ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN HIPERTENSI DI WISMA
SURTIKANTI BALAI REHABILITASI SOSIAL WIRA ADHI KARYA UNGARAN UNIT
REHABILITASI SOSIAL WENING WARDOYO
I. BIODATA1. Identitas PasienNama Klien: Ny. SAlamat:
PurwodadiUmur: 65 TahunAgama: IslamStatus Perkawinan:
JandaPendidikan : Tidak SekolahPekerjaan: Pedagang2. Identitas
Penanggung JawabNama: Tn. SUmur: 70 TahunPendidikan: SMAPekerjaan:
GuruAlamat: PurwodadiHubungan dengan Klien: TetanggaII. ALASAN
BERADA DI PANTINy. S mengatakan tinggal di panti karena tidak ada
keluarga lagi, tidak ada tempat untuk tinggal dan Ny S sakit tidak
ada yang merawatnya.III. DIMENSI BIOMEDIK1. Riwayat Penyakit (6
bulan terakhir)Ny. S mengatakan sakit panas dingin, tapi tidak tahu
sakit apa, , Ny. S mengatakan juga sering batuk filek, Ny. S
mengatakan mengalami darah tinggi dengan keluhan sering berat
dipundak bagian belakang, dan pusing-pusing, 2. Riwayat Penyakit
KeluargaNy. S mengatakan tidak mengetahui keluarganya mengalami
darah tinggi atapun diabetes.3. Riwayat Penyakit DahuluNy. S
mengatakan mengalami darah tinggi atau hipertensi dialami sejak
lebih kurang 6 bulan yang lalu, Ny. S baru mengetahuinya karena
sering ditensi oleh mahasiswa dan perawat di panti, Ny. S
mengatakan pernah tekanan darahnya mencapai 150/100 mmhg, Pengasuh
Ny. J mengatakan Ny. S pernah dirawat dirumah sakit karena stroke,
Ny. S mengatakan sudah lumpuh sejak kurang lebih 1,5 tahun yang
lalu semenjak tinggal di panti.4. Riwayat Pencegahan Kesehatana
Monitoring KesehatanNy. S mengatakan saat sakit batuk, pilek, panas
ataupun dingin diberikan obat oleh pegawai yang bekerja di unit
rehabilitasi sosial yang bertugas sebagai tenaga kesehatan.b
Riwayat VaksinasiNy. S mengatakan dari lahir belum pernah
mendapatkan vaksinasi, seperti vaksinasi campak, polio, hepatitis
B, tetanus, BCG, DPTc Skrinning KesehatanNy. S mengatakan belum
pernah melakukan skrining kesehatan irumah sakit maupun di
puskesmas.5. Riwayat GiziNy. S mengatakan kebutuhan gizi sudah
diatur oleh pihak unit rehabilitasi sosial, frekuensi makan
diberikan 3 kali sehari (Pagi, Siang, Sore), dan komposisi makannya
terdiri atas karbohidrat, protein, sayur-sayuran, roti, dan
buah-buahan.
6. Masalah kesehatan terkait dengan status gizia Masalah Pada
MulutNy S mengatakan selalu menjaga kebersihan mulutnya dengan
gosok gigi 2 kali/ sehari, Ny. S mengatakan tidak pernah mengalami
masalah dengan mulutnya seperti sakit gusi atau sakit gigi tapi
pernah mengalami sariawan, dari hasil observasi tampak flak gigi,
gigi bewarna kuning dan kurang bersih, b Masalah Pada Berat
BadanNy. S mengatakan tidak ada masalah dengan berat badan.c
Masalah NutrisiNy. S mengatakan tidak ada masalah dengan pemenuhan
nutrisi, karena selama di panti kebutuhan gizi sudah tercukupi, Ny.
