Page 1
ASUHAN KEPERAWATAN
Tanggal masuk : 11 oktober 2013 pukul : 09.35 WIB
Tanggal pengkajian : 11 oktober 2013 pukul : 12.00 WIB
1. Identitas
a. Identitas klien
Nama : Tn. R
Umur : 52 tahun
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Suku : Jawa/ Indonesia
Diagnosa medis : Acute Miocard Infract
Pembiayaan Kesehatan : Askes
b. Penanggung jawab
Nama : Ny. S
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Hubungan dengan klien : Istri
2. Keluhan Utama
Nyeri dada
P : Klien mengatakan nyeri mendadak pada dada bagian kiri pada saat ditempat kerja.
Q : Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk dan panas
R : Klien mengatakan nyeri dada sebelah kiri menjalar ke lengan
S : Klien menilai 6 dari rentang nyeri 0-10
CPOT
Ekpresi wajah 2 (meringis)
Gerakan tubuh 2 (gelisah)
Complaince dengan VM 0 (mampu menyesuaikan)
Vokalisasi 1 (mendesah/meringis)
Tahanan otot 1 (tegang dan kaku))
Skala nyeri 6 (sedang)
T : Klien mengatakan nyeri hilang-timbul
Page 2
3. Pengkajian Primer
a. Airway
Jalan nafas bersih, tidak ada sumbatan jalan nafas, tidak ada secret
b. Breathing
RR 24 x/menit, irama teratur, dalam, suara nafas vesikuler, tidak ada nafas cuping
hidung, tidak ada wheezing maupun ronkhi, terpasang O2 3 Liter / menit dengan
nasal kanul.
c. Circulation
Tekanan darah 185/102 mmHg, nadi 98 x/menit, teratur, kuat, akral hangat, tidak
gelisah, tidak ada sianosis, kulit tidak pucat, capillary refill < 3 detik.
d. Disability
GCS 15 E4 V5 E6, reflek pupil (+/+), pupil isokor.
e. Eksporesure
Suhu 36,7 0 C.
4. Pengkajian Sekunder
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien datang melalui IGD diantar oleh keluarga. Klien mengeluh pusing saat
pulang kerja. Klien juga merasakan nyeri dada dan sesak nafas. Selanjutnya oleh
keluarga dibawa ke rumah sakit Roemani. Saat dilakukan tindakan perawatan di
IGD klien disarankan untuk dilakukan perawatan lebih lanjut di ruang rawat inap
ICU.
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien memiliki riwayat hipertensi.
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga klien yang mempunyai riwayat penyakit seperti klien.
d. Keadaan Umum
1) Penampilan luar : klien tampak lemah
2) Berat badan : 70kg
3) Tinggi badan : 170 cm
4) IMT : 24,2
e. Kesadaran
Klien sadar GCS 15 (E4 V5 E6)
f. Vital Sign
Page 3
TD : 185/102 mmHg
N : 120 x/menit
RR : 24 x/menit
S : 36, 7 0C
g. Kepala
Bentuk mesosepal, bersih, tidak ada benjolan/ massa, tidak ada lesi dan warna
rambut hitam ada sedikit putih.
h. Mata
Simetris antara kanan dan kiri, warna kelopak mata coklat kulit, konjungtiva
anemis, reaksi pupil isokor, pergerakan bola mata normal, tidak ada keterbatasan
pandang dan sclera non ikterik
i. Hidung
Lubang hidung simetris antara kanan dan kiri, lubang hidung bersih, tidak ada
sekresi, tidak ada nafas cuping hidung, tidak ada penyumbatan hidung dan
terpasang kanul oksigen 3lt/mnt
j. Mulut
Tidak ada bibir sumbing, simetris, mukosa bibir kering, lidah bersih, gigi bersih,
dan tidak ada karies gigi
k. Telinga
Bersih, tidak ada sekresi serumen, pendengaran baik dan simetris kanan=kiri.
l. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada kaku kuduk, pergerakan leher
tidak terbatas
m. Paru-paru
1) Inspeksi : Frekuensi nafas 24x/menit, irama teratur, tidak ada
penggunaan otot bantu, gerakan dada simetris
2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema, taktil fremitus teraba
simetris kanan kiri
3) Perkusi : Sonor di semua lapang paru
4) Auskultasi : Suara nafas vesikuler, tidak ada bunyi tambahan weezing
maupun ronkhi
n. Jantung
1) Inspeksi: iktus kordis tampak pada intercosta ke V midclavikularis kiri.
Page 4
2) Palpasi: ada nyeri tekan, iktus kordis teraba di intercosta ke V midklavikularis
kiri, pengembangan dada simetris dan taktil fremitus teraba.
3) Perkusi : Letak jantung batas atas kiri SIC II, batas bawah kiri SIC V, batas
atas kanan IC II dan batas bawah IC III dan IV.
4) Auskultasi: S1 dan S2 reguler
o. Abdomen
1) Inspeksi : Tidak ada lesi maupun jaringan parut, tidak ada asites
2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada abdomen kanan bawah
3) Perkusi : Bunyi timpani
4) Auskultasi: BU 8x/menit
p. Genitalia
Bersih, tidak ada lesi dan terpasang selang kateter, warna kuning bening, tidak ada
darah. Deuresis dengan jumlah output urine perjam hanya 0,46 cc/bb/jam dari
pukul 07.00 – 21.00 dan total 450 cc.
q. Ekstremitas
1) Ekstremitas atas
Simetris antara kanan dan kiri, kekuatan otot 4 (mampu melawan gravitasi,
pegerakan sendi terbatas mampu menahan tahan minimal), akral dingin (kanan
dan kiri)
2) Ekstremitas bawah
Simetris antara kanan dan kiri, kekuatan otot 4 (mampu melawan gravitasi,
pegerakan sendi terbatas mampu menahan tahan minimal) dan akral dingin
(kanan dan kiri)
r. Pengkajian Kebutuhan Dasar Manusia
1) Kebutuhan Aktivitas dan Latihan
Mandiri Dibantu
Makan
Mandi
Berpakaian
Toileting
Transfering
BAB/BAK
Page 5
Keterangan : Semua aktivitas klien dibantu perawat karena klien disarankan
untuk bedrest.
