BAB IV
ASTROSITOMA MEDULA SPINALIS DENGAN SYRINGOMYELIAClara Krishanti
Koestoer
Pembimbing: dr. Soetedjo, SpS(K)I. IDENTITAS PENDERITA
Nama
: Nn. DS.
Umur : 21 tahun
Pekerjaan
: Mahasiswa
Pendidikan
: SMA
Alamat
: Weru Rt. 02/Rw. 02 Temurejo, Blora
No CM : C 323444
Masuk RS
: 16 November 2011II. DAFTAR MASALAH
NoMasalah AktifTanggalNoMasalah PasifTanggal
12
3
456Paraparesis Inferior Flaksid ( 5Hipestesi dari kedua ujung
jari kaki sampai setinggi dermatom Th 10( 5
Anhidrosis dari kedua ujung jari kaki sd setinggi dermatom Th
10(5
Retensio urin et alvi (5-Susp.Siringomieli setinggi
Vertebra Th 9 Th 10
-Tumor intra meduler setinggi
setinggi vertebra Th 10-Th11 - Susp.Siringomieli setinggi
Vertebra Th 12-L 1Infeksi saluran kemih16-11-201116-11-2011
19-11-2011
16-11-2011
26-11-2011
29-11-2011
III. DATA SUBYEKTIF
Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan utama : Lemah kedua anggota gerak bawah
Kronologis : + 3 bulan sebelum masuk rumah sakit (SMSR) OS sulit
untuk melakukan jinjit pada ke 2 kaki, tapi belum merasakan
kelemahan pada anggota gerak bawahnya, dan masih dapat berjalan
normal, tidak ada rasa nyeri dan rasa tebal maupun kesemutan.
2 bulan SMSR pasien merasakan kelemahan pada jari jempol kedua
kaki (terasa pada saat pasien menggunakan sandal jepit, sandal
sering terlepas) dan pada waktu berjalan sering tersandung.
1 bulan SMRS OS merasakan anggota gerak bawahnya mulai dirasakan
menjadi lemah terutama dari bagian lutut ke bawah yang disertai
rasa panas.Pasien masih bisa berjalan tetapi untuk berjalan pasien
sering merambat pada dinding tembok rumahnya.Pasien kemudian
berobat ke dokter spesialis saraf di rumah sakit Blora dan
dikatakan ada kelainan pada saraf yang menuju ke kaki kanan dan
kiri pasien. Pasien di berobat jalan dan diberi obat 4 macam tetapi
nama obat lupa. Setelah minum obat rasa kelemahan dan rasa panas di
kaki mulai lutut ke bawah berkurang tetapi setelah obat habis rasa
lemah dan rasa panas muncul kembali.
2 minggu SMRS OS mulai merasakan frekuensi BAK bertambah sering
tetapi tidak mengompol. BAB tidak ada keluhan. Rasa tebal dirasakan
pada kedua anggota gerak bawah sampai ke lipat paha. 2 hari SMRS
saat bangun pagi pasien merasa tidak dapat BAK padahal pasien sudah
ingin sekali kencing dan tanpa disadari pasien sudah mengompol.
Pasien juga merasakan anggota gerak bawahnya makin lemah sehingga
tidak dapat berdiri, kemudian pasien dibawa oleh keluarganya ke
RS.YAKUM di Blora dan pasien dirawat selama 2 hari, tetapi oleh
karena tidak ada perbaikan pasien di rujuk oleh dokter ke RSDK
Semarang. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Jatuh terpeleset dalam posisi terduduk 1 tahun yang
lalu.
Riwayat penurunan berat badan (-)
Riwayat batuk lama (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini.Riwayat Sosial
Ekonomi
Pasien merupakan anak ke dua dari 2 bersaudara, belum menikah,
mahasiswi Universitas Terbuka semester 6, dibiayai oleh orang tua
dan dibantu oleh kakak perempuan pasien yang sudah hidup mandiri.
Ayah pasien bekerja sebagai petani dan ibu pasien bekerja sebagai
penjaja kue keliling buatan sendiri dan orang lain. Penghasilan
orang tua pasien 600 rb/bulan. Kesan : Sosial ekonomi kurang.IV.
DATA OBYEKTIF
Pemeriksaan FisikI. Status Presens
Keadaan umum: Baik
Kesadaran
: Komposmentis
Tanda vital
: Tekanan Darah : 110/70 mmHg ; Nadi : 80x/mnt ;
RR : 20x/mnt ; Suhu : 36,3C (aksiler)
TB : 160 cm
BB : 50 kg
II. Status Internus
Kepala
: Mesosefal, simetris
Mata
: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Leher
: Pergerakan bebas,,simetris, pembesaran kel.limfe (-)
Dada
Jantung: Suara jantung I,II normal, gallop (-), murmur (-)
Paru
: Sonor, vesikuler normal, ronkhi -/-
Abdomen
: Supel, peristaltik (+) normal, hepar dan lien tidak terabaIII.
