Traduccion de articulo de osteoimielitis new england
bacterias pueden llegar a hueso a travs de la inoculacin directa
de las heridas traumticas, mediante la difusin de los tejidos
adyacentes afectadas por la celulitis o artritis sptica, o por
medio de la siembra hematgena. En los nios, una infeccin sea aguda
es ms a menudo hematgena en origen. En los pases de ingresos altos,
la osteomielitis aguda ocurre en aproximadamente 8 de 100 mil nios
por ao, 2 pero es mucho ms comn en los pases de bajos ingresos.
Nios son afectados dos veces ms que girls.2,3 A menos osteomielitis
aguda se diagnostica con prontitud y se tratan adecuadamente, 4 que
puede ser una enfermedad devastadora o incluso fatal con una alta
tasa de secuelas, especialmente en los pases de escasos recursos
donde los pacientes presentan avanzada las enfermedades y los
sobrevivientes a menudo tienen complicaciones que son graves y de
larga duracin.Staphylococcus aureus es de lejos el agente causal ms
comn en la osteomielitis, seguido por el respiratoria patgenos
Streptococcus pyogenes y S. pneumoniae.Por razones desconocidas, el
Haemophilus influenzae tipo b es ms probable que afectan las
articulaciones de los huesos. Especies de Salmonella son una causa
frecuente de osteomielitis en los pases en desarrollo y entre los
pacientes con infecciones enfermedad10 clulas falciformes debido a
Kingella kingae estn aumentando y son ms comunes en los nios
menores de 4 aos de edad.
Manifestaciones ComunesCuando se diagnostica osteomielitis, se
clasifica como aguda si la duracin de la enfermedad ha sido menos
de 2 semanas, subaguda de una duracin de 2 semanas a 3 meses, y
crnica para un duration.1,2,12 ya Desde cualquier hueso puede ser
afectados, los pacientes pueden presentar una amplia variedad de
sntomas y signos. Osteomielitis multifocal puede ocurrir a
cualquier edad, pero ocurre con ms frecuencia en los recin nacidos.
Manifestaciones clnicas clsicas en los nios son cojeando o una
incapacidad para caminar, fiebre y dolor focal, y enrojecimiento
veces visible e hinchazn alrededor de un hueso largo, ms a menudo
en una pierna que en un brazo (Fig. 1). A menudo, la condicin del
paciente se ha deteriorado en los das anteriores a la presentacin
clnica. Osteomielitis del calcneo puede proceder de forma insidiosa
y dar lugar a un retraso en la bsqueda de tratamiento.
Osteomielitis espinal es caractersticamente se manifiesta como
dolor de espalda, mientras que el dolor en un examen rectal digital
sugiere osteomielitis sacra. La osteomielitis aguda debe
considerarse en cualquier paciente que presenta con fiebre de
origen desconocido. Los casos agudos se producen en todos los
grupos de edad, con un pequeo pico en la incidencia entre los
varones prepberes, presumiblemente a causa de la actividad fsica
extenuante y microtraumatismos. Los nios con S. aureus (MRSA)
resistente a la meticilina osteomielitis tienen una temperatura
alta, taquicardia y una dolorosa cojera con ms frecuencia que
aquellos con methicillinsusceptible S. aureus (MSSA).
diagnosticoEl enfoque para el diagnstico de osteomielitis en
nios se muestra en la figura 2. Si el examen fsico sugiere
afectacin sea, se llevan a cabo ms pruebas. Los niveles de protena
C reactiva en suero (CRP) y de procalcitonina son sensibles como
las pruebas de diagnstico y til en el seguimiento, 15,16 pero las
mediciones de la procalcitonina son ms caros y raramente superan a
los de la PCR, que se determinan fcilmente a partir de un dedo de
sangre entera muestra -prick. Resultados de las pruebas de PCR estn
disponibles dentro de 10 minutos. La disminucin de los niveles de
CRP generalmente sugieren una respuesta favorable al tratamiento,
incluso si la fiebrecontina. Dado que la tasa de sedimentacin de
eritrocitos aumenta rpidamente pero disminuye significativamente ms
lentamente que el nivel de PCR, es menos til en el seguimiento del
curso de la illness.16 En comparacin con otros tipos de
osteomielitis, la osteomielitis por SARM causas mayores elevaciones
en el nivel de PCR, velocidad de sedimentacin globular, y el
recuento de glbulos blancos. El "mordedura de rata" en el hueso que
se ve a menudo en la osteomielitis se hace visible en la radiografa
simple de 2 a 3 semanas despus de la aparicin de los sntomas y
signos. Una radiografa de la normalidad en la admisin al hospital
de ninguna manera excluye la osteomielitis aguda, pero puede ser
til para descartar una fractura o detectar el sarcoma de Ewing u
otro tipo de afeccin maligna. En los pases de escasos recursos, la
radiografa simple es de gran valor, ya que no hay otros mtodos de
imagen pueden estar disponibles. La gammagrafa es sensible y til,
sobre todo si un hueso largo se ve afectada o sntomas no son
precisamente localized.19 Aunque la tomografa computarizada (TC) es
til, es engorroso y conlleva una amplia exposicin a la radiacin. La
resonancia magntica (RM) es a menudo considerado como el mejor
mtodo de imagen, especialmente en los casos de difcil todiagnose.
TC y la RM son costosos, no siempre estn disponibles, y requieren
anestesia en nios pequeos. La ecografa es de menor importancia,
pero fluido visible en una articulacin adyacente sugiere artritis
sptica.
La determinacin del organismo causal es fundamental.La
osteomielitis puede diagnosticar por medio de la imagen, pero es
esencial, siempre que sea posible, para obtener una muestra para el
antibiograma que pueden revelar agentes problemticas tales como
muestras representativas MRSA.9 se pueden obtener por va percutnea
o mediante una pequea incisin por la perforacin. Los cultivos de
sangre deben realizarse rutinariamente, a pesar de que identificar
el agente causal en slo el 40% de la casos.9 El rendimiento de K.
kingae se puede aumentar con el uso de mtodos de cultivo especiales
o ensayos de polimerasa en cadena de la reaccin. K. kingae debe ser
buscado activamente, ya que es difcil de aislar y parece ser ms
comn entre los nios pequeos que se pensaba.
AdministracinTratamiento AntibiticoEl tratamiento de la
osteomielitis aguda casi siempre se instituy empricamente antes de
conocer el agente causal y su patrn de resistencia. Los antibiticos
ms relevantes se enumeran en la Tabla 18,9,14,20-26; deben tener un
perfil aceptable de efectos secundarioscuando se administra por va
oral porque las dosis son inusualmente grandes. Absorcin y
penetracin en la estructura sea debe ser satisfactoria, y los
antibiticos en funcin del tiempo con una vida media ms corta que
circula es probable que requieran dosificacin frecuente.
Clindamicina y las cefalosporinas de primera generacin cumplen
estos requisitos. Su eficacia como monoterapia para la
osteomielitis se ha documentado, y grandes dosis por lo general
tienen un perfil aceptable de efectos secundarios. La clindamicina
muy rara vez causa la diarrea en los nios, pero la erupcin se
desarrolla a veces. El tratamiento con penicilinas
antiestafiloccicas tambin ha demostrado ser eficaz y seguro, aunque
en ensayos prospectivos no comparativos o pequeas. La mayora de las
cepas de SARM siguen siendo susceptibles a la clindamicina, 30 pero
(al igual que la vancomicina) no deben utilizarse contra K. kingae.
