Astmul Dragoş BUMBĂCEA, MD, PhD, MPH, FCCP Clinica de Pneumologie Spitalul Universitar de Urgenţă Elias Universitatea de Medicină şi Farmacie Carol Davila
Astmul
Dragoş BUMBĂCEA, MD, PhD, MPH, FCCP
Clinica de PneumologieSpitalul Universitar de Urgenţă Elias
Universitatea de Medicină şi Farmacie Carol Davila
Definiție
● Simptome astmatice– Dispnee– Tuse– Wheezing– Senzația de constricție toracică
● Obstrucție bronșică variabilă
Definiție
● Hiperreactivitatea bronșică = îngustarea căilor aeriene ca răspuns la un stimul care este în mod normal inofensiv la o persoană normală– specifică (alergen)– nespecifică (metacolină, efort fizic)
● Inflamația căilor aeriene = infiltrarea peretelui căilor aeriene cu eozinofile, mastocite, neutrofile, limfocite
10%
3-4%
Prevalența astmului în SUA
Factori ce țin de gazdă
● Predispoziție genetică– Atopia– Hiperreactivitatea bronșică
● Obezitatea● Genul masculin
Factori de mediu
● Alergene– de interior: acarienii din praful de casă, animale cu blană, gândaci,
mucegaiuri– de exterior: polenuri, mucegaiuri
● Infecții respiratorii (predominant virale)● Sensibilizanți ocupaționali● Fumatul activ și pasiv● Poluarea aeriană de exterior și de interior● Dieta
Inflamația bronșică
● Element central în astm (definit ca o boală inflamatorie cronică a căilor aeriene) – este prezentă în toate formele de astm
● Persistentă în perioadele de remisiune a astmului (este o boală cronică, chiar dacă simptomele pot fi episodice!)
● Relație neclară între severitatea astmului și gradul de inflamație a căilro aeriene
● Elemente:– Celule inflamatorii– Celule structurale– Mediatori inflamatori
Celule inflamatorii cheie în astm
● Mastocite● Eozinofile● Limfocite T● Alte: macrofage, neutrofile
Mediatori cheie în astm
● Citokine: IL-5, IL-4, IL-13 (citokine tip Th2)● Chemokine: eotaxină● Histamină● Cysteinil-leucotriene: LTC4, LTD4, LTE4● Prostaglandină D2● Oxid nitric
Mecanism mediat de IgE
Este un mecanism patogenic important în astmul alergic
Faze● Sensibilizare● Re-expunere● Degranulare mastocitară – eliberare de mediatori
(histamină, cys-LT, alți) cu:– Răspuns astmatic precoce (minute)– Răspuns astmatic tardiv (ore)
● Inflamație eozinofilică
IgE-mediated mechanism
Modificarea funcției pulmonare după provocare alergenică
Răspuns astmaticprecoce
Răspuns astmatictardiv
Astmul = inflamație eozinofilică?
● Astmul este de obicei asociat cu inflamație eozinofilică a căilor aeriene
DAR● Există și alte boli ale căilor aeriene asociate cu inflamație eozinofilică
a căilor aeriene:– Bronșita eozinofilică non-astmatică (tuse cronică, fără simptome de astm,
fără hiperreactivitate bronșică)– Unii pacienți cu BPOC au inflamație eozinofilică a căilor aeriene
● Există și astm non-eozinofilic (sever sau non-sever), uneori asociat cu o creștere a neutrofilelor în căile aeriene („astm neutrofilic”)
Modificări structurale în astm (“remodelare”)
● Fibroză subepitelială● Hipertrofia și hiperplazia musculaturii bronșice● Proliferarea vaselor sanguine (angiogeneză)● Hipersecreție de mucus
Harrison's 17th edition
Metaplazia celulelor încoșuleț
Membranabazală îngroșată
http://pictures.doccheck.com/de/photos/2/15010/sizes/m/
Hiperreactivitatea bronșică (HRB)
● = îngustarea căilor aeriene ca răspuns la un stimul care este în mod normal inofensiv la o persoană normală
● este o manifestare caracteristică a astmului (absența HRB ar exclude diagnosticul de astm)
● poate fi specifică (alergen) sau non-specifică (metacholină, histamină, soluție salină hipertonă, efort fizic)
● uneori este prezentă la indivizi fără astm: postvirală, la unii pacienți cu BPOC, la unii pacienți cu rinită cronică, etc.