S juga mengatakan pilihan nutrisi selama di panti beragam, dan
mencukupi.7. Masalah Kesehatan Yang Dialami saat iniNy. S
mengatakan sering pusing kepala, nyeri dan terasa berat di tengkuk
bagian belakang, sering pusing dan aktivitas dan mobilisasinya
terbatas karena lumpuh.8. Obat-obatan Yang dikonsumsiNy. S
mengatakan pernah mengonsumsi obat-obatan warung pereda nyeri dan
penurun panas yaitu parasetamol, dan obat salep untuk otot seperti
rhemason.9. Tindakan Spesifik yang dilakukan saat iniNy. S
mengatakan untuk mengatasi nyeri dan pegal-pegal dengan mengoleskan
obat pereda nyeri seperti rhemason.
10. Status Fungsionala Katz indexAktivitasMandiriTergantung
BathingMemerlukan bantuan hanya pada satu bagian tubuh atau
dapat melakukan seluruhnya sendiri.Memerlukan bantuan mandi lebih
dari satu bagian tubuh atau tidak dapat mandi sendiri
DressingMenaruh, mengambil, memakai dan menanggalkan pakaian
sendri serta menalikan sepatu sendiri.Tidak dapat berpakaian
sebagian.
ToiletingPergi ke toilet, duduk sendiri di kloset, memakai
pakaian dalam, membersihkan kotoran.Mendapat bantuan orang lain
TransferringBerpindah dari dan ke tempat tidur, dari dank e
tempat duduk (memakai/tidak memakai alat bantu)Tidak dapat
melakuakan sendiri dengan / bantuan
ContinenceDapat mengontrol bab/bakTidak dapat mengontrol bab/
bak sebagian atau seluruhnya dengan bantuan manual atau kateter
FeedingMengambil makanan dari piring atau yang lainnya dan
mmasukkan ke dalam mulut (tidak termasuk kemampuan memotong daging
dan menyiapkan makanan seperti mengoleskan mentega pada
roti)Memelukan bantuan untuk makan atau tidak dapat makan sendiri
secara parenteral.
Klasifikasi : Indeks Katz A : mandiri untuk 6 aktivitas Indeks
Katz B : mandiri untuk 5 aktivitas Indeks Katz C : mandiri, kecuali
bathing dan satu fungsi lain Indeks Katz D : mandiri, kecuali
bathing, dressing dan 1 fungsi lain Indeks Katz E : mandiri,
kecuali bathing, dressing, toileting dan satu fungsi lain Indeks
Katz F : mandiri, kecuali bathing, dressing, toileting,
transferring dan satu fungsi lain Indeks Katz G : tergantung pada
orang lain untuk 6 aktivitasDari hasil observasi, Ny. S terhambat
dalam Continence /Tidak dapat mengontrol sebagian atau seluruhnya
dengan bantuan manual atau kateter sehingga memerlukan bantuan
orang lain dan alat untuk memenuhi aktivitasnya, status fungsional
berdasarkan indeks Katz adalahBathing: MandiriDressing:
MandiriToileting: MandiriTransferring: MandiriContinence:
Tergantung, Ny. S sering ngompol karena tidak mampu mengontrol
berkemih, untuk itulah Ny. S dibantu dengan dipasang popok.Feeding:
MandiriJadi, Ny. S termasuk kedalam kategori indeks Katz B,
11. Pemenuhan Kebutuhan Sehari-haria Mobilisasi1) Berjalan Ny. S
sudah tidak dapat berjalan secara mandiri dan memerlukan bantuan
orang lain dan alat2) Alat bantu berjalan Ny. S menggunakan alat
bantu berjalan menggunakan kursi roda , pada saat Ny. S ingin
berpindah jauh Ny. S menggunakan kursi roda, tetapi pada saat Ny. S
berpindah dekat/mobilisasinya dekat dengan kamarnya, Ny. S berjalan
dengan ngesot dilantai.3) Alat bantu persendian :Ny. S tidak
menggunakan alat bantu persendian, namun hanya menggunakan kursi
roda untuk beralih tempat b Berpakaian Ny. S mengatakan dapat
berpakaian sendiri, tapi harus diambilkan dulu pakaiananya, baik
baju, celana, maupun pampers, Ny. S juga mengatakan bahwa dirinya
sudah tidak bisa mencuci bajunya secara mandiri dan harus dibantu
dengan pengasuhc Makanan dan MinumanNy. S mengatakan biasa makan 3
