ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK “A” DENGAN BRONGKHOPNEUMONIA DIRUANG RAWAT LONTARA IV BAWAH RS PERJAN DR WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR I. Biodata A. Identitas Klien 1. Nama/Nama panggilan : Anak “ A “ 2. Tempat Tgl lahir / Usia : Makassar, 13 Mei 2005 3. Jenis kelamin : Laki-laki 4. A g a m a : Islam 5. Pendidikan : ----- 6. Alamat : Kampung Nipa-Nipa RT 1 / RW 4 7. Tgl masuk : 27 Juli 2005 8. Tgl pengkajian : 27 Juli 2005 jam 10.15 9. Diagnosa medik : Brongkhopneumonia B. Identitas Orang tua 1. Ayah a. N a m a : Tn. B b. U s i a : 24 Tahun c. Pendidikan : SMA d. Pekerjaan : Swasta e. A g a m a : Islam f. Alamat : Kamp. Nipa-Nipa 2. Ibu a. N a m a : Ny. A b. U s i a : 18 Tahun c. Pendidikan : SMA d. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga e. A g a m a : Islam 13
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK “A” DENGAN BRONGKHOPNEUMONIA DIRUANG RAWAT LONTARA IV BAWAH
RS PERJAN DR WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : Anak “ A “
2. Tempat Tgl lahir / Usia : Makassar, 13 Mei 2005
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. A g a m a : Islam
5. Pendidikan : -----
6. Alamat : Kampung Nipa-Nipa RT 1 / RW 4
7. Tgl masuk : 27 Juli 2005
8. Tgl pengkajian : 27 Juli 2005 jam 10.15
9. Diagnosa medik : Brongkhopneumonia
B. Identitas Orang tua
1. Ayah
a. N a m a : Tn. B
b. U s i a : 24 Tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : Swasta
e. A g a m a : Islam
f. Alamat : Kamp. Nipa-Nipa
2. Ibu
a. N a m a : Ny. A
b. U s i a : 18 Tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga
e. A g a m a : Islam
f. Alamat : Kamp. Nipa-Nipa
13
C. Identitas Saudara Kandung
No N a m a U s i a Hubungan Status Kesehatan
1 Anisa 2,5 Tahun Anak sulung Sakit
II. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit
Sesak, batuk lendir dan demam
III. Riwayat Kesehatan
A. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Sesak dialami sejak 5 hari setelah lahir. Gejala ini hilang timbul. Klien sebelumnya
pernah dirawat dirumah sakit dengan kasus yang sama (26 Juni 2005)
Saat pengkajian : Anak tampak sakit sedang, suhu tubuh 36 oC, nadi 134 x
permenit, pernapasan 68 x permenit, terpasang infuse dextrose 5
% 36 tetes / menit, Pemberian oksigen ½ liter permenit.
B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)
1. Prenatal care
a. Pemeriksan kehamilan sebanyak : 3 kali
b. Keluhan ibu selama hamil : Perdarahan (-), Penyakit hubungan seksual (-)
ngidam dan muntah-muntah,
c. Riwayat terkena sinar-X tidak ada
d. Kenaikan BB selama hamil : Ibu lupa
e. Imunisasi tetanus toxoid 2 kali di puskesmas saat bulan ke 3 dan ke 5 kehamilan
f. Golongan darah ibu tidak tahu, golongan darah ayah ( A )
2. Natal
a. Tempat melahirkan : Rumah sakit
b. Jenis persalinan : Spontan
c. Penolong persalinan : Dokter
d. Cara uintukmemudahkan persalinan : Drips
e. Komplikasi waktu lahir : Robekan perineum
3. Post natal
a. Kondisi anak : BB lahir 2970 gram, PB 48 cm
b. Anak tidak mengalami kebiruan dan icterus saat anak lahir
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
Penyakit anggota keluarga : Alergi (-), asma (), TBC (-), Hipertensi (-), Penyakit
Lutut : Simetris kiri dan kanan, udema (-), gerakan lemah
Kaki : Terpasang infuse pada tangan kiri, bengkak (-)
Tangan : udema (-), gerakan lemah, jari tangan lengkap
J. Sistem Integumen
1. Rambut : warna hitam tidak mudah tercabut
2. Kulit : warna sawo matang, hangat, kelembaban (+), erupsi (-), ruam (-)
3. Kuku : tidak mudah patah, kebersihan baik
K. Sistem Endokrin
o Kelenjar tyroid : tidak dapat dinilai