Îngustarea căilor aeriene
● Contracția musculaturii bronșice = mecanismul principal, reversibil la bronhodilatator
● Edemul căilor aeriene, important în exacerbările acute● Îngroșarea peretelui căilor aeriene (remodelare),
incomplet reversibilă la medicamentele folosite la ora actuală
● Hipersecreția de mucus, asociată cu exsudat inflamator → dopuri de mucus
Diagnostic
● Simptome astmatice– Dispnee– Tuse– Wheezing (respirație șuierătoare)– Senzația de constricție toracică
● Obstrucție difuză variabilă a căilor aeriene
Caracteristicile simptomelor
● Variabile și/sau intermitente● Se agravează noaptea sau dimineața devreme● Apar după expunere la factori declanșatori:
– specifici: alergene, AINS– non-specifici: fum, ceață, aer rece, efort fizic, mirosuri
puternice, beta-blocante● Se remit spontan sau după tratament
Examenul fizic
● Normal!!!
● Obstrucție / Hiperinflație– expir prelungit– sibilante difuze– torace „în butoi” (cu diametre crescute)
● Simptome/semne nazale și oculare
Suspiciunea de astm
● Simptome astmatice● +/- modificări la examenul fizic● Boli atopice: rinită alergică, istoric de dermatită
atopică● Istoric familial de boli atopice
Confirmarea diagnosticului de astm
● Spirometrie cu test bronhodilatator
● Peakflowmetrie cu test bronhodilatator
● Monitorizarea PEF
● Teste de provocare bronșică
Spirometrie cu test bronhodilatator
Spirometrie cu test bronhodilatator
Spirometrie cu test bronhodilatator
+580 mL
Spirometrie cu test bronhodilatator
Spirometrie cu test
bronhodilatator
Măsurarea PEF - peakflowmeter
Nomogramă PEF
Monitorizarea PEF
Monitorizarea PEF
Provocarea bronșică cu metacolină
Provocarea bronșică cu metacolină
Criterii de astm
● Creșterea VEMS cu > 400 mL după bronhodilatator sau corticosteroid
● Creșterea PEF cu > 60 L/min după bronhodilatator● Variabilitatea PEF de > 20%● PC20 < 8 mg/mL
Monitorizarea astmului
● Simptome și funcția pulmonară– Măsuri ale controlului bolii (vezi tratament)
● Chestionare structurate– Asthma Control Test (ACT)– Asthma Control Questionnaire (ACQ)
● Jurnal de simptome și PEF
Monitorizarea astmului
● Exacerbări: corticosteroizi sistemici, spitalizări, vizite de urgență– zile pierdute (lucru, școală)
● Chestionare de calitatea vieții (AQLQ)● Hiperreactivitatea bronșică● Inflamația căilor aeriene: eozinofilele din sputa
indusă, oxidul nitric exhalat
Management non-farmacologic
● Prevenția primară a astmului:– Eliminarea fumatului matern/patern– Promovarea alimentației naturale (la sân)
● Prevenția secundară a astmului (= prevenirea simptomelor și exacerbărilor astmatice)– Evitarea alergenelor / factorilor declanșatori
● Sensibilizanți ocupaționali!!● NU și efortul fizic, aerul rece
– Imunoterapie alergen-specifică
Imunoterapie alergen-specifică
● Identificarea unui singur alergen bine-definit, relevant clinic– Istoric sugestiv de declanșare a simptomelor astmatice– Test cutanat prick pozitiv
● Administrarea acestui alergen în doze crescânde pentru a induce toleranța:– injectare s.c.– sublingual
● NU mai multe alergene
Medicamente antiastmatice
● De control– administrate zilnic, pe termen lung– pentru a menține astmul sub control, în special prin
efectele antiinflamatorii● De ușurare / de salvare (relievers)
– la nevoie (acțiune rapidă)– pentru remiterea bronhoconstricției și ameliorarea
simptomelor
Calea de administrare
● Inhalatorie– livrate direct în căile aeriene
● Orală (teofilină, modificatori de leucotriene, corticosteroizi, beta-agoniști)
● Parenterală (corticosteroizi, beta-agnoniști, anti-IgE, anti-IL5)
Inhalatoare
● pMDI = pressurized metered-dose inhalers (dispozitive inhalatorii presurizate)
● MDI declanșate de inspir● DPI = dry powder inhaler (inhalator cu pulbere
uscată)● Nebulizatoare
Medicația de control
● Corticosteroizi inhalatori (CSI)● Antileucotriene● Beta-agoniști cu durată lungă de acțiune (BADLA)● Teofilina cu eliberare prelungită● Corticosteroizi sistemici● Biologice: anti-IgE, anti-IL5
Medicația de salvare
● Beta-agonist inhalator cu acțiune rapidă
● Anticolinergic inhalator cu durată scurtă de acțiune
● Teofilină cu durată scurtă de acțiune
Corticosteroizi inhalatori
● Cea mai eficientă medicație de control● Eficacitate:
– reduc simptomele, ameliorează calitatea vieții– ameliorează funcția pulmonară și scade HRB– controlează inflamația căilor aeriene– reduc exacerbările– reduc mortalitatea prin astm
● NU VINDECĂ astmul!!!
