ASUHAN KEPERAWATAN THYPOIDPengkajian
Biodata atau Identitas Klien:
Nama
: An.I
Jenis Kelamin
: Laki-LakiUmur
: 10 TahunStatus Perkawinan: -Pekerjaan
: PelajarAgama
: IslamPendidikan Terakhir: SDAlamat
: Jl.Kelut IX ,Rt 001/005 Nomor Register: 41304012498Tanggal
MRS
: 3 Juni 2013Riwayat Kesehatan Klien
1. Keluhan utama alas an masuk Rumah Sakit :
Panas dan Muntah
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga pasien mengatakan pasien panas selama 3 hari disertai
dengan muntah 3 kali,pasien juga mengalami sakit kepala,badan lemas
dan nafsu makan menurun.3. Riwayat Penyakit yang lalu
Keluarga pasien mengatakan pasien belum pernah mengalami gejala
yang sama maupun di rawat di rumah sakit sebelumnya.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga Pasien mengatakan bahwa dari keluarga pasien tidak ada
yang mempunyai penyakit keturunan typoid
POLA AKTIVITAS SEHARI-HARIA. Pola tidur atau Istirahat
1. Waktu tidur :
Sebelum MRS : Keluarga pasien mengatakan bahwa waktu tidur
pasien seperti biasa terjadi pada anak-anak lainnya seperti siang
hari dan malam hari.Sebelum jam 9 malam harus tidur dan kejadian
itu terjadi setiap hari secara berulangSaat MRS
:Keluarga pasien mengatakan bahwa waktu tidur pasien saat MRS
awal-awal 2 hari di RS,pasien mengalami kesulitan tidur tetapi
lama-lama pasien tersebut bisa tidur seperti semula.pagi hari,siang
hari,dan malam hari pasien tersebut tertidur dengan pulas.2. Waktu
Bangun:
Sebelum MRS:Keluarga pasien mengatakan bahwa waktu bangun pasien
sebelum MRS itu jam 6 pagi dan jam 4 sore.
Saat MRS
:Keluarga pasien mengatakan bahwa waktu bangun pasien itu tidak
mentu,pasien bangun waktu mau BAB dan BAK.
3. Masalah Tidur:
Sebelum MRS:Keluarga pasien mengatakan bahwa masalah tidur
pasien tersebut tidak ada sebelum MRS,seperti sekarang ini
Saat MRS
:Keluarga pasien mengatakan bahwa masalah tidur pasien tersebut
saat MRS yaitu saat badan tidak enak semua untuk digunakan tidur
serta perasaan aneh saat pertama kali harus tidur dengan orang
banyak.
4. Hal-hal yang mempengaruhi tidur :
Sebelum MRS:Keluarga pasien mengatakan bahwa hal-hal yang
mempermudah pasien tidur sebelum MRS itu biasanya minum susu
melalui dot sama ditepasi dengan kipas yg terbuat dari tikar,atau
bisa menonton televise sampai ketiduran dengan ditambah dot susu
dimulutnyaSaat MRS
:Keluarga pasien mengatakan bahwa hal-hal yang mempermudah tidur
pasien tersebut biasanya minum susu melalui dot di tambahkan kipas
dengan kipas tikar.
5. Hal-hal yang mempermudah pasien bangun
Sebelum MRS:Keluarga pasien mengatakan bahwa hal-hal yang
mempermudah pasien bangun diantaranya suara orang gaduh
disebelahnya saat pasien tersebut tidur,keinginan untuk buang air
kecil dan buang air besar.
Saat MRS
:Keluarga pasien mengatakan bahwa hal-hal yang mempermudah
pasien bangun biasanya saat mau buang air kecil dan buang air besar
serta gigitan nyamuk.B. Pola Eliminasi
1. BAB(Buang Air Besar)Sebelum MRS:Keluarga pasien mengatakan
bahwa pasien kalau dirumah BAB-nya lancer minimal 1x/hari dan tidak
ada halogen di BAB-nya
Saat MRS
:Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien bisa BAB dalam bentuk
cair kurang lebih 4x/hari dengan gejala diare dengan ampas
4x/hari.
