Asger - Dalaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

LAPORAN ASSESMENT GERIATRIC

SEORANG LAKI LAKI DENGAN KELEMAHAN KEDUA PERGELANGAN

KAKI

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat

dalam menempuh Kepaniteraan Klinik

Ilmu Kesehatan Masyarakat

Disusun oleh :

Purnamandala030.08.195

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

PERIODE MARET 2014 - 31 MEI 2014

PUSKESMAS KECAMATAN MAMPANG PRAPATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

JAKARTA

1

ASSESMENT GERIATRIC

I. Identitas Pasien

Nama : Tn.V

Gender : Laki Laki

Tanggal Lahir / Umur : 4 April 1944

Alamat : RW 5 RT 7, Jln Pocol Jaya, Kelurahan Kuningan Barat,

Kecamatan Mampang Prapatan, Jakarta Selatan

Riwayat Pekerjaan : Administrasi SD Tarakanita

Nama Orang terdekat : Ny. N

Jumlah Anak : 3orang Wanita: - Laki-laki: 3 Orang

Jumlah Cucu : 3 orang

Jumlah Cicit : -

Pembiayaan kesehatan : UMUM

II. Riwayat Medis / Evaluasi Fisik

A. Riwayat Medis :

1. Keluhan Utama

Lemas kedua kaki sejak tiga minggu yang lalu

2. Keluhan Tambahan

Otot mengecil.

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien seorang laki laki berusia 70 tahun dengan keluhan lemas kedua

kaki sejak tiga minggu yang lalu. Lemas dikeluhkan terus menerus dan

membuat pasien tidak bisa berjalan dan membutuhkan alat bantu untuk

berjalan. Pasien mengeluhkan kaki seperti ini setelah pasien dirawat di RS

Carolleus dan sempat masuk ICU. Kaki dikeluhkan semakin lama semakin

mengecil. Buang air kecil tidak terdapat kelainan, Akan tetapi pasien sering

sulit untuk buang air besar. Pasien merupakan penderita DM dan darah

tinggi yang terkontrol. Sudah dua bulan terakhir pasien menggunakan

2

insulin.

Riwayat pembedahan

Tanggal / tahun Jenis Operasi

- -

4. Riwayat opname Rumah Sakit

Tanggal / tahun Rumah Sakit Diagnosis / Penyakit

2009 RS.St.Carolleus DBD

29 Oktober–26

November

RS.St.Carolleus DM , PCI

1 April RS.St.Carolleus Efusi Pleura

5. Riwayat kesehatan lain

Melakukan pemeriksaan kesehatan pada :RS Carroleus

Pemeriksaan gigi / gigi palsu : Tidak pernah

Lain-lain : Tidak ada

6. Riwayat alergi

Tidak ada riwayat alergi obat maupun makanan.

7. Kebiasaan

Merokok

Apakah anda merokok ? - Tidak3

Apakah orang terdekat atau disekitar anda merokok ? - Tidak

Minum Alkohol

Apakah anda minum minuman beralkohol ? - Tidak

Olah raga

Apakah anda melakukan olah raga ? - Tidak

Minum kopi? - Tidak

8. Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini

Dengan resep dokter Dosis dan pemakaian

Provelyn 1 kali sehariClopidogrel 1 kali sehariBisoprolol 1 kali sehariLosartan 1 kali sehai

HCT 1 kali sehariLactose insulin 1 kali sehari

Tanpa resep dokter Dosis dan pemakaian

Bodrex Jika sakit kepala-

Lactulose Jika Sulit BAB

B. Penapisan depresi

Untuk setiap pertanyaan di bawah ini, penjelasan mana yang paling dekat

dengan perasaan yang anda rasakan bulan lalu ?

Pertanyaan Setiap waktu

Sering sekali

Kadang kadang

Jarang sekali

Tidak pernah

a. Berapa seringkah bulan yang lalu masalah kesehatan anda menghalangi kegiatan anda, (mis.pergi mengunjungi teman, aktivitas sosial) ?

√

b. Berapa seringkah bulan lalu anda merasa gugup ?