Status Psikikus
Cara berpikir : realistik
Perasaan hati
: hipotim
Tingkah laku
: normoaktif
Ingatan : cukup
Kecerdasan : kesan cukup
IV. Status Neurologis
Kesadaran
: GCS: E4 M6 V5 = 15
Kepala
: Mesosefal, simetris
Mata
: Pupil bulat, isokor, 2,5 mm/2,5 mm, Reflek cahaya (+/+)
Leher
: Sikap lurus, kaku kuduk (-)
Nn. Craniales: Dalam batas normalMotorik superior inferior
Gerakan +/+ /
Kekuatan 5-5-5 / 5-5-5 2-3-4 / 4-3-3
Tonus N/N /
Trofi E/E A/ A
Reflek fisiologis +2/+2
+1/+1
Reflek patologis -/- -/-
Klonus -/-
Sensibilitas: Hipestesi dari kedua ujung jari kaki sampai
setinggi dermatom L1 Gangguan proprioseptif (-)Vegetatif : Retensi
urin Pemeriksaan tambahan : BCR (-) Gerakan-gerakan abnormal
Tremor: ( - )
Athetose: ( - )
Miokloni: ( - )
Khorea: ( - )
Koordinasi, gait dan keseimbangan
Cara berjalan
: tak dilakukan
Test Romberg
: tak dilakukan
Disdiadokokinesis
: tak dilakukan
Ataksia
: tak dilakukan
Rebound Phenomen: tak dilakukan
Dismetri
: tak dilakukan
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
( X- Foto Lumbosacral AP/Lat.(14-11-2011) :
VI. RESUMESubjektif
Wanita 21 tahun kinan dengan riwayat jatuh terduduk + 1 tahun
SMRS, datang dengan keluhan paraparesis inferior flaksid 3 bulan
SMRS, progresif, yang kemudian diikuti dengan hipestesi dari kedua
ujung jari kaki hingga setinggi dermatom L1, dan retensio urin.
Pada hasil foto ronsen didapatkan skoliosis dan tidak tampak adanya
fraktur. Objektif
GCS
: E4 M6 V5 = 15
Tanda vital
: Tekanan Darah : 110/70 mmHg ; Nadi : 80x/mnt ;
RR : 20x/mnt ; Suhu : 36,3C (aksiler)Mata
: Pupil bulat, isokor, 2,5 mm/2,5 mm, Reflek cahaya (+/+)
Leher
: Sikap lurus, kaku kuduk (-)
Nn. Craniales: Dalam batas normal
Motorik superior inferior
Gerakan +/+ /
Kekuatan 5-5-5 / 5-5-5 2-3-4 / 4-3-3
Tonus N/N /
Trofi E/E A/ A
Reflek fisiologis +2/+2 +1/+1
Reflek patologis -/- -/-
Klonus -/-Sensibilitas : Hipestesi dari kedua ujung jari kaki
sampai setinggi dermatom L1 Vegetatif : Retensi UrinVII.
DIAGNOSIS
DK : - Paraparesis inferior flaksid
- Hipestesi dari kedua ujung jari kaki sampai setinggi dermatom
L1 - Retensio urin
DT : Suspek medula spinalis setinggi Vertebra L1DE : Suspek lesi
transversal totalis medula spinalis DD/ neoplasma, trauma,
autoimunVIII. RENCANA PENGELOLAAN AWAL
Suspek lesi transversal totalis medula spinalis DD/ neoplasma,
trauma, autoimun
Dx: - Cek lab GD I/II, HbA1C, profil lipid, asam urat
- Perspirasi test
- EMG
- Konsul rehabilitasi medik Tx: - IVFD RL
20 tpm
- Dexamathason 3 x 10 mg
(IV) - Ranitidin
50 mg/12 jam
(IV) - B1 B6 B12
1 tab/8 jam
(PO)
Mx : KU, Tanda vital, defisit neurologis
Ex : Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai
penyakit, prognosis, dan rencana penatalaksanaan selanjutnya.VIII.
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal 17 November 2011 (Hari perawatan ke-2)
S : lemah anggota gerak bawah, belum BAB 4 hariO : GCS E4M6V5 :
15
TD 120/80 mmHg; N 72 x/mnt; RR 20 x/mnt; S 36,5 C
Motorik, sensorik, vegetatif tetap
Lab (17 -11-2011)
Hasil konsul Rehab Medik (17-11-2011)
FT : - Alih baring/2 jam (log roll)
Proper bed positioning
PROM exc ekstremitas inferior
OP : menunggu diagnosis pasti
SW: evaluasi sosial ekonomi pembiayaan
A : Suspek lesi transversal totalis medula spinalis DD/
neoplasma, trauma, autoimun P : Dx: - daftar EMG tunggu panggilan
tanggal 23 Nov
- perspirasi test
- observasi BAB
Tx: - IVFD RL
20 tpm
- Dexamathason
3 x 10 mg
(IV)
- Ranitidin
50 mg/12 jam
(IV)
- B1 B6 B12
1 tab/8 jam
(PO)
Mx: tetap
Ex: tetap
Tanggal 18 November 2011 (Hari perawatan ke-3)
S : lemah anggota gerak bawah, belum BAB 5 hariO : GCS E4M6V5 :
15
TD 120/70 mmHg; N 92 x/mnt; RR 20 x/mnt; S 36,9 C
Motorik, sensorik tetap
Vegetatif : retensio urin et alvi
Test Perspirasi (18-11-2011)
A : DK : - Paraparesis inferior flaksid
- Hipestesi dari kedua ujung jari kaki sampai setinggi dermatom
L1 - Retensio urin et alvi
- Anhidrosis dari kedua ujung jari kaki hingga setinggi dermatom
T10
DT : Suspek medula spinalis setinggi Vertebra T10 dan L1 (dua
topis?)
