5/21/2018 Asuhan Kepperawatan Pada Pasien Dengan Combustio (Luka Bakar)
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN DENGAN LUKA BAKAR (COMBUSTIO)
A. KONSEP DASAR MEDIS1. Definisi
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh
panas, arus listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai
kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Irna Bedah RSUD
Dr.Soetomo, 2!".
2. Eti!"i
a. Luka bakar termal (#edera terbakar, kontak dan
kobaran api".
b. Luka bakar listrik.
c. Luka bakar kimia.
d. Luka bakar radiasi.
#. $%se L&'% B%'%
a. $%se %'&t.
Disebut sebagai $ase a%al atau $ase syok. Se#ara umum
pada $ase ini, seorang penderita akan berada dalam keadaan
yang bersi$at relati$ li$e thretening. Dalam $ase a%al
penderita akan mengalami an#aman gangguan air%ay (jalan
na$as", brething (mekanisme berna$as", dan #ir#ulation
(sirkulasi". &nagguan air%ay tidak hanya dapat terjadi
segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih
dapat terjadi obstruksi saluran perna$asan akibat #edera
inhalasi dalam ')*2 jam pas#a trauma. +edera inhalasi
adalah penyebab kematian utama penderiat pada $ase akut.
ada $ase akut sering terjadi gangguan keseimbangan #airan
dan elektrolit akibat #edera termal yang berdampak
sistemik. roblema sirkulasi yang bera%al dengan kondisi
syok (terjadinya ketidakseimbangan antara paskan -2 dan
tingkat kebutuhan respirasi sel dan jaringan" yang
bersi$at hipodinamik dapat berlanjut dengan keadaan
hiperdinamik yang masih ditingkahi denagn problema
instabilitas sirkulasi.
b. $%se s& %'&t.
5/21/2018 Asuhan Kepperawatan Pada Pasien Dengan Combustio (Luka Bakar)
Berlangsung setelah $ase syok teratasi. asalah yang
terjadi adalah kerusakan atau kehilangan jaringan akibat
kontak denga sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan/
!" roses in$lamasi dan in$eksi.2" roblempenuutpan luka dengan titik perhatian
pada luka telanjang atau tidak berbaju epitel luas dan
atau pada struktur atau organ 0 organ $ungsional.
1" eadaan hipermetabolisme.
c. $%se !%n*&t.
3ase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi
parut akibat luka dan pemulihan $ungsi organ)organ
$ungsional. roblem yang mun#ul pada $ase ini adalah
penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan
pigmentasi, de$ormitas dan kontraktur.
+. K!%sifi'%si L&'% B%'%
a. D%!%,n-% !&'% %'%.
Ke%!%,%n Pen-e% Pen%,/i!%n W%n% Pe%s%%n
etebalan
partial
super$isial
(tingkat I"
4ilatan
api, sinar
ultra
5iolet
(terbakar
oleh
matahari".
ering tidak
ada
gelembung.
-edem
minimal atau
tidak ada.
u#at bila
ditekan
dengan ujung
jari, berisi
kembali bila
tekanan
dilepas.
Bertambah
merah.
6yeri
Lebih dalam
dari
ketebalan
partial
(tingkat II"
- Super$i
sial
- Dalam
ontak
dengan
bahan air
atau bahan
padat.
4ilatan
api kepada
pakaian.
4ilatan
Blister
besar dan
lembab yang
ukurannya
bertambah
besar.
u#at bial
ditekan
dengan ujung
Berbintik)
bintik
yang
kurang
jelas,
putih,
#oklat,
pink,
daerah
Sangat
nyeri
5/21/2018 Asuhan Kepperawatan Pada Pasien Dengan Combustio (Luka Bakar)
langsung
kimia%i.
Sinar
ultra5iolet.
jari, bila
tekanan
dilepas
berisikembali.
merah
#oklat.
etebalan
sepenuhnya
(tingkat
III"
ontak
dengan
bahan #air
atau
padat.
6yala api.
imia.
ontak
dengan
arus
listrik.
ering
disertai
kulit
mengelupas.
embuluh
darah
seperti
arang
terlihat
diba%ah
kulit yang
mengelupas.
&elembung
jarang,
dindingnya
sangat
tipis, tidak
membesar.
7idak pu#at
bila
ditekan.
utih,
kering,
hitam,
#oklat
tua.
8itam.
erah.
7idak
sakit,
sedikit
sakit.
Rambut
mudah
lepas
bila
di#abut.
b. L&%s !&'% %'%
9alla#e membagi tubuh atas bagian :; atau kelipatan :yang terkenal dengan nama rule o$ nine atua rule o$
%alla#e yaitu/
!" epala dan leher / :;
2" Lengan masing)masing :; / !;
1" Badan depan !;, badan belakang !; / 1
5/21/2018 Asuhan Kepperawatan Pada Pasien Dengan Combustio (Luka Bakar)
a" 7ingkat II / 1; atau lebih.
b" 7ingkat III / !; atau lebih.
#" 7ingkat III pada tangan, kaki dan %ajah.
d" Dengan adanya komplikasi pena$asan, jantung,$ra#tura, so$t tissue yang luas.
2) Sedang moderate:
a" 7ingkat II / != 0 1;
b" 7ingkat III / ! 0 !;
3) Ringan minor:
a" 7ingkat II / kurang !=;
b" 7ingkat III / kurang !;
0. Pe&%%n $isi!"is P%% L&'% B%'%
Pe&%%n Tin"'%t%n i/!e,i'
( s3 +4562 *%, /et%,%)
Tin"'%t%n i&eti'
(12 *%, 7 1432+ *%,
/et%,%)
Me'%nis,e D%,/%'
%i...
Me'%nis,e D%,/%'
%i...
ergesera
n #airan
ekstra
seluler.
@askuler ke
insterstitial.
8emokonsent
rasi oedem
pada lokasi
luka bakar.
Interstitial
ke 5askuler.
8emodilusi.
3ungsi
renal.
?liran darah
renal berkurang
karena desakan
darah turun dan
+- berkurang.
-liguri. eningkatan
aliran darah
renal karena
desakan darah
meningkat.
Diuresis.
adar
sodium>
natrium.
6aA direabsorbsi
oleh ginjal,
tapi kehilangan
6aA melalui
eksudat dan
tertahan dalam
#airan oedem.
De$isit
sodium.
ehilangan 6aA
melalui
diuresis
(normal
kembali
setelah !
minggu".
De$isit
sodium.
adar
potas
sium.
A dilepas
sebagai akibat
#idera jarinagn
sel)sel darah
merah, A
berkurang
ekskresi karena
$ungsi renal
berkurang.
8iperkalemi A bergerak
kembali ke
dalam sel, A
terbuang
melalui
diuresis
(mulai ')=
hari setelah
luka bakar".
8ipokalemi.
adar ehilangan 8ipoprotein ehilangan 8ipoprotein
5/21/2018 Asuhan Kepperawatan Pada Pasien Dengan Combustio (Luka Bakar)
protein. protein ke dalam
jaringan akibat
kenaikan
permeabilitas.
emia. protein %aktu
berlangsung
terus
katabolisme.
e)
mia.
eseim)
bangan
nitrogen.
atabolisme
jaringan,
kehilangan
protein dalam
jaringan, lebih
banyak
kehilangan dari
masukan.
eseimbanga
n nitrogen
negati$.
atabolisme
jaringan,
kehilangan
protein,
immobilitas.
eseimbanga
n nitrogen
negati$.
eseim)
bnagan
asam
basa.
etabolisme
anaerob karena
per$usi jarinagn
berkurang
peningkatan asam
dari produk
akhir, $ungsi
renal berkurang
(menyebabkan
retensi produk
akhir tertahan",
kehilangan
bikarbonas
serum.
?sidosis
metabolik.
ehilangan
sodium
bi#arbonas
melalui
diuresis,
hipermetabolis
me disertai
peningkatan
produk akhir
metabolisme.
?sidosis
metabolik.
Respon
stres.
7erjadi karena
trauma,
peningkatan
produksi
#ortison.
?liran
darah renal
berkurang.
7erjadi karena
si$at #idera
berlangsung
lama dan
teran#am
psikologi
pribadi.
Stres
karena
luka.
ritrosit 7erjadi karena
panas, pe#ah
menjadi $ragil.
Luka bakar
termal.
7idak terjadi
pada hari)hari
pertama.
8emokonsent
rasi.
Lambung. +urling ul#er
(ulkus pada
gaster",
perdarahan
lambung, nyeri.
Rangsangan
#entral di
hipotalamus
dan
peingkatan
jumlah
?kut dilatasi
dan paralise
usus.
eningkatan
jumlah
#ortison.
5/21/2018 Asuhan Kepperawatan Pada Pasien Dengan Combustio (Luka Bakar)
#ortison.