2. BAK(Buang Air Kecil)
Sebelum MRS:Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien bisa BAK
sehari-hari dengan lancer saat dirumah minimal 3x/hari.
Saat MRS
:Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien bisa BAK saat MRS
rata-rata kurang lebih 2-3 kali perhari3. Kesulitan BAB/BAK
Sebelum MRS:Keluarga pasien mengatakan sebelum MRS,pasien tidak
pernah mengalami kesulitan BAB maupun BAK.
Saat MRS
:Keluarga pasien mengatakan bahwa saat MRS pasien mengalami
kesulitan BAB maupun BAK tetapi BAB-nya encer yang menyebabkan
pasien masih diare dari tanggal 3 juni 2013-4juni 2013,dan sekarang
5 juni 2013 sudah sedikit baikan.
4. Upaya atau cara mengatasi masalah tersebut
Sabelum MRS:Tidak ada masalah dalam proses pencernaan pasien,BAB
dan BAK-nya lancer(normal-normal)saja.Saat MRS
:Dengan cara pemberian obat yang bertujuan mempermudah proses
keluarnya BAB dan BAK-nya.
C. Pola makan dan minum
1. Jumlah dan jenis makanan
Sebelum MRS:Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien bebas
memakan dan meminum apa saja.
Saat MRS
:Keluarga pasien mengatakan bahwa jumlah dan jenis makanan yang
diperbolehkan hanya maksimum 1 mangkok 3x/hari dan bubur
3x/hari.
2. Waktu Pemberian Makanan
Sebelum MRS:Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien dalam waktu
pemberian makanan itu bebas,kalau makan ya makan.Saat MRS
:Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien dalam waktu pemberian
makanan saat MRS itu pada waktu pagi hari,siang hari dan sore
hari.
3. Jumlah dan Jenis Cairan
Sebelum MRS:Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien dalam jumlah
dan jenis cairan itu bebas,kalau pasien haus y minum.
Saat MRS
:Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien dalam jumlah dan jenis
cairan saat MRS itu dan cairan luida DS ns dengan glukosa 5% + NaCl
0,225% ditambah susu formula yang di hasilkan dari pasien
tersebut.
4. Waktu Pemberian Cairan
Sebelum MRS:Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien dalam
pemberian cairan saat dirumah kalalu haus ya minum terutama susu
yang memakai dot.
Saat MRS
:Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien dalam waktu pemberian
cairan saat MRS berupa cairan luida DS NS,susu formula dan
obat-obatan injeksi cairan lainnya.
5. Pantangan
Sebelum MRS:Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sebelum
MRS,pasien tidak ada pantangan dalam makan maupun minum apapun.
Saat MRS
:Tidak boleh makan dan minum tanpa seizing resep dokter maupun
perawat jaga di rumah sakit tersebut.6. Maslah Makan dan Minum
a. Kesulitan mengunyah
Sebelum MRS:tidak ada.pasien makannya seperti normalnya dan
sehari minimal 2-3 kali sehari
Saat MRS:Tidak ada,tetapi pasien makannya dengan makanan yang
lembut seperti nasi tim dan bubur.
b. Kesulitan menelan
Sebelum MRS:Tidak ada
Saat MRS:tidak ada,tetapi pasien makannya dengan makanan yang
halus semisal bubur dan nasi tim yang dibuatkan oleh pihak ahli
gizi rumah sakit tersebut yang kita singgahi.
c. Mual dan Muntah
Sebelum MRS:Tidak ada
Saat MRS:Ya,karena perut pasien merasa tidak nyaman yang
menyebabkan pasien tersebut mual dan muntah.
d. Tidak dapat makan sendiri
Sebelum MRS:Ya,karena pasien tersebut dalam makananya masih
minta disuapin mamahnya.
