bull Guumlnluumlk sıvı ihtiyacında artış
bull Kalp atım hızında artış
bull Solunum hızında artış
bull Oksijen tuumlketiminde artış
Ateşin fizyolojik etkileri bull Vuumlcut ısısındaki her 1 C artış iccedilin nabız 10-20
atımdakika artar
bull Ateşin değişik biccedilimlerde seyri belirli enfeksiyon hst tanısında yol goumlsterici olabilir Oumlrneğin pnoumlmonide 24-48 saat iccedilinde en yuumlksek seviyeye ccedilıkarken tifoda en yuumlksek seviyeye 1 haftada ulaşır
bull İleri yaşlarda ciddi enfeksiyonlar da bile ateş goumlruumllmeyebilir
Ateşin yararları
bull Fagositozu ve noumltrofil migrasyonunu arttırır
bull T huumlcre proliferasyonunda artışa neden olur
bull IL-1rsquoin immun duumlzenleyici etkilerini arttırır
bull İnterferon aktivitesinde artışa neden olur
bull B huumlcrelerinin antikor uumlretimini arttırır
Yuumlksek ateş sırasında antibiyotikler daha etkindir Sepsisli hastalarda hipotermi koumltuuml prognoz goumlstergesidir
Ateşin yararları
1917 yılında sifilize bağlı
paralizi gelişen 9 hastaya
sıtmalı hasta kanı verilmiş
3 hasta iyileşmiş
Young PJ Med J Aust 2011 195 (8) 458-459
Ateşin duumlşmesi
bull Periferik vazodilatasyon
bull Terleme
bull Davranışsal etkiler
bull Sıcaklığın normale doumlnuumlşuuml de ccedileşitlidir Yuumlksek
giderken 12-24 saat iccedilinde bol terleme ile 37 Crsquonin
altına duumlşerse ldquokrizrdquo adını alır Daha yavaş biccedilimde
5-10 guumln iccedilinde ateşin normale doumlnmesi ise ldquolizisrdquo
adını alır
Hipertermi
bull Vuumlcut ısısında hipotalamustaki belirlenmiş vuumlcut
ısısı değişmeksizin pirojenik sitokinlerin doğrudan
sorumlu olmadığı ve standart antipiretiklerin etkisiz
kaldığı durumları tanımlar
bull Sıcak ccedilarpması
bull Malign hipertermi
bull Noumlropelptik malign sendrom
bull Seratonin sendromu
bull Hipertiroidi
bull Feokromositoma
bull İlaca bağlı hipertermi
Hipotermi
Derin vuumlcut ısısının 35degC veya duumlşuumlk olmasıdır
Başlıca nedenleri
ndash Alkol (oumlzellikle yaşlılarda)
ndash Hipotroidizm
ndash MI
ndash Siroz
ndash Soğuğa maruz kalma
ndash Hipotalamus patolojileri vs
ndash Sepsis
Ateş ne zaman duumlşuumlruumllmeli
bull Ateş oksijen ihtiyacını arttırdığından kalp yetmezliği solunum yetmezliği noumlrolojik hastalığı ve metabolik durumu bozulmuş hastalarda semptomatik tedavi edilmelidir
bull 40C uumlzerinde
38-40 C
bull Febril konvuumllzyona eğilimli ccedilocuklar (lt3 yaş)
bull Gebeler
bull Yaşlılar
bull Kardiyak pulmonerrenal ve serebral hst
Ateş nasıl duumlşuumlruumlluumlr bull Antipiretik ilaccedillar ( aspirin indometasin
asetaminofen vb)
Hipertermi sendromlarında tedavi
Sıcak ccedilarpması durumunda
bull Buzlu soğuk su iccedilerisine hastayı sokmak
bull Buz torbaları kullanmak
bull Islak suumlnger ya da ccedilarşaflar kullanmak (suyun ısısı 295-30 C olması tercih edilmeli ve işlem sırasında fan yardımı ile hava akımı oluşturulmalı)
bull Soğuk intravenoumlz soluumlsyonlar kullanmak
bull İntraperitoneal diyaliz uygulamak
Endojen antipiretikler
bull Arginin-vazopresin
bull ACTH
bull -MSH
bull Kortikotropin releasing faktoumlr (CRF)
Ateşin 41Crsquoyi geccedilmesini oumlnler
ATEŞ ŞEKİLLERİ
A-Duumlzenli ateş (Febris continua) vuumlcut sıcaklığı
suumlrekli olarak 383 C uumlzerindedir Guumlnluumlk sıcaklık
farkı 05-1 C arasındadır
B-Duumlzensiz ateş ccedileşitli tipleri vardır
1-Febris remittent vuumlcut sıcaklığı suumlrekli olarak 383
Crsquonin uumlzerindedir Ancak guumlnluumlk sıcaklık farkı 1
Crsquoden fazladır
bull 2-Febris intermittent vuumlcut sıcaklığı guumln iccedilinde
normal değerlere iner ve tekrar 383 Crsquonin uumlzerine
ccedilıkar Septik ateşte denir Sıtma ateşi boumlyledir
3-Febris rekurens ateş birdenbire 383 C nin
uumlzerine ccedilıkar 3-5 guumln boumlyle seyreder ve yine
birdenbire duumlşer ve 3-5 guumln suumlren ateşsiz doumlnemler
olur Borellia recurensis ateşi boumlyledir
4-Febris ondulens Ateş yavaş yavaş yuumlkselir 5-6
guumlnde en yuumlksek duumlzeye ulaşır Sonra yavaş yavaş
duumlşer Bir suumlre normal seyrettikten sonra yine yavaş
yavaş yuumlkselir Bu biccedilimde aylarca dalgalar ccedilizerek
suumlrer gider Tipik olarak bruselloz da goumlruumlluumlr
Nedeni Bilinmeyen Ateş
(NBA-FUO)
Klasik NBA (1961 Petersdorf ve Beeson)
ndash En az 3 hf devam eden
ndash 383 C (101 F) rsquoden yuumlksek ateş
ndash 1 hf hastanede yatırılarak araştırılmasına karşın
tanı konulamaması
Modifiye NBA
(1991 Durack ve Street)
ndash 383 Crsquoyi geccedilen ateş yuumlksekliği
ndash Ateş suumlresinin 3 haftadan uzun suumlrmesi
ndash 3 poliklinik muayenesi veya hastanede 3 guumln
yatarak araştırılmasına karşın tanısı
konulamayan
Nozokomiyal NBA
ndash 383 C uumlzerinde ateş atakları
ndash 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da iccedilerecek şekilde
3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara karşın
bulunamaması
Noumltropenik NBA
ndash Perifer noumltrofil sayısı 500mm3 altında ya da 1-2
guumln iccedilerisinde 500mm3 altına duumlşmesi beklenen
hastalarda
ndash 383 C uumlzerinde ateş ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
HIV varlığında NBA
ndash HIV (+) hastalarda
ndash Hst 3 guumlnden fazla ya da hst dışında 4 hf dan
fazla suumlre ile ateşin olması
ndash değişik oumllccediluumlmlerde 383 C uumlzerinde ateş
ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
NBA nedenleri
1 İnfeksiyonlar
2 Neoplazmlar
3 Kollegen-vaskuumllerinflamatuarromatik
hastalıklar
4 Diğerleri
5 Tanı konulamayan
Yurt dışı serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplazm Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Petersdorf ve
Beeson (5)
1952-57 100 36 19 13 25 7
Howard ve ark
(8)
1969-76 100 37 31 19 8 5
Larson ve ark (9) 1970-80 105 30 31 16 10 12
Knockert ve ark
(10)
1980-89 199 23 7 22 26 22
Zhai Yong-zhi ve
ark (11)
2009-10 215 423 65 321 107 84
Bosilkovski (12) 2006-12 123 415 89 228 97 171
Zenon T(13) 1999-
2005
144 229 97 264 153 257
Shoji ve ark (14) 1986-92 80 54 9 16 4 17
Yurt iccedili Serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplaz Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Ccedilalangu ve ark
(15)
1976-83 70 64 12 10 10 4
Ccedilalangu ve ark
(16)
1989 40 525 20 175 5 5
Ergoumlnuumll ve (17) 1993-99 80 52 18 13 6 11
Sipahi ve ark
(18)
1990-
2006
857 47 147 159 61 161
Ccedilayıroumlz ve ark
(19)
2009-
2015
306 552 108 69 127 144
Ayaşlıoğlu ve
ark(20)
1998 38 29 8 42 8 13
NBA nedeni infeksiyonlar
Tuumlberkuumlloz
Bruselloz
Endokardit
İntra-abdominal abseler
Tifo
Sıtma
Pnoumlmoni
Piyelonefrit
Pelvik inflamatuar Hastalık
Enfeksiyoumlz mononuumlkleoz
Dental abseler
Atipik pnoumlmoni
Sinuumlzit
CMV
Visseral layişmanyoz
NBA nedeni olabilen Neoplazmlar
Maling neoplazmlar Bening neoplazmlar
bull Hodgkin hastalığı bull Atriyal miksoma
bull Non-Hodgkin lenfoma bull Renal anjiomyolipom
bull Loumlsemiler
bull Malign Histiositoz
bull Renal huumlcreli karsinom
bull Hepatoma
bull Kolon Kanseri
bull Pankreas kanseri
bull Sarkomlar
bull İmmunoblastik
lenfadenopati
NBA nedeni olabilen kollagen-vaskuumller
inflamatuar hastalıklar
bull Erişkin Still Hastalığı bull Wegener granulomatozu
bull SLE bull Mikst konnektif doku
hastalığı
bull Polimiyaljia Romatika bull Behccedilet Hastalığı
bull Poliarteritis Nodosa bull Dermatomyozit
bull Temporal artertis
bull Romatoid artrit
bull Takayasu arteriti
Erişkin Still Hastalığı
bull 4 kardinal bulgu yuumlksek ateş deri doumlkuumlntuumlsuuml artrit
ve loumlkositoz
bull 1897rsquode Sir Frederic George Still (22 ccedilocuk)
bull 1971rsquode Eric Bywaters
bull Goumlruumllme sıklığı 1-101000000 kadınlarda daha sık
bull Olguların frac34rsquouuml 16-35 yaş
bull Ateş genellikle uumlşuumlme-titreme ile yuumlkselir guumln
iccedilinde 39 C ye ulaşır Nrsquoe doumlner
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml somon veya pembe makuler
doumlkuumlntuumllerdir ateşle belirginleşir gnl ekstremitelerin
proksimalinde ve goumlvdede 15 boyun ve yuumlzde
Fautrel BBest Pract Res Clin Rheumatol 2008
Sıklık ()
Ateş ge 39 C 82-100
Ccedilocuklukta atak 10-15
Artralji 95-100
Artrit 72-100
Deri doumlkuumlntuumlsuuml 77-100
Boğaz ağrısı veya farenjit 35-92
Miyalji 38-84
LAPsplenomegali 35-71
Ploumlrit veya perikardit 20-25
Loumlkositoz ge 10000 mm3 89-94
PMNL ge 80 83-88
Anemi le 10 g100 ml 50-75
Anormal KCFT 43-76
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Majoumlr kriterler
bull Ateş ge 39 C 1 hf veya
daha uzun
bull Artralji 2 hf ve daha
uzun
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml ateşle
birlikte makulopapuumller
kaşıntısız somon-pembe
renkli
bull Loumlkositoz ge 10000
Fautrel ve ark
Major kriterler
bull Pik yapan ateş ge 39 C
bull Artralji
bull Geccedilici eritem
bull Farenjit
bull Noumltrofil ge80
bull Glikolize ferritin oranı le
20
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Minoumlr kriterler
bull Farenjit veya boğaz ağrısı
bull LAP veveya
splenomegali
bull KCFT yuumlksekliği
bull RF veya ANA negatifliği
Fautrel ve ark
Minoumlr kriterler
bull Tipik cilt doumlkuumlntuumlsuuml
bull Loumlkositoz ge 10000mm3
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Dışlama kriteri
bull Enfeksiyonun olmayışı
oumlzellikle sepsis ve EBV
bull Malignite olmayışı
oumlzellikle lenfoma
bull İnflamatuar hastalıkların
yokluğu oumlzellikle PAN
Fautrel ve ark
Dışlama kriteri
Yok
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Tanı
bull 2rsquosi majoumlr en az 5 kriter
ve dışlama kriterlerinin
olmayışı
bull Duyarlılık 962
bull Oumlzguumllluumlk 921
Fautrel ve ark
Tanı
bull 4 majoumlr kriter veya 3
majoumlr 2 minoumlr kriter
bull Duyarlılık 806
bull Oumlzguumllluumlk 985
Erişkin Still HastalığıHiperferritinemi
bull Ferritin yuumlksekliği makrofaj aktivasyon goumlstergesi
bull Yamaguchi ve ark 23 hastada Nrsquoin 4 katı yuumlksek
(80-200 ngml)
bull Normalde ferritinin yarıdan fazlası glikolize halde
bull Ccediloğu inflamatuar olayda ferritinin glikolize olma
oranı 20-50
ESHrsquoda glikolize ferritin oranı le 20
bull Duyarlıklık 78 oumlzguumllluumlk 64
Hiperferritinemi + GF le 20
bull Duyarlılık 67 oumlzguumllluumlk 84
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı-tedavi
NBA Serilerinde ldquoDiğerlerirdquo Başlığında
toplanan hastalıklar
bull Subakut tiroidit bull Granulomatoumlz hepatit
bull Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF) bull İnflamatuar barsak hst
bull Sarkoidoz bull İlaccedil ateşi
bull Gut
bull Fabry Hastalığı
bull Hipertrigliseritemi (tip V)
bull Siklik noumltropeni
Subakut tiroidit (SAT)
bull Subakut nonsuumlpuumlratif granuumllomatoumlz dev huumlcreli De
Quervain tiroiditi migratuar tiroidit
bull Sıklıkla viral UumlSYE sonrası (kabakulak kızamık Coxsackie
influenza EBV HIV ve adenoviruumlsler ) genellikle 2-8hf oumlnce
bull Genccedil erişkin ve orta yaşlarda daha sık
bull İnsidansı 49100000
bull Kadınlarda erkeklere goumlre 35-4 kat yuumlksek
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
Subakut tiroidit (SAT) bull Tiroid lojunda yutkunmakla artan kulağa vuran
ağrı hassasiyet
bull Ateş
bull Hipertiroidi semptomları
bull Hastalığın seyri tirotoksikoz-oumltiroidi-hipotiroidi-
oumltiroidi (tirotoksikoz 3-6 hf suumlrer)
bull ESR CRP yuumlksek sT3 ve sT4 yuumlksek RAIU
duumlşuumlktuumlr Tiroglobulin yuumlksektir
bull Tanı iccedilin USG yeterlidir USG bulguları iyi
tanımlanmıştır Ccediloğu zaman sintigrafi gerekmez
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
İlaccedil ateşine neden olabilen ilaccedillarKardiovaskuumller bull Alfametildopa
bull Kinidin
bull Prokainamid
bull Hidralazin
bull Nifedipin
bull Oksprenolol
Antimikrobiyal bull Penislin G
bull Ampisilin
bull Metisilin
bull Kloksasilin
bull Sefalotin
bull Sefamandol
bull Sefapirin
bull Tetrasiklin
bull Linkomisin
bull Sulfonamid
bull TMP-SXT
bull Streptomisin
bull Vankomisin
bull Kolistin
bull İzoniazid
bull Paraaminosalisilik
asit
bull Nitrofurantion
bull Mebendazol
Antineoplastik bull Bleomisin
bull Daunorubisin
bull Prokarbazin
bull Sitarabin
bull Streptozosin
bull 6-merkaptopurin
bull L-Asparaginaz
bull Klorambusil
bull Hidroksiuumlre
MSS ilaccedilları bull Difenilhidantoin
bull Karbamazepn
bull Klorpromazin
bull Nomifensin
bull Haloperidol
bull Triamteren
bull Benztropin
bull Thioridazin
bull Trifluoperazin
bull Amfetamin
bull Liserjik asit
Anti-inflamatuar bull İbuprofen bull Tolmetin bull Aspirin
Diğerleri bull İodide
bull Simetidin
bull Levamizol
bull Metklopramid
bull Klofibrat
bull Allopurinol
bull Folat
bull Prostoglandin E2
bull Ritodrin
bull İnterferon
bull Propiltiyourasil
Tanısal yaklaşım
Akılda tutulması gerekenler
1- Genellikle sık goumlruumllen bilinen hastalığın atipik
formda ortaya ccedilıkmasıdır
2- Hileli ateş
3- İlaccedil ateşi
4- Genel durum bozulmuyorsa enfeksiyon dışı
nedenleri daha ccedilok duumlşuumln
5- Tanı konulamazsa da 50 olguda ateş duumlşer
6- Genel durum bozulmadıkccedila ampirik tedavilerden
kaccedilın
Oumlykuuml ve fizik muayenebull Ateş oumllccediluumlmleri ateşin seyri
bull Olası bir enfeksiyonlu ile temas
bull Aldığı ilaccedillar alkol uyuşturucu bağımlılığı
bull Transfuumlzyonlar
bull Cerrahi girişim oumlykuumlsuuml
bull Hastanın mesleği
bull Seyahat oumlykuumlsuuml
bull Boumlceksinek sokma oumlykuumlsuuml
bull Doğadaki uğraşları
bull Hayvanlarla temas
bull Ccediliğ suumlt taze peynir tuumlketimi
bull Cinsel davranış oumlzellikleri
Oumlykuuml ve fizik muayene
bull İlk muayenede patoloji saptanmaması FMrsquonin
değerini azaltmaz
bull FM sıklıkla (oumlr hf 2 kez) tekrarlanmalı
bull FMrsquode yeni ortaya ccedilıkabilecek deri goumlz dibi
belirtileri organomegaliler kitleler yeni uumlfuumlruumlm
trınak değişiklikleri ip ucu olabilir
bull Goumlz KBB ve jinekoloji konsuumlltasyonları
Olası ip uccedilları-1 Yaş Tanısız kalma Ccedilocuklarda ( lt18) 40
gt 65 yaş 5
Ccedilocuklarda
NBA ve eklem ağrısı Konnektif doku hst loumlsemi ve endokardit
Still hst ccedilocuklarda ve genccedil erişkinlerde oumlnemli sıklıkta ve
lenfoma daha az ama oumlnemli
Yaşlılarda
Hematolojik malignite ve solid tuumlmoumlrler daha sık
Temporal arterit ve Polimyaljia romatika sık
Temporal arteritte halsizlik ve letarji dışında bulgu olmayabilir
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-1
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-2
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-3
Olası ip uccedilları-anamnez-4
Olası ip uccedilları- Fizik muayene Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Sinuumlslerde yada mastoidde
hassasiyet
Sinuumlzit
Temporal arterde hassasiyet yada
noduumllarite
Temporal arterit
Dişlerde hassasiyet Periapikal diş absesi
Fundoskopide Choroidal tuumlberkuumll TB Sarkoidoz Sifiliz
Fundoskopide Rothrsquos spot Endokardit
Buumlyuumlmuumlş hasssas tiroid Tiroidit
Kalpte uumlfuumlruumlm Endokardit
Splenomegali Lenfoma endokardit
Layşmanyoz
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Perirektal hassasiyet ve fluktans Perirektal abse
Rektal muayenede prostatic
hassasiyet
Prostatit yada prostat
absesi
Genital muayenede testikuumller noduumll Poliarteritis nodosa
Genital muayenede epididimal noduumll TB Sarkoidoz
Baldır kasları uumlzerinde hassasiyet DVT
Peteşisplinter hemoraji subkutan
noduumlller veya clubbing
Endokardit
osteomyelit
Basınccedil yerlerinde uumllser yada ayak
parmaklarında tutulum
Endokardit vaskuumllit
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Olası ipuccedilları
Ateş paterni
bull Onduumllan ateş bruselloz Hodgkin lenfoma
bull Guumln aşırı ateş P vivax ve P ovale
bull Uumlccedil guumlnde bir ateş P falciparum
Roumllatif bradikardi
bull Tifo
bull Bruselloz
bull Lejyoner hst
bull TB
Tanısal işlemler 1Aşama
bull Tam kan sayımı (loumlkosit formuumlluuml ile)
bull Sedimentasyon
bull Tam idrar
bull Rutin biyokimya ( KCFT ve serum proteinlerini kapsayan)
bull Kan idrar balgam kuumlltuumlruuml
bull ASO CRP RF
bull PA AC grf
bull Brusella STA
bull Gruber-Widal
bull Kalın damla
bull Batın USG
bull Ekokardiografi
Tanısal işlemler 2Aşama
bull Tiroid fonksiyon testleri
bull ANA dsDNA gereğinde diğer otoantikorlar
bull Immunglobulinler ve kompleman duumlzeyleri
bull Anti-HIV ve hepatit markerları TORCH VDRL
bull Soğuk aglutininler leptospiroz MAT testi
bull Diş KBB Kadın-doğum ve Romatoloji konsuumlltasyonları
bull Vit B12 folik asit ferritin demir SDBK
bull PPD mide accedillık suyunda ve idrarda ARB
bull İdrarda Bence-Jones proteini Tuumlmor markerları GGK
bull Sakroiliak eklem TL grf
bull Batın-toraks BT kraniyel BT Paranazal BT
bull Kemik iliği aspirasyonu
Tanısal işlemler
3Aşama
bull Tuumlm vuumlcut sintigrafisi kraniyel MR
bull Uumlst endoskopi kolonoskopi
bull IVP
bull Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi
bull KC biyopsisi
bull Kemik iliği biyopsisi
bull Lenf bezi biyopsisi
bull Periton ve plevra biyopsisi
bull LP BOS incelemesi
Tanısal işlemler
4 Aşama
bull Temporal arter biyopsisi
bull Laparatomi
Tanısal işlemler
PETBT (F18-florodeoksiglikoz)
bull 2000-2015 yılları 712 NBA hasta 14 ccedilalışmanın
meta-analizi
bull 446 hastada anormal bulgular (43-84 ort 635)
bull 48rsquoinde son tanıya youmlnlendirmiş
bull PET bulguları normal olanlarda tanıya ulaşma
36 anormal olanlarda 83
Besson FLEur J Nucl Med Mol Imaging 2016
Tanısal işlemler
214 NBA olgusunu iccedileren meta-analiz
FDG-PET
bull Duyarlılık 83 [95 (GA) 073-090]
bull Oumlzguumllluumlk 58 (95 GA 049-067)
FDG PETBT ( 4 ccedilalışmanın analizi)
bull Duyarlılık 98 (95 GA 0936-0998)
bull Oumlzguumllluumlk 86 (95-GA 0750-0934)
Dong MJ Eur J Radiol 2011
Tanısal işlemler PETBT
bull NBArsquode tanıya katkı 16-89
bull Vaskuumllitlerde duyarlılık 77-100
bull oumlzguumllluumlk 89-100
bull Ga-67 sitrat ve loumlkosit işaretli sintigrafiye uumlstuumln
bull Negatif oumlngoumlruumlsuuml oldukccedila yuumlksek
Budak ES Nuclear Medicine Seminars 2016
Tedavi yaklaşımları
bull Antipiretik
bull Antibiyotik
bull Anti-TB
bull Steroid
İp uccedillarına goumlre bireysel olarak değerlendirilmeli
tedavi etmemenin bedelinin ağır olacağı kanısına
varılırsa
Tedavi yaklaşımları
Ampirik Antibiyotik
Oumlnerilmiyor Olası endokarditi baskılayabilir kuumlr
olmadan relapslara yol accedilabilir
Ampirik TB
bull Rifampisin bruselloz ve osteomyelit başta olmak
uumlzere pek hst baskılar Rifampin iccedilermeyen TB
tedavileri
Tedavi yaklaşımları
bull Steroid ateş ve doumlkuumlntuumlyuuml maskeleyebilir
Hematolojik maligniteleri maskeleyebilir Kuvvetle
temporal arterit veya polimyajia romatika
duumlşuumlnuumlluumlyorsa başlanmalı
NBA prognoz
bull Ccediloğu olguda tanı konulmazsa da ateş kendini
sınırlar
bull Tanı konulamayan olgularda mortalite 1-3
Bir ccedilalışmada NBA ile izlenen 274 olgunun 131rsquoi
tanısız kalmış 60 ay takip edilmiş
bull 473rsquouuml spontan remisyon
bull Mortalite 69
Mulders-Manders CM Medicine (Baltimore) 2018
Endojen pirojenler
bull IL-1a IL-1
bull TNF- TNF-
bull IL-6
bull CNF ( ciliary neurotrophic factor)
TLR Toll benzeri reseptoumlrler doğal bağışıklık sisteminin
Fagositozla ilişkisi olmaksızın proenflmatuar aktivasyon
yollarının sinyalleyicisi olan kalıp tanıma reseptoumlrleridir Ccedileşitli
doku ve huumlcrelerin yuumlzeyinde bulunur
LPSrsquoler TLR-4rsquouumln ligandı GP bakterilerin PG ve Lipoteikoik
asitleri ise TLR-2rsquonin ligandıdır
Ateş-Patogenez
bull Pirojen sitokinlerin etkilerini POAH alandaki noumlron
demetlerini ccedilevreleyen zengin bir damar ağı uumlze-
rine yaptığı goumlsterilmiştir(organum vasculorum
lamina terminalis (OVLT)
bull OVLT kuramı
bull Vagus kuramı
bull Kan-beyin engeli kuramı
bull Transport kuramı
Ateşin fizyolojik etkileri
bull Bazal metabolizmada artış
bull KC metabolizmasında artış
bull Guumlnluumlk sıvı ihtiyacında artış
bull Kalp atım hızında artış
bull Solunum hızında artış
bull Oksijen tuumlketiminde artış
Ateşin fizyolojik etkileri bull Vuumlcut ısısındaki her 1 C artış iccedilin nabız 10-20
atımdakika artar
bull Ateşin değişik biccedilimlerde seyri belirli enfeksiyon hst tanısında yol goumlsterici olabilir Oumlrneğin pnoumlmonide 24-48 saat iccedilinde en yuumlksek seviyeye ccedilıkarken tifoda en yuumlksek seviyeye 1 haftada ulaşır
bull İleri yaşlarda ciddi enfeksiyonlar da bile ateş goumlruumllmeyebilir
Ateşin yararları
bull Fagositozu ve noumltrofil migrasyonunu arttırır
bull T huumlcre proliferasyonunda artışa neden olur
bull IL-1rsquoin immun duumlzenleyici etkilerini arttırır
bull İnterferon aktivitesinde artışa neden olur
bull B huumlcrelerinin antikor uumlretimini arttırır
Yuumlksek ateş sırasında antibiyotikler daha etkindir Sepsisli hastalarda hipotermi koumltuuml prognoz goumlstergesidir
Ateşin yararları
1917 yılında sifilize bağlı
paralizi gelişen 9 hastaya
sıtmalı hasta kanı verilmiş
3 hasta iyileşmiş
Young PJ Med J Aust 2011 195 (8) 458-459
Ateşin duumlşmesi
bull Periferik vazodilatasyon
bull Terleme
bull Davranışsal etkiler
bull Sıcaklığın normale doumlnuumlşuuml de ccedileşitlidir Yuumlksek
giderken 12-24 saat iccedilinde bol terleme ile 37 Crsquonin
altına duumlşerse ldquokrizrdquo adını alır Daha yavaş biccedilimde
5-10 guumln iccedilinde ateşin normale doumlnmesi ise ldquolizisrdquo
adını alır
Hipertermi
bull Vuumlcut ısısında hipotalamustaki belirlenmiş vuumlcut
ısısı değişmeksizin pirojenik sitokinlerin doğrudan
sorumlu olmadığı ve standart antipiretiklerin etkisiz
kaldığı durumları tanımlar
bull Sıcak ccedilarpması
bull Malign hipertermi
bull Noumlropelptik malign sendrom
bull Seratonin sendromu
bull Hipertiroidi
bull Feokromositoma
bull İlaca bağlı hipertermi
Hipotermi
Derin vuumlcut ısısının 35degC veya duumlşuumlk olmasıdır
Başlıca nedenleri
ndash Alkol (oumlzellikle yaşlılarda)
ndash Hipotroidizm
ndash MI
ndash Siroz
ndash Soğuğa maruz kalma
ndash Hipotalamus patolojileri vs
ndash Sepsis
Ateş ne zaman duumlşuumlruumllmeli
bull Ateş oksijen ihtiyacını arttırdığından kalp yetmezliği solunum yetmezliği noumlrolojik hastalığı ve metabolik durumu bozulmuş hastalarda semptomatik tedavi edilmelidir
bull 40C uumlzerinde
38-40 C
bull Febril konvuumllzyona eğilimli ccedilocuklar (lt3 yaş)
bull Gebeler
bull Yaşlılar
bull Kardiyak pulmonerrenal ve serebral hst
Ateş nasıl duumlşuumlruumlluumlr bull Antipiretik ilaccedillar ( aspirin indometasin
asetaminofen vb)
Hipertermi sendromlarında tedavi
Sıcak ccedilarpması durumunda
bull Buzlu soğuk su iccedilerisine hastayı sokmak
bull Buz torbaları kullanmak
bull Islak suumlnger ya da ccedilarşaflar kullanmak (suyun ısısı 295-30 C olması tercih edilmeli ve işlem sırasında fan yardımı ile hava akımı oluşturulmalı)
bull Soğuk intravenoumlz soluumlsyonlar kullanmak
bull İntraperitoneal diyaliz uygulamak
Endojen antipiretikler
bull Arginin-vazopresin
bull ACTH
bull -MSH
bull Kortikotropin releasing faktoumlr (CRF)
Ateşin 41Crsquoyi geccedilmesini oumlnler
ATEŞ ŞEKİLLERİ
A-Duumlzenli ateş (Febris continua) vuumlcut sıcaklığı
suumlrekli olarak 383 C uumlzerindedir Guumlnluumlk sıcaklık
farkı 05-1 C arasındadır
B-Duumlzensiz ateş ccedileşitli tipleri vardır
1-Febris remittent vuumlcut sıcaklığı suumlrekli olarak 383
Crsquonin uumlzerindedir Ancak guumlnluumlk sıcaklık farkı 1
Crsquoden fazladır
bull 2-Febris intermittent vuumlcut sıcaklığı guumln iccedilinde
normal değerlere iner ve tekrar 383 Crsquonin uumlzerine
ccedilıkar Septik ateşte denir Sıtma ateşi boumlyledir
3-Febris rekurens ateş birdenbire 383 C nin
uumlzerine ccedilıkar 3-5 guumln boumlyle seyreder ve yine
birdenbire duumlşer ve 3-5 guumln suumlren ateşsiz doumlnemler
olur Borellia recurensis ateşi boumlyledir
4-Febris ondulens Ateş yavaş yavaş yuumlkselir 5-6
guumlnde en yuumlksek duumlzeye ulaşır Sonra yavaş yavaş
duumlşer Bir suumlre normal seyrettikten sonra yine yavaş
yavaş yuumlkselir Bu biccedilimde aylarca dalgalar ccedilizerek
suumlrer gider Tipik olarak bruselloz da goumlruumlluumlr
Nedeni Bilinmeyen Ateş
(NBA-FUO)
Klasik NBA (1961 Petersdorf ve Beeson)
ndash En az 3 hf devam eden
ndash 383 C (101 F) rsquoden yuumlksek ateş
ndash 1 hf hastanede yatırılarak araştırılmasına karşın
tanı konulamaması
Modifiye NBA
(1991 Durack ve Street)
ndash 383 Crsquoyi geccedilen ateş yuumlksekliği
ndash Ateş suumlresinin 3 haftadan uzun suumlrmesi
ndash 3 poliklinik muayenesi veya hastanede 3 guumln
yatarak araştırılmasına karşın tanısı
konulamayan
Nozokomiyal NBA
ndash 383 C uumlzerinde ateş atakları
ndash 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da iccedilerecek şekilde
3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara karşın
bulunamaması
Noumltropenik NBA
ndash Perifer noumltrofil sayısı 500mm3 altında ya da 1-2
guumln iccedilerisinde 500mm3 altına duumlşmesi beklenen
hastalarda
ndash 383 C uumlzerinde ateş ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
HIV varlığında NBA
ndash HIV (+) hastalarda
ndash Hst 3 guumlnden fazla ya da hst dışında 4 hf dan
fazla suumlre ile ateşin olması
ndash değişik oumllccediluumlmlerde 383 C uumlzerinde ateş
ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
NBA nedenleri
1 İnfeksiyonlar
2 Neoplazmlar
3 Kollegen-vaskuumllerinflamatuarromatik
hastalıklar
4 Diğerleri
5 Tanı konulamayan
Yurt dışı serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplazm Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Petersdorf ve
Beeson (5)
1952-57 100 36 19 13 25 7
Howard ve ark
(8)
1969-76 100 37 31 19 8 5
Larson ve ark (9) 1970-80 105 30 31 16 10 12
Knockert ve ark
(10)
1980-89 199 23 7 22 26 22
Zhai Yong-zhi ve
ark (11)
2009-10 215 423 65 321 107 84
Bosilkovski (12) 2006-12 123 415 89 228 97 171
Zenon T(13) 1999-
2005
144 229 97 264 153 257
Shoji ve ark (14) 1986-92 80 54 9 16 4 17
Yurt iccedili Serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplaz Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Ccedilalangu ve ark
(15)
1976-83 70 64 12 10 10 4
Ccedilalangu ve ark
(16)
1989 40 525 20 175 5 5
Ergoumlnuumll ve (17) 1993-99 80 52 18 13 6 11
Sipahi ve ark
(18)
1990-
2006
857 47 147 159 61 161
Ccedilayıroumlz ve ark
(19)
2009-
2015
306 552 108 69 127 144
Ayaşlıoğlu ve
ark(20)
1998 38 29 8 42 8 13
NBA nedeni infeksiyonlar
Tuumlberkuumlloz
Bruselloz
Endokardit
İntra-abdominal abseler
Tifo
Sıtma
Pnoumlmoni
Piyelonefrit
Pelvik inflamatuar Hastalık
Enfeksiyoumlz mononuumlkleoz
Dental abseler
Atipik pnoumlmoni
Sinuumlzit
CMV
Visseral layişmanyoz
NBA nedeni olabilen Neoplazmlar
Maling neoplazmlar Bening neoplazmlar
bull Hodgkin hastalığı bull Atriyal miksoma
bull Non-Hodgkin lenfoma bull Renal anjiomyolipom
bull Loumlsemiler
bull Malign Histiositoz
bull Renal huumlcreli karsinom
bull Hepatoma
bull Kolon Kanseri
bull Pankreas kanseri
bull Sarkomlar
bull İmmunoblastik
lenfadenopati
NBA nedeni olabilen kollagen-vaskuumller
inflamatuar hastalıklar
bull Erişkin Still Hastalığı bull Wegener granulomatozu
bull SLE bull Mikst konnektif doku
hastalığı
bull Polimiyaljia Romatika bull Behccedilet Hastalığı
bull Poliarteritis Nodosa bull Dermatomyozit
bull Temporal artertis
bull Romatoid artrit
bull Takayasu arteriti
Erişkin Still Hastalığı
bull 4 kardinal bulgu yuumlksek ateş deri doumlkuumlntuumlsuuml artrit
ve loumlkositoz
bull 1897rsquode Sir Frederic George Still (22 ccedilocuk)
bull 1971rsquode Eric Bywaters
bull Goumlruumllme sıklığı 1-101000000 kadınlarda daha sık
bull Olguların frac34rsquouuml 16-35 yaş
bull Ateş genellikle uumlşuumlme-titreme ile yuumlkselir guumln
iccedilinde 39 C ye ulaşır Nrsquoe doumlner
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml somon veya pembe makuler
doumlkuumlntuumllerdir ateşle belirginleşir gnl ekstremitelerin
proksimalinde ve goumlvdede 15 boyun ve yuumlzde
Fautrel BBest Pract Res Clin Rheumatol 2008
Sıklık ()
Ateş ge 39 C 82-100
Ccedilocuklukta atak 10-15
Artralji 95-100
Artrit 72-100
Deri doumlkuumlntuumlsuuml 77-100
Boğaz ağrısı veya farenjit 35-92
Miyalji 38-84
LAPsplenomegali 35-71
Ploumlrit veya perikardit 20-25
Loumlkositoz ge 10000 mm3 89-94
PMNL ge 80 83-88
Anemi le 10 g100 ml 50-75
Anormal KCFT 43-76
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Majoumlr kriterler
bull Ateş ge 39 C 1 hf veya
daha uzun
bull Artralji 2 hf ve daha
uzun
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml ateşle
birlikte makulopapuumller
kaşıntısız somon-pembe
renkli
bull Loumlkositoz ge 10000
Fautrel ve ark
Major kriterler
bull Pik yapan ateş ge 39 C
bull Artralji
bull Geccedilici eritem
bull Farenjit
bull Noumltrofil ge80
bull Glikolize ferritin oranı le
20
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Minoumlr kriterler
bull Farenjit veya boğaz ağrısı
bull LAP veveya
splenomegali
bull KCFT yuumlksekliği
bull RF veya ANA negatifliği
Fautrel ve ark
Minoumlr kriterler
bull Tipik cilt doumlkuumlntuumlsuuml
bull Loumlkositoz ge 10000mm3
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Dışlama kriteri
bull Enfeksiyonun olmayışı
oumlzellikle sepsis ve EBV
bull Malignite olmayışı
oumlzellikle lenfoma
bull İnflamatuar hastalıkların
yokluğu oumlzellikle PAN
Fautrel ve ark
Dışlama kriteri
Yok
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Tanı
bull 2rsquosi majoumlr en az 5 kriter
ve dışlama kriterlerinin
olmayışı
bull Duyarlılık 962
bull Oumlzguumllluumlk 921
Fautrel ve ark
Tanı
bull 4 majoumlr kriter veya 3
majoumlr 2 minoumlr kriter
bull Duyarlılık 806
bull Oumlzguumllluumlk 985
Erişkin Still HastalığıHiperferritinemi
bull Ferritin yuumlksekliği makrofaj aktivasyon goumlstergesi
bull Yamaguchi ve ark 23 hastada Nrsquoin 4 katı yuumlksek
(80-200 ngml)
bull Normalde ferritinin yarıdan fazlası glikolize halde
bull Ccediloğu inflamatuar olayda ferritinin glikolize olma
oranı 20-50
ESHrsquoda glikolize ferritin oranı le 20
bull Duyarlıklık 78 oumlzguumllluumlk 64
Hiperferritinemi + GF le 20
bull Duyarlılık 67 oumlzguumllluumlk 84
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı-tedavi
NBA Serilerinde ldquoDiğerlerirdquo Başlığında
toplanan hastalıklar
bull Subakut tiroidit bull Granulomatoumlz hepatit
bull Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF) bull İnflamatuar barsak hst
bull Sarkoidoz bull İlaccedil ateşi
bull Gut
bull Fabry Hastalığı
bull Hipertrigliseritemi (tip V)
bull Siklik noumltropeni
Subakut tiroidit (SAT)
bull Subakut nonsuumlpuumlratif granuumllomatoumlz dev huumlcreli De
Quervain tiroiditi migratuar tiroidit
bull Sıklıkla viral UumlSYE sonrası (kabakulak kızamık Coxsackie
influenza EBV HIV ve adenoviruumlsler ) genellikle 2-8hf oumlnce
bull Genccedil erişkin ve orta yaşlarda daha sık
bull İnsidansı 49100000
bull Kadınlarda erkeklere goumlre 35-4 kat yuumlksek
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
Subakut tiroidit (SAT) bull Tiroid lojunda yutkunmakla artan kulağa vuran
ağrı hassasiyet
bull Ateş
bull Hipertiroidi semptomları
bull Hastalığın seyri tirotoksikoz-oumltiroidi-hipotiroidi-
oumltiroidi (tirotoksikoz 3-6 hf suumlrer)
bull ESR CRP yuumlksek sT3 ve sT4 yuumlksek RAIU
duumlşuumlktuumlr Tiroglobulin yuumlksektir
bull Tanı iccedilin USG yeterlidir USG bulguları iyi
tanımlanmıştır Ccediloğu zaman sintigrafi gerekmez
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
İlaccedil ateşine neden olabilen ilaccedillarKardiovaskuumller bull Alfametildopa
bull Kinidin
bull Prokainamid
bull Hidralazin
bull Nifedipin
bull Oksprenolol
Antimikrobiyal bull Penislin G
bull Ampisilin
bull Metisilin
bull Kloksasilin
bull Sefalotin
bull Sefamandol
bull Sefapirin
bull Tetrasiklin
bull Linkomisin
bull Sulfonamid
bull TMP-SXT
bull Streptomisin
bull Vankomisin
bull Kolistin
bull İzoniazid
bull Paraaminosalisilik
asit
bull Nitrofurantion
bull Mebendazol
Antineoplastik bull Bleomisin
bull Daunorubisin
bull Prokarbazin
bull Sitarabin
bull Streptozosin
bull 6-merkaptopurin
bull L-Asparaginaz
bull Klorambusil
bull Hidroksiuumlre
MSS ilaccedilları bull Difenilhidantoin
bull Karbamazepn
bull Klorpromazin
bull Nomifensin
bull Haloperidol
bull Triamteren
bull Benztropin
bull Thioridazin
bull Trifluoperazin
bull Amfetamin
bull Liserjik asit
Anti-inflamatuar bull İbuprofen bull Tolmetin bull Aspirin
Diğerleri bull İodide
bull Simetidin
bull Levamizol
bull Metklopramid
bull Klofibrat
bull Allopurinol
bull Folat
bull Prostoglandin E2
bull Ritodrin
bull İnterferon
bull Propiltiyourasil
Tanısal yaklaşım
Akılda tutulması gerekenler
1- Genellikle sık goumlruumllen bilinen hastalığın atipik
formda ortaya ccedilıkmasıdır
2- Hileli ateş
3- İlaccedil ateşi
4- Genel durum bozulmuyorsa enfeksiyon dışı
nedenleri daha ccedilok duumlşuumln
5- Tanı konulamazsa da 50 olguda ateş duumlşer
6- Genel durum bozulmadıkccedila ampirik tedavilerden
kaccedilın
Oumlykuuml ve fizik muayenebull Ateş oumllccediluumlmleri ateşin seyri
bull Olası bir enfeksiyonlu ile temas
bull Aldığı ilaccedillar alkol uyuşturucu bağımlılığı
bull Transfuumlzyonlar
bull Cerrahi girişim oumlykuumlsuuml
bull Hastanın mesleği
bull Seyahat oumlykuumlsuuml
bull Boumlceksinek sokma oumlykuumlsuuml
bull Doğadaki uğraşları
bull Hayvanlarla temas
bull Ccediliğ suumlt taze peynir tuumlketimi
bull Cinsel davranış oumlzellikleri
Oumlykuuml ve fizik muayene
bull İlk muayenede patoloji saptanmaması FMrsquonin
değerini azaltmaz
bull FM sıklıkla (oumlr hf 2 kez) tekrarlanmalı
bull FMrsquode yeni ortaya ccedilıkabilecek deri goumlz dibi
belirtileri organomegaliler kitleler yeni uumlfuumlruumlm
trınak değişiklikleri ip ucu olabilir
bull Goumlz KBB ve jinekoloji konsuumlltasyonları
Olası ip uccedilları-1 Yaş Tanısız kalma Ccedilocuklarda ( lt18) 40
gt 65 yaş 5
Ccedilocuklarda
NBA ve eklem ağrısı Konnektif doku hst loumlsemi ve endokardit
Still hst ccedilocuklarda ve genccedil erişkinlerde oumlnemli sıklıkta ve
lenfoma daha az ama oumlnemli
Yaşlılarda
Hematolojik malignite ve solid tuumlmoumlrler daha sık
Temporal arterit ve Polimyaljia romatika sık
Temporal arteritte halsizlik ve letarji dışında bulgu olmayabilir
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-1
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-2
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-3
Olası ip uccedilları-anamnez-4
Olası ip uccedilları- Fizik muayene Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Sinuumlslerde yada mastoidde
hassasiyet
Sinuumlzit
Temporal arterde hassasiyet yada
noduumllarite
Temporal arterit
Dişlerde hassasiyet Periapikal diş absesi
Fundoskopide Choroidal tuumlberkuumll TB Sarkoidoz Sifiliz
Fundoskopide Rothrsquos spot Endokardit
Buumlyuumlmuumlş hasssas tiroid Tiroidit
Kalpte uumlfuumlruumlm Endokardit
Splenomegali Lenfoma endokardit
Layşmanyoz
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Perirektal hassasiyet ve fluktans Perirektal abse
Rektal muayenede prostatic
hassasiyet
Prostatit yada prostat
absesi
Genital muayenede testikuumller noduumll Poliarteritis nodosa
Genital muayenede epididimal noduumll TB Sarkoidoz
Baldır kasları uumlzerinde hassasiyet DVT
Peteşisplinter hemoraji subkutan
noduumlller veya clubbing
Endokardit
osteomyelit
Basınccedil yerlerinde uumllser yada ayak
parmaklarında tutulum
Endokardit vaskuumllit
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Olası ipuccedilları
Ateş paterni
bull Onduumllan ateş bruselloz Hodgkin lenfoma
bull Guumln aşırı ateş P vivax ve P ovale
bull Uumlccedil guumlnde bir ateş P falciparum
Roumllatif bradikardi
bull Tifo
bull Bruselloz
bull Lejyoner hst
bull TB
Tanısal işlemler 1Aşama
bull Tam kan sayımı (loumlkosit formuumlluuml ile)
bull Sedimentasyon
bull Tam idrar
bull Rutin biyokimya ( KCFT ve serum proteinlerini kapsayan)
bull Kan idrar balgam kuumlltuumlruuml
bull ASO CRP RF
bull PA AC grf
bull Brusella STA
bull Gruber-Widal
bull Kalın damla
bull Batın USG
bull Ekokardiografi
Tanısal işlemler 2Aşama
bull Tiroid fonksiyon testleri
bull ANA dsDNA gereğinde diğer otoantikorlar
bull Immunglobulinler ve kompleman duumlzeyleri
bull Anti-HIV ve hepatit markerları TORCH VDRL
bull Soğuk aglutininler leptospiroz MAT testi
bull Diş KBB Kadın-doğum ve Romatoloji konsuumlltasyonları
bull Vit B12 folik asit ferritin demir SDBK
bull PPD mide accedillık suyunda ve idrarda ARB
bull İdrarda Bence-Jones proteini Tuumlmor markerları GGK
bull Sakroiliak eklem TL grf
bull Batın-toraks BT kraniyel BT Paranazal BT
bull Kemik iliği aspirasyonu
Tanısal işlemler
3Aşama
bull Tuumlm vuumlcut sintigrafisi kraniyel MR
bull Uumlst endoskopi kolonoskopi
bull IVP
bull Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi
bull KC biyopsisi
bull Kemik iliği biyopsisi
bull Lenf bezi biyopsisi
bull Periton ve plevra biyopsisi
bull LP BOS incelemesi
Tanısal işlemler
4 Aşama
bull Temporal arter biyopsisi
bull Laparatomi
Tanısal işlemler
PETBT (F18-florodeoksiglikoz)
bull 2000-2015 yılları 712 NBA hasta 14 ccedilalışmanın
meta-analizi
bull 446 hastada anormal bulgular (43-84 ort 635)
bull 48rsquoinde son tanıya youmlnlendirmiş
bull PET bulguları normal olanlarda tanıya ulaşma
36 anormal olanlarda 83
Besson FLEur J Nucl Med Mol Imaging 2016
Tanısal işlemler
214 NBA olgusunu iccedileren meta-analiz
FDG-PET
bull Duyarlılık 83 [95 (GA) 073-090]
bull Oumlzguumllluumlk 58 (95 GA 049-067)
FDG PETBT ( 4 ccedilalışmanın analizi)
bull Duyarlılık 98 (95 GA 0936-0998)
bull Oumlzguumllluumlk 86 (95-GA 0750-0934)
Dong MJ Eur J Radiol 2011
Tanısal işlemler PETBT
bull NBArsquode tanıya katkı 16-89
bull Vaskuumllitlerde duyarlılık 77-100
bull oumlzguumllluumlk 89-100
bull Ga-67 sitrat ve loumlkosit işaretli sintigrafiye uumlstuumln
bull Negatif oumlngoumlruumlsuuml oldukccedila yuumlksek
Budak ES Nuclear Medicine Seminars 2016
Tedavi yaklaşımları
bull Antipiretik
bull Antibiyotik
bull Anti-TB
bull Steroid
İp uccedillarına goumlre bireysel olarak değerlendirilmeli
tedavi etmemenin bedelinin ağır olacağı kanısına
varılırsa
Tedavi yaklaşımları
Ampirik Antibiyotik
Oumlnerilmiyor Olası endokarditi baskılayabilir kuumlr
olmadan relapslara yol accedilabilir
Ampirik TB
bull Rifampisin bruselloz ve osteomyelit başta olmak
uumlzere pek hst baskılar Rifampin iccedilermeyen TB
tedavileri
Tedavi yaklaşımları
bull Steroid ateş ve doumlkuumlntuumlyuuml maskeleyebilir
Hematolojik maligniteleri maskeleyebilir Kuvvetle
temporal arterit veya polimyajia romatika
duumlşuumlnuumlluumlyorsa başlanmalı
NBA prognoz
bull Ccediloğu olguda tanı konulmazsa da ateş kendini
sınırlar
bull Tanı konulamayan olgularda mortalite 1-3
Bir ccedilalışmada NBA ile izlenen 274 olgunun 131rsquoi
tanısız kalmış 60 ay takip edilmiş
bull 473rsquouuml spontan remisyon
bull Mortalite 69
Mulders-Manders CM Medicine (Baltimore) 2018
Ateş-Patogenez
bull Pirojen sitokinlerin etkilerini POAH alandaki noumlron
demetlerini ccedilevreleyen zengin bir damar ağı uumlze-
rine yaptığı goumlsterilmiştir(organum vasculorum
lamina terminalis (OVLT)
bull OVLT kuramı
bull Vagus kuramı
bull Kan-beyin engeli kuramı
bull Transport kuramı
Ateşin fizyolojik etkileri
bull Bazal metabolizmada artış
bull KC metabolizmasında artış
bull Guumlnluumlk sıvı ihtiyacında artış
bull Kalp atım hızında artış
bull Solunum hızında artış
bull Oksijen tuumlketiminde artış
Ateşin fizyolojik etkileri bull Vuumlcut ısısındaki her 1 C artış iccedilin nabız 10-20
atımdakika artar
bull Ateşin değişik biccedilimlerde seyri belirli enfeksiyon hst tanısında yol goumlsterici olabilir Oumlrneğin pnoumlmonide 24-48 saat iccedilinde en yuumlksek seviyeye ccedilıkarken tifoda en yuumlksek seviyeye 1 haftada ulaşır
bull İleri yaşlarda ciddi enfeksiyonlar da bile ateş goumlruumllmeyebilir
Ateşin yararları
bull Fagositozu ve noumltrofil migrasyonunu arttırır
bull T huumlcre proliferasyonunda artışa neden olur
bull IL-1rsquoin immun duumlzenleyici etkilerini arttırır
bull İnterferon aktivitesinde artışa neden olur
bull B huumlcrelerinin antikor uumlretimini arttırır
Yuumlksek ateş sırasında antibiyotikler daha etkindir Sepsisli hastalarda hipotermi koumltuuml prognoz goumlstergesidir
Ateşin yararları
1917 yılında sifilize bağlı
paralizi gelişen 9 hastaya
sıtmalı hasta kanı verilmiş
3 hasta iyileşmiş
Young PJ Med J Aust 2011 195 (8) 458-459
Ateşin duumlşmesi
bull Periferik vazodilatasyon
bull Terleme
bull Davranışsal etkiler
bull Sıcaklığın normale doumlnuumlşuuml de ccedileşitlidir Yuumlksek
giderken 12-24 saat iccedilinde bol terleme ile 37 Crsquonin
altına duumlşerse ldquokrizrdquo adını alır Daha yavaş biccedilimde
5-10 guumln iccedilinde ateşin normale doumlnmesi ise ldquolizisrdquo
adını alır
Hipertermi
bull Vuumlcut ısısında hipotalamustaki belirlenmiş vuumlcut
ısısı değişmeksizin pirojenik sitokinlerin doğrudan
sorumlu olmadığı ve standart antipiretiklerin etkisiz
kaldığı durumları tanımlar
bull Sıcak ccedilarpması
bull Malign hipertermi
bull Noumlropelptik malign sendrom
bull Seratonin sendromu
bull Hipertiroidi
bull Feokromositoma
bull İlaca bağlı hipertermi
Hipotermi
Derin vuumlcut ısısının 35degC veya duumlşuumlk olmasıdır
Başlıca nedenleri
ndash Alkol (oumlzellikle yaşlılarda)
ndash Hipotroidizm
ndash MI
ndash Siroz
ndash Soğuğa maruz kalma
ndash Hipotalamus patolojileri vs
ndash Sepsis
Ateş ne zaman duumlşuumlruumllmeli
bull Ateş oksijen ihtiyacını arttırdığından kalp yetmezliği solunum yetmezliği noumlrolojik hastalığı ve metabolik durumu bozulmuş hastalarda semptomatik tedavi edilmelidir
bull 40C uumlzerinde
38-40 C
bull Febril konvuumllzyona eğilimli ccedilocuklar (lt3 yaş)
bull Gebeler
bull Yaşlılar
bull Kardiyak pulmonerrenal ve serebral hst
Ateş nasıl duumlşuumlruumlluumlr bull Antipiretik ilaccedillar ( aspirin indometasin
asetaminofen vb)
Hipertermi sendromlarında tedavi
Sıcak ccedilarpması durumunda
bull Buzlu soğuk su iccedilerisine hastayı sokmak
bull Buz torbaları kullanmak
bull Islak suumlnger ya da ccedilarşaflar kullanmak (suyun ısısı 295-30 C olması tercih edilmeli ve işlem sırasında fan yardımı ile hava akımı oluşturulmalı)
bull Soğuk intravenoumlz soluumlsyonlar kullanmak
bull İntraperitoneal diyaliz uygulamak
Endojen antipiretikler
bull Arginin-vazopresin
bull ACTH
bull -MSH
bull Kortikotropin releasing faktoumlr (CRF)
Ateşin 41Crsquoyi geccedilmesini oumlnler
ATEŞ ŞEKİLLERİ
A-Duumlzenli ateş (Febris continua) vuumlcut sıcaklığı
suumlrekli olarak 383 C uumlzerindedir Guumlnluumlk sıcaklık
farkı 05-1 C arasındadır
B-Duumlzensiz ateş ccedileşitli tipleri vardır
1-Febris remittent vuumlcut sıcaklığı suumlrekli olarak 383
Crsquonin uumlzerindedir Ancak guumlnluumlk sıcaklık farkı 1
Crsquoden fazladır
bull 2-Febris intermittent vuumlcut sıcaklığı guumln iccedilinde
normal değerlere iner ve tekrar 383 Crsquonin uumlzerine
ccedilıkar Septik ateşte denir Sıtma ateşi boumlyledir
3-Febris rekurens ateş birdenbire 383 C nin
uumlzerine ccedilıkar 3-5 guumln boumlyle seyreder ve yine
birdenbire duumlşer ve 3-5 guumln suumlren ateşsiz doumlnemler
olur Borellia recurensis ateşi boumlyledir
4-Febris ondulens Ateş yavaş yavaş yuumlkselir 5-6
guumlnde en yuumlksek duumlzeye ulaşır Sonra yavaş yavaş
duumlşer Bir suumlre normal seyrettikten sonra yine yavaş
yavaş yuumlkselir Bu biccedilimde aylarca dalgalar ccedilizerek
suumlrer gider Tipik olarak bruselloz da goumlruumlluumlr
Nedeni Bilinmeyen Ateş
(NBA-FUO)
Klasik NBA (1961 Petersdorf ve Beeson)
ndash En az 3 hf devam eden
ndash 383 C (101 F) rsquoden yuumlksek ateş
ndash 1 hf hastanede yatırılarak araştırılmasına karşın
tanı konulamaması
Modifiye NBA
(1991 Durack ve Street)
ndash 383 Crsquoyi geccedilen ateş yuumlksekliği
ndash Ateş suumlresinin 3 haftadan uzun suumlrmesi
ndash 3 poliklinik muayenesi veya hastanede 3 guumln
yatarak araştırılmasına karşın tanısı
konulamayan
Nozokomiyal NBA
ndash 383 C uumlzerinde ateş atakları
ndash 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da iccedilerecek şekilde
3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara karşın
bulunamaması
Noumltropenik NBA
ndash Perifer noumltrofil sayısı 500mm3 altında ya da 1-2
guumln iccedilerisinde 500mm3 altına duumlşmesi beklenen
hastalarda
ndash 383 C uumlzerinde ateş ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
HIV varlığında NBA
ndash HIV (+) hastalarda
ndash Hst 3 guumlnden fazla ya da hst dışında 4 hf dan
fazla suumlre ile ateşin olması
ndash değişik oumllccediluumlmlerde 383 C uumlzerinde ateş
ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
NBA nedenleri
1 İnfeksiyonlar
2 Neoplazmlar
3 Kollegen-vaskuumllerinflamatuarromatik
hastalıklar
4 Diğerleri
5 Tanı konulamayan
Yurt dışı serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplazm Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Petersdorf ve
Beeson (5)
1952-57 100 36 19 13 25 7
Howard ve ark
(8)
1969-76 100 37 31 19 8 5
Larson ve ark (9) 1970-80 105 30 31 16 10 12
Knockert ve ark
(10)
1980-89 199 23 7 22 26 22
Zhai Yong-zhi ve
ark (11)
2009-10 215 423 65 321 107 84
Bosilkovski (12) 2006-12 123 415 89 228 97 171
Zenon T(13) 1999-
2005
144 229 97 264 153 257
Shoji ve ark (14) 1986-92 80 54 9 16 4 17
Yurt iccedili Serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplaz Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Ccedilalangu ve ark
(15)
1976-83 70 64 12 10 10 4
Ccedilalangu ve ark
(16)
1989 40 525 20 175 5 5
Ergoumlnuumll ve (17) 1993-99 80 52 18 13 6 11
Sipahi ve ark
(18)
1990-
2006
857 47 147 159 61 161
Ccedilayıroumlz ve ark
(19)
2009-
2015
306 552 108 69 127 144
Ayaşlıoğlu ve
ark(20)
1998 38 29 8 42 8 13
NBA nedeni infeksiyonlar
Tuumlberkuumlloz
Bruselloz
Endokardit
İntra-abdominal abseler
Tifo
Sıtma
Pnoumlmoni
Piyelonefrit
Pelvik inflamatuar Hastalık
Enfeksiyoumlz mononuumlkleoz
Dental abseler
Atipik pnoumlmoni
Sinuumlzit
CMV
Visseral layişmanyoz
NBA nedeni olabilen Neoplazmlar
Maling neoplazmlar Bening neoplazmlar
bull Hodgkin hastalığı bull Atriyal miksoma
bull Non-Hodgkin lenfoma bull Renal anjiomyolipom
bull Loumlsemiler
bull Malign Histiositoz
bull Renal huumlcreli karsinom
bull Hepatoma
bull Kolon Kanseri
bull Pankreas kanseri
bull Sarkomlar
bull İmmunoblastik
lenfadenopati
NBA nedeni olabilen kollagen-vaskuumller
inflamatuar hastalıklar
bull Erişkin Still Hastalığı bull Wegener granulomatozu
bull SLE bull Mikst konnektif doku
hastalığı
bull Polimiyaljia Romatika bull Behccedilet Hastalığı
bull Poliarteritis Nodosa bull Dermatomyozit
bull Temporal artertis
bull Romatoid artrit
bull Takayasu arteriti
Erişkin Still Hastalığı
bull 4 kardinal bulgu yuumlksek ateş deri doumlkuumlntuumlsuuml artrit
ve loumlkositoz
bull 1897rsquode Sir Frederic George Still (22 ccedilocuk)
bull 1971rsquode Eric Bywaters
bull Goumlruumllme sıklığı 1-101000000 kadınlarda daha sık
bull Olguların frac34rsquouuml 16-35 yaş
bull Ateş genellikle uumlşuumlme-titreme ile yuumlkselir guumln
iccedilinde 39 C ye ulaşır Nrsquoe doumlner
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml somon veya pembe makuler
doumlkuumlntuumllerdir ateşle belirginleşir gnl ekstremitelerin
proksimalinde ve goumlvdede 15 boyun ve yuumlzde
Fautrel BBest Pract Res Clin Rheumatol 2008
Sıklık ()
Ateş ge 39 C 82-100
Ccedilocuklukta atak 10-15
Artralji 95-100
Artrit 72-100
Deri doumlkuumlntuumlsuuml 77-100
Boğaz ağrısı veya farenjit 35-92
Miyalji 38-84
LAPsplenomegali 35-71
Ploumlrit veya perikardit 20-25
Loumlkositoz ge 10000 mm3 89-94
PMNL ge 80 83-88
Anemi le 10 g100 ml 50-75
Anormal KCFT 43-76
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Majoumlr kriterler
bull Ateş ge 39 C 1 hf veya
daha uzun
bull Artralji 2 hf ve daha
uzun
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml ateşle
birlikte makulopapuumller
kaşıntısız somon-pembe
renkli
bull Loumlkositoz ge 10000
Fautrel ve ark
Major kriterler
bull Pik yapan ateş ge 39 C
bull Artralji
bull Geccedilici eritem
bull Farenjit
bull Noumltrofil ge80
bull Glikolize ferritin oranı le
20
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Minoumlr kriterler
bull Farenjit veya boğaz ağrısı
bull LAP veveya
splenomegali
bull KCFT yuumlksekliği
bull RF veya ANA negatifliği
Fautrel ve ark
Minoumlr kriterler
bull Tipik cilt doumlkuumlntuumlsuuml
bull Loumlkositoz ge 10000mm3
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Dışlama kriteri
bull Enfeksiyonun olmayışı
oumlzellikle sepsis ve EBV
bull Malignite olmayışı
oumlzellikle lenfoma
bull İnflamatuar hastalıkların
yokluğu oumlzellikle PAN
Fautrel ve ark
Dışlama kriteri
Yok
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Tanı
bull 2rsquosi majoumlr en az 5 kriter
ve dışlama kriterlerinin
olmayışı
bull Duyarlılık 962
bull Oumlzguumllluumlk 921
Fautrel ve ark
Tanı
bull 4 majoumlr kriter veya 3
majoumlr 2 minoumlr kriter
bull Duyarlılık 806
bull Oumlzguumllluumlk 985
Erişkin Still HastalığıHiperferritinemi
bull Ferritin yuumlksekliği makrofaj aktivasyon goumlstergesi
bull Yamaguchi ve ark 23 hastada Nrsquoin 4 katı yuumlksek
(80-200 ngml)
bull Normalde ferritinin yarıdan fazlası glikolize halde
bull Ccediloğu inflamatuar olayda ferritinin glikolize olma
oranı 20-50
ESHrsquoda glikolize ferritin oranı le 20
bull Duyarlıklık 78 oumlzguumllluumlk 64
Hiperferritinemi + GF le 20
bull Duyarlılık 67 oumlzguumllluumlk 84
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı-tedavi
NBA Serilerinde ldquoDiğerlerirdquo Başlığında
toplanan hastalıklar
bull Subakut tiroidit bull Granulomatoumlz hepatit
bull Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF) bull İnflamatuar barsak hst
bull Sarkoidoz bull İlaccedil ateşi
bull Gut
bull Fabry Hastalığı
bull Hipertrigliseritemi (tip V)
bull Siklik noumltropeni
Subakut tiroidit (SAT)
bull Subakut nonsuumlpuumlratif granuumllomatoumlz dev huumlcreli De
Quervain tiroiditi migratuar tiroidit
bull Sıklıkla viral UumlSYE sonrası (kabakulak kızamık Coxsackie
influenza EBV HIV ve adenoviruumlsler ) genellikle 2-8hf oumlnce
bull Genccedil erişkin ve orta yaşlarda daha sık
bull İnsidansı 49100000
bull Kadınlarda erkeklere goumlre 35-4 kat yuumlksek
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
Subakut tiroidit (SAT) bull Tiroid lojunda yutkunmakla artan kulağa vuran
ağrı hassasiyet
bull Ateş
bull Hipertiroidi semptomları
bull Hastalığın seyri tirotoksikoz-oumltiroidi-hipotiroidi-
oumltiroidi (tirotoksikoz 3-6 hf suumlrer)
bull ESR CRP yuumlksek sT3 ve sT4 yuumlksek RAIU
duumlşuumlktuumlr Tiroglobulin yuumlksektir
bull Tanı iccedilin USG yeterlidir USG bulguları iyi
tanımlanmıştır Ccediloğu zaman sintigrafi gerekmez
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
İlaccedil ateşine neden olabilen ilaccedillarKardiovaskuumller bull Alfametildopa
bull Kinidin
bull Prokainamid
bull Hidralazin
bull Nifedipin
bull Oksprenolol
Antimikrobiyal bull Penislin G
bull Ampisilin
bull Metisilin
bull Kloksasilin
bull Sefalotin
bull Sefamandol
bull Sefapirin
bull Tetrasiklin
bull Linkomisin
bull Sulfonamid
bull TMP-SXT
bull Streptomisin
bull Vankomisin
bull Kolistin
bull İzoniazid
bull Paraaminosalisilik
asit
bull Nitrofurantion
bull Mebendazol
Antineoplastik bull Bleomisin
bull Daunorubisin
bull Prokarbazin
bull Sitarabin
bull Streptozosin
bull 6-merkaptopurin
bull L-Asparaginaz
bull Klorambusil
bull Hidroksiuumlre
MSS ilaccedilları bull Difenilhidantoin
bull Karbamazepn
bull Klorpromazin
bull Nomifensin
bull Haloperidol
bull Triamteren
bull Benztropin
bull Thioridazin
bull Trifluoperazin
bull Amfetamin
bull Liserjik asit
Anti-inflamatuar bull İbuprofen bull Tolmetin bull Aspirin
Diğerleri bull İodide
bull Simetidin
bull Levamizol
bull Metklopramid
bull Klofibrat
bull Allopurinol
bull Folat
bull Prostoglandin E2
bull Ritodrin
bull İnterferon
bull Propiltiyourasil
Tanısal yaklaşım
Akılda tutulması gerekenler
1- Genellikle sık goumlruumllen bilinen hastalığın atipik
formda ortaya ccedilıkmasıdır
2- Hileli ateş
3- İlaccedil ateşi
4- Genel durum bozulmuyorsa enfeksiyon dışı
nedenleri daha ccedilok duumlşuumln
5- Tanı konulamazsa da 50 olguda ateş duumlşer
6- Genel durum bozulmadıkccedila ampirik tedavilerden
kaccedilın
Oumlykuuml ve fizik muayenebull Ateş oumllccediluumlmleri ateşin seyri
bull Olası bir enfeksiyonlu ile temas
bull Aldığı ilaccedillar alkol uyuşturucu bağımlılığı
bull Transfuumlzyonlar
bull Cerrahi girişim oumlykuumlsuuml
bull Hastanın mesleği
bull Seyahat oumlykuumlsuuml
bull Boumlceksinek sokma oumlykuumlsuuml
bull Doğadaki uğraşları
bull Hayvanlarla temas
bull Ccediliğ suumlt taze peynir tuumlketimi
bull Cinsel davranış oumlzellikleri
Oumlykuuml ve fizik muayene
bull İlk muayenede patoloji saptanmaması FMrsquonin
değerini azaltmaz
bull FM sıklıkla (oumlr hf 2 kez) tekrarlanmalı
bull FMrsquode yeni ortaya ccedilıkabilecek deri goumlz dibi
belirtileri organomegaliler kitleler yeni uumlfuumlruumlm
trınak değişiklikleri ip ucu olabilir
bull Goumlz KBB ve jinekoloji konsuumlltasyonları
Olası ip uccedilları-1 Yaş Tanısız kalma Ccedilocuklarda ( lt18) 40
gt 65 yaş 5
Ccedilocuklarda
NBA ve eklem ağrısı Konnektif doku hst loumlsemi ve endokardit
Still hst ccedilocuklarda ve genccedil erişkinlerde oumlnemli sıklıkta ve
lenfoma daha az ama oumlnemli
Yaşlılarda
Hematolojik malignite ve solid tuumlmoumlrler daha sık
Temporal arterit ve Polimyaljia romatika sık
Temporal arteritte halsizlik ve letarji dışında bulgu olmayabilir
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-1
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-2
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-3
Olası ip uccedilları-anamnez-4
Olası ip uccedilları- Fizik muayene Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Sinuumlslerde yada mastoidde
hassasiyet
Sinuumlzit
Temporal arterde hassasiyet yada
noduumllarite
Temporal arterit
Dişlerde hassasiyet Periapikal diş absesi
Fundoskopide Choroidal tuumlberkuumll TB Sarkoidoz Sifiliz
Fundoskopide Rothrsquos spot Endokardit
Buumlyuumlmuumlş hasssas tiroid Tiroidit
Kalpte uumlfuumlruumlm Endokardit
Splenomegali Lenfoma endokardit
Layşmanyoz
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Perirektal hassasiyet ve fluktans Perirektal abse
Rektal muayenede prostatic
hassasiyet
Prostatit yada prostat
absesi
Genital muayenede testikuumller noduumll Poliarteritis nodosa
Genital muayenede epididimal noduumll TB Sarkoidoz
Baldır kasları uumlzerinde hassasiyet DVT
Peteşisplinter hemoraji subkutan
noduumlller veya clubbing
Endokardit
osteomyelit
Basınccedil yerlerinde uumllser yada ayak
parmaklarında tutulum
Endokardit vaskuumllit
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Olası ipuccedilları
Ateş paterni
bull Onduumllan ateş bruselloz Hodgkin lenfoma
bull Guumln aşırı ateş P vivax ve P ovale
bull Uumlccedil guumlnde bir ateş P falciparum
Roumllatif bradikardi
bull Tifo
bull Bruselloz
bull Lejyoner hst
bull TB
Tanısal işlemler 1Aşama
bull Tam kan sayımı (loumlkosit formuumlluuml ile)
bull Sedimentasyon
bull Tam idrar
bull Rutin biyokimya ( KCFT ve serum proteinlerini kapsayan)
bull Kan idrar balgam kuumlltuumlruuml
bull ASO CRP RF
bull PA AC grf
bull Brusella STA
bull Gruber-Widal
bull Kalın damla
bull Batın USG
bull Ekokardiografi
Tanısal işlemler 2Aşama
bull Tiroid fonksiyon testleri
bull ANA dsDNA gereğinde diğer otoantikorlar
bull Immunglobulinler ve kompleman duumlzeyleri
bull Anti-HIV ve hepatit markerları TORCH VDRL
bull Soğuk aglutininler leptospiroz MAT testi
bull Diş KBB Kadın-doğum ve Romatoloji konsuumlltasyonları
bull Vit B12 folik asit ferritin demir SDBK
bull PPD mide accedillık suyunda ve idrarda ARB
bull İdrarda Bence-Jones proteini Tuumlmor markerları GGK
bull Sakroiliak eklem TL grf
bull Batın-toraks BT kraniyel BT Paranazal BT
bull Kemik iliği aspirasyonu
Tanısal işlemler
3Aşama
bull Tuumlm vuumlcut sintigrafisi kraniyel MR
bull Uumlst endoskopi kolonoskopi
bull IVP
bull Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi
bull KC biyopsisi
bull Kemik iliği biyopsisi
bull Lenf bezi biyopsisi
bull Periton ve plevra biyopsisi
bull LP BOS incelemesi
Tanısal işlemler
4 Aşama
bull Temporal arter biyopsisi
bull Laparatomi
Tanısal işlemler
PETBT (F18-florodeoksiglikoz)
bull 2000-2015 yılları 712 NBA hasta 14 ccedilalışmanın
meta-analizi
bull 446 hastada anormal bulgular (43-84 ort 635)
bull 48rsquoinde son tanıya youmlnlendirmiş
bull PET bulguları normal olanlarda tanıya ulaşma
36 anormal olanlarda 83
Besson FLEur J Nucl Med Mol Imaging 2016
Tanısal işlemler
214 NBA olgusunu iccedileren meta-analiz
FDG-PET
bull Duyarlılık 83 [95 (GA) 073-090]
bull Oumlzguumllluumlk 58 (95 GA 049-067)
FDG PETBT ( 4 ccedilalışmanın analizi)
bull Duyarlılık 98 (95 GA 0936-0998)
bull Oumlzguumllluumlk 86 (95-GA 0750-0934)
Dong MJ Eur J Radiol 2011
Tanısal işlemler PETBT
bull NBArsquode tanıya katkı 16-89
bull Vaskuumllitlerde duyarlılık 77-100
bull oumlzguumllluumlk 89-100
bull Ga-67 sitrat ve loumlkosit işaretli sintigrafiye uumlstuumln
bull Negatif oumlngoumlruumlsuuml oldukccedila yuumlksek
Budak ES Nuclear Medicine Seminars 2016
Tedavi yaklaşımları
bull Antipiretik
bull Antibiyotik
bull Anti-TB
bull Steroid
İp uccedillarına goumlre bireysel olarak değerlendirilmeli
tedavi etmemenin bedelinin ağır olacağı kanısına
varılırsa
Tedavi yaklaşımları
Ampirik Antibiyotik
Oumlnerilmiyor Olası endokarditi baskılayabilir kuumlr
olmadan relapslara yol accedilabilir
Ampirik TB
bull Rifampisin bruselloz ve osteomyelit başta olmak
uumlzere pek hst baskılar Rifampin iccedilermeyen TB
tedavileri
Tedavi yaklaşımları
bull Steroid ateş ve doumlkuumlntuumlyuuml maskeleyebilir
Hematolojik maligniteleri maskeleyebilir Kuvvetle
temporal arterit veya polimyajia romatika
duumlşuumlnuumlluumlyorsa başlanmalı
NBA prognoz
bull Ccediloğu olguda tanı konulmazsa da ateş kendini
sınırlar
bull Tanı konulamayan olgularda mortalite 1-3
Bir ccedilalışmada NBA ile izlenen 274 olgunun 131rsquoi
tanısız kalmış 60 ay takip edilmiş
bull 473rsquouuml spontan remisyon
bull Mortalite 69
Mulders-Manders CM Medicine (Baltimore) 2018
Ateşin fizyolojik etkileri
bull Bazal metabolizmada artış
bull KC metabolizmasında artış
bull Guumlnluumlk sıvı ihtiyacında artış
bull Kalp atım hızında artış
bull Solunum hızında artış
bull Oksijen tuumlketiminde artış
Ateşin fizyolojik etkileri bull Vuumlcut ısısındaki her 1 C artış iccedilin nabız 10-20
atımdakika artar
bull Ateşin değişik biccedilimlerde seyri belirli enfeksiyon hst tanısında yol goumlsterici olabilir Oumlrneğin pnoumlmonide 24-48 saat iccedilinde en yuumlksek seviyeye ccedilıkarken tifoda en yuumlksek seviyeye 1 haftada ulaşır
bull İleri yaşlarda ciddi enfeksiyonlar da bile ateş goumlruumllmeyebilir
Ateşin yararları
bull Fagositozu ve noumltrofil migrasyonunu arttırır
bull T huumlcre proliferasyonunda artışa neden olur
bull IL-1rsquoin immun duumlzenleyici etkilerini arttırır
bull İnterferon aktivitesinde artışa neden olur
bull B huumlcrelerinin antikor uumlretimini arttırır
Yuumlksek ateş sırasında antibiyotikler daha etkindir Sepsisli hastalarda hipotermi koumltuuml prognoz goumlstergesidir
Ateşin yararları
1917 yılında sifilize bağlı
paralizi gelişen 9 hastaya
sıtmalı hasta kanı verilmiş
3 hasta iyileşmiş
Young PJ Med J Aust 2011 195 (8) 458-459
Ateşin duumlşmesi
bull Periferik vazodilatasyon
bull Terleme
bull Davranışsal etkiler
bull Sıcaklığın normale doumlnuumlşuuml de ccedileşitlidir Yuumlksek
giderken 12-24 saat iccedilinde bol terleme ile 37 Crsquonin
altına duumlşerse ldquokrizrdquo adını alır Daha yavaş biccedilimde
5-10 guumln iccedilinde ateşin normale doumlnmesi ise ldquolizisrdquo
adını alır
Hipertermi
bull Vuumlcut ısısında hipotalamustaki belirlenmiş vuumlcut
ısısı değişmeksizin pirojenik sitokinlerin doğrudan
sorumlu olmadığı ve standart antipiretiklerin etkisiz
kaldığı durumları tanımlar
bull Sıcak ccedilarpması
bull Malign hipertermi
bull Noumlropelptik malign sendrom
bull Seratonin sendromu
bull Hipertiroidi
bull Feokromositoma
bull İlaca bağlı hipertermi
Hipotermi
Derin vuumlcut ısısının 35degC veya duumlşuumlk olmasıdır
Başlıca nedenleri
ndash Alkol (oumlzellikle yaşlılarda)
ndash Hipotroidizm
ndash MI
ndash Siroz
ndash Soğuğa maruz kalma
ndash Hipotalamus patolojileri vs
ndash Sepsis
Ateş ne zaman duumlşuumlruumllmeli
bull Ateş oksijen ihtiyacını arttırdığından kalp yetmezliği solunum yetmezliği noumlrolojik hastalığı ve metabolik durumu bozulmuş hastalarda semptomatik tedavi edilmelidir
bull 40C uumlzerinde
38-40 C
bull Febril konvuumllzyona eğilimli ccedilocuklar (lt3 yaş)
bull Gebeler
bull Yaşlılar
bull Kardiyak pulmonerrenal ve serebral hst
Ateş nasıl duumlşuumlruumlluumlr bull Antipiretik ilaccedillar ( aspirin indometasin
asetaminofen vb)
Hipertermi sendromlarında tedavi
Sıcak ccedilarpması durumunda
bull Buzlu soğuk su iccedilerisine hastayı sokmak
bull Buz torbaları kullanmak
bull Islak suumlnger ya da ccedilarşaflar kullanmak (suyun ısısı 295-30 C olması tercih edilmeli ve işlem sırasında fan yardımı ile hava akımı oluşturulmalı)
bull Soğuk intravenoumlz soluumlsyonlar kullanmak
bull İntraperitoneal diyaliz uygulamak
Endojen antipiretikler
bull Arginin-vazopresin
bull ACTH
bull -MSH
bull Kortikotropin releasing faktoumlr (CRF)
Ateşin 41Crsquoyi geccedilmesini oumlnler
ATEŞ ŞEKİLLERİ
A-Duumlzenli ateş (Febris continua) vuumlcut sıcaklığı
suumlrekli olarak 383 C uumlzerindedir Guumlnluumlk sıcaklık
farkı 05-1 C arasındadır
B-Duumlzensiz ateş ccedileşitli tipleri vardır
1-Febris remittent vuumlcut sıcaklığı suumlrekli olarak 383
Crsquonin uumlzerindedir Ancak guumlnluumlk sıcaklık farkı 1
Crsquoden fazladır
bull 2-Febris intermittent vuumlcut sıcaklığı guumln iccedilinde
normal değerlere iner ve tekrar 383 Crsquonin uumlzerine
ccedilıkar Septik ateşte denir Sıtma ateşi boumlyledir
3-Febris rekurens ateş birdenbire 383 C nin
uumlzerine ccedilıkar 3-5 guumln boumlyle seyreder ve yine
birdenbire duumlşer ve 3-5 guumln suumlren ateşsiz doumlnemler
olur Borellia recurensis ateşi boumlyledir
4-Febris ondulens Ateş yavaş yavaş yuumlkselir 5-6
guumlnde en yuumlksek duumlzeye ulaşır Sonra yavaş yavaş
duumlşer Bir suumlre normal seyrettikten sonra yine yavaş
yavaş yuumlkselir Bu biccedilimde aylarca dalgalar ccedilizerek
suumlrer gider Tipik olarak bruselloz da goumlruumlluumlr
Nedeni Bilinmeyen Ateş
(NBA-FUO)
Klasik NBA (1961 Petersdorf ve Beeson)
ndash En az 3 hf devam eden
ndash 383 C (101 F) rsquoden yuumlksek ateş
ndash 1 hf hastanede yatırılarak araştırılmasına karşın
tanı konulamaması
Modifiye NBA
(1991 Durack ve Street)
ndash 383 Crsquoyi geccedilen ateş yuumlksekliği
ndash Ateş suumlresinin 3 haftadan uzun suumlrmesi
ndash 3 poliklinik muayenesi veya hastanede 3 guumln
yatarak araştırılmasına karşın tanısı
konulamayan
Nozokomiyal NBA
ndash 383 C uumlzerinde ateş atakları
ndash 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da iccedilerecek şekilde
3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara karşın
bulunamaması
Noumltropenik NBA
ndash Perifer noumltrofil sayısı 500mm3 altında ya da 1-2
guumln iccedilerisinde 500mm3 altına duumlşmesi beklenen
hastalarda
ndash 383 C uumlzerinde ateş ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
HIV varlığında NBA
ndash HIV (+) hastalarda
ndash Hst 3 guumlnden fazla ya da hst dışında 4 hf dan
fazla suumlre ile ateşin olması
ndash değişik oumllccediluumlmlerde 383 C uumlzerinde ateş
ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
NBA nedenleri
1 İnfeksiyonlar
2 Neoplazmlar
3 Kollegen-vaskuumllerinflamatuarromatik
hastalıklar
4 Diğerleri
5 Tanı konulamayan
Yurt dışı serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplazm Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Petersdorf ve
Beeson (5)
1952-57 100 36 19 13 25 7
Howard ve ark
(8)
1969-76 100 37 31 19 8 5
Larson ve ark (9) 1970-80 105 30 31 16 10 12
Knockert ve ark
(10)
1980-89 199 23 7 22 26 22
Zhai Yong-zhi ve
ark (11)
2009-10 215 423 65 321 107 84
Bosilkovski (12) 2006-12 123 415 89 228 97 171
Zenon T(13) 1999-
2005
144 229 97 264 153 257
Shoji ve ark (14) 1986-92 80 54 9 16 4 17
Yurt iccedili Serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplaz Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Ccedilalangu ve ark
(15)
1976-83 70 64 12 10 10 4
Ccedilalangu ve ark
(16)
1989 40 525 20 175 5 5
Ergoumlnuumll ve (17) 1993-99 80 52 18 13 6 11
Sipahi ve ark
(18)
1990-
2006
857 47 147 159 61 161
Ccedilayıroumlz ve ark
(19)
2009-
2015
306 552 108 69 127 144
Ayaşlıoğlu ve
ark(20)
1998 38 29 8 42 8 13
NBA nedeni infeksiyonlar
Tuumlberkuumlloz
Bruselloz
Endokardit
İntra-abdominal abseler
Tifo
Sıtma
Pnoumlmoni
Piyelonefrit
Pelvik inflamatuar Hastalık
Enfeksiyoumlz mononuumlkleoz
Dental abseler
Atipik pnoumlmoni
Sinuumlzit
CMV
Visseral layişmanyoz
NBA nedeni olabilen Neoplazmlar
Maling neoplazmlar Bening neoplazmlar
bull Hodgkin hastalığı bull Atriyal miksoma
bull Non-Hodgkin lenfoma bull Renal anjiomyolipom
bull Loumlsemiler
bull Malign Histiositoz
bull Renal huumlcreli karsinom
bull Hepatoma
bull Kolon Kanseri
bull Pankreas kanseri
bull Sarkomlar
bull İmmunoblastik
lenfadenopati
NBA nedeni olabilen kollagen-vaskuumller
inflamatuar hastalıklar
bull Erişkin Still Hastalığı bull Wegener granulomatozu
bull SLE bull Mikst konnektif doku
hastalığı
bull Polimiyaljia Romatika bull Behccedilet Hastalığı
bull Poliarteritis Nodosa bull Dermatomyozit
bull Temporal artertis
bull Romatoid artrit
bull Takayasu arteriti
Erişkin Still Hastalığı
bull 4 kardinal bulgu yuumlksek ateş deri doumlkuumlntuumlsuuml artrit
ve loumlkositoz
bull 1897rsquode Sir Frederic George Still (22 ccedilocuk)
bull 1971rsquode Eric Bywaters
bull Goumlruumllme sıklığı 1-101000000 kadınlarda daha sık
bull Olguların frac34rsquouuml 16-35 yaş
bull Ateş genellikle uumlşuumlme-titreme ile yuumlkselir guumln
iccedilinde 39 C ye ulaşır Nrsquoe doumlner
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml somon veya pembe makuler
doumlkuumlntuumllerdir ateşle belirginleşir gnl ekstremitelerin
proksimalinde ve goumlvdede 15 boyun ve yuumlzde
Fautrel BBest Pract Res Clin Rheumatol 2008
Sıklık ()
Ateş ge 39 C 82-100
Ccedilocuklukta atak 10-15
Artralji 95-100
Artrit 72-100
Deri doumlkuumlntuumlsuuml 77-100
Boğaz ağrısı veya farenjit 35-92
Miyalji 38-84
LAPsplenomegali 35-71
Ploumlrit veya perikardit 20-25
Loumlkositoz ge 10000 mm3 89-94
PMNL ge 80 83-88
Anemi le 10 g100 ml 50-75
Anormal KCFT 43-76
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Majoumlr kriterler
bull Ateş ge 39 C 1 hf veya
daha uzun
bull Artralji 2 hf ve daha
uzun
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml ateşle
birlikte makulopapuumller
kaşıntısız somon-pembe
renkli
bull Loumlkositoz ge 10000
Fautrel ve ark
Major kriterler
bull Pik yapan ateş ge 39 C
bull Artralji
bull Geccedilici eritem
bull Farenjit
bull Noumltrofil ge80
bull Glikolize ferritin oranı le
20
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Minoumlr kriterler
bull Farenjit veya boğaz ağrısı
bull LAP veveya
splenomegali
bull KCFT yuumlksekliği
bull RF veya ANA negatifliği
Fautrel ve ark
Minoumlr kriterler
bull Tipik cilt doumlkuumlntuumlsuuml
bull Loumlkositoz ge 10000mm3
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Dışlama kriteri
bull Enfeksiyonun olmayışı
oumlzellikle sepsis ve EBV
bull Malignite olmayışı
oumlzellikle lenfoma
bull İnflamatuar hastalıkların
yokluğu oumlzellikle PAN
Fautrel ve ark
Dışlama kriteri
Yok
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Tanı
bull 2rsquosi majoumlr en az 5 kriter
ve dışlama kriterlerinin
olmayışı
bull Duyarlılık 962
bull Oumlzguumllluumlk 921
Fautrel ve ark
Tanı
bull 4 majoumlr kriter veya 3
majoumlr 2 minoumlr kriter
bull Duyarlılık 806
bull Oumlzguumllluumlk 985
Erişkin Still HastalığıHiperferritinemi
bull Ferritin yuumlksekliği makrofaj aktivasyon goumlstergesi
bull Yamaguchi ve ark 23 hastada Nrsquoin 4 katı yuumlksek
(80-200 ngml)
bull Normalde ferritinin yarıdan fazlası glikolize halde
bull Ccediloğu inflamatuar olayda ferritinin glikolize olma
oranı 20-50
ESHrsquoda glikolize ferritin oranı le 20
bull Duyarlıklık 78 oumlzguumllluumlk 64
Hiperferritinemi + GF le 20
bull Duyarlılık 67 oumlzguumllluumlk 84
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı-tedavi
NBA Serilerinde ldquoDiğerlerirdquo Başlığında
toplanan hastalıklar
bull Subakut tiroidit bull Granulomatoumlz hepatit
bull Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF) bull İnflamatuar barsak hst
bull Sarkoidoz bull İlaccedil ateşi
bull Gut
bull Fabry Hastalığı
bull Hipertrigliseritemi (tip V)
bull Siklik noumltropeni
Subakut tiroidit (SAT)
bull Subakut nonsuumlpuumlratif granuumllomatoumlz dev huumlcreli De
Quervain tiroiditi migratuar tiroidit
bull Sıklıkla viral UumlSYE sonrası (kabakulak kızamık Coxsackie
influenza EBV HIV ve adenoviruumlsler ) genellikle 2-8hf oumlnce
bull Genccedil erişkin ve orta yaşlarda daha sık
bull İnsidansı 49100000
bull Kadınlarda erkeklere goumlre 35-4 kat yuumlksek
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
Subakut tiroidit (SAT) bull Tiroid lojunda yutkunmakla artan kulağa vuran
ağrı hassasiyet
bull Ateş
bull Hipertiroidi semptomları
bull Hastalığın seyri tirotoksikoz-oumltiroidi-hipotiroidi-
oumltiroidi (tirotoksikoz 3-6 hf suumlrer)
bull ESR CRP yuumlksek sT3 ve sT4 yuumlksek RAIU
duumlşuumlktuumlr Tiroglobulin yuumlksektir
bull Tanı iccedilin USG yeterlidir USG bulguları iyi
tanımlanmıştır Ccediloğu zaman sintigrafi gerekmez
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
İlaccedil ateşine neden olabilen ilaccedillarKardiovaskuumller bull Alfametildopa
bull Kinidin
bull Prokainamid
bull Hidralazin
bull Nifedipin
bull Oksprenolol
Antimikrobiyal bull Penislin G
bull Ampisilin
bull Metisilin
bull Kloksasilin
bull Sefalotin
bull Sefamandol
bull Sefapirin
bull Tetrasiklin
bull Linkomisin
bull Sulfonamid
bull TMP-SXT
bull Streptomisin
bull Vankomisin
bull Kolistin
bull İzoniazid
bull Paraaminosalisilik
asit
bull Nitrofurantion
bull Mebendazol
Antineoplastik bull Bleomisin
bull Daunorubisin
bull Prokarbazin
bull Sitarabin
bull Streptozosin
bull 6-merkaptopurin
bull L-Asparaginaz
bull Klorambusil
bull Hidroksiuumlre
MSS ilaccedilları bull Difenilhidantoin
bull Karbamazepn
bull Klorpromazin
bull Nomifensin
bull Haloperidol
bull Triamteren
bull Benztropin
bull Thioridazin
bull Trifluoperazin
bull Amfetamin
bull Liserjik asit
Anti-inflamatuar bull İbuprofen bull Tolmetin bull Aspirin
Diğerleri bull İodide
bull Simetidin
bull Levamizol
bull Metklopramid
bull Klofibrat
bull Allopurinol
bull Folat
bull Prostoglandin E2
bull Ritodrin
bull İnterferon
bull Propiltiyourasil
Tanısal yaklaşım
Akılda tutulması gerekenler
1- Genellikle sık goumlruumllen bilinen hastalığın atipik
formda ortaya ccedilıkmasıdır
2- Hileli ateş
3- İlaccedil ateşi
4- Genel durum bozulmuyorsa enfeksiyon dışı
nedenleri daha ccedilok duumlşuumln
5- Tanı konulamazsa da 50 olguda ateş duumlşer
6- Genel durum bozulmadıkccedila ampirik tedavilerden
kaccedilın
Oumlykuuml ve fizik muayenebull Ateş oumllccediluumlmleri ateşin seyri
bull Olası bir enfeksiyonlu ile temas
bull Aldığı ilaccedillar alkol uyuşturucu bağımlılığı
bull Transfuumlzyonlar
bull Cerrahi girişim oumlykuumlsuuml
bull Hastanın mesleği
bull Seyahat oumlykuumlsuuml
bull Boumlceksinek sokma oumlykuumlsuuml
bull Doğadaki uğraşları
bull Hayvanlarla temas
bull Ccediliğ suumlt taze peynir tuumlketimi
bull Cinsel davranış oumlzellikleri
Oumlykuuml ve fizik muayene
bull İlk muayenede patoloji saptanmaması FMrsquonin
değerini azaltmaz
bull FM sıklıkla (oumlr hf 2 kez) tekrarlanmalı
bull FMrsquode yeni ortaya ccedilıkabilecek deri goumlz dibi
belirtileri organomegaliler kitleler yeni uumlfuumlruumlm
trınak değişiklikleri ip ucu olabilir
bull Goumlz KBB ve jinekoloji konsuumlltasyonları
Olası ip uccedilları-1 Yaş Tanısız kalma Ccedilocuklarda ( lt18) 40
gt 65 yaş 5
Ccedilocuklarda
NBA ve eklem ağrısı Konnektif doku hst loumlsemi ve endokardit
Still hst ccedilocuklarda ve genccedil erişkinlerde oumlnemli sıklıkta ve
lenfoma daha az ama oumlnemli
Yaşlılarda
Hematolojik malignite ve solid tuumlmoumlrler daha sık
Temporal arterit ve Polimyaljia romatika sık
Temporal arteritte halsizlik ve letarji dışında bulgu olmayabilir
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-1
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-2
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-3
Olası ip uccedilları-anamnez-4
Olası ip uccedilları- Fizik muayene Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Sinuumlslerde yada mastoidde
hassasiyet
Sinuumlzit
Temporal arterde hassasiyet yada
noduumllarite
Temporal arterit
Dişlerde hassasiyet Periapikal diş absesi
Fundoskopide Choroidal tuumlberkuumll TB Sarkoidoz Sifiliz
Fundoskopide Rothrsquos spot Endokardit
Buumlyuumlmuumlş hasssas tiroid Tiroidit
Kalpte uumlfuumlruumlm Endokardit
Splenomegali Lenfoma endokardit
Layşmanyoz
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Perirektal hassasiyet ve fluktans Perirektal abse
Rektal muayenede prostatic
hassasiyet
Prostatit yada prostat
absesi
Genital muayenede testikuumller noduumll Poliarteritis nodosa
Genital muayenede epididimal noduumll TB Sarkoidoz
Baldır kasları uumlzerinde hassasiyet DVT
Peteşisplinter hemoraji subkutan
noduumlller veya clubbing
Endokardit
osteomyelit
Basınccedil yerlerinde uumllser yada ayak
parmaklarında tutulum
Endokardit vaskuumllit
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Olası ipuccedilları
Ateş paterni
bull Onduumllan ateş bruselloz Hodgkin lenfoma
bull Guumln aşırı ateş P vivax ve P ovale
bull Uumlccedil guumlnde bir ateş P falciparum
Roumllatif bradikardi
bull Tifo
bull Bruselloz
bull Lejyoner hst
bull TB
Tanısal işlemler 1Aşama
bull Tam kan sayımı (loumlkosit formuumlluuml ile)
bull Sedimentasyon
bull Tam idrar
bull Rutin biyokimya ( KCFT ve serum proteinlerini kapsayan)
bull Kan idrar balgam kuumlltuumlruuml
bull ASO CRP RF
bull PA AC grf
bull Brusella STA
bull Gruber-Widal
bull Kalın damla
bull Batın USG
bull Ekokardiografi
Tanısal işlemler 2Aşama
bull Tiroid fonksiyon testleri
bull ANA dsDNA gereğinde diğer otoantikorlar
bull Immunglobulinler ve kompleman duumlzeyleri
bull Anti-HIV ve hepatit markerları TORCH VDRL
bull Soğuk aglutininler leptospiroz MAT testi
bull Diş KBB Kadın-doğum ve Romatoloji konsuumlltasyonları
bull Vit B12 folik asit ferritin demir SDBK
bull PPD mide accedillık suyunda ve idrarda ARB
bull İdrarda Bence-Jones proteini Tuumlmor markerları GGK
bull Sakroiliak eklem TL grf
bull Batın-toraks BT kraniyel BT Paranazal BT
bull Kemik iliği aspirasyonu
Tanısal işlemler
3Aşama
bull Tuumlm vuumlcut sintigrafisi kraniyel MR
bull Uumlst endoskopi kolonoskopi
bull IVP
bull Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi
bull KC biyopsisi
bull Kemik iliği biyopsisi
bull Lenf bezi biyopsisi
bull Periton ve plevra biyopsisi
bull LP BOS incelemesi
Tanısal işlemler
4 Aşama
bull Temporal arter biyopsisi
bull Laparatomi
Tanısal işlemler
PETBT (F18-florodeoksiglikoz)
bull 2000-2015 yılları 712 NBA hasta 14 ccedilalışmanın
meta-analizi
bull 446 hastada anormal bulgular (43-84 ort 635)
bull 48rsquoinde son tanıya youmlnlendirmiş
bull PET bulguları normal olanlarda tanıya ulaşma
36 anormal olanlarda 83
Besson FLEur J Nucl Med Mol Imaging 2016
Tanısal işlemler
214 NBA olgusunu iccedileren meta-analiz
FDG-PET
bull Duyarlılık 83 [95 (GA) 073-090]
bull Oumlzguumllluumlk 58 (95 GA 049-067)
FDG PETBT ( 4 ccedilalışmanın analizi)
bull Duyarlılık 98 (95 GA 0936-0998)
bull Oumlzguumllluumlk 86 (95-GA 0750-0934)
Dong MJ Eur J Radiol 2011
Tanısal işlemler PETBT
bull NBArsquode tanıya katkı 16-89
bull Vaskuumllitlerde duyarlılık 77-100
bull oumlzguumllluumlk 89-100
bull Ga-67 sitrat ve loumlkosit işaretli sintigrafiye uumlstuumln
bull Negatif oumlngoumlruumlsuuml oldukccedila yuumlksek
Budak ES Nuclear Medicine Seminars 2016
Tedavi yaklaşımları
bull Antipiretik
bull Antibiyotik
bull Anti-TB
bull Steroid
İp uccedillarına goumlre bireysel olarak değerlendirilmeli
tedavi etmemenin bedelinin ağır olacağı kanısına
varılırsa
Tedavi yaklaşımları
Ampirik Antibiyotik
Oumlnerilmiyor Olası endokarditi baskılayabilir kuumlr
olmadan relapslara yol accedilabilir
Ampirik TB
bull Rifampisin bruselloz ve osteomyelit başta olmak
uumlzere pek hst baskılar Rifampin iccedilermeyen TB
tedavileri
Tedavi yaklaşımları
bull Steroid ateş ve doumlkuumlntuumlyuuml maskeleyebilir
Hematolojik maligniteleri maskeleyebilir Kuvvetle
temporal arterit veya polimyajia romatika
duumlşuumlnuumlluumlyorsa başlanmalı
NBA prognoz
bull Ccediloğu olguda tanı konulmazsa da ateş kendini
sınırlar
bull Tanı konulamayan olgularda mortalite 1-3
Bir ccedilalışmada NBA ile izlenen 274 olgunun 131rsquoi
tanısız kalmış 60 ay takip edilmiş
bull 473rsquouuml spontan remisyon
bull Mortalite 69
Mulders-Manders CM Medicine (Baltimore) 2018
Ateşin fizyolojik etkileri bull Vuumlcut ısısındaki her 1 C artış iccedilin nabız 10-20
atımdakika artar
bull Ateşin değişik biccedilimlerde seyri belirli enfeksiyon hst tanısında yol goumlsterici olabilir Oumlrneğin pnoumlmonide 24-48 saat iccedilinde en yuumlksek seviyeye ccedilıkarken tifoda en yuumlksek seviyeye 1 haftada ulaşır
bull İleri yaşlarda ciddi enfeksiyonlar da bile ateş goumlruumllmeyebilir
Ateşin yararları
bull Fagositozu ve noumltrofil migrasyonunu arttırır
bull T huumlcre proliferasyonunda artışa neden olur
bull IL-1rsquoin immun duumlzenleyici etkilerini arttırır
bull İnterferon aktivitesinde artışa neden olur
bull B huumlcrelerinin antikor uumlretimini arttırır
Yuumlksek ateş sırasında antibiyotikler daha etkindir Sepsisli hastalarda hipotermi koumltuuml prognoz goumlstergesidir
Ateşin yararları
1917 yılında sifilize bağlı
paralizi gelişen 9 hastaya
sıtmalı hasta kanı verilmiş
3 hasta iyileşmiş
Young PJ Med J Aust 2011 195 (8) 458-459
Ateşin duumlşmesi
bull Periferik vazodilatasyon
bull Terleme
bull Davranışsal etkiler
bull Sıcaklığın normale doumlnuumlşuuml de ccedileşitlidir Yuumlksek
giderken 12-24 saat iccedilinde bol terleme ile 37 Crsquonin
altına duumlşerse ldquokrizrdquo adını alır Daha yavaş biccedilimde
5-10 guumln iccedilinde ateşin normale doumlnmesi ise ldquolizisrdquo
adını alır
Hipertermi
bull Vuumlcut ısısında hipotalamustaki belirlenmiş vuumlcut
ısısı değişmeksizin pirojenik sitokinlerin doğrudan
sorumlu olmadığı ve standart antipiretiklerin etkisiz
kaldığı durumları tanımlar
bull Sıcak ccedilarpması
bull Malign hipertermi
bull Noumlropelptik malign sendrom
bull Seratonin sendromu
bull Hipertiroidi
bull Feokromositoma
bull İlaca bağlı hipertermi
Hipotermi
Derin vuumlcut ısısının 35degC veya duumlşuumlk olmasıdır
Başlıca nedenleri
ndash Alkol (oumlzellikle yaşlılarda)
ndash Hipotroidizm
ndash MI
ndash Siroz
ndash Soğuğa maruz kalma
ndash Hipotalamus patolojileri vs
ndash Sepsis
Ateş ne zaman duumlşuumlruumllmeli
bull Ateş oksijen ihtiyacını arttırdığından kalp yetmezliği solunum yetmezliği noumlrolojik hastalığı ve metabolik durumu bozulmuş hastalarda semptomatik tedavi edilmelidir
bull 40C uumlzerinde
38-40 C
bull Febril konvuumllzyona eğilimli ccedilocuklar (lt3 yaş)
bull Gebeler
bull Yaşlılar
bull Kardiyak pulmonerrenal ve serebral hst
Ateş nasıl duumlşuumlruumlluumlr bull Antipiretik ilaccedillar ( aspirin indometasin
asetaminofen vb)
Hipertermi sendromlarında tedavi
Sıcak ccedilarpması durumunda
bull Buzlu soğuk su iccedilerisine hastayı sokmak
bull Buz torbaları kullanmak
bull Islak suumlnger ya da ccedilarşaflar kullanmak (suyun ısısı 295-30 C olması tercih edilmeli ve işlem sırasında fan yardımı ile hava akımı oluşturulmalı)
bull Soğuk intravenoumlz soluumlsyonlar kullanmak
bull İntraperitoneal diyaliz uygulamak
Endojen antipiretikler
bull Arginin-vazopresin
bull ACTH
bull -MSH
bull Kortikotropin releasing faktoumlr (CRF)
Ateşin 41Crsquoyi geccedilmesini oumlnler
ATEŞ ŞEKİLLERİ
A-Duumlzenli ateş (Febris continua) vuumlcut sıcaklığı
suumlrekli olarak 383 C uumlzerindedir Guumlnluumlk sıcaklık
farkı 05-1 C arasındadır
B-Duumlzensiz ateş ccedileşitli tipleri vardır
1-Febris remittent vuumlcut sıcaklığı suumlrekli olarak 383
Crsquonin uumlzerindedir Ancak guumlnluumlk sıcaklık farkı 1
Crsquoden fazladır
bull 2-Febris intermittent vuumlcut sıcaklığı guumln iccedilinde
normal değerlere iner ve tekrar 383 Crsquonin uumlzerine
ccedilıkar Septik ateşte denir Sıtma ateşi boumlyledir
3-Febris rekurens ateş birdenbire 383 C nin
uumlzerine ccedilıkar 3-5 guumln boumlyle seyreder ve yine
birdenbire duumlşer ve 3-5 guumln suumlren ateşsiz doumlnemler
olur Borellia recurensis ateşi boumlyledir
4-Febris ondulens Ateş yavaş yavaş yuumlkselir 5-6
guumlnde en yuumlksek duumlzeye ulaşır Sonra yavaş yavaş
duumlşer Bir suumlre normal seyrettikten sonra yine yavaş
yavaş yuumlkselir Bu biccedilimde aylarca dalgalar ccedilizerek
suumlrer gider Tipik olarak bruselloz da goumlruumlluumlr
Nedeni Bilinmeyen Ateş
(NBA-FUO)
Klasik NBA (1961 Petersdorf ve Beeson)
ndash En az 3 hf devam eden
ndash 383 C (101 F) rsquoden yuumlksek ateş
ndash 1 hf hastanede yatırılarak araştırılmasına karşın
tanı konulamaması
Modifiye NBA
(1991 Durack ve Street)
ndash 383 Crsquoyi geccedilen ateş yuumlksekliği