kali sehari teratur dengan menghabiskan 1 porsi makanan dengan lauk
pauk yang cukup. Ny. S juga mengataka sarapan pagi sekitar jam
7.30, makan siang jam12.00, dan makan malam jam 17.30. Makananan
yang disediakan oleh panti sama dengan penerima manfaat lainnya
tanpa adanya perbedaan makanan, Penerima manfaat minum 3-3 gelas
per hari.d ToiletingKebutuhan toileting Ny. S mengalami gangguan
khususnya pada saat BAK. Ny. S BAB 1 kali per hari dengan
konsistensi lembek dan BAK 4-5 kali per hari. Pengasuh mengatakan
Ny. S sering ngompol karena mengalami inkontinensia sehingga mulai
beberapa hari ini Ny. S dipasang popok, Kadang-kadang Ny. S menuju
toilet atau kamar mandi sering ngesot atau berpindah dengan bantuan
perawat dan alat bantu kursi roda karena mengalami kelumpuhan pada
kedua kaki.e Personal HygieneNy. S mandi 1-2 kali sehari, keramas
2x sehari, berganti pakaian 1x sehari itupun harus dengan bantuan
orang lain, Ny. S juga mengatakan selalu memotong kuku jika kukunya
panjang. Dari hasil observasi Ny. S tampak jarang melakukan cuci
tangan saat ingin makan ataupun minum atau saat sesudah menyentuh
barang-barang yang kotor. Ny.S juga mengatakan selalu mengosok gigi
dengan pasta gigi saat mandi, sebanyak 1-2 kali sehari.f MandiNy. S
mandi 1-2 x sehari, pada saat mandi menggunakan sabun, shampo, dan
saat mandi biasanya dibarengi dengan gosok gigi.IV. DIMENSI
PSIKOLOGISa. Konsep diri1) Gambaran diriNy. S mengatakan seorang
lansia yang berumur 65 tahun, dan pasrah dengan kehidupanya selama
di panti, Ny. S hanya bisa bersyukur dengan keadaan tubuhnya walau
lumpuh dan sudah tua.2) Harga diriNy. S mengatakan selalu bersyukur
dengan apa yang telah diberikan Tuhan dan menerimanya dengan
ikhlas.3) Ideal diriNy. S mengatakan senang hidup dan tinggal di
wisma surtikunti dengan banyak teman dan juga senang dengan suasana
wisma yang tenang, dan hangat karena banyak perawat atau mahasiswa
yang hadir di wisma.
4) Identitas diriNy. S adalah seorang janda yang ditinggal pergi
suaminya. Tidak ada anak dan keluarga.5) PeranNy S berperan sebagai
penerima manfaat di wisma surtikunti bersama 9 temannya yang selalu
berusaha hidup mandiri.b. Status kesehatan mentalNy. S merupakan
seorang nenek dengan satatus kesehatan mental cukup baik karena
selalu bersabar dalam mengdapi masalah, dan selalu pasrah kepada
Allah SWT, selama ini tidak mempunyai masalah dengan kesehatan
mental. Ny. S tidak pernah berkecil hati tentang masa depan, karena
Ny. S merasa senang tinggal di panti, Ny. S mengatakan gagal dalam
berumah tangga karena sudah menikah sebanyak lima kali dan
pernikahanya tidak dikaruniai anak, Ny. S mengatakan senang dan
selalu bersyukur karena keberadaanya sekarang diterima oleh panti
dan boleh tinggal di panti danNy. S karena tinggal dipanti jadi dia
merasa ada orang lain yang mau bertanggung jawab menjelang akhir
hayatnya.Pengkajian dengan Short Mental Status Quesionnare (SPMSQ)
Ny. S didapatkan hasil :NoPertanyaanInterprestasi
1Tanggal berapa hari ini?Salah
2Hari apa sekarang?Benar
3Apa nama tempat ini?Benar
4Dimana alamat anda?Benar
5Berapa umur anda?Benar
6Kapan anda lahir?Salah
7Siapa presiden indonesia?Benar
8Siapa presiden indonesia sebelumnya?Salah
9Siapa nama ibu anda?Benar
10Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 setiap angka
baru?Salah
Interpretasi :Salah 0 3: Fungsi intelektual utuhSalah 4 5:
Fungsi intelektual kerusakan ringanSalah 6 8: Fungsi intelektual
kerusakan sedangSalah 9 10: Fungsi intelektual kerusakan beratDari
hasil Short Portable Mental Status Questionare ( SPMSQ ) di
