Nama mahasiswa : Liya Alifah Tempat praktek/ujian : Ruang Cempaka RSU Goeteng Tarunadibrata Purbalingga Tanggal pengkajian : 30 Oktober 2012 Dx : observasi febris H3+vomitus MRS : 30 Oktober 2012 BB : 30 Kg I. Identitas Nama : an. Olin Meli Setyani TTL : 22 Oktober 2001 Usia : 11 tahun Pendidikan : kelas 6 SD Alamat : karang nangka Agama : islam Nama ayah/ibu : Suwito/Rochyati Pekerjaan ayah/ibu: Tani/Karyawati Pendidikan ayah/ibu: SD Agama : Islam Alamat : Karangnangka 1/4 , Mrebet, Purbalingga Suku/bangsa : jawa II. Keluhan utama Muntah Keluhan tambahan Mual dan muntah sejak 3 hari yang lalu setiap makan dan minum muntah, batuk berdahak, dada terasa sakit, kedua telapak tangan kaku. III. Riwayat penyakit sekarang 1. Munculnya keluhan a. Tanggal munculnya keluhan : 27 Oktober 2012
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Nama mahasiswa : Liya AlifahTempat praktek/ujian : Ruang Cempaka RSU Goeteng Tarunadibrata PurbalinggaTanggal pengkajian : 30 Oktober 2012Dx : observasi febris H3+vomitusMRS : 30 Oktober 2012BB : 30 Kg
I. Identitas
Nama : an. Olin Meli SetyaniTTL : 22 Oktober 2001Usia : 11 tahunPendidikan : kelas 6 SDAlamat : karang nangka Agama : islam Nama ayah/ibu : Suwito/RochyatiPekerjaan ayah/ibu: Tani/KaryawatiPendidikan ayah/ibu: SDAgama : IslamAlamat : Karangnangka 1/4 , Mrebet, PurbalinggaSuku/bangsa : jawa
II. Keluhan utamaMuntah
Keluhan tambahan Mual dan muntah sejak 3 hari yang lalu setiap makan dan minum muntah, batuk berdahak, dada terasa sakit, kedua telapak tangan kaku.
III. Riwayat penyakit sekarang 1. Munculnya keluhan
a. Tanggal munculnya keluhan : 27 Oktober 2012b. Waktu munculnya keluhan: gradual, pertama-tama klien mengalami panas,
kemudian disertai dengan mual dan muntah, dan kekakuan pada jari-jari tangan, kondisi klien saat ini merasa lemas dan mual muntah, produksi lendir saliva banyak, namun demam tidak lagi muncul.
c. Presipitasi atau predisposisi faktor: Infeksi S Thypi2. Karakteristik
a. Karakter: nyeri seperti ditusuk-tusukb. Lokasi: bagian dada
c. Intensitas: seringd. Timing: intermittene. Hal yang meningkatkan nyeri: saat batukf. Gejala lain yang berhubungan:
3. Masalah sejak muncul keluhana. Insiden: muncul secara gradual dan berulang, karena sebelumnya (2 minggu yang
lalu) klien pernah dirawat di rumah sakit dengan sakit yang sama.b. Perkembangan: orang tua klien mengatakan, dibandingkan dengan sakit
sebelumnya (2 minggu yang lalu) sakit yang sekarang lebih buruk kondisinya, karena ditambah dengan adanya jari-jari yang kaku.
c. Efek dari obat: panas/demam berkurang, namun pada saat pengkajian, klien masih merasa mual dan produksi saliva banyak, dan terlihat klien menahan saliva tersebut di dalam mulutnya.
IV. Riwayat masa lampau1. Prenatal : ibu klien mengatakan pada saat hamil, dahulu tidak ada keluhan,
melakukan pemerikaan ANC di bidan, nutrisi baik dan anak lahir cukup bulan/ full term.
2. Natal : ibu klien mengatakan bahwa klien dilahirkan secara spontan3. Postnatal : ibu klien mengatakan dahulu pada saat klien dilahirkan langsung
menangis, dalam keadaan bugar dan sehat.4. Penyakit waktu kecil: ibu klien mengatakan bahwa sewaktu kecil klien tidak
mengalami sakit/penyakit yang serius.5. Pernah dirawat di rumah sakit: ibu klien mengatakan klien pernah dirawat di rumah
sakit, sudah ketiga kalinya klien di rawat di rumah sakit dengan keluhan yang sama, dan terakhir di rawat 2 minggu yang lalu.
