Asitli Hastaya Yaklaşım Doç. Dr. Yaşar Çolak İstanbul Medeniyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, Gastroenteroloji BD
Asitli Hastaya Yaklaşım
Doç. Dr. Yaşar Çolakİstanbul Medeniyet ÜniversitesiTıp Fakültesi, Gastroenteroloji BD
Asit• Peritoneal kavitede anormal sıvı birikimi!
Asit Etiyolojisi
• PortalHipertension– Siroz– Kronik karaciğer
hastalıkları– Hepatik venookluzif
hastalık– Konjestif kalp yetersizliği– Konstriktif perikardit
• Hipoalbuminemi– Nefrotik sendrom– Protein kaybettiren
enteropati– Ciddi malnütrisyon
• PeritonealHastalık– Malignasit– Enkesiyöz (tbc vs.)– Peritonealdiyaliz
En sık nedenler
Portal hipertansiyon; Siroz (%80) ve KKY (%5)
Malignite (%10)
RunyonBA etal.Ann Intern Med 1992
Sirotik asit patogenezi• 3temel mekanizma;Portalhipertansiyon,
Periferik ve splanknik vazodilatasyon,Nörohumoral mekanizmalar.
PedersonJSetal,Ther Adv ChronicDis2015
Fizik Muayene• Siroz ilişkili bulgular
– Splenomegali– Spider anjiom, palmar eritem– Hipotenar ve tenar atrofi– Abdominal kolateraller– Jinekomasti– Lunula kaybı– Parotis hipertrofisi (alkolik kronik kc hastalığı)
• Kalp yetersizliği veya konstr. perikardit ilişkili bulgular– Juguler venöz dolgunluk– Akciğerde raller
• Malignite– Umbilikal nodül (Sister Mary joseph nodülü)– Batında kütle– Lenfadenomegali
( + B semptomları)
Evreleme
• Grade1:(Hafif)Ultrasonografi ile saptanabilen hafif asit• Grade2:(Orta)Orta derecede asit• Grade3:(İleri)Belirgin abdominaldistansiyona yol açantensasit
EASL2010
Kime Parasentez Yapalım?
• İlkkez saptanan asit
• Asiti olan ve hastaneye yatırılan tüm olgular
• Klinik kötüleşme varlığı (ateş,karın ağrısı,ensefalopati,GİSkanama,lökositoz,renalyetersizlik,metabolik asidoz)
Koagülasyon parametreleri bozuk daolsa parasenteziçin rutin TDPveya trombosit replasmanı yapılmasınıngereği yok.
RunyonBA.AASLD2012
Parasentez
Hastasırtüstüyatarkensterilşartlarda1‐1,5inç21‐22Giğneiletanısalparasentez yapılır.Obez hastalarda3,5inçiğnekullanılabilir.Terapötikparasentezde 15‐16Giğneyadakataterler kullanılabilir.Metaliğnelerplastikkaplıkataterlere tercihedilir.Zhattışeklindegirişyapılır.İğneyavaşca itilir.Kangelmesihalindehemengeriçekilir.
Parasentezde nelere bakalım?• Temel parametreler (Olmazsa olmazlarımız!)
– Görünüm (berrak,bulanık,kanlı,şilöz)– Serum‐asit albumingradienti (SAAG)– Hücre sayımı– Totalproteinmiktarı
• Diğerleri– Kültür (SBP,perforasyon)– Glukoz,LDH(malignite,enfeksiyon,perforasyon)– Amilaz (pankreatik asit,perforasyon)– Tbc için ARBve kültür,ADA– Sitoloji,CEA(malignite)– Trigliserid (şilöz asit)– Bilirubin(biliyer veya barsak perforasyonu)– BNP(kalp yetersizliği)
• SAAG≥1.1g/dl;%97doğrulukla portalhipertansif tipte asitdemektir (sirotik veya nonsirotik!)
• Asit totalproteini <2.5g/dl;sirotik asit<2.5g/dl;kardiyak asit
• Nefrotik sendrom;SAAG<1.1g/dl+asit totalprot <2.5g/dl
• >250/mm3 PNL=spontan bakteriyel peritonit (SBP).
• Travmatik asitlerde düzeltilmiş nötrofil sayısı kullanımalı (her250eritrosit için 1nötrofil veya her750eritrosit için 1lökositçıkartılmalı)
RunyonBA,Hepatology 2009.