dapatkan hasil 6 benar dan 4 salah ini menunjukkan bahwah fungsi
intelektual Ny. S mengalami kerusakan ringan.c. MMSE (Mini Mental
Status Exam)NoAspekKognitifNilaimaksimalNilaiPenerima
manfaatKriteria
1Orientasi52Menyebutkan dengan benar :Tahun : Tidak tahu Musim :
Hujan (Benar)Tanggal : Tidak tahuHari : SelasaBulan : Tidak
tahu
2Orientasi54Dimana sekarang kita berada ?Negara : Indonesia
(Benar)Propinsi :Jawa tengah (Benar)Kabupaten/kota : Ungaran
(Benar)Panti :-Wisma:Surtikanti
3Registrasi33Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja,
kertas), kemudia ditanyakan kepada penerima manfaat, menjawab :
kursi, meja, pena (Benar)1. kursi2. meja3. ker
4Perhatian dan kalkulasi50Meminta penerima manfaat berhitung
mulai dari 100 kemudia kurangi 7 sampai 5 tingkat. (Tidak tahu)
5Mengingat33
Minta penerima manfaat untuk mengulangi ketiga obyek pada poin
ke- 2 (tiap poin nilai 1)==
6Bahasa95 Menanyakan pada penerima manfaat tentang benda (sambil
menunjukan benda tersebut). Minta penerima manfaat untuk mengulangi
kata berkut : tidak ada, dan, jika, atau tetapi )Penerima manfaat
menjawab :tidak ada, jika dan tetapi. Minta penerima manfaat untuk
mengikuti perintah berikut yang terdiri 3 langkah. Ambil kertas
ditangan anda lipat dua dan taruh dilantai Perintahkan pada
penerima manfaat untuk hal berikut (bila aktifitas sesuai perintah
nilai satu poin.tutup mata anda Perintahkan kepada penerima manfaat
untuk menulis kalimat dan menyalin gambar.
Total nilai3018
Interpretasi hasil :24 30: tidak ada gangguan kognitif18 23:
gangguan kognitif sedang0 - 17: gangguan kognitif beratDari hasil
MMSE (Mini Mental Status Exam)di dapatkan hasil 18 ini menunjukkan
bahwah Ny. S mengalami gangguan kognitif sedang.
V. DIMENSI FISIK1. Luas wisma: 11x 11 m22. Keadaan Lingkungan
dalam wismaa Penerangan : Penerangan di dalam wisma cukup terang,
setiap penerima manfaat terdapat penerangan lampu 10 wattb
Kebersihan dan Kerapian: kebersihan di wisma surtikunti sudah baik,
masih terjaga kebersihannya dan kamar-kamar penerima manfaatpun
juga sangat bersih setiap hari disapu dan dipelc Pembagian Ruangan:
Pembagian ruangan di wisma surtikanti tertata dengan teratur ada 7
kamar, 5 kamar ditempati penerima manfaat, 1 kamar di tempati oleh
pengasuh wisma dan 1 kamar di gunakan untuk gudang atau tempat
barang-barang penerima manfaat yang sudah tidak terpakai serta
perlengkapan alat-alat untuk mengurus jenazah, 1 ruang tamu atau
ruang pertemuan yang digunakan untuk mengobrol para penerima
manfaat pada saat berkumpul, kemudian ada 2 kamar mandi yang
digunakan untuk memamdikan pasien dan yang satu kamar mandi untuk
para pengasuh. Penataan barang sudah pada tempatnya tersusun dengan
bagus dan rapid Sirkulasi UdaraSirkulasi udara di wisma surtikanti
sudah baik setiap ruangan dan kamar terdapat jendela dan ventilasie
KeamananKeamanan di wisma surtikanti cukup baik, hanya saja tidak
ada alat untuk penanggulangan kebakaran dan bencana
f Sumber air minumAir minum disediakan oleh unit rehabilitasi
sosial bagian konsumsi, sumber air untuk mandi dan cuci untuk para
pemberi manfaat diperoleh dari air sumur yaitu dengan cara
menggunakan pompa sanyo, sedangkan sumber air minum dan air mandi
untuk para pengasuh berasal dari PAM (Perusahaan Air Minum).g Ruang
PertemuanRuang pertemuan yang di wisma surtikunti hanya ada 1,
ruangan cukup besar dan bersih, di ruang pertemuan berfasilitas
televisi, dan lemari serta kursi,dan meja yakni didepan pintu masuk
utama, ruangan digunakan untuk mengobrol dan melakukan aktivitas3.