ndash Ateş suumlresinin 3 haftadan uzun suumlrmesi
ndash 3 poliklinik muayenesi veya hastanede 3 guumln
yatarak araştırılmasına karşın tanısı
konulamayan
Nozokomiyal NBA
ndash 383 C uumlzerinde ateş atakları
ndash 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da iccedilerecek şekilde
3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara karşın
bulunamaması
Noumltropenik NBA
ndash Perifer noumltrofil sayısı 500mm3 altında ya da 1-2
guumln iccedilerisinde 500mm3 altına duumlşmesi beklenen
hastalarda
ndash 383 C uumlzerinde ateş ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
HIV varlığında NBA
ndash HIV (+) hastalarda
ndash Hst 3 guumlnden fazla ya da hst dışında 4 hf dan
fazla suumlre ile ateşin olması
ndash değişik oumllccediluumlmlerde 383 C uumlzerinde ateş
ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
NBA nedenleri
1 İnfeksiyonlar
2 Neoplazmlar
3 Kollegen-vaskuumllerinflamatuarromatik
hastalıklar
4 Diğerleri
5 Tanı konulamayan
Yurt dışı serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplazm Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Petersdorf ve
Beeson (5)
1952-57 100 36 19 13 25 7
Howard ve ark
(8)
1969-76 100 37 31 19 8 5
Larson ve ark (9) 1970-80 105 30 31 16 10 12
Knockert ve ark
(10)
1980-89 199 23 7 22 26 22
Zhai Yong-zhi ve
ark (11)
2009-10 215 423 65 321 107 84
Bosilkovski (12) 2006-12 123 415 89 228 97 171
Zenon T(13) 1999-
2005
144 229 97 264 153 257
Shoji ve ark (14) 1986-92 80 54 9 16 4 17
Yurt iccedili Serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplaz Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Ccedilalangu ve ark
(15)
1976-83 70 64 12 10 10 4
Ccedilalangu ve ark
(16)
1989 40 525 20 175 5 5
Ergoumlnuumll ve (17) 1993-99 80 52 18 13 6 11
Sipahi ve ark
(18)
1990-
2006
857 47 147 159 61 161
Ccedilayıroumlz ve ark
(19)
2009-
2015
306 552 108 69 127 144
Ayaşlıoğlu ve
ark(20)
1998 38 29 8 42 8 13
NBA nedeni infeksiyonlar
Tuumlberkuumlloz
Bruselloz
Endokardit
İntra-abdominal abseler
Tifo
Sıtma
Pnoumlmoni
Piyelonefrit
Pelvik inflamatuar Hastalık
Enfeksiyoumlz mononuumlkleoz
Dental abseler
Atipik pnoumlmoni
Sinuumlzit
CMV
Visseral layişmanyoz
NBA nedeni olabilen Neoplazmlar
Maling neoplazmlar Bening neoplazmlar
bull Hodgkin hastalığı bull Atriyal miksoma
bull Non-Hodgkin lenfoma bull Renal anjiomyolipom
bull Loumlsemiler
bull Malign Histiositoz
bull Renal huumlcreli karsinom
bull Hepatoma
bull Kolon Kanseri
bull Pankreas kanseri
bull Sarkomlar
bull İmmunoblastik
lenfadenopati
NBA nedeni olabilen kollagen-vaskuumller
inflamatuar hastalıklar
bull Erişkin Still Hastalığı bull Wegener granulomatozu
bull SLE bull Mikst konnektif doku
hastalığı
bull Polimiyaljia Romatika bull Behccedilet Hastalığı
bull Poliarteritis Nodosa bull Dermatomyozit
bull Temporal artertis
bull Romatoid artrit
bull Takayasu arteriti
Erişkin Still Hastalığı
bull 4 kardinal bulgu yuumlksek ateş deri doumlkuumlntuumlsuuml artrit
ve loumlkositoz
bull 1897rsquode Sir Frederic George Still (22 ccedilocuk)
bull 1971rsquode Eric Bywaters
bull Goumlruumllme sıklığı 1-101000000 kadınlarda daha sık
bull Olguların frac34rsquouuml 16-35 yaş
bull Ateş genellikle uumlşuumlme-titreme ile yuumlkselir guumln
iccedilinde 39 C ye ulaşır Nrsquoe doumlner
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml somon veya pembe makuler
doumlkuumlntuumllerdir ateşle belirginleşir gnl ekstremitelerin
proksimalinde ve goumlvdede 15 boyun ve yuumlzde
Fautrel BBest Pract Res Clin Rheumatol 2008
Sıklık ()
Ateş ge 39 C 82-100
Ccedilocuklukta atak 10-15
Artralji 95-100
Artrit 72-100
Deri doumlkuumlntuumlsuuml 77-100
Boğaz ağrısı veya farenjit 35-92
Miyalji 38-84
LAPsplenomegali 35-71
Ploumlrit veya perikardit 20-25
Loumlkositoz ge 10000 mm3 89-94
PMNL ge 80 83-88
Anemi le 10 g100 ml 50-75
Anormal KCFT 43-76
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Majoumlr kriterler
bull Ateş ge 39 C 1 hf veya
daha uzun
bull Artralji 2 hf ve daha
uzun
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml ateşle
birlikte makulopapuumller
kaşıntısız somon-pembe
renkli
bull Loumlkositoz ge 10000
Fautrel ve ark
Major kriterler
bull Pik yapan ateş ge 39 C
bull Artralji
bull Geccedilici eritem
bull Farenjit
bull Noumltrofil ge80
bull Glikolize ferritin oranı le
20
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Minoumlr kriterler
bull Farenjit veya boğaz ağrısı
bull LAP veveya
splenomegali
bull KCFT yuumlksekliği
bull RF veya ANA negatifliği
Fautrel ve ark
Minoumlr kriterler
bull Tipik cilt doumlkuumlntuumlsuuml
bull Loumlkositoz ge 10000mm3
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Dışlama kriteri
bull Enfeksiyonun olmayışı
oumlzellikle sepsis ve EBV
bull Malignite olmayışı
oumlzellikle lenfoma
bull İnflamatuar hastalıkların
yokluğu oumlzellikle PAN
Fautrel ve ark
Dışlama kriteri
Yok
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Tanı
bull 2rsquosi majoumlr en az 5 kriter
ve dışlama kriterlerinin
olmayışı
bull Duyarlılık 962
bull Oumlzguumllluumlk 921
Fautrel ve ark
Tanı
bull 4 majoumlr kriter veya 3
majoumlr 2 minoumlr kriter
bull Duyarlılık 806
bull Oumlzguumllluumlk 985
Erişkin Still HastalığıHiperferritinemi
bull Ferritin yuumlksekliği makrofaj aktivasyon goumlstergesi
bull Yamaguchi ve ark 23 hastada Nrsquoin 4 katı yuumlksek
(80-200 ngml)
bull Normalde ferritinin yarıdan fazlası glikolize halde
bull Ccediloğu inflamatuar olayda ferritinin glikolize olma
oranı 20-50
ESHrsquoda glikolize ferritin oranı le 20
bull Duyarlıklık 78 oumlzguumllluumlk 64
Hiperferritinemi + GF le 20
bull Duyarlılık 67 oumlzguumllluumlk 84
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı-tedavi
NBA Serilerinde ldquoDiğerlerirdquo Başlığında
toplanan hastalıklar
bull Subakut tiroidit bull Granulomatoumlz hepatit
bull Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF) bull İnflamatuar barsak hst
bull Sarkoidoz bull İlaccedil ateşi
bull Gut
bull Fabry Hastalığı
bull Hipertrigliseritemi (tip V)
bull Siklik noumltropeni
Subakut tiroidit (SAT)
bull Subakut nonsuumlpuumlratif granuumllomatoumlz dev huumlcreli De
Quervain tiroiditi migratuar tiroidit
bull Sıklıkla viral UumlSYE sonrası (kabakulak kızamık Coxsackie
influenza EBV HIV ve adenoviruumlsler ) genellikle 2-8hf oumlnce
bull Genccedil erişkin ve orta yaşlarda daha sık
bull İnsidansı 49100000
bull Kadınlarda erkeklere goumlre 35-4 kat yuumlksek
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
Subakut tiroidit (SAT) bull Tiroid lojunda yutkunmakla artan kulağa vuran
ağrı hassasiyet
bull Ateş
bull Hipertiroidi semptomları
bull Hastalığın seyri tirotoksikoz-oumltiroidi-hipotiroidi-
oumltiroidi (tirotoksikoz 3-6 hf suumlrer)
bull ESR CRP yuumlksek sT3 ve sT4 yuumlksek RAIU
duumlşuumlktuumlr Tiroglobulin yuumlksektir
bull Tanı iccedilin USG yeterlidir USG bulguları iyi
tanımlanmıştır Ccediloğu zaman sintigrafi gerekmez
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
İlaccedil ateşine neden olabilen ilaccedillarKardiovaskuumller bull Alfametildopa
bull Kinidin
bull Prokainamid
bull Hidralazin
bull Nifedipin
bull Oksprenolol
Antimikrobiyal bull Penislin G
bull Ampisilin
bull Metisilin
bull Kloksasilin
bull Sefalotin
bull Sefamandol
bull Sefapirin
bull Tetrasiklin
bull Linkomisin
bull Sulfonamid
bull TMP-SXT
bull Streptomisin
bull Vankomisin
bull Kolistin
bull İzoniazid
bull Paraaminosalisilik
asit
bull Nitrofurantion
bull Mebendazol
Antineoplastik bull Bleomisin
bull Daunorubisin
bull Prokarbazin
bull Sitarabin
bull Streptozosin
bull 6-merkaptopurin
bull L-Asparaginaz
bull Klorambusil
bull Hidroksiuumlre
MSS ilaccedilları bull Difenilhidantoin
bull Karbamazepn
bull Klorpromazin
bull Nomifensin
bull Haloperidol
bull Triamteren
bull Benztropin
bull Thioridazin
bull Trifluoperazin
bull Amfetamin
bull Liserjik asit
Anti-inflamatuar bull İbuprofen bull Tolmetin bull Aspirin
Diğerleri bull İodide
bull Simetidin
bull Levamizol
bull Metklopramid
bull Klofibrat
bull Allopurinol
bull Folat
bull Prostoglandin E2
bull Ritodrin
bull İnterferon
bull Propiltiyourasil
Tanısal yaklaşım
Akılda tutulması gerekenler
1- Genellikle sık goumlruumllen bilinen hastalığın atipik
formda ortaya ccedilıkmasıdır
2- Hileli ateş
3- İlaccedil ateşi
4- Genel durum bozulmuyorsa enfeksiyon dışı
nedenleri daha ccedilok duumlşuumln
5- Tanı konulamazsa da 50 olguda ateş duumlşer
6- Genel durum bozulmadıkccedila ampirik tedavilerden
kaccedilın
Oumlykuuml ve fizik muayenebull Ateş oumllccediluumlmleri ateşin seyri
bull Olası bir enfeksiyonlu ile temas
bull Aldığı ilaccedillar alkol uyuşturucu bağımlılığı
bull Transfuumlzyonlar
bull Cerrahi girişim oumlykuumlsuuml
bull Hastanın mesleği
bull Seyahat oumlykuumlsuuml
bull Boumlceksinek sokma oumlykuumlsuuml
bull Doğadaki uğraşları
bull Hayvanlarla temas
bull Ccediliğ suumlt taze peynir tuumlketimi
bull Cinsel davranış oumlzellikleri
Oumlykuuml ve fizik muayene
bull İlk muayenede patoloji saptanmaması FMrsquonin
değerini azaltmaz
bull FM sıklıkla (oumlr hf 2 kez) tekrarlanmalı
bull FMrsquode yeni ortaya ccedilıkabilecek deri goumlz dibi
belirtileri organomegaliler kitleler yeni uumlfuumlruumlm
trınak değişiklikleri ip ucu olabilir
bull Goumlz KBB ve jinekoloji konsuumlltasyonları
Olası ip uccedilları-1 Yaş Tanısız kalma Ccedilocuklarda ( lt18) 40
gt 65 yaş 5
Ccedilocuklarda
NBA ve eklem ağrısı Konnektif doku hst loumlsemi ve endokardit
Still hst ccedilocuklarda ve genccedil erişkinlerde oumlnemli sıklıkta ve
lenfoma daha az ama oumlnemli
Yaşlılarda
Hematolojik malignite ve solid tuumlmoumlrler daha sık
Temporal arterit ve Polimyaljia romatika sık
Temporal arteritte halsizlik ve letarji dışında bulgu olmayabilir
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-1
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-2
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-3
Olası ip uccedilları-anamnez-4
Olası ip uccedilları- Fizik muayene Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Sinuumlslerde yada mastoidde
hassasiyet
Sinuumlzit
Temporal arterde hassasiyet yada
noduumllarite
Temporal arterit
Dişlerde hassasiyet Periapikal diş absesi
Fundoskopide Choroidal tuumlberkuumll TB Sarkoidoz Sifiliz
Fundoskopide Rothrsquos spot Endokardit
Buumlyuumlmuumlş hasssas tiroid Tiroidit
Kalpte uumlfuumlruumlm Endokardit
Splenomegali Lenfoma endokardit
Layşmanyoz
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Perirektal hassasiyet ve fluktans Perirektal abse
Rektal muayenede prostatic
hassasiyet
Prostatit yada prostat
absesi
Genital muayenede testikuumller noduumll Poliarteritis nodosa
Genital muayenede epididimal noduumll TB Sarkoidoz
Baldır kasları uumlzerinde hassasiyet DVT
Peteşisplinter hemoraji subkutan
noduumlller veya clubbing
Endokardit
osteomyelit
Basınccedil yerlerinde uumllser yada ayak
parmaklarında tutulum
Endokardit vaskuumllit
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Olası ipuccedilları
Ateş paterni
bull Onduumllan ateş bruselloz Hodgkin lenfoma
bull Guumln aşırı ateş P vivax ve P ovale
bull Uumlccedil guumlnde bir ateş P falciparum
Roumllatif bradikardi
bull Tifo
bull Bruselloz
bull Lejyoner hst
bull TB
Tanısal işlemler 1Aşama
bull Tam kan sayımı (loumlkosit formuumlluuml ile)
bull Sedimentasyon
bull Tam idrar
bull Rutin biyokimya ( KCFT ve serum proteinlerini kapsayan)
bull Kan idrar balgam kuumlltuumlruuml
bull ASO CRP RF
bull PA AC grf
bull Brusella STA
bull Gruber-Widal
bull Kalın damla
bull Batın USG
bull Ekokardiografi
Tanısal işlemler 2Aşama
bull Tiroid fonksiyon testleri
bull ANA dsDNA gereğinde diğer otoantikorlar
bull Immunglobulinler ve kompleman duumlzeyleri
bull Anti-HIV ve hepatit markerları TORCH VDRL
bull Soğuk aglutininler leptospiroz MAT testi
bull Diş KBB Kadın-doğum ve Romatoloji konsuumlltasyonları
bull Vit B12 folik asit ferritin demir SDBK
bull PPD mide accedillık suyunda ve idrarda ARB
bull İdrarda Bence-Jones proteini Tuumlmor markerları GGK
bull Sakroiliak eklem TL grf
bull Batın-toraks BT kraniyel BT Paranazal BT
bull Kemik iliği aspirasyonu
Tanısal işlemler
3Aşama
bull Tuumlm vuumlcut sintigrafisi kraniyel MR
bull Uumlst endoskopi kolonoskopi
bull IVP
bull Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi
bull KC biyopsisi
bull Kemik iliği biyopsisi
bull Lenf bezi biyopsisi
bull Periton ve plevra biyopsisi
bull LP BOS incelemesi
Tanısal işlemler
4 Aşama
bull Temporal arter biyopsisi
bull Laparatomi
Tanısal işlemler
PETBT (F18-florodeoksiglikoz)
bull 2000-2015 yılları 712 NBA hasta 14 ccedilalışmanın
meta-analizi
bull 446 hastada anormal bulgular (43-84 ort 635)
bull 48rsquoinde son tanıya youmlnlendirmiş
bull PET bulguları normal olanlarda tanıya ulaşma
36 anormal olanlarda 83
Besson FLEur J Nucl Med Mol Imaging 2016
Tanısal işlemler
214 NBA olgusunu iccedileren meta-analiz
FDG-PET
bull Duyarlılık 83 [95 (GA) 073-090]
bull Oumlzguumllluumlk 58 (95 GA 049-067)
FDG PETBT ( 4 ccedilalışmanın analizi)
bull Duyarlılık 98 (95 GA 0936-0998)
bull Oumlzguumllluumlk 86 (95-GA 0750-0934)
Dong MJ Eur J Radiol 2011
Tanısal işlemler PETBT
bull NBArsquode tanıya katkı 16-89
bull Vaskuumllitlerde duyarlılık 77-100
bull oumlzguumllluumlk 89-100
bull Ga-67 sitrat ve loumlkosit işaretli sintigrafiye uumlstuumln
bull Negatif oumlngoumlruumlsuuml oldukccedila yuumlksek
Budak ES Nuclear Medicine Seminars 2016
Tedavi yaklaşımları
bull Antipiretik
bull Antibiyotik
bull Anti-TB
bull Steroid
İp uccedillarına goumlre bireysel olarak değerlendirilmeli
tedavi etmemenin bedelinin ağır olacağı kanısına
varılırsa
Tedavi yaklaşımları
Ampirik Antibiyotik
Oumlnerilmiyor Olası endokarditi baskılayabilir kuumlr
olmadan relapslara yol accedilabilir
Ampirik TB
bull Rifampisin bruselloz ve osteomyelit başta olmak
uumlzere pek hst baskılar Rifampin iccedilermeyen TB
tedavileri
Tedavi yaklaşımları
bull Steroid ateş ve doumlkuumlntuumlyuuml maskeleyebilir
Hematolojik maligniteleri maskeleyebilir Kuvvetle
temporal arterit veya polimyajia romatika
duumlşuumlnuumlluumlyorsa başlanmalı
NBA prognoz
bull Ccediloğu olguda tanı konulmazsa da ateş kendini
sınırlar
bull Tanı konulamayan olgularda mortalite 1-3
Bir ccedilalışmada NBA ile izlenen 274 olgunun 131rsquoi
tanısız kalmış 60 ay takip edilmiş
bull 473rsquouuml spontan remisyon
bull Mortalite 69
Mulders-Manders CM Medicine (Baltimore) 2018
Ateşin yararları
bull Fagositozu ve noumltrofil migrasyonunu arttırır
bull T huumlcre proliferasyonunda artışa neden olur
bull IL-1rsquoin immun duumlzenleyici etkilerini arttırır
bull İnterferon aktivitesinde artışa neden olur
bull B huumlcrelerinin antikor uumlretimini arttırır
Yuumlksek ateş sırasında antibiyotikler daha etkindir Sepsisli hastalarda hipotermi koumltuuml prognoz goumlstergesidir
Ateşin yararları
1917 yılında sifilize bağlı
paralizi gelişen 9 hastaya
sıtmalı hasta kanı verilmiş
3 hasta iyileşmiş
Young PJ Med J Aust 2011 195 (8) 458-459
Ateşin duumlşmesi
bull Periferik vazodilatasyon
bull Terleme
bull Davranışsal etkiler
bull Sıcaklığın normale doumlnuumlşuuml de ccedileşitlidir Yuumlksek
giderken 12-24 saat iccedilinde bol terleme ile 37 Crsquonin
altına duumlşerse ldquokrizrdquo adını alır Daha yavaş biccedilimde
5-10 guumln iccedilinde ateşin normale doumlnmesi ise ldquolizisrdquo
adını alır
Hipertermi
bull Vuumlcut ısısında hipotalamustaki belirlenmiş vuumlcut
ısısı değişmeksizin pirojenik sitokinlerin doğrudan
sorumlu olmadığı ve standart antipiretiklerin etkisiz
kaldığı durumları tanımlar
bull Sıcak ccedilarpması
bull Malign hipertermi
bull Noumlropelptik malign sendrom
bull Seratonin sendromu
bull Hipertiroidi
bull Feokromositoma
bull İlaca bağlı hipertermi
Hipotermi
Derin vuumlcut ısısının 35degC veya duumlşuumlk olmasıdır
Başlıca nedenleri
ndash Alkol (oumlzellikle yaşlılarda)
ndash Hipotroidizm
ndash MI
ndash Siroz
ndash Soğuğa maruz kalma
ndash Hipotalamus patolojileri vs
ndash Sepsis
Ateş ne zaman duumlşuumlruumllmeli
bull Ateş oksijen ihtiyacını arttırdığından kalp yetmezliği solunum yetmezliği noumlrolojik hastalığı ve metabolik durumu bozulmuş hastalarda semptomatik tedavi edilmelidir
bull 40C uumlzerinde
38-40 C
bull Febril konvuumllzyona eğilimli ccedilocuklar (lt3 yaş)
bull Gebeler
bull Yaşlılar
bull Kardiyak pulmonerrenal ve serebral hst
Ateş nasıl duumlşuumlruumlluumlr bull Antipiretik ilaccedillar ( aspirin indometasin
asetaminofen vb)
Hipertermi sendromlarında tedavi
Sıcak ccedilarpması durumunda
bull Buzlu soğuk su iccedilerisine hastayı sokmak
bull Buz torbaları kullanmak
bull Islak suumlnger ya da ccedilarşaflar kullanmak (suyun ısısı 295-30 C olması tercih edilmeli ve işlem sırasında fan yardımı ile hava akımı oluşturulmalı)
bull Soğuk intravenoumlz soluumlsyonlar kullanmak
bull İntraperitoneal diyaliz uygulamak
Endojen antipiretikler
bull Arginin-vazopresin
bull ACTH
bull -MSH
bull Kortikotropin releasing faktoumlr (CRF)
Ateşin 41Crsquoyi geccedilmesini oumlnler
ATEŞ ŞEKİLLERİ
A-Duumlzenli ateş (Febris continua) vuumlcut sıcaklığı
suumlrekli olarak 383 C uumlzerindedir Guumlnluumlk sıcaklık
farkı 05-1 C arasındadır
B-Duumlzensiz ateş ccedileşitli tipleri vardır
1-Febris remittent vuumlcut sıcaklığı suumlrekli olarak 383
Crsquonin uumlzerindedir Ancak guumlnluumlk sıcaklık farkı 1
Crsquoden fazladır
bull 2-Febris intermittent vuumlcut sıcaklığı guumln iccedilinde
normal değerlere iner ve tekrar 383 Crsquonin uumlzerine
ccedilıkar Septik ateşte denir Sıtma ateşi boumlyledir
3-Febris rekurens ateş birdenbire 383 C nin
uumlzerine ccedilıkar 3-5 guumln boumlyle seyreder ve yine
birdenbire duumlşer ve 3-5 guumln suumlren ateşsiz doumlnemler
olur Borellia recurensis ateşi boumlyledir
4-Febris ondulens Ateş yavaş yavaş yuumlkselir 5-6
guumlnde en yuumlksek duumlzeye ulaşır Sonra yavaş yavaş
duumlşer Bir suumlre normal seyrettikten sonra yine yavaş
yavaş yuumlkselir Bu biccedilimde aylarca dalgalar ccedilizerek
suumlrer gider Tipik olarak bruselloz da goumlruumlluumlr
Nedeni Bilinmeyen Ateş
(NBA-FUO)
Klasik NBA (1961 Petersdorf ve Beeson)
ndash En az 3 hf devam eden
ndash 383 C (101 F) rsquoden yuumlksek ateş
ndash 1 hf hastanede yatırılarak araştırılmasına karşın
tanı konulamaması
Modifiye NBA
(1991 Durack ve Street)
ndash 383 Crsquoyi geccedilen ateş yuumlksekliği
ndash Ateş suumlresinin 3 haftadan uzun suumlrmesi
ndash 3 poliklinik muayenesi veya hastanede 3 guumln
yatarak araştırılmasına karşın tanısı
konulamayan
Nozokomiyal NBA
ndash 383 C uumlzerinde ateş atakları
ndash 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da iccedilerecek şekilde
3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara karşın
bulunamaması
Noumltropenik NBA
ndash Perifer noumltrofil sayısı 500mm3 altında ya da 1-2
guumln iccedilerisinde 500mm3 altına duumlşmesi beklenen
hastalarda
ndash 383 C uumlzerinde ateş ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
HIV varlığında NBA
ndash HIV (+) hastalarda
ndash Hst 3 guumlnden fazla ya da hst dışında 4 hf dan
fazla suumlre ile ateşin olması
ndash değişik oumllccediluumlmlerde 383 C uumlzerinde ateş
ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
NBA nedenleri
1 İnfeksiyonlar
2 Neoplazmlar
3 Kollegen-vaskuumllerinflamatuarromatik
hastalıklar
4 Diğerleri
5 Tanı konulamayan
Yurt dışı serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplazm Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Petersdorf ve
Beeson (5)
1952-57 100 36 19 13 25 7
Howard ve ark
(8)
1969-76 100 37 31 19 8 5
Larson ve ark (9) 1970-80 105 30 31 16 10 12
Knockert ve ark
(10)
1980-89 199 23 7 22 26 22
Zhai Yong-zhi ve
ark (11)
2009-10 215 423 65 321 107 84
Bosilkovski (12) 2006-12 123 415 89 228 97 171
Zenon T(13) 1999-
2005
144 229 97 264 153 257
Shoji ve ark (14) 1986-92 80 54 9 16 4 17
Yurt iccedili Serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplaz Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Ccedilalangu ve ark
(15)
1976-83 70 64 12 10 10 4
Ccedilalangu ve ark
(16)
1989 40 525 20 175 5 5
Ergoumlnuumll ve (17) 1993-99 80 52 18 13 6 11
Sipahi ve ark
(18)
1990-
2006
857 47 147 159 61 161
Ccedilayıroumlz ve ark
(19)
2009-
2015
306 552 108 69 127 144
Ayaşlıoğlu ve
ark(20)
1998 38 29 8 42 8 13
NBA nedeni infeksiyonlar
Tuumlberkuumlloz
Bruselloz
Endokardit
İntra-abdominal abseler
Tifo
Sıtma
Pnoumlmoni
Piyelonefrit
Pelvik inflamatuar Hastalık
Enfeksiyoumlz mononuumlkleoz
Dental abseler
Atipik pnoumlmoni
Sinuumlzit
CMV
Visseral layişmanyoz
NBA nedeni olabilen Neoplazmlar
Maling neoplazmlar Bening neoplazmlar
bull Hodgkin hastalığı bull Atriyal miksoma
bull Non-Hodgkin lenfoma bull Renal anjiomyolipom
bull Loumlsemiler
bull Malign Histiositoz
bull Renal huumlcreli karsinom
bull Hepatoma
bull Kolon Kanseri
bull Pankreas kanseri
bull Sarkomlar
bull İmmunoblastik
lenfadenopati
NBA nedeni olabilen kollagen-vaskuumller
inflamatuar hastalıklar
bull Erişkin Still Hastalığı bull Wegener granulomatozu
bull SLE bull Mikst konnektif doku
hastalığı
bull Polimiyaljia Romatika bull Behccedilet Hastalığı
bull Poliarteritis Nodosa bull Dermatomyozit
bull Temporal artertis
bull Romatoid artrit
bull Takayasu arteriti
Erişkin Still Hastalığı
bull 4 kardinal bulgu yuumlksek ateş deri doumlkuumlntuumlsuuml artrit
ve loumlkositoz
bull 1897rsquode Sir Frederic George Still (22 ccedilocuk)
bull 1971rsquode Eric Bywaters
bull Goumlruumllme sıklığı 1-101000000 kadınlarda daha sık
bull Olguların frac34rsquouuml 16-35 yaş
bull Ateş genellikle uumlşuumlme-titreme ile yuumlkselir guumln
iccedilinde 39 C ye ulaşır Nrsquoe doumlner
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml somon veya pembe makuler
doumlkuumlntuumllerdir ateşle belirginleşir gnl ekstremitelerin
proksimalinde ve goumlvdede 15 boyun ve yuumlzde
Fautrel BBest Pract Res Clin Rheumatol 2008
Sıklık ()
Ateş ge 39 C 82-100
Ccedilocuklukta atak 10-15
Artralji 95-100
Artrit 72-100
Deri doumlkuumlntuumlsuuml 77-100
Boğaz ağrısı veya farenjit 35-92
Miyalji 38-84
LAPsplenomegali 35-71
Ploumlrit veya perikardit 20-25
Loumlkositoz ge 10000 mm3 89-94
PMNL ge 80 83-88
Anemi le 10 g100 ml 50-75
Anormal KCFT 43-76
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Majoumlr kriterler
bull Ateş ge 39 C 1 hf veya
daha uzun
bull Artralji 2 hf ve daha
uzun
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml ateşle
birlikte makulopapuumller
kaşıntısız somon-pembe
renkli
bull Loumlkositoz ge 10000
Fautrel ve ark
Major kriterler
bull Pik yapan ateş ge 39 C
bull Artralji
bull Geccedilici eritem
bull Farenjit
bull Noumltrofil ge80
bull Glikolize ferritin oranı le
20
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Minoumlr kriterler
bull Farenjit veya boğaz ağrısı
bull LAP veveya
splenomegali
bull KCFT yuumlksekliği
bull RF veya ANA negatifliği
Fautrel ve ark
Minoumlr kriterler
bull Tipik cilt doumlkuumlntuumlsuuml
bull Loumlkositoz ge 10000mm3
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Dışlama kriteri
bull Enfeksiyonun olmayışı
oumlzellikle sepsis ve EBV
bull Malignite olmayışı
oumlzellikle lenfoma
bull İnflamatuar hastalıkların
yokluğu oumlzellikle PAN
Fautrel ve ark
Dışlama kriteri
Yok
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Tanı
bull 2rsquosi majoumlr en az 5 kriter
ve dışlama kriterlerinin
olmayışı
bull Duyarlılık 962
bull Oumlzguumllluumlk 921
Fautrel ve ark
Tanı
bull 4 majoumlr kriter veya 3
majoumlr 2 minoumlr kriter
bull Duyarlılık 806
bull Oumlzguumllluumlk 985
Erişkin Still HastalığıHiperferritinemi
bull Ferritin yuumlksekliği makrofaj aktivasyon goumlstergesi
bull Yamaguchi ve ark 23 hastada Nrsquoin 4 katı yuumlksek
(80-200 ngml)
bull Normalde ferritinin yarıdan fazlası glikolize halde
bull Ccediloğu inflamatuar olayda ferritinin glikolize olma
oranı 20-50
ESHrsquoda glikolize ferritin oranı le 20
bull Duyarlıklık 78 oumlzguumllluumlk 64
Hiperferritinemi + GF le 20
bull Duyarlılık 67 oumlzguumllluumlk 84
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı-tedavi
NBA Serilerinde ldquoDiğerlerirdquo Başlığında
toplanan hastalıklar
bull Subakut tiroidit bull Granulomatoumlz hepatit
bull Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF) bull İnflamatuar barsak hst
bull Sarkoidoz bull İlaccedil ateşi
bull Gut
bull Fabry Hastalığı
bull Hipertrigliseritemi (tip V)
bull Siklik noumltropeni
Subakut tiroidit (SAT)
bull Subakut nonsuumlpuumlratif granuumllomatoumlz dev huumlcreli De
Quervain tiroiditi migratuar tiroidit
bull Sıklıkla viral UumlSYE sonrası (kabakulak kızamık Coxsackie
influenza EBV HIV ve adenoviruumlsler ) genellikle 2-8hf oumlnce
bull Genccedil erişkin ve orta yaşlarda daha sık
bull İnsidansı 49100000
bull Kadınlarda erkeklere goumlre 35-4 kat yuumlksek
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
Subakut tiroidit (SAT) bull Tiroid lojunda yutkunmakla artan kulağa vuran
ağrı hassasiyet
bull Ateş
bull Hipertiroidi semptomları
bull Hastalığın seyri tirotoksikoz-oumltiroidi-hipotiroidi-
oumltiroidi (tirotoksikoz 3-6 hf suumlrer)
bull ESR CRP yuumlksek sT3 ve sT4 yuumlksek RAIU
duumlşuumlktuumlr Tiroglobulin yuumlksektir
bull Tanı iccedilin USG yeterlidir USG bulguları iyi
tanımlanmıştır Ccediloğu zaman sintigrafi gerekmez
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
İlaccedil ateşine neden olabilen ilaccedillarKardiovaskuumller bull Alfametildopa
bull Kinidin
bull Prokainamid
bull Hidralazin
bull Nifedipin
bull Oksprenolol
Antimikrobiyal bull Penislin G
bull Ampisilin
bull Metisilin
bull Kloksasilin
bull Sefalotin
bull Sefamandol
bull Sefapirin
bull Tetrasiklin
bull Linkomisin
bull Sulfonamid
bull TMP-SXT
bull Streptomisin
bull Vankomisin
bull Kolistin
bull İzoniazid
bull Paraaminosalisilik
asit
bull Nitrofurantion
bull Mebendazol
Antineoplastik bull Bleomisin
bull Daunorubisin
bull Prokarbazin
bull Sitarabin
bull Streptozosin
bull 6-merkaptopurin
bull L-Asparaginaz
bull Klorambusil
bull Hidroksiuumlre
MSS ilaccedilları bull Difenilhidantoin
bull Karbamazepn
bull Klorpromazin
bull Nomifensin
bull Haloperidol
bull Triamteren
bull Benztropin
bull Thioridazin
bull Trifluoperazin
bull Amfetamin
bull Liserjik asit
Anti-inflamatuar bull İbuprofen bull Tolmetin bull Aspirin
Diğerleri bull İodide
bull Simetidin
bull Levamizol
bull Metklopramid
bull Klofibrat
bull Allopurinol
bull Folat
bull Prostoglandin E2
bull Ritodrin
bull İnterferon
bull Propiltiyourasil
Tanısal yaklaşım
Akılda tutulması gerekenler
1- Genellikle sık goumlruumllen bilinen hastalığın atipik
formda ortaya ccedilıkmasıdır
2- Hileli ateş
3- İlaccedil ateşi
4- Genel durum bozulmuyorsa enfeksiyon dışı
nedenleri daha ccedilok duumlşuumln
5- Tanı konulamazsa da 50 olguda ateş duumlşer
6- Genel durum bozulmadıkccedila ampirik tedavilerden
kaccedilın
Oumlykuuml ve fizik muayenebull Ateş oumllccediluumlmleri ateşin seyri
bull Olası bir enfeksiyonlu ile temas
bull Aldığı ilaccedillar alkol uyuşturucu bağımlılığı
bull Transfuumlzyonlar
bull Cerrahi girişim oumlykuumlsuuml
bull Hastanın mesleği
bull Seyahat oumlykuumlsuuml
bull Boumlceksinek sokma oumlykuumlsuuml
bull Doğadaki uğraşları
bull Hayvanlarla temas
bull Ccediliğ suumlt taze peynir tuumlketimi
bull Cinsel davranış oumlzellikleri
Oumlykuuml ve fizik muayene
bull İlk muayenede patoloji saptanmaması FMrsquonin
değerini azaltmaz
bull FM sıklıkla (oumlr hf 2 kez) tekrarlanmalı
bull FMrsquode yeni ortaya ccedilıkabilecek deri goumlz dibi
belirtileri organomegaliler kitleler yeni uumlfuumlruumlm
trınak değişiklikleri ip ucu olabilir
bull Goumlz KBB ve jinekoloji konsuumlltasyonları
Olası ip uccedilları-1 Yaş Tanısız kalma Ccedilocuklarda ( lt18) 40
gt 65 yaş 5
Ccedilocuklarda
NBA ve eklem ağrısı Konnektif doku hst loumlsemi ve endokardit
Still hst ccedilocuklarda ve genccedil erişkinlerde oumlnemli sıklıkta ve
lenfoma daha az ama oumlnemli
Yaşlılarda
Hematolojik malignite ve solid tuumlmoumlrler daha sık
Temporal arterit ve Polimyaljia romatika sık
Temporal arteritte halsizlik ve letarji dışında bulgu olmayabilir
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-1
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-2
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-3
Olası ip uccedilları-anamnez-4
Olası ip uccedilları- Fizik muayene Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Sinuumlslerde yada mastoidde
hassasiyet
Sinuumlzit
Temporal arterde hassasiyet yada
noduumllarite
Temporal arterit
Dişlerde hassasiyet Periapikal diş absesi
Fundoskopide Choroidal tuumlberkuumll TB Sarkoidoz Sifiliz
Fundoskopide Rothrsquos spot Endokardit
Buumlyuumlmuumlş hasssas tiroid Tiroidit
Kalpte uumlfuumlruumlm Endokardit
Splenomegali Lenfoma endokardit
Layşmanyoz
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Perirektal hassasiyet ve fluktans Perirektal abse
Rektal muayenede prostatic
hassasiyet
Prostatit yada prostat
absesi
Genital muayenede testikuumller noduumll Poliarteritis nodosa
Genital muayenede epididimal noduumll TB Sarkoidoz
Baldır kasları uumlzerinde hassasiyet DVT
Peteşisplinter hemoraji subkutan
noduumlller veya clubbing
Endokardit
osteomyelit
Basınccedil yerlerinde uumllser yada ayak
parmaklarında tutulum
Endokardit vaskuumllit
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Olası ipuccedilları
Ateş paterni
bull Onduumllan ateş bruselloz Hodgkin lenfoma
bull Guumln aşırı ateş P vivax ve P ovale
bull Uumlccedil guumlnde bir ateş P falciparum
Roumllatif bradikardi
bull Tifo
bull Bruselloz
bull Lejyoner hst
bull TB
Tanısal işlemler 1Aşama
bull Tam kan sayımı (loumlkosit formuumlluuml ile)
bull Sedimentasyon
bull Tam idrar
bull Rutin biyokimya ( KCFT ve serum proteinlerini kapsayan)
bull Kan idrar balgam kuumlltuumlruuml
bull ASO CRP RF
bull PA AC grf
bull Brusella STA
bull Gruber-Widal
bull Kalın damla
bull Batın USG
bull Ekokardiografi
Tanısal işlemler 2Aşama
bull Tiroid fonksiyon testleri
bull ANA dsDNA gereğinde diğer otoantikorlar
bull Immunglobulinler ve kompleman duumlzeyleri
bull Anti-HIV ve hepatit markerları TORCH VDRL
bull Soğuk aglutininler leptospiroz MAT testi
bull Diş KBB Kadın-doğum ve Romatoloji konsuumlltasyonları
bull Vit B12 folik asit ferritin demir SDBK
bull PPD mide accedillık suyunda ve idrarda ARB
bull İdrarda Bence-Jones proteini Tuumlmor markerları GGK
bull Sakroiliak eklem TL grf
bull Batın-toraks BT kraniyel BT Paranazal BT
bull Kemik iliği aspirasyonu
Tanısal işlemler
3Aşama
bull Tuumlm vuumlcut sintigrafisi kraniyel MR
bull Uumlst endoskopi kolonoskopi
bull IVP
bull Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi
bull KC biyopsisi
bull Kemik iliği biyopsisi
bull Lenf bezi biyopsisi
bull Periton ve plevra biyopsisi
bull LP BOS incelemesi
Tanısal işlemler
4 Aşama
bull Temporal arter biyopsisi
bull Laparatomi
Tanısal işlemler
PETBT (F18-florodeoksiglikoz)
bull 2000-2015 yılları 712 NBA hasta 14 ccedilalışmanın
meta-analizi
bull 446 hastada anormal bulgular (43-84 ort 635)
bull 48rsquoinde son tanıya youmlnlendirmiş
bull PET bulguları normal olanlarda tanıya ulaşma
36 anormal olanlarda 83
Besson FLEur J Nucl Med Mol Imaging 2016
Tanısal işlemler
214 NBA olgusunu iccedileren meta-analiz
FDG-PET
bull Duyarlılık 83 [95 (GA) 073-090]
bull Oumlzguumllluumlk 58 (95 GA 049-067)
FDG PETBT ( 4 ccedilalışmanın analizi)
bull Duyarlılık 98 (95 GA 0936-0998)
bull Oumlzguumllluumlk 86 (95-GA 0750-0934)
Dong MJ Eur J Radiol 2011
Tanısal işlemler PETBT
bull NBArsquode tanıya katkı 16-89
bull Vaskuumllitlerde duyarlılık 77-100
bull oumlzguumllluumlk 89-100
bull Ga-67 sitrat ve loumlkosit işaretli sintigrafiye uumlstuumln
bull Negatif oumlngoumlruumlsuuml oldukccedila yuumlksek
Budak ES Nuclear Medicine Seminars 2016
Tedavi yaklaşımları
bull Antipiretik
bull Antibiyotik
bull Anti-TB
bull Steroid
İp uccedillarına goumlre bireysel olarak değerlendirilmeli
tedavi etmemenin bedelinin ağır olacağı kanısına
varılırsa
Tedavi yaklaşımları
Ampirik Antibiyotik
Oumlnerilmiyor Olası endokarditi baskılayabilir kuumlr
olmadan relapslara yol accedilabilir
Ampirik TB
bull Rifampisin bruselloz ve osteomyelit başta olmak
uumlzere pek hst baskılar Rifampin iccedilermeyen TB
tedavileri
Tedavi yaklaşımları
bull Steroid ateş ve doumlkuumlntuumlyuuml maskeleyebilir
Hematolojik maligniteleri maskeleyebilir Kuvvetle
temporal arterit veya polimyajia romatika
duumlşuumlnuumlluumlyorsa başlanmalı
NBA prognoz
bull Ccediloğu olguda tanı konulmazsa da ateş kendini
sınırlar
bull Tanı konulamayan olgularda mortalite 1-3
Bir ccedilalışmada NBA ile izlenen 274 olgunun 131rsquoi
tanısız kalmış 60 ay takip edilmiş
bull 473rsquouuml spontan remisyon
bull Mortalite 69
Mulders-Manders CM Medicine (Baltimore) 2018
Ateşin yararları
1917 yılında sifilize bağlı
paralizi gelişen 9 hastaya
sıtmalı hasta kanı verilmiş
3 hasta iyileşmiş
Young PJ Med J Aust 2011 195 (8) 458-459
Ateşin duumlşmesi
bull Periferik vazodilatasyon
bull Terleme
bull Davranışsal etkiler
bull Sıcaklığın normale doumlnuumlşuuml de ccedileşitlidir Yuumlksek
giderken 12-24 saat iccedilinde bol terleme ile 37 Crsquonin
altına duumlşerse ldquokrizrdquo adını alır Daha yavaş biccedilimde
5-10 guumln iccedilinde ateşin normale doumlnmesi ise ldquolizisrdquo
adını alır
Hipertermi
bull Vuumlcut ısısında hipotalamustaki belirlenmiş vuumlcut
ısısı değişmeksizin pirojenik sitokinlerin doğrudan
sorumlu olmadığı ve standart antipiretiklerin etkisiz
kaldığı durumları tanımlar
bull Sıcak ccedilarpması
bull Malign hipertermi
bull Noumlropelptik malign sendrom
bull Seratonin sendromu
bull Hipertiroidi
bull Feokromositoma
bull İlaca bağlı hipertermi
Hipotermi
Derin vuumlcut ısısının 35degC veya duumlşuumlk olmasıdır
Başlıca nedenleri
ndash Alkol (oumlzellikle yaşlılarda)
ndash Hipotroidizm
ndash MI
ndash Siroz
ndash Soğuğa maruz kalma
ndash Hipotalamus patolojileri vs
ndash Sepsis
Ateş ne zaman duumlşuumlruumllmeli
bull Ateş oksijen ihtiyacını arttırdığından kalp yetmezliği solunum yetmezliği noumlrolojik hastalığı ve metabolik durumu bozulmuş hastalarda semptomatik tedavi edilmelidir
bull 40C uumlzerinde
38-40 C
bull Febril konvuumllzyona eğilimli ccedilocuklar (lt3 yaş)
bull Gebeler
bull Yaşlılar
bull Kardiyak pulmonerrenal ve serebral hst
Ateş nasıl duumlşuumlruumlluumlr bull Antipiretik ilaccedillar ( aspirin indometasin
asetaminofen vb)
Hipertermi sendromlarında tedavi
Sıcak ccedilarpması durumunda
bull Buzlu soğuk su iccedilerisine hastayı sokmak
bull Buz torbaları kullanmak
bull Islak suumlnger ya da ccedilarşaflar kullanmak (suyun ısısı 295-30 C olması tercih edilmeli ve işlem sırasında fan yardımı ile hava akımı oluşturulmalı)
bull Soğuk intravenoumlz soluumlsyonlar kullanmak
bull İntraperitoneal diyaliz uygulamak
Endojen antipiretikler
bull Arginin-vazopresin
bull ACTH
bull -MSH
bull Kortikotropin releasing faktoumlr (CRF)
Ateşin 41Crsquoyi geccedilmesini oumlnler
ATEŞ ŞEKİLLERİ
A-Duumlzenli ateş (Febris continua) vuumlcut sıcaklığı
suumlrekli olarak 383 C uumlzerindedir Guumlnluumlk sıcaklık
farkı 05-1 C arasındadır
B-Duumlzensiz ateş ccedileşitli tipleri vardır
1-Febris remittent vuumlcut sıcaklığı suumlrekli olarak 383
Crsquonin uumlzerindedir Ancak guumlnluumlk sıcaklık farkı 1
Crsquoden fazladır
bull 2-Febris intermittent vuumlcut sıcaklığı guumln iccedilinde
normal değerlere iner ve tekrar 383 Crsquonin uumlzerine
ccedilıkar Septik ateşte denir Sıtma ateşi boumlyledir
3-Febris rekurens ateş birdenbire 383 C nin
uumlzerine ccedilıkar 3-5 guumln boumlyle seyreder ve yine
birdenbire duumlşer ve 3-5 guumln suumlren ateşsiz doumlnemler
olur Borellia recurensis ateşi boumlyledir
4-Febris ondulens Ateş yavaş yavaş yuumlkselir 5-6
guumlnde en yuumlksek duumlzeye ulaşır Sonra yavaş yavaş
duumlşer Bir suumlre normal seyrettikten sonra yine yavaş
yavaş yuumlkselir Bu biccedilimde aylarca dalgalar ccedilizerek
suumlrer gider Tipik olarak bruselloz da goumlruumlluumlr
Nedeni Bilinmeyen Ateş
(NBA-FUO)
Klasik NBA (1961 Petersdorf ve Beeson)
ndash En az 3 hf devam eden
ndash 383 C (101 F) rsquoden yuumlksek ateş
ndash 1 hf hastanede yatırılarak araştırılmasına karşın
tanı konulamaması
Modifiye NBA
(1991 Durack ve Street)
ndash 383 Crsquoyi geccedilen ateş yuumlksekliği
ndash Ateş suumlresinin 3 haftadan uzun suumlrmesi
ndash 3 poliklinik muayenesi veya hastanede 3 guumln
yatarak araştırılmasına karşın tanısı
konulamayan
Nozokomiyal NBA
ndash 383 C uumlzerinde ateş atakları
ndash 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da iccedilerecek şekilde
3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara karşın
bulunamaması
Noumltropenik NBA
ndash Perifer noumltrofil sayısı 500mm3 altında ya da 1-2
guumln iccedilerisinde 500mm3 altına duumlşmesi beklenen
hastalarda
ndash 383 C uumlzerinde ateş ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
HIV varlığında NBA
ndash HIV (+) hastalarda
ndash Hst 3 guumlnden fazla ya da hst dışında 4 hf dan
fazla suumlre ile ateşin olması
ndash değişik oumllccediluumlmlerde 383 C uumlzerinde ateş
ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
NBA nedenleri
1 İnfeksiyonlar
2 Neoplazmlar
3 Kollegen-vaskuumllerinflamatuarromatik
hastalıklar
4 Diğerleri
5 Tanı konulamayan
Yurt dışı serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplazm Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Petersdorf ve
Beeson (5)
1952-57 100 36 19 13 25 7
Howard ve ark
(8)
1969-76 100 37 31 19 8 5
Larson ve ark (9) 1970-80 105 30 31 16 10 12
Knockert ve ark
(10)
1980-89 199 23 7 22 26 22
Zhai Yong-zhi ve
ark (11)
2009-10 215 423 65 321 107 84
Bosilkovski (12) 2006-12 123 415 89 228 97 171
Zenon T(13) 1999-
2005
144 229 97 264 153 257
Shoji ve ark (14) 1986-92 80 54 9 16 4 17
Yurt iccedili Serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplaz Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Ccedilalangu ve ark
(15)
1976-83 70 64 12 10 10 4
Ccedilalangu ve ark
(16)
1989 40 525 20 175 5 5
Ergoumlnuumll ve (17) 1993-99 80 52 18 13 6 11
Sipahi ve ark
(18)
1990-
2006
857 47 147 159 61 161
Ccedilayıroumlz ve ark
(19)
2009-
2015
306 552 108 69 127 144
Ayaşlıoğlu ve
ark(20)
1998 38 29 8 42 8 13
NBA nedeni infeksiyonlar
Tuumlberkuumlloz
Bruselloz
Endokardit
İntra-abdominal abseler
Tifo
Sıtma
Pnoumlmoni
Piyelonefrit
Pelvik inflamatuar Hastalık
Enfeksiyoumlz mononuumlkleoz
Dental abseler
Atipik pnoumlmoni
Sinuumlzit
CMV
Visseral layişmanyoz
NBA nedeni olabilen Neoplazmlar
Maling neoplazmlar Bening neoplazmlar
bull Hodgkin hastalığı bull Atriyal miksoma
bull Non-Hodgkin lenfoma bull Renal anjiomyolipom
bull Loumlsemiler
bull Malign Histiositoz
bull Renal huumlcreli karsinom
bull Hepatoma
bull Kolon Kanseri
bull Pankreas kanseri
bull Sarkomlar
bull İmmunoblastik
lenfadenopati
NBA nedeni olabilen kollagen-vaskuumller
inflamatuar hastalıklar
bull Erişkin Still Hastalığı bull Wegener granulomatozu
bull SLE bull Mikst konnektif doku
hastalığı
bull Polimiyaljia Romatika bull Behccedilet Hastalığı
bull Poliarteritis Nodosa bull Dermatomyozit
bull Temporal artertis
bull Romatoid artrit
bull Takayasu arteriti
Erişkin Still Hastalığı
bull 4 kardinal bulgu yuumlksek ateş deri doumlkuumlntuumlsuuml artrit
ve loumlkositoz
bull 1897rsquode Sir Frederic George Still (22 ccedilocuk)
bull 1971rsquode Eric Bywaters
bull Goumlruumllme sıklığı 1-101000000 kadınlarda daha sık
bull Olguların frac34rsquouuml 16-35 yaş
bull Ateş genellikle uumlşuumlme-titreme ile yuumlkselir guumln
iccedilinde 39 C ye ulaşır Nrsquoe doumlner
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml somon veya pembe makuler
doumlkuumlntuumllerdir ateşle belirginleşir gnl ekstremitelerin
proksimalinde ve goumlvdede 15 boyun ve yuumlzde
Fautrel BBest Pract Res Clin Rheumatol 2008
Sıklık ()
Ateş ge 39 C 82-100
Ccedilocuklukta atak 10-15
Artralji 95-100
Artrit 72-100
Deri doumlkuumlntuumlsuuml 77-100
Boğaz ağrısı veya farenjit 35-92
Miyalji 38-84
LAPsplenomegali 35-71
Ploumlrit veya perikardit 20-25
Loumlkositoz ge 10000 mm3 89-94
PMNL ge 80 83-88
Anemi le 10 g100 ml 50-75
Anormal KCFT 43-76
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Majoumlr kriterler
bull Ateş ge 39 C 1 hf veya
daha uzun
bull Artralji 2 hf ve daha
uzun
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml ateşle
birlikte makulopapuumller
kaşıntısız somon-pembe
renkli
bull Loumlkositoz ge 10000
Fautrel ve ark
Major kriterler
bull Pik yapan ateş ge 39 C
bull Artralji
bull Geccedilici eritem
bull Farenjit
bull Noumltrofil ge80
bull Glikolize ferritin oranı le
20
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Minoumlr kriterler
bull Farenjit veya boğaz ağrısı
bull LAP veveya
splenomegali
bull KCFT yuumlksekliği
bull RF veya ANA negatifliği
Fautrel ve ark
Minoumlr kriterler
bull Tipik cilt doumlkuumlntuumlsuuml
bull Loumlkositoz ge 10000mm3
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Dışlama kriteri
bull Enfeksiyonun olmayışı
oumlzellikle sepsis ve EBV
bull Malignite olmayışı
oumlzellikle lenfoma
bull İnflamatuar hastalıkların
yokluğu oumlzellikle PAN
Fautrel ve ark
Dışlama kriteri
Yok
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Tanı
bull 2rsquosi majoumlr en az 5 kriter
ve dışlama kriterlerinin
olmayışı
bull Duyarlılık 962
bull Oumlzguumllluumlk 921
Fautrel ve ark
Tanı
bull 4 majoumlr kriter veya 3
majoumlr 2 minoumlr kriter
bull Duyarlılık 806
bull Oumlzguumllluumlk 985
Erişkin Still HastalığıHiperferritinemi
bull Ferritin yuumlksekliği makrofaj aktivasyon goumlstergesi
bull Yamaguchi ve ark 23 hastada Nrsquoin 4 katı yuumlksek
(80-200 ngml)
bull Normalde ferritinin yarıdan fazlası glikolize halde
bull Ccediloğu inflamatuar olayda ferritinin glikolize olma
oranı 20-50
ESHrsquoda glikolize ferritin oranı le 20
bull Duyarlıklık 78 oumlzguumllluumlk 64
Hiperferritinemi + GF le 20
bull Duyarlılık 67 oumlzguumllluumlk 84
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı-tedavi
NBA Serilerinde ldquoDiğerlerirdquo Başlığında
toplanan hastalıklar
bull Subakut tiroidit bull Granulomatoumlz hepatit
bull Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF) bull İnflamatuar barsak hst
bull Sarkoidoz bull İlaccedil ateşi
bull Gut
bull Fabry Hastalığı
bull Hipertrigliseritemi (tip V)
bull Siklik noumltropeni
Subakut tiroidit (SAT)
bull Subakut nonsuumlpuumlratif granuumllomatoumlz dev huumlcreli De
Quervain tiroiditi migratuar tiroidit
bull Sıklıkla viral UumlSYE sonrası (kabakulak kızamık Coxsackie
influenza EBV HIV ve adenoviruumlsler ) genellikle 2-8hf oumlnce
bull Genccedil erişkin ve orta yaşlarda daha sık
bull İnsidansı 49100000
bull Kadınlarda erkeklere goumlre 35-4 kat yuumlksek
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
Subakut tiroidit (SAT) bull Tiroid lojunda yutkunmakla artan kulağa vuran
ağrı hassasiyet
bull Ateş
bull Hipertiroidi semptomları
bull Hastalığın seyri tirotoksikoz-oumltiroidi-hipotiroidi-
oumltiroidi (tirotoksikoz 3-6 hf suumlrer)
bull ESR CRP yuumlksek sT3 ve sT4 yuumlksek RAIU
duumlşuumlktuumlr Tiroglobulin yuumlksektir
bull Tanı iccedilin USG yeterlidir USG bulguları iyi
tanımlanmıştır Ccediloğu zaman sintigrafi gerekmez
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
İlaccedil ateşine neden olabilen ilaccedillarKardiovaskuumller bull Alfametildopa
bull Kinidin
bull Prokainamid
bull Hidralazin
bull Nifedipin
bull Oksprenolol
Antimikrobiyal bull Penislin G
bull Ampisilin
bull Metisilin
bull Kloksasilin
bull Sefalotin
bull Sefamandol
bull Sefapirin
bull Tetrasiklin
bull Linkomisin
bull Sulfonamid
bull TMP-SXT
bull Streptomisin
bull Vankomisin
bull Kolistin
bull İzoniazid
bull Paraaminosalisilik
asit
bull Nitrofurantion
bull Mebendazol
Antineoplastik bull Bleomisin
bull Daunorubisin
bull Prokarbazin
bull Sitarabin
bull Streptozosin
bull 6-merkaptopurin
bull L-Asparaginaz
bull Klorambusil
bull Hidroksiuumlre
MSS ilaccedilları bull Difenilhidantoin
bull Karbamazepn
bull Klorpromazin
bull Nomifensin
bull Haloperidol
bull Triamteren
bull Benztropin
bull Thioridazin
bull Trifluoperazin
bull Amfetamin
bull Liserjik asit
Anti-inflamatuar bull İbuprofen bull Tolmetin bull Aspirin
Diğerleri bull İodide
bull Simetidin
bull Levamizol
bull Metklopramid
bull Klofibrat
bull Allopurinol
bull Folat
bull Prostoglandin E2
bull Ritodrin
bull İnterferon
bull Propiltiyourasil
Tanısal yaklaşım
Akılda tutulması gerekenler
1- Genellikle sık goumlruumllen bilinen hastalığın atipik
formda ortaya ccedilıkmasıdır
2- Hileli ateş
3- İlaccedil ateşi
4- Genel durum bozulmuyorsa enfeksiyon dışı
nedenleri daha ccedilok duumlşuumln
5- Tanı konulamazsa da 50 olguda ateş duumlşer
6- Genel durum bozulmadıkccedila ampirik tedavilerden
kaccedilın
Oumlykuuml ve fizik muayenebull Ateş oumllccediluumlmleri ateşin seyri
bull Olası bir enfeksiyonlu ile temas
bull Aldığı ilaccedillar alkol uyuşturucu bağımlılığı
bull Transfuumlzyonlar
bull Cerrahi girişim oumlykuumlsuuml
bull Hastanın mesleği
bull Seyahat oumlykuumlsuuml
bull Boumlceksinek sokma oumlykuumlsuuml
bull Doğadaki uğraşları
bull Hayvanlarla temas
bull Ccediliğ suumlt taze peynir tuumlketimi
bull Cinsel davranış oumlzellikleri
Oumlykuuml ve fizik muayene
bull İlk muayenede patoloji saptanmaması FMrsquonin
değerini azaltmaz
bull FM sıklıkla (oumlr hf 2 kez) tekrarlanmalı
bull FMrsquode yeni ortaya ccedilıkabilecek deri goumlz dibi
belirtileri organomegaliler kitleler yeni uumlfuumlruumlm
trınak değişiklikleri ip ucu olabilir
bull Goumlz KBB ve jinekoloji konsuumlltasyonları
Olası ip uccedilları-1 Yaş Tanısız kalma Ccedilocuklarda ( lt18) 40
gt 65 yaş 5
Ccedilocuklarda
NBA ve eklem ağrısı Konnektif doku hst loumlsemi ve endokardit
Still hst ccedilocuklarda ve genccedil erişkinlerde oumlnemli sıklıkta ve
lenfoma daha az ama oumlnemli
Yaşlılarda
Hematolojik malignite ve solid tuumlmoumlrler daha sık
Temporal arterit ve Polimyaljia romatika sık
Temporal arteritte halsizlik ve letarji dışında bulgu olmayabilir
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-1
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-2
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-3
Olası ip uccedilları-anamnez-4
Olası ip uccedilları- Fizik muayene Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Sinuumlslerde yada mastoidde
hassasiyet
Sinuumlzit
Temporal arterde hassasiyet yada
noduumllarite
Temporal arterit
Dişlerde hassasiyet Periapikal diş absesi
Fundoskopide Choroidal tuumlberkuumll TB Sarkoidoz Sifiliz
Fundoskopide Rothrsquos spot Endokardit
Buumlyuumlmuumlş hasssas tiroid Tiroidit
Kalpte uumlfuumlruumlm Endokardit
Splenomegali Lenfoma endokardit
Layşmanyoz
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Perirektal hassasiyet ve fluktans Perirektal abse
Rektal muayenede prostatic
hassasiyet
Prostatit yada prostat
absesi
Genital muayenede testikuumller noduumll Poliarteritis nodosa
Genital muayenede epididimal noduumll TB Sarkoidoz
Baldır kasları uumlzerinde hassasiyet DVT
Peteşisplinter hemoraji subkutan
noduumlller veya clubbing
Endokardit
osteomyelit
Basınccedil yerlerinde uumllser yada ayak
parmaklarında tutulum
Endokardit vaskuumllit
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Olası ipuccedilları
Ateş paterni
bull Onduumllan ateş bruselloz Hodgkin lenfoma
bull Guumln aşırı ateş P vivax ve P ovale
bull Uumlccedil guumlnde bir ateş P falciparum
Roumllatif bradikardi
bull Tifo
bull Bruselloz
bull Lejyoner hst
bull TB
Tanısal işlemler 1Aşama
bull Tam kan sayımı (loumlkosit formuumlluuml ile)
bull Sedimentasyon
bull Tam idrar
bull Rutin biyokimya ( KCFT ve serum proteinlerini kapsayan)
bull Kan idrar balgam kuumlltuumlruuml
bull ASO CRP RF
bull PA AC grf
bull Brusella STA
bull Gruber-Widal
bull Kalın damla
bull Batın USG
bull Ekokardiografi
Tanısal işlemler 2Aşama
bull Tiroid fonksiyon testleri
bull ANA dsDNA gereğinde diğer otoantikorlar
bull Immunglobulinler ve kompleman duumlzeyleri
bull Anti-HIV ve hepatit markerları TORCH VDRL
bull Soğuk aglutininler leptospiroz MAT testi
bull Diş KBB Kadın-doğum ve Romatoloji konsuumlltasyonları
bull Vit B12 folik asit ferritin demir SDBK
bull PPD mide accedillık suyunda ve idrarda ARB
bull İdrarda Bence-Jones proteini Tuumlmor markerları GGK
bull Sakroiliak eklem TL grf
bull Batın-toraks BT kraniyel BT Paranazal BT
bull Kemik iliği aspirasyonu
Tanısal işlemler
3Aşama
bull Tuumlm vuumlcut sintigrafisi kraniyel MR
bull Uumlst endoskopi kolonoskopi
bull IVP
bull Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi
bull KC biyopsisi
bull Kemik iliği biyopsisi
bull Lenf bezi biyopsisi
bull Periton ve plevra biyopsisi
bull LP BOS incelemesi
Tanısal işlemler
4 Aşama
bull Temporal arter biyopsisi
bull Laparatomi
Tanısal işlemler
PETBT (F18-florodeoksiglikoz)
bull 2000-2015 yılları 712 NBA hasta 14 ccedilalışmanın
meta-analizi
bull 446 hastada anormal bulgular (43-84 ort 635)
bull 48rsquoinde son tanıya youmlnlendirmiş
bull PET bulguları normal olanlarda tanıya ulaşma
36 anormal olanlarda 83
Besson FLEur J Nucl Med Mol Imaging 2016
Tanısal işlemler
214 NBA olgusunu iccedileren meta-analiz
FDG-PET
bull Duyarlılık 83 [95 (GA) 073-090]
bull Oumlzguumllluumlk 58 (95 GA 049-067)
FDG PETBT ( 4 ccedilalışmanın analizi)
bull Duyarlılık 98 (95 GA 0936-0998)
bull Oumlzguumllluumlk 86 (95-GA 0750-0934)
Dong MJ Eur J Radiol 2011
Tanısal işlemler PETBT
bull NBArsquode tanıya katkı 16-89
bull Vaskuumllitlerde duyarlılık 77-100
bull oumlzguumllluumlk 89-100
bull Ga-67 sitrat ve loumlkosit işaretli sintigrafiye uumlstuumln
bull Negatif oumlngoumlruumlsuuml oldukccedila yuumlksek
Budak ES Nuclear Medicine Seminars 2016
Tedavi yaklaşımları
bull Antipiretik
bull Antibiyotik
bull Anti-TB
bull Steroid
İp uccedillarına goumlre bireysel olarak değerlendirilmeli
tedavi etmemenin bedelinin ağır olacağı kanısına
varılırsa
Tedavi yaklaşımları
Ampirik Antibiyotik
Oumlnerilmiyor Olası endokarditi baskılayabilir kuumlr
olmadan relapslara yol accedilabilir
Ampirik TB
bull Rifampisin bruselloz ve osteomyelit başta olmak
uumlzere pek hst baskılar Rifampin iccedilermeyen TB
tedavileri
Tedavi yaklaşımları
bull Steroid ateş ve doumlkuumlntuumlyuuml maskeleyebilir
Hematolojik maligniteleri maskeleyebilir Kuvvetle
temporal arterit veya polimyajia romatika
duumlşuumlnuumlluumlyorsa başlanmalı
NBA prognoz
bull Ccediloğu olguda tanı konulmazsa da ateş kendini
sınırlar
bull Tanı konulamayan olgularda mortalite 1-3
Bir ccedilalışmada NBA ile izlenen 274 olgunun 131rsquoi
tanısız kalmış 60 ay takip edilmiş
bull 473rsquouuml spontan remisyon
bull Mortalite 69
Mulders-Manders CM Medicine (Baltimore) 2018
Ateşin duumlşmesi
bull Periferik vazodilatasyon
bull Terleme
bull Davranışsal etkiler
bull Sıcaklığın normale doumlnuumlşuuml de ccedileşitlidir Yuumlksek
giderken 12-24 saat iccedilinde bol terleme ile 37 Crsquonin
altına duumlşerse ldquokrizrdquo adını alır Daha yavaş biccedilimde
5-10 guumln iccedilinde ateşin normale doumlnmesi ise ldquolizisrdquo
adını alır
Hipertermi
bull Vuumlcut ısısında hipotalamustaki belirlenmiş vuumlcut
ısısı değişmeksizin pirojenik sitokinlerin doğrudan
sorumlu olmadığı ve standart antipiretiklerin etkisiz
kaldığı durumları tanımlar
bull Sıcak ccedilarpması
bull Malign hipertermi
bull Noumlropelptik malign sendrom
bull Seratonin sendromu
bull Hipertiroidi
bull Feokromositoma
bull İlaca bağlı hipertermi
Hipotermi
Derin vuumlcut ısısının 35degC veya duumlşuumlk olmasıdır
Başlıca nedenleri
ndash Alkol (oumlzellikle yaşlılarda)
ndash Hipotroidizm
ndash MI
ndash Siroz
ndash Soğuğa maruz kalma
ndash Hipotalamus patolojileri vs
ndash Sepsis
Ateş ne zaman duumlşuumlruumllmeli
bull Ateş oksijen ihtiyacını arttırdığından kalp yetmezliği solunum yetmezliği noumlrolojik hastalığı ve metabolik durumu bozulmuş hastalarda semptomatik tedavi edilmelidir
bull 40C uumlzerinde
38-40 C
bull Febril konvuumllzyona eğilimli ccedilocuklar (lt3 yaş)
bull Gebeler
bull Yaşlılar
bull Kardiyak pulmonerrenal ve serebral hst
Ateş nasıl duumlşuumlruumlluumlr bull Antipiretik ilaccedillar ( aspirin indometasin
asetaminofen vb)
Hipertermi sendromlarında tedavi
Sıcak ccedilarpması durumunda
bull Buzlu soğuk su iccedilerisine hastayı sokmak
bull Buz torbaları kullanmak
bull Islak suumlnger ya da ccedilarşaflar kullanmak (suyun ısısı 295-30 C olması tercih edilmeli ve işlem sırasında fan yardımı ile hava akımı oluşturulmalı)
bull Soğuk intravenoumlz soluumlsyonlar kullanmak
bull İntraperitoneal diyaliz uygulamak
Endojen antipiretikler
bull Arginin-vazopresin
bull ACTH
bull -MSH
bull Kortikotropin releasing faktoumlr (CRF)
Ateşin 41Crsquoyi geccedilmesini oumlnler
ATEŞ ŞEKİLLERİ
A-Duumlzenli ateş (Febris continua) vuumlcut sıcaklığı
suumlrekli olarak 383 C uumlzerindedir Guumlnluumlk sıcaklık
farkı 05-1 C arasındadır
B-Duumlzensiz ateş ccedileşitli tipleri vardır
1-Febris remittent vuumlcut sıcaklığı suumlrekli olarak 383
Crsquonin uumlzerindedir Ancak guumlnluumlk sıcaklık farkı 1
Crsquoden fazladır
bull 2-Febris intermittent vuumlcut sıcaklığı guumln iccedilinde
normal değerlere iner ve tekrar 383 Crsquonin uumlzerine
ccedilıkar Septik ateşte denir Sıtma ateşi boumlyledir
3-Febris rekurens ateş birdenbire 383 C nin
uumlzerine ccedilıkar 3-5 guumln boumlyle seyreder ve yine
birdenbire duumlşer ve 3-5 guumln suumlren ateşsiz doumlnemler
olur Borellia recurensis ateşi boumlyledir
4-Febris ondulens Ateş yavaş yavaş yuumlkselir 5-6
guumlnde en yuumlksek duumlzeye ulaşır Sonra yavaş yavaş
duumlşer Bir suumlre normal seyrettikten sonra yine yavaş
yavaş yuumlkselir Bu biccedilimde aylarca dalgalar ccedilizerek
suumlrer gider Tipik olarak bruselloz da goumlruumlluumlr
Nedeni Bilinmeyen Ateş
(NBA-FUO)
Klasik NBA (1961 Petersdorf ve Beeson)
ndash En az 3 hf devam eden
ndash 383 C (101 F) rsquoden yuumlksek ateş
ndash 1 hf hastanede yatırılarak araştırılmasına karşın
tanı konulamaması
Modifiye NBA
(1991 Durack ve Street)
ndash 383 Crsquoyi geccedilen ateş yuumlksekliği
ndash Ateş suumlresinin 3 haftadan uzun suumlrmesi
ndash 3 poliklinik muayenesi veya hastanede 3 guumln
yatarak araştırılmasına karşın tanısı
konulamayan
Nozokomiyal NBA
ndash 383 C uumlzerinde ateş atakları
ndash 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da iccedilerecek şekilde
3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara karşın
bulunamaması
Noumltropenik NBA
ndash Perifer noumltrofil sayısı 500mm3 altında ya da 1-2
guumln iccedilerisinde 500mm3 altına duumlşmesi beklenen
hastalarda
ndash 383 C uumlzerinde ateş ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
HIV varlığında NBA
ndash HIV (+) hastalarda
ndash Hst 3 guumlnden fazla ya da hst dışında 4 hf dan
fazla suumlre ile ateşin olması
ndash değişik oumllccediluumlmlerde 383 C uumlzerinde ateş
ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
NBA nedenleri
1 İnfeksiyonlar
2 Neoplazmlar
3 Kollegen-vaskuumllerinflamatuarromatik
hastalıklar
4 Diğerleri
5 Tanı konulamayan
Yurt dışı serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplazm Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Petersdorf ve
Beeson (5)
1952-57 100 36 19 13 25 7
Howard ve ark
(8)
1969-76 100 37 31 19 8 5
Larson ve ark (9) 1970-80 105 30 31 16 10 12
Knockert ve ark
(10)
1980-89 199 23 7 22 26 22
Zhai Yong-zhi ve
ark (11)
2009-10 215 423 65 321 107 84
Bosilkovski (12) 2006-12 123 415 89 228 97 171
Zenon T(13) 1999-
2005
144 229 97 264 153 257
Shoji ve ark (14) 1986-92 80 54 9 16 4 17
Yurt iccedili Serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplaz Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Ccedilalangu ve ark
(15)
1976-83 70 64 12 10 10 4
Ccedilalangu ve ark
(16)
1989 40 525 20 175 5 5
Ergoumlnuumll ve (17) 1993-99 80 52 18 13 6 11
Sipahi ve ark
(18)
1990-
2006
857 47 147 159 61 161
Ccedilayıroumlz ve ark
(19)
2009-
2015
306 552 108 69 127 144
Ayaşlıoğlu ve
ark(20)
1998 38 29 8 42 8 13
NBA nedeni infeksiyonlar
Tuumlberkuumlloz
Bruselloz
Endokardit
İntra-abdominal abseler
Tifo
Sıtma
Pnoumlmoni
Piyelonefrit
Pelvik inflamatuar Hastalık
Enfeksiyoumlz mononuumlkleoz
Dental abseler
Atipik pnoumlmoni
Sinuumlzit
CMV
Visseral layişmanyoz
NBA nedeni olabilen Neoplazmlar
Maling neoplazmlar Bening neoplazmlar
bull Hodgkin hastalığı bull Atriyal miksoma
bull Non-Hodgkin lenfoma bull Renal anjiomyolipom
bull Loumlsemiler
bull Malign Histiositoz
bull Renal huumlcreli karsinom
bull Hepatoma
bull Kolon Kanseri
bull Pankreas kanseri
bull Sarkomlar
bull İmmunoblastik
lenfadenopati
NBA nedeni olabilen kollagen-vaskuumller
inflamatuar hastalıklar
bull Erişkin Still Hastalığı bull Wegener granulomatozu
bull SLE bull Mikst konnektif doku
hastalığı
bull Polimiyaljia Romatika bull Behccedilet Hastalığı
bull Poliarteritis Nodosa bull Dermatomyozit
bull Temporal artertis
bull Romatoid artrit
bull Takayasu arteriti
Erişkin Still Hastalığı
bull 4 kardinal bulgu yuumlksek ateş deri doumlkuumlntuumlsuuml artrit
ve loumlkositoz
bull 1897rsquode Sir Frederic George Still (22 ccedilocuk)
bull 1971rsquode Eric Bywaters
bull Goumlruumllme sıklığı 1-101000000 kadınlarda daha sık
bull Olguların frac34rsquouuml 16-35 yaş
bull Ateş genellikle uumlşuumlme-titreme ile yuumlkselir guumln
iccedilinde 39 C ye ulaşır Nrsquoe doumlner
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml somon veya pembe makuler
doumlkuumlntuumllerdir ateşle belirginleşir gnl ekstremitelerin
proksimalinde ve goumlvdede 15 boyun ve yuumlzde
Fautrel BBest Pract Res Clin Rheumatol 2008
Sıklık ()
Ateş ge 39 C 82-100
Ccedilocuklukta atak 10-15
Artralji 95-100
Artrit 72-100
Deri doumlkuumlntuumlsuuml 77-100
Boğaz ağrısı veya farenjit 35-92
Miyalji 38-84
LAPsplenomegali 35-71
Ploumlrit veya perikardit 20-25
Loumlkositoz ge 10000 mm3 89-94
PMNL ge 80 83-88
Anemi le 10 g100 ml 50-75
Anormal KCFT 43-76
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Majoumlr kriterler
bull Ateş ge 39 C 1 hf veya
daha uzun
bull Artralji 2 hf ve daha
uzun
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml ateşle
birlikte makulopapuumller
kaşıntısız somon-pembe
renkli
bull Loumlkositoz ge 10000
Fautrel ve ark
Major kriterler
bull Pik yapan ateş ge 39 C
bull Artralji
bull Geccedilici eritem
bull Farenjit
bull Noumltrofil ge80
bull Glikolize ferritin oranı le
20
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Minoumlr kriterler
bull Farenjit veya boğaz ağrısı
bull LAP veveya
splenomegali
bull KCFT yuumlksekliği
bull RF veya ANA negatifliği
Fautrel ve ark
Minoumlr kriterler
bull Tipik cilt doumlkuumlntuumlsuuml
bull Loumlkositoz ge 10000mm3
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Dışlama kriteri
bull Enfeksiyonun olmayışı
oumlzellikle sepsis ve EBV
bull Malignite olmayışı
oumlzellikle lenfoma
bull İnflamatuar hastalıkların
yokluğu oumlzellikle PAN
Fautrel ve ark
Dışlama kriteri
Yok
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Tanı
bull 2rsquosi majoumlr en az 5 kriter
ve dışlama kriterlerinin
olmayışı
bull Duyarlılık 962
bull Oumlzguumllluumlk 921
Fautrel ve ark
Tanı
bull 4 majoumlr kriter veya 3
majoumlr 2 minoumlr kriter
bull Duyarlılık 806
bull Oumlzguumllluumlk 985
Erişkin Still HastalığıHiperferritinemi
bull Ferritin yuumlksekliği makrofaj aktivasyon goumlstergesi
bull Yamaguchi ve ark 23 hastada Nrsquoin 4 katı yuumlksek
(80-200 ngml)
bull Normalde ferritinin yarıdan fazlası glikolize halde
bull Ccediloğu inflamatuar olayda ferritinin glikolize olma
oranı 20-50
ESHrsquoda glikolize ferritin oranı le 20
bull Duyarlıklık 78 oumlzguumllluumlk 64
Hiperferritinemi + GF le 20
bull Duyarlılık 67 oumlzguumllluumlk 84
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı-tedavi
NBA Serilerinde ldquoDiğerlerirdquo Başlığında
toplanan hastalıklar
bull Subakut tiroidit bull Granulomatoumlz hepatit
bull Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF) bull İnflamatuar barsak hst
bull Sarkoidoz bull İlaccedil ateşi
bull Gut
bull Fabry Hastalığı
bull Hipertrigliseritemi (tip V)
bull Siklik noumltropeni
Subakut tiroidit (SAT)
bull Subakut nonsuumlpuumlratif granuumllomatoumlz dev huumlcreli De
Quervain tiroiditi migratuar tiroidit
bull Sıklıkla viral UumlSYE sonrası (kabakulak kızamık Coxsackie
influenza EBV HIV ve adenoviruumlsler ) genellikle 2-8hf oumlnce
bull Genccedil erişkin ve orta yaşlarda daha sık
bull İnsidansı 49100000
bull Kadınlarda erkeklere goumlre 35-4 kat yuumlksek
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
Subakut tiroidit (SAT) bull Tiroid lojunda yutkunmakla artan kulağa vuran
ağrı hassasiyet
bull Ateş
bull Hipertiroidi semptomları
bull Hastalığın seyri tirotoksikoz-oumltiroidi-hipotiroidi-
oumltiroidi (tirotoksikoz 3-6 hf suumlrer)
bull ESR CRP yuumlksek sT3 ve sT4 yuumlksek RAIU
duumlşuumlktuumlr Tiroglobulin yuumlksektir
bull Tanı iccedilin USG yeterlidir USG bulguları iyi
tanımlanmıştır Ccediloğu zaman sintigrafi gerekmez
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
İlaccedil ateşine neden olabilen ilaccedillarKardiovaskuumller bull Alfametildopa
bull Kinidin
bull Prokainamid
bull Hidralazin
bull Nifedipin
bull Oksprenolol
Antimikrobiyal bull Penislin G
bull Ampisilin
bull Metisilin
bull Kloksasilin
bull Sefalotin
bull Sefamandol
bull Sefapirin
bull Tetrasiklin
bull Linkomisin
bull Sulfonamid
bull TMP-SXT
bull Streptomisin
bull Vankomisin
bull Kolistin
bull İzoniazid
bull Paraaminosalisilik
asit
bull Nitrofurantion
bull Mebendazol
Antineoplastik bull Bleomisin
bull Daunorubisin
bull Prokarbazin
bull Sitarabin
bull Streptozosin
bull 6-merkaptopurin
bull L-Asparaginaz
bull Klorambusil
bull Hidroksiuumlre
MSS ilaccedilları bull Difenilhidantoin
bull Karbamazepn
bull Klorpromazin
bull Nomifensin
bull Haloperidol
bull Triamteren
bull Benztropin
bull Thioridazin
bull Trifluoperazin
bull Amfetamin
bull Liserjik asit
Anti-inflamatuar bull İbuprofen bull Tolmetin bull Aspirin
Diğerleri bull İodide
bull Simetidin
bull Levamizol
bull Metklopramid
bull Klofibrat
bull Allopurinol
bull Folat
bull Prostoglandin E2
bull Ritodrin
bull İnterferon
bull Propiltiyourasil
Tanısal yaklaşım
Akılda tutulması gerekenler
1- Genellikle sık goumlruumllen bilinen hastalığın atipik
formda ortaya ccedilıkmasıdır
2- Hileli ateş
3- İlaccedil ateşi
4- Genel durum bozulmuyorsa enfeksiyon dışı
nedenleri daha ccedilok duumlşuumln
5- Tanı konulamazsa da 50 olguda ateş duumlşer
6- Genel durum bozulmadıkccedila ampirik tedavilerden
kaccedilın
Oumlykuuml ve fizik muayenebull Ateş oumllccediluumlmleri ateşin seyri
bull Olası bir enfeksiyonlu ile temas
bull Aldığı ilaccedillar alkol uyuşturucu bağımlılığı
bull Transfuumlzyonlar
bull Cerrahi girişim oumlykuumlsuuml
bull Hastanın mesleği
bull Seyahat oumlykuumlsuuml
bull Boumlceksinek sokma oumlykuumlsuuml
bull Doğadaki uğraşları
bull Hayvanlarla temas
bull Ccediliğ suumlt taze peynir tuumlketimi
bull Cinsel davranış oumlzellikleri
Oumlykuuml ve fizik muayene
bull İlk muayenede patoloji saptanmaması FMrsquonin
değerini azaltmaz
bull FM sıklıkla (oumlr hf 2 kez) tekrarlanmalı
bull FMrsquode yeni ortaya ccedilıkabilecek deri goumlz dibi
belirtileri organomegaliler kitleler yeni uumlfuumlruumlm
trınak değişiklikleri ip ucu olabilir
bull Goumlz KBB ve jinekoloji konsuumlltasyonları
Olası ip uccedilları-1 Yaş Tanısız kalma Ccedilocuklarda ( lt18) 40
gt 65 yaş 5
Ccedilocuklarda
NBA ve eklem ağrısı Konnektif doku hst loumlsemi ve endokardit
Still hst ccedilocuklarda ve genccedil erişkinlerde oumlnemli sıklıkta ve
lenfoma daha az ama oumlnemli
Yaşlılarda
Hematolojik malignite ve solid tuumlmoumlrler daha sık
Temporal arterit ve Polimyaljia romatika sık
Temporal arteritte halsizlik ve letarji dışında bulgu olmayabilir
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-1
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-2
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-3
Olası ip uccedilları-anamnez-4
Olası ip uccedilları- Fizik muayene Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Sinuumlslerde yada mastoidde
hassasiyet
Sinuumlzit
Temporal arterde hassasiyet yada
noduumllarite
Temporal arterit
Dişlerde hassasiyet Periapikal diş absesi
Fundoskopide Choroidal tuumlberkuumll TB Sarkoidoz Sifiliz
Fundoskopide Rothrsquos spot Endokardit
Buumlyuumlmuumlş hasssas tiroid Tiroidit
Kalpte uumlfuumlruumlm Endokardit
Splenomegali Lenfoma endokardit
Layşmanyoz
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Perirektal hassasiyet ve fluktans Perirektal abse
Rektal muayenede prostatic
hassasiyet
Prostatit yada prostat
absesi
Genital muayenede testikuumller noduumll Poliarteritis nodosa
Genital muayenede epididimal noduumll TB Sarkoidoz
Baldır kasları uumlzerinde hassasiyet DVT
Peteşisplinter hemoraji subkutan
noduumlller veya clubbing
Endokardit
osteomyelit
Basınccedil yerlerinde uumllser yada ayak
parmaklarında tutulum
Endokardit vaskuumllit
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Olası ipuccedilları
Ateş paterni
bull Onduumllan ateş bruselloz Hodgkin lenfoma
bull Guumln aşırı ateş P vivax ve P ovale
bull Uumlccedil guumlnde bir ateş P falciparum
Roumllatif bradikardi
bull Tifo
bull Bruselloz
bull Lejyoner hst
bull TB
Tanısal işlemler 1Aşama
bull Tam kan sayımı (loumlkosit formuumlluuml ile)
bull Sedimentasyon
bull Tam idrar
bull Rutin biyokimya ( KCFT ve serum proteinlerini kapsayan)
bull Kan idrar balgam kuumlltuumlruuml
bull ASO CRP RF
bull PA AC grf
bull Brusella STA
bull Gruber-Widal
bull Kalın damla
bull Batın USG
bull Ekokardiografi
Tanısal işlemler 2Aşama
bull Tiroid fonksiyon testleri
bull ANA dsDNA gereğinde diğer otoantikorlar
bull Immunglobulinler ve kompleman duumlzeyleri
bull Anti-HIV ve hepatit markerları TORCH VDRL
bull Soğuk aglutininler leptospiroz MAT testi
bull Diş KBB Kadın-doğum ve Romatoloji konsuumlltasyonları
bull Vit B12 folik asit ferritin demir SDBK
bull PPD mide accedillık suyunda ve idrarda ARB
bull İdrarda Bence-Jones proteini Tuumlmor markerları GGK
bull Sakroiliak eklem TL grf
bull Batın-toraks BT kraniyel BT Paranazal BT
bull Kemik iliği aspirasyonu
Tanısal işlemler
3Aşama
bull Tuumlm vuumlcut sintigrafisi kraniyel MR
bull Uumlst endoskopi kolonoskopi
bull IVP
bull Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi
bull KC biyopsisi
bull Kemik iliği biyopsisi
bull Lenf bezi biyopsisi
bull Periton ve plevra biyopsisi
bull LP BOS incelemesi
Tanısal işlemler
4 Aşama
bull Temporal arter biyopsisi
bull Laparatomi
Tanısal işlemler
PETBT (F18-florodeoksiglikoz)
bull 2000-2015 yılları 712 NBA hasta 14 ccedilalışmanın
meta-analizi
bull 446 hastada anormal bulgular (43-84 ort 635)
bull 48rsquoinde son tanıya youmlnlendirmiş
bull PET bulguları normal olanlarda tanıya ulaşma
36 anormal olanlarda 83
Besson FLEur J Nucl Med Mol Imaging 2016
Tanısal işlemler
214 NBA olgusunu iccedileren meta-analiz
FDG-PET
bull Duyarlılık 83 [95 (GA) 073-090]
bull Oumlzguumllluumlk 58 (95 GA 049-067)
FDG PETBT ( 4 ccedilalışmanın analizi)
bull Duyarlılık 98 (95 GA 0936-0998)
bull Oumlzguumllluumlk 86 (95-GA 0750-0934)
Dong MJ Eur J Radiol 2011
Tanısal işlemler PETBT
bull NBArsquode tanıya katkı 16-89
bull Vaskuumllitlerde duyarlılık 77-100
bull oumlzguumllluumlk 89-100
bull Ga-67 sitrat ve loumlkosit işaretli sintigrafiye uumlstuumln
bull Negatif oumlngoumlruumlsuuml oldukccedila yuumlksek
Budak ES Nuclear Medicine Seminars 2016
Tedavi yaklaşımları
bull Antipiretik
bull Antibiyotik
bull Anti-TB
bull Steroid
İp uccedillarına goumlre bireysel olarak değerlendirilmeli
tedavi etmemenin bedelinin ağır olacağı kanısına
varılırsa
Tedavi yaklaşımları
Ampirik Antibiyotik
Oumlnerilmiyor Olası endokarditi baskılayabilir kuumlr
olmadan relapslara yol accedilabilir
Ampirik TB
bull Rifampisin bruselloz ve osteomyelit başta olmak
uumlzere pek hst baskılar Rifampin iccedilermeyen TB
tedavileri
Tedavi yaklaşımları
bull Steroid ateş ve doumlkuumlntuumlyuuml maskeleyebilir
Hematolojik maligniteleri maskeleyebilir Kuvvetle
temporal arterit veya polimyajia romatika
duumlşuumlnuumlluumlyorsa başlanmalı
NBA prognoz
bull Ccediloğu olguda tanı konulmazsa da ateş kendini
sınırlar
bull Tanı konulamayan olgularda mortalite 1-3
Bir ccedilalışmada NBA ile izlenen 274 olgunun 131rsquoi
tanısız kalmış 60 ay takip edilmiş
bull 473rsquouuml spontan remisyon
bull Mortalite 69
Mulders-Manders CM Medicine (Baltimore) 2018
Hipertermi
bull Vuumlcut ısısında hipotalamustaki belirlenmiş vuumlcut
ısısı değişmeksizin pirojenik sitokinlerin doğrudan
sorumlu olmadığı ve standart antipiretiklerin etkisiz
kaldığı durumları tanımlar
bull Sıcak ccedilarpması
bull Malign hipertermi
bull Noumlropelptik malign sendrom
bull Seratonin sendromu
bull Hipertiroidi
bull Feokromositoma
bull İlaca bağlı hipertermi
Hipotermi
Derin vuumlcut ısısının 35degC veya duumlşuumlk olmasıdır
Başlıca nedenleri
ndash Alkol (oumlzellikle yaşlılarda)
ndash Hipotroidizm
ndash MI
ndash Siroz
ndash Soğuğa maruz kalma
ndash Hipotalamus patolojileri vs
ndash Sepsis
Ateş ne zaman duumlşuumlruumllmeli
bull Ateş oksijen ihtiyacını arttırdığından kalp yetmezliği solunum yetmezliği noumlrolojik hastalığı ve metabolik durumu bozulmuş hastalarda semptomatik tedavi edilmelidir
bull 40C uumlzerinde
38-40 C
bull Febril konvuumllzyona eğilimli ccedilocuklar (lt3 yaş)
bull Gebeler
bull Yaşlılar
bull Kardiyak pulmonerrenal ve serebral hst
Ateş nasıl duumlşuumlruumlluumlr bull Antipiretik ilaccedillar ( aspirin indometasin
asetaminofen vb)
Hipertermi sendromlarında tedavi
Sıcak ccedilarpması durumunda
bull Buzlu soğuk su iccedilerisine hastayı sokmak
bull Buz torbaları kullanmak
bull Islak suumlnger ya da ccedilarşaflar kullanmak (suyun ısısı 295-30 C olması tercih edilmeli ve işlem sırasında fan yardımı ile hava akımı oluşturulmalı)
bull Soğuk intravenoumlz soluumlsyonlar kullanmak
bull İntraperitoneal diyaliz uygulamak
Endojen antipiretikler
bull Arginin-vazopresin
bull ACTH
bull -MSH
bull Kortikotropin releasing faktoumlr (CRF)
Ateşin 41Crsquoyi geccedilmesini oumlnler
ATEŞ ŞEKİLLERİ
A-Duumlzenli ateş (Febris continua) vuumlcut sıcaklığı
suumlrekli olarak 383 C uumlzerindedir Guumlnluumlk sıcaklık
farkı 05-1 C arasındadır
B-Duumlzensiz ateş ccedileşitli tipleri vardır
1-Febris remittent vuumlcut sıcaklığı suumlrekli olarak 383
Crsquonin uumlzerindedir Ancak guumlnluumlk sıcaklık farkı 1
Crsquoden fazladır
bull 2-Febris intermittent vuumlcut sıcaklığı guumln iccedilinde
normal değerlere iner ve tekrar 383 Crsquonin uumlzerine
ccedilıkar Septik ateşte denir Sıtma ateşi boumlyledir
3-Febris rekurens ateş birdenbire 383 C nin
uumlzerine ccedilıkar 3-5 guumln boumlyle seyreder ve yine
birdenbire duumlşer ve 3-5 guumln suumlren ateşsiz doumlnemler
olur Borellia recurensis ateşi boumlyledir
4-Febris ondulens Ateş yavaş yavaş yuumlkselir 5-6
guumlnde en yuumlksek duumlzeye ulaşır Sonra yavaş yavaş
duumlşer Bir suumlre normal seyrettikten sonra yine yavaş
yavaş yuumlkselir Bu biccedilimde aylarca dalgalar ccedilizerek
suumlrer gider Tipik olarak bruselloz da goumlruumlluumlr
Nedeni Bilinmeyen Ateş
(NBA-FUO)
Klasik NBA (1961 Petersdorf ve Beeson)
ndash En az 3 hf devam eden
ndash 383 C (101 F) rsquoden yuumlksek ateş
ndash 1 hf hastanede yatırılarak araştırılmasına karşın
tanı konulamaması
Modifiye NBA
(1991 Durack ve Street)
ndash 383 Crsquoyi geccedilen ateş yuumlksekliği
ndash Ateş suumlresinin 3 haftadan uzun suumlrmesi
ndash 3 poliklinik muayenesi veya hastanede 3 guumln
yatarak araştırılmasına karşın tanısı
konulamayan
Nozokomiyal NBA
ndash 383 C uumlzerinde ateş atakları
ndash 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da iccedilerecek şekilde
3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara karşın
bulunamaması
Noumltropenik NBA
ndash Perifer noumltrofil sayısı 500mm3 altında ya da 1-2
guumln iccedilerisinde 500mm3 altına duumlşmesi beklenen
hastalarda
ndash 383 C uumlzerinde ateş ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
HIV varlığında NBA
ndash HIV (+) hastalarda
ndash Hst 3 guumlnden fazla ya da hst dışında 4 hf dan
fazla suumlre ile ateşin olması
ndash değişik oumllccediluumlmlerde 383 C uumlzerinde ateş
ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
NBA nedenleri
1 İnfeksiyonlar
2 Neoplazmlar
3 Kollegen-vaskuumllerinflamatuarromatik
hastalıklar
4 Diğerleri
5 Tanı konulamayan
Yurt dışı serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplazm Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Petersdorf ve
Beeson (5)
1952-57 100 36 19 13 25 7
Howard ve ark
(8)
1969-76 100 37 31 19 8 5
Larson ve ark (9) 1970-80 105 30 31 16 10 12
Knockert ve ark
(10)
1980-89 199 23 7 22 26 22
Zhai Yong-zhi ve
ark (11)
2009-10 215 423 65 321 107 84
Bosilkovski (12) 2006-12 123 415 89 228 97 171
Zenon T(13) 1999-
2005
144 229 97 264 153 257
Shoji ve ark (14) 1986-92 80 54 9 16 4 17
Yurt iccedili Serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplaz Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Ccedilalangu ve ark
(15)
1976-83 70 64 12 10 10 4
Ccedilalangu ve ark
(16)
1989 40 525 20 175 5 5
Ergoumlnuumll ve (17) 1993-99 80 52 18 13 6 11
Sipahi ve ark
(18)
1990-
2006
857 47 147 159 61 161
Ccedilayıroumlz ve ark
(19)
2009-
2015
306 552 108 69 127 144
Ayaşlıoğlu ve
ark(20)
1998 38 29 8 42 8 13
NBA nedeni infeksiyonlar
Tuumlberkuumlloz
Bruselloz
Endokardit
İntra-abdominal abseler
Tifo
Sıtma
Pnoumlmoni
Piyelonefrit
Pelvik inflamatuar Hastalık
Enfeksiyoumlz mononuumlkleoz
Dental abseler
Atipik pnoumlmoni
Sinuumlzit
CMV
Visseral layişmanyoz
NBA nedeni olabilen Neoplazmlar
Maling neoplazmlar Bening neoplazmlar
bull Hodgkin hastalığı bull Atriyal miksoma
bull Non-Hodgkin lenfoma bull Renal anjiomyolipom
bull Loumlsemiler
bull Malign Histiositoz
bull Renal huumlcreli karsinom
bull Hepatoma
bull Kolon Kanseri
bull Pankreas kanseri
bull Sarkomlar
bull İmmunoblastik
lenfadenopati
NBA nedeni olabilen kollagen-vaskuumller
inflamatuar hastalıklar
bull Erişkin Still Hastalığı bull Wegener granulomatozu
bull SLE bull Mikst konnektif doku
hastalığı
bull Polimiyaljia Romatika bull Behccedilet Hastalığı
bull Poliarteritis Nodosa bull Dermatomyozit
bull Temporal artertis
bull Romatoid artrit
bull Takayasu arteriti
Erişkin Still Hastalığı
bull 4 kardinal bulgu yuumlksek ateş deri doumlkuumlntuumlsuuml artrit
ve loumlkositoz
bull 1897rsquode Sir Frederic George Still (22 ccedilocuk)
bull 1971rsquode Eric Bywaters
bull Goumlruumllme sıklığı 1-101000000 kadınlarda daha sık
bull Olguların frac34rsquouuml 16-35 yaş
bull Ateş genellikle uumlşuumlme-titreme ile yuumlkselir guumln
iccedilinde 39 C ye ulaşır Nrsquoe doumlner
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml somon veya pembe makuler
doumlkuumlntuumllerdir ateşle belirginleşir gnl ekstremitelerin
proksimalinde ve goumlvdede 15 boyun ve yuumlzde
Fautrel BBest Pract Res Clin Rheumatol 2008
Sıklık ()
Ateş ge 39 C 82-100
Ccedilocuklukta atak 10-15
Artralji 95-100
Artrit 72-100
Deri doumlkuumlntuumlsuuml 77-100
Boğaz ağrısı veya farenjit 35-92
Miyalji 38-84
LAPsplenomegali 35-71
Ploumlrit veya perikardit 20-25
Loumlkositoz ge 10000 mm3 89-94
PMNL ge 80 83-88
Anemi le 10 g100 ml 50-75
Anormal KCFT 43-76
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Majoumlr kriterler
bull Ateş ge 39 C 1 hf veya
daha uzun
bull Artralji 2 hf ve daha
uzun
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml ateşle
birlikte makulopapuumller
kaşıntısız somon-pembe
renkli
bull Loumlkositoz ge 10000
Fautrel ve ark
Major kriterler
bull Pik yapan ateş ge 39 C
bull Artralji
bull Geccedilici eritem
bull Farenjit
bull Noumltrofil ge80
bull Glikolize ferritin oranı le
20
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Minoumlr kriterler
bull Farenjit veya boğaz ağrısı
bull LAP veveya
splenomegali
bull KCFT yuumlksekliği
bull RF veya ANA negatifliği
Fautrel ve ark
Minoumlr kriterler
bull Tipik cilt doumlkuumlntuumlsuuml
bull Loumlkositoz ge 10000mm3
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Dışlama kriteri
bull Enfeksiyonun olmayışı
oumlzellikle sepsis ve EBV
bull Malignite olmayışı
oumlzellikle lenfoma
bull İnflamatuar hastalıkların
yokluğu oumlzellikle PAN
Fautrel ve ark
Dışlama kriteri
Yok
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Tanı
bull 2rsquosi majoumlr en az 5 kriter
ve dışlama kriterlerinin
olmayışı
bull Duyarlılık 962
bull Oumlzguumllluumlk 921
Fautrel ve ark
Tanı
bull 4 majoumlr kriter veya 3
majoumlr 2 minoumlr kriter
bull Duyarlılık 806
bull Oumlzguumllluumlk 985
Erişkin Still HastalığıHiperferritinemi
bull Ferritin yuumlksekliği makrofaj aktivasyon goumlstergesi
bull Yamaguchi ve ark 23 hastada Nrsquoin 4 katı yuumlksek
(80-200 ngml)
bull Normalde ferritinin yarıdan fazlası glikolize halde
bull Ccediloğu inflamatuar olayda ferritinin glikolize olma
oranı 20-50
ESHrsquoda glikolize ferritin oranı le 20
bull Duyarlıklık 78 oumlzguumllluumlk 64
Hiperferritinemi + GF le 20
bull Duyarlılık 67 oumlzguumllluumlk 84
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı-tedavi
NBA Serilerinde ldquoDiğerlerirdquo Başlığında
toplanan hastalıklar
bull Subakut tiroidit bull Granulomatoumlz hepatit
bull Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF) bull İnflamatuar barsak hst
bull Sarkoidoz bull İlaccedil ateşi
bull Gut
bull Fabry Hastalığı
bull Hipertrigliseritemi (tip V)
bull Siklik noumltropeni
Subakut tiroidit (SAT)
bull Subakut nonsuumlpuumlratif granuumllomatoumlz dev huumlcreli De
Quervain tiroiditi migratuar tiroidit
bull Sıklıkla viral UumlSYE sonrası (kabakulak kızamık Coxsackie
influenza EBV HIV ve adenoviruumlsler ) genellikle 2-8hf oumlnce
bull Genccedil erişkin ve orta yaşlarda daha sık
bull İnsidansı 49100000
bull Kadınlarda erkeklere goumlre 35-4 kat yuumlksek
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
Subakut tiroidit (SAT) bull Tiroid lojunda yutkunmakla artan kulağa vuran
ağrı hassasiyet
bull Ateş
bull Hipertiroidi semptomları
bull Hastalığın seyri tirotoksikoz-oumltiroidi-hipotiroidi-
oumltiroidi (tirotoksikoz 3-6 hf suumlrer)
bull ESR CRP yuumlksek sT3 ve sT4 yuumlksek RAIU
duumlşuumlktuumlr Tiroglobulin yuumlksektir
bull Tanı iccedilin USG yeterlidir USG bulguları iyi
tanımlanmıştır Ccediloğu zaman sintigrafi gerekmez
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
İlaccedil ateşine neden olabilen ilaccedillarKardiovaskuumller bull Alfametildopa
bull Kinidin
bull Prokainamid
bull Hidralazin
bull Nifedipin
bull Oksprenolol
Antimikrobiyal bull Penislin G
bull Ampisilin
bull Metisilin
bull Kloksasilin
bull Sefalotin
bull Sefamandol
bull Sefapirin
bull Tetrasiklin
bull Linkomisin
bull Sulfonamid
bull TMP-SXT
bull Streptomisin
bull Vankomisin
bull Kolistin
bull İzoniazid
bull Paraaminosalisilik
asit
bull Nitrofurantion
bull Mebendazol
Antineoplastik bull Bleomisin
bull Daunorubisin
bull Prokarbazin
bull Sitarabin
bull Streptozosin
bull 6-merkaptopurin
bull L-Asparaginaz
bull Klorambusil
bull Hidroksiuumlre
MSS ilaccedilları bull Difenilhidantoin
bull Karbamazepn
bull Klorpromazin
bull Nomifensin
bull Haloperidol
bull Triamteren
bull Benztropin
bull Thioridazin
bull Trifluoperazin
bull Amfetamin
bull Liserjik asit
Anti-inflamatuar bull İbuprofen bull Tolmetin bull Aspirin
Diğerleri bull İodide
bull Simetidin
bull Levamizol
bull Metklopramid
bull Klofibrat
bull Allopurinol
bull Folat
bull Prostoglandin E2
bull Ritodrin
bull İnterferon
bull Propiltiyourasil
Tanısal yaklaşım
Akılda tutulması gerekenler
1- Genellikle sık goumlruumllen bilinen hastalığın atipik
formda ortaya ccedilıkmasıdır
2- Hileli ateş
3- İlaccedil ateşi
4- Genel durum bozulmuyorsa enfeksiyon dışı
nedenleri daha ccedilok duumlşuumln
5- Tanı konulamazsa da 50 olguda ateş duumlşer
6- Genel durum bozulmadıkccedila ampirik tedavilerden
kaccedilın
Oumlykuuml ve fizik muayenebull Ateş oumllccediluumlmleri ateşin seyri
bull Olası bir enfeksiyonlu ile temas
bull Aldığı ilaccedillar alkol uyuşturucu bağımlılığı
bull Transfuumlzyonlar
bull Cerrahi girişim oumlykuumlsuuml
bull Hastanın mesleği
bull Seyahat oumlykuumlsuuml
bull Boumlceksinek sokma oumlykuumlsuuml
bull Doğadaki uğraşları
bull Hayvanlarla temas
bull Ccediliğ suumlt taze peynir tuumlketimi
bull Cinsel davranış oumlzellikleri
Oumlykuuml ve fizik muayene
bull İlk muayenede patoloji saptanmaması FMrsquonin
değerini azaltmaz
bull FM sıklıkla (oumlr hf 2 kez) tekrarlanmalı
bull FMrsquode yeni ortaya ccedilıkabilecek deri goumlz dibi
belirtileri organomegaliler kitleler yeni uumlfuumlruumlm
trınak değişiklikleri ip ucu olabilir
bull Goumlz KBB ve jinekoloji konsuumlltasyonları
Olası ip uccedilları-1 Yaş Tanısız kalma Ccedilocuklarda ( lt18) 40
gt 65 yaş 5
Ccedilocuklarda
NBA ve eklem ağrısı Konnektif doku hst loumlsemi ve endokardit
Still hst ccedilocuklarda ve genccedil erişkinlerde oumlnemli sıklıkta ve
lenfoma daha az ama oumlnemli
Yaşlılarda
Hematolojik malignite ve solid tuumlmoumlrler daha sık
Temporal arterit ve Polimyaljia romatika sık
Temporal arteritte halsizlik ve letarji dışında bulgu olmayabilir
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-1
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-2