4antung. D3 meningkat 2C
lipat, merupakan
glikoprotein
yang toCi# yang
dihasilkan oleh
kulit yang
terbakar.
Dis$ungsi
jantung.
eningkatan
at D3
(miokard
depresant
$a#tor" sampai
2< unit,
bertanggung
ja%ab terhadap
syok speti#.
+- menurun.
8. Ini'%si R%9%t In%/ L&'% B%'%
a. Luka bakar grade II/
!" De%asa E 2;
2" ?nak>orang tua E !=;
b. Luka bakar grade III.
c. Luka bakar dengan komplikasi/ jantung, otak dll.
6. Pen%t%!%'s%n%%n
Seperti menangani kasus emergen#y umum yaitu/
a. Resusitasi A, B, C.
!" erna$asan/
a" Udara panas mukosa rusak oedem
obstruksi.
b" $ek toksik dari asap/ 8+6, 6-2, 8+L,
Bensin iritasi Bronkhokontriksi obstruksi
gagal na$as.
2" Sirkulasi/
a" gangguan permeabilitas kapiler/ #airan
dari intra 5askuler pindah ke ekstra 5askuler
hipo5olemi relati$ syok ?76 gagal ginjal.
b. n!us, "ateter, C#P, o"sigen, $aboratorium,
"ultur lu"a.
c. Resusitasi cairan Ba%ter.
!" De%asa / BaCter.
RL ' ## C BB C ; LB>2' jam.
2" ?nak/ jumlah resusitasi A kebutuhan $aal/
RL / DeCtran F !* / 1
2 ## C BB C ; LB.
1" ebutuhan $aal/
G ! tahun / BB C ! ##
! 0 1 tahun / BB C *= ##
1 0 = tahun / BB C = ##
5/21/2018 Asuhan Kepperawatan Pada Pasien Dengan Combustio (Luka Bakar)
H diberikan jam pertama
H diberikan !< jam berikutnya.
H%i 'e&%/
De%asa / DeCtran = 0 2 A D=; > albumin.
( 1)C" C C BB gr>hr
!
(?lbumin 2=; F gram C ' ##" ! ##>mnt.
?nak / Diberi sesuai kebutuhan $aal.
d. &onitor urine dan C#P.
e. 'o(i"al dan tutu( lu"a
- +u#i luka dengan sa5lon / 6a+l ,:; ( ! / 1 " A buang
jaringan nekrotik.
- 7ulle.
- Sil5er sul$a diain tebal.
- 7utup kassa tebal.
- 5aluasi = 0 * hari, ke#uali balutan kotor.
!. bat obatan:
) ?ntibiotika / tidak diberikan bila pasien datang G < jam
sejak kejadian.
) Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman
dan sesuai hasil kultur.
) ?nalgetik / kuat (mor$in, petidine"
) ?ntasida / kalau perlu
B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pen"'%*i%n ( Den"es: 2 "
a. A"ti!itas*istirahat:
7anda/ enurunan kekuatan, tahanan keterbatasan rentang
gerak pada area yang sakit gangguan massa otot,
perubahan tonus.
b. Sir"ulasi:
7anda ( dengan #edera luka bakar lebih dari 2; ?77"/
hipotensi (syok" penurunan nadi peri$er distal pada
ekstremitas yang #edera 5asokontriksi peri$er umum
dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok
listrik" takikardia (syok>ansietas>nyeri" disritmia
(syok listrik" pembentukan oedema jaringan (semua
luka bakar".
c. ntegritas ego:
&ejala/ masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan,
ke#a#atan.
5/21/2018 Asuhan Kepperawatan Pada Pasien Dengan Combustio (Luka Bakar)
7anda/ ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal,
menarik diri, marah.
d. +liminasi:
7anda/ haluaran urine menurun>tak ada selama $ase darurat%arna mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin,
mengindikasikan kerusakan otot dalam diuresis
(setelah kebo#oran kapiler dan mobilisasi #airan ke
dalam sirkulasi" penurunan bising usus>tak ada
khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari
2; sebagai stres penurunan motilitas>peristaltik
gastrik.
e. &a"anan*cairan:
7anda/ oedema jaringan umum anoreksia mual>muntah.
!. eurosensori:
&ejala/ area batas kesemutan.
7anda/ perubahan orientasi a$ek, perilaku penurunan
re$leks tendon dalam (R7D" pada #edera ekstremitas
akti$itas kejang (syok listrik" laserasi korneal
kerusakan retinal penurunan ketajaman penglihatan
(syok listrik" ruptur membran timpanik (syok
listrik" paralisis (#edera listrik pada aliran
sara$".
g. -eri*"en-amanan:
&ejala/ Berbagai nyeri #ontoh luka bakar derajat pertama
se#ara eksteren sensiti$ untuk disentuh ditekan
gerakan udara dan perubahan suhu luka bakar
ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri smentara
respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua
tergantung pada keutuhan ujung sara$ luka bakar
derajat tiga tidak nyeri.
h. Perna!asan:
&ejala/ terkurung dalam ruang tertutup terpajan lama
(kemungkinan #edera inhalasi".
7anda/ serak batuk mengii partikel karbon dalam sputum
ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis
indikasi #edera inhalasi.
engembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka
bakar lingkar dada jalan na$as atau stridor>mengii
(obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema
laringeal" bunyi na$as/ gemeri#ik (oedema paru"
5/21/2018 Asuhan Kepperawatan Pada Pasien Dengan Combustio (Luka Bakar)
stridor (oedema laringeal" sekret jalan na$as dalam
(ronkhi".
i. eamanan:
7anda/ulit umum/ destruksi jarinagn dalam mungkin tidak
terbukti selama 1)= hari sehubungan dengan proses
trobus mikro5askuler pada beberapa luka.
?rea kulit tak terbakar mungkin dingin>lembab, pu#at,
dengan pengisian kapiler lambat pada adanya
penurunan #urah jantung sehubungan dengan
kehilangan #airan>status syok.
+edera api/ terdapat area #edera #ampuran dalam sehubunagn
dengan 5ariase intensitas panas yang dihasilkan
bekuan terbakar. Bulu hidung gosong mukosa hidung
dan mulut kering merah lepuh pada $aring
posterioroedema lingkar mulut dan atau lingkar
nasal.
+edera kimia/ tampak luka ber5ariasi sesuai agen penyebab.
ulit mungkin #oklat kekuningan dengan tekstur seprti
kulit samak halus lepuh ulkus nekrosis atau
jarinagn parut tebal. +edera se#ara mum ebih dalam
dari tampaknya se#ara perkutan dan kerusakan
jaringan dapat berlanjut sampai *2 jam setelah
#edera.
+edera listrik/ #edera kutaneus eksternal biasanya lebih
sedikit di ba%ah nekrosis. enampilan luka
ber5ariasi dapat meliputi luka aliran masuk>keluar
(eksplosi$", luka bakar dari gerakan aliran pada
proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal
sehubungan dengan pakaian terbakar.
?danya $raktur>dislokasi (jatuh, ke#elakaan sepeda motor,
kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok
listrik".
/. Pemeri"saan diagnosti":
LD/ mengkaji hemokonsentrasi.
lektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan #airan dan
biokimia. Ini terutama penting untuk memeriksa kalium
terdapat peningkatan dalam 2' jam pertama karena
peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung.
&as)gas darah arteri (&D?" dan sinar J dada mengkaji
$ungsi pulmonal, khususnya pada #edera inhalasi asap.
5/21/2018 Asuhan Kepperawatan Pada Pasien Dengan Combustio (Luka Bakar)
BU6 dan kreatinin mengkaji $ungsi ginjal.
Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen
menandakan kerusakan otot pada luka bakar ketebalan
penuh luas.Bronkoskopi membantu memastikan #edera inhalasi asap.
oagulasi memeriksa $aktor)$aktor pembekuan yang dapat
menurun pada luka bakar masi$.
adar karbon monoksida serum meningkat pada #edera
inhalasi asap.
2. Di%"ns% Ke/e%9%t%n ( Doengoes 2"
a. Resiko tinggi bersihan jalan na$as tidak e$ekti$
berhubungan dengan obtruksi trakeabronkialedema mukosa
dan hilangnya kerja silia luka bakar daerah leher
kompresi jalan na$as thorak dan dada.
b. Resiko tinggi kekurangan 5olume #airan b>d.
ehilangan #airan melalui rute abnormal status
hypermetabolik
c. Resiko kerusakan pertukaran gas b>d #edera
inhalasi asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder
terhadap luka bakar sirkum$isial dari dada atau leher.
d. Resiko in$eksi b>d. ertahanan primer tidak
adeKuat kerusakan perlinduingan kulit jaringan
traumatik.
e. 6yeri b>d. erusakan kulit>jaringan bentukam
edem mani$ulasi jaringan #idera.
