ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA DI KELUARGA TN
ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA PADA Ny.U DENGAN ASTHMA BRONCHIALE DI
RT 02/RW 05 DESA CIBODAS KECAMATAN LEMBANG KABUPATEN BANDUNGI.
PENGKAJIAN
A. Struktur dan Sifat Keluarga
1. Struktur Keluarga
Nama Kepala Keluarga: Ny. U
Umur:70 th
Pendidikan:Tidak Sekolah
Agama:Islam
Suku Bangsa:Sunda
Pekerjaan :-
Alamat:Kp. Wangisakerta RT 02/05 Cibodas
Status:Janda
Jenis Kelamin:Perempuan
Tanggal Pengkajian:28-04-2006
2. Status kesehatan
Sejak + 2 bulan yang lalu klien mengeluh merasa dadanya terasa
sesak. Sesak yang dirasakan seperti tertimpa benda berat. Keadaan
ini bertambah berat apabila klien melakukan aktivitas berat dan
berkurang apabila klien beristirahat.
3. Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengatakan sebelumnya mempunyai riwayat penyakit
Bronkhitis, hipertensi, reunatik dan maag. Tetapi klien belum
pernah dirawat di Rumah sakit akibat penyakit tersebut. Apabila
klien sakit, keluarga membawanya kontrol ke dokter praktek.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang menderita
penyakit menular maupun penyakit keturunan. Dalam keluarganya pun
tidak ada yang menderita penyakit yang sama seperti yang diderita
oleh klien.
B. Pengkajian Psikososial
1. Psikososial
Ny. U melewati hari-harinya didalam rumah, menyadari dan
memahami fungsi peran sebagai kepala keluarga berhak untuk mengatur
segala kehidupannya.
2. Identifikasi
Dalam setiap permasalahan Ny.U selalu mendiskusikannya dengan
keluarga. Ny. U selalu mengikuti apa yang disepakati.
3. Spiritual
Ny U beragama Islam dan selalu taat dalam beribadah dan berdoa
untuk kesembuhannya.
C. Pengkajian Psikologis
1. Emosi
Emosi Ny.U nampak stabil dimana bila ada sesuatu permasalahannya
Ny. U selalu membicarakan dengan anak-anaknya.
2. Konsep Diri
a. Harga diri
Klien merasa kurang mampu karena sering sakit sehingga merasa
malu karena sering merepotkan anggota keluarganya.
b. Identitas diri
Klien adalah seorang kepala keluarga yang merasa harus mengatur
segala kehidupannya.
c. Peran
Saat ini Ny. U sebagai kepala keluarga tetapi tidak mengikuti
organisasi dilingkungannya.
d. Gambaran diri
Ny. U mengatakan menyukai seluruh bagian tubuhnya dan menyadari
akan kekurangnya dirinya. Ny I pun menyadari dan menerima semua
perubahan yang ada pada dirinya.
e. Ideal diri
Ny.U ingin sembuh dari penyakitnya
Pola Komunikasi
Dalam sehari-hari Ny.U mengalami kesulitan dalam berinteraksi
dengan masyarakat sekitarnya.
3. Pola Interaksi
Dalam kesehariannya Ny.U mengakui tidak mengalami kesulitan
dalam berinteraksi dengan masyarakat sekitarnya.
4. Pola Pertahanan Diri
Dalam mengalami suatu permasalahan Ny.U pasrah dan
menyerahkannya pada yang kuasa.
D. Pengetahuan Keluarga Tentang pertumbuhan dan Perkembangan
Keluarga
Ny.Umemahami bahwa manusia akan berkembang menjadi tua begitupun
tentang anaknya yang seharunya dapat meneruskan anak sekolah namun
karena keterbatasan ekonomi tidak dapat meneruskan sekolahnya.
E. Harapan Keluarga Terhadap Kesehatan
Keluarga Ny.U berharap agar penyakitnya cepat sembuh dan
berharap agar keluarganya selalu sehat. Ny.U juga berharap agar
petugas kesehatan datang secara rutin ke daerahnya sehingga dapat
mengontrol kesehatannya sehingga klien dapat beraktifitas seperti
biasanya.