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-3
Olası ip uccedilları-anamnez-4
Olası ip uccedilları- Fizik muayene Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Sinuumlslerde yada mastoidde
hassasiyet
Sinuumlzit
Temporal arterde hassasiyet yada
noduumllarite
Temporal arterit
Dişlerde hassasiyet Periapikal diş absesi
Fundoskopide Choroidal tuumlberkuumll TB Sarkoidoz Sifiliz
Fundoskopide Rothrsquos spot Endokardit
Buumlyuumlmuumlş hasssas tiroid Tiroidit
Kalpte uumlfuumlruumlm Endokardit
Splenomegali Lenfoma endokardit
Layşmanyoz
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Perirektal hassasiyet ve fluktans Perirektal abse
Rektal muayenede prostatic
hassasiyet
Prostatit yada prostat
absesi
Genital muayenede testikuumller noduumll Poliarteritis nodosa
Genital muayenede epididimal noduumll TB Sarkoidoz
Baldır kasları uumlzerinde hassasiyet DVT
Peteşisplinter hemoraji subkutan
noduumlller veya clubbing
Endokardit
osteomyelit
Basınccedil yerlerinde uumllser yada ayak
parmaklarında tutulum
Endokardit vaskuumllit
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Olası ipuccedilları
Ateş paterni
bull Onduumllan ateş bruselloz Hodgkin lenfoma
bull Guumln aşırı ateş P vivax ve P ovale
bull Uumlccedil guumlnde bir ateş P falciparum
Roumllatif bradikardi
bull Tifo
bull Bruselloz
bull Lejyoner hst
bull TB
Tanısal işlemler 1Aşama
bull Tam kan sayımı (loumlkosit formuumlluuml ile)
bull Sedimentasyon
bull Tam idrar
bull Rutin biyokimya ( KCFT ve serum proteinlerini kapsayan)
bull Kan idrar balgam kuumlltuumlruuml
bull ASO CRP RF
bull PA AC grf
bull Brusella STA
bull Gruber-Widal
bull Kalın damla
bull Batın USG
bull Ekokardiografi
Tanısal işlemler 2Aşama
bull Tiroid fonksiyon testleri
bull ANA dsDNA gereğinde diğer otoantikorlar
bull Immunglobulinler ve kompleman duumlzeyleri
bull Anti-HIV ve hepatit markerları TORCH VDRL
bull Soğuk aglutininler leptospiroz MAT testi
bull Diş KBB Kadın-doğum ve Romatoloji konsuumlltasyonları
bull Vit B12 folik asit ferritin demir SDBK
bull PPD mide accedillık suyunda ve idrarda ARB
bull İdrarda Bence-Jones proteini Tuumlmor markerları GGK
bull Sakroiliak eklem TL grf
bull Batın-toraks BT kraniyel BT Paranazal BT
bull Kemik iliği aspirasyonu
Tanısal işlemler
3Aşama
bull Tuumlm vuumlcut sintigrafisi kraniyel MR
bull Uumlst endoskopi kolonoskopi
bull IVP
bull Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi
bull KC biyopsisi
bull Kemik iliği biyopsisi
bull Lenf bezi biyopsisi
bull Periton ve plevra biyopsisi
bull LP BOS incelemesi
Tanısal işlemler
4 Aşama
bull Temporal arter biyopsisi
bull Laparatomi
Tanısal işlemler
PETBT (F18-florodeoksiglikoz)
bull 2000-2015 yılları 712 NBA hasta 14 ccedilalışmanın
meta-analizi
bull 446 hastada anormal bulgular (43-84 ort 635)
bull 48rsquoinde son tanıya youmlnlendirmiş
bull PET bulguları normal olanlarda tanıya ulaşma
36 anormal olanlarda 83
Besson FLEur J Nucl Med Mol Imaging 2016
Tanısal işlemler
214 NBA olgusunu iccedileren meta-analiz
FDG-PET
bull Duyarlılık 83 [95 (GA) 073-090]
bull Oumlzguumllluumlk 58 (95 GA 049-067)
FDG PETBT ( 4 ccedilalışmanın analizi)
bull Duyarlılık 98 (95 GA 0936-0998)
bull Oumlzguumllluumlk 86 (95-GA 0750-0934)
Dong MJ Eur J Radiol 2011
Tanısal işlemler PETBT
bull NBArsquode tanıya katkı 16-89
bull Vaskuumllitlerde duyarlılık 77-100
bull oumlzguumllluumlk 89-100
bull Ga-67 sitrat ve loumlkosit işaretli sintigrafiye uumlstuumln
bull Negatif oumlngoumlruumlsuuml oldukccedila yuumlksek
Budak ES Nuclear Medicine Seminars 2016
Tedavi yaklaşımları
bull Antipiretik
bull Antibiyotik
bull Anti-TB
bull Steroid
İp uccedillarına goumlre bireysel olarak değerlendirilmeli
tedavi etmemenin bedelinin ağır olacağı kanısına
varılırsa
Tedavi yaklaşımları
Ampirik Antibiyotik
Oumlnerilmiyor Olası endokarditi baskılayabilir kuumlr
olmadan relapslara yol accedilabilir
Ampirik TB
bull Rifampisin bruselloz ve osteomyelit başta olmak
uumlzere pek hst baskılar Rifampin iccedilermeyen TB
tedavileri
Tedavi yaklaşımları
bull Steroid ateş ve doumlkuumlntuumlyuuml maskeleyebilir
Hematolojik maligniteleri maskeleyebilir Kuvvetle
temporal arterit veya polimyajia romatika
duumlşuumlnuumlluumlyorsa başlanmalı
NBA prognoz
bull Ccediloğu olguda tanı konulmazsa da ateş kendini
sınırlar
bull Tanı konulamayan olgularda mortalite 1-3
Bir ccedilalışmada NBA ile izlenen 274 olgunun 131rsquoi
tanısız kalmış 60 ay takip edilmiş
bull 473rsquouuml spontan remisyon
bull Mortalite 69
Mulders-Manders CM Medicine (Baltimore) 2018
Hipotermi
Derin vuumlcut ısısının 35degC veya duumlşuumlk olmasıdır
Başlıca nedenleri
ndash Alkol (oumlzellikle yaşlılarda)
ndash Hipotroidizm
ndash MI
ndash Siroz
ndash Soğuğa maruz kalma
ndash Hipotalamus patolojileri vs
ndash Sepsis
Ateş ne zaman duumlşuumlruumllmeli
bull Ateş oksijen ihtiyacını arttırdığından kalp yetmezliği solunum yetmezliği noumlrolojik hastalığı ve metabolik durumu bozulmuş hastalarda semptomatik tedavi edilmelidir
bull 40C uumlzerinde
38-40 C
bull Febril konvuumllzyona eğilimli ccedilocuklar (lt3 yaş)
bull Gebeler
bull Yaşlılar
bull Kardiyak pulmonerrenal ve serebral hst
Ateş nasıl duumlşuumlruumlluumlr bull Antipiretik ilaccedillar ( aspirin indometasin
asetaminofen vb)
Hipertermi sendromlarında tedavi
Sıcak ccedilarpması durumunda
bull Buzlu soğuk su iccedilerisine hastayı sokmak
bull Buz torbaları kullanmak
bull Islak suumlnger ya da ccedilarşaflar kullanmak (suyun ısısı 295-30 C olması tercih edilmeli ve işlem sırasında fan yardımı ile hava akımı oluşturulmalı)
bull Soğuk intravenoumlz soluumlsyonlar kullanmak
bull İntraperitoneal diyaliz uygulamak
Endojen antipiretikler
bull Arginin-vazopresin
bull ACTH
bull -MSH
bull Kortikotropin releasing faktoumlr (CRF)
Ateşin 41Crsquoyi geccedilmesini oumlnler
ATEŞ ŞEKİLLERİ
A-Duumlzenli ateş (Febris continua) vuumlcut sıcaklığı
suumlrekli olarak 383 C uumlzerindedir Guumlnluumlk sıcaklık
farkı 05-1 C arasındadır
B-Duumlzensiz ateş ccedileşitli tipleri vardır
1-Febris remittent vuumlcut sıcaklığı suumlrekli olarak 383
Crsquonin uumlzerindedir Ancak guumlnluumlk sıcaklık farkı 1
Crsquoden fazladır
bull 2-Febris intermittent vuumlcut sıcaklığı guumln iccedilinde
normal değerlere iner ve tekrar 383 Crsquonin uumlzerine
ccedilıkar Septik ateşte denir Sıtma ateşi boumlyledir
3-Febris rekurens ateş birdenbire 383 C nin
uumlzerine ccedilıkar 3-5 guumln boumlyle seyreder ve yine
birdenbire duumlşer ve 3-5 guumln suumlren ateşsiz doumlnemler
olur Borellia recurensis ateşi boumlyledir
4-Febris ondulens Ateş yavaş yavaş yuumlkselir 5-6
guumlnde en yuumlksek duumlzeye ulaşır Sonra yavaş yavaş
duumlşer Bir suumlre normal seyrettikten sonra yine yavaş
yavaş yuumlkselir Bu biccedilimde aylarca dalgalar ccedilizerek
suumlrer gider Tipik olarak bruselloz da goumlruumlluumlr
Nedeni Bilinmeyen Ateş
(NBA-FUO)
Klasik NBA (1961 Petersdorf ve Beeson)
ndash En az 3 hf devam eden
ndash 383 C (101 F) rsquoden yuumlksek ateş
ndash 1 hf hastanede yatırılarak araştırılmasına karşın
tanı konulamaması
Modifiye NBA
(1991 Durack ve Street)
ndash 383 Crsquoyi geccedilen ateş yuumlksekliği
ndash Ateş suumlresinin 3 haftadan uzun suumlrmesi
ndash 3 poliklinik muayenesi veya hastanede 3 guumln
yatarak araştırılmasına karşın tanısı
konulamayan
Nozokomiyal NBA
ndash 383 C uumlzerinde ateş atakları
ndash 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da iccedilerecek şekilde
3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara karşın
bulunamaması
Noumltropenik NBA
ndash Perifer noumltrofil sayısı 500mm3 altında ya da 1-2
guumln iccedilerisinde 500mm3 altına duumlşmesi beklenen
hastalarda
ndash 383 C uumlzerinde ateş ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
HIV varlığında NBA
ndash HIV (+) hastalarda
ndash Hst 3 guumlnden fazla ya da hst dışında 4 hf dan
fazla suumlre ile ateşin olması
ndash değişik oumllccediluumlmlerde 383 C uumlzerinde ateş
ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
NBA nedenleri
1 İnfeksiyonlar
2 Neoplazmlar
3 Kollegen-vaskuumllerinflamatuarromatik
hastalıklar
4 Diğerleri
5 Tanı konulamayan
Yurt dışı serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplazm Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Petersdorf ve
Beeson (5)
1952-57 100 36 19 13 25 7
Howard ve ark
(8)
1969-76 100 37 31 19 8 5
Larson ve ark (9) 1970-80 105 30 31 16 10 12
Knockert ve ark
(10)
1980-89 199 23 7 22 26 22
Zhai Yong-zhi ve
ark (11)
2009-10 215 423 65 321 107 84
Bosilkovski (12) 2006-12 123 415 89 228 97 171
Zenon T(13) 1999-
2005
144 229 97 264 153 257
Shoji ve ark (14) 1986-92 80 54 9 16 4 17
Yurt iccedili Serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplaz Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Ccedilalangu ve ark
(15)
1976-83 70 64 12 10 10 4
Ccedilalangu ve ark
(16)
1989 40 525 20 175 5 5
Ergoumlnuumll ve (17) 1993-99 80 52 18 13 6 11
Sipahi ve ark
(18)
1990-
2006
857 47 147 159 61 161
Ccedilayıroumlz ve ark
(19)
2009-
2015
306 552 108 69 127 144
Ayaşlıoğlu ve
ark(20)
1998 38 29 8 42 8 13
NBA nedeni infeksiyonlar
Tuumlberkuumlloz
Bruselloz
Endokardit
İntra-abdominal abseler
Tifo
Sıtma
Pnoumlmoni
Piyelonefrit
Pelvik inflamatuar Hastalık
Enfeksiyoumlz mononuumlkleoz
Dental abseler
Atipik pnoumlmoni
Sinuumlzit
CMV
Visseral layişmanyoz
NBA nedeni olabilen Neoplazmlar
Maling neoplazmlar Bening neoplazmlar
bull Hodgkin hastalığı bull Atriyal miksoma
bull Non-Hodgkin lenfoma bull Renal anjiomyolipom
bull Loumlsemiler
bull Malign Histiositoz
bull Renal huumlcreli karsinom
bull Hepatoma
bull Kolon Kanseri
bull Pankreas kanseri
bull Sarkomlar
bull İmmunoblastik
lenfadenopati
NBA nedeni olabilen kollagen-vaskuumller
inflamatuar hastalıklar
bull Erişkin Still Hastalığı bull Wegener granulomatozu
bull SLE bull Mikst konnektif doku
hastalığı
bull Polimiyaljia Romatika bull Behccedilet Hastalığı
bull Poliarteritis Nodosa bull Dermatomyozit
bull Temporal artertis
bull Romatoid artrit
bull Takayasu arteriti
Erişkin Still Hastalığı
bull 4 kardinal bulgu yuumlksek ateş deri doumlkuumlntuumlsuuml artrit
ve loumlkositoz
bull 1897rsquode Sir Frederic George Still (22 ccedilocuk)
bull 1971rsquode Eric Bywaters
bull Goumlruumllme sıklığı 1-101000000 kadınlarda daha sık
bull Olguların frac34rsquouuml 16-35 yaş
bull Ateş genellikle uumlşuumlme-titreme ile yuumlkselir guumln
iccedilinde 39 C ye ulaşır Nrsquoe doumlner
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml somon veya pembe makuler
doumlkuumlntuumllerdir ateşle belirginleşir gnl ekstremitelerin
proksimalinde ve goumlvdede 15 boyun ve yuumlzde
Fautrel BBest Pract Res Clin Rheumatol 2008
Sıklık ()
Ateş ge 39 C 82-100
Ccedilocuklukta atak 10-15
Artralji 95-100
Artrit 72-100
Deri doumlkuumlntuumlsuuml 77-100
Boğaz ağrısı veya farenjit 35-92
Miyalji 38-84
LAPsplenomegali 35-71
Ploumlrit veya perikardit 20-25
Loumlkositoz ge 10000 mm3 89-94
PMNL ge 80 83-88
Anemi le 10 g100 ml 50-75
Anormal KCFT 43-76
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Majoumlr kriterler
bull Ateş ge 39 C 1 hf veya
daha uzun
bull Artralji 2 hf ve daha
uzun
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml ateşle
birlikte makulopapuumller
kaşıntısız somon-pembe
renkli
bull Loumlkositoz ge 10000
Fautrel ve ark
Major kriterler
bull Pik yapan ateş ge 39 C
bull Artralji
bull Geccedilici eritem
bull Farenjit
bull Noumltrofil ge80
bull Glikolize ferritin oranı le
20
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Minoumlr kriterler
bull Farenjit veya boğaz ağrısı
bull LAP veveya
splenomegali
bull KCFT yuumlksekliği
bull RF veya ANA negatifliği
Fautrel ve ark
Minoumlr kriterler
bull Tipik cilt doumlkuumlntuumlsuuml
bull Loumlkositoz ge 10000mm3
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Dışlama kriteri
bull Enfeksiyonun olmayışı
oumlzellikle sepsis ve EBV
bull Malignite olmayışı
oumlzellikle lenfoma
bull İnflamatuar hastalıkların
yokluğu oumlzellikle PAN
Fautrel ve ark
Dışlama kriteri
Yok
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Tanı
bull 2rsquosi majoumlr en az 5 kriter
ve dışlama kriterlerinin
olmayışı
bull Duyarlılık 962
bull Oumlzguumllluumlk 921
Fautrel ve ark
Tanı
bull 4 majoumlr kriter veya 3
majoumlr 2 minoumlr kriter
bull Duyarlılık 806
bull Oumlzguumllluumlk 985
Erişkin Still HastalığıHiperferritinemi
bull Ferritin yuumlksekliği makrofaj aktivasyon goumlstergesi
bull Yamaguchi ve ark 23 hastada Nrsquoin 4 katı yuumlksek
(80-200 ngml)
bull Normalde ferritinin yarıdan fazlası glikolize halde
bull Ccediloğu inflamatuar olayda ferritinin glikolize olma
oranı 20-50
ESHrsquoda glikolize ferritin oranı le 20
bull Duyarlıklık 78 oumlzguumllluumlk 64
Hiperferritinemi + GF le 20
bull Duyarlılık 67 oumlzguumllluumlk 84
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı-tedavi
NBA Serilerinde ldquoDiğerlerirdquo Başlığında
toplanan hastalıklar
bull Subakut tiroidit bull Granulomatoumlz hepatit
bull Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF) bull İnflamatuar barsak hst
bull Sarkoidoz bull İlaccedil ateşi
bull Gut
bull Fabry Hastalığı
bull Hipertrigliseritemi (tip V)
bull Siklik noumltropeni
Subakut tiroidit (SAT)
bull Subakut nonsuumlpuumlratif granuumllomatoumlz dev huumlcreli De
Quervain tiroiditi migratuar tiroidit
bull Sıklıkla viral UumlSYE sonrası (kabakulak kızamık Coxsackie
influenza EBV HIV ve adenoviruumlsler ) genellikle 2-8hf oumlnce
bull Genccedil erişkin ve orta yaşlarda daha sık
bull İnsidansı 49100000
bull Kadınlarda erkeklere goumlre 35-4 kat yuumlksek
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
Subakut tiroidit (SAT) bull Tiroid lojunda yutkunmakla artan kulağa vuran
ağrı hassasiyet
bull Ateş
bull Hipertiroidi semptomları
bull Hastalığın seyri tirotoksikoz-oumltiroidi-hipotiroidi-
oumltiroidi (tirotoksikoz 3-6 hf suumlrer)
bull ESR CRP yuumlksek sT3 ve sT4 yuumlksek RAIU
duumlşuumlktuumlr Tiroglobulin yuumlksektir
bull Tanı iccedilin USG yeterlidir USG bulguları iyi
tanımlanmıştır Ccediloğu zaman sintigrafi gerekmez
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
İlaccedil ateşine neden olabilen ilaccedillarKardiovaskuumller bull Alfametildopa
bull Kinidin
bull Prokainamid
bull Hidralazin
bull Nifedipin
bull Oksprenolol
Antimikrobiyal bull Penislin G
bull Ampisilin
bull Metisilin
bull Kloksasilin
bull Sefalotin
bull Sefamandol
bull Sefapirin
bull Tetrasiklin
bull Linkomisin
bull Sulfonamid
bull TMP-SXT
bull Streptomisin
bull Vankomisin
bull Kolistin
bull İzoniazid
bull Paraaminosalisilik
asit
bull Nitrofurantion
bull Mebendazol
Antineoplastik bull Bleomisin
bull Daunorubisin
bull Prokarbazin
bull Sitarabin
bull Streptozosin
bull 6-merkaptopurin
bull L-Asparaginaz
bull Klorambusil
bull Hidroksiuumlre
MSS ilaccedilları bull Difenilhidantoin
bull Karbamazepn
bull Klorpromazin
bull Nomifensin
bull Haloperidol
bull Triamteren
bull Benztropin
bull Thioridazin
bull Trifluoperazin
bull Amfetamin
bull Liserjik asit
Anti-inflamatuar bull İbuprofen bull Tolmetin bull Aspirin
Diğerleri bull İodide
bull Simetidin
bull Levamizol
bull Metklopramid
bull Klofibrat
bull Allopurinol
bull Folat
bull Prostoglandin E2
bull Ritodrin
bull İnterferon
bull Propiltiyourasil
Tanısal yaklaşım
Akılda tutulması gerekenler
1- Genellikle sık goumlruumllen bilinen hastalığın atipik
formda ortaya ccedilıkmasıdır
2- Hileli ateş
3- İlaccedil ateşi
4- Genel durum bozulmuyorsa enfeksiyon dışı
nedenleri daha ccedilok duumlşuumln
5- Tanı konulamazsa da 50 olguda ateş duumlşer
6- Genel durum bozulmadıkccedila ampirik tedavilerden
kaccedilın
Oumlykuuml ve fizik muayenebull Ateş oumllccediluumlmleri ateşin seyri
bull Olası bir enfeksiyonlu ile temas
bull Aldığı ilaccedillar alkol uyuşturucu bağımlılığı
bull Transfuumlzyonlar
bull Cerrahi girişim oumlykuumlsuuml
bull Hastanın mesleği
bull Seyahat oumlykuumlsuuml
bull Boumlceksinek sokma oumlykuumlsuuml
bull Doğadaki uğraşları
bull Hayvanlarla temas
bull Ccediliğ suumlt taze peynir tuumlketimi
bull Cinsel davranış oumlzellikleri
Oumlykuuml ve fizik muayene
bull İlk muayenede patoloji saptanmaması FMrsquonin
değerini azaltmaz
bull FM sıklıkla (oumlr hf 2 kez) tekrarlanmalı
bull FMrsquode yeni ortaya ccedilıkabilecek deri goumlz dibi
belirtileri organomegaliler kitleler yeni uumlfuumlruumlm
trınak değişiklikleri ip ucu olabilir
bull Goumlz KBB ve jinekoloji konsuumlltasyonları
Olası ip uccedilları-1 Yaş Tanısız kalma Ccedilocuklarda ( lt18) 40
gt 65 yaş 5
Ccedilocuklarda
NBA ve eklem ağrısı Konnektif doku hst loumlsemi ve endokardit
Still hst ccedilocuklarda ve genccedil erişkinlerde oumlnemli sıklıkta ve
lenfoma daha az ama oumlnemli
Yaşlılarda
Hematolojik malignite ve solid tuumlmoumlrler daha sık
Temporal arterit ve Polimyaljia romatika sık
Temporal arteritte halsizlik ve letarji dışında bulgu olmayabilir
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-1
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-2
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-3
Olası ip uccedilları-anamnez-4
Olası ip uccedilları- Fizik muayene Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Sinuumlslerde yada mastoidde
hassasiyet
Sinuumlzit
Temporal arterde hassasiyet yada
noduumllarite
Temporal arterit
Dişlerde hassasiyet Periapikal diş absesi
Fundoskopide Choroidal tuumlberkuumll TB Sarkoidoz Sifiliz
Fundoskopide Rothrsquos spot Endokardit
Buumlyuumlmuumlş hasssas tiroid Tiroidit
Kalpte uumlfuumlruumlm Endokardit
Splenomegali Lenfoma endokardit
Layşmanyoz
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Perirektal hassasiyet ve fluktans Perirektal abse
Rektal muayenede prostatic
hassasiyet
Prostatit yada prostat
absesi
Genital muayenede testikuumller noduumll Poliarteritis nodosa
Genital muayenede epididimal noduumll TB Sarkoidoz
Baldır kasları uumlzerinde hassasiyet DVT
Peteşisplinter hemoraji subkutan
noduumlller veya clubbing
Endokardit
osteomyelit
Basınccedil yerlerinde uumllser yada ayak
parmaklarında tutulum
Endokardit vaskuumllit
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Olası ipuccedilları
Ateş paterni
bull Onduumllan ateş bruselloz Hodgkin lenfoma
bull Guumln aşırı ateş P vivax ve P ovale
bull Uumlccedil guumlnde bir ateş P falciparum
Roumllatif bradikardi
bull Tifo
bull Bruselloz
bull Lejyoner hst
bull TB
Tanısal işlemler 1Aşama
bull Tam kan sayımı (loumlkosit formuumlluuml ile)
bull Sedimentasyon
bull Tam idrar
bull Rutin biyokimya ( KCFT ve serum proteinlerini kapsayan)
bull Kan idrar balgam kuumlltuumlruuml
bull ASO CRP RF
bull PA AC grf
bull Brusella STA
bull Gruber-Widal
bull Kalın damla
bull Batın USG
bull Ekokardiografi
Tanısal işlemler 2Aşama
bull Tiroid fonksiyon testleri
bull ANA dsDNA gereğinde diğer otoantikorlar
bull Immunglobulinler ve kompleman duumlzeyleri
bull Anti-HIV ve hepatit markerları TORCH VDRL
bull Soğuk aglutininler leptospiroz MAT testi
bull Diş KBB Kadın-doğum ve Romatoloji konsuumlltasyonları
bull Vit B12 folik asit ferritin demir SDBK
bull PPD mide accedillık suyunda ve idrarda ARB
bull İdrarda Bence-Jones proteini Tuumlmor markerları GGK
bull Sakroiliak eklem TL grf
bull Batın-toraks BT kraniyel BT Paranazal BT
bull Kemik iliği aspirasyonu
Tanısal işlemler
3Aşama
bull Tuumlm vuumlcut sintigrafisi kraniyel MR
bull Uumlst endoskopi kolonoskopi
bull IVP
bull Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi
bull KC biyopsisi
bull Kemik iliği biyopsisi
bull Lenf bezi biyopsisi
bull Periton ve plevra biyopsisi
bull LP BOS incelemesi
Tanısal işlemler
4 Aşama
bull Temporal arter biyopsisi
bull Laparatomi
Tanısal işlemler
PETBT (F18-florodeoksiglikoz)
bull 2000-2015 yılları 712 NBA hasta 14 ccedilalışmanın
meta-analizi
bull 446 hastada anormal bulgular (43-84 ort 635)
bull 48rsquoinde son tanıya youmlnlendirmiş
bull PET bulguları normal olanlarda tanıya ulaşma
36 anormal olanlarda 83
Besson FLEur J Nucl Med Mol Imaging 2016
Tanısal işlemler
214 NBA olgusunu iccedileren meta-analiz
FDG-PET
bull Duyarlılık 83 [95 (GA) 073-090]
bull Oumlzguumllluumlk 58 (95 GA 049-067)
FDG PETBT ( 4 ccedilalışmanın analizi)
bull Duyarlılık 98 (95 GA 0936-0998)
bull Oumlzguumllluumlk 86 (95-GA 0750-0934)
Dong MJ Eur J Radiol 2011
Tanısal işlemler PETBT
bull NBArsquode tanıya katkı 16-89
bull Vaskuumllitlerde duyarlılık 77-100
bull oumlzguumllluumlk 89-100
bull Ga-67 sitrat ve loumlkosit işaretli sintigrafiye uumlstuumln
bull Negatif oumlngoumlruumlsuuml oldukccedila yuumlksek
Budak ES Nuclear Medicine Seminars 2016
Tedavi yaklaşımları
bull Antipiretik
bull Antibiyotik
bull Anti-TB
bull Steroid
İp uccedillarına goumlre bireysel olarak değerlendirilmeli
tedavi etmemenin bedelinin ağır olacağı kanısına
varılırsa
Tedavi yaklaşımları
Ampirik Antibiyotik
Oumlnerilmiyor Olası endokarditi baskılayabilir kuumlr
olmadan relapslara yol accedilabilir
Ampirik TB
bull Rifampisin bruselloz ve osteomyelit başta olmak
uumlzere pek hst baskılar Rifampin iccedilermeyen TB
tedavileri
Tedavi yaklaşımları
bull Steroid ateş ve doumlkuumlntuumlyuuml maskeleyebilir
Hematolojik maligniteleri maskeleyebilir Kuvvetle
temporal arterit veya polimyajia romatika
duumlşuumlnuumlluumlyorsa başlanmalı
NBA prognoz
bull Ccediloğu olguda tanı konulmazsa da ateş kendini
sınırlar
bull Tanı konulamayan olgularda mortalite 1-3
Bir ccedilalışmada NBA ile izlenen 274 olgunun 131rsquoi
tanısız kalmış 60 ay takip edilmiş
bull 473rsquouuml spontan remisyon
bull Mortalite 69
Mulders-Manders CM Medicine (Baltimore) 2018
Ateş ne zaman duumlşuumlruumllmeli
bull Ateş oksijen ihtiyacını arttırdığından kalp yetmezliği solunum yetmezliği noumlrolojik hastalığı ve metabolik durumu bozulmuş hastalarda semptomatik tedavi edilmelidir
bull 40C uumlzerinde
38-40 C
bull Febril konvuumllzyona eğilimli ccedilocuklar (lt3 yaş)
bull Gebeler
bull Yaşlılar
bull Kardiyak pulmonerrenal ve serebral hst
Ateş nasıl duumlşuumlruumlluumlr bull Antipiretik ilaccedillar ( aspirin indometasin
asetaminofen vb)
Hipertermi sendromlarında tedavi
Sıcak ccedilarpması durumunda
bull Buzlu soğuk su iccedilerisine hastayı sokmak
bull Buz torbaları kullanmak
bull Islak suumlnger ya da ccedilarşaflar kullanmak (suyun ısısı 295-30 C olması tercih edilmeli ve işlem sırasında fan yardımı ile hava akımı oluşturulmalı)
bull Soğuk intravenoumlz soluumlsyonlar kullanmak
bull İntraperitoneal diyaliz uygulamak
Endojen antipiretikler
bull Arginin-vazopresin
bull ACTH
bull -MSH
bull Kortikotropin releasing faktoumlr (CRF)
Ateşin 41Crsquoyi geccedilmesini oumlnler
ATEŞ ŞEKİLLERİ
A-Duumlzenli ateş (Febris continua) vuumlcut sıcaklığı
suumlrekli olarak 383 C uumlzerindedir Guumlnluumlk sıcaklık
farkı 05-1 C arasındadır
B-Duumlzensiz ateş ccedileşitli tipleri vardır
1-Febris remittent vuumlcut sıcaklığı suumlrekli olarak 383
Crsquonin uumlzerindedir Ancak guumlnluumlk sıcaklık farkı 1
Crsquoden fazladır
bull 2-Febris intermittent vuumlcut sıcaklığı guumln iccedilinde
normal değerlere iner ve tekrar 383 Crsquonin uumlzerine
ccedilıkar Septik ateşte denir Sıtma ateşi boumlyledir
3-Febris rekurens ateş birdenbire 383 C nin
uumlzerine ccedilıkar 3-5 guumln boumlyle seyreder ve yine
birdenbire duumlşer ve 3-5 guumln suumlren ateşsiz doumlnemler
olur Borellia recurensis ateşi boumlyledir
4-Febris ondulens Ateş yavaş yavaş yuumlkselir 5-6
guumlnde en yuumlksek duumlzeye ulaşır Sonra yavaş yavaş
duumlşer Bir suumlre normal seyrettikten sonra yine yavaş
yavaş yuumlkselir Bu biccedilimde aylarca dalgalar ccedilizerek
suumlrer gider Tipik olarak bruselloz da goumlruumlluumlr
Nedeni Bilinmeyen Ateş
(NBA-FUO)
Klasik NBA (1961 Petersdorf ve Beeson)
ndash En az 3 hf devam eden
ndash 383 C (101 F) rsquoden yuumlksek ateş
ndash 1 hf hastanede yatırılarak araştırılmasına karşın
tanı konulamaması
Modifiye NBA
(1991 Durack ve Street)
ndash 383 Crsquoyi geccedilen ateş yuumlksekliği
ndash Ateş suumlresinin 3 haftadan uzun suumlrmesi
ndash 3 poliklinik muayenesi veya hastanede 3 guumln
yatarak araştırılmasına karşın tanısı
konulamayan
Nozokomiyal NBA
ndash 383 C uumlzerinde ateş atakları
ndash 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da iccedilerecek şekilde
3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara karşın
bulunamaması
Noumltropenik NBA
ndash Perifer noumltrofil sayısı 500mm3 altında ya da 1-2
guumln iccedilerisinde 500mm3 altına duumlşmesi beklenen
hastalarda
ndash 383 C uumlzerinde ateş ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
HIV varlığında NBA
ndash HIV (+) hastalarda
ndash Hst 3 guumlnden fazla ya da hst dışında 4 hf dan
fazla suumlre ile ateşin olması
ndash değişik oumllccediluumlmlerde 383 C uumlzerinde ateş
ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
NBA nedenleri
1 İnfeksiyonlar
2 Neoplazmlar
3 Kollegen-vaskuumllerinflamatuarromatik
hastalıklar
4 Diğerleri
5 Tanı konulamayan
Yurt dışı serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplazm Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Petersdorf ve
Beeson (5)
1952-57 100 36 19 13 25 7
Howard ve ark
(8)
1969-76 100 37 31 19 8 5
Larson ve ark (9) 1970-80 105 30 31 16 10 12
Knockert ve ark
(10)
1980-89 199 23 7 22 26 22
Zhai Yong-zhi ve
ark (11)
2009-10 215 423 65 321 107 84
Bosilkovski (12) 2006-12 123 415 89 228 97 171
Zenon T(13) 1999-
2005
144 229 97 264 153 257
Shoji ve ark (14) 1986-92 80 54 9 16 4 17
Yurt iccedili Serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplaz Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Ccedilalangu ve ark
(15)
1976-83 70 64 12 10 10 4
Ccedilalangu ve ark
(16)
1989 40 525 20 175 5 5
Ergoumlnuumll ve (17) 1993-99 80 52 18 13 6 11
Sipahi ve ark
(18)
1990-
2006
857 47 147 159 61 161
Ccedilayıroumlz ve ark
(19)
2009-
2015
306 552 108 69 127 144
Ayaşlıoğlu ve
ark(20)
1998 38 29 8 42 8 13
NBA nedeni infeksiyonlar
Tuumlberkuumlloz
Bruselloz
Endokardit
İntra-abdominal abseler
Tifo
Sıtma
Pnoumlmoni
Piyelonefrit
Pelvik inflamatuar Hastalık
Enfeksiyoumlz mononuumlkleoz
Dental abseler
Atipik pnoumlmoni
Sinuumlzit
CMV
Visseral layişmanyoz
NBA nedeni olabilen Neoplazmlar
Maling neoplazmlar Bening neoplazmlar
bull Hodgkin hastalığı bull Atriyal miksoma
bull Non-Hodgkin lenfoma bull Renal anjiomyolipom
bull Loumlsemiler
bull Malign Histiositoz
bull Renal huumlcreli karsinom
bull Hepatoma
bull Kolon Kanseri
bull Pankreas kanseri
bull Sarkomlar
bull İmmunoblastik
lenfadenopati
NBA nedeni olabilen kollagen-vaskuumller
inflamatuar hastalıklar
bull Erişkin Still Hastalığı bull Wegener granulomatozu
bull SLE bull Mikst konnektif doku
hastalığı
bull Polimiyaljia Romatika bull Behccedilet Hastalığı
bull Poliarteritis Nodosa bull Dermatomyozit
bull Temporal artertis
bull Romatoid artrit
bull Takayasu arteriti
Erişkin Still Hastalığı
bull 4 kardinal bulgu yuumlksek ateş deri doumlkuumlntuumlsuuml artrit
ve loumlkositoz
bull 1897rsquode Sir Frederic George Still (22 ccedilocuk)
bull 1971rsquode Eric Bywaters
bull Goumlruumllme sıklığı 1-101000000 kadınlarda daha sık
bull Olguların frac34rsquouuml 16-35 yaş
bull Ateş genellikle uumlşuumlme-titreme ile yuumlkselir guumln
iccedilinde 39 C ye ulaşır Nrsquoe doumlner
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml somon veya pembe makuler
doumlkuumlntuumllerdir ateşle belirginleşir gnl ekstremitelerin
proksimalinde ve goumlvdede 15 boyun ve yuumlzde
Fautrel BBest Pract Res Clin Rheumatol 2008
Sıklık ()
Ateş ge 39 C 82-100
Ccedilocuklukta atak 10-15
Artralji 95-100
Artrit 72-100
Deri doumlkuumlntuumlsuuml 77-100
Boğaz ağrısı veya farenjit 35-92
Miyalji 38-84
LAPsplenomegali 35-71
Ploumlrit veya perikardit 20-25
Loumlkositoz ge 10000 mm3 89-94
PMNL ge 80 83-88
Anemi le 10 g100 ml 50-75
Anormal KCFT 43-76
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Majoumlr kriterler
bull Ateş ge 39 C 1 hf veya
daha uzun
bull Artralji 2 hf ve daha
uzun
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml ateşle
birlikte makulopapuumller
kaşıntısız somon-pembe
renkli
bull Loumlkositoz ge 10000
Fautrel ve ark
Major kriterler
bull Pik yapan ateş ge 39 C
bull Artralji
bull Geccedilici eritem
bull Farenjit
bull Noumltrofil ge80
bull Glikolize ferritin oranı le
20
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Minoumlr kriterler
bull Farenjit veya boğaz ağrısı
bull LAP veveya
splenomegali
bull KCFT yuumlksekliği
bull RF veya ANA negatifliği
Fautrel ve ark
Minoumlr kriterler
bull Tipik cilt doumlkuumlntuumlsuuml
bull Loumlkositoz ge 10000mm3
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Dışlama kriteri
bull Enfeksiyonun olmayışı
oumlzellikle sepsis ve EBV
bull Malignite olmayışı
oumlzellikle lenfoma
bull İnflamatuar hastalıkların
yokluğu oumlzellikle PAN
Fautrel ve ark
Dışlama kriteri
Yok
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Tanı
bull 2rsquosi majoumlr en az 5 kriter
ve dışlama kriterlerinin
olmayışı
bull Duyarlılık 962
bull Oumlzguumllluumlk 921
Fautrel ve ark
Tanı
bull 4 majoumlr kriter veya 3
majoumlr 2 minoumlr kriter
bull Duyarlılık 806
bull Oumlzguumllluumlk 985
Erişkin Still HastalığıHiperferritinemi
bull Ferritin yuumlksekliği makrofaj aktivasyon goumlstergesi
bull Yamaguchi ve ark 23 hastada Nrsquoin 4 katı yuumlksek
(80-200 ngml)
bull Normalde ferritinin yarıdan fazlası glikolize halde
bull Ccediloğu inflamatuar olayda ferritinin glikolize olma
oranı 20-50
ESHrsquoda glikolize ferritin oranı le 20
bull Duyarlıklık 78 oumlzguumllluumlk 64
Hiperferritinemi + GF le 20
bull Duyarlılık 67 oumlzguumllluumlk 84
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı-tedavi
NBA Serilerinde ldquoDiğerlerirdquo Başlığında
toplanan hastalıklar
bull Subakut tiroidit bull Granulomatoumlz hepatit
bull Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF) bull İnflamatuar barsak hst
bull Sarkoidoz bull İlaccedil ateşi
bull Gut
bull Fabry Hastalığı
bull Hipertrigliseritemi (tip V)
bull Siklik noumltropeni
Subakut tiroidit (SAT)
bull Subakut nonsuumlpuumlratif granuumllomatoumlz dev huumlcreli De
Quervain tiroiditi migratuar tiroidit
bull Sıklıkla viral UumlSYE sonrası (kabakulak kızamık Coxsackie
influenza EBV HIV ve adenoviruumlsler ) genellikle 2-8hf oumlnce
bull Genccedil erişkin ve orta yaşlarda daha sık
bull İnsidansı 49100000
bull Kadınlarda erkeklere goumlre 35-4 kat yuumlksek
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
Subakut tiroidit (SAT) bull Tiroid lojunda yutkunmakla artan kulağa vuran
ağrı hassasiyet
bull Ateş
bull Hipertiroidi semptomları
bull Hastalığın seyri tirotoksikoz-oumltiroidi-hipotiroidi-
oumltiroidi (tirotoksikoz 3-6 hf suumlrer)
bull ESR CRP yuumlksek sT3 ve sT4 yuumlksek RAIU
duumlşuumlktuumlr Tiroglobulin yuumlksektir
bull Tanı iccedilin USG yeterlidir USG bulguları iyi
tanımlanmıştır Ccediloğu zaman sintigrafi gerekmez
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
İlaccedil ateşine neden olabilen ilaccedillarKardiovaskuumller bull Alfametildopa
bull Kinidin
bull Prokainamid
bull Hidralazin
bull Nifedipin
bull Oksprenolol
Antimikrobiyal bull Penislin G
bull Ampisilin
bull Metisilin
bull Kloksasilin
bull Sefalotin
bull Sefamandol
bull Sefapirin
bull Tetrasiklin
bull Linkomisin
bull Sulfonamid
bull TMP-SXT
bull Streptomisin
bull Vankomisin
bull Kolistin
bull İzoniazid
bull Paraaminosalisilik
asit
bull Nitrofurantion
bull Mebendazol
Antineoplastik bull Bleomisin
bull Daunorubisin
bull Prokarbazin
bull Sitarabin
bull Streptozosin
bull 6-merkaptopurin
bull L-Asparaginaz
bull Klorambusil
bull Hidroksiuumlre
MSS ilaccedilları bull Difenilhidantoin
bull Karbamazepn
bull Klorpromazin
bull Nomifensin
bull Haloperidol
bull Triamteren
bull Benztropin
bull Thioridazin
bull Trifluoperazin
bull Amfetamin
bull Liserjik asit
Anti-inflamatuar bull İbuprofen bull Tolmetin bull Aspirin
Diğerleri bull İodide
bull Simetidin
bull Levamizol
bull Metklopramid
bull Klofibrat
bull Allopurinol
bull Folat
bull Prostoglandin E2
bull Ritodrin
bull İnterferon
bull Propiltiyourasil
Tanısal yaklaşım
Akılda tutulması gerekenler
1- Genellikle sık goumlruumllen bilinen hastalığın atipik
formda ortaya ccedilıkmasıdır
2- Hileli ateş
3- İlaccedil ateşi
4- Genel durum bozulmuyorsa enfeksiyon dışı
nedenleri daha ccedilok duumlşuumln
5- Tanı konulamazsa da 50 olguda ateş duumlşer
6- Genel durum bozulmadıkccedila ampirik tedavilerden
kaccedilın
Oumlykuuml ve fizik muayenebull Ateş oumllccediluumlmleri ateşin seyri
bull Olası bir enfeksiyonlu ile temas
bull Aldığı ilaccedillar alkol uyuşturucu bağımlılığı
bull Transfuumlzyonlar
bull Cerrahi girişim oumlykuumlsuuml
bull Hastanın mesleği
bull Seyahat oumlykuumlsuuml
bull Boumlceksinek sokma oumlykuumlsuuml
bull Doğadaki uğraşları
bull Hayvanlarla temas
bull Ccediliğ suumlt taze peynir tuumlketimi
bull Cinsel davranış oumlzellikleri
Oumlykuuml ve fizik muayene
bull İlk muayenede patoloji saptanmaması FMrsquonin
değerini azaltmaz
bull FM sıklıkla (oumlr hf 2 kez) tekrarlanmalı
bull FMrsquode yeni ortaya ccedilıkabilecek deri goumlz dibi
belirtileri organomegaliler kitleler yeni uumlfuumlruumlm
trınak değişiklikleri ip ucu olabilir
bull Goumlz KBB ve jinekoloji konsuumlltasyonları
Olası ip uccedilları-1 Yaş Tanısız kalma Ccedilocuklarda ( lt18) 40
gt 65 yaş 5
Ccedilocuklarda
NBA ve eklem ağrısı Konnektif doku hst loumlsemi ve endokardit
Still hst ccedilocuklarda ve genccedil erişkinlerde oumlnemli sıklıkta ve
lenfoma daha az ama oumlnemli
Yaşlılarda
Hematolojik malignite ve solid tuumlmoumlrler daha sık
Temporal arterit ve Polimyaljia romatika sık
Temporal arteritte halsizlik ve letarji dışında bulgu olmayabilir
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-1
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-2
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-3
Olası ip uccedilları-anamnez-4
Olası ip uccedilları- Fizik muayene Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Sinuumlslerde yada mastoidde
hassasiyet
Sinuumlzit
Temporal arterde hassasiyet yada
noduumllarite
Temporal arterit
Dişlerde hassasiyet Periapikal diş absesi
Fundoskopide Choroidal tuumlberkuumll TB Sarkoidoz Sifiliz
Fundoskopide Rothrsquos spot Endokardit
Buumlyuumlmuumlş hasssas tiroid Tiroidit
Kalpte uumlfuumlruumlm Endokardit
Splenomegali Lenfoma endokardit
Layşmanyoz
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Perirektal hassasiyet ve fluktans Perirektal abse
Rektal muayenede prostatic
hassasiyet
Prostatit yada prostat
absesi
Genital muayenede testikuumller noduumll Poliarteritis nodosa
Genital muayenede epididimal noduumll TB Sarkoidoz
Baldır kasları uumlzerinde hassasiyet DVT
Peteşisplinter hemoraji subkutan
noduumlller veya clubbing
Endokardit
osteomyelit
Basınccedil yerlerinde uumllser yada ayak
parmaklarında tutulum
Endokardit vaskuumllit
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Olası ipuccedilları
Ateş paterni
bull Onduumllan ateş bruselloz Hodgkin lenfoma
bull Guumln aşırı ateş P vivax ve P ovale
bull Uumlccedil guumlnde bir ateş P falciparum
Roumllatif bradikardi
bull Tifo
bull Bruselloz
bull Lejyoner hst
bull TB
Tanısal işlemler 1Aşama
bull Tam kan sayımı (loumlkosit formuumlluuml ile)
bull Sedimentasyon
bull Tam idrar
bull Rutin biyokimya ( KCFT ve serum proteinlerini kapsayan)
bull Kan idrar balgam kuumlltuumlruuml
bull ASO CRP RF
bull PA AC grf
bull Brusella STA
bull Gruber-Widal
bull Kalın damla
bull Batın USG
bull Ekokardiografi
Tanısal işlemler 2Aşama
bull Tiroid fonksiyon testleri
bull ANA dsDNA gereğinde diğer otoantikorlar
bull Immunglobulinler ve kompleman duumlzeyleri
bull Anti-HIV ve hepatit markerları TORCH VDRL
bull Soğuk aglutininler leptospiroz MAT testi
bull Diş KBB Kadın-doğum ve Romatoloji konsuumlltasyonları
bull Vit B12 folik asit ferritin demir SDBK
bull PPD mide accedillık suyunda ve idrarda ARB
bull İdrarda Bence-Jones proteini Tuumlmor markerları GGK
bull Sakroiliak eklem TL grf
bull Batın-toraks BT kraniyel BT Paranazal BT
bull Kemik iliği aspirasyonu
Tanısal işlemler
3Aşama
bull Tuumlm vuumlcut sintigrafisi kraniyel MR
bull Uumlst endoskopi kolonoskopi
bull IVP
bull Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi
bull KC biyopsisi
bull Kemik iliği biyopsisi
bull Lenf bezi biyopsisi
bull Periton ve plevra biyopsisi
bull LP BOS incelemesi
Tanısal işlemler
4 Aşama
bull Temporal arter biyopsisi
bull Laparatomi
Tanısal işlemler
PETBT (F18-florodeoksiglikoz)
bull 2000-2015 yılları 712 NBA hasta 14 ccedilalışmanın
meta-analizi
bull 446 hastada anormal bulgular (43-84 ort 635)
bull 48rsquoinde son tanıya youmlnlendirmiş
bull PET bulguları normal olanlarda tanıya ulaşma
36 anormal olanlarda 83
Besson FLEur J Nucl Med Mol Imaging 2016
Tanısal işlemler
214 NBA olgusunu iccedileren meta-analiz
FDG-PET
bull Duyarlılık 83 [95 (GA) 073-090]
bull Oumlzguumllluumlk 58 (95 GA 049-067)
FDG PETBT ( 4 ccedilalışmanın analizi)
bull Duyarlılık 98 (95 GA 0936-0998)
bull Oumlzguumllluumlk 86 (95-GA 0750-0934)
Dong MJ Eur J Radiol 2011
Tanısal işlemler PETBT
bull NBArsquode tanıya katkı 16-89
bull Vaskuumllitlerde duyarlılık 77-100
bull oumlzguumllluumlk 89-100
bull Ga-67 sitrat ve loumlkosit işaretli sintigrafiye uumlstuumln
bull Negatif oumlngoumlruumlsuuml oldukccedila yuumlksek
Budak ES Nuclear Medicine Seminars 2016
Tedavi yaklaşımları
bull Antipiretik
bull Antibiyotik
bull Anti-TB
bull Steroid
İp uccedillarına goumlre bireysel olarak değerlendirilmeli
tedavi etmemenin bedelinin ağır olacağı kanısına
varılırsa
Tedavi yaklaşımları
Ampirik Antibiyotik
Oumlnerilmiyor Olası endokarditi baskılayabilir kuumlr
olmadan relapslara yol accedilabilir
Ampirik TB
bull Rifampisin bruselloz ve osteomyelit başta olmak
uumlzere pek hst baskılar Rifampin iccedilermeyen TB
tedavileri
Tedavi yaklaşımları
bull Steroid ateş ve doumlkuumlntuumlyuuml maskeleyebilir
Hematolojik maligniteleri maskeleyebilir Kuvvetle
temporal arterit veya polimyajia romatika
duumlşuumlnuumlluumlyorsa başlanmalı
NBA prognoz
bull Ccediloğu olguda tanı konulmazsa da ateş kendini
sınırlar
bull Tanı konulamayan olgularda mortalite 1-3
Bir ccedilalışmada NBA ile izlenen 274 olgunun 131rsquoi
tanısız kalmış 60 ay takip edilmiş
bull 473rsquouuml spontan remisyon
bull Mortalite 69
Mulders-Manders CM Medicine (Baltimore) 2018
Ateş nasıl duumlşuumlruumlluumlr bull Antipiretik ilaccedillar ( aspirin indometasin
asetaminofen vb)
Hipertermi sendromlarında tedavi
Sıcak ccedilarpması durumunda
bull Buzlu soğuk su iccedilerisine hastayı sokmak
bull Buz torbaları kullanmak
bull Islak suumlnger ya da ccedilarşaflar kullanmak (suyun ısısı 295-30 C olması tercih edilmeli ve işlem sırasında fan yardımı ile hava akımı oluşturulmalı)
bull Soğuk intravenoumlz soluumlsyonlar kullanmak
bull İntraperitoneal diyaliz uygulamak
Endojen antipiretikler
bull Arginin-vazopresin
bull ACTH
bull -MSH
bull Kortikotropin releasing faktoumlr (CRF)
Ateşin 41Crsquoyi geccedilmesini oumlnler
ATEŞ ŞEKİLLERİ
A-Duumlzenli ateş (Febris continua) vuumlcut sıcaklığı
suumlrekli olarak 383 C uumlzerindedir Guumlnluumlk sıcaklık
farkı 05-1 C arasındadır
B-Duumlzensiz ateş ccedileşitli tipleri vardır
1-Febris remittent vuumlcut sıcaklığı suumlrekli olarak 383
Crsquonin uumlzerindedir Ancak guumlnluumlk sıcaklık farkı 1
Crsquoden fazladır
bull 2-Febris intermittent vuumlcut sıcaklığı guumln iccedilinde
normal değerlere iner ve tekrar 383 Crsquonin uumlzerine
ccedilıkar Septik ateşte denir Sıtma ateşi boumlyledir
3-Febris rekurens ateş birdenbire 383 C nin
uumlzerine ccedilıkar 3-5 guumln boumlyle seyreder ve yine
birdenbire duumlşer ve 3-5 guumln suumlren ateşsiz doumlnemler
olur Borellia recurensis ateşi boumlyledir
4-Febris ondulens Ateş yavaş yavaş yuumlkselir 5-6
guumlnde en yuumlksek duumlzeye ulaşır Sonra yavaş yavaş
duumlşer Bir suumlre normal seyrettikten sonra yine yavaş
yavaş yuumlkselir Bu biccedilimde aylarca dalgalar ccedilizerek
suumlrer gider Tipik olarak bruselloz da goumlruumlluumlr
Nedeni Bilinmeyen Ateş
(NBA-FUO)
Klasik NBA (1961 Petersdorf ve Beeson)
ndash En az 3 hf devam eden
ndash 383 C (101 F) rsquoden yuumlksek ateş
ndash 1 hf hastanede yatırılarak araştırılmasına karşın
tanı konulamaması
Modifiye NBA
(1991 Durack ve Street)
ndash 383 Crsquoyi geccedilen ateş yuumlksekliği
ndash Ateş suumlresinin 3 haftadan uzun suumlrmesi
ndash 3 poliklinik muayenesi veya hastanede 3 guumln
yatarak araştırılmasına karşın tanısı
konulamayan
Nozokomiyal NBA
ndash 383 C uumlzerinde ateş atakları
ndash 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da iccedilerecek şekilde
3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara karşın
bulunamaması
Noumltropenik NBA
ndash Perifer noumltrofil sayısı 500mm3 altında ya da 1-2
guumln iccedilerisinde 500mm3 altına duumlşmesi beklenen
hastalarda
ndash 383 C uumlzerinde ateş ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
HIV varlığında NBA
ndash HIV (+) hastalarda
ndash Hst 3 guumlnden fazla ya da hst dışında 4 hf dan
fazla suumlre ile ateşin olması
ndash değişik oumllccediluumlmlerde 383 C uumlzerinde ateş
ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
NBA nedenleri
1 İnfeksiyonlar
2 Neoplazmlar
3 Kollegen-vaskuumllerinflamatuarromatik
hastalıklar
4 Diğerleri
5 Tanı konulamayan
Yurt dışı serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplazm Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Petersdorf ve
Beeson (5)
1952-57 100 36 19 13 25 7
Howard ve ark
(8)
1969-76 100 37 31 19 8 5
Larson ve ark (9) 1970-80 105 30 31 16 10 12
Knockert ve ark
(10)
1980-89 199 23 7 22 26 22
Zhai Yong-zhi ve
ark (11)
2009-10 215 423 65 321 107 84
Bosilkovski (12) 2006-12 123 415 89 228 97 171
Zenon T(13) 1999-
2005
144 229 97 264 153 257
Shoji ve ark (14) 1986-92 80 54 9 16 4 17
Yurt iccedili Serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplaz Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Ccedilalangu ve ark
(15)
1976-83 70 64 12 10 10 4
Ccedilalangu ve ark
(16)
1989 40 525 20 175 5 5
Ergoumlnuumll ve (17) 1993-99 80 52 18 13 6 11
Sipahi ve ark
(18)
1990-
2006
857 47 147 159 61 161
Ccedilayıroumlz ve ark
(19)
2009-
2015
306 552 108 69 127 144
Ayaşlıoğlu ve
ark(20)
1998 38 29 8 42 8 13
NBA nedeni infeksiyonlar
Tuumlberkuumlloz
Bruselloz
Endokardit
İntra-abdominal abseler
Tifo
Sıtma
Pnoumlmoni
Piyelonefrit
Pelvik inflamatuar Hastalık
Enfeksiyoumlz mononuumlkleoz
Dental abseler
Atipik pnoumlmoni
Sinuumlzit
CMV
Visseral layişmanyoz
NBA nedeni olabilen Neoplazmlar
Maling neoplazmlar Bening neoplazmlar
bull Hodgkin hastalığı bull Atriyal miksoma
bull Non-Hodgkin lenfoma bull Renal anjiomyolipom
bull Loumlsemiler
bull Malign Histiositoz
bull Renal huumlcreli karsinom
bull Hepatoma
bull Kolon Kanseri
bull Pankreas kanseri
bull Sarkomlar
bull İmmunoblastik
lenfadenopati
NBA nedeni olabilen kollagen-vaskuumller
inflamatuar hastalıklar
bull Erişkin Still Hastalığı bull Wegener granulomatozu
bull SLE bull Mikst konnektif doku
hastalığı
bull Polimiyaljia Romatika bull Behccedilet Hastalığı
bull Poliarteritis Nodosa bull Dermatomyozit
bull Temporal artertis
bull Romatoid artrit
bull Takayasu arteriti
Erişkin Still Hastalığı
bull 4 kardinal bulgu yuumlksek ateş deri doumlkuumlntuumlsuuml artrit
ve loumlkositoz
bull 1897rsquode Sir Frederic George Still (22 ccedilocuk)
bull 1971rsquode Eric Bywaters
bull Goumlruumllme sıklığı 1-101000000 kadınlarda daha sık
bull Olguların frac34rsquouuml 16-35 yaş
bull Ateş genellikle uumlşuumlme-titreme ile yuumlkselir guumln
iccedilinde 39 C ye ulaşır Nrsquoe doumlner
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml somon veya pembe makuler
doumlkuumlntuumllerdir ateşle belirginleşir gnl ekstremitelerin
proksimalinde ve goumlvdede 15 boyun ve yuumlzde
Fautrel BBest Pract Res Clin Rheumatol 2008
Sıklık ()
Ateş ge 39 C 82-100
Ccedilocuklukta atak 10-15
Artralji 95-100
Artrit 72-100
Deri doumlkuumlntuumlsuuml 77-100
Boğaz ağrısı veya farenjit 35-92
Miyalji 38-84
LAPsplenomegali 35-71
Ploumlrit veya perikardit 20-25
Loumlkositoz ge 10000 mm3 89-94
PMNL ge 80 83-88
Anemi le 10 g100 ml 50-75
Anormal KCFT 43-76
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Majoumlr kriterler
bull Ateş ge 39 C 1 hf veya
daha uzun
bull Artralji 2 hf ve daha
uzun
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml ateşle
birlikte makulopapuumller
kaşıntısız somon-pembe
renkli
bull Loumlkositoz ge 10000
Fautrel ve ark
Major kriterler
bull Pik yapan ateş ge 39 C
bull Artralji
bull Geccedilici eritem
bull Farenjit
bull Noumltrofil ge80
bull Glikolize ferritin oranı le
20
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Minoumlr kriterler
bull Farenjit veya boğaz ağrısı
bull LAP veveya
splenomegali
bull KCFT yuumlksekliği
bull RF veya ANA negatifliği
Fautrel ve ark
Minoumlr kriterler
bull Tipik cilt doumlkuumlntuumlsuuml
bull Loumlkositoz ge 10000mm3
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Dışlama kriteri
bull Enfeksiyonun olmayışı
oumlzellikle sepsis ve EBV
bull Malignite olmayışı
oumlzellikle lenfoma
bull İnflamatuar hastalıkların
yokluğu oumlzellikle PAN
Fautrel ve ark
Dışlama kriteri
Yok
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Tanı
bull 2rsquosi majoumlr en az 5 kriter
ve dışlama kriterlerinin
olmayışı
bull Duyarlılık 962
bull Oumlzguumllluumlk 921
Fautrel ve ark
Tanı
bull 4 majoumlr kriter veya 3
majoumlr 2 minoumlr kriter
bull Duyarlılık 806
bull Oumlzguumllluumlk 985
Erişkin Still HastalığıHiperferritinemi
bull Ferritin yuumlksekliği makrofaj aktivasyon goumlstergesi
bull Yamaguchi ve ark 23 hastada Nrsquoin 4 katı yuumlksek
(80-200 ngml)
bull Normalde ferritinin yarıdan fazlası glikolize halde
bull Ccediloğu inflamatuar olayda ferritinin glikolize olma
oranı 20-50
ESHrsquoda glikolize ferritin oranı le 20
bull Duyarlıklık 78 oumlzguumllluumlk 64
Hiperferritinemi + GF le 20
bull Duyarlılık 67 oumlzguumllluumlk 84
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı-tedavi
NBA Serilerinde ldquoDiğerlerirdquo Başlığında
toplanan hastalıklar
bull Subakut tiroidit bull Granulomatoumlz hepatit
bull Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF) bull İnflamatuar barsak hst
bull Sarkoidoz bull İlaccedil ateşi
bull Gut
bull Fabry Hastalığı
bull Hipertrigliseritemi (tip V)
bull Siklik noumltropeni
Subakut tiroidit (SAT)
bull Subakut nonsuumlpuumlratif granuumllomatoumlz dev huumlcreli De
Quervain tiroiditi migratuar tiroidit
bull Sıklıkla viral UumlSYE sonrası (kabakulak kızamık Coxsackie
influenza EBV HIV ve adenoviruumlsler ) genellikle 2-8hf oumlnce
bull Genccedil erişkin ve orta yaşlarda daha sık
bull İnsidansı 49100000
bull Kadınlarda erkeklere goumlre 35-4 kat yuumlksek
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
Subakut tiroidit (SAT) bull Tiroid lojunda yutkunmakla artan kulağa vuran
ağrı hassasiyet
bull Ateş
bull Hipertiroidi semptomları
bull Hastalığın seyri tirotoksikoz-oumltiroidi-hipotiroidi-
oumltiroidi (tirotoksikoz 3-6 hf suumlrer)
bull ESR CRP yuumlksek sT3 ve sT4 yuumlksek RAIU
duumlşuumlktuumlr Tiroglobulin yuumlksektir
bull Tanı iccedilin USG yeterlidir USG bulguları iyi
tanımlanmıştır Ccediloğu zaman sintigrafi gerekmez
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
İlaccedil ateşine neden olabilen ilaccedillarKardiovaskuumller bull Alfametildopa
bull Kinidin
bull Prokainamid
bull Hidralazin
bull Nifedipin
bull Oksprenolol
Antimikrobiyal bull Penislin G
bull Ampisilin
bull Metisilin
bull Kloksasilin
bull Sefalotin
bull Sefamandol
bull Sefapirin
bull Tetrasiklin
bull Linkomisin
bull Sulfonamid
bull TMP-SXT
bull Streptomisin
bull Vankomisin
bull Kolistin
bull İzoniazid
bull Paraaminosalisilik
asit
bull Nitrofurantion
bull Mebendazol
Antineoplastik bull Bleomisin
bull Daunorubisin
bull Prokarbazin
bull Sitarabin
bull Streptozosin
bull 6-merkaptopurin
bull L-Asparaginaz
bull Klorambusil
bull Hidroksiuumlre
MSS ilaccedilları bull Difenilhidantoin
bull Karbamazepn
bull Klorpromazin
bull Nomifensin
bull Haloperidol
bull Triamteren
bull Benztropin
bull Thioridazin
bull Trifluoperazin
bull Amfetamin
bull Liserjik asit
Anti-inflamatuar bull İbuprofen bull Tolmetin bull Aspirin
Diğerleri bull İodide
bull Simetidin
bull Levamizol
bull Metklopramid
bull Klofibrat
bull Allopurinol
bull Folat
bull Prostoglandin E2
bull Ritodrin
bull İnterferon
bull Propiltiyourasil
Tanısal yaklaşım
Akılda tutulması gerekenler
1- Genellikle sık goumlruumllen bilinen hastalığın atipik
formda ortaya ccedilıkmasıdır
2- Hileli ateş
3- İlaccedil ateşi
4- Genel durum bozulmuyorsa enfeksiyon dışı
nedenleri daha ccedilok duumlşuumln
5- Tanı konulamazsa da 50 olguda ateş duumlşer
6- Genel durum bozulmadıkccedila ampirik tedavilerden
kaccedilın
Oumlykuuml ve fizik muayenebull Ateş oumllccediluumlmleri ateşin seyri
bull Olası bir enfeksiyonlu ile temas
bull Aldığı ilaccedillar alkol uyuşturucu bağımlılığı
bull Transfuumlzyonlar
bull Cerrahi girişim oumlykuumlsuuml
bull Hastanın mesleği
bull Seyahat oumlykuumlsuuml
bull Boumlceksinek sokma oumlykuumlsuuml
bull Doğadaki uğraşları
bull Hayvanlarla temas
bull Ccediliğ suumlt taze peynir tuumlketimi
bull Cinsel davranış oumlzellikleri
Oumlykuuml ve fizik muayene
bull İlk muayenede patoloji saptanmaması FMrsquonin
değerini azaltmaz
bull FM sıklıkla (oumlr hf 2 kez) tekrarlanmalı
bull FMrsquode yeni ortaya ccedilıkabilecek deri goumlz dibi
belirtileri organomegaliler kitleler yeni uumlfuumlruumlm
trınak değişiklikleri ip ucu olabilir
bull Goumlz KBB ve jinekoloji konsuumlltasyonları
Olası ip uccedilları-1 Yaş Tanısız kalma Ccedilocuklarda ( lt18) 40
gt 65 yaş 5
Ccedilocuklarda
NBA ve eklem ağrısı Konnektif doku hst loumlsemi ve endokardit
Still hst ccedilocuklarda ve genccedil erişkinlerde oumlnemli sıklıkta ve
lenfoma daha az ama oumlnemli
Yaşlılarda
Hematolojik malignite ve solid tuumlmoumlrler daha sık
Temporal arterit ve Polimyaljia romatika sık
Temporal arteritte halsizlik ve letarji dışında bulgu olmayabilir
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-1
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-2
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-3
Olası ip uccedilları-anamnez-4
Olası ip uccedilları- Fizik muayene Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Sinuumlslerde yada mastoidde
hassasiyet
Sinuumlzit
Temporal arterde hassasiyet yada
noduumllarite
Temporal arterit
Dişlerde hassasiyet Periapikal diş absesi
Fundoskopide Choroidal tuumlberkuumll TB Sarkoidoz Sifiliz
Fundoskopide Rothrsquos spot Endokardit
Buumlyuumlmuumlş hasssas tiroid Tiroidit
Kalpte uumlfuumlruumlm Endokardit
Splenomegali Lenfoma endokardit
Layşmanyoz
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Perirektal hassasiyet ve fluktans Perirektal abse
Rektal muayenede prostatic
hassasiyet
Prostatit yada prostat
absesi
Genital muayenede testikuumller noduumll Poliarteritis nodosa
Genital muayenede epididimal noduumll TB Sarkoidoz
Baldır kasları uumlzerinde hassasiyet DVT
Peteşisplinter hemoraji subkutan
noduumlller veya clubbing
Endokardit
osteomyelit
Basınccedil yerlerinde uumllser yada ayak
parmaklarında tutulum
Endokardit vaskuumllit
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Olası ipuccedilları
Ateş paterni
bull Onduumllan ateş bruselloz Hodgkin lenfoma
bull Guumln aşırı ateş P vivax ve P ovale
bull Uumlccedil guumlnde bir ateş P falciparum
Roumllatif bradikardi
bull Tifo
bull Bruselloz
bull Lejyoner hst
bull TB
Tanısal işlemler 1Aşama
bull Tam kan sayımı (loumlkosit formuumlluuml ile)
bull Sedimentasyon
bull Tam idrar
bull Rutin biyokimya ( KCFT ve serum proteinlerini kapsayan)
bull Kan idrar balgam kuumlltuumlruuml
bull ASO CRP RF
bull PA AC grf
bull Brusella STA
bull Gruber-Widal
bull Kalın damla
bull Batın USG
bull Ekokardiografi
Tanısal işlemler 2Aşama
bull Tiroid fonksiyon testleri
bull ANA dsDNA gereğinde diğer otoantikorlar
bull Immunglobulinler ve kompleman duumlzeyleri
bull Anti-HIV ve hepatit markerları TORCH VDRL
bull Soğuk aglutininler leptospiroz MAT testi
bull Diş KBB Kadın-doğum ve Romatoloji konsuumlltasyonları
bull Vit B12 folik asit ferritin demir SDBK
bull PPD mide accedillık suyunda ve idrarda ARB
bull İdrarda Bence-Jones proteini Tuumlmor markerları GGK
bull Sakroiliak eklem TL grf
bull Batın-toraks BT kraniyel BT Paranazal BT
bull Kemik iliği aspirasyonu
Tanısal işlemler
3Aşama
bull Tuumlm vuumlcut sintigrafisi kraniyel MR
bull Uumlst endoskopi kolonoskopi
bull IVP
bull Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi
bull KC biyopsisi
bull Kemik iliği biyopsisi
bull Lenf bezi biyopsisi
bull Periton ve plevra biyopsisi
bull LP BOS incelemesi
Tanısal işlemler
4 Aşama
bull Temporal arter biyopsisi
bull Laparatomi
Tanısal işlemler
PETBT (F18-florodeoksiglikoz)
bull 2000-2015 yılları 712 NBA hasta 14 ccedilalışmanın
meta-analizi
bull 446 hastada anormal bulgular (43-84 ort 635)
bull 48rsquoinde son tanıya youmlnlendirmiş
bull PET bulguları normal olanlarda tanıya ulaşma
36 anormal olanlarda 83
Besson FLEur J Nucl Med Mol Imaging 2016
Tanısal işlemler
214 NBA olgusunu iccedileren meta-analiz
FDG-PET
bull Duyarlılık 83 [95 (GA) 073-090]
bull Oumlzguumllluumlk 58 (95 GA 049-067)
FDG PETBT ( 4 ccedilalışmanın analizi)
bull Duyarlılık 98 (95 GA 0936-0998)
bull Oumlzguumllluumlk 86 (95-GA 0750-0934)
Dong MJ Eur J Radiol 2011
Tanısal işlemler PETBT
bull NBArsquode tanıya katkı 16-89
bull Vaskuumllitlerde duyarlılık 77-100
bull oumlzguumllluumlk 89-100
bull Ga-67 sitrat ve loumlkosit işaretli sintigrafiye uumlstuumln
bull Negatif oumlngoumlruumlsuuml oldukccedila yuumlksek
Budak ES Nuclear Medicine Seminars 2016
Tedavi yaklaşımları
bull Antipiretik
bull Antibiyotik
bull Anti-TB
bull Steroid
İp uccedillarına goumlre bireysel olarak değerlendirilmeli
tedavi etmemenin bedelinin ağır olacağı kanısına
varılırsa
Tedavi yaklaşımları
Ampirik Antibiyotik
Oumlnerilmiyor Olası endokarditi baskılayabilir kuumlr
olmadan relapslara yol accedilabilir
Ampirik TB
bull Rifampisin bruselloz ve osteomyelit başta olmak
uumlzere pek hst baskılar Rifampin iccedilermeyen TB
tedavileri
Tedavi yaklaşımları
bull Steroid ateş ve doumlkuumlntuumlyuuml maskeleyebilir
Hematolojik maligniteleri maskeleyebilir Kuvvetle
temporal arterit veya polimyajia romatika
duumlşuumlnuumlluumlyorsa başlanmalı
NBA prognoz
bull Ccediloğu olguda tanı konulmazsa da ateş kendini
sınırlar
bull Tanı konulamayan olgularda mortalite 1-3
Bir ccedilalışmada NBA ile izlenen 274 olgunun 131rsquoi
tanısız kalmış 60 ay takip edilmiş
bull 473rsquouuml spontan remisyon
bull Mortalite 69
Mulders-Manders CM Medicine (Baltimore) 2018
Endojen antipiretikler
bull Arginin-vazopresin
bull ACTH
bull -MSH
bull Kortikotropin releasing faktoumlr (CRF)
Ateşin 41Crsquoyi geccedilmesini oumlnler
ATEŞ ŞEKİLLERİ
A-Duumlzenli ateş (Febris continua) vuumlcut sıcaklığı
suumlrekli olarak 383 C uumlzerindedir Guumlnluumlk sıcaklık
farkı 05-1 C arasındadır
B-Duumlzensiz ateş ccedileşitli tipleri vardır
1-Febris remittent vuumlcut sıcaklığı suumlrekli olarak 383
Crsquonin uumlzerindedir Ancak guumlnluumlk sıcaklık farkı 1
Crsquoden fazladır
bull 2-Febris intermittent vuumlcut sıcaklığı guumln iccedilinde
normal değerlere iner ve tekrar 383 Crsquonin uumlzerine
ccedilıkar Septik ateşte denir Sıtma ateşi boumlyledir
3-Febris rekurens ateş birdenbire 383 C nin
uumlzerine ccedilıkar 3-5 guumln boumlyle seyreder ve yine
birdenbire duumlşer ve 3-5 guumln suumlren ateşsiz doumlnemler
olur Borellia recurensis ateşi boumlyledir
4-Febris ondulens Ateş yavaş yavaş yuumlkselir 5-6
guumlnde en yuumlksek duumlzeye ulaşır Sonra yavaş yavaş
duumlşer Bir suumlre normal seyrettikten sonra yine yavaş
yavaş yuumlkselir Bu biccedilimde aylarca dalgalar ccedilizerek
suumlrer gider Tipik olarak bruselloz da goumlruumlluumlr
Nedeni Bilinmeyen Ateş
(NBA-FUO)
Klasik NBA (1961 Petersdorf ve Beeson)
ndash En az 3 hf devam eden
ndash 383 C (101 F) rsquoden yuumlksek ateş
ndash 1 hf hastanede yatırılarak araştırılmasına karşın
tanı konulamaması
Modifiye NBA
(1991 Durack ve Street)
ndash 383 Crsquoyi geccedilen ateş yuumlksekliği
ndash Ateş suumlresinin 3 haftadan uzun suumlrmesi
ndash 3 poliklinik muayenesi veya hastanede 3 guumln
yatarak araştırılmasına karşın tanısı
konulamayan
Nozokomiyal NBA
ndash 383 C uumlzerinde ateş atakları
ndash 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da iccedilerecek şekilde
3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara karşın
bulunamaması
Noumltropenik NBA
ndash Perifer noumltrofil sayısı 500mm3 altında ya da 1-2
guumln iccedilerisinde 500mm3 altına duumlşmesi beklenen
hastalarda
ndash 383 C uumlzerinde ateş ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
HIV varlığında NBA
ndash HIV (+) hastalarda
ndash Hst 3 guumlnden fazla ya da hst dışında 4 hf dan
fazla suumlre ile ateşin olması
ndash değişik oumllccediluumlmlerde 383 C uumlzerinde ateş
ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
NBA nedenleri
1 İnfeksiyonlar
2 Neoplazmlar
3 Kollegen-vaskuumllerinflamatuarromatik
hastalıklar
4 Diğerleri
5 Tanı konulamayan
Yurt dışı serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplazm Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Petersdorf ve
Beeson (5)
1952-57 100 36 19 13 25 7
Howard ve ark
(8)
1969-76 100 37 31 19 8 5
Larson ve ark (9) 1970-80 105 30 31 16 10 12
Knockert ve ark
(10)
1980-89 199 23 7 22 26 22
Zhai Yong-zhi ve
ark (11)
2009-10 215 423 65 321 107 84
Bosilkovski (12) 2006-12 123 415 89 228 97 171
Zenon T(13) 1999-
2005
144 229 97 264 153 257
Shoji ve ark (14) 1986-92 80 54 9 16 4 17
Yurt iccedili Serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplaz Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Ccedilalangu ve ark
(15)
1976-83 70 64 12 10 10 4
Ccedilalangu ve ark
(16)
1989 40 525 20 175 5 5
Ergoumlnuumll ve (17) 1993-99 80 52 18 13 6 11
Sipahi ve ark
(18)
1990-
2006
857 47 147 159 61 161
Ccedilayıroumlz ve ark
(19)
2009-
2015
306 552 108 69 127 144
Ayaşlıoğlu ve
ark(20)
1998 38 29 8 42 8 13
NBA nedeni infeksiyonlar
Tuumlberkuumlloz
Bruselloz
Endokardit
İntra-abdominal abseler
Tifo
Sıtma
Pnoumlmoni
Piyelonefrit
Pelvik inflamatuar Hastalık
Enfeksiyoumlz mononuumlkleoz
Dental abseler
Atipik pnoumlmoni
Sinuumlzit
CMV
Visseral layişmanyoz
NBA nedeni olabilen Neoplazmlar
Maling neoplazmlar Bening neoplazmlar
bull Hodgkin hastalığı bull Atriyal miksoma
bull Non-Hodgkin lenfoma bull Renal anjiomyolipom
bull Loumlsemiler
bull Malign Histiositoz
bull Renal huumlcreli karsinom
bull Hepatoma
bull Kolon Kanseri
bull Pankreas kanseri
bull Sarkomlar
bull İmmunoblastik
lenfadenopati
NBA nedeni olabilen kollagen-vaskuumller
inflamatuar hastalıklar
bull Erişkin Still Hastalığı bull Wegener granulomatozu
bull SLE bull Mikst konnektif doku
hastalığı
bull Polimiyaljia Romatika bull Behccedilet Hastalığı
bull Poliarteritis Nodosa bull Dermatomyozit
bull Temporal artertis
bull Romatoid artrit
bull Takayasu arteriti
Erişkin Still Hastalığı
bull 4 kardinal bulgu yuumlksek ateş deri doumlkuumlntuumlsuuml artrit
ve loumlkositoz
bull 1897rsquode Sir Frederic George Still (22 ccedilocuk)
bull 1971rsquode Eric Bywaters
bull Goumlruumllme sıklığı 1-101000000 kadınlarda daha sık
bull Olguların frac34rsquouuml 16-35 yaş
bull Ateş genellikle uumlşuumlme-titreme ile yuumlkselir guumln
iccedilinde 39 C ye ulaşır Nrsquoe doumlner
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml somon veya pembe makuler
doumlkuumlntuumllerdir ateşle belirginleşir gnl ekstremitelerin
proksimalinde ve goumlvdede 15 boyun ve yuumlzde
Fautrel BBest Pract Res Clin Rheumatol 2008
Sıklık ()
Ateş ge 39 C 82-100
Ccedilocuklukta atak 10-15
Artralji 95-100
Artrit 72-100
Deri doumlkuumlntuumlsuuml 77-100
Boğaz ağrısı veya farenjit 35-92
Miyalji 38-84
LAPsplenomegali 35-71
Ploumlrit veya perikardit 20-25
Loumlkositoz ge 10000 mm3 89-94
PMNL ge 80 83-88
Anemi le 10 g100 ml 50-75
Anormal KCFT 43-76
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Majoumlr kriterler
bull Ateş ge 39 C 1 hf veya
daha uzun
bull Artralji 2 hf ve daha
uzun
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml ateşle
birlikte makulopapuumller
kaşıntısız somon-pembe
renkli
bull Loumlkositoz ge 10000
Fautrel ve ark
Major kriterler
bull Pik yapan ateş ge 39 C
bull Artralji
bull Geccedilici eritem
bull Farenjit
bull Noumltrofil ge80
bull Glikolize ferritin oranı le
20
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Minoumlr kriterler
bull Farenjit veya boğaz ağrısı
bull LAP veveya
splenomegali
bull KCFT yuumlksekliği
bull RF veya ANA negatifliği
Fautrel ve ark
Minoumlr kriterler
bull Tipik cilt doumlkuumlntuumlsuuml
bull Loumlkositoz ge 10000mm3
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Dışlama kriteri
bull Enfeksiyonun olmayışı
oumlzellikle sepsis ve EBV
bull Malignite olmayışı
oumlzellikle lenfoma
bull İnflamatuar hastalıkların
yokluğu oumlzellikle PAN
Fautrel ve ark
Dışlama kriteri
Yok
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Tanı
bull 2rsquosi majoumlr en az 5 kriter
ve dışlama kriterlerinin
olmayışı
bull Duyarlılık 962
bull Oumlzguumllluumlk 921
Fautrel ve ark
Tanı
bull 4 majoumlr kriter veya 3
majoumlr 2 minoumlr kriter
bull Duyarlılık 806
bull Oumlzguumllluumlk 985
Erişkin Still HastalığıHiperferritinemi
bull Ferritin yuumlksekliği makrofaj aktivasyon goumlstergesi
bull Yamaguchi ve ark 23 hastada Nrsquoin 4 katı yuumlksek
(80-200 ngml)
bull Normalde ferritinin yarıdan fazlası glikolize halde
bull Ccediloğu inflamatuar olayda ferritinin glikolize olma
oranı 20-50
ESHrsquoda glikolize ferritin oranı le 20
bull Duyarlıklık 78 oumlzguumllluumlk 64
Hiperferritinemi + GF le 20
bull Duyarlılık 67 oumlzguumllluumlk 84
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı-tedavi
NBA Serilerinde ldquoDiğerlerirdquo Başlığında
toplanan hastalıklar
bull Subakut tiroidit bull Granulomatoumlz hepatit
bull Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF) bull İnflamatuar barsak hst
bull Sarkoidoz bull İlaccedil ateşi
bull Gut
bull Fabry Hastalığı
bull Hipertrigliseritemi (tip V)
bull Siklik noumltropeni
Subakut tiroidit (SAT)
bull Subakut nonsuumlpuumlratif granuumllomatoumlz dev huumlcreli De
Quervain tiroiditi migratuar tiroidit
bull Sıklıkla viral UumlSYE sonrası (kabakulak kızamık Coxsackie
influenza EBV HIV ve adenoviruumlsler ) genellikle 2-8hf oumlnce
bull Genccedil erişkin ve orta yaşlarda daha sık
bull İnsidansı 49100000
bull Kadınlarda erkeklere goumlre 35-4 kat yuumlksek
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
Subakut tiroidit (SAT) bull Tiroid lojunda yutkunmakla artan kulağa vuran
ağrı hassasiyet
bull Ateş
bull Hipertiroidi semptomları
bull Hastalığın seyri tirotoksikoz-oumltiroidi-hipotiroidi-
oumltiroidi (tirotoksikoz 3-6 hf suumlrer)
bull ESR CRP yuumlksek sT3 ve sT4 yuumlksek RAIU
duumlşuumlktuumlr Tiroglobulin yuumlksektir
bull Tanı iccedilin USG yeterlidir USG bulguları iyi
tanımlanmıştır Ccediloğu zaman sintigrafi gerekmez
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
İlaccedil ateşine neden olabilen ilaccedillarKardiovaskuumller bull Alfametildopa
bull Kinidin
bull Prokainamid
bull Hidralazin
bull Nifedipin
bull Oksprenolol
Antimikrobiyal bull Penislin G
bull Ampisilin
bull Metisilin
bull Kloksasilin
bull Sefalotin
bull Sefamandol
bull Sefapirin
bull Tetrasiklin
bull Linkomisin
bull Sulfonamid
bull TMP-SXT
bull Streptomisin
bull Vankomisin
bull Kolistin
bull İzoniazid
bull Paraaminosalisilik
asit
bull Nitrofurantion
bull Mebendazol
Antineoplastik bull Bleomisin
bull Daunorubisin
bull Prokarbazin
bull Sitarabin
bull Streptozosin
bull 6-merkaptopurin
bull L-Asparaginaz
bull Klorambusil
bull Hidroksiuumlre
MSS ilaccedilları bull Difenilhidantoin
bull Karbamazepn
bull Klorpromazin
bull Nomifensin
bull Haloperidol
bull Triamteren
bull Benztropin
bull Thioridazin
bull Trifluoperazin
bull Amfetamin
bull Liserjik asit
Anti-inflamatuar bull İbuprofen bull Tolmetin bull Aspirin
Diğerleri bull İodide
bull Simetidin
bull Levamizol
bull Metklopramid
bull Klofibrat
bull Allopurinol
bull Folat
bull Prostoglandin E2
bull Ritodrin
bull İnterferon
bull Propiltiyourasil
Tanısal yaklaşım
Akılda tutulması gerekenler
1- Genellikle sık goumlruumllen bilinen hastalığın atipik
formda ortaya ccedilıkmasıdır
2- Hileli ateş
3- İlaccedil ateşi
4- Genel durum bozulmuyorsa enfeksiyon dışı
nedenleri daha ccedilok duumlşuumln
5- Tanı konulamazsa da 50 olguda ateş duumlşer
6- Genel durum bozulmadıkccedila ampirik tedavilerden
kaccedilın
Oumlykuuml ve fizik muayenebull Ateş oumllccediluumlmleri ateşin seyri
bull Olası bir enfeksiyonlu ile temas
bull Aldığı ilaccedillar alkol uyuşturucu bağımlılığı
bull Transfuumlzyonlar
bull Cerrahi girişim oumlykuumlsuuml
bull Hastanın mesleği
bull Seyahat oumlykuumlsuuml
bull Boumlceksinek sokma oumlykuumlsuuml
bull Doğadaki uğraşları
bull Hayvanlarla temas
bull Ccediliğ suumlt taze peynir tuumlketimi
bull Cinsel davranış oumlzellikleri
Oumlykuuml ve fizik muayene
bull İlk muayenede patoloji saptanmaması FMrsquonin
değerini azaltmaz
bull FM sıklıkla (oumlr hf 2 kez) tekrarlanmalı
bull FMrsquode yeni ortaya ccedilıkabilecek deri goumlz dibi
belirtileri organomegaliler kitleler yeni uumlfuumlruumlm
trınak değişiklikleri ip ucu olabilir
bull Goumlz KBB ve jinekoloji konsuumlltasyonları
Olası ip uccedilları-1 Yaş Tanısız kalma Ccedilocuklarda ( lt18) 40
gt 65 yaş 5
Ccedilocuklarda
NBA ve eklem ağrısı Konnektif doku hst loumlsemi ve endokardit
Still hst ccedilocuklarda ve genccedil erişkinlerde oumlnemli sıklıkta ve
lenfoma daha az ama oumlnemli
Yaşlılarda
Hematolojik malignite ve solid tuumlmoumlrler daha sık
Temporal arterit ve Polimyaljia romatika sık
Temporal arteritte halsizlik ve letarji dışında bulgu olmayabilir
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-1
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-2
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-3
Olası ip uccedilları-anamnez-4
Olası ip uccedilları- Fizik muayene Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Sinuumlslerde yada mastoidde
hassasiyet
Sinuumlzit
Temporal arterde hassasiyet yada
noduumllarite
Temporal arterit
Dişlerde hassasiyet Periapikal diş absesi
Fundoskopide Choroidal tuumlberkuumll TB Sarkoidoz Sifiliz
Fundoskopide Rothrsquos spot Endokardit
Buumlyuumlmuumlş hasssas tiroid Tiroidit
Kalpte uumlfuumlruumlm Endokardit
Splenomegali Lenfoma endokardit
Layşmanyoz
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Perirektal hassasiyet ve fluktans Perirektal abse
Rektal muayenede prostatic
hassasiyet
Prostatit yada prostat
absesi
Genital muayenede testikuumller noduumll Poliarteritis nodosa
Genital muayenede epididimal noduumll TB Sarkoidoz
Baldır kasları uumlzerinde hassasiyet DVT
Peteşisplinter hemoraji subkutan
noduumlller veya clubbing
Endokardit
osteomyelit
Basınccedil yerlerinde uumllser yada ayak
parmaklarında tutulum
Endokardit vaskuumllit
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Olası ipuccedilları
Ateş paterni
bull Onduumllan ateş bruselloz Hodgkin lenfoma
bull Guumln aşırı ateş P vivax ve P ovale
bull Uumlccedil guumlnde bir ateş P falciparum
Roumllatif bradikardi
bull Tifo
bull Bruselloz
bull Lejyoner hst
bull TB
Tanısal işlemler 1Aşama
bull Tam kan sayımı (loumlkosit formuumlluuml ile)
bull Sedimentasyon
bull Tam idrar
bull Rutin biyokimya ( KCFT ve serum proteinlerini kapsayan)
bull Kan idrar balgam kuumlltuumlruuml
bull ASO CRP RF
bull PA AC grf
bull Brusella STA
bull Gruber-Widal
bull Kalın damla
bull Batın USG
bull Ekokardiografi
Tanısal işlemler 2Aşama
bull Tiroid fonksiyon testleri
bull ANA dsDNA gereğinde diğer otoantikorlar
bull Immunglobulinler ve kompleman duumlzeyleri
bull Anti-HIV ve hepatit markerları TORCH VDRL
bull Soğuk aglutininler leptospiroz MAT testi
bull Diş KBB Kadın-doğum ve Romatoloji konsuumlltasyonları
bull Vit B12 folik asit ferritin demir SDBK
bull PPD mide accedillık suyunda ve idrarda ARB
bull İdrarda Bence-Jones proteini Tuumlmor markerları GGK
bull Sakroiliak eklem TL grf
bull Batın-toraks BT kraniyel BT Paranazal BT
bull Kemik iliği aspirasyonu
Tanısal işlemler
3Aşama
bull Tuumlm vuumlcut sintigrafisi kraniyel MR
bull Uumlst endoskopi kolonoskopi
bull IVP
bull Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi
bull KC biyopsisi
bull Kemik iliği biyopsisi
bull Lenf bezi biyopsisi
bull Periton ve plevra biyopsisi
bull LP BOS incelemesi
Tanısal işlemler
4 Aşama
bull Temporal arter biyopsisi
bull Laparatomi
Tanısal işlemler
PETBT (F18-florodeoksiglikoz)
bull 2000-2015 yılları 712 NBA hasta 14 ccedilalışmanın
meta-analizi
bull 446 hastada anormal bulgular (43-84 ort 635)
bull 48rsquoinde son tanıya youmlnlendirmiş
bull PET bulguları normal olanlarda tanıya ulaşma
36 anormal olanlarda 83
Besson FLEur J Nucl Med Mol Imaging 2016
Tanısal işlemler
214 NBA olgusunu iccedileren meta-analiz
FDG-PET
bull Duyarlılık 83 [95 (GA) 073-090]
bull Oumlzguumllluumlk 58 (95 GA 049-067)
FDG PETBT ( 4 ccedilalışmanın analizi)
bull Duyarlılık 98 (95 GA 0936-0998)
bull Oumlzguumllluumlk 86 (95-GA 0750-0934)
Dong MJ Eur J Radiol 2011
Tanısal işlemler PETBT
bull NBArsquode tanıya katkı 16-89
bull Vaskuumllitlerde duyarlılık 77-100
bull oumlzguumllluumlk 89-100
bull Ga-67 sitrat ve loumlkosit işaretli sintigrafiye uumlstuumln
bull Negatif oumlngoumlruumlsuuml oldukccedila yuumlksek
Budak ES Nuclear Medicine Seminars 2016
Tedavi yaklaşımları
bull Antipiretik
bull Antibiyotik
bull Anti-TB
bull Steroid
İp uccedillarına goumlre bireysel olarak değerlendirilmeli
tedavi etmemenin bedelinin ağır olacağı kanısına
varılırsa
Tedavi yaklaşımları
Ampirik Antibiyotik
Oumlnerilmiyor Olası endokarditi baskılayabilir kuumlr
olmadan relapslara yol accedilabilir
Ampirik TB
bull Rifampisin bruselloz ve osteomyelit başta olmak
uumlzere pek hst baskılar Rifampin iccedilermeyen TB
tedavileri
Tedavi yaklaşımları
bull Steroid ateş ve doumlkuumlntuumlyuuml maskeleyebilir
Hematolojik maligniteleri maskeleyebilir Kuvvetle
temporal arterit veya polimyajia romatika
duumlşuumlnuumlluumlyorsa başlanmalı
NBA prognoz
bull Ccediloğu olguda tanı konulmazsa da ateş kendini
sınırlar
bull Tanı konulamayan olgularda mortalite 1-3
Bir ccedilalışmada NBA ile izlenen 274 olgunun 131rsquoi
tanısız kalmış 60 ay takip edilmiş
bull 473rsquouuml spontan remisyon
bull Mortalite 69
Mulders-Manders CM Medicine (Baltimore) 2018
ATEŞ ŞEKİLLERİ
A-Duumlzenli ateş (Febris continua) vuumlcut sıcaklığı
suumlrekli olarak 383 C uumlzerindedir Guumlnluumlk sıcaklık
farkı 05-1 C arasındadır
B-Duumlzensiz ateş ccedileşitli tipleri vardır
1-Febris remittent vuumlcut sıcaklığı suumlrekli olarak 383
Crsquonin uumlzerindedir Ancak guumlnluumlk sıcaklık farkı 1
Crsquoden fazladır
bull 2-Febris intermittent vuumlcut sıcaklığı guumln iccedilinde
normal değerlere iner ve tekrar 383 Crsquonin uumlzerine
ccedilıkar Septik ateşte denir Sıtma ateşi boumlyledir
3-Febris rekurens ateş birdenbire 383 C nin
uumlzerine ccedilıkar 3-5 guumln boumlyle seyreder ve yine
birdenbire duumlşer ve 3-5 guumln suumlren ateşsiz doumlnemler
olur Borellia recurensis ateşi boumlyledir
4-Febris ondulens Ateş yavaş yavaş yuumlkselir 5-6
guumlnde en yuumlksek duumlzeye ulaşır Sonra yavaş yavaş
duumlşer Bir suumlre normal seyrettikten sonra yine yavaş
yavaş yuumlkselir Bu biccedilimde aylarca dalgalar ccedilizerek
suumlrer gider Tipik olarak bruselloz da goumlruumlluumlr
Nedeni Bilinmeyen Ateş
(NBA-FUO)
Klasik NBA (1961 Petersdorf ve Beeson)
ndash En az 3 hf devam eden
ndash 383 C (101 F) rsquoden yuumlksek ateş
ndash 1 hf hastanede yatırılarak araştırılmasına karşın
tanı konulamaması
Modifiye NBA
(1991 Durack ve Street)
ndash 383 Crsquoyi geccedilen ateş yuumlksekliği
ndash Ateş suumlresinin 3 haftadan uzun suumlrmesi
ndash 3 poliklinik muayenesi veya hastanede 3 guumln
yatarak araştırılmasına karşın tanısı
konulamayan
Nozokomiyal NBA
ndash 383 C uumlzerinde ateş atakları
ndash 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da iccedilerecek şekilde
3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara karşın
bulunamaması
Noumltropenik NBA
ndash Perifer noumltrofil sayısı 500mm3 altında ya da 1-2
guumln iccedilerisinde 500mm3 altına duumlşmesi beklenen
hastalarda
ndash 383 C uumlzerinde ateş ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
HIV varlığında NBA
ndash HIV (+) hastalarda
ndash Hst 3 guumlnden fazla ya da hst dışında 4 hf dan
fazla suumlre ile ateşin olması
ndash değişik oumllccediluumlmlerde 383 C uumlzerinde ateş
ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
NBA nedenleri
1 İnfeksiyonlar
2 Neoplazmlar
3 Kollegen-vaskuumllerinflamatuarromatik
hastalıklar
4 Diğerleri
5 Tanı konulamayan
Yurt dışı serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplazm Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Petersdorf ve
Beeson (5)
1952-57 100 36 19 13 25 7
Howard ve ark
(8)
1969-76 100 37 31 19 8 5
Larson ve ark (9) 1970-80 105 30 31 16 10 12
Knockert ve ark
(10)
1980-89 199 23 7 22 26 22
Zhai Yong-zhi ve
ark (11)
2009-10 215 423 65 321 107 84
Bosilkovski (12) 2006-12 123 415 89 228 97 171
Zenon T(13) 1999-
2005
144 229 97 264 153 257
Shoji ve ark (14) 1986-92 80 54 9 16 4 17
Yurt iccedili Serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplaz Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Ccedilalangu ve ark
(15)
1976-83 70 64 12 10 10 4
Ccedilalangu ve ark
(16)
1989 40 525 20 175 5 5
Ergoumlnuumll ve (17) 1993-99 80 52 18 13 6 11
Sipahi ve ark
(18)
1990-
2006
857 47 147 159 61 161
Ccedilayıroumlz ve ark
(19)
2009-
2015
306 552 108 69 127 144
Ayaşlıoğlu ve
ark(20)
1998 38 29 8 42 8 13
NBA nedeni infeksiyonlar
Tuumlberkuumlloz
Bruselloz
Endokardit
İntra-abdominal abseler
Tifo
Sıtma
Pnoumlmoni
Piyelonefrit
Pelvik inflamatuar Hastalık
Enfeksiyoumlz mononuumlkleoz
Dental abseler
Atipik pnoumlmoni
Sinuumlzit
CMV
Visseral layişmanyoz
NBA nedeni olabilen Neoplazmlar
Maling neoplazmlar Bening neoplazmlar
bull Hodgkin hastalığı bull Atriyal miksoma
bull Non-Hodgkin lenfoma bull Renal anjiomyolipom
bull Loumlsemiler
bull Malign Histiositoz
bull Renal huumlcreli karsinom
bull Hepatoma
bull Kolon Kanseri
bull Pankreas kanseri
bull Sarkomlar
bull İmmunoblastik
lenfadenopati
NBA nedeni olabilen kollagen-vaskuumller
inflamatuar hastalıklar
bull Erişkin Still Hastalığı bull Wegener granulomatozu
bull SLE bull Mikst konnektif doku
hastalığı
bull Polimiyaljia Romatika bull Behccedilet Hastalığı
bull Poliarteritis Nodosa bull Dermatomyozit
bull Temporal artertis
bull Romatoid artrit
bull Takayasu arteriti
Erişkin Still Hastalığı
bull 4 kardinal bulgu yuumlksek ateş deri doumlkuumlntuumlsuuml artrit
ve loumlkositoz
bull 1897rsquode Sir Frederic George Still (22 ccedilocuk)
bull 1971rsquode Eric Bywaters
bull Goumlruumllme sıklığı 1-101000000 kadınlarda daha sık
bull Olguların frac34rsquouuml 16-35 yaş
bull Ateş genellikle uumlşuumlme-titreme ile yuumlkselir guumln
iccedilinde 39 C ye ulaşır Nrsquoe doumlner
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml somon veya pembe makuler
doumlkuumlntuumllerdir ateşle belirginleşir gnl ekstremitelerin
proksimalinde ve goumlvdede 15 boyun ve yuumlzde
Fautrel BBest Pract Res Clin Rheumatol 2008
Sıklık ()
Ateş ge 39 C 82-100
Ccedilocuklukta atak 10-15
Artralji 95-100
Artrit 72-100
Deri doumlkuumlntuumlsuuml 77-100
Boğaz ağrısı veya farenjit 35-92
Miyalji 38-84
LAPsplenomegali 35-71
Ploumlrit veya perikardit 20-25
Loumlkositoz ge 10000 mm3 89-94
PMNL ge 80 83-88
Anemi le 10 g100 ml 50-75
Anormal KCFT 43-76
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Majoumlr kriterler
bull Ateş ge 39 C 1 hf veya
daha uzun
bull Artralji 2 hf ve daha
uzun
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml ateşle
birlikte makulopapuumller
kaşıntısız somon-pembe
renkli
bull Loumlkositoz ge 10000
Fautrel ve ark
Major kriterler
bull Pik yapan ateş ge 39 C
bull Artralji
bull Geccedilici eritem
bull Farenjit
bull Noumltrofil ge80
bull Glikolize ferritin oranı le
20
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Minoumlr kriterler
bull Farenjit veya boğaz ağrısı
bull LAP veveya
splenomegali
bull KCFT yuumlksekliği
bull RF veya ANA negatifliği
Fautrel ve ark
Minoumlr kriterler
bull Tipik cilt doumlkuumlntuumlsuuml
bull Loumlkositoz ge 10000mm3
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Dışlama kriteri
bull Enfeksiyonun olmayışı
oumlzellikle sepsis ve EBV
bull Malignite olmayışı
oumlzellikle lenfoma
bull İnflamatuar hastalıkların
yokluğu oumlzellikle PAN
Fautrel ve ark
Dışlama kriteri
Yok
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Tanı
bull 2rsquosi majoumlr en az 5 kriter
ve dışlama kriterlerinin
olmayışı
bull Duyarlılık 962
bull Oumlzguumllluumlk 921
Fautrel ve ark
Tanı
bull 4 majoumlr kriter veya 3
majoumlr 2 minoumlr kriter
bull Duyarlılık 806
bull Oumlzguumllluumlk 985
Erişkin Still HastalığıHiperferritinemi
bull Ferritin yuumlksekliği makrofaj aktivasyon goumlstergesi
bull Yamaguchi ve ark 23 hastada Nrsquoin 4 katı yuumlksek
(80-200 ngml)
bull Normalde ferritinin yarıdan fazlası glikolize halde
bull Ccediloğu inflamatuar olayda ferritinin glikolize olma
oranı 20-50
ESHrsquoda glikolize ferritin oranı le 20
bull Duyarlıklık 78 oumlzguumllluumlk 64
Hiperferritinemi + GF le 20
bull Duyarlılık 67 oumlzguumllluumlk 84
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı-tedavi
NBA Serilerinde ldquoDiğerlerirdquo Başlığında
toplanan hastalıklar
bull Subakut tiroidit bull Granulomatoumlz hepatit
bull Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF) bull İnflamatuar barsak hst
bull Sarkoidoz bull İlaccedil ateşi
bull Gut
bull Fabry Hastalığı
bull Hipertrigliseritemi (tip V)
bull Siklik noumltropeni
Subakut tiroidit (SAT)
bull Subakut nonsuumlpuumlratif granuumllomatoumlz dev huumlcreli De
Quervain tiroiditi migratuar tiroidit
bull Sıklıkla viral UumlSYE sonrası (kabakulak kızamık Coxsackie
influenza EBV HIV ve adenoviruumlsler ) genellikle 2-8hf oumlnce
bull Genccedil erişkin ve orta yaşlarda daha sık
bull İnsidansı 49100000
bull Kadınlarda erkeklere goumlre 35-4 kat yuumlksek
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
Subakut tiroidit (SAT) bull Tiroid lojunda yutkunmakla artan kulağa vuran
ağrı hassasiyet
bull Ateş
bull Hipertiroidi semptomları
bull Hastalığın seyri tirotoksikoz-oumltiroidi-hipotiroidi-
oumltiroidi (tirotoksikoz 3-6 hf suumlrer)
bull ESR CRP yuumlksek sT3 ve sT4 yuumlksek RAIU
duumlşuumlktuumlr Tiroglobulin yuumlksektir
bull Tanı iccedilin USG yeterlidir USG bulguları iyi
tanımlanmıştır Ccediloğu zaman sintigrafi gerekmez
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
İlaccedil ateşine neden olabilen ilaccedillarKardiovaskuumller bull Alfametildopa
bull Kinidin
bull Prokainamid
bull Hidralazin
bull Nifedipin
bull Oksprenolol
Antimikrobiyal bull Penislin G
bull Ampisilin
bull Metisilin
bull Kloksasilin
bull Sefalotin
bull Sefamandol
bull Sefapirin
bull Tetrasiklin
bull Linkomisin
bull Sulfonamid
bull TMP-SXT
bull Streptomisin
bull Vankomisin
bull Kolistin
bull İzoniazid
bull Paraaminosalisilik
asit
bull Nitrofurantion
bull Mebendazol
Antineoplastik bull Bleomisin
bull Daunorubisin
bull Prokarbazin
bull Sitarabin
bull Streptozosin
bull 6-merkaptopurin
bull L-Asparaginaz
bull Klorambusil
bull Hidroksiuumlre
MSS ilaccedilları bull Difenilhidantoin
bull Karbamazepn
bull Klorpromazin
bull Nomifensin
bull Haloperidol
bull Triamteren
bull Benztropin
bull Thioridazin
bull Trifluoperazin
bull Amfetamin
bull Liserjik asit
Anti-inflamatuar bull İbuprofen bull Tolmetin bull Aspirin
Diğerleri bull İodide
bull Simetidin
bull Levamizol
bull Metklopramid
bull Klofibrat
bull Allopurinol
bull Folat
bull Prostoglandin E2
bull Ritodrin
bull İnterferon
bull Propiltiyourasil
Tanısal yaklaşım
Akılda tutulması gerekenler
1- Genellikle sık goumlruumllen bilinen hastalığın atipik
formda ortaya ccedilıkmasıdır
2- Hileli ateş
3- İlaccedil ateşi
4- Genel durum bozulmuyorsa enfeksiyon dışı
nedenleri daha ccedilok duumlşuumln
5- Tanı konulamazsa da 50 olguda ateş duumlşer
6- Genel durum bozulmadıkccedila ampirik tedavilerden
kaccedilın
Oumlykuuml ve fizik muayenebull Ateş oumllccediluumlmleri ateşin seyri
bull Olası bir enfeksiyonlu ile temas
bull Aldığı ilaccedillar alkol uyuşturucu bağımlılığı
bull Transfuumlzyonlar
bull Cerrahi girişim oumlykuumlsuuml
bull Hastanın mesleği
bull Seyahat oumlykuumlsuuml
bull Boumlceksinek sokma oumlykuumlsuuml
bull Doğadaki uğraşları
bull Hayvanlarla temas
bull Ccediliğ suumlt taze peynir tuumlketimi
bull Cinsel davranış oumlzellikleri
Oumlykuuml ve fizik muayene
bull İlk muayenede patoloji saptanmaması FMrsquonin
değerini azaltmaz
bull FM sıklıkla (oumlr hf 2 kez) tekrarlanmalı
bull FMrsquode yeni ortaya ccedilıkabilecek deri goumlz dibi
belirtileri organomegaliler kitleler yeni uumlfuumlruumlm
trınak değişiklikleri ip ucu olabilir
bull Goumlz KBB ve jinekoloji konsuumlltasyonları