Corticosteroizi inhalatori - doze
● Substanța activă
● Dispozitivul inhalator
● Propelant
Doze echipotente de CSI
Corticosteroizi inhalatori – efecte adverse
● Locale:– candidoză orofaringiană– disfonie
● Generale:– echimoze facile– supresie corticosuprarenală– scăderea densității minerale osoase– +/- cataractă, glaucom
Curba doză-răspuns a CSI
Curba doză-răspuns a CSI
Antileucotriene
● Antagoniști de receptori cysLT1 (montelukast)● Inhibitori de 5-lipooxigenază (zileuton)● Eficacitate:
– Efect bronhodilatator mic – reduc simptomele, ameliorează funcția pulmonară
– Reduc inflamația căilor aeriene și exacerbările astmatice● Efecte adverse – foarte rare
Antileucotriene - indicații
● Monoterapie în astmul ușor (alternativă mai puțin eficientă la CSI)
● Tratament de asociere (la CSI) în astmul necontrolat de doze mici de CSI– Mai puțin eficienți decât BADLA
● Astmul cu sensibilizare la AINS
Beta-agoniști inhalatori cu durată lungă de acțiune (BADLA)
● Formoterol sau Salmeterol (indacaterol, vilanterol)● Eficiente în asociere cu CSI (NU se folosesc în
monoterapie)– Ameliorează simptomele (inclusiv cele nocturne) și
funcția pulmonară– Scade necesarul de beta-agoniști cu acțiune rapidă– Reduc numărul de exacerbări
BADLA – efecte secundare
● „clasice” (mai rare decât în administrare orală)– tremor – stimulare cardiovasculară– hipokaliemie
● ? cresc riscul de deces prin astm? (salmeterol)
Teofilina
● Efect:– bronhodilatator slab– antiinflamator modest
● Rol în tratamentul astmului– efect slab ca tratament de primă linie (nerecomandat)– terapie asociată în formele severe
● Doza: 8-10 mg/kgc/zi
Teofilina – efecte adverse
● simptome gastrointestinale– greață, vărsături– scaune diareice
● aritmii cardiace● convulsii ● deces
Managementul astmului
● Dezvoltarea parteneriatului pacient-medic
● Identificarea și reducerea expunerii la factori de risc
● Evaluarea, tratamentul și monitorizarea astmului
● Managementul exacerbărilor astmatice
Controlul astmului
„Titrarea” tratamentului antiastmatic
Exacerbarea astmatică
● Agravarea simptomelor astmatice și a obstrucției bronșice dincolo de variația zilnică obișnuită
● Cel mai rău lucru care se poate întâmpla unui pacient cu astm– Principalul outcome în multe studii de fază 3 în astm
Severitatea exacerbării astmatice
Exacerbare astmatică severă
● Cură de corticosteroizi orali
● Spitalizare pentru exacerbare astmatică– Spitalizări pentru motive administrative!
● Vizite de urgență pentru exacerbări astmatice
Managementul exacerbării astmatice
● Oxigenoterapie (SpO2 > 90%)● Bronhodilatatoare cu acțiune rapidă în mod repetat
– Salbutamol, terbutalină (pMDI + spacer ≈ nebulizare)– Bromura de ipratropium
● Corticosteroizi sistemici (0,5-1 mg/kgc/zi – 30-80 mg prednison)
● +/- aminofilină i.v.● Intubație orotraheală și ventilație mecanică
Concluzii
● Astmul este dificil de diagnosticat– Măsurarea funcției pulmonare este obligatorie
● Monitorizarea astmului se bazează pe simptome și funcția pulmonară
● Tratamentul astmului este ajustat în funcție de nivelul de control al bolii
● Exacerbarea astmatică necesită o evaluare și un tratament rapid