6. Obat-obatan yang sedang digunakana. Infuse IV : RL 20 rpmb. Injeksi ranitidine : ½ ampulc. Injeksi ondansentron : ½ ampuld. Injeksi cefotaxime : 1 gr STQ
7. Alergi : ibu klien mengatakan klien tidak memiliki alergi8. Kecelakaan : ibu klien mengatakan klien tidak pernah memiliki riwayat kecelakaan
atau jatuh.9. Imunisasi : Polio, Hepatitis, BCG, DPT, campak
Pada saat imunisasi DPT, an. O panas, dan bekas suntikan BCG menimbulkan pustule.
V. Riwayat keluarga
Keluarga Tn S tidak memiliki riwayat penyakit DM, hipertensi, dan demam intermiten. Genogram
VI. Riwayat sosial1. Ibu pasien mengatakan sewaktu masih kecil diasuh full oleh ibu.2. Pembawaan pasien secara umum: ibu pasien mengatakan bahwa an. O pemalu dan
murah senyum pada siapa saja yang menyapa dan bertanya padanya. Namun selama di hospitalisasi, pasien berlaku manja, saat ditanya dan dikaji pasienpun merengek.
3. Lingkungan rumahIbu pasien mengatakan bahwa di rumah memiliki binatang peliharaan ayam dan kandangnya bersatu dengan rumah, sumber air berasal dari sumur dan mencuci baju di sungai.
VII. Keadaan kesehatan saat ini1. Diagnosa medis : Thipoid 2. Tindakan medis : infuse RL, injeksi ranitidine, ondansentron, cefotaxim,
pengambilan sampel darah3. Obat-obatan
a. Infuse IV : RL 20 rpm, 9 plabotb. Injeksi ranitidine : ½ ampul, 3x/haric. Injeksi ondansentron : ½ ampul, 3x/harid. Injeksi cefotaxime : 1 gr STQ, 3x/hari
4. Tindakan keperawatana. Overbed/memberikan lingkungan yang nyamanb. Monitor TTVc. Monitor KUd. Monitor cairan infuse/parenteral
Ibu Ayah
Anak
nenek kakek kakek nenek
e. Menanyakan keluhan pasien5. Hasil laboratorium
Pemeriksaan dilakukan tanggal 31 Oktober 2012a. Darah lengkap
LEDPemeriksaan Hasil pemeriksaan Satuan Nilai normal1 jam 25 mm/jam < 202 jam 52 mm/jam < 20
Kimia klinikPemeriksaan Hasil pemeriksaanNatrium 132,1Kalium 3Klorida 96,8
Sero imunologi WidalPemeriksaan Hasil pemeriksaan Nilai normalS. Thypi O Positif 1/320 NegatifS. Thypi H Positif 1/160 NegatifS. Parathypi A - H Negatif Negatif
VIII. Pengkajian pola fungsional: menurut Gordon1. Persepsi kesehatan anak sejak lahir
a. Status kesehatan sejak lahir: menurut penuturan ibu pasien, sejak lahir sehat dan
jarang sakit-sakitan dan bahkan menurut penuturan ibu pasien tidak pernah
mengalami sakit yang serius.
b. Pemeriksaan kesehatan secara ritun imunisasi: menurut penuturan ibu pasien,
pasien diimunisasi lengkap, dibidan terdekat
c. Penyakit yang menyebabkan anak absen dari sekolah: menurut penuturan ibu
pasien, pasien absen dari sekolah karena penyakit febris yang selama ini diderita
saja.
d. Bapak pasien Tn. S merokok dan menurut penuturan ibu, disaat sang ayah
merokok berada di luar rumah/ruangan.
e. Keluarga menyimpan obat P3K hanya betadin, untuk obat-obat lain keluarga
biasanya membeli obat-obat di warung sesuai dengan gejala dan tanda penyakit
yang muncul.