Olası ip uccedilları-1 Yaş Tanısız kalma Ccedilocuklarda ( lt18) 40
gt 65 yaş 5
Ccedilocuklarda
NBA ve eklem ağrısı Konnektif doku hst loumlsemi ve endokardit
Still hst ccedilocuklarda ve genccedil erişkinlerde oumlnemli sıklıkta ve
lenfoma daha az ama oumlnemli
Yaşlılarda
Hematolojik malignite ve solid tuumlmoumlrler daha sık
Temporal arterit ve Polimyaljia romatika sık
Temporal arteritte halsizlik ve letarji dışında bulgu olmayabilir
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-1
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-2
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-3
Olası ip uccedilları-anamnez-4
Olası ip uccedilları- Fizik muayene Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Sinuumlslerde yada mastoidde
hassasiyet
Sinuumlzit
Temporal arterde hassasiyet yada
noduumllarite
Temporal arterit
Dişlerde hassasiyet Periapikal diş absesi
Fundoskopide Choroidal tuumlberkuumll TB Sarkoidoz Sifiliz
Fundoskopide Rothrsquos spot Endokardit
Buumlyuumlmuumlş hasssas tiroid Tiroidit
Kalpte uumlfuumlruumlm Endokardit
Splenomegali Lenfoma endokardit
Layşmanyoz
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Perirektal hassasiyet ve fluktans Perirektal abse
Rektal muayenede prostatic
hassasiyet
Prostatit yada prostat
absesi
Genital muayenede testikuumller noduumll Poliarteritis nodosa
Genital muayenede epididimal noduumll TB Sarkoidoz
Baldır kasları uumlzerinde hassasiyet DVT
Peteşisplinter hemoraji subkutan
noduumlller veya clubbing
Endokardit
osteomyelit
Basınccedil yerlerinde uumllser yada ayak
parmaklarında tutulum
Endokardit vaskuumllit
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Olası ipuccedilları
Ateş paterni
bull Onduumllan ateş bruselloz Hodgkin lenfoma
bull Guumln aşırı ateş P vivax ve P ovale
bull Uumlccedil guumlnde bir ateş P falciparum
Roumllatif bradikardi
bull Tifo
bull Bruselloz
bull Lejyoner hst
bull TB
Tanısal işlemler 1Aşama
bull Tam kan sayımı (loumlkosit formuumlluuml ile)
bull Sedimentasyon
bull Tam idrar
bull Rutin biyokimya ( KCFT ve serum proteinlerini kapsayan)
bull Kan idrar balgam kuumlltuumlruuml
bull ASO CRP RF
bull PA AC grf
bull Brusella STA
bull Gruber-Widal
bull Kalın damla
bull Batın USG
bull Ekokardiografi
Tanısal işlemler 2Aşama
bull Tiroid fonksiyon testleri
bull ANA dsDNA gereğinde diğer otoantikorlar
bull Immunglobulinler ve kompleman duumlzeyleri
bull Anti-HIV ve hepatit markerları TORCH VDRL
bull Soğuk aglutininler leptospiroz MAT testi
bull Diş KBB Kadın-doğum ve Romatoloji konsuumlltasyonları
bull Vit B12 folik asit ferritin demir SDBK
bull PPD mide accedillık suyunda ve idrarda ARB
bull İdrarda Bence-Jones proteini Tuumlmor markerları GGK
bull Sakroiliak eklem TL grf
bull Batın-toraks BT kraniyel BT Paranazal BT
bull Kemik iliği aspirasyonu
Tanısal işlemler
3Aşama
bull Tuumlm vuumlcut sintigrafisi kraniyel MR
bull Uumlst endoskopi kolonoskopi
bull IVP
bull Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi
bull KC biyopsisi
bull Kemik iliği biyopsisi
bull Lenf bezi biyopsisi
bull Periton ve plevra biyopsisi
bull LP BOS incelemesi
Tanısal işlemler
4 Aşama
bull Temporal arter biyopsisi
bull Laparatomi
Tanısal işlemler
PETBT (F18-florodeoksiglikoz)
bull 2000-2015 yılları 712 NBA hasta 14 ccedilalışmanın
meta-analizi
bull 446 hastada anormal bulgular (43-84 ort 635)
bull 48rsquoinde son tanıya youmlnlendirmiş
bull PET bulguları normal olanlarda tanıya ulaşma
36 anormal olanlarda 83
Besson FLEur J Nucl Med Mol Imaging 2016
Tanısal işlemler
214 NBA olgusunu iccedileren meta-analiz
FDG-PET
bull Duyarlılık 83 [95 (GA) 073-090]
bull Oumlzguumllluumlk 58 (95 GA 049-067)
FDG PETBT ( 4 ccedilalışmanın analizi)
bull Duyarlılık 98 (95 GA 0936-0998)
bull Oumlzguumllluumlk 86 (95-GA 0750-0934)
Dong MJ Eur J Radiol 2011
Tanısal işlemler PETBT
bull NBArsquode tanıya katkı 16-89
bull Vaskuumllitlerde duyarlılık 77-100
bull oumlzguumllluumlk 89-100
bull Ga-67 sitrat ve loumlkosit işaretli sintigrafiye uumlstuumln
bull Negatif oumlngoumlruumlsuuml oldukccedila yuumlksek
Budak ES Nuclear Medicine Seminars 2016
Tedavi yaklaşımları
bull Antipiretik
bull Antibiyotik
bull Anti-TB
bull Steroid
İp uccedillarına goumlre bireysel olarak değerlendirilmeli
tedavi etmemenin bedelinin ağır olacağı kanısına
varılırsa
Tedavi yaklaşımları
Ampirik Antibiyotik
Oumlnerilmiyor Olası endokarditi baskılayabilir kuumlr
olmadan relapslara yol accedilabilir
Ampirik TB
bull Rifampisin bruselloz ve osteomyelit başta olmak
uumlzere pek hst baskılar Rifampin iccedilermeyen TB
tedavileri
Tedavi yaklaşımları
bull Steroid ateş ve doumlkuumlntuumlyuuml maskeleyebilir
Hematolojik maligniteleri maskeleyebilir Kuvvetle
temporal arterit veya polimyajia romatika
duumlşuumlnuumlluumlyorsa başlanmalı
NBA prognoz
bull Ccediloğu olguda tanı konulmazsa da ateş kendini
sınırlar
bull Tanı konulamayan olgularda mortalite 1-3
Bir ccedilalışmada NBA ile izlenen 274 olgunun 131rsquoi
tanısız kalmış 60 ay takip edilmiş
bull 473rsquouuml spontan remisyon
bull Mortalite 69
Mulders-Manders CM Medicine (Baltimore) 2018
B-Duumlzensiz ateş ccedileşitli tipleri vardır
1-Febris remittent vuumlcut sıcaklığı suumlrekli olarak 383
Crsquonin uumlzerindedir Ancak guumlnluumlk sıcaklık farkı 1
Crsquoden fazladır
bull 2-Febris intermittent vuumlcut sıcaklığı guumln iccedilinde
normal değerlere iner ve tekrar 383 Crsquonin uumlzerine
ccedilıkar Septik ateşte denir Sıtma ateşi boumlyledir
3-Febris rekurens ateş birdenbire 383 C nin
uumlzerine ccedilıkar 3-5 guumln boumlyle seyreder ve yine
birdenbire duumlşer ve 3-5 guumln suumlren ateşsiz doumlnemler
olur Borellia recurensis ateşi boumlyledir
4-Febris ondulens Ateş yavaş yavaş yuumlkselir 5-6
guumlnde en yuumlksek duumlzeye ulaşır Sonra yavaş yavaş
duumlşer Bir suumlre normal seyrettikten sonra yine yavaş
yavaş yuumlkselir Bu biccedilimde aylarca dalgalar ccedilizerek
suumlrer gider Tipik olarak bruselloz da goumlruumlluumlr
Nedeni Bilinmeyen Ateş
(NBA-FUO)
Klasik NBA (1961 Petersdorf ve Beeson)
ndash En az 3 hf devam eden
ndash 383 C (101 F) rsquoden yuumlksek ateş
ndash 1 hf hastanede yatırılarak araştırılmasına karşın
tanı konulamaması
Modifiye NBA
(1991 Durack ve Street)
ndash 383 Crsquoyi geccedilen ateş yuumlksekliği
ndash Ateş suumlresinin 3 haftadan uzun suumlrmesi
ndash 3 poliklinik muayenesi veya hastanede 3 guumln
yatarak araştırılmasına karşın tanısı
konulamayan
Nozokomiyal NBA
ndash 383 C uumlzerinde ateş atakları
ndash 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da iccedilerecek şekilde
3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara karşın
bulunamaması
Noumltropenik NBA
ndash Perifer noumltrofil sayısı 500mm3 altında ya da 1-2
guumln iccedilerisinde 500mm3 altına duumlşmesi beklenen
hastalarda
ndash 383 C uumlzerinde ateş ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
HIV varlığında NBA
ndash HIV (+) hastalarda
ndash Hst 3 guumlnden fazla ya da hst dışında 4 hf dan
fazla suumlre ile ateşin olması
ndash değişik oumllccediluumlmlerde 383 C uumlzerinde ateş
ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
NBA nedenleri
1 İnfeksiyonlar
2 Neoplazmlar
3 Kollegen-vaskuumllerinflamatuarromatik
hastalıklar
4 Diğerleri
5 Tanı konulamayan
Yurt dışı serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplazm Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Petersdorf ve
Beeson (5)
1952-57 100 36 19 13 25 7
Howard ve ark
(8)
1969-76 100 37 31 19 8 5
Larson ve ark (9) 1970-80 105 30 31 16 10 12
Knockert ve ark
(10)
1980-89 199 23 7 22 26 22
Zhai Yong-zhi ve
ark (11)
2009-10 215 423 65 321 107 84
Bosilkovski (12) 2006-12 123 415 89 228 97 171
Zenon T(13) 1999-
2005
144 229 97 264 153 257
Shoji ve ark (14) 1986-92 80 54 9 16 4 17
Yurt iccedili Serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplaz Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Ccedilalangu ve ark
(15)
1976-83 70 64 12 10 10 4
Ccedilalangu ve ark
(16)
1989 40 525 20 175 5 5
Ergoumlnuumll ve (17) 1993-99 80 52 18 13 6 11
Sipahi ve ark
(18)
1990-
2006
857 47 147 159 61 161
Ccedilayıroumlz ve ark
(19)
2009-
2015
306 552 108 69 127 144
Ayaşlıoğlu ve
ark(20)
1998 38 29 8 42 8 13
NBA nedeni infeksiyonlar
Tuumlberkuumlloz
Bruselloz
Endokardit
İntra-abdominal abseler
Tifo
Sıtma
Pnoumlmoni
Piyelonefrit
Pelvik inflamatuar Hastalık
Enfeksiyoumlz mononuumlkleoz
Dental abseler
Atipik pnoumlmoni
Sinuumlzit
CMV
Visseral layişmanyoz
NBA nedeni olabilen Neoplazmlar
Maling neoplazmlar Bening neoplazmlar
bull Hodgkin hastalığı bull Atriyal miksoma
bull Non-Hodgkin lenfoma bull Renal anjiomyolipom
bull Loumlsemiler
bull Malign Histiositoz
bull Renal huumlcreli karsinom
bull Hepatoma
bull Kolon Kanseri
bull Pankreas kanseri
bull Sarkomlar
bull İmmunoblastik
lenfadenopati
NBA nedeni olabilen kollagen-vaskuumller
inflamatuar hastalıklar
bull Erişkin Still Hastalığı bull Wegener granulomatozu
bull SLE bull Mikst konnektif doku
hastalığı
bull Polimiyaljia Romatika bull Behccedilet Hastalığı
bull Poliarteritis Nodosa bull Dermatomyozit
bull Temporal artertis
bull Romatoid artrit
bull Takayasu arteriti
Erişkin Still Hastalığı
bull 4 kardinal bulgu yuumlksek ateş deri doumlkuumlntuumlsuuml artrit
ve loumlkositoz
bull 1897rsquode Sir Frederic George Still (22 ccedilocuk)
bull 1971rsquode Eric Bywaters
bull Goumlruumllme sıklığı 1-101000000 kadınlarda daha sık
bull Olguların frac34rsquouuml 16-35 yaş
bull Ateş genellikle uumlşuumlme-titreme ile yuumlkselir guumln
iccedilinde 39 C ye ulaşır Nrsquoe doumlner
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml somon veya pembe makuler
doumlkuumlntuumllerdir ateşle belirginleşir gnl ekstremitelerin
proksimalinde ve goumlvdede 15 boyun ve yuumlzde
Fautrel BBest Pract Res Clin Rheumatol 2008
Sıklık ()
Ateş ge 39 C 82-100
Ccedilocuklukta atak 10-15
Artralji 95-100
Artrit 72-100
Deri doumlkuumlntuumlsuuml 77-100
Boğaz ağrısı veya farenjit 35-92
Miyalji 38-84
LAPsplenomegali 35-71
Ploumlrit veya perikardit 20-25
Loumlkositoz ge 10000 mm3 89-94
PMNL ge 80 83-88
Anemi le 10 g100 ml 50-75
Anormal KCFT 43-76
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Majoumlr kriterler
bull Ateş ge 39 C 1 hf veya
daha uzun
bull Artralji 2 hf ve daha
uzun
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml ateşle
birlikte makulopapuumller
kaşıntısız somon-pembe
renkli
bull Loumlkositoz ge 10000
Fautrel ve ark
Major kriterler
bull Pik yapan ateş ge 39 C
bull Artralji
bull Geccedilici eritem
bull Farenjit
bull Noumltrofil ge80
bull Glikolize ferritin oranı le
20
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Minoumlr kriterler
bull Farenjit veya boğaz ağrısı
bull LAP veveya
splenomegali
bull KCFT yuumlksekliği
bull RF veya ANA negatifliği
Fautrel ve ark
Minoumlr kriterler
bull Tipik cilt doumlkuumlntuumlsuuml
bull Loumlkositoz ge 10000mm3
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Dışlama kriteri
bull Enfeksiyonun olmayışı
oumlzellikle sepsis ve EBV
bull Malignite olmayışı
oumlzellikle lenfoma
bull İnflamatuar hastalıkların
yokluğu oumlzellikle PAN
Fautrel ve ark
Dışlama kriteri
Yok
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Tanı
bull 2rsquosi majoumlr en az 5 kriter
ve dışlama kriterlerinin
olmayışı
bull Duyarlılık 962
bull Oumlzguumllluumlk 921
Fautrel ve ark
Tanı
bull 4 majoumlr kriter veya 3
majoumlr 2 minoumlr kriter
bull Duyarlılık 806
bull Oumlzguumllluumlk 985
Erişkin Still HastalığıHiperferritinemi
bull Ferritin yuumlksekliği makrofaj aktivasyon goumlstergesi
bull Yamaguchi ve ark 23 hastada Nrsquoin 4 katı yuumlksek
(80-200 ngml)
bull Normalde ferritinin yarıdan fazlası glikolize halde
bull Ccediloğu inflamatuar olayda ferritinin glikolize olma
oranı 20-50
ESHrsquoda glikolize ferritin oranı le 20
bull Duyarlıklık 78 oumlzguumllluumlk 64
Hiperferritinemi + GF le 20
bull Duyarlılık 67 oumlzguumllluumlk 84
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı-tedavi
NBA Serilerinde ldquoDiğerlerirdquo Başlığında
toplanan hastalıklar
bull Subakut tiroidit bull Granulomatoumlz hepatit
bull Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF) bull İnflamatuar barsak hst
bull Sarkoidoz bull İlaccedil ateşi
bull Gut
bull Fabry Hastalığı
bull Hipertrigliseritemi (tip V)
bull Siklik noumltropeni
Subakut tiroidit (SAT)
bull Subakut nonsuumlpuumlratif granuumllomatoumlz dev huumlcreli De
Quervain tiroiditi migratuar tiroidit
bull Sıklıkla viral UumlSYE sonrası (kabakulak kızamık Coxsackie
influenza EBV HIV ve adenoviruumlsler ) genellikle 2-8hf oumlnce
bull Genccedil erişkin ve orta yaşlarda daha sık
bull İnsidansı 49100000
bull Kadınlarda erkeklere goumlre 35-4 kat yuumlksek
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
Subakut tiroidit (SAT) bull Tiroid lojunda yutkunmakla artan kulağa vuran
ağrı hassasiyet
bull Ateş
bull Hipertiroidi semptomları
bull Hastalığın seyri tirotoksikoz-oumltiroidi-hipotiroidi-
oumltiroidi (tirotoksikoz 3-6 hf suumlrer)
bull ESR CRP yuumlksek sT3 ve sT4 yuumlksek RAIU
duumlşuumlktuumlr Tiroglobulin yuumlksektir
bull Tanı iccedilin USG yeterlidir USG bulguları iyi
tanımlanmıştır Ccediloğu zaman sintigrafi gerekmez
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
İlaccedil ateşine neden olabilen ilaccedillarKardiovaskuumller bull Alfametildopa
bull Kinidin
bull Prokainamid
bull Hidralazin
bull Nifedipin
bull Oksprenolol
Antimikrobiyal bull Penislin G
bull Ampisilin
bull Metisilin
bull Kloksasilin
bull Sefalotin
bull Sefamandol
bull Sefapirin
bull Tetrasiklin
bull Linkomisin
bull Sulfonamid
bull TMP-SXT
bull Streptomisin
bull Vankomisin
bull Kolistin
bull İzoniazid
bull Paraaminosalisilik
asit
bull Nitrofurantion
bull Mebendazol
Antineoplastik bull Bleomisin
bull Daunorubisin
bull Prokarbazin
bull Sitarabin
bull Streptozosin
bull 6-merkaptopurin
bull L-Asparaginaz
bull Klorambusil
bull Hidroksiuumlre
MSS ilaccedilları bull Difenilhidantoin
bull Karbamazepn
bull Klorpromazin
bull Nomifensin
bull Haloperidol
bull Triamteren
bull Benztropin
bull Thioridazin
bull Trifluoperazin
bull Amfetamin
bull Liserjik asit
Anti-inflamatuar bull İbuprofen bull Tolmetin bull Aspirin
Diğerleri bull İodide
bull Simetidin
bull Levamizol
bull Metklopramid
bull Klofibrat
bull Allopurinol
bull Folat
bull Prostoglandin E2
bull Ritodrin
bull İnterferon
bull Propiltiyourasil
Tanısal yaklaşım
Akılda tutulması gerekenler
1- Genellikle sık goumlruumllen bilinen hastalığın atipik
formda ortaya ccedilıkmasıdır
2- Hileli ateş
3- İlaccedil ateşi
4- Genel durum bozulmuyorsa enfeksiyon dışı
nedenleri daha ccedilok duumlşuumln
5- Tanı konulamazsa da 50 olguda ateş duumlşer
6- Genel durum bozulmadıkccedila ampirik tedavilerden
kaccedilın
Oumlykuuml ve fizik muayenebull Ateş oumllccediluumlmleri ateşin seyri
bull Olası bir enfeksiyonlu ile temas
bull Aldığı ilaccedillar alkol uyuşturucu bağımlılığı
bull Transfuumlzyonlar
bull Cerrahi girişim oumlykuumlsuuml
bull Hastanın mesleği
bull Seyahat oumlykuumlsuuml
bull Boumlceksinek sokma oumlykuumlsuuml
bull Doğadaki uğraşları
bull Hayvanlarla temas
bull Ccediliğ suumlt taze peynir tuumlketimi
bull Cinsel davranış oumlzellikleri
Oumlykuuml ve fizik muayene
bull İlk muayenede patoloji saptanmaması FMrsquonin
değerini azaltmaz
bull FM sıklıkla (oumlr hf 2 kez) tekrarlanmalı
bull FMrsquode yeni ortaya ccedilıkabilecek deri goumlz dibi
belirtileri organomegaliler kitleler yeni uumlfuumlruumlm
trınak değişiklikleri ip ucu olabilir
bull Goumlz KBB ve jinekoloji konsuumlltasyonları
Olası ip uccedilları-1 Yaş Tanısız kalma Ccedilocuklarda ( lt18) 40
gt 65 yaş 5
Ccedilocuklarda
NBA ve eklem ağrısı Konnektif doku hst loumlsemi ve endokardit
Still hst ccedilocuklarda ve genccedil erişkinlerde oumlnemli sıklıkta ve
lenfoma daha az ama oumlnemli
Yaşlılarda
Hematolojik malignite ve solid tuumlmoumlrler daha sık
Temporal arterit ve Polimyaljia romatika sık
Temporal arteritte halsizlik ve letarji dışında bulgu olmayabilir
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-1
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-2
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-3
Olası ip uccedilları-anamnez-4
Olası ip uccedilları- Fizik muayene Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Sinuumlslerde yada mastoidde
hassasiyet
Sinuumlzit
Temporal arterde hassasiyet yada
noduumllarite
Temporal arterit
Dişlerde hassasiyet Periapikal diş absesi
Fundoskopide Choroidal tuumlberkuumll TB Sarkoidoz Sifiliz
Fundoskopide Rothrsquos spot Endokardit
Buumlyuumlmuumlş hasssas tiroid Tiroidit
Kalpte uumlfuumlruumlm Endokardit
Splenomegali Lenfoma endokardit
Layşmanyoz
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Perirektal hassasiyet ve fluktans Perirektal abse
Rektal muayenede prostatic
hassasiyet
Prostatit yada prostat
absesi
Genital muayenede testikuumller noduumll Poliarteritis nodosa
Genital muayenede epididimal noduumll TB Sarkoidoz
Baldır kasları uumlzerinde hassasiyet DVT
Peteşisplinter hemoraji subkutan
noduumlller veya clubbing
Endokardit
osteomyelit
Basınccedil yerlerinde uumllser yada ayak
parmaklarında tutulum
Endokardit vaskuumllit
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Olası ipuccedilları
Ateş paterni
bull Onduumllan ateş bruselloz Hodgkin lenfoma
bull Guumln aşırı ateş P vivax ve P ovale
bull Uumlccedil guumlnde bir ateş P falciparum
Roumllatif bradikardi
bull Tifo
bull Bruselloz
bull Lejyoner hst
bull TB
Tanısal işlemler 1Aşama
bull Tam kan sayımı (loumlkosit formuumlluuml ile)
bull Sedimentasyon
bull Tam idrar
bull Rutin biyokimya ( KCFT ve serum proteinlerini kapsayan)
bull Kan idrar balgam kuumlltuumlruuml
bull ASO CRP RF
bull PA AC grf
bull Brusella STA
bull Gruber-Widal
bull Kalın damla
bull Batın USG
bull Ekokardiografi
Tanısal işlemler 2Aşama
bull Tiroid fonksiyon testleri
bull ANA dsDNA gereğinde diğer otoantikorlar
bull Immunglobulinler ve kompleman duumlzeyleri
bull Anti-HIV ve hepatit markerları TORCH VDRL
bull Soğuk aglutininler leptospiroz MAT testi
bull Diş KBB Kadın-doğum ve Romatoloji konsuumlltasyonları
bull Vit B12 folik asit ferritin demir SDBK
bull PPD mide accedillık suyunda ve idrarda ARB
bull İdrarda Bence-Jones proteini Tuumlmor markerları GGK
bull Sakroiliak eklem TL grf
bull Batın-toraks BT kraniyel BT Paranazal BT
bull Kemik iliği aspirasyonu
Tanısal işlemler
3Aşama
bull Tuumlm vuumlcut sintigrafisi kraniyel MR
bull Uumlst endoskopi kolonoskopi
bull IVP
bull Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi
bull KC biyopsisi
bull Kemik iliği biyopsisi
bull Lenf bezi biyopsisi
bull Periton ve plevra biyopsisi
bull LP BOS incelemesi
Tanısal işlemler
4 Aşama
bull Temporal arter biyopsisi
bull Laparatomi
Tanısal işlemler
PETBT (F18-florodeoksiglikoz)
bull 2000-2015 yılları 712 NBA hasta 14 ccedilalışmanın
meta-analizi
bull 446 hastada anormal bulgular (43-84 ort 635)
bull 48rsquoinde son tanıya youmlnlendirmiş
bull PET bulguları normal olanlarda tanıya ulaşma
36 anormal olanlarda 83
Besson FLEur J Nucl Med Mol Imaging 2016
Tanısal işlemler
214 NBA olgusunu iccedileren meta-analiz
FDG-PET
bull Duyarlılık 83 [95 (GA) 073-090]
bull Oumlzguumllluumlk 58 (95 GA 049-067)
FDG PETBT ( 4 ccedilalışmanın analizi)
bull Duyarlılık 98 (95 GA 0936-0998)
bull Oumlzguumllluumlk 86 (95-GA 0750-0934)
Dong MJ Eur J Radiol 2011
Tanısal işlemler PETBT
bull NBArsquode tanıya katkı 16-89
bull Vaskuumllitlerde duyarlılık 77-100
bull oumlzguumllluumlk 89-100
bull Ga-67 sitrat ve loumlkosit işaretli sintigrafiye uumlstuumln
bull Negatif oumlngoumlruumlsuuml oldukccedila yuumlksek
Budak ES Nuclear Medicine Seminars 2016
Tedavi yaklaşımları
bull Antipiretik
bull Antibiyotik
bull Anti-TB
bull Steroid
İp uccedillarına goumlre bireysel olarak değerlendirilmeli
tedavi etmemenin bedelinin ağır olacağı kanısına
varılırsa
Tedavi yaklaşımları
Ampirik Antibiyotik
Oumlnerilmiyor Olası endokarditi baskılayabilir kuumlr
olmadan relapslara yol accedilabilir
Ampirik TB
bull Rifampisin bruselloz ve osteomyelit başta olmak
uumlzere pek hst baskılar Rifampin iccedilermeyen TB
tedavileri
Tedavi yaklaşımları
bull Steroid ateş ve doumlkuumlntuumlyuuml maskeleyebilir
Hematolojik maligniteleri maskeleyebilir Kuvvetle
temporal arterit veya polimyajia romatika
duumlşuumlnuumlluumlyorsa başlanmalı
NBA prognoz
bull Ccediloğu olguda tanı konulmazsa da ateş kendini
sınırlar
bull Tanı konulamayan olgularda mortalite 1-3
Bir ccedilalışmada NBA ile izlenen 274 olgunun 131rsquoi
tanısız kalmış 60 ay takip edilmiş
bull 473rsquouuml spontan remisyon
bull Mortalite 69
Mulders-Manders CM Medicine (Baltimore) 2018
bull 2-Febris intermittent vuumlcut sıcaklığı guumln iccedilinde
normal değerlere iner ve tekrar 383 Crsquonin uumlzerine
ccedilıkar Septik ateşte denir Sıtma ateşi boumlyledir
3-Febris rekurens ateş birdenbire 383 C nin
uumlzerine ccedilıkar 3-5 guumln boumlyle seyreder ve yine
birdenbire duumlşer ve 3-5 guumln suumlren ateşsiz doumlnemler
olur Borellia recurensis ateşi boumlyledir
4-Febris ondulens Ateş yavaş yavaş yuumlkselir 5-6
guumlnde en yuumlksek duumlzeye ulaşır Sonra yavaş yavaş
duumlşer Bir suumlre normal seyrettikten sonra yine yavaş
yavaş yuumlkselir Bu biccedilimde aylarca dalgalar ccedilizerek
suumlrer gider Tipik olarak bruselloz da goumlruumlluumlr
Nedeni Bilinmeyen Ateş
(NBA-FUO)
Klasik NBA (1961 Petersdorf ve Beeson)
ndash En az 3 hf devam eden
ndash 383 C (101 F) rsquoden yuumlksek ateş
ndash 1 hf hastanede yatırılarak araştırılmasına karşın
tanı konulamaması
Modifiye NBA
(1991 Durack ve Street)
ndash 383 Crsquoyi geccedilen ateş yuumlksekliği
ndash Ateş suumlresinin 3 haftadan uzun suumlrmesi
ndash 3 poliklinik muayenesi veya hastanede 3 guumln
yatarak araştırılmasına karşın tanısı
konulamayan
Nozokomiyal NBA
ndash 383 C uumlzerinde ateş atakları
ndash 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da iccedilerecek şekilde
3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara karşın
bulunamaması
Noumltropenik NBA
ndash Perifer noumltrofil sayısı 500mm3 altında ya da 1-2
guumln iccedilerisinde 500mm3 altına duumlşmesi beklenen
hastalarda
ndash 383 C uumlzerinde ateş ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
HIV varlığında NBA
ndash HIV (+) hastalarda
ndash Hst 3 guumlnden fazla ya da hst dışında 4 hf dan
fazla suumlre ile ateşin olması
ndash değişik oumllccediluumlmlerde 383 C uumlzerinde ateş
ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
NBA nedenleri
1 İnfeksiyonlar
2 Neoplazmlar
3 Kollegen-vaskuumllerinflamatuarromatik
hastalıklar
4 Diğerleri
5 Tanı konulamayan
Yurt dışı serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplazm Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Petersdorf ve
Beeson (5)
1952-57 100 36 19 13 25 7
Howard ve ark
(8)
1969-76 100 37 31 19 8 5
Larson ve ark (9) 1970-80 105 30 31 16 10 12
Knockert ve ark
(10)
1980-89 199 23 7 22 26 22
Zhai Yong-zhi ve
ark (11)
2009-10 215 423 65 321 107 84
Bosilkovski (12) 2006-12 123 415 89 228 97 171
Zenon T(13) 1999-
2005
144 229 97 264 153 257
Shoji ve ark (14) 1986-92 80 54 9 16 4 17
Yurt iccedili Serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplaz Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Ccedilalangu ve ark
(15)
1976-83 70 64 12 10 10 4
Ccedilalangu ve ark
(16)
1989 40 525 20 175 5 5
Ergoumlnuumll ve (17) 1993-99 80 52 18 13 6 11
Sipahi ve ark
(18)
1990-
2006
857 47 147 159 61 161
Ccedilayıroumlz ve ark
(19)
2009-
2015
306 552 108 69 127 144
Ayaşlıoğlu ve
ark(20)
1998 38 29 8 42 8 13
NBA nedeni infeksiyonlar
Tuumlberkuumlloz
Bruselloz
Endokardit
İntra-abdominal abseler
Tifo
Sıtma
Pnoumlmoni
Piyelonefrit
Pelvik inflamatuar Hastalık
Enfeksiyoumlz mononuumlkleoz
Dental abseler
Atipik pnoumlmoni
Sinuumlzit
CMV
Visseral layişmanyoz
NBA nedeni olabilen Neoplazmlar
Maling neoplazmlar Bening neoplazmlar
bull Hodgkin hastalığı bull Atriyal miksoma
bull Non-Hodgkin lenfoma bull Renal anjiomyolipom
bull Loumlsemiler
bull Malign Histiositoz
bull Renal huumlcreli karsinom
bull Hepatoma
bull Kolon Kanseri
bull Pankreas kanseri
bull Sarkomlar
bull İmmunoblastik
lenfadenopati
NBA nedeni olabilen kollagen-vaskuumller
inflamatuar hastalıklar
bull Erişkin Still Hastalığı bull Wegener granulomatozu
bull SLE bull Mikst konnektif doku
hastalığı
bull Polimiyaljia Romatika bull Behccedilet Hastalığı
bull Poliarteritis Nodosa bull Dermatomyozit
bull Temporal artertis
bull Romatoid artrit
bull Takayasu arteriti
Erişkin Still Hastalığı
bull 4 kardinal bulgu yuumlksek ateş deri doumlkuumlntuumlsuuml artrit
ve loumlkositoz
bull 1897rsquode Sir Frederic George Still (22 ccedilocuk)
bull 1971rsquode Eric Bywaters
bull Goumlruumllme sıklığı 1-101000000 kadınlarda daha sık
bull Olguların frac34rsquouuml 16-35 yaş
bull Ateş genellikle uumlşuumlme-titreme ile yuumlkselir guumln
iccedilinde 39 C ye ulaşır Nrsquoe doumlner
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml somon veya pembe makuler
doumlkuumlntuumllerdir ateşle belirginleşir gnl ekstremitelerin
proksimalinde ve goumlvdede 15 boyun ve yuumlzde
Fautrel BBest Pract Res Clin Rheumatol 2008
Sıklık ()
Ateş ge 39 C 82-100
Ccedilocuklukta atak 10-15
Artralji 95-100
Artrit 72-100
Deri doumlkuumlntuumlsuuml 77-100
Boğaz ağrısı veya farenjit 35-92
Miyalji 38-84
LAPsplenomegali 35-71
Ploumlrit veya perikardit 20-25
Loumlkositoz ge 10000 mm3 89-94
PMNL ge 80 83-88
Anemi le 10 g100 ml 50-75
Anormal KCFT 43-76
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Majoumlr kriterler
bull Ateş ge 39 C 1 hf veya
daha uzun
bull Artralji 2 hf ve daha
uzun
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml ateşle
birlikte makulopapuumller
kaşıntısız somon-pembe
renkli
bull Loumlkositoz ge 10000
Fautrel ve ark
Major kriterler
bull Pik yapan ateş ge 39 C
bull Artralji
bull Geccedilici eritem
bull Farenjit
bull Noumltrofil ge80
bull Glikolize ferritin oranı le
20
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Minoumlr kriterler
bull Farenjit veya boğaz ağrısı
bull LAP veveya
splenomegali
bull KCFT yuumlksekliği
bull RF veya ANA negatifliği
Fautrel ve ark
Minoumlr kriterler
bull Tipik cilt doumlkuumlntuumlsuuml
bull Loumlkositoz ge 10000mm3
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Dışlama kriteri
bull Enfeksiyonun olmayışı
oumlzellikle sepsis ve EBV
bull Malignite olmayışı
oumlzellikle lenfoma
bull İnflamatuar hastalıkların
yokluğu oumlzellikle PAN
Fautrel ve ark
Dışlama kriteri
Yok
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Tanı
bull 2rsquosi majoumlr en az 5 kriter
ve dışlama kriterlerinin
olmayışı
bull Duyarlılık 962
bull Oumlzguumllluumlk 921
Fautrel ve ark
Tanı
bull 4 majoumlr kriter veya 3
majoumlr 2 minoumlr kriter
bull Duyarlılık 806
bull Oumlzguumllluumlk 985
Erişkin Still HastalığıHiperferritinemi
bull Ferritin yuumlksekliği makrofaj aktivasyon goumlstergesi
bull Yamaguchi ve ark 23 hastada Nrsquoin 4 katı yuumlksek
(80-200 ngml)
bull Normalde ferritinin yarıdan fazlası glikolize halde
bull Ccediloğu inflamatuar olayda ferritinin glikolize olma
oranı 20-50
ESHrsquoda glikolize ferritin oranı le 20
bull Duyarlıklık 78 oumlzguumllluumlk 64
Hiperferritinemi + GF le 20
bull Duyarlılık 67 oumlzguumllluumlk 84
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı-tedavi
NBA Serilerinde ldquoDiğerlerirdquo Başlığında
toplanan hastalıklar
bull Subakut tiroidit bull Granulomatoumlz hepatit
bull Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF) bull İnflamatuar barsak hst
bull Sarkoidoz bull İlaccedil ateşi
bull Gut
bull Fabry Hastalığı
bull Hipertrigliseritemi (tip V)
bull Siklik noumltropeni
Subakut tiroidit (SAT)
bull Subakut nonsuumlpuumlratif granuumllomatoumlz dev huumlcreli De
Quervain tiroiditi migratuar tiroidit
bull Sıklıkla viral UumlSYE sonrası (kabakulak kızamık Coxsackie
influenza EBV HIV ve adenoviruumlsler ) genellikle 2-8hf oumlnce
bull Genccedil erişkin ve orta yaşlarda daha sık
bull İnsidansı 49100000
bull Kadınlarda erkeklere goumlre 35-4 kat yuumlksek
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
Subakut tiroidit (SAT) bull Tiroid lojunda yutkunmakla artan kulağa vuran
ağrı hassasiyet
bull Ateş
bull Hipertiroidi semptomları
bull Hastalığın seyri tirotoksikoz-oumltiroidi-hipotiroidi-
oumltiroidi (tirotoksikoz 3-6 hf suumlrer)
bull ESR CRP yuumlksek sT3 ve sT4 yuumlksek RAIU
duumlşuumlktuumlr Tiroglobulin yuumlksektir
bull Tanı iccedilin USG yeterlidir USG bulguları iyi
tanımlanmıştır Ccediloğu zaman sintigrafi gerekmez
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
İlaccedil ateşine neden olabilen ilaccedillarKardiovaskuumller bull Alfametildopa
bull Kinidin
bull Prokainamid
bull Hidralazin
bull Nifedipin
bull Oksprenolol
Antimikrobiyal bull Penislin G
bull Ampisilin
bull Metisilin
bull Kloksasilin
bull Sefalotin
bull Sefamandol
bull Sefapirin
bull Tetrasiklin
bull Linkomisin
bull Sulfonamid
bull TMP-SXT
bull Streptomisin
bull Vankomisin
bull Kolistin
bull İzoniazid
bull Paraaminosalisilik
asit
bull Nitrofurantion
bull Mebendazol
Antineoplastik bull Bleomisin
bull Daunorubisin
bull Prokarbazin
bull Sitarabin
bull Streptozosin
bull 6-merkaptopurin
bull L-Asparaginaz
bull Klorambusil
bull Hidroksiuumlre
MSS ilaccedilları bull Difenilhidantoin
bull Karbamazepn
bull Klorpromazin
bull Nomifensin
bull Haloperidol
bull Triamteren
bull Benztropin
bull Thioridazin
bull Trifluoperazin
bull Amfetamin
bull Liserjik asit
Anti-inflamatuar bull İbuprofen bull Tolmetin bull Aspirin
Diğerleri bull İodide
bull Simetidin
bull Levamizol
bull Metklopramid
bull Klofibrat
bull Allopurinol
bull Folat
bull Prostoglandin E2
bull Ritodrin
bull İnterferon
bull Propiltiyourasil
Tanısal yaklaşım
Akılda tutulması gerekenler
1- Genellikle sık goumlruumllen bilinen hastalığın atipik
formda ortaya ccedilıkmasıdır
2- Hileli ateş
3- İlaccedil ateşi
4- Genel durum bozulmuyorsa enfeksiyon dışı
nedenleri daha ccedilok duumlşuumln
5- Tanı konulamazsa da 50 olguda ateş duumlşer
6- Genel durum bozulmadıkccedila ampirik tedavilerden
kaccedilın
Oumlykuuml ve fizik muayenebull Ateş oumllccediluumlmleri ateşin seyri
bull Olası bir enfeksiyonlu ile temas
bull Aldığı ilaccedillar alkol uyuşturucu bağımlılığı
bull Transfuumlzyonlar
bull Cerrahi girişim oumlykuumlsuuml
bull Hastanın mesleği
bull Seyahat oumlykuumlsuuml
bull Boumlceksinek sokma oumlykuumlsuuml
bull Doğadaki uğraşları
bull Hayvanlarla temas
bull Ccediliğ suumlt taze peynir tuumlketimi
bull Cinsel davranış oumlzellikleri
Oumlykuuml ve fizik muayene
bull İlk muayenede patoloji saptanmaması FMrsquonin
değerini azaltmaz
bull FM sıklıkla (oumlr hf 2 kez) tekrarlanmalı
bull FMrsquode yeni ortaya ccedilıkabilecek deri goumlz dibi
belirtileri organomegaliler kitleler yeni uumlfuumlruumlm
trınak değişiklikleri ip ucu olabilir
bull Goumlz KBB ve jinekoloji konsuumlltasyonları
Olası ip uccedilları-1 Yaş Tanısız kalma Ccedilocuklarda ( lt18) 40
gt 65 yaş 5
Ccedilocuklarda
NBA ve eklem ağrısı Konnektif doku hst loumlsemi ve endokardit
Still hst ccedilocuklarda ve genccedil erişkinlerde oumlnemli sıklıkta ve
lenfoma daha az ama oumlnemli
Yaşlılarda
Hematolojik malignite ve solid tuumlmoumlrler daha sık
Temporal arterit ve Polimyaljia romatika sık
Temporal arteritte halsizlik ve letarji dışında bulgu olmayabilir
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-1
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-2
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-3
Olası ip uccedilları-anamnez-4
Olası ip uccedilları- Fizik muayene Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Sinuumlslerde yada mastoidde
hassasiyet
Sinuumlzit
Temporal arterde hassasiyet yada
noduumllarite
Temporal arterit
Dişlerde hassasiyet Periapikal diş absesi
Fundoskopide Choroidal tuumlberkuumll TB Sarkoidoz Sifiliz
Fundoskopide Rothrsquos spot Endokardit
Buumlyuumlmuumlş hasssas tiroid Tiroidit
Kalpte uumlfuumlruumlm Endokardit
Splenomegali Lenfoma endokardit
Layşmanyoz
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Perirektal hassasiyet ve fluktans Perirektal abse
Rektal muayenede prostatic
hassasiyet
Prostatit yada prostat
absesi
Genital muayenede testikuumller noduumll Poliarteritis nodosa
Genital muayenede epididimal noduumll TB Sarkoidoz
Baldır kasları uumlzerinde hassasiyet DVT
Peteşisplinter hemoraji subkutan
noduumlller veya clubbing
Endokardit
osteomyelit
Basınccedil yerlerinde uumllser yada ayak
parmaklarında tutulum
Endokardit vaskuumllit
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Olası ipuccedilları
Ateş paterni
bull Onduumllan ateş bruselloz Hodgkin lenfoma
bull Guumln aşırı ateş P vivax ve P ovale
bull Uumlccedil guumlnde bir ateş P falciparum
Roumllatif bradikardi
bull Tifo
bull Bruselloz
bull Lejyoner hst
bull TB
Tanısal işlemler 1Aşama
bull Tam kan sayımı (loumlkosit formuumlluuml ile)
bull Sedimentasyon
bull Tam idrar
bull Rutin biyokimya ( KCFT ve serum proteinlerini kapsayan)
bull Kan idrar balgam kuumlltuumlruuml
bull ASO CRP RF
bull PA AC grf
bull Brusella STA
bull Gruber-Widal
bull Kalın damla
bull Batın USG
bull Ekokardiografi
Tanısal işlemler 2Aşama
bull Tiroid fonksiyon testleri
bull ANA dsDNA gereğinde diğer otoantikorlar
bull Immunglobulinler ve kompleman duumlzeyleri
bull Anti-HIV ve hepatit markerları TORCH VDRL
bull Soğuk aglutininler leptospiroz MAT testi
bull Diş KBB Kadın-doğum ve Romatoloji konsuumlltasyonları
bull Vit B12 folik asit ferritin demir SDBK
bull PPD mide accedillık suyunda ve idrarda ARB
bull İdrarda Bence-Jones proteini Tuumlmor markerları GGK
bull Sakroiliak eklem TL grf
bull Batın-toraks BT kraniyel BT Paranazal BT
bull Kemik iliği aspirasyonu
Tanısal işlemler
3Aşama
bull Tuumlm vuumlcut sintigrafisi kraniyel MR
bull Uumlst endoskopi kolonoskopi
bull IVP
bull Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi
bull KC biyopsisi
bull Kemik iliği biyopsisi
bull Lenf bezi biyopsisi
bull Periton ve plevra biyopsisi
bull LP BOS incelemesi
Tanısal işlemler
4 Aşama
bull Temporal arter biyopsisi
bull Laparatomi
Tanısal işlemler
PETBT (F18-florodeoksiglikoz)
bull 2000-2015 yılları 712 NBA hasta 14 ccedilalışmanın
meta-analizi
bull 446 hastada anormal bulgular (43-84 ort 635)
bull 48rsquoinde son tanıya youmlnlendirmiş
bull PET bulguları normal olanlarda tanıya ulaşma
36 anormal olanlarda 83
Besson FLEur J Nucl Med Mol Imaging 2016
Tanısal işlemler
214 NBA olgusunu iccedileren meta-analiz
FDG-PET
bull Duyarlılık 83 [95 (GA) 073-090]
bull Oumlzguumllluumlk 58 (95 GA 049-067)
FDG PETBT ( 4 ccedilalışmanın analizi)
bull Duyarlılık 98 (95 GA 0936-0998)
bull Oumlzguumllluumlk 86 (95-GA 0750-0934)
Dong MJ Eur J Radiol 2011
Tanısal işlemler PETBT
bull NBArsquode tanıya katkı 16-89
bull Vaskuumllitlerde duyarlılık 77-100
bull oumlzguumllluumlk 89-100
bull Ga-67 sitrat ve loumlkosit işaretli sintigrafiye uumlstuumln
bull Negatif oumlngoumlruumlsuuml oldukccedila yuumlksek
Budak ES Nuclear Medicine Seminars 2016
Tedavi yaklaşımları
bull Antipiretik
bull Antibiyotik
bull Anti-TB
bull Steroid
İp uccedillarına goumlre bireysel olarak değerlendirilmeli
tedavi etmemenin bedelinin ağır olacağı kanısına
varılırsa
Tedavi yaklaşımları
Ampirik Antibiyotik
Oumlnerilmiyor Olası endokarditi baskılayabilir kuumlr
olmadan relapslara yol accedilabilir
Ampirik TB
bull Rifampisin bruselloz ve osteomyelit başta olmak
uumlzere pek hst baskılar Rifampin iccedilermeyen TB
tedavileri
Tedavi yaklaşımları
bull Steroid ateş ve doumlkuumlntuumlyuuml maskeleyebilir
Hematolojik maligniteleri maskeleyebilir Kuvvetle
temporal arterit veya polimyajia romatika
duumlşuumlnuumlluumlyorsa başlanmalı
NBA prognoz
bull Ccediloğu olguda tanı konulmazsa da ateş kendini
sınırlar
bull Tanı konulamayan olgularda mortalite 1-3
Bir ccedilalışmada NBA ile izlenen 274 olgunun 131rsquoi
tanısız kalmış 60 ay takip edilmiş
bull 473rsquouuml spontan remisyon
bull Mortalite 69
Mulders-Manders CM Medicine (Baltimore) 2018
3-Febris rekurens ateş birdenbire 383 C nin
uumlzerine ccedilıkar 3-5 guumln boumlyle seyreder ve yine
birdenbire duumlşer ve 3-5 guumln suumlren ateşsiz doumlnemler
olur Borellia recurensis ateşi boumlyledir
4-Febris ondulens Ateş yavaş yavaş yuumlkselir 5-6
guumlnde en yuumlksek duumlzeye ulaşır Sonra yavaş yavaş
duumlşer Bir suumlre normal seyrettikten sonra yine yavaş
yavaş yuumlkselir Bu biccedilimde aylarca dalgalar ccedilizerek
suumlrer gider Tipik olarak bruselloz da goumlruumlluumlr
Nedeni Bilinmeyen Ateş
(NBA-FUO)
Klasik NBA (1961 Petersdorf ve Beeson)
ndash En az 3 hf devam eden
ndash 383 C (101 F) rsquoden yuumlksek ateş
ndash 1 hf hastanede yatırılarak araştırılmasına karşın
tanı konulamaması
Modifiye NBA
(1991 Durack ve Street)
ndash 383 Crsquoyi geccedilen ateş yuumlksekliği
ndash Ateş suumlresinin 3 haftadan uzun suumlrmesi
ndash 3 poliklinik muayenesi veya hastanede 3 guumln
yatarak araştırılmasına karşın tanısı
konulamayan
Nozokomiyal NBA
ndash 383 C uumlzerinde ateş atakları
ndash 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da iccedilerecek şekilde
3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara karşın
bulunamaması
Noumltropenik NBA
ndash Perifer noumltrofil sayısı 500mm3 altında ya da 1-2
guumln iccedilerisinde 500mm3 altına duumlşmesi beklenen
hastalarda
ndash 383 C uumlzerinde ateş ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
HIV varlığında NBA
ndash HIV (+) hastalarda
ndash Hst 3 guumlnden fazla ya da hst dışında 4 hf dan
fazla suumlre ile ateşin olması
ndash değişik oumllccediluumlmlerde 383 C uumlzerinde ateş
ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
NBA nedenleri
1 İnfeksiyonlar
2 Neoplazmlar
3 Kollegen-vaskuumllerinflamatuarromatik
hastalıklar
4 Diğerleri
5 Tanı konulamayan
Yurt dışı serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplazm Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Petersdorf ve
Beeson (5)
1952-57 100 36 19 13 25 7
Howard ve ark
(8)
1969-76 100 37 31 19 8 5
Larson ve ark (9) 1970-80 105 30 31 16 10 12
Knockert ve ark
(10)
1980-89 199 23 7 22 26 22
Zhai Yong-zhi ve
ark (11)
2009-10 215 423 65 321 107 84
Bosilkovski (12) 2006-12 123 415 89 228 97 171
Zenon T(13) 1999-
2005
144 229 97 264 153 257
Shoji ve ark (14) 1986-92 80 54 9 16 4 17
Yurt iccedili Serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplaz Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Ccedilalangu ve ark
(15)
1976-83 70 64 12 10 10 4
Ccedilalangu ve ark
(16)
1989 40 525 20 175 5 5
Ergoumlnuumll ve (17) 1993-99 80 52 18 13 6 11
Sipahi ve ark
(18)
1990-
2006
857 47 147 159 61 161
Ccedilayıroumlz ve ark
(19)
2009-
2015
306 552 108 69 127 144
Ayaşlıoğlu ve
ark(20)
1998 38 29 8 42 8 13
NBA nedeni infeksiyonlar
Tuumlberkuumlloz
Bruselloz
Endokardit
İntra-abdominal abseler
Tifo
Sıtma
Pnoumlmoni
Piyelonefrit
Pelvik inflamatuar Hastalık
Enfeksiyoumlz mononuumlkleoz
Dental abseler
Atipik pnoumlmoni
Sinuumlzit
CMV
Visseral layişmanyoz
NBA nedeni olabilen Neoplazmlar
Maling neoplazmlar Bening neoplazmlar
bull Hodgkin hastalığı bull Atriyal miksoma
bull Non-Hodgkin lenfoma bull Renal anjiomyolipom
bull Loumlsemiler
bull Malign Histiositoz
bull Renal huumlcreli karsinom
bull Hepatoma
bull Kolon Kanseri
bull Pankreas kanseri
bull Sarkomlar
bull İmmunoblastik
lenfadenopati
NBA nedeni olabilen kollagen-vaskuumller
inflamatuar hastalıklar
bull Erişkin Still Hastalığı bull Wegener granulomatozu
bull SLE bull Mikst konnektif doku
hastalığı
bull Polimiyaljia Romatika bull Behccedilet Hastalığı
bull Poliarteritis Nodosa bull Dermatomyozit
bull Temporal artertis
bull Romatoid artrit
bull Takayasu arteriti
Erişkin Still Hastalığı
bull 4 kardinal bulgu yuumlksek ateş deri doumlkuumlntuumlsuuml artrit
ve loumlkositoz
bull 1897rsquode Sir Frederic George Still (22 ccedilocuk)
bull 1971rsquode Eric Bywaters
bull Goumlruumllme sıklığı 1-101000000 kadınlarda daha sık
bull Olguların frac34rsquouuml 16-35 yaş
bull Ateş genellikle uumlşuumlme-titreme ile yuumlkselir guumln
iccedilinde 39 C ye ulaşır Nrsquoe doumlner
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml somon veya pembe makuler
doumlkuumlntuumllerdir ateşle belirginleşir gnl ekstremitelerin
proksimalinde ve goumlvdede 15 boyun ve yuumlzde
Fautrel BBest Pract Res Clin Rheumatol 2008
Sıklık ()
Ateş ge 39 C 82-100
Ccedilocuklukta atak 10-15
Artralji 95-100
Artrit 72-100
Deri doumlkuumlntuumlsuuml 77-100
Boğaz ağrısı veya farenjit 35-92
Miyalji 38-84
LAPsplenomegali 35-71
Ploumlrit veya perikardit 20-25
Loumlkositoz ge 10000 mm3 89-94
PMNL ge 80 83-88
Anemi le 10 g100 ml 50-75
Anormal KCFT 43-76
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Majoumlr kriterler
bull Ateş ge 39 C 1 hf veya
daha uzun
bull Artralji 2 hf ve daha
uzun
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml ateşle
birlikte makulopapuumller
kaşıntısız somon-pembe
renkli
bull Loumlkositoz ge 10000
Fautrel ve ark
Major kriterler
bull Pik yapan ateş ge 39 C
bull Artralji
bull Geccedilici eritem
bull Farenjit
bull Noumltrofil ge80
bull Glikolize ferritin oranı le
20
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Minoumlr kriterler
bull Farenjit veya boğaz ağrısı
bull LAP veveya
splenomegali
bull KCFT yuumlksekliği
bull RF veya ANA negatifliği
Fautrel ve ark
Minoumlr kriterler
bull Tipik cilt doumlkuumlntuumlsuuml
bull Loumlkositoz ge 10000mm3
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Dışlama kriteri
bull Enfeksiyonun olmayışı
oumlzellikle sepsis ve EBV
bull Malignite olmayışı
oumlzellikle lenfoma
bull İnflamatuar hastalıkların
yokluğu oumlzellikle PAN
Fautrel ve ark
Dışlama kriteri
Yok
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Tanı
bull 2rsquosi majoumlr en az 5 kriter
ve dışlama kriterlerinin
olmayışı
bull Duyarlılık 962
bull Oumlzguumllluumlk 921
Fautrel ve ark
Tanı
bull 4 majoumlr kriter veya 3
majoumlr 2 minoumlr kriter
bull Duyarlılık 806
bull Oumlzguumllluumlk 985
Erişkin Still HastalığıHiperferritinemi
bull Ferritin yuumlksekliği makrofaj aktivasyon goumlstergesi
bull Yamaguchi ve ark 23 hastada Nrsquoin 4 katı yuumlksek
(80-200 ngml)
bull Normalde ferritinin yarıdan fazlası glikolize halde
bull Ccediloğu inflamatuar olayda ferritinin glikolize olma
oranı 20-50
ESHrsquoda glikolize ferritin oranı le 20
bull Duyarlıklık 78 oumlzguumllluumlk 64
Hiperferritinemi + GF le 20
bull Duyarlılık 67 oumlzguumllluumlk 84
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı-tedavi
NBA Serilerinde ldquoDiğerlerirdquo Başlığında
toplanan hastalıklar
bull Subakut tiroidit bull Granulomatoumlz hepatit
bull Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF) bull İnflamatuar barsak hst
bull Sarkoidoz bull İlaccedil ateşi
bull Gut
bull Fabry Hastalığı
bull Hipertrigliseritemi (tip V)
bull Siklik noumltropeni
Subakut tiroidit (SAT)
bull Subakut nonsuumlpuumlratif granuumllomatoumlz dev huumlcreli De
Quervain tiroiditi migratuar tiroidit
bull Sıklıkla viral UumlSYE sonrası (kabakulak kızamık Coxsackie
influenza EBV HIV ve adenoviruumlsler ) genellikle 2-8hf oumlnce
bull Genccedil erişkin ve orta yaşlarda daha sık
bull İnsidansı 49100000
bull Kadınlarda erkeklere goumlre 35-4 kat yuumlksek
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
Subakut tiroidit (SAT) bull Tiroid lojunda yutkunmakla artan kulağa vuran
ağrı hassasiyet
bull Ateş
bull Hipertiroidi semptomları
bull Hastalığın seyri tirotoksikoz-oumltiroidi-hipotiroidi-
oumltiroidi (tirotoksikoz 3-6 hf suumlrer)
bull ESR CRP yuumlksek sT3 ve sT4 yuumlksek RAIU
duumlşuumlktuumlr Tiroglobulin yuumlksektir
bull Tanı iccedilin USG yeterlidir USG bulguları iyi
tanımlanmıştır Ccediloğu zaman sintigrafi gerekmez
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
İlaccedil ateşine neden olabilen ilaccedillarKardiovaskuumller bull Alfametildopa
bull Kinidin
bull Prokainamid
bull Hidralazin
bull Nifedipin
bull Oksprenolol
Antimikrobiyal bull Penislin G
bull Ampisilin
bull Metisilin
bull Kloksasilin
bull Sefalotin
bull Sefamandol
bull Sefapirin
bull Tetrasiklin
bull Linkomisin
bull Sulfonamid
bull TMP-SXT
bull Streptomisin
bull Vankomisin
bull Kolistin
bull İzoniazid
bull Paraaminosalisilik
asit
bull Nitrofurantion
bull Mebendazol
Antineoplastik bull Bleomisin
bull Daunorubisin
bull Prokarbazin
bull Sitarabin
bull Streptozosin
bull 6-merkaptopurin
bull L-Asparaginaz
bull Klorambusil
bull Hidroksiuumlre
MSS ilaccedilları bull Difenilhidantoin
bull Karbamazepn
bull Klorpromazin
bull Nomifensin
bull Haloperidol
bull Triamteren
bull Benztropin
bull Thioridazin
bull Trifluoperazin
bull Amfetamin
bull Liserjik asit
Anti-inflamatuar bull İbuprofen bull Tolmetin bull Aspirin
Diğerleri bull İodide
bull Simetidin
bull Levamizol
bull Metklopramid
bull Klofibrat
bull Allopurinol
bull Folat
bull Prostoglandin E2
bull Ritodrin
bull İnterferon
bull Propiltiyourasil
Tanısal yaklaşım
Akılda tutulması gerekenler
1- Genellikle sık goumlruumllen bilinen hastalığın atipik
formda ortaya ccedilıkmasıdır
2- Hileli ateş
3- İlaccedil ateşi
4- Genel durum bozulmuyorsa enfeksiyon dışı
nedenleri daha ccedilok duumlşuumln
5- Tanı konulamazsa da 50 olguda ateş duumlşer
6- Genel durum bozulmadıkccedila ampirik tedavilerden
kaccedilın
Oumlykuuml ve fizik muayenebull Ateş oumllccediluumlmleri ateşin seyri
bull Olası bir enfeksiyonlu ile temas
bull Aldığı ilaccedillar alkol uyuşturucu bağımlılığı
bull Transfuumlzyonlar
bull Cerrahi girişim oumlykuumlsuuml
bull Hastanın mesleği
bull Seyahat oumlykuumlsuuml
bull Boumlceksinek sokma oumlykuumlsuuml
bull Doğadaki uğraşları
bull Hayvanlarla temas
bull Ccediliğ suumlt taze peynir tuumlketimi
bull Cinsel davranış oumlzellikleri
Oumlykuuml ve fizik muayene
bull İlk muayenede patoloji saptanmaması FMrsquonin
değerini azaltmaz
bull FM sıklıkla (oumlr hf 2 kez) tekrarlanmalı
bull FMrsquode yeni ortaya ccedilıkabilecek deri goumlz dibi
belirtileri organomegaliler kitleler yeni uumlfuumlruumlm
trınak değişiklikleri ip ucu olabilir
bull Goumlz KBB ve jinekoloji konsuumlltasyonları
Olası ip uccedilları-1 Yaş Tanısız kalma Ccedilocuklarda ( lt18) 40
gt 65 yaş 5
Ccedilocuklarda
NBA ve eklem ağrısı Konnektif doku hst loumlsemi ve endokardit
Still hst ccedilocuklarda ve genccedil erişkinlerde oumlnemli sıklıkta ve
lenfoma daha az ama oumlnemli
Yaşlılarda
Hematolojik malignite ve solid tuumlmoumlrler daha sık
Temporal arterit ve Polimyaljia romatika sık
Temporal arteritte halsizlik ve letarji dışında bulgu olmayabilir
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-1
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-2
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-3
Olası ip uccedilları-anamnez-4
Olası ip uccedilları- Fizik muayene Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Sinuumlslerde yada mastoidde
hassasiyet
Sinuumlzit
Temporal arterde hassasiyet yada
noduumllarite
Temporal arterit
Dişlerde hassasiyet Periapikal diş absesi
Fundoskopide Choroidal tuumlberkuumll TB Sarkoidoz Sifiliz
Fundoskopide Rothrsquos spot Endokardit
Buumlyuumlmuumlş hasssas tiroid Tiroidit
Kalpte uumlfuumlruumlm Endokardit
Splenomegali Lenfoma endokardit
Layşmanyoz
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Perirektal hassasiyet ve fluktans Perirektal abse
Rektal muayenede prostatic
hassasiyet
Prostatit yada prostat
absesi
Genital muayenede testikuumller noduumll Poliarteritis nodosa
Genital muayenede epididimal noduumll TB Sarkoidoz
Baldır kasları uumlzerinde hassasiyet DVT
Peteşisplinter hemoraji subkutan
noduumlller veya clubbing
Endokardit
osteomyelit
Basınccedil yerlerinde uumllser yada ayak
parmaklarında tutulum
Endokardit vaskuumllit
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Olası ipuccedilları
Ateş paterni
bull Onduumllan ateş bruselloz Hodgkin lenfoma
bull Guumln aşırı ateş P vivax ve P ovale
bull Uumlccedil guumlnde bir ateş P falciparum
Roumllatif bradikardi
bull Tifo
bull Bruselloz
bull Lejyoner hst
bull TB
Tanısal işlemler 1Aşama
bull Tam kan sayımı (loumlkosit formuumlluuml ile)
bull Sedimentasyon
bull Tam idrar
bull Rutin biyokimya ( KCFT ve serum proteinlerini kapsayan)
bull Kan idrar balgam kuumlltuumlruuml
bull ASO CRP RF
bull PA AC grf
bull Brusella STA
bull Gruber-Widal
bull Kalın damla
bull Batın USG
bull Ekokardiografi
Tanısal işlemler 2Aşama
bull Tiroid fonksiyon testleri
bull ANA dsDNA gereğinde diğer otoantikorlar
bull Immunglobulinler ve kompleman duumlzeyleri
bull Anti-HIV ve hepatit markerları TORCH VDRL
bull Soğuk aglutininler leptospiroz MAT testi
bull Diş KBB Kadın-doğum ve Romatoloji konsuumlltasyonları
bull Vit B12 folik asit ferritin demir SDBK
bull PPD mide accedillık suyunda ve idrarda ARB
bull İdrarda Bence-Jones proteini Tuumlmor markerları GGK
bull Sakroiliak eklem TL grf
bull Batın-toraks BT kraniyel BT Paranazal BT
bull Kemik iliği aspirasyonu
Tanısal işlemler
3Aşama
bull Tuumlm vuumlcut sintigrafisi kraniyel MR
bull Uumlst endoskopi kolonoskopi
bull IVP
bull Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi
bull KC biyopsisi
bull Kemik iliği biyopsisi
bull Lenf bezi biyopsisi
bull Periton ve plevra biyopsisi
bull LP BOS incelemesi
Tanısal işlemler
4 Aşama
bull Temporal arter biyopsisi
bull Laparatomi
Tanısal işlemler
PETBT (F18-florodeoksiglikoz)
bull 2000-2015 yılları 712 NBA hasta 14 ccedilalışmanın
meta-analizi
bull 446 hastada anormal bulgular (43-84 ort 635)
bull 48rsquoinde son tanıya youmlnlendirmiş
bull PET bulguları normal olanlarda tanıya ulaşma
36 anormal olanlarda 83
Besson FLEur J Nucl Med Mol Imaging 2016
Tanısal işlemler
214 NBA olgusunu iccedileren meta-analiz
FDG-PET
bull Duyarlılık 83 [95 (GA) 073-090]
bull Oumlzguumllluumlk 58 (95 GA 049-067)
FDG PETBT ( 4 ccedilalışmanın analizi)
bull Duyarlılık 98 (95 GA 0936-0998)
bull Oumlzguumllluumlk 86 (95-GA 0750-0934)
Dong MJ Eur J Radiol 2011
Tanısal işlemler PETBT
bull NBArsquode tanıya katkı 16-89
bull Vaskuumllitlerde duyarlılık 77-100
bull oumlzguumllluumlk 89-100
bull Ga-67 sitrat ve loumlkosit işaretli sintigrafiye uumlstuumln
bull Negatif oumlngoumlruumlsuuml oldukccedila yuumlksek
Budak ES Nuclear Medicine Seminars 2016
Tedavi yaklaşımları
bull Antipiretik
bull Antibiyotik
bull Anti-TB
bull Steroid
İp uccedillarına goumlre bireysel olarak değerlendirilmeli
tedavi etmemenin bedelinin ağır olacağı kanısına
varılırsa
Tedavi yaklaşımları
Ampirik Antibiyotik
Oumlnerilmiyor Olası endokarditi baskılayabilir kuumlr
olmadan relapslara yol accedilabilir
Ampirik TB
bull Rifampisin bruselloz ve osteomyelit başta olmak
uumlzere pek hst baskılar Rifampin iccedilermeyen TB
tedavileri
Tedavi yaklaşımları
bull Steroid ateş ve doumlkuumlntuumlyuuml maskeleyebilir
Hematolojik maligniteleri maskeleyebilir Kuvvetle
temporal arterit veya polimyajia romatika
duumlşuumlnuumlluumlyorsa başlanmalı
NBA prognoz
bull Ccediloğu olguda tanı konulmazsa da ateş kendini
sınırlar
bull Tanı konulamayan olgularda mortalite 1-3
Bir ccedilalışmada NBA ile izlenen 274 olgunun 131rsquoi
tanısız kalmış 60 ay takip edilmiş
bull 473rsquouuml spontan remisyon
bull Mortalite 69
Mulders-Manders CM Medicine (Baltimore) 2018
4-Febris ondulens Ateş yavaş yavaş yuumlkselir 5-6
guumlnde en yuumlksek duumlzeye ulaşır Sonra yavaş yavaş
duumlşer Bir suumlre normal seyrettikten sonra yine yavaş
yavaş yuumlkselir Bu biccedilimde aylarca dalgalar ccedilizerek
suumlrer gider Tipik olarak bruselloz da goumlruumlluumlr
Nedeni Bilinmeyen Ateş
(NBA-FUO)
Klasik NBA (1961 Petersdorf ve Beeson)
ndash En az 3 hf devam eden
ndash 383 C (101 F) rsquoden yuumlksek ateş
ndash 1 hf hastanede yatırılarak araştırılmasına karşın
tanı konulamaması
Modifiye NBA
(1991 Durack ve Street)
ndash 383 Crsquoyi geccedilen ateş yuumlksekliği
ndash Ateş suumlresinin 3 haftadan uzun suumlrmesi
ndash 3 poliklinik muayenesi veya hastanede 3 guumln
yatarak araştırılmasına karşın tanısı
konulamayan
Nozokomiyal NBA
ndash 383 C uumlzerinde ateş atakları
ndash 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da iccedilerecek şekilde
3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara karşın
bulunamaması
Noumltropenik NBA
ndash Perifer noumltrofil sayısı 500mm3 altında ya da 1-2
guumln iccedilerisinde 500mm3 altına duumlşmesi beklenen
hastalarda
ndash 383 C uumlzerinde ateş ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
HIV varlığında NBA
ndash HIV (+) hastalarda
ndash Hst 3 guumlnden fazla ya da hst dışında 4 hf dan
fazla suumlre ile ateşin olması
ndash değişik oumllccediluumlmlerde 383 C uumlzerinde ateş
ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
NBA nedenleri
1 İnfeksiyonlar
2 Neoplazmlar
3 Kollegen-vaskuumllerinflamatuarromatik
hastalıklar
4 Diğerleri
5 Tanı konulamayan
Yurt dışı serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplazm Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Petersdorf ve
Beeson (5)
1952-57 100 36 19 13 25 7
Howard ve ark
(8)
1969-76 100 37 31 19 8 5
Larson ve ark (9) 1970-80 105 30 31 16 10 12
Knockert ve ark
(10)
1980-89 199 23 7 22 26 22
Zhai Yong-zhi ve
ark (11)
2009-10 215 423 65 321 107 84
Bosilkovski (12) 2006-12 123 415 89 228 97 171
Zenon T(13) 1999-
2005
144 229 97 264 153 257
Shoji ve ark (14) 1986-92 80 54 9 16 4 17
Yurt iccedili Serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplaz Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Ccedilalangu ve ark
(15)
1976-83 70 64 12 10 10 4
Ccedilalangu ve ark
(16)
1989 40 525 20 175 5 5
Ergoumlnuumll ve (17) 1993-99 80 52 18 13 6 11
Sipahi ve ark
(18)
1990-
2006
857 47 147 159 61 161
Ccedilayıroumlz ve ark
(19)
2009-
2015
306 552 108 69 127 144
Ayaşlıoğlu ve
ark(20)
1998 38 29 8 42 8 13
NBA nedeni infeksiyonlar
Tuumlberkuumlloz
Bruselloz
Endokardit
İntra-abdominal abseler
Tifo
Sıtma
Pnoumlmoni
Piyelonefrit
Pelvik inflamatuar Hastalık
Enfeksiyoumlz mononuumlkleoz
Dental abseler
Atipik pnoumlmoni
Sinuumlzit
CMV
Visseral layişmanyoz
NBA nedeni olabilen Neoplazmlar
Maling neoplazmlar Bening neoplazmlar
bull Hodgkin hastalığı bull Atriyal miksoma
bull Non-Hodgkin lenfoma bull Renal anjiomyolipom
bull Loumlsemiler
bull Malign Histiositoz
bull Renal huumlcreli karsinom
bull Hepatoma
bull Kolon Kanseri
bull Pankreas kanseri
bull Sarkomlar
bull İmmunoblastik
lenfadenopati
NBA nedeni olabilen kollagen-vaskuumller
inflamatuar hastalıklar
bull Erişkin Still Hastalığı bull Wegener granulomatozu
bull SLE bull Mikst konnektif doku
hastalığı
bull Polimiyaljia Romatika bull Behccedilet Hastalığı
bull Poliarteritis Nodosa bull Dermatomyozit
bull Temporal artertis
bull Romatoid artrit
bull Takayasu arteriti
Erişkin Still Hastalığı
bull 4 kardinal bulgu yuumlksek ateş deri doumlkuumlntuumlsuuml artrit
ve loumlkositoz
bull 1897rsquode Sir Frederic George Still (22 ccedilocuk)
bull 1971rsquode Eric Bywaters
bull Goumlruumllme sıklığı 1-101000000 kadınlarda daha sık
bull Olguların frac34rsquouuml 16-35 yaş
bull Ateş genellikle uumlşuumlme-titreme ile yuumlkselir guumln
iccedilinde 39 C ye ulaşır Nrsquoe doumlner
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml somon veya pembe makuler
doumlkuumlntuumllerdir ateşle belirginleşir gnl ekstremitelerin
proksimalinde ve goumlvdede 15 boyun ve yuumlzde
Fautrel BBest Pract Res Clin Rheumatol 2008
Sıklık ()
Ateş ge 39 C 82-100
Ccedilocuklukta atak 10-15
Artralji 95-100
Artrit 72-100
Deri doumlkuumlntuumlsuuml 77-100
Boğaz ağrısı veya farenjit 35-92
Miyalji 38-84
LAPsplenomegali 35-71
Ploumlrit veya perikardit 20-25
Loumlkositoz ge 10000 mm3 89-94
PMNL ge 80 83-88
Anemi le 10 g100 ml 50-75
Anormal KCFT 43-76
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Majoumlr kriterler
bull Ateş ge 39 C 1 hf veya
daha uzun
bull Artralji 2 hf ve daha
uzun
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml ateşle
birlikte makulopapuumller
kaşıntısız somon-pembe
renkli
bull Loumlkositoz ge 10000
Fautrel ve ark
Major kriterler
bull Pik yapan ateş ge 39 C
bull Artralji
bull Geccedilici eritem
bull Farenjit
bull Noumltrofil ge80
bull Glikolize ferritin oranı le
20
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Minoumlr kriterler
bull Farenjit veya boğaz ağrısı
bull LAP veveya
splenomegali
bull KCFT yuumlksekliği
bull RF veya ANA negatifliği
Fautrel ve ark
Minoumlr kriterler
bull Tipik cilt doumlkuumlntuumlsuuml
bull Loumlkositoz ge 10000mm3
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Dışlama kriteri
bull Enfeksiyonun olmayışı
oumlzellikle sepsis ve EBV
bull Malignite olmayışı
oumlzellikle lenfoma
bull İnflamatuar hastalıkların
yokluğu oumlzellikle PAN
Fautrel ve ark
Dışlama kriteri
Yok
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Tanı
bull 2rsquosi majoumlr en az 5 kriter
ve dışlama kriterlerinin
olmayışı
bull Duyarlılık 962
bull Oumlzguumllluumlk 921
Fautrel ve ark
Tanı
bull 4 majoumlr kriter veya 3
majoumlr 2 minoumlr kriter
bull Duyarlılık 806
bull Oumlzguumllluumlk 985
Erişkin Still HastalığıHiperferritinemi
bull Ferritin yuumlksekliği makrofaj aktivasyon goumlstergesi
bull Yamaguchi ve ark 23 hastada Nrsquoin 4 katı yuumlksek
(80-200 ngml)
bull Normalde ferritinin yarıdan fazlası glikolize halde
bull Ccediloğu inflamatuar olayda ferritinin glikolize olma
oranı 20-50
ESHrsquoda glikolize ferritin oranı le 20
bull Duyarlıklık 78 oumlzguumllluumlk 64
Hiperferritinemi + GF le 20
bull Duyarlılık 67 oumlzguumllluumlk 84
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı-tedavi
NBA Serilerinde ldquoDiğerlerirdquo Başlığında
toplanan hastalıklar
bull Subakut tiroidit bull Granulomatoumlz hepatit
bull Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF) bull İnflamatuar barsak hst
bull Sarkoidoz bull İlaccedil ateşi
bull Gut
bull Fabry Hastalığı
bull Hipertrigliseritemi (tip V)
bull Siklik noumltropeni
Subakut tiroidit (SAT)
bull Subakut nonsuumlpuumlratif granuumllomatoumlz dev huumlcreli De
Quervain tiroiditi migratuar tiroidit
bull Sıklıkla viral UumlSYE sonrası (kabakulak kızamık Coxsackie
influenza EBV HIV ve adenoviruumlsler ) genellikle 2-8hf oumlnce
bull Genccedil erişkin ve orta yaşlarda daha sık
bull İnsidansı 49100000
bull Kadınlarda erkeklere goumlre 35-4 kat yuumlksek
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
Subakut tiroidit (SAT) bull Tiroid lojunda yutkunmakla artan kulağa vuran
ağrı hassasiyet
bull Ateş
bull Hipertiroidi semptomları
bull Hastalığın seyri tirotoksikoz-oumltiroidi-hipotiroidi-
oumltiroidi (tirotoksikoz 3-6 hf suumlrer)
bull ESR CRP yuumlksek sT3 ve sT4 yuumlksek RAIU
duumlşuumlktuumlr Tiroglobulin yuumlksektir
bull Tanı iccedilin USG yeterlidir USG bulguları iyi
tanımlanmıştır Ccediloğu zaman sintigrafi gerekmez
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
İlaccedil ateşine neden olabilen ilaccedillarKardiovaskuumller bull Alfametildopa
bull Kinidin
bull Prokainamid
bull Hidralazin
bull Nifedipin
bull Oksprenolol
Antimikrobiyal bull Penislin G
bull Ampisilin
bull Metisilin
bull Kloksasilin
bull Sefalotin
bull Sefamandol
bull Sefapirin
bull Tetrasiklin
bull Linkomisin
bull Sulfonamid
bull TMP-SXT
bull Streptomisin
bull Vankomisin
bull Kolistin
bull İzoniazid
bull Paraaminosalisilik
asit
bull Nitrofurantion
bull Mebendazol
Antineoplastik bull Bleomisin
bull Daunorubisin
bull Prokarbazin
bull Sitarabin
bull Streptozosin
bull 6-merkaptopurin
bull L-Asparaginaz
bull Klorambusil
bull Hidroksiuumlre
MSS ilaccedilları bull Difenilhidantoin
bull Karbamazepn
bull Klorpromazin
bull Nomifensin
bull Haloperidol
bull Triamteren
bull Benztropin
bull Thioridazin
bull Trifluoperazin
bull Amfetamin
bull Liserjik asit
Anti-inflamatuar bull İbuprofen bull Tolmetin bull Aspirin
Diğerleri bull İodide
bull Simetidin
bull Levamizol
bull Metklopramid
bull Klofibrat
bull Allopurinol
bull Folat
bull Prostoglandin E2
bull Ritodrin
bull İnterferon
bull Propiltiyourasil
Tanısal yaklaşım
Akılda tutulması gerekenler
1- Genellikle sık goumlruumllen bilinen hastalığın atipik
formda ortaya ccedilıkmasıdır
2- Hileli ateş
3- İlaccedil ateşi
4- Genel durum bozulmuyorsa enfeksiyon dışı
nedenleri daha ccedilok duumlşuumln
5- Tanı konulamazsa da 50 olguda ateş duumlşer
6- Genel durum bozulmadıkccedila ampirik tedavilerden
kaccedilın
Oumlykuuml ve fizik muayenebull Ateş oumllccediluumlmleri ateşin seyri
bull Olası bir enfeksiyonlu ile temas
bull Aldığı ilaccedillar alkol uyuşturucu bağımlılığı
bull Transfuumlzyonlar
bull Cerrahi girişim oumlykuumlsuuml
bull Hastanın mesleği
bull Seyahat oumlykuumlsuuml
bull Boumlceksinek sokma oumlykuumlsuuml
bull Doğadaki uğraşları
bull Hayvanlarla temas
bull Ccediliğ suumlt taze peynir tuumlketimi
bull Cinsel davranış oumlzellikleri
Oumlykuuml ve fizik muayene
bull İlk muayenede patoloji saptanmaması FMrsquonin
değerini azaltmaz
bull FM sıklıkla (oumlr hf 2 kez) tekrarlanmalı
bull FMrsquode yeni ortaya ccedilıkabilecek deri goumlz dibi
belirtileri organomegaliler kitleler yeni uumlfuumlruumlm
trınak değişiklikleri ip ucu olabilir
bull Goumlz KBB ve jinekoloji konsuumlltasyonları
Olası ip uccedilları-1 Yaş Tanısız kalma Ccedilocuklarda ( lt18) 40
gt 65 yaş 5
Ccedilocuklarda
NBA ve eklem ağrısı Konnektif doku hst loumlsemi ve endokardit
Still hst ccedilocuklarda ve genccedil erişkinlerde oumlnemli sıklıkta ve
lenfoma daha az ama oumlnemli
Yaşlılarda
Hematolojik malignite ve solid tuumlmoumlrler daha sık
Temporal arterit ve Polimyaljia romatika sık
Temporal arteritte halsizlik ve letarji dışında bulgu olmayabilir
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-1
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-2
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-3
Olası ip uccedilları-anamnez-4
Olası ip uccedilları- Fizik muayene Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Sinuumlslerde yada mastoidde
hassasiyet
Sinuumlzit
Temporal arterde hassasiyet yada
noduumllarite
Temporal arterit
Dişlerde hassasiyet Periapikal diş absesi
Fundoskopide Choroidal tuumlberkuumll TB Sarkoidoz Sifiliz
Fundoskopide Rothrsquos spot Endokardit
Buumlyuumlmuumlş hasssas tiroid Tiroidit
Kalpte uumlfuumlruumlm Endokardit
Splenomegali Lenfoma endokardit
Layşmanyoz
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Perirektal hassasiyet ve fluktans Perirektal abse
Rektal muayenede prostatic
hassasiyet
Prostatit yada prostat
absesi
Genital muayenede testikuumller noduumll Poliarteritis nodosa
Genital muayenede epididimal noduumll TB Sarkoidoz
Baldır kasları uumlzerinde hassasiyet DVT
Peteşisplinter hemoraji subkutan
noduumlller veya clubbing
Endokardit
osteomyelit
Basınccedil yerlerinde uumllser yada ayak
parmaklarında tutulum
Endokardit vaskuumllit
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Olası ipuccedilları
Ateş paterni
bull Onduumllan ateş bruselloz Hodgkin lenfoma
bull Guumln aşırı ateş P vivax ve P ovale
bull Uumlccedil guumlnde bir ateş P falciparum
Roumllatif bradikardi
bull Tifo
bull Bruselloz
bull Lejyoner hst
bull TB
Tanısal işlemler 1Aşama
bull Tam kan sayımı (loumlkosit formuumlluuml ile)
bull Sedimentasyon
bull Tam idrar
bull Rutin biyokimya ( KCFT ve serum proteinlerini kapsayan)
bull Kan idrar balgam kuumlltuumlruuml
bull ASO CRP RF
bull PA AC grf
bull Brusella STA
bull Gruber-Widal
bull Kalın damla
bull Batın USG
bull Ekokardiografi
Tanısal işlemler 2Aşama
bull Tiroid fonksiyon testleri
bull ANA dsDNA gereğinde diğer otoantikorlar
bull Immunglobulinler ve kompleman duumlzeyleri
bull Anti-HIV ve hepatit markerları TORCH VDRL
bull Soğuk aglutininler leptospiroz MAT testi
bull Diş KBB Kadın-doğum ve Romatoloji konsuumlltasyonları
bull Vit B12 folik asit ferritin demir SDBK
bull PPD mide accedillık suyunda ve idrarda ARB
bull İdrarda Bence-Jones proteini Tuumlmor markerları GGK
bull Sakroiliak eklem TL grf
bull Batın-toraks BT kraniyel BT Paranazal BT
bull Kemik iliği aspirasyonu
Tanısal işlemler
3Aşama
bull Tuumlm vuumlcut sintigrafisi kraniyel MR
bull Uumlst endoskopi kolonoskopi
bull IVP
bull Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi
bull KC biyopsisi
bull Kemik iliği biyopsisi
bull Lenf bezi biyopsisi
bull Periton ve plevra biyopsisi
bull LP BOS incelemesi
Tanısal işlemler
4 Aşama
bull Temporal arter biyopsisi
bull Laparatomi
Tanısal işlemler
PETBT (F18-florodeoksiglikoz)
bull 2000-2015 yılları 712 NBA hasta 14 ccedilalışmanın
meta-analizi
bull 446 hastada anormal bulgular (43-84 ort 635)
bull 48rsquoinde son tanıya youmlnlendirmiş
bull PET bulguları normal olanlarda tanıya ulaşma
36 anormal olanlarda 83
Besson FLEur J Nucl Med Mol Imaging 2016
Tanısal işlemler
214 NBA olgusunu iccedileren meta-analiz
FDG-PET
bull Duyarlılık 83 [95 (GA) 073-090]
bull Oumlzguumllluumlk 58 (95 GA 049-067)
FDG PETBT ( 4 ccedilalışmanın analizi)
bull Duyarlılık 98 (95 GA 0936-0998)
bull Oumlzguumllluumlk 86 (95-GA 0750-0934)
Dong MJ Eur J Radiol 2011
Tanısal işlemler PETBT
bull NBArsquode tanıya katkı 16-89
bull Vaskuumllitlerde duyarlılık 77-100
bull oumlzguumllluumlk 89-100
bull Ga-67 sitrat ve loumlkosit işaretli sintigrafiye uumlstuumln
bull Negatif oumlngoumlruumlsuuml oldukccedila yuumlksek
Budak ES Nuclear Medicine Seminars 2016
Tedavi yaklaşımları
bull Antipiretik
bull Antibiyotik
bull Anti-TB
bull Steroid
İp uccedillarına goumlre bireysel olarak değerlendirilmeli
tedavi etmemenin bedelinin ağır olacağı kanısına
varılırsa
Tedavi yaklaşımları
Ampirik Antibiyotik
Oumlnerilmiyor Olası endokarditi baskılayabilir kuumlr
olmadan relapslara yol accedilabilir
Ampirik TB
bull Rifampisin bruselloz ve osteomyelit başta olmak
uumlzere pek hst baskılar Rifampin iccedilermeyen TB
tedavileri
Tedavi yaklaşımları
bull Steroid ateş ve doumlkuumlntuumlyuuml maskeleyebilir
Hematolojik maligniteleri maskeleyebilir Kuvvetle
temporal arterit veya polimyajia romatika
duumlşuumlnuumlluumlyorsa başlanmalı
NBA prognoz
bull Ccediloğu olguda tanı konulmazsa da ateş kendini
sınırlar
bull Tanı konulamayan olgularda mortalite 1-3
Bir ccedilalışmada NBA ile izlenen 274 olgunun 131rsquoi
tanısız kalmış 60 ay takip edilmiş
bull 473rsquouuml spontan remisyon
bull Mortalite 69
Mulders-Manders CM Medicine (Baltimore) 2018
Nedeni Bilinmeyen Ateş
(NBA-FUO)
Klasik NBA (1961 Petersdorf ve Beeson)
ndash En az 3 hf devam eden
ndash 383 C (101 F) rsquoden yuumlksek ateş
ndash 1 hf hastanede yatırılarak araştırılmasına karşın
tanı konulamaması
Modifiye NBA
(1991 Durack ve Street)
ndash 383 Crsquoyi geccedilen ateş yuumlksekliği
ndash Ateş suumlresinin 3 haftadan uzun suumlrmesi
ndash 3 poliklinik muayenesi veya hastanede 3 guumln
yatarak araştırılmasına karşın tanısı
konulamayan
Nozokomiyal NBA
ndash 383 C uumlzerinde ateş atakları
ndash 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da iccedilerecek şekilde
3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara karşın
bulunamaması
Noumltropenik NBA
ndash Perifer noumltrofil sayısı 500mm3 altında ya da 1-2
guumln iccedilerisinde 500mm3 altına duumlşmesi beklenen
hastalarda
ndash 383 C uumlzerinde ateş ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
HIV varlığında NBA
ndash HIV (+) hastalarda
ndash Hst 3 guumlnden fazla ya da hst dışında 4 hf dan
fazla suumlre ile ateşin olması
ndash değişik oumllccediluumlmlerde 383 C uumlzerinde ateş
ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
NBA nedenleri
1 İnfeksiyonlar
2 Neoplazmlar
3 Kollegen-vaskuumllerinflamatuarromatik
hastalıklar
4 Diğerleri
5 Tanı konulamayan
Yurt dışı serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplazm Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Petersdorf ve
Beeson (5)
1952-57 100 36 19 13 25 7
Howard ve ark
(8)
1969-76 100 37 31 19 8 5
Larson ve ark (9) 1970-80 105 30 31 16 10 12
Knockert ve ark
(10)
1980-89 199 23 7 22 26 22
Zhai Yong-zhi ve
ark (11)
2009-10 215 423 65 321 107 84
Bosilkovski (12) 2006-12 123 415 89 228 97 171
Zenon T(13) 1999-
2005
144 229 97 264 153 257
Shoji ve ark (14) 1986-92 80 54 9 16 4 17
Yurt iccedili Serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplaz Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Ccedilalangu ve ark
(15)
1976-83 70 64 12 10 10 4
Ccedilalangu ve ark
(16)
1989 40 525 20 175 5 5
Ergoumlnuumll ve (17) 1993-99 80 52 18 13 6 11
Sipahi ve ark
(18)
1990-
2006
857 47 147 159 61 161
Ccedilayıroumlz ve ark
(19)
2009-
2015
306 552 108 69 127 144
Ayaşlıoğlu ve
ark(20)
1998 38 29 8 42 8 13
NBA nedeni infeksiyonlar
Tuumlberkuumlloz
Bruselloz
Endokardit
İntra-abdominal abseler
Tifo
Sıtma
Pnoumlmoni
Piyelonefrit
Pelvik inflamatuar Hastalık
Enfeksiyoumlz mononuumlkleoz
Dental abseler
Atipik pnoumlmoni
Sinuumlzit
CMV
Visseral layişmanyoz
NBA nedeni olabilen Neoplazmlar
Maling neoplazmlar Bening neoplazmlar
bull Hodgkin hastalığı bull Atriyal miksoma
bull Non-Hodgkin lenfoma bull Renal anjiomyolipom
bull Loumlsemiler
bull Malign Histiositoz
bull Renal huumlcreli karsinom
bull Hepatoma
bull Kolon Kanseri
bull Pankreas kanseri
bull Sarkomlar
bull İmmunoblastik
lenfadenopati
NBA nedeni olabilen kollagen-vaskuumller
inflamatuar hastalıklar
bull Erişkin Still Hastalığı bull Wegener granulomatozu
bull SLE bull Mikst konnektif doku
hastalığı
bull Polimiyaljia Romatika bull Behccedilet Hastalığı
bull Poliarteritis Nodosa bull Dermatomyozit
bull Temporal artertis
bull Romatoid artrit
bull Takayasu arteriti
Erişkin Still Hastalığı
bull 4 kardinal bulgu yuumlksek ateş deri doumlkuumlntuumlsuuml artrit
ve loumlkositoz
bull 1897rsquode Sir Frederic George Still (22 ccedilocuk)
bull 1971rsquode Eric Bywaters
bull Goumlruumllme sıklığı 1-101000000 kadınlarda daha sık
bull Olguların frac34rsquouuml 16-35 yaş
bull Ateş genellikle uumlşuumlme-titreme ile yuumlkselir guumln
iccedilinde 39 C ye ulaşır Nrsquoe doumlner
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml somon veya pembe makuler
doumlkuumlntuumllerdir ateşle belirginleşir gnl ekstremitelerin
proksimalinde ve goumlvdede 15 boyun ve yuumlzde
Fautrel BBest Pract Res Clin Rheumatol 2008
Sıklık ()
Ateş ge 39 C 82-100
Ccedilocuklukta atak 10-15
Artralji 95-100
Artrit 72-100
Deri doumlkuumlntuumlsuuml 77-100
Boğaz ağrısı veya farenjit 35-92
Miyalji 38-84
LAPsplenomegali 35-71
Ploumlrit veya perikardit 20-25
Loumlkositoz ge 10000 mm3 89-94
PMNL ge 80 83-88
Anemi le 10 g100 ml 50-75
Anormal KCFT 43-76
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Majoumlr kriterler
bull Ateş ge 39 C 1 hf veya
daha uzun
bull Artralji 2 hf ve daha
uzun
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml ateşle
birlikte makulopapuumller
kaşıntısız somon-pembe
renkli
bull Loumlkositoz ge 10000
Fautrel ve ark
Major kriterler
bull Pik yapan ateş ge 39 C
bull Artralji
bull Geccedilici eritem
bull Farenjit
bull Noumltrofil ge80
bull Glikolize ferritin oranı le
20
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Minoumlr kriterler
bull Farenjit veya boğaz ağrısı
bull LAP veveya
splenomegali
bull KCFT yuumlksekliği
bull RF veya ANA negatifliği
Fautrel ve ark
Minoumlr kriterler
bull Tipik cilt doumlkuumlntuumlsuuml
bull Loumlkositoz ge 10000mm3
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Dışlama kriteri
bull Enfeksiyonun olmayışı
oumlzellikle sepsis ve EBV
bull Malignite olmayışı
oumlzellikle lenfoma
bull İnflamatuar hastalıkların
yokluğu oumlzellikle PAN
Fautrel ve ark
Dışlama kriteri
Yok
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Tanı
bull 2rsquosi majoumlr en az 5 kriter
ve dışlama kriterlerinin
olmayışı
bull Duyarlılık 962
bull Oumlzguumllluumlk 921
Fautrel ve ark
Tanı
bull 4 majoumlr kriter veya 3
majoumlr 2 minoumlr kriter
bull Duyarlılık 806
bull Oumlzguumllluumlk 985
Erişkin Still HastalığıHiperferritinemi
bull Ferritin yuumlksekliği makrofaj aktivasyon goumlstergesi
bull Yamaguchi ve ark 23 hastada Nrsquoin 4 katı yuumlksek
(80-200 ngml)
bull Normalde ferritinin yarıdan fazlası glikolize halde
bull Ccediloğu inflamatuar olayda ferritinin glikolize olma
oranı 20-50
ESHrsquoda glikolize ferritin oranı le 20
bull Duyarlıklık 78 oumlzguumllluumlk 64
Hiperferritinemi + GF le 20
bull Duyarlılık 67 oumlzguumllluumlk 84
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı-tedavi
NBA Serilerinde ldquoDiğerlerirdquo Başlığında
toplanan hastalıklar
bull Subakut tiroidit bull Granulomatoumlz hepatit
bull Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF) bull İnflamatuar barsak hst
bull Sarkoidoz bull İlaccedil ateşi
bull Gut
bull Fabry Hastalığı
bull Hipertrigliseritemi (tip V)
bull Siklik noumltropeni
Subakut tiroidit (SAT)
bull Subakut nonsuumlpuumlratif granuumllomatoumlz dev huumlcreli De
Quervain tiroiditi migratuar tiroidit
bull Sıklıkla viral UumlSYE sonrası (kabakulak kızamık Coxsackie
influenza EBV HIV ve adenoviruumlsler ) genellikle 2-8hf oumlnce
bull Genccedil erişkin ve orta yaşlarda daha sık
bull İnsidansı 49100000
bull Kadınlarda erkeklere goumlre 35-4 kat yuumlksek
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
Subakut tiroidit (SAT) bull Tiroid lojunda yutkunmakla artan kulağa vuran
ağrı hassasiyet
bull Ateş
bull Hipertiroidi semptomları
bull Hastalığın seyri tirotoksikoz-oumltiroidi-hipotiroidi-
oumltiroidi (tirotoksikoz 3-6 hf suumlrer)
bull ESR CRP yuumlksek sT3 ve sT4 yuumlksek RAIU
duumlşuumlktuumlr Tiroglobulin yuumlksektir
bull Tanı iccedilin USG yeterlidir USG bulguları iyi
tanımlanmıştır Ccediloğu zaman sintigrafi gerekmez
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
İlaccedil ateşine neden olabilen ilaccedillarKardiovaskuumller bull Alfametildopa
bull Kinidin
bull Prokainamid
bull Hidralazin
bull Nifedipin
bull Oksprenolol
Antimikrobiyal bull Penislin G
bull Ampisilin
bull Metisilin
bull Kloksasilin
bull Sefalotin
bull Sefamandol
bull Sefapirin
bull Tetrasiklin
bull Linkomisin
bull Sulfonamid
bull TMP-SXT
bull Streptomisin
bull Vankomisin
bull Kolistin
bull İzoniazid
bull Paraaminosalisilik
asit
bull Nitrofurantion
bull Mebendazol
Antineoplastik bull Bleomisin
bull Daunorubisin
bull Prokarbazin
bull Sitarabin
bull Streptozosin
bull 6-merkaptopurin
bull L-Asparaginaz
bull Klorambusil
bull Hidroksiuumlre
MSS ilaccedilları bull Difenilhidantoin
bull Karbamazepn
bull Klorpromazin
bull Nomifensin
bull Haloperidol
bull Triamteren
bull Benztropin
bull Thioridazin
bull Trifluoperazin
bull Amfetamin
bull Liserjik asit
Anti-inflamatuar bull İbuprofen bull Tolmetin bull Aspirin
Diğerleri bull İodide
bull Simetidin
bull Levamizol
bull Metklopramid
bull Klofibrat
bull Allopurinol
bull Folat
bull Prostoglandin E2
bull Ritodrin
bull İnterferon
bull Propiltiyourasil
Tanısal yaklaşım
Akılda tutulması gerekenler
1- Genellikle sık goumlruumllen bilinen hastalığın atipik
formda ortaya ccedilıkmasıdır
2- Hileli ateş
3- İlaccedil ateşi
4- Genel durum bozulmuyorsa enfeksiyon dışı
nedenleri daha ccedilok duumlşuumln
5- Tanı konulamazsa da 50 olguda ateş duumlşer
6- Genel durum bozulmadıkccedila ampirik tedavilerden
kaccedilın
Oumlykuuml ve fizik muayenebull Ateş oumllccediluumlmleri ateşin seyri
bull Olası bir enfeksiyonlu ile temas
bull Aldığı ilaccedillar alkol uyuşturucu bağımlılığı
bull Transfuumlzyonlar
bull Cerrahi girişim oumlykuumlsuuml
bull Hastanın mesleği
bull Seyahat oumlykuumlsuuml
bull Boumlceksinek sokma oumlykuumlsuuml
bull Doğadaki uğraşları
bull Hayvanlarla temas
bull Ccediliğ suumlt taze peynir tuumlketimi
bull Cinsel davranış oumlzellikleri
Oumlykuuml ve fizik muayene
bull İlk muayenede patoloji saptanmaması FMrsquonin
değerini azaltmaz
bull FM sıklıkla (oumlr hf 2 kez) tekrarlanmalı
bull FMrsquode yeni ortaya ccedilıkabilecek deri goumlz dibi
belirtileri organomegaliler kitleler yeni uumlfuumlruumlm
trınak değişiklikleri ip ucu olabilir
bull Goumlz KBB ve jinekoloji konsuumlltasyonları
Olası ip uccedilları-1 Yaş Tanısız kalma Ccedilocuklarda ( lt18) 40
gt 65 yaş 5
Ccedilocuklarda
NBA ve eklem ağrısı Konnektif doku hst loumlsemi ve endokardit
Still hst ccedilocuklarda ve genccedil erişkinlerde oumlnemli sıklıkta ve
lenfoma daha az ama oumlnemli
Yaşlılarda
Hematolojik malignite ve solid tuumlmoumlrler daha sık
Temporal arterit ve Polimyaljia romatika sık
Temporal arteritte halsizlik ve letarji dışında bulgu olmayabilir
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-1
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-2
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-3
Olası ip uccedilları-anamnez-4
Olası ip uccedilları- Fizik muayene Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Sinuumlslerde yada mastoidde
hassasiyet
Sinuumlzit
Temporal arterde hassasiyet yada
noduumllarite
Temporal arterit
Dişlerde hassasiyet Periapikal diş absesi
Fundoskopide Choroidal tuumlberkuumll TB Sarkoidoz Sifiliz
Fundoskopide Rothrsquos spot Endokardit
Buumlyuumlmuumlş hasssas tiroid Tiroidit
Kalpte uumlfuumlruumlm Endokardit
Splenomegali Lenfoma endokardit
Layşmanyoz
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Perirektal hassasiyet ve fluktans Perirektal abse
Rektal muayenede prostatic
hassasiyet
Prostatit yada prostat
absesi
Genital muayenede testikuumller noduumll Poliarteritis nodosa
Genital muayenede epididimal noduumll TB Sarkoidoz
Baldır kasları uumlzerinde hassasiyet DVT
Peteşisplinter hemoraji subkutan
noduumlller veya clubbing
Endokardit
osteomyelit
Basınccedil yerlerinde uumllser yada ayak
parmaklarında tutulum
Endokardit vaskuumllit
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Olası ipuccedilları
Ateş paterni
bull Onduumllan ateş bruselloz Hodgkin lenfoma
bull Guumln aşırı ateş P vivax ve P ovale
bull Uumlccedil guumlnde bir ateş P falciparum
Roumllatif bradikardi
bull Tifo
bull Bruselloz
bull Lejyoner hst
bull TB
Tanısal işlemler 1Aşama
bull Tam kan sayımı (loumlkosit formuumlluuml ile)
bull Sedimentasyon
bull Tam idrar
bull Rutin biyokimya ( KCFT ve serum proteinlerini kapsayan)
bull Kan idrar balgam kuumlltuumlruuml
bull ASO CRP RF
bull PA AC grf
bull Brusella STA
bull Gruber-Widal
bull Kalın damla
bull Batın USG
bull Ekokardiografi
Tanısal işlemler 2Aşama
bull Tiroid fonksiyon testleri
bull ANA dsDNA gereğinde diğer otoantikorlar
bull Immunglobulinler ve kompleman duumlzeyleri
bull Anti-HIV ve hepatit markerları TORCH VDRL
bull Soğuk aglutininler leptospiroz MAT testi
bull Diş KBB Kadın-doğum ve Romatoloji konsuumlltasyonları
bull Vit B12 folik asit ferritin demir SDBK
bull PPD mide accedillık suyunda ve idrarda ARB
bull İdrarda Bence-Jones proteini Tuumlmor markerları GGK
bull Sakroiliak eklem TL grf
bull Batın-toraks BT kraniyel BT Paranazal BT
bull Kemik iliği aspirasyonu
Tanısal işlemler
3Aşama
bull Tuumlm vuumlcut sintigrafisi kraniyel MR
bull Uumlst endoskopi kolonoskopi
bull IVP
bull Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi
bull KC biyopsisi
bull Kemik iliği biyopsisi
bull Lenf bezi biyopsisi
bull Periton ve plevra biyopsisi
bull LP BOS incelemesi
Tanısal işlemler
4 Aşama
bull Temporal arter biyopsisi
bull Laparatomi
Tanısal işlemler
PETBT (F18-florodeoksiglikoz)
bull 2000-2015 yılları 712 NBA hasta 14 ccedilalışmanın
meta-analizi
bull 446 hastada anormal bulgular (43-84 ort 635)
bull 48rsquoinde son tanıya youmlnlendirmiş
bull PET bulguları normal olanlarda tanıya ulaşma
36 anormal olanlarda 83
Besson FLEur J Nucl Med Mol Imaging 2016
Tanısal işlemler
214 NBA olgusunu iccedileren meta-analiz
FDG-PET
bull Duyarlılık 83 [95 (GA) 073-090]
bull Oumlzguumllluumlk 58 (95 GA 049-067)
FDG PETBT ( 4 ccedilalışmanın analizi)
bull Duyarlılık 98 (95 GA 0936-0998)
bull Oumlzguumllluumlk 86 (95-GA 0750-0934)
Dong MJ Eur J Radiol 2011
Tanısal işlemler PETBT
bull NBArsquode tanıya katkı 16-89
bull Vaskuumllitlerde duyarlılık 77-100
bull oumlzguumllluumlk 89-100
bull Ga-67 sitrat ve loumlkosit işaretli sintigrafiye uumlstuumln
bull Negatif oumlngoumlruumlsuuml oldukccedila yuumlksek
Budak ES Nuclear Medicine Seminars 2016
Tedavi yaklaşımları
bull Antipiretik
bull Antibiyotik
bull Anti-TB
bull Steroid
İp uccedillarına goumlre bireysel olarak değerlendirilmeli
tedavi etmemenin bedelinin ağır olacağı kanısına
varılırsa
Tedavi yaklaşımları
Ampirik Antibiyotik
Oumlnerilmiyor Olası endokarditi baskılayabilir kuumlr
olmadan relapslara yol accedilabilir
Ampirik TB
bull Rifampisin bruselloz ve osteomyelit başta olmak
uumlzere pek hst baskılar Rifampin iccedilermeyen TB
tedavileri
Tedavi yaklaşımları
bull Steroid ateş ve doumlkuumlntuumlyuuml maskeleyebilir
Hematolojik maligniteleri maskeleyebilir Kuvvetle
temporal arterit veya polimyajia romatika
duumlşuumlnuumlluumlyorsa başlanmalı
NBA prognoz
bull Ccediloğu olguda tanı konulmazsa da ateş kendini
sınırlar
bull Tanı konulamayan olgularda mortalite 1-3
Bir ccedilalışmada NBA ile izlenen 274 olgunun 131rsquoi
tanısız kalmış 60 ay takip edilmiş
bull 473rsquouuml spontan remisyon
bull Mortalite 69
Mulders-Manders CM Medicine (Baltimore) 2018
Modifiye NBA
(1991 Durack ve Street)
ndash 383 Crsquoyi geccedilen ateş yuumlksekliği
ndash Ateş suumlresinin 3 haftadan uzun suumlrmesi
ndash 3 poliklinik muayenesi veya hastanede 3 guumln
yatarak araştırılmasına karşın tanısı