Los beta-lactamas son los frmacos de eleccin para los casos de
osteomielitis debido a K. kingae, as como para las debidas a S.
pyogenes o S. pneumoniae. Los casos raros causadas por H.
influenzae tipo b responden a la ampicilina o amoxicilina, si la
cepa es beta-lactamase- negativo, o a una cefalosporina de segunda
o tercera generacin, si la cepa es beta-lactamasa positivo. Este
agente debe considerarse especialmente en nios menores de 4 aos de
edad que no han sido vacunados contra la H. influenzae tipo b, y
que se presentan con la osteomielitis y artritis sptica. Para los
pacientes en condicin inestable, y en las zonas donde la
resistencia a la clindamicina es generalizada, la vancomicina se
debe elegir como un agente de primera lnea, mientras que el
linezolid ms costoso debe reservarse para los pacientes que no
tienen una respuesta a la vancomicina. La adecuacin de penetracin
del hueso es una preocupacin cuando se usa vancomicina, y la
medicin de los niveles valle se justifica para garantizar la
suficiente dosificacin. Un pequeo estudio retrospectivo arroj
resultados alentadores con sulfametoxazol trimetoprim "pasada de
moda" para la osteomielitis por SARM, pero en ausencia de datos de
los ensayos ms grandes, el uso de este agente favorable barato y en
muchos aspectos sigue siendo controvertido. La osteomielitis,
debido a la salmonela amerita una cefalosporina de tercera
generacin, como cefotaxima o ceftriaxona, o una
fluoroquinolone.10,33,34 Si estos agentes no son asequibles, un
agente ms, cloranfenicol - que en la actualidad no es fcil de
obtener en los pases desarrollados - es una posibilidad,
dependiendo del perfil de antibiograma. Sus efectos potenciales de
mdula sea se considera generalmente para ser superado por sus
beneficios. Los pacientes con osteomielitis pueden requerir otros
medicamentos. A criterio del mdico tratante, frmacos
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden ser utilizados para
bajar la temperatura del paciente y para aliviar los sntomas
severos, tales como el dolor o fever.9 Faltan datos para apoyar
lauso de glucocorticoides en la osteomielitis aguda, pero pueden
ser necesarios anticoagulantes en los casos en que se complican por
trombosis venosa profunda, embolia pulmonar sptico, o ambos; estas
condiciones son caractersticas de la osteomielitis por SARM.
Cambiar de intravenosa a la medicacin oral Tradicionalmente, un nio
con osteomielitis recibi medicacin intravenosa durante semanas, con
un interruptor a la medicacin oral cuando la recuperacin fue casi
completa. Esto era comprensible, ya que la osteomielitis mat a
muchos nios o los dej lisiado. Los agentes antimicrobianos
revolucionaron el tratamiento, aunque pocos mdicos se dan cuenta de
que los primeros regmenes de sulfonamidas en la dcada de 1930 eran
en su mayora oral y duraron slo unos das. Cursos intravenosos
largas se adoptaron gradualmente, y tard dcadas en volver a
aprender que el cambio a la administracin oral en un punto anterior
no se harmful.27 La pregunta acuciante sigue siendo qu tan pronto
con seguridad se puede lograr el interruptor. Tres trials7-9
mostraron ningn cambio en los resultados cuando la fase intravenosa
fue ms corto de una semana. Una revisin del Reino Unido lleg a la
conclusin de que la medicacin parenteral a corto plazo es aceptable
en casos no complicados de osteomielitis. En nuestra serie
prospectiva que implica 131 nios inmunocompetentes que eran mayores
de 3 meses de edad, a nuestro conocimiento el mayor estudio de este
escrito, se administr tratamiento intravenoso por slo 2 a 4 das,
seguido
por administracin oral. No hubo reagudizaciones, pero no se
encontraron casos de MRSA. En pases como los Estados Unidos, donde
MRSA es un patgeno comn, un enfoque ms conservador es probablemente
fundado mientras esperamos ensayos clnicos prospectivos
suficientemente alimentados para evaluar este importante tema
Duracin del tratamiento y difciles de tratar
PatgenosEn un estudio realizado en 1960, dos factores - un
retraso en el inicio del tratamiento antibitico y cursos de duracin
inferior a 3 semanas - se consideran factores de riesgo de recada,
aunque otros estudios retrospectivos mostraron ninguna ventaja con
cursos que se prolongaron durante ms de aproximadamente 21 das. En
un estudio britnico, cloxacilina se administr durante "un perodo
arbitrario de cinco semanas," 28 y este enfoque se convirti casi en
un dogma de cuatro decades.6,14,42 En nuestro estudio prospectivo
aleatorizado, un rgimen de 20 das de altas dosis de clindamicina o
una cefalosporina de primera generacin (dosis se enumeran en la
Tabla 1) lleva a cabo, as como un rgimen de 30 das para la
osteomielitis causada por MSSA, estreptococos, neumococos o.
Regmenes abreviada de antibiticos orales aparecen principalmente
para simplificar el proceso de tratamiento completo en trminos de
la estancia en el hospital se requiere, los antibiticos utilizados,
y el riesgo de eventos adversos; Adems, se reduce el riesgo de
resistencia bacteriana. Por otra parte, con muy pocas excepciones,
los antibiticos orales son considerablemente ms baratos que las
formulaciones parenterales, y la administracin oral en forma
ambulatoria tambin reduce el costo de tratamiento de guas de
prctica clnica actual de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de
Amrica recomendar terapia individualizada y por lo general un mnimo
de 4 a las 6 semanas de la medicacin para los nios con
osteomielitis aguda debido a MRSA. Puesto que los datos sobre el
tratamiento a corto plazo de los casos debido a MRSA o la virulenta
Panton-Valentine leucocidina gen que expresa S. aureus se carece,
43 esta recomendacin se justifica. Tambin puede aplicarse a los
pacientes que se presentan con enfermedad avanzada y los de las
zonas donde la osteomielitis, debido a la salmonella es comn. Las
fracturas patolgicas se asocian con un tipo de MRSA que se
caracteriza por un nico patrn de campo pulsado (cepa USA300- 0114),
44 pero incluso una fractura no garantiza necesariamente la
intervencin quirrgica. En comparacin con MSSA, MRSA se asocia con
mayor frecuencia con trombosis venosa profunda, embolia pulmonar
sptico, o both.36 mientras que la resistencia a la meticilina se
asocia con un mayor riesgo de complicaciones en la enfermedad
estafiloccica, la resistencia a la penicilina neumoccica no se ha
asociado con una aumento del riesgo de complicaciones en
neumoccicaenfermedad osteoarticular. Hay algunas otras advertencias
en relacin con los tratamientos ms cortos tambin. Aunque se carece
de datos sobre el uso de tratamientos ms cortos en los recin
nacidos, pacientes inmunocomprometidos o desnutridos, y los
pacientes con enfermedad de clulas falciformes, estos pacientes son
propensos a necesitar un curso ms largo de medication.46 Cuando
osteomielitis aguda es complicado por la artritis sptica, la
enfermedad es y el nivel de PCR crnica normaliza lentamente, un
curso ms largo, probablemente, tambin tiene sentido. Figura 2
resume el tratamiento de la osteomielitis aguda.
Papel de la CirugaDesde faltan datos de los ensayos aleatorios
de la ciruga para la osteomielitis en los nios, las preguntas sobre
la oportunidad y extensin de la ciruga y la necesidad global de la
intervencin quirrgica que no sea la biopsia siguen sin respuesta.