2. Nutrisi – pola metabolik
a. Selera makan: sebelum sakit an. O makan 3x sehari, nafsu makan baik, namun
selama sakit, an. O nafsu makannya berkurang akibat adanya mual dan muntah.
b. Pemberian vitamin/makanan tambahan: ibu pasien mengatakan bahwa saat ini
pasien tidak sedang meminum multivitamin.
c. Kebiasaan makan: makan 3x/sehari, lauk pauk berupa sayuran dan tempe maupun
tahu, ikan, telor. Selain itu ibu pasien mengatakan pasien suka makan jajanan yang
dijual dipinggir jalan.
d. Alat makan yang digunakan: terbuat dari bahan kaca, berupa piring, gelas,
mangkok, dan tidak ada pemisahan alat makan antar anggota keluarga.
e. BB saat lahir: 3000 gram, BB saat ini : 30 Kg
f. Masalah kulit: menurut penuturan ibu pasien, masalah kulit yang terkadang
muncul adalah biduran.
Orang tua
Tidak ada masalah status nutrisi
3. Pola eliminasi
Pola defekasi
Sebelum dirawat di rumah sakit, ibu pasien mengatakan bahwa pasien sering
mengalami diare dengan lendir. Pada saat dikaji, klien mengatakan BABnya normal
dan tidak ada masalah. Namun setelah hari kedua rawat inap di rumah sakit, klien
mengalami diare, dengan BAB cair dan ada ampas.
Pola defekasi orang tua
Satu hari BAB satu kali dan tidak ada masalah.
4. Aktivitas – pola latihan
a. Pola mandi: menurut penuturan ibu pasien, selama ini pasien mandi menggunakan
air hangat, di sumur dan menggunakan sabun saat mandi. Pasien mandi sebanyak
2x sehari.
b. Kebersihan rutin: menurut penuturvn ibu pasien, pasien rajin melakukan oral
hygiene, ganti baju 2 x sehari (baju sekolah dan baju untuk bermain). Ibu pasien
menuturkan bahwa selama ini mencuci pakaian keluarga di sungai terdekat.
c. Persepsi anak terhadap kekuatan: lemah.
d. Kemampuan kemandirian anak
AktivitasSkor
0 1 2 3 4
Mandi V
Makan V
Toileting V
Berpakaian V
ROM V
Berjalan V
Aktivitas di atas tempat tidur V
Keterangan
0= mandiri
1= dengan bantuan alat
2 = dibantu orang lain
3 = dibantu alat dan orang lain
4 = ketergantungan total
5. Pola istirahat – tidur
a. Pola istirahat/tidur anak, perkiraan jam: selama hospitalisasi menurut penuturan
ibu pasien dapat tidur dengan nyenyak dan jarang terbangun di malam hari, tidak
mengigau dan jam tidur selama 8 jam.
b. Perubahan pola istirahat, mimpi buruk, nokturia: menurut penuturan ibu pasien,
pasien tidak mengalami gangguan tidur.
c. Posisi tidur: terlentang, gerakan tubuh saat tidur: miring kanan maupun kiri.
Orang tua:
Aktivitas/ pola latihan: jarang berolahraga, rumah dilakukan pembersihan disapu
setiap hari dan dipel 3 x sehari, lantai rumah paten.
6. Pola kognitif
a. Responsif secara umum anak: anak kurang berespon dengan baik dengan
pertanyaan yang diajukan, karena pasien terlihat menahan air liur di dalam
mulutnya, karena pasien merasa sangat mual dan produksi salivanya sangat
banyak.
b. Respon anak untuk bicara, suara, objek, sentuhan: anak tidak mau berbicara karena
menahan air liur, akibat produksi saliva berlebih dan enggan untuk membuangnya.
c. Vokal suara, pola bicara: an. O tidak mau berbicara
Orang tua:
Tidak ada masalah dengan penglihatan, pendengaran, dan sentuhan.
7. Persepsi diri-pola konsep diri
Status mood : anak dalam status mood buruk, karena saat dikaji anak terkadang akan
menangis. Anak terkadang merasa takut dengan tindakan keperawatan yang akan
dilakukan, karena pada saat diinjeksi melalui selangpun anak terlihat akan menangis.
An. O memiliki banyak teman dan bergaul dengan baik dengan teman-temannya
(menurut penuturan ibunya).
8. Pola Peran dan Hubungan :
Struktur keluarga extended family, interaksi antara anggota keluarga dan anak baik.
9. Seksualitas :
An. O berjenis kelamin perempuan.
10. Koping - Pola Toleransi Stres
An. O akan mengeluhkan kesulitan dalam mengikuti pelajaran diseklolah, dan jika akan
ujian, an. O akan terus-terusan belajar, dan jika ada masalah akan sangat dipikirkan.
11. Nilai dan kepercayaan :
An. O dilahirkan pada lingkungan keluarga beragama islam.