konulamayan
Nozokomiyal NBA
ndash 383 C uumlzerinde ateş atakları
ndash 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da iccedilerecek şekilde
3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara karşın
bulunamaması
Noumltropenik NBA
ndash Perifer noumltrofil sayısı 500mm3 altında ya da 1-2
guumln iccedilerisinde 500mm3 altına duumlşmesi beklenen
hastalarda
ndash 383 C uumlzerinde ateş ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
HIV varlığında NBA
ndash HIV (+) hastalarda
ndash Hst 3 guumlnden fazla ya da hst dışında 4 hf dan
fazla suumlre ile ateşin olması
ndash değişik oumllccediluumlmlerde 383 C uumlzerinde ateş
ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
NBA nedenleri
1 İnfeksiyonlar
2 Neoplazmlar
3 Kollegen-vaskuumllerinflamatuarromatik
hastalıklar
4 Diğerleri
5 Tanı konulamayan
Yurt dışı serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplazm Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Petersdorf ve
Beeson (5)
1952-57 100 36 19 13 25 7
Howard ve ark
(8)
1969-76 100 37 31 19 8 5
Larson ve ark (9) 1970-80 105 30 31 16 10 12
Knockert ve ark
(10)
1980-89 199 23 7 22 26 22
Zhai Yong-zhi ve
ark (11)
2009-10 215 423 65 321 107 84
Bosilkovski (12) 2006-12 123 415 89 228 97 171
Zenon T(13) 1999-
2005
144 229 97 264 153 257
Shoji ve ark (14) 1986-92 80 54 9 16 4 17
Yurt iccedili Serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplaz Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Ccedilalangu ve ark
(15)
1976-83 70 64 12 10 10 4
Ccedilalangu ve ark
(16)
1989 40 525 20 175 5 5
Ergoumlnuumll ve (17) 1993-99 80 52 18 13 6 11
Sipahi ve ark
(18)
1990-
2006
857 47 147 159 61 161
Ccedilayıroumlz ve ark
(19)
2009-
2015
306 552 108 69 127 144
Ayaşlıoğlu ve
ark(20)
1998 38 29 8 42 8 13
NBA nedeni infeksiyonlar
Tuumlberkuumlloz
Bruselloz
Endokardit
İntra-abdominal abseler
Tifo
Sıtma
Pnoumlmoni
Piyelonefrit
Pelvik inflamatuar Hastalık
Enfeksiyoumlz mononuumlkleoz
Dental abseler
Atipik pnoumlmoni
Sinuumlzit
CMV
Visseral layişmanyoz
NBA nedeni olabilen Neoplazmlar
Maling neoplazmlar Bening neoplazmlar
bull Hodgkin hastalığı bull Atriyal miksoma
bull Non-Hodgkin lenfoma bull Renal anjiomyolipom
bull Loumlsemiler
bull Malign Histiositoz
bull Renal huumlcreli karsinom
bull Hepatoma
bull Kolon Kanseri
bull Pankreas kanseri
bull Sarkomlar
bull İmmunoblastik
lenfadenopati
NBA nedeni olabilen kollagen-vaskuumller
inflamatuar hastalıklar
bull Erişkin Still Hastalığı bull Wegener granulomatozu
bull SLE bull Mikst konnektif doku
hastalığı
bull Polimiyaljia Romatika bull Behccedilet Hastalığı
bull Poliarteritis Nodosa bull Dermatomyozit
bull Temporal artertis
bull Romatoid artrit
bull Takayasu arteriti
Erişkin Still Hastalığı
bull 4 kardinal bulgu yuumlksek ateş deri doumlkuumlntuumlsuuml artrit
ve loumlkositoz
bull 1897rsquode Sir Frederic George Still (22 ccedilocuk)
bull 1971rsquode Eric Bywaters
bull Goumlruumllme sıklığı 1-101000000 kadınlarda daha sık
bull Olguların frac34rsquouuml 16-35 yaş
bull Ateş genellikle uumlşuumlme-titreme ile yuumlkselir guumln
iccedilinde 39 C ye ulaşır Nrsquoe doumlner
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml somon veya pembe makuler
doumlkuumlntuumllerdir ateşle belirginleşir gnl ekstremitelerin
proksimalinde ve goumlvdede 15 boyun ve yuumlzde
Fautrel BBest Pract Res Clin Rheumatol 2008
Sıklık ()
Ateş ge 39 C 82-100
Ccedilocuklukta atak 10-15
Artralji 95-100
Artrit 72-100
Deri doumlkuumlntuumlsuuml 77-100
Boğaz ağrısı veya farenjit 35-92
Miyalji 38-84
LAPsplenomegali 35-71
Ploumlrit veya perikardit 20-25
Loumlkositoz ge 10000 mm3 89-94
PMNL ge 80 83-88
Anemi le 10 g100 ml 50-75
Anormal KCFT 43-76
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Majoumlr kriterler
bull Ateş ge 39 C 1 hf veya
daha uzun
bull Artralji 2 hf ve daha
uzun
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml ateşle
birlikte makulopapuumller
kaşıntısız somon-pembe
renkli
bull Loumlkositoz ge 10000
Fautrel ve ark
Major kriterler
bull Pik yapan ateş ge 39 C
bull Artralji
bull Geccedilici eritem
bull Farenjit
bull Noumltrofil ge80
bull Glikolize ferritin oranı le
20
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Minoumlr kriterler
bull Farenjit veya boğaz ağrısı
bull LAP veveya
splenomegali
bull KCFT yuumlksekliği
bull RF veya ANA negatifliği
Fautrel ve ark
Minoumlr kriterler
bull Tipik cilt doumlkuumlntuumlsuuml
bull Loumlkositoz ge 10000mm3
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Dışlama kriteri
bull Enfeksiyonun olmayışı
oumlzellikle sepsis ve EBV
bull Malignite olmayışı
oumlzellikle lenfoma
bull İnflamatuar hastalıkların
yokluğu oumlzellikle PAN
Fautrel ve ark
Dışlama kriteri
Yok
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Tanı
bull 2rsquosi majoumlr en az 5 kriter
ve dışlama kriterlerinin
olmayışı
bull Duyarlılık 962
bull Oumlzguumllluumlk 921
Fautrel ve ark
Tanı
bull 4 majoumlr kriter veya 3
majoumlr 2 minoumlr kriter
bull Duyarlılık 806
bull Oumlzguumllluumlk 985
Erişkin Still HastalığıHiperferritinemi
bull Ferritin yuumlksekliği makrofaj aktivasyon goumlstergesi
bull Yamaguchi ve ark 23 hastada Nrsquoin 4 katı yuumlksek
(80-200 ngml)
bull Normalde ferritinin yarıdan fazlası glikolize halde
bull Ccediloğu inflamatuar olayda ferritinin glikolize olma
oranı 20-50
ESHrsquoda glikolize ferritin oranı le 20
bull Duyarlıklık 78 oumlzguumllluumlk 64
Hiperferritinemi + GF le 20
bull Duyarlılık 67 oumlzguumllluumlk 84
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı-tedavi
NBA Serilerinde ldquoDiğerlerirdquo Başlığında
toplanan hastalıklar
bull Subakut tiroidit bull Granulomatoumlz hepatit
bull Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF) bull İnflamatuar barsak hst
bull Sarkoidoz bull İlaccedil ateşi
bull Gut
bull Fabry Hastalığı
bull Hipertrigliseritemi (tip V)
bull Siklik noumltropeni
Subakut tiroidit (SAT)
bull Subakut nonsuumlpuumlratif granuumllomatoumlz dev huumlcreli De
Quervain tiroiditi migratuar tiroidit
bull Sıklıkla viral UumlSYE sonrası (kabakulak kızamık Coxsackie
influenza EBV HIV ve adenoviruumlsler ) genellikle 2-8hf oumlnce
bull Genccedil erişkin ve orta yaşlarda daha sık
bull İnsidansı 49100000
bull Kadınlarda erkeklere goumlre 35-4 kat yuumlksek
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
Subakut tiroidit (SAT) bull Tiroid lojunda yutkunmakla artan kulağa vuran
ağrı hassasiyet
bull Ateş
bull Hipertiroidi semptomları
bull Hastalığın seyri tirotoksikoz-oumltiroidi-hipotiroidi-
oumltiroidi (tirotoksikoz 3-6 hf suumlrer)
bull ESR CRP yuumlksek sT3 ve sT4 yuumlksek RAIU
duumlşuumlktuumlr Tiroglobulin yuumlksektir
bull Tanı iccedilin USG yeterlidir USG bulguları iyi
tanımlanmıştır Ccediloğu zaman sintigrafi gerekmez
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
İlaccedil ateşine neden olabilen ilaccedillarKardiovaskuumller bull Alfametildopa
bull Kinidin
bull Prokainamid
bull Hidralazin
bull Nifedipin
bull Oksprenolol
Antimikrobiyal bull Penislin G
bull Ampisilin
bull Metisilin
bull Kloksasilin
bull Sefalotin
bull Sefamandol
bull Sefapirin
bull Tetrasiklin
bull Linkomisin
bull Sulfonamid
bull TMP-SXT
bull Streptomisin
bull Vankomisin
bull Kolistin
bull İzoniazid
bull Paraaminosalisilik
asit
bull Nitrofurantion
bull Mebendazol
Antineoplastik bull Bleomisin
bull Daunorubisin
bull Prokarbazin
bull Sitarabin
bull Streptozosin
bull 6-merkaptopurin
bull L-Asparaginaz
bull Klorambusil
bull Hidroksiuumlre
MSS ilaccedilları bull Difenilhidantoin
bull Karbamazepn
bull Klorpromazin
bull Nomifensin
bull Haloperidol
bull Triamteren
bull Benztropin
bull Thioridazin
bull Trifluoperazin
bull Amfetamin
bull Liserjik asit
Anti-inflamatuar bull İbuprofen bull Tolmetin bull Aspirin
Diğerleri bull İodide
bull Simetidin
bull Levamizol
bull Metklopramid
bull Klofibrat
bull Allopurinol
bull Folat
bull Prostoglandin E2
bull Ritodrin
bull İnterferon
bull Propiltiyourasil
Tanısal yaklaşım
Akılda tutulması gerekenler
1- Genellikle sık goumlruumllen bilinen hastalığın atipik
formda ortaya ccedilıkmasıdır
2- Hileli ateş
3- İlaccedil ateşi
4- Genel durum bozulmuyorsa enfeksiyon dışı
nedenleri daha ccedilok duumlşuumln
5- Tanı konulamazsa da 50 olguda ateş duumlşer
6- Genel durum bozulmadıkccedila ampirik tedavilerden
kaccedilın
Oumlykuuml ve fizik muayenebull Ateş oumllccediluumlmleri ateşin seyri
bull Olası bir enfeksiyonlu ile temas
bull Aldığı ilaccedillar alkol uyuşturucu bağımlılığı
bull Transfuumlzyonlar
bull Cerrahi girişim oumlykuumlsuuml
bull Hastanın mesleği
bull Seyahat oumlykuumlsuuml
bull Boumlceksinek sokma oumlykuumlsuuml
bull Doğadaki uğraşları
bull Hayvanlarla temas
bull Ccediliğ suumlt taze peynir tuumlketimi
bull Cinsel davranış oumlzellikleri
Oumlykuuml ve fizik muayene
bull İlk muayenede patoloji saptanmaması FMrsquonin
değerini azaltmaz
bull FM sıklıkla (oumlr hf 2 kez) tekrarlanmalı
bull FMrsquode yeni ortaya ccedilıkabilecek deri goumlz dibi
belirtileri organomegaliler kitleler yeni uumlfuumlruumlm
trınak değişiklikleri ip ucu olabilir
bull Goumlz KBB ve jinekoloji konsuumlltasyonları
Olası ip uccedilları-1 Yaş Tanısız kalma Ccedilocuklarda ( lt18) 40
gt 65 yaş 5
Ccedilocuklarda
NBA ve eklem ağrısı Konnektif doku hst loumlsemi ve endokardit
Still hst ccedilocuklarda ve genccedil erişkinlerde oumlnemli sıklıkta ve
lenfoma daha az ama oumlnemli
Yaşlılarda
Hematolojik malignite ve solid tuumlmoumlrler daha sık
Temporal arterit ve Polimyaljia romatika sık
Temporal arteritte halsizlik ve letarji dışında bulgu olmayabilir
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-1
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-2
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-3
Olası ip uccedilları-anamnez-4
Olası ip uccedilları- Fizik muayene Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Sinuumlslerde yada mastoidde
hassasiyet
Sinuumlzit
Temporal arterde hassasiyet yada
noduumllarite
Temporal arterit
Dişlerde hassasiyet Periapikal diş absesi
Fundoskopide Choroidal tuumlberkuumll TB Sarkoidoz Sifiliz
Fundoskopide Rothrsquos spot Endokardit
Buumlyuumlmuumlş hasssas tiroid Tiroidit
Kalpte uumlfuumlruumlm Endokardit
Splenomegali Lenfoma endokardit
Layşmanyoz
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Perirektal hassasiyet ve fluktans Perirektal abse
Rektal muayenede prostatic
hassasiyet
Prostatit yada prostat
absesi
Genital muayenede testikuumller noduumll Poliarteritis nodosa
Genital muayenede epididimal noduumll TB Sarkoidoz
Baldır kasları uumlzerinde hassasiyet DVT
Peteşisplinter hemoraji subkutan
noduumlller veya clubbing
Endokardit
osteomyelit
Basınccedil yerlerinde uumllser yada ayak
parmaklarında tutulum
Endokardit vaskuumllit
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Olası ipuccedilları
Ateş paterni
bull Onduumllan ateş bruselloz Hodgkin lenfoma
bull Guumln aşırı ateş P vivax ve P ovale
bull Uumlccedil guumlnde bir ateş P falciparum
Roumllatif bradikardi
bull Tifo
bull Bruselloz
bull Lejyoner hst
bull TB
Tanısal işlemler 1Aşama
bull Tam kan sayımı (loumlkosit formuumlluuml ile)
bull Sedimentasyon
bull Tam idrar
bull Rutin biyokimya ( KCFT ve serum proteinlerini kapsayan)
bull Kan idrar balgam kuumlltuumlruuml
bull ASO CRP RF
bull PA AC grf
bull Brusella STA
bull Gruber-Widal
bull Kalın damla
bull Batın USG
bull Ekokardiografi
Tanısal işlemler 2Aşama
bull Tiroid fonksiyon testleri
bull ANA dsDNA gereğinde diğer otoantikorlar
bull Immunglobulinler ve kompleman duumlzeyleri
bull Anti-HIV ve hepatit markerları TORCH VDRL
bull Soğuk aglutininler leptospiroz MAT testi
bull Diş KBB Kadın-doğum ve Romatoloji konsuumlltasyonları
bull Vit B12 folik asit ferritin demir SDBK
bull PPD mide accedillık suyunda ve idrarda ARB
bull İdrarda Bence-Jones proteini Tuumlmor markerları GGK
bull Sakroiliak eklem TL grf
bull Batın-toraks BT kraniyel BT Paranazal BT
bull Kemik iliği aspirasyonu
Tanısal işlemler
3Aşama
bull Tuumlm vuumlcut sintigrafisi kraniyel MR
bull Uumlst endoskopi kolonoskopi
bull IVP
bull Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi
bull KC biyopsisi
bull Kemik iliği biyopsisi
bull Lenf bezi biyopsisi
bull Periton ve plevra biyopsisi
bull LP BOS incelemesi
Tanısal işlemler
4 Aşama
bull Temporal arter biyopsisi
bull Laparatomi
Tanısal işlemler
PETBT (F18-florodeoksiglikoz)
bull 2000-2015 yılları 712 NBA hasta 14 ccedilalışmanın
meta-analizi
bull 446 hastada anormal bulgular (43-84 ort 635)
bull 48rsquoinde son tanıya youmlnlendirmiş
bull PET bulguları normal olanlarda tanıya ulaşma
36 anormal olanlarda 83
Besson FLEur J Nucl Med Mol Imaging 2016
Tanısal işlemler
214 NBA olgusunu iccedileren meta-analiz
FDG-PET
bull Duyarlılık 83 [95 (GA) 073-090]
bull Oumlzguumllluumlk 58 (95 GA 049-067)
FDG PETBT ( 4 ccedilalışmanın analizi)
bull Duyarlılık 98 (95 GA 0936-0998)
bull Oumlzguumllluumlk 86 (95-GA 0750-0934)
Dong MJ Eur J Radiol 2011
Tanısal işlemler PETBT
bull NBArsquode tanıya katkı 16-89
bull Vaskuumllitlerde duyarlılık 77-100
bull oumlzguumllluumlk 89-100
bull Ga-67 sitrat ve loumlkosit işaretli sintigrafiye uumlstuumln
bull Negatif oumlngoumlruumlsuuml oldukccedila yuumlksek
Budak ES Nuclear Medicine Seminars 2016
Tedavi yaklaşımları
bull Antipiretik
bull Antibiyotik
bull Anti-TB
bull Steroid
İp uccedillarına goumlre bireysel olarak değerlendirilmeli
tedavi etmemenin bedelinin ağır olacağı kanısına
varılırsa
Tedavi yaklaşımları
Ampirik Antibiyotik
Oumlnerilmiyor Olası endokarditi baskılayabilir kuumlr
olmadan relapslara yol accedilabilir
Ampirik TB
bull Rifampisin bruselloz ve osteomyelit başta olmak
uumlzere pek hst baskılar Rifampin iccedilermeyen TB
tedavileri
Tedavi yaklaşımları
bull Steroid ateş ve doumlkuumlntuumlyuuml maskeleyebilir
Hematolojik maligniteleri maskeleyebilir Kuvvetle
temporal arterit veya polimyajia romatika
duumlşuumlnuumlluumlyorsa başlanmalı
NBA prognoz
bull Ccediloğu olguda tanı konulmazsa da ateş kendini
sınırlar
bull Tanı konulamayan olgularda mortalite 1-3
Bir ccedilalışmada NBA ile izlenen 274 olgunun 131rsquoi
tanısız kalmış 60 ay takip edilmiş
bull 473rsquouuml spontan remisyon
bull Mortalite 69
Mulders-Manders CM Medicine (Baltimore) 2018
Nozokomiyal NBA
ndash 383 C uumlzerinde ateş atakları
ndash 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da iccedilerecek şekilde
3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara karşın
bulunamaması
Noumltropenik NBA
ndash Perifer noumltrofil sayısı 500mm3 altında ya da 1-2
guumln iccedilerisinde 500mm3 altına duumlşmesi beklenen
hastalarda
ndash 383 C uumlzerinde ateş ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
HIV varlığında NBA
ndash HIV (+) hastalarda
ndash Hst 3 guumlnden fazla ya da hst dışında 4 hf dan
fazla suumlre ile ateşin olması
ndash değişik oumllccediluumlmlerde 383 C uumlzerinde ateş
ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
NBA nedenleri
1 İnfeksiyonlar
2 Neoplazmlar
3 Kollegen-vaskuumllerinflamatuarromatik
hastalıklar
4 Diğerleri
5 Tanı konulamayan
Yurt dışı serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplazm Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Petersdorf ve
Beeson (5)
1952-57 100 36 19 13 25 7
Howard ve ark
(8)
1969-76 100 37 31 19 8 5
Larson ve ark (9) 1970-80 105 30 31 16 10 12
Knockert ve ark
(10)
1980-89 199 23 7 22 26 22
Zhai Yong-zhi ve
ark (11)
2009-10 215 423 65 321 107 84
Bosilkovski (12) 2006-12 123 415 89 228 97 171
Zenon T(13) 1999-
2005
144 229 97 264 153 257
Shoji ve ark (14) 1986-92 80 54 9 16 4 17
Yurt iccedili Serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplaz Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Ccedilalangu ve ark
(15)
1976-83 70 64 12 10 10 4
Ccedilalangu ve ark
(16)
1989 40 525 20 175 5 5
Ergoumlnuumll ve (17) 1993-99 80 52 18 13 6 11
Sipahi ve ark
(18)
1990-
2006
857 47 147 159 61 161
Ccedilayıroumlz ve ark
(19)
2009-
2015
306 552 108 69 127 144
Ayaşlıoğlu ve
ark(20)
1998 38 29 8 42 8 13
NBA nedeni infeksiyonlar
Tuumlberkuumlloz
Bruselloz
Endokardit
İntra-abdominal abseler
Tifo
Sıtma
Pnoumlmoni
Piyelonefrit
Pelvik inflamatuar Hastalık
Enfeksiyoumlz mononuumlkleoz
Dental abseler
Atipik pnoumlmoni
Sinuumlzit
CMV
Visseral layişmanyoz
NBA nedeni olabilen Neoplazmlar
Maling neoplazmlar Bening neoplazmlar
bull Hodgkin hastalığı bull Atriyal miksoma
bull Non-Hodgkin lenfoma bull Renal anjiomyolipom
bull Loumlsemiler
bull Malign Histiositoz
bull Renal huumlcreli karsinom
bull Hepatoma
bull Kolon Kanseri
bull Pankreas kanseri
bull Sarkomlar
bull İmmunoblastik
lenfadenopati
NBA nedeni olabilen kollagen-vaskuumller
inflamatuar hastalıklar
bull Erişkin Still Hastalığı bull Wegener granulomatozu
bull SLE bull Mikst konnektif doku
hastalığı
bull Polimiyaljia Romatika bull Behccedilet Hastalığı
bull Poliarteritis Nodosa bull Dermatomyozit
bull Temporal artertis
bull Romatoid artrit
bull Takayasu arteriti
Erişkin Still Hastalığı
bull 4 kardinal bulgu yuumlksek ateş deri doumlkuumlntuumlsuuml artrit
ve loumlkositoz
bull 1897rsquode Sir Frederic George Still (22 ccedilocuk)
bull 1971rsquode Eric Bywaters
bull Goumlruumllme sıklığı 1-101000000 kadınlarda daha sık
bull Olguların frac34rsquouuml 16-35 yaş
bull Ateş genellikle uumlşuumlme-titreme ile yuumlkselir guumln
iccedilinde 39 C ye ulaşır Nrsquoe doumlner
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml somon veya pembe makuler
doumlkuumlntuumllerdir ateşle belirginleşir gnl ekstremitelerin
proksimalinde ve goumlvdede 15 boyun ve yuumlzde
Fautrel BBest Pract Res Clin Rheumatol 2008
Sıklık ()
Ateş ge 39 C 82-100
Ccedilocuklukta atak 10-15
Artralji 95-100
Artrit 72-100
Deri doumlkuumlntuumlsuuml 77-100
Boğaz ağrısı veya farenjit 35-92
Miyalji 38-84
LAPsplenomegali 35-71
Ploumlrit veya perikardit 20-25
Loumlkositoz ge 10000 mm3 89-94
PMNL ge 80 83-88
Anemi le 10 g100 ml 50-75
Anormal KCFT 43-76
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Majoumlr kriterler
bull Ateş ge 39 C 1 hf veya
daha uzun
bull Artralji 2 hf ve daha
uzun
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml ateşle
birlikte makulopapuumller
kaşıntısız somon-pembe
renkli
bull Loumlkositoz ge 10000
Fautrel ve ark
Major kriterler
bull Pik yapan ateş ge 39 C
bull Artralji
bull Geccedilici eritem
bull Farenjit
bull Noumltrofil ge80
bull Glikolize ferritin oranı le
20
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Minoumlr kriterler
bull Farenjit veya boğaz ağrısı
bull LAP veveya
splenomegali
bull KCFT yuumlksekliği
bull RF veya ANA negatifliği
Fautrel ve ark
Minoumlr kriterler
bull Tipik cilt doumlkuumlntuumlsuuml
bull Loumlkositoz ge 10000mm3
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Dışlama kriteri
bull Enfeksiyonun olmayışı
oumlzellikle sepsis ve EBV
bull Malignite olmayışı
oumlzellikle lenfoma
bull İnflamatuar hastalıkların
yokluğu oumlzellikle PAN
Fautrel ve ark
Dışlama kriteri
Yok
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Tanı
bull 2rsquosi majoumlr en az 5 kriter
ve dışlama kriterlerinin
olmayışı
bull Duyarlılık 962
bull Oumlzguumllluumlk 921
Fautrel ve ark
Tanı
bull 4 majoumlr kriter veya 3
majoumlr 2 minoumlr kriter
bull Duyarlılık 806
bull Oumlzguumllluumlk 985
Erişkin Still HastalığıHiperferritinemi
bull Ferritin yuumlksekliği makrofaj aktivasyon goumlstergesi
bull Yamaguchi ve ark 23 hastada Nrsquoin 4 katı yuumlksek
(80-200 ngml)
bull Normalde ferritinin yarıdan fazlası glikolize halde
bull Ccediloğu inflamatuar olayda ferritinin glikolize olma
oranı 20-50
ESHrsquoda glikolize ferritin oranı le 20
bull Duyarlıklık 78 oumlzguumllluumlk 64
Hiperferritinemi + GF le 20
bull Duyarlılık 67 oumlzguumllluumlk 84
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı-tedavi
NBA Serilerinde ldquoDiğerlerirdquo Başlığında
toplanan hastalıklar
bull Subakut tiroidit bull Granulomatoumlz hepatit
bull Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF) bull İnflamatuar barsak hst
bull Sarkoidoz bull İlaccedil ateşi
bull Gut
bull Fabry Hastalığı
bull Hipertrigliseritemi (tip V)
bull Siklik noumltropeni
Subakut tiroidit (SAT)
bull Subakut nonsuumlpuumlratif granuumllomatoumlz dev huumlcreli De
Quervain tiroiditi migratuar tiroidit
bull Sıklıkla viral UumlSYE sonrası (kabakulak kızamık Coxsackie
influenza EBV HIV ve adenoviruumlsler ) genellikle 2-8hf oumlnce
bull Genccedil erişkin ve orta yaşlarda daha sık
bull İnsidansı 49100000
bull Kadınlarda erkeklere goumlre 35-4 kat yuumlksek
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
Subakut tiroidit (SAT) bull Tiroid lojunda yutkunmakla artan kulağa vuran
ağrı hassasiyet
bull Ateş
bull Hipertiroidi semptomları
bull Hastalığın seyri tirotoksikoz-oumltiroidi-hipotiroidi-
oumltiroidi (tirotoksikoz 3-6 hf suumlrer)
bull ESR CRP yuumlksek sT3 ve sT4 yuumlksek RAIU
duumlşuumlktuumlr Tiroglobulin yuumlksektir
bull Tanı iccedilin USG yeterlidir USG bulguları iyi
tanımlanmıştır Ccediloğu zaman sintigrafi gerekmez
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
İlaccedil ateşine neden olabilen ilaccedillarKardiovaskuumller bull Alfametildopa
bull Kinidin
bull Prokainamid
bull Hidralazin
bull Nifedipin
bull Oksprenolol
Antimikrobiyal bull Penislin G
bull Ampisilin
bull Metisilin
bull Kloksasilin
bull Sefalotin
bull Sefamandol
bull Sefapirin
bull Tetrasiklin
bull Linkomisin
bull Sulfonamid
bull TMP-SXT
bull Streptomisin
bull Vankomisin
bull Kolistin
bull İzoniazid
bull Paraaminosalisilik
asit
bull Nitrofurantion
bull Mebendazol
Antineoplastik bull Bleomisin
bull Daunorubisin
bull Prokarbazin
bull Sitarabin
bull Streptozosin
bull 6-merkaptopurin
bull L-Asparaginaz
bull Klorambusil
bull Hidroksiuumlre
MSS ilaccedilları bull Difenilhidantoin
bull Karbamazepn
bull Klorpromazin
bull Nomifensin
bull Haloperidol
bull Triamteren
bull Benztropin
bull Thioridazin
bull Trifluoperazin
bull Amfetamin
bull Liserjik asit
Anti-inflamatuar bull İbuprofen bull Tolmetin bull Aspirin
Diğerleri bull İodide
bull Simetidin
bull Levamizol
bull Metklopramid
bull Klofibrat
bull Allopurinol
bull Folat
bull Prostoglandin E2
bull Ritodrin
bull İnterferon
bull Propiltiyourasil
Tanısal yaklaşım
Akılda tutulması gerekenler
1- Genellikle sık goumlruumllen bilinen hastalığın atipik
formda ortaya ccedilıkmasıdır
2- Hileli ateş
3- İlaccedil ateşi
4- Genel durum bozulmuyorsa enfeksiyon dışı
nedenleri daha ccedilok duumlşuumln
5- Tanı konulamazsa da 50 olguda ateş duumlşer
6- Genel durum bozulmadıkccedila ampirik tedavilerden
kaccedilın
Oumlykuuml ve fizik muayenebull Ateş oumllccediluumlmleri ateşin seyri
bull Olası bir enfeksiyonlu ile temas
bull Aldığı ilaccedillar alkol uyuşturucu bağımlılığı
bull Transfuumlzyonlar
bull Cerrahi girişim oumlykuumlsuuml
bull Hastanın mesleği
bull Seyahat oumlykuumlsuuml
bull Boumlceksinek sokma oumlykuumlsuuml
bull Doğadaki uğraşları
bull Hayvanlarla temas
bull Ccediliğ suumlt taze peynir tuumlketimi
bull Cinsel davranış oumlzellikleri
Oumlykuuml ve fizik muayene
bull İlk muayenede patoloji saptanmaması FMrsquonin
değerini azaltmaz
bull FM sıklıkla (oumlr hf 2 kez) tekrarlanmalı
bull FMrsquode yeni ortaya ccedilıkabilecek deri goumlz dibi
belirtileri organomegaliler kitleler yeni uumlfuumlruumlm
trınak değişiklikleri ip ucu olabilir
bull Goumlz KBB ve jinekoloji konsuumlltasyonları
Olası ip uccedilları-1 Yaş Tanısız kalma Ccedilocuklarda ( lt18) 40
gt 65 yaş 5
Ccedilocuklarda
NBA ve eklem ağrısı Konnektif doku hst loumlsemi ve endokardit
Still hst ccedilocuklarda ve genccedil erişkinlerde oumlnemli sıklıkta ve
lenfoma daha az ama oumlnemli
Yaşlılarda
Hematolojik malignite ve solid tuumlmoumlrler daha sık
Temporal arterit ve Polimyaljia romatika sık
Temporal arteritte halsizlik ve letarji dışında bulgu olmayabilir
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-1
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-2
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-3
Olası ip uccedilları-anamnez-4
Olası ip uccedilları- Fizik muayene Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Sinuumlslerde yada mastoidde
hassasiyet
Sinuumlzit
Temporal arterde hassasiyet yada
noduumllarite
Temporal arterit
Dişlerde hassasiyet Periapikal diş absesi
Fundoskopide Choroidal tuumlberkuumll TB Sarkoidoz Sifiliz
Fundoskopide Rothrsquos spot Endokardit
Buumlyuumlmuumlş hasssas tiroid Tiroidit
Kalpte uumlfuumlruumlm Endokardit
Splenomegali Lenfoma endokardit
Layşmanyoz
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Perirektal hassasiyet ve fluktans Perirektal abse
Rektal muayenede prostatic
hassasiyet
Prostatit yada prostat
absesi
Genital muayenede testikuumller noduumll Poliarteritis nodosa
Genital muayenede epididimal noduumll TB Sarkoidoz
Baldır kasları uumlzerinde hassasiyet DVT
Peteşisplinter hemoraji subkutan
noduumlller veya clubbing
Endokardit
osteomyelit
Basınccedil yerlerinde uumllser yada ayak
parmaklarında tutulum
Endokardit vaskuumllit
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Olası ipuccedilları
Ateş paterni
bull Onduumllan ateş bruselloz Hodgkin lenfoma
bull Guumln aşırı ateş P vivax ve P ovale
bull Uumlccedil guumlnde bir ateş P falciparum
Roumllatif bradikardi
bull Tifo
bull Bruselloz
bull Lejyoner hst
bull TB
Tanısal işlemler 1Aşama
bull Tam kan sayımı (loumlkosit formuumlluuml ile)
bull Sedimentasyon
bull Tam idrar
bull Rutin biyokimya ( KCFT ve serum proteinlerini kapsayan)
bull Kan idrar balgam kuumlltuumlruuml
bull ASO CRP RF
bull PA AC grf
bull Brusella STA
bull Gruber-Widal
bull Kalın damla
bull Batın USG
bull Ekokardiografi
Tanısal işlemler 2Aşama
bull Tiroid fonksiyon testleri
bull ANA dsDNA gereğinde diğer otoantikorlar
bull Immunglobulinler ve kompleman duumlzeyleri
bull Anti-HIV ve hepatit markerları TORCH VDRL
bull Soğuk aglutininler leptospiroz MAT testi
bull Diş KBB Kadın-doğum ve Romatoloji konsuumlltasyonları
bull Vit B12 folik asit ferritin demir SDBK
bull PPD mide accedillık suyunda ve idrarda ARB
bull İdrarda Bence-Jones proteini Tuumlmor markerları GGK
bull Sakroiliak eklem TL grf
bull Batın-toraks BT kraniyel BT Paranazal BT
bull Kemik iliği aspirasyonu
Tanısal işlemler
3Aşama
bull Tuumlm vuumlcut sintigrafisi kraniyel MR
bull Uumlst endoskopi kolonoskopi
bull IVP
bull Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi
bull KC biyopsisi
bull Kemik iliği biyopsisi
bull Lenf bezi biyopsisi
bull Periton ve plevra biyopsisi
bull LP BOS incelemesi
Tanısal işlemler
4 Aşama
bull Temporal arter biyopsisi
bull Laparatomi
Tanısal işlemler
PETBT (F18-florodeoksiglikoz)
bull 2000-2015 yılları 712 NBA hasta 14 ccedilalışmanın
meta-analizi
bull 446 hastada anormal bulgular (43-84 ort 635)
bull 48rsquoinde son tanıya youmlnlendirmiş
bull PET bulguları normal olanlarda tanıya ulaşma
36 anormal olanlarda 83
Besson FLEur J Nucl Med Mol Imaging 2016
Tanısal işlemler
214 NBA olgusunu iccedileren meta-analiz
FDG-PET
bull Duyarlılık 83 [95 (GA) 073-090]
bull Oumlzguumllluumlk 58 (95 GA 049-067)
FDG PETBT ( 4 ccedilalışmanın analizi)
bull Duyarlılık 98 (95 GA 0936-0998)
bull Oumlzguumllluumlk 86 (95-GA 0750-0934)
Dong MJ Eur J Radiol 2011
Tanısal işlemler PETBT
bull NBArsquode tanıya katkı 16-89
bull Vaskuumllitlerde duyarlılık 77-100
bull oumlzguumllluumlk 89-100
bull Ga-67 sitrat ve loumlkosit işaretli sintigrafiye uumlstuumln
bull Negatif oumlngoumlruumlsuuml oldukccedila yuumlksek
Budak ES Nuclear Medicine Seminars 2016
Tedavi yaklaşımları
bull Antipiretik
bull Antibiyotik
bull Anti-TB
bull Steroid
İp uccedillarına goumlre bireysel olarak değerlendirilmeli
tedavi etmemenin bedelinin ağır olacağı kanısına
varılırsa
Tedavi yaklaşımları
Ampirik Antibiyotik
Oumlnerilmiyor Olası endokarditi baskılayabilir kuumlr
olmadan relapslara yol accedilabilir
Ampirik TB
bull Rifampisin bruselloz ve osteomyelit başta olmak
uumlzere pek hst baskılar Rifampin iccedilermeyen TB
tedavileri
Tedavi yaklaşımları
bull Steroid ateş ve doumlkuumlntuumlyuuml maskeleyebilir
Hematolojik maligniteleri maskeleyebilir Kuvvetle
temporal arterit veya polimyajia romatika
duumlşuumlnuumlluumlyorsa başlanmalı
NBA prognoz
bull Ccediloğu olguda tanı konulmazsa da ateş kendini
sınırlar
bull Tanı konulamayan olgularda mortalite 1-3
Bir ccedilalışmada NBA ile izlenen 274 olgunun 131rsquoi
tanısız kalmış 60 ay takip edilmiş
bull 473rsquouuml spontan remisyon
bull Mortalite 69
Mulders-Manders CM Medicine (Baltimore) 2018
Noumltropenik NBA
ndash Perifer noumltrofil sayısı 500mm3 altında ya da 1-2
guumln iccedilerisinde 500mm3 altına duumlşmesi beklenen
hastalarda
ndash 383 C uumlzerinde ateş ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
HIV varlığında NBA
ndash HIV (+) hastalarda
ndash Hst 3 guumlnden fazla ya da hst dışında 4 hf dan
fazla suumlre ile ateşin olması
ndash değişik oumllccediluumlmlerde 383 C uumlzerinde ateş
ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
NBA nedenleri
1 İnfeksiyonlar
2 Neoplazmlar
3 Kollegen-vaskuumllerinflamatuarromatik
hastalıklar
4 Diğerleri
5 Tanı konulamayan
Yurt dışı serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplazm Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Petersdorf ve
Beeson (5)
1952-57 100 36 19 13 25 7
Howard ve ark
(8)
1969-76 100 37 31 19 8 5
Larson ve ark (9) 1970-80 105 30 31 16 10 12
Knockert ve ark
(10)
1980-89 199 23 7 22 26 22
Zhai Yong-zhi ve
ark (11)
2009-10 215 423 65 321 107 84
Bosilkovski (12) 2006-12 123 415 89 228 97 171
Zenon T(13) 1999-
2005
144 229 97 264 153 257
Shoji ve ark (14) 1986-92 80 54 9 16 4 17
Yurt iccedili Serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplaz Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Ccedilalangu ve ark
(15)
1976-83 70 64 12 10 10 4
Ccedilalangu ve ark
(16)
1989 40 525 20 175 5 5
Ergoumlnuumll ve (17) 1993-99 80 52 18 13 6 11
Sipahi ve ark
(18)
1990-
2006
857 47 147 159 61 161
Ccedilayıroumlz ve ark
(19)
2009-
2015
306 552 108 69 127 144
Ayaşlıoğlu ve
ark(20)
1998 38 29 8 42 8 13
NBA nedeni infeksiyonlar
Tuumlberkuumlloz
Bruselloz
Endokardit
İntra-abdominal abseler
Tifo
Sıtma
Pnoumlmoni
Piyelonefrit
Pelvik inflamatuar Hastalık
Enfeksiyoumlz mononuumlkleoz
Dental abseler
Atipik pnoumlmoni
Sinuumlzit
CMV
Visseral layişmanyoz
NBA nedeni olabilen Neoplazmlar
Maling neoplazmlar Bening neoplazmlar
bull Hodgkin hastalığı bull Atriyal miksoma
bull Non-Hodgkin lenfoma bull Renal anjiomyolipom
bull Loumlsemiler
bull Malign Histiositoz
bull Renal huumlcreli karsinom
bull Hepatoma
bull Kolon Kanseri
bull Pankreas kanseri
bull Sarkomlar
bull İmmunoblastik
lenfadenopati
NBA nedeni olabilen kollagen-vaskuumller
inflamatuar hastalıklar
bull Erişkin Still Hastalığı bull Wegener granulomatozu
bull SLE bull Mikst konnektif doku
hastalığı
bull Polimiyaljia Romatika bull Behccedilet Hastalığı
bull Poliarteritis Nodosa bull Dermatomyozit
bull Temporal artertis
bull Romatoid artrit
bull Takayasu arteriti
Erişkin Still Hastalığı
bull 4 kardinal bulgu yuumlksek ateş deri doumlkuumlntuumlsuuml artrit
ve loumlkositoz
bull 1897rsquode Sir Frederic George Still (22 ccedilocuk)
bull 1971rsquode Eric Bywaters
bull Goumlruumllme sıklığı 1-101000000 kadınlarda daha sık
bull Olguların frac34rsquouuml 16-35 yaş
bull Ateş genellikle uumlşuumlme-titreme ile yuumlkselir guumln
iccedilinde 39 C ye ulaşır Nrsquoe doumlner
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml somon veya pembe makuler
doumlkuumlntuumllerdir ateşle belirginleşir gnl ekstremitelerin
proksimalinde ve goumlvdede 15 boyun ve yuumlzde
Fautrel BBest Pract Res Clin Rheumatol 2008
Sıklık ()
Ateş ge 39 C 82-100
Ccedilocuklukta atak 10-15
Artralji 95-100
Artrit 72-100
Deri doumlkuumlntuumlsuuml 77-100
Boğaz ağrısı veya farenjit 35-92
Miyalji 38-84
LAPsplenomegali 35-71
Ploumlrit veya perikardit 20-25
Loumlkositoz ge 10000 mm3 89-94
PMNL ge 80 83-88
Anemi le 10 g100 ml 50-75
Anormal KCFT 43-76
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Majoumlr kriterler
bull Ateş ge 39 C 1 hf veya
daha uzun
bull Artralji 2 hf ve daha
uzun
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml ateşle
birlikte makulopapuumller
kaşıntısız somon-pembe
renkli
bull Loumlkositoz ge 10000
Fautrel ve ark
Major kriterler
bull Pik yapan ateş ge 39 C
bull Artralji
bull Geccedilici eritem
bull Farenjit
bull Noumltrofil ge80
bull Glikolize ferritin oranı le
20
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Minoumlr kriterler
bull Farenjit veya boğaz ağrısı
bull LAP veveya
splenomegali
bull KCFT yuumlksekliği
bull RF veya ANA negatifliği
Fautrel ve ark
Minoumlr kriterler
bull Tipik cilt doumlkuumlntuumlsuuml
bull Loumlkositoz ge 10000mm3
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Dışlama kriteri
bull Enfeksiyonun olmayışı
oumlzellikle sepsis ve EBV
bull Malignite olmayışı
oumlzellikle lenfoma
bull İnflamatuar hastalıkların
yokluğu oumlzellikle PAN
Fautrel ve ark
Dışlama kriteri
Yok
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Tanı
bull 2rsquosi majoumlr en az 5 kriter
ve dışlama kriterlerinin
olmayışı
bull Duyarlılık 962
bull Oumlzguumllluumlk 921
Fautrel ve ark
Tanı
bull 4 majoumlr kriter veya 3
majoumlr 2 minoumlr kriter
bull Duyarlılık 806
bull Oumlzguumllluumlk 985
Erişkin Still HastalığıHiperferritinemi
bull Ferritin yuumlksekliği makrofaj aktivasyon goumlstergesi
bull Yamaguchi ve ark 23 hastada Nrsquoin 4 katı yuumlksek
(80-200 ngml)
bull Normalde ferritinin yarıdan fazlası glikolize halde
bull Ccediloğu inflamatuar olayda ferritinin glikolize olma
oranı 20-50
ESHrsquoda glikolize ferritin oranı le 20
bull Duyarlıklık 78 oumlzguumllluumlk 64
Hiperferritinemi + GF le 20
bull Duyarlılık 67 oumlzguumllluumlk 84
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı-tedavi
NBA Serilerinde ldquoDiğerlerirdquo Başlığında
toplanan hastalıklar
bull Subakut tiroidit bull Granulomatoumlz hepatit
bull Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF) bull İnflamatuar barsak hst
bull Sarkoidoz bull İlaccedil ateşi
bull Gut
bull Fabry Hastalığı
bull Hipertrigliseritemi (tip V)
bull Siklik noumltropeni
Subakut tiroidit (SAT)
bull Subakut nonsuumlpuumlratif granuumllomatoumlz dev huumlcreli De
Quervain tiroiditi migratuar tiroidit
bull Sıklıkla viral UumlSYE sonrası (kabakulak kızamık Coxsackie
influenza EBV HIV ve adenoviruumlsler ) genellikle 2-8hf oumlnce
bull Genccedil erişkin ve orta yaşlarda daha sık
bull İnsidansı 49100000
bull Kadınlarda erkeklere goumlre 35-4 kat yuumlksek
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
Subakut tiroidit (SAT) bull Tiroid lojunda yutkunmakla artan kulağa vuran
ağrı hassasiyet
bull Ateş
bull Hipertiroidi semptomları
bull Hastalığın seyri tirotoksikoz-oumltiroidi-hipotiroidi-
oumltiroidi (tirotoksikoz 3-6 hf suumlrer)
bull ESR CRP yuumlksek sT3 ve sT4 yuumlksek RAIU
duumlşuumlktuumlr Tiroglobulin yuumlksektir
bull Tanı iccedilin USG yeterlidir USG bulguları iyi
tanımlanmıştır Ccediloğu zaman sintigrafi gerekmez
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
İlaccedil ateşine neden olabilen ilaccedillarKardiovaskuumller bull Alfametildopa
bull Kinidin
bull Prokainamid
bull Hidralazin
bull Nifedipin
bull Oksprenolol
Antimikrobiyal bull Penislin G
bull Ampisilin
bull Metisilin
bull Kloksasilin
bull Sefalotin
bull Sefamandol
bull Sefapirin
bull Tetrasiklin
bull Linkomisin
bull Sulfonamid
bull TMP-SXT
bull Streptomisin
bull Vankomisin
bull Kolistin
bull İzoniazid
bull Paraaminosalisilik
asit
bull Nitrofurantion
bull Mebendazol
Antineoplastik bull Bleomisin
bull Daunorubisin
bull Prokarbazin
bull Sitarabin
bull Streptozosin
bull 6-merkaptopurin
bull L-Asparaginaz
bull Klorambusil
bull Hidroksiuumlre
MSS ilaccedilları bull Difenilhidantoin
bull Karbamazepn
bull Klorpromazin
bull Nomifensin
bull Haloperidol
bull Triamteren
bull Benztropin
bull Thioridazin
bull Trifluoperazin
bull Amfetamin
bull Liserjik asit
Anti-inflamatuar bull İbuprofen bull Tolmetin bull Aspirin
Diğerleri bull İodide
bull Simetidin
bull Levamizol
bull Metklopramid
bull Klofibrat
bull Allopurinol
bull Folat
bull Prostoglandin E2
bull Ritodrin
bull İnterferon
bull Propiltiyourasil
Tanısal yaklaşım
Akılda tutulması gerekenler
1- Genellikle sık goumlruumllen bilinen hastalığın atipik
formda ortaya ccedilıkmasıdır
2- Hileli ateş
3- İlaccedil ateşi
4- Genel durum bozulmuyorsa enfeksiyon dışı
nedenleri daha ccedilok duumlşuumln
5- Tanı konulamazsa da 50 olguda ateş duumlşer
6- Genel durum bozulmadıkccedila ampirik tedavilerden
kaccedilın
Oumlykuuml ve fizik muayenebull Ateş oumllccediluumlmleri ateşin seyri
bull Olası bir enfeksiyonlu ile temas
bull Aldığı ilaccedillar alkol uyuşturucu bağımlılığı
bull Transfuumlzyonlar
bull Cerrahi girişim oumlykuumlsuuml
bull Hastanın mesleği
bull Seyahat oumlykuumlsuuml
bull Boumlceksinek sokma oumlykuumlsuuml
bull Doğadaki uğraşları
bull Hayvanlarla temas
bull Ccediliğ suumlt taze peynir tuumlketimi
bull Cinsel davranış oumlzellikleri
Oumlykuuml ve fizik muayene
bull İlk muayenede patoloji saptanmaması FMrsquonin
değerini azaltmaz
bull FM sıklıkla (oumlr hf 2 kez) tekrarlanmalı
bull FMrsquode yeni ortaya ccedilıkabilecek deri goumlz dibi
belirtileri organomegaliler kitleler yeni uumlfuumlruumlm
trınak değişiklikleri ip ucu olabilir
bull Goumlz KBB ve jinekoloji konsuumlltasyonları
Olası ip uccedilları-1 Yaş Tanısız kalma Ccedilocuklarda ( lt18) 40
gt 65 yaş 5
Ccedilocuklarda
NBA ve eklem ağrısı Konnektif doku hst loumlsemi ve endokardit
Still hst ccedilocuklarda ve genccedil erişkinlerde oumlnemli sıklıkta ve
lenfoma daha az ama oumlnemli
Yaşlılarda
Hematolojik malignite ve solid tuumlmoumlrler daha sık
Temporal arterit ve Polimyaljia romatika sık
Temporal arteritte halsizlik ve letarji dışında bulgu olmayabilir
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-1
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-2
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-3
Olası ip uccedilları-anamnez-4
Olası ip uccedilları- Fizik muayene Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Sinuumlslerde yada mastoidde
hassasiyet
Sinuumlzit
Temporal arterde hassasiyet yada
noduumllarite
Temporal arterit
Dişlerde hassasiyet Periapikal diş absesi
Fundoskopide Choroidal tuumlberkuumll TB Sarkoidoz Sifiliz
Fundoskopide Rothrsquos spot Endokardit
Buumlyuumlmuumlş hasssas tiroid Tiroidit
Kalpte uumlfuumlruumlm Endokardit
Splenomegali Lenfoma endokardit
Layşmanyoz
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Perirektal hassasiyet ve fluktans Perirektal abse
Rektal muayenede prostatic
hassasiyet
Prostatit yada prostat
absesi
Genital muayenede testikuumller noduumll Poliarteritis nodosa
Genital muayenede epididimal noduumll TB Sarkoidoz
Baldır kasları uumlzerinde hassasiyet DVT
Peteşisplinter hemoraji subkutan
noduumlller veya clubbing
Endokardit
osteomyelit
Basınccedil yerlerinde uumllser yada ayak
parmaklarında tutulum
Endokardit vaskuumllit
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Olası ipuccedilları
Ateş paterni
bull Onduumllan ateş bruselloz Hodgkin lenfoma
bull Guumln aşırı ateş P vivax ve P ovale
bull Uumlccedil guumlnde bir ateş P falciparum
Roumllatif bradikardi
bull Tifo
bull Bruselloz
bull Lejyoner hst
bull TB
Tanısal işlemler 1Aşama
bull Tam kan sayımı (loumlkosit formuumlluuml ile)
bull Sedimentasyon
bull Tam idrar
bull Rutin biyokimya ( KCFT ve serum proteinlerini kapsayan)
bull Kan idrar balgam kuumlltuumlruuml
bull ASO CRP RF
bull PA AC grf
bull Brusella STA
bull Gruber-Widal
bull Kalın damla
bull Batın USG
bull Ekokardiografi
Tanısal işlemler 2Aşama
bull Tiroid fonksiyon testleri
bull ANA dsDNA gereğinde diğer otoantikorlar
bull Immunglobulinler ve kompleman duumlzeyleri
bull Anti-HIV ve hepatit markerları TORCH VDRL
bull Soğuk aglutininler leptospiroz MAT testi
bull Diş KBB Kadın-doğum ve Romatoloji konsuumlltasyonları
bull Vit B12 folik asit ferritin demir SDBK
bull PPD mide accedillık suyunda ve idrarda ARB
bull İdrarda Bence-Jones proteini Tuumlmor markerları GGK
bull Sakroiliak eklem TL grf
bull Batın-toraks BT kraniyel BT Paranazal BT
bull Kemik iliği aspirasyonu
Tanısal işlemler
3Aşama
bull Tuumlm vuumlcut sintigrafisi kraniyel MR
bull Uumlst endoskopi kolonoskopi
bull IVP
bull Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi
bull KC biyopsisi
bull Kemik iliği biyopsisi
bull Lenf bezi biyopsisi
bull Periton ve plevra biyopsisi
bull LP BOS incelemesi
Tanısal işlemler
4 Aşama
bull Temporal arter biyopsisi
bull Laparatomi
Tanısal işlemler
PETBT (F18-florodeoksiglikoz)
bull 2000-2015 yılları 712 NBA hasta 14 ccedilalışmanın
meta-analizi
bull 446 hastada anormal bulgular (43-84 ort 635)
bull 48rsquoinde son tanıya youmlnlendirmiş
bull PET bulguları normal olanlarda tanıya ulaşma
36 anormal olanlarda 83
Besson FLEur J Nucl Med Mol Imaging 2016
Tanısal işlemler
214 NBA olgusunu iccedileren meta-analiz
FDG-PET
bull Duyarlılık 83 [95 (GA) 073-090]
bull Oumlzguumllluumlk 58 (95 GA 049-067)
FDG PETBT ( 4 ccedilalışmanın analizi)
bull Duyarlılık 98 (95 GA 0936-0998)
bull Oumlzguumllluumlk 86 (95-GA 0750-0934)
Dong MJ Eur J Radiol 2011
Tanısal işlemler PETBT
bull NBArsquode tanıya katkı 16-89
bull Vaskuumllitlerde duyarlılık 77-100
bull oumlzguumllluumlk 89-100
bull Ga-67 sitrat ve loumlkosit işaretli sintigrafiye uumlstuumln
bull Negatif oumlngoumlruumlsuuml oldukccedila yuumlksek
Budak ES Nuclear Medicine Seminars 2016
Tedavi yaklaşımları
bull Antipiretik
bull Antibiyotik
bull Anti-TB
bull Steroid
İp uccedillarına goumlre bireysel olarak değerlendirilmeli
tedavi etmemenin bedelinin ağır olacağı kanısına
varılırsa
Tedavi yaklaşımları
Ampirik Antibiyotik
Oumlnerilmiyor Olası endokarditi baskılayabilir kuumlr
olmadan relapslara yol accedilabilir
Ampirik TB
bull Rifampisin bruselloz ve osteomyelit başta olmak
uumlzere pek hst baskılar Rifampin iccedilermeyen TB
tedavileri
Tedavi yaklaşımları
bull Steroid ateş ve doumlkuumlntuumlyuuml maskeleyebilir
Hematolojik maligniteleri maskeleyebilir Kuvvetle
temporal arterit veya polimyajia romatika
duumlşuumlnuumlluumlyorsa başlanmalı
NBA prognoz
bull Ccediloğu olguda tanı konulmazsa da ateş kendini
sınırlar
bull Tanı konulamayan olgularda mortalite 1-3
Bir ccedilalışmada NBA ile izlenen 274 olgunun 131rsquoi
tanısız kalmış 60 ay takip edilmiş
bull 473rsquouuml spontan remisyon
bull Mortalite 69
Mulders-Manders CM Medicine (Baltimore) 2018
HIV varlığında NBA
ndash HIV (+) hastalarda
ndash Hst 3 guumlnden fazla ya da hst dışında 4 hf dan
fazla suumlre ile ateşin olması
ndash değişik oumllccediluumlmlerde 383 C uumlzerinde ateş
ataklarının saptanması
ndash ateş nedeninin 2 guumlnluumlk kuumlltuumlr sonuccedillarını da
iccedilerecek şekilde 3 guumlnluumlk gerekli araştırmalara
karşın bulunamaması
NBA nedenleri
1 İnfeksiyonlar
2 Neoplazmlar
3 Kollegen-vaskuumllerinflamatuarromatik
hastalıklar
4 Diğerleri
5 Tanı konulamayan
Yurt dışı serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplazm Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Petersdorf ve
Beeson (5)
1952-57 100 36 19 13 25 7
Howard ve ark
(8)
1969-76 100 37 31 19 8 5
Larson ve ark (9) 1970-80 105 30 31 16 10 12
Knockert ve ark
(10)
1980-89 199 23 7 22 26 22
Zhai Yong-zhi ve
ark (11)
2009-10 215 423 65 321 107 84
Bosilkovski (12) 2006-12 123 415 89 228 97 171
Zenon T(13) 1999-
2005
144 229 97 264 153 257
Shoji ve ark (14) 1986-92 80 54 9 16 4 17
Yurt iccedili Serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplaz Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Ccedilalangu ve ark
(15)
1976-83 70 64 12 10 10 4
Ccedilalangu ve ark
(16)
1989 40 525 20 175 5 5
Ergoumlnuumll ve (17) 1993-99 80 52 18 13 6 11
Sipahi ve ark
(18)
1990-
2006
857 47 147 159 61 161
Ccedilayıroumlz ve ark
(19)
2009-
2015
306 552 108 69 127 144
Ayaşlıoğlu ve
ark(20)
1998 38 29 8 42 8 13
NBA nedeni infeksiyonlar
Tuumlberkuumlloz
Bruselloz
Endokardit
İntra-abdominal abseler
Tifo
Sıtma
Pnoumlmoni
Piyelonefrit
Pelvik inflamatuar Hastalık
Enfeksiyoumlz mononuumlkleoz
Dental abseler
Atipik pnoumlmoni
Sinuumlzit
CMV
Visseral layişmanyoz
NBA nedeni olabilen Neoplazmlar
Maling neoplazmlar Bening neoplazmlar
bull Hodgkin hastalığı bull Atriyal miksoma
bull Non-Hodgkin lenfoma bull Renal anjiomyolipom
bull Loumlsemiler
bull Malign Histiositoz
bull Renal huumlcreli karsinom
bull Hepatoma
bull Kolon Kanseri
bull Pankreas kanseri
bull Sarkomlar
bull İmmunoblastik
lenfadenopati
NBA nedeni olabilen kollagen-vaskuumller
inflamatuar hastalıklar
bull Erişkin Still Hastalığı bull Wegener granulomatozu
bull SLE bull Mikst konnektif doku
hastalığı
bull Polimiyaljia Romatika bull Behccedilet Hastalığı
bull Poliarteritis Nodosa bull Dermatomyozit
bull Temporal artertis
bull Romatoid artrit
bull Takayasu arteriti
Erişkin Still Hastalığı
bull 4 kardinal bulgu yuumlksek ateş deri doumlkuumlntuumlsuuml artrit
ve loumlkositoz
bull 1897rsquode Sir Frederic George Still (22 ccedilocuk)
bull 1971rsquode Eric Bywaters
bull Goumlruumllme sıklığı 1-101000000 kadınlarda daha sık
bull Olguların frac34rsquouuml 16-35 yaş
bull Ateş genellikle uumlşuumlme-titreme ile yuumlkselir guumln
iccedilinde 39 C ye ulaşır Nrsquoe doumlner
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml somon veya pembe makuler
doumlkuumlntuumllerdir ateşle belirginleşir gnl ekstremitelerin
proksimalinde ve goumlvdede 15 boyun ve yuumlzde
Fautrel BBest Pract Res Clin Rheumatol 2008
Sıklık ()
Ateş ge 39 C 82-100
Ccedilocuklukta atak 10-15
Artralji 95-100
Artrit 72-100
Deri doumlkuumlntuumlsuuml 77-100
Boğaz ağrısı veya farenjit 35-92
Miyalji 38-84
LAPsplenomegali 35-71
Ploumlrit veya perikardit 20-25
Loumlkositoz ge 10000 mm3 89-94
PMNL ge 80 83-88
Anemi le 10 g100 ml 50-75
Anormal KCFT 43-76
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Majoumlr kriterler
bull Ateş ge 39 C 1 hf veya
daha uzun
bull Artralji 2 hf ve daha
uzun
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml ateşle
birlikte makulopapuumller
kaşıntısız somon-pembe
renkli
bull Loumlkositoz ge 10000
Fautrel ve ark
Major kriterler
bull Pik yapan ateş ge 39 C
bull Artralji
bull Geccedilici eritem
bull Farenjit
bull Noumltrofil ge80
bull Glikolize ferritin oranı le
20
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Minoumlr kriterler
bull Farenjit veya boğaz ağrısı
bull LAP veveya
splenomegali
bull KCFT yuumlksekliği
bull RF veya ANA negatifliği
Fautrel ve ark
Minoumlr kriterler
bull Tipik cilt doumlkuumlntuumlsuuml
bull Loumlkositoz ge 10000mm3
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Dışlama kriteri
bull Enfeksiyonun olmayışı
oumlzellikle sepsis ve EBV
bull Malignite olmayışı
oumlzellikle lenfoma
bull İnflamatuar hastalıkların
yokluğu oumlzellikle PAN
Fautrel ve ark
Dışlama kriteri
Yok
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Tanı
bull 2rsquosi majoumlr en az 5 kriter
ve dışlama kriterlerinin
olmayışı
bull Duyarlılık 962
bull Oumlzguumllluumlk 921
Fautrel ve ark
Tanı
bull 4 majoumlr kriter veya 3
majoumlr 2 minoumlr kriter
bull Duyarlılık 806
bull Oumlzguumllluumlk 985
Erişkin Still HastalığıHiperferritinemi
bull Ferritin yuumlksekliği makrofaj aktivasyon goumlstergesi
bull Yamaguchi ve ark 23 hastada Nrsquoin 4 katı yuumlksek
(80-200 ngml)
bull Normalde ferritinin yarıdan fazlası glikolize halde
bull Ccediloğu inflamatuar olayda ferritinin glikolize olma
oranı 20-50
ESHrsquoda glikolize ferritin oranı le 20
bull Duyarlıklık 78 oumlzguumllluumlk 64
Hiperferritinemi + GF le 20
bull Duyarlılık 67 oumlzguumllluumlk 84
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı-tedavi
NBA Serilerinde ldquoDiğerlerirdquo Başlığında
toplanan hastalıklar
bull Subakut tiroidit bull Granulomatoumlz hepatit
bull Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF) bull İnflamatuar barsak hst
bull Sarkoidoz bull İlaccedil ateşi
bull Gut
bull Fabry Hastalığı
bull Hipertrigliseritemi (tip V)
bull Siklik noumltropeni
Subakut tiroidit (SAT)
bull Subakut nonsuumlpuumlratif granuumllomatoumlz dev huumlcreli De
Quervain tiroiditi migratuar tiroidit
bull Sıklıkla viral UumlSYE sonrası (kabakulak kızamık Coxsackie
influenza EBV HIV ve adenoviruumlsler ) genellikle 2-8hf oumlnce
bull Genccedil erişkin ve orta yaşlarda daha sık
bull İnsidansı 49100000
bull Kadınlarda erkeklere goumlre 35-4 kat yuumlksek
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
Subakut tiroidit (SAT) bull Tiroid lojunda yutkunmakla artan kulağa vuran
ağrı hassasiyet
bull Ateş
bull Hipertiroidi semptomları
bull Hastalığın seyri tirotoksikoz-oumltiroidi-hipotiroidi-
oumltiroidi (tirotoksikoz 3-6 hf suumlrer)
bull ESR CRP yuumlksek sT3 ve sT4 yuumlksek RAIU
duumlşuumlktuumlr Tiroglobulin yuumlksektir
bull Tanı iccedilin USG yeterlidir USG bulguları iyi
tanımlanmıştır Ccediloğu zaman sintigrafi gerekmez
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
İlaccedil ateşine neden olabilen ilaccedillarKardiovaskuumller bull Alfametildopa
bull Kinidin
bull Prokainamid
bull Hidralazin
bull Nifedipin
bull Oksprenolol
Antimikrobiyal bull Penislin G
bull Ampisilin
bull Metisilin
bull Kloksasilin
bull Sefalotin
bull Sefamandol
bull Sefapirin
bull Tetrasiklin
bull Linkomisin
bull Sulfonamid
bull TMP-SXT
bull Streptomisin
bull Vankomisin
bull Kolistin
bull İzoniazid
bull Paraaminosalisilik
asit
bull Nitrofurantion
bull Mebendazol
Antineoplastik bull Bleomisin
bull Daunorubisin
bull Prokarbazin
bull Sitarabin
bull Streptozosin
bull 6-merkaptopurin
bull L-Asparaginaz
bull Klorambusil
bull Hidroksiuumlre
MSS ilaccedilları bull Difenilhidantoin
bull Karbamazepn
bull Klorpromazin
bull Nomifensin
bull Haloperidol
bull Triamteren
bull Benztropin
bull Thioridazin
bull Trifluoperazin
bull Amfetamin
bull Liserjik asit
Anti-inflamatuar bull İbuprofen bull Tolmetin bull Aspirin
Diğerleri bull İodide
bull Simetidin
bull Levamizol
bull Metklopramid
bull Klofibrat
bull Allopurinol
bull Folat
bull Prostoglandin E2
bull Ritodrin
bull İnterferon
bull Propiltiyourasil
Tanısal yaklaşım
Akılda tutulması gerekenler
1- Genellikle sık goumlruumllen bilinen hastalığın atipik
formda ortaya ccedilıkmasıdır
2- Hileli ateş
3- İlaccedil ateşi
4- Genel durum bozulmuyorsa enfeksiyon dışı
nedenleri daha ccedilok duumlşuumln
5- Tanı konulamazsa da 50 olguda ateş duumlşer
6- Genel durum bozulmadıkccedila ampirik tedavilerden
kaccedilın
Oumlykuuml ve fizik muayenebull Ateş oumllccediluumlmleri ateşin seyri
bull Olası bir enfeksiyonlu ile temas
bull Aldığı ilaccedillar alkol uyuşturucu bağımlılığı
bull Transfuumlzyonlar
bull Cerrahi girişim oumlykuumlsuuml
bull Hastanın mesleği
bull Seyahat oumlykuumlsuuml
bull Boumlceksinek sokma oumlykuumlsuuml
bull Doğadaki uğraşları
bull Hayvanlarla temas
bull Ccediliğ suumlt taze peynir tuumlketimi
bull Cinsel davranış oumlzellikleri
Oumlykuuml ve fizik muayene
bull İlk muayenede patoloji saptanmaması FMrsquonin
değerini azaltmaz
bull FM sıklıkla (oumlr hf 2 kez) tekrarlanmalı
bull FMrsquode yeni ortaya ccedilıkabilecek deri goumlz dibi
belirtileri organomegaliler kitleler yeni uumlfuumlruumlm
trınak değişiklikleri ip ucu olabilir
bull Goumlz KBB ve jinekoloji konsuumlltasyonları
Olası ip uccedilları-1 Yaş Tanısız kalma Ccedilocuklarda ( lt18) 40
gt 65 yaş 5
Ccedilocuklarda
NBA ve eklem ağrısı Konnektif doku hst loumlsemi ve endokardit
Still hst ccedilocuklarda ve genccedil erişkinlerde oumlnemli sıklıkta ve
lenfoma daha az ama oumlnemli
Yaşlılarda
Hematolojik malignite ve solid tuumlmoumlrler daha sık
Temporal arterit ve Polimyaljia romatika sık
Temporal arteritte halsizlik ve letarji dışında bulgu olmayabilir
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-1
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-2
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-3
Olası ip uccedilları-anamnez-4
Olası ip uccedilları- Fizik muayene Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Sinuumlslerde yada mastoidde
hassasiyet
Sinuumlzit
Temporal arterde hassasiyet yada
noduumllarite
Temporal arterit
Dişlerde hassasiyet Periapikal diş absesi
Fundoskopide Choroidal tuumlberkuumll TB Sarkoidoz Sifiliz
Fundoskopide Rothrsquos spot Endokardit
Buumlyuumlmuumlş hasssas tiroid Tiroidit
Kalpte uumlfuumlruumlm Endokardit
Splenomegali Lenfoma endokardit
Layşmanyoz
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Perirektal hassasiyet ve fluktans Perirektal abse
Rektal muayenede prostatic
hassasiyet
Prostatit yada prostat
absesi
Genital muayenede testikuumller noduumll Poliarteritis nodosa
Genital muayenede epididimal noduumll TB Sarkoidoz
Baldır kasları uumlzerinde hassasiyet DVT
Peteşisplinter hemoraji subkutan
noduumlller veya clubbing
Endokardit
osteomyelit
Basınccedil yerlerinde uumllser yada ayak
parmaklarında tutulum
Endokardit vaskuumllit
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Olası ipuccedilları
Ateş paterni
bull Onduumllan ateş bruselloz Hodgkin lenfoma
bull Guumln aşırı ateş P vivax ve P ovale
bull Uumlccedil guumlnde bir ateş P falciparum
Roumllatif bradikardi
bull Tifo
bull Bruselloz
bull Lejyoner hst
bull TB
Tanısal işlemler 1Aşama
bull Tam kan sayımı (loumlkosit formuumlluuml ile)
bull Sedimentasyon
bull Tam idrar
bull Rutin biyokimya ( KCFT ve serum proteinlerini kapsayan)
bull Kan idrar balgam kuumlltuumlruuml
bull ASO CRP RF
bull PA AC grf
bull Brusella STA
bull Gruber-Widal
bull Kalın damla
bull Batın USG
bull Ekokardiografi
Tanısal işlemler 2Aşama
bull Tiroid fonksiyon testleri
bull ANA dsDNA gereğinde diğer otoantikorlar
bull Immunglobulinler ve kompleman duumlzeyleri
bull Anti-HIV ve hepatit markerları TORCH VDRL
bull Soğuk aglutininler leptospiroz MAT testi
bull Diş KBB Kadın-doğum ve Romatoloji konsuumlltasyonları
bull Vit B12 folik asit ferritin demir SDBK
bull PPD mide accedillık suyunda ve idrarda ARB
bull İdrarda Bence-Jones proteini Tuumlmor markerları GGK
bull Sakroiliak eklem TL grf
bull Batın-toraks BT kraniyel BT Paranazal BT
bull Kemik iliği aspirasyonu
Tanısal işlemler
3Aşama
bull Tuumlm vuumlcut sintigrafisi kraniyel MR
bull Uumlst endoskopi kolonoskopi
bull IVP
bull Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi
bull KC biyopsisi
bull Kemik iliği biyopsisi
bull Lenf bezi biyopsisi
bull Periton ve plevra biyopsisi
bull LP BOS incelemesi
Tanısal işlemler
4 Aşama
bull Temporal arter biyopsisi
bull Laparatomi
Tanısal işlemler
PETBT (F18-florodeoksiglikoz)
bull 2000-2015 yılları 712 NBA hasta 14 ccedilalışmanın
meta-analizi
bull 446 hastada anormal bulgular (43-84 ort 635)
bull 48rsquoinde son tanıya youmlnlendirmiş
bull PET bulguları normal olanlarda tanıya ulaşma
36 anormal olanlarda 83
Besson FLEur J Nucl Med Mol Imaging 2016
Tanısal işlemler
214 NBA olgusunu iccedileren meta-analiz
FDG-PET
bull Duyarlılık 83 [95 (GA) 073-090]
bull Oumlzguumllluumlk 58 (95 GA 049-067)
FDG PETBT ( 4 ccedilalışmanın analizi)
bull Duyarlılık 98 (95 GA 0936-0998)
bull Oumlzguumllluumlk 86 (95-GA 0750-0934)
Dong MJ Eur J Radiol 2011
Tanısal işlemler PETBT
bull NBArsquode tanıya katkı 16-89
bull Vaskuumllitlerde duyarlılık 77-100
bull oumlzguumllluumlk 89-100
bull Ga-67 sitrat ve loumlkosit işaretli sintigrafiye uumlstuumln
bull Negatif oumlngoumlruumlsuuml oldukccedila yuumlksek
Budak ES Nuclear Medicine Seminars 2016
Tedavi yaklaşımları
bull Antipiretik
bull Antibiyotik
bull Anti-TB
bull Steroid
İp uccedillarına goumlre bireysel olarak değerlendirilmeli
tedavi etmemenin bedelinin ağır olacağı kanısına
varılırsa
Tedavi yaklaşımları
Ampirik Antibiyotik
Oumlnerilmiyor Olası endokarditi baskılayabilir kuumlr
olmadan relapslara yol accedilabilir
Ampirik TB
bull Rifampisin bruselloz ve osteomyelit başta olmak
uumlzere pek hst baskılar Rifampin iccedilermeyen TB
tedavileri
Tedavi yaklaşımları
bull Steroid ateş ve doumlkuumlntuumlyuuml maskeleyebilir
Hematolojik maligniteleri maskeleyebilir Kuvvetle
temporal arterit veya polimyajia romatika
duumlşuumlnuumlluumlyorsa başlanmalı
NBA prognoz
bull Ccediloğu olguda tanı konulmazsa da ateş kendini
sınırlar
bull Tanı konulamayan olgularda mortalite 1-3
Bir ccedilalışmada NBA ile izlenen 274 olgunun 131rsquoi
tanısız kalmış 60 ay takip edilmiş
bull 473rsquouuml spontan remisyon
bull Mortalite 69
Mulders-Manders CM Medicine (Baltimore) 2018
NBA nedenleri
1 İnfeksiyonlar
2 Neoplazmlar
3 Kollegen-vaskuumllerinflamatuarromatik
hastalıklar
4 Diğerleri
5 Tanı konulamayan
Yurt dışı serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplazm Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Petersdorf ve
Beeson (5)
1952-57 100 36 19 13 25 7
Howard ve ark
(8)
1969-76 100 37 31 19 8 5
Larson ve ark (9) 1970-80 105 30 31 16 10 12
Knockert ve ark
(10)
1980-89 199 23 7 22 26 22
Zhai Yong-zhi ve
ark (11)
2009-10 215 423 65 321 107 84
Bosilkovski (12) 2006-12 123 415 89 228 97 171
Zenon T(13) 1999-
2005
144 229 97 264 153 257
Shoji ve ark (14) 1986-92 80 54 9 16 4 17
Yurt iccedili Serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplaz Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Ccedilalangu ve ark
(15)
1976-83 70 64 12 10 10 4
Ccedilalangu ve ark
(16)
1989 40 525 20 175 5 5
Ergoumlnuumll ve (17) 1993-99 80 52 18 13 6 11
Sipahi ve ark
(18)
1990-
2006
857 47 147 159 61 161
Ccedilayıroumlz ve ark
(19)
2009-
2015
306 552 108 69 127 144
Ayaşlıoğlu ve
ark(20)
1998 38 29 8 42 8 13
NBA nedeni infeksiyonlar
Tuumlberkuumlloz
Bruselloz
Endokardit
İntra-abdominal abseler
Tifo
Sıtma
Pnoumlmoni
Piyelonefrit
Pelvik inflamatuar Hastalık
Enfeksiyoumlz mononuumlkleoz
Dental abseler
Atipik pnoumlmoni
Sinuumlzit
CMV
Visseral layişmanyoz
NBA nedeni olabilen Neoplazmlar
Maling neoplazmlar Bening neoplazmlar
bull Hodgkin hastalığı bull Atriyal miksoma
bull Non-Hodgkin lenfoma bull Renal anjiomyolipom
bull Loumlsemiler
bull Malign Histiositoz
bull Renal huumlcreli karsinom
bull Hepatoma
bull Kolon Kanseri
bull Pankreas kanseri
bull Sarkomlar
bull İmmunoblastik
lenfadenopati
NBA nedeni olabilen kollagen-vaskuumller
inflamatuar hastalıklar
bull Erişkin Still Hastalığı bull Wegener granulomatozu
bull SLE bull Mikst konnektif doku
hastalığı
bull Polimiyaljia Romatika bull Behccedilet Hastalığı
bull Poliarteritis Nodosa bull Dermatomyozit
bull Temporal artertis
bull Romatoid artrit
bull Takayasu arteriti
Erişkin Still Hastalığı
bull 4 kardinal bulgu yuumlksek ateş deri doumlkuumlntuumlsuuml artrit
ve loumlkositoz
bull 1897rsquode Sir Frederic George Still (22 ccedilocuk)
bull 1971rsquode Eric Bywaters
bull Goumlruumllme sıklığı 1-101000000 kadınlarda daha sık
bull Olguların frac34rsquouuml 16-35 yaş
bull Ateş genellikle uumlşuumlme-titreme ile yuumlkselir guumln
iccedilinde 39 C ye ulaşır Nrsquoe doumlner
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml somon veya pembe makuler
doumlkuumlntuumllerdir ateşle belirginleşir gnl ekstremitelerin
proksimalinde ve goumlvdede 15 boyun ve yuumlzde
Fautrel BBest Pract Res Clin Rheumatol 2008
Sıklık ()
Ateş ge 39 C 82-100
Ccedilocuklukta atak 10-15
Artralji 95-100
Artrit 72-100
Deri doumlkuumlntuumlsuuml 77-100
Boğaz ağrısı veya farenjit 35-92
Miyalji 38-84
LAPsplenomegali 35-71
Ploumlrit veya perikardit 20-25
Loumlkositoz ge 10000 mm3 89-94
PMNL ge 80 83-88
Anemi le 10 g100 ml 50-75
Anormal KCFT 43-76
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Majoumlr kriterler
bull Ateş ge 39 C 1 hf veya
daha uzun
bull Artralji 2 hf ve daha
uzun
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml ateşle
birlikte makulopapuumller
kaşıntısız somon-pembe
renkli
bull Loumlkositoz ge 10000
Fautrel ve ark
Major kriterler
bull Pik yapan ateş ge 39 C
bull Artralji
bull Geccedilici eritem
bull Farenjit
bull Noumltrofil ge80
bull Glikolize ferritin oranı le
20
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Minoumlr kriterler
bull Farenjit veya boğaz ağrısı
bull LAP veveya
splenomegali
bull KCFT yuumlksekliği
bull RF veya ANA negatifliği
Fautrel ve ark
Minoumlr kriterler
bull Tipik cilt doumlkuumlntuumlsuuml
bull Loumlkositoz ge 10000mm3
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Dışlama kriteri
bull Enfeksiyonun olmayışı
oumlzellikle sepsis ve EBV
bull Malignite olmayışı
oumlzellikle lenfoma
bull İnflamatuar hastalıkların
yokluğu oumlzellikle PAN
Fautrel ve ark
Dışlama kriteri
Yok
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Tanı
bull 2rsquosi majoumlr en az 5 kriter
ve dışlama kriterlerinin
olmayışı
bull Duyarlılık 962
bull Oumlzguumllluumlk 921
Fautrel ve ark
Tanı
bull 4 majoumlr kriter veya 3
majoumlr 2 minoumlr kriter
bull Duyarlılık 806
bull Oumlzguumllluumlk 985
Erişkin Still HastalığıHiperferritinemi
bull Ferritin yuumlksekliği makrofaj aktivasyon goumlstergesi
bull Yamaguchi ve ark 23 hastada Nrsquoin 4 katı yuumlksek
(80-200 ngml)
bull Normalde ferritinin yarıdan fazlası glikolize halde
bull Ccediloğu inflamatuar olayda ferritinin glikolize olma
oranı 20-50
ESHrsquoda glikolize ferritin oranı le 20
bull Duyarlıklık 78 oumlzguumllluumlk 64
Hiperferritinemi + GF le 20
bull Duyarlılık 67 oumlzguumllluumlk 84
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı-tedavi
NBA Serilerinde ldquoDiğerlerirdquo Başlığında
toplanan hastalıklar
bull Subakut tiroidit bull Granulomatoumlz hepatit
bull Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF) bull İnflamatuar barsak hst
bull Sarkoidoz bull İlaccedil ateşi
bull Gut
bull Fabry Hastalığı
bull Hipertrigliseritemi (tip V)
bull Siklik noumltropeni
Subakut tiroidit (SAT)
bull Subakut nonsuumlpuumlratif granuumllomatoumlz dev huumlcreli De
Quervain tiroiditi migratuar tiroidit
bull Sıklıkla viral UumlSYE sonrası (kabakulak kızamık Coxsackie
influenza EBV HIV ve adenoviruumlsler ) genellikle 2-8hf oumlnce
bull Genccedil erişkin ve orta yaşlarda daha sık
bull İnsidansı 49100000
bull Kadınlarda erkeklere goumlre 35-4 kat yuumlksek
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
Subakut tiroidit (SAT) bull Tiroid lojunda yutkunmakla artan kulağa vuran
ağrı hassasiyet
bull Ateş
bull Hipertiroidi semptomları
bull Hastalığın seyri tirotoksikoz-oumltiroidi-hipotiroidi-
oumltiroidi (tirotoksikoz 3-6 hf suumlrer)
bull ESR CRP yuumlksek sT3 ve sT4 yuumlksek RAIU
duumlşuumlktuumlr Tiroglobulin yuumlksektir
bull Tanı iccedilin USG yeterlidir USG bulguları iyi
tanımlanmıştır Ccediloğu zaman sintigrafi gerekmez
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
İlaccedil ateşine neden olabilen ilaccedillarKardiovaskuumller bull Alfametildopa
bull Kinidin
bull Prokainamid
bull Hidralazin
bull Nifedipin
bull Oksprenolol
Antimikrobiyal bull Penislin G
bull Ampisilin
bull Metisilin
bull Kloksasilin
bull Sefalotin
bull Sefamandol
bull Sefapirin
bull Tetrasiklin
bull Linkomisin
bull Sulfonamid
bull TMP-SXT
bull Streptomisin
bull Vankomisin
bull Kolistin
bull İzoniazid
bull Paraaminosalisilik
asit
bull Nitrofurantion
bull Mebendazol
Antineoplastik bull Bleomisin
bull Daunorubisin
bull Prokarbazin
bull Sitarabin
bull Streptozosin
bull 6-merkaptopurin
bull L-Asparaginaz
bull Klorambusil
bull Hidroksiuumlre
MSS ilaccedilları bull Difenilhidantoin
bull Karbamazepn
bull Klorpromazin
bull Nomifensin
bull Haloperidol
bull Triamteren
bull Benztropin
bull Thioridazin
bull Trifluoperazin
bull Amfetamin
bull Liserjik asit
Anti-inflamatuar bull İbuprofen bull Tolmetin bull Aspirin
Diğerleri bull İodide
bull Simetidin
bull Levamizol
bull Metklopramid
bull Klofibrat
bull Allopurinol
bull Folat
bull Prostoglandin E2
bull Ritodrin
bull İnterferon
bull Propiltiyourasil
Tanısal yaklaşım
Akılda tutulması gerekenler
1- Genellikle sık goumlruumllen bilinen hastalığın atipik
formda ortaya ccedilıkmasıdır
2- Hileli ateş
3- İlaccedil ateşi
4- Genel durum bozulmuyorsa enfeksiyon dışı
nedenleri daha ccedilok duumlşuumln
5- Tanı konulamazsa da 50 olguda ateş duumlşer
6- Genel durum bozulmadıkccedila ampirik tedavilerden
kaccedilın
Oumlykuuml ve fizik muayenebull Ateş oumllccediluumlmleri ateşin seyri
bull Olası bir enfeksiyonlu ile temas
bull Aldığı ilaccedillar alkol uyuşturucu bağımlılığı
bull Transfuumlzyonlar
bull Cerrahi girişim oumlykuumlsuuml
bull Hastanın mesleği
bull Seyahat oumlykuumlsuuml
bull Boumlceksinek sokma oumlykuumlsuuml
bull Doğadaki uğraşları
bull Hayvanlarla temas
bull Ccediliğ suumlt taze peynir tuumlketimi
bull Cinsel davranış oumlzellikleri
Oumlykuuml ve fizik muayene
bull İlk muayenede patoloji saptanmaması FMrsquonin
değerini azaltmaz
bull FM sıklıkla (oumlr hf 2 kez) tekrarlanmalı
bull FMrsquode yeni ortaya ccedilıkabilecek deri goumlz dibi
belirtileri organomegaliler kitleler yeni uumlfuumlruumlm
trınak değişiklikleri ip ucu olabilir
bull Goumlz KBB ve jinekoloji konsuumlltasyonları
Olası ip uccedilları-1 Yaş Tanısız kalma Ccedilocuklarda ( lt18) 40
gt 65 yaş 5
Ccedilocuklarda
NBA ve eklem ağrısı Konnektif doku hst loumlsemi ve endokardit
Still hst ccedilocuklarda ve genccedil erişkinlerde oumlnemli sıklıkta ve
lenfoma daha az ama oumlnemli
Yaşlılarda
Hematolojik malignite ve solid tuumlmoumlrler daha sık
Temporal arterit ve Polimyaljia romatika sık
Temporal arteritte halsizlik ve letarji dışında bulgu olmayabilir
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-1
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-2
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-3
Olası ip uccedilları-anamnez-4
Olası ip uccedilları- Fizik muayene Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Sinuumlslerde yada mastoidde
hassasiyet
Sinuumlzit
Temporal arterde hassasiyet yada
noduumllarite
Temporal arterit
Dişlerde hassasiyet Periapikal diş absesi
Fundoskopide Choroidal tuumlberkuumll TB Sarkoidoz Sifiliz
Fundoskopide Rothrsquos spot Endokardit
Buumlyuumlmuumlş hasssas tiroid Tiroidit
Kalpte uumlfuumlruumlm Endokardit
Splenomegali Lenfoma endokardit
Layşmanyoz
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Perirektal hassasiyet ve fluktans Perirektal abse
Rektal muayenede prostatic
hassasiyet
Prostatit yada prostat
absesi
Genital muayenede testikuumller noduumll Poliarteritis nodosa
Genital muayenede epididimal noduumll TB Sarkoidoz
Baldır kasları uumlzerinde hassasiyet DVT
Peteşisplinter hemoraji subkutan
noduumlller veya clubbing
Endokardit
osteomyelit
Basınccedil yerlerinde uumllser yada ayak
parmaklarında tutulum
Endokardit vaskuumllit
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Olası ipuccedilları
Ateş paterni
bull Onduumllan ateş bruselloz Hodgkin lenfoma
bull Guumln aşırı ateş P vivax ve P ovale
bull Uumlccedil guumlnde bir ateş P falciparum
Roumllatif bradikardi
bull Tifo
bull Bruselloz
bull Lejyoner hst
bull TB
Tanısal işlemler 1Aşama
bull Tam kan sayımı (loumlkosit formuumlluuml ile)
bull Sedimentasyon
bull Tam idrar
bull Rutin biyokimya ( KCFT ve serum proteinlerini kapsayan)
bull Kan idrar balgam kuumlltuumlruuml
bull ASO CRP RF
bull PA AC grf
bull Brusella STA
bull Gruber-Widal
bull Kalın damla
bull Batın USG
bull Ekokardiografi
Tanısal işlemler 2Aşama
bull Tiroid fonksiyon testleri
bull ANA dsDNA gereğinde diğer otoantikorlar
bull Immunglobulinler ve kompleman duumlzeyleri
bull Anti-HIV ve hepatit markerları TORCH VDRL
bull Soğuk aglutininler leptospiroz MAT testi
bull Diş KBB Kadın-doğum ve Romatoloji konsuumlltasyonları
bull Vit B12 folik asit ferritin demir SDBK
bull PPD mide accedillık suyunda ve idrarda ARB
bull İdrarda Bence-Jones proteini Tuumlmor markerları GGK
bull Sakroiliak eklem TL grf
bull Batın-toraks BT kraniyel BT Paranazal BT
bull Kemik iliği aspirasyonu
Tanısal işlemler
3Aşama
bull Tuumlm vuumlcut sintigrafisi kraniyel MR
bull Uumlst endoskopi kolonoskopi
bull IVP
bull Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi
bull KC biyopsisi
bull Kemik iliği biyopsisi
bull Lenf bezi biyopsisi
bull Periton ve plevra biyopsisi
bull LP BOS incelemesi
Tanısal işlemler
4 Aşama
bull Temporal arter biyopsisi
bull Laparatomi
Tanısal işlemler
PETBT (F18-florodeoksiglikoz)
bull 2000-2015 yılları 712 NBA hasta 14 ccedilalışmanın
meta-analizi
bull 446 hastada anormal bulgular (43-84 ort 635)
bull 48rsquoinde son tanıya youmlnlendirmiş
bull PET bulguları normal olanlarda tanıya ulaşma
36 anormal olanlarda 83
Besson FLEur J Nucl Med Mol Imaging 2016
Tanısal işlemler
214 NBA olgusunu iccedileren meta-analiz
FDG-PET
bull Duyarlılık 83 [95 (GA) 073-090]
bull Oumlzguumllluumlk 58 (95 GA 049-067)
FDG PETBT ( 4 ccedilalışmanın analizi)
bull Duyarlılık 98 (95 GA 0936-0998)
bull Oumlzguumllluumlk 86 (95-GA 0750-0934)
Dong MJ Eur J Radiol 2011
Tanısal işlemler PETBT
bull NBArsquode tanıya katkı 16-89
bull Vaskuumllitlerde duyarlılık 77-100
bull oumlzguumllluumlk 89-100
bull Ga-67 sitrat ve loumlkosit işaretli sintigrafiye uumlstuumln
bull Negatif oumlngoumlruumlsuuml oldukccedila yuumlksek
Budak ES Nuclear Medicine Seminars 2016
Tedavi yaklaşımları
bull Antipiretik
bull Antibiyotik
bull Anti-TB
bull Steroid
İp uccedillarına goumlre bireysel olarak değerlendirilmeli
tedavi etmemenin bedelinin ağır olacağı kanısına
varılırsa
Tedavi yaklaşımları
Ampirik Antibiyotik
Oumlnerilmiyor Olası endokarditi baskılayabilir kuumlr
olmadan relapslara yol accedilabilir
Ampirik TB
bull Rifampisin bruselloz ve osteomyelit başta olmak
uumlzere pek hst baskılar Rifampin iccedilermeyen TB
tedavileri
Tedavi yaklaşımları
bull Steroid ateş ve doumlkuumlntuumlyuuml maskeleyebilir
Hematolojik maligniteleri maskeleyebilir Kuvvetle
temporal arterit veya polimyajia romatika
duumlşuumlnuumlluumlyorsa başlanmalı
NBA prognoz
bull Ccediloğu olguda tanı konulmazsa da ateş kendini
sınırlar
bull Tanı konulamayan olgularda mortalite 1-3
Bir ccedilalışmada NBA ile izlenen 274 olgunun 131rsquoi
tanısız kalmış 60 ay takip edilmiş
bull 473rsquouuml spontan remisyon
bull Mortalite 69
Mulders-Manders CM Medicine (Baltimore) 2018
Yurt dışı serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplazm Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Petersdorf ve
Beeson (5)
1952-57 100 36 19 13 25 7
Howard ve ark
(8)
1969-76 100 37 31 19 8 5
Larson ve ark (9) 1970-80 105 30 31 16 10 12
Knockert ve ark
(10)
1980-89 199 23 7 22 26 22
Zhai Yong-zhi ve
ark (11)
2009-10 215 423 65 321 107 84
Bosilkovski (12) 2006-12 123 415 89 228 97 171
Zenon T(13) 1999-
2005
144 229 97 264 153 257
Shoji ve ark (14) 1986-92 80 54 9 16 4 17
Yurt iccedili Serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplaz Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Ccedilalangu ve ark
(15)
1976-83 70 64 12 10 10 4
Ccedilalangu ve ark
(16)
1989 40 525 20 175 5 5
Ergoumlnuumll ve (17) 1993-99 80 52 18 13 6 11
Sipahi ve ark
(18)
1990-
2006
857 47 147 159 61 161
Ccedilayıroumlz ve ark
(19)
2009-
2015
306 552 108 69 127 144
Ayaşlıoğlu ve
ark(20)
1998 38 29 8 42 8 13
NBA nedeni infeksiyonlar
Tuumlberkuumlloz
Bruselloz
Endokardit
İntra-abdominal abseler
Tifo
Sıtma
Pnoumlmoni
Piyelonefrit
Pelvik inflamatuar Hastalık
Enfeksiyoumlz mononuumlkleoz
Dental abseler
Atipik pnoumlmoni
Sinuumlzit
CMV
Visseral layişmanyoz
NBA nedeni olabilen Neoplazmlar
Maling neoplazmlar Bening neoplazmlar
bull Hodgkin hastalığı bull Atriyal miksoma
bull Non-Hodgkin lenfoma bull Renal anjiomyolipom
bull Loumlsemiler
bull Malign Histiositoz
bull Renal huumlcreli karsinom
bull Hepatoma
bull Kolon Kanseri
bull Pankreas kanseri
bull Sarkomlar
bull İmmunoblastik
lenfadenopati
NBA nedeni olabilen kollagen-vaskuumller
inflamatuar hastalıklar
bull Erişkin Still Hastalığı bull Wegener granulomatozu
bull SLE bull Mikst konnektif doku
hastalığı
bull Polimiyaljia Romatika bull Behccedilet Hastalığı
bull Poliarteritis Nodosa bull Dermatomyozit
bull Temporal artertis
bull Romatoid artrit
bull Takayasu arteriti
Erişkin Still Hastalığı
bull 4 kardinal bulgu yuumlksek ateş deri doumlkuumlntuumlsuuml artrit
ve loumlkositoz
bull 1897rsquode Sir Frederic George Still (22 ccedilocuk)
bull 1971rsquode Eric Bywaters
bull Goumlruumllme sıklığı 1-101000000 kadınlarda daha sık
bull Olguların frac34rsquouuml 16-35 yaş
bull Ateş genellikle uumlşuumlme-titreme ile yuumlkselir guumln
iccedilinde 39 C ye ulaşır Nrsquoe doumlner
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml somon veya pembe makuler
doumlkuumlntuumllerdir ateşle belirginleşir gnl ekstremitelerin
proksimalinde ve goumlvdede 15 boyun ve yuumlzde
Fautrel BBest Pract Res Clin Rheumatol 2008
Sıklık ()
Ateş ge 39 C 82-100
Ccedilocuklukta atak 10-15
Artralji 95-100
Artrit 72-100
Deri doumlkuumlntuumlsuuml 77-100
Boğaz ağrısı veya farenjit 35-92
Miyalji 38-84
LAPsplenomegali 35-71
Ploumlrit veya perikardit 20-25
Loumlkositoz ge 10000 mm3 89-94
PMNL ge 80 83-88
Anemi le 10 g100 ml 50-75
Anormal KCFT 43-76
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Majoumlr kriterler
bull Ateş ge 39 C 1 hf veya
daha uzun
bull Artralji 2 hf ve daha
uzun
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml ateşle
birlikte makulopapuumller
kaşıntısız somon-pembe
renkli
bull Loumlkositoz ge 10000
Fautrel ve ark
Major kriterler
bull Pik yapan ateş ge 39 C
bull Artralji
bull Geccedilici eritem
bull Farenjit
bull Noumltrofil ge80
bull Glikolize ferritin oranı le
20
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Minoumlr kriterler
bull Farenjit veya boğaz ağrısı
bull LAP veveya
splenomegali
bull KCFT yuumlksekliği
bull RF veya ANA negatifliği
Fautrel ve ark
Minoumlr kriterler
bull Tipik cilt doumlkuumlntuumlsuuml
bull Loumlkositoz ge 10000mm3
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Dışlama kriteri
bull Enfeksiyonun olmayışı
oumlzellikle sepsis ve EBV
bull Malignite olmayışı
oumlzellikle lenfoma
bull İnflamatuar hastalıkların
yokluğu oumlzellikle PAN
Fautrel ve ark
Dışlama kriteri
Yok
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Tanı
bull 2rsquosi majoumlr en az 5 kriter
ve dışlama kriterlerinin
olmayışı
bull Duyarlılık 962
bull Oumlzguumllluumlk 921
Fautrel ve ark
Tanı
bull 4 majoumlr kriter veya 3
majoumlr 2 minoumlr kriter
bull Duyarlılık 806
bull Oumlzguumllluumlk 985
Erişkin Still HastalığıHiperferritinemi
bull Ferritin yuumlksekliği makrofaj aktivasyon goumlstergesi
bull Yamaguchi ve ark 23 hastada Nrsquoin 4 katı yuumlksek
(80-200 ngml)
bull Normalde ferritinin yarıdan fazlası glikolize halde
bull Ccediloğu inflamatuar olayda ferritinin glikolize olma
oranı 20-50
ESHrsquoda glikolize ferritin oranı le 20
bull Duyarlıklık 78 oumlzguumllluumlk 64
Hiperferritinemi + GF le 20
bull Duyarlılık 67 oumlzguumllluumlk 84
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı-tedavi
NBA Serilerinde ldquoDiğerlerirdquo Başlığında
toplanan hastalıklar
bull Subakut tiroidit bull Granulomatoumlz hepatit
bull Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF) bull İnflamatuar barsak hst
bull Sarkoidoz bull İlaccedil ateşi
bull Gut
bull Fabry Hastalığı
bull Hipertrigliseritemi (tip V)
bull Siklik noumltropeni
Subakut tiroidit (SAT)
bull Subakut nonsuumlpuumlratif granuumllomatoumlz dev huumlcreli De
Quervain tiroiditi migratuar tiroidit
bull Sıklıkla viral UumlSYE sonrası (kabakulak kızamık Coxsackie
influenza EBV HIV ve adenoviruumlsler ) genellikle 2-8hf oumlnce
bull Genccedil erişkin ve orta yaşlarda daha sık
bull İnsidansı 49100000
bull Kadınlarda erkeklere goumlre 35-4 kat yuumlksek
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
Subakut tiroidit (SAT) bull Tiroid lojunda yutkunmakla artan kulağa vuran
ağrı hassasiyet
bull Ateş
bull Hipertiroidi semptomları
bull Hastalığın seyri tirotoksikoz-oumltiroidi-hipotiroidi-
oumltiroidi (tirotoksikoz 3-6 hf suumlrer)
bull ESR CRP yuumlksek sT3 ve sT4 yuumlksek RAIU
duumlşuumlktuumlr Tiroglobulin yuumlksektir
bull Tanı iccedilin USG yeterlidir USG bulguları iyi
tanımlanmıştır Ccediloğu zaman sintigrafi gerekmez
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
İlaccedil ateşine neden olabilen ilaccedillarKardiovaskuumller bull Alfametildopa
bull Kinidin
bull Prokainamid
bull Hidralazin
bull Nifedipin
bull Oksprenolol
Antimikrobiyal bull Penislin G
bull Ampisilin
bull Metisilin
bull Kloksasilin
bull Sefalotin
bull Sefamandol
bull Sefapirin
bull Tetrasiklin
bull Linkomisin
bull Sulfonamid
bull TMP-SXT
bull Streptomisin
bull Vankomisin
bull Kolistin
bull İzoniazid
bull Paraaminosalisilik
asit
bull Nitrofurantion
bull Mebendazol
Antineoplastik bull Bleomisin
bull Daunorubisin
bull Prokarbazin
bull Sitarabin
bull Streptozosin
bull 6-merkaptopurin
bull L-Asparaginaz
bull Klorambusil
bull Hidroksiuumlre
MSS ilaccedilları bull Difenilhidantoin
bull Karbamazepn
bull Klorpromazin
bull Nomifensin
bull Haloperidol
bull Triamteren
bull Benztropin
bull Thioridazin
bull Trifluoperazin
bull Amfetamin
bull Liserjik asit
Anti-inflamatuar bull İbuprofen bull Tolmetin bull Aspirin
Diğerleri bull İodide
bull Simetidin
bull Levamizol
bull Metklopramid
bull Klofibrat
bull Allopurinol
bull Folat
bull Prostoglandin E2
bull Ritodrin
bull İnterferon
bull Propiltiyourasil
Tanısal yaklaşım
Akılda tutulması gerekenler
1- Genellikle sık goumlruumllen bilinen hastalığın atipik
formda ortaya ccedilıkmasıdır
2- Hileli ateş
3- İlaccedil ateşi
4- Genel durum bozulmuyorsa enfeksiyon dışı
nedenleri daha ccedilok duumlşuumln
5- Tanı konulamazsa da 50 olguda ateş duumlşer
6- Genel durum bozulmadıkccedila ampirik tedavilerden
kaccedilın
Oumlykuuml ve fizik muayenebull Ateş oumllccediluumlmleri ateşin seyri
bull Olası bir enfeksiyonlu ile temas
bull Aldığı ilaccedillar alkol uyuşturucu bağımlılığı
bull Transfuumlzyonlar
bull Cerrahi girişim oumlykuumlsuuml
bull Hastanın mesleği
bull Seyahat oumlykuumlsuuml
bull Boumlceksinek sokma oumlykuumlsuuml
bull Doğadaki uğraşları
bull Hayvanlarla temas
bull Ccediliğ suumlt taze peynir tuumlketimi
bull Cinsel davranış oumlzellikleri
Oumlykuuml ve fizik muayene
bull İlk muayenede patoloji saptanmaması FMrsquonin
değerini azaltmaz
bull FM sıklıkla (oumlr hf 2 kez) tekrarlanmalı
bull FMrsquode yeni ortaya ccedilıkabilecek deri goumlz dibi
belirtileri organomegaliler kitleler yeni uumlfuumlruumlm
trınak değişiklikleri ip ucu olabilir
bull Goumlz KBB ve jinekoloji konsuumlltasyonları
Olası ip uccedilları-1 Yaş Tanısız kalma Ccedilocuklarda ( lt18) 40
gt 65 yaş 5
Ccedilocuklarda
NBA ve eklem ağrısı Konnektif doku hst loumlsemi ve endokardit
Still hst ccedilocuklarda ve genccedil erişkinlerde oumlnemli sıklıkta ve
lenfoma daha az ama oumlnemli
Yaşlılarda
Hematolojik malignite ve solid tuumlmoumlrler daha sık
Temporal arterit ve Polimyaljia romatika sık
Temporal arteritte halsizlik ve letarji dışında bulgu olmayabilir
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-1
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-2
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-3
Olası ip uccedilları-anamnez-4
Olası ip uccedilları- Fizik muayene Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Sinuumlslerde yada mastoidde
hassasiyet
Sinuumlzit
Temporal arterde hassasiyet yada
noduumllarite
Temporal arterit
Dişlerde hassasiyet Periapikal diş absesi
Fundoskopide Choroidal tuumlberkuumll TB Sarkoidoz Sifiliz
Fundoskopide Rothrsquos spot Endokardit
Buumlyuumlmuumlş hasssas tiroid Tiroidit
Kalpte uumlfuumlruumlm Endokardit
Splenomegali Lenfoma endokardit
Layşmanyoz
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Perirektal hassasiyet ve fluktans Perirektal abse
Rektal muayenede prostatic
hassasiyet
Prostatit yada prostat
absesi
Genital muayenede testikuumller noduumll Poliarteritis nodosa
Genital muayenede epididimal noduumll TB Sarkoidoz
Baldır kasları uumlzerinde hassasiyet DVT
Peteşisplinter hemoraji subkutan
noduumlller veya clubbing
Endokardit
osteomyelit
Basınccedil yerlerinde uumllser yada ayak
parmaklarında tutulum
Endokardit vaskuumllit
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Olası ipuccedilları
Ateş paterni
bull Onduumllan ateş bruselloz Hodgkin lenfoma
bull Guumln aşırı ateş P vivax ve P ovale
bull Uumlccedil guumlnde bir ateş P falciparum
Roumllatif bradikardi
bull Tifo
bull Bruselloz
bull Lejyoner hst
bull TB
Tanısal işlemler 1Aşama
bull Tam kan sayımı (loumlkosit formuumlluuml ile)
bull Sedimentasyon
bull Tam idrar
bull Rutin biyokimya ( KCFT ve serum proteinlerini kapsayan)
bull Kan idrar balgam kuumlltuumlruuml
bull ASO CRP RF
bull PA AC grf
bull Brusella STA
bull Gruber-Widal
bull Kalın damla
bull Batın USG
bull Ekokardiografi
Tanısal işlemler 2Aşama
bull Tiroid fonksiyon testleri
bull ANA dsDNA gereğinde diğer otoantikorlar
bull Immunglobulinler ve kompleman duumlzeyleri
bull Anti-HIV ve hepatit markerları TORCH VDRL
bull Soğuk aglutininler leptospiroz MAT testi
bull Diş KBB Kadın-doğum ve Romatoloji konsuumlltasyonları
bull Vit B12 folik asit ferritin demir SDBK
bull PPD mide accedillık suyunda ve idrarda ARB
bull İdrarda Bence-Jones proteini Tuumlmor markerları GGK
bull Sakroiliak eklem TL grf
bull Batın-toraks BT kraniyel BT Paranazal BT
bull Kemik iliği aspirasyonu
Tanısal işlemler
3Aşama
bull Tuumlm vuumlcut sintigrafisi kraniyel MR
bull Uumlst endoskopi kolonoskopi
bull IVP
bull Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi
bull KC biyopsisi
bull Kemik iliği biyopsisi
bull Lenf bezi biyopsisi
bull Periton ve plevra biyopsisi
bull LP BOS incelemesi
Tanısal işlemler
4 Aşama
bull Temporal arter biyopsisi
bull Laparatomi
Tanısal işlemler
PETBT (F18-florodeoksiglikoz)
bull 2000-2015 yılları 712 NBA hasta 14 ccedilalışmanın
meta-analizi
bull 446 hastada anormal bulgular (43-84 ort 635)
bull 48rsquoinde son tanıya youmlnlendirmiş
bull PET bulguları normal olanlarda tanıya ulaşma
36 anormal olanlarda 83
Besson FLEur J Nucl Med Mol Imaging 2016
Tanısal işlemler
214 NBA olgusunu iccedileren meta-analiz
FDG-PET
bull Duyarlılık 83 [95 (GA) 073-090]
bull Oumlzguumllluumlk 58 (95 GA 049-067)
FDG PETBT ( 4 ccedilalışmanın analizi)
bull Duyarlılık 98 (95 GA 0936-0998)
bull Oumlzguumllluumlk 86 (95-GA 0750-0934)
Dong MJ Eur J Radiol 2011
Tanısal işlemler PETBT
bull NBArsquode tanıya katkı 16-89
bull Vaskuumllitlerde duyarlılık 77-100
bull oumlzguumllluumlk 89-100
bull Ga-67 sitrat ve loumlkosit işaretli sintigrafiye uumlstuumln
bull Negatif oumlngoumlruumlsuuml oldukccedila yuumlksek
Budak ES Nuclear Medicine Seminars 2016
Tedavi yaklaşımları
bull Antipiretik
bull Antibiyotik
bull Anti-TB
bull Steroid
İp uccedillarına goumlre bireysel olarak değerlendirilmeli
tedavi etmemenin bedelinin ağır olacağı kanısına
varılırsa
Tedavi yaklaşımları
Ampirik Antibiyotik
Oumlnerilmiyor Olası endokarditi baskılayabilir kuumlr
olmadan relapslara yol accedilabilir
Ampirik TB
bull Rifampisin bruselloz ve osteomyelit başta olmak
uumlzere pek hst baskılar Rifampin iccedilermeyen TB
tedavileri
Tedavi yaklaşımları
bull Steroid ateş ve doumlkuumlntuumlyuuml maskeleyebilir
Hematolojik maligniteleri maskeleyebilir Kuvvetle
temporal arterit veya polimyajia romatika
duumlşuumlnuumlluumlyorsa başlanmalı
NBA prognoz
bull Ccediloğu olguda tanı konulmazsa da ateş kendini
sınırlar
bull Tanı konulamayan olgularda mortalite 1-3
Bir ccedilalışmada NBA ile izlenen 274 olgunun 131rsquoi
tanısız kalmış 60 ay takip edilmiş
bull 473rsquouuml spontan remisyon
bull Mortalite 69
Mulders-Manders CM Medicine (Baltimore) 2018
Yurt iccedili Serilerde NBA nedenleri
Ccedilalışmacı Yıllar Olgu
s
İnfeksiyon Neoplaz Kollajen-
vaskuumller
Diğerleri Tanısız
Ccedilalangu ve ark
(15)
1976-83 70 64 12 10 10 4
Ccedilalangu ve ark
(16)
1989 40 525 20 175 5 5
Ergoumlnuumll ve (17) 1993-99 80 52 18 13 6 11
Sipahi ve ark
(18)
1990-
2006
857 47 147 159 61 161
Ccedilayıroumlz ve ark
(19)
2009-
2015
306 552 108 69 127 144
Ayaşlıoğlu ve
ark(20)
1998 38 29 8 42 8 13
NBA nedeni infeksiyonlar
Tuumlberkuumlloz
Bruselloz
Endokardit
İntra-abdominal abseler
Tifo
Sıtma
Pnoumlmoni
Piyelonefrit
Pelvik inflamatuar Hastalık
Enfeksiyoumlz mononuumlkleoz
Dental abseler
Atipik pnoumlmoni
Sinuumlzit
CMV
Visseral layişmanyoz
NBA nedeni olabilen Neoplazmlar
Maling neoplazmlar Bening neoplazmlar
bull Hodgkin hastalığı bull Atriyal miksoma
bull Non-Hodgkin lenfoma bull Renal anjiomyolipom
bull Loumlsemiler
bull Malign Histiositoz
bull Renal huumlcreli karsinom
bull Hepatoma
bull Kolon Kanseri
bull Pankreas kanseri
bull Sarkomlar
bull İmmunoblastik
lenfadenopati
NBA nedeni olabilen kollagen-vaskuumller
inflamatuar hastalıklar
bull Erişkin Still Hastalığı bull Wegener granulomatozu
bull SLE bull Mikst konnektif doku
hastalığı
bull Polimiyaljia Romatika bull Behccedilet Hastalığı
bull Poliarteritis Nodosa bull Dermatomyozit
bull Temporal artertis
bull Romatoid artrit
bull Takayasu arteriti
Erişkin Still Hastalığı
bull 4 kardinal bulgu yuumlksek ateş deri doumlkuumlntuumlsuuml artrit
ve loumlkositoz
bull 1897rsquode Sir Frederic George Still (22 ccedilocuk)
bull 1971rsquode Eric Bywaters
bull Goumlruumllme sıklığı 1-101000000 kadınlarda daha sık
bull Olguların frac34rsquouuml 16-35 yaş
bull Ateş genellikle uumlşuumlme-titreme ile yuumlkselir guumln
iccedilinde 39 C ye ulaşır Nrsquoe doumlner
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml somon veya pembe makuler
doumlkuumlntuumllerdir ateşle belirginleşir gnl ekstremitelerin
proksimalinde ve goumlvdede 15 boyun ve yuumlzde
Fautrel BBest Pract Res Clin Rheumatol 2008
Sıklık ()
Ateş ge 39 C 82-100
Ccedilocuklukta atak 10-15
Artralji 95-100
Artrit 72-100
Deri doumlkuumlntuumlsuuml 77-100
Boğaz ağrısı veya farenjit 35-92
Miyalji 38-84
LAPsplenomegali 35-71
Ploumlrit veya perikardit 20-25
Loumlkositoz ge 10000 mm3 89-94
PMNL ge 80 83-88
Anemi le 10 g100 ml 50-75
Anormal KCFT 43-76
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Majoumlr kriterler
bull Ateş ge 39 C 1 hf veya
daha uzun
bull Artralji 2 hf ve daha
uzun
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml ateşle
birlikte makulopapuumller
kaşıntısız somon-pembe
renkli
bull Loumlkositoz ge 10000
Fautrel ve ark
Major kriterler
bull Pik yapan ateş ge 39 C
bull Artralji
bull Geccedilici eritem
bull Farenjit
bull Noumltrofil ge80
bull Glikolize ferritin oranı le
20
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Minoumlr kriterler
bull Farenjit veya boğaz ağrısı
bull LAP veveya
splenomegali
bull KCFT yuumlksekliği
bull RF veya ANA negatifliği
Fautrel ve ark
Minoumlr kriterler
bull Tipik cilt doumlkuumlntuumlsuuml
bull Loumlkositoz ge 10000mm3
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Dışlama kriteri
bull Enfeksiyonun olmayışı
oumlzellikle sepsis ve EBV
bull Malignite olmayışı
oumlzellikle lenfoma
bull İnflamatuar hastalıkların
yokluğu oumlzellikle PAN
Fautrel ve ark
Dışlama kriteri
Yok
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Tanı
bull 2rsquosi majoumlr en az 5 kriter
ve dışlama kriterlerinin
olmayışı
bull Duyarlılık 962
bull Oumlzguumllluumlk 921
Fautrel ve ark
Tanı
bull 4 majoumlr kriter veya 3
majoumlr 2 minoumlr kriter
bull Duyarlılık 806
bull Oumlzguumllluumlk 985
Erişkin Still HastalığıHiperferritinemi
bull Ferritin yuumlksekliği makrofaj aktivasyon goumlstergesi
bull Yamaguchi ve ark 23 hastada Nrsquoin 4 katı yuumlksek
(80-200 ngml)
bull Normalde ferritinin yarıdan fazlası glikolize halde
bull Ccediloğu inflamatuar olayda ferritinin glikolize olma
oranı 20-50
ESHrsquoda glikolize ferritin oranı le 20
bull Duyarlıklık 78 oumlzguumllluumlk 64
Hiperferritinemi + GF le 20
bull Duyarlılık 67 oumlzguumllluumlk 84
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı-tedavi
NBA Serilerinde ldquoDiğerlerirdquo Başlığında
toplanan hastalıklar
bull Subakut tiroidit bull Granulomatoumlz hepatit
bull Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF) bull İnflamatuar barsak hst
bull Sarkoidoz bull İlaccedil ateşi
bull Gut
bull Fabry Hastalığı
bull Hipertrigliseritemi (tip V)
bull Siklik noumltropeni
Subakut tiroidit (SAT)
bull Subakut nonsuumlpuumlratif granuumllomatoumlz dev huumlcreli De
Quervain tiroiditi migratuar tiroidit
bull Sıklıkla viral UumlSYE sonrası (kabakulak kızamık Coxsackie
influenza EBV HIV ve adenoviruumlsler ) genellikle 2-8hf oumlnce
bull Genccedil erişkin ve orta yaşlarda daha sık
bull İnsidansı 49100000
bull Kadınlarda erkeklere goumlre 35-4 kat yuumlksek
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
Subakut tiroidit (SAT) bull Tiroid lojunda yutkunmakla artan kulağa vuran
ağrı hassasiyet
bull Ateş
bull Hipertiroidi semptomları
bull Hastalığın seyri tirotoksikoz-oumltiroidi-hipotiroidi-
oumltiroidi (tirotoksikoz 3-6 hf suumlrer)
bull ESR CRP yuumlksek sT3 ve sT4 yuumlksek RAIU
duumlşuumlktuumlr Tiroglobulin yuumlksektir
bull Tanı iccedilin USG yeterlidir USG bulguları iyi
tanımlanmıştır Ccediloğu zaman sintigrafi gerekmez
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
İlaccedil ateşine neden olabilen ilaccedillarKardiovaskuumller bull Alfametildopa
bull Kinidin
bull Prokainamid
bull Hidralazin
bull Nifedipin
bull Oksprenolol
Antimikrobiyal bull Penislin G
bull Ampisilin
bull Metisilin
bull Kloksasilin
bull Sefalotin
bull Sefamandol
bull Sefapirin
bull Tetrasiklin
bull Linkomisin
bull Sulfonamid
bull TMP-SXT
bull Streptomisin
bull Vankomisin
bull Kolistin
bull İzoniazid
bull Paraaminosalisilik
asit
bull Nitrofurantion
bull Mebendazol
Antineoplastik bull Bleomisin
bull Daunorubisin
bull Prokarbazin
bull Sitarabin
bull Streptozosin
bull 6-merkaptopurin
bull L-Asparaginaz
bull Klorambusil
bull Hidroksiuumlre
MSS ilaccedilları bull Difenilhidantoin
bull Karbamazepn
bull Klorpromazin
bull Nomifensin
bull Haloperidol
bull Triamteren
bull Benztropin
bull Thioridazin
bull Trifluoperazin
bull Amfetamin
bull Liserjik asit
Anti-inflamatuar bull İbuprofen bull Tolmetin bull Aspirin
Diğerleri bull İodide
bull Simetidin
bull Levamizol
bull Metklopramid
bull Klofibrat
bull Allopurinol
bull Folat
bull Prostoglandin E2
bull Ritodrin
bull İnterferon
bull Propiltiyourasil
Tanısal yaklaşım
Akılda tutulması gerekenler
1- Genellikle sık goumlruumllen bilinen hastalığın atipik
formda ortaya ccedilıkmasıdır
2- Hileli ateş
3- İlaccedil ateşi
4- Genel durum bozulmuyorsa enfeksiyon dışı
nedenleri daha ccedilok duumlşuumln
5- Tanı konulamazsa da 50 olguda ateş duumlşer
6- Genel durum bozulmadıkccedila ampirik tedavilerden
kaccedilın
Oumlykuuml ve fizik muayenebull Ateş oumllccediluumlmleri ateşin seyri
bull Olası bir enfeksiyonlu ile temas
bull Aldığı ilaccedillar alkol uyuşturucu bağımlılığı
bull Transfuumlzyonlar
bull Cerrahi girişim oumlykuumlsuuml
bull Hastanın mesleği
bull Seyahat oumlykuumlsuuml
bull Boumlceksinek sokma oumlykuumlsuuml
bull Doğadaki uğraşları
bull Hayvanlarla temas
bull Ccediliğ suumlt taze peynir tuumlketimi
bull Cinsel davranış oumlzellikleri
Oumlykuuml ve fizik muayene
bull İlk muayenede patoloji saptanmaması FMrsquonin
değerini azaltmaz
bull FM sıklıkla (oumlr hf 2 kez) tekrarlanmalı
bull FMrsquode yeni ortaya ccedilıkabilecek deri goumlz dibi
belirtileri organomegaliler kitleler yeni uumlfuumlruumlm
trınak değişiklikleri ip ucu olabilir
bull Goumlz KBB ve jinekoloji konsuumlltasyonları
Olası ip uccedilları-1 Yaş Tanısız kalma Ccedilocuklarda ( lt18) 40
gt 65 yaş 5
Ccedilocuklarda
NBA ve eklem ağrısı Konnektif doku hst loumlsemi ve endokardit
Still hst ccedilocuklarda ve genccedil erişkinlerde oumlnemli sıklıkta ve
lenfoma daha az ama oumlnemli
Yaşlılarda
Hematolojik malignite ve solid tuumlmoumlrler daha sık
Temporal arterit ve Polimyaljia romatika sık
Temporal arteritte halsizlik ve letarji dışında bulgu olmayabilir
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-1
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-2
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-3
Olası ip uccedilları-anamnez-4
Olası ip uccedilları- Fizik muayene Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Sinuumlslerde yada mastoidde
hassasiyet
Sinuumlzit
Temporal arterde hassasiyet yada
noduumllarite
Temporal arterit
Dişlerde hassasiyet Periapikal diş absesi
Fundoskopide Choroidal tuumlberkuumll TB Sarkoidoz Sifiliz
Fundoskopide Rothrsquos spot Endokardit
Buumlyuumlmuumlş hasssas tiroid Tiroidit
Kalpte uumlfuumlruumlm Endokardit
Splenomegali Lenfoma endokardit
Layşmanyoz
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Perirektal hassasiyet ve fluktans Perirektal abse
Rektal muayenede prostatic
hassasiyet
Prostatit yada prostat
absesi
Genital muayenede testikuumller noduumll Poliarteritis nodosa
Genital muayenede epididimal noduumll TB Sarkoidoz
Baldır kasları uumlzerinde hassasiyet DVT
Peteşisplinter hemoraji subkutan
noduumlller veya clubbing
Endokardit
osteomyelit
Basınccedil yerlerinde uumllser yada ayak
parmaklarında tutulum
Endokardit vaskuumllit
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Olası ipuccedilları
Ateş paterni
bull Onduumllan ateş bruselloz Hodgkin lenfoma
bull Guumln aşırı ateş P vivax ve P ovale
bull Uumlccedil guumlnde bir ateş P falciparum
Roumllatif bradikardi
bull Tifo
bull Bruselloz
bull Lejyoner hst
bull TB
Tanısal işlemler 1Aşama
bull Tam kan sayımı (loumlkosit formuumlluuml ile)
bull Sedimentasyon
bull Tam idrar
bull Rutin biyokimya ( KCFT ve serum proteinlerini kapsayan)
bull Kan idrar balgam kuumlltuumlruuml
bull ASO CRP RF
bull PA AC grf
bull Brusella STA
bull Gruber-Widal
bull Kalın damla
bull Batın USG
bull Ekokardiografi
Tanısal işlemler 2Aşama
bull Tiroid fonksiyon testleri
bull ANA dsDNA gereğinde diğer otoantikorlar
bull Immunglobulinler ve kompleman duumlzeyleri
bull Anti-HIV ve hepatit markerları TORCH VDRL
bull Soğuk aglutininler leptospiroz MAT testi
bull Diş KBB Kadın-doğum ve Romatoloji konsuumlltasyonları
bull Vit B12 folik asit ferritin demir SDBK
bull PPD mide accedillık suyunda ve idrarda ARB
bull İdrarda Bence-Jones proteini Tuumlmor markerları GGK
bull Sakroiliak eklem TL grf
bull Batın-toraks BT kraniyel BT Paranazal BT
bull Kemik iliği aspirasyonu
Tanısal işlemler
3Aşama
bull Tuumlm vuumlcut sintigrafisi kraniyel MR
bull Uumlst endoskopi kolonoskopi
bull IVP
bull Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi
bull KC biyopsisi
bull Kemik iliği biyopsisi
bull Lenf bezi biyopsisi
bull Periton ve plevra biyopsisi
bull LP BOS incelemesi
Tanısal işlemler
4 Aşama
bull Temporal arter biyopsisi
bull Laparatomi
Tanısal işlemler
PETBT (F18-florodeoksiglikoz)
bull 2000-2015 yılları 712 NBA hasta 14 ccedilalışmanın
meta-analizi
bull 446 hastada anormal bulgular (43-84 ort 635)
bull 48rsquoinde son tanıya youmlnlendirmiş
bull PET bulguları normal olanlarda tanıya ulaşma
36 anormal olanlarda 83
Besson FLEur J Nucl Med Mol Imaging 2016
Tanısal işlemler
214 NBA olgusunu iccedileren meta-analiz
FDG-PET
bull Duyarlılık 83 [95 (GA) 073-090]
bull Oumlzguumllluumlk 58 (95 GA 049-067)
FDG PETBT ( 4 ccedilalışmanın analizi)
bull Duyarlılık 98 (95 GA 0936-0998)
bull Oumlzguumllluumlk 86 (95-GA 0750-0934)
Dong MJ Eur J Radiol 2011
Tanısal işlemler PETBT
bull NBArsquode tanıya katkı 16-89
bull Vaskuumllitlerde duyarlılık 77-100
bull oumlzguumllluumlk 89-100
bull Ga-67 sitrat ve loumlkosit işaretli sintigrafiye uumlstuumln
bull Negatif oumlngoumlruumlsuuml oldukccedila yuumlksek
Budak ES Nuclear Medicine Seminars 2016
Tedavi yaklaşımları
bull Antipiretik
bull Antibiyotik
bull Anti-TB
bull Steroid
İp uccedillarına goumlre bireysel olarak değerlendirilmeli
tedavi etmemenin bedelinin ağır olacağı kanısına
varılırsa
Tedavi yaklaşımları
Ampirik Antibiyotik
Oumlnerilmiyor Olası endokarditi baskılayabilir kuumlr
olmadan relapslara yol accedilabilir
Ampirik TB
bull Rifampisin bruselloz ve osteomyelit başta olmak
uumlzere pek hst baskılar Rifampin iccedilermeyen TB
tedavileri
Tedavi yaklaşımları
bull Steroid ateş ve doumlkuumlntuumlyuuml maskeleyebilir
Hematolojik maligniteleri maskeleyebilir Kuvvetle
temporal arterit veya polimyajia romatika
duumlşuumlnuumlluumlyorsa başlanmalı
NBA prognoz
bull Ccediloğu olguda tanı konulmazsa da ateş kendini
sınırlar
bull Tanı konulamayan olgularda mortalite 1-3
Bir ccedilalışmada NBA ile izlenen 274 olgunun 131rsquoi
tanısız kalmış 60 ay takip edilmiş
bull 473rsquouuml spontan remisyon
bull Mortalite 69
Mulders-Manders CM Medicine (Baltimore) 2018
NBA nedeni infeksiyonlar
Tuumlberkuumlloz
Bruselloz
Endokardit
İntra-abdominal abseler
Tifo
Sıtma
Pnoumlmoni
Piyelonefrit
Pelvik inflamatuar Hastalık
Enfeksiyoumlz mononuumlkleoz
Dental abseler
Atipik pnoumlmoni
Sinuumlzit
CMV
Visseral layişmanyoz
NBA nedeni olabilen Neoplazmlar
Maling neoplazmlar Bening neoplazmlar
bull Hodgkin hastalığı bull Atriyal miksoma
bull Non-Hodgkin lenfoma bull Renal anjiomyolipom
bull Loumlsemiler
bull Malign Histiositoz
bull Renal huumlcreli karsinom
bull Hepatoma
bull Kolon Kanseri
bull Pankreas kanseri
bull Sarkomlar
bull İmmunoblastik
lenfadenopati
NBA nedeni olabilen kollagen-vaskuumller
inflamatuar hastalıklar
bull Erişkin Still Hastalığı bull Wegener granulomatozu
bull SLE bull Mikst konnektif doku
hastalığı
bull Polimiyaljia Romatika bull Behccedilet Hastalığı
bull Poliarteritis Nodosa bull Dermatomyozit
bull Temporal artertis
bull Romatoid artrit
bull Takayasu arteriti
Erişkin Still Hastalığı
bull 4 kardinal bulgu yuumlksek ateş deri doumlkuumlntuumlsuuml artrit
ve loumlkositoz
bull 1897rsquode Sir Frederic George Still (22 ccedilocuk)
bull 1971rsquode Eric Bywaters
bull Goumlruumllme sıklığı 1-101000000 kadınlarda daha sık
bull Olguların frac34rsquouuml 16-35 yaş
bull Ateş genellikle uumlşuumlme-titreme ile yuumlkselir guumln
iccedilinde 39 C ye ulaşır Nrsquoe doumlner
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml somon veya pembe makuler
doumlkuumlntuumllerdir ateşle belirginleşir gnl ekstremitelerin
proksimalinde ve goumlvdede 15 boyun ve yuumlzde
Fautrel BBest Pract Res Clin Rheumatol 2008
Sıklık ()
Ateş ge 39 C 82-100
Ccedilocuklukta atak 10-15
Artralji 95-100
Artrit 72-100
Deri doumlkuumlntuumlsuuml 77-100
Boğaz ağrısı veya farenjit 35-92
Miyalji 38-84
LAPsplenomegali 35-71
Ploumlrit veya perikardit 20-25
Loumlkositoz ge 10000 mm3 89-94
PMNL ge 80 83-88
Anemi le 10 g100 ml 50-75
Anormal KCFT 43-76
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Majoumlr kriterler
bull Ateş ge 39 C 1 hf veya
daha uzun
bull Artralji 2 hf ve daha
uzun
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml ateşle
birlikte makulopapuumller
kaşıntısız somon-pembe
renkli
bull Loumlkositoz ge 10000
Fautrel ve ark
Major kriterler
bull Pik yapan ateş ge 39 C
bull Artralji
bull Geccedilici eritem
bull Farenjit
bull Noumltrofil ge80
bull Glikolize ferritin oranı le
20
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Minoumlr kriterler
bull Farenjit veya boğaz ağrısı
bull LAP veveya
splenomegali
bull KCFT yuumlksekliği
bull RF veya ANA negatifliği
Fautrel ve ark
Minoumlr kriterler
bull Tipik cilt doumlkuumlntuumlsuuml
bull Loumlkositoz ge 10000mm3
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Dışlama kriteri
bull Enfeksiyonun olmayışı
oumlzellikle sepsis ve EBV
bull Malignite olmayışı
oumlzellikle lenfoma
bull İnflamatuar hastalıkların
yokluğu oumlzellikle PAN
Fautrel ve ark
Dışlama kriteri
Yok
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Tanı
bull 2rsquosi majoumlr en az 5 kriter
ve dışlama kriterlerinin
olmayışı
bull Duyarlılık 962
bull Oumlzguumllluumlk 921
Fautrel ve ark
Tanı
bull 4 majoumlr kriter veya 3
majoumlr 2 minoumlr kriter
bull Duyarlılık 806
bull Oumlzguumllluumlk 985
Erişkin Still HastalığıHiperferritinemi
bull Ferritin yuumlksekliği makrofaj aktivasyon goumlstergesi
bull Yamaguchi ve ark 23 hastada Nrsquoin 4 katı yuumlksek
(80-200 ngml)
bull Normalde ferritinin yarıdan fazlası glikolize halde
bull Ccediloğu inflamatuar olayda ferritinin glikolize olma
oranı 20-50
ESHrsquoda glikolize ferritin oranı le 20
bull Duyarlıklık 78 oumlzguumllluumlk 64
Hiperferritinemi + GF le 20
bull Duyarlılık 67 oumlzguumllluumlk 84
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı-tedavi
NBA Serilerinde ldquoDiğerlerirdquo Başlığında
toplanan hastalıklar
bull Subakut tiroidit bull Granulomatoumlz hepatit
bull Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF) bull İnflamatuar barsak hst
bull Sarkoidoz bull İlaccedil ateşi
bull Gut
bull Fabry Hastalığı
bull Hipertrigliseritemi (tip V)
bull Siklik noumltropeni
Subakut tiroidit (SAT)
bull Subakut nonsuumlpuumlratif granuumllomatoumlz dev huumlcreli De
Quervain tiroiditi migratuar tiroidit
bull Sıklıkla viral UumlSYE sonrası (kabakulak kızamık Coxsackie
influenza EBV HIV ve adenoviruumlsler ) genellikle 2-8hf oumlnce
bull Genccedil erişkin ve orta yaşlarda daha sık
bull İnsidansı 49100000
bull Kadınlarda erkeklere goumlre 35-4 kat yuumlksek
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
Subakut tiroidit (SAT) bull Tiroid lojunda yutkunmakla artan kulağa vuran
ağrı hassasiyet
bull Ateş
bull Hipertiroidi semptomları
bull Hastalığın seyri tirotoksikoz-oumltiroidi-hipotiroidi-
oumltiroidi (tirotoksikoz 3-6 hf suumlrer)
bull ESR CRP yuumlksek sT3 ve sT4 yuumlksek RAIU
duumlşuumlktuumlr Tiroglobulin yuumlksektir
bull Tanı iccedilin USG yeterlidir USG bulguları iyi
tanımlanmıştır Ccediloğu zaman sintigrafi gerekmez
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
İlaccedil ateşine neden olabilen ilaccedillarKardiovaskuumller bull Alfametildopa
bull Kinidin
bull Prokainamid
bull Hidralazin
bull Nifedipin
bull Oksprenolol
Antimikrobiyal bull Penislin G
bull Ampisilin
bull Metisilin
bull Kloksasilin
bull Sefalotin
bull Sefamandol
bull Sefapirin
bull Tetrasiklin
bull Linkomisin
bull Sulfonamid
bull TMP-SXT
bull Streptomisin
bull Vankomisin
bull Kolistin
bull İzoniazid
bull Paraaminosalisilik
asit
bull Nitrofurantion
bull Mebendazol
Antineoplastik bull Bleomisin
bull Daunorubisin
bull Prokarbazin
bull Sitarabin
bull Streptozosin
bull 6-merkaptopurin
bull L-Asparaginaz
bull Klorambusil
bull Hidroksiuumlre
MSS ilaccedilları bull Difenilhidantoin
bull Karbamazepn
bull Klorpromazin
bull Nomifensin
bull Haloperidol
bull Triamteren
bull Benztropin
bull Thioridazin
bull Trifluoperazin
bull Amfetamin
bull Liserjik asit
Anti-inflamatuar bull İbuprofen bull Tolmetin bull Aspirin
Diğerleri bull İodide
bull Simetidin
bull Levamizol
bull Metklopramid
bull Klofibrat
bull Allopurinol
bull Folat
bull Prostoglandin E2
bull Ritodrin
bull İnterferon
bull Propiltiyourasil
Tanısal yaklaşım
Akılda tutulması gerekenler
1- Genellikle sık goumlruumllen bilinen hastalığın atipik
formda ortaya ccedilıkmasıdır
2- Hileli ateş
3- İlaccedil ateşi
4- Genel durum bozulmuyorsa enfeksiyon dışı
nedenleri daha ccedilok duumlşuumln
5- Tanı konulamazsa da 50 olguda ateş duumlşer
6- Genel durum bozulmadıkccedila ampirik tedavilerden
kaccedilın
Oumlykuuml ve fizik muayenebull Ateş oumllccediluumlmleri ateşin seyri
bull Olası bir enfeksiyonlu ile temas
bull Aldığı ilaccedillar alkol uyuşturucu bağımlılığı
bull Transfuumlzyonlar
bull Cerrahi girişim oumlykuumlsuuml
bull Hastanın mesleği
bull Seyahat oumlykuumlsuuml
bull Boumlceksinek sokma oumlykuumlsuuml
bull Doğadaki uğraşları
bull Hayvanlarla temas
bull Ccediliğ suumlt taze peynir tuumlketimi
bull Cinsel davranış oumlzellikleri
Oumlykuuml ve fizik muayene
bull İlk muayenede patoloji saptanmaması FMrsquonin
değerini azaltmaz
bull FM sıklıkla (oumlr hf 2 kez) tekrarlanmalı
bull FMrsquode yeni ortaya ccedilıkabilecek deri goumlz dibi
belirtileri organomegaliler kitleler yeni uumlfuumlruumlm
trınak değişiklikleri ip ucu olabilir
bull Goumlz KBB ve jinekoloji konsuumlltasyonları
Olası ip uccedilları-1 Yaş Tanısız kalma Ccedilocuklarda ( lt18) 40
gt 65 yaş 5
Ccedilocuklarda
NBA ve eklem ağrısı Konnektif doku hst loumlsemi ve endokardit
Still hst ccedilocuklarda ve genccedil erişkinlerde oumlnemli sıklıkta ve
lenfoma daha az ama oumlnemli
Yaşlılarda
Hematolojik malignite ve solid tuumlmoumlrler daha sık
Temporal arterit ve Polimyaljia romatika sık
Temporal arteritte halsizlik ve letarji dışında bulgu olmayabilir
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-1
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-2
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-3
Olası ip uccedilları-anamnez-4
Olası ip uccedilları- Fizik muayene Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Sinuumlslerde yada mastoidde
hassasiyet
Sinuumlzit
Temporal arterde hassasiyet yada
noduumllarite
Temporal arterit
Dişlerde hassasiyet Periapikal diş absesi
Fundoskopide Choroidal tuumlberkuumll TB Sarkoidoz Sifiliz
Fundoskopide Rothrsquos spot Endokardit
Buumlyuumlmuumlş hasssas tiroid Tiroidit
Kalpte uumlfuumlruumlm Endokardit
Splenomegali Lenfoma endokardit
Layşmanyoz
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Perirektal hassasiyet ve fluktans Perirektal abse
Rektal muayenede prostatic
hassasiyet
Prostatit yada prostat
absesi
Genital muayenede testikuumller noduumll Poliarteritis nodosa
Genital muayenede epididimal noduumll TB Sarkoidoz
Baldır kasları uumlzerinde hassasiyet DVT
Peteşisplinter hemoraji subkutan
noduumlller veya clubbing
Endokardit
osteomyelit
Basınccedil yerlerinde uumllser yada ayak
parmaklarında tutulum
Endokardit vaskuumllit
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Olası ipuccedilları
Ateş paterni
bull Onduumllan ateş bruselloz Hodgkin lenfoma
bull Guumln aşırı ateş P vivax ve P ovale
bull Uumlccedil guumlnde bir ateş P falciparum
Roumllatif bradikardi
bull Tifo
bull Bruselloz
bull Lejyoner hst
bull TB
Tanısal işlemler 1Aşama
bull Tam kan sayımı (loumlkosit formuumlluuml ile)
bull Sedimentasyon
bull Tam idrar
bull Rutin biyokimya ( KCFT ve serum proteinlerini kapsayan)
bull Kan idrar balgam kuumlltuumlruuml
bull ASO CRP RF
bull PA AC grf
bull Brusella STA
bull Gruber-Widal
bull Kalın damla
bull Batın USG
bull Ekokardiografi
Tanısal işlemler 2Aşama
bull Tiroid fonksiyon testleri
bull ANA dsDNA gereğinde diğer otoantikorlar
bull Immunglobulinler ve kompleman duumlzeyleri
bull Anti-HIV ve hepatit markerları TORCH VDRL
bull Soğuk aglutininler leptospiroz MAT testi
bull Diş KBB Kadın-doğum ve Romatoloji konsuumlltasyonları
bull Vit B12 folik asit ferritin demir SDBK
bull PPD mide accedillık suyunda ve idrarda ARB
bull İdrarda Bence-Jones proteini Tuumlmor markerları GGK
bull Sakroiliak eklem TL grf
bull Batın-toraks BT kraniyel BT Paranazal BT
bull Kemik iliği aspirasyonu
Tanısal işlemler
3Aşama
bull Tuumlm vuumlcut sintigrafisi kraniyel MR
bull Uumlst endoskopi kolonoskopi
bull IVP
bull Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi
bull KC biyopsisi
bull Kemik iliği biyopsisi
bull Lenf bezi biyopsisi
bull Periton ve plevra biyopsisi
bull LP BOS incelemesi
Tanısal işlemler
4 Aşama
bull Temporal arter biyopsisi
bull Laparatomi
Tanısal işlemler
PETBT (F18-florodeoksiglikoz)
bull 2000-2015 yılları 712 NBA hasta 14 ccedilalışmanın
meta-analizi
bull 446 hastada anormal bulgular (43-84 ort 635)
bull 48rsquoinde son tanıya youmlnlendirmiş
bull PET bulguları normal olanlarda tanıya ulaşma
36 anormal olanlarda 83
Besson FLEur J Nucl Med Mol Imaging 2016
Tanısal işlemler
214 NBA olgusunu iccedileren meta-analiz
FDG-PET
bull Duyarlılık 83 [95 (GA) 073-090]
bull Oumlzguumllluumlk 58 (95 GA 049-067)
FDG PETBT ( 4 ccedilalışmanın analizi)
bull Duyarlılık 98 (95 GA 0936-0998)
bull Oumlzguumllluumlk 86 (95-GA 0750-0934)
Dong MJ Eur J Radiol 2011
Tanısal işlemler PETBT
bull NBArsquode tanıya katkı 16-89
bull Vaskuumllitlerde duyarlılık 77-100
bull oumlzguumllluumlk 89-100
bull Ga-67 sitrat ve loumlkosit işaretli sintigrafiye uumlstuumln
bull Negatif oumlngoumlruumlsuuml oldukccedila yuumlksek
Budak ES Nuclear Medicine Seminars 2016
Tedavi yaklaşımları
bull Antipiretik
bull Antibiyotik
bull Anti-TB
bull Steroid
İp uccedillarına goumlre bireysel olarak değerlendirilmeli
tedavi etmemenin bedelinin ağır olacağı kanısına
varılırsa
Tedavi yaklaşımları
Ampirik Antibiyotik
Oumlnerilmiyor Olası endokarditi baskılayabilir kuumlr
olmadan relapslara yol accedilabilir
Ampirik TB
bull Rifampisin bruselloz ve osteomyelit başta olmak
uumlzere pek hst baskılar Rifampin iccedilermeyen TB
tedavileri
Tedavi yaklaşımları
bull Steroid ateş ve doumlkuumlntuumlyuuml maskeleyebilir
Hematolojik maligniteleri maskeleyebilir Kuvvetle
temporal arterit veya polimyajia romatika
duumlşuumlnuumlluumlyorsa başlanmalı
NBA prognoz
bull Ccediloğu olguda tanı konulmazsa da ateş kendini
sınırlar
bull Tanı konulamayan olgularda mortalite 1-3
Bir ccedilalışmada NBA ile izlenen 274 olgunun 131rsquoi
tanısız kalmış 60 ay takip edilmiş
bull 473rsquouuml spontan remisyon
bull Mortalite 69
Mulders-Manders CM Medicine (Baltimore) 2018
NBA nedeni olabilen Neoplazmlar
Maling neoplazmlar Bening neoplazmlar
bull Hodgkin hastalığı bull Atriyal miksoma
bull Non-Hodgkin lenfoma bull Renal anjiomyolipom
bull Loumlsemiler
bull Malign Histiositoz
bull Renal huumlcreli karsinom
bull Hepatoma
bull Kolon Kanseri
bull Pankreas kanseri
bull Sarkomlar
bull İmmunoblastik
lenfadenopati
NBA nedeni olabilen kollagen-vaskuumller
inflamatuar hastalıklar
bull Erişkin Still Hastalığı bull Wegener granulomatozu
bull SLE bull Mikst konnektif doku
hastalığı
bull Polimiyaljia Romatika bull Behccedilet Hastalığı
bull Poliarteritis Nodosa bull Dermatomyozit
bull Temporal artertis
bull Romatoid artrit
bull Takayasu arteriti
Erişkin Still Hastalığı
bull 4 kardinal bulgu yuumlksek ateş deri doumlkuumlntuumlsuuml artrit
ve loumlkositoz
bull 1897rsquode Sir Frederic George Still (22 ccedilocuk)
bull 1971rsquode Eric Bywaters
bull Goumlruumllme sıklığı 1-101000000 kadınlarda daha sık
bull Olguların frac34rsquouuml 16-35 yaş
bull Ateş genellikle uumlşuumlme-titreme ile yuumlkselir guumln
iccedilinde 39 C ye ulaşır Nrsquoe doumlner
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml somon veya pembe makuler
doumlkuumlntuumllerdir ateşle belirginleşir gnl ekstremitelerin
proksimalinde ve goumlvdede 15 boyun ve yuumlzde
Fautrel BBest Pract Res Clin Rheumatol 2008
Sıklık ()
Ateş ge 39 C 82-100
Ccedilocuklukta atak 10-15
Artralji 95-100
Artrit 72-100
Deri doumlkuumlntuumlsuuml 77-100
Boğaz ağrısı veya farenjit 35-92
Miyalji 38-84
LAPsplenomegali 35-71
Ploumlrit veya perikardit 20-25
Loumlkositoz ge 10000 mm3 89-94
PMNL ge 80 83-88
Anemi le 10 g100 ml 50-75
Anormal KCFT 43-76
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Majoumlr kriterler
bull Ateş ge 39 C 1 hf veya
daha uzun
bull Artralji 2 hf ve daha
uzun
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml ateşle
birlikte makulopapuumller
kaşıntısız somon-pembe
renkli
bull Loumlkositoz ge 10000
Fautrel ve ark
Major kriterler
bull Pik yapan ateş ge 39 C
bull Artralji
bull Geccedilici eritem
bull Farenjit
bull Noumltrofil ge80
bull Glikolize ferritin oranı le
20
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Minoumlr kriterler
bull Farenjit veya boğaz ağrısı
bull LAP veveya
splenomegali
bull KCFT yuumlksekliği
bull RF veya ANA negatifliği
Fautrel ve ark
Minoumlr kriterler
bull Tipik cilt doumlkuumlntuumlsuuml
bull Loumlkositoz ge 10000mm3
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Dışlama kriteri
bull Enfeksiyonun olmayışı
oumlzellikle sepsis ve EBV
bull Malignite olmayışı
oumlzellikle lenfoma
bull İnflamatuar hastalıkların
yokluğu oumlzellikle PAN
Fautrel ve ark
Dışlama kriteri
Yok
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Tanı
bull 2rsquosi majoumlr en az 5 kriter
ve dışlama kriterlerinin
olmayışı
bull Duyarlılık 962
bull Oumlzguumllluumlk 921
Fautrel ve ark
Tanı
bull 4 majoumlr kriter veya 3
majoumlr 2 minoumlr kriter
bull Duyarlılık 806
bull Oumlzguumllluumlk 985
Erişkin Still HastalığıHiperferritinemi
bull Ferritin yuumlksekliği makrofaj aktivasyon goumlstergesi
bull Yamaguchi ve ark 23 hastada Nrsquoin 4 katı yuumlksek
(80-200 ngml)
bull Normalde ferritinin yarıdan fazlası glikolize halde
bull Ccediloğu inflamatuar olayda ferritinin glikolize olma
oranı 20-50
ESHrsquoda glikolize ferritin oranı le 20
bull Duyarlıklık 78 oumlzguumllluumlk 64
Hiperferritinemi + GF le 20
bull Duyarlılık 67 oumlzguumllluumlk 84
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı-tedavi
NBA Serilerinde ldquoDiğerlerirdquo Başlığında
toplanan hastalıklar
bull Subakut tiroidit bull Granulomatoumlz hepatit
bull Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF) bull İnflamatuar barsak hst
bull Sarkoidoz bull İlaccedil ateşi
bull Gut
bull Fabry Hastalığı
bull Hipertrigliseritemi (tip V)
bull Siklik noumltropeni
Subakut tiroidit (SAT)
bull Subakut nonsuumlpuumlratif granuumllomatoumlz dev huumlcreli De
Quervain tiroiditi migratuar tiroidit
bull Sıklıkla viral UumlSYE sonrası (kabakulak kızamık Coxsackie
influenza EBV HIV ve adenoviruumlsler ) genellikle 2-8hf oumlnce
bull Genccedil erişkin ve orta yaşlarda daha sık
bull İnsidansı 49100000
bull Kadınlarda erkeklere goumlre 35-4 kat yuumlksek
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
Subakut tiroidit (SAT) bull Tiroid lojunda yutkunmakla artan kulağa vuran
ağrı hassasiyet
bull Ateş
bull Hipertiroidi semptomları
bull Hastalığın seyri tirotoksikoz-oumltiroidi-hipotiroidi-
oumltiroidi (tirotoksikoz 3-6 hf suumlrer)
bull ESR CRP yuumlksek sT3 ve sT4 yuumlksek RAIU
duumlşuumlktuumlr Tiroglobulin yuumlksektir
bull Tanı iccedilin USG yeterlidir USG bulguları iyi
tanımlanmıştır Ccediloğu zaman sintigrafi gerekmez
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
İlaccedil ateşine neden olabilen ilaccedillarKardiovaskuumller bull Alfametildopa
bull Kinidin
bull Prokainamid
bull Hidralazin
bull Nifedipin
bull Oksprenolol
Antimikrobiyal bull Penislin G
bull Ampisilin
bull Metisilin
bull Kloksasilin
bull Sefalotin
bull Sefamandol
bull Sefapirin
bull Tetrasiklin
bull Linkomisin
bull Sulfonamid
bull TMP-SXT
bull Streptomisin
bull Vankomisin
bull Kolistin
bull İzoniazid
bull Paraaminosalisilik
asit
bull Nitrofurantion
bull Mebendazol
Antineoplastik bull Bleomisin
bull Daunorubisin
bull Prokarbazin
bull Sitarabin
bull Streptozosin
bull 6-merkaptopurin
bull L-Asparaginaz
bull Klorambusil
bull Hidroksiuumlre
MSS ilaccedilları bull Difenilhidantoin
bull Karbamazepn
bull Klorpromazin
bull Nomifensin
bull Haloperidol
bull Triamteren
bull Benztropin
bull Thioridazin
bull Trifluoperazin
bull Amfetamin
bull Liserjik asit
Anti-inflamatuar bull İbuprofen bull Tolmetin bull Aspirin
Diğerleri bull İodide
bull Simetidin
bull Levamizol
bull Metklopramid
bull Klofibrat
bull Allopurinol
bull Folat
bull Prostoglandin E2
bull Ritodrin
bull İnterferon
bull Propiltiyourasil
Tanısal yaklaşım
Akılda tutulması gerekenler
1- Genellikle sık goumlruumllen bilinen hastalığın atipik
formda ortaya ccedilıkmasıdır
2- Hileli ateş
3- İlaccedil ateşi
4- Genel durum bozulmuyorsa enfeksiyon dışı
nedenleri daha ccedilok duumlşuumln
5- Tanı konulamazsa da 50 olguda ateş duumlşer
6- Genel durum bozulmadıkccedila ampirik tedavilerden
kaccedilın
Oumlykuuml ve fizik muayenebull Ateş oumllccediluumlmleri ateşin seyri
bull Olası bir enfeksiyonlu ile temas
bull Aldığı ilaccedillar alkol uyuşturucu bağımlılığı
bull Transfuumlzyonlar
bull Cerrahi girişim oumlykuumlsuuml
bull Hastanın mesleği
bull Seyahat oumlykuumlsuuml
bull Boumlceksinek sokma oumlykuumlsuuml
bull Doğadaki uğraşları
bull Hayvanlarla temas
bull Ccediliğ suumlt taze peynir tuumlketimi
bull Cinsel davranış oumlzellikleri
Oumlykuuml ve fizik muayene
bull İlk muayenede patoloji saptanmaması FMrsquonin
değerini azaltmaz
bull FM sıklıkla (oumlr hf 2 kez) tekrarlanmalı
bull FMrsquode yeni ortaya ccedilıkabilecek deri goumlz dibi
belirtileri organomegaliler kitleler yeni uumlfuumlruumlm
trınak değişiklikleri ip ucu olabilir
bull Goumlz KBB ve jinekoloji konsuumlltasyonları
Olası ip uccedilları-1 Yaş Tanısız kalma Ccedilocuklarda ( lt18) 40
gt 65 yaş 5
Ccedilocuklarda
NBA ve eklem ağrısı Konnektif doku hst loumlsemi ve endokardit
Still hst ccedilocuklarda ve genccedil erişkinlerde oumlnemli sıklıkta ve
lenfoma daha az ama oumlnemli
Yaşlılarda
Hematolojik malignite ve solid tuumlmoumlrler daha sık
Temporal arterit ve Polimyaljia romatika sık
Temporal arteritte halsizlik ve letarji dışında bulgu olmayabilir
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-1
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-2
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-3
Olası ip uccedilları-anamnez-4
Olası ip uccedilları- Fizik muayene Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Sinuumlslerde yada mastoidde
hassasiyet
Sinuumlzit
Temporal arterde hassasiyet yada
noduumllarite
Temporal arterit
Dişlerde hassasiyet Periapikal diş absesi
Fundoskopide Choroidal tuumlberkuumll TB Sarkoidoz Sifiliz
Fundoskopide Rothrsquos spot Endokardit
Buumlyuumlmuumlş hasssas tiroid Tiroidit
Kalpte uumlfuumlruumlm Endokardit
Splenomegali Lenfoma endokardit
Layşmanyoz
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Perirektal hassasiyet ve fluktans Perirektal abse
Rektal muayenede prostatic
hassasiyet
Prostatit yada prostat
absesi
Genital muayenede testikuumller noduumll Poliarteritis nodosa
Genital muayenede epididimal noduumll TB Sarkoidoz
Baldır kasları uumlzerinde hassasiyet DVT
Peteşisplinter hemoraji subkutan
noduumlller veya clubbing
Endokardit
osteomyelit
Basınccedil yerlerinde uumllser yada ayak
parmaklarında tutulum
Endokardit vaskuumllit
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Olası ipuccedilları
Ateş paterni
bull Onduumllan ateş bruselloz Hodgkin lenfoma
bull Guumln aşırı ateş P vivax ve P ovale
bull Uumlccedil guumlnde bir ateş P falciparum
Roumllatif bradikardi
bull Tifo
bull Bruselloz
bull Lejyoner hst
bull TB
Tanısal işlemler 1Aşama
bull Tam kan sayımı (loumlkosit formuumlluuml ile)
bull Sedimentasyon
bull Tam idrar
bull Rutin biyokimya ( KCFT ve serum proteinlerini kapsayan)
bull Kan idrar balgam kuumlltuumlruuml
bull ASO CRP RF
bull PA AC grf
bull Brusella STA
bull Gruber-Widal
bull Kalın damla
bull Batın USG
bull Ekokardiografi
Tanısal işlemler 2Aşama
bull Tiroid fonksiyon testleri
bull ANA dsDNA gereğinde diğer otoantikorlar
bull Immunglobulinler ve kompleman duumlzeyleri
bull Anti-HIV ve hepatit markerları TORCH VDRL
bull Soğuk aglutininler leptospiroz MAT testi
bull Diş KBB Kadın-doğum ve Romatoloji konsuumlltasyonları
bull Vit B12 folik asit ferritin demir SDBK
bull PPD mide accedillık suyunda ve idrarda ARB
bull İdrarda Bence-Jones proteini Tuumlmor markerları GGK
bull Sakroiliak eklem TL grf
bull Batın-toraks BT kraniyel BT Paranazal BT
bull Kemik iliği aspirasyonu
Tanısal işlemler
3Aşama
bull Tuumlm vuumlcut sintigrafisi kraniyel MR
bull Uumlst endoskopi kolonoskopi
bull IVP
bull Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi
bull KC biyopsisi
bull Kemik iliği biyopsisi
bull Lenf bezi biyopsisi
bull Periton ve plevra biyopsisi
bull LP BOS incelemesi
Tanısal işlemler
4 Aşama
bull Temporal arter biyopsisi
bull Laparatomi
Tanısal işlemler
PETBT (F18-florodeoksiglikoz)
bull 2000-2015 yılları 712 NBA hasta 14 ccedilalışmanın
meta-analizi
bull 446 hastada anormal bulgular (43-84 ort 635)
bull 48rsquoinde son tanıya youmlnlendirmiş
bull PET bulguları normal olanlarda tanıya ulaşma
36 anormal olanlarda 83
Besson FLEur J Nucl Med Mol Imaging 2016
Tanısal işlemler
214 NBA olgusunu iccedileren meta-analiz
FDG-PET
bull Duyarlılık 83 [95 (GA) 073-090]
bull Oumlzguumllluumlk 58 (95 GA 049-067)
FDG PETBT ( 4 ccedilalışmanın analizi)
bull Duyarlılık 98 (95 GA 0936-0998)
bull Oumlzguumllluumlk 86 (95-GA 0750-0934)
Dong MJ Eur J Radiol 2011
Tanısal işlemler PETBT
bull NBArsquode tanıya katkı 16-89
bull Vaskuumllitlerde duyarlılık 77-100
bull oumlzguumllluumlk 89-100
bull Ga-67 sitrat ve loumlkosit işaretli sintigrafiye uumlstuumln
bull Negatif oumlngoumlruumlsuuml oldukccedila yuumlksek
Budak ES Nuclear Medicine Seminars 2016
Tedavi yaklaşımları
bull Antipiretik
bull Antibiyotik
bull Anti-TB
bull Steroid
İp uccedillarına goumlre bireysel olarak değerlendirilmeli
tedavi etmemenin bedelinin ağır olacağı kanısına
varılırsa
Tedavi yaklaşımları
Ampirik Antibiyotik
Oumlnerilmiyor Olası endokarditi baskılayabilir kuumlr
olmadan relapslara yol accedilabilir
Ampirik TB
bull Rifampisin bruselloz ve osteomyelit başta olmak
uumlzere pek hst baskılar Rifampin iccedilermeyen TB
tedavileri
Tedavi yaklaşımları
bull Steroid ateş ve doumlkuumlntuumlyuuml maskeleyebilir
Hematolojik maligniteleri maskeleyebilir Kuvvetle
temporal arterit veya polimyajia romatika
duumlşuumlnuumlluumlyorsa başlanmalı
NBA prognoz
bull Ccediloğu olguda tanı konulmazsa da ateş kendini
sınırlar
bull Tanı konulamayan olgularda mortalite 1-3
Bir ccedilalışmada NBA ile izlenen 274 olgunun 131rsquoi
tanısız kalmış 60 ay takip edilmiş
bull 473rsquouuml spontan remisyon
bull Mortalite 69
Mulders-Manders CM Medicine (Baltimore) 2018
NBA nedeni olabilen kollagen-vaskuumller
inflamatuar hastalıklar
bull Erişkin Still Hastalığı bull Wegener granulomatozu
bull SLE bull Mikst konnektif doku
hastalığı
bull Polimiyaljia Romatika bull Behccedilet Hastalığı
bull Poliarteritis Nodosa bull Dermatomyozit
bull Temporal artertis
bull Romatoid artrit
bull Takayasu arteriti
Erişkin Still Hastalığı
bull 4 kardinal bulgu yuumlksek ateş deri doumlkuumlntuumlsuuml artrit
ve loumlkositoz
bull 1897rsquode Sir Frederic George Still (22 ccedilocuk)
bull 1971rsquode Eric Bywaters
bull Goumlruumllme sıklığı 1-101000000 kadınlarda daha sık
bull Olguların frac34rsquouuml 16-35 yaş
bull Ateş genellikle uumlşuumlme-titreme ile yuumlkselir guumln
iccedilinde 39 C ye ulaşır Nrsquoe doumlner
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml somon veya pembe makuler
doumlkuumlntuumllerdir ateşle belirginleşir gnl ekstremitelerin
proksimalinde ve goumlvdede 15 boyun ve yuumlzde
Fautrel BBest Pract Res Clin Rheumatol 2008
Sıklık ()
Ateş ge 39 C 82-100
Ccedilocuklukta atak 10-15
Artralji 95-100
Artrit 72-100
Deri doumlkuumlntuumlsuuml 77-100
Boğaz ağrısı veya farenjit 35-92
Miyalji 38-84
LAPsplenomegali 35-71
Ploumlrit veya perikardit 20-25
Loumlkositoz ge 10000 mm3 89-94
PMNL ge 80 83-88
Anemi le 10 g100 ml 50-75
Anormal KCFT 43-76
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Majoumlr kriterler
bull Ateş ge 39 C 1 hf veya
daha uzun
bull Artralji 2 hf ve daha
uzun
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml ateşle
birlikte makulopapuumller
kaşıntısız somon-pembe
renkli
bull Loumlkositoz ge 10000
Fautrel ve ark
Major kriterler
bull Pik yapan ateş ge 39 C
bull Artralji
bull Geccedilici eritem
bull Farenjit
bull Noumltrofil ge80
bull Glikolize ferritin oranı le
20
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Minoumlr kriterler
bull Farenjit veya boğaz ağrısı
bull LAP veveya
splenomegali
bull KCFT yuumlksekliği
bull RF veya ANA negatifliği
Fautrel ve ark
Minoumlr kriterler
bull Tipik cilt doumlkuumlntuumlsuuml
bull Loumlkositoz ge 10000mm3
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Dışlama kriteri
bull Enfeksiyonun olmayışı
oumlzellikle sepsis ve EBV
bull Malignite olmayışı
oumlzellikle lenfoma
bull İnflamatuar hastalıkların
yokluğu oumlzellikle PAN
Fautrel ve ark
Dışlama kriteri
Yok
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Tanı
bull 2rsquosi majoumlr en az 5 kriter
ve dışlama kriterlerinin
olmayışı
bull Duyarlılık 962
bull Oumlzguumllluumlk 921
Fautrel ve ark
Tanı
bull 4 majoumlr kriter veya 3
majoumlr 2 minoumlr kriter
bull Duyarlılık 806
bull Oumlzguumllluumlk 985
Erişkin Still HastalığıHiperferritinemi
bull Ferritin yuumlksekliği makrofaj aktivasyon goumlstergesi
bull Yamaguchi ve ark 23 hastada Nrsquoin 4 katı yuumlksek
(80-200 ngml)
bull Normalde ferritinin yarıdan fazlası glikolize halde
bull Ccediloğu inflamatuar olayda ferritinin glikolize olma
oranı 20-50
ESHrsquoda glikolize ferritin oranı le 20
bull Duyarlıklık 78 oumlzguumllluumlk 64
Hiperferritinemi + GF le 20
bull Duyarlılık 67 oumlzguumllluumlk 84
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı-tedavi
NBA Serilerinde ldquoDiğerlerirdquo Başlığında
toplanan hastalıklar
bull Subakut tiroidit bull Granulomatoumlz hepatit
bull Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF) bull İnflamatuar barsak hst
bull Sarkoidoz bull İlaccedil ateşi
bull Gut
bull Fabry Hastalığı
bull Hipertrigliseritemi (tip V)
bull Siklik noumltropeni
Subakut tiroidit (SAT)
bull Subakut nonsuumlpuumlratif granuumllomatoumlz dev huumlcreli De
Quervain tiroiditi migratuar tiroidit
bull Sıklıkla viral UumlSYE sonrası (kabakulak kızamık Coxsackie
influenza EBV HIV ve adenoviruumlsler ) genellikle 2-8hf oumlnce
bull Genccedil erişkin ve orta yaşlarda daha sık
bull İnsidansı 49100000
bull Kadınlarda erkeklere goumlre 35-4 kat yuumlksek
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
Subakut tiroidit (SAT) bull Tiroid lojunda yutkunmakla artan kulağa vuran
ağrı hassasiyet
bull Ateş
bull Hipertiroidi semptomları
bull Hastalığın seyri tirotoksikoz-oumltiroidi-hipotiroidi-
oumltiroidi (tirotoksikoz 3-6 hf suumlrer)
bull ESR CRP yuumlksek sT3 ve sT4 yuumlksek RAIU
duumlşuumlktuumlr Tiroglobulin yuumlksektir
bull Tanı iccedilin USG yeterlidir USG bulguları iyi
tanımlanmıştır Ccediloğu zaman sintigrafi gerekmez
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
İlaccedil ateşine neden olabilen ilaccedillarKardiovaskuumller bull Alfametildopa
bull Kinidin
bull Prokainamid
bull Hidralazin
bull Nifedipin
bull Oksprenolol
Antimikrobiyal bull Penislin G
bull Ampisilin
bull Metisilin
bull Kloksasilin
bull Sefalotin
bull Sefamandol
bull Sefapirin
bull Tetrasiklin
bull Linkomisin
bull Sulfonamid
bull TMP-SXT
bull Streptomisin
bull Vankomisin
bull Kolistin
bull İzoniazid
bull Paraaminosalisilik
asit
bull Nitrofurantion
bull Mebendazol
Antineoplastik bull Bleomisin
bull Daunorubisin
bull Prokarbazin
bull Sitarabin
bull Streptozosin
bull 6-merkaptopurin
bull L-Asparaginaz
bull Klorambusil
bull Hidroksiuumlre
MSS ilaccedilları bull Difenilhidantoin
bull Karbamazepn
bull Klorpromazin
bull Nomifensin
bull Haloperidol
bull Triamteren
bull Benztropin
bull Thioridazin
bull Trifluoperazin
bull Amfetamin
bull Liserjik asit
Anti-inflamatuar bull İbuprofen bull Tolmetin bull Aspirin
Diğerleri bull İodide
bull Simetidin
bull Levamizol
bull Metklopramid
bull Klofibrat
bull Allopurinol
bull Folat
bull Prostoglandin E2
bull Ritodrin
bull İnterferon
bull Propiltiyourasil
Tanısal yaklaşım
Akılda tutulması gerekenler
1- Genellikle sık goumlruumllen bilinen hastalığın atipik
formda ortaya ccedilıkmasıdır
2- Hileli ateş
3- İlaccedil ateşi
4- Genel durum bozulmuyorsa enfeksiyon dışı
nedenleri daha ccedilok duumlşuumln
5- Tanı konulamazsa da 50 olguda ateş duumlşer
6- Genel durum bozulmadıkccedila ampirik tedavilerden
kaccedilın
Oumlykuuml ve fizik muayenebull Ateş oumllccediluumlmleri ateşin seyri
bull Olası bir enfeksiyonlu ile temas
bull Aldığı ilaccedillar alkol uyuşturucu bağımlılığı
bull Transfuumlzyonlar
bull Cerrahi girişim oumlykuumlsuuml
bull Hastanın mesleği
bull Seyahat oumlykuumlsuuml
bull Boumlceksinek sokma oumlykuumlsuuml
bull Doğadaki uğraşları
bull Hayvanlarla temas
bull Ccediliğ suumlt taze peynir tuumlketimi
bull Cinsel davranış oumlzellikleri
Oumlykuuml ve fizik muayene
bull İlk muayenede patoloji saptanmaması FMrsquonin
değerini azaltmaz
bull FM sıklıkla (oumlr hf 2 kez) tekrarlanmalı
bull FMrsquode yeni ortaya ccedilıkabilecek deri goumlz dibi
belirtileri organomegaliler kitleler yeni uumlfuumlruumlm
trınak değişiklikleri ip ucu olabilir
bull Goumlz KBB ve jinekoloji konsuumlltasyonları
Olası ip uccedilları-1 Yaş Tanısız kalma Ccedilocuklarda ( lt18) 40
gt 65 yaş 5
Ccedilocuklarda
NBA ve eklem ağrısı Konnektif doku hst loumlsemi ve endokardit
Still hst ccedilocuklarda ve genccedil erişkinlerde oumlnemli sıklıkta ve
lenfoma daha az ama oumlnemli
Yaşlılarda
Hematolojik malignite ve solid tuumlmoumlrler daha sık
Temporal arterit ve Polimyaljia romatika sık
Temporal arteritte halsizlik ve letarji dışında bulgu olmayabilir
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-1
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-2
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-3
Olası ip uccedilları-anamnez-4
Olası ip uccedilları- Fizik muayene Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Sinuumlslerde yada mastoidde
hassasiyet
Sinuumlzit
Temporal arterde hassasiyet yada
noduumllarite
Temporal arterit
Dişlerde hassasiyet Periapikal diş absesi
Fundoskopide Choroidal tuumlberkuumll TB Sarkoidoz Sifiliz
Fundoskopide Rothrsquos spot Endokardit
Buumlyuumlmuumlş hasssas tiroid Tiroidit
Kalpte uumlfuumlruumlm Endokardit
Splenomegali Lenfoma endokardit
Layşmanyoz
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Perirektal hassasiyet ve fluktans Perirektal abse
Rektal muayenede prostatic
hassasiyet
Prostatit yada prostat
absesi
Genital muayenede testikuumller noduumll Poliarteritis nodosa
Genital muayenede epididimal noduumll TB Sarkoidoz
Baldır kasları uumlzerinde hassasiyet DVT
Peteşisplinter hemoraji subkutan
noduumlller veya clubbing
Endokardit
osteomyelit
Basınccedil yerlerinde uumllser yada ayak
parmaklarında tutulum
Endokardit vaskuumllit
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Olası ipuccedilları
Ateş paterni
bull Onduumllan ateş bruselloz Hodgkin lenfoma
bull Guumln aşırı ateş P vivax ve P ovale
bull Uumlccedil guumlnde bir ateş P falciparum
Roumllatif bradikardi
bull Tifo
bull Bruselloz
bull Lejyoner hst
bull TB
Tanısal işlemler 1Aşama
bull Tam kan sayımı (loumlkosit formuumlluuml ile)
bull Sedimentasyon
bull Tam idrar
bull Rutin biyokimya ( KCFT ve serum proteinlerini kapsayan)
bull Kan idrar balgam kuumlltuumlruuml
bull ASO CRP RF
bull PA AC grf
bull Brusella STA
bull Gruber-Widal
bull Kalın damla
bull Batın USG
bull Ekokardiografi
Tanısal işlemler 2Aşama
bull Tiroid fonksiyon testleri
bull ANA dsDNA gereğinde diğer otoantikorlar
bull Immunglobulinler ve kompleman duumlzeyleri
bull Anti-HIV ve hepatit markerları TORCH VDRL
bull Soğuk aglutininler leptospiroz MAT testi
bull Diş KBB Kadın-doğum ve Romatoloji konsuumlltasyonları
bull Vit B12 folik asit ferritin demir SDBK
bull PPD mide accedillık suyunda ve idrarda ARB
bull İdrarda Bence-Jones proteini Tuumlmor markerları GGK
bull Sakroiliak eklem TL grf
bull Batın-toraks BT kraniyel BT Paranazal BT
bull Kemik iliği aspirasyonu
Tanısal işlemler
3Aşama
bull Tuumlm vuumlcut sintigrafisi kraniyel MR
bull Uumlst endoskopi kolonoskopi
bull IVP
bull Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi
bull KC biyopsisi
bull Kemik iliği biyopsisi
bull Lenf bezi biyopsisi
bull Periton ve plevra biyopsisi
bull LP BOS incelemesi
Tanısal işlemler
4 Aşama
bull Temporal arter biyopsisi
bull Laparatomi
Tanısal işlemler
PETBT (F18-florodeoksiglikoz)
bull 2000-2015 yılları 712 NBA hasta 14 ccedilalışmanın
meta-analizi
bull 446 hastada anormal bulgular (43-84 ort 635)
bull 48rsquoinde son tanıya youmlnlendirmiş
bull PET bulguları normal olanlarda tanıya ulaşma
36 anormal olanlarda 83
Besson FLEur J Nucl Med Mol Imaging 2016
Tanısal işlemler
214 NBA olgusunu iccedileren meta-analiz
FDG-PET
bull Duyarlılık 83 [95 (GA) 073-090]
bull Oumlzguumllluumlk 58 (95 GA 049-067)
FDG PETBT ( 4 ccedilalışmanın analizi)
bull Duyarlılık 98 (95 GA 0936-0998)
bull Oumlzguumllluumlk 86 (95-GA 0750-0934)
Dong MJ Eur J Radiol 2011
Tanısal işlemler PETBT
bull NBArsquode tanıya katkı 16-89
bull Vaskuumllitlerde duyarlılık 77-100
bull oumlzguumllluumlk 89-100
bull Ga-67 sitrat ve loumlkosit işaretli sintigrafiye uumlstuumln
bull Negatif oumlngoumlruumlsuuml oldukccedila yuumlksek
Budak ES Nuclear Medicine Seminars 2016
Tedavi yaklaşımları
bull Antipiretik
bull Antibiyotik
bull Anti-TB
bull Steroid
İp uccedillarına goumlre bireysel olarak değerlendirilmeli
tedavi etmemenin bedelinin ağır olacağı kanısına
varılırsa
Tedavi yaklaşımları
Ampirik Antibiyotik
Oumlnerilmiyor Olası endokarditi baskılayabilir kuumlr
olmadan relapslara yol accedilabilir
Ampirik TB
bull Rifampisin bruselloz ve osteomyelit başta olmak
uumlzere pek hst baskılar Rifampin iccedilermeyen TB
tedavileri
Tedavi yaklaşımları
bull Steroid ateş ve doumlkuumlntuumlyuuml maskeleyebilir
Hematolojik maligniteleri maskeleyebilir Kuvvetle
temporal arterit veya polimyajia romatika
duumlşuumlnuumlluumlyorsa başlanmalı
NBA prognoz
bull Ccediloğu olguda tanı konulmazsa da ateş kendini
sınırlar
bull Tanı konulamayan olgularda mortalite 1-3
Bir ccedilalışmada NBA ile izlenen 274 olgunun 131rsquoi
tanısız kalmış 60 ay takip edilmiş
bull 473rsquouuml spontan remisyon
bull Mortalite 69
Mulders-Manders CM Medicine (Baltimore) 2018
Erişkin Still Hastalığı
bull 4 kardinal bulgu yuumlksek ateş deri doumlkuumlntuumlsuuml artrit
ve loumlkositoz
bull 1897rsquode Sir Frederic George Still (22 ccedilocuk)
bull 1971rsquode Eric Bywaters
bull Goumlruumllme sıklığı 1-101000000 kadınlarda daha sık
bull Olguların frac34rsquouuml 16-35 yaş
bull Ateş genellikle uumlşuumlme-titreme ile yuumlkselir guumln
iccedilinde 39 C ye ulaşır Nrsquoe doumlner
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml somon veya pembe makuler
doumlkuumlntuumllerdir ateşle belirginleşir gnl ekstremitelerin
proksimalinde ve goumlvdede 15 boyun ve yuumlzde
Fautrel BBest Pract Res Clin Rheumatol 2008
Sıklık ()
Ateş ge 39 C 82-100
Ccedilocuklukta atak 10-15
Artralji 95-100
Artrit 72-100
Deri doumlkuumlntuumlsuuml 77-100
Boğaz ağrısı veya farenjit 35-92
Miyalji 38-84
LAPsplenomegali 35-71
Ploumlrit veya perikardit 20-25
Loumlkositoz ge 10000 mm3 89-94
PMNL ge 80 83-88
Anemi le 10 g100 ml 50-75
Anormal KCFT 43-76
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Majoumlr kriterler
bull Ateş ge 39 C 1 hf veya
daha uzun
bull Artralji 2 hf ve daha
uzun
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml ateşle
birlikte makulopapuumller
kaşıntısız somon-pembe
renkli
bull Loumlkositoz ge 10000
Fautrel ve ark
Major kriterler
bull Pik yapan ateş ge 39 C
bull Artralji
bull Geccedilici eritem
bull Farenjit
bull Noumltrofil ge80
bull Glikolize ferritin oranı le
20
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Minoumlr kriterler
bull Farenjit veya boğaz ağrısı
bull LAP veveya
splenomegali
bull KCFT yuumlksekliği
bull RF veya ANA negatifliği
Fautrel ve ark
Minoumlr kriterler
bull Tipik cilt doumlkuumlntuumlsuuml
bull Loumlkositoz ge 10000mm3
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Dışlama kriteri
bull Enfeksiyonun olmayışı
oumlzellikle sepsis ve EBV
bull Malignite olmayışı
oumlzellikle lenfoma
bull İnflamatuar hastalıkların
yokluğu oumlzellikle PAN
Fautrel ve ark
Dışlama kriteri
Yok
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Tanı
bull 2rsquosi majoumlr en az 5 kriter
ve dışlama kriterlerinin
olmayışı
bull Duyarlılık 962
bull Oumlzguumllluumlk 921
Fautrel ve ark
Tanı
bull 4 majoumlr kriter veya 3
majoumlr 2 minoumlr kriter
bull Duyarlılık 806
bull Oumlzguumllluumlk 985
Erişkin Still HastalığıHiperferritinemi
bull Ferritin yuumlksekliği makrofaj aktivasyon goumlstergesi
bull Yamaguchi ve ark 23 hastada Nrsquoin 4 katı yuumlksek
(80-200 ngml)
bull Normalde ferritinin yarıdan fazlası glikolize halde
bull Ccediloğu inflamatuar olayda ferritinin glikolize olma
oranı 20-50
ESHrsquoda glikolize ferritin oranı le 20
bull Duyarlıklık 78 oumlzguumllluumlk 64
Hiperferritinemi + GF le 20
bull Duyarlılık 67 oumlzguumllluumlk 84
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı-tedavi
NBA Serilerinde ldquoDiğerlerirdquo Başlığında
toplanan hastalıklar
bull Subakut tiroidit bull Granulomatoumlz hepatit
bull Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF) bull İnflamatuar barsak hst
bull Sarkoidoz bull İlaccedil ateşi
bull Gut
bull Fabry Hastalığı
bull Hipertrigliseritemi (tip V)
bull Siklik noumltropeni
Subakut tiroidit (SAT)
bull Subakut nonsuumlpuumlratif granuumllomatoumlz dev huumlcreli De
Quervain tiroiditi migratuar tiroidit
bull Sıklıkla viral UumlSYE sonrası (kabakulak kızamık Coxsackie
influenza EBV HIV ve adenoviruumlsler ) genellikle 2-8hf oumlnce
bull Genccedil erişkin ve orta yaşlarda daha sık
bull İnsidansı 49100000
bull Kadınlarda erkeklere goumlre 35-4 kat yuumlksek
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
Subakut tiroidit (SAT) bull Tiroid lojunda yutkunmakla artan kulağa vuran
ağrı hassasiyet
bull Ateş
bull Hipertiroidi semptomları
bull Hastalığın seyri tirotoksikoz-oumltiroidi-hipotiroidi-
oumltiroidi (tirotoksikoz 3-6 hf suumlrer)
bull ESR CRP yuumlksek sT3 ve sT4 yuumlksek RAIU
duumlşuumlktuumlr Tiroglobulin yuumlksektir
bull Tanı iccedilin USG yeterlidir USG bulguları iyi
tanımlanmıştır Ccediloğu zaman sintigrafi gerekmez
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
İlaccedil ateşine neden olabilen ilaccedillarKardiovaskuumller bull Alfametildopa
bull Kinidin
bull Prokainamid
bull Hidralazin
bull Nifedipin
bull Oksprenolol
Antimikrobiyal bull Penislin G
bull Ampisilin
bull Metisilin
bull Kloksasilin
bull Sefalotin
bull Sefamandol
bull Sefapirin
bull Tetrasiklin
bull Linkomisin
bull Sulfonamid
bull TMP-SXT
bull Streptomisin
bull Vankomisin
bull Kolistin
bull İzoniazid
bull Paraaminosalisilik
asit
bull Nitrofurantion
bull Mebendazol
Antineoplastik bull Bleomisin
bull Daunorubisin
bull Prokarbazin
bull Sitarabin
bull Streptozosin
bull 6-merkaptopurin
bull L-Asparaginaz
bull Klorambusil
bull Hidroksiuumlre
MSS ilaccedilları bull Difenilhidantoin
bull Karbamazepn
bull Klorpromazin
bull Nomifensin
bull Haloperidol
bull Triamteren
bull Benztropin
bull Thioridazin
bull Trifluoperazin
bull Amfetamin
bull Liserjik asit
Anti-inflamatuar bull İbuprofen bull Tolmetin bull Aspirin
Diğerleri bull İodide
bull Simetidin
bull Levamizol
bull Metklopramid
bull Klofibrat
bull Allopurinol
bull Folat
bull Prostoglandin E2
bull Ritodrin
bull İnterferon
bull Propiltiyourasil
Tanısal yaklaşım
Akılda tutulması gerekenler
1- Genellikle sık goumlruumllen bilinen hastalığın atipik
formda ortaya ccedilıkmasıdır
2- Hileli ateş
3- İlaccedil ateşi
4- Genel durum bozulmuyorsa enfeksiyon dışı
nedenleri daha ccedilok duumlşuumln
5- Tanı konulamazsa da 50 olguda ateş duumlşer
6- Genel durum bozulmadıkccedila ampirik tedavilerden
kaccedilın
Oumlykuuml ve fizik muayenebull Ateş oumllccediluumlmleri ateşin seyri
bull Olası bir enfeksiyonlu ile temas
bull Aldığı ilaccedillar alkol uyuşturucu bağımlılığı
bull Transfuumlzyonlar
bull Cerrahi girişim oumlykuumlsuuml
bull Hastanın mesleği
bull Seyahat oumlykuumlsuuml
bull Boumlceksinek sokma oumlykuumlsuuml
bull Doğadaki uğraşları
bull Hayvanlarla temas
bull Ccediliğ suumlt taze peynir tuumlketimi
bull Cinsel davranış oumlzellikleri
Oumlykuuml ve fizik muayene
bull İlk muayenede patoloji saptanmaması FMrsquonin
değerini azaltmaz
bull FM sıklıkla (oumlr hf 2 kez) tekrarlanmalı
bull FMrsquode yeni ortaya ccedilıkabilecek deri goumlz dibi
belirtileri organomegaliler kitleler yeni uumlfuumlruumlm
trınak değişiklikleri ip ucu olabilir
bull Goumlz KBB ve jinekoloji konsuumlltasyonları
Olası ip uccedilları-1 Yaş Tanısız kalma Ccedilocuklarda ( lt18) 40
gt 65 yaş 5
Ccedilocuklarda
NBA ve eklem ağrısı Konnektif doku hst loumlsemi ve endokardit
Still hst ccedilocuklarda ve genccedil erişkinlerde oumlnemli sıklıkta ve
lenfoma daha az ama oumlnemli
Yaşlılarda
Hematolojik malignite ve solid tuumlmoumlrler daha sık
Temporal arterit ve Polimyaljia romatika sık
Temporal arteritte halsizlik ve letarji dışında bulgu olmayabilir
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-1
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-2
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-3
Olası ip uccedilları-anamnez-4
Olası ip uccedilları- Fizik muayene Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Sinuumlslerde yada mastoidde
hassasiyet
Sinuumlzit
Temporal arterde hassasiyet yada
noduumllarite
Temporal arterit
Dişlerde hassasiyet Periapikal diş absesi
Fundoskopide Choroidal tuumlberkuumll TB Sarkoidoz Sifiliz
Fundoskopide Rothrsquos spot Endokardit
Buumlyuumlmuumlş hasssas tiroid Tiroidit
Kalpte uumlfuumlruumlm Endokardit
Splenomegali Lenfoma endokardit
Layşmanyoz
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Perirektal hassasiyet ve fluktans Perirektal abse
Rektal muayenede prostatic
hassasiyet
Prostatit yada prostat
absesi
Genital muayenede testikuumller noduumll Poliarteritis nodosa
Genital muayenede epididimal noduumll TB Sarkoidoz
Baldır kasları uumlzerinde hassasiyet DVT
Peteşisplinter hemoraji subkutan
noduumlller veya clubbing
Endokardit
osteomyelit
Basınccedil yerlerinde uumllser yada ayak
parmaklarında tutulum
Endokardit vaskuumllit
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Olası ipuccedilları
Ateş paterni
bull Onduumllan ateş bruselloz Hodgkin lenfoma
bull Guumln aşırı ateş P vivax ve P ovale
bull Uumlccedil guumlnde bir ateş P falciparum
Roumllatif bradikardi
bull Tifo
bull Bruselloz
bull Lejyoner hst
bull TB
Tanısal işlemler 1Aşama
bull Tam kan sayımı (loumlkosit formuumlluuml ile)
bull Sedimentasyon
bull Tam idrar
bull Rutin biyokimya ( KCFT ve serum proteinlerini kapsayan)
bull Kan idrar balgam kuumlltuumlruuml
bull ASO CRP RF
bull PA AC grf
bull Brusella STA
bull Gruber-Widal
bull Kalın damla
bull Batın USG
bull Ekokardiografi
Tanısal işlemler 2Aşama
bull Tiroid fonksiyon testleri
bull ANA dsDNA gereğinde diğer otoantikorlar
bull Immunglobulinler ve kompleman duumlzeyleri
bull Anti-HIV ve hepatit markerları TORCH VDRL
bull Soğuk aglutininler leptospiroz MAT testi
bull Diş KBB Kadın-doğum ve Romatoloji konsuumlltasyonları
bull Vit B12 folik asit ferritin demir SDBK
bull PPD mide accedillık suyunda ve idrarda ARB
bull İdrarda Bence-Jones proteini Tuumlmor markerları GGK
bull Sakroiliak eklem TL grf
bull Batın-toraks BT kraniyel BT Paranazal BT
bull Kemik iliği aspirasyonu
Tanısal işlemler
3Aşama
bull Tuumlm vuumlcut sintigrafisi kraniyel MR
bull Uumlst endoskopi kolonoskopi
bull IVP
bull Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi
bull KC biyopsisi
bull Kemik iliği biyopsisi
bull Lenf bezi biyopsisi
bull Periton ve plevra biyopsisi
bull LP BOS incelemesi
Tanısal işlemler
4 Aşama
bull Temporal arter biyopsisi
bull Laparatomi
Tanısal işlemler
PETBT (F18-florodeoksiglikoz)
bull 2000-2015 yılları 712 NBA hasta 14 ccedilalışmanın
meta-analizi
bull 446 hastada anormal bulgular (43-84 ort 635)
bull 48rsquoinde son tanıya youmlnlendirmiş
bull PET bulguları normal olanlarda tanıya ulaşma
36 anormal olanlarda 83
Besson FLEur J Nucl Med Mol Imaging 2016
Tanısal işlemler
214 NBA olgusunu iccedileren meta-analiz
FDG-PET
bull Duyarlılık 83 [95 (GA) 073-090]
bull Oumlzguumllluumlk 58 (95 GA 049-067)
FDG PETBT ( 4 ccedilalışmanın analizi)
bull Duyarlılık 98 (95 GA 0936-0998)
bull Oumlzguumllluumlk 86 (95-GA 0750-0934)
Dong MJ Eur J Radiol 2011
Tanısal işlemler PETBT
bull NBArsquode tanıya katkı 16-89
bull Vaskuumllitlerde duyarlılık 77-100
bull oumlzguumllluumlk 89-100
bull Ga-67 sitrat ve loumlkosit işaretli sintigrafiye uumlstuumln
bull Negatif oumlngoumlruumlsuuml oldukccedila yuumlksek
Budak ES Nuclear Medicine Seminars 2016
Tedavi yaklaşımları
bull Antipiretik
bull Antibiyotik
bull Anti-TB
bull Steroid
İp uccedillarına goumlre bireysel olarak değerlendirilmeli
tedavi etmemenin bedelinin ağır olacağı kanısına
varılırsa
Tedavi yaklaşımları
Ampirik Antibiyotik
Oumlnerilmiyor Olası endokarditi baskılayabilir kuumlr
olmadan relapslara yol accedilabilir
Ampirik TB
bull Rifampisin bruselloz ve osteomyelit başta olmak
uumlzere pek hst baskılar Rifampin iccedilermeyen TB
tedavileri
Tedavi yaklaşımları
bull Steroid ateş ve doumlkuumlntuumlyuuml maskeleyebilir
Hematolojik maligniteleri maskeleyebilir Kuvvetle
temporal arterit veya polimyajia romatika
duumlşuumlnuumlluumlyorsa başlanmalı
NBA prognoz
bull Ccediloğu olguda tanı konulmazsa da ateş kendini
sınırlar
bull Tanı konulamayan olgularda mortalite 1-3
Bir ccedilalışmada NBA ile izlenen 274 olgunun 131rsquoi
tanısız kalmış 60 ay takip edilmiş
bull 473rsquouuml spontan remisyon
bull Mortalite 69
Mulders-Manders CM Medicine (Baltimore) 2018
Sıklık ()
Ateş ge 39 C 82-100
Ccedilocuklukta atak 10-15
Artralji 95-100
Artrit 72-100
Deri doumlkuumlntuumlsuuml 77-100
Boğaz ağrısı veya farenjit 35-92
Miyalji 38-84
LAPsplenomegali 35-71
Ploumlrit veya perikardit 20-25
Loumlkositoz ge 10000 mm3 89-94
PMNL ge 80 83-88
Anemi le 10 g100 ml 50-75
Anormal KCFT 43-76
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Majoumlr kriterler
bull Ateş ge 39 C 1 hf veya
daha uzun
bull Artralji 2 hf ve daha
uzun
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml ateşle
birlikte makulopapuumller
kaşıntısız somon-pembe
renkli
bull Loumlkositoz ge 10000
Fautrel ve ark
Major kriterler
bull Pik yapan ateş ge 39 C
bull Artralji
bull Geccedilici eritem
bull Farenjit
bull Noumltrofil ge80
bull Glikolize ferritin oranı le
20
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Minoumlr kriterler
bull Farenjit veya boğaz ağrısı
bull LAP veveya
splenomegali
bull KCFT yuumlksekliği
bull RF veya ANA negatifliği
Fautrel ve ark
Minoumlr kriterler
bull Tipik cilt doumlkuumlntuumlsuuml
bull Loumlkositoz ge 10000mm3
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Dışlama kriteri
bull Enfeksiyonun olmayışı
oumlzellikle sepsis ve EBV
bull Malignite olmayışı
oumlzellikle lenfoma
bull İnflamatuar hastalıkların
yokluğu oumlzellikle PAN
Fautrel ve ark
Dışlama kriteri
Yok
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Tanı
bull 2rsquosi majoumlr en az 5 kriter
ve dışlama kriterlerinin
olmayışı
bull Duyarlılık 962
bull Oumlzguumllluumlk 921
Fautrel ve ark
Tanı
bull 4 majoumlr kriter veya 3
majoumlr 2 minoumlr kriter
bull Duyarlılık 806
bull Oumlzguumllluumlk 985
Erişkin Still HastalığıHiperferritinemi
bull Ferritin yuumlksekliği makrofaj aktivasyon goumlstergesi
bull Yamaguchi ve ark 23 hastada Nrsquoin 4 katı yuumlksek
(80-200 ngml)
bull Normalde ferritinin yarıdan fazlası glikolize halde
bull Ccediloğu inflamatuar olayda ferritinin glikolize olma
oranı 20-50
ESHrsquoda glikolize ferritin oranı le 20
bull Duyarlıklık 78 oumlzguumllluumlk 64
Hiperferritinemi + GF le 20
bull Duyarlılık 67 oumlzguumllluumlk 84
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı-tedavi
NBA Serilerinde ldquoDiğerlerirdquo Başlığında
toplanan hastalıklar
bull Subakut tiroidit bull Granulomatoumlz hepatit
bull Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF) bull İnflamatuar barsak hst
bull Sarkoidoz bull İlaccedil ateşi
bull Gut
bull Fabry Hastalığı
bull Hipertrigliseritemi (tip V)
bull Siklik noumltropeni
Subakut tiroidit (SAT)
bull Subakut nonsuumlpuumlratif granuumllomatoumlz dev huumlcreli De
Quervain tiroiditi migratuar tiroidit
bull Sıklıkla viral UumlSYE sonrası (kabakulak kızamık Coxsackie
influenza EBV HIV ve adenoviruumlsler ) genellikle 2-8hf oumlnce
bull Genccedil erişkin ve orta yaşlarda daha sık
bull İnsidansı 49100000
bull Kadınlarda erkeklere goumlre 35-4 kat yuumlksek
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
Subakut tiroidit (SAT) bull Tiroid lojunda yutkunmakla artan kulağa vuran
ağrı hassasiyet
bull Ateş
bull Hipertiroidi semptomları
bull Hastalığın seyri tirotoksikoz-oumltiroidi-hipotiroidi-
oumltiroidi (tirotoksikoz 3-6 hf suumlrer)
bull ESR CRP yuumlksek sT3 ve sT4 yuumlksek RAIU
duumlşuumlktuumlr Tiroglobulin yuumlksektir
bull Tanı iccedilin USG yeterlidir USG bulguları iyi
tanımlanmıştır Ccediloğu zaman sintigrafi gerekmez
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
İlaccedil ateşine neden olabilen ilaccedillarKardiovaskuumller bull Alfametildopa
bull Kinidin
bull Prokainamid
bull Hidralazin
bull Nifedipin
bull Oksprenolol
Antimikrobiyal bull Penislin G
bull Ampisilin
bull Metisilin
bull Kloksasilin
bull Sefalotin
bull Sefamandol
bull Sefapirin
bull Tetrasiklin
bull Linkomisin
bull Sulfonamid
bull TMP-SXT
bull Streptomisin
bull Vankomisin
bull Kolistin
bull İzoniazid
bull Paraaminosalisilik
asit
bull Nitrofurantion
bull Mebendazol
Antineoplastik bull Bleomisin
bull Daunorubisin
bull Prokarbazin
bull Sitarabin
bull Streptozosin
bull 6-merkaptopurin
bull L-Asparaginaz
bull Klorambusil
bull Hidroksiuumlre
MSS ilaccedilları bull Difenilhidantoin
bull Karbamazepn
bull Klorpromazin
bull Nomifensin
bull Haloperidol
bull Triamteren
bull Benztropin
bull Thioridazin
bull Trifluoperazin
bull Amfetamin
bull Liserjik asit
Anti-inflamatuar bull İbuprofen bull Tolmetin bull Aspirin
Diğerleri bull İodide
bull Simetidin
bull Levamizol
bull Metklopramid
bull Klofibrat
bull Allopurinol
bull Folat
bull Prostoglandin E2
bull Ritodrin
bull İnterferon
bull Propiltiyourasil
Tanısal yaklaşım
Akılda tutulması gerekenler
1- Genellikle sık goumlruumllen bilinen hastalığın atipik
formda ortaya ccedilıkmasıdır
2- Hileli ateş
3- İlaccedil ateşi
4- Genel durum bozulmuyorsa enfeksiyon dışı
nedenleri daha ccedilok duumlşuumln
5- Tanı konulamazsa da 50 olguda ateş duumlşer
6- Genel durum bozulmadıkccedila ampirik tedavilerden
kaccedilın
Oumlykuuml ve fizik muayenebull Ateş oumllccediluumlmleri ateşin seyri
bull Olası bir enfeksiyonlu ile temas
bull Aldığı ilaccedillar alkol uyuşturucu bağımlılığı
bull Transfuumlzyonlar
bull Cerrahi girişim oumlykuumlsuuml
bull Hastanın mesleği
bull Seyahat oumlykuumlsuuml
bull Boumlceksinek sokma oumlykuumlsuuml
bull Doğadaki uğraşları
bull Hayvanlarla temas
bull Ccediliğ suumlt taze peynir tuumlketimi
bull Cinsel davranış oumlzellikleri
Oumlykuuml ve fizik muayene
bull İlk muayenede patoloji saptanmaması FMrsquonin
değerini azaltmaz
bull FM sıklıkla (oumlr hf 2 kez) tekrarlanmalı
bull FMrsquode yeni ortaya ccedilıkabilecek deri goumlz dibi
belirtileri organomegaliler kitleler yeni uumlfuumlruumlm
trınak değişiklikleri ip ucu olabilir
bull Goumlz KBB ve jinekoloji konsuumlltasyonları
Olası ip uccedilları-1 Yaş Tanısız kalma Ccedilocuklarda ( lt18) 40
gt 65 yaş 5
Ccedilocuklarda
NBA ve eklem ağrısı Konnektif doku hst loumlsemi ve endokardit
Still hst ccedilocuklarda ve genccedil erişkinlerde oumlnemli sıklıkta ve
lenfoma daha az ama oumlnemli
Yaşlılarda
Hematolojik malignite ve solid tuumlmoumlrler daha sık
Temporal arterit ve Polimyaljia romatika sık
Temporal arteritte halsizlik ve letarji dışında bulgu olmayabilir
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-1
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-2
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-3
Olası ip uccedilları-anamnez-4
Olası ip uccedilları- Fizik muayene Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Sinuumlslerde yada mastoidde
hassasiyet
Sinuumlzit
Temporal arterde hassasiyet yada
noduumllarite
Temporal arterit
Dişlerde hassasiyet Periapikal diş absesi
Fundoskopide Choroidal tuumlberkuumll TB Sarkoidoz Sifiliz
Fundoskopide Rothrsquos spot Endokardit
Buumlyuumlmuumlş hasssas tiroid Tiroidit
Kalpte uumlfuumlruumlm Endokardit
Splenomegali Lenfoma endokardit
Layşmanyoz
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Perirektal hassasiyet ve fluktans Perirektal abse
Rektal muayenede prostatic
hassasiyet
Prostatit yada prostat
absesi
Genital muayenede testikuumller noduumll Poliarteritis nodosa
Genital muayenede epididimal noduumll TB Sarkoidoz
Baldır kasları uumlzerinde hassasiyet DVT
Peteşisplinter hemoraji subkutan
noduumlller veya clubbing
Endokardit
osteomyelit
Basınccedil yerlerinde uumllser yada ayak
parmaklarında tutulum
Endokardit vaskuumllit
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Olası ipuccedilları
Ateş paterni
bull Onduumllan ateş bruselloz Hodgkin lenfoma
bull Guumln aşırı ateş P vivax ve P ovale
bull Uumlccedil guumlnde bir ateş P falciparum
Roumllatif bradikardi
bull Tifo
bull Bruselloz
bull Lejyoner hst
bull TB
Tanısal işlemler 1Aşama
bull Tam kan sayımı (loumlkosit formuumlluuml ile)
bull Sedimentasyon
bull Tam idrar
bull Rutin biyokimya ( KCFT ve serum proteinlerini kapsayan)
bull Kan idrar balgam kuumlltuumlruuml
bull ASO CRP RF
bull PA AC grf
bull Brusella STA
bull Gruber-Widal
bull Kalın damla
bull Batın USG
bull Ekokardiografi
Tanısal işlemler 2Aşama
bull Tiroid fonksiyon testleri
bull ANA dsDNA gereğinde diğer otoantikorlar
bull Immunglobulinler ve kompleman duumlzeyleri
bull Anti-HIV ve hepatit markerları TORCH VDRL
bull Soğuk aglutininler leptospiroz MAT testi
bull Diş KBB Kadın-doğum ve Romatoloji konsuumlltasyonları
bull Vit B12 folik asit ferritin demir SDBK
bull PPD mide accedillık suyunda ve idrarda ARB
bull İdrarda Bence-Jones proteini Tuumlmor markerları GGK
bull Sakroiliak eklem TL grf
bull Batın-toraks BT kraniyel BT Paranazal BT
bull Kemik iliği aspirasyonu
Tanısal işlemler
3Aşama
bull Tuumlm vuumlcut sintigrafisi kraniyel MR
bull Uumlst endoskopi kolonoskopi
bull IVP
bull Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi
bull KC biyopsisi
bull Kemik iliği biyopsisi
bull Lenf bezi biyopsisi
bull Periton ve plevra biyopsisi
bull LP BOS incelemesi
Tanısal işlemler
4 Aşama
bull Temporal arter biyopsisi
bull Laparatomi
Tanısal işlemler
PETBT (F18-florodeoksiglikoz)
bull 2000-2015 yılları 712 NBA hasta 14 ccedilalışmanın
meta-analizi
bull 446 hastada anormal bulgular (43-84 ort 635)
bull 48rsquoinde son tanıya youmlnlendirmiş
bull PET bulguları normal olanlarda tanıya ulaşma
36 anormal olanlarda 83
Besson FLEur J Nucl Med Mol Imaging 2016
Tanısal işlemler
214 NBA olgusunu iccedileren meta-analiz
FDG-PET
bull Duyarlılık 83 [95 (GA) 073-090]
bull Oumlzguumllluumlk 58 (95 GA 049-067)
FDG PETBT ( 4 ccedilalışmanın analizi)
bull Duyarlılık 98 (95 GA 0936-0998)
bull Oumlzguumllluumlk 86 (95-GA 0750-0934)
Dong MJ Eur J Radiol 2011
Tanısal işlemler PETBT
bull NBArsquode tanıya katkı 16-89
bull Vaskuumllitlerde duyarlılık 77-100
bull oumlzguumllluumlk 89-100
bull Ga-67 sitrat ve loumlkosit işaretli sintigrafiye uumlstuumln
bull Negatif oumlngoumlruumlsuuml oldukccedila yuumlksek
Budak ES Nuclear Medicine Seminars 2016
Tedavi yaklaşımları
bull Antipiretik
bull Antibiyotik
bull Anti-TB
bull Steroid
İp uccedillarına goumlre bireysel olarak değerlendirilmeli
tedavi etmemenin bedelinin ağır olacağı kanısına
varılırsa
Tedavi yaklaşımları
Ampirik Antibiyotik
Oumlnerilmiyor Olası endokarditi baskılayabilir kuumlr
olmadan relapslara yol accedilabilir
Ampirik TB
bull Rifampisin bruselloz ve osteomyelit başta olmak
uumlzere pek hst baskılar Rifampin iccedilermeyen TB
tedavileri
Tedavi yaklaşımları
bull Steroid ateş ve doumlkuumlntuumlyuuml maskeleyebilir
Hematolojik maligniteleri maskeleyebilir Kuvvetle
temporal arterit veya polimyajia romatika
duumlşuumlnuumlluumlyorsa başlanmalı
NBA prognoz
bull Ccediloğu olguda tanı konulmazsa da ateş kendini
sınırlar
bull Tanı konulamayan olgularda mortalite 1-3
Bir ccedilalışmada NBA ile izlenen 274 olgunun 131rsquoi
tanısız kalmış 60 ay takip edilmiş
bull 473rsquouuml spontan remisyon
bull Mortalite 69
Mulders-Manders CM Medicine (Baltimore) 2018
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Majoumlr kriterler
bull Ateş ge 39 C 1 hf veya
daha uzun
bull Artralji 2 hf ve daha
uzun
bull Cilt doumlkuumlntuumlsuuml ateşle
birlikte makulopapuumller
kaşıntısız somon-pembe
renkli
bull Loumlkositoz ge 10000
Fautrel ve ark
Major kriterler
bull Pik yapan ateş ge 39 C
bull Artralji
bull Geccedilici eritem
bull Farenjit
bull Noumltrofil ge80
bull Glikolize ferritin oranı le
20
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Minoumlr kriterler
bull Farenjit veya boğaz ağrısı
bull LAP veveya
splenomegali
bull KCFT yuumlksekliği
bull RF veya ANA negatifliği
Fautrel ve ark
Minoumlr kriterler
bull Tipik cilt doumlkuumlntuumlsuuml
bull Loumlkositoz ge 10000mm3
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Dışlama kriteri
bull Enfeksiyonun olmayışı
oumlzellikle sepsis ve EBV
bull Malignite olmayışı
oumlzellikle lenfoma
bull İnflamatuar hastalıkların
yokluğu oumlzellikle PAN
Fautrel ve ark
Dışlama kriteri
Yok
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Tanı
bull 2rsquosi majoumlr en az 5 kriter
ve dışlama kriterlerinin
olmayışı
bull Duyarlılık 962
bull Oumlzguumllluumlk 921
Fautrel ve ark
Tanı
bull 4 majoumlr kriter veya 3
majoumlr 2 minoumlr kriter
bull Duyarlılık 806
bull Oumlzguumllluumlk 985
Erişkin Still HastalığıHiperferritinemi
bull Ferritin yuumlksekliği makrofaj aktivasyon goumlstergesi
bull Yamaguchi ve ark 23 hastada Nrsquoin 4 katı yuumlksek
(80-200 ngml)
bull Normalde ferritinin yarıdan fazlası glikolize halde
bull Ccediloğu inflamatuar olayda ferritinin glikolize olma
oranı 20-50
ESHrsquoda glikolize ferritin oranı le 20
bull Duyarlıklık 78 oumlzguumllluumlk 64
Hiperferritinemi + GF le 20
bull Duyarlılık 67 oumlzguumllluumlk 84
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı-tedavi
NBA Serilerinde ldquoDiğerlerirdquo Başlığında
toplanan hastalıklar
bull Subakut tiroidit bull Granulomatoumlz hepatit
bull Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF) bull İnflamatuar barsak hst
bull Sarkoidoz bull İlaccedil ateşi
bull Gut
bull Fabry Hastalığı
bull Hipertrigliseritemi (tip V)
bull Siklik noumltropeni
Subakut tiroidit (SAT)
bull Subakut nonsuumlpuumlratif granuumllomatoumlz dev huumlcreli De
Quervain tiroiditi migratuar tiroidit
bull Sıklıkla viral UumlSYE sonrası (kabakulak kızamık Coxsackie
influenza EBV HIV ve adenoviruumlsler ) genellikle 2-8hf oumlnce
bull Genccedil erişkin ve orta yaşlarda daha sık
bull İnsidansı 49100000
bull Kadınlarda erkeklere goumlre 35-4 kat yuumlksek
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
Subakut tiroidit (SAT) bull Tiroid lojunda yutkunmakla artan kulağa vuran
ağrı hassasiyet
bull Ateş
bull Hipertiroidi semptomları
bull Hastalığın seyri tirotoksikoz-oumltiroidi-hipotiroidi-
oumltiroidi (tirotoksikoz 3-6 hf suumlrer)
bull ESR CRP yuumlksek sT3 ve sT4 yuumlksek RAIU
duumlşuumlktuumlr Tiroglobulin yuumlksektir
bull Tanı iccedilin USG yeterlidir USG bulguları iyi
tanımlanmıştır Ccediloğu zaman sintigrafi gerekmez
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
İlaccedil ateşine neden olabilen ilaccedillarKardiovaskuumller bull Alfametildopa
bull Kinidin
bull Prokainamid
bull Hidralazin
bull Nifedipin
bull Oksprenolol
Antimikrobiyal bull Penislin G
bull Ampisilin
bull Metisilin
bull Kloksasilin
bull Sefalotin
bull Sefamandol
bull Sefapirin
bull Tetrasiklin
bull Linkomisin
bull Sulfonamid
bull TMP-SXT
bull Streptomisin
bull Vankomisin
bull Kolistin
bull İzoniazid
bull Paraaminosalisilik
asit
bull Nitrofurantion
bull Mebendazol
Antineoplastik bull Bleomisin
bull Daunorubisin
bull Prokarbazin
bull Sitarabin
bull Streptozosin
bull 6-merkaptopurin
bull L-Asparaginaz
bull Klorambusil
bull Hidroksiuumlre
MSS ilaccedilları bull Difenilhidantoin
bull Karbamazepn
bull Klorpromazin
bull Nomifensin
bull Haloperidol
bull Triamteren
bull Benztropin
bull Thioridazin
bull Trifluoperazin
bull Amfetamin
bull Liserjik asit
Anti-inflamatuar bull İbuprofen bull Tolmetin bull Aspirin
Diğerleri bull İodide
bull Simetidin
bull Levamizol
bull Metklopramid
bull Klofibrat
bull Allopurinol
bull Folat
bull Prostoglandin E2
bull Ritodrin
bull İnterferon
bull Propiltiyourasil
Tanısal yaklaşım
Akılda tutulması gerekenler
1- Genellikle sık goumlruumllen bilinen hastalığın atipik
formda ortaya ccedilıkmasıdır
2- Hileli ateş
3- İlaccedil ateşi
4- Genel durum bozulmuyorsa enfeksiyon dışı
nedenleri daha ccedilok duumlşuumln
5- Tanı konulamazsa da 50 olguda ateş duumlşer
6- Genel durum bozulmadıkccedila ampirik tedavilerden
kaccedilın
Oumlykuuml ve fizik muayenebull Ateş oumllccediluumlmleri ateşin seyri
bull Olası bir enfeksiyonlu ile temas
bull Aldığı ilaccedillar alkol uyuşturucu bağımlılığı
bull Transfuumlzyonlar
bull Cerrahi girişim oumlykuumlsuuml
bull Hastanın mesleği
bull Seyahat oumlykuumlsuuml
bull Boumlceksinek sokma oumlykuumlsuuml
bull Doğadaki uğraşları
bull Hayvanlarla temas
bull Ccediliğ suumlt taze peynir tuumlketimi
bull Cinsel davranış oumlzellikleri
Oumlykuuml ve fizik muayene
bull İlk muayenede patoloji saptanmaması FMrsquonin
değerini azaltmaz
bull FM sıklıkla (oumlr hf 2 kez) tekrarlanmalı
bull FMrsquode yeni ortaya ccedilıkabilecek deri goumlz dibi
belirtileri organomegaliler kitleler yeni uumlfuumlruumlm
trınak değişiklikleri ip ucu olabilir
bull Goumlz KBB ve jinekoloji konsuumlltasyonları
Olası ip uccedilları-1 Yaş Tanısız kalma Ccedilocuklarda ( lt18) 40
gt 65 yaş 5
Ccedilocuklarda
NBA ve eklem ağrısı Konnektif doku hst loumlsemi ve endokardit
Still hst ccedilocuklarda ve genccedil erişkinlerde oumlnemli sıklıkta ve
lenfoma daha az ama oumlnemli
Yaşlılarda
Hematolojik malignite ve solid tuumlmoumlrler daha sık
Temporal arterit ve Polimyaljia romatika sık
Temporal arteritte halsizlik ve letarji dışında bulgu olmayabilir
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-1
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-2
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-3
Olası ip uccedilları-anamnez-4
Olası ip uccedilları- Fizik muayene Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Sinuumlslerde yada mastoidde
hassasiyet
Sinuumlzit
Temporal arterde hassasiyet yada
noduumllarite
Temporal arterit
Dişlerde hassasiyet Periapikal diş absesi
Fundoskopide Choroidal tuumlberkuumll TB Sarkoidoz Sifiliz
Fundoskopide Rothrsquos spot Endokardit
Buumlyuumlmuumlş hasssas tiroid Tiroidit
Kalpte uumlfuumlruumlm Endokardit
Splenomegali Lenfoma endokardit
Layşmanyoz
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Perirektal hassasiyet ve fluktans Perirektal abse
Rektal muayenede prostatic
hassasiyet
Prostatit yada prostat
absesi
Genital muayenede testikuumller noduumll Poliarteritis nodosa
Genital muayenede epididimal noduumll TB Sarkoidoz
Baldır kasları uumlzerinde hassasiyet DVT
Peteşisplinter hemoraji subkutan
noduumlller veya clubbing
Endokardit
osteomyelit
Basınccedil yerlerinde uumllser yada ayak
parmaklarında tutulum
Endokardit vaskuumllit
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Olası ipuccedilları
Ateş paterni
bull Onduumllan ateş bruselloz Hodgkin lenfoma
bull Guumln aşırı ateş P vivax ve P ovale
bull Uumlccedil guumlnde bir ateş P falciparum
Roumllatif bradikardi
bull Tifo