El tratamiento conservador es efectivo hasta en el 90% de los casos
de osteomielitis aguda si se diagnostica precozmente en el curso de
la illness.38,42 En una serie de 68 pacientes que se sometieron a
ciruga primaria agresiva, el 17% de los pacientes tena
osteomielitis crnica despus el procedimiento. Una observacin
importante hecha en la era pre-antibitica fue que la ciruga
inmediatapara la osteomielitis se asocian con una mayor mortalidad,
mientras que secuelas eran bastante raro, y viceversa: si la ciruga
se retras por una semana ms o menos, la mortalidad disminuy y hubo
ms secuelas. Puesto que es concebible que una amplia intervencin en
la inicial, momentos crticos de tratamiento produce ms dao que
beneficio, tal vez slo trepanacin o drenaje deben realizarse. Una
vez que la condicin del paciente es estable, o si no hay respuesta
a la medicacin en cuestin de das, una intervencin como drenar un
absceso podra acelerar el proceso de curacin. Se requieren datos de
los ensayos prospectivos para explorar estas cuestiones.
Desbridamiento agresivo se ha sugerido en difciles de tratar los
casos de MRSA, pero de nuevo, los datos de los ensayos relevantes
son abscesos intraseos lacking.49 en casos de subaguda
oosteomielitis crnica (abscesos de Brodie) a menudo se cree que
requerir ciruga
Articulo q se llaam 1s2.0 hematogeno in children osteom epidemio
etc
El diagnstico de muchas condiciones que afectan el esqueleto
peditrico se ha simplificado mediante el acceso rpido a diagnstico
por imagen moderna y la investigacin de laboratorio. Muchas de las
infecciones bacterianas comnmente visto en la infancia se pueden
tratar fcilmente con un curso corto de antibiticos orales. La
osteomielitis (Figura 1), sin embargo, sigue causando dificultades
diagnsticas y teraputicas. La manifestacin clnica de la
osteomielitis puede variar, y sus caractersticas de presentacin ms
frecuentes (dolor musculoesqueltico y cojera) son presentaciones
comunes de la infancia a los mdicos generales y los servicios de
urgencias. Los signos y sntomas de infeccin no siempre estn
presentes, y los anlisis de sangre de diagnstico y los estudios de
imagen pueden ser inespecficos. Durante el ltimo siglo, los cambios
en la epidemiologa de la osteomielitis han dado lugar a cambios en
su presentacin clnica y ms dificultad diagnstica.Derivacin precoz y
una poblacin ms ilustrada aseguran que la enfermedad crnica es
mucho menos comn. La destruccin y secuestro formacin sea progresiva
que antes eran las caractersticas de la enfermedad son ahora rara
vez se ve. Los nios pueden presentar al clnico con sndromes que son
sutiles o encubierta y el diagnstico inicial se puede retrasar.
Puede haber una historia engaosa de trauma2 e hijos tpicamente
presentes demasiado temprano en el curso de la enfermedad para que
haya la anormalidad radiogrfica obvio. Para agravar los problemas
para el mdico tratante, osteomielitis se ha asociado histricamente
con una mortalidad de hasta el 50% y si se retrasa el tratamiento
puede conducir a cambios destructivos irreversibles.Esta revisin se
ocupar de la osteomielitis hematgena en nios y cubrir aspectos de
su clasificacin, epidemiologa, diagnstico y tratamiento.
Definicin y clasificacinLa osteomielitis puede ser definida como
una inflamacin del hueso causada por un organismo infectante. El
trmino se usa comnmente para referirse a la infeccin de hueso con
bacterias pigenas pero tambin se puede aplicar a las infecciones
granulomatosas como la tuberculosis (TB). Osteomielitis por hongos
(blastomicosis) se observa ocasionalmente en pacientes con
enfermedades crnicas que reciben terapia intravenosa a largo plazo
o la nutricin parenteral.Hay dos sistemas de uso comn de
clasificacin. La ruta de infeccin divide osteomielitis hematgena en
tipos y exgenos. En la osteomielitis hematgena, bacteriemia
proporciona el mecanismo para que los microorganismos entran en el
hueso. La causa de la bacteriemia puede variar de enfermedad
sistmica grave a las actividades supuestamente inocuos tales como
cepillado de dientes. Resultados osteomielitis exgenos de una
fuente externa, como una lesin penetrante, fractura o intervencin
quirrgica. La duracin de los sntomas se utiliza para dividir la
osteomielitis enaguda, subaguda y tipos crnicas. Trueta hizo mucho
para dilucidar la fisiopatologa vascular de la osteomielitis y en
1959 defini tres tipos en funcin de su presentacin clnica y los
diferenciarse en funcin de la edad y la anatoma vascular. Cierny y
Mader han descrito un sistema de clasificacin para la osteomielitis
adulto basado en la anatoma, la fisiologa de acogida y otros
factores locales y sistmicos
EpidemiologaLa osteomielitis puede ocurrir en nios de todas las
edades. Durante el ltimo siglo se han producido cambios importantes
en la epidemiologa de muchas enfermedades infecciosas y la
osteomielitis no es una excepcin. La introduccin de la penicilina
en la dcada de 1940 llev a un marcado descenso en la incidencia de
algunos tipos de Q3osteomyelitis, la incidencia creciente de nuevo
durante la dcada de 1950 con la aparicin de microorganismos
resistentes. Hace dos dcadas Haemophilus influenzae B era un
organismo infeccioso comn en el nio en edad preescolar, que
representa hasta un 10% de la osteomielitis hematgena en los nios
menores de 2 aos.9 Ms recientemente, la introduccin de las vacunas
contra el Haemophilus influenzae B ha erradicado efectivamente como
una de las causas de la osteomielitis.Osteomielitis hueso Clsico
largo parece estar disminuyendo. La incidencia en 2001 fue de 2,9
casos nuevos por 100 000 informes secuenciales de Glasgow11,12
sugieren que ha habido una reduccin en la incidencia de esta forma
de infeccin del esqueleto, aunque esta tendencia no se repite en
toda Europa. Por el contrario, la forma subaguda parece ir en
aumento en la incidencia. Virulencia disminuida de organismos que
infectan, predominantemente Staphylococcus, y las mejoras en los
niveles de vida puede dar cuenta de estos patrones cambiantes. A
pesar de que sigue siendo un problema en todo el mundo,
osteomielitis tuberculosa peditrica es mucho menos comn en los
pases desarrollados de lo que era hace 100 aos. Ms recientemente se
ha producido un aumento en la incidencia de la tuberculosis
asociada a la inmunodeficiencia, aunque el efecto de este an no se
ha reportado en ortopedia peditrica.
Etiologa y patognesisTpicamente, el foco de infeccin en la
osteomielitis hematgena aguda es la metfisis de los huesos largos.
La mala circulacin sangunea, la relativa escasez de clulas
reticuloendoteliales y chemiadsoption de la pared celular
bacteriana al cartlago sugieren etiolgico potencial y mecanismos
patognicos.
Anatoma vascularLa reaccin esqueltico a la infeccin depende de
la anatoma vascular de hueso y sus cambios entre diferentes grupos
de edad (Figura 3). El suministro de sangre director para la
metfisis se deriva de la arteria nutriente. Las bacterias se
agregan dentro de la metfisis ya que la circulacin es relativamente
lento, lo que permite la sedimentacin de los microorganismos.
Bucles vasculares con el flujo sanguneo pobre y tensin
relativamente baja de oxgeno proporcionan un ambiente que sea
propicio para el crecimiento de la clula bacteriana. Una vez que
estos 'metafisarios-arterias terminales' han permitido que las
bacterias se asienten fuera de la circulacin, la proliferacin
bacteriana puede conducir a la trombosis venosa y posterior
isquemia. La propagacin ulterior de la infeccin tambin se ve
influida por la anatoma vascular y su changes.6 relacionada con la
edad En los nios, la placa de crecimiento epifisaria suele actuar
como una barrera a la infeccin. Propagacin subsiguiente lejos de la
metfisis puede ocurrir en una de tres maneras (Figura 4):
Subperiostially; A lo largo de la cavidad medular; En la
articulacin adyacente si la metfisis es intraarticular
En el recin nacido, la anatoma vascular es diferente y
microvasos cruzar la placa de crecimiento, permitiendo la
transgresin directa de bacterias en el joint.6,15 En adolescentes
la barrera de la fisis desaparece para que los buques enlazan una
regin articular subcondral con otra. La propagacin de pus es
entonces ms probable que sea transcortical o medular.