o Eksresi urin berlebihan (-), polidipsi (-), polipagi (-)
o Diaforesis (-)
L. Sistem Perkemihan
o Udema palpebra (-), moon face (-), udema anasarka (-)
o Keadaan kandung kemih ; massa (-)
o Nocturia (-), disuria (-), kencing batu (-)
M. Sistem Reproduksi
Labia mayora dan labia minora bersih, secret (-)
N. Sistem Imun
Tidak ada riwayat allergi terhadap cuaca, debu dan bulu binatang
XII. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan
A. 0 – 6 Tahun (Dengan menggunakan DDST)
1. Motorik kasar :
2. Motorik halus : Mengangkat tangan
3. Bahasa : Mampu mengatakan “oo” dan tertawa
4. Personal social : Mampu memegang tangan, tersenyum dengan spontan,
berespon terhadap senyuman
B. 6 tahun keatas
1.Perkembangan kognitif :
2.Perkembangan Psikoseksual :
3.Perkembangan Psikososial :
XIII. Test Diagnostik
A. Laboratorium
1. Darah Rutin (27-07-2005)
WBC : 7,4 m/m3 ( 5 – 10 m/m3 )
RBC : 4,16, m/mm3 ( 4.5 – 5,5
M/mm3 )
MCV : 75,3 fl ( 82,0 – 92,0 fl )
HCT : 30,9 % ( 40.0 – 48.0 % )
MCH : 20,4 pg ( 27,0 – 31,0 pg )
MCHC : 27,5 g/dl ( 8,0 – 12,0 g/dl )
Hb : 8,5 g/dl ( 12,0 – 16,0 )
PLT : 0,23 % ( 6,0 – 10 % )
B. Foto Rotgen
Beluam ada
C. CT Scan : Tidak dilakukan
XIV. Terapi saat ini
Pemberian oksigen ½ L/menit
IVFD Dextrose 5 % 36 tetes/ menit
Dexamethasone 2 x 1 mg
Gentamisin 2 x 12,5 mg
Ampicillin 4 x 125 mg
PASI 4 x 100 cc / hari
DATA FOCUS
DATA SUBJEK :
- Ibu klien mengatakan anaknya sesak napas
- Ibu klien mengatakan anaknya batuk berlendir
- Ibu klien mengatakan apakah anaknya bisa sembuh
- Ibu klien mengatakan anaknya menderita sakit akibat penyakit keturunan
- Ibu klien cemas memikirkan keadaan anaknya
DATA OBJEK :
Keadaan umum lemah
TTV : TD : Tidak dikaji, P : 68 x/menit, N : 164 x/menit, S : 36 oC
Rongkhi (+)
Terpasang oksigen nasal canule ½ L/menit
Terpasang infuse Dext 5 % 36 tetes/menit
Pemberian makanan PASI 4 x 100 cc/hari
Mukosa bibir kering
Klien tampak sesak
Bernapas dengan menggunakan otot bantu/retraksi dinding dada (+)
Pernapasan cuping hidung
PENYIMPANGAN KDM
Bakteri, virus dan jamur
Invasi ke traktus urinarius
Reaksi inflamasi pada alveolus dan parenkin
Iritasi brongkhus Fibrosis dan penyebaran Mediator radang teraktivasi
Peningkatan sekresi neutrofil & monosit
AtelektasisMerangsang glandula brongkhus dan sel
goblet u/ mensekresi mukus
Kerja silia menurun
Akumulasi secret dalam jalan napas
Suplai O2 ke jaringan me
Kelemahan
Peningkatan sekresi mukus
Produksi ATP me
KERUSAKAN PERTUKARAN GAS
Peruibahan status kesehatan
Gangguan difusi O2 dan CO2
BERSIHAN JALAN NAPAS TIDAK EFEKTIF
Keterbatasan kognitif dan krangnya informasi tentang penyakit dan cara perawatan
anaknya
KURANG PENGETAHUAN
AKTIFITAS INTOLERAN
Brongkhokonstriksi Pe interleukin I
Pengeluaran hormone prostaglandin
Stimulasi set point kemoreseptor
Perubahan termoregulator
Suhu tubuh tidak stabil
HIPERTERMI
Anak malas makan dan minum
Intake tidak adekuat
RISIKO NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN
Prosedur invasif RISIKO INFEKSI
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Ditemukan Teratasi
1Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan organ brongkhus dan alveoli akibat dari invasi kuman pathogen
27 – 07 – 05 Belum teratasi
2Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolisme
27 – 07 – 05 Belum teratasi
3 Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan factor risiko pemasangan infuse
27 – 07 – 05 Belum teratasi
4Kurang pengetahuan mengenai penyebab infeksi dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang pemajanan informasi
27 – 07 – 05 Belum teratasi
RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : Anak “A” Ruang Rawat : Lontara IV Bawah