√

c. Berapa seringkah bulan lalu anda merasa tenang dan damai ?

√

4

d. Berapa seringkah bulan lalu anda merasa sedih sekali ?

√

e. Berapa seringkah bulan lalu anda merasa bahagia ?

√

f. Berapa seringkah bulan lalu anda merasa begitu sedih sampai serasa tak ada sesuatupun yang mungkin menghiburnya ?

√

g. Selama bulan lalu, berapa seringnya perasaan depresi anda mengganggu kerja anda sehari-hari ?

√

h. Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa tak ada lagi sesuatu yang anda harapkan lagi ?

√

i. Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa tak diperhatikan keluarga ?

√

j. Berapa sering selama bulan lalu anda merasa ingin menangis apa saja ?

√

k. Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa bahwa hidup ini sudah tak ada gunanya lagi ?

√

Kesimpulan : Pasien tidak mengalami gangguan mood (depresif)

C. Status Fungsional

a. ADL dasar dan Instrumental

Bisa sendiri sepenuhnya

Perlu bantuan seseorang

Tergantung orang lain

sepenuhnyaMandi √Berpakaian √Berdandan √BAB / BAK √Makan √Sediakan makan √Atur keuangan √Atur minum obat-obatan √Bertelpon √

Kesimpulan : Pasien tergolong impairment

5

b. Keterbatasan fungsional

Sudah berapa lamakah (apabila ada) kesehatan anda membatasi kegiatan

anda berikut ini?

>3 bulan

< 3 bulan

Tak terbatasi

Berbagai pekerjaan berat (mis. Angkat barang, lari,)

√

Berbagai pekerjaan sedang (mis.menggeser meja / almari, angkat barang belanjaan)

√

Pekerjaan ringan di rumah yang biasa dikerjakan √Mengerjakan pekerjaan (di kantor / sehari-hari) √Naik bukit / naik tangga √Membungkuk, berlutut, sujud √Berjalan 100 meter √Makan, mandi, berpakaian ke WC √

Kesimpulan : Ada keterbatasan fungsional dalam kegiatan sehari hari

pasien

III.PEMERIKSAAN FISIK ( 28 April 2014 pukul 13.15)

A. Tanda Vital

Baring Duduk

Tekanan darah 160/100 mmHg 160/80 mmHg

Nadi / menit 88x 84x

Laju respirasi / menit 20x 24x

B. Keadaan Kulit : Normal

Bercak kemerahan : Tidak ada

Lesi kulit lain : Tidak ada

Dekubitus : Tidak ada

C. Pendengaran

Ya Tidak

6

Dengar suara normal √

Pakai alat bantu dengar √

Serumen impaksi √

D. Penglihatan

Ya Tidak

Dapat membaca huruf surat kabar- Tanpa kaca mata- Dengan kaca mata

√√

Terdapat katarak/tidak- Kanan- Kiri

√√

Dapatan

funduskopi:

Normal Abnormal (jelaskan) Tak terlihat

Kanan (tidak dilakukan pemeriksaan)Kiri

E. Mulut

Buruk BaikHigiene mulut √

Ada TidakGigi palsu √Terpasang - -Lecet di bawah gigi palsu -Lesi yang lain (kalau ada jelaskan)

√

F. Leher

Normal Abnormal (jelaskan)

Derajat gerak √

Kel. Tiroid √

Bekas luka pada tiroid : Tidak ada

7

Massa lain : Tidak ada

Kelenjar limfe membesar : Tidak ada

G. Dada

Massa teraba : Tidak ada

Kelainan lain : Tidak ada

H. Paru-paru

Kiri Kanan

Perkusi Sonor Sonor Auskultasi:- Suara dasar- Suara tambahan

VesikulerWheezing (-). Ronki (-)

Vesikuler Wheezing (-), Ronki (-)