2) Kebutuhan Hygiene dan Integritas Kulit
a) Sebelum sakit
Klien dapat mandi sendiri 2 kali sehari, klien dapat menggosok gigi sendiri
2 kali sehari dan klien dapat keramas sendiri 2 hari sekali
b) Selama sakit
Klien hanya seka di bantu oleh perawat, klien di bantu oral hygiene oleh
perawat dan klien belum pernah keramas selama di rumah sakit
3) Kebutuhan Istirahat dan Tidur
a) Sebelum sakit
Klien tidur 7-8 jam sehari, dari pukul 21.00-04.30 WIB, klien tidak pernah
tidur siang, klien dapat beristirahat dengan baik tanpa gangguan
b) Selama sakit
Klien tidak bisa beristirahat bila terlalu banyak pengunjung, klien tidak
bisa tidur bila nyeri dada muncul
4) Kebutuhan Nutrisi-Cairan
a) Sebelum sakit
Klien mempunyai nafsu makan yang baik, frekuensi makan 3 kali sehari,
menu makanan sehari-hari: nasi, sayur, lauk-pauk dan frekuensi minum 1
L/ hari
b) Selama sakit
Klien kehilangan nafsu makan, frekuensi makan 3 kali sehari. Setiap kali
makan klien hanya 3-5 sendok, menu makan sehari-hari: bubur, sayur,
lauk-pauk, frekuensi minum 4 gelas/ hari. Kebutuhan ideal input cairan
pasien : IWL 15x70:24= 43.75
Kebutuhan infus : 80 x 2 x 24 = 3840
Makan/minum : 800
Jumlah tetes infusnya yaitu 3840 – 800 = 3040 : 24 = 126 cc/jam
5) Kebutuhan Oksigenasi
Klien merasa sesak. Nafas klien pendek. RR 24kali/menit. Terpasang nasal
kanul O2 3lt.
6) Kebutuhan Eliminasi
a) Eliminasi urine
Page 6
Sebelum sakit : frekuensi 4-5 kali/ hari, warna kuning bening, tidak ada
darah
Selama sakit : Terpasang selang kateter, warna kuning bening, tidak ada
darah. Klien mengalami Deuresis dengan jumlah output urin perjam hanya
0,46 cc/jam/BB pukul 07.00 – 21.00 WIB total hanya 450 cc
b) Eliminasi fekal
Sebelum sakit : Frekuensi 1 kali/ hari, konsistensi lembek, tidak ada darah,
warna kuning kecoklatan, bau khas
Selama sakit : Klien belum BAB
7) Kebutuhan Persepsi – Sensori, Kognitif
P : Klien mengatakan nyeri mendadak pada dada bagian kiri pada saat
ditempat kerja.
Q : Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk dan panas
R : Klien mengatakan nyeri dada sebelah kiri menjalar ke lengan
S : Klien menilai 6 dari rentang nyeri 0-10
CPOT
Ekpresi wajah 2 (meringis)
Gerakan tubuh 2 (gelisah)
Complaince dengan VM 0 (mampu menyesuaikan)
Vokalisasi 1 (mendesah/meringis)
Tahanan otot 1 (tegang dan kaku))
Skala nyeri 6 (sedang)
T : Klien mengatakan nyeri hilang-timbul
8) Kebutuhan Termoregulasi
Pada saat dilakukan pengkajian, suhu tubuh klien 36,7o C.
9) Kebutuhan Konsep Diri
a) Gambaran diri: klien mengatakan tidak menyadari tentang penyakitnya
b) Ideal diri: klien mengatakan ingin cepat sembuh supaya bisa bekerja
kembali dan berkumpul dengan keluarganya
c) Harga diri: klien mengatakan masih merasa bahagia, karena keluarga klien
selalu menemani serta mendukung klien agar cepat sembuh
d) Peran diri: klien mengatakan belum bisa bekerja seperti biasanya dan tidak
ada yang menggantikannya selama sakit.
Page 7
e) Identitas diri: klien menyadari dirinya adalah seorang kepala rumah tangga
dan harus bertanggung jawab untuk keluarganya.
10) Kebutuhan Stress Koping
Klien mengatakan stress akibat penyakitnya, mekanisme koping selama di
rumah sakit: klien mengatatakan dengan adanya istri yang selalu menemani di
saat jam besuk klien merasa tenang
11) Kebutuhan Komunikasi-Informasi
Komunikasi klien dengan istri dan keluarganya masih tetap terjalin, klien
belum tahu tentang penyakitnya serta penanganannya
12) Kebutuhan Rekreasi-Spiritual
Kebebasan melakukan aktifitas spiritual: ya, aktifitas spiritual klien: sholat 5
waktu dan berdoa dan kegiatan rekreasi: pada saat hari libur klien pergi
dengan keluarganya
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium Test 11 Oktober 2013
PEMERIKSAAN HASIL Satuan Ket Nilai Normal
A. Hematologi
Darah Rutin
Hemoglobin
Leukosit
Trombosit
Hemtokrit
B. Imunoserologi
HBsAg
C. Kimia Klinik
Ureum
Kreatinin
Asam Urat
Albumin
AST (SGOT)
ALT (SGPT)
Trigleseria
Kolesterol
10, 3
12.900
250.000
30,2
Neg (-)
44
1, 5
7, 6
4, 49
27
9
170
201
g/dl
/mm3
/mm3
%
mg/dl
mg/dl
mg/dl
g/dl
U/I
U/I
mg/dl
mg/dl
↓
↑
N
↓
N
N
↑
N
↑
N
↑
N
13 - 16
5000 - 10000
150000 – 400000
40 – 48
Neg (-)
10 – 50
0,7 – 1, 38
4 – 5,2
<12
< 12
40 - 155
150 - 250
Page 8
Kolesterol HDL
Kolesterol LDL
CK-MB
Troponin T
D. Elektrolit
Kalium (K)
Natrium (Na)
Chlorida (Cl)
Calsium
71
96
17
Neg (-)
4, 3
138
105
7, 7
mg/dl
mg/dl
U/I
mmol/
L
mmol/
L
mmol/
L
mg/dl
↑
↑
N
N
N
N
↓
35 – 55
< 10
Neg (-)
3,5 – 5,3
135 – 148
95 – 108
8,6 – 10, 3
b. EKG
EKG Tanggal 11 Oktober 2013 : ST elevasi di V1 dan V2
Page 9
6. PROGRAM TERAPI
Nama Dosis Indikasi Kontraindikasi Efek Samping
Terapi Oral
Captropil 2 x 6,25 mg Untuk hipertensi berat hingga
sedang.