!. Resiko kerusakan per$usi jarinagn b>d luka bakar
melingkari ekstremitas atau luka bakar listrik dalam.
g. &angguan #itra tubuh (penampilan peran" b>d
krisis situasi ke#a#atan nyeri.
h. erusakan integritas kulit b>d destruksi
lapisan kulit
5/21/2018 Asuhan Kepperawatan Pada Pasien Dengan Combustio (Luka Bakar)
#. Ren;%n% Inteensi %n R%sin%!
Di%"ns% Ke/e%9%t%n
Ren;%n% Ke/e%9%t%n
T&*&%n %n Kitei%
H%si!Inteensi R%sin%!
Resiko tinggi bersihan
jalan na$as tidak
e$ekti$ b>d obstruksi
trakheobronkhial oedema
mukosa kompressi jalan
na$as .
Bersihan jalan na$as
tetap e$ekti$.
riteria 8asil / Bunyi
na$as 5esikuler, RR
dalam batas normal,
bebas dispnoe>#yanosis.
?%asi tanda 5ital, +@. erhatikan
kapiler dan kekuatan nadi peri$er.
?%asi pengeluaran urine dan berat
jenisnya. -bser5asi %arna urine dan
hemates sesuai indikasi.
antau drainase luka dan kejilangan
yang tampak
7imbang berat badan setiap hari
emberikan pedoman untuk
penggantian #airan dan
mengkaji respon
kardio5askuler.
enggantian #airan
dititrasi untuk
meyakinkan rata)2
pengeluaran urine 1)=
##>jam pada orang de%asa.
Urine ber%arna merah pada
kerusakan otot masi$
karena adanyadarah dan
keluarnya mioglobin.
eningkatan permeabilitas
kapiler, perpindahan
protein, proses in$lamasi
dan kehilangan #airan
5/21/2018 Asuhan Kepperawatan Pada Pasien Dengan Combustio (Luka Bakar)
Ukur lingkar ekstremitas yang
terbakar tiap hari sesuai indikasi
Selidiki perubahan mental
-bser5asi distensi
abdomen,hematomesis,$e#es hitam.
8emates drainase 6& dan $e#es
se#ara periodik.
Lakukan program kolaborasi meliputi
/
asang > pertahankan kateter urine
Berikan penggantian #airan I@ yang
dihitung, elektrolit, plasma,
albumin.
?%asi hasil pemeriksaan
melalui e5aporasi
mempengaruhi 5olume
sirkulasi dan pengeluaran
urine.
enggantian #airan
tergantung pada berat
badan pertama dan
perubahan selanjutnya
emperkirakan luasnya
oedema>perpindahan #airan
yang mempengaruhi 5olume
sirkulasi dan pengeluaran
urine.
enyimpangan pada tingkat
kesadaran dapat
mengindikasikan ketidak
adeKuatnya 5olume
5/21/2018 Asuhan Kepperawatan Pada Pasien Dengan Combustio (Luka Bakar)
Resiko kekurangan 5olume
#airan b>d luka bakar
luas.
asien dapat
mendemostrasikan status
#airan dan biokimia
membaik.
riteria e5aluasi/ tak
ada mani$estasi
dehidrasi, resolusi
oedema, elektrolit serum
dalam batas normal,
haluaran urine di atas
1 ml>jam.
laboratorium ( 8b, elektrolit,
natrium ".
Berikan obat sesuai idikasi /
- Diuretiaka
- alium
-
?ntasida
antau/
- 7anda)tanda 5ital setiap jam
selama periode darurat, setiap 2
jam selama periode akut, dan
setiap ' jam selama periode
rehabilitasi.
- 9arna urine.
- asukan dan haluaran setiap
jam selama periode darurat, setiap
sirkulasi>penurunan
per$usi serebral
Stres (+urling" ul#us
terjadi pada setengah dari
semua pasien yang luka
bakar berat(dapat terjadi
pada a%al minggu pertama".
-bser5asi ketat $ungsi
ginjal dan men#egah stasis
atau re$leks urine.
Resusitasi #airan
menggantikan kehilangan
#airan>elektrolit dan
membantu men#egah
komplikasi.
engidenti$ikasi
kehilangan darah>kerusakan
SD dan kebutuhan
penggantian #airan dan
5/21/2018 Asuhan Kepperawatan Pada Pasien Dengan Combustio (Luka Bakar)
' jam selam aperiode akut, setiap
jam selama periode rehabilitasi.
- 8asil)hasil 4DL dan laporan
elektrolit.
- Berat badan setiap hari.
- +@ (tekanan 5ena sentral"
setiap jam bial diperlukan.
-Status umum setiap jam.
ada penerimaan rumah sakit,
lepaskan semua pakaian dan
perhiasan dari area luka bakar.
ulai terapi I@ yang ditentukan
dengan jarum lubang besar (!&",
lebih disukai melalui kulit yang
telah terluka bakar. Bila pasien
menaglami luka bakar luas dan
menunjukkan gejala)gejala syok
hipo5olemik, bantu dokter dengan
pemasangan kateter 5ena sentral
untuk pemantauan +@.
Beritahu dokter bila/ haluaran
elektrolit.
eningkatkan pengeluaran
urine dan membersihkan
tubulus dari debris
>men#egah nekrosis.
enggantian lanjut karena
kehilangan urine dalam
jumlah besar
enurunkan keasaman
gastrik sedangkan
inhibitor histamin
menurunkan produksi asam
hidroklorida untuk
menurunkan produksi asam
hidroklorida untuk
menurunkan iritasi gaster.
engidenti$ikasi
penyimpangan indikasi
kemajuan atau penyimpangan
5/21/2018 Asuhan Kepperawatan Pada Pasien Dengan Combustio (Luka Bakar)
urine G 1 ml>jam, haus,
takikardia, +@ G < mm8g,
bikarbonat serum di ba%ah rentang
normal, gelisah, 7D di ba%ah
rentang normal, urine gelap atau
en#er gelap.
onsultasi doketr bila mani$estasi
kelebihan #airan terjadi.
7es guaiak muntahan %arna kopi atau
$eses ter hitam. Laporkan temuan)
temuan positi$.
Berikan antasida yag diresepkan
atau antagonis reseptor histamin
seperti simetidin.
dari hasil yang
diharapkan. eriode
darurat (a%al ' jam pas#a
luka bakar" adalah periode
kritis yang ditandai oleh
hipo5olemia yang
men#etuskan indi5idu pada
per$usi ginjal dan
jarinagn tak adekuat.
Inspeksi adekuat dari luka
bakar.
enggantian #airan #epat
penting untuk men#egah
gagal ginjal. ehilangan
#airan bermakna terjadi
melalui jarinagn yang
terbakar dengan luka bakar
luas. engukuran tekanan
5ena sentral memberikan
data tentang status 5olume
#airan intra5askular.
5/21/2018 Asuhan Kepperawatan Pada Pasien Dengan Combustio (Luka Bakar)
7emuan)temuan ini
mennadakan hipo5olemia dan
perlunya peningkatan
#airan. ada lka bakar
luas, perpindahan #airan
dari ruang intra5askular
ke ruang interstitial
menimbukan hipo5olemi.
asien rentan pada
kelebihan beban 5olume
intra5askular selama
periode pemulihan bila
perpindahan #airan dari
kompartemen interstitial
pada kompartemen
intra5askuler.
7emuan)temuan guaiak
positi$ ennandakan adanya
perdarahan &I. erdarahan
&I menandakan adaya stres
5/21/2018 Asuhan Kepperawatan Pada Pasien Dengan Combustio (Luka Bakar)
ulkus (+urlings".
en#egah perdarahan &I.
Luka bakar luas
men#etuskan pasien pada
ulkus stres yang
disebabkan peningkatan
sekresi hormon)hormon
adrenal dan asam 8+l oleh
lambung.
Resiko kerusakan
pertukaran gas b>d
#edera inhalasi asap
atau sindrom kompartemen
torakal sekunder
terhadap luka bakar
sirkum$isial dari dada
atau leher.
asien dapat
mendemonstrasikan
oksigenasi adekuat.
riteroia e5aluasi/ RR
!2)2' C>mnt, %arna kulit
normal, &D? dalam
renatng normal, bunyi
na$as bersih, tak ada
kesulitan berna$as.
antau laopran &D? dan kadar karbon
monoksida serum.
Beriakan suplemen oksigen pada
tingkat yang ditentukan. asang
atau bantu dengan selang
endotrakeal dan temaptkan pasien
pada 5entilator mekanis sesuai
pesanan bila terjadi insu$isiensi
perna$asan (dibuktikan dnegnahipoksia, hiperkapnia, rales,
takipnea dan perubahan sensorium".
engidenti$ikasi kemajuan
dna penyimpangan dari
hasil yang diharapkan.