DE : Suspek lesi multipel transversal totalis medula spinalis
DD/ neoplasma,
trauma, autoimun
P : Dx: - tunggu panggilan EMG tanggal 23 Nov
- fisioterapi
Tx: - IVFD RL
20 tpm
- Dexamathason 3 x 10 mg
(IV)
- Ranitidin
50 mg/12 jam
(IV)
- B1 B6 B12
1 tab/8 jam
(PO)
- Dulcolax
2 tab extra
(PO)
Mx: tetap
Ex: menjelaskan mengenai hasil pemeriksaan yang didapat dan
terapi serta
pemeriksaan selanjutnya yang mesti dilakukan untuk kenyamanan
pasien dan penegakan diagnosaTanggal 19 November 2011 (Hari
perawatan ke-4)S : lemah anggota gerak bawah, belum BAB 6 hari
O : GCS E4M6V5 : 15
TD 120/70 mmHg; N 80 x/mnt; RR 20 x/mnt; S 37,2 C
Motorik, sensorik, vegetatif tetap
A : Suspek lesi multipel transversal totalis medula spinalis DD/
neoplasma, trauma,
autoimun
P : Dx: - tunggu panggilan EMG tanggal 23 Nov
- fisioterapi dan bladder training
- huknah gliserin
Tx: - IVFD RL
20 tpm
- Dexamathason 2 x 10 mg
(IV)
- Ranitidin
50 mg/12 jam
(IV)
- B1 B6 B12
1 tab/8 jam
(PO)
Mx: tetap
Ex: tetap
Tanggal 23 November 2011 (Hari perawatan ke-8)S : lemah anggota
gerak bawah
O : GCS E4M6V5 : 15
TD 120/80 mmHg; N 84 x/mnt; RR 20 x/mnt; S 36,9 C
Motorik, sensorik, vegetatif tetap
Hasil pemeriksaan EMG (23-11-2011) A : Suspek lesi multipel
transversal totalis medula spinalis DD/ neoplasma, trauma,
autoimun
P : Dx: - rencana dilakukan MRI
- fisioterapi dan bladder training
Tx: - IVFD RL
20 tpm
- Dexamathason 2 x 5 mg
(IV)
- Ranitidin
50 mg/12 jam
(IV)
- B1 B6 B12
1 tab/8 jam
(PO)
Mx: tetap
Ex: menjelaskan mengenai hasil pemeriksaan yang didapat dan
terapi serta
pemeriksaan selanjutnya yang mesti dilakukan untuk kenyamanan
pasien dan penegakan diagnosaTanggal 26 November 2011 (Hari
perawatan ke-10)S : lemah anggota gerak bawah, semakin lemah, badan
pegal linuO : GCS E4M6V5 : 15
TD 120/70 mmHg; N 80 x/mnt; RR 20 x/mnt; S 36,5 C Motorik
superior inferior
Gerakan +/+ /
Kekuatan 5-5-5 / 5-5-5 2-3-2 / 3-3-1Tonus N/N /
Trofi E/E A/ A
Reflek fisiologis +2/+2 +1/+1
Reflek patologis -/- -/-
Klonus -/-Sensibilitas : Hipestesi dari kedua ujung jari kaki
sampai setinggi dermatom L1Vegetatif : Retensio urin et alvi MRI
Lumbal (26-11-2011) :
Pada Mielogram tampak stenosis panjang di daerah lumbal atas
torakal bawah.
Alignment baik, tampak lordotik.
