Asuhan Keperawatan Pada Klien Tn

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn. S DENGAN DIAGNOSA COMBUTSIO GRADE II 21% DI RUANG TRIAGE BEDAH RSUP SANGLAH , DENPASAR - BALI

A. Pengertian Combutsio (luka bakar) merupakan bentuk trauma yang terjadi sebagai akibat dari aktifitas manusia dalam rumah tangga, industri, trafic accident, maupun bencana alam. Luka bakar ialah luka yang terjadi akibat sentuhan permukaan tubuh dengan benda-benda yang mnghasilkan panas (api, air panas, listrik) atu zat-zat yang bersifat membakar (asam kuat, basa kuat). (Krisanty, 2009)

B. Etiologi Luka bakar atau combutsio disebabkan oleh 4 golongan yaitu :1. Luka bakar termal (termal burns), misalnya : Air panas Api Minyak panas Dll.2. Luka bakar kimia (chemical burns), misalnya : Asam kuat atau alkali Lisol Kreolin Dll3. Luka bakar listrik ( electrical burns)4. Luka bakar radiasi (radiation exposure)

C. Manifestasi KlinikUntuk mengetahui gambaran klinik tentang luka bakar (combutsio) maka perlu mempelajari :1) Luas luka bakarLuas luka bakar dapat ditentukan dengan cara Role Of Nine yaitu dengan tubuh di anggap 9% yang terjadi antara :a. Kepala dan leher : 9%b. Dada dan perut : 18%c. Punggung hingga pantat : 18%d. Anggota gerak atas masing-masing : 9%e. Angota gerak bawah masing : 18%f. Perineum : 9%2) Derajat Luka BakarUntuk derajat luka bakar dibagi menjadi 4, yaitu :a. Grade I Jaringan yang rusak hanya epidermis, Klinis ada nyeri, warna kemerahan, kulit kering Lama sembuh +7 harib. Grade IIGrade II a Jaringan yang rusak sebagian dermis, folikel, rambut, dan kelenjar utuh, Rasa nteri warna merah pada lesi, Ada cairan pada bula Waktu sembuh +7 14 hariGrade II b Jaringan yang rusak seluruh epidermis dan dermis Kulit mengelupas, pucat/ putih seperti lilin Waktu sembuh +14 21 haric. Grade III Jaringan yang rusak seluruh epidermis dan dermis Kulit kering, kaku terlihat gosong Terasa nyeri karena ujung saraf rusak Waktu sembuh > 21 harid. Grade IVLuka bakar yang mengenai otot bahkan tulang3) Berat luka bakara. Ringan/ minor : Luka bakar derajat I Luka bakar derajat II seluas 15% Luka bakar aibat listrik dengan tegangan 1000 volt

D. Patofisiologi Luka bakar suhu tinggi pada tubuh terjadi baik karena konduksi panas langsung atau radiasi elektromagnetik. Sel-sel dapat mnahan tmperatur sampai 44C tanpa kerusakan bermakna, kecepatan kerusakan jaringan berlipat ganda untuk tiap derajat kenaikan temperatur. Saraf dan pembuluh darah merupakan struktur yang kurang tahan terhadap konduksi panas (Sabiston, 1995).Kerusakan pembuluh darah ini mengakibatkan cairan intravaskuler keluar dari lumen pembuluh drah: dalm hal ini bukan hanya cairan tetapi juga plasma (protein) dan elektrolit. Pada luka bakar ekstensif dengan perubahan permeabilias yag hampir menyeluruh, penimbunan jaringan masif di intersisial menyebabkan kondisi hipovolemik. Volume cairan intavaskuler mengalami defisit, timbul ketidakmampuan menyelenggarakan proses transportasi oksigen ke jaringan, kondisi ini dikenal dengan kondisi syok (Moenadjat, 2001).