Saat MRS:Ya,karena pasien tidak bisa makan sendiri,biasanya
disuapin sama mamahnya atau keluarganya.
7. Upaya mengatasi masalah
Dengan mengikuti nasehatan dokter,apa saja yang diperbolehkan
dan apa saja yang tidak boleh dimakan maupun diminum.,D. Kebersihan
Diri atau Personal Hygiene
1. Pemeliharaan badan
Sebelum MRS:Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tampak
bersih dengan perawatan dibantu oleh kedua orang tuanya.Saat
MRS
:Keluarga pasien mengatakan bahwa setiap pagi hari dan sore hari
pasien dibantu oleh kedua orang tuanya.
2. Pemeliharaan gigi dan mulut
Sebelum MRS:Keluarga pasien mengatakan bahwa gigi dan mukut
pasien sebelum MRS tampak bersih dengan perawatan dibantu oleh
kedua orangtuanya dan keluarganya.Saat MRS
:Keluarga pasien mengatakan bahwa minimal sehari dilakukan sikat
gigi dengan mulut dan gigi.3. Pemeliharaan kuku
Sebelum MRS:Keluarga pasien mengatakan kuku pasien bersih dan
dibersihkan oleh orang tua.Saat MRS
:Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien kukunya bersih dengan
perawatan atau pemotongan kuku dilakukan oleh orang tua dan
keluarganya.E. Pola kegiatan atau Aktivitas latihan lain (dirumah
dan dirumah sakit) :
1. Kemampuan merawat diri dirumah
AKTIVITASSKOR
01234
Mandi
Berpaakaian
Eliminasi
Mobilisasi ditempat tidur
Pindah
Ambulasi
Naik Tanggi
Belanja
Memaksa
Merapikan rumah
2. Kemampuan Merawat Diri di RS (Rumah Sakit)AKTIVITASSKOR
01234
Mandi
Berpakaian/Berpakaian
Eliminasi
Mobilisasi di tempat tidur
Pindah
Ambulasi
Naik Tangga
Belanja
Memasak
Merapikan rumah
Keterangan :
0 = Mandiri
1 = Dibantu Sebagian
2 = Perlu dibantu orang lain
3 = Perlu bantuan orang lain dan alat
4 = tergantung atau tidak mampu sama sekali
DATA PSIKOSOSIAL
A. Pola Komunikasi
Sebelum MRS:Keluarga pasien mengatakan bahwa sebelum MRS pasien
berbicara dengan lancer dan tidak ada keluhan saat berbicara.
Saat MRS:Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien bisa bicara
dengan orang yang dikenal,kalau masih asing orangnya maka dia akan
diam malah menangis .
B. Orang yang paling dekat dengan pasien
Sebelum MRS:Keluarga pasien mengatakan bahwa sebelum MRS pasien
dekat dengan keluarga diantaranya si bapaknya yang lebih dekat
dengan pasien.
Saat MRS:Keluarga pasien mengatakan orang yang paling dekat
dengan pasien yaitu bapaknya.
C. Rekreasi Hobby
Sebelum MRS:Keluarga pasien mengatakan bahwa sebelum MRS pasien
memiliki hobby menggambar dibuku tulis atau main game di hp.
Saat MRS
:Keluarga pasien mengatakan bahwa saat MRS pasien harus
istirahat total dan meminum obat serta mengikuti kata-kata tenaga
medis untuk menyembuhkan penyakit.
Penggunaan waktu senggang
Sebelum MRS:Keluarga pasien mengatakan bahwa sebelum MRS waktu
senggang pasien digunakan untuk bermain dengan temannya,menggambar
dibuku tulis maupun mainan game di hp.
Saat MRS
:Keluarga pasien mengatakan bahwa saat MRS waktu senggang tidur
diberangkat dengan ditemani mama dan papa dibawahnya tidur.