Tak tampak dislokasi/listesis
Tampak massa intra meduler di daerah torakal setinggi Th 10-Th
11
Pada T1 tampak isointens dan pada T2 sedikit lebih
hiperintens
Pasca injeksi kontras tampak jelas enhancement
Di kranial lesi dan di kaudal lesi tampak struktur memanjang
pada T1 hipointens dan pada T2 hiperintens
Konus medularis setinggi L1-2
Intensitas sinyal medula korpus vertebra masih normal
Tak tampak kompresi, tak ada spur
Tak tampak penyempitan diskus intervertebralis, intensitas
sinyal masih normal
Tak tampak HNP
Ligamentum flavum tak tampak menebal
Kesan : Tumor intra meduler di daerah torakal setinggi Th 10- Th
11
Suspek siringomielia di kranial dan kaudal massa. A : DK : -
Paraparesis inferior flaksid
- Hipestesi dari kedua ujung jari kaki sampai setinggi dermatom
L1 - Retensio urin et alvi
- Anhidrosis dari kedua ujung jari kaki hingga setinggi dermatom
T10
DT : Medula spinalis setinggi Vertebra T10 hingga L1
DE : Tumor intramedular dengan siringomyelia P : Dx: - konsul
bedah saraf
- fisioterapi
- ganti DC (hari X)
- infus aff
Tx: - Dexamathason
3 x 1 mg (PO)
- Ranitidin
150 mg/12 jam(PO)
- B1 B6 B12
1 tab/8 jam
(PO)
- Asam Mefenamat 1 tab/12 jam
(PO)
Mx: tetap
Ex: menjelaskan mengenai hasil pemeriksaan yang didapat dan
terapi serta
penatalaksanaan selanjutnya yang mesti dilakukanTanggal 29
November 2011 (Hari perawatan ke-13)S : lemah anggota gerak bawah,
kencing agak keruh dan kemerahan, belum BAB
O : GCS E4M6V5 : 15
TD 110/70 mmHg; N 88 x/mnt; RR 20 x/mnt; S 36,7 C
Motorik, sensorik tetap
Vegetatif : retensio urin et alvi, hematuri
A : I. Tumor intramedular dengan siringomyelia
II. Suspek ISK
P : I. Tumor intramedular dengan siringomyelia
Dx: - diskusi bedah saraf 3-12-2011
- fisioterapi
Tx: - Dexamathason 3 x 1 mg
(PO)
- Ranitidin
150 mg/12 jam(PO)
- B1 B6 B12
1 tab/8 jam
(PO)
- Asam Mefenamat 1 tab/12 jam
(PO) ( stop
- Dulcolax
1 tab/12 jam
(PO)(k/p)
Mx: tetap
Ex: tetap II. Suspek ISK
Dx : Cek urin lengkap dan kultur urin
Tx : Ciprofloxacin
500 mg/12 jam(PO)(I)
Mx : keluhan, urine
Ex : menjelaskan mengenai penyebab keluhan, pemeriksaan, dan
penatalaksanaan
Tanggal 1 Desember 2011 (Hari perawatan ke-15)S : lemah anggota
gerak bawah, kencing masih agak keruh
O : GCS E4M6V5 : 15
TD 110/70 mmHg; N 88 x/mnt; RR 20 x/mnt; S 36,7 C
Motorik, sensorik, vegetatif tetap
Hasil urin lengkap (30-11-2011)PemeriksaanHasilSatuan Nilai
normal
WarnaKuning jernih
Berat jenis1.010
Ph6.50
Protein25Mg/dlNegatif
ReduksiNegatifMg/dlNegatif
UrobilinogenNegatifMg/dlNegatif
BilirubinNegatifMg/dlNegatif
AsetonNegatifMg/dlNegatif
NitritPositifMg/dlNegatif
Sedimen
Epitel4.6/uL0.0-40.00
Lekosit640/uL0.0-20.00
Eritrosit6.9/uL0.0-25.0
Kristal0.9/uL0.0-10.0
Slinder hyalin0.24/uL0.0-1.20
Silinder pathologi0.24/uL0.00-0.50
Granula kasarNeg/lpk
Granula halusNeg/lpk
EpitelNeg /lpk
EritrositNeg/lpk
LekositNeg/lpk
Mucus0.12/uL0.00-0.50
Epitel tubulus0.0/uL0.00-25.0
Bakteri 4132.2/uL0.00-100.0
Sperma0.0/uL0.0-3.0
Kepekatan1.9mS/cm
A : I. Tumor intramedular dengan siringomyelia
II. ISK
P : I. Tumor intramedular dengan siringomyelia
Dx: - diskusi bedah saraf 3-12-2011
- fisioterapi
Tx: - Dexamathason 3 x 1 mg
(PO)
- Ranitidin
150 mg/12 jam(PO)
- B1 B6 B12
1 tab/8 jam
(PO)
- Dulcolax
1 tab/12 jam
(PO)(k/p)
Mx: tetap
Ex: tetap
II. ISK