F. Pemeriksaan FisikDari pemeriksaan fisik terhadap Ny. U dengan
prinsip pemeriksaan fisik Head To toe, didapatkan :
Keadaan umum :
1. Kesadaran:Compos metis
2. TTV:TD : 140/90 mmHg
N : 80x/menit
R : 30x/menit
S : 36 0C
G. Pengkajian Fisik Klien Lansia
Identitas Diri
Nama Lansia:Ny. U
Umur:70 th
Pendidikan:Tidak Sekolah
Agama: Islam
Status Perkawinan:Janda
Jenis Kelamin:Perempuan
Alamat:Kp. Wangisakerta RT 02/05 Cibodas
Tanggal Pengkajian:28-04-2006
NOKEPALAYATIDAKKETERANGAN
1Sakit kepala
2Riwayat trauma
3Pusing-pusing
4Gatal kulit kepala
NOMATAYATIDAKKETERANGAN
1Perubahan penglihatanUsia
2Kaca mata
3Air mata berlebihan
4Pruritus
5Bengkak
6Diplohia
7Pandangan kaburUsia
8FotophobiaUsia
9Riwayat infeksi
NOTELINGAYATIDAKKETERANGAN
1Perubahan pendengaranUsia
2Keluaran
3Teritus
4Vertigo
5Sensitifitas pendengaran
6Riwayat infeksi
7Alat-alat protesa
NOMULUT DAN TENGGOROKANYATIDAKKETERANGAN
1Sakit tenggorok
2Nyeri ulkus
3SesakAsthma
4Perubahan suara
5Perdarahan gusi
6Carries
NOLEHERYATIDAKKETERANGAN
1Kekakuan
2Nyeri
3Benjolan atau massa
4Keterbatasan gerakUsia
NOSISTEM SARAF PUSATYATIDAKKETERANGAN
1Sakit kepala
2Kejang
3Sinkop
4Paralisis
5Paresis
6Masalah koordinasi
7Tremor atau spasme
8Parestesia
9Cedera kepala
10Masalah memoryUsia
NOSISTEM ENDOKRINYATIDAKKETERANGAN
1Intoleransi panas
2Intoleransi dingin
3Goitar
4Pigmentasi kulitUsia
5Perubahan rambutBeruban
6Poliphagia
7Polidipsi
8Poliuri
NOSISTEM CARDIOVASKULERYATIDAKKETERANGAN
1Nyeri dada
2Palpitasi
3Sesak nafasAsthma
4Dispnao deffort
5Dispnoe noktural
6Orthopnoe
7Murmur
8Edema
9Varises
10Perestesia
11Perubahan warna kulitUsia
NOSISTEM GASTROINTESTERNALYATIDAKKETERANGAN
1Disphagia
2Nyeri ulu hati
3Mual atau muntah
4Hematenusis
5Perubahan nafsu makan
6Intoleransi makanan
7Ikterus
8Diare
9Konstipasi
10Perdarahan rektum
11Haemaroid
NOSISTEM INTEGUMENYATIDAKKETERANGAN
1Lesi/luka
2Pruritus
3Perubahan pigmentasiUsia
4Perubahan teksturUsia
5Perubahan nevi
6Sering memar
7Perubahan rambutBeruban
8Perubahan kukuUsia
9Pembenjolan tulang kalus
NOHEMOPOETIKYATIDAKKETERANGAN
1Perdarahan atau memar abnormal
2Pembengkakan kelenjar limfe
3Anemia
4Riwayat transfusi darah
NOSISTEM PERKEMIHANYATIDAKKETERANGAN
1Disuria
2Frekuwensi
3Menetes
4Ragu-ragu
5Dorongan
6Hematuria
7Poliuria
8Nokturia
9Oliguria
10Inkonentia
11Batu
12Infeksi
NOMUSKULOSKELETALYATIDAKKETERANGAN
1Nyeri persendianUsia
2KekakuanUsia
3Pembengkakan sendi
4Defarmitas
5Spasme
6Kelemahan ototUsia
7Masalah cara berjalan
8Nyeri pinggang
9Protesi
F. Pengkajian Fungsional pada Lansia
1. Katz Indeks
Klien Ny. U termasuk ke dalam kategori A. yaitu :
a. Mandiri dalam makan, kontinesia, menggunakan pakaian, pergi
ke toilet, berpindah tempat dan mandi.