bull Bruselloz
bull Lejyoner hst
bull TB
Tanısal işlemler 1Aşama
bull Tam kan sayımı (loumlkosit formuumlluuml ile)
bull Sedimentasyon
bull Tam idrar
bull Rutin biyokimya ( KCFT ve serum proteinlerini kapsayan)
bull Kan idrar balgam kuumlltuumlruuml
bull ASO CRP RF
bull PA AC grf
bull Brusella STA
bull Gruber-Widal
bull Kalın damla
bull Batın USG
bull Ekokardiografi
Tanısal işlemler 2Aşama
bull Tiroid fonksiyon testleri
bull ANA dsDNA gereğinde diğer otoantikorlar
bull Immunglobulinler ve kompleman duumlzeyleri
bull Anti-HIV ve hepatit markerları TORCH VDRL
bull Soğuk aglutininler leptospiroz MAT testi
bull Diş KBB Kadın-doğum ve Romatoloji konsuumlltasyonları
bull Vit B12 folik asit ferritin demir SDBK
bull PPD mide accedillık suyunda ve idrarda ARB
bull İdrarda Bence-Jones proteini Tuumlmor markerları GGK
bull Sakroiliak eklem TL grf
bull Batın-toraks BT kraniyel BT Paranazal BT
bull Kemik iliği aspirasyonu
Tanısal işlemler
3Aşama
bull Tuumlm vuumlcut sintigrafisi kraniyel MR
bull Uumlst endoskopi kolonoskopi
bull IVP
bull Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi
bull KC biyopsisi
bull Kemik iliği biyopsisi
bull Lenf bezi biyopsisi
bull Periton ve plevra biyopsisi
bull LP BOS incelemesi
Tanısal işlemler
4 Aşama
bull Temporal arter biyopsisi
bull Laparatomi
Tanısal işlemler
PETBT (F18-florodeoksiglikoz)
bull 2000-2015 yılları 712 NBA hasta 14 ccedilalışmanın
meta-analizi
bull 446 hastada anormal bulgular (43-84 ort 635)
bull 48rsquoinde son tanıya youmlnlendirmiş
bull PET bulguları normal olanlarda tanıya ulaşma
36 anormal olanlarda 83
Besson FLEur J Nucl Med Mol Imaging 2016
Tanısal işlemler
214 NBA olgusunu iccedileren meta-analiz
FDG-PET
bull Duyarlılık 83 [95 (GA) 073-090]
bull Oumlzguumllluumlk 58 (95 GA 049-067)
FDG PETBT ( 4 ccedilalışmanın analizi)
bull Duyarlılık 98 (95 GA 0936-0998)
bull Oumlzguumllluumlk 86 (95-GA 0750-0934)
Dong MJ Eur J Radiol 2011
Tanısal işlemler PETBT
bull NBArsquode tanıya katkı 16-89
bull Vaskuumllitlerde duyarlılık 77-100
bull oumlzguumllluumlk 89-100
bull Ga-67 sitrat ve loumlkosit işaretli sintigrafiye uumlstuumln
bull Negatif oumlngoumlruumlsuuml oldukccedila yuumlksek
Budak ES Nuclear Medicine Seminars 2016
Tedavi yaklaşımları
bull Antipiretik
bull Antibiyotik
bull Anti-TB
bull Steroid
İp uccedillarına goumlre bireysel olarak değerlendirilmeli
tedavi etmemenin bedelinin ağır olacağı kanısına
varılırsa
Tedavi yaklaşımları
Ampirik Antibiyotik
Oumlnerilmiyor Olası endokarditi baskılayabilir kuumlr
olmadan relapslara yol accedilabilir
Ampirik TB
bull Rifampisin bruselloz ve osteomyelit başta olmak
uumlzere pek hst baskılar Rifampin iccedilermeyen TB
tedavileri
Tedavi yaklaşımları
bull Steroid ateş ve doumlkuumlntuumlyuuml maskeleyebilir
Hematolojik maligniteleri maskeleyebilir Kuvvetle
temporal arterit veya polimyajia romatika
duumlşuumlnuumlluumlyorsa başlanmalı
NBA prognoz
bull Ccediloğu olguda tanı konulmazsa da ateş kendini
sınırlar
bull Tanı konulamayan olgularda mortalite 1-3
Bir ccedilalışmada NBA ile izlenen 274 olgunun 131rsquoi
tanısız kalmış 60 ay takip edilmiş
bull 473rsquouuml spontan remisyon
bull Mortalite 69
Mulders-Manders CM Medicine (Baltimore) 2018
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Minoumlr kriterler
bull Farenjit veya boğaz ağrısı
bull LAP veveya
splenomegali
bull KCFT yuumlksekliği
bull RF veya ANA negatifliği
Fautrel ve ark
Minoumlr kriterler
bull Tipik cilt doumlkuumlntuumlsuuml
bull Loumlkositoz ge 10000mm3
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Dışlama kriteri
bull Enfeksiyonun olmayışı
oumlzellikle sepsis ve EBV
bull Malignite olmayışı
oumlzellikle lenfoma
bull İnflamatuar hastalıkların
yokluğu oumlzellikle PAN
Fautrel ve ark
Dışlama kriteri
Yok
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Tanı
bull 2rsquosi majoumlr en az 5 kriter
ve dışlama kriterlerinin
olmayışı
bull Duyarlılık 962
bull Oumlzguumllluumlk 921
Fautrel ve ark
Tanı
bull 4 majoumlr kriter veya 3
majoumlr 2 minoumlr kriter
bull Duyarlılık 806
bull Oumlzguumllluumlk 985
Erişkin Still HastalığıHiperferritinemi
bull Ferritin yuumlksekliği makrofaj aktivasyon goumlstergesi
bull Yamaguchi ve ark 23 hastada Nrsquoin 4 katı yuumlksek
(80-200 ngml)
bull Normalde ferritinin yarıdan fazlası glikolize halde
bull Ccediloğu inflamatuar olayda ferritinin glikolize olma
oranı 20-50
ESHrsquoda glikolize ferritin oranı le 20
bull Duyarlıklık 78 oumlzguumllluumlk 64
Hiperferritinemi + GF le 20
bull Duyarlılık 67 oumlzguumllluumlk 84
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı-tedavi
NBA Serilerinde ldquoDiğerlerirdquo Başlığında
toplanan hastalıklar
bull Subakut tiroidit bull Granulomatoumlz hepatit
bull Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF) bull İnflamatuar barsak hst
bull Sarkoidoz bull İlaccedil ateşi
bull Gut
bull Fabry Hastalığı
bull Hipertrigliseritemi (tip V)
bull Siklik noumltropeni
Subakut tiroidit (SAT)
bull Subakut nonsuumlpuumlratif granuumllomatoumlz dev huumlcreli De
Quervain tiroiditi migratuar tiroidit
bull Sıklıkla viral UumlSYE sonrası (kabakulak kızamık Coxsackie
influenza EBV HIV ve adenoviruumlsler ) genellikle 2-8hf oumlnce
bull Genccedil erişkin ve orta yaşlarda daha sık
bull İnsidansı 49100000
bull Kadınlarda erkeklere goumlre 35-4 kat yuumlksek
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
Subakut tiroidit (SAT) bull Tiroid lojunda yutkunmakla artan kulağa vuran
ağrı hassasiyet
bull Ateş
bull Hipertiroidi semptomları
bull Hastalığın seyri tirotoksikoz-oumltiroidi-hipotiroidi-
oumltiroidi (tirotoksikoz 3-6 hf suumlrer)
bull ESR CRP yuumlksek sT3 ve sT4 yuumlksek RAIU
duumlşuumlktuumlr Tiroglobulin yuumlksektir
bull Tanı iccedilin USG yeterlidir USG bulguları iyi
tanımlanmıştır Ccediloğu zaman sintigrafi gerekmez
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
İlaccedil ateşine neden olabilen ilaccedillarKardiovaskuumller bull Alfametildopa
bull Kinidin
bull Prokainamid
bull Hidralazin
bull Nifedipin
bull Oksprenolol
Antimikrobiyal bull Penislin G
bull Ampisilin
bull Metisilin
bull Kloksasilin
bull Sefalotin
bull Sefamandol
bull Sefapirin
bull Tetrasiklin
bull Linkomisin
bull Sulfonamid
bull TMP-SXT
bull Streptomisin
bull Vankomisin
bull Kolistin
bull İzoniazid
bull Paraaminosalisilik
asit
bull Nitrofurantion
bull Mebendazol
Antineoplastik bull Bleomisin
bull Daunorubisin
bull Prokarbazin
bull Sitarabin
bull Streptozosin
bull 6-merkaptopurin
bull L-Asparaginaz
bull Klorambusil
bull Hidroksiuumlre
MSS ilaccedilları bull Difenilhidantoin
bull Karbamazepn
bull Klorpromazin
bull Nomifensin
bull Haloperidol
bull Triamteren
bull Benztropin
bull Thioridazin
bull Trifluoperazin
bull Amfetamin
bull Liserjik asit
Anti-inflamatuar bull İbuprofen bull Tolmetin bull Aspirin
Diğerleri bull İodide
bull Simetidin
bull Levamizol
bull Metklopramid
bull Klofibrat
bull Allopurinol
bull Folat
bull Prostoglandin E2
bull Ritodrin
bull İnterferon
bull Propiltiyourasil
Tanısal yaklaşım
Akılda tutulması gerekenler
1- Genellikle sık goumlruumllen bilinen hastalığın atipik
formda ortaya ccedilıkmasıdır
2- Hileli ateş
3- İlaccedil ateşi
4- Genel durum bozulmuyorsa enfeksiyon dışı
nedenleri daha ccedilok duumlşuumln
5- Tanı konulamazsa da 50 olguda ateş duumlşer
6- Genel durum bozulmadıkccedila ampirik tedavilerden
kaccedilın
Oumlykuuml ve fizik muayenebull Ateş oumllccediluumlmleri ateşin seyri
bull Olası bir enfeksiyonlu ile temas
bull Aldığı ilaccedillar alkol uyuşturucu bağımlılığı
bull Transfuumlzyonlar
bull Cerrahi girişim oumlykuumlsuuml
bull Hastanın mesleği
bull Seyahat oumlykuumlsuuml
bull Boumlceksinek sokma oumlykuumlsuuml
bull Doğadaki uğraşları
bull Hayvanlarla temas
bull Ccediliğ suumlt taze peynir tuumlketimi
bull Cinsel davranış oumlzellikleri
Oumlykuuml ve fizik muayene
bull İlk muayenede patoloji saptanmaması FMrsquonin
değerini azaltmaz
bull FM sıklıkla (oumlr hf 2 kez) tekrarlanmalı
bull FMrsquode yeni ortaya ccedilıkabilecek deri goumlz dibi
belirtileri organomegaliler kitleler yeni uumlfuumlruumlm
trınak değişiklikleri ip ucu olabilir
bull Goumlz KBB ve jinekoloji konsuumlltasyonları
Olası ip uccedilları-1 Yaş Tanısız kalma Ccedilocuklarda ( lt18) 40
gt 65 yaş 5
Ccedilocuklarda
NBA ve eklem ağrısı Konnektif doku hst loumlsemi ve endokardit
Still hst ccedilocuklarda ve genccedil erişkinlerde oumlnemli sıklıkta ve
lenfoma daha az ama oumlnemli
Yaşlılarda
Hematolojik malignite ve solid tuumlmoumlrler daha sık
Temporal arterit ve Polimyaljia romatika sık
Temporal arteritte halsizlik ve letarji dışında bulgu olmayabilir
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-1
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-2
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-3
Olası ip uccedilları-anamnez-4
Olası ip uccedilları- Fizik muayene Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Sinuumlslerde yada mastoidde
hassasiyet
Sinuumlzit
Temporal arterde hassasiyet yada
noduumllarite
Temporal arterit
Dişlerde hassasiyet Periapikal diş absesi
Fundoskopide Choroidal tuumlberkuumll TB Sarkoidoz Sifiliz
Fundoskopide Rothrsquos spot Endokardit
Buumlyuumlmuumlş hasssas tiroid Tiroidit
Kalpte uumlfuumlruumlm Endokardit
Splenomegali Lenfoma endokardit
Layşmanyoz
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Perirektal hassasiyet ve fluktans Perirektal abse
Rektal muayenede prostatic
hassasiyet
Prostatit yada prostat
absesi
Genital muayenede testikuumller noduumll Poliarteritis nodosa
Genital muayenede epididimal noduumll TB Sarkoidoz
Baldır kasları uumlzerinde hassasiyet DVT
Peteşisplinter hemoraji subkutan
noduumlller veya clubbing
Endokardit
osteomyelit
Basınccedil yerlerinde uumllser yada ayak
parmaklarında tutulum
Endokardit vaskuumllit
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Olası ipuccedilları
Ateş paterni
bull Onduumllan ateş bruselloz Hodgkin lenfoma
bull Guumln aşırı ateş P vivax ve P ovale
bull Uumlccedil guumlnde bir ateş P falciparum
Roumllatif bradikardi
bull Tifo
bull Bruselloz
bull Lejyoner hst
bull TB
Tanısal işlemler 1Aşama
bull Tam kan sayımı (loumlkosit formuumlluuml ile)
bull Sedimentasyon
bull Tam idrar
bull Rutin biyokimya ( KCFT ve serum proteinlerini kapsayan)
bull Kan idrar balgam kuumlltuumlruuml
bull ASO CRP RF
bull PA AC grf
bull Brusella STA
bull Gruber-Widal
bull Kalın damla
bull Batın USG
bull Ekokardiografi
Tanısal işlemler 2Aşama
bull Tiroid fonksiyon testleri
bull ANA dsDNA gereğinde diğer otoantikorlar
bull Immunglobulinler ve kompleman duumlzeyleri
bull Anti-HIV ve hepatit markerları TORCH VDRL
bull Soğuk aglutininler leptospiroz MAT testi
bull Diş KBB Kadın-doğum ve Romatoloji konsuumlltasyonları
bull Vit B12 folik asit ferritin demir SDBK
bull PPD mide accedillık suyunda ve idrarda ARB
bull İdrarda Bence-Jones proteini Tuumlmor markerları GGK
bull Sakroiliak eklem TL grf
bull Batın-toraks BT kraniyel BT Paranazal BT
bull Kemik iliği aspirasyonu
Tanısal işlemler
3Aşama
bull Tuumlm vuumlcut sintigrafisi kraniyel MR
bull Uumlst endoskopi kolonoskopi
bull IVP
bull Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi
bull KC biyopsisi
bull Kemik iliği biyopsisi
bull Lenf bezi biyopsisi
bull Periton ve plevra biyopsisi
bull LP BOS incelemesi
Tanısal işlemler
4 Aşama
bull Temporal arter biyopsisi
bull Laparatomi
Tanısal işlemler
PETBT (F18-florodeoksiglikoz)
bull 2000-2015 yılları 712 NBA hasta 14 ccedilalışmanın
meta-analizi
bull 446 hastada anormal bulgular (43-84 ort 635)
bull 48rsquoinde son tanıya youmlnlendirmiş
bull PET bulguları normal olanlarda tanıya ulaşma
36 anormal olanlarda 83
Besson FLEur J Nucl Med Mol Imaging 2016
Tanısal işlemler
214 NBA olgusunu iccedileren meta-analiz
FDG-PET
bull Duyarlılık 83 [95 (GA) 073-090]
bull Oumlzguumllluumlk 58 (95 GA 049-067)
FDG PETBT ( 4 ccedilalışmanın analizi)
bull Duyarlılık 98 (95 GA 0936-0998)
bull Oumlzguumllluumlk 86 (95-GA 0750-0934)
Dong MJ Eur J Radiol 2011
Tanısal işlemler PETBT
bull NBArsquode tanıya katkı 16-89
bull Vaskuumllitlerde duyarlılık 77-100
bull oumlzguumllluumlk 89-100
bull Ga-67 sitrat ve loumlkosit işaretli sintigrafiye uumlstuumln
bull Negatif oumlngoumlruumlsuuml oldukccedila yuumlksek
Budak ES Nuclear Medicine Seminars 2016
Tedavi yaklaşımları
bull Antipiretik
bull Antibiyotik
bull Anti-TB
bull Steroid
İp uccedillarına goumlre bireysel olarak değerlendirilmeli
tedavi etmemenin bedelinin ağır olacağı kanısına
varılırsa
Tedavi yaklaşımları
Ampirik Antibiyotik
Oumlnerilmiyor Olası endokarditi baskılayabilir kuumlr
olmadan relapslara yol accedilabilir
Ampirik TB
bull Rifampisin bruselloz ve osteomyelit başta olmak
uumlzere pek hst baskılar Rifampin iccedilermeyen TB
tedavileri
Tedavi yaklaşımları
bull Steroid ateş ve doumlkuumlntuumlyuuml maskeleyebilir
Hematolojik maligniteleri maskeleyebilir Kuvvetle
temporal arterit veya polimyajia romatika
duumlşuumlnuumlluumlyorsa başlanmalı
NBA prognoz
bull Ccediloğu olguda tanı konulmazsa da ateş kendini
sınırlar
bull Tanı konulamayan olgularda mortalite 1-3
Bir ccedilalışmada NBA ile izlenen 274 olgunun 131rsquoi
tanısız kalmış 60 ay takip edilmiş
bull 473rsquouuml spontan remisyon
bull Mortalite 69
Mulders-Manders CM Medicine (Baltimore) 2018
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Dışlama kriteri
bull Enfeksiyonun olmayışı
oumlzellikle sepsis ve EBV
bull Malignite olmayışı
oumlzellikle lenfoma
bull İnflamatuar hastalıkların
yokluğu oumlzellikle PAN
Fautrel ve ark
Dışlama kriteri
Yok
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Tanı
bull 2rsquosi majoumlr en az 5 kriter
ve dışlama kriterlerinin
olmayışı
bull Duyarlılık 962
bull Oumlzguumllluumlk 921
Fautrel ve ark
Tanı
bull 4 majoumlr kriter veya 3
majoumlr 2 minoumlr kriter
bull Duyarlılık 806
bull Oumlzguumllluumlk 985
Erişkin Still HastalığıHiperferritinemi
bull Ferritin yuumlksekliği makrofaj aktivasyon goumlstergesi
bull Yamaguchi ve ark 23 hastada Nrsquoin 4 katı yuumlksek
(80-200 ngml)
bull Normalde ferritinin yarıdan fazlası glikolize halde
bull Ccediloğu inflamatuar olayda ferritinin glikolize olma
oranı 20-50
ESHrsquoda glikolize ferritin oranı le 20
bull Duyarlıklık 78 oumlzguumllluumlk 64
Hiperferritinemi + GF le 20
bull Duyarlılık 67 oumlzguumllluumlk 84
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı-tedavi
NBA Serilerinde ldquoDiğerlerirdquo Başlığında
toplanan hastalıklar
bull Subakut tiroidit bull Granulomatoumlz hepatit
bull Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF) bull İnflamatuar barsak hst
bull Sarkoidoz bull İlaccedil ateşi
bull Gut
bull Fabry Hastalığı
bull Hipertrigliseritemi (tip V)
bull Siklik noumltropeni
Subakut tiroidit (SAT)
bull Subakut nonsuumlpuumlratif granuumllomatoumlz dev huumlcreli De
Quervain tiroiditi migratuar tiroidit
bull Sıklıkla viral UumlSYE sonrası (kabakulak kızamık Coxsackie
influenza EBV HIV ve adenoviruumlsler ) genellikle 2-8hf oumlnce
bull Genccedil erişkin ve orta yaşlarda daha sık
bull İnsidansı 49100000
bull Kadınlarda erkeklere goumlre 35-4 kat yuumlksek
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
Subakut tiroidit (SAT) bull Tiroid lojunda yutkunmakla artan kulağa vuran
ağrı hassasiyet
bull Ateş
bull Hipertiroidi semptomları
bull Hastalığın seyri tirotoksikoz-oumltiroidi-hipotiroidi-
oumltiroidi (tirotoksikoz 3-6 hf suumlrer)
bull ESR CRP yuumlksek sT3 ve sT4 yuumlksek RAIU
duumlşuumlktuumlr Tiroglobulin yuumlksektir
bull Tanı iccedilin USG yeterlidir USG bulguları iyi
tanımlanmıştır Ccediloğu zaman sintigrafi gerekmez
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
İlaccedil ateşine neden olabilen ilaccedillarKardiovaskuumller bull Alfametildopa
bull Kinidin
bull Prokainamid
bull Hidralazin
bull Nifedipin
bull Oksprenolol
Antimikrobiyal bull Penislin G
bull Ampisilin
bull Metisilin
bull Kloksasilin
bull Sefalotin
bull Sefamandol
bull Sefapirin
bull Tetrasiklin
bull Linkomisin
bull Sulfonamid
bull TMP-SXT
bull Streptomisin
bull Vankomisin
bull Kolistin
bull İzoniazid
bull Paraaminosalisilik
asit
bull Nitrofurantion
bull Mebendazol
Antineoplastik bull Bleomisin
bull Daunorubisin
bull Prokarbazin
bull Sitarabin
bull Streptozosin
bull 6-merkaptopurin
bull L-Asparaginaz
bull Klorambusil
bull Hidroksiuumlre
MSS ilaccedilları bull Difenilhidantoin
bull Karbamazepn
bull Klorpromazin
bull Nomifensin
bull Haloperidol
bull Triamteren
bull Benztropin
bull Thioridazin
bull Trifluoperazin
bull Amfetamin
bull Liserjik asit
Anti-inflamatuar bull İbuprofen bull Tolmetin bull Aspirin
Diğerleri bull İodide
bull Simetidin
bull Levamizol
bull Metklopramid
bull Klofibrat
bull Allopurinol
bull Folat
bull Prostoglandin E2
bull Ritodrin
bull İnterferon
bull Propiltiyourasil
Tanısal yaklaşım
Akılda tutulması gerekenler
1- Genellikle sık goumlruumllen bilinen hastalığın atipik
formda ortaya ccedilıkmasıdır
2- Hileli ateş
3- İlaccedil ateşi
4- Genel durum bozulmuyorsa enfeksiyon dışı
nedenleri daha ccedilok duumlşuumln
5- Tanı konulamazsa da 50 olguda ateş duumlşer
6- Genel durum bozulmadıkccedila ampirik tedavilerden
kaccedilın
Oumlykuuml ve fizik muayenebull Ateş oumllccediluumlmleri ateşin seyri
bull Olası bir enfeksiyonlu ile temas
bull Aldığı ilaccedillar alkol uyuşturucu bağımlılığı
bull Transfuumlzyonlar
bull Cerrahi girişim oumlykuumlsuuml
bull Hastanın mesleği
bull Seyahat oumlykuumlsuuml
bull Boumlceksinek sokma oumlykuumlsuuml
bull Doğadaki uğraşları
bull Hayvanlarla temas
bull Ccediliğ suumlt taze peynir tuumlketimi
bull Cinsel davranış oumlzellikleri
Oumlykuuml ve fizik muayene
bull İlk muayenede patoloji saptanmaması FMrsquonin
değerini azaltmaz
bull FM sıklıkla (oumlr hf 2 kez) tekrarlanmalı
bull FMrsquode yeni ortaya ccedilıkabilecek deri goumlz dibi
belirtileri organomegaliler kitleler yeni uumlfuumlruumlm
trınak değişiklikleri ip ucu olabilir
bull Goumlz KBB ve jinekoloji konsuumlltasyonları
Olası ip uccedilları-1 Yaş Tanısız kalma Ccedilocuklarda ( lt18) 40
gt 65 yaş 5
Ccedilocuklarda
NBA ve eklem ağrısı Konnektif doku hst loumlsemi ve endokardit
Still hst ccedilocuklarda ve genccedil erişkinlerde oumlnemli sıklıkta ve
lenfoma daha az ama oumlnemli
Yaşlılarda
Hematolojik malignite ve solid tuumlmoumlrler daha sık
Temporal arterit ve Polimyaljia romatika sık
Temporal arteritte halsizlik ve letarji dışında bulgu olmayabilir
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-1
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-2
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-3
Olası ip uccedilları-anamnez-4
Olası ip uccedilları- Fizik muayene Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Sinuumlslerde yada mastoidde
hassasiyet
Sinuumlzit
Temporal arterde hassasiyet yada
noduumllarite
Temporal arterit
Dişlerde hassasiyet Periapikal diş absesi
Fundoskopide Choroidal tuumlberkuumll TB Sarkoidoz Sifiliz
Fundoskopide Rothrsquos spot Endokardit
Buumlyuumlmuumlş hasssas tiroid Tiroidit
Kalpte uumlfuumlruumlm Endokardit
Splenomegali Lenfoma endokardit
Layşmanyoz
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Perirektal hassasiyet ve fluktans Perirektal abse
Rektal muayenede prostatic
hassasiyet
Prostatit yada prostat
absesi
Genital muayenede testikuumller noduumll Poliarteritis nodosa
Genital muayenede epididimal noduumll TB Sarkoidoz
Baldır kasları uumlzerinde hassasiyet DVT
Peteşisplinter hemoraji subkutan
noduumlller veya clubbing
Endokardit
osteomyelit
Basınccedil yerlerinde uumllser yada ayak
parmaklarında tutulum
Endokardit vaskuumllit
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Olası ipuccedilları
Ateş paterni
bull Onduumllan ateş bruselloz Hodgkin lenfoma
bull Guumln aşırı ateş P vivax ve P ovale
bull Uumlccedil guumlnde bir ateş P falciparum
Roumllatif bradikardi
bull Tifo
bull Bruselloz
bull Lejyoner hst
bull TB
Tanısal işlemler 1Aşama
bull Tam kan sayımı (loumlkosit formuumlluuml ile)
bull Sedimentasyon
bull Tam idrar
bull Rutin biyokimya ( KCFT ve serum proteinlerini kapsayan)
bull Kan idrar balgam kuumlltuumlruuml
bull ASO CRP RF
bull PA AC grf
bull Brusella STA
bull Gruber-Widal
bull Kalın damla
bull Batın USG
bull Ekokardiografi
Tanısal işlemler 2Aşama
bull Tiroid fonksiyon testleri
bull ANA dsDNA gereğinde diğer otoantikorlar
bull Immunglobulinler ve kompleman duumlzeyleri
bull Anti-HIV ve hepatit markerları TORCH VDRL
bull Soğuk aglutininler leptospiroz MAT testi
bull Diş KBB Kadın-doğum ve Romatoloji konsuumlltasyonları
bull Vit B12 folik asit ferritin demir SDBK
bull PPD mide accedillık suyunda ve idrarda ARB
bull İdrarda Bence-Jones proteini Tuumlmor markerları GGK
bull Sakroiliak eklem TL grf
bull Batın-toraks BT kraniyel BT Paranazal BT
bull Kemik iliği aspirasyonu
Tanısal işlemler
3Aşama
bull Tuumlm vuumlcut sintigrafisi kraniyel MR
bull Uumlst endoskopi kolonoskopi
bull IVP
bull Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi
bull KC biyopsisi
bull Kemik iliği biyopsisi
bull Lenf bezi biyopsisi
bull Periton ve plevra biyopsisi
bull LP BOS incelemesi
Tanısal işlemler
4 Aşama
bull Temporal arter biyopsisi
bull Laparatomi
Tanısal işlemler
PETBT (F18-florodeoksiglikoz)
bull 2000-2015 yılları 712 NBA hasta 14 ccedilalışmanın
meta-analizi
bull 446 hastada anormal bulgular (43-84 ort 635)
bull 48rsquoinde son tanıya youmlnlendirmiş
bull PET bulguları normal olanlarda tanıya ulaşma
36 anormal olanlarda 83
Besson FLEur J Nucl Med Mol Imaging 2016
Tanısal işlemler
214 NBA olgusunu iccedileren meta-analiz
FDG-PET
bull Duyarlılık 83 [95 (GA) 073-090]
bull Oumlzguumllluumlk 58 (95 GA 049-067)
FDG PETBT ( 4 ccedilalışmanın analizi)
bull Duyarlılık 98 (95 GA 0936-0998)
bull Oumlzguumllluumlk 86 (95-GA 0750-0934)
Dong MJ Eur J Radiol 2011
Tanısal işlemler PETBT
bull NBArsquode tanıya katkı 16-89
bull Vaskuumllitlerde duyarlılık 77-100
bull oumlzguumllluumlk 89-100
bull Ga-67 sitrat ve loumlkosit işaretli sintigrafiye uumlstuumln
bull Negatif oumlngoumlruumlsuuml oldukccedila yuumlksek
Budak ES Nuclear Medicine Seminars 2016
Tedavi yaklaşımları
bull Antipiretik
bull Antibiyotik
bull Anti-TB
bull Steroid
İp uccedillarına goumlre bireysel olarak değerlendirilmeli
tedavi etmemenin bedelinin ağır olacağı kanısına
varılırsa
Tedavi yaklaşımları
Ampirik Antibiyotik
Oumlnerilmiyor Olası endokarditi baskılayabilir kuumlr
olmadan relapslara yol accedilabilir
Ampirik TB
bull Rifampisin bruselloz ve osteomyelit başta olmak
uumlzere pek hst baskılar Rifampin iccedilermeyen TB
tedavileri
Tedavi yaklaşımları
bull Steroid ateş ve doumlkuumlntuumlyuuml maskeleyebilir
Hematolojik maligniteleri maskeleyebilir Kuvvetle
temporal arterit veya polimyajia romatika
duumlşuumlnuumlluumlyorsa başlanmalı
NBA prognoz
bull Ccediloğu olguda tanı konulmazsa da ateş kendini
sınırlar
bull Tanı konulamayan olgularda mortalite 1-3
Bir ccedilalışmada NBA ile izlenen 274 olgunun 131rsquoi
tanısız kalmış 60 ay takip edilmiş
bull 473rsquouuml spontan remisyon
bull Mortalite 69
Mulders-Manders CM Medicine (Baltimore) 2018
Erişkin Still Hastalığı
Yamaguchi ve ark
Tanı
bull 2rsquosi majoumlr en az 5 kriter
ve dışlama kriterlerinin
olmayışı
bull Duyarlılık 962
bull Oumlzguumllluumlk 921
Fautrel ve ark
Tanı
bull 4 majoumlr kriter veya 3
majoumlr 2 minoumlr kriter
bull Duyarlılık 806
bull Oumlzguumllluumlk 985
Erişkin Still HastalığıHiperferritinemi
bull Ferritin yuumlksekliği makrofaj aktivasyon goumlstergesi
bull Yamaguchi ve ark 23 hastada Nrsquoin 4 katı yuumlksek
(80-200 ngml)
bull Normalde ferritinin yarıdan fazlası glikolize halde
bull Ccediloğu inflamatuar olayda ferritinin glikolize olma
oranı 20-50
ESHrsquoda glikolize ferritin oranı le 20
bull Duyarlıklık 78 oumlzguumllluumlk 64
Hiperferritinemi + GF le 20
bull Duyarlılık 67 oumlzguumllluumlk 84
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı-tedavi
NBA Serilerinde ldquoDiğerlerirdquo Başlığında
toplanan hastalıklar
bull Subakut tiroidit bull Granulomatoumlz hepatit
bull Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF) bull İnflamatuar barsak hst
bull Sarkoidoz bull İlaccedil ateşi
bull Gut
bull Fabry Hastalığı
bull Hipertrigliseritemi (tip V)
bull Siklik noumltropeni
Subakut tiroidit (SAT)
bull Subakut nonsuumlpuumlratif granuumllomatoumlz dev huumlcreli De
Quervain tiroiditi migratuar tiroidit
bull Sıklıkla viral UumlSYE sonrası (kabakulak kızamık Coxsackie
influenza EBV HIV ve adenoviruumlsler ) genellikle 2-8hf oumlnce
bull Genccedil erişkin ve orta yaşlarda daha sık
bull İnsidansı 49100000
bull Kadınlarda erkeklere goumlre 35-4 kat yuumlksek
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
Subakut tiroidit (SAT) bull Tiroid lojunda yutkunmakla artan kulağa vuran
ağrı hassasiyet
bull Ateş
bull Hipertiroidi semptomları
bull Hastalığın seyri tirotoksikoz-oumltiroidi-hipotiroidi-
oumltiroidi (tirotoksikoz 3-6 hf suumlrer)
bull ESR CRP yuumlksek sT3 ve sT4 yuumlksek RAIU
duumlşuumlktuumlr Tiroglobulin yuumlksektir
bull Tanı iccedilin USG yeterlidir USG bulguları iyi
tanımlanmıştır Ccediloğu zaman sintigrafi gerekmez
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
İlaccedil ateşine neden olabilen ilaccedillarKardiovaskuumller bull Alfametildopa
bull Kinidin
bull Prokainamid
bull Hidralazin
bull Nifedipin
bull Oksprenolol
Antimikrobiyal bull Penislin G
bull Ampisilin
bull Metisilin
bull Kloksasilin
bull Sefalotin
bull Sefamandol
bull Sefapirin
bull Tetrasiklin
bull Linkomisin
bull Sulfonamid
bull TMP-SXT
bull Streptomisin
bull Vankomisin
bull Kolistin
bull İzoniazid
bull Paraaminosalisilik
asit
bull Nitrofurantion
bull Mebendazol
Antineoplastik bull Bleomisin
bull Daunorubisin
bull Prokarbazin
bull Sitarabin
bull Streptozosin
bull 6-merkaptopurin
bull L-Asparaginaz
bull Klorambusil
bull Hidroksiuumlre
MSS ilaccedilları bull Difenilhidantoin
bull Karbamazepn
bull Klorpromazin
bull Nomifensin
bull Haloperidol
bull Triamteren
bull Benztropin
bull Thioridazin
bull Trifluoperazin
bull Amfetamin
bull Liserjik asit
Anti-inflamatuar bull İbuprofen bull Tolmetin bull Aspirin
Diğerleri bull İodide
bull Simetidin
bull Levamizol
bull Metklopramid
bull Klofibrat
bull Allopurinol
bull Folat
bull Prostoglandin E2
bull Ritodrin
bull İnterferon
bull Propiltiyourasil
Tanısal yaklaşım
Akılda tutulması gerekenler
1- Genellikle sık goumlruumllen bilinen hastalığın atipik
formda ortaya ccedilıkmasıdır
2- Hileli ateş
3- İlaccedil ateşi
4- Genel durum bozulmuyorsa enfeksiyon dışı
nedenleri daha ccedilok duumlşuumln
5- Tanı konulamazsa da 50 olguda ateş duumlşer
6- Genel durum bozulmadıkccedila ampirik tedavilerden
kaccedilın
Oumlykuuml ve fizik muayenebull Ateş oumllccediluumlmleri ateşin seyri
bull Olası bir enfeksiyonlu ile temas
bull Aldığı ilaccedillar alkol uyuşturucu bağımlılığı
bull Transfuumlzyonlar
bull Cerrahi girişim oumlykuumlsuuml
bull Hastanın mesleği
bull Seyahat oumlykuumlsuuml
bull Boumlceksinek sokma oumlykuumlsuuml
bull Doğadaki uğraşları
bull Hayvanlarla temas
bull Ccediliğ suumlt taze peynir tuumlketimi
bull Cinsel davranış oumlzellikleri
Oumlykuuml ve fizik muayene
bull İlk muayenede patoloji saptanmaması FMrsquonin
değerini azaltmaz
bull FM sıklıkla (oumlr hf 2 kez) tekrarlanmalı
bull FMrsquode yeni ortaya ccedilıkabilecek deri goumlz dibi
belirtileri organomegaliler kitleler yeni uumlfuumlruumlm
trınak değişiklikleri ip ucu olabilir
bull Goumlz KBB ve jinekoloji konsuumlltasyonları
Olası ip uccedilları-1 Yaş Tanısız kalma Ccedilocuklarda ( lt18) 40
gt 65 yaş 5
Ccedilocuklarda
NBA ve eklem ağrısı Konnektif doku hst loumlsemi ve endokardit
Still hst ccedilocuklarda ve genccedil erişkinlerde oumlnemli sıklıkta ve
lenfoma daha az ama oumlnemli
Yaşlılarda
Hematolojik malignite ve solid tuumlmoumlrler daha sık
Temporal arterit ve Polimyaljia romatika sık
Temporal arteritte halsizlik ve letarji dışında bulgu olmayabilir
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-1
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-2
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-3
Olası ip uccedilları-anamnez-4
Olası ip uccedilları- Fizik muayene Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Sinuumlslerde yada mastoidde
hassasiyet
Sinuumlzit
Temporal arterde hassasiyet yada
noduumllarite
Temporal arterit
Dişlerde hassasiyet Periapikal diş absesi
Fundoskopide Choroidal tuumlberkuumll TB Sarkoidoz Sifiliz
Fundoskopide Rothrsquos spot Endokardit
Buumlyuumlmuumlş hasssas tiroid Tiroidit
Kalpte uumlfuumlruumlm Endokardit
Splenomegali Lenfoma endokardit
Layşmanyoz
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Perirektal hassasiyet ve fluktans Perirektal abse
Rektal muayenede prostatic
hassasiyet
Prostatit yada prostat
absesi
Genital muayenede testikuumller noduumll Poliarteritis nodosa
Genital muayenede epididimal noduumll TB Sarkoidoz
Baldır kasları uumlzerinde hassasiyet DVT
Peteşisplinter hemoraji subkutan
noduumlller veya clubbing
Endokardit
osteomyelit
Basınccedil yerlerinde uumllser yada ayak
parmaklarında tutulum
Endokardit vaskuumllit
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Olası ipuccedilları
Ateş paterni
bull Onduumllan ateş bruselloz Hodgkin lenfoma
bull Guumln aşırı ateş P vivax ve P ovale
bull Uumlccedil guumlnde bir ateş P falciparum
Roumllatif bradikardi
bull Tifo
bull Bruselloz
bull Lejyoner hst
bull TB
Tanısal işlemler 1Aşama
bull Tam kan sayımı (loumlkosit formuumlluuml ile)
bull Sedimentasyon
bull Tam idrar
bull Rutin biyokimya ( KCFT ve serum proteinlerini kapsayan)
bull Kan idrar balgam kuumlltuumlruuml
bull ASO CRP RF
bull PA AC grf
bull Brusella STA
bull Gruber-Widal
bull Kalın damla
bull Batın USG
bull Ekokardiografi
Tanısal işlemler 2Aşama
bull Tiroid fonksiyon testleri
bull ANA dsDNA gereğinde diğer otoantikorlar
bull Immunglobulinler ve kompleman duumlzeyleri
bull Anti-HIV ve hepatit markerları TORCH VDRL
bull Soğuk aglutininler leptospiroz MAT testi
bull Diş KBB Kadın-doğum ve Romatoloji konsuumlltasyonları
bull Vit B12 folik asit ferritin demir SDBK
bull PPD mide accedillık suyunda ve idrarda ARB
bull İdrarda Bence-Jones proteini Tuumlmor markerları GGK
bull Sakroiliak eklem TL grf
bull Batın-toraks BT kraniyel BT Paranazal BT
bull Kemik iliği aspirasyonu
Tanısal işlemler
3Aşama
bull Tuumlm vuumlcut sintigrafisi kraniyel MR
bull Uumlst endoskopi kolonoskopi
bull IVP
bull Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi
bull KC biyopsisi
bull Kemik iliği biyopsisi
bull Lenf bezi biyopsisi
bull Periton ve plevra biyopsisi
bull LP BOS incelemesi
Tanısal işlemler
4 Aşama
bull Temporal arter biyopsisi
bull Laparatomi
Tanısal işlemler
PETBT (F18-florodeoksiglikoz)
bull 2000-2015 yılları 712 NBA hasta 14 ccedilalışmanın
meta-analizi
bull 446 hastada anormal bulgular (43-84 ort 635)
bull 48rsquoinde son tanıya youmlnlendirmiş
bull PET bulguları normal olanlarda tanıya ulaşma
36 anormal olanlarda 83
Besson FLEur J Nucl Med Mol Imaging 2016
Tanısal işlemler
214 NBA olgusunu iccedileren meta-analiz
FDG-PET
bull Duyarlılık 83 [95 (GA) 073-090]
bull Oumlzguumllluumlk 58 (95 GA 049-067)
FDG PETBT ( 4 ccedilalışmanın analizi)
bull Duyarlılık 98 (95 GA 0936-0998)
bull Oumlzguumllluumlk 86 (95-GA 0750-0934)
Dong MJ Eur J Radiol 2011
Tanısal işlemler PETBT
bull NBArsquode tanıya katkı 16-89
bull Vaskuumllitlerde duyarlılık 77-100
bull oumlzguumllluumlk 89-100
bull Ga-67 sitrat ve loumlkosit işaretli sintigrafiye uumlstuumln
bull Negatif oumlngoumlruumlsuuml oldukccedila yuumlksek
Budak ES Nuclear Medicine Seminars 2016
Tedavi yaklaşımları
bull Antipiretik
bull Antibiyotik
bull Anti-TB
bull Steroid
İp uccedillarına goumlre bireysel olarak değerlendirilmeli
tedavi etmemenin bedelinin ağır olacağı kanısına
varılırsa
Tedavi yaklaşımları
Ampirik Antibiyotik
Oumlnerilmiyor Olası endokarditi baskılayabilir kuumlr
olmadan relapslara yol accedilabilir
Ampirik TB
bull Rifampisin bruselloz ve osteomyelit başta olmak
uumlzere pek hst baskılar Rifampin iccedilermeyen TB
tedavileri
Tedavi yaklaşımları
bull Steroid ateş ve doumlkuumlntuumlyuuml maskeleyebilir
Hematolojik maligniteleri maskeleyebilir Kuvvetle
temporal arterit veya polimyajia romatika
duumlşuumlnuumlluumlyorsa başlanmalı
NBA prognoz
bull Ccediloğu olguda tanı konulmazsa da ateş kendini
sınırlar
bull Tanı konulamayan olgularda mortalite 1-3
Bir ccedilalışmada NBA ile izlenen 274 olgunun 131rsquoi
tanısız kalmış 60 ay takip edilmiş
bull 473rsquouuml spontan remisyon
bull Mortalite 69
Mulders-Manders CM Medicine (Baltimore) 2018
Erişkin Still HastalığıHiperferritinemi
bull Ferritin yuumlksekliği makrofaj aktivasyon goumlstergesi
bull Yamaguchi ve ark 23 hastada Nrsquoin 4 katı yuumlksek
(80-200 ngml)
bull Normalde ferritinin yarıdan fazlası glikolize halde
bull Ccediloğu inflamatuar olayda ferritinin glikolize olma
oranı 20-50
ESHrsquoda glikolize ferritin oranı le 20
bull Duyarlıklık 78 oumlzguumllluumlk 64
Hiperferritinemi + GF le 20
bull Duyarlılık 67 oumlzguumllluumlk 84
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı-tedavi
NBA Serilerinde ldquoDiğerlerirdquo Başlığında
toplanan hastalıklar
bull Subakut tiroidit bull Granulomatoumlz hepatit
bull Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF) bull İnflamatuar barsak hst
bull Sarkoidoz bull İlaccedil ateşi
bull Gut
bull Fabry Hastalığı
bull Hipertrigliseritemi (tip V)
bull Siklik noumltropeni
Subakut tiroidit (SAT)
bull Subakut nonsuumlpuumlratif granuumllomatoumlz dev huumlcreli De
Quervain tiroiditi migratuar tiroidit
bull Sıklıkla viral UumlSYE sonrası (kabakulak kızamık Coxsackie
influenza EBV HIV ve adenoviruumlsler ) genellikle 2-8hf oumlnce
bull Genccedil erişkin ve orta yaşlarda daha sık
bull İnsidansı 49100000
bull Kadınlarda erkeklere goumlre 35-4 kat yuumlksek
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
Subakut tiroidit (SAT) bull Tiroid lojunda yutkunmakla artan kulağa vuran
ağrı hassasiyet
bull Ateş
bull Hipertiroidi semptomları
bull Hastalığın seyri tirotoksikoz-oumltiroidi-hipotiroidi-
oumltiroidi (tirotoksikoz 3-6 hf suumlrer)
bull ESR CRP yuumlksek sT3 ve sT4 yuumlksek RAIU
duumlşuumlktuumlr Tiroglobulin yuumlksektir
bull Tanı iccedilin USG yeterlidir USG bulguları iyi
tanımlanmıştır Ccediloğu zaman sintigrafi gerekmez
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
İlaccedil ateşine neden olabilen ilaccedillarKardiovaskuumller bull Alfametildopa
bull Kinidin
bull Prokainamid
bull Hidralazin
bull Nifedipin
bull Oksprenolol
Antimikrobiyal bull Penislin G
bull Ampisilin
bull Metisilin
bull Kloksasilin
bull Sefalotin
bull Sefamandol
bull Sefapirin
bull Tetrasiklin
bull Linkomisin
bull Sulfonamid
bull TMP-SXT
bull Streptomisin
bull Vankomisin
bull Kolistin
bull İzoniazid
bull Paraaminosalisilik
asit
bull Nitrofurantion
bull Mebendazol
Antineoplastik bull Bleomisin
bull Daunorubisin
bull Prokarbazin
bull Sitarabin
bull Streptozosin
bull 6-merkaptopurin
bull L-Asparaginaz
bull Klorambusil
bull Hidroksiuumlre
MSS ilaccedilları bull Difenilhidantoin
bull Karbamazepn
bull Klorpromazin
bull Nomifensin
bull Haloperidol
bull Triamteren
bull Benztropin
bull Thioridazin
bull Trifluoperazin
bull Amfetamin
bull Liserjik asit
Anti-inflamatuar bull İbuprofen bull Tolmetin bull Aspirin
Diğerleri bull İodide
bull Simetidin
bull Levamizol
bull Metklopramid
bull Klofibrat
bull Allopurinol
bull Folat
bull Prostoglandin E2
bull Ritodrin
bull İnterferon
bull Propiltiyourasil
Tanısal yaklaşım
Akılda tutulması gerekenler
1- Genellikle sık goumlruumllen bilinen hastalığın atipik
formda ortaya ccedilıkmasıdır
2- Hileli ateş
3- İlaccedil ateşi
4- Genel durum bozulmuyorsa enfeksiyon dışı
nedenleri daha ccedilok duumlşuumln
5- Tanı konulamazsa da 50 olguda ateş duumlşer
6- Genel durum bozulmadıkccedila ampirik tedavilerden
kaccedilın
Oumlykuuml ve fizik muayenebull Ateş oumllccediluumlmleri ateşin seyri
bull Olası bir enfeksiyonlu ile temas
bull Aldığı ilaccedillar alkol uyuşturucu bağımlılığı
bull Transfuumlzyonlar
bull Cerrahi girişim oumlykuumlsuuml
bull Hastanın mesleği
bull Seyahat oumlykuumlsuuml
bull Boumlceksinek sokma oumlykuumlsuuml
bull Doğadaki uğraşları
bull Hayvanlarla temas
bull Ccediliğ suumlt taze peynir tuumlketimi
bull Cinsel davranış oumlzellikleri
Oumlykuuml ve fizik muayene
bull İlk muayenede patoloji saptanmaması FMrsquonin
değerini azaltmaz
bull FM sıklıkla (oumlr hf 2 kez) tekrarlanmalı
bull FMrsquode yeni ortaya ccedilıkabilecek deri goumlz dibi
belirtileri organomegaliler kitleler yeni uumlfuumlruumlm
trınak değişiklikleri ip ucu olabilir
bull Goumlz KBB ve jinekoloji konsuumlltasyonları
Olası ip uccedilları-1 Yaş Tanısız kalma Ccedilocuklarda ( lt18) 40
gt 65 yaş 5
Ccedilocuklarda
NBA ve eklem ağrısı Konnektif doku hst loumlsemi ve endokardit
Still hst ccedilocuklarda ve genccedil erişkinlerde oumlnemli sıklıkta ve
lenfoma daha az ama oumlnemli
Yaşlılarda
Hematolojik malignite ve solid tuumlmoumlrler daha sık
Temporal arterit ve Polimyaljia romatika sık
Temporal arteritte halsizlik ve letarji dışında bulgu olmayabilir
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-1
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-2
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-3
Olası ip uccedilları-anamnez-4
Olası ip uccedilları- Fizik muayene Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Sinuumlslerde yada mastoidde
hassasiyet
Sinuumlzit
Temporal arterde hassasiyet yada
noduumllarite
Temporal arterit
Dişlerde hassasiyet Periapikal diş absesi
Fundoskopide Choroidal tuumlberkuumll TB Sarkoidoz Sifiliz
Fundoskopide Rothrsquos spot Endokardit
Buumlyuumlmuumlş hasssas tiroid Tiroidit
Kalpte uumlfuumlruumlm Endokardit
Splenomegali Lenfoma endokardit
Layşmanyoz
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Perirektal hassasiyet ve fluktans Perirektal abse
Rektal muayenede prostatic
hassasiyet
Prostatit yada prostat
absesi
Genital muayenede testikuumller noduumll Poliarteritis nodosa
Genital muayenede epididimal noduumll TB Sarkoidoz
Baldır kasları uumlzerinde hassasiyet DVT
Peteşisplinter hemoraji subkutan
noduumlller veya clubbing
Endokardit
osteomyelit
Basınccedil yerlerinde uumllser yada ayak
parmaklarında tutulum
Endokardit vaskuumllit
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Olası ipuccedilları
Ateş paterni
bull Onduumllan ateş bruselloz Hodgkin lenfoma
bull Guumln aşırı ateş P vivax ve P ovale
bull Uumlccedil guumlnde bir ateş P falciparum
Roumllatif bradikardi
bull Tifo
bull Bruselloz
bull Lejyoner hst
bull TB
Tanısal işlemler 1Aşama
bull Tam kan sayımı (loumlkosit formuumlluuml ile)
bull Sedimentasyon
bull Tam idrar
bull Rutin biyokimya ( KCFT ve serum proteinlerini kapsayan)
bull Kan idrar balgam kuumlltuumlruuml
bull ASO CRP RF
bull PA AC grf
bull Brusella STA
bull Gruber-Widal
bull Kalın damla
bull Batın USG
bull Ekokardiografi
Tanısal işlemler 2Aşama
bull Tiroid fonksiyon testleri
bull ANA dsDNA gereğinde diğer otoantikorlar
bull Immunglobulinler ve kompleman duumlzeyleri
bull Anti-HIV ve hepatit markerları TORCH VDRL
bull Soğuk aglutininler leptospiroz MAT testi
bull Diş KBB Kadın-doğum ve Romatoloji konsuumlltasyonları
bull Vit B12 folik asit ferritin demir SDBK
bull PPD mide accedillık suyunda ve idrarda ARB
bull İdrarda Bence-Jones proteini Tuumlmor markerları GGK
bull Sakroiliak eklem TL grf
bull Batın-toraks BT kraniyel BT Paranazal BT
bull Kemik iliği aspirasyonu
Tanısal işlemler
3Aşama
bull Tuumlm vuumlcut sintigrafisi kraniyel MR
bull Uumlst endoskopi kolonoskopi
bull IVP
bull Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi
bull KC biyopsisi
bull Kemik iliği biyopsisi
bull Lenf bezi biyopsisi
bull Periton ve plevra biyopsisi
bull LP BOS incelemesi
Tanısal işlemler
4 Aşama
bull Temporal arter biyopsisi
bull Laparatomi
Tanısal işlemler
PETBT (F18-florodeoksiglikoz)
bull 2000-2015 yılları 712 NBA hasta 14 ccedilalışmanın
meta-analizi
bull 446 hastada anormal bulgular (43-84 ort 635)
bull 48rsquoinde son tanıya youmlnlendirmiş
bull PET bulguları normal olanlarda tanıya ulaşma
36 anormal olanlarda 83
Besson FLEur J Nucl Med Mol Imaging 2016
Tanısal işlemler
214 NBA olgusunu iccedileren meta-analiz
FDG-PET
bull Duyarlılık 83 [95 (GA) 073-090]
bull Oumlzguumllluumlk 58 (95 GA 049-067)
FDG PETBT ( 4 ccedilalışmanın analizi)
bull Duyarlılık 98 (95 GA 0936-0998)
bull Oumlzguumllluumlk 86 (95-GA 0750-0934)
Dong MJ Eur J Radiol 2011
Tanısal işlemler PETBT
bull NBArsquode tanıya katkı 16-89
bull Vaskuumllitlerde duyarlılık 77-100
bull oumlzguumllluumlk 89-100
bull Ga-67 sitrat ve loumlkosit işaretli sintigrafiye uumlstuumln
bull Negatif oumlngoumlruumlsuuml oldukccedila yuumlksek
Budak ES Nuclear Medicine Seminars 2016
Tedavi yaklaşımları
bull Antipiretik
bull Antibiyotik
bull Anti-TB
bull Steroid
İp uccedillarına goumlre bireysel olarak değerlendirilmeli
tedavi etmemenin bedelinin ağır olacağı kanısına
varılırsa
Tedavi yaklaşımları
Ampirik Antibiyotik
Oumlnerilmiyor Olası endokarditi baskılayabilir kuumlr
olmadan relapslara yol accedilabilir
Ampirik TB
bull Rifampisin bruselloz ve osteomyelit başta olmak
uumlzere pek hst baskılar Rifampin iccedilermeyen TB
tedavileri
Tedavi yaklaşımları
bull Steroid ateş ve doumlkuumlntuumlyuuml maskeleyebilir
Hematolojik maligniteleri maskeleyebilir Kuvvetle
temporal arterit veya polimyajia romatika
duumlşuumlnuumlluumlyorsa başlanmalı
NBA prognoz
bull Ccediloğu olguda tanı konulmazsa da ateş kendini
sınırlar
bull Tanı konulamayan olgularda mortalite 1-3
Bir ccedilalışmada NBA ile izlenen 274 olgunun 131rsquoi
tanısız kalmış 60 ay takip edilmiş
bull 473rsquouuml spontan remisyon
bull Mortalite 69
Mulders-Manders CM Medicine (Baltimore) 2018
Erişkin Still Hastalığı
Fautrel B Best Pract Res Clin Rheumatol 2008
Erişkin Still Hastalığı-tedavi
NBA Serilerinde ldquoDiğerlerirdquo Başlığında
toplanan hastalıklar
bull Subakut tiroidit bull Granulomatoumlz hepatit
bull Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF) bull İnflamatuar barsak hst
bull Sarkoidoz bull İlaccedil ateşi
bull Gut
bull Fabry Hastalığı
bull Hipertrigliseritemi (tip V)
bull Siklik noumltropeni
Subakut tiroidit (SAT)
bull Subakut nonsuumlpuumlratif granuumllomatoumlz dev huumlcreli De
Quervain tiroiditi migratuar tiroidit
bull Sıklıkla viral UumlSYE sonrası (kabakulak kızamık Coxsackie
influenza EBV HIV ve adenoviruumlsler ) genellikle 2-8hf oumlnce
bull Genccedil erişkin ve orta yaşlarda daha sık
bull İnsidansı 49100000
bull Kadınlarda erkeklere goumlre 35-4 kat yuumlksek
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
Subakut tiroidit (SAT) bull Tiroid lojunda yutkunmakla artan kulağa vuran
ağrı hassasiyet
bull Ateş
bull Hipertiroidi semptomları
bull Hastalığın seyri tirotoksikoz-oumltiroidi-hipotiroidi-
oumltiroidi (tirotoksikoz 3-6 hf suumlrer)
bull ESR CRP yuumlksek sT3 ve sT4 yuumlksek RAIU
duumlşuumlktuumlr Tiroglobulin yuumlksektir
bull Tanı iccedilin USG yeterlidir USG bulguları iyi
tanımlanmıştır Ccediloğu zaman sintigrafi gerekmez
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
İlaccedil ateşine neden olabilen ilaccedillarKardiovaskuumller bull Alfametildopa
bull Kinidin
bull Prokainamid
bull Hidralazin
bull Nifedipin
bull Oksprenolol
Antimikrobiyal bull Penislin G
bull Ampisilin
bull Metisilin
bull Kloksasilin
bull Sefalotin
bull Sefamandol
bull Sefapirin
bull Tetrasiklin
bull Linkomisin
bull Sulfonamid
bull TMP-SXT
bull Streptomisin
bull Vankomisin
bull Kolistin
bull İzoniazid
bull Paraaminosalisilik
asit
bull Nitrofurantion
bull Mebendazol
Antineoplastik bull Bleomisin
bull Daunorubisin
bull Prokarbazin
bull Sitarabin
bull Streptozosin
bull 6-merkaptopurin
bull L-Asparaginaz
bull Klorambusil
bull Hidroksiuumlre
MSS ilaccedilları bull Difenilhidantoin
bull Karbamazepn
bull Klorpromazin
bull Nomifensin
bull Haloperidol
bull Triamteren
bull Benztropin
bull Thioridazin
bull Trifluoperazin
bull Amfetamin
bull Liserjik asit
Anti-inflamatuar bull İbuprofen bull Tolmetin bull Aspirin
Diğerleri bull İodide
bull Simetidin
bull Levamizol
bull Metklopramid
bull Klofibrat
bull Allopurinol
bull Folat
bull Prostoglandin E2
bull Ritodrin
bull İnterferon
bull Propiltiyourasil
Tanısal yaklaşım
Akılda tutulması gerekenler
1- Genellikle sık goumlruumllen bilinen hastalığın atipik
formda ortaya ccedilıkmasıdır
2- Hileli ateş
3- İlaccedil ateşi
4- Genel durum bozulmuyorsa enfeksiyon dışı
nedenleri daha ccedilok duumlşuumln
5- Tanı konulamazsa da 50 olguda ateş duumlşer
6- Genel durum bozulmadıkccedila ampirik tedavilerden
kaccedilın
Oumlykuuml ve fizik muayenebull Ateş oumllccediluumlmleri ateşin seyri
bull Olası bir enfeksiyonlu ile temas
bull Aldığı ilaccedillar alkol uyuşturucu bağımlılığı
bull Transfuumlzyonlar
bull Cerrahi girişim oumlykuumlsuuml
bull Hastanın mesleği
bull Seyahat oumlykuumlsuuml
bull Boumlceksinek sokma oumlykuumlsuuml
bull Doğadaki uğraşları
bull Hayvanlarla temas
bull Ccediliğ suumlt taze peynir tuumlketimi
bull Cinsel davranış oumlzellikleri
Oumlykuuml ve fizik muayene
bull İlk muayenede patoloji saptanmaması FMrsquonin
değerini azaltmaz
bull FM sıklıkla (oumlr hf 2 kez) tekrarlanmalı
bull FMrsquode yeni ortaya ccedilıkabilecek deri goumlz dibi
belirtileri organomegaliler kitleler yeni uumlfuumlruumlm
trınak değişiklikleri ip ucu olabilir
bull Goumlz KBB ve jinekoloji konsuumlltasyonları
Olası ip uccedilları-1 Yaş Tanısız kalma Ccedilocuklarda ( lt18) 40
gt 65 yaş 5
Ccedilocuklarda
NBA ve eklem ağrısı Konnektif doku hst loumlsemi ve endokardit
Still hst ccedilocuklarda ve genccedil erişkinlerde oumlnemli sıklıkta ve
lenfoma daha az ama oumlnemli
Yaşlılarda
Hematolojik malignite ve solid tuumlmoumlrler daha sık
Temporal arterit ve Polimyaljia romatika sık
Temporal arteritte halsizlik ve letarji dışında bulgu olmayabilir
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-1
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-2
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-3
Olası ip uccedilları-anamnez-4
Olası ip uccedilları- Fizik muayene Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Sinuumlslerde yada mastoidde
hassasiyet
Sinuumlzit
Temporal arterde hassasiyet yada
noduumllarite
Temporal arterit
Dişlerde hassasiyet Periapikal diş absesi
Fundoskopide Choroidal tuumlberkuumll TB Sarkoidoz Sifiliz
Fundoskopide Rothrsquos spot Endokardit
Buumlyuumlmuumlş hasssas tiroid Tiroidit
Kalpte uumlfuumlruumlm Endokardit
Splenomegali Lenfoma endokardit
Layşmanyoz
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Perirektal hassasiyet ve fluktans Perirektal abse
Rektal muayenede prostatic
hassasiyet
Prostatit yada prostat
absesi
Genital muayenede testikuumller noduumll Poliarteritis nodosa
Genital muayenede epididimal noduumll TB Sarkoidoz
Baldır kasları uumlzerinde hassasiyet DVT
Peteşisplinter hemoraji subkutan
noduumlller veya clubbing
Endokardit
osteomyelit
Basınccedil yerlerinde uumllser yada ayak
parmaklarında tutulum
Endokardit vaskuumllit
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Olası ipuccedilları
Ateş paterni
bull Onduumllan ateş bruselloz Hodgkin lenfoma
bull Guumln aşırı ateş P vivax ve P ovale
bull Uumlccedil guumlnde bir ateş P falciparum
Roumllatif bradikardi
bull Tifo
bull Bruselloz
bull Lejyoner hst
bull TB
Tanısal işlemler 1Aşama
bull Tam kan sayımı (loumlkosit formuumlluuml ile)
bull Sedimentasyon
bull Tam idrar
bull Rutin biyokimya ( KCFT ve serum proteinlerini kapsayan)
bull Kan idrar balgam kuumlltuumlruuml
bull ASO CRP RF
bull PA AC grf
bull Brusella STA
bull Gruber-Widal
bull Kalın damla
bull Batın USG
bull Ekokardiografi
Tanısal işlemler 2Aşama
bull Tiroid fonksiyon testleri
bull ANA dsDNA gereğinde diğer otoantikorlar
bull Immunglobulinler ve kompleman duumlzeyleri
bull Anti-HIV ve hepatit markerları TORCH VDRL
bull Soğuk aglutininler leptospiroz MAT testi
bull Diş KBB Kadın-doğum ve Romatoloji konsuumlltasyonları
bull Vit B12 folik asit ferritin demir SDBK
bull PPD mide accedillık suyunda ve idrarda ARB
bull İdrarda Bence-Jones proteini Tuumlmor markerları GGK
bull Sakroiliak eklem TL grf
bull Batın-toraks BT kraniyel BT Paranazal BT
bull Kemik iliği aspirasyonu
Tanısal işlemler
3Aşama
bull Tuumlm vuumlcut sintigrafisi kraniyel MR
bull Uumlst endoskopi kolonoskopi
bull IVP
bull Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi
bull KC biyopsisi
bull Kemik iliği biyopsisi
bull Lenf bezi biyopsisi
bull Periton ve plevra biyopsisi
bull LP BOS incelemesi
Tanısal işlemler
4 Aşama
bull Temporal arter biyopsisi
bull Laparatomi
Tanısal işlemler
PETBT (F18-florodeoksiglikoz)
bull 2000-2015 yılları 712 NBA hasta 14 ccedilalışmanın
meta-analizi
bull 446 hastada anormal bulgular (43-84 ort 635)
bull 48rsquoinde son tanıya youmlnlendirmiş
bull PET bulguları normal olanlarda tanıya ulaşma
36 anormal olanlarda 83
Besson FLEur J Nucl Med Mol Imaging 2016
Tanısal işlemler
214 NBA olgusunu iccedileren meta-analiz
FDG-PET
bull Duyarlılık 83 [95 (GA) 073-090]
bull Oumlzguumllluumlk 58 (95 GA 049-067)
FDG PETBT ( 4 ccedilalışmanın analizi)
bull Duyarlılık 98 (95 GA 0936-0998)
bull Oumlzguumllluumlk 86 (95-GA 0750-0934)
Dong MJ Eur J Radiol 2011
Tanısal işlemler PETBT
bull NBArsquode tanıya katkı 16-89
bull Vaskuumllitlerde duyarlılık 77-100
bull oumlzguumllluumlk 89-100
bull Ga-67 sitrat ve loumlkosit işaretli sintigrafiye uumlstuumln
bull Negatif oumlngoumlruumlsuuml oldukccedila yuumlksek
Budak ES Nuclear Medicine Seminars 2016
Tedavi yaklaşımları
bull Antipiretik
bull Antibiyotik
bull Anti-TB
bull Steroid
İp uccedillarına goumlre bireysel olarak değerlendirilmeli
tedavi etmemenin bedelinin ağır olacağı kanısına
varılırsa
Tedavi yaklaşımları
Ampirik Antibiyotik
Oumlnerilmiyor Olası endokarditi baskılayabilir kuumlr
olmadan relapslara yol accedilabilir
Ampirik TB
bull Rifampisin bruselloz ve osteomyelit başta olmak
uumlzere pek hst baskılar Rifampin iccedilermeyen TB
tedavileri
Tedavi yaklaşımları
bull Steroid ateş ve doumlkuumlntuumlyuuml maskeleyebilir
Hematolojik maligniteleri maskeleyebilir Kuvvetle
temporal arterit veya polimyajia romatika
duumlşuumlnuumlluumlyorsa başlanmalı
NBA prognoz
bull Ccediloğu olguda tanı konulmazsa da ateş kendini
sınırlar
bull Tanı konulamayan olgularda mortalite 1-3
Bir ccedilalışmada NBA ile izlenen 274 olgunun 131rsquoi
tanısız kalmış 60 ay takip edilmiş
bull 473rsquouuml spontan remisyon
bull Mortalite 69
Mulders-Manders CM Medicine (Baltimore) 2018
Erişkin Still Hastalığı-tedavi
NBA Serilerinde ldquoDiğerlerirdquo Başlığında
toplanan hastalıklar
bull Subakut tiroidit bull Granulomatoumlz hepatit
bull Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF) bull İnflamatuar barsak hst
bull Sarkoidoz bull İlaccedil ateşi
bull Gut
bull Fabry Hastalığı
bull Hipertrigliseritemi (tip V)
bull Siklik noumltropeni
Subakut tiroidit (SAT)
bull Subakut nonsuumlpuumlratif granuumllomatoumlz dev huumlcreli De
Quervain tiroiditi migratuar tiroidit
bull Sıklıkla viral UumlSYE sonrası (kabakulak kızamık Coxsackie
influenza EBV HIV ve adenoviruumlsler ) genellikle 2-8hf oumlnce
bull Genccedil erişkin ve orta yaşlarda daha sık
bull İnsidansı 49100000
bull Kadınlarda erkeklere goumlre 35-4 kat yuumlksek
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
Subakut tiroidit (SAT) bull Tiroid lojunda yutkunmakla artan kulağa vuran
ağrı hassasiyet
bull Ateş
bull Hipertiroidi semptomları
bull Hastalığın seyri tirotoksikoz-oumltiroidi-hipotiroidi-
oumltiroidi (tirotoksikoz 3-6 hf suumlrer)
bull ESR CRP yuumlksek sT3 ve sT4 yuumlksek RAIU
duumlşuumlktuumlr Tiroglobulin yuumlksektir
bull Tanı iccedilin USG yeterlidir USG bulguları iyi
tanımlanmıştır Ccediloğu zaman sintigrafi gerekmez
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
İlaccedil ateşine neden olabilen ilaccedillarKardiovaskuumller bull Alfametildopa
bull Kinidin
bull Prokainamid
bull Hidralazin
bull Nifedipin
bull Oksprenolol
Antimikrobiyal bull Penislin G
bull Ampisilin
bull Metisilin
bull Kloksasilin
bull Sefalotin
bull Sefamandol
bull Sefapirin
bull Tetrasiklin
bull Linkomisin
bull Sulfonamid
bull TMP-SXT
bull Streptomisin
bull Vankomisin
bull Kolistin
bull İzoniazid
bull Paraaminosalisilik
asit
bull Nitrofurantion
bull Mebendazol
Antineoplastik bull Bleomisin
bull Daunorubisin
bull Prokarbazin
bull Sitarabin
bull Streptozosin
bull 6-merkaptopurin
bull L-Asparaginaz
bull Klorambusil
bull Hidroksiuumlre
MSS ilaccedilları bull Difenilhidantoin
bull Karbamazepn
bull Klorpromazin
bull Nomifensin
bull Haloperidol
bull Triamteren
bull Benztropin
bull Thioridazin
bull Trifluoperazin
bull Amfetamin
bull Liserjik asit
Anti-inflamatuar bull İbuprofen bull Tolmetin bull Aspirin
Diğerleri bull İodide
bull Simetidin
bull Levamizol
bull Metklopramid
bull Klofibrat
bull Allopurinol
bull Folat
bull Prostoglandin E2
bull Ritodrin
bull İnterferon
bull Propiltiyourasil
Tanısal yaklaşım
Akılda tutulması gerekenler
1- Genellikle sık goumlruumllen bilinen hastalığın atipik
formda ortaya ccedilıkmasıdır
2- Hileli ateş
3- İlaccedil ateşi
4- Genel durum bozulmuyorsa enfeksiyon dışı
nedenleri daha ccedilok duumlşuumln
5- Tanı konulamazsa da 50 olguda ateş duumlşer
6- Genel durum bozulmadıkccedila ampirik tedavilerden
kaccedilın
Oumlykuuml ve fizik muayenebull Ateş oumllccediluumlmleri ateşin seyri
bull Olası bir enfeksiyonlu ile temas
bull Aldığı ilaccedillar alkol uyuşturucu bağımlılığı
bull Transfuumlzyonlar
bull Cerrahi girişim oumlykuumlsuuml
bull Hastanın mesleği
bull Seyahat oumlykuumlsuuml
bull Boumlceksinek sokma oumlykuumlsuuml
bull Doğadaki uğraşları
bull Hayvanlarla temas
bull Ccediliğ suumlt taze peynir tuumlketimi
bull Cinsel davranış oumlzellikleri
Oumlykuuml ve fizik muayene
bull İlk muayenede patoloji saptanmaması FMrsquonin
değerini azaltmaz
bull FM sıklıkla (oumlr hf 2 kez) tekrarlanmalı
bull FMrsquode yeni ortaya ccedilıkabilecek deri goumlz dibi
belirtileri organomegaliler kitleler yeni uumlfuumlruumlm
trınak değişiklikleri ip ucu olabilir
bull Goumlz KBB ve jinekoloji konsuumlltasyonları
Olası ip uccedilları-1 Yaş Tanısız kalma Ccedilocuklarda ( lt18) 40
gt 65 yaş 5
Ccedilocuklarda
NBA ve eklem ağrısı Konnektif doku hst loumlsemi ve endokardit
Still hst ccedilocuklarda ve genccedil erişkinlerde oumlnemli sıklıkta ve
lenfoma daha az ama oumlnemli
Yaşlılarda
Hematolojik malignite ve solid tuumlmoumlrler daha sık
Temporal arterit ve Polimyaljia romatika sık
Temporal arteritte halsizlik ve letarji dışında bulgu olmayabilir
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-1
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-2
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-3
Olası ip uccedilları-anamnez-4
Olası ip uccedilları- Fizik muayene Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Sinuumlslerde yada mastoidde
hassasiyet
Sinuumlzit
Temporal arterde hassasiyet yada
noduumllarite
Temporal arterit
Dişlerde hassasiyet Periapikal diş absesi
Fundoskopide Choroidal tuumlberkuumll TB Sarkoidoz Sifiliz
Fundoskopide Rothrsquos spot Endokardit
Buumlyuumlmuumlş hasssas tiroid Tiroidit
Kalpte uumlfuumlruumlm Endokardit
Splenomegali Lenfoma endokardit
Layşmanyoz
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Perirektal hassasiyet ve fluktans Perirektal abse
Rektal muayenede prostatic
hassasiyet
Prostatit yada prostat
absesi
Genital muayenede testikuumller noduumll Poliarteritis nodosa
Genital muayenede epididimal noduumll TB Sarkoidoz
Baldır kasları uumlzerinde hassasiyet DVT
Peteşisplinter hemoraji subkutan
noduumlller veya clubbing
Endokardit
osteomyelit
Basınccedil yerlerinde uumllser yada ayak
parmaklarında tutulum
Endokardit vaskuumllit
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Olası ipuccedilları
Ateş paterni
bull Onduumllan ateş bruselloz Hodgkin lenfoma
bull Guumln aşırı ateş P vivax ve P ovale
bull Uumlccedil guumlnde bir ateş P falciparum
Roumllatif bradikardi
bull Tifo
bull Bruselloz
bull Lejyoner hst
bull TB
Tanısal işlemler 1Aşama
bull Tam kan sayımı (loumlkosit formuumlluuml ile)
bull Sedimentasyon
bull Tam idrar
bull Rutin biyokimya ( KCFT ve serum proteinlerini kapsayan)
bull Kan idrar balgam kuumlltuumlruuml
bull ASO CRP RF
bull PA AC grf
bull Brusella STA
bull Gruber-Widal
bull Kalın damla
bull Batın USG
bull Ekokardiografi
Tanısal işlemler 2Aşama
bull Tiroid fonksiyon testleri
bull ANA dsDNA gereğinde diğer otoantikorlar
bull Immunglobulinler ve kompleman duumlzeyleri
bull Anti-HIV ve hepatit markerları TORCH VDRL
bull Soğuk aglutininler leptospiroz MAT testi
bull Diş KBB Kadın-doğum ve Romatoloji konsuumlltasyonları
bull Vit B12 folik asit ferritin demir SDBK
bull PPD mide accedillık suyunda ve idrarda ARB
bull İdrarda Bence-Jones proteini Tuumlmor markerları GGK
bull Sakroiliak eklem TL grf
bull Batın-toraks BT kraniyel BT Paranazal BT
bull Kemik iliği aspirasyonu
Tanısal işlemler
3Aşama
bull Tuumlm vuumlcut sintigrafisi kraniyel MR
bull Uumlst endoskopi kolonoskopi
bull IVP
bull Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi
bull KC biyopsisi
bull Kemik iliği biyopsisi
bull Lenf bezi biyopsisi
bull Periton ve plevra biyopsisi
bull LP BOS incelemesi
Tanısal işlemler
4 Aşama
bull Temporal arter biyopsisi
bull Laparatomi
Tanısal işlemler
PETBT (F18-florodeoksiglikoz)
bull 2000-2015 yılları 712 NBA hasta 14 ccedilalışmanın
meta-analizi
bull 446 hastada anormal bulgular (43-84 ort 635)
bull 48rsquoinde son tanıya youmlnlendirmiş
bull PET bulguları normal olanlarda tanıya ulaşma
36 anormal olanlarda 83
Besson FLEur J Nucl Med Mol Imaging 2016
Tanısal işlemler
214 NBA olgusunu iccedileren meta-analiz
FDG-PET
bull Duyarlılık 83 [95 (GA) 073-090]
bull Oumlzguumllluumlk 58 (95 GA 049-067)
FDG PETBT ( 4 ccedilalışmanın analizi)
bull Duyarlılık 98 (95 GA 0936-0998)
bull Oumlzguumllluumlk 86 (95-GA 0750-0934)
Dong MJ Eur J Radiol 2011
Tanısal işlemler PETBT
bull NBArsquode tanıya katkı 16-89
bull Vaskuumllitlerde duyarlılık 77-100
bull oumlzguumllluumlk 89-100
bull Ga-67 sitrat ve loumlkosit işaretli sintigrafiye uumlstuumln
bull Negatif oumlngoumlruumlsuuml oldukccedila yuumlksek
Budak ES Nuclear Medicine Seminars 2016
Tedavi yaklaşımları
bull Antipiretik
bull Antibiyotik
bull Anti-TB
bull Steroid
İp uccedillarına goumlre bireysel olarak değerlendirilmeli
tedavi etmemenin bedelinin ağır olacağı kanısına
varılırsa
Tedavi yaklaşımları
Ampirik Antibiyotik
Oumlnerilmiyor Olası endokarditi baskılayabilir kuumlr
olmadan relapslara yol accedilabilir
Ampirik TB
bull Rifampisin bruselloz ve osteomyelit başta olmak
uumlzere pek hst baskılar Rifampin iccedilermeyen TB
tedavileri
Tedavi yaklaşımları
bull Steroid ateş ve doumlkuumlntuumlyuuml maskeleyebilir
Hematolojik maligniteleri maskeleyebilir Kuvvetle
temporal arterit veya polimyajia romatika
duumlşuumlnuumlluumlyorsa başlanmalı
NBA prognoz
bull Ccediloğu olguda tanı konulmazsa da ateş kendini
sınırlar
bull Tanı konulamayan olgularda mortalite 1-3
Bir ccedilalışmada NBA ile izlenen 274 olgunun 131rsquoi
tanısız kalmış 60 ay takip edilmiş
bull 473rsquouuml spontan remisyon
bull Mortalite 69
Mulders-Manders CM Medicine (Baltimore) 2018
NBA Serilerinde ldquoDiğerlerirdquo Başlığında
toplanan hastalıklar
bull Subakut tiroidit bull Granulomatoumlz hepatit
bull Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF) bull İnflamatuar barsak hst
bull Sarkoidoz bull İlaccedil ateşi
bull Gut
bull Fabry Hastalığı
bull Hipertrigliseritemi (tip V)
bull Siklik noumltropeni
Subakut tiroidit (SAT)
bull Subakut nonsuumlpuumlratif granuumllomatoumlz dev huumlcreli De
Quervain tiroiditi migratuar tiroidit
bull Sıklıkla viral UumlSYE sonrası (kabakulak kızamık Coxsackie
influenza EBV HIV ve adenoviruumlsler ) genellikle 2-8hf oumlnce
bull Genccedil erişkin ve orta yaşlarda daha sık
bull İnsidansı 49100000
bull Kadınlarda erkeklere goumlre 35-4 kat yuumlksek
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
Subakut tiroidit (SAT) bull Tiroid lojunda yutkunmakla artan kulağa vuran
ağrı hassasiyet
bull Ateş
bull Hipertiroidi semptomları
bull Hastalığın seyri tirotoksikoz-oumltiroidi-hipotiroidi-
oumltiroidi (tirotoksikoz 3-6 hf suumlrer)
bull ESR CRP yuumlksek sT3 ve sT4 yuumlksek RAIU
duumlşuumlktuumlr Tiroglobulin yuumlksektir
bull Tanı iccedilin USG yeterlidir USG bulguları iyi
tanımlanmıştır Ccediloğu zaman sintigrafi gerekmez
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
İlaccedil ateşine neden olabilen ilaccedillarKardiovaskuumller bull Alfametildopa
bull Kinidin
bull Prokainamid
bull Hidralazin
bull Nifedipin
bull Oksprenolol
Antimikrobiyal bull Penislin G
bull Ampisilin
bull Metisilin
bull Kloksasilin
bull Sefalotin
bull Sefamandol
bull Sefapirin
bull Tetrasiklin
bull Linkomisin
bull Sulfonamid
bull TMP-SXT
bull Streptomisin
bull Vankomisin
bull Kolistin
bull İzoniazid
bull Paraaminosalisilik
asit
bull Nitrofurantion
bull Mebendazol
Antineoplastik bull Bleomisin
bull Daunorubisin
bull Prokarbazin
bull Sitarabin
bull Streptozosin
bull 6-merkaptopurin
bull L-Asparaginaz
bull Klorambusil
bull Hidroksiuumlre
MSS ilaccedilları bull Difenilhidantoin
bull Karbamazepn
bull Klorpromazin
bull Nomifensin
bull Haloperidol
bull Triamteren
bull Benztropin
bull Thioridazin
bull Trifluoperazin
bull Amfetamin
bull Liserjik asit
Anti-inflamatuar bull İbuprofen bull Tolmetin bull Aspirin
Diğerleri bull İodide
bull Simetidin
bull Levamizol
bull Metklopramid
bull Klofibrat
bull Allopurinol
bull Folat
bull Prostoglandin E2
bull Ritodrin
bull İnterferon
bull Propiltiyourasil
Tanısal yaklaşım
Akılda tutulması gerekenler
1- Genellikle sık goumlruumllen bilinen hastalığın atipik
formda ortaya ccedilıkmasıdır
2- Hileli ateş
3- İlaccedil ateşi
4- Genel durum bozulmuyorsa enfeksiyon dışı
nedenleri daha ccedilok duumlşuumln
5- Tanı konulamazsa da 50 olguda ateş duumlşer
6- Genel durum bozulmadıkccedila ampirik tedavilerden
kaccedilın
Oumlykuuml ve fizik muayenebull Ateş oumllccediluumlmleri ateşin seyri
bull Olası bir enfeksiyonlu ile temas
bull Aldığı ilaccedillar alkol uyuşturucu bağımlılığı
bull Transfuumlzyonlar
bull Cerrahi girişim oumlykuumlsuuml
bull Hastanın mesleği
bull Seyahat oumlykuumlsuuml
bull Boumlceksinek sokma oumlykuumlsuuml
bull Doğadaki uğraşları
bull Hayvanlarla temas
bull Ccediliğ suumlt taze peynir tuumlketimi
bull Cinsel davranış oumlzellikleri
Oumlykuuml ve fizik muayene
bull İlk muayenede patoloji saptanmaması FMrsquonin
değerini azaltmaz
bull FM sıklıkla (oumlr hf 2 kez) tekrarlanmalı
bull FMrsquode yeni ortaya ccedilıkabilecek deri goumlz dibi
belirtileri organomegaliler kitleler yeni uumlfuumlruumlm
trınak değişiklikleri ip ucu olabilir
bull Goumlz KBB ve jinekoloji konsuumlltasyonları
Olası ip uccedilları-1 Yaş Tanısız kalma Ccedilocuklarda ( lt18) 40
gt 65 yaş 5
Ccedilocuklarda
NBA ve eklem ağrısı Konnektif doku hst loumlsemi ve endokardit
Still hst ccedilocuklarda ve genccedil erişkinlerde oumlnemli sıklıkta ve
lenfoma daha az ama oumlnemli
Yaşlılarda
Hematolojik malignite ve solid tuumlmoumlrler daha sık
Temporal arterit ve Polimyaljia romatika sık
Temporal arteritte halsizlik ve letarji dışında bulgu olmayabilir
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-1
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-2
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-3
Olası ip uccedilları-anamnez-4
Olası ip uccedilları- Fizik muayene Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Sinuumlslerde yada mastoidde
hassasiyet
Sinuumlzit
Temporal arterde hassasiyet yada
noduumllarite
Temporal arterit
Dişlerde hassasiyet Periapikal diş absesi
Fundoskopide Choroidal tuumlberkuumll TB Sarkoidoz Sifiliz
Fundoskopide Rothrsquos spot Endokardit
Buumlyuumlmuumlş hasssas tiroid Tiroidit
Kalpte uumlfuumlruumlm Endokardit
Splenomegali Lenfoma endokardit
Layşmanyoz
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Perirektal hassasiyet ve fluktans Perirektal abse
Rektal muayenede prostatic
hassasiyet
Prostatit yada prostat
absesi
Genital muayenede testikuumller noduumll Poliarteritis nodosa
Genital muayenede epididimal noduumll TB Sarkoidoz
Baldır kasları uumlzerinde hassasiyet DVT
Peteşisplinter hemoraji subkutan
noduumlller veya clubbing
Endokardit
osteomyelit
Basınccedil yerlerinde uumllser yada ayak
parmaklarında tutulum
Endokardit vaskuumllit
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Olası ipuccedilları
Ateş paterni
bull Onduumllan ateş bruselloz Hodgkin lenfoma
bull Guumln aşırı ateş P vivax ve P ovale
bull Uumlccedil guumlnde bir ateş P falciparum
Roumllatif bradikardi
bull Tifo
bull Bruselloz
bull Lejyoner hst
bull TB
Tanısal işlemler 1Aşama
bull Tam kan sayımı (loumlkosit formuumlluuml ile)
bull Sedimentasyon
bull Tam idrar
bull Rutin biyokimya ( KCFT ve serum proteinlerini kapsayan)
bull Kan idrar balgam kuumlltuumlruuml
bull ASO CRP RF
bull PA AC grf
bull Brusella STA
bull Gruber-Widal
bull Kalın damla
bull Batın USG
bull Ekokardiografi
Tanısal işlemler 2Aşama
bull Tiroid fonksiyon testleri
bull ANA dsDNA gereğinde diğer otoantikorlar
bull Immunglobulinler ve kompleman duumlzeyleri
bull Anti-HIV ve hepatit markerları TORCH VDRL
bull Soğuk aglutininler leptospiroz MAT testi
bull Diş KBB Kadın-doğum ve Romatoloji konsuumlltasyonları
bull Vit B12 folik asit ferritin demir SDBK
bull PPD mide accedillık suyunda ve idrarda ARB
bull İdrarda Bence-Jones proteini Tuumlmor markerları GGK
bull Sakroiliak eklem TL grf
bull Batın-toraks BT kraniyel BT Paranazal BT
bull Kemik iliği aspirasyonu
Tanısal işlemler
3Aşama
bull Tuumlm vuumlcut sintigrafisi kraniyel MR
bull Uumlst endoskopi kolonoskopi
bull IVP
bull Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi
bull KC biyopsisi
bull Kemik iliği biyopsisi
bull Lenf bezi biyopsisi
bull Periton ve plevra biyopsisi
bull LP BOS incelemesi
Tanısal işlemler
4 Aşama
bull Temporal arter biyopsisi
bull Laparatomi
Tanısal işlemler
PETBT (F18-florodeoksiglikoz)
bull 2000-2015 yılları 712 NBA hasta 14 ccedilalışmanın
meta-analizi
bull 446 hastada anormal bulgular (43-84 ort 635)
bull 48rsquoinde son tanıya youmlnlendirmiş
bull PET bulguları normal olanlarda tanıya ulaşma
36 anormal olanlarda 83
Besson FLEur J Nucl Med Mol Imaging 2016
Tanısal işlemler
214 NBA olgusunu iccedileren meta-analiz
FDG-PET
bull Duyarlılık 83 [95 (GA) 073-090]
bull Oumlzguumllluumlk 58 (95 GA 049-067)
FDG PETBT ( 4 ccedilalışmanın analizi)
bull Duyarlılık 98 (95 GA 0936-0998)
bull Oumlzguumllluumlk 86 (95-GA 0750-0934)
Dong MJ Eur J Radiol 2011
Tanısal işlemler PETBT
bull NBArsquode tanıya katkı 16-89
bull Vaskuumllitlerde duyarlılık 77-100
bull oumlzguumllluumlk 89-100
bull Ga-67 sitrat ve loumlkosit işaretli sintigrafiye uumlstuumln
bull Negatif oumlngoumlruumlsuuml oldukccedila yuumlksek
Budak ES Nuclear Medicine Seminars 2016
Tedavi yaklaşımları
bull Antipiretik
bull Antibiyotik
bull Anti-TB
bull Steroid
İp uccedillarına goumlre bireysel olarak değerlendirilmeli
tedavi etmemenin bedelinin ağır olacağı kanısına
varılırsa
Tedavi yaklaşımları
Ampirik Antibiyotik
Oumlnerilmiyor Olası endokarditi baskılayabilir kuumlr
olmadan relapslara yol accedilabilir
Ampirik TB
bull Rifampisin bruselloz ve osteomyelit başta olmak
uumlzere pek hst baskılar Rifampin iccedilermeyen TB
tedavileri
Tedavi yaklaşımları
bull Steroid ateş ve doumlkuumlntuumlyuuml maskeleyebilir
Hematolojik maligniteleri maskeleyebilir Kuvvetle
temporal arterit veya polimyajia romatika
duumlşuumlnuumlluumlyorsa başlanmalı
NBA prognoz
bull Ccediloğu olguda tanı konulmazsa da ateş kendini
sınırlar
bull Tanı konulamayan olgularda mortalite 1-3
Bir ccedilalışmada NBA ile izlenen 274 olgunun 131rsquoi
tanısız kalmış 60 ay takip edilmiş
bull 473rsquouuml spontan remisyon
bull Mortalite 69
Mulders-Manders CM Medicine (Baltimore) 2018
Subakut tiroidit (SAT)
bull Subakut nonsuumlpuumlratif granuumllomatoumlz dev huumlcreli De
Quervain tiroiditi migratuar tiroidit
bull Sıklıkla viral UumlSYE sonrası (kabakulak kızamık Coxsackie
influenza EBV HIV ve adenoviruumlsler ) genellikle 2-8hf oumlnce
bull Genccedil erişkin ve orta yaşlarda daha sık
bull İnsidansı 49100000
bull Kadınlarda erkeklere goumlre 35-4 kat yuumlksek
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
Subakut tiroidit (SAT) bull Tiroid lojunda yutkunmakla artan kulağa vuran
ağrı hassasiyet
bull Ateş
bull Hipertiroidi semptomları
bull Hastalığın seyri tirotoksikoz-oumltiroidi-hipotiroidi-
oumltiroidi (tirotoksikoz 3-6 hf suumlrer)
bull ESR CRP yuumlksek sT3 ve sT4 yuumlksek RAIU
duumlşuumlktuumlr Tiroglobulin yuumlksektir
bull Tanı iccedilin USG yeterlidir USG bulguları iyi
tanımlanmıştır Ccediloğu zaman sintigrafi gerekmez
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
İlaccedil ateşine neden olabilen ilaccedillarKardiovaskuumller bull Alfametildopa
bull Kinidin
bull Prokainamid
bull Hidralazin
bull Nifedipin
bull Oksprenolol
Antimikrobiyal bull Penislin G
bull Ampisilin
bull Metisilin
bull Kloksasilin
bull Sefalotin
bull Sefamandol
bull Sefapirin
bull Tetrasiklin
bull Linkomisin
bull Sulfonamid
bull TMP-SXT
bull Streptomisin
bull Vankomisin
bull Kolistin
bull İzoniazid
bull Paraaminosalisilik
asit
bull Nitrofurantion
bull Mebendazol
Antineoplastik bull Bleomisin
bull Daunorubisin
bull Prokarbazin
bull Sitarabin
bull Streptozosin
bull 6-merkaptopurin
bull L-Asparaginaz
bull Klorambusil
bull Hidroksiuumlre
MSS ilaccedilları bull Difenilhidantoin
bull Karbamazepn
bull Klorpromazin
bull Nomifensin
bull Haloperidol
bull Triamteren
bull Benztropin
bull Thioridazin
bull Trifluoperazin
bull Amfetamin
bull Liserjik asit
Anti-inflamatuar bull İbuprofen bull Tolmetin bull Aspirin
Diğerleri bull İodide
bull Simetidin
bull Levamizol
bull Metklopramid
bull Klofibrat
bull Allopurinol
bull Folat
bull Prostoglandin E2
bull Ritodrin
bull İnterferon
bull Propiltiyourasil
Tanısal yaklaşım
Akılda tutulması gerekenler
1- Genellikle sık goumlruumllen bilinen hastalığın atipik
formda ortaya ccedilıkmasıdır
2- Hileli ateş
3- İlaccedil ateşi
4- Genel durum bozulmuyorsa enfeksiyon dışı
nedenleri daha ccedilok duumlşuumln
5- Tanı konulamazsa da 50 olguda ateş duumlşer
6- Genel durum bozulmadıkccedila ampirik tedavilerden
kaccedilın
Oumlykuuml ve fizik muayenebull Ateş oumllccediluumlmleri ateşin seyri
bull Olası bir enfeksiyonlu ile temas
bull Aldığı ilaccedillar alkol uyuşturucu bağımlılığı
bull Transfuumlzyonlar
bull Cerrahi girişim oumlykuumlsuuml
bull Hastanın mesleği
bull Seyahat oumlykuumlsuuml
bull Boumlceksinek sokma oumlykuumlsuuml
bull Doğadaki uğraşları
bull Hayvanlarla temas
bull Ccediliğ suumlt taze peynir tuumlketimi
bull Cinsel davranış oumlzellikleri
Oumlykuuml ve fizik muayene
bull İlk muayenede patoloji saptanmaması FMrsquonin
değerini azaltmaz
bull FM sıklıkla (oumlr hf 2 kez) tekrarlanmalı
bull FMrsquode yeni ortaya ccedilıkabilecek deri goumlz dibi
belirtileri organomegaliler kitleler yeni uumlfuumlruumlm
trınak değişiklikleri ip ucu olabilir
bull Goumlz KBB ve jinekoloji konsuumlltasyonları
Olası ip uccedilları-1 Yaş Tanısız kalma Ccedilocuklarda ( lt18) 40
gt 65 yaş 5
Ccedilocuklarda
NBA ve eklem ağrısı Konnektif doku hst loumlsemi ve endokardit
Still hst ccedilocuklarda ve genccedil erişkinlerde oumlnemli sıklıkta ve
lenfoma daha az ama oumlnemli
Yaşlılarda
Hematolojik malignite ve solid tuumlmoumlrler daha sık
Temporal arterit ve Polimyaljia romatika sık
Temporal arteritte halsizlik ve letarji dışında bulgu olmayabilir
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-1
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-2
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-3
Olası ip uccedilları-anamnez-4
Olası ip uccedilları- Fizik muayene Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Sinuumlslerde yada mastoidde
hassasiyet
Sinuumlzit
Temporal arterde hassasiyet yada
noduumllarite
Temporal arterit
Dişlerde hassasiyet Periapikal diş absesi
Fundoskopide Choroidal tuumlberkuumll TB Sarkoidoz Sifiliz
Fundoskopide Rothrsquos spot Endokardit
Buumlyuumlmuumlş hasssas tiroid Tiroidit
Kalpte uumlfuumlruumlm Endokardit
Splenomegali Lenfoma endokardit
Layşmanyoz
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Perirektal hassasiyet ve fluktans Perirektal abse
Rektal muayenede prostatic
hassasiyet
Prostatit yada prostat
absesi
Genital muayenede testikuumller noduumll Poliarteritis nodosa
Genital muayenede epididimal noduumll TB Sarkoidoz
Baldır kasları uumlzerinde hassasiyet DVT
Peteşisplinter hemoraji subkutan
noduumlller veya clubbing
Endokardit
osteomyelit
Basınccedil yerlerinde uumllser yada ayak
parmaklarında tutulum
Endokardit vaskuumllit
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Olası ipuccedilları
Ateş paterni
bull Onduumllan ateş bruselloz Hodgkin lenfoma
bull Guumln aşırı ateş P vivax ve P ovale
bull Uumlccedil guumlnde bir ateş P falciparum
Roumllatif bradikardi
bull Tifo
bull Bruselloz
bull Lejyoner hst
bull TB
Tanısal işlemler 1Aşama
bull Tam kan sayımı (loumlkosit formuumlluuml ile)
bull Sedimentasyon
bull Tam idrar
bull Rutin biyokimya ( KCFT ve serum proteinlerini kapsayan)
bull Kan idrar balgam kuumlltuumlruuml
bull ASO CRP RF
bull PA AC grf
bull Brusella STA
bull Gruber-Widal
bull Kalın damla
bull Batın USG
bull Ekokardiografi
Tanısal işlemler 2Aşama
bull Tiroid fonksiyon testleri
bull ANA dsDNA gereğinde diğer otoantikorlar
bull Immunglobulinler ve kompleman duumlzeyleri
bull Anti-HIV ve hepatit markerları TORCH VDRL
bull Soğuk aglutininler leptospiroz MAT testi
bull Diş KBB Kadın-doğum ve Romatoloji konsuumlltasyonları
bull Vit B12 folik asit ferritin demir SDBK
bull PPD mide accedillık suyunda ve idrarda ARB
bull İdrarda Bence-Jones proteini Tuumlmor markerları GGK
bull Sakroiliak eklem TL grf
bull Batın-toraks BT kraniyel BT Paranazal BT
bull Kemik iliği aspirasyonu
Tanısal işlemler
3Aşama
bull Tuumlm vuumlcut sintigrafisi kraniyel MR
bull Uumlst endoskopi kolonoskopi
bull IVP
bull Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi
bull KC biyopsisi
bull Kemik iliği biyopsisi
bull Lenf bezi biyopsisi
bull Periton ve plevra biyopsisi
bull LP BOS incelemesi
Tanısal işlemler
4 Aşama
bull Temporal arter biyopsisi
bull Laparatomi
Tanısal işlemler
PETBT (F18-florodeoksiglikoz)
bull 2000-2015 yılları 712 NBA hasta 14 ccedilalışmanın
meta-analizi
bull 446 hastada anormal bulgular (43-84 ort 635)
bull 48rsquoinde son tanıya youmlnlendirmiş
bull PET bulguları normal olanlarda tanıya ulaşma
36 anormal olanlarda 83
Besson FLEur J Nucl Med Mol Imaging 2016
Tanısal işlemler
214 NBA olgusunu iccedileren meta-analiz
FDG-PET
bull Duyarlılık 83 [95 (GA) 073-090]
bull Oumlzguumllluumlk 58 (95 GA 049-067)
FDG PETBT ( 4 ccedilalışmanın analizi)
bull Duyarlılık 98 (95 GA 0936-0998)
bull Oumlzguumllluumlk 86 (95-GA 0750-0934)
Dong MJ Eur J Radiol 2011
Tanısal işlemler PETBT
bull NBArsquode tanıya katkı 16-89
bull Vaskuumllitlerde duyarlılık 77-100
bull oumlzguumllluumlk 89-100
bull Ga-67 sitrat ve loumlkosit işaretli sintigrafiye uumlstuumln
bull Negatif oumlngoumlruumlsuuml oldukccedila yuumlksek
Budak ES Nuclear Medicine Seminars 2016
Tedavi yaklaşımları
bull Antipiretik
bull Antibiyotik
bull Anti-TB
bull Steroid
İp uccedillarına goumlre bireysel olarak değerlendirilmeli
tedavi etmemenin bedelinin ağır olacağı kanısına
varılırsa
Tedavi yaklaşımları
Ampirik Antibiyotik
Oumlnerilmiyor Olası endokarditi baskılayabilir kuumlr
olmadan relapslara yol accedilabilir
Ampirik TB
bull Rifampisin bruselloz ve osteomyelit başta olmak
uumlzere pek hst baskılar Rifampin iccedilermeyen TB
tedavileri
Tedavi yaklaşımları
bull Steroid ateş ve doumlkuumlntuumlyuuml maskeleyebilir
Hematolojik maligniteleri maskeleyebilir Kuvvetle
temporal arterit veya polimyajia romatika
duumlşuumlnuumlluumlyorsa başlanmalı
NBA prognoz
bull Ccediloğu olguda tanı konulmazsa da ateş kendini
sınırlar
bull Tanı konulamayan olgularda mortalite 1-3
Bir ccedilalışmada NBA ile izlenen 274 olgunun 131rsquoi
tanısız kalmış 60 ay takip edilmiş
bull 473rsquouuml spontan remisyon
bull Mortalite 69
Mulders-Manders CM Medicine (Baltimore) 2018
Subakut tiroidit (SAT) bull Tiroid lojunda yutkunmakla artan kulağa vuran
ağrı hassasiyet
bull Ateş
bull Hipertiroidi semptomları
bull Hastalığın seyri tirotoksikoz-oumltiroidi-hipotiroidi-
oumltiroidi (tirotoksikoz 3-6 hf suumlrer)
bull ESR CRP yuumlksek sT3 ve sT4 yuumlksek RAIU
duumlşuumlktuumlr Tiroglobulin yuumlksektir
bull Tanı iccedilin USG yeterlidir USG bulguları iyi
tanımlanmıştır Ccediloğu zaman sintigrafi gerekmez
Tiroid hastalıkları klavuzu 2019
İlaccedil ateşine neden olabilen ilaccedillarKardiovaskuumller bull Alfametildopa
bull Kinidin
bull Prokainamid
bull Hidralazin
bull Nifedipin
bull Oksprenolol
Antimikrobiyal bull Penislin G
bull Ampisilin
bull Metisilin
bull Kloksasilin
bull Sefalotin
bull Sefamandol
bull Sefapirin
bull Tetrasiklin
bull Linkomisin
bull Sulfonamid
bull TMP-SXT
bull Streptomisin
bull Vankomisin
bull Kolistin
bull İzoniazid
bull Paraaminosalisilik
asit
bull Nitrofurantion
bull Mebendazol
Antineoplastik bull Bleomisin
bull Daunorubisin
bull Prokarbazin
bull Sitarabin
bull Streptozosin
bull 6-merkaptopurin
bull L-Asparaginaz
bull Klorambusil
bull Hidroksiuumlre
MSS ilaccedilları bull Difenilhidantoin
bull Karbamazepn
bull Klorpromazin
bull Nomifensin
bull Haloperidol
bull Triamteren
bull Benztropin
bull Thioridazin
bull Trifluoperazin
bull Amfetamin
bull Liserjik asit
Anti-inflamatuar bull İbuprofen bull Tolmetin bull Aspirin
Diğerleri bull İodide
bull Simetidin
bull Levamizol
bull Metklopramid
bull Klofibrat
bull Allopurinol
bull Folat
bull Prostoglandin E2
bull Ritodrin
bull İnterferon
bull Propiltiyourasil
Tanısal yaklaşım
Akılda tutulması gerekenler
1- Genellikle sık goumlruumllen bilinen hastalığın atipik
formda ortaya ccedilıkmasıdır
2- Hileli ateş
3- İlaccedil ateşi
4- Genel durum bozulmuyorsa enfeksiyon dışı
nedenleri daha ccedilok duumlşuumln
5- Tanı konulamazsa da 50 olguda ateş duumlşer
6- Genel durum bozulmadıkccedila ampirik tedavilerden
kaccedilın
Oumlykuuml ve fizik muayenebull Ateş oumllccediluumlmleri ateşin seyri
bull Olası bir enfeksiyonlu ile temas
bull Aldığı ilaccedillar alkol uyuşturucu bağımlılığı
bull Transfuumlzyonlar
bull Cerrahi girişim oumlykuumlsuuml
bull Hastanın mesleği
bull Seyahat oumlykuumlsuuml
bull Boumlceksinek sokma oumlykuumlsuuml
bull Doğadaki uğraşları
bull Hayvanlarla temas
bull Ccediliğ suumlt taze peynir tuumlketimi
bull Cinsel davranış oumlzellikleri
Oumlykuuml ve fizik muayene
bull İlk muayenede patoloji saptanmaması FMrsquonin
değerini azaltmaz
bull FM sıklıkla (oumlr hf 2 kez) tekrarlanmalı
bull FMrsquode yeni ortaya ccedilıkabilecek deri goumlz dibi
belirtileri organomegaliler kitleler yeni uumlfuumlruumlm
trınak değişiklikleri ip ucu olabilir
bull Goumlz KBB ve jinekoloji konsuumlltasyonları
Olası ip uccedilları-1 Yaş Tanısız kalma Ccedilocuklarda ( lt18) 40
gt 65 yaş 5
Ccedilocuklarda
NBA ve eklem ağrısı Konnektif doku hst loumlsemi ve endokardit
Still hst ccedilocuklarda ve genccedil erişkinlerde oumlnemli sıklıkta ve
lenfoma daha az ama oumlnemli
Yaşlılarda
Hematolojik malignite ve solid tuumlmoumlrler daha sık
Temporal arterit ve Polimyaljia romatika sık
Temporal arteritte halsizlik ve letarji dışında bulgu olmayabilir
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-1
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-2
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-3
Olası ip uccedilları-anamnez-4
Olası ip uccedilları- Fizik muayene Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Sinuumlslerde yada mastoidde
hassasiyet
Sinuumlzit
Temporal arterde hassasiyet yada
noduumllarite
Temporal arterit
Dişlerde hassasiyet Periapikal diş absesi
Fundoskopide Choroidal tuumlberkuumll TB Sarkoidoz Sifiliz
Fundoskopide Rothrsquos spot Endokardit
Buumlyuumlmuumlş hasssas tiroid Tiroidit
Kalpte uumlfuumlruumlm Endokardit
Splenomegali Lenfoma endokardit
Layşmanyoz
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Perirektal hassasiyet ve fluktans Perirektal abse
Rektal muayenede prostatic
hassasiyet
Prostatit yada prostat
absesi
Genital muayenede testikuumller noduumll Poliarteritis nodosa
Genital muayenede epididimal noduumll TB Sarkoidoz
Baldır kasları uumlzerinde hassasiyet DVT
Peteşisplinter hemoraji subkutan
noduumlller veya clubbing
Endokardit
osteomyelit
Basınccedil yerlerinde uumllser yada ayak
parmaklarında tutulum
Endokardit vaskuumllit
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Olası ipuccedilları
Ateş paterni
bull Onduumllan ateş bruselloz Hodgkin lenfoma
bull Guumln aşırı ateş P vivax ve P ovale
bull Uumlccedil guumlnde bir ateş P falciparum
Roumllatif bradikardi
bull Tifo
bull Bruselloz
bull Lejyoner hst
bull TB
Tanısal işlemler 1Aşama
bull Tam kan sayımı (loumlkosit formuumlluuml ile)
bull Sedimentasyon
bull Tam idrar
bull Rutin biyokimya ( KCFT ve serum proteinlerini kapsayan)