Hipersensitif terhadap captopril atau
penghambat ACE lainnya lainnya.
Dapat terjadi sindroma nefrotik
serta membran glomerulopati
pada penderita hipertensi.
CPG 1 x 1 tablet Menurunkan kejadian
trombolitik pada infark
miokard yang belum lama
terjadi, stroke atau penyakit
perifer, sindrom koroner
akut.
Perdarahan patolohik aktif, tukak
peptik, atau perdarahan intrakanial.
Astenia, demam,
perdarahan GI dan
intrakanial, hematom,
anemia, neutropenia berat,
trombositopenia, mual,
nyeri abdomen, dispepsia,
gastritis, konstipasi, diare.
Aspilet 1 x 1 tablet Pengobatan dan pencegahan
trombosis (agregrasi platelet) pada
infark miokardial akut atau setelah
stroke.
Pasien yang sensitif terhadap
aspirin. Pasien yang menderita
asma, ulkus peptikum yang sering
atau kadang kadang perdarahan
subkutan, hemofilia,
trombositopenia.
Iritasi lambung-usus, mual,
muntah. Penggunaan
jangka panjang:
perdarahan lambung-usus,
ulkus peptikum.
Amlodipin 1 x 5 gr Hipertensi dan angina Pasien yang diketahui sensitif
terhadap dihidropiridin
Sakit kepala, edema, rasa
lelah, rasa mengantuk
Page 10
terus, mual, nyeri pada
perut, kemerahan pada
wajah, berdebar, pusing.
Salbutamol Kejang bronkus pada semua
jenis asma bronkial, bronkitis
kronis dan emphysema.
Penderita yang hipersensitif
terhadap obat ini.
Pada pemakaian dosis
besar dapat menyebabkan
tremor halus pada otot
skelet (biasanya pada
tangan), palpitasi, kejang
otot, takikardi, sakit kepala
dan ketegangan.
Simvistatin 1 x 20 mg Menurunkan kadar kolesterol total
dan LDL pada penderita
hiperkolesterolemia primer (Tipe lla
dan llb).
Pasien yang mengalami gagal fungsi hati atau
pernah mengalami gagal fungsi hati.
Hipersensitif terhadap simvastatin.
Abdominalpain, konstipasi, flatus,
astenia, sakit kepala, miopati,
rabdomiolisis. Pada kasus tertentu
terjadi angio neurotic edema.
ISDN 3 x 5 mg Untuk mencegah sakit di dada yang
disebabkan oleh angina. Gagal
jantung kiri
Hipersensitivitas terhadap nitrat. Sakit kepala berdenyut, muka
merah, pusing, hipotensi postural,
takikardi (dapat terjadi bradikardi
paradoksikal).
Terapi Injeksi
Ondansetron 8 mg Untuk menangani mual dan
muntah yang diinduksi oleh
Narfoz jangan diberikan kepada
penderita yang hipersensitif atau
Sakit kepala, sensai
kemerahan atau hangat
Page 11
obat kemoterapi dan
radioterapi sitotoksik.
alergi terhadap ondansetron pada kepala dan
epigastrium. Peningkatan
aminotransferase yang
asimtomatik.
Ca Glukonas 2 x 1
ampul
SA (Sulfa
Atropin)
Meringankan gejala gangguan pada
gastrointestinal yang ditandai
dengan spasme otot polos
(antispasmodic). -
Kontipasi, bradycardia (diikuti
dengan takikardi, palpitasi, dan
aritmia), retensi urin, dilatasi pupil
dengan kehilangan akomodasi,
fotophobia, mulut kering; kulit
kering dan kemerahan.
Page 12
7. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No HARI/TGL DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH TTD
1 Jum’at, 11 Oktober
2013
DS:
Klien mengatakan pusing dan nyeri dada.
P : klien mengatakan nyeri mendadak pada
dada bagian kiri pada saat ditempat kerja.
Q : klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-
tusuk dan panas
R : klien mengatakan nyeri dada sebelah
kiri menjalar ke lengan
S : klien menilai 6 dari rentang nyeri 0-10
T : klien mengatakan nyeri hilang-timbul
DO:
a. Ekpresi wajah 2 (meringis)
Gerakan tubuh 2 (gelisah)
Complaince dengan VM 0 (mampu
menyesuaikan)
Vokalisasi 1 (mendesah/meringis)
Tahanan otot 1 (tegang dan kaku))
Skala nyeri 6 (sedang)
Cedera agen fisik ( iskemia jaringan
otot jantung sekunder terhadap
sumbatan arteri )
Nyeri dada
Page 13
b. Hasil EKG ST elevasi V1 dan V2
c. Hasil Lab
Trigleserid 170
Kolesterol 201
CKMB 17
Lekosit 12500 mm3
d. Klien terlihat meringis menahan
nyeri
e. Akral teraba dingin
f. Klien terlihat sesak
g. Terpasang nasal kanul 3 lt/menit
h. RR 24 x/menit
i. Klien terlihat berkeringat.