D. Dampak dirawat dirumah sakit
Keluarga pasien mengatakan bahwa keluarga pasien mengininginkan
pasien cepat sembuh dan bisa berkumpul dengan keluarga pasien lagi
dirumah.
E. Hubungan dengan orang lain atau interaksi social (di rumah
sakit)
Keluarga pasien mengatakan hubungan dengan orang lain atau
interaksi social dirumah sakit itu tidak ada masalah dan
baik-baik.
F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan (Saat di rumah
sakit)
Keluarga pasien mengatakan keluarga yang bisa dihubungi bila
diperlukan saat dirumah sakit yanitu kedua orang tuanya
tersebut.
DATA SPIRITUAL
A. Ketaatan Beribadah :
Sebelum MRS:Keluarga pasien mengatakan bahwa ketaatan beibadah
pasien sebelum MRS cukup rajin dalam beribadah.
Saat MRS:Keluarga pasien mengatakan bahwa ketaatan beribadah
pasien saat MRS tidak bisa menjalankan sholat karena tidak bolek
banyak gerak.
B. Keyakinan terhadap sehat atau sakit :
Sebelum MRS:Keluarga pasien mengatakan bahwa motivasi sebelum
MRS tujuannya hanya satu keinginannya keras untuk cepat sembuh saat
nanti di rawat di RS(rumah sakit).
Saat MRS:Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien berkeinginan
keras untuk cepat sembuh dan pulang kerumah.
C. Keyakinan terhadap penyembuhan :
Sebelum MRS:Keluarga pasien mengatakan bahwa keyakinan terhadap
penyembuhan penyakit sebelum MRS,sangat tinggi baik itu keluarga
pasien maupun pasien sendiri.
Saat MRS:Keluarga pasien mengatakan bahwa keyakinan terhadap
penyembuhan penyakit saat MRS sangat tinggi atau berinignan keras
untuk cepat sembuh dan pulang kerumah.
PEMERIKSAAN FISIK
A. Kesan atau keadaan umum
-Pasien tampak lemas dan pucat
B. Tanda-tanda vital pasien pukul 16.00 tanggal 03 juni 2013
:
Suhu tubuh
: 37,5 C
Nadi
: 126x/menit
RR
: 23x/menit
BB(Berat Badan):34 kg
TD(Tekanan Darah): 110/80 mmHg
C. Pemeriksaan kepala dan leher
1. Kepala dan Rambut
a. + Bentuk kepala
_ Simetris,tidak ada benjolan (massa)
+ Ubun-ubun
_ Normal (Normal dalam bentuk Cembung
+Kulit kepala
_Bersih ,tidak berminyak
b. Rambut
+Penyebaran dan Keadaan Rambut
_Lebat dan sehat,tidak ada ketombe serta tidak berminyak
+Bau
_Kecut
+Warna
_Hitam Pekat
c. Wajah
+Wajah kulit
_cokelat tua
+Struktur wajah
_Bulat tetapi agak lonjong
2. Mataa. +Kelengkapan dan keseimetrisan
_ -
+Kelopak mata (palpebral)
_sehat (normal),tidak ada cedema
+Konjunctiva dan sclera
_Konjuctiva merah muda dan sclera putih serta normal
+Pupil
_Normal dengan diameter 2,5 mm dan isokor
+Kornea dan iris
_Terlihat sehat (normal)
+Ketajaman Penglihatan /visus
_Normal,tidak ada visus
+tekanan bola mata
_tekanan bola mata sehat(normal) tidak ada nyeri tekan
3. Hidung
+Tulang hidung dan posisi septum nasi
_Tulang hidung dan septum nasi bentuknya seperti huruf m
kecel,agak lunak,tidak terdapat rasa sakit pada saat nyeri
tekan,simetris dan tidak ada secret
+Lubang hidung
_Lubang hidung bentuk seperti huruf m kecil,simetris,tidak ada
senmen,tidak terdapat nyeri tekan,kembapan normal ,bersih dan tidak
ada polip.