Inhalasi asap dapat
merusak al5eoli,
mempengaruhi pertukaran
gas pada membran kapiler
al5eoli.
Suplemen oksigen
meningkatkan jumlah
oksigen yang tersediauntuk jaringan. @entilasi
mekanik diperlukan untuk
perna$asan dukungan sampai
5/21/2018 Asuhan Kepperawatan Pada Pasien Dengan Combustio (Luka Bakar)
?njurkan perna$asan dalam dengan
penggunaan spirometri insenti$
setiap 2 jam selama tirah baring.
ertahankan posisi semi $o%ler,
bila hipotensi tak ada.
Untuk luka bakar sekitar torakal,
beritahu dokter bila terjadi
dispnea disertai dengan takipnea.
Siapkan pasien untuk pembedahan
eskarotomi sesuai pesanan.
pasie dapat dilakukan
se#ara mandiri.
erna$asan dalam
mengembangkan al5eoli,
menurunkan resiko
atelektasis.
emudahkan 5entilasi
dengan menurunkan tekanan
abdomen terhadap
dia$ragma.
Luka bakar sekitar torakal
dapat membatasi ekspansi
adda. engupas kulit
(eskarotomi" memungkinkan
ekspansi dada.
Resiko in$eksi b>d
pertahanan primer tidakadekuat, kerusakan
perlindunga kulit.
asien bebas dari
in$eksi.riteria e5aluasi/ tak
ada demam, pembentukan
jaringan granulasi baik.
antau/
-enampilan luka bakar (area
luka bakar, sisi donor dan status
balutan di atas sisi tandur bial
tandur kulit dilakukan" setiap
engidenti$ikasi indikasi)
indikasi kemajuan ataupenyimapngan dari hasil
yang diharapkan.
5/21/2018 Asuhan Kepperawatan Pada Pasien Dengan Combustio (Luka Bakar)
jam.
- Suhu setiap ' jam.
- 4umlah makanan yang dikonsumsi
setiap kali makan.
-
Bersihakn area luka bakar setiap
hari dan lepaskan jarinagn nekrotik
(debridemen" sesuai pesanan.Berikan mandi kolam sesuai pesanan,
implementasikan pera%atan yang
ditentukan untuk sisi donor, yang
dapat ditutup dengan balutan
5aseline atau op site.
Lepaskan krim lama dari luka
sebelum pemberian krim baru.
&unakan sarung tangan steril dan
beriakn krim antibiotika topikal
yang diresepkan pada area luka
bakar dengan ujung jari. Berikan
krim se#ara menyeluruh di atas
luka.
embersihan dan pelepasan
jaringan nekrotik
meningkatkan pembentukan
granulasi.
?ntimikroba topikal
membantu men#egah in$eksi.
engikuti prinsip aseptik
melindungi pasien dari
in$eksi. ulit yang gundul
menjadi media yang baik
untuk kultur pertumbuhan
baketri.
5/21/2018 Asuhan Kepperawatan Pada Pasien Dengan Combustio (Luka Bakar)
Beritahu dokter bila demam drainase
purulen atau bau busuk dari area
luka bakar, sisi donor atau balutan
sisi tandur. Dapatkan kultur luka
dan berikan antibiotika I@ sesuai
ketentuan.
7empatkan pasien pada ruangan
khusus dan lakukan ke%aspadaan
untuk luka bakar luas yang mengenai
area luas tubuh. &unakan linen
tempat tidur steril, handuk dan
skort untuk pasien. &unakan skort
steril, sarung tangan dan penutup
kepala dengan masker bila
memberikan pera%atan pada pasien.
7empatkan radio atau tele5isis pada
ruangan pasien untuk menghilangkan
kebosanan.
Bial ri%ayat imunisasi tak adekuat,
berikan globulin imun tetanus
7emuan)temuan ini
mennadakan in$eksi. ultur
membantu mengidenti$ikasi
patogen penyebab sehingga
terapi antibiotika yang
tepat dapat diresepkan.
arena balutan siis tandur
hanya diganti setiap =)!
hari, sisi ini memberiakn
media kultur untuk
pertumbuhan bakteri.
ulit adalah lapisan
pertama tubuh untuk
pertahanan terhadap
in$eksi. 7eknik steril dan
tindakan pera%atan
perlindungan
lainmelindungi pasien
terhadap in$eksi.
urangnya berbagai
rangsang ekstrenal dan
kebebasan bergerak
5/21/2018 Asuhan Kepperawatan Pada Pasien Dengan Combustio (Luka Bakar)
manusia (hyper)tet" sesuai pesanan.
ulai rujukan pada ahli diet,
beriakn protein tinggi, diet tinggi
kalori. Berikan suplemen nutrisi
seperti ensure atau susta#al dengan
atau antara makan bila masukan
makanan kurang dari =;. ?njurkan
67 atau makanan enteral bial
pasien tak dapat makan per oral.
men#etuskan pasien pada
kebosanan.
elindungi terhadap
tetanus.
?hli diet adalah spesialis
nutrisi yang dapat
menge5aluasi paling baik
status nutrisi pasien dan
meren#anakan diet untuk
emmenuhi kebuuthan nutrisi
penderita. 6utrisi adekuat
memabntu penyembuhan luka
dan memenuhi kebutuhan
energi.
6yeri b>d kerusakan
kulit>jaringan,
pembentukan oedema,
manipulasi jaringan
asien dapat
mendemonstrasikan hilang
dari ketidaknyamanan.
riteria e5aluasi/
Berikan anlgesik narkotik yang
diresepkan prn dan sedikitnya 1
menit sebelum prosedur pera%atan
luka. 5aluasi kee$ekti$annya.
?nalgesik narkotik
diperlukan utnuk memblok
jaras nyeri dengan nyeri
berat. ?bsorpsi obat I
5/21/2018 Asuhan Kepperawatan Pada Pasien Dengan Combustio (Luka Bakar)
#edera. menyangkal nyeri,
melaporkan perasaan
nyaman, ekspresi %ajah
dan postur tubuh rileks.
?njurkan analgesik I@ bila luka
bakar luas.
ertahankan pintu kamar tertutup,
tingkatkan suhu ruangan dan berikan
selimut ekstra untuk memberikan
kehangatan.
Berikan ayunan di atas temapt tidur
bila diperlukan.
Bnatu dengan pengubahan posisi
setiap 2 jam bila diperlukan.
Dapatkan bantuan tambahan sesuai
kebutuhan, khususnya bila pasien
tak dapat membantu membalikkan
badan sendiri.
buruk pada pasien dengan
luka bakar luas yang
disebabkan oleh
perpindahan interstitial
berkenaan dnegan
peningkatan permeabilitas
kapiler.
anas dan air hilang
melalui jaringan luka
bakar, menyebabkan
hipoetrmia. 7indakan
eksternal ini membantu
menghemat kehilangan
panas.
enururnkan neyri dengan
mempertahankan berat badan
jauh dari linen temapat
tidur terhadap luka dan
menuurnkan pemajanan ujung
sara$ pada aliran udara.
enghilangkan tekanan pada
5/21/2018 Asuhan Kepperawatan Pada Pasien Dengan Combustio (Luka Bakar)
tonjolan tulang dependen.
Dukungan adekuat pada luka
bakar selama gerakan
membantu meinimalkan
ketidaknyamanan.
Resiko kerusakan per$usi
jaringan b>d luka bakar
melingkari ekstremitas
atau luka bakar listrik
dalam.
erusakan integritas
kulit b>d kerusakan
permukaan kulit sekunder
destruksi lapisan kulit.
asien menunjukkan
sirkulasi tetap adekuat.
riteria e5aluasi/ %arna
kulit normal, menyangkal
kebas dan kesemutan,
nadi peri$er dapat
diraba.
emumjukkan regenerasi
jaringan
riteria hasil/
en#apai penyembuhan
Untuk luka bakar yang mengitari
ekstermitas atau luka bakar
listrik, pantau status
neuro5askular dari ekstermitas
setaip 2 jam.
ertahankan ekstermitas bengkak
ditinggikan.
Beritahu dokter dengan segera bila
terjadi nadi berkurang, pengisian
kapiler buruk, atau penurunan
sensasi. Siapkan untuk pembedahan
eskarotomi sesuai pesanan.
aji>#atat ukuran, %arna, kedalaman
luka, perhatikan jaringan nekrotik
engidenti$ikasi indikasi)
indikasi kemajuan atau
penyimpangan dari hasil
yang diharapkan.
eningkatkan aliran balik
5ena dan menurunkan
pembengkakan.
7emuan)temuan ini
menandakan keruskana
sirkualsi distal. Dokter
dapat mengkaji tekanan
jaringan untuk emnentukan
kebutuhan terhadap
inter5ensi bedah.
skarotomi (mengikis pada
eskar" atau $asiotomi
5/21/2018 Asuhan Kepperawatan Pada Pasien Dengan Combustio (Luka Bakar)
tepat %aktu pada area
luka bakar.
dan kondisi sekitar luka.