InmunodeficienciaAl igual que con otras infecciones,
susceptibilidad a la osteomielitis depende principalmente de la
resistencia del husped y la virulencia del organismo infectante.
Tanto la virulencia y la resistencia del husped pueden verse
afectados por factores socioeconmicos y ambientales tales como la
enfermedad crnica y la desnutricin.Estudios de tinta India han
mostrado una falta de clulas reticuloendoteliales dentro de la
metfisis de los huesos largos, lo que sugiere una causa inmunolgica
para la predisposicin de la osteomielitis para afectar estas
reas.Anfitrin resistencia a la osteomielitis depende tanto de la
inmunidad celular y humoral. Inmunodeficiencia puede ser congnita,
adquirida o inducida por frmacos, y se ha demostrado en una
proporcin de nios con antecedentes de infeccin esqueltico. El uso
de pruebas para evaluar tanto la inmunidad humoral y celular,
alteraciones de inmunoglobulinas, complemento o 17 clulas
fagocticas se han visto hasta en el 60% de los nios con infeccin
del hueso y las articulaciones.Las condiciones asociadas con un
fallo de la defensa del husped son: prematuridad, la ausencia de la
lactancia materna en el recin nacido, la enfermedad granulomatosa
crnica de la infancia, el "sndrome de leucocitos perezoso ',
hipogammaglobulinemia, deficiencia de IgA, el VIH y otras
alteraciones hematolgicas.
Chemiadsorption al cartlagoOtra posible explicacin de por qu la
osteomielitis afecta tpicamente a la metfisis de los huesos largos
es chemiadsoption bacteriana al cartlago. El glicoclix de la pared
celular bacteriana puede adsorber preferentemente a los condrocitos
y la matriz del cartlago de la placa de crecimiento. Vasos
impregnan el lado osificante, metafisaria de la physis, permitiendo
que las bacterias entren en contacto ntimo con el cartlago. Este
efecto no se ve dentro de la trabcula de la difisis.
Caractersticas y manejo clnicoCinco fases patolgicas
caracterizan osteomielitis hematgena:1. Inflamacin - hay una fase
inflamatoria aguda con exudacin de fluido dolor y la agregacin de
los linfocitos polimorfonucleares (que resulta en aumento de la
presin intrasea), causando y sensibilidad local.2. Supuracin - pus
formacin se produce en 48 a 72 h. Con el aumento de la presin, pus
es forzado a lo largo de los canales de Volkmann a la superficie
del hueso, quitndose y elevar el periostio. Pus puede entonces
reventar a travs del periostio en el tejido blando circundante
(formando eventualmente un seno a la piel) o en una articulacin
(que resulta en la artritis sptica). Alternativamente, el pus puede
viajar a lo largo del canal medular de la difisis. Vertebral
infeccin puede propagarse a travs de la placa de extremo vascular
en el disco intervertebral.3. Necrosis - el aumento de la presin
intrasea puede poner en peligro el suministro de sangre del
endostio y, con stripping del periostio, se producir osteonecrosis.
El resultado es un segmento de hueso muerto (secuestro), rodeada de
pus y despojada de su suministro de sangre. La physis puede ser
irreparablemente daado en los bebs. Se puede producir una necrosis
avascular de la epfisis, y es visto ms comnmente en el fmur
proximal y hmero.4. La formacin de hueso nuevo - a los 10-14 das
del periostio comienza a fijar en hueso nuevo a partir de clulas
madre mesenquimales. Un panal de nuevo hueso se forma un involucro,
ensheathing el secuestro.5. Resolucin - resolucin se producir si
este proceso es interrumpido por la terapia con antibiticos o la
liberacin de presin a travs de un drenaje quirrgico del
periostio.
La osteomielitis agudaOsteomielitis hematgena aguda ocurre ms
comnmente en la primera dcada de la vida con un ligero predominio
masculino en la mayora de series. Un nio enfermo con dolor y
sensibilidad local son hallazgos clnicos comunes. Tambin puede
haber una pirexia, espasmo muscular o cojera. Una velocidad de
sedimentacin globular elevada (ESR), levant la protena C-reactiva
(PCR) y leucocitosis tambin pueden ayudar a establecer el
diagnstico. Los nios suelen presentar a principios de la enfermedad
antes de caractersticas radiogrficas estn presentes. El tratamiento
inicial est dirigido a la reanimacin, la rehidratacin, la analgesia
y la inmovilizacin de la extremidad afectada. La necesidad de
drenaje quirrgico y la frecuencia de complicaciones han disminuido
en el Reino Unido durante las ltimas dcadas porque la mayora de los
casos de osteomielitis estn siendo remitidos al hospital temprano
en el curso de la enfermedad.Los principios del tratamiento son:
Reducir la carga bacteriana por el uso de antibiticos especficos;
Vaciar pus (si existe); Preservar la funcin articular y crecimiento
normal.Si el absceso se rompe metafisarios en el espacio
subperistico, luego suelte de pus debajo del periostio o ms
superficial es todo lo que es necesario. Se debe tener cuidado para
identificar y evitar la physis en el momento de la ciruga debido a
una lesin puede llevar a un paro fisaria y alteracin del
crecimiento. Las indicaciones para la ciruga incluyen: La falta de
respuesta a los antibiticos despus de 48 a 72 h; Frank pus en la
aspiracin; supuracin intraarticular; Un absceso secuestrado.La
incisin debe ser extensible, evitando sitios esquelticos subcutneos
y antibiticos intravenosos dados concurrentemente. El organismo
debe ser erradicada adecuadamente por la terapia con antibiticos
por va intravenosa y luego oral y si es posible la eleccin del
antibitico debe guiarse por los resultados del cultivo. Las
muestras en el momento de la ciruga pueden ayudar, aunque la
cultura bacteriana es menos probable que sea positiva despus de la
administracin de antibiticos. La longitud de la necesidad de un
tratamiento con antibiticos por va intravenosa se ha reducido
progresivamente y mediciones seriadas de PCR puede proporcionar una
gua til para la respuesta del paciente al tratamiento. La trombosis
venosa es olvidada fcilmente y es una complicacin frecuente de
osteomielitis. La trombosis venosa profunda (que puede afectar
hasta el 30% de los nios con osteomielitis) puede conducir a la
enfermedad tromboemblica y se asocia con un mayor riesgo de
infeccin diseminada. Si una osteomielitis aguda sospecha no
responde al tratamiento antibitico, entonces el diagnstico
diferencial con otras condiciones debe ser considerada.
La artritis spticaLa artritis sptica se puede producir
principalmente o como consecuencia de la osteomielitis adyacente.
Se debe tratar como una emergencia quirrgica como las
complicaciones derivadas de un retraso en el tratamiento puede ser
profound.6,12,22 La incidencia es de 5.10 en 100 000 nios por ao en
el Reino Unido, y es mayor en los nios ms pequeos o aquellos con
condiciones tales como la caquexia, neoplasia, artritis
inflamatoria o trastornos hematolgicos (por ejemplo, hemofilia, el
VIH). La incidencia de una articulacin inflamada clnicamente con un
derrame adyacente a un rea de osteomielitis es ms alta que la
incidencia de la artritis sptica cultura probada y la incidencia de
ambos puede ser mayor que se sospechaba. La mortalidad y la
morbilidad secundaria a artritis sptica se ha reducido
significativamente desde la revisin por Smith28 en 1874; sin
embargo, la dislocacin, rigidez en las articulaciones y el
acortamiento del miembro estn siendo encontradas despus del
diagnstico y tratamiento tardo. Estas complicaciones se presentan
enormes dificultades para el cirujano ortopdico tratar. La
artroscopia puede ofrecer una alternativa a la artrotoma cuando la
artritis sptica implica la rodilla, el tobillo o el hombro. Puede
ser necesario repetir o la articulacin abri formalmente si se
desarrolla un absceso o infeccin es recurrente el procedimiento.