E. Proses Penyembuhan LukaProses penyembuhan luka terbagi dalam tiga fase :1) Fase inflamasi, adalah fase terjadinya luka bakar sampai 3-4 hari pasca luka bakar. Dalam fae ini terjadi perubahan vascular dan ploriferesi selular. Daerah luka mengalami agregasi trombosit dan mengeluarkan serotonn. Mulai timbul epitlisasi. 2) Fase oblastik, adalah fase yang dimulai pada hari ke 4-20 pasca luka bakar. Pada fase ini timbul abrobast yang membentuk kolagen yang tampak secara klinis sebagai jaringan gramulasi yang berwarna kemerahan.3) Fase maturasi, pada fase ini terjadi proses pematangan kolagen dan trjadi penurunan aktivitas selular dan vaskular. Fase ini brlangsung hingga 8 bulan sampai lebih dari 1 tahun dan berakhir jika sudah tidak ada tanda-tanda inflamasi bentuk akhir dari fase ini berupa jaringan parut yang berwarna pucat, tipis, lemas tanpa rasanyeri atau gatal.F. Penatalaksaana. Resusitasi A, B, C1) Pernafasan : Udara panas : mukosa rusak, edema, dan obstruksi Efek tokik dari asap (HCN, NO2, HCL, Bensin) : iritasi, bronkhokontriksi, obstruksi dan gagal nafas.2) Sirkulasi : Gangguan permeabilitas kapiler (cairan dari intavaskuler pindah ke ekstravaskuler) : hipovolemi relatif, syok, ATN, dan gagal ginjal.b. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, dan kultur lukac. Resusitasi cairan Baxter : Dewasa : baxterRL 4 cc x BB x % LB/24 jam Anak : jumlah resusitasi + kebutuhan faalRL : Dextran = 17:32cc x BB x %LB Kebutuhan Faald. Monitor urine dan CVPe. Topikal dan tutup lukaf. Obat-obatan

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATANInisial pasien : Tn.SNo. Cm : 01270661Ruang/bagian : Triage BedahTanggal/pengkajian : 08-04-2015

I. DATA BIOGRAFINama Klien: Tn.SUmur: 36 tahunJenis kelamin: Laki-lakiPendidikan: SMAAgama: HinduStatus : KawinAlamat : Jln. Penyaringan gang arjuna 313 sanurInformasi diterima dari: Keluarga Dan Pasien Sendiri.

II. RIWAYAT KESEHATAN1. Keluhan utama.Riwayat keluhan utama : Klien mengatakan nyeri pada daerah perut dan kedua kakia. Penyebab/faktor penertus : Pasien jatuh di dapur kemudian terkena minyak panasb. Sifat keluhan : terus-menerusc. Lokasi dan penyebaran : daerah abdomen dan tungkai bawahd. Hal-hal yang meringankan/ memperberat keluhan : nyeri yang di rasakan klien pada daerah abdomen dan tungkai bawah serta klien mengeluh susah tidur.e. Pertolongan obat yang pernah diberikan : Pasien rujukan Tabanan dengan diagnosa combutsio grade II 21% terpasang infuse RL2. Riwayat kesehatan masa lalu.a. Penyakit atau keluhan yang pernah dialami : Tidak adab. Pernah dirawat di rumah sakit : Tidak pernahc. Apakah pernah mengalami kecelakaan : Tidak pernah.d. Apakah pernah di operasi: tidak pernahe. Apakah pernah menderita penyakit akut/kronik :tidak pernaf. Riwayat imunisasi : Tidak di ketahuig. Riwayat pengobatan dan transfusi : tidak perna mengkonsumsi obat-obatan dan transfuse darahh. Riwayat alergi : tidak ada riwayat alergi.3. Informasi kesehatan sekarang.a. Alergi: - lingkungan- obat-obatan- Lain-lainb. Kebiasaan: - alkohol- obat- kopi- Rokokc. Obat: - nama- Dosis- frekuensi- Efek-keluhan4. Riwayat kesehatan keluarga.a. Riwayat kesehatan anggota keluarga : Tidak ada.