j. TD 185/102 mmHg
k. Nadi 120x/menit
2 Jum’at, 11 Oktober
2013
DS:
Klien mengatakan sesak napas
DO:
a. TD 185/102 mmHg
b. Terdengar bunyi gallop
c. RR 24x/ menit
Peningkatan tahanan vaskuler
sistemik / afterload
Risiko penurunan curah
jantung
Perawat
Page 14
d. EKG menunjukan ST elevasi VI
dan V2
3 Jum’at, 11 Oktober
2013
DS: -
DO :
1. Klien harus bedrest.
2. Nafas klien cepat dangkal
3. Tekanan darah : 185/102 mmHg
4. RR : 24 x/menit
5. Klien terpasang kanul 3lt/menit
6. Hasil EKG ST elevasi V1 dan V2
Ketidakseimbangan antara suplai
oksigen dan kebutuhan
Intoleransi aktivitas Perawat
8. DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN TTD
111 Oktober 2013
12.00 WIB
Nyeri dada b.d agen cedera fisik (iskemia jaringan otot jantung sekunder terhadap sumbatan arteri ) Perawat
211 Oktober 2013
12.00 WIB
Risiko penurunan curah jantung b/d peningkatan tahanan vaskuler sistemik / afterload Perawat
311 Oktober 2013
12.00 WIB
Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan antara suplai oksigen dan kebutuhan Perawat
Page 15
9. INTERVENSI
NO. HARI/TGLDIAGNOSA
KEPERAWATAN
INTERVENSI
TUJUAN TINDAKAN TTD
1. Jum’at, 11
Oktober
2013
Nyeri akut b.d
cedera agen fisik
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 2x14 jam,
diharapkan nyeri berkurang
dengan kriteria hasil :
- Nyeri berkurang
- Klien terlihat rileks dan
nyaman
- Skala nyeri turun menjadi
2 dari 6
- TD kembali normal
a. Pantau/catat karakteristik nyeri, catat laporan verbal, dan
respon hemodinamik (meringis, menangis, gelisah,
berkeringat, mencengkeram dada, napas cepat, TD / frekuensi
jantung berubah)
Rasional : variasi penampilan dan perilaku pasien karena
nyeri terjadi sebagai temuan pengkajian. Kebayakan pasien
dengan IM akut tampak sakit , distraksi dan berfokus pada
nyeri. Riwayat verbal dan penyelidikan lebih dalam terhadap
factor pencetus harus ditunda sampai nyeri hilang/
Pernafasan mungkin meningkat sebagai akibat nyeri dan
berhubungan dengan cemas, sementara hilangnya stress
menimbulkan katekolamin akan meningkatkan kecepatan
jantung dan TD
b. Observasi terhadap nyeri dari pasien termasuk lokasi,
intensitas (0-10), lamanya, kualitas (dangkal /menyebar) dan
penyebaran
Rasional : Nyeri sebagai pengalaman subjektif dan harus
Perawat
Page 16
NO. HARI/TGLDIAGNOSA
KEPERAWATAN
INTERVENSI
TUJUAN TINDAKAN TTD
digambarkan oleh pasien. Banu pasien untuk menilai nyeri
dengan membandingkannya dengan pengalaman yg lain
c. Kaji ulang riwayat angina sebelumya, nyeri menyerupai
angina, atau nyeri IM. Diskuikam iwayat keluarga.
Rasional : Dapat membandingkan nyeri yang ada dari pola
sebelumnya, sesuai dengan identifikasi, komplikasi seperti
meluasnya infark, emboli paru, atau perikarditis
d. Anjurkn pasien untuk melaporkan nyeri dengan segera
Rasional : Penundaan pelaporan nyeri menghambat peredaan
nyeri atau memerlukan peningkatan dosis obat. Selain itu
nyeri berat dapat menyebabkan syok dengan merangsang
system saraf simpatis, mmengakibatkan kerusakan lanjut dan
mengganggu diagnostic dan hilangnya nyeri.
e. Berikan lingkungan yang tenang, aktivitas perlahan dan
tindakan nyaman. Pendekatan pasien dengan tenang dan
dengan percaya.
Rasional : menurunkan rangsang eksternal dimana ansietas
dan regangan jantung serta keterbatasan kemampuan koping
dan keputusan terhadap situasi saat ini
Page 17
NO. HARI/TGLDIAGNOSA
KEPERAWATAN
INTERVENSI
TUJUAN TINDAKAN TTD
f. Membantu melakukan tehnik relaksasi dengan visualisasi
Rasional : Membantu dalam penurunan persepsi atau respon
nyeri. Memberikan kontrol situasi, meningkatkan perilaku
positif
Kolaborasi
a. Berikan oksigen dengan kanula nasal 2L/menit
Rasional : meningkakan jumlah okigen yang ada untuk
pemakaian miokardia dan juga mengurangi
ketidaknyamanan sehubungan dengan iskmia jaringan.
b. Berikan obat sesuai indikasi : captropil 2 x 6,25 mg, CPG
1 x 1 tablet, aspilet 1 x 1 tablet, amlodipin 1 x 5 mg,
simvistatin 1 x 20 mg,
2. Jum’at, 11
Oktober
Resiko Penurunan
curah jantung b/d
penurunan
prelod/peningkatan
tahanan vaskuler
sistemik (TVS)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
pasien menunjukkan :
a. Mempertahankan
stabilitas hemodinamik
contoh : TD, curah
jantung dalam rentang
Mandiri
1. Pantau TD, baik saat berbaring maupun posisi duduk.
Rasional : Hipotensi dapat terjadi sehubungan dengan
disfungsi ventrikel, hipoperfusi miokardia dan rangsang
vegal.
2. Evaluasi kualitas dan kesamaan nadi sesuai indikasi.
Rasional : Penurunan curah jantung mengakibatkan
Page 18
NO. HARI/TGLDIAGNOSA
KEPERAWATAN
INTERVENSI
TUJUAN TINDAKAN TTD
normal : haluaran urine
adekuat, akral hangat
b. Melaporkan sesak
berkurang
menurunnya kelemahan / kekuatan nadi. Ketidakteraturan
diduga distritmia, yang memerlukan evaluasi lanjut.
3. Catat terjadinya S3 , S4
Rasional : S3 biasanya dihubungkan dengan GJK tetapi juga
terlihat pada adanya gagal mitral (regurgitasi) dan kelebihan
kerja ventrikel kiri yang disertai infark berat. S4 mungkin
berhubungan dengan iskemia miokardia, kekakuan ventrikel,
dan hipertensi pulmonal atau sistemik.
4. Adanya murmur/gesekan.
Rasional : Menunjukan gangguan aliran darah normal dalam
jantung.
5. Auskultasi bunyi napas.
Rasional : Krekels menunjukan kongesti paru mungkin
terjadi karena penurunan fungsi miokardia.
6. Pantau frekuensi jantung dan irama. Rasional : Frekuensi
dan irama jantung berespons terhadap obat dan aktivitas
sesuai dengan terjadinya komplikasi/ distritmia, yang
mempengaruhi fungsi jantung atau meningkatkan fungsi
iskemik.