Lakukan pera%atan luka bakar yang
tepat dan tindakan kontrol in$eksi.
ertahankan penutupan luka sesuai
indikasi.
7inggikan area gra$t bila
mungkin>tepat. ertahankan posisi
yang diinginkan dan imobilisasi
area bila diindikasikan.
ertahankan balutan diatas area
gra$t baru dan>atau sisi donor
sesuai indikasi.
+u#i sisi dengan sabun ringan,
#u#i, dan minyaki dengan krim,
beberapa %aktu dalam sehari,
mungkin diperlukan untuk
memperbaiki sirkulasi
adekuat.
emberikan in$ormasi dasar
tentang kebutuhan
penanaman kulit dan
kemungkinan petunjuk
tentang sirkulasi pada
aera gra$t.
enyiapkan jaringan untuk
penanaman dan menurunkan
resiko in$eksi>kegagalan
kulit.
ain nilon>membran silikon
mengandung kolagen por#ine
peptida yang melekat pada
permukaan luka sampai
lepasnya atau mengelupas
se#ara spontan kulit
repitelisasi.
5/21/2018 Asuhan Kepperawatan Pada Pasien Dengan Combustio (Luka Bakar)
setelah balutan dilepas dan
penyembuhan selesai.
Lakukan program kolaborasi /
) Siapkan > bantu prosedur
bedah>balutan biologis.
enurunkan pembengkakan
>membatasi resiko
pemisahan gra$t. &erakan
jaringan diba%ah gra$t
dapat mengubah posisi yang
mempengaruhi penyembuhan
optimal.
?rea mungkin ditutupi oleh
bahan dengan permukaan
tembus pandang tak
reakti$.
ulit gra$t baru dan sisi
donor yang sembuh
memerlukan pera%atan
khusus untuk
mempertahankan kelenturan.
&ra$t kulit diambil dari
5/21/2018 Asuhan Kepperawatan Pada Pasien Dengan Combustio (Luka Bakar)
kulit orang itu
sendiri>orang lain untuk
penutupan sementara pada
luka bakar luas sampai
kulit orang itu siap
ditanam.
5/21/2018 Asuhan Kepperawatan Pada Pasien Dengan Combustio (Luka Bakar)
DA$TAR PUSTAKA
!. Barbara +. Long (!::
5/21/2018 Asuhan Kepperawatan Pada Pasien Dengan Combustio (Luka Bakar)
ASUHAN KEPERAWATAN
?D? ?SI6 6N.SL3 . D6&?6 +-BUS7I- &R. II ?)B '= ; D&6 +DR?
I68?L?SI -S7 BUL+7-N
DI RU?6& BD?8 &, RSUD DR. S-7-- SUR?B?N?7?6&&?L !! 0 !1 ?R7 22
6&?4I?6
A. PRA OPERASI
engkajian dilaksanakan pada tanggal !! aret 22 pada pukul
:. 9IB.
!. Ientit%s
6ama / 6y.SL3 7gl RS / 2 ) 1 ) 22
Umur / ' tahun Register / !!1
4enis kelamin / erempuan Diagnose / +ombustio
gr II ?)B '=; dengan
Suku Bangsa / 4a%a
#edera inhalasi post bule#tomy.
?gama / risten rotestan
ekerjaan / s%asta
endidikan / S?.
?lamat /.
Ke!&%n &t%,% / Luka bakar kena ledakan kompor pada
%ajah, badan, punggung dan kedua tangan.
see!&,n-% /
ada tanggal 2 aret 22 pukul '., klien mengalami
ledakan kompor minyak tanah di rumah. Ledakan mengenai %ajah,
leher, badan, punggung dan kedua tangan. asien merasakan
nyeri serta panas pada sekujur area yang terbakar. eluarga
langsung memba%a pasien ke RS s%asta di 4l. Diponegoro untuk
mendapat penanganan lebih lanjut, kemudian setelah menadpat
pemeriksaan, pasien disarankan untuk dirujuk ke RSUD Dr.
Soetomo Surabaya untuk mendapat pengobatan dan pera%atan yang
lebih maksimal.
ada hari itu juga pasien dilakukan bule#tomy untuk
mengangkat bula pada luka bakar, dilakukan pemasangan in$us
(terapi baCter", +@, kateter urine, pen#u#ian luka di IRD.
emudian pasien dira%at di unit luka bakar di &B7, hingga
pada tanggal * aret pasien dipindahkan ke Ruang Bedah & untuk
mendapat pera%atan lanjutan.
5/21/2018 Asuhan Kepperawatan Pada Pasien Dengan Combustio (Luka Bakar)
II Ri9%-%t Ke/e%9%t%n
2.1 Ri9%-%t /en-%'it see!&,n-%/ Dm dan ri%ayat 87
disangkal, luka bakar sebelumnya ()", epilepsi ()".
2.2 Ri9%-%t /en-%'it se'%%n" / ada saat pengkajiantanggal !! aret 22 pukul :. 9IB, pasien dalam keadaan
sadar baik (+" &+S '@=
5/21/2018 Asuhan Kepperawatan Pada Pasien Dengan Combustio (Luka Bakar)
) &erakan / simetris, nyeri dada ()",
retraksi ()".
Suara na$as dan lokasi / 5esikuler A>A, massa ()",
rh )>), %h )>) 4enis na$as / hidung
Batuk / ))
Sputum / taa
+yanosis / taa
3rek%ensi na$as / !< C>mnt.
#.2 K%i%s'&!e
6yeri dada / taa
using / taa.
ram kaki / )).
Sakit kepala / ))
alpitasi / ))
+lubing $inger /))
Suara jantung / S! S2 tunggal.
dema / taa
apilari re$ill / 2 dtk.
Lainnya / ))
#.# Pes%%f%n
esadaran / +
&+S / '@=
-Status klien dalam keluarga/ istri, ibu rumah tangga
- epuasan klien thd status dan posisi dlm keluarga/ puas
- epuasan klien thd jenis kelamin/ puas
- Lainnya, sebutkan/ taa
Pe%n>
- tanggapan klien thd perannya/ #ukup puas.
- emampuan>kesanggupan klien melaksanakan perannya/ sanggup
melaksanakan peran.
-epuasan klien melaksanakan perannya/ puas.
Ie%! ii3%%/%n>
- harapan klien thd/
F 7ubuh/ supaya #epat sembuh.
F osisi (dlm pekerjaan"/ taa
F Status dlm keluarga/ taa
F 7ugas>pekerjaan/taa.
- 8arapan klien thd lingkungan/ taa
- 8arapan klien thd penyakit yg diderita/ penyakitnya dapat
segera disembuhkan dan kondisi $isiknya dapat kembali seperti
sedia kala.
H%"% ii>
5/21/2018 Asuhan Kepperawatan Pada Pasien Dengan Combustio (Luka Bakar)
- 7anggapan klien thd harga dirinya/ pasien merasa malu dengan
keadaan %ajah dan tubuhnya bekas luka bakar dan pasien harus
memakai balutan pada %ajah dan badan sehingga tampak seperti
mummy.- Lainnya, sebutkan/ taa
Ssi%!3inte%'si>
- 8ubungan dengan klien/ tante.
- Dukungan keluarga/ baik
- Dukungan kelompok>teman>masyarakat/ baik
- Reaksi saat interaksi/ kooperati$, komunikasi lan#ar dan
jelas, suaraagak serak semenjak kejadian luka bakar.
-on$lik yang terjadi terhadap/ taa
#.11 S/iit&%!>
- onsep tentang penguasa kehidupan/ 7uhan.
- Sumber kekuatan>harapan saat sakit/ 7uhan, tenaga dokter dan
pera%at serta dukungan keluarga.
- Ritual agama yg berarti>diharapkan saat ini/ dapat
melaksanakan ibadah dengan baik.
- Sarana>peralatan>orang yg diperlukan dlm melaksanakan ritual
agama yg diharapkan saat ini/ taa
- Upaya kesehatan yang bertentangan dgn keyakinan agama/ taa
- eyakinan>keper#ayaan bah%a 7uhan akan menolong dlm
menghadapi situasi sakit saat ini/ sangat yakin 7uhan akan
membantu kesembuhan.
- eyakinan>keper#ayaan bah%a penyakit dapat disembuhkan/
sangat yakin.
- ersepsi thd penyebab penyakit/ luka bakar karena ledakan
kompor.
Pe,ei's%%n /en&n*%n">
T%n""%! ?enis
Pe,ei's%%n
H%si! Ni!%i n,%!
2) 1)
22
Darah lengkap
lektrolit
?&D
&D?
8b/ !*,= g>dl
Leuko/ !UL
L7/ 'L
+@/ ,=2;
BU6/ !1 mg>dl
S+/ ,*< mg>dl
S&-7/ L
serum/ 1,*! meK>L
!!,')!=,!