• SAAG ≥ 1.1 g/dl– Siroz– Alkolik hepatit– Kalp yetersizliği– Konstriktif perikardit– Karaciğerde metastazlar– BuddChiari– Portalven trombozu– İdiopatik portalfibroz
• SAAG < 1.1 g/dl– Peritonealkarsinomatoz– Peritonealtüberküloz– Pankreatit– Serozit– Nefrotik sendrom
Asitli Hastada Tedavi
• Öncelikle alkolik olgularda alkol kesilmeli (Baklofen faydalı)• Sodyumkısıtlamasıyapalımmı?Serumsodyum>125mmol/l
isegerekyok!
Runron BA,Uptodate 2013
Grade 1‐2 asit
Tuz kısıtlaması (<88mmolsodyum/gün=2000mgsodyum/gün=birçaykaşığıtuz(4grtuz=2300mgsodyum))
+Diüretik (oralSpiranolakton ±Furosemid)(max 4000mg/gün/160mg/gün)(ilkseçenekspiranolakton!)
Grade 3 (tense) asit
Terapötik Parasentez
Sonrasında tuz kısıtlaması ve diüretik ile idame(cevapsız olgularda seri terapötik parasentez)
Asitli Hastada Tedavi
• NSAİİilaçlardanolabildiğincekaçın!
• ACEinh veARBleri asitliolgulardaçokdikkatlikullanılmalı!Düzenlirenal fonksiyontakibiyapılmalı.
• Sirotik asitliolgulardakaraciğertransplantasyonuaçısındandeğerlendirilmeyealınmalı.
Spontan Bakteriyel Peritonit
• Asit PNL>250/mm3 ise ampirik tedavi başlanmalı (sefotaksim3x2gr/gün veya seftriakson 2gr/gün)
• Klinik uyumluysa (ateş,karın ağrısı,karında hassasiyet)(asitPNL<250olsa da)ampirik tedavi başlanabilir.
• Tedavinin 48.saatinde parasentez tekrarlanmalı ve PNLde%50denfazla azalma teyit edilmeli.
Refrakter Asit(tuz kısıtlaması ve maxdoz diüretiğe yanıtsız)
• Betabloker,ACEinh.ve ARBlerden kaçınılmalı.• Tekrarlayan terapötik büyük volüm parasentezler ilkseçenek.• 4litre geçilmiyorsa albümin replasmanı şart değil (hastaya göre
değerlendirilmeli!)• >4lt parasentez için litre başına 6‐8gralbümin replasmanı.Örnek;8lt parasentez için 8x7=56gr(%20lik 100ccHumanAlbuminden3tane (60gralb),tercihen parasentez sonunda)• Oralmidodrin klinik olumlu etkileri gösterilmiş.• TİPS• Transplantasyon (en başarılı tedavi)• TİPSve transplantasyon uygun olmayan vakalarda
peritoneovenöz şant.
APASLGuideline2012
• Vaptanlar (Vasopresin V2resantag)asitkontrolünde oldukça sınırlı etkiye sahiptirler vesürviye katkıları yok.
Vong Fetal,Gut2011
SBPProfilaksisi• Sirotik,asiti olan ve GİSkanama ile gelen tüm olgularda 7gün
seftriakson veya norfloksasin (2x1PO),ciprofloksasin (750mg/hf)
• Asit totalprot <1g/dlise ve şunlardan biri varsa uzun dönemprofilaksi gerekir (norfloksasin,Trimetoprim/sulfom.);– Kreatinin >1.2mg/dlveya BUN>25mg/dl– Serumsodyum <130mEq/l– ChildPugh>9+Tbil >3mg/dl
• Bir kez SBPgeçirmiş olanlarda uzun dönem profilaksi verilmesiönerilmekte ?
• Haftada 2‐3kez oraltedavi yerine günlük tedavi verilmesi dahabaşarılı.
AASLDGuideline2012
Özet• Asitin ensık nedenleri siroz,kky,malignitedir (ülkemiz için tbc de
unutulmamalı)
• Sirotik olgularda herhastaneye yatış parasentez endikasyonu!
• Asit hücre sayımı,SAAG,asit totalproteini olmazsa olmaz!
• Asit PNL>250/mm3 =SBP=Ampirik tedavi başlanmalı!
• Tedavinin 48.st inde kontrol parasentez!
• Gis kanama ile gelen asitli olgularda antibiyotik başlanmalı!
• Asitli olgularda NSAİİ,ACEinh ARBlerine dikkat!
• Vaptanlar işe yaramıyor!
• Tensasit =büyük volüm parasentez (litre başına 6‐8gralbümin)
Teşekkürler!