PENGKAJIAN FUNGSIONAL PADA LANSIA
1. Psikososial
Kemampuan sosial klien : Klien dapat bersosialisasi dengan
tetangganya.
2.Identifikasi masalah emosional
Klien tidak mengalami masalah emsional
3.Spiritual
Klien dapat menjalankan ibadahnya kepada Allah SWT.
NOKRITERIADENGAN BANTUANMANDIRIKETERANGAN
1Makan10Frekuensi : 2-3x
Jumlah : 1/2 porsi
Jenis : Nasi, sayur, tempe.
2Minum10Frekuensi : 5-6 gls
Jumlah : 2000 L
Jenis : air putih
3Berpindah dari kursi ke tempat tidur 10
4Personal toilet 5Frekuensi : 1x/hari
5Keluar masuk toilet 5
6Mandi15Frekuensi : 2x/hari
7Jalan di permukaan datar5
8Naik turun tangga5
9Menggunakan pakaian10
10Kontrol bowel (BAB)10Frekuensi : 1x/hari
Konsistensi : padat
11Kontrol bowel (BAK)10Frekuensi : 6-7x/hari
Warna : Kuning keruh
Jumlah : 1500 ml
12Olah raga/latihan5Frekuensi : tidak pernah
Jenis : -
13Rekreasi pemanfaatan waktu luang5Frekuensi : -
Jenis : Nonton TV.
Total Score1590
Ketergantungan sebagian = 105
PENGKAJIAN STATUS MENTAL
1. SPMSQ (Skor Portable Mental Quesioner)
NOPERTANYAANBENARSALAHKETERANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10Tanggal berapa hari ini ?
Hari apa sekarang ?
Apa nama tempat ini ?
Dimana alamat anda ?
Berapa umur anda ?
Kapan anda lahir ?
Siapa presiden Indonesia sekarang ?
Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
Siapa nama ibu anda ?
Kurangi 3 dari 20 ?
Lupa
Lupa
Tidak tahu
Tidak tahu
lTotal Score
Interprestasi : B : Salah 4-5 Kerusakan intelektual ringan
2. MMSE ( Mini Mental Status Exam)
ASPEK KOGNITIFNILAI MAXNILAI KLIENKRITERIAKET
Orientasi waktu55Menyebutkan dengan benar :
1. Tahun
2. Musim
3. Tanggal
4. Hari
5. Bulan
Orientasi ruang55Dimana kita sekarang:
1. Negara Indonesia
2. Propinsi Jabar
3. Kota Bandung
4. Desa
5. Rumah
Registrasi33Sebutkan nama obyek yang telah disebutkan:
1. Gelas
2. Sendok
3. Piring
Perhatian dan kalkulasi55Minta Klien menyebutkan angka 100-15
sampai 5x :
1. 85
2. 70
3. 55
4. 40
5. 25
Mengingat kembali33Minta klien untuk mengulangi 3 objek pada
no.2 diatas :
1. Gelas
2. Sendok
3. Piring
Bahasa97
Tunjukan klien, benda tanyakan apa nama :
Meja
Kursi
Minta klien untuk mengulangi kata-kata tidak ada, jika, dan
atau, tetapi.
Bila benar 1 point
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut terdiri dari 3
langkah :
1. Ambil kertas ditangan anda
2. Lipat
3. Taruh dilantai
Perintahkan klien dengan menutup mata klien, untuk point seperti
no.1
Pensil
Perintahkan pada klien.
1. Menulis 1 kalimat
2. Menyalin 1 gambar
Scrore28
PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK KLIEN LANSIA
I. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
1. Bangun dari kursi
Ny. U sedikit menopang lututnya saat bangun dari kursi
2. Duduk ke kursi
Ny. U tidak mengalami kesulitan saat hendak duduk ke kursi
3. Menahan dorongan pada sternum
Ny. U terlihat meringis saat pemeriksa mendorong sternum
4. Mata klien tertutup dengan pengkajian menahan dorongan pada
sternum.