7. Catat respon terhadap aktivitas dan peningkatan istirahat
Page 19
NO. HARI/TGLDIAGNOSA
KEPERAWATAN
INTERVENSI
TUJUAN TINDAKAN TTD
dengan cepat.
Latihan pada fase I :
- Menggerakkan secara pasif tungkai dan lengan 3 x sehari
tiap gerakan dilakukan 5 kali.
- Anjuran : pasien melakukan secara aktif gerakan
memutar pada pergelangan tangan dan kaki tiap 2 jam.
Rasional : Kelebihan latihan meningkatkan konsumsi /
kebutuhan oksigen dan mempengaruhi fungsi miokardia.
8. Berikan pispot disamping tempat tidur bila tak mampu ke
kamar mandi
Rasional : Mengupayakan penggunaan bedpan dapat
melelahkan dan secara fisiologis penuh stress, juga
meningkatkan kebutuhan oksigen dan kerja jantung.
9. Berikan makanan kecil / mudah dikunyah. Batasi asupan
kafein, cntoh kopi, coklat dan cola.
Rasionalisasi : Makan besar dapat meningkatkan kerja
miokardia dan menyebabkan rangsang vagal mengakibatkan
bradikardia atau denyut ektopik. kafein adalah perangsang
langsung pada jantung yang dapat meningkatkan frekuensi
Page 20
NO. HARI/TGLDIAGNOSA
KEPERAWATAN
INTERVENSI
TUJUAN TINDAKAN TTD
jantung
Kolaborasi
1. Kaji ulang seri EKG
Rasional : Memberikan informasi sehubungan dengan
kemajuan/perbaikan infark, status fungsi ventrikel,
keseimbangan elektrolit, dan efek terapi obat.
2. Kaji foto dada.
Rasional : Dapat menunjukan edema paru sehubungan
dengan disfungsi ventrikel.
3. Pantau data laboratorium : contoh enzim jantung, GDA,
elektrolit.
Rasional : Enzim memantau perbaikan/perluasan infark.
3 Jum’at, 11
Oktober
2013
Intoleransi aktivitas
b.d
ketidakseimbanaga
n antara suplai
oksigen dan
kebutuhan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
pasien menunjukkan :
- Melaporkan peningkatan
toleransi aktivitas
- Tekanan darah dalam
rentang normal
1. Kaji kemampuan pasien untuk melakukan tugas normal.
Rasional : Mempengaruhi pilihan intervensi / bantuan
2. Kaji kehilangan atau gangguan keseimbangan gaya jalan,
kelemahan otot.
Rasional : Menunjukkan perubahan neurologi karena
defisiensi vitamin B12 mempengaruhi keamanan
Perawat
Page 21
NO. HARI/TGLDIAGNOSA
KEPERAWATAN
INTERVENSI
TUJUAN TINDAKAN TTD
pasien/resiko cidera
3. Awasi TD, nadi, pernafasan, selama dan sesudah aktivitas.
Rasional : Manifestasi kardiopulmonal dari upaya jantung
dan paru untuk membawa jumlah oksigen adekuat jaringan.
4. Berikan lingkungan tenang. Pertahankan tirah baring bila
diindikasikan. Pantau dan batasi pengunjung.
Rasional : meningkatkan istirahat untuk menurunkan
kebutuhan oksigen tubuh dan menurunkan regangan jantung
dan pernafasan.
5. Ubah posisi pasien dengan perlahan dan pantau terhadap
pusing
Rasional : Hipotensi postural atau hipoksia serebral dapat
menyebabkan pusing, berdenyut dan peningkatan resiko
cidera
6. Berikan bantuan dalam aktivitas/ambulasi bila perlu,
memungkinkan pasien untuk melakukannya sebanyak
mungkin.
Rasional : Membantu bila perlu, harga diri ditingkatkan bila
pasien melakukan sesuatu sendiri. Anjurkan pasien untuk
menghentikan aktivitas bila palpitasi, nyeri dada, nafas
Page 22
NO. HARI/TGLDIAGNOSA
KEPERAWATAN
INTERVENSI
TUJUAN TINDAKAN TTD
pendek, kelemahan, atau pusing terjadi.
Rasional : regangan/stress kardiopulmonal
berlebihan/stress dapat menimbulkan
dekompensasi/kegagalan
10. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tangaal / jam Dx. Tindakan Respon TTD
11 Oktober 2013
12.00 WIB
12.15 WIB
1,2,3
2
Memonitor TTV
Mengaukultasi bunyi nafas dan jantung
S : Klien mengatakan kepalanya pusing dan nyeri dada
O :
- TD : 185/102 mmHg
- N : 120 x/menit
- RR : 24 x/menit
- S : 36, 7 0C
- Akral dingin
S : Klien mengatakan dadanya sesak
O :
- Retraksi dada terlihat
- Tidak ada weezing dan ronkhi
Page 23
12.20 WIB
12.30 WIB
12.40 WIB
2
1
1
Mengkaji adanya bunyi S3 dan S4
Mengkaji karakteristik nyeri
Mengobservasi nyeri, lokasi, intensitas,
lama dan kualitasnya.
- Jantung S1 dan S2 reguler tidak ada bunyi tambahan
S : -
O : Tidak ada bunyi tambahan di S3 dan S4
S : Klien mengatakan nyeri tidak hilang bila untuk istirahat.
O :
- TD : 185/102 mmHg
- N : 120 x/menit
- RR : 24 x/menit
S : Klien mengatakan nyerinya kadang timbul kadang tidak
- P : Klien mengatakan nyeri mendadak pada dada bagian kiri
pada saat ditempat kerja.
- Q : Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk dan panas
- R : Klien mengatakan nyeri dada sebelah kiri menjalar ke
lengan
- S : Klien menilai 6 dari rentang nyeri 0-10
- T : Klien mengatakan nyeri hilang-timbul
O :
- CPOT
Ekpresi wajah 2 (meringis)
Gerakan tubuh 2 (gelisah)
Complaince dengan VM 0 (mampu menyesuaikan)
Page 24
13.00 WIB
13.05 WIB
13.30 WIB
14.00 WIB
15.00 WIB
15.30 WIB
17.00 WIB
1
1
3
1
1
3
1,2,3
Mengkaji ulang riwayat angina sebelumnya
Memberikan nasal kanul oksigen 3
liter/menit
Mengajurkan klien untuk bedrest penuh
Menganjurkan klien untuk melaporkan
nyeri apabila muncul
Memberikan obat CPG 1 tablet, aspilet 1
tablet dan captopril 6, 25 mg.