bull Kan idrar balgam kuumlltuumlruuml
bull ASO CRP RF
bull PA AC grf
bull Brusella STA
bull Gruber-Widal
bull Kalın damla
bull Batın USG
bull Ekokardiografi
Tanısal işlemler 2Aşama
bull Tiroid fonksiyon testleri
bull ANA dsDNA gereğinde diğer otoantikorlar
bull Immunglobulinler ve kompleman duumlzeyleri
bull Anti-HIV ve hepatit markerları TORCH VDRL
bull Soğuk aglutininler leptospiroz MAT testi
bull Diş KBB Kadın-doğum ve Romatoloji konsuumlltasyonları
bull Vit B12 folik asit ferritin demir SDBK
bull PPD mide accedillık suyunda ve idrarda ARB
bull İdrarda Bence-Jones proteini Tuumlmor markerları GGK
bull Sakroiliak eklem TL grf
bull Batın-toraks BT kraniyel BT Paranazal BT
bull Kemik iliği aspirasyonu
Tanısal işlemler
3Aşama
bull Tuumlm vuumlcut sintigrafisi kraniyel MR
bull Uumlst endoskopi kolonoskopi
bull IVP
bull Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi
bull KC biyopsisi
bull Kemik iliği biyopsisi
bull Lenf bezi biyopsisi
bull Periton ve plevra biyopsisi
bull LP BOS incelemesi
Tanısal işlemler
4 Aşama
bull Temporal arter biyopsisi
bull Laparatomi
Tanısal işlemler
PETBT (F18-florodeoksiglikoz)
bull 2000-2015 yılları 712 NBA hasta 14 ccedilalışmanın
meta-analizi
bull 446 hastada anormal bulgular (43-84 ort 635)
bull 48rsquoinde son tanıya youmlnlendirmiş
bull PET bulguları normal olanlarda tanıya ulaşma
36 anormal olanlarda 83
Besson FLEur J Nucl Med Mol Imaging 2016
Tanısal işlemler
214 NBA olgusunu iccedileren meta-analiz
FDG-PET
bull Duyarlılık 83 [95 (GA) 073-090]
bull Oumlzguumllluumlk 58 (95 GA 049-067)
FDG PETBT ( 4 ccedilalışmanın analizi)
bull Duyarlılık 98 (95 GA 0936-0998)
bull Oumlzguumllluumlk 86 (95-GA 0750-0934)
Dong MJ Eur J Radiol 2011
Tanısal işlemler PETBT
bull NBArsquode tanıya katkı 16-89
bull Vaskuumllitlerde duyarlılık 77-100
bull oumlzguumllluumlk 89-100
bull Ga-67 sitrat ve loumlkosit işaretli sintigrafiye uumlstuumln
bull Negatif oumlngoumlruumlsuuml oldukccedila yuumlksek
Budak ES Nuclear Medicine Seminars 2016
Tedavi yaklaşımları
bull Antipiretik
bull Antibiyotik
bull Anti-TB
bull Steroid
İp uccedillarına goumlre bireysel olarak değerlendirilmeli
tedavi etmemenin bedelinin ağır olacağı kanısına
varılırsa
Tedavi yaklaşımları
Ampirik Antibiyotik
Oumlnerilmiyor Olası endokarditi baskılayabilir kuumlr
olmadan relapslara yol accedilabilir
Ampirik TB
bull Rifampisin bruselloz ve osteomyelit başta olmak
uumlzere pek hst baskılar Rifampin iccedilermeyen TB
tedavileri
Tedavi yaklaşımları
bull Steroid ateş ve doumlkuumlntuumlyuuml maskeleyebilir
Hematolojik maligniteleri maskeleyebilir Kuvvetle
temporal arterit veya polimyajia romatika
duumlşuumlnuumlluumlyorsa başlanmalı
NBA prognoz
bull Ccediloğu olguda tanı konulmazsa da ateş kendini
sınırlar
bull Tanı konulamayan olgularda mortalite 1-3
Bir ccedilalışmada NBA ile izlenen 274 olgunun 131rsquoi
tanısız kalmış 60 ay takip edilmiş
bull 473rsquouuml spontan remisyon
bull Mortalite 69
Mulders-Manders CM Medicine (Baltimore) 2018
İlaccedil ateşine neden olabilen ilaccedillarKardiovaskuumller bull Alfametildopa
bull Kinidin
bull Prokainamid
bull Hidralazin
bull Nifedipin
bull Oksprenolol
Antimikrobiyal bull Penislin G
bull Ampisilin
bull Metisilin
bull Kloksasilin
bull Sefalotin
bull Sefamandol
bull Sefapirin
bull Tetrasiklin
bull Linkomisin
bull Sulfonamid
bull TMP-SXT
bull Streptomisin
bull Vankomisin
bull Kolistin
bull İzoniazid
bull Paraaminosalisilik
asit
bull Nitrofurantion
bull Mebendazol
Antineoplastik bull Bleomisin
bull Daunorubisin
bull Prokarbazin
bull Sitarabin
bull Streptozosin
bull 6-merkaptopurin
bull L-Asparaginaz
bull Klorambusil
bull Hidroksiuumlre
MSS ilaccedilları bull Difenilhidantoin
bull Karbamazepn
bull Klorpromazin
bull Nomifensin
bull Haloperidol
bull Triamteren
bull Benztropin
bull Thioridazin
bull Trifluoperazin
bull Amfetamin
bull Liserjik asit
Anti-inflamatuar bull İbuprofen bull Tolmetin bull Aspirin
Diğerleri bull İodide
bull Simetidin
bull Levamizol
bull Metklopramid
bull Klofibrat
bull Allopurinol
bull Folat
bull Prostoglandin E2
bull Ritodrin
bull İnterferon
bull Propiltiyourasil
Tanısal yaklaşım
Akılda tutulması gerekenler
1- Genellikle sık goumlruumllen bilinen hastalığın atipik
formda ortaya ccedilıkmasıdır
2- Hileli ateş
3- İlaccedil ateşi
4- Genel durum bozulmuyorsa enfeksiyon dışı
nedenleri daha ccedilok duumlşuumln
5- Tanı konulamazsa da 50 olguda ateş duumlşer
6- Genel durum bozulmadıkccedila ampirik tedavilerden
kaccedilın
Oumlykuuml ve fizik muayenebull Ateş oumllccediluumlmleri ateşin seyri
bull Olası bir enfeksiyonlu ile temas
bull Aldığı ilaccedillar alkol uyuşturucu bağımlılığı
bull Transfuumlzyonlar
bull Cerrahi girişim oumlykuumlsuuml
bull Hastanın mesleği
bull Seyahat oumlykuumlsuuml
bull Boumlceksinek sokma oumlykuumlsuuml
bull Doğadaki uğraşları
bull Hayvanlarla temas
bull Ccediliğ suumlt taze peynir tuumlketimi
bull Cinsel davranış oumlzellikleri
Oumlykuuml ve fizik muayene
bull İlk muayenede patoloji saptanmaması FMrsquonin
değerini azaltmaz
bull FM sıklıkla (oumlr hf 2 kez) tekrarlanmalı
bull FMrsquode yeni ortaya ccedilıkabilecek deri goumlz dibi
belirtileri organomegaliler kitleler yeni uumlfuumlruumlm
trınak değişiklikleri ip ucu olabilir
bull Goumlz KBB ve jinekoloji konsuumlltasyonları
Olası ip uccedilları-1 Yaş Tanısız kalma Ccedilocuklarda ( lt18) 40
gt 65 yaş 5
Ccedilocuklarda
NBA ve eklem ağrısı Konnektif doku hst loumlsemi ve endokardit
Still hst ccedilocuklarda ve genccedil erişkinlerde oumlnemli sıklıkta ve
lenfoma daha az ama oumlnemli
Yaşlılarda
Hematolojik malignite ve solid tuumlmoumlrler daha sık
Temporal arterit ve Polimyaljia romatika sık
Temporal arteritte halsizlik ve letarji dışında bulgu olmayabilir
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-1
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-2
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-3
Olası ip uccedilları-anamnez-4
Olası ip uccedilları- Fizik muayene Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Sinuumlslerde yada mastoidde
hassasiyet
Sinuumlzit
Temporal arterde hassasiyet yada
noduumllarite
Temporal arterit
Dişlerde hassasiyet Periapikal diş absesi
Fundoskopide Choroidal tuumlberkuumll TB Sarkoidoz Sifiliz
Fundoskopide Rothrsquos spot Endokardit
Buumlyuumlmuumlş hasssas tiroid Tiroidit
Kalpte uumlfuumlruumlm Endokardit
Splenomegali Lenfoma endokardit
Layşmanyoz
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Perirektal hassasiyet ve fluktans Perirektal abse
Rektal muayenede prostatic
hassasiyet
Prostatit yada prostat
absesi
Genital muayenede testikuumller noduumll Poliarteritis nodosa
Genital muayenede epididimal noduumll TB Sarkoidoz
Baldır kasları uumlzerinde hassasiyet DVT
Peteşisplinter hemoraji subkutan
noduumlller veya clubbing
Endokardit
osteomyelit
Basınccedil yerlerinde uumllser yada ayak
parmaklarında tutulum
Endokardit vaskuumllit
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Olası ipuccedilları
Ateş paterni
bull Onduumllan ateş bruselloz Hodgkin lenfoma
bull Guumln aşırı ateş P vivax ve P ovale
bull Uumlccedil guumlnde bir ateş P falciparum
Roumllatif bradikardi
bull Tifo
bull Bruselloz
bull Lejyoner hst
bull TB
Tanısal işlemler 1Aşama
bull Tam kan sayımı (loumlkosit formuumlluuml ile)
bull Sedimentasyon
bull Tam idrar
bull Rutin biyokimya ( KCFT ve serum proteinlerini kapsayan)
bull Kan idrar balgam kuumlltuumlruuml
bull ASO CRP RF
bull PA AC grf
bull Brusella STA
bull Gruber-Widal
bull Kalın damla
bull Batın USG
bull Ekokardiografi
Tanısal işlemler 2Aşama
bull Tiroid fonksiyon testleri
bull ANA dsDNA gereğinde diğer otoantikorlar
bull Immunglobulinler ve kompleman duumlzeyleri
bull Anti-HIV ve hepatit markerları TORCH VDRL
bull Soğuk aglutininler leptospiroz MAT testi
bull Diş KBB Kadın-doğum ve Romatoloji konsuumlltasyonları
bull Vit B12 folik asit ferritin demir SDBK
bull PPD mide accedillık suyunda ve idrarda ARB
bull İdrarda Bence-Jones proteini Tuumlmor markerları GGK
bull Sakroiliak eklem TL grf
bull Batın-toraks BT kraniyel BT Paranazal BT
bull Kemik iliği aspirasyonu
Tanısal işlemler
3Aşama
bull Tuumlm vuumlcut sintigrafisi kraniyel MR
bull Uumlst endoskopi kolonoskopi
bull IVP
bull Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi
bull KC biyopsisi
bull Kemik iliği biyopsisi
bull Lenf bezi biyopsisi
bull Periton ve plevra biyopsisi
bull LP BOS incelemesi
Tanısal işlemler
4 Aşama
bull Temporal arter biyopsisi
bull Laparatomi
Tanısal işlemler
PETBT (F18-florodeoksiglikoz)
bull 2000-2015 yılları 712 NBA hasta 14 ccedilalışmanın
meta-analizi
bull 446 hastada anormal bulgular (43-84 ort 635)
bull 48rsquoinde son tanıya youmlnlendirmiş
bull PET bulguları normal olanlarda tanıya ulaşma
36 anormal olanlarda 83
Besson FLEur J Nucl Med Mol Imaging 2016
Tanısal işlemler
214 NBA olgusunu iccedileren meta-analiz
FDG-PET
bull Duyarlılık 83 [95 (GA) 073-090]
bull Oumlzguumllluumlk 58 (95 GA 049-067)
FDG PETBT ( 4 ccedilalışmanın analizi)
bull Duyarlılık 98 (95 GA 0936-0998)
bull Oumlzguumllluumlk 86 (95-GA 0750-0934)
Dong MJ Eur J Radiol 2011
Tanısal işlemler PETBT
bull NBArsquode tanıya katkı 16-89
bull Vaskuumllitlerde duyarlılık 77-100
bull oumlzguumllluumlk 89-100
bull Ga-67 sitrat ve loumlkosit işaretli sintigrafiye uumlstuumln
bull Negatif oumlngoumlruumlsuuml oldukccedila yuumlksek
Budak ES Nuclear Medicine Seminars 2016
Tedavi yaklaşımları
bull Antipiretik
bull Antibiyotik
bull Anti-TB
bull Steroid
İp uccedillarına goumlre bireysel olarak değerlendirilmeli
tedavi etmemenin bedelinin ağır olacağı kanısına
varılırsa
Tedavi yaklaşımları
Ampirik Antibiyotik
Oumlnerilmiyor Olası endokarditi baskılayabilir kuumlr
olmadan relapslara yol accedilabilir
Ampirik TB
bull Rifampisin bruselloz ve osteomyelit başta olmak
uumlzere pek hst baskılar Rifampin iccedilermeyen TB
tedavileri
Tedavi yaklaşımları
bull Steroid ateş ve doumlkuumlntuumlyuuml maskeleyebilir
Hematolojik maligniteleri maskeleyebilir Kuvvetle
temporal arterit veya polimyajia romatika
duumlşuumlnuumlluumlyorsa başlanmalı
NBA prognoz
bull Ccediloğu olguda tanı konulmazsa da ateş kendini
sınırlar
bull Tanı konulamayan olgularda mortalite 1-3
Bir ccedilalışmada NBA ile izlenen 274 olgunun 131rsquoi
tanısız kalmış 60 ay takip edilmiş
bull 473rsquouuml spontan remisyon
bull Mortalite 69
Mulders-Manders CM Medicine (Baltimore) 2018
Tanısal yaklaşım
Akılda tutulması gerekenler
1- Genellikle sık goumlruumllen bilinen hastalığın atipik
formda ortaya ccedilıkmasıdır
2- Hileli ateş
3- İlaccedil ateşi
4- Genel durum bozulmuyorsa enfeksiyon dışı
nedenleri daha ccedilok duumlşuumln
5- Tanı konulamazsa da 50 olguda ateş duumlşer
6- Genel durum bozulmadıkccedila ampirik tedavilerden
kaccedilın
Oumlykuuml ve fizik muayenebull Ateş oumllccediluumlmleri ateşin seyri
bull Olası bir enfeksiyonlu ile temas
bull Aldığı ilaccedillar alkol uyuşturucu bağımlılığı
bull Transfuumlzyonlar
bull Cerrahi girişim oumlykuumlsuuml
bull Hastanın mesleği
bull Seyahat oumlykuumlsuuml
bull Boumlceksinek sokma oumlykuumlsuuml
bull Doğadaki uğraşları
bull Hayvanlarla temas
bull Ccediliğ suumlt taze peynir tuumlketimi
bull Cinsel davranış oumlzellikleri
Oumlykuuml ve fizik muayene
bull İlk muayenede patoloji saptanmaması FMrsquonin
değerini azaltmaz
bull FM sıklıkla (oumlr hf 2 kez) tekrarlanmalı
bull FMrsquode yeni ortaya ccedilıkabilecek deri goumlz dibi
belirtileri organomegaliler kitleler yeni uumlfuumlruumlm
trınak değişiklikleri ip ucu olabilir
bull Goumlz KBB ve jinekoloji konsuumlltasyonları
Olası ip uccedilları-1 Yaş Tanısız kalma Ccedilocuklarda ( lt18) 40
gt 65 yaş 5
Ccedilocuklarda
NBA ve eklem ağrısı Konnektif doku hst loumlsemi ve endokardit
Still hst ccedilocuklarda ve genccedil erişkinlerde oumlnemli sıklıkta ve
lenfoma daha az ama oumlnemli
Yaşlılarda
Hematolojik malignite ve solid tuumlmoumlrler daha sık
Temporal arterit ve Polimyaljia romatika sık
Temporal arteritte halsizlik ve letarji dışında bulgu olmayabilir
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-1
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-2
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-3
Olası ip uccedilları-anamnez-4
Olası ip uccedilları- Fizik muayene Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Sinuumlslerde yada mastoidde
hassasiyet
Sinuumlzit
Temporal arterde hassasiyet yada
noduumllarite
Temporal arterit
Dişlerde hassasiyet Periapikal diş absesi
Fundoskopide Choroidal tuumlberkuumll TB Sarkoidoz Sifiliz
Fundoskopide Rothrsquos spot Endokardit
Buumlyuumlmuumlş hasssas tiroid Tiroidit
Kalpte uumlfuumlruumlm Endokardit
Splenomegali Lenfoma endokardit
Layşmanyoz
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Perirektal hassasiyet ve fluktans Perirektal abse
Rektal muayenede prostatic
hassasiyet
Prostatit yada prostat
absesi
Genital muayenede testikuumller noduumll Poliarteritis nodosa
Genital muayenede epididimal noduumll TB Sarkoidoz
Baldır kasları uumlzerinde hassasiyet DVT
Peteşisplinter hemoraji subkutan
noduumlller veya clubbing
Endokardit
osteomyelit
Basınccedil yerlerinde uumllser yada ayak
parmaklarında tutulum
Endokardit vaskuumllit
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Olası ipuccedilları
Ateş paterni
bull Onduumllan ateş bruselloz Hodgkin lenfoma
bull Guumln aşırı ateş P vivax ve P ovale
bull Uumlccedil guumlnde bir ateş P falciparum
Roumllatif bradikardi
bull Tifo
bull Bruselloz
bull Lejyoner hst
bull TB
Tanısal işlemler 1Aşama
bull Tam kan sayımı (loumlkosit formuumlluuml ile)
bull Sedimentasyon
bull Tam idrar
bull Rutin biyokimya ( KCFT ve serum proteinlerini kapsayan)
bull Kan idrar balgam kuumlltuumlruuml
bull ASO CRP RF
bull PA AC grf
bull Brusella STA
bull Gruber-Widal
bull Kalın damla
bull Batın USG
bull Ekokardiografi
Tanısal işlemler 2Aşama
bull Tiroid fonksiyon testleri
bull ANA dsDNA gereğinde diğer otoantikorlar
bull Immunglobulinler ve kompleman duumlzeyleri
bull Anti-HIV ve hepatit markerları TORCH VDRL
bull Soğuk aglutininler leptospiroz MAT testi
bull Diş KBB Kadın-doğum ve Romatoloji konsuumlltasyonları
bull Vit B12 folik asit ferritin demir SDBK
bull PPD mide accedillık suyunda ve idrarda ARB
bull İdrarda Bence-Jones proteini Tuumlmor markerları GGK
bull Sakroiliak eklem TL grf
bull Batın-toraks BT kraniyel BT Paranazal BT
bull Kemik iliği aspirasyonu
Tanısal işlemler
3Aşama
bull Tuumlm vuumlcut sintigrafisi kraniyel MR
bull Uumlst endoskopi kolonoskopi
bull IVP
bull Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi
bull KC biyopsisi
bull Kemik iliği biyopsisi
bull Lenf bezi biyopsisi
bull Periton ve plevra biyopsisi
bull LP BOS incelemesi
Tanısal işlemler
4 Aşama
bull Temporal arter biyopsisi
bull Laparatomi
Tanısal işlemler
PETBT (F18-florodeoksiglikoz)
bull 2000-2015 yılları 712 NBA hasta 14 ccedilalışmanın
meta-analizi
bull 446 hastada anormal bulgular (43-84 ort 635)
bull 48rsquoinde son tanıya youmlnlendirmiş
bull PET bulguları normal olanlarda tanıya ulaşma
36 anormal olanlarda 83
Besson FLEur J Nucl Med Mol Imaging 2016
Tanısal işlemler
214 NBA olgusunu iccedileren meta-analiz
FDG-PET
bull Duyarlılık 83 [95 (GA) 073-090]
bull Oumlzguumllluumlk 58 (95 GA 049-067)
FDG PETBT ( 4 ccedilalışmanın analizi)
bull Duyarlılık 98 (95 GA 0936-0998)
bull Oumlzguumllluumlk 86 (95-GA 0750-0934)
Dong MJ Eur J Radiol 2011
Tanısal işlemler PETBT
bull NBArsquode tanıya katkı 16-89
bull Vaskuumllitlerde duyarlılık 77-100
bull oumlzguumllluumlk 89-100
bull Ga-67 sitrat ve loumlkosit işaretli sintigrafiye uumlstuumln
bull Negatif oumlngoumlruumlsuuml oldukccedila yuumlksek
Budak ES Nuclear Medicine Seminars 2016
Tedavi yaklaşımları
bull Antipiretik
bull Antibiyotik
bull Anti-TB
bull Steroid
İp uccedillarına goumlre bireysel olarak değerlendirilmeli
tedavi etmemenin bedelinin ağır olacağı kanısına
varılırsa
Tedavi yaklaşımları
Ampirik Antibiyotik
Oumlnerilmiyor Olası endokarditi baskılayabilir kuumlr
olmadan relapslara yol accedilabilir
Ampirik TB
bull Rifampisin bruselloz ve osteomyelit başta olmak
uumlzere pek hst baskılar Rifampin iccedilermeyen TB
tedavileri
Tedavi yaklaşımları
bull Steroid ateş ve doumlkuumlntuumlyuuml maskeleyebilir
Hematolojik maligniteleri maskeleyebilir Kuvvetle
temporal arterit veya polimyajia romatika
duumlşuumlnuumlluumlyorsa başlanmalı
NBA prognoz
bull Ccediloğu olguda tanı konulmazsa da ateş kendini
sınırlar
bull Tanı konulamayan olgularda mortalite 1-3
Bir ccedilalışmada NBA ile izlenen 274 olgunun 131rsquoi
tanısız kalmış 60 ay takip edilmiş
bull 473rsquouuml spontan remisyon
bull Mortalite 69
Mulders-Manders CM Medicine (Baltimore) 2018
Oumlykuuml ve fizik muayenebull Ateş oumllccediluumlmleri ateşin seyri
bull Olası bir enfeksiyonlu ile temas
bull Aldığı ilaccedillar alkol uyuşturucu bağımlılığı
bull Transfuumlzyonlar
bull Cerrahi girişim oumlykuumlsuuml
bull Hastanın mesleği
bull Seyahat oumlykuumlsuuml
bull Boumlceksinek sokma oumlykuumlsuuml
bull Doğadaki uğraşları
bull Hayvanlarla temas
bull Ccediliğ suumlt taze peynir tuumlketimi
bull Cinsel davranış oumlzellikleri
Oumlykuuml ve fizik muayene
bull İlk muayenede patoloji saptanmaması FMrsquonin
değerini azaltmaz
bull FM sıklıkla (oumlr hf 2 kez) tekrarlanmalı
bull FMrsquode yeni ortaya ccedilıkabilecek deri goumlz dibi
belirtileri organomegaliler kitleler yeni uumlfuumlruumlm
trınak değişiklikleri ip ucu olabilir
bull Goumlz KBB ve jinekoloji konsuumlltasyonları
Olası ip uccedilları-1 Yaş Tanısız kalma Ccedilocuklarda ( lt18) 40
gt 65 yaş 5
Ccedilocuklarda
NBA ve eklem ağrısı Konnektif doku hst loumlsemi ve endokardit
Still hst ccedilocuklarda ve genccedil erişkinlerde oumlnemli sıklıkta ve
lenfoma daha az ama oumlnemli
Yaşlılarda
Hematolojik malignite ve solid tuumlmoumlrler daha sık
Temporal arterit ve Polimyaljia romatika sık
Temporal arteritte halsizlik ve letarji dışında bulgu olmayabilir
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-1
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-2
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-3
Olası ip uccedilları-anamnez-4
Olası ip uccedilları- Fizik muayene Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Sinuumlslerde yada mastoidde
hassasiyet
Sinuumlzit
Temporal arterde hassasiyet yada
noduumllarite
Temporal arterit
Dişlerde hassasiyet Periapikal diş absesi
Fundoskopide Choroidal tuumlberkuumll TB Sarkoidoz Sifiliz
Fundoskopide Rothrsquos spot Endokardit
Buumlyuumlmuumlş hasssas tiroid Tiroidit
Kalpte uumlfuumlruumlm Endokardit
Splenomegali Lenfoma endokardit
Layşmanyoz
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Perirektal hassasiyet ve fluktans Perirektal abse
Rektal muayenede prostatic
hassasiyet
Prostatit yada prostat
absesi
Genital muayenede testikuumller noduumll Poliarteritis nodosa
Genital muayenede epididimal noduumll TB Sarkoidoz
Baldır kasları uumlzerinde hassasiyet DVT
Peteşisplinter hemoraji subkutan
noduumlller veya clubbing
Endokardit
osteomyelit
Basınccedil yerlerinde uumllser yada ayak
parmaklarında tutulum
Endokardit vaskuumllit
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Olası ipuccedilları
Ateş paterni
bull Onduumllan ateş bruselloz Hodgkin lenfoma
bull Guumln aşırı ateş P vivax ve P ovale
bull Uumlccedil guumlnde bir ateş P falciparum
Roumllatif bradikardi
bull Tifo
bull Bruselloz
bull Lejyoner hst
bull TB
Tanısal işlemler 1Aşama
bull Tam kan sayımı (loumlkosit formuumlluuml ile)
bull Sedimentasyon
bull Tam idrar
bull Rutin biyokimya ( KCFT ve serum proteinlerini kapsayan)
bull Kan idrar balgam kuumlltuumlruuml
bull ASO CRP RF
bull PA AC grf
bull Brusella STA
bull Gruber-Widal
bull Kalın damla
bull Batın USG
bull Ekokardiografi
Tanısal işlemler 2Aşama
bull Tiroid fonksiyon testleri
bull ANA dsDNA gereğinde diğer otoantikorlar
bull Immunglobulinler ve kompleman duumlzeyleri
bull Anti-HIV ve hepatit markerları TORCH VDRL
bull Soğuk aglutininler leptospiroz MAT testi
bull Diş KBB Kadın-doğum ve Romatoloji konsuumlltasyonları
bull Vit B12 folik asit ferritin demir SDBK
bull PPD mide accedillık suyunda ve idrarda ARB
bull İdrarda Bence-Jones proteini Tuumlmor markerları GGK
bull Sakroiliak eklem TL grf
bull Batın-toraks BT kraniyel BT Paranazal BT
bull Kemik iliği aspirasyonu
Tanısal işlemler
3Aşama
bull Tuumlm vuumlcut sintigrafisi kraniyel MR
bull Uumlst endoskopi kolonoskopi
bull IVP
bull Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi
bull KC biyopsisi
bull Kemik iliği biyopsisi
bull Lenf bezi biyopsisi
bull Periton ve plevra biyopsisi
bull LP BOS incelemesi
Tanısal işlemler
4 Aşama
bull Temporal arter biyopsisi
bull Laparatomi
Tanısal işlemler
PETBT (F18-florodeoksiglikoz)
bull 2000-2015 yılları 712 NBA hasta 14 ccedilalışmanın
meta-analizi
bull 446 hastada anormal bulgular (43-84 ort 635)
bull 48rsquoinde son tanıya youmlnlendirmiş
bull PET bulguları normal olanlarda tanıya ulaşma
36 anormal olanlarda 83
Besson FLEur J Nucl Med Mol Imaging 2016
Tanısal işlemler
214 NBA olgusunu iccedileren meta-analiz
FDG-PET
bull Duyarlılık 83 [95 (GA) 073-090]
bull Oumlzguumllluumlk 58 (95 GA 049-067)
FDG PETBT ( 4 ccedilalışmanın analizi)
bull Duyarlılık 98 (95 GA 0936-0998)
bull Oumlzguumllluumlk 86 (95-GA 0750-0934)
Dong MJ Eur J Radiol 2011
Tanısal işlemler PETBT
bull NBArsquode tanıya katkı 16-89
bull Vaskuumllitlerde duyarlılık 77-100
bull oumlzguumllluumlk 89-100
bull Ga-67 sitrat ve loumlkosit işaretli sintigrafiye uumlstuumln
bull Negatif oumlngoumlruumlsuuml oldukccedila yuumlksek
Budak ES Nuclear Medicine Seminars 2016
Tedavi yaklaşımları
bull Antipiretik
bull Antibiyotik
bull Anti-TB
bull Steroid
İp uccedillarına goumlre bireysel olarak değerlendirilmeli
tedavi etmemenin bedelinin ağır olacağı kanısına
varılırsa
Tedavi yaklaşımları
Ampirik Antibiyotik
Oumlnerilmiyor Olası endokarditi baskılayabilir kuumlr
olmadan relapslara yol accedilabilir
Ampirik TB
bull Rifampisin bruselloz ve osteomyelit başta olmak
uumlzere pek hst baskılar Rifampin iccedilermeyen TB
tedavileri
Tedavi yaklaşımları
bull Steroid ateş ve doumlkuumlntuumlyuuml maskeleyebilir
Hematolojik maligniteleri maskeleyebilir Kuvvetle
temporal arterit veya polimyajia romatika
duumlşuumlnuumlluumlyorsa başlanmalı
NBA prognoz
bull Ccediloğu olguda tanı konulmazsa da ateş kendini
sınırlar
bull Tanı konulamayan olgularda mortalite 1-3
Bir ccedilalışmada NBA ile izlenen 274 olgunun 131rsquoi
tanısız kalmış 60 ay takip edilmiş
bull 473rsquouuml spontan remisyon
bull Mortalite 69
Mulders-Manders CM Medicine (Baltimore) 2018
Oumlykuuml ve fizik muayene
bull İlk muayenede patoloji saptanmaması FMrsquonin
değerini azaltmaz
bull FM sıklıkla (oumlr hf 2 kez) tekrarlanmalı
bull FMrsquode yeni ortaya ccedilıkabilecek deri goumlz dibi
belirtileri organomegaliler kitleler yeni uumlfuumlruumlm
trınak değişiklikleri ip ucu olabilir
bull Goumlz KBB ve jinekoloji konsuumlltasyonları
Olası ip uccedilları-1 Yaş Tanısız kalma Ccedilocuklarda ( lt18) 40
gt 65 yaş 5
Ccedilocuklarda
NBA ve eklem ağrısı Konnektif doku hst loumlsemi ve endokardit
Still hst ccedilocuklarda ve genccedil erişkinlerde oumlnemli sıklıkta ve
lenfoma daha az ama oumlnemli
Yaşlılarda
Hematolojik malignite ve solid tuumlmoumlrler daha sık
Temporal arterit ve Polimyaljia romatika sık
Temporal arteritte halsizlik ve letarji dışında bulgu olmayabilir
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-1
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-2
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-3
Olası ip uccedilları-anamnez-4
Olası ip uccedilları- Fizik muayene Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Sinuumlslerde yada mastoidde
hassasiyet
Sinuumlzit
Temporal arterde hassasiyet yada
noduumllarite
Temporal arterit
Dişlerde hassasiyet Periapikal diş absesi
Fundoskopide Choroidal tuumlberkuumll TB Sarkoidoz Sifiliz
Fundoskopide Rothrsquos spot Endokardit
Buumlyuumlmuumlş hasssas tiroid Tiroidit
Kalpte uumlfuumlruumlm Endokardit
Splenomegali Lenfoma endokardit
Layşmanyoz
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Perirektal hassasiyet ve fluktans Perirektal abse
Rektal muayenede prostatic
hassasiyet
Prostatit yada prostat
absesi
Genital muayenede testikuumller noduumll Poliarteritis nodosa
Genital muayenede epididimal noduumll TB Sarkoidoz
Baldır kasları uumlzerinde hassasiyet DVT
Peteşisplinter hemoraji subkutan
noduumlller veya clubbing
Endokardit
osteomyelit
Basınccedil yerlerinde uumllser yada ayak
parmaklarında tutulum
Endokardit vaskuumllit
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Olası ipuccedilları
Ateş paterni
bull Onduumllan ateş bruselloz Hodgkin lenfoma
bull Guumln aşırı ateş P vivax ve P ovale
bull Uumlccedil guumlnde bir ateş P falciparum
Roumllatif bradikardi
bull Tifo
bull Bruselloz
bull Lejyoner hst
bull TB
Tanısal işlemler 1Aşama
bull Tam kan sayımı (loumlkosit formuumlluuml ile)
bull Sedimentasyon
bull Tam idrar
bull Rutin biyokimya ( KCFT ve serum proteinlerini kapsayan)
bull Kan idrar balgam kuumlltuumlruuml
bull ASO CRP RF
bull PA AC grf
bull Brusella STA
bull Gruber-Widal
bull Kalın damla
bull Batın USG
bull Ekokardiografi
Tanısal işlemler 2Aşama
bull Tiroid fonksiyon testleri
bull ANA dsDNA gereğinde diğer otoantikorlar
bull Immunglobulinler ve kompleman duumlzeyleri
bull Anti-HIV ve hepatit markerları TORCH VDRL
bull Soğuk aglutininler leptospiroz MAT testi
bull Diş KBB Kadın-doğum ve Romatoloji konsuumlltasyonları
bull Vit B12 folik asit ferritin demir SDBK
bull PPD mide accedillık suyunda ve idrarda ARB
bull İdrarda Bence-Jones proteini Tuumlmor markerları GGK
bull Sakroiliak eklem TL grf
bull Batın-toraks BT kraniyel BT Paranazal BT
bull Kemik iliği aspirasyonu
Tanısal işlemler
3Aşama
bull Tuumlm vuumlcut sintigrafisi kraniyel MR
bull Uumlst endoskopi kolonoskopi
bull IVP
bull Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi
bull KC biyopsisi
bull Kemik iliği biyopsisi
bull Lenf bezi biyopsisi
bull Periton ve plevra biyopsisi
bull LP BOS incelemesi
Tanısal işlemler
4 Aşama
bull Temporal arter biyopsisi
bull Laparatomi
Tanısal işlemler
PETBT (F18-florodeoksiglikoz)
bull 2000-2015 yılları 712 NBA hasta 14 ccedilalışmanın
meta-analizi
bull 446 hastada anormal bulgular (43-84 ort 635)
bull 48rsquoinde son tanıya youmlnlendirmiş
bull PET bulguları normal olanlarda tanıya ulaşma
36 anormal olanlarda 83
Besson FLEur J Nucl Med Mol Imaging 2016
Tanısal işlemler
214 NBA olgusunu iccedileren meta-analiz
FDG-PET
bull Duyarlılık 83 [95 (GA) 073-090]
bull Oumlzguumllluumlk 58 (95 GA 049-067)
FDG PETBT ( 4 ccedilalışmanın analizi)
bull Duyarlılık 98 (95 GA 0936-0998)
bull Oumlzguumllluumlk 86 (95-GA 0750-0934)
Dong MJ Eur J Radiol 2011
Tanısal işlemler PETBT
bull NBArsquode tanıya katkı 16-89
bull Vaskuumllitlerde duyarlılık 77-100
bull oumlzguumllluumlk 89-100
bull Ga-67 sitrat ve loumlkosit işaretli sintigrafiye uumlstuumln
bull Negatif oumlngoumlruumlsuuml oldukccedila yuumlksek
Budak ES Nuclear Medicine Seminars 2016
Tedavi yaklaşımları
bull Antipiretik
bull Antibiyotik
bull Anti-TB
bull Steroid
İp uccedillarına goumlre bireysel olarak değerlendirilmeli
tedavi etmemenin bedelinin ağır olacağı kanısına
varılırsa
Tedavi yaklaşımları
Ampirik Antibiyotik
Oumlnerilmiyor Olası endokarditi baskılayabilir kuumlr
olmadan relapslara yol accedilabilir
Ampirik TB
bull Rifampisin bruselloz ve osteomyelit başta olmak
uumlzere pek hst baskılar Rifampin iccedilermeyen TB
tedavileri
Tedavi yaklaşımları
bull Steroid ateş ve doumlkuumlntuumlyuuml maskeleyebilir
Hematolojik maligniteleri maskeleyebilir Kuvvetle
temporal arterit veya polimyajia romatika
duumlşuumlnuumlluumlyorsa başlanmalı
NBA prognoz
bull Ccediloğu olguda tanı konulmazsa da ateş kendini
sınırlar
bull Tanı konulamayan olgularda mortalite 1-3
Bir ccedilalışmada NBA ile izlenen 274 olgunun 131rsquoi
tanısız kalmış 60 ay takip edilmiş
bull 473rsquouuml spontan remisyon
bull Mortalite 69
Mulders-Manders CM Medicine (Baltimore) 2018
Olası ip uccedilları-1 Yaş Tanısız kalma Ccedilocuklarda ( lt18) 40
gt 65 yaş 5
Ccedilocuklarda
NBA ve eklem ağrısı Konnektif doku hst loumlsemi ve endokardit
Still hst ccedilocuklarda ve genccedil erişkinlerde oumlnemli sıklıkta ve
lenfoma daha az ama oumlnemli
Yaşlılarda
Hematolojik malignite ve solid tuumlmoumlrler daha sık
Temporal arterit ve Polimyaljia romatika sık
Temporal arteritte halsizlik ve letarji dışında bulgu olmayabilir
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-1
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-2
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-3
Olası ip uccedilları-anamnez-4
Olası ip uccedilları- Fizik muayene Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Sinuumlslerde yada mastoidde
hassasiyet
Sinuumlzit
Temporal arterde hassasiyet yada
noduumllarite
Temporal arterit
Dişlerde hassasiyet Periapikal diş absesi
Fundoskopide Choroidal tuumlberkuumll TB Sarkoidoz Sifiliz
Fundoskopide Rothrsquos spot Endokardit
Buumlyuumlmuumlş hasssas tiroid Tiroidit
Kalpte uumlfuumlruumlm Endokardit
Splenomegali Lenfoma endokardit
Layşmanyoz
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Perirektal hassasiyet ve fluktans Perirektal abse
Rektal muayenede prostatic
hassasiyet
Prostatit yada prostat
absesi
Genital muayenede testikuumller noduumll Poliarteritis nodosa
Genital muayenede epididimal noduumll TB Sarkoidoz
Baldır kasları uumlzerinde hassasiyet DVT
Peteşisplinter hemoraji subkutan
noduumlller veya clubbing
Endokardit
osteomyelit
Basınccedil yerlerinde uumllser yada ayak
parmaklarında tutulum
Endokardit vaskuumllit
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Olası ipuccedilları
Ateş paterni
bull Onduumllan ateş bruselloz Hodgkin lenfoma
bull Guumln aşırı ateş P vivax ve P ovale
bull Uumlccedil guumlnde bir ateş P falciparum
Roumllatif bradikardi
bull Tifo
bull Bruselloz
bull Lejyoner hst
bull TB
Tanısal işlemler 1Aşama
bull Tam kan sayımı (loumlkosit formuumlluuml ile)
bull Sedimentasyon
bull Tam idrar
bull Rutin biyokimya ( KCFT ve serum proteinlerini kapsayan)
bull Kan idrar balgam kuumlltuumlruuml
bull ASO CRP RF
bull PA AC grf
bull Brusella STA
bull Gruber-Widal
bull Kalın damla
bull Batın USG
bull Ekokardiografi
Tanısal işlemler 2Aşama
bull Tiroid fonksiyon testleri
bull ANA dsDNA gereğinde diğer otoantikorlar
bull Immunglobulinler ve kompleman duumlzeyleri
bull Anti-HIV ve hepatit markerları TORCH VDRL
bull Soğuk aglutininler leptospiroz MAT testi
bull Diş KBB Kadın-doğum ve Romatoloji konsuumlltasyonları
bull Vit B12 folik asit ferritin demir SDBK
bull PPD mide accedillık suyunda ve idrarda ARB
bull İdrarda Bence-Jones proteini Tuumlmor markerları GGK
bull Sakroiliak eklem TL grf
bull Batın-toraks BT kraniyel BT Paranazal BT
bull Kemik iliği aspirasyonu
Tanısal işlemler
3Aşama
bull Tuumlm vuumlcut sintigrafisi kraniyel MR
bull Uumlst endoskopi kolonoskopi
bull IVP
bull Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi
bull KC biyopsisi
bull Kemik iliği biyopsisi
bull Lenf bezi biyopsisi
bull Periton ve plevra biyopsisi
bull LP BOS incelemesi
Tanısal işlemler
4 Aşama
bull Temporal arter biyopsisi
bull Laparatomi
Tanısal işlemler
PETBT (F18-florodeoksiglikoz)
bull 2000-2015 yılları 712 NBA hasta 14 ccedilalışmanın
meta-analizi
bull 446 hastada anormal bulgular (43-84 ort 635)
bull 48rsquoinde son tanıya youmlnlendirmiş
bull PET bulguları normal olanlarda tanıya ulaşma
36 anormal olanlarda 83
Besson FLEur J Nucl Med Mol Imaging 2016
Tanısal işlemler
214 NBA olgusunu iccedileren meta-analiz
FDG-PET
bull Duyarlılık 83 [95 (GA) 073-090]
bull Oumlzguumllluumlk 58 (95 GA 049-067)
FDG PETBT ( 4 ccedilalışmanın analizi)
bull Duyarlılık 98 (95 GA 0936-0998)
bull Oumlzguumllluumlk 86 (95-GA 0750-0934)
Dong MJ Eur J Radiol 2011
Tanısal işlemler PETBT
bull NBArsquode tanıya katkı 16-89
bull Vaskuumllitlerde duyarlılık 77-100
bull oumlzguumllluumlk 89-100
bull Ga-67 sitrat ve loumlkosit işaretli sintigrafiye uumlstuumln
bull Negatif oumlngoumlruumlsuuml oldukccedila yuumlksek
Budak ES Nuclear Medicine Seminars 2016
Tedavi yaklaşımları
bull Antipiretik
bull Antibiyotik
bull Anti-TB
bull Steroid
İp uccedillarına goumlre bireysel olarak değerlendirilmeli
tedavi etmemenin bedelinin ağır olacağı kanısına
varılırsa
Tedavi yaklaşımları
Ampirik Antibiyotik
Oumlnerilmiyor Olası endokarditi baskılayabilir kuumlr
olmadan relapslara yol accedilabilir
Ampirik TB
bull Rifampisin bruselloz ve osteomyelit başta olmak
uumlzere pek hst baskılar Rifampin iccedilermeyen TB
tedavileri
Tedavi yaklaşımları
bull Steroid ateş ve doumlkuumlntuumlyuuml maskeleyebilir
Hematolojik maligniteleri maskeleyebilir Kuvvetle
temporal arterit veya polimyajia romatika
duumlşuumlnuumlluumlyorsa başlanmalı
NBA prognoz
bull Ccediloğu olguda tanı konulmazsa da ateş kendini
sınırlar
bull Tanı konulamayan olgularda mortalite 1-3
Bir ccedilalışmada NBA ile izlenen 274 olgunun 131rsquoi
tanısız kalmış 60 ay takip edilmiş
bull 473rsquouuml spontan remisyon
bull Mortalite 69
Mulders-Manders CM Medicine (Baltimore) 2018
Olası ip uccedilları-anamnez-1
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-2
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-3
Olası ip uccedilları-anamnez-4
Olası ip uccedilları- Fizik muayene Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Sinuumlslerde yada mastoidde
hassasiyet
Sinuumlzit
Temporal arterde hassasiyet yada
noduumllarite
Temporal arterit
Dişlerde hassasiyet Periapikal diş absesi
Fundoskopide Choroidal tuumlberkuumll TB Sarkoidoz Sifiliz
Fundoskopide Rothrsquos spot Endokardit
Buumlyuumlmuumlş hasssas tiroid Tiroidit
Kalpte uumlfuumlruumlm Endokardit
Splenomegali Lenfoma endokardit
Layşmanyoz
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Perirektal hassasiyet ve fluktans Perirektal abse
Rektal muayenede prostatic
hassasiyet
Prostatit yada prostat
absesi
Genital muayenede testikuumller noduumll Poliarteritis nodosa
Genital muayenede epididimal noduumll TB Sarkoidoz
Baldır kasları uumlzerinde hassasiyet DVT
Peteşisplinter hemoraji subkutan
noduumlller veya clubbing
Endokardit
osteomyelit
Basınccedil yerlerinde uumllser yada ayak
parmaklarında tutulum
Endokardit vaskuumllit
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Olası ipuccedilları
Ateş paterni
bull Onduumllan ateş bruselloz Hodgkin lenfoma
bull Guumln aşırı ateş P vivax ve P ovale
bull Uumlccedil guumlnde bir ateş P falciparum
Roumllatif bradikardi
bull Tifo
bull Bruselloz
bull Lejyoner hst
bull TB
Tanısal işlemler 1Aşama
bull Tam kan sayımı (loumlkosit formuumlluuml ile)
bull Sedimentasyon
bull Tam idrar
bull Rutin biyokimya ( KCFT ve serum proteinlerini kapsayan)
bull Kan idrar balgam kuumlltuumlruuml
bull ASO CRP RF
bull PA AC grf
bull Brusella STA
bull Gruber-Widal
bull Kalın damla
bull Batın USG
bull Ekokardiografi
Tanısal işlemler 2Aşama
bull Tiroid fonksiyon testleri
bull ANA dsDNA gereğinde diğer otoantikorlar
bull Immunglobulinler ve kompleman duumlzeyleri
bull Anti-HIV ve hepatit markerları TORCH VDRL
bull Soğuk aglutininler leptospiroz MAT testi
bull Diş KBB Kadın-doğum ve Romatoloji konsuumlltasyonları
bull Vit B12 folik asit ferritin demir SDBK
bull PPD mide accedillık suyunda ve idrarda ARB
bull İdrarda Bence-Jones proteini Tuumlmor markerları GGK
bull Sakroiliak eklem TL grf
bull Batın-toraks BT kraniyel BT Paranazal BT
bull Kemik iliği aspirasyonu
Tanısal işlemler
3Aşama
bull Tuumlm vuumlcut sintigrafisi kraniyel MR
bull Uumlst endoskopi kolonoskopi
bull IVP
bull Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi
bull KC biyopsisi
bull Kemik iliği biyopsisi
bull Lenf bezi biyopsisi
bull Periton ve plevra biyopsisi
bull LP BOS incelemesi
Tanısal işlemler
4 Aşama
bull Temporal arter biyopsisi
bull Laparatomi
Tanısal işlemler
PETBT (F18-florodeoksiglikoz)
bull 2000-2015 yılları 712 NBA hasta 14 ccedilalışmanın
meta-analizi
bull 446 hastada anormal bulgular (43-84 ort 635)
bull 48rsquoinde son tanıya youmlnlendirmiş
bull PET bulguları normal olanlarda tanıya ulaşma
36 anormal olanlarda 83
Besson FLEur J Nucl Med Mol Imaging 2016
Tanısal işlemler
214 NBA olgusunu iccedileren meta-analiz
FDG-PET
bull Duyarlılık 83 [95 (GA) 073-090]
bull Oumlzguumllluumlk 58 (95 GA 049-067)
FDG PETBT ( 4 ccedilalışmanın analizi)
bull Duyarlılık 98 (95 GA 0936-0998)
bull Oumlzguumllluumlk 86 (95-GA 0750-0934)
Dong MJ Eur J Radiol 2011
Tanısal işlemler PETBT
bull NBArsquode tanıya katkı 16-89
bull Vaskuumllitlerde duyarlılık 77-100
bull oumlzguumllluumlk 89-100
bull Ga-67 sitrat ve loumlkosit işaretli sintigrafiye uumlstuumln
bull Negatif oumlngoumlruumlsuuml oldukccedila yuumlksek
Budak ES Nuclear Medicine Seminars 2016
Tedavi yaklaşımları
bull Antipiretik
bull Antibiyotik
bull Anti-TB
bull Steroid
İp uccedillarına goumlre bireysel olarak değerlendirilmeli
tedavi etmemenin bedelinin ağır olacağı kanısına
varılırsa
Tedavi yaklaşımları
Ampirik Antibiyotik
Oumlnerilmiyor Olası endokarditi baskılayabilir kuumlr
olmadan relapslara yol accedilabilir
Ampirik TB
bull Rifampisin bruselloz ve osteomyelit başta olmak
uumlzere pek hst baskılar Rifampin iccedilermeyen TB
tedavileri
Tedavi yaklaşımları
bull Steroid ateş ve doumlkuumlntuumlyuuml maskeleyebilir
Hematolojik maligniteleri maskeleyebilir Kuvvetle
temporal arterit veya polimyajia romatika
duumlşuumlnuumlluumlyorsa başlanmalı
NBA prognoz
bull Ccediloğu olguda tanı konulmazsa da ateş kendini
sınırlar
bull Tanı konulamayan olgularda mortalite 1-3
Bir ccedilalışmada NBA ile izlenen 274 olgunun 131rsquoi
tanısız kalmış 60 ay takip edilmiş
bull 473rsquouuml spontan remisyon
bull Mortalite 69
Mulders-Manders CM Medicine (Baltimore) 2018
Olası ip uccedilları-anamnez-2
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Olası ip uccedilları-anamnez-3
Olası ip uccedilları-anamnez-4
Olası ip uccedilları- Fizik muayene Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Sinuumlslerde yada mastoidde
hassasiyet
Sinuumlzit
Temporal arterde hassasiyet yada
noduumllarite
Temporal arterit
Dişlerde hassasiyet Periapikal diş absesi
Fundoskopide Choroidal tuumlberkuumll TB Sarkoidoz Sifiliz
Fundoskopide Rothrsquos spot Endokardit
Buumlyuumlmuumlş hasssas tiroid Tiroidit
Kalpte uumlfuumlruumlm Endokardit
Splenomegali Lenfoma endokardit
Layşmanyoz
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Perirektal hassasiyet ve fluktans Perirektal abse
Rektal muayenede prostatic
hassasiyet
Prostatit yada prostat
absesi
Genital muayenede testikuumller noduumll Poliarteritis nodosa
Genital muayenede epididimal noduumll TB Sarkoidoz
Baldır kasları uumlzerinde hassasiyet DVT
Peteşisplinter hemoraji subkutan
noduumlller veya clubbing
Endokardit
osteomyelit
Basınccedil yerlerinde uumllser yada ayak
parmaklarında tutulum
Endokardit vaskuumllit
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Olası ipuccedilları
Ateş paterni
bull Onduumllan ateş bruselloz Hodgkin lenfoma
bull Guumln aşırı ateş P vivax ve P ovale
bull Uumlccedil guumlnde bir ateş P falciparum
Roumllatif bradikardi
bull Tifo
bull Bruselloz
bull Lejyoner hst
bull TB
Tanısal işlemler 1Aşama
bull Tam kan sayımı (loumlkosit formuumlluuml ile)
bull Sedimentasyon
bull Tam idrar
bull Rutin biyokimya ( KCFT ve serum proteinlerini kapsayan)
bull Kan idrar balgam kuumlltuumlruuml
bull ASO CRP RF
bull PA AC grf
bull Brusella STA
bull Gruber-Widal
bull Kalın damla
bull Batın USG
bull Ekokardiografi
Tanısal işlemler 2Aşama
bull Tiroid fonksiyon testleri
bull ANA dsDNA gereğinde diğer otoantikorlar
bull Immunglobulinler ve kompleman duumlzeyleri
bull Anti-HIV ve hepatit markerları TORCH VDRL
bull Soğuk aglutininler leptospiroz MAT testi
bull Diş KBB Kadın-doğum ve Romatoloji konsuumlltasyonları
bull Vit B12 folik asit ferritin demir SDBK
bull PPD mide accedillık suyunda ve idrarda ARB
bull İdrarda Bence-Jones proteini Tuumlmor markerları GGK
bull Sakroiliak eklem TL grf
bull Batın-toraks BT kraniyel BT Paranazal BT
bull Kemik iliği aspirasyonu
Tanısal işlemler
3Aşama
bull Tuumlm vuumlcut sintigrafisi kraniyel MR
bull Uumlst endoskopi kolonoskopi
bull IVP
bull Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi
bull KC biyopsisi
bull Kemik iliği biyopsisi
bull Lenf bezi biyopsisi
bull Periton ve plevra biyopsisi
bull LP BOS incelemesi
Tanısal işlemler
4 Aşama
bull Temporal arter biyopsisi
bull Laparatomi
Tanısal işlemler
PETBT (F18-florodeoksiglikoz)
bull 2000-2015 yılları 712 NBA hasta 14 ccedilalışmanın
meta-analizi
bull 446 hastada anormal bulgular (43-84 ort 635)
bull 48rsquoinde son tanıya youmlnlendirmiş
bull PET bulguları normal olanlarda tanıya ulaşma
36 anormal olanlarda 83
Besson FLEur J Nucl Med Mol Imaging 2016
Tanısal işlemler
214 NBA olgusunu iccedileren meta-analiz
FDG-PET
bull Duyarlılık 83 [95 (GA) 073-090]
bull Oumlzguumllluumlk 58 (95 GA 049-067)
FDG PETBT ( 4 ccedilalışmanın analizi)
bull Duyarlılık 98 (95 GA 0936-0998)
bull Oumlzguumllluumlk 86 (95-GA 0750-0934)
Dong MJ Eur J Radiol 2011
Tanısal işlemler PETBT
bull NBArsquode tanıya katkı 16-89
bull Vaskuumllitlerde duyarlılık 77-100
bull oumlzguumllluumlk 89-100
bull Ga-67 sitrat ve loumlkosit işaretli sintigrafiye uumlstuumln
bull Negatif oumlngoumlruumlsuuml oldukccedila yuumlksek
Budak ES Nuclear Medicine Seminars 2016
Tedavi yaklaşımları
bull Antipiretik
bull Antibiyotik
bull Anti-TB
bull Steroid
İp uccedillarına goumlre bireysel olarak değerlendirilmeli
tedavi etmemenin bedelinin ağır olacağı kanısına
varılırsa
Tedavi yaklaşımları
Ampirik Antibiyotik
Oumlnerilmiyor Olası endokarditi baskılayabilir kuumlr
olmadan relapslara yol accedilabilir
Ampirik TB
bull Rifampisin bruselloz ve osteomyelit başta olmak
uumlzere pek hst baskılar Rifampin iccedilermeyen TB
tedavileri
Tedavi yaklaşımları
bull Steroid ateş ve doumlkuumlntuumlyuuml maskeleyebilir
Hematolojik maligniteleri maskeleyebilir Kuvvetle
temporal arterit veya polimyajia romatika
duumlşuumlnuumlluumlyorsa başlanmalı
NBA prognoz
bull Ccediloğu olguda tanı konulmazsa da ateş kendini
sınırlar
bull Tanı konulamayan olgularda mortalite 1-3
Bir ccedilalışmada NBA ile izlenen 274 olgunun 131rsquoi
tanısız kalmış 60 ay takip edilmiş
bull 473rsquouuml spontan remisyon
bull Mortalite 69
Mulders-Manders CM Medicine (Baltimore) 2018
Olası ip uccedilları-anamnez-3
Olası ip uccedilları-anamnez-4
Olası ip uccedilları- Fizik muayene Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Sinuumlslerde yada mastoidde
hassasiyet
Sinuumlzit
Temporal arterde hassasiyet yada
noduumllarite
Temporal arterit
Dişlerde hassasiyet Periapikal diş absesi
Fundoskopide Choroidal tuumlberkuumll TB Sarkoidoz Sifiliz
Fundoskopide Rothrsquos spot Endokardit
Buumlyuumlmuumlş hasssas tiroid Tiroidit
Kalpte uumlfuumlruumlm Endokardit
Splenomegali Lenfoma endokardit
Layşmanyoz
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Perirektal hassasiyet ve fluktans Perirektal abse
Rektal muayenede prostatic
hassasiyet
Prostatit yada prostat
absesi
Genital muayenede testikuumller noduumll Poliarteritis nodosa
Genital muayenede epididimal noduumll TB Sarkoidoz
Baldır kasları uumlzerinde hassasiyet DVT
Peteşisplinter hemoraji subkutan
noduumlller veya clubbing
Endokardit
osteomyelit
Basınccedil yerlerinde uumllser yada ayak
parmaklarında tutulum
Endokardit vaskuumllit
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Olası ipuccedilları
Ateş paterni
bull Onduumllan ateş bruselloz Hodgkin lenfoma
bull Guumln aşırı ateş P vivax ve P ovale
bull Uumlccedil guumlnde bir ateş P falciparum
Roumllatif bradikardi
bull Tifo
bull Bruselloz
bull Lejyoner hst
bull TB
Tanısal işlemler 1Aşama
bull Tam kan sayımı (loumlkosit formuumlluuml ile)
bull Sedimentasyon
bull Tam idrar
bull Rutin biyokimya ( KCFT ve serum proteinlerini kapsayan)
bull Kan idrar balgam kuumlltuumlruuml
bull ASO CRP RF
bull PA AC grf
bull Brusella STA
bull Gruber-Widal
bull Kalın damla
bull Batın USG
bull Ekokardiografi
Tanısal işlemler 2Aşama
bull Tiroid fonksiyon testleri
bull ANA dsDNA gereğinde diğer otoantikorlar
bull Immunglobulinler ve kompleman duumlzeyleri
bull Anti-HIV ve hepatit markerları TORCH VDRL
bull Soğuk aglutininler leptospiroz MAT testi
bull Diş KBB Kadın-doğum ve Romatoloji konsuumlltasyonları
bull Vit B12 folik asit ferritin demir SDBK
bull PPD mide accedillık suyunda ve idrarda ARB
bull İdrarda Bence-Jones proteini Tuumlmor markerları GGK
bull Sakroiliak eklem TL grf
bull Batın-toraks BT kraniyel BT Paranazal BT
bull Kemik iliği aspirasyonu
Tanısal işlemler
3Aşama
bull Tuumlm vuumlcut sintigrafisi kraniyel MR
bull Uumlst endoskopi kolonoskopi
bull IVP
bull Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi
bull KC biyopsisi
bull Kemik iliği biyopsisi
bull Lenf bezi biyopsisi
bull Periton ve plevra biyopsisi
bull LP BOS incelemesi
Tanısal işlemler
4 Aşama
bull Temporal arter biyopsisi
bull Laparatomi
Tanısal işlemler
PETBT (F18-florodeoksiglikoz)
bull 2000-2015 yılları 712 NBA hasta 14 ccedilalışmanın
meta-analizi
bull 446 hastada anormal bulgular (43-84 ort 635)
bull 48rsquoinde son tanıya youmlnlendirmiş
bull PET bulguları normal olanlarda tanıya ulaşma
36 anormal olanlarda 83
Besson FLEur J Nucl Med Mol Imaging 2016
Tanısal işlemler
214 NBA olgusunu iccedileren meta-analiz
FDG-PET
bull Duyarlılık 83 [95 (GA) 073-090]
bull Oumlzguumllluumlk 58 (95 GA 049-067)
FDG PETBT ( 4 ccedilalışmanın analizi)
bull Duyarlılık 98 (95 GA 0936-0998)
bull Oumlzguumllluumlk 86 (95-GA 0750-0934)
Dong MJ Eur J Radiol 2011
Tanısal işlemler PETBT
bull NBArsquode tanıya katkı 16-89
bull Vaskuumllitlerde duyarlılık 77-100
bull oumlzguumllluumlk 89-100
bull Ga-67 sitrat ve loumlkosit işaretli sintigrafiye uumlstuumln
bull Negatif oumlngoumlruumlsuuml oldukccedila yuumlksek
Budak ES Nuclear Medicine Seminars 2016
Tedavi yaklaşımları
bull Antipiretik
bull Antibiyotik
bull Anti-TB
bull Steroid
İp uccedillarına goumlre bireysel olarak değerlendirilmeli
tedavi etmemenin bedelinin ağır olacağı kanısına
varılırsa
Tedavi yaklaşımları
Ampirik Antibiyotik
Oumlnerilmiyor Olası endokarditi baskılayabilir kuumlr
olmadan relapslara yol accedilabilir
Ampirik TB
bull Rifampisin bruselloz ve osteomyelit başta olmak
uumlzere pek hst baskılar Rifampin iccedilermeyen TB
tedavileri
Tedavi yaklaşımları
bull Steroid ateş ve doumlkuumlntuumlyuuml maskeleyebilir
Hematolojik maligniteleri maskeleyebilir Kuvvetle
temporal arterit veya polimyajia romatika
duumlşuumlnuumlluumlyorsa başlanmalı
NBA prognoz
bull Ccediloğu olguda tanı konulmazsa da ateş kendini
sınırlar
bull Tanı konulamayan olgularda mortalite 1-3
Bir ccedilalışmada NBA ile izlenen 274 olgunun 131rsquoi
tanısız kalmış 60 ay takip edilmiş
bull 473rsquouuml spontan remisyon
bull Mortalite 69
Mulders-Manders CM Medicine (Baltimore) 2018
Olası ip uccedilları-anamnez-4
Olası ip uccedilları- Fizik muayene Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Sinuumlslerde yada mastoidde
hassasiyet
Sinuumlzit
Temporal arterde hassasiyet yada
noduumllarite
Temporal arterit
Dişlerde hassasiyet Periapikal diş absesi
Fundoskopide Choroidal tuumlberkuumll TB Sarkoidoz Sifiliz
Fundoskopide Rothrsquos spot Endokardit
Buumlyuumlmuumlş hasssas tiroid Tiroidit
Kalpte uumlfuumlruumlm Endokardit
Splenomegali Lenfoma endokardit
Layşmanyoz
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Perirektal hassasiyet ve fluktans Perirektal abse
Rektal muayenede prostatic
hassasiyet
Prostatit yada prostat
absesi
Genital muayenede testikuumller noduumll Poliarteritis nodosa
Genital muayenede epididimal noduumll TB Sarkoidoz
Baldır kasları uumlzerinde hassasiyet DVT
Peteşisplinter hemoraji subkutan
noduumlller veya clubbing
Endokardit
osteomyelit
Basınccedil yerlerinde uumllser yada ayak
parmaklarında tutulum
Endokardit vaskuumllit
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Olası ipuccedilları
Ateş paterni
bull Onduumllan ateş bruselloz Hodgkin lenfoma
bull Guumln aşırı ateş P vivax ve P ovale
bull Uumlccedil guumlnde bir ateş P falciparum
Roumllatif bradikardi
bull Tifo
bull Bruselloz
bull Lejyoner hst
bull TB
Tanısal işlemler 1Aşama
bull Tam kan sayımı (loumlkosit formuumlluuml ile)
bull Sedimentasyon
bull Tam idrar
bull Rutin biyokimya ( KCFT ve serum proteinlerini kapsayan)
bull Kan idrar balgam kuumlltuumlruuml
bull ASO CRP RF
bull PA AC grf
bull Brusella STA
bull Gruber-Widal
bull Kalın damla
bull Batın USG
bull Ekokardiografi
Tanısal işlemler 2Aşama
bull Tiroid fonksiyon testleri
bull ANA dsDNA gereğinde diğer otoantikorlar
bull Immunglobulinler ve kompleman duumlzeyleri
bull Anti-HIV ve hepatit markerları TORCH VDRL
bull Soğuk aglutininler leptospiroz MAT testi
bull Diş KBB Kadın-doğum ve Romatoloji konsuumlltasyonları
bull Vit B12 folik asit ferritin demir SDBK
bull PPD mide accedillık suyunda ve idrarda ARB
bull İdrarda Bence-Jones proteini Tuumlmor markerları GGK
bull Sakroiliak eklem TL grf
bull Batın-toraks BT kraniyel BT Paranazal BT
bull Kemik iliği aspirasyonu
Tanısal işlemler
3Aşama
bull Tuumlm vuumlcut sintigrafisi kraniyel MR
bull Uumlst endoskopi kolonoskopi
bull IVP
bull Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi
bull KC biyopsisi
bull Kemik iliği biyopsisi
bull Lenf bezi biyopsisi
bull Periton ve plevra biyopsisi
bull LP BOS incelemesi
Tanısal işlemler
4 Aşama
bull Temporal arter biyopsisi
bull Laparatomi
Tanısal işlemler
PETBT (F18-florodeoksiglikoz)
bull 2000-2015 yılları 712 NBA hasta 14 ccedilalışmanın
meta-analizi
bull 446 hastada anormal bulgular (43-84 ort 635)
bull 48rsquoinde son tanıya youmlnlendirmiş
bull PET bulguları normal olanlarda tanıya ulaşma
36 anormal olanlarda 83
Besson FLEur J Nucl Med Mol Imaging 2016
Tanısal işlemler
214 NBA olgusunu iccedileren meta-analiz
FDG-PET
bull Duyarlılık 83 [95 (GA) 073-090]
bull Oumlzguumllluumlk 58 (95 GA 049-067)
FDG PETBT ( 4 ccedilalışmanın analizi)
bull Duyarlılık 98 (95 GA 0936-0998)
bull Oumlzguumllluumlk 86 (95-GA 0750-0934)
Dong MJ Eur J Radiol 2011
Tanısal işlemler PETBT
bull NBArsquode tanıya katkı 16-89
bull Vaskuumllitlerde duyarlılık 77-100
bull oumlzguumllluumlk 89-100
bull Ga-67 sitrat ve loumlkosit işaretli sintigrafiye uumlstuumln
bull Negatif oumlngoumlruumlsuuml oldukccedila yuumlksek
Budak ES Nuclear Medicine Seminars 2016
Tedavi yaklaşımları
bull Antipiretik
bull Antibiyotik
bull Anti-TB
bull Steroid
İp uccedillarına goumlre bireysel olarak değerlendirilmeli
tedavi etmemenin bedelinin ağır olacağı kanısına
varılırsa
Tedavi yaklaşımları
Ampirik Antibiyotik
Oumlnerilmiyor Olası endokarditi baskılayabilir kuumlr
olmadan relapslara yol accedilabilir
Ampirik TB
bull Rifampisin bruselloz ve osteomyelit başta olmak
uumlzere pek hst baskılar Rifampin iccedilermeyen TB
tedavileri
Tedavi yaklaşımları
bull Steroid ateş ve doumlkuumlntuumlyuuml maskeleyebilir
Hematolojik maligniteleri maskeleyebilir Kuvvetle
temporal arterit veya polimyajia romatika
duumlşuumlnuumlluumlyorsa başlanmalı
NBA prognoz
bull Ccediloğu olguda tanı konulmazsa da ateş kendini
sınırlar
bull Tanı konulamayan olgularda mortalite 1-3
Bir ccedilalışmada NBA ile izlenen 274 olgunun 131rsquoi
tanısız kalmış 60 ay takip edilmiş
bull 473rsquouuml spontan remisyon
bull Mortalite 69
Mulders-Manders CM Medicine (Baltimore) 2018
Olası ip uccedilları- Fizik muayene Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Sinuumlslerde yada mastoidde
hassasiyet
Sinuumlzit
Temporal arterde hassasiyet yada
noduumllarite
Temporal arterit
Dişlerde hassasiyet Periapikal diş absesi
Fundoskopide Choroidal tuumlberkuumll TB Sarkoidoz Sifiliz
Fundoskopide Rothrsquos spot Endokardit
Buumlyuumlmuumlş hasssas tiroid Tiroidit
Kalpte uumlfuumlruumlm Endokardit
Splenomegali Lenfoma endokardit
Layşmanyoz
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Williams J Clin Med 20088526ndash30
Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Perirektal hassasiyet ve fluktans Perirektal abse
Rektal muayenede prostatic
hassasiyet
Prostatit yada prostat
absesi
Genital muayenede testikuumller noduumll Poliarteritis nodosa
Genital muayenede epididimal noduumll TB Sarkoidoz
Baldır kasları uumlzerinde hassasiyet DVT
Peteşisplinter hemoraji subkutan
noduumlller veya clubbing
Endokardit
osteomyelit
Basınccedil yerlerinde uumllser yada ayak
parmaklarında tutulum
Endokardit vaskuumllit
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Olası ipuccedilları
Ateş paterni
bull Onduumllan ateş bruselloz Hodgkin lenfoma
bull Guumln aşırı ateş P vivax ve P ovale
bull Uumlccedil guumlnde bir ateş P falciparum
Roumllatif bradikardi
bull Tifo
bull Bruselloz
bull Lejyoner hst
bull TB
Tanısal işlemler 1Aşama
bull Tam kan sayımı (loumlkosit formuumlluuml ile)
bull Sedimentasyon
bull Tam idrar
bull Rutin biyokimya ( KCFT ve serum proteinlerini kapsayan)
bull Kan idrar balgam kuumlltuumlruuml
bull ASO CRP RF
bull PA AC grf
bull Brusella STA
bull Gruber-Widal
bull Kalın damla
bull Batın USG
bull Ekokardiografi
Tanısal işlemler 2Aşama
bull Tiroid fonksiyon testleri
bull ANA dsDNA gereğinde diğer otoantikorlar
bull Immunglobulinler ve kompleman duumlzeyleri
bull Anti-HIV ve hepatit markerları TORCH VDRL
bull Soğuk aglutininler leptospiroz MAT testi
bull Diş KBB Kadın-doğum ve Romatoloji konsuumlltasyonları
bull Vit B12 folik asit ferritin demir SDBK
bull PPD mide accedillık suyunda ve idrarda ARB
bull İdrarda Bence-Jones proteini Tuumlmor markerları GGK
bull Sakroiliak eklem TL grf
bull Batın-toraks BT kraniyel BT Paranazal BT
bull Kemik iliği aspirasyonu
Tanısal işlemler
3Aşama
bull Tuumlm vuumlcut sintigrafisi kraniyel MR
bull Uumlst endoskopi kolonoskopi
bull IVP
bull Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi
bull KC biyopsisi
bull Kemik iliği biyopsisi
bull Lenf bezi biyopsisi
bull Periton ve plevra biyopsisi
bull LP BOS incelemesi
Tanısal işlemler
4 Aşama
bull Temporal arter biyopsisi
bull Laparatomi
Tanısal işlemler
PETBT (F18-florodeoksiglikoz)
bull 2000-2015 yılları 712 NBA hasta 14 ccedilalışmanın
meta-analizi
bull 446 hastada anormal bulgular (43-84 ort 635)
bull 48rsquoinde son tanıya youmlnlendirmiş
bull PET bulguları normal olanlarda tanıya ulaşma
36 anormal olanlarda 83
Besson FLEur J Nucl Med Mol Imaging 2016
Tanısal işlemler
214 NBA olgusunu iccedileren meta-analiz
FDG-PET
bull Duyarlılık 83 [95 (GA) 073-090]
bull Oumlzguumllluumlk 58 (95 GA 049-067)
FDG PETBT ( 4 ccedilalışmanın analizi)
bull Duyarlılık 98 (95 GA 0936-0998)
bull Oumlzguumllluumlk 86 (95-GA 0750-0934)
Dong MJ Eur J Radiol 2011
Tanısal işlemler PETBT
bull NBArsquode tanıya katkı 16-89
bull Vaskuumllitlerde duyarlılık 77-100
bull oumlzguumllluumlk 89-100
bull Ga-67 sitrat ve loumlkosit işaretli sintigrafiye uumlstuumln
bull Negatif oumlngoumlruumlsuuml oldukccedila yuumlksek
Budak ES Nuclear Medicine Seminars 2016
Tedavi yaklaşımları
bull Antipiretik
bull Antibiyotik
bull Anti-TB
bull Steroid
İp uccedillarına goumlre bireysel olarak değerlendirilmeli
tedavi etmemenin bedelinin ağır olacağı kanısına
varılırsa
Tedavi yaklaşımları
Ampirik Antibiyotik
Oumlnerilmiyor Olası endokarditi baskılayabilir kuumlr
olmadan relapslara yol accedilabilir
Ampirik TB
bull Rifampisin bruselloz ve osteomyelit başta olmak
uumlzere pek hst baskılar Rifampin iccedilermeyen TB
tedavileri
Tedavi yaklaşımları
bull Steroid ateş ve doumlkuumlntuumlyuuml maskeleyebilir
Hematolojik maligniteleri maskeleyebilir Kuvvetle
temporal arterit veya polimyajia romatika
duumlşuumlnuumlluumlyorsa başlanmalı
NBA prognoz
bull Ccediloğu olguda tanı konulmazsa da ateş kendini
sınırlar
bull Tanı konulamayan olgularda mortalite 1-3
Bir ccedilalışmada NBA ile izlenen 274 olgunun 131rsquoi
tanısız kalmış 60 ay takip edilmiş
bull 473rsquouuml spontan remisyon
bull Mortalite 69
Mulders-Manders CM Medicine (Baltimore) 2018
Muayene bulgusu Duumlşuumlnduumlrduumlğuuml Tanı
Perirektal hassasiyet ve fluktans Perirektal abse
Rektal muayenede prostatic
hassasiyet
Prostatit yada prostat
absesi
Genital muayenede testikuumller noduumll Poliarteritis nodosa
Genital muayenede epididimal noduumll TB Sarkoidoz
Baldır kasları uumlzerinde hassasiyet DVT
Peteşisplinter hemoraji subkutan
noduumlller veya clubbing
Endokardit
osteomyelit
Basınccedil yerlerinde uumllser yada ayak
parmaklarında tutulum
Endokardit vaskuumllit
Lenfadenopati Lenfoma TB HIV
Olası ipuccedilları
Ateş paterni
bull Onduumllan ateş bruselloz Hodgkin lenfoma
bull Guumln aşırı ateş P vivax ve P ovale
bull Uumlccedil guumlnde bir ateş P falciparum
Roumllatif bradikardi
bull Tifo
bull Bruselloz
bull Lejyoner hst
bull TB
Tanısal işlemler 1Aşama
bull Tam kan sayımı (loumlkosit formuumlluuml ile)
bull Sedimentasyon
bull Tam idrar
bull Rutin biyokimya ( KCFT ve serum proteinlerini kapsayan)
bull Kan idrar balgam kuumlltuumlruuml
bull ASO CRP RF
bull PA AC grf
bull Brusella STA
bull Gruber-Widal
bull Kalın damla
bull Batın USG
bull Ekokardiografi
Tanısal işlemler 2Aşama
bull Tiroid fonksiyon testleri
bull ANA dsDNA gereğinde diğer otoantikorlar
bull Immunglobulinler ve kompleman duumlzeyleri
bull Anti-HIV ve hepatit markerları TORCH VDRL
bull Soğuk aglutininler leptospiroz MAT testi
bull Diş KBB Kadın-doğum ve Romatoloji konsuumlltasyonları
bull Vit B12 folik asit ferritin demir SDBK
bull PPD mide accedillık suyunda ve idrarda ARB
bull İdrarda Bence-Jones proteini Tuumlmor markerları GGK
bull Sakroiliak eklem TL grf
bull Batın-toraks BT kraniyel BT Paranazal BT
bull Kemik iliği aspirasyonu
Tanısal işlemler
3Aşama
bull Tuumlm vuumlcut sintigrafisi kraniyel MR
bull Uumlst endoskopi kolonoskopi
bull IVP
bull Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi
bull KC biyopsisi
bull Kemik iliği biyopsisi
bull Lenf bezi biyopsisi
bull Periton ve plevra biyopsisi
bull LP BOS incelemesi
Tanısal işlemler
4 Aşama
bull Temporal arter biyopsisi
bull Laparatomi
Tanısal işlemler
PETBT (F18-florodeoksiglikoz)
bull 2000-2015 yılları 712 NBA hasta 14 ccedilalışmanın
meta-analizi
bull 446 hastada anormal bulgular (43-84 ort 635)
bull 48rsquoinde son tanıya youmlnlendirmiş
bull PET bulguları normal olanlarda tanıya ulaşma
36 anormal olanlarda 83
Besson FLEur J Nucl Med Mol Imaging 2016
Tanısal işlemler
214 NBA olgusunu iccedileren meta-analiz
FDG-PET
bull Duyarlılık 83 [95 (GA) 073-090]
bull Oumlzguumllluumlk 58 (95 GA 049-067)
FDG PETBT ( 4 ccedilalışmanın analizi)
bull Duyarlılık 98 (95 GA 0936-0998)
bull Oumlzguumllluumlk 86 (95-GA 0750-0934)
Dong MJ Eur J Radiol 2011
Tanısal işlemler PETBT
bull NBArsquode tanıya katkı 16-89
bull Vaskuumllitlerde duyarlılık 77-100
bull oumlzguumllluumlk 89-100
bull Ga-67 sitrat ve loumlkosit işaretli sintigrafiye uumlstuumln
bull Negatif oumlngoumlruumlsuuml oldukccedila yuumlksek
Budak ES Nuclear Medicine Seminars 2016
Tedavi yaklaşımları
bull Antipiretik
bull Antibiyotik
bull Anti-TB
bull Steroid
İp uccedillarına goumlre bireysel olarak değerlendirilmeli
tedavi etmemenin bedelinin ağır olacağı kanısına
varılırsa
Tedavi yaklaşımları
Ampirik Antibiyotik
Oumlnerilmiyor Olası endokarditi baskılayabilir kuumlr
olmadan relapslara yol accedilabilir
Ampirik TB
bull Rifampisin bruselloz ve osteomyelit başta olmak
uumlzere pek hst baskılar Rifampin iccedilermeyen TB
tedavileri
Tedavi yaklaşımları
bull Steroid ateş ve doumlkuumlntuumlyuuml maskeleyebilir
Hematolojik maligniteleri maskeleyebilir Kuvvetle
temporal arterit veya polimyajia romatika
duumlşuumlnuumlluumlyorsa başlanmalı
NBA prognoz
bull Ccediloğu olguda tanı konulmazsa da ateş kendini
sınırlar
bull Tanı konulamayan olgularda mortalite 1-3
Bir ccedilalışmada NBA ile izlenen 274 olgunun 131rsquoi
tanısız kalmış 60 ay takip edilmiş
bull 473rsquouuml spontan remisyon
bull Mortalite 69
Mulders-Manders CM Medicine (Baltimore) 2018
Olası ipuccedilları
Ateş paterni
bull Onduumllan ateş bruselloz Hodgkin lenfoma
bull Guumln aşırı ateş P vivax ve P ovale
bull Uumlccedil guumlnde bir ateş P falciparum
Roumllatif bradikardi
bull Tifo
bull Bruselloz
bull Lejyoner hst
bull TB
Tanısal işlemler 1Aşama
bull Tam kan sayımı (loumlkosit formuumlluuml ile)
bull Sedimentasyon
bull Tam idrar
bull Rutin biyokimya ( KCFT ve serum proteinlerini kapsayan)
bull Kan idrar balgam kuumlltuumlruuml
bull ASO CRP RF
bull PA AC grf
bull Brusella STA
bull Gruber-Widal
bull Kalın damla
bull Batın USG
bull Ekokardiografi
Tanısal işlemler 2Aşama
bull Tiroid fonksiyon testleri
bull ANA dsDNA gereğinde diğer otoantikorlar
bull Immunglobulinler ve kompleman duumlzeyleri
bull Anti-HIV ve hepatit markerları TORCH VDRL
bull Soğuk aglutininler leptospiroz MAT testi
bull Diş KBB Kadın-doğum ve Romatoloji konsuumlltasyonları
bull Vit B12 folik asit ferritin demir SDBK
bull PPD mide accedillık suyunda ve idrarda ARB
bull İdrarda Bence-Jones proteini Tuumlmor markerları GGK
bull Sakroiliak eklem TL grf
bull Batın-toraks BT kraniyel BT Paranazal BT
bull Kemik iliği aspirasyonu
Tanısal işlemler
3Aşama
bull Tuumlm vuumlcut sintigrafisi kraniyel MR
bull Uumlst endoskopi kolonoskopi
bull IVP
bull Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi
bull KC biyopsisi
bull Kemik iliği biyopsisi
bull Lenf bezi biyopsisi
bull Periton ve plevra biyopsisi
bull LP BOS incelemesi
Tanısal işlemler
4 Aşama
bull Temporal arter biyopsisi
bull Laparatomi
Tanısal işlemler
PETBT (F18-florodeoksiglikoz)
bull 2000-2015 yılları 712 NBA hasta 14 ccedilalışmanın
meta-analizi
bull 446 hastada anormal bulgular (43-84 ort 635)
bull 48rsquoinde son tanıya youmlnlendirmiş
bull PET bulguları normal olanlarda tanıya ulaşma
36 anormal olanlarda 83
Besson FLEur J Nucl Med Mol Imaging 2016
Tanısal işlemler
214 NBA olgusunu iccedileren meta-analiz
FDG-PET
bull Duyarlılık 83 [95 (GA) 073-090]
bull Oumlzguumllluumlk 58 (95 GA 049-067)
FDG PETBT ( 4 ccedilalışmanın analizi)
bull Duyarlılık 98 (95 GA 0936-0998)
bull Oumlzguumllluumlk 86 (95-GA 0750-0934)
Dong MJ Eur J Radiol 2011
Tanısal işlemler PETBT
bull NBArsquode tanıya katkı 16-89
bull Vaskuumllitlerde duyarlılık 77-100
bull oumlzguumllluumlk 89-100
bull Ga-67 sitrat ve loumlkosit işaretli sintigrafiye uumlstuumln
bull Negatif oumlngoumlruumlsuuml oldukccedila yuumlksek
Budak ES Nuclear Medicine Seminars 2016
Tedavi yaklaşımları
bull Antipiretik
bull Antibiyotik
bull Anti-TB
bull Steroid
İp uccedillarına goumlre bireysel olarak değerlendirilmeli
tedavi etmemenin bedelinin ağır olacağı kanısına
varılırsa
Tedavi yaklaşımları
Ampirik Antibiyotik
Oumlnerilmiyor Olası endokarditi baskılayabilir kuumlr
olmadan relapslara yol accedilabilir
Ampirik TB
bull Rifampisin bruselloz ve osteomyelit başta olmak
uumlzere pek hst baskılar Rifampin iccedilermeyen TB
tedavileri
Tedavi yaklaşımları
bull Steroid ateş ve doumlkuumlntuumlyuuml maskeleyebilir
Hematolojik maligniteleri maskeleyebilir Kuvvetle
temporal arterit veya polimyajia romatika
duumlşuumlnuumlluumlyorsa başlanmalı
NBA prognoz
bull Ccediloğu olguda tanı konulmazsa da ateş kendini
sınırlar
bull Tanı konulamayan olgularda mortalite 1-3
Bir ccedilalışmada NBA ile izlenen 274 olgunun 131rsquoi
tanısız kalmış 60 ay takip edilmiş
bull 473rsquouuml spontan remisyon
bull Mortalite 69
Mulders-Manders CM Medicine (Baltimore) 2018
Tanısal işlemler 1Aşama
bull Tam kan sayımı (loumlkosit formuumlluuml ile)
bull Sedimentasyon
bull Tam idrar
bull Rutin biyokimya ( KCFT ve serum proteinlerini kapsayan)
bull Kan idrar balgam kuumlltuumlruuml
bull ASO CRP RF
bull PA AC grf
bull Brusella STA
bull Gruber-Widal
bull Kalın damla
bull Batın USG
bull Ekokardiografi
Tanısal işlemler 2Aşama
bull Tiroid fonksiyon testleri
bull ANA dsDNA gereğinde diğer otoantikorlar
bull Immunglobulinler ve kompleman duumlzeyleri
bull Anti-HIV ve hepatit markerları TORCH VDRL
bull Soğuk aglutininler leptospiroz MAT testi
bull Diş KBB Kadın-doğum ve Romatoloji konsuumlltasyonları
bull Vit B12 folik asit ferritin demir SDBK
bull PPD mide accedillık suyunda ve idrarda ARB
bull İdrarda Bence-Jones proteini Tuumlmor markerları GGK
bull Sakroiliak eklem TL grf
bull Batın-toraks BT kraniyel BT Paranazal BT
bull Kemik iliği aspirasyonu
Tanısal işlemler
3Aşama
bull Tuumlm vuumlcut sintigrafisi kraniyel MR
bull Uumlst endoskopi kolonoskopi
bull IVP
bull Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi
bull KC biyopsisi
bull Kemik iliği biyopsisi
bull Lenf bezi biyopsisi
bull Periton ve plevra biyopsisi
bull LP BOS incelemesi
Tanısal işlemler
4 Aşama
bull Temporal arter biyopsisi
bull Laparatomi
Tanısal işlemler
PETBT (F18-florodeoksiglikoz)
bull 2000-2015 yılları 712 NBA hasta 14 ccedilalışmanın
meta-analizi
bull 446 hastada anormal bulgular (43-84 ort 635)
bull 48rsquoinde son tanıya youmlnlendirmiş
bull PET bulguları normal olanlarda tanıya ulaşma
36 anormal olanlarda 83
Besson FLEur J Nucl Med Mol Imaging 2016
Tanısal işlemler
214 NBA olgusunu iccedileren meta-analiz
FDG-PET
bull Duyarlılık 83 [95 (GA) 073-090]
bull Oumlzguumllluumlk 58 (95 GA 049-067)
FDG PETBT ( 4 ccedilalışmanın analizi)
bull Duyarlılık 98 (95 GA 0936-0998)
bull Oumlzguumllluumlk 86 (95-GA 0750-0934)
Dong MJ Eur J Radiol 2011
Tanısal işlemler PETBT
bull NBArsquode tanıya katkı 16-89
bull Vaskuumllitlerde duyarlılık 77-100
bull oumlzguumllluumlk 89-100
bull Ga-67 sitrat ve loumlkosit işaretli sintigrafiye uumlstuumln
bull Negatif oumlngoumlruumlsuuml oldukccedila yuumlksek
Budak ES Nuclear Medicine Seminars 2016
Tedavi yaklaşımları
bull Antipiretik
bull Antibiyotik
bull Anti-TB
bull Steroid
İp uccedillarına goumlre bireysel olarak değerlendirilmeli
tedavi etmemenin bedelinin ağır olacağı kanısına
varılırsa
Tedavi yaklaşımları
Ampirik Antibiyotik
Oumlnerilmiyor Olası endokarditi baskılayabilir kuumlr
olmadan relapslara yol accedilabilir
Ampirik TB
bull Rifampisin bruselloz ve osteomyelit başta olmak
uumlzere pek hst baskılar Rifampin iccedilermeyen TB
tedavileri
Tedavi yaklaşımları
bull Steroid ateş ve doumlkuumlntuumlyuuml maskeleyebilir
Hematolojik maligniteleri maskeleyebilir Kuvvetle
temporal arterit veya polimyajia romatika
duumlşuumlnuumlluumlyorsa başlanmalı
NBA prognoz
bull Ccediloğu olguda tanı konulmazsa da ateş kendini
sınırlar
bull Tanı konulamayan olgularda mortalite 1-3
Bir ccedilalışmada NBA ile izlenen 274 olgunun 131rsquoi
tanısız kalmış 60 ay takip edilmiş
bull 473rsquouuml spontan remisyon
bull Mortalite 69
Mulders-Manders CM Medicine (Baltimore) 2018
Tanısal işlemler 2Aşama
bull Tiroid fonksiyon testleri
bull ANA dsDNA gereğinde diğer otoantikorlar
bull Immunglobulinler ve kompleman duumlzeyleri
bull Anti-HIV ve hepatit markerları TORCH VDRL
bull Soğuk aglutininler leptospiroz MAT testi
bull Diş KBB Kadın-doğum ve Romatoloji konsuumlltasyonları
bull Vit B12 folik asit ferritin demir SDBK
bull PPD mide accedillık suyunda ve idrarda ARB
bull İdrarda Bence-Jones proteini Tuumlmor markerları GGK
bull Sakroiliak eklem TL grf
bull Batın-toraks BT kraniyel BT Paranazal BT
bull Kemik iliği aspirasyonu
Tanısal işlemler
3Aşama
bull Tuumlm vuumlcut sintigrafisi kraniyel MR
bull Uumlst endoskopi kolonoskopi
bull IVP
bull Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi
bull KC biyopsisi
bull Kemik iliği biyopsisi
bull Lenf bezi biyopsisi
bull Periton ve plevra biyopsisi
bull LP BOS incelemesi
Tanısal işlemler
4 Aşama
bull Temporal arter biyopsisi
bull Laparatomi
Tanısal işlemler
PETBT (F18-florodeoksiglikoz)
bull 2000-2015 yılları 712 NBA hasta 14 ccedilalışmanın
meta-analizi
bull 446 hastada anormal bulgular (43-84 ort 635)
bull 48rsquoinde son tanıya youmlnlendirmiş
bull PET bulguları normal olanlarda tanıya ulaşma
36 anormal olanlarda 83
Besson FLEur J Nucl Med Mol Imaging 2016
Tanısal işlemler
214 NBA olgusunu iccedileren meta-analiz
FDG-PET
bull Duyarlılık 83 [95 (GA) 073-090]
bull Oumlzguumllluumlk 58 (95 GA 049-067)
FDG PETBT ( 4 ccedilalışmanın analizi)
bull Duyarlılık 98 (95 GA 0936-0998)
bull Oumlzguumllluumlk 86 (95-GA 0750-0934)
Dong MJ Eur J Radiol 2011
Tanısal işlemler PETBT
bull NBArsquode tanıya katkı 16-89
bull Vaskuumllitlerde duyarlılık 77-100
bull oumlzguumllluumlk 89-100
bull Ga-67 sitrat ve loumlkosit işaretli sintigrafiye uumlstuumln
bull Negatif oumlngoumlruumlsuuml oldukccedila yuumlksek
Budak ES Nuclear Medicine Seminars 2016
Tedavi yaklaşımları
bull Antipiretik
bull Antibiyotik
bull Anti-TB
bull Steroid
İp uccedillarına goumlre bireysel olarak değerlendirilmeli
tedavi etmemenin bedelinin ağır olacağı kanısına
varılırsa
Tedavi yaklaşımları
Ampirik Antibiyotik
Oumlnerilmiyor Olası endokarditi baskılayabilir kuumlr
olmadan relapslara yol accedilabilir
Ampirik TB
bull Rifampisin bruselloz ve osteomyelit başta olmak
uumlzere pek hst baskılar Rifampin iccedilermeyen TB
tedavileri
Tedavi yaklaşımları
bull Steroid ateş ve doumlkuumlntuumlyuuml maskeleyebilir
Hematolojik maligniteleri maskeleyebilir Kuvvetle
temporal arterit veya polimyajia romatika
duumlşuumlnuumlluumlyorsa başlanmalı
NBA prognoz
bull Ccediloğu olguda tanı konulmazsa da ateş kendini
sınırlar
bull Tanı konulamayan olgularda mortalite 1-3
Bir ccedilalışmada NBA ile izlenen 274 olgunun 131rsquoi
tanısız kalmış 60 ay takip edilmiş
bull 473rsquouuml spontan remisyon
bull Mortalite 69
Mulders-Manders CM Medicine (Baltimore) 2018
Tanısal işlemler
3Aşama
bull Tuumlm vuumlcut sintigrafisi kraniyel MR
bull Uumlst endoskopi kolonoskopi
bull IVP
bull Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi
bull KC biyopsisi
bull Kemik iliği biyopsisi
bull Lenf bezi biyopsisi
bull Periton ve plevra biyopsisi
bull LP BOS incelemesi
Tanısal işlemler
4 Aşama
bull Temporal arter biyopsisi
bull Laparatomi
Tanısal işlemler
PETBT (F18-florodeoksiglikoz)
bull 2000-2015 yılları 712 NBA hasta 14 ccedilalışmanın
meta-analizi
bull 446 hastada anormal bulgular (43-84 ort 635)
bull 48rsquoinde son tanıya youmlnlendirmiş
bull PET bulguları normal olanlarda tanıya ulaşma
36 anormal olanlarda 83
Besson FLEur J Nucl Med Mol Imaging 2016
Tanısal işlemler
214 NBA olgusunu iccedileren meta-analiz
FDG-PET
bull Duyarlılık 83 [95 (GA) 073-090]
bull Oumlzguumllluumlk 58 (95 GA 049-067)
FDG PETBT ( 4 ccedilalışmanın analizi)
bull Duyarlılık 98 (95 GA 0936-0998)
bull Oumlzguumllluumlk 86 (95-GA 0750-0934)
Dong MJ Eur J Radiol 2011
Tanısal işlemler PETBT
bull NBArsquode tanıya katkı 16-89
bull Vaskuumllitlerde duyarlılık 77-100
bull oumlzguumllluumlk 89-100
bull Ga-67 sitrat ve loumlkosit işaretli sintigrafiye uumlstuumln
bull Negatif oumlngoumlruumlsuuml oldukccedila yuumlksek
Budak ES Nuclear Medicine Seminars 2016
Tedavi yaklaşımları
bull Antipiretik
bull Antibiyotik
bull Anti-TB
bull Steroid
İp uccedillarına goumlre bireysel olarak değerlendirilmeli
tedavi etmemenin bedelinin ağır olacağı kanısına
varılırsa
Tedavi yaklaşımları
Ampirik Antibiyotik
Oumlnerilmiyor Olası endokarditi baskılayabilir kuumlr
olmadan relapslara yol accedilabilir
Ampirik TB
bull Rifampisin bruselloz ve osteomyelit başta olmak
uumlzere pek hst baskılar Rifampin iccedilermeyen TB
tedavileri
Tedavi yaklaşımları
bull Steroid ateş ve doumlkuumlntuumlyuuml maskeleyebilir
Hematolojik maligniteleri maskeleyebilir Kuvvetle
temporal arterit veya polimyajia romatika
duumlşuumlnuumlluumlyorsa başlanmalı
NBA prognoz
bull Ccediloğu olguda tanı konulmazsa da ateş kendini
sınırlar
bull Tanı konulamayan olgularda mortalite 1-3
Bir ccedilalışmada NBA ile izlenen 274 olgunun 131rsquoi
tanısız kalmış 60 ay takip edilmiş
bull 473rsquouuml spontan remisyon
bull Mortalite 69
Mulders-Manders CM Medicine (Baltimore) 2018
Tanısal işlemler
4 Aşama
bull Temporal arter biyopsisi
bull Laparatomi
Tanısal işlemler
PETBT (F18-florodeoksiglikoz)
bull 2000-2015 yılları 712 NBA hasta 14 ccedilalışmanın
meta-analizi
bull 446 hastada anormal bulgular (43-84 ort 635)
bull 48rsquoinde son tanıya youmlnlendirmiş
bull PET bulguları normal olanlarda tanıya ulaşma
36 anormal olanlarda 83
Besson FLEur J Nucl Med Mol Imaging 2016
Tanısal işlemler
214 NBA olgusunu iccedileren meta-analiz
FDG-PET
bull Duyarlılık 83 [95 (GA) 073-090]
bull Oumlzguumllluumlk 58 (95 GA 049-067)
FDG PETBT ( 4 ccedilalışmanın analizi)
bull Duyarlılık 98 (95 GA 0936-0998)
bull Oumlzguumllluumlk 86 (95-GA 0750-0934)
Dong MJ Eur J Radiol 2011
Tanısal işlemler PETBT
bull NBArsquode tanıya katkı 16-89
bull Vaskuumllitlerde duyarlılık 77-100
bull oumlzguumllluumlk 89-100
bull Ga-67 sitrat ve loumlkosit işaretli sintigrafiye uumlstuumln
bull Negatif oumlngoumlruumlsuuml oldukccedila yuumlksek
Budak ES Nuclear Medicine Seminars 2016
Tedavi yaklaşımları
bull Antipiretik
bull Antibiyotik
bull Anti-TB
bull Steroid
İp uccedillarına goumlre bireysel olarak değerlendirilmeli
tedavi etmemenin bedelinin ağır olacağı kanısına
varılırsa
Tedavi yaklaşımları
Ampirik Antibiyotik
Oumlnerilmiyor Olası endokarditi baskılayabilir kuumlr
olmadan relapslara yol accedilabilir
Ampirik TB
bull Rifampisin bruselloz ve osteomyelit başta olmak
uumlzere pek hst baskılar Rifampin iccedilermeyen TB
tedavileri
Tedavi yaklaşımları
bull Steroid ateş ve doumlkuumlntuumlyuuml maskeleyebilir
Hematolojik maligniteleri maskeleyebilir Kuvvetle
temporal arterit veya polimyajia romatika
duumlşuumlnuumlluumlyorsa başlanmalı
NBA prognoz
bull Ccediloğu olguda tanı konulmazsa da ateş kendini
sınırlar
bull Tanı konulamayan olgularda mortalite 1-3
Bir ccedilalışmada NBA ile izlenen 274 olgunun 131rsquoi
tanısız kalmış 60 ay takip edilmiş
bull 473rsquouuml spontan remisyon
bull Mortalite 69
Mulders-Manders CM Medicine (Baltimore) 2018
Tanısal işlemler
PETBT (F18-florodeoksiglikoz)
bull 2000-2015 yılları 712 NBA hasta 14 ccedilalışmanın
meta-analizi
bull 446 hastada anormal bulgular (43-84 ort 635)
bull 48rsquoinde son tanıya youmlnlendirmiş
bull PET bulguları normal olanlarda tanıya ulaşma
36 anormal olanlarda 83
Besson FLEur J Nucl Med Mol Imaging 2016
Tanısal işlemler
214 NBA olgusunu iccedileren meta-analiz
FDG-PET
bull Duyarlılık 83 [95 (GA) 073-090]
bull Oumlzguumllluumlk 58 (95 GA 049-067)
FDG PETBT ( 4 ccedilalışmanın analizi)
bull Duyarlılık 98 (95 GA 0936-0998)
bull Oumlzguumllluumlk 86 (95-GA 0750-0934)
Dong MJ Eur J Radiol 2011
Tanısal işlemler PETBT
bull NBArsquode tanıya katkı 16-89
bull Vaskuumllitlerde duyarlılık 77-100
bull oumlzguumllluumlk 89-100
bull Ga-67 sitrat ve loumlkosit işaretli sintigrafiye uumlstuumln
bull Negatif oumlngoumlruumlsuuml oldukccedila yuumlksek
Budak ES Nuclear Medicine Seminars 2016
Tedavi yaklaşımları
bull Antipiretik
bull Antibiyotik
bull Anti-TB
bull Steroid
İp uccedillarına goumlre bireysel olarak değerlendirilmeli
tedavi etmemenin bedelinin ağır olacağı kanısına
varılırsa
Tedavi yaklaşımları
Ampirik Antibiyotik
Oumlnerilmiyor Olası endokarditi baskılayabilir kuumlr
olmadan relapslara yol accedilabilir
Ampirik TB
bull Rifampisin bruselloz ve osteomyelit başta olmak
uumlzere pek hst baskılar Rifampin iccedilermeyen TB
tedavileri
Tedavi yaklaşımları
bull Steroid ateş ve doumlkuumlntuumlyuuml maskeleyebilir
Hematolojik maligniteleri maskeleyebilir Kuvvetle
temporal arterit veya polimyajia romatika
duumlşuumlnuumlluumlyorsa başlanmalı
NBA prognoz
bull Ccediloğu olguda tanı konulmazsa da ateş kendini
sınırlar
bull Tanı konulamayan olgularda mortalite 1-3
Bir ccedilalışmada NBA ile izlenen 274 olgunun 131rsquoi
tanısız kalmış 60 ay takip edilmiş
bull 473rsquouuml spontan remisyon
bull Mortalite 69
Mulders-Manders CM Medicine (Baltimore) 2018
Tanısal işlemler
214 NBA olgusunu iccedileren meta-analiz
FDG-PET
bull Duyarlılık 83 [95 (GA) 073-090]
bull Oumlzguumllluumlk 58 (95 GA 049-067)
FDG PETBT ( 4 ccedilalışmanın analizi)
bull Duyarlılık 98 (95 GA 0936-0998)
bull Oumlzguumllluumlk 86 (95-GA 0750-0934)
Dong MJ Eur J Radiol 2011
Tanısal işlemler PETBT
bull NBArsquode tanıya katkı 16-89
bull Vaskuumllitlerde duyarlılık 77-100
bull oumlzguumllluumlk 89-100
bull Ga-67 sitrat ve loumlkosit işaretli sintigrafiye uumlstuumln
bull Negatif oumlngoumlruumlsuuml oldukccedila yuumlksek
Budak ES Nuclear Medicine Seminars 2016
Tedavi yaklaşımları
bull Antipiretik
bull Antibiyotik
bull Anti-TB
bull Steroid
İp uccedillarına goumlre bireysel olarak değerlendirilmeli
tedavi etmemenin bedelinin ağır olacağı kanısına
varılırsa
Tedavi yaklaşımları
Ampirik Antibiyotik
Oumlnerilmiyor Olası endokarditi baskılayabilir kuumlr
olmadan relapslara yol accedilabilir
Ampirik TB
bull Rifampisin bruselloz ve osteomyelit başta olmak
uumlzere pek hst baskılar Rifampin iccedilermeyen TB
tedavileri
Tedavi yaklaşımları
bull Steroid ateş ve doumlkuumlntuumlyuuml maskeleyebilir
Hematolojik maligniteleri maskeleyebilir Kuvvetle
temporal arterit veya polimyajia romatika
duumlşuumlnuumlluumlyorsa başlanmalı
NBA prognoz
bull Ccediloğu olguda tanı konulmazsa da ateş kendini
sınırlar
bull Tanı konulamayan olgularda mortalite 1-3
Bir ccedilalışmada NBA ile izlenen 274 olgunun 131rsquoi
tanısız kalmış 60 ay takip edilmiş
bull 473rsquouuml spontan remisyon
bull Mortalite 69
Mulders-Manders CM Medicine (Baltimore) 2018
Tanısal işlemler PETBT
bull NBArsquode tanıya katkı 16-89
bull Vaskuumllitlerde duyarlılık 77-100
bull oumlzguumllluumlk 89-100
bull Ga-67 sitrat ve loumlkosit işaretli sintigrafiye uumlstuumln
bull Negatif oumlngoumlruumlsuuml oldukccedila yuumlksek
Budak ES Nuclear Medicine Seminars 2016
Tedavi yaklaşımları
bull Antipiretik
bull Antibiyotik
bull Anti-TB
bull Steroid
İp uccedillarına goumlre bireysel olarak değerlendirilmeli
tedavi etmemenin bedelinin ağır olacağı kanısına
varılırsa
Tedavi yaklaşımları
Ampirik Antibiyotik
Oumlnerilmiyor Olası endokarditi baskılayabilir kuumlr
olmadan relapslara yol accedilabilir
Ampirik TB
bull Rifampisin bruselloz ve osteomyelit başta olmak
uumlzere pek hst baskılar Rifampin iccedilermeyen TB
tedavileri
Tedavi yaklaşımları
bull Steroid ateş ve doumlkuumlntuumlyuuml maskeleyebilir
Hematolojik maligniteleri maskeleyebilir Kuvvetle
temporal arterit veya polimyajia romatika
duumlşuumlnuumlluumlyorsa başlanmalı
NBA prognoz
bull Ccediloğu olguda tanı konulmazsa da ateş kendini
sınırlar
bull Tanı konulamayan olgularda mortalite 1-3
Bir ccedilalışmada NBA ile izlenen 274 olgunun 131rsquoi
tanısız kalmış 60 ay takip edilmiş
bull 473rsquouuml spontan remisyon
bull Mortalite 69
Mulders-Manders CM Medicine (Baltimore) 2018
Tedavi yaklaşımları
bull Antipiretik
bull Antibiyotik
bull Anti-TB
bull Steroid
İp uccedillarına goumlre bireysel olarak değerlendirilmeli
tedavi etmemenin bedelinin ağır olacağı kanısına
varılırsa
Tedavi yaklaşımları
Ampirik Antibiyotik
Oumlnerilmiyor Olası endokarditi baskılayabilir kuumlr
olmadan relapslara yol accedilabilir
Ampirik TB
bull Rifampisin bruselloz ve osteomyelit başta olmak
uumlzere pek hst baskılar Rifampin iccedilermeyen TB
tedavileri
Tedavi yaklaşımları
bull Steroid ateş ve doumlkuumlntuumlyuuml maskeleyebilir
Hematolojik maligniteleri maskeleyebilir Kuvvetle
temporal arterit veya polimyajia romatika
duumlşuumlnuumlluumlyorsa başlanmalı
NBA prognoz
bull Ccediloğu olguda tanı konulmazsa da ateş kendini
sınırlar
bull Tanı konulamayan olgularda mortalite 1-3
Bir ccedilalışmada NBA ile izlenen 274 olgunun 131rsquoi
tanısız kalmış 60 ay takip edilmiş
bull 473rsquouuml spontan remisyon
bull Mortalite 69
Mulders-Manders CM Medicine (Baltimore) 2018
Tedavi yaklaşımları
Ampirik Antibiyotik
Oumlnerilmiyor Olası endokarditi baskılayabilir kuumlr
olmadan relapslara yol accedilabilir
Ampirik TB
bull Rifampisin bruselloz ve osteomyelit başta olmak
uumlzere pek hst baskılar Rifampin iccedilermeyen TB
tedavileri
Tedavi yaklaşımları
bull Steroid ateş ve doumlkuumlntuumlyuuml maskeleyebilir
Hematolojik maligniteleri maskeleyebilir Kuvvetle
temporal arterit veya polimyajia romatika
duumlşuumlnuumlluumlyorsa başlanmalı
NBA prognoz
bull Ccediloğu olguda tanı konulmazsa da ateş kendini
sınırlar
bull Tanı konulamayan olgularda mortalite 1-3
Bir ccedilalışmada NBA ile izlenen 274 olgunun 131rsquoi
tanısız kalmış 60 ay takip edilmiş
bull 473rsquouuml spontan remisyon
bull Mortalite 69
Mulders-Manders CM Medicine (Baltimore) 2018
Tedavi yaklaşımları
bull Steroid ateş ve doumlkuumlntuumlyuuml maskeleyebilir
Hematolojik maligniteleri maskeleyebilir Kuvvetle
temporal arterit veya polimyajia romatika
duumlşuumlnuumlluumlyorsa başlanmalı
NBA prognoz
bull Ccediloğu olguda tanı konulmazsa da ateş kendini
sınırlar
bull Tanı konulamayan olgularda mortalite 1-3
Bir ccedilalışmada NBA ile izlenen 274 olgunun 131rsquoi
tanısız kalmış 60 ay takip edilmiş
bull 473rsquouuml spontan remisyon
bull Mortalite 69
Mulders-Manders CM Medicine (Baltimore) 2018
NBA prognoz
bull Ccediloğu olguda tanı konulmazsa da ateş kendini
sınırlar
bull Tanı konulamayan olgularda mortalite 1-3
Bir ccedilalışmada NBA ile izlenen 274 olgunun 131rsquoi
tanısız kalmış 60 ay takip edilmiş
bull 473rsquouuml spontan remisyon
bull Mortalite 69
Mulders-Manders CM Medicine (Baltimore) 2018
Related Documents