Cuando una artritis sptica est presente, Cole et al29 encontraron
que los bebs menores de 1 ao, si tratar inmediatamente por el
drenaje de la articulacin sptica o absceso, hicieron relativamente
bien. Se acepta generalmente que despus de aproximadamente 5 das,
secuelas a largo plazo es probable si el tratamiento ha sido
ineficaz. En los nios mayores, con una historia ms larga de los
sntomas y ms lenta formacin de un absceso, la erradicacin puede
resultar ms difcil. Mltiples procedimientos se requieren a menudo
complicaciones y tienden a ser ms comn.El uso de osteotomas plvicas
y femorales en la obtencin de la cadera despus de la artritis
sptica est abierto a debate. Cuando la cabeza femoral se destruye o
si un pseudarthosis desarrolla, procedimientos reconstructivos
puede ser apropiado. Sin embargo, Wopperer et al recomendaron un
enfoque ms conservador, como la funcin a largo plazo es a menudo
aceptable. Esta es nuestra experiencia, e incluso con mayor
intervencin, incluyendo una mayor artroplastia trocnter, el
resultado final puede ser mejor que despus de un tratamiento
conservador. El diagnstico precoz, el tratamiento con antibiticos,
drenaje y ferulizacin dinmica debe asegurarse de que el cartlago
articular se conserva.
Osteomielitis subagudaEsta forma de infeccin se presenta con una
historia ms larga, duration.33 La presentacin clnica generalmente
de por lo menos 2 semanas de diferencia de la osteomielitis aguda
en que el nio es rara sistmicamente malestar y cambios radiogrficos
se observa con mayor frecuencia. Esta diferencia en la presentacin
puede ser debido a una respuesta inmune del husped alterada. Una
posible causa de esto es la constatacin de que muchos nios han sido
recientemente tratado con antibiticos por va oral, o bien
empricamente o por enfermedad concurrente. Dificultad en la
obtencin de cultivos positivos y la punta de la presentacin
alterada a la incertidumbre de diagnstico.Aunque los hallazgos
radiolgicos son comunes, difieren entre los diferentes tipos de
osteomielitis subaguda. Una clasificacin basada radiologically- fue
propuesto por Gledhill36 y posteriormente modificado por Roberts et
al35 sobre la base de la ubicacin dentro del hueso y la reaccin
peristica. Apariencias radiogrficas tales como papel cebolla
significan que la osteomielitis subaguda se puede confundir con
tumores como el sarcoma de Ewing y el osteoma osteoide. Quistes
seos unicamerales y displasia fibrosa pueden imitar la condicin,
pero por lo general se pueden caracterizado radiogrficamente.
Brodie absceso es una forma localizada de osteomielitis subaguda
(Tipo Gledhill-Roberts 1), que tpicamente implica la tibia,
produciendo marginacin esclertica, la absorcin sea central y
posible secuestro de fragmentos seos. Osteomielitis subaguda
implica menos comnmente el fmur (Figura 5), tarso, huesos del
antebrazo y hmero. Sitios inusuales incluyen la columna vertebral,
clavcula, pelvis y hasta la rtula. Neoplasias y trastornos
infiltrantes son difciles de descartar lo que se recomienda el
anlisis histolgico. Biopsia y curetaje de la lesin ha sido
advertido tanto para el diagnstico y el tratamiento, 38 a pesar de
un perodo emprica de la terapia con antibiticos puede ser aceptable
si la lesin es relativamente asintomtico y se muestra para resolver
radiogrficamente. El CRP y ESR pueden plantearse pero ni el
recuento de glbulos blancos, ni los hemocultivos son diagnsticos.
Cultura de un extirpados resultados de muestras en ningn
crecimiento bacteriano en el 30-40% de los casos y, por tanto, la
terapia con antibiticos debe cubrir la probabilidad de que tanto la
infeccin por estafilococos y estreptococos. La curacin de la lesin
es lenta pero progresiva.
La osteomielitis crnicaLa osteomielitis puede ser considerada
como crnica cuando los sntomas han estado presentes por ms de 3
meses. Es poco frecuente en los pases desarrollados, pero se
produce cuando la inmunidad del husped se ve comprometida o si el
organismo es resistente a los antibiticos prescritos. Desarrollo de
un secuestro y un involucro (la produccin de un manguito de hueso
nuevo por el periostio circundante) representa tratamiento tardo o
inadecuado. La formacin de secuestros o la presencia de
insuficiencia circulatoria dar lugar a una condicin crnica en la
escisin quirrgica es el nico Supresin treatment.39 eficaz de la
enfermedad puede ser todo lo que es posible.Si la osteomielitis
crnica persiste, una serie de complicaciones puede desarrollar. Las
razones de esta persistencia son: resistencia a los antibiticos no
reconocido o tolerancia; La formacin de biopelculas microcolonia
que protegen a la bacteria de anticuerpos, la fagocitosis y las
drogas; la defensa del husped inadecuada; Los efectos txicos de los
cuerpos extraos.Las complicaciones especficas incluyen el
crecimiento de detencin placa con acortamiento o deformidad angular
de la extremidad, la estimulacin placa de crecimiento, fractura
patolgica, necrosis avascular, la septicemia, la amiloidosis y la
caquexia. La ltima condicin dar lugar a problemas de cicatrizacin
de la herida si el nivel de albmina srica es inferior a 3,5 g / dl
y el recuento de linfocitos es menor que 1500 / mm3. Pierna
longitud discrepancia puede serparcialmente contrarrestado por el
crecimiento excesivo relativa de la placa de crecimiento en el otro
extremo del segmento afectado. Sin embargo, es importante vigilar
cualquier discrepancia de longitud de pierna desde una ecualizacin
de la longitud del miembro, preferiblemente por epifisiodesis
contralateral, es a menudo eficaz. Discitis y osteomielitis
vertebral En 1964 Menelao describieron una enfermedad rara que
afecta al disco intervertebral en la infancia, causando eventual
estrechamiento o la fusin del espacio discal afectado. La etiologa
y la patognesis de discitis siguen siendo oscuros. La infeccin
viral o bacteriana, otras formas de inflamacin y trauma han sido
sugeridos. Los nios de todas las edades pueden ser afectadas. El
disco intervertebral, como el menisco de la rodilla, es vascular en
los nios ms pequeos. En el recin nacido, intrasea, arterias
vertebrales se anastomosan con el disco contigua a travs de la
placa de extremo vertebral. A medida que estas arteriolas dentro de
la placa final involuta, el disco pierde su vascularizacin
y-arterias terminales convertido establecido en las vrtebras
durante la adolescencia. Por lo tanto, discitis es ms comn en los
nios ms pequeos y osteomielitis vertebral ms comunes en los nios
mayores. Los nios con osteomielitis son ms propensos a tener
cultivos de sangre positivos, ser febril y tienen una mayor duracin
de la enfermedad. Presentacin puede retrasarse y sntomas presentes
durante algn tiempo antes de la remisin al hospital. Una cojera o
negativa a caminar son las caractersticas que presentan ms comunes
en el nio en edad de caminar. A diferencia de los adultos, el dolor
de espalda y rigidez comnmente tienen una causa identificable en
los nios y deben ser investigadas hasta que se identifica. La
prdida de la lordosis, cifosis, escoliosis, una cadera celebrada en
flexin debido al espasmo del psoas, y el dolor se hace referencia
en el abdomen, la cadera y la pierna son todos signos que deben
alertar al cirujano un problema espinal. La fiebre y dolor
abdominal rara vez se encuentran en los nios pequeos, pero son ms
propensos a estar presente en los nios mayores. Aunque los cultivos
de sangre pueden ser positivos en hasta el 67% de los casos, es
poco probable que revelar ms de una respuesta inflamatoria no
especfica 41 biopsia directa del disco. Diagnstico y localizacin se
logran mejor con la exploracin MR, aunque estrechamiento disco
tambin es evidente radiogrficamente durante las ltimas etapas de la
enfermedad. Scans revelarn mejora anormal del disco, con la
irregularidad de la placa extrema vertebral y la hinchazn
paravertebral. Protrusin del ncleo pulposo, la compresin de la raz
nerviosa y la formacin de abscesos en ocasiones puede merecer la
liberacin quirrgica, pero la gran mayora de estos pacientes no
necesitan ms de reposo en cama y un reconocimiento de que la
condicin es autolimitada. Una cama de yeso u ortesis mdula
proporcionan alivio sintomtico en la fase aguda. La terapia con
antibiticos, ya sea por va intravenosa u oral, puede acortar la
duracin de discitis, aunque la evidencia de la literatura no es
convincente. En ausencia de un cultivo bacteriano positivo el uso
de un antibitico puede ser criticado y algunos centros no
prescriben rutinariamente medicacin para discitis, que no sea para
el alivio del dolor. El resultado a largo plazo parece ser benigno,
aunque el espacio intervertebral puede fusionar en hasta el 40% de
los casos. Esto puede ser la causa del dolor de espalda leve en la
vida adulta despus. Diagnstico (pruebas de laboratorio, imagenologa
y microbiologa) La sospecha de osteomielitis debe ser planteada por
las caractersticas clnicas de la ternura hueso, espasmo muscular o
cojera, posiblemente con fiebre y malaise.23 Estas caractersticas
pueden no estar presentes en la forma subaguda y el nio
inmunocomprometido mayo Tambin dejar de desarrollar una fiebre o
una reaccin inflamatoria que es clnicamente evidente.