Umur : 2 bulan Diagnosa : Brongkhopneumonia
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI1 Rabu, 27 Juli 2005
Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan organ brongkhus dan alveoli akibat dari invasi kuman pathogen:DS:Ibu klien mengatakan anaknya sulit bernapasDO :- Kli
en tampak sesak- Ber
napas dengan menggunakan otot bantu- Kli
en tampak pucat - Per
napasan 68 x permenit- Ro
ngkhi (+)- Ter
pasang oksigen ½ Liter permenit
Klien akan menunjukkan frekuensi napas dalam batas normal dan tidak mengalami cyanosis dengan kriteria :--
dada (-)--
1. Kaji frekuensi, kedalaman dan gerakan otot dada
2. Observasi warna kulit, membrane mukosa, dan warna kuku sera observasi cafillary refilling
3. Pertahankan jalan napas paten, tempatkan pasien pada posisi yang nyaman dengan kepala ditinggikan
4. Auskultasi bunyi napas
5. Pantau dengan ketat TTV
6. Penatalaksanaan pemberian oksigen ½ L/menit
Takipnu, pernapasan dangkal, dan gerakan tak simetris sering terjadi karena kerusakan organ paru atau karena adanya cairan
Sinosis pada kuku menunjukkan vasokonstriksi atau respon tubuh terhadap demam dan menggigil sedangkan cianosis pada membrane mukosa menunjukkan hipoksia sistemik
Meningkatkan ekspansi paru dan upaya pernapasan
Kesulitan pernapasan dan munculnya bunyi adventius merupakan indicator dari kongesti/udema interstitial, atelektasis
Indikator kemajuan terapi yang telah diberikan
Mengoreksi hypoxia dengan menggagalkan upaya/progresi asidosis respiratorik dan untuk menjamin oksigenasi jaringan yang adekuat
IMPLEMENTASI & EVALUASI
No Dx Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi
1 28 – 07 -05
07.45
08.00
08.15
09.00
12 .00
14..30
16.00
18.30
20.00
23.00
04.00
(6) Memberikan oksigen ½ L/menit
(1 )Mngkaji frekuensi, kedalaman dan gerakan otot dada. - Anak saat bernapas masih menggunakan otot bantu pernapasan- Pernapasan 62 x permenit
(2) Mngobservasi warna kulit, membrane mukosa, dan warna kuku sera observasi cafillary refilling
- Capillari refilling 2 detik, kebiruan pada mukosa dan ekstremitas tidak ditemukan
(3) Mengatur posisi pasien pada posisi yang nyaman dengan kepala ditinggikan
(4) Mengobservasi bunyi napas : Rongkhi (+), krepitasi (-)
(5) Mengukur TTV : nadi : 130 x permenit, pernapasan 58 kali permenit
(5) Mengukur TTV : nadi : 124 x permenit, pernapasan 58 kali permenit
(3) Mengatur posisi pasien miring kekanan
(5) Mengukur TTV : nadi : 120 x permenit, pernapasan 60 kali permenit
(5) Mengukur TTV : nadi : 120 x permenit, pernapasan 56 kali permenit
(4) Mengobservasi bunyi napas : Rongkhi (+), krepitasi (-)
Jumat, 29 Juli 2005 jam 06.00
S : “ ibu klien mengatakan anaknya terkadang sulit bernapas “
O : Nadi : 120x/menit dan Pernapasan : 62x/menitTerpasang O2 ½ L/menit
A : Frekuensi napas belum dlam batas normal
P : Lanjutkan intervensi,2 3 , 4, 5 dan 6
06.00 (5) Mengukur TTV : nadi : 120 x permenit, pernapasan 62 kali permenit
No Dx Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi
1 29 – 07 -05
07.45
08.00
08.15
09.00
12 .00
14..30
16.00
18.30
20.00
23.00
04.00
06.00
(6) Memberikan oksigen ½ L/menit
(1 ) Mngkaji frekuensi, kedalaman dan gerakan otot dada. - Anak saat bernapas masih menggunakan otot bantu pernapasan- Pernapasan 56 x permenit
(2) Mengobservasi warna kulit, membrane mukosa, dan warna kuku sera observasi cafillary refilling
- Capillari refilling 2 detik, kebiruan pada mukosa dan ekstremitas tidak ditemukan
(3) Mengatur posisi pasien pada posisi miring kekiri dan kepala ditinggikan
(4) Mengobservasi bunyi napas : Rongkhi (+), krepitasi (-)