',1)!!,1
!=0
1=C!.e:>L
,1 0 ,'2;
!)2 mg>dl
G !,2 mg>dl
G 1 U>L
5/21/2018 Asuhan Kepperawatan Pada Pasien Dengan Combustio (Luka Bakar)
6a serum/ !1 meK>L
&D?/ !'1 mg>dl
8/ *,1*1
+-2/ 1!,:-2/ :!,'
8+-1/ !,!
B/ ) *,!, -2 saturasi
:L
!1LG 2 mg>dl
*,1=)*,'=
1=)'=
)!'
2!)2=
!1,1A!,2
2)1)
22
3oto thoraks +or/ bentuk dan besar
normal.
ulmo/ tidak ada kelainan,
kedua sinus
phreni#o#ostalis tajam.
esimpulan/ #or dan pulmo
dalam batas normal.
6ormal
2)1)
22
Darah lengkap 8b/ !, g>dl
Leuko/ !2, C !>UL
7rombo/ 2:=C!:>L
+@/ ,== ;
!!,')!=,!
g>dl
',1)
!!,1C!>UL
!=)
1=C!.e:>L.
,1),'2;
1)1)
22
&D?
lektrolit
?lbumin
&D?/ !!! gr>dl
/ ',' meK>L
6a/ !1 meK>L
+l/ !: meK>L
?lbumin/ 2,!! gr>dl
G 2 gr>dl
1,)=,=
meK>L
!1L
:*)!!1
mmol>L
1,)','
gr>dl
')1)
22
Darah lengkap
lektrolit
R37
L37
?lbumin
&D?
8b/ !dl
Leuko/ *,= C !>UL
ry/ ',:' g>dl
8+7/ ',: ;
L7/ 2'2 C ! e:>L
+@/ ::, $l
+8/ 11,' g
+8+/ 11,* g>dl
Di$$/
!!,')!=,!
',1)!!,1
1 0 '2 ;
!=0
1=C!.e:>L
):1 $l
2*)1! g
12)1< g>dl
5/21/2018 Asuhan Kepperawatan Pada Pasien Dengan Combustio (Luka Bakar)
eos>baso>stab>seg>lym>mono
2>)>1>*=>2>)
BU6/ != mg>dl
S+/ ,< mg>dl/ =, meK>L
6a/ !12 meK>L
&D?/ !!< gr>dl
S&-7/ =: U>L
S&7/ 1: U>L
?lbumin/ 1,2 gr>dl
!)2>)!>1)
=>=')2=)
11>1)*
!)2 mg>dlG !,2 mg>dl
1,)=,
meK>L
!1L
G 2 gr>dl
G 1 U>L
G '! U>L
1,)','
gr>dl
dl
Leuko/ !!,1 C !>UL
LD/ * mm>jam
ry/ 1,=: gr>dl
8+7/ 1=, ;
L7/ !'< C ! e:>L
+@/ ::,* $l
+8/ 11,' g
+8+/ 11,= g>dl
Di$$/
eos>baso>stab>seg>lym>mono
)>)>)>:2>>)
BU6/ ! mg>dl
S+/ ,* mg>dl
S&-7/ '* U>L
S&7/ 1 U>L
serum/ 1, meK>L
6a serum/ !1' meK>L
+l serum/ !' mmol>L
?lbumin/ 1,1 gr>dl
!!,')!=,!
',1)!!,1
G 2
1 0 '2 ;
!=0
1=C!.e:>L
):1 $l
2*)1! g
12)1< g>dl
!)2>)!>1)
=>=')2=)
11>1)*
!)2 mg>dl
G !,2 mg>dl
G 1 U>L
G '! U>L
1,)=,=
meK>L
!1L
:*)!!1
mmol>L
1,)','
gr>dl
5/21/2018 Asuhan Kepperawatan Pada Pasien Dengan Combustio (Luka Bakar)
Te%/i>
7anggal !! aret 22, diet 77 ekstra susu, 7ari5id 2C' mg,
e$ ?#id 1C= mg, Su#ral$at 1C+I, ra%at luka tertutup dengan SSD
!; dan &entamy#in al$ !; untuk %ajah.
ANALISA DATA>
DATA ETIOLOGI PATO$ISIOLOGI MASALAH
S/ asien
mengeluh nyeri
dan panas pada
area luka
bakar.
-/ asien
mengalami luka
bakar gr II ?)
B '=;, luka
masih basah,
pasien
meringis
kesakitan saat
luka dira%at,
skala nyeri *)
, 6/ :2
C>mnt.
+edera luka
bakar.
Luka bakar
7erpajan sampai
lapisan dermis
Rangsang sara$
nosiseptor terputus
Rangsang nyeri ke
pusat sara$ otak
Dimani$estasikan
sebagai nyeri
6yeri.
S/ asien
mengeluh luka
bakar terasa
nyeri dan
panas.-/ ?rea luka
bakar masih
basah, pasien
mengalami luka
bakar gr II ?)
B '=;, %arna
merah muda
pu#at, 8B/ !2
gr>dl, LD/ *
mm>jam,
albumin/ 11,1
gr>dl.
ehilangan
integritas
kulit yang
disebabkan
oleh lukabakar.
Luka bakar luas
7erpajan sampai
lapisan dermis
3olikel rambut dan
lapisan epidermis
terkena
pitel pelindung
tidak ada
ort de entry kuman
in$eksi
Resiko
in$eksi.
S/ asien +edera luka Luka bakar luas erubahan
5/21/2018 Asuhan Kepperawatan Pada Pasien Dengan Combustio (Luka Bakar)
mengatakan
malu dengan
luka bakar
yang mengenai%ajah dan
bertanya
apakah dapat
sembuh
maksimal dan
%ajah dapat
kembali
seperti
semula.
-/ asien
mengalami luka
bakar gr II ?)
B '=;, luka
bakar pada
%ajah dan
leher
!. 6yeri b>d #edera luka bakar.
Data penunjang/
S/ asien mengeluh nyeri dan panas pada area luka bakar.
-/ asien mengalami luka bakar gr II ?)B '=;, luka masih
basah, pasien meringis kesakitan saat luka dira%at, skala
nyeri *), 6/ :2 C>mnt.
2. Resiko in$eksi b>d ehilangan integritas kulit yang
disebabkan oleh luka bakar.
Data penunjang/
S/ asien mengeluh luka bakar terasa nyeri dan panas.
-/ ?rea luka bakar masih basah, pasien mengalami luka bakar
gr II ?)B '=;, %arna merah muda pu#at, 8B/ !2 gr>dl, LD/
* mm>jam, albumin/ 11,1 gr>dl.
1. erubahan harga diri b>d +edera luka bakar luas pada daerah
%ajah.
Data penunjang/
5/21/2018 Asuhan Kepperawatan Pada Pasien Dengan Combustio (Luka Bakar)
S/ asien mengatakan malu dengan luka bakar yang mengenai
%ajah dan bertanya apakah dapat sembuh maksimal dan %ajah
dapat kembali seperti semula.
-/ asien mengalami luka bakar gr II ?)B '=;, luka bakar pada%ajah dan leher
5/21/2018 Asuhan Kepperawatan Pada Pasien Dengan Combustio (Luka Bakar)
RENCANA TINDAKAN: IMPLEMENTASI DAN E@ALUASI>
Di%"ns%
Ke/e%9%t%n
Ren;%n% Inteensi I,/!e,ent%si E%!&%si
T&*&%n Inteensi R%sin%!
6yeri b>d
#edera luka
bakar.
Data penunjang/
S/ asien
mengeluh nyeri
dan panas pada
area luka
bakar.
-/ asien
mengalami luka
bakar gr II ?)
B '=;, luka
masih basah,
pasien
meringis
kesakitan saat
luka dira%at,
skala nyeri *)
, 6/ :2
Setelah
diberikan
asuhan
kepera%atan
selama 1
hari, pasien
dapat
mendemonstra
sikan hilang
dari
ketidaknyama
nan.
riteria
e5aluasi/
menyangkal
nyeri,
melaporkan
perasaan
nyaman,
ekspresi
aji skala nyeri.
-bser5asi 5ital
sign.
ertahankan pintu
kamar tertutup,
tingkatkan suhu
ruangan dan berikan
selimut ekstra untuk
memberikan
kehangatan.
Beriakn ayunan di
atas temapt tidur
bila diperlukan.
emantau tingkat nyeri
pasien sehingga dapat
diberikan inter5ensi
lebih lanjut.
emantau keberhasilan
serta adanya
penyimpangan atau
kemajuan dari pera%atan
yang diberikan.
anas dan air hilang
melalui jaringan luka
bakar, menyebabkan
hipoetrmia. 7indakan
eksternal ini membantu
menghemat kehilangan
panas.
enuurnkan neyri dengan
mempertahankan berat
badan jauh dari linen
temapat tidur terhadap
7gl !!)1)22
. Inj 6o5algin !
amp.