III. KEADAAN KESEHATAN UMUM1. Status kesehatan : tampak lemah/kurang baik2. BB : 80 kg3. Tanda vital : TD : 126/83 mmHgNadi : 112x/mntSuhu : 37cRR : 27XMNT4. Status kesadaran : Compos mentisIV. KEADAAN KULIT1. Kondisi kulit : terdapat lesi pada kulit daera perut dan kedua kaki2. Kebiasaan perawatan kulit : Tidak Ada3. Perubahan kulit : Kulit nampak melepuh4. Kelainan kulit : Tekstur kulit jelek pada area luka yang terbakar5. Lain-lain : -

V. KEPALA DAN LEHER1. Kepala dan lehera. Rambut1) Distribusi dan kelainan pertumbuhan : normal2) Alopesia/loss hair : -3) Perubahan tekstur : tidak ada perubahan.4) Kebiasaan perawatan : cuci rambut 3x seminggu mengguakan shampob. Keadaan kulit kepala : tidak ada ketombec. Massa : tidak ada massa/lesid. Nyeri tekan : tidak adanya nyeri tekane. Pusing : tidakf. Nyeri : tidakg. Riwayat trauma : tidak ada riwayat traumah. Lain-lain : -2. Mataa. Kelopak mata : tidak adanya tanda radang/lesi/ptosisb. Sclera : tidak mengalami ikhterus dan vaskularisasic. Konjungtiva : tidak anemisd. Reaksi pupil : normal(mengecil saat terkena rangsang cahaya)e. Ketajaman penglihatan : Normalf. Gerakan bola mata : Normalg. perubahan penglihatan :1) Diplopia : Tidak2) Potopobia : Tidakh. TIO : tidak adanya keras/tegang saat ditekan/tidak phoriai. Pemeriksaan Opthalmoscopy : Tidakj. Lapang pandang : normal yaitu 90 Lateral3. Telingaa. Kebiasaan perawatan/membersihkan telinga : Tidak adab. Memakai alat bantu : Tidak adac. Kemampuan pendengaran : NormalInspeksi dan palpasi :a. Tanda-tanda infeksi : tidak ada tanda infeksib. Otalgia : Tidak merasa nyeric. Tinnitus : Normald. Vertigo : Tidak merasa pusing.e. Lain-lain : -4. Hidung dan sinus :a. Fungsi penciuman : Normal, tidak ada pernapasan cuping hidung , tidak ada suara tambahan (wheezing, ronchi, stridor, crakles),b. Gangguan yang sering dialami : Tidak adaInspeksi dan palpasi :a. Polip : tidakb. Pendarahan : tidakc. Peradangan : tidakd. Sinus : tidak terdapat nyeri tekan.e. Lain-lain : nampak terpasang O25. Mulut dan tenggorokana. Kebiasaan perawatan gigi : menyikat gigi tiap mandib. Kebersihan gigi : kurang bersihc. Pemakaian gigi palsu : tidakd. Pendarahan : tidake. Produksi saliva : Kurang baik, klien nampak Mukosa Bibir keringf. Posisi/ovula : Baikg. Masalah menelan : Tidak adah. Keadaan lidah : Normali. Fungsi mengunyah : Normalj. Fungsi mengecap : Tidak ada gangguank. Perubahan suara : Tidak adal. Keadaan tonsil : tidak ada tanda radangm. Lain-lain : -6. LeherInspeksi.a. Massa : tidak terdapat massab. Mobilitas leher : normalPalpasi.a. Massa : tidak ada massab. Pembesaran kelenjar limfe : tidak adanya pembesaranc. Pembesaran kelenjar tiroid : tidak adanya pembesaran kelenjar tiroid. VI. DADA dan PARU-PARUInspeksi1. Bentuk dada : norrmal2. Frekuensi pernapasan : 27x/mnt3. Irama : reguler4. Pengembangan dada : terjadi pengembangan dada5. Kesimetrisan : Simetris antara dada kiri dan kanan6. Retraksi : tidak terjadi retraksi7. Lain-lain : -Palpasi.1. Nyeri tekan : Tidak adanya nyeri tekan2. Massa : Tidak adanya massa3. Ekspansi dada : terjadi ekspansi4. Taktl fremitus : normal.Perkusi.1. Batas-batas paru : normal, yaitu tidak melebihi ICS 6 mid klavikula, ICS 8 mid aksila, ICS 10 garis skalpularis.2. Vokal resonansi : Normal.Lain-lain : -Auskultasi : NormalVII. ABDOMENInspeksi.1. Kesimetrisan : simetris2. Warna kulit : -3. Pembesaran : Tidak ada pembesaran4. Bayangan vena : -5. Keadaan abdomen : nampak luka bakar derajat II 21%Palpasi.1. Nyeri tekan : Terdapat nyeri tekan2. Massa : Terdapat luka bakar berwarna keputihan, keadan luka masih basahVIII. GENITALIA dan ANUSInspeksi.1. Keadaan organ kelamin luar : Normal2. Laki-lakia. Sircum : -b. Scrotum : -IX. ANUS1. Keadaan anus : -2. Haemoroid eksterna/interna : -3. Lain-lain : -X. EKSTREMITAS1. Ekstermitas atas Terpasang infuse RL 20 tets/ menit Terpasang infuse D5% + Novelgin 8 tts/menit2. Ekstermitas bawah Nampak ada luka bakar pada kedua kaki Nampak terpasang verban