+Cuping hidung
_Tidak ada cuping hidung.
4. Telinga
a. Bentuk telinga
: Simetris kanan dan simetris kiri
Ukuran telinga
: Simetris Kanan dan Simetris kiri
ketegangan telinga: Ketegangan normal
b. Lubang telinga
: bersih ,tidak ada serumen
c. Ketajaman Pandangan : Normal
5. Mulut dan faring
Keadaan bibir
: bibir sedikit kering
keadaan gusi dan gigi: bersih,gigi lengkap
Keadaan lidah
: lidah bersih berwarna putih dan tidak ada lesi
Orofaring
: Tidak ada pembengkakan (massa)6. Leher
Posisi trakea
: posisi simetris
Tiroid
: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Suara
: suara jelas
Kelenjar lymphe
: Tidak ada kelainan
Denyut nadi caratis
: normal
Kelainan Pda kulit
: tidak adaD. Pemeriksaan Integumen (kulit)
Kebersihan
: kulit bersih
Kehangatan
: Hangat
Warana
: Cokelat
Turgor
: Normal,kembali kurang dari 2 detikTekstur
: Kenyal
Kembapan
: Normal
Kelainan pada Kulit
: Tidak ada
E. Pemeriksaan Ketiak
Warna ketiak
: Cokelat
Bau Ketiak
:Kecut
Rambut ketiak
: Tidak ada
Warna rambut
: Tidak ada
F. Pemeriksaan theraks atau dada
1. Insfeksi thoraks
Bentuk thoraks
: Bentuk dada simetris
Pernapasan
: Dada dan perut - jumalh (23x/menit)
-irama (irama jantung regular)
Tanda-tanda kesulitan bernafas: Tidak ada
2. Pemeriksaan paru Palpasi gerakan suara (vocal fremitus):
Getaran kanan dan kiri samaPerkusi
: Sonar
Auskultasi
: -Suara nafas = Veskikular
-Suara ucapaan =Normal
-Suara tambahan =Tidak ada
3. Pemeriksaan Jantung
a. Infeksi dan palpasi
Palpasi
: Tidak ada kelainan
Ictus Cordis
: Normal,IC ada pada intercostal 4-5 midklauvikularis
sinstra
b. Perkusi
Batas-batas Jantung :
Antara Vertikal kiri dan arteri kiri =trikospidalis
Antara Veertikal kanan dan arteri kanan =Bikospialis
Antara Vertikal kiri dan arteri pulmonal = Ventrikel
Antara Ventrikel kanan dan aorta = Katub
c. AuskultasiBunyi jantung I
: Lup
Bunyi Jantung II
: Dup
Bunyi Jantung tambahan: Tidak terkaji
Bising
: Tidak ada
Frekuensi denyut jantung: Normal (24x/menit dengan cukup
kerap)
G. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
Bentuk Abdomen
: Rata,setris,tidak ada bekas operasi
Benjolan/massa
: Tidak ada
b. Auskultasi
Peristaltik usus
: 6-12x/menit 16x/menit pada tanggal 3 juni 2013
Bunyi Jantung anak
: Tidak terkaji
c. Palpasi
Tanda-tanda nyeri tekan
:Tidak adaBenjolan/Massa
: Tidak ada
Tanda-tanda asutes
: Tidak ada
Hepar
: Tidak teraba
Lien
: Tidak terabaTitik Mac Burney
: Tidak ada nyeri lepas
d. Perkusi
Pemeriksaan abdomen
: Timpani
Pemeriksaan Ascites
: -
H. Pemeriksaan Kelamin dan daerah sekitarnya
1. Genetalia
a. Rambut Penis
: Tidak ada dan berwarna coklat tua
b. Lubang Penis
: Masih tertutup kulit dibagian lubang penis
c. Kelainan* pda gentalia eksterna and daerah inguinal: Tidak
ada
2. Anus dan perineum
a. Lubang anus
: Tampak lembab dan berwarna cokelat tua atau agak kehitaman
b. Kelainan pada anus
: Tidak ada
c. Perineum
: NormalI. Peneriksaan musculoskeletal (Ekstremitas)
a. Kesimetrisan otot
: Normal(simetris)pada otot,tidak ada kelainan
b. Pemeriksaan Oedema
: Normal,tidak ada oedemac. Kekuatan Otot
: 5 (lima)
d. Kelainan* pda ekstremitas dan kuku : Tidak ada
e. Nyeri dan patah tulang
: Tidak ada
J. Pemeriksaan Neurologi
a. Tingkat kesadaran (secara kuantitatif) : Compos
mentis,Berbicara tepat,bisa membuka mata dengan normal semua
anggota gerak tubuh normal bisa digerakkan.