Keadaaan Luar Wismaa Pemanfaatan HalamanKeadaan di luar wisma
surtikunti cukup lebar dan luas, kondisi lingkungan bersih dan
tertata rapi, biasanya digunakan untuk berjemur dan jalan jalan
oleh penerima manfaatb Pembuangan air limbahPembuangan air limbah
di ruang surtikunti sudah cukup baik, karena limbah di buang sesuai
dengan jalurnya dan sisa air yang digunakan untuk kperluan penerima
manfaat juga tidak bau, mengalir ketempatnya sesui dengan jalur,
lancar tanpa ada sumbatan pada selokanc Pembuangan SampahSetiap
wisma terdapat pembuangan sampah di depan wisma berupa bak tempat
sampah, plastik dan kertas bekas dibuang pad tempatnya dan sudah
sesuaid SanitasiSetiap wisma terdapat selokan air untuk mengalirkan
air limbah rumah tangga dan juga terdapat bak sampah besar di dekat
dapur
e Sumber PencemaranSumber pencemaran di wisma adalah tempat
pembuangan limbah/ sampah tidak ditutup sehingga bisa berakibat
terhadap polusi udara, bau, dan polusi air.VI. DIMENSI SOSIAL1.
Hubungan antar lansia didalam pantiHubungan sosial Ny. S dengan
penerima manfaat lainnya terjalin baik, Ny. S mengatakan dirinya
tidak pernah berselisih, rebut ataupun bertengkar dengan pemberi
manfaat lainnya.2. Hubungan lansia dengan luar wisma Hubungan
sosial Ny. S dengan penerima manfaat lainnya dari wisma lain cukup
baik dan Ny. S juga sering mengobrol di depan wisma pada saat pagi
hari dengan penerima manfaat lainnya.3. Hubungan lansia dengan
anggota keluargaNy. S mengatakan sudah tidak memiliki keluarga
dekat, hanya masih memiliki ibu pengasuh yang mengasuhnya sejak
kecil itupun jarang bertemu karena ibu pengasuhnya sudah tua, dan
silaturrahmi tidak dapat terwujud karena jarak dan waktu yang
memisahkan, tapi Ny. S mengaku pak Rt. masih sering silaturrahmi
jika dia pergi ke semarang.4. Hubungan lansia dengan pengasuh
wismaHubungan sosial Ny. S dengan pengasuh wisma terjalin sangat
baik dan sudah dianggap keluarga sendiri.5. Kegiatan Organisasi
SosialNy. S mengatakan sebelum mengalami kelumpuhan pada kedua kaki
dan tangannya Ny. S sering mengikuti kegiatan maupun organisasi
yang ada di panti misalnya mengikuti bimbingan pemasyarakatan,
kegiatan keagamaan, senam pagi yang di lakukan hari senin samapai
hari kamis, namun setelah mengalami kelumpuhana Ny. S tidak
mengikuti kegiatan atau organisasi apapun .VII. DIMENSI TIGKAH
LAKU1. Pola makan Untuk pola makan Ny. S makan 3 kali, makanan yang
di konsumsi berupa nasi, sayur, tempe, ikan, ayam dan ditambah
dengan buah-buahan yang telah disediakan oleh panti, sekali makan 1
porsi. Ny. S mengatakan mengkonsumsi cairan berupa air putih dan
air teh, dalam sehari Ny. J menghabiskan 4-5 gelas ukuran 300cc2.