Consideracin especial - una historia de traumaCon el fin de
reducir la probabilidad de complicaciones derivadas de
hematgenaosteomielitis, es importante establecer el diagnstico e
iniciar el tratamiento lo antes posible. Los nios con sepsis
esqueltico no pueden tener una temperatura elevada o recuento de
glbulos blancos, y pueden tener tratamientos tomadas que enmascaran
los sntomas y signos en la presentacin. Un nio con dolor en los
huesos, pero sin fiebre despus de la presentacin de una historia de
trauma es poco probable que tenga osteomielitis. Tambin, una
historia de trauma antecedente en un paciente con osteomielitis
puede ser coincidencia. Sin embargo, una historia de trauma es cada
vez ms reconocido como un factor causal en la osteomielitis y est
presente en hasta el 35% de los casos. Cuando los nios presentan de
esta manera puede causar un dilema diagnstico.
Las pruebas de laboratorioAnlisis de sangre de rutina son de
valor en el diagnstico de osteomielitis, particularmente la CRP (un
nivel de ms de 8 mg / dL), y un WBC elevada (recuento de glbulos
blancos), que tiene diferentes niveles normales durante las
diversas etapas de la infancia (Tabla 2). La ESR es menos til pero
elevacin de 20 mm o ms en la primera hora sugiere un proceso
inflamatorio.Los cultivos de sangre son menos fiable aunque si es
positivo que pueden permiten a la terapia con antibiticos para ser
ms especfico. Las incertidumbres en la consecucin de un cultivo de
sangre positivo significan que un mejor antibitico conjetura debe
ofrecerse temprano en el curso de la enfermedad. Incluso las
culturas de la aspiracin de la cavidad de fluido o absceso pueden
ser negativas odifciles de interpretar. Si se suelta pus, tanto
como sea posible se deben enviar al laboratorio sin demora como una
muestra lquida en lugar de en un hisopo para ayudar a la cultura.
Medio de transporte de Stuart conserva anaerobios y microorganismos
sensibles a la desecacin. Tincin de Gram de frotis de pus pueden
proporcionar informacin antes que la cultura y Ziehl-Neelsen para
una posible TB debe garantizarse.
ImagingSin lugar a dudas, las dos investigaciones ms importantes
de que disponemos hoy en da son la ecografa y la exploracin de RM.
Derivacin precoz de los nios al hospital significa que las
radiografas simples suelen ser normales como los cambios de rayos X
por lo general slo se desarrollan 7-10 das despus de la aparicin de
la infeccin, posiblemente con algo de tejido blando antes la
hinchazn y la ampliacin capsular conjunta. Sin embargo, es
importante obtener radiografas preliminares por lo subsecuente la
patologa puede ser discernida por comparacin; de vez en cuando, se
identifica una condicin no relacionada de significacin.Una ecografa
puede detectar la elevacin peristica en una etapa anterior en el
curso de la enfermedad y, posiblemente, aumento de lquido dentro de
una articulacin adyacente afectada (Figura 6). Al evaluar la
cadera, el anlisis no debe centrarse tan estrechamente que no
muestra los tejidos periacetabulares, como la osteomielitis plvica
entonces se puede perder. La RM ha revolucionado la deteccin de
lesiones en la columna vertebral, la pelvis y las extremidades, en
una etapa mucho antes de los cambios radiogrficos se hacen
evidentes (Figura 7). Sin embargo, no est exenta de problemas.Los
nios menores de 7 aos pueden requerir sedacin o anestesia general
para reducir el movimiento artefacto a un nivel aceptable. Aunque
sensibles, MR no es una modalidad de imagen especfica. La presencia
de edema y fluidas colecciones se detecta fcilmente, pero
diferenciando el edema de la infeccin de la de trauma o de
miocardio es ms difcil, y los hallazgos de RM debe interpretarse en
el contexto de la historia clnica y la exploracin fsica. Gammagrafa
sea isotpica (Figura 8) rara vez se requiere en la prctica
peditrica, mientras que la TC tiene un papel limitado, si se
propone la ciruga reconstructiva para las complicaciones de la
artritis sptica u osteomielitis crnica. El TC tambin puede mejorar
la diferenciacin de otras patologas esquelticas no infecciosas.
Bacteriologa y la eleccin de los antibiticosStaphylococcus
aureus sigue siendo el organismo ms comn responsable de la infeccin
musculoesqueltica en la infancia. Aunque responsable de hasta el
80% de los casos, es importante para buscar bacterias inusuales,
hongos u otros agentes infecciosos que pueden estar enmascarados.
Haemophilus influenzae afecta al beb y nio preescolar, y otros
organismos incluyen Streptococcus pyogenes y Strep. pneumoniae,
Escherichia coli, Proteus, Salmonella, Serratia marcescens,
Clostridium welchii, Neisseria, Aerobacter, bacteroides y Paracolon
bacilo.Cada unidad tendr su propia terapia con antibiticos
recomendado pero la Tabla 3 identifica algunos de los antibiticos
que se pueden usar en la prctica peditrica.
Osteomielitis neonatalOsteomielitis neonatal merece una
consideracin especial, ya que se diferencia de la osteomielitis
hematgena aguda en el nio mayor en un nmero de maneras. Como se
mencion anteriormente, la anatoma vascular del recin nacido difiere
de la de los nios mayores y la infeccin entra en ltima instancia,
la articulacin o afecta el crecimiento de la fisis en hasta el 76%
de casos.3 el organismo que causa la infeccin es ms probable que
sea estreptococo del grupo B. La cadera es la involved22 sitio ms
comn y mltiples sitios se ven afectadas en el 40% de los casos. Los
bebs tienen un sistema inmunolgico inmaduro, por lo que el
diagnstico difcil. Cuando la osteomielitis neonatal se adquiere en
un hospital estableciendo a menudo es atribuible a intravenosa
sepsis relacionada lnea o para la monitorizacin invasiva.