Ny. U merasakan sedikit pusing saat membuka mata dan tidak dapat
menahan dorongan pada sternum.
5. Perputaran leher
Ny. U tidak merasakan kaku pada saat memutarkan lehernya ke arah
kiri dan kanan.
6. Gerakan menggapai sesuatu
Ny. U tidak kesulitan saat disuruh menggapai benda diatas
lemari.
7. Membungkuk
Ny. U tidak kesulitan saat disuruh mengambil pensil yang berada
di lantai
II. Komponen Gaya Berjalan/Gerakan
1. Klien tidak mengalami kesulitan saat disuruh berjalan ke
kamar yang berjarak + 2 meter.
2. Ketinggian kaki saat melangkah terlihat sedikit kaku
3. Langkah kaki klien terlihat konsisten saat berjalan.
4. Saat klien melangkah, panjang langkah kaki kanan dan kaki
kiri klien terlihat sama.
5. Pada saat berjalan, klien bisa berjalan satu garis lurus.
6. Pada saat berbalik arah, klien berhenti terlebih dahulu untuk
menjaga keseimbangannya.
PENGKAJIAN STATUS MENTAL KLIEN LANSIA1. Penampilan Ny. U saat
dilakukan pengkajian terlihat rapi dan sopan
2. Interaksi saat wawancara cukup aktif, Ny.U bisa mengikuti
segala sesuatu yang diperintahkan tenaga kesehatan.
3. Persepsi perawat terhadap Ny.U adalah Ny.U cukup terlihat
aktif saat pengkajian dan bisa diajak berkomunikasi dengan baik
walaupun ada yang terlupa.
4. Konsep kehidupan menurut klien adalah bahwa hidup itu untuk
bekerja dan beribadah dan menjadi yang terbaik bagi keluarga.
5. Identifikasi kognitif dan fungsi mental.
6. Ny.Ubisa menyebutkan tempat dimana ia berada sekrang dengan
benar
7. Ny.U tidak dapat menyebutkan sekarang tanggal dan bulan
berapa dengan tepat
8. Ny.U bisa menyebutkan dengan siapa saja dia sekarang tinggal
dan dengan siapa dia berbicara.
9. Ny.U tidak mengalami kesulitan saat berbicara menggunakan
bahasa Sunda.
ANALISA DATA
Nama
: Ny.U
Umur
: 70 tahun
NODATAETIOLOGIMASALAH
1DS :
Klien mengeluh sesak nafas
DO :
Frekwensi nafas 30x/menit
Klien batuk berdahak dan sekret sulit keluar
Spasme otot lunak
(Penurunan saturasi PaO2(Peningkatan FRC
(Peningkatan produksi mukus
(O2 dalam darah berkurang
Gangguan pertukaran O2
2.DS:
Klien mengatakan tidak bisa tidur
DO :
Tidur klien 4-5 jam/hari
Terdapat lingkaran hitam pada palpebra bawah
Klien batuk saat akan tidurPeningkatan frekwensi nafas dengan
adanya batuk
(Merangsang susunan saraf otonom untuk mengaktifkan
norepineprine
(Saraf simpatis terangsang untuk mengaktivkan organ tubuh
(REM menurun
(Klien terjaga
Gangguan pola istirahat tidur
3DS :
Klien mengatakan batuk terus menerus
DO :
Klien nampak batuk terus menerus
Adanya produksi sputumAdanya peningkatan produksi mucus
(Sekret terakumulasi di jalan nafas
(Mukus adalah media yang cocok untuk berkembang biaknya
bakteri
Potensial terjadinya infeksi
4DS :
Klien mengatakan khawatir dengan penyakitnya
DO :
Klien nampak cemas
Kurang informasi tentang penaykitnya
(Klien cemas
Gangguan rasa aman : cemas
SKALA PRIORITAS
I. ASTHMA BRONCHIALE Pada Ny. U
1. Ketidaksanggupan keluarga mengenal masalah ashma berhubungan
dengan kurangnya pengetahuan keluarga mengenai teknik penguapan
penyakit asthma
NOKRITERIAPERHITUNGANSKORPEMBENARAN
1Sifat masalah ancaman kesehatan.2/3 x 12/3Ancaman kesehatan
yang memerlukan tindakan yang cepat dan tepat untuk menghindari
bahaya lebih lanjut.