XI. STATUS NEUROLOGI1. Tingkat kesadaran : Compos mentis2. Koordinasi: Baik3. Memory : Baik4. Orientasi: Baik5. Gangguan sensasi : Baik6. Motorik : Baik

XII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK :Measured (37,OC)Reeferens RangerArticle Limits

LowHighLowHigh

Ph 7, 35Pco2 Po2 86 mmhgNa 139 mmol/lK 41 mmol/lHct 43%Derived parameters

Hco3-21,5 mmol/lHco3 std21,9 mmol/l Tco2 22,7 mmol/lBe ect -4,1 mmol/l Be (B) -38 mmol/lSo2c 96%Thbc 13,3 gr/dl7,3535801353,437ReferenceLow22,0-24,0-2,0-13,0

7,45451001454,849RangersHigh26,0

30,02,0

18,07,2025801202,720CriticalLow-------7,60551201556,052LimitsHigh

FORMAT PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIAI. DATA DEMOGRAFIA. BIODATA1. Nama: Tn.S2. Usia/tanggal lahir : 36 Thn3. Jenis kelamin : Laki-laki4. Alamat : Jln. Penyaringan Gang Arjuna 313 Sanur5. Suku/bangsa :6. Status perkawinan : Kawin7. Agama keyakinan: Hindu8. Pekerjaan/sumber pendapatan : Wiraswata9. Diagnose tik medic : Combutsio Grade II 21%10. No.medikal record : 11. Tanggal masuk : 06-04-201512. Tanggal pengkajian : 08-04-2015B. PENANGGUNG JAWAB1. Nama : Tn.I2. Jenis kelamin : Laki-laki3. Status : Kawin4. Hubungan dengan klien : Ayah 5. Alamat : Jln. Penyaringan Gang Arjuna 313 SanurII. KELUHAN UTAMAKeluhan klien sehingga dia membutuhkan perawatan medic. Klien datang mengeluh nyeri pada perut dan tungkai kanan, pasien rujukan tabanan dengan diagnosa combutsio grade II 21% terpasang infuse RL. Setelah terkena minyak goreng panas 5 jam sebelum masuk rumah sakit pasien jatuh di dapur tertumpah minyak panas.