.1 engkaji skala
nyeri.
!.1 emberi selimut
ekstra.
!1. membantu posisi
duduk.
7gl !2)1)22
. emberi obat
oral e$ ?#id
= mg.
:. emberi bahan
?lergi ()"
Skala nyeri *),
pasien meringis
dan menolak
dilakukan
nekrotomy pada
luka di area
punggung dengan
alasan sangat
nyeri.
asien merasa
hangat.
asien merasa
nyaman.
-bat sudah
diminum.
5/21/2018 Asuhan Kepperawatan Pada Pasien Dengan Combustio (Luka Bakar)
C>mnt. %ajah dan
postur tubuh
rileks,
pasien dapat
istirahat
tidur dengan
nyaman.
Bnatu dengan
pengubahan posisi
setiap 2 jam bila
diperlukan. Dapatkan
bantuan tambahan
sesuai kebutuhan,
khususnya bila
pasien tak dapat
membantu membalikkan
badan sendiri.
Berikan anlgesik
(me$ a#id 1C = mg"
yang diresepkan prn
dan sedikitnya 1
menit sebelum
prosedur pera%atan
luka. 5aluasi
kee$ekti$annya.
luka dan menuurnkan
pemajanan ujung sara$
pada aliran udara.
enghilangkan tekanan
pada tonjolan tulang
dependen. Dukungan
adekuat pada luka bakar
selama gerakan membantu
meinimalkan
ketidaknyamanan.
?nalgesik diperlukan
utnuk memblok jaras
nyeri dengan nyeri
berat.
ba#aan pada
pasien.
!.1 emberi posisi
semi $o%ler.
!1. emberiakn
hiburan radio
pada pasien.
!1.1 emberi obat
oral e$ ?#id
= mg.
7gl !1)1)22
. emberi obat
oral e$ ?#di
= mg.
:. embantu pasien
ke kamar mandi.
!!. engukur 5ital
sign.
!1.1 emberi obat
oral e$ ?#id
= mg.
asien terlihat
senang.
asien merasa
nyaman.
asien ikut
bernyanyi
mengikuti lagu.
-bat sudah
diminum.
-bat sudah
diminum, mual ()".
using ()", pasien
berjalan tanpa
ragu)ragu.
S/ 1mnt 7D/ !!>*
mm8g.
-bat sudah
5/21/2018 Asuhan Kepperawatan Pada Pasien Dengan Combustio (Luka Bakar)
!'. engkaji skala
nyeri.
diminum.
Skala nyeri =)d ehilangan
integritas
kulit yang
disebabkan oleh
luka bakar.
Data penunjang/
S/ asien
mengeluh luka
bakar terasa
nyeri dan
panas.
-/ ?rea luka
bakar masih
basah, pasien
mengalami luka
bakar gr II ?)
Setelah
diberikan
asuhan
keperatan
selama 1
hari, pasien
bebas dari
in$eksi.
riteria
e5aluasi/
tak ada
demam,
pembentukan
jaringan
granulasi
baik.
antau/
- enampilan luka
bakar (area luka
bakar, sisi donor
dan status balutan
di atas sisi
tandur bial tandur
kulit dilakukan"
setiap jam.
- Suhu setiap '
jam.
- 4umlah makanan
yang dikonsumsi
setiap kali makan.
Bersihakn area luka
bakar setiap ' hari
engidenti$ikasi
indikasi)indikasi
kemajuan atau
penyimapngan dari hasil
yang diharapkan.
embersihan dan
pelepasan jaringan
nekrotik meningkatkan
pembentukan granulasi.
7gl !!)1)22
.1 emandikan
pasien, mera%at
luka, melakukan
nekrotomy, men#u#i
rambut pasien.
:.1 era%at luka
pasien dengan SSD
dan bethadine dan
&entamy#in al$
untuk luka pada
%ajah, menuutp luka
denga gas steril.
!!. memantau 5ital
sign.
Luka pada eCt atas
masih basah.
Serum pada luka
%ajah mengerak dan
sulit dibersihkan.
Luka pada bagian
tubuh yang lain,
bersih (A",
bula()".
7D/ !>mnt S/
1*+.
asien makan H
porsi, minum '
5/21/2018 Asuhan Kepperawatan Pada Pasien Dengan Combustio (Luka Bakar)
B '=;, %arna
merah muda
pu#at, 8B/ !2
gr>dl, LD/ *
mm>jam,
albumin/ 11,1
gr>dl.
dan lepaskan
jarinagn nekrotik
(debridemen" sesuai
pesanan. Berikan
mandi kolam sesuai
pesanan,
implementasikan
pera%atan yang
ditentukan untuk
sisi donor, yang
dapat ditutup dengan
balutan 5aseline
atau op site.
Lepaskan krim lama
dari luka sebelum
pemberian krim baru.
&unakan sarung
tangan steril dan
beriakn krim
antibiotika topikal
yang diresepkan pada
area luka bakar
dengan ujung jari.
?ntimikroba topikal
membantu men#egah
in$eksi. engikuti
prinsip aseptik
melindungi pasien dari
in$eksi. ulit yang
gundul menjadi media
yang baik untuk kultur
pertumbuhan baketri.
7emuan)temuan ini
mennadakan in$eksi.
ultur membantu
mengidenti$ikasi patogen
penyebab sehingga terapi
antibiotika yang tepat
!1. embantu pasien
makan.
!1.1. emberi
penjelasan pada
pasien dan penunggu
tentang/
) pentingnya pasien
menghabiskna makan
yang diberikan.
) entingnya minum
banyak 2)1 liter
perhari.
) entingnya pasien
makan protein
tinggi (puith
telur, daging,
tahu, tempe, ikan,
hati" dan buah)
buahan yang
mengandung 5it ?,+
dan .
7gl !2)1)22
##.
asien dan
keluarga
mengatakan
mengerti dengan
penjelasan yang
idberikan dan
berjanji akan
mentaati petunjuk
yang diberikan.
asien makan !
porsi habis, minum
' ##.
5/21/2018 Asuhan Kepperawatan Pada Pasien Dengan Combustio (Luka Bakar)
Berikan krim se#ara
menyeluruh di atas
luka.
Beritahu dokter bila
demam drainase
purulen atau bau
busuk dari area luka
bakar, sisi donor
atau balutan sisi
tandur. Dapatkan
kultur luka dan
berikan antibiotika
I@ sesuai ketentuan.
7empatkan pasien
pada ruangan khusus
dan lakukan
ke%aspadaan untuk
luka bakar luas yang
mengenai area luas
tubuh. &unakan linen
tempat tidur steril,
dapat diresepkan. arena
balutan siis tandur
hanya diganti setiap =)
! hari, sisi ini
memberiakn media kultur
untuk pertumbuhan
bakteri.
ulit adalah lapisan
pertama tubuh untuk
pertahanan terhadap
in$eksi. 7eknik steril
dan tindakan pera%atan
perlindungan
lainmelindungi pasien
terhadap in$eksi.
urangnya berbagai
rangsang ekstrenal dan
kebebasan bergerak
men#etuskan pasien pada
kebosanan.
. embantu pasien
makan pagi.
.1 emberi obat
oral/ 7ari5id '
mg dan Oega5it !
tab.
:. embersihkan tt
dan menggnati linen
penderita.
:.1 era%at luka
pada %ajah denagn
al$ gentamy#in.
emberi kompres
O pada luka %ajah.
!. emberi ekstra
susu.
!1. memantau makan
siang pasien.
!1.1 emberi kompres
O.
7gl !1)1)22
-bat oral sudah
diminum.
Linen bersih, tt
rapi.
Luka terdapat
serum yang
mengerak, sulit
dibersihkan.
ompres O sudah
dipasang.
Susu 2 ##
diminum habis.
asien makan !
porsi habis, minum
' ##.
asien mengatakan
nyaman.
asien makan H
porsi habis, minum
5/21/2018 Asuhan Kepperawatan Pada Pasien Dengan Combustio (Luka Bakar)
handuk dan skort
untuk pasien.
&unakan skort
steril, sarung
tangan dan penutup
kepala dengan masker
bila memberikan
pera%atan pada
pasien. 7empatkan
radio atau tele5isis
pada ruangan pasien
untuk menghilangkan
kebosanan.
Bial ri%ayat
imunisasi tak
adekuat, berikan
globulin imun
tetanus manusia
(hyper)tet" sesuai
pesanan.
uali rujukan pada
ahli diet, beriakn
protein tinggi, diet
elindungi terhadap
tetanus.
?hli diet adalah
spesialis nutrisi yang
dapat menge5aluasi
paling baik status
nutrisi pasien dan
meren#anakan diet untuk
emmenuhi kebuuthan
nutrisi penderita.