I. Kardiovaskuler

a. Jantung

- Irama Regular Ireguler√

- Bising Ya Tidak√

- Gallop Ada Tidak√

Lain-lain (jelaskan)b. Bising Ada Tidak

- Karotis- Kanan- Kiri

√√

- Femoralis- Kanan- Kiri

√√

c. Denyut nadi perifer Ada Tidak- A. dorsalis pedis

- Kanan- Kiri

√√

- A. tibialis posterior- Kanan- Kiri

√√

8

Tak ada +1 +2 +3 +4d. Edema

-Pedal-Tibial-Sakral

√√√

J. Abdomen

Hati membesar : Tidak ada

Massa abdomen lain : Tidak ada

Bising/bruit : Bising usus normal

Nyeri tekan : Tidak ada

Cairan asites : Tidak ada

Limpa membesar : Tidak ada

K. Rektum/anus (tidak dilakukan pemeriksaan)

L. Genital / pelvis (tidak dilakukan pemeriksaan)

M. Muskuloskeletal

Tak ada Spine Bahu Siku Tangan Pinggul Lutut KakiDeformitas √Gerak terbatas √Nyeri √Benjolan / peradangan

√

N. Neurologik / Psikologik

a. Status Mentalis :

Baik Terganggu

Orientasi- Orang- Waktu

√√

9

- Tempat- Situasi

√√

Daya ingat- Sangat lampau- Baru terjadi- Ingat obyek setelah 5

menit- Segera

√√√√√

Kuesioner pendek / portable tentang Status Mental :

Betul Salah

Tanggal berapakah hari ini ? √Hari apakah hari ini ? √Apakah nama tempat ini ? √Berapakah nomor telpon rumah anda ? √Berapakah usia anda ? √Kapankah anda lahir (tanggal/bulan/tahun) ? √Siapa nama gubernur sekarang ? √Nama gubernur sebelum ini ? √Nama ibumu sebelum menikah ? √20 dikurang 3 dan seterusnya √

Jumlah kesalahan

0-2 Kesalahan :Baik

3-4 Kesalahan : Gangguan intelek ringan

5-7 Kesalahan : Gangguan intelek sedang

7-10 Kesalahan : Gangguan intelek berat

(Bila terdapat kecurigaan adanya dementia, asesmen lebih lanjut perlu

dikerjakan)

b. Perasaan hati / afeksi

Baik

c. Umum

Normal Abnormal (jelaskan)

Syaraf otak √Motorik

10

- Kekuatan- Tonus

√ Kekuatan otot yang dipersarafi L5 kekuatan 2

√Hipotonus pada otot policis longus

Sensorik - Tajam- Raba- Getaran

√√√

Pada dermatom yang dipersarafi L5 terdapat

gangguan

Refleks √Serebral

- Jari ke hidung- Tumit ke ujung kaki- Romberg

√√√

Gerak langkah √

d. Tanda-tanda lain

Ya Tidak Bila Ya, jelaskan

Tremor saat istirahat √Rigiditas Cogwell √Bradikinesia √Tremor intense √Gerakan tak sadar √Refleks patologis √

IV. DATA LABORATORIK

GDS 225 mg/dl

V. HASIL PEMERIKSAAN TAMBAHAN LAIN

Tidak ada

VI. DAFTAR MASALAH & RENCANA PENANGANAN

Tanggal Problem/diagnostik Rencana25 – 4 - 2014 Kelemahan otot yang

dipersarafi oleh Lumbal 5 (neuropati

Pelaksanaan komunikasi, pemberian informasi serta edukasi mengenai penyakit neuropati diabetikum. Dianjurkan untuk fisioterapi di RS

11

diabetikum) terdekat.Lanjutan pengobatan

Profeline 1x 1

Atrofi otot otot kaki Pelaksanaan komunikasi, pemberian informasi serta edukasi mengenai tekanan darah tinggi yang dialami oleh pasien dan hal - hal apa saja yang menjadi penyebabnya. Pemberian edukasi untuk senantiasa melakukan fisioterapi mandiri, agar melatih otot otot yang dipersarafi L5 dan mencegah atrofi melanjut yang bisa menyebabkan kontraktur.