Dx : tunggu hasil kultur urin
Tx : Ciprofloxacin
500 mg/12 jam(PO)(III)
Mx : keluhan, urine
Ex : tetapTanggal 3 Desember 2011 (Hari perawatan ke-17)S :
lemah anggota gerak bawah
O : GCS E4M6V5 : 15
TD 110/70 mmHg; N 92 x/mnt; RR 20 x/mnt; S 37,5 C
Motorik, sensorik, vegetatif tetap
Hasil diskusi bedah saraf : pro operasi laminektomi kompleks 8
Desember 2011 Instruksi pre op: - Inj. Ceftriakson 1 x 2 gr (i.v)
pre op
- Lab darah rutin, GDS, ureum, kreatinin, albumin, PPT,
PTTK,
elektrolit
- Sedia PRC 1 kantong
- X-Foto Thoraks
- Konsul Anestesi dan C-Arm
A : I. Tumor intramedular dengan siringomyelia
II. ISK
P : I. Tumor intramedular dengan siringomyelia
Dx: - fisioterapi
Tx: - Dexamathason 3 x 1 mg
(PO)
- Ranitidin
150 mg/12 jam(PO)
- B1 B6 B12
1 tab/8 jam
(PO)
- Dulcolax
1 tab/12 jam
(PO)(k/p)
Mx: tetap
Ex: tetap
II. ISK
Dx : tunggu hasil kultur urin
Tx : Ciprofloxacin
500 mg/12 jam(PO)(V)
Mx : keluhan, urine
Ex : tetap Tanggal 5 Desember 2011 (Hari perawatan ke-19)S :
lemah anggota gerak bawah, kencing kembali kemerahanO : GCS E4M6V5
: 15
TD 100/70 mmHg; N 76 x/mnt; RR 20 x/mnt; S 36,3 C
Motorik, sensorik tetap
Vegetatif : hematuri
Hasil konsul Anestesi : - Puasa 6 jam sebelum operasi
- Inform Consent
- Inf. RL 20 tts/mnt
- Premedikasi di IBS
- Usaha darah dan lain2 sesuai operator Hasil Lab (5-12-2011)Hb
(gr%)13.90
Ht (%)41.1
Eritrosit (jt/mmk)5.87
Lekosit (rb/mmk)15.8
Trombosit (rb/mmk)194
PPT (detik)10.2
PTTK (detik)29.1
Natrium (mmol/L)142
Kalium (mmol/L)3.7
Chlorida (mmol/L)103
GDS (mg/dL)101
Ureum (mg/dl)30
Creatinin (mg/dl)0.5
Albumin (gr/dl)3.3
Hasil kultur urin (5-12-2011)
Enterobacter aerogenes
Sensitif ( Amikacin, Cotrimoxazole, Meropenem, Sulbactam
cefoperazone,
Doripenem.
Saran terapi: kombinasi amikasin dan meropenem
X-foto Thorax (4-12-2011)
A : I. Tumor intramedular dengan siringomyelia
II. ISK
P : I. Tumor intramedular dengan siringomyelia
Dx: - fisioterapi
- operasi tanggal 8 Des 2011
Tx: - IVFD RL
20 tpm
- Dexamathason 3 x 10 mg
(IV)
- Ranitidin
150 mg/12 jam(PO)
- B1 B6 B12
1 tab/8 jam
(PO)
- Dulcolax
1 tab/12 jam
(PO)(k/p)
Mx: tetap
Ex: tetap
II. ISK
Dx : -
Tx : Ciprofloxacin
500 mg/12 jam(PO)( stop
Cotrimoxazole
500 mg/8 jam
(PO)(I)
Mx : keluhan, urine
Ex : tetap
Tanggal 8 Desember 2011 (Hari perawatan ke-22)S : lemah anggota
gerak bawah, hematuri (-)
O : GCS E4M6V5 : 15
TD 130/90 mmHg; N 76 x/mnt; RR 22 x/mnt; S 36,5 C
Motorik, sensorik, vegetatif tetap
A : I. Tumor intramedular dengan siringomyelia II. ISK
P : I. Tumor intramedular dengan siringomyelia
Dx: - operasi hari ini
Tx: - IVFD RL
20 tpm
- Dexamathason 3 x 10 mg
(IV)
- Ceftriaxone
1 x 2 g
(IV)
- Ranitidin
150 mg/12 jam(PO)
- B1 B6 B12
1 tab/8 jam
(PO)
- Dulcolax
1 tab/12 jam
(PO)(k/p)
Mx: tetap
Ex: tetap
II. ISK
Dx : -
Tx :Cotrimoxazole
500 mg/8 jam
(PO)(IV)
Mx : keluhan, urine
Ex : tetap
Laporan Operasi1. Pasien tidur dalam GA, posisi
tengkurap,pastikan dengan C-arm, tempat sayatan setinggi Th X-XI,
infiltrasi daerah sayatan dengan pehacain2. Sayatan diperlebar
dengan spreader, lakukan laminektomi pada Th X-XI : Duramater
tampak bulging
3. Sayat dura dengan gentle( tampak lengket, bebaskan dengan
raspatorium( tampak dura, Myelum warna pucat, buat sayatan pada
myelum, keluar masa kekuningan( evakuasi pro PA DD astrositoma4.