La enfermedad de clulas falciformesLos nios con enfermedad de
clulas falciformes corren riesgo de infeccin bacteriana. La
osteomielitis es la segunda infeccin ms comn en estos pacientes,
salmonella ser el organismo ms probable infectante. Diferenciando
infeccin de los huesos de infarto seo causado porfalciforme de
eritrocitos puede ser difcil.
Osteomielitis plvica Peri-acetabularPeri-acetabular
osteomielitis (Figura 9) es el pensamiento clsico de como un sitio
poco comn de la osteomielitis en nios, pero anecdticamente ha ido
en aumento en la frecuencia. A medida que la articulacin afectada
se coloca ms profundamente, signos locales son menos obvios. El
diagnstico se basa en el dolor localizado en la cadera, la ingle o
las nalgas, una caracterstica de presentacin comn de muchas
condiciones que afectan a la hip.48 Una fiebre est presente en
aproximadamente el 50% y una ESR elevada en el 88%. La leucocitosis
se ve con menos frecuencia (30%). Staphylococcus aureus sigue
siendo el organismo ms comnmente aislado.
TuberculosisSecundaria a las mejoras en la vivienda, la
alimentacin, la higiene y la salud, la tuberculosis
musculoesqueltico es ahora poco comn en Occidente. Sigue siendo un
problema mundial y los efectos de la inmigracin y de la
inmunodeficiencia siguen sin estar claros.Los organismos
infecciosos ms comunes son Mycobacterium tuberculosis y M. bovis.
TB normalmente se adquiere por inhalacin de bacilos de las
secreciones respiratorias de las personas con 'TB abierto ". Corre
por aerosol y por lo tanto el contacto directo se asocia
conhacinamiento. El complejo primario o Gohn enfoque, es tpicamente
una combinacin de lesiones tuberculosas subpleurales y
mediastnicos. Hematgena, diseminacin miliar puede ocurrir a los
huesos, articulaciones o las meninges. TB puede permanecer latente
y reactivarse en la vida posterior.En la osteomielitis tuberculosa
nios suelen afebril en la presentacin con una hinchazn local y la
discapacidad extremidad dolorosa. El retraso en el diagnstico es
comn, ya que la VSG y recuento de glbulos blancos pueden estar
elevadas ligeramente pero la PCR suele ser normal. La vacunacin con
BCG se ha sugerido como una posible causa de esta condicin en nios.
Al igual que con otras formas de osteomielitis, las radiografas
pueden ser normales en las primeras etapas y pueden simular un
absceso de Brodie o tumor en las etapas ms avanzadas. La biopsia es
obligatoria para confirmar este diagnstico y medicamentos
antituberculosos son la base del tratamiento.
Osteomielitis esclerosante crnica de GarrEsta condicin,
caracterizada por distensin y engrosamiento de hueso, fue descrito
por primera vez en 1893 y una experiencia reciente de la enfermedad
se inform en 1984. Es una condicin no supurativa en el que hay una
marcada esclerosis y engrosamiento cortical pero no el secuestro de
pus o fstula . Poco a poco, como un segmento de hueso afectado se
agranda, se vuelve tierna y sintomtico. La clavcula, hmero, radio,
fmur, la tibia y la mandbula pueden estar involucrados, a veces
multifocalmente. El CRP y ESR pueden elevarse durante las fases ms
activas. El proceso puede resolver por perodos, slo para
convertirse en sintomtico de nuevo durante un nmero de aos. Las
radiografas no muestran cavidad del absceso, aunque la mdula de los
huesos largos, finalmente, puede ser borrado. El pronstico suele
ser satisfactoria desde la artropata y la integridad fsica de
longitud discrepancia son raros.Los sntomas pueden ser aliviados
por la administracin intermitente de agentes anti-inflamatorios no
esteroideos. Cultivo bacteriano se logra con poca frecuencia desde
biopsia o extirpacin del segmento afectado no se indican. Puede ser
difcil de distinguir de la osteomielitis multifocal recurrente
crnica.Osteomielitis multifocal osteomielitis crnica multifocal
recurrente crnica recurrente (CRMO) es un trastorno esqueltico
benigna autolimitada no pigena que fue descrita por primera vez por
Giedion et al54 quien seal que las lesiones eran a menudo simtrica.
La clavcula, las extremidades, la columna vertebral, el trax y la
pelvis pueden estar involucrados, por lo general entre las edades
de 4 y 15 aos. No tiene secuelas graves. Como con osteomielitis
esclerosante deGarr, la biopsia y el tratamiento con antibiticos no
son necesarios a menos que el diagnstico es dudoso. La medicacin
antiinflamatoria y seguimiento radiogrfico son todo lo que se
requiere.
Sndrome SAPHOEste sndrome (sinovitis, acn, pustulosis
palmoplantar, hiperostosis y ostetis) y osteomielitis plasmocelular
deben distinguirse de CRMO, preferentemente con la ayuda de un
microbilogo.
ConclusinA pesar de la tecnologa y los avances en los
tratamientos farmacolgicos de imgenes Q4sophisticated,
osteomielitis sigue planteando dilemas diagnsticos y teraputicos.
El diagnstico preciso en una etapa temprana de la enfermedad es
obligatoria y es particularmente importante para abortar una
artritis sptica por el drenaje (a menudo repetida). Terapia
antibitica dirigida sigue siendo el pilar del tratamiento, junto
con el trabajo en equipo implica el cirujano ortopdico,
bacterilogo, radilogo y el mdico
Articulo de actualizacin 2015 ortopedic pediatric Esta
actualizacin resume la literatura revisada por pares seleccionado
perteneciente a la osteomielitis hematgena y la artritis sptica en
la poblacin peditrica publicadas entre enero de 2010 enero de
2014.La mayora de los artculos representan investigaciones
originales. Los artculos de revisin publicados durante este perodo
de tiempo que se senta de actualizar los conocimientos en un rea
que faltaba estaban incluidos anteriormente. Este manuscrito fue
producido por el comit de publicaciones POSNA y aprobado por el
Consejo de Administracin POSNA.