b. Tanda* rangsangnan otak (meningeal sign) : Pasien mengalami
pusing kepala
c. Syaraf otak ( Nervus cranialis)
: Normal,tidak ada kelainan pada NI-N XII
d. Fungsi motoric
: Gerak motoric mengikuti perintah,normal seperti biasa
e. Fungsi sensorik
: Gerak sensori mengikuti perintah,pasien bisa merasakan panas
dan dingin.
f. Refleks
Refleks fisiologis
: Normal
Refleks patologis
: Normal
K. Pemeriksaan status mental
a. Kondisi emosi atau perasaan :
Keluarga pasien mengatakan bahwa pearsaan pasien atau kondisi
emosinya ingin pulang kerumah berkumpul dengan keluarga serta
bermai bersama teman-tamannya lagi dirumah.
b. Orientasi
:
Pasien bisa melakukan orientasi dengan jelas
c. Proses berfikir (ingatan,atensi,keputusan,perhitungan :
Proses berfikir pasien bagus
d. Motivasi (kemauan)
Motivasi atau kemauan pasien menginginkan segera pulang ke rumah
berkumpul dengan keluarga dan bisa bermain sama teman dirumah.
e. Persepsi
Keluarga pasien mengatakan bahwa ibu pasien mengira hanya sakit
biasa dan tidak separah ini.
f. Bahasa
Pasien melakukan diaglog memakai bahasa Indonesia dan bahasa
jawa.
PEMERIKSAAN PENUNJANGA. Diagnosa medis : thypoid
B. Hasil lab atau laboratorium :
Nama
: M.ilyas Arief Syahputra
Tanggal
: 03 januari 2013
Waktu
: 09:02:40
Abnormal WBC POPAbnormal RBC POPAbnormal PLT POP
WBC 2,81 L10 /ULLBC 5,6210 /ULPLT 144L 10 /UL
NE % 68,5%HGB 14,09/DlMPV 8,3FL
LY % 25,5%HCT 40,9%PCT 0,20%
MO % 5,8%MCV 72,7LFLPDW 16,6Rasio
TO % 0,2%MCH 24,8L 19RLT %%
BA % 0,0%MCHC 34,29/ dl
NE % 1,910 /ULRDW 12,5%
LY % 0,7L 10 /UL
MO % 0,210 / UL
EO % 0,010 / UL
BA %0,010 / UL
Normal Ranges
WBC MF 4,8 10,8RBC M 4,70 - 6,0 F4,20 5,40 PLT MF 13,0 -4,00
NE% MF 43,0- 65,0HGB M 11,0 18,0 F12,0 16,0 MPV MF 7,4 10,4
LT% MF 20,5- 45,5HGB M 42,0 52,0 F37,0 47,0 PCT MF
0,0000,930
MO% MF 5,5- 11,3MCV MF 80,0 94,0 F81,0-99,0 PDW MF 0,0-99-9
EO% MF 0,9 - 2,9MCH MF 27,0 31,0
BA% MF 0,2 - 1,0MCHC MF 32,0 36,0
RDW MF II,5 15,5
MF # MF 2,2 4,8RTF % MO,60-2,60 F0,60 2,60
LY # MF 1,3 2,9LED 52 / P2
MO # MF 0,3 0,8
EO # MF 0,0 0,2
BA # MF 0,0 0,1
LABORATORIUM PATOLOGISNama: An.M.Ilyas Arief Syahputra
Dokter: dr.Vita,SPa