Inj. Metil prednisolon 1500 mg (iv)5. Jahit rapat dan rawat
perdarahan6. Operasi selesai
Instruksi post operasi
1. Monitor tanda vital
2. Cek Hb post operasi
3. Tx : Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gr (i.v)
Inj. Metilcobalamin 3 x 500 mg (i.v)
Inj. Ketorolac 2 x 30 mg (i.v)
Inj. Omeprazol 3 x 1 amp
SHAPE \* MERGEFORMAT
SHAPE \* MERGEFORMAT
Tanggal 9 Desember 2011 ( Hari perawatan ke-23 )
S : -Lemah anggota gerak bawah Nyeri pada luka post operasi, VAS
= 6O : Kesadaran: GCS: E4 M6 V5 = 15
Tanda vital: Tekanan Darah : 120/90 mmHg ; Nadi :80x/mnt ;
Pernafasan : 20x/mnt ; Suhu : 36,5C (aksiler) Motorik superior
inferior
Gerakan +/+ /
Kekuatan 5-5-5 / 5-5-5 3-3-2 / 3-3-2 (nyeri)
Tonus N/N /
Trofi E/E A/ A
Reflek fisiologis +2/+2 +1/+1
Reflek patologis -/- -/-
Klonus -/-
Sensibilitas : Hipestesi dari kedua ujung jari kaki s/d setinggi
dermatom Th 9
Gangguan proprioseptif (-)
Vegetatif : Retensi Urin et Alvi, hematuri (-)
Lab : 9/12/2011
Hb
: 15.8 gr%
Trombosit: 211 ribu/mmk
Lekosit
: 16.1 ribu/mmkHematokrit: 48.5 %
A : I. Tumor intra meduler setinggi vertebra Th 9-vertebra L1
curiga astrositoma (post op
hr-1) II. ISK
P : I. Tumor intra meduler setinggi vertebra Th 9-vertebra L1
curiga astrositoma (post op
hr-1)
Dx: -
Tx : - Inf. RL 20 tts/mnt
- Inj. Ceftriaxon 2 x 1gr (i.v)
- Inj. Metikobalamin 3 x 500 mcg (i.v)
(tunda karena os sesak post injeksi)
- Inj. Ketorolac 2 x 30 mg (i.v)
- Inj. Omeprazol 3 x 1 amp (i.v)
- Evaluasi RM : TLSO tipe rigid
MX: KU,TV, Defisit neurologis, luka post operasi
II. ISK
Dx : -
Tx :Cotrimoxazole
500 mg/8 jam
(PO)(V)
Mx : keluhan, urine
Ex : tetap
Tanggal 10 Desember 2011 ( Hari perawatan ke-24 )
S : -Lemah anggota gerak bawah
Nyeri pada luka post operasi sedikit berkurang, VAS = 5O :
Kesadaran: GCS: E4 M6 V5 = 15
Tanda vital: Tekanan Darah : 130/70 mmHg ; Nadi :80x/mnt ;
Pernafasan : 20x/mnt ; Suhu : 36,5C (aksiler) Motorik superior
inferior
Gerakan +/+ /
Kekuatan 5-5-5 / 5-5-5 3-3-1 / 3-3-1 (nyeri)
Tonus N/N /
Trofi E/E A/ A
Reflek fisiologis +2/+2 +1/+1
Reflek patologis -/- -/-
Klonus -/-
Sensibilitas : Hipestesi dari kedua ujung jari kaki s/d setinggi
dermatom Th 9
Gangguan proprioseptif (-)
Vegetatif : Retensi Urin et Alvi
A : I. Tumor intra meduler setinggi vertebra Th 9-vertebra L1
curiga astrositoma (post op hr-4)
II. ISK
P I. Tumor intra meduler setinggi vertebra Th 9-vertebra L1
curiga astrositoma (post op hr-4)
Dx: konsul gizi Tx : - Inf. RL 20 tts/mnt
- Inj. Ceftriaxon 2 x 1gr (i.v)
- Inj. Ketorolac 2 x 30 mg (i.v)
- Inj. Omeprazol 3 x 1 amp (i.v)
Mx : tetap II. ISK
Dx : -
Tx : Cotrimoxazole
500 mg/8 jam
(PO)(V)
Mx : keluhan, urine
Tanggal 12 Desember 2011 ( Hari perawatan ke-26 )
S : - Lemah anggota gerak bawah
- Nyeri pada luka post operasi, VAS = 4
- Belum BABO : Kesadaran: GCS: E4 M6 V5 = 15
Tanda vital: Tekanan Darah : 120/70 mmHg ; Nadi :80x/mnt ;
Pernafasan : 20x/mnt ; Suhu : 36,3C (aksiler)
Motorik, Sensorik, Vegetatif tetap
Konsul Gizi : Diit lunak TKTP 1900 kkal dan ekstra susu 2 x
A : I. Tumor intra meduler setinggi vertebra Th 9-vertebra L1
curiga astrositoma (post op hr-2)
II. ISK
P I. Tumor intra meduler setinggi vertebra Th 9-vertebra L1
curiga astrositoma (post op hr-2)
Dx: - fisioterapi Tx : - Inf. RL 20 tts/mnt
- Inj. Ceftriaxon 2 x 1gr (i.v)
- Inj. Ketorolac 2 x 30 mg (i.v) ( stop - Inj. Ranitidin 2 x50
mg (i.v)
- Vit. B1,B6,B12 3 x 1 tab (p.o)- Dulcolac supp 1 (k/p)