Pola tidura Jumlah jam tidur malam : 20.00-05.30 (9 jam)b Frekuensi
bangun malam hari : 2-5 x (saat nyeri kepala, tengkuk yang terasa
berat, dan BAK)c Kenyamanan saat bangun tidur : Ny. S mengatakan
pada saat bangun tidur terasa nyaman dan terkadang badan terasa
pegal dan linu-linu apabila kondisi tubuh tidak baik.d Bantuan
untuk bangun: Ny. S mengatakan pada saat bangun tidur tidak
membutuhkan bantuan orang lain, karena bisa bangun sendirie
Penerangan: Ny. S mengatakan penerangan yang ada didalam kamarnya
sudah cukup terang3. Pola eliminasia BAK Ny. S dalam 1 hari BAK
sebanyak 3-4 x/hari, warna air kencing kuning jernih dan baunya
khas dan tidak ada keluhan pada saat BAK, sekali BAK 200ccb BAB :
1x/ 3 hari.Ny. S mengatakan dalam 3 hari BAB sebanyak 1 x/ 3 hari,
warna feses kuning sedikit kehitaman, elastisitas lunak dan sedikit
padat, bau khas.4. Kebiasaan lansiaNy. S mengatakan kebiasaan pada
saat pagi hari jam 05.30 wib di wisma surtikanti yaitu dari bangun
tidur mandi terus merapikan sekeliling tempat tidur, kemudian
menunggu antrian untuk mandi setelah itu mandi dan berjemur di
depan wisma bersama penerima manfaat lainya sambil mengobrol,
kemudian jam 09.00 wib dilanjut sarapan pagi dan melihat tv dengan
penerima manfaat lainya, menjelang siang sekitar jam 10.30 wib Ny.
S istirahat di kamar samapai jam 12.00 wib untuk makan siang,
setelah makan siang istirahat danberbaring di lanjut tiduran di
kamar sampai sore dan dilanjutkan dengan makan sore sekitar jam
17.30 wib dan dilanjutkan istirahat dan berbaring di kamar tidur.
Ny. S mengatakan apabila kepala pusing tidur malam sering
terbangun.5. PengobatanNy. S mengatakan saat ini melakukan
pengobatandengan mengonsumsi makanan apapun untuk keluhan yang
dialami saat ini6. Kegiatan OlahragaNy. S mengatakan setelah kedua
kaki mengalami kelumpuhan, total Ny. S sudah jarang melakukan
olahraga, karena kesulitan untuk melakukan aktivitas yang berat,
namun Ny. S tetap berusaha untuk menggerakan kedua kaki dan tangan
kanannya secara pelan-pelan, agar kedua kaki dan tanganya dapat
kembali digunakan secara normal seperti biasanya selain itu kedua
kakinya sering dipijit-pijit.7. RekreasiNy. S mengatakan bahwa
dirinya tidak pernah mengikuti rekreasi, karena di panti juga
jarang sekali diadakan rekreasi dan Ny. S Juga tidak mau merepotkan
orang lain8. Pengambilan KeputusanNy. S mengatakan selama di Panti
Ny. S dalam mengambil keputusan dilakukan sendiri dan terkadang
juga meminta pendapat dari pengasuh.