2Kemungkinan dapat diubah dengan mudah2/3 x 22Dengan mudah
sumber dan tindakan untuk memecahkan masalah dapat dijangkau oleh
keluarga, kesadaran dan motivasi dari keluarga sudah cukup
kuat.
3Potensial masalah untuk dicegah tinggi3/3 x 11Tinggi, kesulitan
masalah mudah untuk diatasi anggota keluarga mendukung dan peduli
terhadap anggota keluarga yang sakit.
4Menonjolnya masalah : Masalah berat harus ditangani.1/2 x 1
Masalah berat harus ditangani keluarganya menyadari dan perlu
segera mengatasi masalah tersebut.
Jumlah3
2. Ketidaksanggupan keluarga dalam mengambil keputusan yang
tepat dalam melakukan pengobatan ashma berhubungan dengan keluarga
tidak memahami tentang pengertian,penyebab,tanda dan gejala
penyakit asthma
NOKRITERIAPERHITUNGANSKORPEMBENARAN
1Sifat masalah ancaman kesehatan.2/3 x 12/3Ancaman kesehatan
yang memerlukan tindakan yang cepat dan tepat untuk menghindari
bahaya lebih lanjut.
2Kemungkinan dapat diubah hanya sebagian1/2 x 21Hanya sebagian
sumber dan tindakan untuk memecahkan masalah dapat dijangkau oleh
keluarga, tetapi memerlukan kesadraan yang kuat dalam waktu yang
cukup lama.
3Potensial masalah untuk dicegah cukup2/3 x 12/3Cukup, masalah
sudah berlangsung cukup lama, anggota keluarga mendukung dan peduli
terhadap anggota keluarga yang sakit.
4Menonjolnya masalah-Masalah berat harus ditangani.1/2 x
11Masalah berat harus ditangani keluarganya menyadari dan perlu
segera mengatasi masalah tersebut.
Jumlah3 1/6
Prioritas Masalah
1. Kebersihan jalan nafas tidak efektif sehubungan dengan
penumpukan sekret pada jalan nafas.
2. Gangguan rasa nyaman cemas sehubungan dengan kurangnya
pengetahuan mengenai penyakitnya.
3. Gangguam istirahat + tidur sehubungan dengan sesak nafas.
PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
Nama : Ny. U
Umur : 70 th
No.Diagnosa KeperawatanTujuanIntervensiRasional
12345
1.Kebersihan jalan nafas tidak efektif sehubungan dengan
penumpukan sekret pada jalan nafas dengan ditandai:
Pasien mengeluh sesak.
Nafas tidak teratur.
Respirasi : 28x / mnt .
Gangguan jalan nafas efektif dengan kriteria jangka pendek :
Pasien mampu mengeluarkan sekret dengan mudah.
Penumpukan sekret berkurang.
Pasien tidak mengeluh sasak nafas jangka panjang.
Pasien tidak sesak lagi.
Bantu Pasien untuk mengatur posisi yang nyaman atau semi flower
lingkungan yang bersih + jauh dari polusi.
Bantu pasien untuk batuk efektif dan tarik nafas panjang.
- Beri penyuluhan mengenai tekhnik penguapanDengan memberikan /
mengatur posisi yang nyaman agar dapat bernafas dengan lega.
Batuk efektif dan bernafas panjang untuk mengeluarkan dahak +
melegakan pernafasan.
Menjaga keseimbangan intake output cairan.
Dapat melegakan jalan nafas dan dapat bernafas dengan
nyaman.
2Gangguan rasa nyaman dan cemas sehubungan dengan kurangnya
pengetahuan tentang penyakitnya yang di tandai :
OS terlihat cemas.
OS terlihat murung.
Gangguan rasa nyaman teratsi dengan kriteria jangka pendek :
Pasien yakin penyakitnya akan sembuh.
Pasien mengetahui akan penyakitnya jangka panjang.
Pasien merasa tenang dalam menghadapi penyakitnya.
1. Berikan penjelasan pada pasien secara sopan tentang penyakit
yang sedang di derita.