Mx : tetapII. ISK
Dx : - ganti DC
- cek urin lengkap
Tx : Cotrimoxazole500 mg/8 jam
(PO)(VII) ( bsk stop
Mx : keluhan, urineTanggal 13 Desember 2011 ( Hari perawatan
ke-27 )S : - Lemah anggota gerak bawah, tungkai terasa panas -
Nyeri pada luka post operasi O : Kesadaran: GCS: E4 M6 V5 = 15
Tanda vital: Tekanan Darah : 120/80 mmHg ; Nadi :84x/mnt ;
Pernafasan : 20x/mnt ; Suhu : 36,5C (aksiler)
Motorik, Sensorik, Vegetatif tetap
Hasil lab urin lengkap (13-12-2011)
PemeriksaanHasilSatuan Nilai normal
WarnaKuning jernih
Berat jenis1.005
Ph7.00
ProteinNegatifMg/dlNegatif
ReduksiNegatifMg/dlNegatif
UrobilinogenNegatifMg/dlNegatif
BilirubinNegatifMg/dlNegatif
AsetonNegatifMg/dlNegatif
NitritNegatifMg/dlNegatif
Sedimen
Epitel6.7/uL0.0-40.00
Lekosit20.2/uL0.0-20.00
Eritrosit3.8/uL0.0-25.0
Kristal0.0/uL0.0-10.0
Slinder hyalin0.12/uL0.0-1.20
Silinder pathologi0.12/uL0.00-0.50
Granula kasarNeg/lpk
Granula halusNeg/lpk
EpitelNeg /lpk
EritrositNeg/lpk
LekositNeg/lpk
Mucus0.12/uL0.00-0.50
Epitel tubulus0.0/uL0.00-25.0
Bakteri 205.6/uL0.00-100.0
Sperma0.0/uL0.0-3.0
Kepekatan2.1mS/cm
A : Tumor intra meduler setinggi vertebra Th 9-vertebra L1
curiga astrositoma
(post op hr-5)
P : Dx: - fisioterapi Tx : - Inf. RL 20 tts/mnt
- Inj. Ceftriaxon 2 x 1gr (i.v)
- Inj. Ketorolac 2 x 30 mg (i.v) ( stop - Inj. Ranitidin 2 x50
mg (i.v) - Paracetamol 3 x 500 mg (p.o)
- Vit. B1,B6,B12 3 x 1 tab (p.o)- Dulcolac supp 1 (k/p)
Mx : tetapTanggal 16 Desember 2011 ( Hari perawatan ke-29 )S : -
Lemah anggota gerak bawah, tungkai terasa panas
- Perut kembungO : Kesadaran: GCS: E4 M6 V5 = 15
Tanda vital: Tekanan Darah : 130/90 mmHg ; Nadi :100x/mnt ;
Pernafasan : 20x/mnt ; Suhu : 36,5C (aksiler) Motorik superior
inferior
Gerakan +/+ / Kekuatan 5-5-5 / 5-5-5 2-1-1 / 2-1-1
Tonus N/N /
Trofi E/E A/ A
Reflek fisiologis +2/+2 +1/+1
Reflek patologis -/- -/-
Klonus -/-
Sensibilitas : Hipestesi dari kedua ujung jari kaki sampai
setinggi dermatom Th 9
Vegetatif : Retensi Urin et Alvi
A : Tumor intra meduler setinggi vertebra Th 9-vertebra L1
curiga astrositoma
(post op hr-8)
P : Dx: - fisioterapi, tunggu TLSO
- tunggu hasil PA
- infus aff Tx : - Ceftriaxon inj. 1 x 2 g (i.v) ( stop
- Antasid 3 x 2 tab (p.o) - Ranitidin 2 x 150 mg (p.o) -
Paracetamol 3 x 500 mg (p.o)
- Vit. B1,B6,B12 3 x 1 tab (p.o)- Dulcolac supp 1 (k/p)Tanggal
21 Desember 2011 ( Hari perawatan ke-34 )S : kadang perut masi
terasa kembungO : Kesadaran: GCS: E4 M6 V5 = 15
Tanda vital: Tekanan Darah : 120/90 mmHg ; Nadi :100x/mnt ;
Pernafasan : 20x/mnt ; Suhu : 36,6C (aksiler) Motorik superior
inferior
Gerakan +/+ / Kekuatan 5-5-5 / 5-5-5 2-1-1 / 2-1-1
Tonus N/N /
Trofi E/E A/ A
Reflek fisiologis +2/+2 +1/+1
Reflek patologis -/- -/-
Klonus -/-
Sensibilitas : Hipestesi dari kedua ujung jari kaki sampai
setinggi dermatom Th 9
Vegetatif : Retensi Urin et Alvi
Hasil PA :
Tak tampak tanda ganas, sesuai dengan Fibrillary astrocytoma
(WHO grade II)
A : Astrositoma medula spinalis setinggi T10-11 dengan
siringomielia setinggi T9-10
dan T12-L1 (post op hr-13)
P : Dx: - konsul Radioterapi ( keluarga menolak
- fisioterapi, TLSO (+)
- bladder dan BAB training ( rehab medik (untuk persiapan
pulang)
- infus aff Tx : - Antasid 3 x 1 tab (p.o) - Ranitidin 2 x 150
mg (p.o) - Paracetamol 3 x 500 mg (p.o) ( stop
- Vit. B1,B6,B12 3 x 1 tab (p.o)- Dulcolac supp 1 (k/p)Tanggal
22 Desember 2011 ( Hari perawatan ke-35 )S : - O : Kesadaran: GCS:
E4 M6 V5 = 15
Tanda vital: Tekanan Darah : 130/80 mmHg ; Nadi :93x/mnt ;
Pernafasan : 20x/mnt ; Suhu : 36,4C (aksiler) Motorik superior
inferior
Gerakan +/+ / Kekuatan 5-5-5 / 5-5-5 2-1-1 / 2-1-1
Tonus N/N /
Trofi E/E A/ A
Reflek fisiologis +2/+2 +1/+1
Reflek patologis -/- -/-
Klonus -/-
Sensibilitas : Hipestesi dari kedua ujung jari kaki sampai
setinggi dermatom Th 9
Vegetatif : Retensi Urin et Alvi
A : Astrositoma medula spinalis setinggi T10-11 dengan
siringomielia setinggi T9-10
dan T12-L1 (post op hr-14)
P : Dx: - boleh pulang Tx : - Antasid 3 x 1 tab (p.o) -
Ranitidin 2 x 150 mg (p.o)
- Vit. B1,B6,B12 3 x 1 tab (p.o) Mx : -
Ex: - minum obat teratur, jika obat habis ke RS
- fisioterapi mandiri atau dibantu keluarga
- menggunakan kateter logam mandiri
BAB V
PEMBAHASAN
Wanita 21 tahun datang dengan keluhan + 3 bulan SMRS mengalami
gangguan motorik berupa tidak dapat melakukan dorsofleksi pada ke 2
kaki, gangguan sensorik (-). 2 bulan SMRS kelemahan pada jari
jempol kedua kaki os mengeluh jika menggunakan sandal jepit sering
terlepas dan saat berjalan sering tersandung. 1 bulan SMRS anggota
gerak bawah mulai lemah dari bagian lutut ke bawah disertai rasa
panas. Pasien masih bisa berjalan tetapi merambat pada dinding. 2
minggu SMRS BAK sering tetapi tidak mengompol. BAB tidak ada
keluhan,rasa tebal(+). 2 hari SMRS OS tidak dapat BAK rasa ingin
BAK (+) dan tanpa disadari pasien mengompol. Pasien tidak dapat
berdiri, kemudian dirawat selama 2 hari di RSUD Blora, kemudian os
dirujuk ke RSDK dan dirawat dibagian neurologi.
Pemeriksaan fisik pasien didapatkan paraparesis inferior
flaksid, hipestesis dari kedua ujung jari kaki sampai setinggi
dermatom Th 10, retensio urin et alvi, refleks bulbokavernosus
(-)
Pemeriksaan penunjang didapatkan : X foto thoraks dalam batas
normal, X foto lumbosacral didapatkan skoliosis, EMG sesuai dengan
poliradikulopati, MRI lumbal memberikan kesan suatu tumor intra
meduler didaerah thorakal setinggi Th 10-Th 11, suspek siringomieli
di kranial dan kaudal massa.
Oleh bagian neurologi os dikonsulkan ke bagian bedah saraf
kemudian dilakukan laminektomi kompleks, durante operasi myelum
tampak pucat saat dilakukan sayatan pada mielum keluar massa
kekuningan yang selanjutnya di periksa histopatologi, juga
diberikan injeksi metilprednisolon 1500 mg IV.
Perkembangan setelah operasi sampai menjelang os pulang kekuatan
motorik menurun dibandingkan sebelum operasi, sensibilitas dan
vegetatif seperti sebelum operasi. Hasil pemeriksaan histopatologi
tak tampak keganasan, sesuai dengan fibrillary astrositoma (WHO
grade II), os disarankan menjalani radioterapi tapi keluarga
menolak.
BMI = 18,86 normalweight
Kesan : * Skoliosis
* Tak tampak fraktur
Hb (gr%)13.40 Ht (%)40.8Eritrosit (jt/mmk)5.80Lekosit
(rb/mmk)14.3Trombosit (rb/mmk)293Glukosa Puasa (mg/dl)71.0Glukosa 2
PP (mg/dl)118Ureum (mg/dl)30Creatinin (mg/dl)0.5
Natrium (mmol/L)142Kalium (mmol/L)3.7Chlorida (mmol/L)103Asam
Urat mg/dl)3.60Cholesterol Total (mg/dl)146Trigliserida
(mg/dl)59HDL Cholesterol (mg/dl)54LDL Cholesterol (mg/dl)92Albumin
(gr/dl)3.3
Kesan : Anhidrosis dari kedua ujung jari sampai setinggi
dermatom Torakal 10
Kesimpulan : Gambaran elektroneurografi sesuai dengan
poliradikulopati
Kesan :
Cor : - Cor tidak membesar.
- Bentuk dan letak jantung normal
Pulmo : - Corakan vascular Normal
- Tak tampak bercak maupun nodul
Pada kedua Lapangan Paru
29