Memberikan lingkungan yang tenang dan
nyaman.
Memonitor TTV
Vokalisasi 1 (mendesah/meringis)
Tahanan otot 1 (tegang dan kaku))
Skala nyeri 6 (sedang)
- TD : 185/102 mmHg
- N : 120 x/menit
- RR : 24 x/menit
S : Klien mengatakan belum pernah mengalami sakit seperti
sekarang dan belum pernah nyeri dada.
O : klien terlihat memegangi dadanya.
S : Klien mengatakan enak mengguanakan oksigen.
O : klien terlihat lebih nyaman.
S : Klien mengatakan enak posisi tidur
O : Klien kooperatif dan mematuhi perintah
S : Klien mengatakan ya
O : klien kooperatif
S : Klien mengatakan ya akan meminumobatnya
O : KLien kooperatif dan obatnya diminum semua.
S : Klien mengatakan ingin bersama dengan keluarganya.
O : Pengunjung bergantian 2 orang
S : Klien mengatakan masih pusing
O :
Page 25
17.15 WIB
17.30 WIB
18.15 WIB
2
1
Mengauskultasi bunyi nafas dan jantung
Mengkaji karakteristik nyeri
Mengobservasi nyeri, lokasi, intensitas,
lama dan kualitasnya.
- TD : 178/97 mmHg
- Nadi : 112 x/menit
- S : 36, 3 0C
- RR : 24 x/menit
S : -
O : suara nafas vesikuler, tidak ada buyi tambahan jantung.
S : Klien mengatakan nyerinya kadang – kadang muncul.
O :
- TD : 178/97 mmHg
- Nadi : 112 x/menit
- S : 36, 3 0C
- RR : 24 x/menit
S : Klien mengatakan nyerinya disebelah dada kiri dan sering
muncul saat bergerak.
- P : Klien mengatakan nyeri kadang – kadang muncul saat
bergerak
- Q : Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
- R : Klien mengatakan nyeri dada sebelah kiri menjalar ke
lengan
- S : Klien menilai 7 dari rentang nyeri 0-10
- T : Klien mengatakan nyeri hilang-timbul
Page 26
19.00 WIB
20.00 WIB
1,2,3
1
Memonitor TTV
Memberikan obat simvistatin 20 mg
O :
- CPOT
- Ekpresi wajah 2 (meringis)
- Gerakan tubuh 2 (gelisah)
- Complaince dengan VM 0 (mampu menyesuaikan)
- Vokalisasi 1 (mendesah/meringis)
- Tahanan otot 1 (tegang dan kaku))
- Skala nyeri 6 (sedang)
- Klien terlihat memegangi dadanya kiri
S : Klien mengatakan masih pusing
O : - TD : 165/89 mmHg
- Nadi : 90 x/menit
- S : 36, 5 0C
- RR : 20 x/menit
S : -
O : klien kooperatif mau meminumnya.
12 Oktober 2013
07.56 WIB
1,3 Memonitor TTV S : Klien mengatakan dapat tidur tetapi tidak pules
O :
- TD : 176/113 mmHg
- N : 113 x/menit
- RR : 28 x/menit
Page 27
08.15 WIB
08.20 WIB
08.30 WIB
1
1
1
1
Memberikan obat ISDN 1 tablet dan aspilet
1 tablet
Mengkaji karakteristik nyeri
Mengobservasi nyeri, lokasi, intensitas,
lama dan kualitasnya.
- S : 36, 6 0C
S : Klien mengatakan mau untuk meminum obat
O : Klien kooperatif dan obatnya diminum semua.
S : klien mengatakan nyeri dada tidak dapat hilang hanya dengan
istirahat, nyeri yang timbul menjadikan klien merasa cemas
O :
- N : 117x/ menit
- RR : 31x/ menit
- Terdapat keringat dingin
- Klien tampak gelisah
S :
- P : Klien mengatakan nyeri dada yang mengganggu
aktivitas klien
- Q : Klien mengatakan nyeri seperti dicengkram
- R : Klien mengatakan nyeri dada sebelah kiri menjalar ke
lengan
- S : Klien menilai 5 dari rentang nyeri 0-10, nyeri dada
sedang
- T : Klien mengatakan nyeri hilang-timbul dan tidak hilang
saat istirahat
O :
Page 28
08.35
08.40 WIB
09.00 WIB
10.0 WIB
3
3
1,3
1,2,3
Memberikan nasal kanul oksigen 3
liter/menit
Mengajurkan klien untuk bedrest penuh
Memberikan lingkungan yang tenang dan
nyaman.