2. Berikan penjelasan bahwa penyakitnya akan berkurang sedikit
demi sedikit dengan pengobatan yang teratur.
3. Berikan motivasi dan perhatian atas segala usaha yang
dilakukan pasien untuk kesembuhannya.
4. Anjurkan pada pasien untuk menghindari faktor-faktor pencetus
kambuhnya kembali penyakitnya. Mengetahui penyakit memudahkan
dimasukan keperawatan yang sesuai.
Mengetahui penyakit upaya + upaya penyembuhan berlangsung dengan
baik.
Dapat mengurangi cemas DS.
Dapat menghindari kambuh kembali penyakitnya.
3.Gangguan istirahat dan tidur sehubungan dengan seak
nafas.Gangguan istirahat dan tidur teratasi dengan kriteria:
Jangka pendek, pasien dapat istirahat.
Jangka panjang, Os dapat istirahat dan tidur dengan teratur.
Ciptakan suasana ruangan yang nyaman.
Rapihkan dan bersihkan tempat tidur setiap hari.
Atur posisi yang aman untuk pasien beristirahat dan tidur.
Mengurangi kegaduhan agar dapat menambah ketegangan pasien.
Menciptakan kenyamanan istirahat dan tidur.
Mengatur dosis supaya dapat istirahat dan tidur dengan
nyenyak.
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.U
Nama: Ny.U
Umur : 70 th
NODIAGNOSA KEPERAWATANIMPLEMENTASIEVALUASIPARAF
12345
1.Gangguan kebersihan jalan tidak efektifsehubungan penumpikan
pada jalan sekret yang di tandai:
Os mengeluh sulit bernafas
Batuk berdahak
Nafas tidak teratur
Respirasi 28x/menit
Membantu Os untuk mengatur posisi yang nyaman/semi fowler
lingkungan yang bersih dan jauh dari polusi serta udara yang
berlebihan .
Membantu untuk batuk efektif dan dan menarik nafas panjang.
Melakukan teknik penguapan.
Sesak nafas berkurang.
Os, mampu mengeluarkan sekret dengan mudah.
Penumpukan sekret berkurang.
2.Gangguan rasa nyaman sehubungan dengan kurangnya pengetahuan
pasien tentang penyakitnya. Dengan kriteria:
Os terlihat cemas
Os terlihat murung.
memberikan penjelasan kepada pasien secara spontan tentang
penyakit yang di deritanya.
Memberikan penjelasan pada pasien bahwa penyakitnya dapat sembuh
dengan pengobatan secara teratur .
Memberikan motivasi dan dorongan atas segala usaha yang di
lakukan pasien untuk kesembuhannya.
Menganjurkan pada pasien agar menjaga faktor-faktor dan cetus
kembali kambuh penyakitnya.
Pasien mengerti dan mengetahui tentang penyakit yang di
alaminya.
Pasien merasa yakin penyakitnya akan sembuh.
Pasien merasa tenang.
3. Gangguan istirahat tidur sehubungan dengan sesak nafas.
Menciptakan suasana ruangan yang tenang dan nyaman.
Merapihkan dan membersihkan tempat tidur setiap hari.
Mengatur posisi yang nyaman untuk istirahat dan tidur yang
nyaman. Os dapat istirahat dan tidur secara teratur
Os dapat tidur dengan nyenyak
DAFTAR PUSTAKA
Bailon, S.G. dan Maglaya, A. S. (1989). Perawatan Kesehatan
Keluarga. Terjemah Pusdiknakes RI. Jakarta : Depkes RI.
Departemen Kesehatan RI (1995). Tata Cara Pelayanan Asuhan
Kesehatan Puskesmas. Jakarta : Depkes.
Engram, Barbara. Alih Bahasa YIAPK Bandung. Rencana Asuhan
Keperawatan Medikal Bedah. EGC. Jakarta 1999.
Effendy. N. (1998). Dasar-dasar Keperawatan Kesehatan
Masyarakat. Jakarta : EGC.
Friedman, M. M. (1998). Keperawatan Keluarga, Jakarta : EGC.
Persatuan Penyakit Dalam (1999). Ilmu Penyakit dalam Jilid II.
Jakarta : FKUI.
PAGE