(5) Mengukur TTV : nadi : 132 x permenit, pernapasan 64 kali permenit
(5) Mengukur TTV : nadi : 120 x permenit, pernapasan 62 kali permenit
(3) Mengatur posisi pasien miring kekanan
(5) Mengukur TTV : nadi : 116 x permenit, pernapasan 56 kali permenit
(5) Mengukur TTV : nadi : 110 x permenit, pernapasan 50 kali permenit
(4) Mengobservasi bunyi napas : Rongkhi (+), krepitasi (-)
(5) Mengukur TTV : nadi : 110 x permenit, pernapasan 48 kali permenit
Jumat, 29 Juli 2005 jam 21.00
S : “ ibu klien mengatakan anaknya tidak sesak lagi
O : Nadi : 120x/menit dan Pernapasan : 62x/menitTerpasang O2 ½ L/menit
A : Frekuensi napas belum dlam batas normal
P : Lanjutkan intervensi 2 3 , 4, 5 dan 6
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI2 Rabu, 27 Juli 2005
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolisme akibat proses infeksiDS:Ibu klien mengatakan anaknya malas makan dan minumDO :o Mukosa bibir keringo S u h u : 36OCo Diet PASI 4 x 100 cc perhari
Anak menunjukkan perbaikan status nutrisi dengan kriteria :-
meningkat-
tumbuh kembang
1. Identifikasi factor yang menimbulkan mual dan muntah
2. Auskultasi bunyi napas, observasi/palpasi distensi abdomen
3. Beri makanan pengganti ASI 4 x 100 cc
4. Timbang berat badan tiap minggu
Pilihan intervensi tergantung penyebab masalah
Bunyi usus mungkin menurun/tidak ada bila proses penyakit berat. Distensi abdomen terjadi sebagaian akibat menelan udara atau menunjukkan pengaruh toksin dari bakteri pada traktus gastro intestinal
Menjamin intake nutsi yang adekuat akibat anak malas menyusui
Alat ukur untuk mengetahui perkembangan/kemajuan terapi yang diberikan
No Dx Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi
2 28 – 07 -05
08.00
08.15
09.00
14.00
18 .00
21..30
06.00
07.30
(1) Mengidentifikasi factor yang menimbulkan mual dan muntah. Sekret pada jalan napas (+)
S : “ ibu klien mengatakan anaknya dapt minum susu namun biasa tidak dihabiskan “
O : BB : 2940 gramPASI 450 cc
A : Dapat mempertahnkan supan nutrisi yang adekuat
P : Lanjutkan intervensi 1,2, 3 dan 4
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI3 Rabu, 27 Juli 2005
Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan factor risiko pemasangan infuse dan penurunan imunitas tubuh
Tidak terjadi infeksi sekunder dengan kriteria :o
normalo
adanya tanda-tanda radang
1.cuci tangan yang tepat bagi pasien,
2.munculnya tanda klinis dari proses infeksi
3.kecepatan pernapasan. Auskultasi adanya disritmia
4. Dexamethasone 2 x 1 mg
jam 18.00 dan 06.00
Gentamisin 2 x 12,5 mg
jam 18.00 dan 06.00
Ampicillin 4 x 125 mg jam
16.00 – 21.00 – 03.00 –
09.00
Menurunkan risiko infeksi sekunder
Timbulnya tanda klinis yang terus menerus merupakan indikasi perkembangan dari meningokosem, ia akut; atau terjadi penyebaran patogen secara hematogen/sepsis
Adanya roghi, mengi men cerminkan adanya akumu lasi sekret Disritmia ada nya infeksi endogen seperti miokarditis
Obat yang dipilih sesuai tipe infeksi
No Dx Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi
3 28 – 07 -05
08.00
08.15
09.00
12.00
18.00
20.15
24 .00
06.00
(1) Mencuci tangan sebelum dan sesudah memberikan tindakan
(2) Mengukur suhu tubuh anak 36,4 oC
(3) Mengauskultasi bunyi napas rongkhi (+), disritmia (-)
(4) Memberikan obat ampicillin 125 mg / IV
(4) Memberikan obat ampicillin 125 mg/ IV, gentamisin 12,5 mg/IV dan Dexamethasone 0,5 mg/IV
(1) Mencuci tangan sebelum dan sesuadah memberikan tindakan keperawatan
(4) Memberikan obat ampicillin 125 mg/ IV
(4) Memberikan obat ampicillin 125 mg/ IV, gentamisin 12,5 mg/IV dan Dexamethasone 0,5 mg/IV
(2) Mengukur suhu tubuh anak 36 oC