III. RIWAYAT KESEHATANA. Riwayat kesehtan sekarang1. Waktu timbul penyakit, kapan? 5 jam sebelum masuk rumah sakit pasien jatuh di dapur tertumpah minyak panas.2. Bagaimana awal munculnya? tiba- tiba3. Keadaan penyakit apakah sudah membaik,parah atau tetap sama dengan sebelumnya? Tetap sama dengan sebelumnya4. Usaha yang dilakukan untuk mengurangi keluhan? Pasien rujukan Tabanan dengan diagnosa combutsio grade II 21% terpasang infuse RL5. Kondisi saat dikaji (PQRST)? P= Luka Bakar Q= NyeriR= Abdomen dan Tungkai bawah S= 6-7T= terus-menerusB. Riwayat kesehatan lalu1. Penyakit pada saat anak-anak dan penyakit infeksi yang pernah dialami? 2. Imunisasi? - 3. Kecelakaaan yang pernah dialami? -4. Prosedur operasi dan perawatan rumah sakit? -5. Alergi (makanan, obat-obatan, bebas ) ? -6. Pengobatan dini (konsumsi obat-obatan bebas)? C. Riwayat kesehatan keluarga1. Identifikasi berbagai penyakit keturunan yang umumnya menyerang ?( Tidak ada)2. Anggota keluarga yang terkena alergi, asma, TBC, hipertensi, penyakit jantung, stroke, anemia hemopila, arthritis, migrant, DM, kanker, dan gangguan emosional ? 3. Buat bagan genogram : - IV. RIWAYAT PSIKOSOSIALA. Identifikasi klien tentang kehidupan social ? BaikB. Identifikasi hubungan klien dengan yang lain dan kepuasan diri sendiri ? jika ada masalah klien selalu bermusyawarah dengan keluarganyaC. Kaji lingkungan rumah klien hubungan dengan kondisi rumah sakit ?D. Tanggapan klien tentang beban RS ?E. Tanggapan klien tentang penyakitnya ? V. RIWAYAT SPIRITUALA. Kajian ketaatan klien beribadah dan menjalankan kepercayaannya ? klien percaya adanya Tuhan dan Klien taat beribadahB. Support system dalam keluarganya ? (keluarga selalu mendidik tegas tentang agama)C. Ritual yang biasa dilakukan oleh klien dan keluarganya ? (tidak ada)VI. A. keadaan umum klien1. Tanda-tanda dari distress ? 2. Penampilan dihubungkan dengan usia ? 3. Ekspresi wajah, bicara, mood ? Klien tampak lemah4. Tinggi badan, berat badan, gaya bejalan ? BB= 80kgB. Tanda-tanda vital TD : 126/83 mmHg Nadi : 112x/mnt Suhu : 37c RR : 27XMNT

PENGKAJIAN KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT1. Riwayat Kesehatan Masa Lalua. Pola intake cairan dan makanan yang di konsumsi dalam 24 jam :1) Jumlah cairan yang diminum : 8 gelas/hari2) Jenisnya .....................................b. Pola pengeluaran cairan1) Apakah banyak mengeluarkan cairan, Ya/ Tidak2) Bila Ya, melalui apa ? Muntah, Diare, Keringat.?2. Riwayat Saat Ini (Sekarang)a. Pola intake cairan dan makanan yang di konsumsi dalam 24 jam1) Jumlah cairan yang diminum............cc2) Jenisnya.............................................b. Pola Pengeluaran Cairan1) Apakah banyak mengeluarkan cairan ? Ya, Tidakc. Pengobatan / cairan yang diberikan 1) Jenis cairan : Cairan secara parenteral dan Interal Infus RL dan D5%2) Jumlah Cairan : cairan secara parenteral dengan ukuran yang tidak menentu perhari3) Jumlah tetesan : cairan secara interl infus RL 20 tts/mnt dan D5% 8 tts/mntPemeriksaan diagnostik 1. Laboratorium :2. Foto rotgen:3. EKG :4. Pemeriksana lain :

Kendari,..............Mahasiswa,

.....................Nim,

PENGKAJIAN KEBUTUHAN NUTRISIA. Riwayat Kebutuhan Nutrisi1. Sebelum Sakita. Problem pemasukan nutrisiNafsu makan : biasa 3x sehari, menurun.......Apakah ada gangguan : Y/ TidakBila Ya : Kembung.....Diare.....Konstipasi......Lain-lainApa yang menyebabkan gangguan...Apa ada kesulitan dalam menjalankan/mengikuti diet yang dianjurkan : tidak ada makanan pantanganb. Pola dan Kebiasaan makan :WaktuJenisJumlah/Porsi