VIII. DIMENSI PELAYANAN SOSIAL1. Fasilitas Kesehatan Yang
TersediaFasilitas yang ada di Panti Sosial Rehabilitasi hanya ada
klinik dan jika sakit akan diberi obat generik, namun jika sakit
yang cukup parah penerima manfaat akan dirujuk ke RSUD ungaran dan
RSUD Tugurejo2. Jumlah Tenaga KesehatanPanti sosial rehabilitasi
wening wardoyo tidak cukup memiliki tenaga kesehatan, namun ada
visit dokter dan perawat kesehatan dua minggu sekali3. Tindakan
Pencegahan Terhadap PenyakitDalam mencegah penyakit, Panti akan
memberi obat generik sesuai keluhan penerima manfaat dan memotivasi
penerima manfaat untuk beristirahat4. Jenis Pelayanan Kesehatan
Yang TersediaPelayanan kesehatan yang tersedia hanya poliklinik
yang berada didalam Panti dialukan pada hari kamis dua minggu
sekali dan RSUD Ungaran dan Tugurejo hanya untuk merujuk penerima
manfaat yang sakit dan tidak biasa diatasi di panti IX. PEMERIKSAAN
FISIKPemeriksaan head to toePengkajian Fisika. Keadaan umum
penerima manfaatNy. S Terlihat tidak begitu rapi, rambut putih,
kuku pendek, mulut dan gigi terlihat kuning dan nafas bau, postur
tulang belakang penerima manfaat sudah terlihat membungkuk dan
mengalami kelumpuhan pada kedua ekstremitas bawah dan pada
ekstremitas sebelah kiri pergerakannya terbatas akibat stroke yang
dialami penerima manfaat sewaktu di ruang sembodro.
b. Ukuran tubuh : TB: 154 cm, BB : 45 Kgc. Tanda-tanda vital: TD
: 160 / 90mHg, N : 95x/menit, RR : 22 x/menit,S : 37Cd. Status
mental atau kesadaranCompos mentis (CM). Ny. S merupakan seorang
nenek dengan status kesehatan mental cukup baik karena selalu
bersabar dalam mengdapi masalah, dan selalu pasrah kepada Allah
SWT, selama ini tidak mempunyai masalah dengan kesehatan mental.
Ny. S tidak pernah berkecil hati tentang masa depan, karena Ny. S
merasa senang tinggal di panti, Ny. S mengatakan gagal dalam
berumah tangga karena sudah menikah sebanyak lima kali dan
pernikahanya tidak dikaruniai anak, dan ditinggal oleh suaminya
karena suaminya sudah meninggal terlebih dahulu, Ny. S mengatakan
senang dan selalu bersyukur karena keberadaanya sekarang di terima
oleh panti ini dan boleh tinggal di panti samapi akhir hayat, dan
panti juga mau bertanggung jawabe. Sensitifitas kulitNy. S masih
dapat merasakan suhu panas dan dingin, ada hiperpigmentasi pada
kulit, dan masih dapat merasakan respon nyeri akibat cubitan f.
Kepala dan leherRambut lumayan bersih, rambut beruban tersebar rata
dan terurai sampai ke leher, tidak ada lesi pada kepala dan tidak
ada kutu dan ketombe pada rambut.Leher sedikit kotor, tidak ada
pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada luka, tidak ada bendungan
vena jugularis, penerima manfaat mengeluh leher bagian belakang,
terasa berat dan kaku.g. Mulut dan tenggorokanMulut tampak sedikit
kotor, mukosa mulut tampak sedikit kering, tidak ada peradangan,
gigi tampak kuning, tampak careas gigi, tidak ada mengalami
kesulitan saat mengunyah namun tidak ada kesulitan pada saat
menelanh. Penglihatan atau mataPalpebra : tidak oedema, tidak
petosis, konjungtiva : tidak anemis, Sclera : tidak ikterik, pupil
: isokor, diameter pupil ka/ki : 3/3, reflek cahaya : ka/ ki +/+,
tidak memakai alat bantu penglihatan, simetris kiri kanani.