Jumat, 29 Juli 2005 jam 07.30
S : ------------O : ------------A : Tidak terjadi infeksiP : Lanjutkan intervensi 1,2, 3 dan 4
No Dx Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi
3 28 – 07 -05
07.40
08.00
08.30
12.00
18.00
20.15
24 .00
06.00
(1) Mencuci tangan sebelum dan sesudah memberikan tindakan
(2) Mengukur suhu tubuh anak 36,7 oC
(3) Mengauskultasi bunyi napas rongkhi (+), disritmia (-)
(4) Memberikan obat ampicillin 125 mg / IV
(4) Memberikan obat ampicillin 125 mg/ IV, gentamisin 12,5 mg/IV dan Dexamethasone 0,5 mg/IV
(1) Mencuci tangan sebelum dan sesuadah memberikan tindakan keperawatan
(4) Memberikan obat ampicillin 125 mg/ IV
(4) Memberikan obat ampicillin 125 mg/ IV, gentamisin 12,5 mg/IV dan Dexamethasone 0,5 mg/IV
(2) Mengukur suhu tubuh anak 36,2 oC
Jumat, 29 Juli 2005 jam 21.30
S : ------------O : ------------A : Tidak terjadi infeksiP : Lanjutkan intervensi 1,2, 3 dan 4
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI
4 Rabu, 27 Juli 2005Kurang pengetahuan mengenai penyebab infeksi dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang pemajanan informasi ditandai dengan : DS : Ibu klien mengatakan belum
mengerti tentang penyakit anaknya
DO : Motivasi ibu untuk bertanya ada
Orang tua dapat mengungkapkan pemahaman tentang kondisi/proses penyakit dan pengobatan dengan kriteria : Mengerti
dan tahu cara merawat anaknya
1. Identifikasi tingkat pengetahuan keluarga tentang penyakit yang diderita oleh anaknya
2. Beri informasi dalam bentuk segmen yang singkat dan sederhana
3. Diskusikan pencegahan proses penyakit sesuai dengan kebutuhan; ganti linen yang basah dan kotor
4. Berikan penjelasan ulang mengenai timbulnya tanda/gejala yang membutuhkan penangan medis dengan segera.
5. Tekankan pentingnya evaluasi ulang dan terapi rawat jalan secara rutin
Mengetahui sejauh mana persepsi dan pengetahuan keluarga sehingga mem-bantu dalam penentuan materi penyuluhan yang akan diberikan kepada keluarga
Mempermudah proses mengingat
Sepsis neonatorum berhubungan dengan mikrorganisme yang dapat dicegah dengan memperhatikan sanitasi dan bertindak dengan teknik septic dan antiseptic
Evaluasi dan intervensi awal dapat mencegah kambuhnya penyakit/berkembangnya komplikasi
Penting sekali untuk mengetahui perkembangan penyembuhan
No Dx
Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi
4 Kamis, 28/07/0511.00
11.30
14.15
14.30
(1) Menanyakan kepada keluarga tentang pemahaman dan persepsi keluarga terhadap penyakit yang iderita oleh anaknya. “ Ibu klien mengatakan bahwa anaknya sakit karena infeksi, tapi tidak tahu cara perawatan dan tindakan pengobatan yang diberikan pada anaknya “
(2) Memberikan informasi dalam bentuk penyuluhan tentang penyakit, penyebab dan cara pengobatan serta perawatannya. “ Ibu klien sudah tahu cara perawatan anaknya dan bersedia turut berpartisipasi dalam pemberian tindakan keperawatan pada anaknya “
(3) Berdiskusi dengan ibu tentang tata cara perawatan dan pemberian makan melalui sonde dan pentingnya segera mengganti linen yang basah atau kotor
(4) Memberikan penjelasan kepada keluarga tentang hal-hal yang perlu dilaporkan segera bila anak mengalami : Kebiruan, demam tinggi
Kamis, 28 Juli 2005
S : “ Ibu klien sudah tahu cara perawatan anaknya dan bersedia turut berpartisipasi dalam pemberian tindakan keperawatan pada anaknya “
O : Ibu tampak tenangA : Orang tua dapat mengungkapkan
pemahaman tentang kondisi/proses penyakit dan pengobatan
P :
(1) Berikan informasi yang dibutuhkan oleh keluarga(5) Jelaskan tujuan dan prosedur setiap tindakan yang baru pertama kali diberikan kepada pasien