DM Pelaksanaan komunikasi, pemberian informasi mengenai DM yang dialami oleh pasien. Memberikan edukasi kepada pasien kenapa memakai insulin.Lanjutan pengobatan:

Lactose insulin 1 kali sehari saat malamHipertensi Pelaksanaan komunikasi, pemberian informasi

serta edukasi mengenai tekanan darah tinggi yang dialami oleh pasien dan hal - hal apa saja yang menjadi penyebabnya. Pemberian edukasi untuk senantiasa rutin mengkonsumsi obat darah tinggi sesuai anjuran dokter, membatasi asupan garam dalam makanan sehari - hari, dan rutin kontrol tekanan darah di puskesmas.Lanjutan pengobatan:

Losartan 1x1 HCT 1x1 Bisoprolol 1x1

Konstipasi Pelaksanaan komunikasi, pemberian informasi serta edukasi mengenai konstipasi yang dialami oleh pasien dan hal - hal apa saja yang menjadi penyebabnya. Pemberian edukasi untuk meningkatkan jumlah serat.

VII. LAPORAN LANJUTAN

12

Pasien seorang laki laki berusia 70 tahun dengan keluhan lemas kedua

pergelangan kaki sejak 3 minggu yang lalu. Dari anamnesis dapat ditarik

beberapa faktor risiko yang dimiliki oleh pasien untuk menderita neuropati

diabetikum .Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik disimpulkan bahwa

pasien memiliki beberapa hipotesis masalah, yaitu:

Neuropati Diabetikum

Atrofi otot kaki

DM

Hipertensi grade II

Konstipasi

II. Kunjungan kedua dilakukan pada hari Rabu, 23 April 2014. Saat

kunjungan didapatkan perbaikan keadaan pasien dimana pasien Merasakan kaki

tidak terlalu lemas dan ototnya tidak mengkerut seperti pertama bertemu. Pasien

menjadi lebih mudah BAB dan tidak keras.Pada pemeriksaan fisik didapatkan

tekanan darah 140/90 mmHg (masih tergolong hipertensi stage I). Pada

pemeriksaan Muskuloskeletal kekuatan otot yang dipersarafi L5 kekuatan 2.

Tanggal Problem Diagnostik Kegiatan10 Februari

2014Neuropati DiabetikumAtrofi Hypertension stage IIDMKonstipasi

- Pemantauan keadaan umum dan keluhan.- Pemantauan tekanan darah dan GDS- Anjuran untuk senantiasa kontrol ke RS- Edukasi lanjutan mengenai gaya hidup sehat.

12 Februari 2013

Neuropati DiabetikumAtrofi Hypertension stage IIDMKonstipasi

- Pemantauan keadaan umum dan keluhan.- Pemantauan tekanan darah dan GDS- Anjuran untuk senantiasa kontrol ke puskesmas.- Edukasi lanjutan mengenai gaya hidup sehat.

Rencana Perawatan Terpadu (Comprehensive)

Rencana awal pengobatan pada pasien Tn.V ini adalah dengan

memodifikasi gaya hidup pasien dan melakukan pemeriksaan secara rutin di

pelayanan kesehatan terdekat dan pengkontrolan dirumah. Pasien juga

13

dianjurkan untuk mengenal pasti faktor risiko yang ada seperti konsumsi garam,

konsumsi makanan dengan indeks glukosa yang tinggi. Pengobatan pasien

diberikan:

Profeline 1x 1 Lactose insulin 1 kali Losartan 1x1 HCT 1x1 Bisoprolol 1x1

Selain itu, pasien juga diberikan penyuluhan mengenai keadaan yang

dialami oleh pasien saat ini dan faktor - faktor apa saja yang menjadi penyebab,

diet yang benar,. Selain itu, pasien juga disarankan untuk mengkonsumsi

makanan secara teratur, membatasi asupan gula, garam dan lemak,

mengkonsumsi cukup sayur dan buah, serta mengkonsumsi makanan secara

teratur dan tidak telat waktu. Untuk pencegahan terjadinya atrofi otot, keluarga

pasien diajarkan fisioterapi mandiri.

LAMPIRAN

14

15