6utrisi adekuat memabntu
penyembuhan luka dan
memenuhi kebutuhan
energi.
. embantu pasien
makan pagi
.1 emberi obat
oral/ 7rai5id '
mg, Oega5it ! tab,
e$ ?#id = mg.
:. era%at luka
%ajah dengan
&enatamy#in al$
!;.
emberi kompres
O pada %ajah.
!.1 emberi ekstra
susu.
!!. emantau 5ital
sign.
!2. emberi posisi
duduk.
!1. embantu makan
siang.
' ##.
-bat oral sudah
diminum.
Serum yang
mnegerak pada
bagian pipi sudah
terkelupas, luka
kering dan bersih.
Susu 2 ## sudah
diminum.
7D/ !>* mm8g,
6/ ! C>mnt S/
1*,'+.
asien merasa
nyaman.
asien makan !
porsi habis, minum
' ##.
-bat oral sudah
diminum.
5/21/2018 Asuhan Kepperawatan Pada Pasien Dengan Combustio (Luka Bakar)
tinggi kalori.
Berikan suplemen
nutrisi seperti
ensure atau susta#al
dengan atau antara
makan bila masukan
makanan kurang dari
=;. ?njurkan 67
atau makanan enteral
bial pasien tak
dapat makan per
oral.
!1.1 emebri obat
oral/ e$ ?#id.
erubahan harga
diri b>d +edera
luka bakar luas
pada daerah
%ajah.
Data penunjang/
S/ asien
mengatakan
malu dengan
luka bakar
yang mengenai
Setelah
diberikan
asuhan
kepera%atan
selama 1
hari, pasien
menunjukkan
perubahan
harga diri
yang
adapti$.
Sediakan %aktu untuk
pasien dan orang
terdekat untuk
mengekspresikan
perasaannya. Beriakn
in$ormasi pada
pasien tentang
regimen pengobatan
dan pera%atan yang
dilakukan.
engekspresikan perasaan
membantu memudahkan
koping. engetahuan
akurat tentang hasil
yang diharapkan membantu
memudahkan transisi
melalui proses berduka.
Interaksi terapi dapat
membantu perubahan
7gl !!)1)22
. enemani pasien
makan pagi.
!. emberikan
hiburan radio pada
pasien.
!!. enemani pasien
ber#akap)#akap
tenatng perasaanya
setelah kejadian
luka bakar.
asien tampak
senang karena
ditemani makan.
asien ikut
bernyanyi dengan
gembira.
asien mengatakan
senang bila
ditemani oleh
pera%at ber#akap)
5/21/2018 Asuhan Kepperawatan Pada Pasien Dengan Combustio (Luka Bakar)
%ajah dan
bertanya
apakah dapat
sembuh
maksimal dan
%ajah dapat
kembali
seperti
semula.
-/ asien
mengalami luka
bakar gr II ?)
B '=;, luka
bakar pada
%ajah dan
leher
5/21/2018 Asuhan Kepperawatan Pada Pasien Dengan Combustio (Luka Bakar)
%ajahnya. untuk
emngekspresikan
perasaan. ?rahkan
pasien pada kelompok
pendukung sesuai
indikasi bila ada.
ertahankan keluarga
mendapat in$ormasi
tentang kemajuan
pasien. Libatkan
keluarga dalam
pera%atan pasien.
?njurkan latihan
rentang gerak sendi
akti$ setiap 2 jam.
osisikan bagian
yang luka bakar pada
kesejajaran tubuh
$ungsional. Denagn
#edera luka bakar
luas pada
embantu pasien
menyatukan kembali harga
diri yang baru.
en#egah pengen#angan
jarinagn parut progresi$
dan kontraktur. 7erapis
$isik adalah spaesialis
rehabilitati$ yang dapat
menge5aluasi potensial
pemulihan pasien dan
meren#anakan program
latihan untuk
memaksimalkan pemulihan
pasien. Latihan akti$
membantu mempertahankan
$leksibilitas sendi dan
tonus otot dan
pasien utnuk
melakukan ?S
seperti makan,
minum, ke kamar
mandi se#ara
mandiri.
7gl !1)1)22
. menemani pasien
makan.
:. engajarkan
keluarga melatih
pasien R-.
!!.1 enjelaskan
pada keluarga
pentingnya dukungan
keluarga terutama
suami dalam
meningkatkan harga
diri pasien
sehingga pasien
asien makan
sambil mengobrol
tentang anak)
anaknya.
eluarga
mengatakan paham
dnegan petunjuk
yang diberikan
pera%at.
Suami pasien
mengatakan akan
berusaha sesering
mungkin meluangkan
5/21/2018 Asuhan Kepperawatan Pada Pasien Dengan Combustio (Luka Bakar)
ekstremitas, rujuk
pada terapis $isik
untuk e5aluasi
terhadap kebutuhan
dengan splint, alat
atau traksi yang
dibutuhkan.
?njurkan pasien
untuk melakukan ?S.
Bnatu sesuai
kebutuhan.
meningkatkan sirkulasi.
elakukan ?S memberikan
latihan akti$,
memudahkan pemeliharaan
$leksibilitas sendi dan
tonus otot, juga
meningkatkan sirkulasi
sehingga terjadi
penyembuhan luka.
dapat lebih nyaman
dan tenang.
%aktu untuk
menunggui pasien
di RS.
5/21/2018 Asuhan Kepperawatan Pada Pasien Dengan Combustio (Luka Bakar)
CATATAN PERKEMBANGAN>
T%n""%! 3 *%, Di%"ns% Ke/e%9%t%n E%!&%si
!1)1)22
!2. 9IB
6yeri b>d #edera luka bakar.
Data penunjang/
S/ asien mengeluh nyeri dan panas pada area
luka bakar.
-/ asien mengalami luka bakar gr II ?)B '=;,
luka masih basah, pasien meringis kesakitan
saat luka dira%at, skala nyeri *), 6/ :2
C>mnt.
S/ asien mengatakan rasa nyeri dan perih pada
luka bakar terutama pada daerah %ajah sudah
jauh berkurang, nyeri masih dirasakan pada
daerah lengan kanan atas. asien mengatakan
malam hari dapat istirahat dnegan nyenyak.
-/ Skala nyeri =)mnt.
?/ asalah belum teratasi.
/ lanjutkan planning seluruhnya.
!1)1)22
!2. 9IB
Resiko in$eksi b>d ehilangan integritas
kulit yang disebabkan oleh luka bakar.
Data penunjang/
S/ asien mengeluh luka bakar terasa nyeri
dan panas.
-/ ?rea luka bakar masih basah, pasien
mengalami luka bakar gr II ?)B '=;, %arna
merah muda pu#at, 8B/ !2 gr>dl, LD/ *
mm>jam, albumin/ 11,1 gr>dl.
S/ asien mengatakan rasa nyeri dan apans pada
luka sudah agak berkurang.
-/ ?rea luka bakar pada %ajah sudah kering, luka
bakar masih basah pada area eCt atas kanan, pasien
ren#aa dialkukan pemeriksaan ulang/ DL, R37, L37,
38, S, albumni pada tanggal !')1)22.
?/ asalah tidak terjadi.
/ Lanjutkan planning sampai luka bakar kering.
5/21/2018 Asuhan Kepperawatan Pada Pasien Dengan Combustio (Luka Bakar)
!1)1)22
!2. 9IB
erubahan harga diri b>d +edera luka bakar
luas pada daerah %ajah.
Data penunjang/
S/ asien mengatakan malu dengan luka bakar
yang mengenai %ajah dan bertanya apakah
dapat sembuh maksimal dan %ajah dapat
kembali seperti semula.
-/ asien mengalami luka bakar gr II ?)B '=;,
luka bakar pada %ajah dan leher
5/21/2018 Asuhan Kepperawatan Pada Pasien Dengan Combustio (Luka Bakar)
LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN N-.SL$.
DENGAN COMBUSTIO GR II A5B +0 DENGAN CEDERA INHALASI POST BULECTOM
DI RUANG BEDAH G: RSUD DR. SOETOMO SURABAA
TANGGAL 11 7 1# MARET 2==2
( Dis&s&n Se%"%i B%%n L%/%n K%s&s P%'te' Ke/e%9%t%n Pfesi
i R&%n" Be% G: RSUD D. Set, S&%%-%)
O!e>
SUBHAN
NIM =1==#=16= B
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
$AKULTAS KEDOKTERAN UNI@ERSITAS AIRLANGGA
SURABAA
2==2
5/21/2018 Asuhan Kepperawatan Pada Pasien Dengan Combustio (Luka Bakar)
LEMBAR PENGESAHAN
L%/%n K%s&s Den"%n *&&!>
AS64A +P+RAA'A PA;A PAS+ -. S$.
;+