Memonitor TTV
- CPOT
- Ekpresi wajah 2 (meringis)
- Gerakan tubuh 1 (lokalisasi nyeri)
- Complaince dengan VM 0 (mampu menyesuaikan)
- Vokalisasi 1 (mendesah/meringis)
- Tahanan otot 1 (tegang dan kaku)
- Skala nyeri 5 (sedang)
- N : 126x/ menit
- RR : 30x/ menit
- Terdapat keringat dingin didada klien
- Klien tampak gelisah
S : Klien mengatakan lega sesak nafas berkurang saat menggunakan
selang oksigen
O : klien terlihat lebih nyaman
S : Klien mengatakan mengerti tentang kondisi sakitnya
O : Klien kooperatif dan tidak ada penolakan saat dibatasi dalam
beraktivitas
S : Klien mengatakan nyaman tetapi tidak senyaman dirumah
sendiri
O : klien diberi waktu untuk bertemu orang orang terdekat
S : Klien mengatakan bosen hanya tiduran saja
Page 29
11.00 WIB 1 Mengkaji karakteristik nyeri
O :
- TD : 153/102 mmHg
- Nadi : 98 x/menit
- S : 36,5 0C
- RR : 27 x/menit
S : Klien mengatakan nyerinya mulai berkurang
- P : Klien mengatakan nyeri datang tiba tiba
- Q : Klien mengatakan nyeri seperti dicengkram tetapi tidak
terlalu keras
- R : Klien mengatakan nyeri dada sebelah kiri menjalar ke
lengan
- S : Klien menilai 5 dari rentang nyeri 0-10
- T : Klien mengatakan nyeri hilang-timbul
O :
- CPOT
- Ekpresi wajah 2 (meringis)
- Gerakan tubuh 1 (lokalisasi nyeri)
- Complaince dengan VM 0 (mampu menyesuaikan)
- Vokalisasi 1 (mendesah/meringis)
- Tahanan otot 1 (tegang dan kaku))
- Skala nyeri 5 (sedang)
Page 30
11. 15 WIB
12.00 WIB
13.00 WIB
13.30 WIB
14.38 WIB
1,2
1,3
1
2
1,2,3
Memberikan obat ISDN 5 mg dan
amlodipin 5 mg
Memonitor TTV
Menganjurkan klien untuk melaporkan
nyeri bila muncul
Memberikan Oksigen nasal kanul 3 lt/menit
Memonitor TTV
- TD : 153/102 mmHg
- Nadi : 98 x/menit
- S : 36,5 0C
- RR : 27 x/menit
S : Klien mengatakan mau meminumnya
O : Obat telah diminum oleh klien
S : Klien mengatakan sudah dapat bernafas normal
O :
- TD : 153/94 mmHg
- Nadi : 87 x/menit
- S : 36, 5 0C
- RR : 23 x/menit
S : Klien mengatakan ya akan saya lakukan
O : Klien kooperatif
S : Klien mengatakan sudah tidak sesak nafas.
O :
- Klien tampak rileks
- Suara nafas vesikuler
- RR : 21 x/menit.
S : Klien mengatakan sudah tidak pusing
O :
Page 31
15.00 WIB 1 Mengkaji lokasi dan karakteristik nyeri
- TD : 147/98 mmHg
- N : 89 x/menit
- RR : 20 x/menit
- S : 36, 5 0C
S : Klien mengatakan nyeri muncul tiba – tiba bahkan buat tidur
masih terasa
- P : Klien mengatakan nyeri datang tiba tiba
- Q : Klien mengatakan nyeri seperti dicengkram tetapi tidak
terlalu keras
- R : Klien mengatakan nyeri dada sebelah kiri menjalar ke
lengan
- S : Klien menilai 5 dari rentang nyeri 0-10
- T : Klien mengatakan nyeri hilang-timbul
O :
- CPOT
- Ekpresi wajah 2 (meringis)
- Gerakan tubuh 1 (lokalisasi nyeri)
- Complaince dengan VM 0 (mampu menyesuaikan)
- Vokalisasi 1 (mendesah/meringis)
- Tahanan otot 1 (tegang dan kaku))
- Skala nyeri 5 (sedang)
Page 32
15.30 WIB
16.08 WIB
16.31 WIB
18.00 WIB
18.32 WIB
2
2
1,2
1,2,3
1
Memberikan lingkungan yang tenang dan
nyaman
Memonitor pola tidur dan lamanya tidur
Memberikan obat CPG 75 mg, ISDN 5 mg,
simvistatin 20 mg, lamoprazole 1 tablet.
Memonitor TTV
Mengkaji karakteristik dan lokasi nyeri
- TD : 147/98 mmHg
- N : 89 x/menit
- RR : 20 x/menit
- S : 36, 5 0C
S : Klien mengatakan ingin banyak istirahat.
O :
- Klien tampak tertidur.
S : -
O : Klien terlihat tidur pulas.
S : Klien mengatakan iya nanti saya minum.
O : Klien kooperatif dan mengerti apa yang diperintah.
S : Klien mengatakan pusing sudah hilang.
O :
- TD : 136/95 mmHg
- N : 89 x/menit
- RR : 19 x/menit
- S : 36, 3 0C
S :
- P : Klien mengatakan nyeri datang tiba tiba
- Q : Klien mengatakan nyeri seperti dicengkram tetapi tidak
terlalu keras
- R : Klien mengatakan nyeri dada sebelah kiri menjalar ke
Page 33
lengan
- S : Klien menilai 4 dari rentang nyeri 0-10
- T : Klien mengatakan nyeri hilang-timbul
O : CPOT :
- Ekpresi wajah 1 (kaku)
- Gerakan tubuh 1 (lokalisasi nyeri)
- Complaince dengan VM 0 (mampu menyesuaikan)
- Vokalisasi 1 (mendesah/meringis)
- Tahanan otot 1 (tegang dan kaku))
- Skala nyeri 4 (sedang)
- Klien terlihat mulai rileks dan bisa beristirahat
13 Oktober 2013
07.46 WIB
07.53 WIB
1,2
1
Memonitor TTV
Mengkaji karakteristik nyeri
S : Klien mengatakan kepalanya pusing dan nyeri dada
O :
- TD : 130/90 mmHg
- N : 88 x/menit
- RR : 18 x/menit
- S : 36, 5 0C
S : Klien mengatakan nyeri dada sudah berkurang dan bahkan
jarang muncul
O :
- TD : 130/90 mmHg
Page 34
08.02 WIB
08.15 WIB
1
1
Mengobservasi nyeri, lokasi, intensitas,
lama dan kualitasnya.
Menganjurkan klien untuk melaporkan
nyeri apabila muncul
- N : 88 x/menit
- RR : 18 x/menit
S : Klien mengatakan nyerinya kadang timbul kadang tidak
- P : Klien mengatakan nyeri muncul saat kecapekan
pengunjung
- Q : Klien mengatakan nyeri seperti ditimpah
- R : Klien mengatakan nyeri dada sebelah kiri
- S : Klien menilai 4 dari rentang nyeri 0-10
- T : Klien mengatakan nyeri jarang muncul.
O :
- CPOT
- Ekpresi wajah 1 (kaku)
- Gerakan tubuh 1 (lokalisasi nyeri)
- Complaince dengan VM 0 (mampu menyesuaikan)
- Vokalisasi 1 (mendesah/meringis)
- Tahanan otot 1 (tegang dan kaku))
- Skala nyeri 4 (sedang)
- TD : 130/90 mmHg
- N : 88 x/menit
- RR : 18 x/menit
S : Klien mengatakan nyerinya jarang muncul
Page 35
08.26 WIB
08.37 WIB
09.00 WIB
1
3
1,2,3
Memberikan obat aspilet 1 tablet dan ISDN
5 mg
Memberikan lingkungan yang tenang dan
nyaman.