PagiNasi, Ikan, Lauk Pauk

SiangNasi, Ikan, Lauk Pauk

MalamNasi, Ikan, Lauk Pauk

c. Jenis makanan yang paling disukai :d. Jenis makanan yang tidak di sukai :e. Apakah ada alergi terhadap makanan....f. Apakah makanan di batasig. Intake cairan : 8 gelas/harih. Penggunaan Vit. Dan mineral :B. Pemeriksaan Daignostik 1. Laboratorium :2. Foto rotgen:3. EKG :4. Pemeriksana lain :

Kendari,..............Mahasiswa,

.....................Nim,

PENGKAJIAN KEBUTUHAN ELIMINASI BAB Dan BAKPengkajian Kebutuhan BAB ( Sebelum MRS Dan Selama MRS)Frekuensi : 1 kali sehariBagaimana kebiasaan klien dalam meningkatkan eliminasi B.A.BMinum air hangat :makanan yang spesifik :Menggunakan laksantive :lain-lain :Bagaimana perubahan pola liminasi B.A.B yang terjadi : pada saat pengkajian pasien belum pernah BABBagaimana karakteristik feeses : Cair : , Warna : KuningSpesifik kekuning-kunigan , Seperti Teh: Bentuk keras/Lembek : Konsistensi padatRiwayat kebutuhan Eliminasi Berkemih (Seblum MRS dan Selama MRS) Bagaimana miksi (B.A.K) klien : Frekuensi : 4-5 kali sehariWaktu :Berapa intake........., output : Dapat diukur melalui kaeter yang terpasang pada klien yaitu 70cc/jamKrakteristik irine :Warna : kuningBau : amoniakPemeriksaan diagnostik 1. Laboratorium :2. Foto rotgen:3. EKG :4. Pemeriksana lain :Kendari,..............Mahasiswa,

.....................Nim,PENGKAJIAN KEBUTUHAN AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT

1. Pola tidur : Sebelum MRS : Selama MRS : klien mudah terbangunSiang : klien jarang tidur siangsiang : pukul.....s.d.....(.....jam)Malam: Pukul 22.00 Wita malam : Pukul 22.00 Wita s.d 05.30 Wita2. Kegiatan yang biasa dilakuka untuk engantar tidur :3. Kondisi yang dapat menggangu tidur?4. Aktivitas yang dilakukan setelah bangu tidur ?Pemeriksaan diagnostik 1. Laboratorium :2. Foto rotgen:3. EKG :4. Pemeriksana lain :

Kendari,..............Mahasiswa,

.....................Nim,

Analisis DataNoSymptomEtiologiProblem

1.DS : Klien mengatakan nyeri pada daerah perut dan kedua kakiDO : Nampak ada luka bakar 21 % Warna luka bakar keputihan, keadaan luka masih basahCairan panas

Luka Bakar

Mengenai kulit(Epidermis,dermis)

Escar/keropeng

Kerusakan lingkungan kulit

Gangguan integritas Kulit

Pemejanan ujung kulit

Menekan ujung-ujung saraf perifer

Gangguan rasa nyaman nyeri ( Akut )

2.DS : Klien mengatakan susah tidurDO : Tampak terjadi perubahan pola tidur Sebelum sakit : tidur malam jam 22.00 wita dan klien jarang tidur siang Saat sakit :Klien mudah terbangun dan bangun jam 05:30Cairan panas

Luka Bakar

Mengenai kulit(Epidermis,dermis)

Escar/keropeng

Kerusakan lingkungan kulit

Gangguan integritas Kulit

Pemejanan ujung kulit

Menekan ujung-ujung saraf periferNyeriInsomnia

3.DS : Klien mengatakan nyeri pada perut dan tungkai kananDO: Nampak ada luka bakar pada kedua kaki dan terpasang verban

Cairan panas

Luka Bakar

Mengenai kulit(Epidermis,dermis)