Pendengaran atau telingaTidak pendarahan, tidak ada lesi pada daun
telinga, bentuk simetris kanan = kiri, indera pendengaran baik,
tidak mengalami gangguan, tidak ada serumen, tidak menggunakan alat
bantu pendengaran.j. Hidung atau penciumanBentuk tampak simetris,
tidak ada luka, tidak ada peradangan, tidak ada secret pada hidung,
tidak ada nyeri tekan, penciuman masih cukup baikk. Bunyi dada dan
pernafasan1) Paru a) Inspeksi: Tidak ada trauma thorak,
pengembangan dada kanan kiri sama,tidak menggunakan otot bantu
pernafasan saat inspirasi b) Palpasi: focal fremitus getaran teraba
sama antara kanan dan kiric) Perkusi: Sonor pada seluruh lapang
parud) Auskultasi Trakheal : inspirasi lebih panjang dari pada
ekspirasi Bronkheal: inspirasi lebih panjang dari pada ekspirasi
Bronkovesikuler : inspirasi lebih panjang dari pada ekspirasi
Vesikuler : inspirasi lebih panjang dari pada ekspirasi2) Jantung
a) Inspeksi: Ictus cordis tidak tampakb) Palpasi: Ictus cordis
teraba di ICS 5 midclavikula dextrac) Perkusi: Pekak antara batas
jantung kanan, kiri, bawah dan atasd) Auskultasi : Bunyi jantung I
dan II reguler, tidak ada bunyi jantung tambahan
l. Abdomen1) Inspeksi : Perut terlihat lemas, datar, dinding
abdomen simetris, tidak ada jejas atau lesi, tidak ada nyeri tekan
dan tidak ada pembesaran abdomen2) Auskultasi : Bising usus :
30x/menit 3) Perkusi: Tympani4) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
pada keempat kuadranm. GenetaliaGenetalia nampak sedikit kotor,
tidak ada lesi, masih ditumbuhi rambut pubis berwarna putih, tidak
terpasang selang kateter, tidak ada keluhan pada saat BAK,
terpasang popok.n. AnusAnus terlihat sedikit kotor, tidak ada lesi,
tidak ada hemorrhoid, terpasang popok, Keluhan pada saat BAB:
frekuensi BAB: 3 hari/ 1 x BAB.o. Pembuluh darah periferPembuluh
darah perifer : masih normal, CRT < 2detikp. Tangan dan kaki1)
Tangan :pada ektremitas atas, bagian tangan sebelah kiri terlihat
ada edema di daerah falangs dan metacarpal sinistra. Ekstremitas
atas sinistra juga pergerakannya terbatas karena pasien pernah
mengalami stroke sekitar dua tahun yang lalu, 2) Kaki : pada
ekstremitas bagian bawah khususnya pada kedua kaki mengalami
kelumpuhan akibat stroke yang dialami sekitar dua tahun yang
lalu.q. MuskuloskeletalMengalami gangguan karena kelumpuhan akibat
stroke di ekstremitas bawah dekstra maupun sinistra, begitupun
daerah ekstremitas atas sinistra.
kekuatan otot 4 5 2 2Ket : 5 : kekuatan penuh, gerak sendi
penuh,melawan gravitasi tahanan berat.4 : Mampu bergerak dengan
luas, melawan gravitasi tahanan sedang.3 : Mampu bergerak, gerak
sendi penuh, melawan gravitasi tanpa tahanan.2 : Mampu bergerak,
tidak bisa melawan gravitasi.1 : Tidak ada gerakan, tetapi ada
kontraksi otot.0 : Kontraksi otot tidak ada.X. TERAPI MEDISJika
lansia mengonsumsi obat-obatanHari/Tanggal/JamJenis
TerapiDosisGolongan dan KandunganFungsi & Farmakologi
-----
XI. ANALISA DATANama:Umur:NoHari/Tgl/JamData
FokusProblemEtiologiTTD
XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Dst2. DstXIII. RENCANA
KEPERAWATANNama:Umur:NoDxTujuan dan Kriteria
HasilIntervensiRasionalTtd
XIV. TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASINama:Umur:Hari/Tgl/JamNo.
DxImplementasiResponTtd
XV. CATATAN KEPERAWATANNama:Umur:No
DxHari/Tgl/JamEvaluasiTtd