Alamat: Jln.Kelud IX/II
Tanggal: 3 juni 2013
Umur: 10 tahun
Hasil Pemeriksaan imunoserologi/pemeriksaan luidal
PemeriksaanHasilNilai Normal
Luidal = OPositif 1/80Negatif
= HPositifNegatif
= PANegatif (-)Negatif
= PBNegatif (-)Negatif
Laporan Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan UL
Cari CelupHasilNilai Normal
Berat Jenis10151.01
PH6.107.0
AlbuminPositif Lemah-
Glukosa--
Bilirubin+-
Urobilin+-
Nitrit--
Keton--
LeukositPositif Lemah-
Eritrosit--
Sedimen Urine
Leukosit0-1/Lpk
Kristal0-1/tt-1 /Lpk
Rphytal Cel0-1/t2-1/Lpk
Veskuler100
Penatalaksanaan Dan TerapiMisal dalam pemberian obat pada
tanggal 3 juni 2013 sebagai berikut :
1. Infuss DS NS 1750 u/m makro tiap detik 24 tetes.Hitungan
makro :
1750 x 20 = 35000 = 24,3 tetes/ menit
24 x 60 1400
2. Injeksi Ceftrianxone 2x1 gr IV
3. Ranitidine 2x35 mg IV
4. Oral Pct 3x350 mg/po
Keterangan
Oral pct itu oral parcetamol digunakan untuk penurun panas.
ANALISA DATA
Nama: An.I
No.Register:41304012498
NODATA PENUNJANGETIOLOGIPROBLEM
1Ds : Keluarga pasien mengatakan mual dan muntah.
Do : - TTV : TD = 110/80mmHg ,N =126x/menit
RR = 23x/menit , S =37,5
BB= 34 kg
-Nafsu makan menurun
-Porsi makan menurun
+tanggal 3 juni 2013 2x/hari +tanggal 4 juni 2013 3x/hari Habis
semua makananyaKekurangan intake nutrisiGangguan pamenuhan
kebutuhan nutrisi
2Ds : Keluarga pasien mengatakan BAB encer(diare)dari tanggal
03-04 juni 2013,tanggal 3 juni 2013 4x/hari,4 juni 2013 3x/hariDo :
Pasien terlihat lemas
TTV : TD= 120/80 mmHg, RR= 23x/menit
S=37,5C, N= 126x/menit
-Untuk aktivitas dirumah sakit diberi skor 2 (dua)
(perlu bantuan orang lain)unutk aktivitas misalnya :+
Berpakaian
+ Eliminasi+ Pemberian obat
*Pemeriksaan Fisik Abdomen
-Bentuk abdomen : rata,simetris
-Peristaltik usus : 16 x/menit tanggal 3 juni 2013
*Tanda-tanda Diare :
-Pucat
-Lemas
-Tidak focusPeningkatan PeristaltikGangguan Eliminasi Alvi
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATANNama: An.I
No.Register:41304012498
NOTANGGALDIAGNOSA KEPERAWATANTTD
13 juni 2013Resiko Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b/d intake kurang akibat mual,muntah.