BACTERIOLOGALa bacteriologa de las infecciones osteoarticulares
(OAI) y nuestro conocimiento de que sigue evolucionando. Dartnell y
sus colegas mostraron que desde 1996 ha habido un aumento en el
nmero de casos reportados de la OAI. Aunque Staphylococcus aureus
sigue predominando como el patgeno causal, otros patgenos se estn
identificando cada vez con mayor frecuencia. Esto refleja no slo un
cambio en la bacteriologa, sino tambin la mejora de la tecnologa de
diagnstico disponible que resulta en un mayor rendimiento de los
cultivos positivos de muestras de tejido. Uno de estos patgenos que
se ha informado cada vez ms como una causa de la aguda OAI, sobre
todo en la artritis sptica en nios menores de 4 aos de edad, es
Kingella kingae. Ceroni et al describe una PCR en tiempo real
especfica a la toxina K. kingae RTX. El uso de esta nueva tcnica de
PCR en el anlisis de los aspirados conjuntas o de hueso en
pacientes menores de 4 aos de edad identificado K. kingae en 82,1%
de los casos (edad media, 19,6 meses). Anteriores estudios
informaron una incidencia de slo el 5% al 29% en todos los casos de
la OAI y el 50% en la artritis sptica en nios menores de 2 aos. Los
autores atribuyen sus resultados para el mtodo de aislamiento
mejorado y una mejor especificidad de su ensayo de PCR. Adems de la
tcnica descrita, el estudio tambin elucidado algunas de las
caractersticas de la presentacin clnica de K. kingae OAI. En
general, estos pacientes tenan una leve a moderada respuesta
inflamatoria clnica, radiolgica y biolgica. Menos del 15% de estos
nios eran febril durante el ingreso, 39% tenan niveles normales de
protena C-reactiva (PCR), y slo el 9% haba elevado recuento de
glbulos blancos (WBC). La velocidad de sedimentacin globular (VSG)
fue anormal en el 91% y el recuento de plaquetas anormales en el
57%. Tincin de Gram directa y mtodos de aislamiento clsicos fueron
negativos para todos los casos que se detectaron posteriormente por
la PCR en tiempo real. Estos resultados son similares a un estudio
realizado por Dubnov-Raz et al 3, que tambin caracteriza
infecciones K. kingae e identific 169 casos relacionados con el
sistema esqueltico. Slo el 25% de los pacientes de esa serie tena
una temperatura> 381C, 57.1% tenan un recuento de leucocitos
33.1mg / dl en la presentacin fue predictivo de infeccin frente
sinovitis transitoria. Sin embargo, ninguno de los factores excepto
MRI fueron capaces de distinguir entre la cadera PM y artritis
sptica. Los autores recomendaron que la RM se incluir en el estudio
diagnstico de sospecha de artritis sptica de cadera para mejorar la
precisin diagnstica y prevenir potencialmente innecesaria hip
desbridamiento articular (Fig. 2).
Sitios anatmicosLeigh et al13 inform una revisin retrospectiva
de 10 aos de los nios con osteomielitis que involucran el calcneo.
La osteomielitis en este sitio se produjo despus de un traumatismo
en el 40% de los casos. La presentacin tpica incluye la incapacidad
de soportar el peso, as como la PCR elevada y ESR. Slo el 22% de
los pacientes eran febril (> 381C) y slo el 27% tienen
hemocultivos positivos. Resonancia magntica y gammagrafa sea
ayudaron en el diagnstico. El tratamiento consisti en antibiticos y
desbridamiento quirrgico y se tradujo en buenos resultados. La
artritis sptica de la articulacin sacroilaca es a menudo difcil de
diferenciar de la artritis sptica de la cadera. Taylor et al14
compararon 15 pacientes con sacroiletis pigena (PSI) para las
personas con artritis sptica axial y encontr que el aumento de la
incidencia de la ISP no es atribuible a la creciente incidencia de
la CA-MRSA. Los autores tambin observaron que los pacientes con PSI
tendan a ser mayores (edad media 10.5 y) que aquellos con artritis
sptica conjunta apendicular (8,5 y la edad media). Molinos Quintana
et al's15 serie de 11 casos de PSI identificada en la RM eran
exclusivamente debido a la infeccin por S. aureus. Dos pacientes
haban asociado absceso del msculo psoas ilaco. Todos los pacientes
fueron tratados de forma conservadora con terapia antibitica y tena
buena respuesta clnica y sin ningn tipo de complicaciones.
Estudios de laboratorioVSG, PCR y recuento de glbulos blancos
son comnmente utilizados como herramientas en el diagnstico de la
OAI. Paakkonen et al16 inform sobre 265 nios de 3 meses a 15 aos,
con cultivo positivo OAI que fueron monitoreados con ESR serie,
CRP, y recuento de glbulos blancos. En la presentacin, ESR excedi
de 20 mm / h en 94% de los casos y CRP super 20 mg / dl en 95% de
los casos. Todos los pacientes haban elevado VSG y PCR dentro de
los 3 das de ingreso. La mejor sensibilidad para OAI fue con
elevacin combinado de VSG y PCR (98%). Despus de iniciar el
tratamiento, ESR normaliz en 24 das y la PCR en 10 das. Los autores
concluyeron que la medicin de la VSG y la PCR al ingreso puede
ayudar a la regla clnico a cabo una OAI si los valores son
normales. Paakkonen y sus colegas, en un estudio prospectivo
independiente, evaluaron si la PCR, VSG, CMB, o fosfatasa alcalina
fueron predictivo de bacteriemia en pacientes con OAI. Los autores
informaron que slo CRP fue significativamente mayor en el grupo con
bacteriemia que aquellos sin bacteriemia. Ninguno de los factores
eran independientemente sensible o especfico para la bacteriemia.
Diferenciacin rpida entre OAI y la inflamacin no infecciosa es
necesario para evitar la morbilidad y complicaciones. El uso de
biomarcadores de inflamacin como la PCR y la VSG es estndar. En los
ltimos aos, la procalcitonina (PCT) se ha identificado como otro
biomarcador potencial de infeccin bacteriana. Numerosos estudios en
una variedad de disciplinas han reportado resultados mixtos sobre
la capacidad de la PCT para predecir o excluir infections.18-22
bacteriana Maharajan et al23 evalu prospectivamente CMB, VSG, PCR y
PCT en pacientes con diagnsticos como la artritis sptica, artritis
reumatoide, la artritis reumatoide juvenil, la gota, la sinovitis
transitoria de cadera, trauma, crisis de clulas falciformes, y
sinovitis inespecfica. Los autores informaron que un PCT> 0,4 ng
/ ml fue la prueba ms sensible (85,2%) y especfico (87,3%) para
diferenciar OAI de diagnsticos no infecciosas. Propusieron que un
nivel de PCT> 0,4 ng / ml (normal 381C, hematocrito 12.000 103
clulas / ml, y la PCR> 13 mg / dL. Luego, los autores vuelven a
aplicar este algoritmo a la poblacin y encontraron que los
predictores ms positivas que el paciente se reunieron, mayor es la
probabilidad de MRSA. La probabilidad de tener MRSA fue del 92% si
se cumplan los 4 factores, el 45% por 3 factores, el 10% por 2
factores, y 1% durante 1 factor. Los autores concluyeron que este
conjunto de 4 predictores podra servir como una gua para
diferenciar entre MRSA andMSSA osteomielitis en nios para iniciar
la cobertura antibitica oportuna. Dado el relativamente bajo nmero
de pacientes con SARM en esta poblacin de estudio, an no est claro
si estos resultados pueden generalizarse a otras regiones donde
MRSA es ms frecuente.Shrader et al32 intent responder a esta
pregunta con un anlisis independiente del algoritmo por Ju y
colegas utilizando una serie retrospectiva de los pacientes del
Hospital Infantil de Phoenix. Su estudio identific 58 pacientes
tratados por S. aureus osteomielitis; 16 de 58 infecciones (27,5%)
eran MRSA. Los mismos 4 predictores (temperatura> 381C,
hematocrito 12,000? 103 clulas / ml, y la PCR> 13 mg / dL) se
recogieron y el nmero de predictores positivos se correlacion con
el porcentaje de casos que eran MRSA. Slo el 50% con 4 predictores
fueron MRSA, 42% con 3, 21% con 2, 50% con 1, y 0% con 0
predictores. Los autores concluyeron que sus resultados difieren de
los del estudio original y que el algoritmo fue una herramienta de
diagnstico para predecir pobres osteomielitis MRSA en esta poblacin
de pacientes peditricos. Los autores especularon que los marcadores
genticos especficos pueden ser la mejor manera temprana para
diferenciar entre MRSA y MSSA en el futuro.Copley et al33 revisaron
retrospectivamente 56 nios con osteomielitis hematgena aguda
tratados en 2009 para crear una gravedad de la escala de puntuacin
enfermedad. Puntos de la escala se basan en la PCR inicial (mg /
dL) ( 15 = 2 puntos), la PCR a las 48 y 96 horas ( 10 = 2),
frecuencia respiratoria (