Memonitor TTV
O : Klien kooperatif
S : Klien mengatakan ya akan meminumobatnya
O : KLien kooperatif dan obatnya diminum semua.
S : -
O : klien terlihat beristitahat
S : Klien mengatakan sudah tidak pusing
O : - TD : 130/98 mmHg
- Nadi : 86 x/menit
- S : 36, 3 0C
- RR : 18 x/menit
12. EVALUASI TINDAKAN
TANGGAL / JAM DX EVALUASI TTD
Page 36
11 Oktober 2013
20.00 WIB
1 S : Klien mengatakan nyerinya disebelah dada kiri dan sering muncul saat bergerak.
- P : Klien mengatakan nyeri kadang – kadang muncul saat bergerak
- Q : Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
- R : Klien mengatakan nyeri dada sebelah kiri menjalar ke lengan
- S : Klien menilai 6 dari rentang nyeri 0-10
- T : Klien mengatakan nyeri hilang-timbul
O : CPOT
- Ekpresi wajah 2 (meringis)
- Gerakan tubuh 2 (gelisah)
- Complaince dengan VM 0 (mampu menyesuaikan)
- Vokalisasi 1 (mendesah/meringis)
- Tahanan otot 1 (tegang dan kaku))
- Skala nyeri 6 (sedang)
- TD : 165/89 mmHg
- Nadi : 90 x/menit
- S : 36, 5 0C
- RR : 20 x/menit
- Klien terlihat memegangi dada kirinya.
A : Masalah nyeri dada sudah teratasi sebagain
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
Page 37
- Kaji karakteristik nyeri
- Kaji nyeri, intensitas dan lokasi.
- Kolaborasi pemberian obat penurun TD dan penghilang nyeri
2 S : Klien mengatakan sudah tidak pusing dan sesak.
O :
- TD : 165/89 mmHg
- Nadi : 90 x/menit
- S : 36, 5 0C
- RR : 20 x/menit
A : Masalah resiko penurunan curah jantung sudah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi.
- Monitor TTV
- Lakukan pemeriksaan EKG
- Kolaborasi pemebrian obat penurun TD
3 S : Klien mengatakan kegiatannya hanya dilakukan ditempat tidur.
O :
- Klien dibatasi untuk beraktivitas.
- TD : 130/90 mmHg
- Semua tindakan dilakukan oleh perawat.
- Klien terpasang nasal kanul oksigen 3 lt/menit
A : Masalah intoleransi aktivitas sudah teratasi sebgaian.
Page 38
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
- Bantu semua kegiatan klien.
- Berikan lingkungan yang tenang dan nyaman
12 Oktober 2013
18.32 WIB
1 S : - P : Klien mengatakan nyeri datang tiba tiba
- Q : Klien mengatakan nyeri seperti dicengkram tetapi tidak terlalu keras
- R : Klien mengatakan nyeri dada sebelah kiri menjalar ke lengan
- S : Klien menilai 4 dari rentang nyeri 0-10
- T : Klien mengatakan nyeri hilang-timbul
O : Klien terlihat mulai rileks dan bisa beristirahat
- CPOT :
- Ekpresi wajah 1 (kaku)
- Gerakan tubuh 1 (lokalisasi nyeri)
- Complaince dengan VM 0 (mampu menyesuaikan)
- Vokalisasi 1 (mendesah/meringis)
- Tahanan otot 1 (tegang dan kaku))
- Skala nyeri 4 (sedang)
- TD : 136/95 mmHg
- N : 89 x/menit
- RR : 19 x/menit
- S : 36, 3 0C
Page 39
A : Masalah nyeri dada masih teratasi sebagain.
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
- Kaji karakteristik nyerii, intensitas dan lokasi.
Kolaborasi pemberian obat penurun TD dan penghilang nyeri
2 S : Klien mengatakan sudah tidak pusing dan sesak nafas.
O : Klien tampak mampu untuk tidur pulas
- TD : 136/95 mmHg
- N : 89 x/menit
- RR : 19 x/menit
- S : 36, 3 0C
A : Masalah resiko penurunan curah jantung sudah teratasi
P : Lanjutkan Intervensi.
- Monitor TTV
3 S : Klien mengatakan mampu beristirahat dengan nyaman
Klien mengatakan sudah tidak menahan nyeri ketika beraktifitas diatas tempat tidur
O : TD : 136/95 mmHg
- N : 89 x/menit
- RR : 19 x/m
- Klien sudah mampu untuk beraktifitas tetapi klien tetap dianjurkan untuk bedrest.
- Klien masih terpasang nasal kanul oksigen 3 lt/menit
Page 40
A : Masalah intoleransi aktivitas sudah teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
- Batasi aktifitas klien
13 Oktober 2013
09.00 WIB
1 S : Klien mengatakan nyerinya kadang timbul kadang tidak
- P : Klien mengatakan nyeri muncul saat kecapekan pengunjung
- Q : Klien mengatakan nyeri seperti ditimpah
- R : Klien mengatakan nyeri dada sebelah kiri
- S : Klien menilai 4 dari rentang nyeri 0-10
- T : Klien mengatakan nyeri jarang muncul.
O : CPOT :
- Ekpresi wajah 1 (kaku)
- Gerakan tubuh 1 (lokalisasi nyeri)
- Complaince dengan VM 0 (mampu menyesuaikan)
- Vokalisasi 1 (mendesah/meringis)
- Tahanan otot 1 (tegang dan kaku))
- Skala nyeri 4 (sedang)
- TD : 130/98 mmHg
- Nadi : 86 x/menit
- S : 36, 3 0C
- RR : 18 x/menit
Page 41
A : Masalah nyeri dada masih teratasi sebagain. Klien dipindah ruangan atas permintaan sendiri.
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
- Kaji karakteristik nyeri
- Kaji nyeri, intensitas dan lokasi.
- Kolaborasi pemberian obat penurun TD dan penghilang nyeri