23 juni 2013Defisit volume cairan b/d peristaltic usus
INTERVENSI KEPERAWATANNama: An.I
No.Register:41304012498
NOHARI/TANGGALDX KEPERAWATANNOCNICTTD
1.Senin,3 juni 2013Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b/d intake kurang akibat mual,muntahTujuan :
-Nutrisi
Status :Pemasukan makanan dan minumanKriteria Hasil:
-Adanya peningkatan BB sesuai tujuan
-BB ideal sesuai tinggi.
-Tidak ada tanda malnutrisi
-Porsi makan menurun-Kaji adanya alergi makanan.
-Kolaborasi dengan ahli gizi.
-Ajakrkan pasien meningkatkan intake fe,protein,vitamin C.
-Yakinkan diet yang dimakan tinggi serat.
-Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori.
-Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi.
-BB pasien dalam batas normal.
-Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selam jam
makan.-Monitor kulit kering,turgor kulit.
-Monitor kadar albumin total problem Hb dan Kadar Ht.
2.Senin,3 juni 2013Defisit volume cairan b/d peristaltic
ususTujuan :
-Keseimbangn CairanKriteria Hasil:
- Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB,BJurine
normal,HT normal,
-Tekanan darah,nadi,suhu tubuh dalam batas normal.
-Tidak ada tanda-tanda dehidrasi,elastisitas tugor kulit baik
membrane mukosa lembab,tidak ada rasa haus yg berlebihan.+Managemen
cairan-Tanda-tanda vital.-Monitor masukan makanan atau cairan dan
hitung intake kalori harian.
-Kolaborasikan peberian cairan IV.
-Monitor status nutrisi
-Kolborasikan dengan dokter.
+Hypovolemia management:
-Monitor status cairan termasuk intake dan output cairan.
-Pelihara IV line
-Monitor tingkat Hb dan hemalokrit.
-Monitor tanda vital.
-Monitor respon pasien terhadap penambahan cairan.
-Monitor berat badan
IMPLEMENTASI KEPERAWATANNama: An.I
No.Register 41304012498
NOHARI/TANGGALDx KEPERAWATANIMPLEMENTASITTD
1.Senin 3 juni 2013Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b/d intake kurang akibat mual,muntah1.Monitor
TTV
-TD: 110/80mmHg, S=3;7,5 C-N : 126x/menit, RR=23x/menit
2. Observasi Keadaan pasien dan keluhannya.
3. Memberikan informasi tentang kebutuhan nutrisi.
4. Terapi infus luida Ds Ns,
glukosa 5 %
5.Kolaborasi Pemberian obat sesuai
2Senin 3 juni 2013Defisit volume cairan b/d peristaltic
usus1.Monitor TTV-TD : 110/80 mmHg ,S =37,5 %
-N :126X/MENIT, RR =23X/menit
2.Observasi keadaan pasien dan keluhannya
3.Memberikan makanan mengandung tinggi serat.
Missal: Bubur
4.Kaloborasi dengan dokter dalam pemberian obat
-Oral pct 3 x 350 mg/po
EVALUASI KEPERAWATANNama: An.I
No.Register 41304012498NOTANGGALDIAGNOSA
KEPERAWATANPERKEMBANGANTTD
13 Juni 2013
08.00Diagnosa ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh b/d intake kurang akibat mual,muntahS = Keluarga pasien
mengatakan muntah saat diberi makan nafsu makan menurun.O =k/u
lemah
-Pasien terlihat gelisah
TTV= S : 37,5 C
N : 126x/menit
A = Masalah belum teratasi
P = Intervensi dilanjutkan
-Infus DS NS tiap tets 24/menit
-Injeksi Ceftriaxone 2x1 gr IV
-Injeksi Ranindene 2x35 mg IV
23 juni 201316.00Defisit vokume cairan b/d peristaltic ususS =
Keluarga pasien mengatakan BAB 5x/hari dengan gejala diare selama 2
hari saat MRSO = k/u Lemas,pucat,gelisah
A = Masalah teratasi sebagian
P = Intervensi dilanjutkan
-Oral pct 3x350 mg/po
29