Escar/keropeng

Kerusakan lingkungan kulit

Gangguan integritas Kulit

Pemejanan ujung kulit

Menekan ujung-ujung saraf perifer

Nyeri

Gerak berkurang

Gangguan Mobilitas

Kerusakan Mobilitas fisik

4.DS : -DO : Klien mendapatkan cairan secara interal infus melalui pemasangan infus RL 20 setetes permenit dan D5 % 8 menit/hariLuka bakar

Kerusakan kapiler

Permiabilitas kapiler meningkat

Kehilangan cairan plasma, protein,elektrolit kedalam spasium interstisial

Hemokonsentrasi, hipovolemia,hipokalemia

Resiko kekurangan volume cairan dan elektrolit

Subyektif

Pengelompokkan data

Obyektif

Gg rasa nyaman nyeri lingkunganFisik (nyeri akut)Nutrisi 20 diagnosa Pemriksaan penunjang jagn diabaian

Proses KeperawatanNoDiagnosa Keperawatan Perencanaan

Tujuan Intervensi Rasional

1Gangguan rasa nyaman nyeri ( akut ) berhubungan dengan kerusakan kulit atatu jaringan yang ditandai dengan :DS : Klien mengatakan nyeri pada daerah perut dan kedua kakiDO : Nampak ada luka bakar 21 %Warna luka bakar keputihan, keadaan luka masih basah

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan rasa nyeri berkurang dari skala 6-7 menjadi 3-4 dengan kriteria hasil : Mampu mengontrol nyeri Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri ( skala,intensitas,frequensi dan tanda nyeri ) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

1. Tutup luka sesegera mungkin kecuali perawatan luka bakar metode pemajanan pada udara terbuka ( Daerah abdomen )2. Kaji keluhan nyeri3. Dorong ekspresi perasaan tentang nyeri1. Suhu berubah dan gerakan udara dapat menyebabkan nyeri pada pemajanan ujung saraf2. Peninggian mungkin diperlukan pada awal untuk menurunkan pembentukan oedema3. Perubahan lokasi-karakter-intensitas nyeri dapat mengindikasikan terjadinya komplikasi atau perbaikan atau kembalinya fungsi saraf-sensasi4. Pernyataan memungkinkan pengungkapan emosi dan dapat meningkatkan mekanisme koping

2Insomnia berhubungan dengan nyeri yang ditandai dengan : DS : Klien mengatakan susah tidurDO : Tampak terjadi perubahan pola tidur Sebelum sakit : tidur malam jam 22.00 wita dan klien jarang tidur siangSaat sakit :Klien mudah terbangun dan bangun jam 05:30Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam,diharapkan klien tidak mengalami gangguan pola tidur dengan kriteria : Jumlah jam tidur dalam batas normal 6-8 jam/hari Bangun diwaktu yang sesuai1. Jelaskan pentingnya tidur yang edekuat2. Memonitor waktu makan dan tidur3. Tingkatkan periode tidur tanpa gangguan1. Memanipulasi lingkungan disekitar pasien untuk meningkatkan kenyamanan yang optimal2. Memfasilitasi siklus tidur terjaga dan teratur3. Kekurangan tidur dapat meningkatkan persepsi nyeri atau kemampuan koping menurun

3.

Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri /tak nyaman yang ditandai dengan :DS : Klien mengatakan nyeri pada perut dan tungkai kananDO: Nampak ada luka bakar pada kedua kaki dan terpasang verban

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam , diharapkan klien tidak mengalami kerusakan mobilitas fisik dengan kriteria hasil : Tidak ada kontraktur otot Memperlihatkan mobilitas bergerak dengan mudah1. Mempertahankan posisi tubuh tepat dengan dukungan/belat, khususnya untuk daerah luka bakar2. Melakukan rentang gerak secara konsisten, diawali dengan pasif kemudian aktif3. Instruksikan dan bantu dalam mobilitas, contoh tongkat secara tepat4. Dorong partisipasi klien dlam semua aktifitas sesuai kemampuan individual1. Meningkatkan posisi fungsional pada ekstermitas dan mencegah kontraktur2. Mencegah secara progresif mengencangkan jaringan parut dan kontraktur3. Meningkatkan kamanan ambulasi4. Meningkatkan kemandirian, harga diri, dan membantu proses perbaikan

5. 4

4. Resiko kekurangan volume cairan dan elektrolit dengan faktor resiko kehilangan cairan melalui rute abnormal ditandai dengan: DS : -DO : Klien mendapatkan cairan secara interal infus melalui pemasangan infus RL 20 setetes permenit dan D5 % 8 menit/hariSetelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam , diharapkan volume cairan dan elektrolit dalam batas normal dengan kriteria hasil : Menunjukan perbaikan keseimbangan cairan yang dibuktikan oleh pengeluaran individu edekuat Tanda-tanda vital stabil Membran mukosa lembab1. Pertahankan pencatatan kumulatif jumlah dan tipe pemasukan cairan2. Perkirakan drainase luka dan kehilangan yang tak tampak1. Penggantian masif/cepat dengan tipe cairan berbeda dan fluktuasi kecepatan pemberian memerlukan tabulasi ketat untuk mencegah ketidakseimbangan dan kelebihan cairan2. Peningkatan permiabilitas kapiler, perpindahan protein,proses inflamasi, dan kehilangan melalui evaporasi besar mempengaruhi volume sirkulasi dan saluran urine, khususnya selama 24-72 jam pertama setelah terbakar

Implementasi dan Evaluasi keperawatanHari,TanggalJam Implementasi EvaluasiParaf

Rabu,8 februari 2012

Diagnosa 1 : Gangguan rasa nyaman nyeri ( akut ) berhubungan dengan kerusakan kulit atatu jaringan

Diagnosa 2 : Insomnia berhubungan dengan nyeri

Diagnosa 3 : Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri /tak nyaman

Diagnosa 4 : Resiko kekurangan volume cairan dan elektrolit dengan faktor resiko kehilangan cairan melalui rute abnormal10:30 WITA

10.50 WITA11:00 WITA

11:15 WITA

11:25 WITA11:30 WITA

11:45 WITA

11:55 WITA 12 : 00 WITA

12:10 WITA

12:20 WITA

12:25 WITA 1. Menutup luka di daerah yang terkena luka bakar( Abdomen )2. Mengkaji keluhan nyeri

3. Dorong ekspresi perasaan tentang nyeri

1. Memberikan penjelasan tentang pentingnya tidur yang edekuat2. Memonitor waktu makan dan tidur3. Meningkatkan periode tidur tanpa gangguan

1. Mempertahankan posisi tubuh tepat dengan dukungan/belat, khususnya untuk daerah luka bakar2. Melakukan rentang gerak secara konsisten, diawali dengan pasif kemudian aktif3. Instruksikan dan bantu dalam mobilitas, contoh tongkat secara tepat4. Dorong partisipasi klien dalam semua aktifitas sesuai kemampuan individual

1. Mempertahankan pencatatan kumulatif jumlah dan tipe pemasukan cairan2. Memperkirakan drainase luka dan kehilangan yang tak tampak

Rabu, 8 februari 2012S: Pasien mengatakan luka bakar masih terasa nyeri O: Nampak Luka bakarA : Gangguan rasa nyaman nyeri (akut) tidak teratasi P : intervensi dilanjutkan

S: Pasien mengatakan susah tidurO: Tampak terjadi perubahan pola tidurA : Insomnia tidak teratasiP : intervensi dilanjutkan

S: Klien mengatakan nyeri pada perut dan tungkai kananO: Nampak ada luka bakar pada kedua kaki dan terpasang verbanA : Kerusakan mobilitas fisik belum teratasiP : intervensi dilanjutkan

S: -O: Klien mendapatkan cairan secara interal infus melalui pemasangan infus RL 20 setetes permenit dan D5 % 8 menit/hariA : Resiko kekurangan volume cairan dan elektrolit belum teratasiP : intervensi dilanjutkan

1